70674

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Лекция

Медицина и ветеринария

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Обращает на себя внимание что и сегодня до 15 пострадавших умирают не из-за тяжести и обширности повреждения а от вторичных в большинстве случаев устранимых причин.

Русский

2014-10-24

176.5 KB

0 чел.

16

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

(Доцент Высоцкий А.Г.)

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Для них характерна высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение.   Они занимают третье место после травм конечностей и головы и составляют  10-15% всех механических повреждений.   

В стационаре летальность при  травме груди  составляет 3,5 - 6%. Обращает на себя внимание, что и сегодня до 15% пострадавших умирают не из-за тяжести и обширности повреждения, а от вторичных, в большинстве случаев устранимых причин.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Причинами нарушения функции дыхания являются:

  •  боль;
  •  нарушение каркасности грудной клетки;
  •  морфологические изменения  в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Ведущее звено в патогенезе  повреждений груди - нарушения  дыхания и  кровообращения.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие  повреждения грудной клетки, повреждения     

    лёгких, сдавление их кровью, воздухом.  

2.  Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.

3.  Бронхиолоспазм.

4.  Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.

5.  Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани.

6.  Снижение образования сурфактанта  с усилением наклонности к ателектазированию.

7.  Шунтирование венозной крови.

Основные причины нарушения  системы  кровообращения:

1. Нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением. Снижение ОЦК ведет к                        

    геморрагическому шоку. 

2. Сдавление отделов сердца, полых и легочных вен  кровью, воздухом.

3. Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца.

5. Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

 

 ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ ГРУДИ

Основные принципы:

1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени.

2. Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых             больных.

3. Соблюдение определённого алгоритма  в диагностике, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

4. Выявление  основного нарушения, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни.

5. Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий.

Методы    диагностики:

1. Жалобы  и выяснение  обстоятельств (механизма) травмы.

2. Осмотр  пострадавшего (пальпация, перкуссия, аускультация).

3. Рентгенологические методы диагностики:  

   а) рентгеноскопия и  рентгенография грудной клетки   

   б) рентгенконтрастные методы исследования.

4. Ультразвуковая диагностика.

5  Э К Г.

6. Лабораторная  диагностика.

7.  Плевральная (поисковая) пункция.

8.  ПХО  и ревизия раны.

9.  Торакоскопия.

10. Трахеобронхоскопия.    

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ТРАВМЫ ГРУДИ

Симптомы повреждения  груди:

  1.  Общие симптомы:   

а)  признаки шока  

б) симптомы кровотечения

в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.

  1.  Местные симптомы:  

а) боль при пальпации

б) наличие и характер раны

в) наружное кровотечение

г) признаки перелома костей грудной клетки  

  1.  Специфические симптомы:

а) пневмоторакс

б) гемоторакс

в) подкожная эмфизема

г) эмфизема средостения

д) ателектаз легкого

е) кровохарканье

Итак, рассмотрим специфические симптомы повреждений груди.

Пневмоторакс

- скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1. Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.  

2. Открытый пневмоторакс - воздух  плевральной полости сообщается  с атмосферным  через  рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – это состояние, когда образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают:

  •  наружными (клапан из ткани грудной стенки)
  •  внутренними (клапан из лёгочной ткани).

По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

1. Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

2. Средний - лёгкое сдавлено на  половину объёма.

3. Большой - лёгкое сдавлено  более чем на половину объёма.

4. Тотальный - коллапс всего легкого.

Патофизиология пневмоторакса.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое, органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону. Два основных механизма, которые обусловливают клинику:

  •  Смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями.
  •  Парадоксальное дыхание - при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется  в обратном    направлении.

В итоге из газообмена  выключается не только  лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз.

Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса  легкого.

При ограниченном пневмотораксе  состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно   определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгенографии грудной клетки  выявляется  скопление воздуха в плевральной  полости.

При  среднем и большом пневмотораксе  - клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно -  отсутствие дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется  коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД  несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания  воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью,

Самым тяжёлым является  клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда - удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя.

Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки  расширены.

Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД  до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно -  полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону.  Рентгенологически определяется  скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение  средостения в здоровую сторону. Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

Гемоторакс

- скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры. 

Причина гемоторакса:  проникающие раны грудной стенки, повреждения  межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

Классификация  гемоторакса:

1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500мл).

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье) (количество крови  от  500 до 1000 мл).

3. Большой  гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра).

Различают гемоторакс  с

  •  остановившимся кровотечением  
  •  продолжающимся кровотечением

Критерием служит проба Рувиллуа - Грегуара:  при продолжающемся кровотечении,  кровь, взятая  из плевральной полости, свёртывается.

Клиника гемоторакса сочетает в себе  признаки:  

  •  острой кровопотери
  •  нарушения дыхания
  •  смещения средостения

Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии  выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100, тахикардия 90-100 ударов в минуту. Рентгенологически  определяется уровень жидкости до  угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

Большой гемоторакс: состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония АД  70  и ниже, тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110 - 120 в мин.). Перкуторно - притупления  звука. Аускультативно - резкое ослабление дыхания, или его отсутствие. Рентгенологически определяется  уровень жидкости выше угла лопатки. При плевральной пункции получаем кровь.

Свернувшийся   гемоторакс

Это наличие в плевральной полости  сгустков крови.

Классификация: малый, средний и большой.

Клиника:  имеются все вышеперечисленные признаки  гемоторакса в сочетании с признаками  скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся:

  1.  Нефункционирующий плевральный дренаж.    
  2.  Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой  получаем  мелкие сгустки крови.
  3.  При рентгеноскопии грудной  клетки имеется  интенсивное затемнение, соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое  при перемене положения больного.

Для подтверждения диагноза  применяются: компьютерная томография  и торакоскопия.

Лечение.  Лечебная тактика зависит от величины  гемоторакса и  сроков с момента травмы.

Малый свернувшийся гемоторакс.

Проводится комплекс  антибактериальной, ферментолизирующей и рассасывающей терапии. Большая роль отводится физиотерапевтическим методам  лечения.

Средний  свернувшийся гемоторакс  

1. Гидравлическое  разрушение  сгустка и отмывание его   с помощью дренажа. Этот способ эффективен  в первые  4 суток после травмы. Необходима постоянная работа с плевральным дренажём, его коррекция.

2. Ферметолизирующая терапия: в плевральную полость через дренажную трубку вводятся протеолитические ферменты. Она эффективна  в сроки до 10  суток с момента травмы.

3. Торакоскопическое  разрушение  сгустков  и   удаление их. Наиболее эффективно в первые   5 суток  после травмы.

4. При неэффективности  всех  перечисленных способов  лечения, особенно в сроки более 10 суток после травмы, показана  торакотомия.

Большой  свернувшийся  гемоторакс.

  1.  Торакоскопия и удаление  сгустков  через торакоскоп.    
  2.  Торакотомия.

Самым частым  осложнением  свернувшегося гемоторакса является  эмпиема плевры и осумкованные  гнойники плевральной полости.

Инфицированный (нагноившийся) гемоторакс - инфицирование крови в плевральной полости.

На фоне гемоторакса  повышается температура до  38 и выше, развивается клиника  септического состояния. В крови - высокий лейкоцитоз  со сдвигом формулы влево.

Лечение:  

1. Дренирование  плевральной  полости. Через  дренажную трубку  производится промывание плевральной полости антисептиками, введение внутриплеврально антибиотиков.

2. Массивная  антибактериальная  терапия.

3. Дезинтоксикационная терапия.

Инфицированный  гемоторакс  у большинства  больных заканчивается   эмпиемой  плевры  и   абсцессами  плевральной полости.

Подкожная  эмфизема

- скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого.

Подкожная эмфизема может быть разных размеров  от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется  вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки.

Клиника зависит от величины  эмфиземы. При ограниченной  эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения  и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При  распространенной эмфиземе клиника более яркая. Эмфизема  определяется визуально и пальпаторно. Дыхание на стороне повреждения ослаблено. При выраженной эмфиземе шеи  возникает одышка, цианоз кожи лица.

Лечение: устранение причины возникновения, введение подкожно широкопросветных игл Дюфо.

Эмфизема   средостения (пневмомедиастинум)

- скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, легкого и пищевода.

Клиника:  состояние пострадавшего  тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется гнусавость голоса, цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение АД до 80.   Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение  границ средостения, скопление воздуха в средостении с отслоением медиастинальной плевры.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Основные принципы  лечения  повреждений груди.

1. Устранение боли.

2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.

3. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.

4. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

5. Герметизация и стабилизация грудной стенки.

6. Окончательная остановка кровотечения  и восполнение кровопотери.

7. Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.

8. Ранняя активизация больного, проведение ЛФК  и дыхательной гимнастики.

Выполнение этих принципов и их последовательность может меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Методы устранения боли:  

  1.  Наркотические  анальгетики  
  2.  Ненаркотические  анальгетики.  
  3.  Новокаиновые  блокады:  межрёберная, паравертебральная, загрудинная.
  4.  Перидуральная анестезия.

Дренирование плевральной  полости.

Показания:  пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.

Методика дренирования плевральной полости по Бюлау. При пневмотораксе дренирование плевральной полости производится во II межреберье по среднеключичной линии. При гемотораксе дренирование плевральной полости выполняется в VIIVIII межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линиям.  

После установки плеврального  дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение. При этом  устанавливается количество  выделившейся по дренажу крови и определяется  дальнейшая  лечебная тактика. Главная задача  врача  определить: продолжается внутриплевральное кровотечение, или оно остановилось? Для диагностики продолжающегося  внутриплеврального кровотечения служат: клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа-Грегуара.   

Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения  является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют  не ранее 3 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

  

Торакотомия   при повреждениях  груди.

Подход к оперативному лечению повреждений груди  очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов  торакотомия  при повреждениях груди имела место  в  6-10%  случаев. У большинства пострадавших  хороший эффект достигается  путём консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии необходимо учитывать:  условия, в которых оказывается помощь пострадавшему и квалификацию врача.

Виды   торакотомий (по Колесову  А.П.,   Бисенкову Л.Н.  1986г.)

1. Срочные торакотомии:  выполняются   сразу при поступлении пострадавшего в стационар.

 Показания:   

а) для  оживления пострадавшего   при остановке сердца;

б)  ранение  сердца и крупных сосудов;    

в)  профузное внутриплевральное кровотечение.

2. Ранние торакотомии:  выполняются  в течение первых суток после травмы.

Показания:  

а)  подозрение на повреждение сердца  и аорты;  

б) большой гемоторакс;

в) продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл в час и более;

г)  некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс;   

д)  повреждения  пищевода.  

Операция  производится после предварительных  реанимационных мероприятий, включающих в себя: восстановление проходимости дыхательных путей, адекватная вентиляция, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия. Производится дренирование плевральной полости, ушивание  ран.

Операция  должна быть произведена   в течение нескольких часов  с момента поступления пострадавшего. При  клинике продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции  не должно превышать  1,5-2  часов.

3. Поздние  торакотомии: выполняются через  3-5 суток и более с момента  травмы. Они показаны  при:

а)  свернувшемся  гемотораксе;

б)  рецидивном  пневмотораксе;  

в)  крупные  инородные тела  в лёгких и плевре;

 

 ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Классификация.  

1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц).

2. С  повреждением костного каркаса грудной клетки    

    2.1. Без повреждения внутренних органов.

    2.2. С  повреждением внутренних органов  

Встречается намного чаще, чем  ранения груди. Основной вид повреждения - переломы рёбер. Рассмотрим подробно каждый вид повреждения.

Ушиб грудной клетки. Гематома  грудной  клетки

Диагностика: анамнез, осмотр, пальпация, рентгеноскопия грудной клетки.

Лечение:

1. Анальгетики

2. Дыхательная гимнастика

3. Рассасывающая  терапия.

При организовавшейся гематоме  производится её пункция  с удалением крови. При отсутствии эффекта от пункции производится  вскрытие и опорожнение гематомы.

Переломы   рёбер

Классификация:   

по количеству:

1)  единичные  

2)  множественные  

3)  флотирующие.

по стороне  поражения: 

1)  односторонние  

2) двусторонние.

Кроме того, различают:  

  •  не осложненные  переломы рёбер  
  •  осложнённые (с подкожной  эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).

Неосложненные  переломы  рёбер

Отсутствует  повреждение  плевры и внутренних  органов.

Клиника:  основным симптомом является боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя. При осмотре  определяется   ограничение дыхания, при множественных и двухсторонних  переломах - одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяется  резкая болезненность в месте перелома  и крепитация отломков рёбер.  Аускультативно  при  одиночных переломах   дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах. При множественных переломах  имеется ослабление дыхания на стороне повреждения.

Основным методом диагностики является обзорная рентгенография  грудной клетки. Но не следует забывать, что переломы хрящевой части ребра   на рентгенограмме не видны. В этом случае диагноз основывается только  на клинике.

Лечение:  

1. Снятие боли.  Для снятия боли используют  анальгетики наркотического (промедол, омнопон) и ненаркотического (анальгин, трамал, кетарол, торадол, и др.) ряда. Не следует  назначать большие дозы  наркотических анальгетиков, Больной становится вял, сонлив, малоподвижен. Это приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве и развитии осложнений. При поступлении  пострадавшему также возможно проведения  межрёберной или паравертебральной  новокаиновой блокады.

2. Поддержание  нормальной проходимости дыхательных путей   и дренажной функции бронхов. Для этого необходима активизация  больного, ЛФК, дыхательная гимнастика.  Для  улучшения дренирования бронхиального секрета  применяют: перкуссионный массаж  грудной клетки, ингаляции,  отхаркивающие средства, средства, разжижающие мокроту, стимуляция кашля.

 Главная задача   врача  при лечении  перелома рёбер: не допустить  развития  главного осложнения - гипостатической пневмонии. Для этого необходима  профилактика гиповентиляции и ателектазов легкого.

Антибактериальная терапия  при  переломе ребра (не осложненном)  не применяется. Исключением  являются  пострадавшие с сопутствующей патологией лёгких:  хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др.

Осложненные переломы ребер тактика как при переломах ребер + лечение осложнений

 

Окончатые (флотирующие) переломы рёбер

Это перелом рёбер по нескольким  анатомическим линиям, с образованием створки  грудной стенки. Створка флотирует при дыхании: во время вдоха она западает, во время выдоха - пролабирует. Нарушение каркаса грудной клетки  ведёт к нарушению биомеханики дыхательных движений и развитию  острой дыхательной недостаточности.

Клиника  и состояние пострадавшего определяется размером створки  грудной клетки и ее локализацией. Чем больше размеры створки, тем тяжелее состояние. Переднебоковые флотирующие переломы протекают значительно тяжелее, чем заднебоковые (т.к. больной в горизонтальном положении своим весом фиксирует место переломов).  

Клиника  окончатого перелома рёбер складывается из   

  •  симптомов  шока  
  •  дыхательной недостаточности   
  •  местных симптомов перелома

Основная  жалоба - сильная боль в месте перелома рёбер, затруднённое дыхание. При осмотре: одышка, цианоз кожи, вынужденное положение больного, ограничение дыхательных экскурсий. Имеется  снижение   АД до 100 и ниже, тахикардия  до 110 - 120 в мин. Аускультативно в легких на стороне повреждения  дыхание  ослаблено, определяются  разнокалиберные хрипы. Локально  определяется  флотирующая створка окна грудной стенки, резкая болезненность и крепитация в местах перелома рёбер.

Диагностика  строится  на основании клиники и рентгенологического исследования грудной клетки.  

Лечение:  

1. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой дыхательной недостаточности: вспомогательная вентиляция лёгких, инсуфляция кислорода, ИВЛ, трахеостомия   с адекватным дренированием и санацией трахеобронхиального дерева, лечебная бронхоскопия.

2. Инфузионная, противошоковая терапия.    

3. Купирование болевого синдрома

4. Антибактериальная терапия.

5. Стабилизация костного каркаса грудной клетки.  

  1.  “Внутренняя стабилизация “- больной длительно держится на ИВЛ.
    1.  Панельная фиксация.
    2.  Скелетное вытяжение.

После выведения больного из  шока, купирования  острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, он переводится в хирургическое отделение. В дальнейшем проводится  терапия, описанная  в разделе о переломах   рёбер.

Осложнения:

1. Респираторный  дистресс-синдром (шоковое лёгкое)

2. Посттравматическая пневмония.

3  Ателектазы легкого.

4. Гнойные осложнения.

Перелом   грудины

Причина: непосредственный и очень сильный удар по грудине. Самая частая причина перелома  грудины - удар рулём в грудь  при аварии машины.

Клиника. Основным симптомом перелома грудины является очень сильная боль в месте перелома. Локально определяется припухлость, кровоизлияние в области перелома. При пальпации определяется резкая болезненность в месте травмы, крепитация отломков.   Рентгенографии грудной клетки в двух проекциях -  определяется линия перелома и вид смещения отломков, сопутствующие повреждения грудной клетки.  Делается ЭКГ  для исключения ушиба сердца.

Лечение:  снятие болевого синдрома: анальгетики, блокада места перелома.  При значительном смещении отломка грудины показана репозиция отломков.

Осложнения:  

  1.  Ушиб сердца  
  2.  Повреждение   перикарда, сердца, крупных сосудов.

 

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Классификация 

По стороне повреждения:    односторонние  и двухсторонние.

По  виду ранящего оружия:  колотые, резанные, колото-резанные, рубленные,  рвано-ушибленные  и огнестрельные.

По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

По количеству ран: единичные и множественные.

По характеру  раны: проникающие и непроникающие.  

Проникающие раны делятся на  2 группы: с повреждением органов  и без их повреждения

Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные   ранения 

 

Диагностика открытых повреждений груди

При осмотре  пострадавшего с раной грудной стенки  перед хирургом  стоят  следующие задачи:

1. Выявить признаки  угрожающих  жизни  повреждений При наличии этих признаков   производится без промедления торакотомия. Какие-либо  диагностические  мероприятия,  ПХО  раны  не проводятся. Диагноз ставится на основании  осмотра  пострадавшего.

2. Выявить признаки повреждения  внутренних органов.

3. Установить: является ли рана проникающей или она  не проникает в плевральную полость?

4. Исключить торакоабдоминальное  ранение.

Всем пострадавшим с ранами грудной стенки после осмотра, взятия анализов, производится рентгенография грудной клетки. Затем   выполняется ПХО раны.

Первичная  хирургическая обработка раны включает:

  1.  Рассечение раны.  
  2.  Иссечение  краёв  раны.
  3.  Гемостаз.
  4.  Закрытие  раны  и ее дренирование.

ПХО  раны не проводится  в следующих случаях:  

1. Небольшие колотые раны.  

2.  Инфицированные раны.

Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки:

1. Кровохарканье.

2. Наличие   пневмоторакса.

3. Наличие гемоторакса.

4. Наличие  подкожной эмфиземы  вокруг раны.

Тактика при непроникающих ранениях  грудной клетки

Производится  ПХО раны.  

Основные ошибки:

  1.  Недостаточное иссечение краев раны  
  2.   Оставление в ране   нежизнеспособных тканей и инородных тел.  
  3.   Неадекватный гемостаз.
  4.  Оставление  слепых не дренируемых карманов.   

Основное осложнение - нагноение раны.

Тактика при проникающих  ранениях  грудной клетки                

Производится  ПХО  раны грудной стенки. При наличии  пневмоторакса, среднего гемоторакса  производится дренирование плевральной  полости.

Показания к торакотомии 

1. Признаки ранения  сердца или подозрение на ранение  сердца.

2. Большой  гемоторакс.

3. Продолжающееся  внутриплевральное  кровотечение.  

4. Некупирующийся     напряжённый  пневмоторакс.

     При отсутствии  показаний к торакотомии, больной госпитализируется в хирургическое  отделение. Проводится  следующая терапия:  

1. Антибиотики   

2. Анальгетики  

3. Инфузионная  терапия  - по показаниям.  

4.  Гемотрансфузия - по показаниям.  

Огнестрельные  ранения  груди

В огнестрельной ране различают следующие зоны:

  1.  Раневой  канал  
  2.   Зона первичного травматического некроза.
  3.   Зона контузии (бокового удара).
  4.  Зона  молекулярного сотрясения.

 Диагностика: 

  1.  Выяснения обстоятельств  травмы.
  2.  Осмотр  раненого  
  3.   Рентгенография грудной  полости.
  4.   УЗИ  грудной   полости.
  5.   ПХО  раны.
  6.   Торакоскопия.

Лечение.  Успех  лечения  пострадавших  огнестрельными ранениями грудной клетки  зависит от правильно  выбранной  тактики.  Последняя зависит  от тяжести  состояния  раненого и  характера  ранения.

Основные  принципы  лечения огнестрельных ран (по А.П.Колесову, 1986): 

1. Раннее и полноценное  дренирование  плевральной полости.

2. Мероприятия, направленные  на скорейшее расправление лёгкого.

3.Обеспечение и поддержание  проходимости  дыхательных  путей. 4.Устранение боли.

5. Восполнение кровопотери.

6. Герметизация и стабилизация грудной стенки.  

7. Антимикробная и поддерживающая терапия.

Особенности ПХО  огнестрельной  раны: 

  1.  Более широкое  иссечение раны с удалением  мертвых тканей и инородных тел  
  2.  Удаление костных отломков  грудной стенки.  
  3.  Обязательное  дренирование раневого канала  
  4.  Все огнестрельные  раны, после иссечения  оставляются  открытыми. При больших  дефектах  тканей накладывают редкие швы. Если  рана не превышает 2 см, нет повреждения органов, костей, открытого пневмоторакса - хирургическую обработку  можно  не выполнять.

Хирургическое  лечение огнестрельных ран включает в себя:  

  1.    ПХО ран
    1.  Дренирование плевральной полости
    2.  Ушивание  открытого  пневмоторакса
    3.  Торакотомия  составляет всего  10 -12 %.

Показания к торакотомии  при огнестрельных  ранах груди:

  1.  Признаки  ранения сердца.  
  2.  Повреждение  органов средостения.  
  3.  Профузное  внутриплевральное  кровотечение.  
  4.  Продолжающееся  внутриплевральное  кровотечение - выделение  по плевральному  дренажу  300 мл крови  в час и более  
  5.  Напряжённый  пневмоторакс некупирующийся  консервативно.
  6.  Повреждение  пищевода.  
  7.  Большие  дефекты  грудной стенки.

 

Повреждения  лёгких

Ушиб лёгкого

- повреждение  ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры.

Клиника зависит от  размера зоны повреждения лёгкого. При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже - средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье.  АД не изменено, пульс несколько учащен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения  овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.

При обширных ушибах лёгкого  состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности   с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.

Диагностика.

  1.  Клиника.   
  2.  Обзорная рентгенография грудной клетки.
  3.  Томография.
  4.  Бронхоскопия.
  5.  Компьютерная  томография.

Лечение:

1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики).

2. Антибактериальная терапия.  

3. Сосудистая терапия.  

4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов.  

5. Дыхательная гимнастика.

6. Физиотерапия.

Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям:

1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.

2. Развивается т.н. посттравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.

Раны и разрывы лёгкого

- повреждения лёгкого,   при  которых  повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.

Характерные признаки повреждения лёгкого:

1. Пневмоторакс.

2. Подкожная эмфизема.  

3. Гемоторакс.

4. Кровохарканье.

Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого  делятся на следующие группы:

  1.  С  пневмотораксом.  
  2.  С клапанным пневмотораксом.   
  3.  С гемотораксом.

При открытых  повреждениях лёгкого добавляется  ещё одна группа - с открытым  пневмотораксом.

Клиника:  

1. Общие  симптомы  повреждений.  

2. Специфические симптомы.

К общим симптомам относятся: боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.

Диагностика:

1. Клиника.

2. Обзорная рентгенография   грудной клетки.

3. УЗИ грудной клетки.

4. Плевральная пункция.

5. Торакоскопия.  

6.  ПХО раны.

Лечение. Общие принципы лечения зависят от  вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя:  устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.

Показания к торакотомии  при повреждениях  лёгкого:

1.Профузное внутриплевральное  кровотечение.   

2.Продолжающееся внутриплевральное кровотечение - если по  дренажу  выделяется 300 мл крови в час и более, при положительной  пробе  Рувилуа-Грегуара.   

3.Некупирующийся  консервативно  напряжённый  пневмоторакс.

Повреждение  трахеи   и  бронхов

Клиника:  зависит от локализации  и объёма  повреждения.

Характерные  признаки:

1.Эмфизема средостения.

2. Подкожная эмфизема.  

3. Кровохарканье.

4. Напряжённый  пневмоторакс.

5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.

Диагностика:

1.Клиника.  

2.Обзорная рентгенография  грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов:  эмфизема средостения,  пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема.

3. Бронхоскопия.

4. Торакоскопия

5. Компьютерная  томография.

Обязательно  необходимо  исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются:

  1.  обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу,
  2.  неэффективность дренирования плевральной полости, коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа,
  3.  нарастающая  эмфизема средостения.

Лечение.  Главная задача  предоперационного периода - обеспечение и поддержание проходимости дыхательных  путей. При напряжённом пневмотораксе  устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье.   При подозрении  на повреждение бронха или установленном диагнозе  повреждения бронха, показана срочная торакотомия.

Повреждения  сердца

Причина: ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины.

Ушиб сердца

Под ушибом сердца следует понимать  повреждение органа без нарушения его анатомической целостности, вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном, прямом ударе в грудь, при переломах грудины.

Патоморфология. При ушибе сердца имеются  диффузные изменения в миокарде, кровоизлияния в перикарде, кровоизлияния в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.

Клиника. Зависит от глубины и локализации повреждения.

  1.  Имеется очень сильная боль за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, лопатку.
  2.  Бледность кожных покровов.
  3.  Одышка.
  4.  Стойкая гипотония.
  5.  Тахикардия.
  6.  Нарушение сердечного ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

При переломе грудины - наслаивается клиника перелома.  Электрокардиографические изменения:  подъём сегмента  S-T  выше изолинии. Отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное  снижение   S-T   в стандартных отведениях.  

Различают три формы  клинического течения ушиба сердца:

1.Инфарктоподобную (10%).

2.Стенокардитическую (80%).

3.Смешанную (10%).   

Выделяют три периода  в течение ушиба сердца (Спасская М.Т. 1975г.):  

1. Острый  (2-3 суток)    

2. Репаративный (12 -14 сут.)   

3. Период посттравматического кардиосклероза (с 14 суток и имеет     длительный срок).

Диагностика:

1.Клиника.

2. ЭКГ.  

3. Обзорная рентгенография грудной клетки.

4. Фонокардиография.

5. Эхокардиография.

Лечение:  консервативное, похожее на  лечение инфаркта миокарда. Больной помещается в палату реанимации или  ПИТ.  Проводятся мероприятия:

  1.  Снятие болевого синдрома.
  2.  Восстановление ритма.
  3.  Восстановления гемодинамических нарушений.
  4.  Противовоспалительная  терапия
  5.  Метаболическая терапия.

Больной находится на постельном режиме в течение  2 недель. Затем   переводится в кардиологическое отделение для продолжения метаболической терапии.

Ранения     сердца

Рассмотрим клинику проникающих  ранений сердца.

Симптомокоплекс ранения сердца складывается из:

1. Наличие раны в проекции сердца.

2. Симптомы внутриплеврального кровотечения.  

3. Признаки тампонады сердца.

Анатомическая область (зона Грекова), опасная для повреждения сердца ограничена: сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, справа - парастернальная линия, слева - средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны, находящиеся в анатомической проекции  сердца.

Величина внутриплеврального кровотечения зависит  от величины раны сердца и, особенно,  от размеров раны перикарда. При очень маленьких ранах перикарда  кровотечение в плевральную полость будет незначительным. В этой ситуации будет превалировать  картина тампонады сердца. При больших ранах перикарда, наоборот  клиника тампонады не будет выражена, а превалирует клиника профузного внутриплеврального кровотечения и острой кровопотери.

 Признаки  внутриплеврального кровотечения:  снижение  АД,  тахикардия, пульс слабого наполнения, бледность кожных покровов,  одышка,  притупление перкуторного звука на стороне повреждения,   ослабление дыхания на стороне повреждения. При плевральной пункции получаем кровь. Ведущую роль в диагностике  ранения сердца имеет   клиника тампонады сердца.

Причина тампонады сердца - кровотечение из полостей сердца,  кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда.  Клинически тампонада сердца  проявляется триадой Бека:

1. Значительное снижение АД  в сочетании с парадоксальным пульсом.   

2. Резкое повышение  центрального венозного давления.

3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации  сердца при рентгеноскопии.  

Состояние пострадавшего очень тяжёлое. Иногда больной находится в клинической смерти. Кожные покровы  бледно-цианотичного цвета. Видны набухшие шейные вены. АД  ниже 60.  Перкуторно границы сердца расширены. Тоны сердца глухие  или полностью отсутствуют. При ЭКГ - признаки повреждения миокарда, перикарда: снижение интервала  QRST, ST, отрицательный зубец Т.

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относятся:  расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца, исчезновение пульсации сердца, признаки пневмоперикарда.

По клиническому течению различают  4 группы  пострадавших с ранениями сердца:

1. Пострадавшие с клиникой тампонады сердца.   

2. Пострадавшие с  клиникой профузного внутриплеврального кровотечения.   

3. Пострадавшие с сочетанием признаков тампонады и кровотечения.  

4. Отсутствие симптомов тампонады и кровотечения.

Для выявления крови в полости перикарда используют пункцию перикарда.  Способы пункции перикарда:

1. Способ  Марфана. Иглу вводят под мечевидный отросток  по средней линии, снизу вверх на глубину 4 см.   

2. Способ Пирогова-Делорма. Вкол иглы производят слева у края грудины на уровне  4-5 межреберья. Иглу продвигают  позади грудины на глубину 1,5-2 см.

3.  Способ Ларрея. Иглу вкалывают в угол  между мечевидным отростком и прикреплением хряща VII ребра слева.

Цель пункции  перикарда  - декомпрессия полости перикарда, диагностика гемоперикарда.

Диагностика   основана на  наличие раны в проекции сердца и признаках  повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставится только на основании   осмотра больного. Главная задача хирурга - в очень ограниченный срок  установить диагноз  ранения сердца и   как можно быстрее прооперировать  больного. Успех лечения ранений сердца зависит от:

1. Времени, прошедшего с момента травмы  и быстроты доставки в стационар.

2. Быстроты диагностики и  своевременности операции.

3. Адекватности реанимационных мероприятий.

При транспортировке пострадавшего с подозрением на ранение сердца  диспетчер  скорой помощи обязан сообщить в  больницу о том, что к ним везут данного больного. Подобные действия будут оправданы даже в том случае, если врач  скорой помощи ошибся  в диагнозе  и пострадавшему не требуется срочное оперативное вмешательство. Без подобной подготовки бригаде не хватит времени, чтобы спасти пострадавшего  в состоянии клинической смерти.

Реанимационные мероприятия проводятся одновременно с диагностическими и продолжаются на операционном столе.

Любое подозрение на ранение сердца  является показанием к торакотомии. Это должно быть правилом для хирургов, занимающихся торакальной травмой. При ошибке врача данная тактика будет оправданной.

Ближайший послеоперационный период больной находится  в отделении реанимации. При нормальном послеоперационном течении больной может вставать на 3 сутки. Постоянно проводится ЭКГ контроль. При выявлении посттравматических пороков сердца, больной направляется в кардиохирургическое отделение.

Повреждения    пищевода

Данный вид травмы является одним из самых сложных из всех повреждений грудной клетки. Самой частой причиной повреждения пищевода является ятрогенная травма при  удалении инородных тел, бужировании стриктур пищевода, эзофагоскопии, гастроскопии. Реже происходит перфорация пищевода инородными телами. Открытые и закрытые  травмы являются причиной повреждения пищевода всего в  0,5 -1 % случаев.

Клиника. Различают местные и общие симптомы.

Местные симптомы:  

1. Боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании. Боль очень интенсивная и локализуется за грудиной, в эпигастральной области. Это зависит от уровня повреждения пищевода.

2. Подкожная эмфизема. Очень характерный признак повреждения пищевода. Эмфизема появляется вначале на шее и, затем, распространяется на грудную стенку и лицо.

3. Дисфагия.   

4. Осиплость голоса.  

5. Инфильтрация мягких тканей шеи.   

6. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Возникает чаще при повреждении  нижнегрудного отдела пищевода.

7. Гидроторакс или  пневмоторакс.

Общие признаки  повреждения пищевода  более выражены в поздних стадиях. В первые часы клиника зависит от локализации повреждения. После 6--12 часов клиника определяется симптомами медиастинита.  Общее состояние пострадавшего тяжёлое. Имеется бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот. Положение больного вынужденное: сидя с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку. Имеются признаки нарастающей дыхательной недостаточности, тахикардия. Температура тела  нормальная в первые часы, затем повышается до 38 и выше.

В клиническом течении повреждения пищевода выделяют три периода:

1. Стадия шока: от начала повреждения до  5 часов. Характеризуется сильными болями, одышкой, тахикардией, снижением АД, бледностью кожных покровов.

2. Фаза ложного затишья: начинается  после 5 часов с момента травмы и продолжается  до 18 - 30 часов. Субъективно состояние несколько улучшается, уменьшаются боли, выравнивается АД, но сохраняется повышение температуры до 38, тахикардия. Появляются первые признаки медиастинита.

3. Фаза медиастинита  и гнойных осложнений.  Медиастинит проходит две стадии:

  1.  Инфильтрат средостения.
  2.  Флегмона средостения.

Признаки заднего медиастинита:  

Общие: тяжёлое, септическое состояние больного, бледность кожи, тахикардия, гипотония,  одышка, гипертермия выше 38 градусов.  

К местным симптомам заднего медиастинита относят:

1. Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область.  

2. Усиление боли при надавливание на остистые отростки грудных позвонков.

3. Пастозность в области грудных позвонков.

4. Усиление боли при интенсивном вдохе (симптом  Редингера).

5. Появление припухлости и крепитации над ключицей.

6. Ригидность длинных мышц спины.

7. Плеврит.

 Диагностика.

  1.  Хорошо собранный анамнез.                                
  2.  Клиника.
  3.  Рентгенологические методы:

а) Обзорная рентгенография шеи и заднего средостения. Выявляется эмфизема заднего  средостения, распространяющаяся на шею. Косвенные признаки: инфильтрация околопищеводной клетчатки,   расширение срединной тени,  наличие жидкости и газа в плевральной полости.

б) Рентгенконтрастные методы. Признак повреждения пищевода - выхождение контраста за пределы контура пищевода, скопление  контраста в околопищеводной клетчатке.   

4. Диагностическая эзофагоскопия.

Лечение.

Консервативное лечение проводится  при:

1. Непроникающие повреждения пищевода.

2. Небольшие дефекты стенки пищевода (не более 0,5 см,  затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см.,  при хорошем опорожнении затёков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке).

Консервативная терапия включает в себя:  

  1.  Исключение питания через рот,
  2.  Антибактериальная терапия,
  3.  Инфузионная терапия.
  4.  Обязательное ежедневный рентгенологический контроль  

Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение  повреждений пищевода включает в себя:

  1.  Дренирование  клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей.
  2.  Вмешательство на поврежденном пищеводе  
  3.  Выключение пищевода из пассажа пищи (проведение назогастрального зонда, гастростома, еюностома,  пересечение пищевода в шейном отделе).

Повреждения    грудного   лимфатического  протока

Этот вид повреждений  встречается крайне редко. Основная причина повреждений грудного протока: ранения грудной клетки, реже - закрытая травма.  

Диагностика.  При повреждении  лимфатического протока развивается клиника  гидроторакса. При плевральной пункции или установке плеврального дренажа получаем лимфу.  

Лечение. Определённая тактика при повреждениях грудного лимфатического протока в настоящее время не выработана. При поступлении пострадавшему устанавливается плевральный дренаж в VII межреберье.  Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживается консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитию коллатерального лимфооттока. Но этот способ применим при небольших дефектах протока.  В большинстве случаев показано оперативное лечение.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

82213. СТЕЖКАМИ КАЗОК 35.5 KB
  Таку вікторину в своєму закладі ми традиційно проводимо в ході тижня дитячої книги, який припадає на кінець березня. Класоводи 3–4 класів напередодні одержують завдання сприяти формуванню команди гравців чисельністю 5–6 учнів (від одного класу) та придумати назву команди.
82214. Вклонімося хлібу – він святий 71.5 KB
  Виріс у полі на добрій землі Місце найкраще знайшов на столі Що це Учні відповідають: Хліб Слайд Ведуча: Хліб –- найдорогоцінніший витвір людського розуму людських рук людської праці Ведуча: Хліб – усьому голова. Але до хліба не можна ставитися побуденному. В чому ж ця сила і велич хліба ми спробуємо...
82215. Людиною стати – це мистецтво 76 KB
  Мета: навчити учнів уникати конфлікту у житті, вміти спілкуватися, дружити між собою; розвивати в дітях загальнолюдські чесноти; вчити дітей сприймати ситуації, аналізувати їх і знаходити шляхи виходу з проблемних ситуацій; виховувати товариські стосунки.
82216. Давайте жить мирно! 58.5 KB
  Внекласное мероприятие Давайте жить мирно проведённое в международный День мира направлено на формирование у учащихся чувства сострадания и отвращения к жестокости к жестоким историческим фрагментам во всем мире; на обучение осознанию своей ответственности за процесс обеспечения мира на всей планете.
82217. ДЕНЬ ПРАЦІВНИКА ОСВІТИ 1.09 MB
  Ведучий: Красива осінь вишиває клени, а перший день жовтня дарує нам тепле і радісне свято - День працівника освіти. Викладач... Одна з найважливіших професій. Вона – для обраних. Ви щодня стоїте перед прицілом сотень допитлитвих очей, палите, як хмиз, нерви, і все ж ведете нас на вищі сходинки пізнання.
82218. Воздух – среда нашего обитания 944.87 KB
  Цели: Практическая – учить использовать разные источники, в том числе Интернет (электронные словари и энциклопедии)для поиска необходимой информации. Совершенствовать навыки практической работы с лабораторным оборудованием.
82219. Дружба. Друг, товариш, приятель 1.47 MB
  Передаючи мікрофон діти по черзі висловлюють свою думку на рахунок даного запитання – кожен з них виокремлює по одній рисі характеру що притаманна другові. А як на вашу думку хто з казкових чи мультиплікаційних героїв є прикладом справжнього другадіти висловлюють власні припущення.
82220. Хліб – не просто їжа 273 KB
  Запитання: то з яким продуктом харчування ми зустрічаємося кожен день Сьогодні ми поговоримо з вами про найдорожче золото на землі хліб. Коли ж хліб вперше прийшов на стіл до людини Вченіархеологи різних країн світу після вивчення багатьох матеріалів підтвердили що першою хлібною рослиною треба вважати не жито і пшеницю а дуб.
82221. Еврика! Інтелектуальна гра у 10-11 класах 43 KB
  Як називається число при якому значення многочленна дорівнює нулю Які квадратні рівняння можна швидко розв’язати за допомогою теореми Вієта Назвіть відомі Вам способи розв’язування систем лінійних рівнянь Як називається графік квадратичної функції Коли дріб дорівнює нулю...