70669

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Лекция

Медицина и ветеринария

Исследование органов брюшной полости: осмотр: форма живота участие в дыхании видимое увеличение желчного пузыря; пальпация: а тонус брюшных мышц локализация болезненности пальпация...

Русский

2014-10-23

100.5 KB

0 чел.

11

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(Доцент Высоцкий А.Г.)

 

Анатомия печени и желчных путей:

Печень - пищеварительная железа. Развивается из закладки первичной кишечной петли.   

 

Хирургическое деление:

    2 доли: правая (включая желчный пузырь) и левая. Выделяют 8 сегментов

    Структурно-функциональная единица - долька

 

Фиксирующий аппарат печени:

        а/ нижняя полая вена (наиболее фиксирована)

        б/ круглая связка

        в/ печеночно-желудочная, печеночно-дуоденальная связки

        г/ серповидная, печеночно-диафрагмальная связки

 

Кровоснабжение: 2 притока - 1 отток (7- 11 печеночных вен-> v.cava superior  внутри печени)

 

Иннервация:

    1. СНС: симпатическое чревное сплетение

    2. ПСНС: n.vagus

    3. Диафрагмальный нерв

 

 Отток лимфы:

    1.Ворота печени-> печеночно-дуоденальная связка-> забрюшинное пространство->                 парааортальные пути-> грудной лимфатический проток

   

  Формирование желчных путей:

    Балки печеночных клеток (желчный капилляр), прекапилляр, конечный желчный каналец-> сегментарный желчный проток-> правый и левый желчные протоки-> общий желчный проток.

    

  Оболочки желчных протоков  

- фиброзная

- мышечная

- слизистая (кубический эп.-> циллиндрический эп.) Желез не содержит, примесей слизи нет.

       

Общий желчный проток:

      - супрадуоденальная часть

      - ретродуоденальная часть

      - панкреатическая часть

      - интраампуллярная часть

    

Строение:

      - адвентиция

      - фиброза

      - мышечный слой

      - слизистый (циллиндрический эп.), есть слизистые железы

      - сфинктер, фатеров сосочек

Печеночно-дуоденальная связка-> ЖИЗНЕННАЯ ТРИАДА: !!! пережать можно на 15 мин. с перерывами на 45 мин. !!!

два – dva:  справа- холедох    слева- артерия, сзади- вена

  

Желчный пузырь: Выделяют дно тело, шейку. В области шейки - гартмановский карман

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Опрос 

Боли:

а) характер (острые, приступообразные, тупые, постоянные),

б) локализация (правое подреберье, подложечная область),

в) иррадиация (в спину, правое плечо, правую лопатку, правую половину шеи, в область сердца).

Диспепсические расстройства:

а) чувство горечи во рту,

б) тошнота (постоянная, периодическая),

в) рвота (однократная, многократная, неукротимая, приносящая или не приносящая облегчение), характер рвотных масс,

г) расстройства стула (задержка стула, частый жидкий стул, обесцвеченный кал).

Повышение температуры (в каких пределах).

Давность заболевания (для последнего приступа болей указать дату и час начала заболевания).

Характер начала заболевания (острое, постепенное).

Причина заболевания или обострения (погрешности в диете, нервно-психические расстройства, перенесенные заболевания, физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем).

Развитие заболевания до момента поступления в клинику. Когда, где и как лечился (амбулаторно, в хирургическом или терапевтическом стационаре, санаторно-курортное лечение, перенесенные операции). Частота приступов. Результаты проводившихся исследований. При наличии желтухи выяснить время ее появления, связь с болевым синдромом. Выяснить, не было ли вирусного гепатита, лямблиоза, других заболеваний печени. Частота употребления алкоголя, характер питания.

Объективное исследование Общие данные: степень тяжести состояния, степень упитанности (вес, рост), цвет кожных покровов и слизистых, характеристика пульса. При наличии желтухи указать степень ее выраженности, оттенки цвета (желтушно-зеленый, лимонный, оливковый).

Исследование органов брюшной полости:
осмотр: форма живота, участие в дыхании, видимое увеличение желчного пузыря;
пальпация: 

а) тонус брюшных мышц, локализация болезненности, пальпация опухолевидных и       образований в брюшной полости (локализация, размеры, форма, консистенция);

б) наличие симптомов раздражения брюшины;

в) пальпация желчного пузыря (его размеры, форма, болезненность);

г) пальпация печени (размеры, консистенция, гладкая или бугристая);

д) исследование симптомов – Захарьина, Образцова. Ортнера, Георгиевского-Мюсси;

е) проверка симптомов, характерных для других острых заболеваний органов брюшной полости;
перкуссия: границы печени, наличие выпота в отлогих местах; аускультация: наличие или

отсутствие перистальтических шумов.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит,   среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2-3-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20 - 25%. ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет.   В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано:

а) с нерациональным, богатым жирами питанием,

б) с увеличением продолжительности жизни.

История: до XIX века не применяли хирургического лечения, только лекарственное. Это был период накопления знаний, описательный.

  Этапы лечения:

    I. - до 80 г. XIX века - лекарственное.

   II. - до 50 г. XX века - оперативное при осложнениях.

  III. - с 50 г. - активная тактика.

    I холецистостомия- 1743 г. Жан Луи Пти.

    I холецистэктомия- 1882 г. Лангенбух.  

В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторов различают:

а) калькулезный острый холецистит (в 75% случаев),

б) бескаменный острый холецистит (в 10%),

г) ферментативный острый холецистит (в 10%),

д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).

В патологоанатомическом отношении различают:

Среди острых холециститов -
1) простой (катаральный) холецистит,
2) деструктивный – флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Среди хронических холециститов -
1) гипертрофический,
2) атрофический,
3) водянка желчного пузыря.

Последняя является абсолютным показанием к операции.

Клиника. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.

Боли носят или характер печеночной колики – очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться,  что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.

Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует – рвота – повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения. Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. Температура тела – при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.

Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.

Специальные симптомы холецистита: 

  1.  Симптом Захарьина – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
  2.  Симптом Образцова – усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
  3.  Симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
  4.  Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
  5.  Симптом Партюрье – пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.
  6.  Желтуха – наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита – тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) – "цвета пива", "крепкого чая", становится обесцвеченным кал – в нем отсутствует стеркобилин – "желтый человек с белым калом".

Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется "белая желчь", развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.

Осложнения наблюдаются у 15-25%  больных, это:

  1.  Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.
  2.  Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.
  3.  Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,
  4.  Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным циррозом.
  5.  Панкреатит.

Исследования.

В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. При возможности из биохимических исследований – кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови. При желтухах – в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале – стеркобилин.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи – дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).

Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия, которая дает положительный результат в 95% случаев.

 

Дифференциально-диагностические трудности возникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.

1) С острым аппендицитом –
а) при высоком расположении червеобразного отростка – подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.
б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.

2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.

3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.

4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картине холецистопанкреатит или панкреато-холецистит.

5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.

6) С высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации двенадцатиперстной кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки камнем.

7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.

8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.

В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.

Клинический диагноз.

В нем должны быть отражены:

При остром холецистите:

а) патологоанатомические изменения (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмпиема),

б) калькулезный или бескаменный,

в) наличие осложнений (перитонит – местный, распространенный или тотальный, абсцесс, механическая желтуха, холангит, гепатит, панкреатит).

 

Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:

  1.  покой (постельный режим в хирургическом стационаре),
  2.  диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита – голод),
  3.  холод при наличии воспалительных явлений – лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента – тепло – грелка, ванна.
  4.  атропин, при колике с промедолом,
  5.  новокаиновые блокады по Вишневскому – паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),
  6.  антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,
  7.  инфузионную дезинтоксикационную терапию,
  8.  симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний.

Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы – абсцессы, механическая желтуха, холангит.

По срокам оперативного вмешательства различают:

а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее ультразвуковое исследование.

б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.

в) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.

 В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически. Операция неотложная сопровождается летальностью – 3,72%, срочная – 2,6%, отсроченная – 1,1% (Кузин). При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей. Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.

Обезболивание – интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке.

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия – удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).

В редких случаях – у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия – ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция - холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.

Холедохотомия – вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться:

а) глухим швом,

б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном).

в) внутренним дренированием – наложением обходных, билиодигестивных анастомозов – холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.

Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке:

а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе),

б) при расширениях холедоха. (1,2-1,5 см,

в) желчной гипертензии,

д) после длительной обтурации камнем,

е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.

Внутреннее дренирование показано:

а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха,

б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска,

в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.

Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Послеоперационный период – по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

 

По данным института скорой помощи частота обнаружения камей при хроническом холецистите составляет 99%,  но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина  больны  хроническим  холециститом (желчнокаменной  болезнью).  Чаще  болеют  женщины до 40 лет, блондинки,  много рожавшие,  страдающие полнотой и  метеоризмом. После  50  лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

 

 Этиология. Инфекция, часто это условно-патогенная флора - кишечная палочка, стрептококк,    стафилококк,    брюшнотифозная   палочка, простейшие (лямблии). Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое, бактерии могут подниматься  подниматься  через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой  кислоты  в литохолевую.  В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает  идти  в  нем.  Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря,  на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного  пузыря и в виде его атонии с застоем желчи.  Вначале могут быть изменения чисто функционального характера.  Далее возникает несогласованность  действия  пузыря и сфинктеров,  что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции  моторной  функции желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляция осуществляется следующим образом:  сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус.  Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв.  

Гуморальная механизм - в 12-перстной кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин, который действует подобно вагусу и тем самым  обладают  регулирующим действием на  желчный  пузырь и пути.  Нарушение этого механизма бывает при  вегетоневрозе, воспалительных  заболеваниях  желудочно-кишечного тракта, нарушении ритма питания и др.           

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени.  Нормальная желчь состоит из билирубина,  холестерина (нерастворим в воде,  поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида,  необходимо присутствие холатов) фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д.  В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 2:1,  если количество холестерина увеличивается,  например до 10:1,  то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.  Дисхолии способствует высокое  содержание холестерина (при сахаром диабете,  ожирении, семейной  гиперхолестеринемии,  билирубина  (при  гемолитических анемиях и т.д.),  жирных и желчных кислот.  Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.

На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолиевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо 12-перстной кишки под влиянием инфекции,  связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

                        

      Клиника.                      

    1. Болевой синдром: характерна строгая локализация болей - в точке желчного пузыря и в правом подреберье,  чаще после  приема жирной, острой,  жареной пищи, холодной газированной воды, пива. Характер болей может быть различным.  При  некалькулезном  холецистите боли тупые,  терпимые. При калькулезном - резкие нестерпимые боли.  Могут быть спровоцированы тряской  ездой,  ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типич-на иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иногда или появляются только в местах типичной иррадиации. Боли проходят  от местного применения тепла,  спазмолитиков.  Могут быть боли в области спины.  Если боли длятся более 4-х часов – значит процесс распространился за пределы желчного пузыря.

    2. Синдром  диспепсии  возникает  в результате забрасывания желчи в желудок.  Появляется ощущение горечи во рту,  иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.

    3. Кишечная диспепсия.  Склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты,  частые поносы,  реже запоры.  При холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из  12-перстной кишки в желудок,  что субъективно сопровождается ощущением горечи во рту.  Вследствие рефлюкса  желчи  происходит постепенная атрофия слизистой желудка.

    Нередко холецистит принимает различные маски:

    1.Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами.  При этом думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит,  ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.

    2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу.  Боль локализуется в области верхушки  сердца, больной  показывает их локализацию одним пальцем.  Боли длительные,  ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут  быть  отрицательные  волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении.  Иногда могут быть нарушения по типу  бигемении, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь болей с едой.  Сначала боли могут появиться в правом подреберье,  а лишь затем в области сердца.

    3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от ревматизма, а при обстоятельном обследовании  признаков  воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

    4. Аллергический синдром.  Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

    5. Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до 3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина до конца не ясна,  очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов - переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы.  Вне обострения  отчетливая нейтропения (4000) отмечается почти у 20%  больных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни (нарушение вегетативной  нервной системы по типу парасимпатикотонии).  Несмотря на наличие нейтропении у больных  нет  чувствительности  к бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.

    6. Неврастенический синдром.

    Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.

 

Объективно:

    В случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало.  При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом.  Болезненность  при  пальпации  пузырных точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко,  но бывает при наличии вентильного камня,  при водянке пузыря.  Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать "пери-" процессы - вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.

    Положительны симптомы:

    - Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя на вдохе.

    - Мерфи.  Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении сидя на вдохе.

    - Мюсси.  Болезненность  между   ножками   грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

    - Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
    - Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3                    см справа.

    Лабораторные данные.

    1. Анализ  крови при обострении:  нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов,  увеличение сиаловых кислот.

    2. Дуоденальное зондирование. Учитывают время время появления порций и количество желчи.  При обнаружении хлопьев слизи ее микроскопируют. Наличие  лейкоцитов,  лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции Б указывает на процесс  в  самом пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.

    3. УЗИ

    4. Рентгенологическое исследование.  Если пузырь хорошо виден, то  значит он склерозирован.  Производят также внутривенную холецист- и холангиографию.  Камни могут быть  рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются.  

 

Клинический диагноз.

При хроническом холецистите: а) патологоанатомические изменения (атрофическии, гипертрофический, водянка), б) калькулезный или бескаменный, в) осложнения (холангит, холедохолитиаз, желчно-кишечные свищи, панкреатит, гепатит).

 

Дифференциальный диагноз

 

  1.  При хроническом холецистите – с хроническим аппендицитом, язвенной болезнью желудка, опухолью желудка, хроническим панкреатитом, эхинококком печени, опухолью печени, хроническим гепатитом, циррозом печени, заболеваниями правой почки.
  2.  При желтухах – между механической (при холедохолитиазе, опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска, индуративном панкреатите, раке желчного пузыря и печени, стриктурах внепеченочных протоков), паренхиматозной (при болезни Боткина и других острых и хронических гепатитах, циррозах, септическом или инфекционном поражении печени), гемолитической (при переливании несовместимой крови, отравлениях мышьяком, змеиным ядом, сульфамидами; при обширных гематомах, инфарктах, болезнях крови).

                 

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это образование камней в желчных протоках.

 10% населения                          75% в ЖП

 75% старше 40 лет                    23% в Желчных протоках

 М:Ж = 1:7                                    1%  в печени

Чаще у полных, питающихся мясом        

 

Причины:

        -возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)

        -пол (особенности обмена, беременность)

        -малоподвижный образ жизни

        -нарушение функции внутренних органов

        -нарушения в эндокринной системе (гипотиреоз, снижение функции половых желез)

        -неправильное питание (переедание, мясо, жиры)

        -инфекция желчных протоков

        -дискинезия желчных путей, усиленный гемолиз крови

        -наличие в протоках инородных тел, паразитов

Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях, кристаллизация

                   2.присоединение воспалительного процесса (восп.стенки)

                   3.инфицированние желчи

                   4.наличие слизи

                   5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb,                       

КАМНИ:  1.большие

                 2.гравий

                 3.песок

                 4.замазка

10% -холестериновые – белые, перламутровые, плавают, горят, R-неконтр.

6%  -пигментные -   черные, тонут, R-неконтрастные

4%  -известковые - белые, тонут, R-контрастные

80% -смешанные

Клиника: 1. Инфицирование камней -> холецистит.

                2. Нарушение оттока желчи.

                3. Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

                4. Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку (с-м холецистита)

 

    ОСЛОЖНЕНИЯ:

1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.

   Клиника: тяжесть, тошнота, рвота, пальпируется увеличенный ЖП, нет восп.синдрома. При зондировании нет порции В.

   Лечение: - оперативное.

2.Эмпиема ЖП.

   Клиника: сильные боли, диспептические расстройства, "+" синдром воспаления, увел.t, пальпаторно - увеличенный болезненный ЖП, напряжение мышц, энзимогепатограмма в N, печень- N, при зондировании нет порции В, на холеграмме пузырь отсутствует.

   Лечение: - оперативное.

3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна

   Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожилого возраста, при пальпации - увел.ЖП. Зондированние - небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.

            Холеграфия - дефект заполнения.

   Лечение: - оперативное.

4.Механическая желтуха  - закупорка, сужение холедоха. Часто камни застревают в области  Фатерова соска.

   Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.

Диагностика: желтушная окраска склер, зуд кожных покровов, сниж.Рs,  увел.печени.

Синдром холестаза: увел. Вr в крови, отсутствие стеркобилина, увел. холестерина в крови, сниж. Fе в крови. При дуод. зондировании желчи нет.

   Лечение: - оперативное.

 

 

 

 

 

   


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

23816. Рассказ В. Осеевой «Волшебное слово» 21.54 KB
  Осеевой Волшебное слово. Осеевой Волшебное слово Задачи: 1. Для того чтобы узнать какая тема будет сегодня у нас на уроке вам нужно составить правильные словосочетания: сказка настольная лампа волшебное слово интересная Обратите внимание какое слово во втором столбике не может сочетаться с другими словами С каким словом оно сочетается Так называется произведение которое мы сегодня будем изучать на уроке. Увлекательные истории цикла рассказов Волшебное слово очень нравились детям.
23817. В. Осеева «Волшебное слово» 49.5 KB
  Осеева Волшебное слово УМК Школа России Л. сказка деревянная палочка красивый лампа интересная слово настольная цветок волшебное Стрелкой соедините слова связанные по смыслу. Слайд 3 Какое словосочетание здесь лишнее Почему Слайд 4 Можем ли мы употребить слово волшебное с другими славами из первого столбика Что у...
23818. В. Осеева « Волшебное слово». 267.17 KB
  Карточки с пословицами карточки с вежливыми словами выставка книг о вежливости мяч карточки с названиями частей плана учебник портрет В. словарь Ожегова кроссворд Ход урока. Как вы понимаете эти слова Волшебное доброе слово может подбодрить человека в трудную минуту поможет улучшить наше настроение. Словарь вежливых слов Растает даже ледяная глыба от слова теплого СПАСИБО.
23819. Урок чтения лирического произведения и коллективного анализа 19.02 KB
  Дата: 19 февраля Класс: 2 Тема: Тип урока: урок чтения лирического произведения и коллективного анализа ФОУД: фронтальная Технология: традиционная Оборудование: учебник Литературное чтение Канакина 2кл. Вы любите зиму Почему Почему мы рады весне Прочитаем еще раз стихотворение: чтение 1 –го четверостишия Найдите рифмующиеся слова злится стучится подберите синоним к слову не даром не зря Какой героине вы больше сопереживаете весне чтение 2 четверостя Кто помогает весне Как вы понимаете значение слова трезвон чтение...
23820. Рассказ В. Осеевой «Почему?» 17.22 KB
  Класс: 2 Тема: Рассказ В. Дидактическая цель: создать условия для восприятия рассказа В.Образовательные: познакомить с произведением отрабатывать умение формулировать главную мысль и тему рассказа совершенствовать навык правильного осознанного чтения 2. Воспитательные: воспитывать моральные качества воспитывать наблюдательность воспитывать интерес к рассказу как к жанру Ход урока: этапы деятельность учителя деятельн.
23821. Спроектував програмний додаток, за допомогою якого можна проводити тестування знань в області міжнародних відносин 112 KB
  По завершенню ви можете переглянути остаточний результат Правила Label1. У якому році було засновано ООН Label2. у 1945 Label3. у 1946 Label4.
23822. Прикладна інформатика 334.5 KB
  030400 – міжнародна інформація напрямку 0304 – міжнародні відносини і має за мету надати студентам комплекс сучасних знань для розробки алгоритмів розв'язання задач та створювання власних додатків з використанням мови програмування Visual Basic та сучасних підходів зі створення гіпертекстових документів з використання мови HTML та поширення їх у всесвітній інформаційній мережі Інтернет. Предметом вивчення навчальної дисципліни Прикладна інформатика є: сучасні технології створення Windowsдодатків для розв'язання задач та технології створення...
23823. Вирази та функції 50 KB
  5 демонструє роботу даного додатка перебування значення річного приросту при відомих значеннях числа виплат24 суми кредиту 120000 і величини щомісячної виплати 6000 Вікно робочого додатка Кредит: Програмний код для цього додатка: Dim r As Single n As Integer v As Currency p As Currency Private Sub Command1_Click r = ValText1.Text n = ValText2.Text v = ValText3.Text r = r 1200 p = Pmtr n v Text4.
23824. Програмування нелінійних алгоритмів 92 KB
  Зовнішній вигляд додатку: Програмний код додатку: Private Sub Command1_Click Dim a b c As Integer a = ValText1.Text b = ValText2.Text c = ValText3. Зовнішній вигляд додатку: Програмний код додатку: Private Sub Command1_Click Dim A B C A1 B1 C1 P1 P2 As Single A = ValText1.