70676

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Лекция

Медицина и ветеринария

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50 случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Одной из причин такого положения является тот факт что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения.

Русский

2014-10-24

72.5 KB

0 чел.

7

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

(Доцент Высоцкий А.Г.)

Большинство причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта приходится на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка. Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.

Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда, как уже отмечалось, является первым проявлением так называемых "немых", т.е. бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечается пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, оно очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак - окраска кала черного цвета.

Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.

Механизм возникновения кровотечения:

Язвенная б-нь: прогрессирование,  некроз,  разрушение сосудов.
Рак желудка: экспансивный рост, нарушение питания, распад, повреждение сосудов.
Эррозивный гастрит: стресс, выброс адреналина, спазм сосудов, очаговый некроз, переваривание, эрозии, язвы.
с. Меллори-Вейса: гастрит, пищевые погрешности, а также другие болезнини -> рвота, напряжение кардии и диафрагмы, разрыв слизистой и мышц кардии-> кровотечение.
Варикоз вен: цирроз печени и портальный блок, гипертензия, венозные коллатерали, разрыв узла + нарушение свертывание крови.
Доброкачественные опухоли: рост, нарушение питания, распад, кровотечение.
Травмы: повреждение тканей и сосудов, кровотечение.
Ожоги: некроз слоев, образование струпа, отторжение некротических  масс, обнажение сосудов, кровотечение на 3-10 день.
Дивертикулы: застой, раздражение, воспаление, некроз+переваривание, кровотечение.
Гемофилия: недостаточно антигемофильного фактора, несвертываемость крови+переваривание.
Б-нь Верльгофа: гиперспленизм, разрушение тромбоцитов, изменение капилляров, кровоизлияние, некроз, отторжение.

1. Язвенные кровотечения- 50-60%
2. Заболевания желудка- 30-40%
3. Кровотечение из желудка, вызванное другими заболеваниями (крови, селезенки)- 3-5%
4. Ложные кровотечения (нос, гортань)

Язвенные геморрагии составляют около 60% всех острых желудочно-кишечных  кровотечений. Они носят массивный характер и им уделяется большое внимание. Тем не менее, этиология и патогенез язвенных кровотечений изучены пока еще недостаточно. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и, следовательно, должны рассматриваться совместно.  

Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов:

1.     Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глубоких сосудов, их аррозии. Например, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из кишечника при инфекционных или идиопатических процессах, из тонкой или толстой кишки при ишемии.

2.     Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления и обширном повреждении стенки кишки. Например, кровотечение из дивертикула, повреждение эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка.

При поступлении больного в стационар через 24ч и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирующей крови, а, следовательно, и ее разжижение, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110  мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Следует помнить, что классификация степени кровопотери дает лишь приблизительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не всегда отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии.  

  

Особенности язвенного кровотечения:

- протекают скрыто;
- трудно распознать;
- сложно  лечить;
- требуют срочности врачебных мероприятий;
- нет единой хирургической тактики.

Механизм компенсации:

-спазм сосудов;

-выброс крови из депо;

-изменение ЧСС, снижение УО, СИ;

-изменение ЧД;

-гемодилюция;

-стимуляция гемопоэза и гемостаза;

-изменение метаболизма.

Кровотечение –  компенсированное - до 10%

                              субкомпенсированное - до 20-25%

                              декомпенсированное - до 30%

                              смертельное - до 30-50%

По объему кровопотери различают:   обильное (профузное) - 2 л

                                                                   умеренное - 0.7-1.3 л

                                                                   незначительное - до 0.5 л

                                                                   микрокровотечение

Определение скорости(v) кровотечения:

         Об.Кровопотери            быстрое >300 мл/час

    v= -----------------                 замедленное от 100 до 300 мл/час

        Время кровотеч.             медленное <100 мл/час

 

 

КЛИНИКА:

1. Язвенный анамнез
2.  Вторичные признаки:
- слабость
- бледность
- головокружение, обморок
- тахикардия
- снижение АД
- "рыбье дыхание" (обескровливание)
- восковая окраска (тяжелое обескровливание)
- выделение крови из ЖКТ:

    - рвота свежей кровью (обильное кровотечение)
    - рвота "кофейной гущей" (образование солянокислого гематина при небольшом кровотечении)
    - "дегтеобразный"стул (соединение крови и кишечного содержимого + остатки НСl)
3. При исследовании живота:

- болезненность
- усилена перистальтика
4. Анализ крови:

- в первые 8ч от начала кровотечения Еr, Нb ,Нt в N

- через 12-24ч  Еr -сниж.; Нb -сниж.; Нt -сниж.; Тr -сниж.; L -повыш.; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; снижение протромбина; снижение свертывающей способности крови.

С-м жгута (Штенден-Генок) - поражение капилляров.
С-м Бергмана - прекращение болей при начале кровотечения.

ДИАГНОСТКА:                  

 Задачи:

  •  действительно ли у пациента в желудке и кишечнике имеется кровь?
  •  какова степень тяжести кровопотери?
  •  объем кровопотери;
  •  остановилось или продолжается кровотечение?

  •  источник (локализация и состояние);

         -     скорость кровотечения

         -     стадия основного заболевания

         -     степень компенсации

 Экстренность диагностики:

             - опасность для жизни

             - возможность срыва компенсации

             - возможность возобновления кровотечения -> смерть

             - позднее лечение - сомнительный результат

Достоверность диагностики: наслоение патологических и компенсаторных реакций.

 

Этапы диагностики:

I  ЭТАП - есть ли кровотечение?

   - ложные сведения о рвоте, стуле

   - анамнез (рвота, стул, основное заболевание)

   - вторичные признаки (головокружение, слабость, бледность, обмороки)

   - изменение сердечной деятельности (ЧСС, АД, ВД, тоны (громкие))

   - зондирование: характер крови

   - исследование rectum

   - кровь: Er, Hb, Ht, определение ОЦК, ОК, скорости кровопотери

 

II ЭТАП - откуда кровотечение?  (из желудка или другой области)

   - из носа, рта, глотки - анамнез, осмотр

   - из гортани - анамнез, голос с кашлем

 

III ЭТАП - отличие от кровотечения из желудка, не связанного с его  заболеванием

   - гемофилия (анамнез, длительность)

   - болезнь Верльгофа

   - лейкоз, спленомегалия

   - капилляротоксикоз (интоксикация, сыпь, симптом жгута, ФГДС)

   - лекарственное

   - уремическое


Опрос 

  1.  Примесь крови в рвотных массах (прожилки крови, рвота в виде "кофейной гущи", сгустки, темная или алая кровь).
  2.  Когда началась, сколько раз повторялась рвота, количество выделившейся крови.
  3.  Наличие мелены (черного цвета неоформленного, "дегтеобразного", "мазутоподобного" кала), когда появилась, сколько раз и в каком количестве наблюдалась.  Примесь неизмененной крови в каловых массах – прожилки и капли свежей крови характерны для кровотечения из толстого кишечника.
  4.  Самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение).
  5.  Наличие "язвенного анамнеза"  и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови.
  6.  Перенесенные заболевания печени, кишечника, болезни крови – (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболевания легких, злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления.

Объективное исследование
1. Общее состояние больного (степень тяжести):

а) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний);

б) частота и полнота пульса, высота артериального давления. АД при незначительной кровопотери вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается с самого начала.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки ("голова медузы"), "лягушачий живот".
пальпация: наличие опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки;
перкуссия: притупление в отлогих местах (при асците), границы печени по Курлову.
3. Осмотр рвотных масс (при необходимости зондирование желудка), каловых масс, исследование пальцем прямой кишки (на наличие дегтеобразного кала, геморроидальных узлов, опухоли).

Дополнительные исследования

1) Общий анализ крови (наличие анемии, степень выраженности ее, изменение формулы при лейкозах). Подсчет эритроцитов и гемоглобина производится повторно. В первые 2-4 часа небольшое повышение гемоглобина с последующим снижением. Снижение гемоглобина и гематокрита - результат гемодилюции - прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.

2) Гематокрит, удельный вес, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери.

3) Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови).

4) Исследование рвотных масс и кала на кровь (бензидиновая проба).

5) Фиброгастродуоденоскопия. Экстренная фиброгастродуоденоскопия выявляется источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.

6) Рентгеноскопия пищевода, желудка и грудной клетки (при необходимости).

7) Функциональные пробы печени, АСАТ, АЛАТ (для выявления цирроза).  

8) Радионуклидное исследование основано на введение в кровь сывороточного альбумина (метка - радиоактивные йод или технеций) с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.


Дифференциальная диагностика:
-  от кровотечений из легких при туберкулезе, абсцессах, бронхоэктазах и т. п.;
- -"- из пищевода;
- -"- из желудка (рак, травма, эрозивный гастрит, с-м Меллори-Вейса, аневризма   сосуда,             ущемление грыжи);
- от заболеваний ССС (гипертония, атеросклероз, аневризма аорты);
- от заболеваний печени и селезенки (цирроз, спленомегалия);
- от заболеваний крови (лейкоз, болезнь Верльгофа, гемофилия);
- от медикаментозных кровотечений (резерпин, гормоны, антикоагулянты);
- от кишечных кровотечений.

Клинический диагноз.
Должны быть указаны: острая или хроническая язва (язвенная болезнь), ее локализация, степень кровотечения, динамика кровотечения (продолжающееся, стабильно или нестабильно остановившееся кровотечение), риск рецидива.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

А.) Врачебная - решить диагностические задачи:

             - кровотечение из желудка или других источников

             - гемостатическая терапия, восстановление гемодинамики

             -заместительная терапия, госпитализация

Б.) Хирургическая

             -срочная госпитализация

             -комплексное лечение + обследование (1-24 часа)

             -выбор метода в соответствии с диагнозом:

                    * срочная операция

                    * консервативное лечение

                    * местное

Тактика в зависимости от вида кровотечения
1. Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотечение -> срочная операция
2. Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение -> срочная операция
3. Профузное или умеренное остановившееся кровотечение -> медикаментозное лечение, наблюдение, обследование
4. Незначительное продолжающееся, остановившееся, повторяющееся кровотечение -> медикаментозное лечение, наблюдение, обследование
5. Микрокровотечение -> лечение, обследование (бензидиновая проба)

Тактика до операции.

1.           Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка - лежа  на носилках.

2.           Комплексная гемостатическая терапия.

-      Инфузионная. Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл внутривенно, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл внутримышечно.

-      Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Блекмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии, введении в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0.1% раствор - 4 мл вместе с 100-150 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждый 15 минут).

-      Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0.1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея.

-      Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

3.          Коррекция волемических нарушений:

-      Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.

-      Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства, оксигенотерапия.

-      Ликвидация метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.

-      Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл внутривенно, трентал 5-10 мл на 250 мл физиологического раствора.

Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд в желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

В диагнозе указывают: источник кровотечения, стабильность гемостаза, степень тяжести кровопотери (например: язвенная болезнь желудка, кровотечение средней степени тяжести. Продолжающееся кровотечение).

Показания к операции.

1.              Экстренная операция - до 2 ч: продолжающееся кровотечение 2-3 степени тяжести, рецидив кровотечения.

2.              Срочная операция (1-1.5 суток) - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре.

3.              Плановые операции выполняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени.

4.              Больные с 4 степенью тяжести нуждаются в срочной реаниматологической помощи и при восстановлении гемодинамики до уровня 2-3 степеней тяжести кровопотери (пульс 120-130/мин, АД - 60-80 мм.рт.ст.) экстренной операции. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушение, метаболического ацидоза).

Цель операции:

-           выполнение надежного гемостаза

-           выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции

Тактика операции:

1.      Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка  может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдается в 20-30% случаях.

2.      Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм.рт.ст), то при кровоточащих язвах желудка может выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3.      При синдроме Мэллори - Вейса выполняется гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).

4.      Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

Послеоперационное ведение больных осуществляется  учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

1.      Больные находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2.      Режим постельный до 4-5 дней, учитывая степень анемизации и объем операции.

3.      Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1.5 - 2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).

4.     Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.

5.      Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3-й день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один на 4-5 дни, остальные - на 10 день.

Прогноз.

У пациентов с кровотечением их верхних отделов ЖКТ (за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода).

1.     Приблизительно у 25-50% больных в последующие пять лет возникает рецидив кровотечения, 20% из них нуждаются в оперативном лечении.

2.     Если кровотечение остановилось спонтанно, летальность достаточно низкая (около 3%), тогда как у больных с рецидивирующим кровотечением летальность возрастает до 33%.

 


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

44912. Эпоха Возрождения или Ренессанс 27.65 KB
  В своем основном педагогическом трактате О первоначальном воспитании детей а также в других трудах по вопросам воспитания О благовоспитанности детей Беседы Метод обучения Способ писать письма Роттердамский определил необходимость сочетания античной и христианской традиций при выработке педагогических идеалов а также принцип активности воспитанника врожденные способности могут быть реализованы лишь через напряженный труд Школа Витторино да Фельтре Дом радости Создал светское учебное заведение нового типа дававшее...
44914. Нагрузки и воздействия на трубопровод 15.03 KB
  Поэтому учитывая продолжительность сроков эксплуатации трубопроводов и высокую изменчивость нагрузок и воздействий исходная информация о нагрузках и воздействиях должна быть подготовлена с учетом фактора времени. Для нестандартных условий работы должна быть применена расширенная процедура анализа нагрузок и воздействий на трубопровод и расчета напряженнодеформированного состояния. Для каждой из позиций должна быть реализована специализированная методика анализа нагрузок и воздействий на трубопровод. Перечень и уровень функциональных...
44915. Определитель порядка п, его свойства 14.2 KB
  Определитель n – порядка соответствует квадратной матрице А называется сумма произведение элементов матрицы взятых по одному из каждой строки и каждого столбца причем со знаком если число инверсий в произв. Определитель не меняется при транспонировании. Это означает что определитель матрицы равен определителю транспонированной матрицы матрицы в которой строки заменены соответствующими столбцами. Если одна из строк определителя состоит из нулей то определитель равен нулю.
44916. Canada. Канада 17.07 KB
  Canada is the second largest country in the world. Only Russia has a greater land area. Canada is situated in North America. Canada is slightly larger than the United States, but has only about a tenth as many people. About 28 million people live in Canada.
44917. Форматирование жесткого диска 19.97 KB
  Этот каталог должен существовать в каждой файловой системе поскольку он выполняет служебную роль: при проверке файловой системы командой fsck в этом каталоге собираются потерянные файлы и подкаталоги. Команда fsck Основная функция программы fsck заключается в восстановлении логической непротиворечивости файловой системы созданной в разделе жесткого диска. Формат запуска команды следующий: [root] fsck [опции] [t fstype] [fsoptions] filesystem где fstype тип проверяемой файловой системы а в качестве filesystem можно указать либо имя...
44918. Творчество Кузьмі Сергеевича Петров-Водкина 28.05 KB
  Эротизм в творчестве Некоторые работы Петрова-Водкина были восприняты как содержащие эротизм. Среди картин Петрова-Водкина присутствует немало изображений обнажённых мужчин. В 1910е годы складывается особая художественно-теоретическая система Петрова-Водкина где главную роль играет принцип сферической перспективы который позволяет ему изображая натуру в ракурсах сверху и сбоку передавать ощущение земли как планеты. Картины Петрова-Водкина: Утренний натюрморт; Берег; Девушки на Волге; Купание красного коня; 1918 год в Петрограде; ...
44919. Основные методы и приёмы обучения РЯ в школе 14.41 KB
  Методы обучения: Познавательные методы А Объяснительный: слово учителя лекция Б Эвристический: беседа самостоятельный анализ. Практические методы.
44920. Ударение в русском языке 15.64 KB
  Ударение может стоять на любом слоге и любой части слов зо́лото боло́то молоко́ ; в разных грамматических формах одного и того же слова ударение может переходить с одного слога на другой нога́ но́гу при́нял приняла́; такими приёмами пользовались многие поэты XIX века. Некоторые сложные слова а также слова с приставками анти меж около контр сверх супер экс и др. Побочное ударение обычно по порядку бывает первым ближе к началу слова а основное вторым ближе к концу слова: кля́твопреступле́ние о́колозе́мный...