7089

Биомедицинская этика. Учебное пособие

Книга

Этика и деонтология

Теоретические основания биомедицинской этики Глава 1.Биомедицинская этика: научный статус и круг проблем 1.1. Биомедицинская этика: возникновение и место в системе естественнонаучного, этического и социального знания...

Русский

2013-01-16

333 KB

514 чел.

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I. Теоретические основания биомедицинской этики 

Глава 1. Биомедицинская этика: научный статус и круг проблем

1.1. Биомедицинская этика: возникновение и место в системе естественнонаучного, этического и социального знания

1.2. Проблематика и структура биомедицинской этики

Глава 2. Общечеловеческие ценности и основные этические принципы биомедицины

2.1. Основные принципы биомедицинской этики

2.2. Добро и Зло: специфика в медицинской практике

2.3. Страдание и сострадание: вред или польза?

2.4. Свобода и ответственность в медицине

2.5. Долг и совесть, честь и достоинство врача

2.6. Жизнь как высшая ценность

Раздел II.  Прикладные аспекты биомедицинской этики
Глава 3. Ситуативные проблемы биомедицинской этики
3.1. Право человека на жизнь и право человека на смерть

3.2. Эвтаназия – милосердие или преступление?

Глава 4. Современные биотехнологии и «открытые проблемы»

биомедицинской этики

4.1. Этические проблемы генной инженерии

4.2. Этические проблемы клонирования

4.3. Этические аспекты воспроизводства потомства человека

4.4. Этические проблемы проведения экспериментов над человеческим эмбрионом

4.5. Этические проблемы трансплантологии

4.6. Морально-этические проблемы клинической психиатрии

Раздел III. Основы современной медицинской деонтологии

Глава 5. Этика взаимоотношений в системе «врач–больной»
5.1. Врач и больной: отношения «по вертикали»

5.2. Автономная и патерналистская модели отношений врача и больного 60

5.3. Врачебная тайна, доверие и откровенность в медицинской этике 72

5.4. Эмоциональный контакт врача и пациента: этический аспект 79

Глава 6. Медицинская деонтология: сущность и содержание  123

6.1. понятие, задачи, сферы действия медицинской деонтологии

6.2. Требования к личности врача

Глава 7. Деонтологический кодекс: принципы и нормы медицинской деонтологии  127

7.1. Взаимоотношения между врачом и пациентом 130

7.2. Взаимоотношения врача и больного ребенка 135

7.3.  Взаимодействие врача с родственниками больных 137

7.4. Взаимоотношения между врачами-коллегами 140

7.5. Взаимоотношения врача со средним и младшим медперсоналом 144

7.6. Врач, информация и врачебная тайна 145

7.7. Врач и медицинские исследования на человеке 146

7.8. Врач и политика 148


РАЗДЕЛ
I

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Современная биомедицинская этика как междисциплинарное научное направление опредмечивается в контексте общей стилистики постнеклассической науки последней трети ХХ в., когда в ее ткань входят непривычные для классической науки идеалы блага человека и человечества, добра, долга и ответственности за результаты, полученные в процессе научного изучения человекоразмерных объектов. Внедрение в практику новых медицинских технологий, актуализация проблем трансплантации, эвтаназии, биомедицинских экспериментов, проводимых на людях и животных, необходимость морально-этического и правового регулирования возникающих в процессе биомедицинских исследований коллизий стали основанием для своеобразного социального заказа, который и привел к становлению биомедицинской этики.

Как любая новая отрасль знания, связанная с появлением или выдвижением на первый план некоторых новых реалий в жизни человеческого общества, биомедицинская этика нуждается, прежде всего, в определении своего статуса, содержания и круга собственных проблем. Однако по этим вопросам у специалистов все еще нет единого мнения.

Глава 1. Биомедицинская этика: научный статус и круг проблем

Человечество нуждается в соединении биологии и гуманистического знания, из которого предстоит выковать науку выживания и с ее помощью установить систему приоритетов.

В.Р. Поттер

Как ответ на эту потребность, высказанную родоначальником современной биоэтики В.Р. Поттером, и возникает биомедицинская этикамеждисциплинарное научное направление, объединяющее медико-биологическое знание и человеческие ценности. Она представляет собой систематическое исследование человеческого поведения в свете моральных ценностей и принципов в рамках наук о жизни и здоровье человека. Биомедицинская этика отличается активной динамикой своей проблематики; она движется от эмпирического описания врачебной морали к философской рефлексии нравственности в сфере биомедицинских исследований.

Как социокультурный феномен биомедицинская этика в значительной степени определяет в нашем обществе сотрудничество и взаимообогащение правового и нравственного сознания, задавая ориентиры биологии, медицинской практике и принятию управленческих решений. Она обеспечивает нравственный климат в научном сообществе и медицинских коллективах, адекватный моральный выбор специалистов – медиков, биологов, биотехнологов, определяя меру их вмешательства в сферу живого и меру их социально-правовой ответственности перед обществом за результаты научно-практической деятельности.

Более чем тридцатилетний период существования данного междисциплинарного направления, объединяющего биологическое знание и человеческие ценности и представляющего собой систематические исследования в области наук о жизни человеческого поведения в свете моральных ценностей и принципов, связан с динамикой биоэтической проблематики: от эмпирического описания врачебной морали биомедицинская этика постепенно переходит к философской рефлексии над нравственной проблематикой  научных исследований в сфере биологии и медицины. А начиная со второй половины 80-х г. наряду с этической экспертизой биомедицинских технологий формируется мощный пласт этико-философских знаний, трансформирующих концептуальные основания традиционной модели медицинской этики.

1.1. Возникновение и место биомедицинской этики в системе

естественнонаучного, этического и социального знания

  1.  Причины и условия возникновения

биомедицинской этики

Возникновение биомедицинской этики связано с рядом обстоятельств. П е р в о е  из них – необходимость и потребность осмысления и нравственной оценки бурно развивающихся исследований в сфере биологии и медицины. Их достижения явственно продемонстрировали возможность и опасность отношения к человеку как объекту наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Причиной этого стали грандиозные изменения, которые произошли в техническом и технологическом перевооружении медицины ХХ в., кардинальные сдвиги в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии и клонировании, трансплантации органов, новейших биотехнологиях, возможностях длительного  поддержания жизни умирающего пациента. В этих условиях стала актуальной необходимость совершенствования не только биомедицинских технологий, но и этико-гуманистических факторов в профессиональной деятельности медиков и биологов.

К тому же стала особенно заметна некорректность выведения аксиологических, нравственных и гуманистических ценностей за пределы системы научного знания, которая наиболее явственно обнаружила себя  в области биомедицинских исследований. Потребовалось переосмысление парадигмы ценностной нейтральности научного знания, характерного для технократического мышления классической науки вообще и технико-инженерной модели взаимоотношения врача и пациента частности, в рамках которой человек рассматривался как объект экспериментирования и манипулирования. Становление такой новой междисциплинарной области исследований, как биоэтика, способствовало актуализации более адекватной модели взаимоотношения врача и пациента, основанной на современных гуманистических и демократических ценностях.

В т о р ы м  обстоятельством, обусловившим не только правомерность, но и необходимость возникновения и функционирования биомедицинской этики, выступает постоянно увеличивающееся в условиях гуманизации  общества внимание к правам человека. Фундаментальной проблемой современной биомедицинской этики становится защита прав человека  (в медицине – это права пациента, испытуемого и т.д.) при его соприкосновении – вынужденном или добровольном – с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями.

Задачей биомедицинской этики становится охрана жизни и здоровья, рассматриваемых как право каждого человека, а не приоритетное право ограниченного круга лиц (медиков и биологов), которые ранее считали это своей корпоративной профессиональной привилегией. Такая трактовка современной биомедицинской этикой взаимодействия заинтересованных сторон связана с определенными традициями культуры, в частности, со значимостью правовых институтов в демократическом обществе. Именно право человека на охрану своего здоровья определяет сегодня многие этические и юридические проблемы в сфере практической медицины и медико-биологических исследований и требует своего правового регулирования. 

Однако, если взаимовлияние нравственного и научного дискурсов в биомедицинской этике весьма органично, так как ее центральной проблематикой как раз является разработка нравственных норм и принципов, регламентирующих человеческое поведение в науках о жизни, человеке, живой природе (биосе), то оформление правового статуса биоэтики находится, к сожалению, пока еще в стадии становления. Правда, к концу ХХ в. уже многие ученые призывали к созданию свода специальных законов для регулирования научных исследований в области медицины и биологии и даже к введению научного трибунала для решения спорных научных вопросов, а в европейском биоэтическом сообществе возникает такое понятие, как биоправо (biolaw).

Сегодня западная модель биоэтики – это институционально организованная социальная технология с системой стандартизированных либеральных ценностей, обеспечивающих соблюдение личных прав и свобод человека в области биологии и медицины. Защита прав граждан от негативных последствий применения современных биомедицинских технологий осуществляется здесь посредством разработанных этических кодексов, законов, повышения сферы ответственности профессионалов-медиков и биологов, расширения их социальных обязанностей, закрепленных не только на личном, нравственном, но и на правовом уровнях. Этические механизмы контроля за действиями врачей и ученых дополняются развитой системой правового регулирования, формированием специальных биоэтических комитетов, совершенствованием биоэтического образования.

Биоэтические (этические) комитеты – специальные структурные подразделения для проведения независимого этического контроля, обязательного для всех биомедицинских исследований. Впервые возникли в 50-х гг. ХХ в. в США, после скандала, связанного с нарушением этических норм в процессе исследования нового препарата против сифилиса, с целью проведения официальной этической экспертизы исследований, финансируемых из федерального бюджета. В настоящее время в США биоэтические комитеты имеют статус государственных, а обязательной этической экспертизе подлежат не только биомедицинские, но и психологические, антропологические и др. исследования, если они проводятся на человеке или на животных. В Европе биоэтические комитеты создаются на иной, скорее общественно-профессиональной основе. С 1967 г. они создаются при больницах и исследовательских учреждениях Великобритании, затем Германии и Франции. Одна из целей и функций биоэтических комитетов – контроль за соблюдением при лечении и биомедицинских исследованиях основных принципов биомедицинской этики: уважения автономности и прав пациента, информированного согласия, справедливости, стремления к наилучшим результатам при минимизации риска. По мере расширения практики биомедицинских исследований их этическое сопровождение, осуществляемое этическими комитетами, становится во всем мире нормой. Сегодня каждый исследовательский проект должен получить одобрение независимого этического комитета.

Складывается глобальная сеть этических комитетов, количество которых в мире ежегодно увеличивается более чем в сто раз. Издан ряд международных нормативных документов, ставших юридической основой деятельности комитетов, в числе которых Нюрнбергский кодекс (1947), Хельсинская декларация (1964), Конвенция Совета Европы “О правах человека в биомедицине” (1996) и др. В последние годы намечается новая тенденция: государственные и общественные этические комитеты объединяются в транснациональные экспертные структуры, которые озабочены этико-правовым регулированием исследований в разных, особенно развивающихся странах, в частности на постсоветском пространстве. Так, в июне 2003 г. в Софии под эгидой биоэтического американского Центра – Fogarty International Centre for Occupational and Environmental Safety and Health и Комитета по науке Совета Европы для стран СНГ был проведен семинар-конференция, где обсуждались основные принципы биоэтики, механизм их действия и организационные проблемы создания и функционирования биоэтических комитетов в странах СНГ, в частности в Республике Беларусь. В настоящее время этические комитеты уже активно действуют в России и Украине; у нас они находятся в стадии становления.

На постсоветском пространстве, в том числе и в Республике Беларусь, сложилась своя – “отечественная” модель, в которой биомедицинская этика рассматривается, прежде всего, как междисциплинарная, биологически ориентированная современная отрасль знания, анализирующая нравственные проблемы человеческого бытия, отношение человека к жизни и к конкретным живым организмам. Разработка нравственных норм и принципов, регламентирующих практические действия людей в процессе исследования природы и человека; оценка роли и места человека в рамках биологической реальности, статуса категорий жизни и смерти – таков диапазон отечественной модели биоэтики, основанной на достаточно расширительной трактовке ее проблемного поля и предмета. Однако вопросы организационно-правового обеспечения у нас пока не решены. Для развития биоэтики в том виде, как она принята на Западе – с развитой системой биоэтических комитетов и правового регулирования, у нас, к сожалению, нет объективных условий, что выражается в недостаточной распространенности научных знаний и юридической культуры – и в профессиональной медицинской среде, и среди населения; в недостаточной технической оснащенности биомедицинских исследований и др. Хотя многое в этом направлении уже делается.

Сегодня в области здравоохранения Республика Беларусь руководствуется нормами международного права и собственным законодательством. Основные принципы биомедицинской этики, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, закреплены в концепции развития здравоохранения в республике (1995) и “Законе Республики Беларусь о здравоохранении” (1999).

Наряду с обеспечением правового, юридического, статуса разработка социально-этических принципов биологии и медицины нуждается и в определенной духовной поддержке и обосновании. Здесь большую роль призвано сыграть взаимодействие развивающейся биомедицинской этики с христианской моралью. Это взаимодействие происходит во всем цивилизованном мире, в том числе и в православных странах. Так, в России при Московской патриархии активно действует церковно-общественный совет по медицинской этике; в Беларуси при Минской патриархии планируется создание подобного совета.

Большой опыт накоплен по распространению идей биоэтики православным братством врачей при Минской Епархии Белорусского Экзархата. При Всехсвятском приходе в Минске организован Дом милосердия. Духовная и медико-психологическая поддержка безнадежно больным детям оказывается в Белорусском детском хосписе при онкологическом центре в Боровлянах.

Правда, в ряде биоэтических вопросов христианская церковь занимает весьма жесткую позицию: запрещается клонирование человека и его органов (особенно сердца), эвтаназия, искусственное зачатие и прерывание беременности, которое рассматривается как посягательство на жизнь будущей человеческой личности. В то же время женщина, вынужденная при прямой угрозе ее физическому и душевному здоровью прервать беременность, не отлучается от церкви, но обязана исполнять личные покаянные молитвенные правила, определяемые священником после исповеди. Допустимым и полезным считается клонирование изолированных клеток и тканей живых организмов, генотерапия, трансплантация отдельных органов, исследование и применение ряда современных молекулярно-генетических методов лечения.

Наконец,  т р е т ь е  обстоятельство, способствовавшее формированию и развитию биомедицинской этики, а также определению ее статуса было связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности.

Биомедицинская этика появилась во второй половине ХХ в. на фоне действующей тысячелетиями медицинской этики, а точнее – медицинской деонтологии, давно определившей  свою нишу в системе общемедицинских и этических знаний. Вопрос заключался, казалось бы, лишь в разделе сфер их влияния, в “переделе собственности”, тем более, что не трудно было установить отличие “новой” биомедицинской этики от “традиционной” медицинской. Однако дело осложнилось тем, что в конце 60-х гг.  формируется еще одно исследовательское направление – биоэтика (В.Р. Поттер), которая, в свою очередь, какое-то время вообще отождествлялась как с медицинской, так и с биомедицинской этикой, без разграничения этих понятий. Почти одновременно и параллельно с их возникновением и попытками разрешения назревших био- и медико-этических проблем с позиций антропоцентризма и гуманизма выдвигается еще одно новое понятие и направление – экологическая этика (А. Леопольд) –  как ответ на грозящую миру экологическую катастрофу, вызванную в значительной степени именно антропоцентрической парадигмой отношения человека к миру.

Возникает вопрос: на что претендуют и на что способны все эти “старые” и новые отрасли этики? Какое место занимают они в общем поле этической проблематики, т. е. насколько они – “этики”? Отвечая на этот вопрос, мы должны прежде всего констатировать, что их появление, безусловно, лежит в русле современных этических тенденций.

Не вдаваясь в подробности и перипетии развития этического знания, отметим, что в конце XX в. даже представители традиционной этики должны были признать, что в сложившихся условиях следует говорить о двух основных тенденциях ее развития. Первая тенденция свидетельствует о несостоятельности (или, точнее и мягче – непродуктивности) в сегодняшней ситуации постмодерна претензий этики как на безоговорочное морализаторство, так и на дальнейшие теоретико-аналитические усилия, приводящие часто лишь к схоластике.

Вторая тенденция – спасительная, на наш взгляд, для этики и безусловно продуктивная для общества – это ее обращение к проблемам прикладного характера, реальное превращение ее в то, о чем говорил еще Аристотель – в “практическую философию”. В рамках этой, тоже сравнительно новой, прикладной этики и находится место тем ее отраслям, о которых речь шла выше. Причем имеется возможность, пусть условно, разделить их “сферы влияния” и тем самым определить их статус и иерархию, в которой места и зависимости могли бы распределиться следующим образом:

  •   экологическая этика, предметом которой выступают наиболее фундаментальные принципы и проблемы нравственных взаимоотношений (sic! – взаимных отношений) в триаде “Человек – Природа – Общество”, где все участники взаимодействия рассматриваются как автономные моральные субъекты и в рамках которой формируется новое энвайронментальное сознание, включающее всю Природу – живую и неживую – в круг своих забот, внимания и взаимности;
  •   биоэтика, ориентирующая человека на выработку и установление нравственно-понимающего отношения к Жизни вообще и любому Иному Живому, в частности, на заботу о правах биоса; главным принципом биоэтики должен стать швейцеровский принцип благоговения перед жизнью: “Я – жизнь, которая хочет жить среди жизни, которая хочет жить”;
  •   биомедицинская этика – предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов в особенности – к Человеку, его жизни, здоровью, смерти и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого человека;
  •   медицинская этика, включающая традиционные установки медицинской деонтологии; выступает составной частью биомедицинской этики и регулирует в основном “человеческие отношения” в медицине по вертикали (врач–больной) и по горизонтали (врач–врач).

Очевидно, что между всеми видами этик существует сложная и весьма тесная взаимосвязь.

1.1.2. Взамодействие и корреляция экологической,

биомедицинской, био- и медицинской этик

Взаимосвязь биомедицинской этики и биоэтики – это, пожалуй, самый сложный вопрос. Изначально, с момента возникновения, даже среди специалистов идет подмена этих понятий, что часто приводит к отождествлению биоэтики и биомедицинской этики. Поэтому вы должны быть готовы к употреблению этих понятий в специальной литературе в качестве синонимичных. Вместе с тем при строгом подходе возможно и желательно разграничение этих понятий, прежде всего, по объему и глубине предмета моральной регуляции.

Разработка нравственных норм и принципов, регламентирующих практические действия людей по исследованию природы и человека, моральных критериев социальной деятельности по преобразованию окружающей среды, оценка роли и места человека в рамках биологической реальности, теоретических оснований концепции коэволюции общества и природы, статуса категорий жизни и смерти – таков диапазон отечественной модели биоэтики, основанной на достаточно расширительной трактовке ее проблемного поля и предмета.

Но даже такая расширительная трактовка биоэтики позволяет разграничить ее с биомедицинской этикой – по принципу взаимодействия общего и единичного. Биоэтика в качестве общего глубже и сущностней затрагивает проблемы жизни Живого; биомедицинская этика в качестве единичного конкретизирует принципы биоэтики применительно к Человеку.

Взаимосвязь биомедицинской и медицинской этик – это еще одна проблема, вызывающая разночтения среди специалистов, и даже авторов данного пособия. На наш взгляд, биомедицинская этика, будучи по определению шире медицинской, включает в себя последнюю и простирается за ее пределы.

Во-первых, биомедицинская этика рассматривает проблемы ценностного характера, свойственные всем профессиям, связанным с Живым, включая профессии биологов, медиков и смежные с ними – психологов, экологов и др. Во-вторых, она накладывает отпечаток на все биомедицинские исследования вне зависимости от того, имеют ли они прямую связь с лечением больных. В-третьих, она включает широкий спектр социальных вопросов, связанных с общественным здравоохранением, безопасностью труда, контролем за популяционными процессами. В-четвертых, она выходит за рамки жизни и здоровья человека, касаясь проблем существования животных и растений, вопросов экспериментирования на животных и соблюдения экологических требований.

Вместе с тем сфера биомедицинской этики не ограничивается только исследованиями. Она в значительной степени ориентирована на процессы принятия решений и поэтому бывает трудно провести черту между исследованием той или иной ситуации и практическим действием в ее рамках. В целом биомедицинская этика является не только областью познания, но и сферой оценки практического действия (в том числе и экспериментальной, и лечебной практики), если в этом действии находит выражение ценностное отношение к живому. При этом речь часто идет о решениях этического характера, на которых реально строится медицинская практика.

Таким образом, медицинская практика выступает смысловым ядром биомедицинской этики, своеобразной призмой, через которую определяется этическое содержание и смежных с медициной профессий, и биомедицинских исследований, и практики обращения человека с животными в процессе зкспериментов. Такое смысловое ядро формируется специфическим типом ответственного отношения, которое предполагается со стороны врача, поскольку врач наделен правом и даже обязанностью вмешиваться в жизненные процессы и функции в организме пациента во имя его блага.

Существует  еще одно важное отличие “новой” биомедицинской этики от традиционной медицинской. Медицинская этика в общем и целом – этика преимущественно профессиональная, можно даже сказать, корпоративная. Преобладающее внимание она уделяет правам и обязанностям врача по отношению к пациентам, а также нормативному регулированию взаимоотношений “внутри” медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускается, то сводится к минимуму, к исключительным случаям. Неявно полагается, что врач обладает всей полнотой не только специальной, “технологической”, но также и этической компетенции. Ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо меняется – этические вопросы биомедицины решаются не на корпоративной, а на иной, более широкой основе, с привлечением представителей других профессий, а иногда и широкой общественности.

Взаимодействие биомедицинской, био- и медицинской этик с экологической этикой.

Одним из приоритетных направлений биоэтики является анализ этических норм охраны здоровья человека с учетом его социальной сущности и контроль за соблюдением основных принципов организации и функционирования человека как биоэтической системы. Вместе с тем здоровье человека выступает основным показателем сложного коэволюционного развития природно-человеческих систем. В этом плане можно говорить о совпадении целей биоэтики и экологической этики в контексте обеспечения экологической безопасности и здоровья населения в условиях загрязнения внешней среды и измененного равновесия системы “Человек – Природа”. В Республике Беларусь в силу кризисного уровня баланса в этой системе статус биоэтических параметров имеет особое значение.

Данные биомедицинских исследований свидетельствуют о прямой и явной угрозе здоровью населения и сохранению генофонда в силу комплексного радиационно-химического загрязнения территории Беларуси. Особо негативную роль в этом процессе сыграла Чернобыльская трагедия, которая Республике Беларусь принесла наибольший урон, показав, что подобные катастрофы не имеют границ и что мир находится в теснейшей экологической взаимосвязи. Биомедицинский и экологический контроль за сохранением здоровья людей, проживающих на загрязненных территориях Беларуси, свидетельствует об угрожающей динамике заболеваемости взрослых и особенно детей, вызванной комплексным загрязнении окружающей среды  радионуклидами и химическими веществами и сопровождаемой посткатастрофным эмоционально-психологическим стрессом и массовым ощущением тревоги, возникающими и длительно сохраняющимися у людей не только на загрязненных территориях, но и во всей республике. Лишь 18% детей, выросших за годы посткатастрофного чернобыльского существования, отвечают медицинским нормам. При этом наибольшее распространение имеют заболевания щитовидной железы (тиреоидный рак), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Причем клинические наблюдения свидетельствуют о том, что тиреоидный рак у детей обладает более выраженными агрессивными свойствами, чем у взрослых, а дети, перенесшие удаление железы, в большинстве случаев отстают в умственном и физическом развитии от своих сверстников. На этом фоне увеличивается рост заболеваний ОРЗ и гриппом в детских учреждениях, снижается индекс здоровья у детей дошкольного возраста.

Первостепенными в этих условиях должны стать комплексные профилактические и оздоровительные мероприятия, биомедицинское вмешательство с целью исследования лиц, проживающих на экологически неблагоприятных территориях. Проведение предполагаемого биомедицинского научного исследования с вмешательством в психофизическое состояние людей (забор крови, УЗИ-диагностика и т.д.) должно иметь научно-практическую обоснованность и оценку потенциального риска и пользы для людей. Оно допускается только на основе добровольного информированного согласия человека; лицам, подвергшимся биомедицинским исследованиям, должна быть гарантирована конфиденциальность полученной информации.

Таким образом, современные междисциплинарные исследования окружающей среды должны проводить специалисты самых различных областей науки – биологии, медицины, экологии, социологии, демографии, этики, философии. Биоэтика в этом плане может внести существенный вклад в оценку состояния окружающей среды, динамики и профилактики здоровья населения.

Если же, кроме установления междисциплинарных связей, попытаться выстроить иерархию интересующих нас этик, то очевидно, что в этой системе биомедицинская и медицинская этики должны опираться на фундаментальные положения экологической этики и биоэтики, которые составляют их методологическую основу, но прежде всего на те общечеловеческие моральные ценности, которые выработаны социумом, составляют основу всей его жизнедеятельности, но обретают свою специфику в деятельности медика и биолога. Схематично эту иерархию можно выстроить следующим образом:

          Общечеловеческие моральные ценности

1.2. Проблематика и структура биомедицинской этики

Статус биомедицинской этики в иерархической системе прикладной этики позволяет очертить круг проблем, которыми, с одной стороны, она призвана заниматься как наука и которые, с другой стороны, должны выступать предметом особой заботы в процессе формирования моральных установок специалистов – медиков и биологов. Причем следует говорить даже не об одном “круге”, а о “кругах” биоэтических проблем, которые, переплетаясь и взаимодополняя друг друга, и создают предмет биомедицинской этики. Представляется, что основными проблемными кругами являются три:

  •  проблемы моральных принципов и ценностей в профессиональной деятельности медиков и биологов;
  •  нравственные коллизии в конкретных ситуациях – казусы, возникающие в процессе биомедицинских исследований и лечения больных;
  •  этические проблемы межличностных человеческих отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины.    

Интересно, что один из ведущих биоэтиков России Б.Г. Юдин считает, что именно приоритет этих проблем определяет различие подходов к биоэтике в Европе и Америке. Первый – принципалистский – отдает предпочтение разработке первого круга и несмотря на то, что возникает в США, на сегодняшний день более распространен в Западной Европе. Второй, более приземленный – казуистический подход – нацелен на выработку конкретных правил и рекомендаций в конкретных ситуациях лечения и биомедицинских исследований и активно разрабатывается в Северной Америке. На наш взгляд, особенностью нашей, отечественной биоэтики, а возможно и шире – спецификой восточноевропейской этики является сочетанный – интегративный поход, требующий объединения в деятельности врача и исследователя не только первых двух, но и третьего круга проблем, что связано с духовными традициями восточноевропейских культур.

Первый круг проблем биомедицинской этики связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в деятельности медицинского работника – на теоретическом и практическом уровняхобщечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой “стратегии и тактики” их профессионального выбора. Здесь, в свою очередь, выделяется два этических аспекта.

Во-первых, это проблема активного включения в лечебную практику в качестве руководства к действию свода высших общечеловеческих моральных ценностей, представленных такими этическими категориями, как Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Долг и Совесть, Честь и Достоинство, Свобода и Ответственность. Это тем более важно, что, с одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, они стали терять свой престиж и значимость, которые им необходимо вернуть, а с другой – преломленные сквозь призму профессиональной деятельности эти ценности обретают особую специфику. Причем оказывается, что специфика эта часто приводит к кардинальному рассогласованию их восприятия и оценки “обычными” людьми и медицинскими работниками. Особенно наглядно это проявляется в отношении к таким категориям, как добро и зло, проявляющие в сфере медицины свои относительность и нерасторжимую связь; страдание и сострадание, демонстрирующие иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свобода, дающая медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающая за них особо высокую ответственность.

Во-вторых, это проблема установления однозначной экспликации сущности и признаков Жизни и Смерти человека как высших базовых ценностей. Решение этой задачи, которое должно стать делом совокупных усилий медиков, философов, этиков, представителей религиозных конфессий, даст возможность определиться наконец в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и столь же достойную смерть. А это, в свою очередь выступает необходимым основанием деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Сегодня необходимо, уйдя от фанатичных заклинаний о безусловной ценности человеческой жизни, реально оказывать человеку помощь в обеспечении качества этой жизни. Здесь этико-теоретические построения, касающиеся моральных ценностей и их приоритетов, непосредственно переплетаются со вторым кругом биоэтических проблем, находя в них свое практическое воплощение.

Второй круг проблем биомедицинской этики связан со спецификой, развитием и современными достижениями медицины, которые проявляются каждый раз в конкретных, неповторимых случаях и сказываются на определенной, нередко уникальной, человеческой судьбе. Одной из особенностей биомедицинской этики как отрасли прикладной этики как раз и является то, что она сконцентрирована преимущественно на анализе этих отдельных случаев – медицинских казусов, затрагивающих жизнь и здоровье человека, и призвана выявить и проанализировать моральные стороны конкретных ситуаций. Многочисленность и вариативность подобных ситуаций порождает все новые и новые “открытые” вопросы. К их числу относятся:

  •  проблема эвтаназии – отнюдь не новая, но ставшая особенно актуальной в результате небывалых достижений медицины по продлению жизни человека, а значит, и его страданий;
  •  проблемы реанимирования – принятия решения о его необходимости, длительности, прекращении – и связанной с ним трансплантации органов – морально-правовой аспект выбора донора и реципиента;
  •  проблема установления критериев нормы и патологии взрослого человека и человеческого зародыша;
  •  проблема последствий искусственного оплодотворения и прерывания беременности – не только с медицинской, но и с нравственно-правовой точки зрения;
  •  проблема предвидения и предотвращения негативных последствий медико-биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке; определение меры ответственности и возможной степени риска исследователя.

Третий круг этико-медицинских проблем – определение характера межличностных отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины. Вторгаясь в область медицинской деонтологии, а точнее включая ее в себя, биомедицинская этика берет на себя смелость давать рекомендации по моральному регулированию человеческих отношений в системе “врач – больной” (отношения “по вертикали”) и в медицинском коллективе (отношения “по горизонтали”). Здесь перед ней также встает ряд пракических  задач, решение которых во многом зависит от моделей отношений, складывающихся в процессе взаимодействия между медиками-профессионалами и обычными людьми.

В отечественной медицине подавляющая масса врачей придерживается все еще традиционно-патерналистских моделей взаимоотношений с пациентами. Эта позиция, к сожалению, сочетается с широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков. Необходимость перехода от традиционной патерналистской деонтологии к признанию автономности  личности пациента, к “сотрудничеству” с ним лежит в русле современной тенденции трансформации этики авторитарной в гуманистическую. Выделяется ряд конкретных задач – этапов такого перехода.

  •  Определение уровня автономности и прав пациентов, в том числе психически больных и лиц с девиантным поведением (наркоманов, алкоголиков и др.); на этом этапе возникают порой сложные, трудно разрешимые проблемы: так, право больного на отказ от лечения и право на эвтаназию являются источником едва ли не самых драматических дилемм биомедицинской этики.
  •  Введение в медицинскую практику принципа “информированного согласия”, что предполагает совместное с пациентом принятие решений, касающихся его лечения или участия в медико-биологических исследованиях; этот процесс предусматривает, в частности, отказ от доктрины “святой (спасительной) лжи”.
  •  Пересмотр некоторых традиционных норм медицинской деонтологии (положения о врачебной тайне, принципа “не навреди” и др.), поиск инвариантных решений, необходимость определения своего отношения к новым деонтологическим подходам в новых условиях, в частности, в условиях компьютерной и телемедицины, платного здравоохранения и др.

Рассмотрение проблем, которые биомедицинская этика включает в поле своих заботы и внимания, позволяет сделать вывод, что в сложных условиях современной гуманитарной парадигмы и соответственно гуманитарной экспертизы (Г.Л. Тульчинский) именно биомедицинская этика обеспечивает разрешение на своем поле противоречия между антропоцентризмом “старого” мировоззрения, делавшего человека исключительным центром мироздания, и новым, “не-антропоцентрическим” подходом, заботящимся о Жизни и Живом во всех их проявлениях. Снимая это противоречие, биомедицинская этика делает обе эти парадигмы комплементарными – “уживающимися” и взаимодополняющими друг друга. Современная культура (и экология) показали несостоятельность и даже опасность отношения к человеку как самоценности. Не человек сам по себе в рамках традиционного гуманизма и антропоэгоизма, а свобода его воли, направленная на выбор им подлинных ценностей, открывает перед нами новую пост-человечность – человечность более высокого уровня, выявляющую способность личности не только к эгоцентризму, но и к заботе о жизни и правах Живого до-, не- и недо-человеческого уровней. Таким образом происходит распространение, расширение человеческого и человечности за пределы его биологического вида.

На фоне пересмотра традиционных теоретических  представлений в постнеклассическом ключе становится ясно: сегодня этико-гуманистические основания для решения проблем современной биологии и медицины – или хотя бы подходы к их решению – совершенно необходимы и практическому врачу, и биологу, и врачу-исследователю, которые часто действуют на свой страх и риск, на уровне личной нравственной культуры, или вынуждены попросту обходить многие из них. В условиях бурно протекающего биологического и научно-технического прогресса биомедицинская этика рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем, но в любом случае решающую роль будет играть моральная ответственность, которая зависит от свободы выбора специалистом соответствующей модели поведения.


Глава 2. ОБЩЕЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ЦЕННОСТИ

И ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНЫ

Этические ценности не должны рассматриваться вне биологических фактов.

В.Р. Поттер

Современная гуманистическая парадигма биомедицинской этики характеризуется радикальным поворотом от эмпирического описания врачебной морали к обостренной этико-философской рефлексии над нравственными основаниями биомедицинских исследований. Это, в свою очередь, привело к расширению проблемного поля биоэтики благодаря включению в нее нравственных, философских, правовых компонентов; объединению различных систем ценностей: биологических (физическое существование, здоровье, свобода от боли и т.д.), социальных (равные возможности, получение всех видов медицинских услуг и т.п.), экологических (осознание самоценности природы, ее уникальности, коэволюции), личностных (безопасность, самоуважение) и др.

По мере углубления наших знаний о живой материи и Человеке подвергаются философско-этической рефлексии многие общечеловеческие ценности. В рамках биоэтического дискурса, где мораль традиционно проявляется в ее высшем смысле, ибо затрагивает отношения между личностями (врач – пациент, экспериментатор – исследуемый), в экзистенциально-пограничных ситуациях на грани жизни и смерти, здоровья и болезни, осуществляется философское переосмысление таких категорий, как гуманизм, справедливость, благо, долг. При этом традиционные для медицинской этики категории долга и блага, выступающие в гиппократовской формуле “не вреди”, т.е. применяй в медицине те средства, которые не причинят вреда пациенту, в современной биомедицинской этике расширены до “не только не вреди, но и сотвори благодеяние”, хотя сама трактовка понятия благодеяния не является однозначной (в особенности при обсуждении вопросов о поддержании жизни в вегетативном состоянии, клонировании живых существ и человека и др.).

В новом ракурсе актуализируются проблемы прав и свобод личности, формируется расширенная трактовка концепции свободы, включающая признание автономии личности, которая рассматривается как базовая этическая ценность, проявляющаяся в свободном выборе пациентом медицински возможного и медицински гуманного. Новая модель взаимоотношений врача и пациента, мощные общественные движения за право человека на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, принятие решения в выборе методов лечения и т.п. дали толчок к разработке и систематизации в 70-х г. XX в. основных принципов биоэтики.

2.1. Основные принципы биомедицинской этики

Многомерные требования практической медицины и биологии, с одной стороны, и социально-гуманистические ожидания общества, с другой, привели к необходимости разработки универсальных этических принципов – фундаментальных понятий биомедицинской этики, на базе которых вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача и медика–исследователя и которые могут быть положены в основу сложной системы обеспечения здоровья народонаселения. Следует отметить, что международная общественность и научно-медицинское сообщество ведет постоянную работу в этом направлении. Достаточно напомнить этические принципы биомедицинских исследований Нюрнбергского кодекса (1947), Хельсинской декларации (1964), Конвенции Совета Европы “О правах человека в биомедицине” (1996) и др. Хельсинская декларация включает в число основных такие принципы биоэтики, как принцип автономии личности, информированного согласия и конфиденциальности. В медицинском научном сообществе также разрабатываются и обсуждаются принципы биоэтики, которые можно было бы признать универсальными. Признаются, прежде всего, уважение автономии личности (ее права на самоопределение) и стремление к обеспечению блага пациента, базирующиеся на фундаментальных демократических ценностях, которыми выступают, в частности, солидарность, соучастие, сострадание, идея коммуникалистских интересов (Б. Дженнингс). “Классические” принципы биоэтики, предложенные Т. Бичампом и Дж. Чилдресом – так называемые “джорджтаунские мантры” (по имени университета в США, в котором работают авторы) также включают в себя: уважение автономии личности, справедливость, непричинение зла, ориентацию на благо (делай добро). Основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа, разработанные в рамках исследовательского проекта Европейской Комиссии, – “принципы Кемпа” (по имени П. Кемпа – координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих включают в себя автономию личности, человеческое достоинство, целостность и уязвимость человека.

Очевидно, что принцип автономии личности признается всеми авторами без исключения и ставится ими на первое место. Что касается других принципов, то они выступают в разном наборе и иногда несут в себе разное содержание, отражающее специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей.

Автономия личности – принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными результатами. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни. Принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.

Информированное согласие – принцип биомедицинской этики, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желания врача, это его обязанность. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.

Добровольность – еще один принцип биомедицинской этики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, предполагающего самостоятельное принятие решение или согласие на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости разного рода. В свою очередь добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию конфиденциальности.

Конфиденциальность – принцип биомедицинской этики, проявляющийся во взаимном доверии между врачом и пациентом. Нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Принцип конфиденциальности опирается на моральные соображения, по которым каждый индивид имеет право решать, кому и в какой мере он может передать свои мысли, переживания, чувства, обстоятельства жизни. Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение конфиденциальных данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента.

Рассмотренные нами принципы – автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности, добровольности – это принципы одного – “субъект-субъектного” порядка, предполагающие равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. Но по мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, особую роль начинают играть принципы, условно говоря, “страдательного” порядка, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них.

Совершенно особое место в этом ряду занимает категория достоинство. В широком этическом контексте это, прежде всего, объективная самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, потому что он человек. Отсюда – человеческое достоинство. Поэтому все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. Таким образом, в биомедицинской практике этот принцип охватывает более широкий круг ситуаций, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием чувства и сознания своего достоинства, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, в сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, в самоуважении (их может и не быть). Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он  совершенно не способен к автономным действиям, когда приходится говорить даже не о человеческой личности, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.

Особую роль в системе биоэтических принципов играют в этой связи принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.

Целостность – это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с “жизненной историей” индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требуют сегодня разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования частей человеческого тела – органов и тканей и т.п.

Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах: Во-первых, как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение: она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или “отодвинуть” ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Правда, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страданий, которые очень значимы в нашем восприятии действительности. Второе понимание уязвимости – в более узком смысле – относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). Здесь данный принцип лежит в основе особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому, и требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.

Справедливость – в рамках гуманистической биоэтической парадигмы принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Согласно принципу справедливости польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.

Таким образом, сведение воедино и сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует прежде всего их концептуальное единство и, следовательно, “работоспособность”  в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и некоторое различие. Американская модель ориентирована, в основном, на взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более “социологизированный” характер: авторы считают, что фундаментальные биоэтические принципы должны рассматриваться как нормы защиты личности в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности.

Вместе с тем рассмотренные основополагающие принципы биоэтики не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в биомедицине. К ее базисным основаниям относятся также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов. Среди них важнейшими являются Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Свобода и Ответственность, Долг и Совесть, Честь и Достоинство.

2.2. Добро и Зло: специфика в медицинской практике

Добро и Зло – эти обобщенные формы разграничения и противопоставления нравственного и безнравственного – являются критериями любой поведенческой деятельности человека. Особое значение приобретают они в медицине, от которой во многом зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, медицинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на Добро. Не случайно во всех профессиональных кодексах и клятвах сформулированы основные нравственные принципы, определяющие идеалы, мотивы и действия врача: “Святость жизни”, “Благоговение перед жизнью”, “Не навреди”, “Не убий”, “Благодарность учителям”, “Взаимопомощь коллег”. Именно этими нормами добра должен, прежде всего, руководствоваться врач при определении стратегии и тактики лечения.

Безусловно, эти нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему Добра и Зла. Но в том-то и дело, что нравственные коллизии медицины здесь только начинаются. Действительно, “не навредить” – значит не сотворить зла. Но что есть Зло в каждом конкретном случае?

Хирургическое вмешательство, которое может спасти жизнь больному, но может и “навредить” (оказаться бессмысленным или неудачным, усугубить его страдания) – добро это или зло? И что тогда: ждать, пустить болезнь “на самотек”, опасаясь “навредить”, или, наоборот, спешить предпринять все необходимое, ибо “промедление смерти подобно”? Многое здесь зависит от темперамента, характера, решительности врача, его способности к риску, его моральных установок и мотиваций. Что, например, окажется сильнее: стремление помочь, облегчить страдания, “не навредить” именно этому больному, или здоровая любознательность исследователя, желание испробовать еще одну методику, чтобы спасти многих, даже попутно “навредив” одному? Обратите внимание, речь здесь идет о благородных мотивах, но даже они могут быть “добром” или “злом”. Что же говорить о таких низменных мотивах, как карьера, личное благополучие или спокойствие, которых часто добиваются, именно “навредив”.

Однако, как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению. Но если навредил, сотворил зло, не желая того, не специально, по неведению, оправдывает ли это Зло? Смотря по тому, что это за неведение: неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет), или собственное неведение врача?

Часто фразой “медицина здесь бессильна” некомпетентные, малопрофессиональные врачи прикрывают свое личное бессилие и творимое ими зло. Медицина уже знает, может, умеет, а он, врач, не слышал, не читал, не знает, по-прежнему остается на уровне устаревших учебников, да и их-то помнит довольно смутно.

А как сложно выполнение заповеди “Не навреди” в психиатрии! “Не навреди” кому? Больному? Окружающим? Но как часто, корректируя поведенческие реакции больного, приводя их “в норму”, медицина вторгается в область личностной автономии субъекта, творя что? Добро или Зло? Не случайно именно по этическим соображениям наложен мораторий на некоторые методики в области психиатрии.

А библейское, общечеловеческое “Не убий”? Что оно означает в медицине, когда, несмотря на действия врача или даже в их результате наступает смерть больного, – это “убийство”? И если да, то всегда ли это “убийство” – зло? А если это помощь больному в прекращении его страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобную “помощь”? Или другая традиционная медикоморальнохристианская проблема: аборт – это убийство? Это нарушение заповеди “не убий”? И как решить здесь проблему добра и зла, особенно если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития?...

Как видим, проблема Добра и Зла в медицинской этике не ограничивается простым постулированием: “что такое хорошо, и что такое плохо”. Она нацеливает на неоднозначные решения в конкретных ситуациях, которые будут рассмотрены далее. Решения эти облегчает или затрудняет то обстоятельство, что, как известно из общей этики, в реальной жизни нет абсолютного Добра и абсолютного Зла. Каждое явление и действие может в той или иной степени нести в себе и то, и другое. И задача врача суметь выявить эту степень и минимизировать Зло, максимально творя Добро.

У К. Маркса есть интересное высказывание: “Человеческое тело от природы смертно. Болезни поэтому неизбежны. Почему, однако, человек обращается к врачу только тогда, когда заболевает, а не когда он здоров? Потому что не только болезнь, но и сам врач уже есть зло. Постоянная врачебная опека превратила бы жизнь в зло, а человеческое тело – в объект упражнений для медицинских коллегий. Разве не желательна смерть, нежели жизнь, состоящая только из мер предупреждений против смерти? Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь? Неотступный врач уже сам по себе был бы болезнью, при которой даже не было бы надежды умереть, а оставалось бы только жить. Пусть жизнь и умирает, но смерть не должна жить. Разве дух не имеет больше прав, чем тело?” Обратите внимание на парадоксальность приведенных рассуждений: Маркс не только болезнь, но и врача склонен рассматривать как зло. Как это следует понимать? Только ли как то, что образ врача всегда ассоциируется со страданием, болезнью, болью? Или связь здесь гораздо сложнее? Подумайте над этим.

2.3. Страдание и сострадание: вред или польза?

Врачебная деятельность, согласно прочно укорененному стереотипу, традиционно считается одной из самых престижных. Врачу все завидуют. Его боготворят. В нем видят человека, дарящего людям радость исцеления от недугов, победителя и триумфатора. И мало кто вспоминает о другом аспекте врачебного труда, отмеченном трагической печатью.

Среди множества профессий, пожалуй, трудно найти такую, где бы, как в медицине, мастер столь часто терпел поражение. На руках у врача умирают чужие люди, волею судьбы ставшие для него близкими и дорогими. Он страдает и сострадает. Он тяжело переживает каждую свою неудачу в борьбе со смертью. Он как бы умирает с каждым уходящим из жизни и снова воскресает, чтобы нести другим луч надежды. Все мы смертны, но каким будет наш финал, предугадать никому не дано. Вознаградит ли нас судьба безболезненной, легкой, как говорят, смертью? Или пошлет такие испытания, от которых человек будет корчиться в судорогах боли, призывать смерть. А она, как назло, станет запаздывать.

Врач и больной… Судьба соединила их незримой нитью. Врач – последняя надежда истерзанной страданием плоти. От него ждут чуда: вдруг ему удастся победить болезнь. Или хотя бы унять боль. А когда, наконец, обнаруживается, что ни то и ни другое ему не под силу?.. Может ли быть более тяжелое испытание для врача, чем видеть обращенные к нему с надеждой и страданием взоры умирающего и сознавать свое бессилие? Сколько надо иметь сил и выдержки, чтобы не очерстветь душой среди этих мучительных хрипов и стонов! Ошибаются те, кто считает, что медицинская профессия вырабатывает особую душевную стойкость, невосприимчивость к чужой боли и страданию. И у врачей, какими бы мужественными они ни казались, есть предел. Предел выдержки и терпения, определяемый его отношением к страданию и способностью к состраданию.

Пожалуй, будет правильным утверждать, что страдание и сострадание – это конкретное проявление Добра и Зла в медицине. Страдание можно определить как эмоциональное состояние человека, порожденное трудностями, превышающими его физические, душевные и духовные возможности. Причины его различны. Это могут быть боль, шум, яркий свет, громкая речь, болезнь человека или его близких, разочарование, неудача, расставание с семьей и друзьями. Страдание бывает связано с личными установками человека или вызвано воспоминаниями и предвидением условий, при которых оно возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, безусловно одно: “Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему окружающему” (Г.И. Россалимо).  Это ситуация, в которой человек чувствует себя одиноким, потерпевшим поражение.

Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, страдающий человек нуждается в поддержке. Тем более в такой поддержке нуждается больной человек. Именно физическое и психическое состояние заставляет его обратиться к врачу, в котором больной прежде всего видит человека, способного помочь ему освободиться от страдания. Врач должен помнить об этом и использовать свои знания, умения и навыки во благо больного.

Еще Гиппократ в своей знаменитой Клятве выразил протест против разрушительного вмешательства в организм больного, если оно умножает его страдания: “Я буду применять такой метод лечения, который в соответствии с моими способностями и суждениями я считаю полезным для моего больного, и воздержусь от каких бы то ни было вредных и злонамеренных действий”.

Эти мудрые слова Гиппократа дополнены в Международном кодексе медицинской этики, выработанном Всемирной медицинской ассоциацией в 1949 г: “Ни при каких обстоятельствах врачу не разрешается делать ничего того, что могло бы ослабить физическую или умственную стойкость человеческого организма, за исключением строго терапевтических или профилактических показаний, предписываемых в интересах пациентов”.

Основное предназначение врача – освобождать пациента от страдания. Поэтому каждый, кто встал на путь врачевания, не может смириться со страданиями больного и привыкнуть к ним. Напротив, он должен знать, в чем заключается сущность страдания, каковы его причины, как оно проявляется и как помочь пациенту преодолеть его.

Но следует помнить и о том, что страдание, боль – это еще и показатель и симптом болезни, а иногда (например, при родах) и естественное состояние для пациента. Поэтому, стремясь облегчить страдания больного, врач вместе с тем не должен делать это самоцелью, добиваясь облегчения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости).

В связи с этим следует сказать о столкновении альтернативных точек зрения. Представители одной из них – так называемой “безболезненной” медицины, считают, что везде, где только можно, следует стремиться снимать боль и неприятные ощущения у пациента (например, лечение зубов под общим наркозом). Другой – медицины “суровой”, считают, что боль, страдание следует рассматривать как сигнал, изменение интенсивности которого свидетельствует о течении заболевания, помогая врачу корректировать его действия, и поэтому они должны иметь место.

Кроме того, следует иметь в виду сложное взаимодействие боли, страдания и их связь с достоинством человека.

Во-первых, неоднозначна корреляция боли и страдания:

  •  боль испытывает тело, а страдание – личность;
  •  боль не обязательно влечет за собой страдание;
  •  страдание человек может испытывать и без боли;
  •  боль сопровождается страданием, когда она невыносима, не прекращается, внушает страх или отвращение;
  •  боль преодолима, если она имеет смысл – осмыслена;
  •  страдает не только тот, кто испытывает боль, но и сопереживающие ему.

Во-вторых, существует две противоположные точки зрения на влияние боли и страдания на человеческое достоинство.

Первая – сильные боль и страдание лишают человека достоинства; именно поэтому иногда смерть предпочтительней жизни в непереносимых физических или душевных мучениях.

Вторая – как человек ведет себя перед лицом страданий, проявляется его сущность; поэтому желание жить вопреки боли и страданию не умаляют, а упрочивают человеческое достоинство.

 

Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание, помогая ему находить “золотую середину”, проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание. Состраданиеумение страдать буквально вместе с другим, сочувствовать, сопереживать, соболезновать ему – обусловлено способностью, грубо говоря, “влезть в шкуру другого” и является, на наш взгляд, неотъемлемым качеством врача. В основе этой способности лежит высокоразвитая эмоционально-чувственная сторона морального облика личности. Можно утверждать, что для врача – это элемент его профессионализма.

Хотя и существует точка зрения, что сострадание “мешает” врачу, отвлекает его на эмоциональные переживания вместо того, чтобы сконцентрировать все силы на рационально-рассудочном анализе хода болезни, стратегии и тактики ее преодоления, поисках оптимальной методики лечения. Кроме того, как считают сторонники подобного рационализма, сострадание препятствует моментальному принятию решения, заставляет врача колебаться, терять драгоценное время в экстремальных ситуациях (поэтому, в частности, по их мнению, женщинам, у которых эмоционально-сострадательная сфера развита сильнее, чем рационально-аналитическая, труднее быть хирургами).

Очень важно не декларировать сострадание, а на деле проявлять его. Наиболее действенной, “практической” формой сострадания больному выступает милосердие врача. Милосердие – это общечеловеческая ценность, проявление человеческого в человеке. Замечательный русский врач Вл. Даль, автор известного словаря, дал такое толкование слова “милосердие”: сердолюбие, готовность делать добро всякому, любовь на деле. Не высокие слова, а добрые дела по отношению к конкретному человеку, попавшему в беду, отличают человека милосердного от равнодушного и жестокого, доброго от подлеца и демагога.

Особенно велика роль милосердия в медицинской практике, где врачи, медсестры, фармацевтические работники часто имеют дело с инвалидами, тяжелобольными, немощными стариками.

В истории медицины можно найти немало примеров, когда врачи были зачинателями добрых дел, проявляя тем самым любовь к людям, верность принципам гуманизма и милосердия. Полвека честно и бескорыстно служил людям замечательный врач-гуманист XIX в. Фридрих Иосифович Гааз. На свои средства он содержал больницу для бесприютных, пострадавших при пожарах, от холода, голода. “У Гааза – нет отказа” такую поговорку сложил о нем народ. На могильном камне был начертан девиз его жизни: “Спешите делать добро”.

Великое множество добрых дел было на счету медицинских работников во время Великой отечественной войны. Врачи и сегодня приходят на помощь людям, пострадавшим от стихийных бедствий, катастроф. А.П. Чехов говорил, что профессия врача – это подвиг. Она требует чистоты души и помыслов.

Может быть, это будет звучать парадоксально, но изначальным проявлением способности человека к милосердию выступает его отношение к животным.

Еще Аристотель признавал, что “зверю присущи радость, печаль, разные ощущения, а также, в простейших формах, способности размышления и стремления. Но удел животных, в основном, – страдания, а не счастье…”, и причина этого во многом человек. Порфирий и Плутарх считали, что духовное развитие человека должно идти по пути распространения справедливого отношения на животных и даже на растения. А. Шопенгауэр в середине ХIX в. писал: “Жестокое обращение со зверями свидетельствует об общей злобности характера”. Конечно, доброе отношение к животным – еще не признак человеческой доброты, но жестокое, безусловно, признак его злобности. К счастью, именно гуманное, милосердное отношение к животным отличает большинство наших врачей.

Кстати, многие подопытные собаки, обреченные на смерть, обязаны жизнью профессору МГМУ, доктору биологических наук, лауреату Государственной премии Татьяне Сергеевне Морозкиной, которая после экспериментов выхаживала их в своем кабинете. Благодаря ей, проректору МГМУ С.Д. Денисову и другим профессорам, Минздрав Республики Беларусь принял решение о прекращении жестоких опытов на собаках.

Больные нуждаются не только в доброте со стороны медицинских работников, но и в их сопереживании – эмпатии по отношению к себе. Эмпатия проявляется в сочувствии и соучастии. Внимательно выслушивая больного, сочувствуя ему, врач, сестра дают ему возможность высказаться и тем самым облегчить его душевное состояние. Соучастие – это наиболее высокий уровень эмпатии. Оно требует большой самоотдачи – “взять боль пациента на себя” и помочь ему действиями.

Вместе с тем, проявляя милосердие, облегчая физическое и душевное состояние больного, медики должны помнить, что всякое действие при определенных условиях может привести к противоположным результатам. Если постоянно освобождать больного от преодоления трудностей, этим можно оказать ему “медвежью услугу”: войдя в роль страдальца, он не захочет из нее выходить. Ему будет нравиться, чтобы за ним ухаживали, проявляли к нему внимание. Больной становится капризным и пассивным, не принимает активного участия в лечении, не включает внутренние резервы своего организма, не ориентирует себя на преодоление болезни.

Следует помнить предупреждение австрийского писателя Стефана Цвейга: “Сострадание малодушное и сентиментальное…не что иное, как нетерпение сердца, спешащего поскорее избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья; это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий ближнего…Врачу должно быть свойственно сострадание истинное, которое требует действий, а не сентиментов, оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах”.


2.4. Свобода и ответственность в медицинской деятельности

Отношением к добру и злу определяется и мера свободы в деятельности врача. Давая клятву нести людям добро, врач практически уже сделал свободный выбор. С одной стороны, в соответствии с собственным мировоззрением он сам определяет свои дальнейшие действия: “В любое время помогать каждому больному, независимо от его социального происхождения, вероисповедания и национальности”. С другой стороны, в соответствии с нравственными требованиями, предъявляемыми к нему обществом, он будет действовать более ответственно, памятуя: “Не навреди”, “Не убий” и др.

В то же время категория свободы претерпевает сегодня переосмысление – в направлении от свободы потребительской (“свободы от”) к свободе созидательной (“свободе для”). “Свобода от” интерпретируется при этом как способность современного человека преодолевать природные формы зависимости от внешнего мира и удовлетворять свои растущие потребности (увеличение активного периода жизни вплоть до поддержания жизни в вегетативном состоянии, освобождение от ранее неизлечимых болезней, свободоизъявление в изменении внешности, пола, в личном выборе иметь или не иметь детей, в том числе и без участия мужчины и т.д.). Современный уровень биомедицинских исследований позволяет человеку достичь определенного уровня “свободы от”, но, отделяясь от природного естества и возвышаясь над миром, человек порою попадает во все большую зависимость от современных технических средств. Вместе с тем только в органической целостности человека и космоса, в творении самого себя, нравственном самосовершенствовании человек приближается к свободе созидательной (“свободе для себя”).

Таким образом, свобода врача обеспечена гуманистическими принципами, которым подчиняется его деятельность, а ограничена она может быть уровнем развития медицинской науки и соответственно уровнем знаний врача, техническим оснащением медицины, наличием фармацевтических средств, а также внешними обстоятельствами: экономическими возможностями общества, политическим режимом, социальным или национальным неравенством, уровнем культуры населения.

При этом, поскольку ответственность врача связана с соблюдением нравственных принципов, то следование им требует определенной предосторожности, защищающей его как от самого себя– от собственных безнравственных поступков, так и от произвола других, например, администрации или несправедливых обвинений со стороны родственников больного.

Это свидетельствует, в частности, о том, что свобода действий врача в медицинской практике неразрывно связана с его правами: на что он имеет право? Оказывается, на очень немногое. Действия его регламентированы и ограничены клятвой Гиппократа, методиками, разработанными и дозволенными еще “при царе Горохе”, а сверх того – инструкциями, приказами, распоряжениями от минздрава до главврача своей больницы. В рамках этих запретов и разрешений быть свободным очень сложно.

Кроме того, свобода врача ограничена и самим характером научного знания в медицине, которое имеет, как правило, вероятностный смысл. Конкретные научные истины содержат в себе момент относительности (релятивности), что приводит подчас к тяжким раздумьям врача. Короче говоря, делая нравственный выбор, врач должен проявлять определенную решительность, чтобы переходить от размышлений и сомнений к действиям.

2.4.1. Моральный выбор: проблема цели и средств
в медицинской практике

Началом морального выбора в медицине, безусловно, выступает категория нравственной свободы. Недаром медицину издавна называют одной из свободных профессий. Во многих медико-этических кодексах XX в. особо подчеркивается, что врач в своих решениях должен иметь профессиональную независимость. А.Я. Иванюшкин отмечает, что свобода, творческие начала личности врача проявляются, когда он: 1) применяет (или открывает) новые научные методы, научные знания в медицине;    2) выступает субъектом морального выбора – совершает поступки, характеризующие нравственное достоинство.

При этом объективная логика морального выбора такова, что автономия, суверенность личности врача, его нравственная свобода как бы уравновешиваются его ответственностью.

Бывает так, что больные (подчас обреченные) упрашивают об операции, которая может кардинально улучшить их здоровье, но опыт проведения таких операций у хирурга или вовсе отсутствует, или минимален. В этих случаях выбор особенно тяжел, потому что он касается сферы целей – вмешиваться или отказаться от вмешательства. Пациент участвует совместно с врачом в этом выборе, ему принадлежит здесь “последнее слово”, однако всю меру ответственности несет все же врач.

Моральный выбор как форма проявления свободы врача определяется своеобразием иерархии ценностей, господствующих в медицинской этике: в ней человеческая жизнь считается приоритетной ценностью, а здоровье человека – высшим благом. Вместе с тем возникает вопрос: оправдывает ли мораль достижение даже такого блага, как здоровье любыми средствами? Иными словами, речь идет о том, что врач порой должен делать выбор, руководствуясь сложной диалектикой цели и средства.

Однако при рассмотрении отношения “цельсредства” в медицине часто упускаются из вида, во-первых, неоднозначность зависимости в системе “лечебное воздействие – терапевтический эффект”, а во-вторых, нравственные аспекты этого отношения. Утверждение, что все, ведущее к здоровью, не должно отвергаться медициной, разумеется, не содержит в себе ошибки, но не содержит и истины, потому что всякий раз надо еще доказать, что некий конкретный фактор воздействия лечит болезни и укрепляет здоровье.

К сожалению, упрощенное представление, что все, что ведет к здоровью или способствует здоровью, должно применяться в медицине, у нас широко распространено, а отсюда остается сделать всего лишь один шаг к суждению: “Цель оправдывает средства”, которое, будь оно принято в медицине, станет прикрывать любое невежество, в том числе шарлатанство и знахарство.

Шарлатанство в медицине – это корыстное и циничное использование несчастного положения больного человека. Аморальность позиции шарлатанов от медицины заключается в том, что они эксплуатируют особенности жизненной позиции, установок больного, его родственников и окружающих, которые жаждут исцеления “любыми средствами”. Знахарство иногда бывает наивным, иногда его можно квалифицировать как добросовестное заблуждение, но всегда оно ищет самооправдания в логике “цель оправдывает средства”.

В результате довольно часто возникает конфликт: из уст в уста передается молва о “прекрасных результатах” применения “оригинального” метода лечения каких-либо недугов неким “врачевателем-умельцем”, но “консерваторы-врачи” не признают его метода.

Именно потому, что здоровье и жизнь человека стоят чрезвычайно высоко в иерархии социальных ценностей, логика многих людей, попадающих в “поле тяготения” этих ценностей, как бы теряет свою гибкость, пластичность. Отдельные идеи приобретают самодовлеющий смысл: “а вдруг есть хоть какой-то шанс!”

2.4.2. Право врача на риск

Несмотря на необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, он не только имеет право на свободу, а “обречен” на свободу действий. Проявляется эта свобода, в частности, в праве на риск, который присутствует в его деятельности практически постоянно.

Ведь действия врача лишь отражают природу заболевания больного, которая по своему содержанию всегда богаче знаний о ней. Например, в случаях, когда психическое и соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, обстоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, действия врача принимают более “произвольный”, авторитарный характер, и возможность риска увеличивается.

Выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, сопровождающего применение современных методов врачевания. Оценка риска в клинической практике и отношение к нему врача – это наиважнейший аспект проблемы морального выбора в современной медицине. Но все-таки традиционно проблема риска наиболее тесно связана с хирургией. Причем сегодня тенденция распространения хирургических методов лечения на многие разновидности патологии, которые раньше считались терапевтическими, связанная с одновременным возрастанием риска при операциях, даже получила наименование “хирургической агрессии”.

На примере такой выделившейся части хирургии, как трансплантология, можно говорить о возросшей сложности не только клинических задач в медицине, но и этических проблем. В самом деле, какова судьба кантовской нравственной максимы “относиться к человеку только как к цели” в случаях, когда врач использует, например, почку от живого донора? Врач решается на операцию трансплантации лишь при наличии сознательного, добровольного согласия не только самого больного, но и донора. В то же время их сознательное, добровольное согласие ни в коей мере не может отменить личной моральной ответственности врача, ибо это он (как человек, как представитель гуманной медицинской профессии) решается на калечащую человека операцию изъятия здоровой почки.

Моральный выбор врача в данном случае неизбежно остается внутренне противоречивым: с одной стороны, при наличии высоконравственной самоотверженной позиции кого-то из родных используется шанс спасения обреченного больного, с другой – нарушается древняя этическая заповедь врачей “Не навреди!”.

В трансплантологии врач вообще сталкивается не только с удвоенным оперативным риском, но и с гораздо большим, чем в остальных областях медицины, этическим риском. Понятие “оперативный риск” отражает неполноту наших знаний о человеке или недостаток опытности врача; понятие же “этический риск” отражает область межличностных отношений врача с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей.

Даже в случае, когда донором является уже умерший человек, нравственная проблема отношения врача и к его телу, и к его родственникам остается. Оправданием и утешением здесь могут служить слова замечательного русского хирурга С.С. Юдина: “Современная наука позволяет решать две благородные задачи одновременно: спасать жизнь реципиентов, коим смерть угрожает непосредственно, и сохранить часть “доноров”…Делить смерть на доли! Это ли не восхитительно?! Если нельзя спасти целое, то сохраним хотя бы часть. При этом не потому лишь, что часть эта жива и жизнеспособна, а потому, что с ее помощью можно уверенно спасать неминуемо обреченные жизни других людей. Так смерть приносит пользу жизни”

Свести “этический риск” к минимуму можно в тех случаях, если донора предельно объективно информировать о действительном и возможном риске для жизни в результате операции и если сократить до минимума “оперативный риск”, т.е. допускать такого рода операции лишь на уровне высших мировых достижений клинической хирургии.

Изучение проблемы риска, исследование его специфики во врачебной практике – важнейшая задача медицинской этики. По своему смыслу понятие “риск” близко, но не тождественно понятию “опасность”. Опасность характеризует ту или другую жизненную ситуацию саму по себе. Понятие риска отражает отношение субъекта к опасной жизненной ситуации, ибо риск связан со свободой выбора, с сознательными решениями человека.

Поэтому совершенно недопустимы с точки зрения медицинской этики случаи возрастания риска для здоровья и жизни больных по причинам некомпетентности, невнимательности или склонности врача к авантюризму (когда он стремится повысить свой престиж любыми средствами). Оправданием же неизбежного риска в медицинской практике может быть только преследование блага больного как высшей цели врачебных решений и действий.

При любой хирургической операции (в том числе и при плановых, проводимых не по жизненным показаниям) существует “оперативный риск”, который, к сожалению, всегда сопровождается определенным процентом смертности. Новая ситуация, сложившаяся в современной клинической медицине, заключается в том, что нежелательный риск, сопровождавший раньше в основном хирургическое вмешательство, имеется теперь и в терапевтических областях.

И если для хирургов проблема риска не нова, то представители многих других врачебных специальностей еще не привыкли к соответствующей “бдительности”. А между тем осложнения медикаментозного лечения вызывают наибольшую тревогу, если иметь в виду совокупные размеры ятрогений этого типа. Новые вопросы медицинской этики возникли и в связи с высоким риском некоторых современных диагностических методик исследования.

В связи с этим можно говорить не о снижении, а, напротив, о возрастании роли заповеди “Не навреди!” именно как этического требования, а не просто конкретно-деонтологической нормы. Отступая в некоторых случаях от буквы этой заповеди, современная медицина вновь и вновь подтверждает значение ее духа. Подчеркивая роль этой заповеди, медицинская этика противодействует возникновению спокойного (а тем более – равнодушного) отношения врачей, всех медиков к повышенной рискованности методов врачевания на современном этапе. Как конкретно-деонтологическое указание норма “Не навреди!” сохраняет свое значение в тех случаях, когда риск диагностического или лечебного воздействия хорошо рассчитан и врач выбирает тот из двух конкурирующих методов, который связан с меньшим риском, или вообще отказывается от вмешательства.

Поэтому представляется, что в современной клинической практике прямое отступление от этой заповеди имеет место лишь в случаях калечащих операций на “живом доноре”. Что же касается даже таких “агрессивных” методов лечения, как применение иммунодепрессантов в трансплантологии, химиотерапии и лучевой терапии в онкологии, тетурама в наркологии, то с этической точки зрения риск от их последствий не столь уж неожидан и может считаться “рассчитанным”.

Моральный выбор всегда есть дело какого-то определенного человека, деяние его личности. Иногда в одной и той же клинической ситуации два врача (при условии достаточного профессионализма у обоих) могут следовать разным моделям выбора, одинаково оправдываемым медицинской этикой. Взять, к примеру, новую хирургическую операцию, когда риск особенно трудно рассчитать. Кто-то и где-то обязательно делает ее первым, хотя к ней готовы к этому времени (как нередко бывает) и некоторые другие хирурги. Дерзание, предпочтение большего риска – без этого не может быть научного творчества, не может быть научного прогресса.

Однако мы должны хорошо представлять, чего стоит врачу-новатору каждый его “смелый шаг”, если он связан с первым применением принципиально нового средства лечения. Никто не может облегчить мучительных раздумий врача в такой ситуации, это – подлинное моральное одиночество. Драматизм, вообще присущий врачеванию, достигает здесь своего апогея. После неудачи одной из новаторских операций (и смерти пациентки на операционном столе) герой повести Н.М. Амосова говорит себе: “В последний раз, больше не буду. Пусть умирают без меня …”

Моральный выбор в такой сложной социальной практике, какой является клиническая деятельность врача, открывает перед ним свободу для осознанных действий. Одновременно в моральном выборе раскрывается бесконечность потенций человеческой личности как субъекта моральных действий. И поэтому другой стороной свободы выступает ответственность, которая в медицинской этике неизбежно соединяется с понятием врачебной ошибки.


2.4.3. Моральная ответственность и врачебная ошибка

Значительное внимание анализу отношения к врачебным ошибкам уделили великий русский хирург Н.И. Пирогов в знаменитых “Анналах” и русский писатель-врач В.В. Вересаев в  не менее знаменитых “Записках врача”.

Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия “врачебная ошибка” по Пирогову?

Во-первых, он считал, что умение признавать собственные ошибки и анализировать конкретные случаи “крайне нужно молодому врачу-практику”. В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргументов, нравственной целесообразности: “Я не постеснялся бы… считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность…”. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся “брак” в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Во-вторых, признавая врачебные ошибки безусловным злом, Н.И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания их злом неизбежным, считая это безнравственным и недостойным высокого звания врача. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) “зло врачебных ошибок”.

В-третьих, требование быть честным перед самим собой Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспощадная самокритика своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

Отношение Н.И. Пирогова к профессиональным ошибкам – подлинный идеал для каждого врача. Отступление от этого идеала равносильно отступлению от требований медицинской этики.

“Записки врача” В.В. Вересаева демонстрируют более пессимистическое отношение к проблеме:

  •  врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки;
  •  особого внимания заслуживает возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих, молодых врачей;
  •  прогресс медицины неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках;
  •  ошибки врачей – одна из причин падения доверия к медицине.

“Записки врача” – не стареющее пособие по медицинской этике и деонтологии, хотя далеко не все врачи – и раньше, и теперь – разделяют точку зрения автора. Возможно, это связано с тем, что он постоянно подчеркивает “обнаженно-человеческую” сторону в отношениях врача и больного. Гуманизм размышлений В.В. Вересаева по поводу врачебных ошибок состоит в том, что он видит проблему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких.

Автор часто ставит себя на место больного: “Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию…”. В.В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни, более того, он сожалеет о том, что вообще “нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными”. Однако от этого, как говорится, больному не легче. Нельзя обойти молчанием и ноту пессимизма, пронизывающего многие другие страницы “Записок врача”. Так, отметив, что “ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей”, автор пишет: “Передо мною все шире развертывалась другая медицина – немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая…”. Или в другом месте: “Уже на последних курсах университета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки”.

Книга В.В. Вересаева, освещающая философские, социально-этические горизонты медицинской профессии, будит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает внимание читателя (врача и не врача) на драматизм, а подчас и трагизм медицинской профессии. Если “Анналы” Н.И. Пирогова – это пример идеального отношения к своим профессиональным ошибкам для каждого врача, то “Записки врача” В.В. Вересаева – это конкретный пример опыта души врача, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя свой путь переживания, осмысления собственных ошибок, путь, аналогичный тому, что прошел герой “Записок врача”.

Учитывая проблемность и сохраняющуюся по сей день актуальность размышлений Вересаева, мы включили в Приложение к данному пособию обширные выдержки из его книги, которые выносим на ваше обсуждение.  

Проблема соотношения врачебной ошибки и ответственности врача подробно анализировалась в советское время И.В. Давыдовским. Более полувека назад он внес в понимание проблемы новые акценты, многие из которых актуальны и сегодня.

  1.  “Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности”. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других ошибок. Причина – в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: “корни … ошибок часто уходят далеко за пределы личности врача”.
  2.  Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь это “резко возросшая активность современных методов лечения и диагностики”, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.
  3.  “Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно… Это тыл, питающий деятельность передового фронта научно-медицинской мысли”.
  4.  При анализе врачебных ошибок необходимо четко различать незнание и невежество: “Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы”.

И.В. Давыдовский считал, что “дифференцировать незнание от невежества … не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характеризующих врача вообще”. И поэтому любые врачебные ошибки он относил к “добросовестным заблуждениям”, особенно если речь шла не просто о добрых намерениях, но и достаточном, удовлетворительном профессионализме врача, ошибка которого рассматривалась.

Дело в том, что, с одной стороны, никто не спорит с положением, что лишение человека жизни, нанесение ущерба его здоровью – последствия, уголовно-наказуемые во всех сферах человеческой деятельности. Но бесспорно и другое: особенность медицинской профессии заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача. Это может быть и несчастный случай. Понятия “несчастный случай” и “врачебная ошибка” зависят от квалификации самим врачом результатов своей деятельности и от их оценки коллегами. По содержанию эти понятия взаимосвязаны. Они имеют, прежде всего, клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания, в морально-этическом – поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. Но существует еще один аспект проблемы – виновность или невиновность врача в юридически-правовом отношении.

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии.

При уголовно-правовой ответственности логический акцент ставится на виновности врача. С переводом вопроса в собственно юридическую плоскость предварительные оценки “несчастный случай” или “врачебная ошибка” подтвердятся или будут отвергнуты в ходе уголовного процесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.

Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.

Тезис о “праве врача на ошибку” несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой. С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное; профессиональные ошибки врачей – “досадный брак” – случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не “по праву”. С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея “права на ошибку” деморализует врачей. С позиции медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Поэтому, во-первых, медицинская этика требует давать оценку каждой врачебной ошибке; если последняя не влечет за собой уголовной ответственности, это еще не значит, что врач освобождается от моральной ответственности; во-вторых, отношение коллег к профессиональным ошибкам врача должно быть прямым и нелицеприятным. Причем принципиальное отношение коллег к ошибкам врача в одних случаях должно играть роль “обвинения”, исполнять справедливую карающую функцию медицинской этики. В других же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль “защиты”: ведь в иные моменты врач сам нуждается в нравственно-психологической реабилитации. Разрушительная сила осознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом нейтрализована.

2.4.4. Ответственность врача и ятрогении

С проблемой врачебной ошибки и несчастного случая, недобросовестности и ответственности медика, следует связать и моральный аспект такого явления как ятрогении, под которыми большинство современных авторов понимает ущерб здоровью пациента или прямо по вине медиков, или под воздействием медицинских факторов, ставших “враждебными” данному человеку. Причем зачастую ятрогении открывают перед нами не просто ошибки отдельных врачей, но и теневые стороны врачевания в современных условиях в целом.

В последнее время появились принципиально новые моменты в постановке этой древней проблемы, принявшей сегодня, образно говоря, характер “ятрогенной эпидемии”.

До недавнего времени в публицистике и специальной литературе имели место сообщения лишь о ятрогениях в западных странах. Широко известна была так называемая “талидомидная трагедия”, когда в результате приема талидомида беременными женщинами в Европе и США родилось более 10 тыс. детей с врожденными пороками. Едва ли не более масштабной ятрогенией явилось применение эстрогена для предотвращения самопроизвольных абортов, в результате чего были отмечены десятки тысяч случаев рака влагалища, аномалий развития половых органов и способности к зачатию у девочек, родившихся от матерей, принимавших эстроген. В последние годы стало доступным знание и об “отечественных” ятрогениях, до того закрытое. Первым известным нам трагическим фактом стало инфицирование вирусом СПИД 60 новорожденных в одной из больниц г. Волгограда. В 1999 г. СМИ России сообщили о подростке, потерявшем подвижность конечностей в результате вакцинации в школе. Стали широко известны и другие случаи ятрогений.

Многие ятрогении слабо изучены или малоизвестны. Так, в 1986 г. было доказано, что многократная флюорография ведет к увеличению частоты заболевания раком молочной железы на 60%, но до сих пор ежегодное флюорографическое обследование остается принудительным в наших лечебных учреждениях. Безусловно, медики должны осознавать всю меру ответственности за опасность распространения заболеваний, причинами которых являются медицинские вмешательства.

Иными словами, в процессе углубления наших знаний о живой материи ценностный статус свободы в биомедицинских исследованиях, имеющих дело с уникальными единичными объектами (человеческий геном, здоровье конкретного индивида), предполагает необходимость самоограничений со стороны исследователей и формирование концепции коллективной ответственности за результаты научного поиска. Из плоскости индивидуальной понятие ответственности трансформируется в ранг коллективной ответственности за ущерб, наносимый человеку.

Правомерно поставить также вопрос о соотношении ятрогений и врачебных ошибок. Большинство авторов считают, что врачебные ошибки – это часть ятрогений, где имеет место профессиональная ответственность, моральная виновность врача. Некоторые жестко разграничивают их, полагая, что ятрогении – это болезни, непосредственной причиной которых являются действия врача, а врачебные ошибки – это случаи осложнений лечения, когда непосредственную вину врача трудно установить. С точки зрения А.Я. Иванюшкина, термины “врачебные ошибки” и “ятрогении” иногда обозначают отдельные разновидности неправильного лечения.

В иных случаях бездействие врача, приводящее к неблагоприятному исходу болезни у пациента, является врачебной ошибкой, но вряд ли целесообразно называть такие случаи ятрогениями. Прогнозируемое врачом побочное действие лекарства является ятрогенией, но не врачебной ошибкой. Подавляющее же большинство случаев неправильного лечения является ятрогениями, которые одновременно следует считать врачебными ошибками.

Понятие “ятрогении” отражает преимущественно объективные стороны (клиническую, патогенетическую) неправильного лечения, поэтому ятрогении часто так и называют: “болезни от лечения”, “болезни прогресса медицины”, “болезни медицинской агрессии” и т.д. В обобщенном виде ятрогении – как психогенная, так и соматогенная – есть следствие профессиональной деятельности (нередко гиперактивности) врачей, медиков, когда их действия в какой-то момент утрачивают клинически-рациональное оправдание, когда некоторые терапевтические (диагностические, профилактические) медицинские акции становятся вредными и даже опасными для здоровья и жизни пациентов.

В понятии “врачебные ошибки” подчеркивается больше субъективная сторона – умение (точнее, неумение) врача применить общие положения медицинской науки к отдельным случаям заболеваний, оценка неправильного лечения под углом зрения ответственности врача. Большинство случаев ятрогений, когда они рассматриваются как судьбы конкретных больных, должны восприниматься и переживаться лечащими врачами как “врачебные ошибки”, что соответствует традиции медицинской этики, ее пониманию свободы и ответственности врача.


2.5. Долг и совесть, честь и достоинство врача

Первостепенная роль долга в профессии врача обусловлена ценностью здоровья и жизни людей. Уже тысячелетия назад требования врачебной морали носили явно выраженный категорический – императивный характер. Поэтому иногда термином медицинская деонтология (где деон означает долг, а сам термин – этическое учение о должном профессиональном поведении врача) обозначают всю медицинскую этику, а иногда и саму профессиональную мораль врача. Тем самым лишний раз подчеркивается значение профессионального врачебного долга, который являет собой пример теснейшего переплетения обязанностей по отношению к больному, коллегам и обществу в целом.

Основным, высшим принципом профессионального долга является принцип гуманизма. Наиболее отчетливо он проявляется, конечно, в обязанностях врача по отношению к больному. Будучи всегда готовым оказать медицинскую помощь, врач обязан быть внимательным и заботливым, индивидуально и вдумчиво подходить к каждому больному, проявлять при этом максимум творческой активности, исходя не только из последних достижений медицинской науки и практики, но и из принципов и норм профессиональной морали.

Прямое нарушение профессионального долга врача – черствое, формальное отношение к больному человеку. Врач всегда должен помнить, что вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоровлении, чем применение новейших лекарств и оборудования. Пробудить такую веру – профессиональный долг любого врача. Еще академик В.М. Бехтерев неоднократно подчеркивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это - не врач. Врач призван психотерапевтическими методами – словом ободрения, утешения, успокоения, чутким отношением – тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью.

Правда, у философа Фрэнсиса Бэкона было другое понимание врачебного долга. Он писал: “Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной …”

В медицинской практике названная дилемма встречается не так уж редко. При этом сложность здесь заключается, во-первых, в необходимости определить, что есть добро в данном, конкретном случае, а что есть зло; во-вторых, выяснить для себя, в чем заключается твой долг как врача и человека; в-третьих, попытаться совместить эти “долги”, в случае их расхождения, руководствуясь не только моральным кодексом, но и собственной совестью. И все это, нередко, в экстремальных условиях, когда речь идет о жизни и смерти.

Правда, существуют ситуации и иного рода, на первый взгляд далеко не экстремальные, по крайней мере, не сиюминутные, а, напротив, складывающиеся в тиши кабинетов и лабораторий, требующие глубоких, иногда мучительных раздумий и одновременно несущие в себе весь драматизм выполнения профессионального врачебного долга. Речь в данном случае идет о проведении медицинских экспериментов на людях – без них современная медицина не может развиваться.

К сожалению, окончательная проверка новых лечебно-диагностических средств и методов возможна лишь на человеческом организме. История медицины знает множество примеров, когда врачи, мужественно исполняя свой профессиональный долг, проводили эксперименты на себе, часто жертвуя своим здоровьем, а иногда и жизнью во имя спасения людей. Однако такие высоконравственные, героические поступки медиков не могут полностью разрешить проблему апробации новых лекарств, методов диагностики и т. д. без привлечения испытуемых, не являющихся медицинскими работниками. А это, естественно, связано с определенным риском вредных последствий для них.

Вместе с тем требования профессионального долга врача категорически отрицают проведение научно необоснованных экспериментов на живых людях (в том числе над заключенными, безнадежно больными, умственно неполноценными) даже с их согласия. Новые, научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства могут применяться врачом по отношению к больному лишь при соблюдении следующих условий: а) с согласия больного, а в отношении больных, не достигших 16-летнего возраста, и психически больных – с согласия их законных представителей (родителей, опекунов и т.д.); б) только в интересах излечения больного; в) исходя из социально полезных мотивов и целей, т.е. в общественных интересах; г) при соразмерности возможного успеха с риском. Таким образом, только согласие больного или его представителей на апробацию, испытание нового медицинского метода или средства, не связанного с излечением больного, или несущего в себе слишком большой риск, делает эксперимент неправомерным и безнравственным.

Требования профессионального долга врача диктуют свои условия и при проведении трансплантации органов. Прежде всего необходимо добровольное согласие донора при даче им крови, костного мозга и иных трансплантантов, например почки. Кроме того, выдвинуты следующие условия правомерности взятия трансплантантов от живого донора: а) если больному нельзя оказать помощь иными средствами, кроме пересадки органов или тканей; б) если вред, причиняемый при этом донору, меньший, чем предотвращенный вред для больного-реципиента.

Следует напомнить и еще об одной стороне долга. Исходя из принципа “Святости жизни”, а также требования оказания помощи больному независимо от его социального происхождения, долг врача – приходить на помощь прежде всего тем, кто в ней нуждается в первую очередь.

Однако в условиях экономической незащищенности или моральной неустойчивости врача последний может поддаться искушению, поставив на первое место собственный меркантильный интерес или простое желание избежать беспокойства и риска. В этом случае следует говорить о нарушении морально-этического долга со стороны врача. Причем слабость воли и даже последующее раскаяние не служат оправданием содеянного. Независимо от причины такой поступок признается аморальным и считается непростительным для врача.

Древнегреческий поэт Пиндар подробно описывает удивительные способности целителя Асклепия. Вместе с тем он замечает, что “корыстью ослепляется и мудрость”, и рассказывает драматическую историю гибели Асклепия, которого совратило золото, “заблиставшее в руках”, “великая плата” за то, чтобы “он возвратил от смерти уже плененного ею человека”. За это Зевс испепелил его молнией.

Поскольку речь зашла о литературных примерах, целесообразно вспомнить и о врачах, вся жизнь которых была посвящена выполнению долга – как они его понимали.

В трилогии Ю. Германа “Дорогой мой человек”, “Дело, которому ты служишь”, “Я отвечаю за все”, которую, при всей ее наивности и идеализме – в лучшем смысле этого слова, следовало бы прочитать всем молодым (и не очень) врачам, именно нравственные коллизии добра, долга, совести составляют суть жизни замечательного врача и человека доктора Устименко. То же можно сказать о героине “Открытой книги” В. Каверина микробиологе Татьяне Власенковой, а также о многих врачах – реальных действующих лицах отечественной и зарубежной медицины, чья жизнь стала символом единства добра и долга, как, например: А. Швейцер, В.Ф. Войно-Ясенецкий, Н.И. Пирогов, В.В. Вересаев, Н.М. Амосов и многих других. Мы предлагаем читателю самостоятельно проанализировать эти хрестоматийные примеры, а также те ситуации, с которыми вы сталкивались сами в вашей, пусть еще такой короткой, медицинской практике.

Что касается чести и достоинства врача, то они, прежде всего, определяются его следованием общечеловеческим – не медицинским! – моральным ценностям, его порядочностью, культурой и интеллигентностью, и уже потом – тем, насколько он следует нравственным принципам, которые клялся пронести через всю свою жизнь, его профессионализмом и мерой заслуженного им почета и уважения. Вместе с тем поддержание чести и достоинства врача во многом зависит не только от него самого, но и от условий, которые предоставляет ему государство (оснащение современным оборудованием, фармацевтическими средствами, обеспечение рабочего места, повышения квалификации, условий для достойного проживания). Безнравственно, если труд врача не оценивается соответствующим образом, если врач не может выписать журналы, купить книги и т.д.

Кроме экономических факторов, в поддержании и защите чести врача большую роль играют факторы социальные и юридические. Незащищенность врача и его действий законом приводит часто к открытости медиков не только для критики – праведной и неправедной, но и для прямых обвинений чуть ли не в преступлениях. В этих условиях врач должен тратить свое драгоценное время, силы, здоровье, а иногда и жизнь (как рано уносят инфаркты из жизни совсем молодых, талантливых, полных творческих замыслов врачей!) на бесконечные комиссии, отписки, оправдания. И в отсутствие законов, которые должны были бы четко прописать права и обязанности врача в случаях трансплантации, реанимации, эвтаназии, аборта, врачи часто бывают вынуждены отстаивать свою честь старым (и не всегда нравственным) корпоративным способом: объединяясь, защищая “своего”, не отдавая его на “растерзание” “чужим”. Именно таким образом “под крыло” корпоративной защиты нередко попадает не только невиновный, но и действительно виноватый врач, запятнавший честь мундира (точнее – халата). Только потому, что он, врач – “свой”. Такова цена корпоративности.

Руководствуясь высокими нравственными принципами, врач обязан уважительно относиться к достоинству каждого пациента, независимо от его социального положения и личных качеств. Пациент для врача – не средство, а цель. Святость жизни и ценность личности – вот главное, что лежит в основе деятельности каждого медицинского работника.

И, конечно же, ни в коем случае не унижать достоинство пациента, памятуя, что унижая достоинство другого, ты унижаешь собственное человеческое достоинство. Но об уважении человеческого достоинства пациента мы поговорим отдельно, рассматривая этику взаимоотношений в системе “врачбольной”.

Кстати, вы не задумывались о том, почему мы говорим о чести врача, а о достоинстве – не как о врачебном или медицинском, а как о человеческом достоинстве? И в чем заключается специфика профессиональной чести врача? Подумайте и над этим.

2.6. Жизнь как высшая ценность

Тема отношения человека к Жизни и Смерти, безусловно, несет в себе общечеловеческое и общекультурное содержание, а для медика это еще и профессиональная ценность. В этом вопросе интересы медицины тесно переплетаются с интересами философии, юриспруденции, религии, литературы и искусства. И все же для медицины эта проблема имеет особое – реально-практическое – значение, ибо врач в различных ситуациях постоянно сталкивается с ней. Еще в древности была сформулирована высшая этическая норма медицинской профессии: “Non nocere!” – не навреди: не навреди жизни, здоровью, благополучию, спокойствию своего пациента. Уважение к жизни и личности больного стало альфой и омегой врачебной этики – от Гиппократа до наших дней.

Особое место проблема человеческой жизни занимала в русской этической мысли, которую по праву можно назвать этикой жизни. Для нее характерно, прежде всего, осознание самоценности жизни, нравственное освящение жизни как фундаментальной ценности, наполненной духовным смыслом. Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных философских концепциях.

В основе этических размышлений таких русских философов, как Н.Ф. Федоров, Ф.М. Достоевский, В.С. Соловьев, Н.А. Бердяев, С.А. Булгаков, С.Л. Франк и другие, лежали идеи православия. Этические концепции русской религиозной философии поднимали проблемы жизни и смерти, выстраивали гуманистический вектор отношения человека к миру, к жизни, к окружающей природе.

Другое направление русской философской мысли – так называемая живая этика, созданная Н.К. Рерихом и развитая рядом русских представителей буддистской мысли. Согласно ей, наша планета вступила в эпоху Огня, где возрастает роль психических энергий, овладение которыми предполагает нравственное преобразование природы. “Живая этика” – это этика взаимной солидарности, милосердия и справедливости, основанная на религиозных и философских ценностях буддизма. Связывал свою “космическую этику” с буддизмом и К.Э. Циолковский. В ряде работ он развивал философию панпсихизма, которая исходит из идеи одушевленности Вселенной, допущения бессмертия духовных атомов, блуждающих в мире и переселяющихся в разные организмы.

Третье направление в русской этике жизни было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим ситуациям, требующим морального выбора. Это направление можно назвать натуралистическим, поскольку оно ориентируется на естественные науки, прежде всего, на биологию. Представителей этого направления объединяет стремление осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обосновать этику, исходя из идеи борьбы со смертью. Наиболее известным представителем этого направления в начале ХХ в. был русский физик Н.А. Умов. Он обосновывает этику жизни, исходя из антиэнтропийности жизни, разрабатывая в этике новое направление, ориентированное на борьбу с силами хаоса, беспорядка во имя утверждения жизни.

В это же время П.А. Кропоткин разрабатывает этику альтруизма, одухотворенную высшими чувствами и светлыми надеждами, внушаемыми современными знаниями о человеке. Кропоткин считает, что этические нормы укоренены в природном мире, а истоки альтруизма он видит в инстинкте взаимопомощи и общительности, присущих даже животным.

Но все эти этические построения носили в большинстве своем абстрактный, умозрительный характер. Неслучайно В.В. Вересаев писал о медицине: “… как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика прежде всего должна охватить во всей полноте вопрос о взаимном отношении между врачебной наукой и живой личностью…”. Причем чрезвычайно важным для этики Вересаев считал установление “тех границ, за которыми интересы отдельного человека могут быть приносимы в жертву интересам науки …”. Он подчеркивал: “… вопрос о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики…”.

К сожалению, эпоха советского тоталитаризма, подавлявшего права человека, стремилась разрушить и профессиональную этику врачей. Не допускалось даже обсуждения отдельных проблем медицинской этики. Но и тоталитаризм не смог подавить свободных философско-этических размышлений в работах В.Ф. Войно-Ясенецкого, В.И. Вернадского, Д.П. Филатова, А.А. Любищева. Так, в 1940 г. выдающийся советский биолог Д.П. Филатов начал писать работу “Норма поведения, или мораль с естественноисторической точки зрения”. Для морали будущего, по его мнению, будут характерны антиэгоистические нормы морали и поведения людей. Свою этику Филатов назвал этикой любви к жизни.

Таким образом, важнейшей основой этических размышлений в России являлось стремление осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений. Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс, как борьба со смертью и неорганизованностью природы. И этот общий принцип просветлен одним умонастроением, пронизывающим все нравственные поиски русских мыслителей,  любовью к жизни.

Как видим, этика давно ставит вопрос: что есть жизнь в нравственном смысле слова?. Ведь нередко человек утрачивает духовную жизнь задолго до физической кончины, превращаясь в “живой труп”. И наоборот, достойное нравственное поведение может быть названо подлинной жизнью.

В философской литературе и публицистике неоднократно обсуждалась проблема, почему в критической ситуации перед лицом смерти человек часто оказывается жалким, ничтожным, готовым на любую подлость для продления своего биологического существования, почему близость смерти может растоптать достоинство человека, не говоря уже о том, что само наличие смерти унижает человека мыслящего в его стремлении к бесконечному совершенствованию. И только у людей с прочным нравственным стержнем пограничная со смертью ситуация оказывается способом не уронить, а поднять свое достоинство, продемонстрировать его неистребимое качество.

Следовательно, можно сделать вывод, что нравственность есть критерий как достойной жизни, так и достойной смерти. В свою очередь, размышления о жизни и смерти стимулируют нравственное сознание личности. Они не лишают ее сил, но предлагают ей глубже взглянуть на собственную судьбу в целостном мироздании, позволяют осознать смысл своего маленького бытия перед лицом вечности.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

81822. Расширение поля философской прблематики в позитивистской философии науки. Концепции К.Поппера, И. Лакатоса, Т. Куна, П. Фейерабенда, М.Полани 42.44 KB
  Проблему роста развития изменения знания разрабатывали начиная с 60х гг. Они считали что существует тесная аналогия между ростом знания и биологическим ростом т. В постпозитивизме происходит существенное изменение проблематики философских исследований: если логический позитивизм основное внимание обращал на анализ структуры научного познания то постпозитивизм главной своей проблемой делает понимание роста развития знания. Первой такой концепцией стала концепция роста знания К.
81823. Социологический и культурологический подходы к исследованию развития науки 27.7 KB
  проблема истории науки не была предметом специального рассмотрения ни философов ни ученых работавших в той или иной области научного знания и только в трудах первых позитивистов появляются попытки анализа генезиса науки и ее истории создается историография науки. Специфика подхода к возникновению науки в позитивизме выражена Г. Спенсером 18201903 в работе Происхождение науки .
81824. Проблема интернализма и экстернализма в понимании механизмов научной деятельности 33.09 KB
  Экстерналистская концепция генезиса науки вызвала резкое неприятие со стороны некоторых историков науки, которые представили альтернативную концепцию, получившую название интерналистской, или имманентной. Согласно этой концепции
81825. Базисные ценности современной цивилизации. Ценность научной рациональности 33.22 KB
  Ценности не сводятся только к моральноэтическим императивам. Ценности способствуют усилению мотивации поступков и действий человека они связаны с глубинными переживаниями значимости своей деятельности и поэтому ценностные установки накладывают свой отпечаток на процесс научного творчества. Важно подчеркнуть что ценности могут играть как позитивную так и негативную роль.
81826. Многообразие форм знания. Научное и вненаучное знание 36.77 KB
  Появление научного знания не отменило и не упразднило не сделало бесполезными другие формы знания. Шестова о том что повидимому существуют и всегда существовали ненаучные приемы отыскания истины которые и приводили если не к самому познанию то к его преддверию но мы так опорочили их современными методологиями что не смеем и думать о них серьезно Каждой форме общественного сознания: науке философии мифологии политике религии и т. соответствуют специфические формы знания.
81827. Особенности научного познания 32.52 KB
  Если этого нет то нет и науки ибо само понятие научности предполагает открытие заходов углубление в сущность изучаемых явлений. Это основной признак науки главная ее особенность. Нацеленность науки на изучение не только объектов преобразуемых в сегодняшней практике но и тех которые могут стать предметом практического освоения в будущем является важной отличительной чертой научного познания.
81828. Особенности транспортного обслуживания города 24.19 KB
  Различают города районного областного краевого и республиканского подчинения. Городской и пригородный транспорт представляет собой транспортную систему которая объединяет различные виды транспорта осуществляющие перевозку населения и грузов на территории города и ближайшей пригородной зоны а также выполняющие работы по благоустройству города. В транспортную систему города входит также велосипед для которого в цивилизованных странах выделяется отдельная специализированная велосипедная дорожка.
81829. Методы расчета пропускной способности на различных видах транспорта 33.61 KB
  Методы определения пропускной способности пресечений и линий слияния автомобильных потоков Пересечения автомобильных дорог являются одним из участков на которых сосредотачиваются дорожнотранспортные происшествия значительно уменьшается пропускная способность наблюдается снижение скорости а зачастую и полная остановка движения автомобильного транспорта заторы. Большинство узлов в одном уровне имеют меньшую пропускную способность чем подходящие к нему дороги вследствие наличия на узле опасных точек задержки автомобилей перед...
81830. Технико-эксплуатационные характеристики судов 27.65 KB
  Технико-эксплуатационные характеристики судов (ТЭХ) - это степень пригодности судов к транспортировке определенных видов грузов, т.е. конструктивные особенности и грузовые характеристики судна, отвечающие транспортным характеристикам и свойствам грузов