70668

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Лекция

Медицина и ветеринария

Под средостением следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки.

Русский

2014-10-23

207.28 KB

8 чел.

14

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 

(Доцент Высоцкий А.Г.)

 Новообразования средостения   в структуре всех онкологических заболеваний составляют 3-7%. Чаще всего новообразования средостения выявляются у лиц 20-40 лет, т. е. у наиболее активной в социальном плане части населения. Около 80% выявленных новообразований средостения относятся к доброкачественным, а 20% - к злокачественным. Примерно у трети больных объемные образования средостения выявляются как случайные находки.  

АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

 Под средостением следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то получится пространство, ограниченное:

  •  спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией 
  •  сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией 
  •  с боков - листками средостенной плевры 
  •  снизу средостение ограничено диафрагмой
  •  сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.

Горизонтальной плоскостью, проводимой  через бифуркацию трахеи, средостение делится на верхний и нижний этажи. Фронтальная плоскость, проводимая через заднюю стенку трахеи, разделяет верхний этаж на передний и задний отдел. Нижний этаж разделяется ни три отдела двумя плоскостями, проводимыми спереди и сзади корней легких.  

В переднем отделе верхнего средостения находятся: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее   плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.

В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости.
В переднем отделе нижнего средостения располагаются: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.
В среднем отделе нижнего средостения находятся: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмальноперикардиальными сосудами, фасциальноклетчаточные образования, лимфатические узлы.
В заднем отделе нижнего средостения расположены: нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить на следующие группы:

1. Первичные новообразования средостения.

 К первичным новообразованиям средостения относятся опухоли и кисты, развившиеся из тканей, эмбриогенетически присущих медиастинальному пространству, или из аберрантных тканей, сместившихся в средостение при нарушении эмбриогенеза. Понятие первичных новообразований средостения включает в себя десятки различных (по происхождению, гистогенезу, характеру роста) опухолей и кист, локализующихся в различных отделах средостения.

2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы злокачественных опухолей органов, расположенных вне средостения, в лимфатические узлы средостения).
3. Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток).
4. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы).

5.Опухоли и кисты из тканей, смещенных в средостение.

6. Псевдоопухолевые заболевания (поражение лимфатических узлов при туберкулезе, болезнь Бенье-Бека-Шаумяна, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития крупных сосудов, ограниченные воспалительные процессы и другие).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Новообразования средостения обнаруживаются преимущественно в молодом и среднем возрасте (20 - 40 лет), одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

В течение болезни при новообразованиях средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров новообразования, его характера (злокачественное, доброкачественное), скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения.

Очень часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.

 В клинике заболеваний средостения выделяют группы синдромов:

А - общих проявлений заболевания

1. Респираторные проявления - у половины больных

. Боли в груди

3. Потеря веса

4. Лихорадка (интермиттирующая при лимфогранулематозе)

Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях средостения. Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов.

Б - сдавления или прорастания опухоли в соседние органы и ткани

1. Синдром сдавления верхней полой вены

. Синдромы поражения нервов при злокачественном     

процессе

. Синдром сдавления дыхательных путей

4. Дисфагия

В литературе и в клинической практике принят собирательный термин для определения сдавления образованием средостения окружающих структур: синдром компрессии органов средостения. Частота его оценивается разными авторами по-разному, достигая, по некоторым сообщениям, 27 - 39%.  Клинические варианты синдрома компрессии органов средостения заслуживают отдельного рассмотрения.

Синдром верхней полой вены (ВПВ) –самый частый вариант медиастинальной компрессии. Наиболее уязвимые для компрессии структуры верхнего отдела переднего средостения - плечеголовные и верхняя полая вены. Артериальные сосуды благодаря сравнительно высокому внутреннему давлению и более мощной стенке гораздо более устойчивы к сдавлению извне.   Симптомокомплекс, формирующийся в результате окклюзии ВПВ и ее притоков, включает:

  •  цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища;
  •  отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях;
  •  расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей;
  •  усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae;
  •  повышенное давление в системе ВПВ при нормальном давлении в системе нижней полой вены.

Компрессия дыхательных путей - наиболее драматичное осложнение образований средостения, ставящее перед хирургом и анестезиологом-реаниматологом наиболее сложные тактические вопросы. Угроза компрессии дыхательных путей исходит, в основном, со стороны образований среднего и верхнего отдела переднего средостения.  

Клинически компрессия трахеи проявляется стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности.

Другие варианты компрессионного синдрома. Один из нередких клинических вариантов синдрома медиастинальной компрессии - дисфагия вследствие сдавления пищевода.

 В случае большого образования нижних отделов средостения возможна компрессия и дислокация сердца; клинико-гемодинамическая картина в подобных случаях напоминает таковую при сдавливающем перикардите.

Сдавление или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обусловливает возникновение синдрома, характеризующегося опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушение потоотделения, изменение местной температуры и дермографизма.

Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавление спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга.
Необходимо особо подчеркнуть, что, вопреки распространенному мнению, все вышеперечисленные осложнения, включая синдром медиастинальной компрессии и самый драматичный его вариант - компрессию дыхательных путей, отнюдь не являются привилегией злокачественных или инвазивных опухолей средостения, но неоднократно описаны при тератомах, кистах и других доброкачественных новообразованиях крупных размеров.

В - специфические симптомы, характерные для  некоторых образований

Некоторым опухолям средостения присущи специфические симптомы. Так, кожный зуд, ночная потливость характерны для злокачественных лимфом (лимфогранулематоз, лимфоретикулосаркома).

Спонтанное снижение уровня сахара в крови развивается при фибросаркомах средостения. Симптомы тиреотоксикоза характерны, для внутригрудного тиреотоксического зоба.

При опухолях вилочковой железы нередко развивается миастения(глазная и генерализованная формы).

 Таким образом, клинические признаки новообразований, средостения весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографо-анатомический диагноз. Важным для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов, особенно для распознавания ранних стадий заболевания.

ДИАГНОСТИКА

1. Лучевая диагностика

 Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить образование в средостении, локализовать его в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический диагноз.

 Для более точной локализации образования эти исследования целесообразно выполнять в условиях контрастирования пищевода, чтобы выявить или исключить его девиацию, нередкую при образованиях заднего средостения.

Кроме того, мы получаем представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов).

Однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии опухолью окружающих структур на основании рутинного рентгенологического исследования чаще всего невозможно.

 Стандартная томография средостения, пневмомедиастинография, пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на эти вопросы:  

  •  связь образований средостения с теми или иными органами и структурами,
  •  позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от  менее плотного жидкостного содержимого кисты.

Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитно-резонансной томографии повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии.

Магнитно-резонансная томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа «песочных часов», а в отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна,  чем компьютерная.  Три преимущества МРТ включают отсутствие лучевой нагрузки, нет необходимости во внутривенном или интраспинальном контрасте, и возможность сагиттальных срезов через грудную клетку, которые обеспечивают дальнейшее получение информации о новобразовании.

Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы.  

2. Эндоскопическая и морфологическая диагностика

Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ получения патологического материала для морфологических исследований.  

Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения.   

Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем  бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 80 - 90% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно.  

При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом.   

 Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом.

Парастернальная медиастинотомия - полостная операция, требующая госпитализации пациента и общей анестезии - представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования.  

Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев.  

Торакоскопия представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения.   

Видеоторакоскопия. Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить, в ряде случаев, инвазию последних.  

В то же время, необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.

3. Прочие  методы диагностики.  

Другие диагностические методики имеют весьма ограниченное применение в случае опухолей и кист средостения.   В литературе имеются сообщения об определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов, опухолевых маркеров, о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня паратгормона в их содержимом.  Но все эти сообщения относятся к казуистически редким случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями средостения.

При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.).

При подозрении на медиастинальный зоб используют сканирование области шеи и грудной клетки после введения радиоактивного йода.

При наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления.
При подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном.

Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ), воспалительных и системных заболеваниях.

При подозрении на системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз и др.), а также на незрелые неврогенные опухоли выполняют костномозговую пункцию с изучением миелограммы.

Итак, диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного рентгенологического обследования, главная цель которого - ответить на вопрос: действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?

Следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также характер этих взаимоотношений.

Эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны ответить на вопрос о  нозологии образования и тем самым дать основания для выбора лечебной тактики.

Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не гарантирует от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования.

Необходимый минимум обследования при подозрении на образование средостения включает в себя:

  •  многоплоскостную рентгеноскопию и трехплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;
  •  компьютерную томографию средостения, при  подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография;
  •  бронхоскопию - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами.

Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к более инвазивным методам морфологической диагностики:

  •  трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа;
  •  диагностической видеоторакоскопии;
  •  широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели.

МОРФОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДОСТЕНИЯ

Образования тимуса

Тимомы –наиболее часто встречающиеся опухоли средостения, составляющие 10 –%  всех его новообразований.   Для них типична локализация в верхнем отделе переднего средостения.    

Существуют разные морфологические классификации тимом; наиболее распространенная из них включает

  •  эпителиальные 
  •  лимфоидные
  •  лимфоэпителиальные тимомы (O.Husselmann, 1978).

Это - своеобразные опухоли, к которым не применимы привычные понятия злокачественности и доброкачественности. Все они могут быть инвазивными или неинвазивными, причем эта важнейшая онкологическая характеристика определяется не морфологом, а хирургом во время операции.  Инвазивные тимомы могут давать лимфогенное метастазирование, после удаления нередко рецидивируют.  

Другая важнейшая клиническая характеристика тимом –их возможная связь с миастеническим синдромом, в зависимости от чего их делят на миастенические и немиастенические. Этот признак имеет первостепенное прогностическое значение: если больные с инвазивными немиастеническими тимомами гибнут в основном от рецидивной опухолевой инвазии, то пациенты с миастеническими тимомами - от прогрессирования миастенической симптоматики.

Из других образований тимуса чаще приходится видеть кисты. Весьма редки лимфогранулематоз (т.н. гранулематозная тимома) и неходжкинские лимфомы, липомы, липосаркомы, рак тимуса.

 

Нейрогенные опухоли

 Неврогенные опухоли составляют 15-20% всех новообразований средостения. Они занимают первое место среди доброкачественных опухолей средостения и составляют подавляющее большинство опухолей заднего средостения. Неврогенные опухоли можно разделить на три группы: опухоли нервных оболочек - неврилеммы, опухоли нервных ганглий и опухоли клеток параганглий.

 Другие опухоли, включая феохромоцитомы и периферические нейроэктодермальные опухоли, встречаются с меньшей частотой.

Опухоли вегетативных ганглиев

 Они встречаются почти исключительно у детей и подростков. 3 клеточных типа определяют уменьшающуюся степень зрелости.

  •  Ганглионеврома –это доброкачественное образование.
  •  Ганглионейробластома   является злокачественной.
  •  Нейробластома,  самая незрелая опухоль, встречается наиболее часто у детей до 3 лет.    

 Могут наблюдаться: синдром Горнера, боль в грудной клетке, кашель, одышка, дисфагия и параплегия из-за компрессии спинного мозга. Если опухоли продуцируют катехоламины, могут присутствовать диарея, потливость и гиперемия кожных покровов.

 В противоположность злокачественным, доброкачественные ганглионевромы обычно бессимптомны и редко продуцируют катехоламины. Они характерно более часто встречаются у более старших детей и подростков.

 Опухоли периневрия

Почти все внутригрудные опухоли нервных оболочек возникают либо из межреберных нервов, либо из симпатических стволов.  Они встречаются в большинстве случаев у молодых людей. Болеют преимущественно женщины. Из 2 видов опухолей: неврилеммома и нейрофиброма(шванномы), последняя встречается чаще.   Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, в то время как со злокачественными опухолями более 1 года выживают небольшое число пациентов.

Итак, доброкачественными опухолями являются 

           ганглионевромы 

           неврилеммомы            

нейрофибромы

злокачественные

          нейрофибросаркомы

          нейробластомы

          ганглионейробластомы 

Последние отличаются высокой степенью злокачественности, склонны к местному рецидивированию и гематогенному метастазированию.

Особую форму представляют нейрогенные опухоли типа «песочных часов», исходящие из спинномозговых корешков и состоящие из двух компонентов: медиастинального и спинального, локализующегося в позвоночном канале.

Опухоли из тканей, смещенных в средостение

К этим образованиям относятся тератомы (от греч. teratos - чудо), или, как их нередко называют, дермоиды средостения-опухоли, содержащие различные ткани, обычно отсутствующие в той части тела, где они возникают. Среди первичных новообразований средостения тератомы, по частоте, занимают второе место после неврогенных опухолей и составляют 10 - 15%. Тератомы состоят из тканей или элементов тканей, относящихся ко всем трем зародышевым листкам. Эти новообразования имеют врожденный характер и возникают в процессе нарушенного эмбриогенеза. По строению тератомы имеют смешанный состав - органоидные или гистиоидные.   Органоидные тератомы по строению напоминают какой-либо орган. Гистиоидные тератомы образованы отдельными тканевыми комплексами в виде эпидермальной кисты.  

Представляют интерес существующие гипотезы происхождения тератом. Согласно одной из них, во время беременности один плод получает неправильное развитие и оказывается внутри другого, развиваясь до определенного периода, а затем претерпевает дегенеративные изменения. Другая гипотеза объясняет появление тератом партеногенетическим развитием зародышевых клеток. И, наконец, согласно третьей, тератомы происходят из "остатков" полипотентных клеток, "забытых" во время процесса эмбриогенеза, возможно, за счет нарушения механизма клеточной дифференциации.

К редким злокачественным опухолям средостения относятся медиастинальная семинома и хорионэпителиома средостения (герминомы). Семинома встречается исключительно у мужчин. Хорионэпителиома также преимущественно поражает мужчин, в основном, в возрасте 15-35 лет. Выраженная гормональная активность хорионэпителиомы приводит у мужчин к гиперплазии грудных желез, атрофии яичек; у женщин - к нагрубанию молочных желез, как при беременности, выделению молозива. Эти экстрагенитальные опухоли чрезвычайно злокачественны, рано дают многочисленные гематогенные метастазы, обладают быстрым инфильтративным ростом. Опухоли редко достигают больших размеров, так как больные погибают в результате раннего и обширного гематогенного метастазирования. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Образования щитовидной и паращитовидных желез

 К новообразованиям, развившимся из тканей, смещенных в средостение, относится и медиастиналъный зоб. Относят его к опухолям условно, так как в точном смысле этого понятия он таковой не является. Медиастинальный зоб чаще встречается у женщин. Как правило, заболевают лица в возрасте старше 40 лет.
Медиастинальный зоб может быть загрудинным, ныряющим и внутригрудным. Загрудинным называется зоб, верхний полюс которого удается прощупать со стороны яремной ямки. "Ныряющий" зоб располагается за грудиной. При глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не выходит полностью из-за рукоятки грудины. Прощупать в этот момент удается лишь поверхность его верхнего полюса. Внутригрудной зоб полностью находится за грудиной и пальпации не доступен. Медиастинальный зоб развивается из опустившейся за грудину щитовидной железы или происходит из добавочных щитовидных желез, смещенных в средостение в процессе эмбриогенеза. Зоб, развившийся из смещенных в средостение зачатков щитовидной железы, называют аберрантным. Аберрантным может считаться зоб, полностью отграниченный от щитовидной железы и обладающий самостоятельной подвижностью.

Медиастинальные струмы могут быть эутиреоидными, гипо и гипертиреоидными.

 Менингоцеле
Менингоцеле является протрузией мягкой (паутинной) оболочки в грудную полость через межпозвонковое отверстие. На обычных рентгенограммах в паравертебральной борозде выявляется дополнительное образование, похожее на невриному. Так же, как при гантелевидной невриноме, можно обнаружить расширение межпозвонковых отверстий и узурацию ребер. На компьютерных томограммах определяется образование, по плотности близкое к воде.

 

Лимфопролиферативные заболевания

Большая группа объемных процессов средостения представлена всеми видами и разновидностями лимфом - от лимфогранулематоза до ретикулосаркомы - а также некоторыми доброкачественными процессами: ангиофолликулярной гиперплазией (так называемая болезнь Кастельмана), лимфангиомами и др. Для них типична локализация в верхнем отделе переднего и в среднем средостении.

Ретикулосаркому, диффузную и нодулярную лимфосаркому (гигантофолликулярную лимфому) называют также "злокачественными лимфомами". Эти новообразования представляют собой злокачественные опухоли из лимфоретикулярной ткани, поражают чаще лиц молодого и среднего возраста. Первоначально опухоль развивается в одном или нескольких лимфатических узлах с последующим распространением на соседние узлы. Генерализация наступает рано. В метастатический опухолевый процесс, помимо лимфатических узлов, вовлекаются печень, костный мозг, селезенка, кожа, легкие и другие органы.  

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) обычно имеет более доброкачественное течение, чем злокачественные лимфомы. В 15-30% случаев в I стадии развития заболевания может наблюдаться первичное локальное поражение лимфатических узлов средостения. Заболевание чаще встречается в возрасте 20-45 лет. Клиническая картина характеризуется неправильным волнообразным течением. Появляется слабость, потливость, периодические подъемы температуры тела, боли в грудной клетке. Но характерные для лимфогранулематоза кожный зуд, увеличение печени и селезенки, изменения в крови и костном мозге на этой стадии часто отсутствуют. Первичный лимфогранулематоз средостения может длительно протекать бессимптомно, при этом увеличение медиастинальных лимфатических узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса.

При медиастинальных лимфомах наиболее часто поражаются лимфатические узлы переднего и переднего верхнего отделов средостения, корней легких.
Дифференциальная диагностика проводится с первичным туберкулезом, саркоидозом и вторичными злокачественными опухолями средостения. Подспорьем в диагностике может быть проведение пробного облучения, так как злокачественные лимфомы в большинстве случаев чувствительны к лучевой терапии (симптом "тающего снега"). Окончательный диагноз устанавливается при морфологическом исследовании материала, полученного при биопсии новообразования.

Кисты средостения

Кисты средостения составляют до 20% всех новообразований средостения. По происхождению принято выделять:

  •  истинные, или первичные кисты средостения;
  •  кисты, развившиеся из органов и лимфатических сосудов;  
  •  паразитарные (чаще всего эхинококковые);
  •  кисты, развившиеся из пограничных областей (например, менингеальные кисты, т. е. развившиеся из оболочек спинного мозга и др.)

Истинные первичные кисты средостения являются врожденными.  Обычно в средостении  выделяют следующие виды кист:

  •  кисты тимуса - обычно локализуются в верхнем отделе переднего средостения;
  •  кисты перикарда и их разновидности - дивертикулы; обычно располагаются в нижнем отделе переднего средостения - в кардиодиафрагмальных углах;
  •  бронхогенные и энтерогенные кисты - чаще в заднем и среднем средостении;
  •  дермоидные кисты - обычно в переднем средостении;
  •  тератоидные кисты - разновидность тератом;
  •  кисты щитовидной железы - обычно в среднем средостении, верхних отделах переднего и заднего средостения.

 Кисты средостения необходимо дифференцировать с кистозной дегенерацией злокачественных опухолей, что в ряде случаев возможно лишь на основании гистологического исследования, а также с кистами из пограничных анатомических областей (напр., внутригрудным менингоцеле).

 

Целомическая киста перикарда. Целомическая киста перикарда представляет собой выпячивание перикардиальной сумки. Фактически это отшнуровавшийся дивертикул перикарда. Дивертикулы и кисты перикарда в большинстве случаев являются образованиями дисэмбриональной природы, т. е. пороками развития. Целомические кисты - это тонкостенные образования неправильно округлой или овальной формы, содержащие прозрачную жидкость, бесцветную или лимонного цвета, близкую по составу к перикардиальной. Наиболее частой локализацией кист, выявляемой у 60% пациентов является правый кардиодиафрагмальный угол. У 30% больных кисты отмечаются в левом кардиодиафрагмальном углу. Реже кисты обнаруживаются в других отделах средостения - до 10%. Перикардиальные кисты обычно протекают без клинических симптомов.

Бронхогенные кисты занимают второе место по частоте среди кист средостения. Они составляют около 10-15% всех доброкачественных опухолей и кист средостения. Капсула бронхогенной кисты построена из фиброзной ткани. В стенке кисты могут содержаться элементы, из которых состоят трахея и бронхи  хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна, зрелая соединительная ткань. Внутри киста выстлана респираторным эпителием. Неинфицированные бронхогенные кисты содержат слизеподобную вязкую жидкость беловатого, иногда светло- или красно-коричневого цвета, как результат гемолиза эритроцитов. Бронхогенные кисты могут располагаться в любом отделе средостения, однако около 80% из них локализуются в заднем средостении. Обычно рентгенологически выявляется округлая, с четкими ровными контурами тень, примыкающая к трахее. При сообщении кисты с просветом трахеобронхиального дерева в ней может определяться уровень жидкости, а при бронхографии - контрастное вещество проникает в ее полость. Злокачественное перерождение бронхогенных кист наблюдается крайне редко.


Энтерогенные кисты представляют собой солитарные толстостенные полостные образования округлой, овальной или колбовидной формы. Стенка энтерогенной кисты состоит из фиброзной ткани и может содержать до двух слоев гладкой мускулатуры. С внутренней стороны кисты выстланы слизистой оболочкой, которая воспроизводит строение пищевода, желудка или кишечника. Известны редкие случаи развития рака в стенке кисты.

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. По происхождению кисты делятся на 3 группы:

1- врожденные;
- воспалительные;
- опухолевые.
 Клиническая картина кист средостения зависит от их размеров, локализации и степени компрессии окружающих органов, а также развития осложнений (нагноение, прорыв содержимого в дыхательные пути, плевральную полость, медиастинит и т. д.).

 

Соединительнотканные опухоли 

  •  злокачественные (саркомы) - бурный рост, быстрое метастазирование.
  •  доброкачественные 
  1.  Фибромы склонны к местному рецидивированию
  2.  Липомы

В соответствии с локализацией различают шейно-медиастинальные, медиастинальные и абдомино-медиастинальные липомы. Шейно-медиастинальные липомы характеризуются тем, что одна часть опухоли находится в области шеи, другая - в верхнем отделе средостения. Липомы обычно не вызывают какие-либо клинические проявления, если не достигают значительных размеров.

Другие виды опухолей

Из редких типов опухолей средостения описаны

  •  хондромы  и остеохондромы,
  •  мезотелиома перикарда,
  •  липосаркомы,
  •  карциноиды.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Показания к хирургическому лечению.

Необходимость хирургического лечения злокачественных новообразований средостения - инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей и др. - в настоящее время не вызывает сомнений. Исключение составляют медиастинальные лимфомы: методом выбора для их лечения считается химиолучевая терапия.

Показания к хирургическому лечению образований средостения определяются следующими обстоятельствами:

  1.  Любое образование средостения может оказаться злокачественным, и консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко ухудшает прогноз.  
  2.  Любой - как злокачественный, так и доброкачественный - объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.

Основываясь на вышеизложенных обстоятельствах,  показаниями к хирургическому лечению являются:

  •  все локальные и местно-распространенные образования средостения, за исключением медиастинальных лимфом;
  •  все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить морфологическими методами диагностики;
  •  злокачественные опухоли средостения с отдаленными метастазами, осложненные синдромом медиастинальной компрессии.

 

2. Противопоказания к хирургическому лечению.

Поскольку, как отмечалось выше, любое объемное образование средостения сопряжено с риском опасных для жизни осложнений, уместнее говорить не столько о противопоказаниях к хирургическому лечению, сколько о принципах выбора степени хирургической агрессии.  

Современная хирургическая техника делает возможным вмешательство практически любого объема, резекцию и реконструкцию почти всех анатомических структур.  

Обширные полостные вмешательства по поводу образований средостения противопоказанны в случае выраженной сердечно-сосудистой, коронарной, церебральной, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, не связанной с образованием средостения.  

3. Типы оперативных вмешательств.

Открытые операции. До настоящего времени наиболее распространенным способом хирургического лечения опухолей и кист средостения остается их удаление путем большой полостной операции, которая обеспечивает хирургу наибольшую свободу действий, наиболее полноценную интраоперационную ревизию с использованием осмотра, пальпации и препаровки тканей. Открытым способом может быть удалено любое неинвазивное образование средостения, а при подозрении на инвазию этот подход является методом выбора.

Эндовидеохирургические вмешательства. В отношении доброкачественных опухолей и кист у традиционной полостной хирургии в последние годы появился серьезный конкурент - видеоторакоскопическая хирургия, все чаще применяемая не только для диагностики, но и для удаления некоторых образований средостения. Наиболее весомым достоинством метода представляется минимальное нарушение биомеханики дыхания, особенно важное для пациентов с ограниченными резервами дыхания. Определенную роль играют и косметическое преимущество, и укорочение длительности пребывания пациентов в стационаре.

 Малые оперативные вмешательства. При наличии доброкачественного образования средостения на фоне противопоказаний к обширным хирургическим вмешательствам удачным выходом из положения могут быть малые операции:

  •  трансторакальная пункция кисты с дренированием ее содержимого и последующим введением склерозирующих препаратов;
  •  трансторакальная ультразвуковая аспирация солидного образования.

 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

10557. Социально-педагогическая деятельность с детьми, оставшимися без попечения родителей 133 KB
  Тема. Социальнопедагогическая деятельность с детьми оставшимися без попечения родителей План. 1. Сущность причины пути решения проблем детей оставшихся без попечения родителей. Работа социального педагога с приемной семьей. 3. Работа социального педаг
10558. Улица как среда воспитания. Дети улицы 97.5 KB
  Тема. Улица как среда воспитания. Дети улицы План. Влияние улицы на ребенка. Организация социально-педагогической работы с детьми улицы. ЛИТЕРАТУРА. Семейный кодекс Российской Федерации Ст 11 13 18 20. Конвенция о правах ребенка // Справочник
10559. Особенности детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации 114 KB
  Тема. Особенности детей оказавшихся в трудной жизненной ситуации 1. Сущность понятия трудные жизненные ситуации для детей их типология; 2. Приемные и замещающие семьи для детей находящихся в трудной жизненной ситуации; 3. Государственные и негосударственные учре...
10560. Воспитательная работа в пенитенциарных учреждениях 142.5 KB
  Тема. Воспитательная работа в пенитенциарных учреждениях План. 1. Общие задачи социальной педагогики в пенитенциарных учреждениях. 2. Технология процесса исправления осужденных. 3. Принципы перевоспитания осужденных. 4. Основные направления средства методы и фо...
10561. Социально-педагогические возможности СМИ 141 KB
  Тема. Социальнопедагогические возможности СМИ План СМИ: виды и основные функции; Основные методы воздействия СМИ на личность и группу. СМИ функции СМИ теории влияния СМИ действенность влияния результаты влияния методы воздействия. ЛИТЕРАТУРА .
10562. Философия и жизненный мир человека 50.5 KB
  Философия и жизненный мир человека. Генезис философии социально-исторические и культурные предпосылки ее возникновения. Проблема определения философии. Образы философии в истории культуры. Философия как знание и понимание. 1. Генезис философии социа...
10563. Философия как социокультурный феномен 67.5 KB
  Философия как социокультурный феномен. Понятие мировоззрения его структура и основные функции. Предмет философии и его историческая динамика. Структура философского знания. Философия и основные формообразования культуры: наука искусство мораль религи...
10564. Философия древнего востока. Специфика и основные проблемы Китайской философии 69.5 KB
  Философия древнего востока. Общая характеристика древневосточной философии. Ортодоксальные и неортодоксальные школы древнеиндийской философии: принципы идеи и категории. Специфика и основные проблемы Китайской философии. Основные философские школы дре...
10565. Характер древнегреческой цивилизации и особенности античной философской традиции 66.5 KB
  Характер древнегреческой цивилизации и особенности античной философской традиции Периодизация античной философии. Космоцентризм античного философского мышления и проблема первоначал философия досократиков. Концепция атомизма и материалистические тен...