70675

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Лекция

Медицина и ветеринария

Язвенная болезнь заболевание в основе которого лежит образование и долгое не заживление дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. К местным факторам принадлежат: 1 повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые...

Русский

2014-10-24

72.5 KB

0 чел.

9

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(Доцент Высоцкий А.Г.)

Язвенная болезнь - заболевание, в основе которого лежит образование и долгое не заживление                   дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. кишки.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что объяснить патогенез язвенной болезни унитарной теорией невозможно, так как в возникновении и развитии язвенной болезни принимают участие значительное количество общих и местных факторов.  

К общим факторам возникновения и развития язвенной болезни следует отнести:

1)  нарушение нервной регуляции

2)  расстройства гормональных механизмов.

К местным факторам принадлежат:

1)  повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;

2)  нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) состояние морфологической структуры слизистых;

4)  функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействии внешних причин.

Статистка:

Возраст: 30 - 60 лет,

М : Ж = 10 : 1

Летальность: на 100 тыс. населения - 3-8 человек.
10 % больных нуждаются в операции, 11 % пациентов после операции продолжают болеть.
По частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечно-сосудистых заболеваний.

Опрос 

  Боли:

а) их локализация (в эпигастральной области, справа, посредине, слева);

б) характер;

в) время появления и связь с приемом пищи (ранние, поздние, "голодные", ночные);

г) в связи с физическим или психическим перенапряжением;

д) иррадиация болей (в спину, правую или левую половину грудной клетки).

  Диспепсические расстройства:

а) чувство горечи во рту, запах изо, рта;

б) изжога, ее связь со временем принятия и характером пищи;

в) отрыжка (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым);

г) наличие тошноты, рвоты (одно- или многократная, время появления, облегчает ли рвота состояние больного, вызывает ли он ее сам), характер рвотных масс (свежепринятой или давно съеденной пищей, с тухлым или кислым запахом), количество рвотных масс;

д) примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета "кофей ной гущи");

е) аппетит, его изменения с началом, заболевания – повышен, снижен, отвращение к отдельным (каким?) видам пищи;

ж) стул, его регулярность, поносы, запоры, характер каловых масс, наличие в них крови (дегтеобразный кал или в виде прожилок свежей крови).

  Течение заболевания:

а) давность заболевания, причина его появления, по мнению больного (нерегулярность питания, качественная и количественная характеристика пищи, частый прием алкоголя, нервно-психические перенапряжения, отравления и т. п.), частота и длительность обострений, цикличность течения заболевания (весенние и осенние обострения), изменения в проявлениях заболевания (возможность присоединения осложнений – см. стеноз, пенетрация, перерождение в рак);

б) предшествующие обследования и их результаты (исследование кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое исследование, гастроскопия);

в) проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, оперативное (указать вид операций) и их эффективность;

г) бытовые условия, характер питания, курение, прием алкоголя; д) перенесенные ранее заболевания, наследственная предрасположенность к заболеванию.

Объективное исследование 

1. Общие данные: общее состояние больного, тип телосложения (нормостеник, астеник, пикник); степень питания, цвет кожных покровов, тургор тканей; состояние языка, зубов; нервно-психический статус.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: форма живота, пигментация в эпигастральной области, наличие рубцов и их характер, степень участия в дыхании брюшной стенки, видимая перистальтика желудка;
пальпация: наличие зон болезненности, напряжения мышц и их локализация, пальпация большой кривизны желудка, печени, сигмовидной и слепой кишки; проверить симптомы сходных заболеваний.

Дополнительные исследования. 

  1.  Общий анализ крови, гематокрит.
  2.  Белковый состав и электролиты крови.
  3.  Кислотность желудочного содержимого (фракционное исследование, РН-метрия).
  4.  Нагрузка глюкозой и максимальный гистаминовый тест.
  5.  Данные рентгенологического исследования. Наличие прямых и косвенных признаков язвы. При наличии язвенной ниши – ее локализация, размеры, смещаемость желудка, характер эвакуации при стенозе.
  6.  Данные фиброгастроскопии и биопсии.
  7.  Исследование на наличие Helicobacter pylori.
  8.  ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.

Дифференциальный диагноз
С гастритом, опухолями желудка, заболеваниями желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы, хроническим аппендицитом, колитом, нарушением мезентериального кровообращения, абдоминальными болями при инфаркте миокарда.

Клинический диагноз
В нем должны быть отражены:

а) характер процесса (острый, хронический – острая язва или язвенная болезнь?);
б) локализация язвы (желудок, привратник, малая кривизна, кардия, двенадцатиперстная кишка);      в) наличие осложнений – пенетрация, рубцово-язвенный стеноз (степень его выраженности), кровотечение, каллезная язва, злокачественное перерождение.

Анатомо – физиологические сведения о желудке и двенадцатиперстной кишке

В желудке различают 3 отдела:

          I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном,

2/ тело – средний отдел,

3/ пилороантральный отдел.

Кровоснабжение богатое – из всех 3-х ветвей чревной артерии:

I/ левая желудочная – от чревного ствола в желудочно-поджелудочной связке

2/ правая желудочная – от собственной печеночной артерии

3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной,

4/ правая желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной,

5/ короткие артерии – от селезеночной.

Иннервация – блуждающие нервы и чревное сплетение.

Физиология: 

I/ Двигательная функция – перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального – энтерогастрин и др.

II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода:

  1.  внепищевой- базальная секреция (при отсутствии раздражения)
  2.  пищевой, стимулируемый:

а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает);

б/ гормональная – под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу),

в/ кишечная фаза – длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части:

1) pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в

2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует

3) pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и

4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену.

Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.

К абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз привратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).

 

Хирургическое лечение необходимо из-за:
- развития смертельных осложнений;
- неэффективности медикаментозного лечения;
- страданий больного;
- превращений язвы в рак;
- нарушений пищеварения и функций других органов.

Физиологическое обоснование операций при язвенной болезни:

  1. Устранение морфологического субстрата язвы;

  2. Подавление желудочной секреции;

  3. Восстановление пассажа пищи;

  4. Сохранение функции желудка.

 

   -соотношение плановых операций к экстренным 1:15;

   -летальность при плановых операциях - 1-3%

   -при экстренных - 2,9 - 9,7%


История:
Пеан 1879 - 1 резекция - смерть.
Бильрот 1881 успешная резекция (Б-I, Б-II).
Китаевский 1881 1 резекция в России - смерть.
Монастырский 1882 1 успешная резекция.
Хейнеке \
1886 - 1887 пилоропластика.
Микулич /
Коннор 1884 1 гастрэктомия - смерть.
Микулич 1898 1 проксимальная резекция желудка.
Федоров 1902
 1 успешная гастрэктомия.

Методы обследования при язвенной болезни. 

Исследуют кислотность желудочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кислоты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом. Чаще при язвенной болезни кислотность повышена.

При рентгенологическом исследовании при открытой язве определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного вещества, а также нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка.

Гастроскопия как более точный метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помогает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.

Исследование кала "на скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и требует специальной подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и продукты из них, при кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержащие медикаменты.

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ

 

- это нарушение целостности стенки желудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли очень сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм - вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3-4 суток с момента ее возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита.

Опрос
а) локализация боли, точное время и характер начала, интенсивность (внезапно появившаяся, острая, "кинжальная" боль – симптом Делафуа, постоянная); б) рвота, ее частота и время появления, характер рвотных масс; в) наличие язвенного анамнеза (боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, отрыжка, приносящая облегчение рвота, сезонность течения, язва установленная эндоскопически или рентгенологически, перенесенные по поводу язвы операции); г) предшествующие и способствующие моменты (обильная еда, употребление алкоголя, физическое, психическое перенапряжение, обострение болей).

Объективное исследование

1. Общие данные: а) общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое); б) тип телосложения, рост, степень упитанности; в) состояние кожных покровов (бледные, покрытые холодным потом); г) состояние языка (влажный, сухой, "как щетка"); д) положение (вынужденное – лежа на боку или спине с приведенными к животу ногами); е) характер пульса (редкий в первые часы, затем частый, слабого наполнения); ж) артериальное давление.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: втянутый ("ладьевидный"), вздутый, степень участия в дыхании;
пальпация: степень напряжения брюшной стенки ("доскообразный живот"), на каком протяжении; симптомы раздражения брюшины (симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя), их локализация (чаще по всему животу), степень выраженности, кремастер-симптом;
перкуссия: отсутствие печеночной тупости (у 55-60% больных), притупление в боковых отделах живота (чаще справа);
аускультация: резкое ослабление или полное исчезновение перистальтических шумов.

Дополнительные исследования:
 а) общий анализ крови (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
  б) рентгенологическое исследование – наличие свободного газа в виде серповидного просветления между печенью и куполом диафрагмы справа (определяется у 75-80% больных), пневмогастрография, рентгеноскопия желудка с контрастированием; в) фиброгастроскопия; и) лапароцентез, лапароскопия (при сомнениях в диагнозе).

Дифференциальный диагноз
Проводится со следующими заболеваниями: острый гастрит, обострение язвенной болезни желудка, острый холецистит, острый аппендицит, заворот желудка, тромбоз сосудов брыжейки, расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, табетический криз, инфаркт миокарда, базальная пневмония.

Клинический диагноз
Перфоративная язва с указанием ее локализации, распространенности и характера перитонита.

Лечение 

  1.  Срочная госпитализация в хирургическое отделение и неотложное оперативное вмешательство (жизненные показания).
  2.  Предоперационная подготовка: а) борьба с шоком (введение обезболивающих, сердечных, переливание растворов электролитов, крови и ее заменителей) начинается на операционном столе и продолжается во время операции; б) опорожнение желудка зондом,

 


Статистика:
3-10 % по всем язвам, М : Ж = 15 : 1,
85 % в возрасте 21-59 лет

55 % язва 12п кишки, 25 % - язва малой кривизны, 20 % - язва пилорической части.

Летальность 3-10 %

История:
Гроссиус 1695 - сообщил
Ф. Удей 1816 - подробно описал
Микулич 1880 - ушил с летальным исходом.

Причины:
- прогрессирование язвенного процесса
- деструкция, разрушение стенки
- самопереваривание тканей

Периоды:
1. болевой шок;
2. мнимого благополучия;
3. перитонит;
4. терминальный.

Клиника:

1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение
2. Внезапная сильная боль
3. Диспептические расстройства, задержка стула, газов
4. Тошнота,  жажда
5. Вынужденное положение, страдальческое лицо
6. Негативизм, бледность, сухой язык
7. Редкий пульс, поверхностное дыхание.

Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании.
1. Симптом
Дзбановского - поперечная складка брюшной стенки выше пупка.
2. Симптом
Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости.
3. Симптом
Брунера - жидкость в брюшной полости, металлический звук при перкуссии
4. Симптом
Куленкампфа - резкая боль в области   при пальпации per rektum.
5. Симптом
Винтера - живот не участвует в акте дыхания.
6. Симптом
Щеткина-Блюмберга.
Клиника   зависит  от периода.

ПРИКРЫТАЯ ПЕРФОРАЦИЯ

5 - 8 % ко всем перфорациям.
Признаки и особенности:
1. Язвенный анамнез
2. Предшествующее обострение
3. Типичное прободение (начало) - симптомы 1 периода
4. Быстрое убывание симптомов
5. Пневмоперитонеум

Исследования: пневмогастрография, ФГДС.

Дифференциальная диагностика:
- обострение язвы,

- пенетрация
- прободение опухоли
- панкреатит, холецистит
- кишечная непроходимость
- аппендицит, перитонит
- инфаркт миокарда
- ущемление диафрагмальной грыжи.

Операция: (ушивание по Поликарпову)
Срочно: смертельные осложнения, самоизлечение редко, другого лечения нет.
Летальность: от срока операции до 8 час. - 0 %; 12-24 часа - 10 %; более 2 суток - 30 %

ПИЛОРОСТЕНОЗ
          Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом канале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение просвета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному прекращению эвакуации пищи из желудка.

Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рвоты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой в течение нескольких часов после еды. По мере прогрессирования стеноза происходит постоянная задержка части пищи в полости желудка и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в животе (т.н. "симптом плеска").

Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей, что приводит к истощению).


Стенозирование 3 - 10 %
Причины:

- рубцевание
- спазм   
- инфильтрация
- деформация

Патогенез:

- сужение - препятствие
- гипертрофия мышц
- усиление перистальтики
- расширение, атония желудка
- нарушение питания
- нарушение электролитного баланса, обезвоживание -> смерть.

Стадии:
1. компенсации
2. субкомпенсации
3. декомпенсации

Диагностика:
- рентгеноскопия, ФГДС,
- лечебно-диагностический прием.

Стадия - клиника, R, ФГДС.

Дифференциальная  диагностика:
- спазм;

- опухоль;
- обострение я/б;

- кишечная непроходимость;
- эпилепсия.

Правила R-исследования:

- после лечебно-диагностического приема;
- осмотр с утра;
- наблюдение до полной эвакуации;
- в день исследования не промывать желудок.

Лечение:

1 стадия - медикаментозное лечение.

Лечебно-диагностический прием:

- паранефральная новокаиновая блокада;
- атропин 3 дня;
- промывание желудка;
- провотивовоспалительное лечение, папаверин, противоязвенное лечение, нормализация обмена.

2 - 3 стадии – операция: резекция желудка или  ГЭА.

Предоперационный период:

- тонизирование желудка;
- устранение обезвоживания;
- нормализация питания;
- нормализация электролитного обмена;
- подготовка легких, сердца.

Результаты хирургического лечения: 4-8 % - летальный  исход, 93 % - успешная резекция, 30 % - с ГЭА.

ПЕНЕТРАЦИЯ 

- то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не купируются.


- сильная боль;  

- симптомы поражения органа;
- неэффективность лечения;
- изменение крови, повышение температуры;
- кровь в кале;
- увеличение желудочной секреции;
- пальпаторная болезненность в зоне пенетрации;

Исследоване:  

R-скопия желудка, ФГДС, УЗИ, КТ

Лечение: оперативное


МАГИЛИЗАЦИЯ

- постоянные убывающие боли;

- пальпируемая опухоль;
- синдром малых признаков;

- анемия, повышение температуры;
- уменьшение желудочной секреции;

- уменьшение перистальтики;
- опухолевые клетки в желудочном  соке;

- уплощение язвы;
- нет воспалительного процесса вокруг язвы;
- R-данные, ФГДС, биопсия.

Лечение:
субтотальная резекция желудка, удаление сальника.
!! - чем раньше, тем лучше.

КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА 

- выраженное развитие соединительной ткани вокруг язвы
- упорное течение;
- неэффективность лечения;
- увеличение желудочной секреции;
- R, ФГДС.

 

 


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

9884. Обвалообразования, осыпи стенок и сужение ствола скважины в процессе бурения. Причины, признаки, меры предупреждения 16.38 KB
  Обвалообразования, осыпи стенок и сужение ствола скважины в процессе бурения. Причины, признаки, меры предупреждения. Осыпи и обвалы: Осыпи - это медленно текущий процесс нарушения ствола скважины из-за взаимодействия с БР (происходит набухание...
9885. Способы предотвращения и ликвидации бурового раствора в скважине 16.8 KB
  Способы предотвращения и ликвидации бурового раствора в скважине. Уменьшение скорости подачи промывочной жидкости или расхода, т.е. меняем расход, меняем давление в кольцевом пространстве Изменяем параметр БР, уменьшая удельный вес умен...
9886. Экспресс метод оценки пластового давления 11.55 KB
  Экспресс метод оценки пластового давления Допустим у нас была ситуация, когда вахте нельзя было работать на устье, скважину за герметизировали, т.е. перекрыли затрубное пространство. В затрубье поступил пластовый флюид. После закрытия скважины ждут ...
9887. Понятие о профиле ствола скважины, зенитном угле, азимуте, инклиннограмме 16.2 KB
  Понятие о профиле ствола скважины, зенитном угле, азимуте, инклиннограмме. Профили направленных скважин подразделяют на 3 основных типа: 1)Тангенциальная скважина. Отклоняют вблизи поверхности до величины угла, соответствующего техническим условиям,...
9888. Признаки НГВП 13.75 KB
  Признаки НГВП Признаки НГВП: 1)увеличение объема БР из скважины при неизменной подаче, т.е. БН выдают 20л/с, а станция контроля выдает 25л/с 2)увеличение скорости потока БР или расхода 3)когда БИ поднимают из скважины, то через определенный интерв...
9889. Оптимальное управление 291 KB
  Оптимальное управление ВВЕДЕНИЕ Задачи оптимального управления относятся к теории экстремальных задач, то есть задач определения максимальных и минимальных значений. Развитие теории экстремальных задач привело в XX веке к созданию линейного программ...
9890. Принцип максимума Понтрягина 177 KB
  Принцип максимума Понтрягина. Эффективным средством исследования задач оптимального управления является принцип максимума Понтрягина, представляющий собой необходимое условие оптимальности в таких задачах. Формулировка принципа максимума. Рассмотрим...
9891. Принцип максимума Понтрягина. 84 KB
  Принцип максимума Понтрягина Предложен Л.С. Понтрягиным в 1956 г. Рассмотрим процесс, описываемый системой ОДУ: x - n-мерный вектор состояния (фазовые координаты) u - r-мерный вектор управляющих воздейств...
9892. Классические методы безусловной оптимизации 101 KB
  Классические методы безусловной оптимизации Классический подход к задаче определения локальных и глобальных минимумов состоит в использовании методов математического анализа для поиска уравнений, которым должны удовлетворять эти точки, и для решения...