70893

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ С СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (на примере Республики Марий Эл)

Дипломная

Политология и государственное регулирование

Главной целью социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания обеспечение занятости населения.

Русский

2014-10-28

1.32 MB

15 чел.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«МАТИ - РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени К.Э. Циолковского» (МАТИ)

КАФЕДРА: «Государственное, муниципальное управление,

правоведение и психология»

РЕЦЕНЗЕНТ          ЗАВ. КАФЕДРОЙ

                

________________________________         _________________________________

“______”_________________ 20___ г.         “______”__________________ 20___ г.

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ТЕМА

 

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ  ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ С СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

(на примере Республики Марий Эл)

         

Дипломник                          Лебедникас Р.             

  подпись      расшифровка подписи  

Руководитель                                                                 а  

       

Москва 2014 г.


Содержание

[0.1] Нормативно-правовые основы деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями.

[0.2] 2.2. Анализ деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл

[0.3] 3.2. Меры по совершенствованию деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями


Введение

Актуальность темы исследования. Главной целью социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения. Здоровье населения является важной составляющей социального, культурного и экономического развития страны. В настоящее время растет понимание роли здоровья населения как стратегического потенциала, фактора национальной безопасности, стабильности и благополучия общества [15, с. 8].

Социально-экономический кризис 90-х годов прошлого века оказал негативное воздействие на состояние здоровья населения России и его численность. Этот процесс усугубился такими факторами, как постарение населения, рост уровня заболеваемости хроническими болезнями и инвалидности, появлением новых дорогостоящих методов лечения и организационных медицинских технологий [26, с. 11].

В настоящее время не все проблемы в системе охраны здоровья населения преодолены. В данной ситуации особенно важно учитывать, что только взаимодействие всех социальных институтов, ориентированных на предотвращение неблагоприятных воздействий на человека, реализация профилактических программ, наряду с улучшением диагностики, лечения, использованием современных медицинских технологий способны решать стратегические задачи по решению проблем системы общественного здравоохранения [39, с. 13].

Наличие тяжелой патологии усугубляет проблемы социального характера. Анализ различных аспектов социальной работы, свидетельствует о необходимости подготовки специалистов в области медико-социальной помощи [38, с. 9]. Для организации медико-социальная работы на высоком уровне  необходимы: научное обоснование, нормативно-правовая база, система подготовки специалистов с использованием перспективных методологических подходов и технологий оказания медико-социальной помощи населению.

В сентябре 2005 года были обозначены приоритетные направления развития государственной политики, направленные на повышение качества жизни населения, что явилось началом реализации в нашей стране Национального проекта «Здоровье» [20, с. 42].

Национальный проект «Здоровье» нацелен на повышение благосостояния населения, повышение качества и доступности медицинской помощи, содействие улучшению положения семей с детьми, попавших в трудную жизненную ситуацию, повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания в первую очередь пожилых граждан и инвалидов и т. д. Данный проект направлен на дальнейшее усиление социальных возможностей здравоохранения.

Поиск путей преодоления проблем, связанных с социально значимыми заболеваниями является первостепенной государственной задачей. Появление социально уязвимых слоев населения, которые стали остро нуждаться в социальной защите, еще больше подчеркивает необходимость совершенствования государственной политики в данном направлении.

Таким образом, все вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной темы исследования.

Целью дипломной работы является совершенствование деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями на региональном уровне на примере Республики Марий Эл.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

- исследовать теоретические, методические и нормативно-правовые аспекты организации деятельности по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями на региональном уровне;

- провести анализ организации деятельности органов местного самоуправления и подчиненных учреждений по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл;

- разработать предложения по совершенствованию деятельности по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями на региональном уровне.

Гипотеза: деятельность органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями не оптимальна и требует совершенствования.

Объектом исследования являются деятельность органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями.

Предметом исследования выступает деятельность органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями на примере Республики Марий Эл.

Теоретическая база исследования. Теоретической базой исследования стали труды следующих авторов: Александрова О.Ю., Анохин Л.B., Бионышев М.Е., Гутов Р.Н., Трифонова С.Г., Бородулин Б.Е., Воробьев В., Капков Д.П., Лисицын Ю.П.,  Лоскутов Д.В.,  Михайлова Ю.В., Морозова Т.И., Лукьянова Н.Ю. и др.

Также исследовалась статистическая отчетность по социально значимым заболеваниям в Российской Федерации и Республике Марий Эл.  

В процессе исследования использовались положения следующих нормативно-правовых актов федерального и республиканского уровня: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федеральный закон от № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»,  Постановление Правительства РФ № 280 «О федеральной целевой Программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)», Постановление Правительства РФ от № 715  «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», Закон Республики Марий Эл от № 65-З «О республиканской целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в РМЭ на 2009-2013 годы», Постановление Правительства Республики Марий Эл № 212 «О республиканской целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2011-2013 годы», Приказ Минздравсоцразвития РФ № 640, Минюста РФ № 190 «О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу», Методические рекомендации по организации противотуберкулезной помощи лицам, находящимся в местах содержания под стражей и отбывающим уголовное наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.


1. Теоретико-методологические аспекты организации деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями

  1.  Нормативно-правовые основы деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями.

Одной из важнейших задач, стоящих перед муниципальным образованием, является создание условий для обеспечения жизненно важных потребностей и законных интересов населения. Деятельность муниципальной системы здравоохранения направлена на полное удовлетворение потребности человека в медицинской помощи. Показатели здоровья населения в значительной мере влияют на политику органов местного самоуправления, вынуждают выделять финансовые средства, улучшать материально-техническую базу здравоохранения. Влияние органов местного самоуправления на муниципальную систему здравоохранения проявляется через деятельность по управлению муниципальной собственностью (владение, пользование, распоряжение имуществом муниципальных учреждений здравоохранения, содержание муниципальных учреждений здравоохранения), управление финансами (формирование, утверждение, исполнение местного бюджета) по расходу на сферу «Здравоохранение», комплексное социально- экономическое развитие муниципального образования, включая развитие муниципальных учреждений здравоохранения.

Частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом специально оговаривается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Таким образом, Конституция Российской Федерации гарантирует, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно для гражданина, без взимания платы с пациента за оказанные ему услуги медицинского характера. В развитие положений, закреплённых Конституцией Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан также закрепляют право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (статья 20 Основ). В соответствии с требованием законодательства Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Указанная программа содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Этот перечень заболеваний составлен на основе «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева 1995г.» (МКБ-10,Женева,1995г.) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объёма медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь. Таким образом, в Российской Федерации закреплено право граждан на бесплатную медицинскую помощь и создан механизм реализации данного права.

Трансформация общественных отношений в современной России затронула все отрасли социальной сферы, в т.ч. и систему здравоохранения. Изменения федерального законодательства в 2003-2004 гг. привели к изменению в определении ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан. В области финансирования медицинской помощи появилось понятие «расходного обязательства» Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования – в зависимости от ее вида и уровня оказания. Законодательство России в сфере охраны здоровья граждан к муниципальному здравоохранению относит муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности и являющиеся юридическими лицами медицинские, фармацевтические и аптечные организации.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.

Формирование органов управления и развитие учреждений муниципального здравоохранения входят в компетенцию органов местного самоуправления. Федеральное законодательство определяет местное самоуправление как одну из основ конституционного строя Российской Федерации, которое признается, гарантируется и осуществляется на всей территории России.

Муниципальное образование выступает собственником муниципальных предприятий, организаций и учреждений, реализуя свои права и обязанности по отношению к ним. Имущество, находящееся в муниципальной собственности, закрепляется за муниципальными предприятиями и учреждениями во владение, пользование и распоряжение.

В соответствии с Федеральным законом № 131-ФЗ, к муниципальным образованиям относятся:

- городское или сельское поселение;

- муниципальный район;

- городской округ;

- внутригородская территория города федерального значения.

К компетенции из них относится решение вопросов непосредственного обеспечения жизнедеятельности населения, т.е. вопросов местного значения.

К вопросам компетенции муниципального района и городского округа относится оказание:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой медицинской помощи – за исключением санитарно- авиационной;

- медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан определены государственные полномочия в области охраны здоровья, передаваемые органам местного самоуправления. К ним относятся:

  •  контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
  •  формирование органов управления муниципальной системой здравоохранения;
  •  координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения в пределах своих полномочий, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения;
  •  осуществление мер по обязательному медицинскому страхованию граждан;
  •  лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на подведомственной территории по поручению органа государственного управления здравоохранением субъекта РФ;
  •  регулярное информирование населения о распространенности социально значимых заболеваний;
  •  создание и обеспечение деятельности учреждений для проведения реабилитации инвалидов и лиц, страдающих психическими расстройствами; организация их обучения, профессиональной переподготовки и трудового устройства, создание специализированных учреждений для неизлечимо больных пациентов;
  •  санитарно-гигиеническое образование населения.

Органы местного самоуправления для решения вопросов местного значения вправе не только создавать и финансировать муниципальные предприятия (учреждении), формировать и размещать муниципальный заказ, устанавливать тарифы на услуги, но и осуществлять межмуниципальное сотрудничество: на уровне субъектов РФ – через советы муниципальных образований, на федеральном уровне – через единое общероссийское объединение муниципальных образований.

Цель системы здравоохранения любого уровня – улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.

Стратегической целью системы муниципального здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан муниципального образования через обеспечение реализации их конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Общественное здоровье характеризуется рядом показателей:

- демографической ситуацией;

-состоянием заболеваемости и санитарно-эпидемиологического благополучия населении;

- состояние сети медицинских учреждений и показателями их деятельности.

Следовательно, для достижения поставленной цели на муниципальном уровне необходимо владеть достоверной информацией по данным показателям в конкретном муниципальном образовании, чтобы на основе их анализа принимать адекватные стоящим проблемам управленческие решения.

В управлении муниципальным здравоохранением предлагается основываться на международных принципах муниципального управления, изложенных в Европейской Хартии о местном самоуправлении:

1. Единоначалие и коллегиальность. Руководитель пользуется правами единого руководства и решения вопросов, входящих в его компетенцию. Принцип коллегиальности может реализовываться через координационные советы и институт главных внештатных специалистов при органах управления здравоохранением. От соблюдения рационального соотношения между принципами коллегиальности и единоначалия зависит эффективность и действенность управления в целом.

2. Законность – гарантия эффективного муниципального управления. Соблюдение законности обеспечивается с помощью прокурорского надзора.

3. Гласность. Принцип гласности способствует демократизации управленческой деятельности, ее подконтрольностью обществу.

4. Государственная гарантия правовых основ финансовой, экономической и организационной деятельности муниципальных органов управления здравоохранением.

5. Участие населения в процессе управления через выборные и другие органы местного самоуправления, а также непосредственно через советы, конференции, референдумы и др.

6. Комплексность. Комплексный системный подход позволяет рационально использовать трудовые, материальные, финансовые и другие ресурсы в здравоохранении муниципального образования. Объединение нескольких муниципальных образований в округах (волости) с формированием межрайонных советов позволяет эффективно использовать имеющуюся сеть медицинских учреждений в интересах населения всего округа.

7. Принцип удовлетворения потребностей населения обязывает органы управления муниципальным здравоохранением обеспечивать население медицинскими услугами в соответствии со стандартами медицинской помощи и заботиться о санитарном благополучии населения.

8. Сочетание отраслевого и территориального управления. На основе отраслевого принципа формируются муниципальные органы управления здравоохранением. По территориальному принципу создаются межотраслевые органы управления, объединяющие производственные и непроизводственные хозяйственные системы, расположенные на данной территории (координационные советы, комиссии и др.). Сочетание отраслевого и территориального принципов управления является ведущим формирование систем и структуры муниципального управления. Эффективность организации руководства муниципальным здравоохранением зависит не только от оптимального сочетания отраслевого и территориального принципов управления в рамках единой муниципальной системы, но и от межмуниципального сотрудничества.

Одной из важных задач органов местного самоуправления является обеспечение санитарного благополучия населения. Во взаимодействии с государственными органами санитарно-эпидемиологического надзора органы местного самоуправления разрабатывают и реализуют местные программы обеспечения санитарной благополучия населения.

Необходимым условием обеспечения санитарного благополучия населения является гигиеническое воспитание и образование граждан, которое осуществляется в образовательных учреждениях путем включения в программы обучения и воспитания разделов о гигиенических знаниях. В процессе профессиональной подготовки и аттестации руководителей, специалистов предприятий и организаций, характер деятельности которых связан с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, коммунальным и бытовым обслуживанием населения и т.д., предусматривается гигиеническая подготовка.

Органы местного самоуправления обязаны регулярно информировать население, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 19) устанавливают, что граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние (санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам.

Одной из самых сложных проблем муниципального здравоохранения является его финансирование, которое носит многоканальный характер. За счет бюджетных средств финансируется профилактические мероприятия, обеспечиваются санитарно-эпидемиологическое благополучие на территории, детское здравоохранение, лечение отдельных заболеваний (туберкулез, психические заболевания) и т.п.

Система обязательного медицинского страхования состоит в бесплатном предоставлении гражданам за счет средств государственного внебюджетного Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) определенного набора медицинских услуг. Этот набор определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления (региональные и муниципальные программа обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в составе единого социального налога. Нормативы взносов устанавливаются федеральным законом. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования были крупными должниками ФОМС. Затем эти функции были переданы органам государственной власти субъектов РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждениями и оплачивают оказанные ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, в принципе имеет возможности выбора между лечебно-профилактическими учреждениями, что позволяет создать конкурентную среду в медицинском обслуживании и повысить его качество. Фактически система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво и нуждается в серьезном реформировании.

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен со страховой организацией гражданином, желающим бесплатно получать отдельные дополнительные медицинские услуги, не включенные в региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования.

Остальные медицинские услуги оказываются на платной основе, причем органы местного самоуправления утверждают цены и тарифы на услуги, оказываемые муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Они устанавливаются с учетом специфики муниципальных организаций здравоохранения, вида оказываемых ими услуг, структуры потребностей в них населения, местных особенностей и других факторов.

Возможность решения поставленных перед муниципальным здравоохранением задач, реализация принятых программ зависят от системы управления муниципальным здравоохранением, эффективности ее влияния на процессы, происходящие в сфере здравоохранения. В условиях острого дефицита бюджетных среде обеспечение гарантированных прав населения в области здравоохранения требует оптимального использования предназначенных для этого ресурсов, что, в свою очередь, предполагает выбор приоритетов развития здравоохранения, определения и финансирования наиболее эффективных форм медицинской помощи. В частности, следует больше акцентировать внимание на профилактическом направлении охраны здоровья граждан с соответствующим перераспределением финансовых средств из стационарного в амбулаторно-поликлинический сектор.

Серьезной проблемой является низкая заработная плата работников этой отрасли, что негативно отражается не только на текущем состоянии здравоохранения, но и на его развитии, так как современные медицинские технологии весьма трудоемки. Часто применение нового диагностического и лечебного оборудования требует дополнительного числа специалистов различного профиля. В связи с недостаточным финансированием, не позволяющим обеспечить нормальное функционирование материально-технической базы учреждений и организаций здравоохранения, особую актуальность приобретает эффективное управление инфраструктурой организаций и учреждений здравоохранения. Одним из направлений развития здравоохранения в условиях рыночных отношений является его коммерциализация, объективными предпосылками которой служат следующие обстоятельства:

  •  недостаточность бюджетного финансирования для должного развития материально-технической базы, наращивания научно-практического потенциала, материального стимулирования работников;
  •  повышение спроса населения на высококвалифицированную медицинскую помощь, комфортные условия пребывания в стационаре; наличие законодательной базы для оказания платных медицинских услуг.

Для осуществления собственной и переданной компетенции в области охраны здоровья населения органы местного самоуправления создают управленческие структуры в форме отделов (комитетов, управлений) здравоохранения. В небольших муниципалитетах либо выделяется ставка специалиста по вопросам здравоохранения в комплексном отделе социальной политики, либо полномочия по управлению здравоохранением возлагаются на главного врача территориального медицинского объединения (ТМО).

При муниципальных органах здравоохранения могут создаваться комиссии для коллегиального обсуждения вопросов охраны здоровья местного населения, рассмотрения муниципальных программ здравоохранения, в частности определения видов, объемов и объектов медицинской помощи, источников ее финансирования, порядка предоставления бесплатной медицинской помощи, контроля за выполнением установленных норм и правил.

Муниципальные органы управления здравоохранением осуществляют свою деятельность в соответствии с планами, сформированными с учетом региональных планов развития здравоохранения, анализа состояния здоровья населения муниципального образования, имеющихся местных ресурсов отраслевой системы.

1.2. Социально значимые заболевания как индикатор социального благополучия и уровня жизни населения

Согласно статье 41 закона РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» перечень социально значимых заболеваний определяется Правительством РФ [1, c. 18]. В целях реализации указанного закона Правительство РФ издало постановление от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

В соответствии с этим постановлением к социально значимым заболеваниям относятся: туберкулез; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; гепатит В; гепатит С; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); злокачественные новообразования; сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением [4, c. 32] (таблица 1).

Таблица 1.- Перечень социально значимых заболеваний

Код заболеваний по МКБ-10

Наименование заболеваний

1. А 15-А 19

туберкулез

2. А 50-А 64

инфекции, передающиеся преимущественно половым путем

3. В 16; В 18.0; В 18.1

гепатит В

4. В 17.1; В 18.2

гепатит С

5. В 20-В 24

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

6. С 00-С 97

злокачественные новообразования

7. Е 10-Е 14

сахарный диабет

8. F 00-F 99

психические расстройства и расстройства поведения

9. I 10-I 13.9

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

Аббревиатура МКБ-10 в таблице 1 расшифровывается как Международная классификация болезней 10-го пересмотра. На январь 2007 года она является общепринятой классификацией для кодирования медицинских диагнозов, разработанной Всемирной организацией здравоохранения. МКБ-10 состоит из 21-го раздела, каждый из которых содержит подразделы с кодами заболеваний и состояний [42].

Основной явный признак, закладываемый в понятие «социальной значимости» сегодня  - это массовость заболевания. Термин «эпидемия» стал использоваться для характеристики ситуации с массовыми заболеваниями, с целью подчеркнуть высокий процент распространения заболевания среди населения и темпы ежегодного прироста количества больных в абсолютном и относительном выражении.

В соответствии с ГОСТ Р 22.0.04-95, эпидемия - это массовое, прогрессирующее во времени и пространстве в пределах определенного региона распространение инфекционной болезни людей, значительно превышающее обычно регистрируемый на данной территории уровень заболеваемости [7].

Дополнительный признак (распространяемый не на все заболевания, относимые к социально-значимым, а также на некоторых заболевания, не относимые к социально-значимым) – опасность заболевания для окружающих [34, с. 1].

С точки зрения задачи введения показателя, который определяет эффективность системы медицинского обеспечения, основной признак, выбран не совсем удачно. Введение понятия «социально значимое заболевание» предполагает, что цель медицинского обеспечения в отношении подобных заболеваний – снижение социальной значимости, т.е. достижение в отношении заболевания такого положения дел, при котором существование определенного заболевания в стране перестает иметь социально-значимые последствия.

Закладывая в основной критерий социальной значимости распространенность заболевания, упускаются из виду как минимум еще две возможности снижения социальной значимости:

- полноценное функционирование индивида в социуме при наличии заболевания (в частности, диабет в Японии относится к распространенным, но социально-незначимым заболеваниям, поскольку лекарственное обеспечение и просвещение больных диабетом организовано таким образом, что средняя продолжительность жизни больного диабетом в Японии выше, чем у обычного человека),

- снижение количества «скрытых» больных и гарантия отсутствия значимого количества подобных больных в социуме (за счет повышения качества диагностики в первые годы количество официально зарегистрированных больных обязательно увеличится, однако, в конце-концов социальная значимость заболевания будет снижена, вследствие снижения количества смертельных и серьезно травмирующих организм исходов лечения заболевания, в виду начала лечения на ранней стадии, например, онкологических больных) [34, с. 3].

Таким образом, понятие «социальной значимости» требует уточнения в направлении выделения таких признаков, которые:

- позволяют для каждого заболевания определить специфические показатели эффективности функционирования системы медицинского обеспечения в отношении этого заболевания, и сделать эти показатели действующими критериями оценки эффективности различных государственных программ в этой сфере;

- задают различные варианты действия в направлении снижения социальной значимости того или иного заболевания.

Социально-значимые заболевания характерны как для развитых, так и для развивающихся стран, однако показатели некоторых из них (гепатиты; туберкулез; инфекции, передающиеся половым путем) в развивающихся странах значительно выше, что обусловлено неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой и недостаточной профилактикой.  Напряженность такой эпидемической ситуации поддерживают социально неблагополучные категории населения – беженцы, мигранты, переселенцы, бездомные, заключенные.

В соответствии с Основами законодательства, гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях. Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством РФ), является расходным обязательством субъектов Российской Федерации [27, c. 14].

В настоящее время, когда человечество победило оспу, чуму, проказу, взяло под контроль такие заболевания как дифтерия, полиомиелит, коклюш и многие другие, и, казалось бы, нет ничего невозможного для медицинской науки, мы продолжаем находиться под гнетом не менее страшных заболеваний. Среди особо значимых не только с медицинской, но и с социальной точки зрения заболеваний как болезни «со стажем» - туберкулез,  так и «молодые» - вирусные гепатиты В и С, и ВИЧ-инфекция [51, c. 5].

Туберкулез известен человечеству с древних времен, и с древних же времен он является одним из основных заболеваний-убийц. До открытия в 1882 году возбудителя туберкулеза его лечили эмпирическими методами, и лишь после «знакомства» и причиной заболевания стали искать метод, направленный на его уничтожение. Несмотря на то, что с 1942 года туберкулез активно лечится специфическими препаратами, а вакцинация введена еще раньше – впервые в 1921 году, в настоящее время заболеваемость туберкулезом крайне высока.

С 90-х годов во всем мире был отмечен рост заболеваемости, а в России на фоне снижения жизненного уровня населения, к концу XX столетия заболеваемость увеличилась более чем в 2 раза. В настоящее время в целом по России  уровень заболеваемости находится на уровне 82,6 на 100 тыс. населения, что позволяет отнести Россию к странам со средним уровнем заболеваемости, однако не стоит забывать, что крайняя граница среднего уровня – 100 на 100 тыс. населения, и мы от него совсем недалеко [11, c. 22].

Несколько иная ситуация складывается с вирусными гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией. Вирусы гепатитов В и С обнаружены в 60-х и 70-х годах XX столетия соответственно. Заболеваемость регистрировалась и ранее, но о причинах никто не знал, строились лишь предположения, на основании которых сложно было разрабатывать меры профилактики и борьбы с инфекциями.

На данный момент об объективном количестве переболевших и болеющих говорить сложно, потому что ввиду некоторых причин выявление случаев заболевания является неполным. К объективным причинам данного явления можно отнести такие как скрытое течение заболевания (как следствие – необращение за медицинской помощью), недостаточность охвата населения обследованиями, нежелание пациентов обследоваться (чаще всего это наркоманы, которым просто нет дела до своего здоровья).

Похожая ситуация складывается и с ВИЧ-инфекцией. Начало регистрации во всем мире датируется 1981 годом, а в России 1986 годом. Поскольку возбудитель являлся ранее неизвестным, потребовались годы на его изучение и установление его особенностей и характеристик. Вместе с тем заболеваемость неуклонно росла. В настоящее время заболеваемость гепатитами на различных территориях России колеблется от нескольких десятков до сотен на 100 тыс. населения, заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России составляет 28,4 на 100 тыс. населения. Необходимо так же отметить что все эти инфекции в большинстве случаев носят хронический характер, в связи с чем болезненность на данный момент в несколько раз выше заболеваемости [20, c. 9].

Наличие у человека одного из вышеописанных заболеваний сказывается как на здоровье, так и на качестве жизни. В большинстве случаев процесс принимает хронический характер (а в случае с ВИЧ-инфекции это всегда хронический неизлечимый), таким образом, болезнь медленно, но верно убивает человека. В каждом отдельном случае проходит различное количество времени прежде чем больной потеряет трудоспособность, станет социально дезадапритованным, а также начнутся клинические проявления, приносящие больному страдания [57, c. 49].

В среднем (при определенных допущениях) этот период составляет 5-15 лет. При этом не стоит забывать о том, что больные данными заболеваниями имеют ограничения в плане трудоустройства и обязаны находиться на диспансерном учете в специализированных заведениях, проходя с определенной периодичностью обследования и курсы лечения.

Опасность данных инфекций для окружающих заключается в высоком риске заражения. Заражение туберкулезом чаще всего сопровождается ослабленным состоянием восприимчивого организма (иммунодефицитные состояния, голодание, похудание, недостаточность питания и т.д.). Правда если при туберкулезе реализуется воздушно-капельный механизм передачи и риск заражения имеется у широкого круга лиц, то при реализации путей передачи вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции круг лиц с высоким риском заражения сужается. Это обусловлено спецификой путей передачи вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции [55, c. 23].

Существуют следующие пути передачи – половой (во время полового акта с больным), парентеральный (при вмешательствах с нарушением целостности кожных покровов – переливание зараженной крови, инъекции иглами, загрязненными кровью инфицированного, при чем особое значение имеет использование шприца несколькими людьми при инъекционном употреблении наркотиков, использование многоразовых медицинских инструментов, контактирующих с кровью, а так же трансплантация органов зараженного человека) и вертикальный (инфекция передается от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания).

Таким образом, определяется круг лиц с повышенным риском заражения – для туберкулеза это семья больного, люди часто контактирующие с больным, соседи а так же мед персонал, обслуживающий больного. Для вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции это половые партнеры больного,  инъекционные партнеры (совместное употребление инъекционных наркотиков), люди, находящиеся на лечении с помощью аппаратов, контактирующих с кровью, пациенты клиник, которым производятся хирургические вмешательства, пациенты стоматологических клиник, реципиенты крови и органов, дети ВИЧ-инфицированных матерей.

Ситуация усугубляется тем, что в настоящее время нравственность общества терпит кризис. Наибольшая роль в формировании эпидемического процесса принадлежит молодежи, которая живет активной жизнью и так же активно принимает участие в реализации путей передачи.

Для примера можно привести данные социологического опроса, проведенного в Санкт-Петербурге в 2013 году: каждый четвертый подросток и молодой человек 14- 17 лет в Санкт-Петербурге имеет сексуальный опыт;  каждый третий из числа этот опыт имевших отмечает частую смену половых партнеров;  каждый двадцатый уже перенес болезни, передающиеся половым путем;  лишь один из пяти пользовался презервативом;  в среде наркоманов доля лиц до 20 лет увеличилась за последние годы в четыре раза [13, c.79].

Стоит отметить что современная ситуация по туберкулезу несколько отличается от ситуации по вирусным гепатитам и ВИЧ-инфекции. В эпидемическом процессе задействованы лица более старшего возраста, социально-неблагополучные, что обуславливает специфику распространения заболевания среди социально-неблагополучных лиц, наблюдение за которыми и лечение которых хоть и не является легкой задачей, но вполне выполнимо, то есть контроль за данной инфекцией реально осуществим при выполнении всех требований санитарно-эпидемиологической службы.

В противовес этому, в эпидемическом процессе вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции большую роль играют лица от 16 до 40 лет, большинство из которых является наркоманами, ежегодно увеличивается количество инфицированных женщин, растет доля полового пути передачи [60, c. 7].

Не стоит забывать о «сексуальной революции», которая хронологически сопровождает начало роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией и вирусных гепатитов, что дает возможность связать эти явления. Двойственна роль методов контрацепции в данной ситуации.  

С одной стороны эти методы позволяют предохраниться от болезней, передающихся половым путем и нежелательной беременности (что актуально у инфицированных вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией), а с другой стороны эти методы дают определенные свободы в плане сексуального поведения, что неблагоприятно сказывается на отношении молодых людей к половому акту как таковому, ведь если появилась возможность не беспокоиться о последствиях, то смело можно позволить себе и частую смену половых партнеров.  

Такое поведение быстро входит в привычку и молодые люди зачастую забывают о первопричинах такой вседозволенности, и контрацепция в данном случае служит толчком к повышению  сексуальной активности молодежи, в то время как ее использование снижается [50, c. 57].

Таким образом, ввиду того, что в настоящее время стала популярной частая смена половых партнеров, молодые люди не думают, а часто даже и не знают о контрацепции, а так же ввиду того, что наркомания приобретает широкие масштабы, ввоз в страну наркотиков не прекращается, существует реальная угроза ускорения темпов распространения инфекции среди лиц детородного трудоспособного возраста.

Не стоит также забывать о медицинском аспекте заболеваний, а именно внутрибольничном заражении. С появлением частных клиник, ослаблением санитарно-эпидемиологической службы, и как следствие снижением контроля за медицинскими учреждениями, стали появляться случаи заражения пациентов при выполнении медицинских процедур. Ситуация в данной области достаточно неблагоприятна – различные программы по развитию индивидуального предпринимательства ограничивают полномочия санитарно-эпидемиологической службы, которая предназначена контролировать обеспечение безопасности в здравоохранении [21, c. 30].

Вместе с тем в медицинских учреждениях все больше недобросовестных мед работников, особенно если это частное заведение, которые в целях экономии времени и средств выполняют противоэпидемические мероприятия (к которым так же относится дезинфекция и стерилизация оборудования и инструментов) не в полном объеме, что естественно увеличивает риск заражения [50, c. 58].

Таким образом, можно сформулировать основные причины сложившейся ситуации с учетом социального аспекта проблемы:

- низкий уровень жизни населения;

- низкий уровень медицинского обслуживания;

- сужение полномочий санитарно-эпидемиологической службы;

- влияние финансовой сферы на здравоохранение (недостаточное финансирование ЛПУ, коррупция, неоправданная экономия средств);

- санитарно-эпидемиологическая неграмотность населения;

- низкий нравственный потенциал большой прослойки населения;

- плохая информированность населения, отсутствие возможностей для широкого информирования, незаинтересованность здравоохранения в информировании населения.

Показатели заболеваемости населения активным туберкулезом [27, c. 68] представлены в таблице 2.

Таблица 2.- Показатели заболеваемости  населения активным туберкулезом

1990

2000

2011

2012

2013

Зарегистрировано заболеваний у больных с диагнозом активного туберкулеза, установленным впервые в жизни:

всего, тыс. человек

85,0

130,7

119,2

118,4

120,8

на 100 000 человек населения

57,8

89,8

84,0

83,3

85,1

Выявлено больных при профилактических осмотрах:  

всего, тыс. человек

34,2

48,9

51,6

55,0

57,7

в процентах к числу взятых на учет больных с диагнозом, установленным впервые в жизни

47,1

52,0

53,4

38,7

40,7

Численность больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебно-профилактических  учреждениях (на конец года): 

всего, тыс. человек

280,8

379,9

298,5

276,6

270,5

на 100 000 человек населения

191,0

261,5

210,8

194,7

190,7

Динамика численности состоящих на учете больных активным туберкулезом, а также установленным активным туберкулезом впервые в жизни: представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика численности больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебно-профилактических  учреждениях

Таким образом, в отчетном периоде показатель больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебно-профилактических  учреждениях несколько снизилась: на 0,3 чел./100 тыс. чел. или 0,16%.

В то же время число зарегистрированных заболеваний у больных с диагнозом активного туберкулеза, установленным впервые в жизни выросло в отчетном периоде на 27,3 чел./100 тыс. чел. или 47,23%. Также следует отметить резкий рост обоих показателей в 2000 году и их постепенное снижение в последующие годы.

Показатели заболеваемости населения злокачественными новообразованиями представлены в таблице 3.

Таблица 3.- Показатели заболеваемости населения злокачественными новообразованиями

1990

2000

2011

2012

2013

Зарегистрировано заболеваний у больных с диагнозом,  установленным впервые в жизни:

всего, тыс. человек

412,5

447,8

469,2

485,4

490,7

на 100 000 человек населения

280,3

307,7

330,5

341,5

345,7

Численность больных, состоящих  на учете в лечебно-профилактических учреждениях (на конец года): 

всего, тыс. человек

1870,0

2097,8

2386,8

2535,1

2607,2

на 100 000 человек населения

1271,5

1443,7

1685,7

1785,2

1837,3

Из числа взятых на учет больных с диагнозом злокачественного новообразования, установленным впервые в жизни, имели IV стадию заболевания

тыс. человек

99,2

104,4

103,3

103,7

104,7

в процентах от общего числа
больных

25,0

24,4

23,3

22,8

22,8

выявлено при профилактических осмотрах 

тыс. человек

32,3

41,1

52,1

55,2

56,0

в процентах от общего числа
больных

8,1

9,6

11,8

12,1

12,2

в том числе имели I-II стадии заболевания

тыс. человек

16,4

21,6

29,6

32,7

34,1

в процентах от числа больных,
выявленных при проф. осмотрах

50,7

52,5

57,0

59,4

60,9

Динамика показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями [15, c. 70] представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями

Таким образом, в отчетном периоде как показатель зарегистрированных заболеваний у больных с диагнозом,  установленным впервые в жизни, так и показатель численности больных, состоящих  на учете в лечебно-профилактических учреждениях, значительно выросли. Так, первый показатель вырос на 65,4 чел./100 тыс. чел. или 23,33%, а второй – на 565,8 чел./100 тыс. чел. или 44,5%, то есть практически наполовину.

Показатели заболеваемости населения болезнями, передаваемыми преимущественно половым путем [27, c. 73], представлены в таблице 4.

Таблица 4.- Показатели заболеваемости населения болезнями, передаваемыми преимущественно половым путем

1990

2000

2011

2012

2013

Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни:

сифилис

всего, тыс. человек

261,9

239,4

97,9

89,6

85,0

на 100 000 человек

178,0

164,5

69,0

63,1

59,9

гонорея

всего, тыс. человек

256,6

175,9

101,8

86,4

80,1

на 100 000 человек населения

174,4

120,9

71,7

60,8

56,4

трихомоноз

всего, тыс. человек

508,7

462,9

305,9

264,8

237,9

на 100 000 человек населения

345,7

318,1

215,5

186,3

167,6

хламидиоз

всего, тыс. человек

133,4

182,7

136,5

129,5

127,2

на 100 000 человек населения

90,7

125,5

96,1

91,1

89,6

Численность больных сифилисом, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (на конец года):

всего, тыс. человек

384,9

731,9

409,3

347,4

326,3

на 100 000 человек населения

260,8

503,7

289,1

244,6

229,9

Таким образом, показатели заболеваемости населения по всем болезням, передаваемым преимущественно половым путем, в отчетном периоде снизились. Динамика заболеваемости населения сифилисом и гонореей [24, c. 28] представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика заболеваемости населения сифилисом и гонореей

Таким образом, в конце 90-х годов произошел всплеск роста заболеваемости населения сифилисом, а в начале 2000-х годов – гонореей. В 2012 году показатели заболеваемости населения сифилисом и гонореей самые низкие в отчетном периоде (1990-2013 гг.).

Показатели заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения представлены в таблице 5. Динамика взятых под наблюдение больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, и больных, обратившихся за консультативно-лечебной помощью, представлена на рис. 4.

Таблица 5.- Показатели заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения

1990

2000

2011

2012

2013

Взято под наблюдение больных  с диагнозом, установленным впервые в жизни:

всего, тыс. человек

137,6

121,0

95,9

84,8

78,5

на 100 000 человек населения

93,5

83,1

67,5

59,7

55,3

из них с диагнозом:

психозы и состояния слабоумия

всего, тыс. человек

45,9

40,2

39,6

36,3

34,7

на 100 000 человек населения

31,2

27,7

27,9

25,5

24,4

в том числе шизофрения, шизоаффектные психозы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом

всего, тыс. человек

21,2

18,6

15,4

13,7

12,9

на 100 000 человек населения

14,4

12,8

10,9

9,7

9,1

психические расстройства непсихотического характера

всего, тыс. человек

51,2

44,3

32,7

28,7

25,7

на 100 000 человек населения

34,8

30,5

23,0

20,2

18,1

умственная отсталость

всего, тыс. человек

40,5

36,5

23,6

19,8

18,1

на 100 000 человек населения

27,5

25,1

16,6

13,9

12,8

Обратилось больных за консультативно-лечебной помощью:

всего, тыс. человек

351,2

421,3

456,9

428,7

428,4

на 100 000 человек населения

238,7

284,5

321,8

301,7

301,8

Рис. 4. Динамика больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, и обратившихся за консультативно-лечебной помощью

Таким образом, можно отметить разнонаправленную динамику показателей. Если показатель взятых под наблюдение больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, в отчетном периоде непрерывно  снижается (с 1990 по 2013 год – на 38,2 чел./100 тыс. чел. или 40,86%), то показатель числа больных, обратившихся за консультативно-лечебной помощью, вырос на  63,1 чел./100 тыс. чел. или 26,43%.

1.3. Деятельность органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями в РФ

Следует отметить, что в стране уже принят ряд законодательных актов в области охраны здоровья населения. К ним относятся [3, c. 6]:

- Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан, определившие профилактическую деятельность одним из основных направлений здравоохранения;

- Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ряд статей которого определяет, что гигиеническое воспитание и обучение граждан, направленные на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни, являются обязательными;

- Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и Концепция государственной политики в области здорового питания до 20012 года, направленные на улучшение качества и структуры питания как одного из основных факторов, определяющих здоровье населения;

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», определяющий стратегию и систему мер в области профилактики основных инфекционных заболеваний;

- Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Правительством Российской Федерации принят ряд федеральных целевых программ, рассматривающих отдельные проблемы сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний населения Российской Федерации, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также создания эффективной системы вакцинопрофилактики населения. Важнейшей среди них является Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009- 2013 годы)».

Целями Программы являются снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями. Задачами Программы являются [3, c. 7]:

- совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях;

- разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий;

- строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений.

В рамках Программы предусматривается осуществить комплекс взаимоувязанных мероприятий по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации при социально значимых заболеваниях на протяжении всего срока реализации Программы. Программа включает в себя подпрограммы «Сахарный диабет», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Вирусные гепатиты», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония», «Вакцинопрофилактика».

В настоящее время борьба с социально значимыми заболеваниями проводится в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)». Минздравом России продолжается целенаправленная работа по стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Основное внимание при решении данной проблемы сосредоточено на совершенствовании качества оказания противотуберкулезной помощи населению, развитии комплекса профилактических мероприятий, повышение квалификации и обучение медицинских работников.

Основополагающим документом для реализации данных мероприятий является подпрограмма «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)». Минздрав России и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации определили реализацию подпрограммы приоритетным направлением в борьбе с туберкулезом, совершенствовании организации и повышении эффективности оказания медицинской помощи больным.

Минздрав России совместно с федеральными научно-исследовательскими институтами туберкулеза и фтизиопульмонологии оказывает организационно-методическую помощь субъектам Российской Федерации по вопросам организации и проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий, внедрения новых форм и методов диагностики и лечения больных туберкулезом [28, c. 23].

С 2005 г. в Российской Федерации активизирована реализация мероприятий по обеспечению проведения в полном объеме обязательных профилактических противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, среди групп повышенного риска заболевания туберкулезом и детей, инфицированных туберкулезом, проводятся мероприятия по статистическому наблюдению за туберкулезом, формированию системы эпидемиологического мониторинга.

В целях упорядочения централизованных закупок определена потребность субъектов Российской Федерации в противотуберкулезных препаратах и медицинской техники, сформирован соответствующий перечень, определен порядок распределения.  

В настоящее время субъекты Российской Федерации полностью обеспечены противотуберкулезными препаратами первого ряда, проводятся закупки препаратов «резерва». Учитывая особую значимость флюорографии при выявлении и диагностике туберкулеза, основные средства, выделяемые в рамках программы на закупку оборудования, направлены на приобретения цифровых флюорографов.

Проводится целенаправленная работа по строительству и реконструкции противотуберкулезных учреждений. Продолжается работа по развитию диагностической и лечебной базы федеральных научно-исследовательских институтов фтизиопульмонологии и туберкулеза [59, c. 12].

В целях использования мирового опыта, привлечения дополнительных инвестиций на борьбу с туберкулезом, Минздрав России активно сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения, Советом Европы, правительственными и неправительственными международными организациями.

Специалистами Минздрава России, ведущими учеными НИИ фтизиопульмонологии с участием международных экспертов разработаны нормативные документы по диагностике и лечению туберкулеза легких и внелегочных локализаций, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, по лабораторной диагностике туберкулеза, по совершенствованию учетно-отчетной документации и системы эпиднадзора за туберкулезом [59, c. 14].

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков.

В настоящее время специализированную помощь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации оказывают Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Санкт-Петербургский НИИ кардиологии, НИИ кардиологии при Саратовском государственном медицинской университете, Новосибирский НИИ патологии кровообращения, НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, включая филиал этого Института в г.Тюмени, НИИ терапии Сибирского отделения РАМН, а также НИИ неврологии РАМН, 29 кардиологических диспансеров, 2804 кардиологических кабинета, 1103 кардиологических бригады скорой медицинской помощи. Численность врачей-кардиологов составляет 9,7 тыс. человек.

Вместе с тем кардиологическая служба как основное звено в системе здравоохранения по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не использует имеющиеся возможности в деле улучшения качества и организации медицинской помощи сердечно-сосудистым больным.

Уровень квалификации врачей-кардиологов, участковых врачей, врачей общей практики, педиатров, неврологов в области кардиологии не отвечает современным требованиям. Учитывая медико-социальную значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, Правительство Российской Федерации утвердило федеральную целевую программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [5].

Программой предусматривается объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и организаций для комплексного решения проблем по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы.

Целью программы являются комплексное решение проблем профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии и реабилитации больных с ее осложнениями, снижение уровня заболеваемости населения артериальной гипертонией, инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда).

Важное место в реализации Программы отводится регионам. Необходимость принятия территориальных программ диктуется тем, что эффективность борьбы с артериальной гипертонией в большей мере определяется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в каждом конкретном регионе, муниципальном образовании, селе с учетом территориальных особенностей [54, c. 5].

В 40 субъектах утверждены и начали реализовываться территориальные программы по профилактике и лечению артериальной гипертонии, а в 18 субъектах Российской Федерации программы представлены на утверждение в органы исполнительной и законодательной власти.  Необходимо значительно активизировать утверждение региональных программ в тех регионах, где показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний особенно высоки и превышают среднероссийский показатель. Особого внимания заслуживает опыт работы с регионами через федеральные округа. Так, под руководством главных кардиологов округов и членов дирекции Программы, проведены совещания в Северо-Западном и Сибирском округах [54, c. 6].

Среди путей повышения эффективности профилактики и лечения артериальной гипертонии необходимо выделить следующие:

- ускорение утверждения территориальных программ в регионах, - повышение эффективности работы первичного звена здравоохранения по вопросам выявления больных артериальной гипертонией, особенно на ранних стадиях, когда профилактика наиболее эффективна и особое внимание должно быть уделено измерению артериального давления у подростков и лиц молодого возраста (20-35 лет), при этом должны быть использованы любые формы выявления лиц с повышенным артериальным давлением (обследование учащихся в образовательных учреждениях, организованных группах населения и т.д.), налаживание диспансерного наблюдения за больными с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений с привлечением к этой работе фельдшеров и медсестер, повышение качества оказания медицинской помощи;

- внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новых форм работы с пациентами – школ для больных артериальной гипертонией, цель которых – ознакомление пациентов по вопросам сердечно-сосудистых заболеваний, повышение приверженности к лечению и обучение навыкам самопомощи и самоконтроля артериального давления;

- улучшение подготовки медицинских работников всех уровней по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и кардиологии [56, c. 14].

Одним из важнейших мероприятий является организация и проведение массовых мероприятий по выявлению на ранних стадиях артериальной гипертонии у населения, включая детей и подростков. Эта работа необходима в связи с тем, что артериальная гипертония, особенно на ранних стадиях, малосимптомна и население обращается к врачам только на стадии развития осложнений (инфарктов миокарда и инсультов).

Злокачественные новообразования остаются одной из острейшей медико-социальной проблемой. Онкологическая заболеваемость в России неуклонно растет. Контингент больных со злокачественными новообразованиями, составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,4% населения страны. Из них сельские жители составляют 22,0% [28, c. 25].

Практика показала, что решить многие региональные проблемы можно при заинтересованном отношении руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, активности главных онкологов и разработки территориальных программ по развитию онкологической помощи населению. В настоящее время территориальные программы разработаны и утверждены в более чем 45 субъектах Российской Федерации, а в остальных находятся в стадии разработки и рассмотрения органами законодательной и исполнительной власти.

В рамках мероприятий подпрограммы «Онкология» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)», осуществляемых за счет капитальных вложений, финансируемых из федерального бюджета, ведется реконструкция и строительство зданий и помещений онкологических диспансеров, научно-исследовательских онкологических и рентгенорадиологических институтов.

С начала 90-х годов в России стали активно заниматься проблемой оказания паллиативной помощи, так называемым инкурабельным больным злокачественными новообразованиями, а их в настоящее время насчитывается более 300 тыс. человек. Первые такие специализированные подразделения были организованы в г. Санкт-Петербурге и в г. Москве. В настоящее время в 42 территориях функционирует более 130 хосписов, отделений паллиативной помощи и кабинетов противоболевой терапии.

По результатам накопленного опыта в 8 НИИ онкологического профиля Минздрава России и РАМН были подготовлены, утверждены и изданы методические указания «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». Данные указания составляют основу для формирования нового подхода к оценке качества работы онкологического учреждения. Алгоритмы сформированы с учетом локализаций опухолей в соответствии с МКБ 10 и стадии опухолевого процесса. Они включают полный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также данные о средней продолжительности лечения. Эти сведения позволяют контролировать качество лечения с учетом всех технологических звеньев, соответствующих современному уровню развития онкологии [58, c. 44].

Применение алгоритмов объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований целесообразно при планировании обследования и лечения больных с учетом морфологической характеристики и стадийности опухолевого процесса; при контроле адекватности объемов и последовательности выполнения медицинских мероприятий.

Эффективное воздействие алгоритмов обследования и лечения на оказание медицинской помощи возможно лишь при полном соблюдении технологии применяемых методик. Они предназначены врачам - онкологам, руководителям подразделений онкологических и лечебно-профилактических учреждений общего профиля.

Ведется работа по широкому внедрению программы популяционного ракового регистра в 57 территориях Российской Федерации, в 12 из них регистры функционируют по единой программе. К настоящему времени в России уже организовано более 1200 маммологических кабинетов, подготовлены квалифицированные кадры. Только за последний год появилось еще 135 маммологических кабинетов. Ведется серьезная работа по организации филиалов Маммологических центров [54, c. 9].  

Внедрена принципиально новая методика аспирационной вакуумной биопсии непальпируемых образований, которая позволяет одновременно осуществлять не только высоточную дооперационную диагностику, определять тканевые прогностические факторы, но и удалять доброкачественные новообразования до 1,5 см, являясь альтернативой секторальной резекции.

Внедрение интервенционной радиологии в маммологии требует пересмотра структуры службы, создания новых типов кабинетов, рентгенооперационных блоков. С этой целью разработаны и утверждены Минздравом России ОСТы по организации и техническому оснащению трех типов маммографических кабинетов, в том числе – рентгенооперационных.

Среди всех неинфекционных заболеваний отмечается высокий рост распространенности сахарного диабета. В стране зарегистрировано по данным обращаемости более 2 млн. больных сахарным диабетом, из них 25 тыс. детей и подростков.

Однако выборочные эпидемиологические исследования в Москве, Новосибирске, Тюменской области, Республике Бурятии и других регионах России показывают, что фактическая распространенность сахарного диабета 2-го типа в 3-4 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек [28, c. 26].

Внедряются в практическое здравоохранение новые медицинские технологии по диагностике, лечению и профилактике поздних осложнений сахарного диабета, разработанные ведущими специалистами Эндокринологического научного центра РАМН. Данные методы – это реальный путь достижения основной цели Подпрограммы «Сахарный диабет» - повышение качества медицинской помощи, снижение инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом [3, c. 16].

Проводятся научные исследования по профилактике диабета и выявлению его частоты в различных популяциях. Установлены маркеры сахарного диабета 1 типа и поздних осложнений диабета (нефропатия, ретинопатия, ИБС). Изучаются молекулярные основы инсулинорезистентности, гипертензии и других осложнений сахарного диабета [59, c. 14].

Эпидемиологическая ситуация по заболеваниям, передаваемыми половым путем (ЗППП), на протяжении последних лет остается крайне напряженной. Несмотря на некоторое снижение статистических показателей заболеваемости сифилисом, наблюдавшееся с 1998 г., она остается крайне высокой. В период последней вспышки заболеваемости сифилисом наиболее остро обозначились следующие проблемы, решение которых определены приоритетными [28, c. 27]:

1. Высокая заболеваемость ЗППП среди детей и подростков. Зарегистрировано свыше 52 тыс. больных в возрасте до 17 лет.

2. Высокий уровень заболеваемости врожденным сифилисом.

3. На фоне крайне напряженной эпидситуацией со СПИДом отмечается ежегодный рост числа выявленных ВИЧ-инфицированных среди больных с ЗППП.

Проводимая работа Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации была направлена, прежде всего, на первичную профилактику ЗППП.

В целях предупреждения распространения инфекций, передаваемых половым путем, в структуре кожно-венерологических диспансеров организованы отделы первичной профилактики, которые проводят работу по пропаганде и поощрению более безопасного сексуального поведения, координируя свою работу с общественными организациями.

Проводились циклы обучения руководителей дерматовенерологических учреждений по внедрению в практику интегрированного подхода к контролю и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, в рамках Российско-британской программы «Развитие клинических и эпидемиологических систем контроля за распространением заболеваний, передаваемых половым путем».

Разработаны методические материалы по тактике взаимодействия акушеров-гинекологов, дермато-венерологов, неонатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса.

Использование современных методов психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, в значительной мере затруднено неудовлетворительным состоянием материально-технической базы учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Это в первую очередь связано с чрезмерной централизацией стационарной психиатрической помощи, вследствие которой установленный норматив палатной площади (7-7,5 кв. м) в психиатрических стационарах в среднем выполняется лишь на 30-50%.

В трети субъектов Российской Федерации нормативы по занятым должностям врачей-психиатров выполняются лишь на 50-60%, среднего и младшего медицинского персонала - на 70-80%. В целом по стране заняты лишь 20-30% штатных должностей медицинских психологов и лишь 5-10% штатных должностей специалистов по социальной работе и социальных работников. Не укомплектованы должности врачей-психотерапевтов в общепсихиатрических стационарных отделениях.

Приказом Минздрава России от 27.03.2002 № 98 была утверждена Отраслевая программа реорганизации психиатрической помощи в стране на 2003-2013 годы, цель которой разработка стратегии организации и развития психиатрической помощи в субъектах Российской Федерации. Выполнение этой программы способствовало обеспечению качества лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, и улучшению условий труда медицинского и другого персонала учреждений [28, c. 30].

Таким образом, одним из важнейших аспектов реформирования здравоохранения является усиление и совершенствование мер, направленных на профилактику социально значимых заболеваний (инфекционных и массовых неинфекционных) и снижение риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на население.

  1.  Анализ организации деятельности органов местного самоуправления  по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл

2.1. Общая характеристика заболеваемости  туберкулезом в Республике Марий Эл

Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция, которая, как никакая другая инфекция, вызывает наибольшее число смертей по всему миру. Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочка Коха, бацилла Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначально поражает легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы [36].

Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Однако у большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез. Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма, размножается и вызывает активно текущее заболевание. Ежегодно активным туберкулезом заболевает около 8 миллионов человек, около 3 миллионов заболевших погибает.

Диагностика туберкулеза - это, прежде всего, кожный туберкулиновый тест более известный как проба Манту. Он позволяет обнаружить факт инфицирования уже спустя 6-8 недель. Туберкулин вводится в кожу предплечья, место инъекции осматривается спустя 48-72 часов. В общем случае, наличие реакции вокруг места укола означает факт инфицирования, причем не только туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностью неинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в частности при ВИЧ-инфекции.

В нашей стране и, в частности, в Республике Марий Эл в целях профилактики заболеваемости туберкулезом всем новорожденным малышам ставятся прививки вакциной БЦЖ. Также ревакцинации подлежат неинфицированные дети и подростки 7, 12 и 17 лет. Но с возрастом защитное действие вакцины ослабевает, и даже у «привитого» ранее человека есть риск заразиться туберкулезом [36].

Выявить заболевание на начальной стадии, когда лечение будет наиболее щадящим для здоровья человека, помогают своевременные профилактические осмотры, в частности, флюорография, проходить которую ежегодно должны все лица старше 15 лет.

Туберкулез является медико-социальной проблемой, на которую оказывают влияние экономические и социальные факторы, уровень жизни и питание населения. За последние годы в Республике Марий Эл наметилась тенденция к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу.

Основными причинами роста заболеваемости и смертности являются низкий жизненный уровень части населения республики, неполноценное питание, нервные стрессы и атмосфера неуверенности в завтрашнем дне, появление новых групп риска - беженцев, лиц без определенного места жительства, увеличение числа асоциальных лиц среди населения, снижение уровня профилактических осмотров, а также финансирование противотуберкулезных мероприятий не в полном объеме.

Заболеваемость туберкулезом в Республике Марий Эл с 2003 года имеет тенденцию к росту: в 2003 году - 43; в 2005 году - 56,5; в 2006 году - 59,3 на 100 тыс. населения; заболеваемость бациллярными формами туберкулеза возросла с 36,9 в 2003 году, 41,9 в 2005 году до 46,0 в 2006 году на 100 тыс. населения. Показатель смертности больных туберкулезом до года наблюдения увеличился с 2 в 2003 году до 3,35 в 2006 году на 100 тыс. населения [8, c. 4].

В 2006 г. отмечается рост заболеваемости туберкулезом на 12,3%, т.е. с 45,9 до 51,5 на 100 тыс. населения. Заболеваемость бациллярными формами увеличилась на 11%. Рост показателей заболеваемости обусловлен улучшением профилактического выявления туберкулеза среди населения и групп риска всеми методами. Так, в 2006 году удельный вес больных, выявленных при профилактических осмотрах, увеличился с 35,8% в 2005 г. до 38,7% в 2006 г. Улучшилось выявление больных без фазы распада, о чем свидетельствует соотношение больных с бацилловыделением к больным с фазой распада. Туберкулинодиагностика возросла с 94,7% до 95,8%. Повысилось качество лечения больных; так клиническое излечение больных активным туберкулезом органов дыхания возросло с 44,6% в 2007 г. до 53,4%. Прекращение бацилловыделения так же возросло с 83,8% до 84,3%. Уменьшилось число рецидивов с 22,2% до 20,0%.

В 2007 г. удалось добиться снижения показателя смертности на 15% (10,1 на 100 тыс. населения против 11,9 в 2003 г., РФ - 20,0). Несмотря на то, что в 2007 г. отмечается стабилизация некоторых показателей, характеризующих эпидобстановку по туберкулезу, в целом ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной. В 2007 г. взято на учет (по ф. № 33) 371 человек с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания (в т. ч.8 детей). Из них с фазой распада 150 человек, т.е.40,4%.

Показатель заболеваемости туберкулезом увеличился на 38,4 процента - с 59,3 случая в 2007 году до 82,1 случая на 100 тыс. населения в 2012 году (по Российской Федерации - 83,2 случая на 100 тыс. населения). За этот же период увеличилась и распространенность туберкулеза с 99,9 случая в 2006 году до 118,2 случая на 100 тыс. населения в 2011 году (по Российской Федерации - 194,5 случая на 100 тыс. населения) [9, c. 5].

Заболеваемость детей возросла с 5,4 случая в 2006 году до 19,9 случая на 100 тыс. детского населения в 2011 году (по Российской Федерации - 16,4 случая на 100 тыс. детского населения). Показатель смертности от туберкулеза вырос на 19,6 процента с 10,2 случая в 2006 году до 12,2 случая в 2011 году (по Российской Федерации - 18,4 случая на 100 тыс. населения). Отмечается высокий удельный вес больных, умерших от туберкулеза в первый год наблюдения, который составляет 30,6 процента (в 1,5 раза выше, чем по Российской Федерации).

Повысилась доля больных с множественной лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных больных туберкулезом до 14,4 процента в 2011 году (в 2004 году - 9,6 процента). Неблагополучной остается эпидемическая ситуация в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Наибольшее количество больных отмечалось в 2011 г. в Моркинском (131), Советском (127,5), Медведевском (106,4), Килемарском (97,1), Оршанском (109,5), Звениговском (107,3), Новоторъяльском (87,6), Юринском (77,4) районах, г.Волжске и Волжском районе (77,8).

Туберкулез сегодня – это не просто инфекционное заболевание, а сложное социально-медицинское явление. Более 82 процентов больных - люди трудоспособного возраста. В социально-профессиональной структуре это чаще всего неработающие группы населения (61%). Заболеваемость сельского населения превышает заболеваемость городского населения в 1,2 раза. За семь месяцев 2011 года произошел рост числа больных среди лиц моложе 18 лет в Мари-Турекском (48,1), Юринском (69), Советском (19,9) районах.  

Позднее обращение за медицинской помощью привело к утяжелению структуры впервые выявляемых форм заболевания. У 36,2 процента вновь выявленных больных активными формами туберкулёза, заболевание было диагностировано в фазе распада легочной ткани, что усложняет лечение и реабилитацию больных. В республике доля выявленных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составляет около 10 процентов.

Туберкулез заразен и очень опасен. В отличие от многих других инфекций он имеет хроническое течение, что повышает число заразившихся многократно. Заболевание, как правило, наступает не сразу: от заражения до проявления первых признаков может пройти от нескольких недель до нескольких лет.

Первые признаки туберкулеза могут проявиться в виде быстрой утомляемости и общей слабости, снижении или полном отсутствии аппетита, потере веса, повышенной потливости, особенно по утрам и в основном верхней части туловища, появления одышки при небольших физических нагрузках, кашля или покашливания с выделением мокроты.

Развитию туберкулеза способствуют факторы, ослабляющие защитные силы организма: переутомление, продолжительное чрезмерное волнение, неполноценное питание, а также хронические болезни, в первую очередь, заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, длительное курение и злоупотребление алкоголем.

В 2013 г. зарегистрированы 582 больных с впервые выявленной активной формой туберкулёза, показатель заболеваемости – 83,1 на 100 тыс. населения (с УИН – 90,7), что превышает показатель 2012 г. на 7,6 % (76,9) и показатель 2013 г. по РФ на 12 % (74,2) (рис. 5) [23, c. 151].

Рис. 5. Заболеваемость туберкулёзом по Республике Марий Эл
в сравнении с Российской Федерацией за 2000-2013 гг.

В 2009 г. зарегистрированы 19 детей до 14 лет (17,9 на 100 тыс. населения) с впервые выявленной активной формой туберкулёза, что на два случая меньше, чем в 2008 г. (19,6).

Случаи заболевания населения туберкулёзом зарегистрированы во всех муниципальных образованиях республики, в 9-ти из них заболеваемость превышает среднереспубликанский показатель (таблица 6) [23, c. 152].

Таблица 6.- Заболеваемость активными формами туберкулёза за 2009-2013 гг.

Муниципальные образования

2009

2010

2011

2012

2013

абс. число

на 100 тыс.

абс. число

на 100 тыс.

абс. число

на 100 тыс.

абс. число

на 100 тыс.

абс. число

на 100 тыс.

Волжский район

70

85,0

55

67,2

63

77,8

17

71,9

19

80,4

г.Волжск

48

84,3

32

56,6

Горномарийский район

23

44,7

28

54,8

25

50,0

20

35,1

27

102,0

г.Козьмодемьянск

14

61,6

14

61,6

Звениговский район

40

87,5

39

85,8

48

107,3

40

87,5

58

128,4

Килемарский район

5

35,9

6

43,5

13

97,1

13

98,3

13

99,9

Куженерский район

9

55,6

10

61,6

10

61,9

16

99,0

24

148,6


Мари-Турекский район

10

40,1

18

73,5

15

62,7

20

84,5

14

59,9

Медведевский район

38

70,6

54

100,3

58

106,4

61

91,2

43

64,7

Моркинский район

19

54,5

23

66,8

44

131,0

53

159

74

224,2

Новоторъяльский район

19

105,1

11

61,8

15

87,6

17

101,2

24

145,5

Оршанский район

16

101,5

11

70,0

17

109,5

10

64,7

18

117,3

Параньгинский район

11

62,4

14

79,8

8

46,0

17

98,3

7

40,8

Сернурский район

37

147,5

21

84,0

18

72,2

23

92,4

32

128,9

Советский район

15

48,7

24

79,0

38

127,5

32

108

32

108,9

Юринский район

8

72,0

4

36,9

8

77,4

5

49,4

4

40,2

г. Йошкар-Ола

133

47,5

132

47,4

161

58,7

135

51,7

147

56,4

По республике

453

62,7

469

65,4

541

76,6

541

76,9

582

83,1

Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Моркинском (224,2 на 100 тыс. населения), Куженерском (148,6), Новоторъяльском (145,5), Сернурском (128,9), Звениговском (128,4), Оршанском (117,3), Советском (108,9), Горномарийском (102), Килемарском (99,9) районах.

Заболеваемость бациллярными формами туберкулёза увеличилась на 25,8 %. Случаев заболеваний бациллярными формами у детей до 14 лет не зарегистрировано. Наиболее высокие показатели заболеваемости бациллярной формой туберкулёза в течение последних двух лет отмечаются в Моркинском (136,3 на 100 тыс. населения), Куженерском (99,1), Новоторъяльском (97,0), Советском (85,1), Сернурском (84,6), Звениговском (77,5), Килемарском (76,8), Горномарийском (68,0) районах.

В возрастной структуре 42,0 % больных туберкулёзом приходится на лиц 4059 лет, 36,0 % – 20-39 лет, 19,0 % – 60 лет и старше. У 31,0 % больных активными формами туберкулёза заболевание было диагностировано в фазе распада (в 2011 г. – 33,3 %). Высокие показатели заболеваемости отмечаются среди неработающего населения, пенсионеров и работников сельского хозяйства. Среди работников сельского хозяйства показатель заболеваемости составил 82,5 на 100 тыс. населения, пенсионеров – 39,4 на 100 тыс. населения, учащихся средних образовательных учреждений – 38,7 на 100 тыс. населения, работников ДОУ и школ – 23,0 на 100 тыс. населения. Удельный вес безработных составил 47 % [23, c. 153].

Выявлены антитела к ВИЧ-инфекции у 22 больных с впервые выявленным туберкулёзом (в 2011 г. – 12 человек). Доля больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью в целом по республике составила 14,4 % (в 2011 г. – 14,4 %, в 2010 г. – 14,7 %). В 2013 г. у 70,3 % больных отмечено закрытие полости распада (в 2012 г. – 73,8 %,
в 2011 г. – 69,3 %), у 71,1 % – прекращение выделения микобактерий туберкулёза (в 2012 г. – 67,0 %, в 2011 г. – 73,2 %), у 58,6 % – клиническое излечение (в 2012 г. – 59,1 %, в 2011 г. – 55,8 %).

В республике отмечается высокий удельный вес умерших от туберкулёза людей, состоящих на учёте менее одного года; в 2012 г. этот показатель составил 29,9 % (в 2011 г. – 30,6 %, в 2010 г. − 32,5 %). Охват медицинским обследованием на туберкулёз взрослого населения в 2012 г. составил 65 %, в том числе флюорографическим методом – 53,9 % (в 2011 г. – 68,4 %, в 2010 г. – 63,3 %). Наиболее низкий охват флюорографическим обследованием отмечен в Юринском (31,0 %), Звениговском (40,1 %), Оршанском (44,7 %) районах.

В 2012 г. охват туберкулинодиагностикой детей составил 96,7 %, подростков – 92,2 %. Выявлено 0,14 % детей с гиперергической реакцией на туберкулин, с виражом – 1,1 %, из них 91,3 % детей проконсультированы фтизиатром. Охват вакцинацией детского населения в целом составил 98,0 %, в том числе новорожденных – 95,1 %, получили ревакцинацию 99,8 % от подлежащих. Охват заключительной дезинфекцией очагов в 2013 г. составил 97,4 % (в 2008 г. – 78,7 %), в том числе камерным способом – 61,3 % (в 2012 г. – 62,2 %).

За первый месяц 2013 года зарегистрировано 46 случаев заболевания туберкулезом, это на 9 случаев больше аналогичного периода 2012 года [53].

Таким образом, в последние годы  в   Марий Эл  сохраняется  неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по  туберкулезу. Тем не менее,  туберкулез  излечим, особенно на ранних стадиях болезни. Методами раннего выявления  туберкулеза  у детей и подростков остается туберкулинодиагностика (проба Манту), флюорографическое обследование среди взрослого населения не реже 1 раза в 2 года.  Единственным средством профилактики туберкулеза является вакцинация БЦЖ-вакциной, проводимая новорожденному на 3-5 день жизни. Дети, не привитые по различным причинам в родильном доме, подвергаются большому риску заражения, так как, находясь вблизи больного, могут инфицироваться и заболеть.

2.2. Анализ деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл

Рассмотрим деятельность органов местного самоуправления в сфере организации деятельности по профилактике и борьбе с туберкулезом в целом по России, многие из которых характерны и для Республики Марий Эл. В 26 субъектах РФ зарегистрирована заболеваемость туберкулезом выше уровня 100 на 100 тысяч населения, что превышает среднее значение показателя заболеваемости в европейском регионе ВОЗ – 52,6 на 100 тысяч населения (в странах с высоким уровнем жизни, таких как Норвегия, Швеция и Финляндия, этот уровень составлял 5-6 случаев на 100 тысяч населения) [36, c. 11].

Наибольшие значения заболеваемости отмечаются в ряде территорий Сибири и Дальнего Востока: Республика Тыва – 206,5, Республика Бурятия – 143,8, Приморский край – 135,8, Кемеровская обл. – 128,6 случаев на 100 тысяч населения. Большинство больных туберкулезом принадлежат к социально уязвимым группам: бездомные, безработные, мигранты, лица, страдающие алкогольной зависимостью. Заболеваемость среди безработных достигает 750 на 100 тыс. безработных (среди работающих заболеваемость составляет около 45 на 100 тыс. работающих).

В РФ туберкулезом чаще болеют мужчины: показатель заболеваемости мужчин в России в 2,7 раза выше, чем показатель заболеваемости женщин. Почти 70% впервые выявленных больных среди мужчин (почти 60000 случаев туберкулеза в год) приходится на экономически активный возраст 25-54 года. Максимум заболеваемости среди женщин приходится на фертильный возраст 25-34 года (82,6 на 100 тыс. населения).

Распространению туберкулеза способствуют неблагоприятные социально-экономические условия и факторы, содействующие ослаблению иммунитета (включая неправильное и недостаточное питание, хронический стресс, переутомления, злоупотребление алкоголем, курение, пренебрежение здоровым образом жизни и т.д.).
         По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Россия занимает 11-е место среди 22 стран с наиболее высокой распространенностью туберкулеза (бременем туберкулеза). В России регистрируется 35% всех впервые выявляемых больных туберкулезом в европейском регионе ВОЗ.

В 2013 г. доля случаев туберкулеза, выявленных в учреждениях ФСИН, составляла 12,1% (14283 больных). За семь лет с 2006 по 2013 гг. заболеваемость туберкулезом в пенитенциарной системе удалось снизить с 4347 до 1387 на 100 тыс. подозреваемых, обвиняемых и заключенных, что, тем не менее, выше аналогичного показателя заболеваемости среди общего населения в 16,8 раз [49, c. 12].

В России отмечается рост числа больных туберкулезом органов дыхания с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ1) среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением.

Признаки роста распространенности ТБ с МЛУ говорят об острой необходимости решения задач, направленных на предотвращение распространения этих форм заболевания: повышения эффективности и качества бактериологической диагностики ТБ, организации лечения, обеспечения непрерывности химиотерапии, контролируемого приема препаратов, оказания социальной поддержки больным ТБ, обеспечения мер инфекционного контроля.

В среднем стоимость химиопрепаратов первого ряда для лечения туберкулеза (на весь курс продолжительностью около 6 месяцев) составляет порядка 60-100 долл. США. Стоимость курса лечения ТБ-МЛУ (18-24 мес.) препаратами второго ряда составляет уже около $5000–30000 долл. США (при закупке препаратов через механизмы Комитета Зеленого Света (КЗС) стоимость лечения удается снизить до уровня 5000–7000 долл. США).

В РФ туберкулез является основной причиной смертности от инфекционных заболеваний, составляя 83% от смертности «от некоторых инфекционных и паразитарных болезней». В 2013 году зарегистрировано 32292 умерших больных от туберкулеза (показатель смертности составил 19,5 на 100 тысяч населения). От туберкулеза умирают преимущественно лица трудоспособного возраста (67,3%).

В России в 2013 г. зарегистрировано 3907 вновь выявленных случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, распространенность составила 6,4 на 100,000 населения (9102 случаев или 3,1% среди всех больных туберкулезом). В пенитенциарной системе, при регистрируемом в последние годы снижении общей заболеваемости туберкулезом, растет число ВИЧ-инфицированных; доля случаев сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекции среди пациентов с туберкулезом выросла с 3,7% до 6,0% в 2012 г. В 2006 году в России от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерло 1625 больных (на 41,3% больше, чем в 2011 году), что составило 59% всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных лиц. Таким образом, туберкулез стал основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных лиц в России в 2013 году [49, c. 14].

В результате того, что вопросам борьбы с туберкулезом в Советском Союзе уделялось приоритетное значение, была создана обширная сеть специализированных противотуберкулезных учреждений, функционирующих по всей территории страны и по сей день. В каждом субъекте федерации функционирует центральный диспансер, больницы, ТБ-кабинеты и поликлиники.

Государственная политика определяется Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Осуществление профильных федеральных целевых программ осуществляет Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ и Федеральная служба исполнения наказаний. В стране функционирует 5 федеральных научно-исследовательских институтов, которые осуществляют свою деятельность в пределах курируемых территорий. Сбор и анализ данных по туберкулезу из регионов осуществляет Федеральный центр мониторинга туберкулеза, созданный на базе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ).

После значительного ухудшения состояния противотуберкулезных служб и ухудшения эпидемиологической обстановки в 1990-х годах, правительством была принята Федеральная целевая программа (ФЦП) «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.», основной целью которой являлось восстановление системы противотуберкулезной помощи населению, а также повышение эффективности мер по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза, и развитие отечественного производства противотуберкулезных препаратов и вакцин [49, c. 15].

В 2001 году данная программа была интегрирована в более широкую по охвату федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» и продлена до 2008 года, а впоследствии принято решение о продолжении реализации ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», включая туберкулез, на новый период 2009-2013 гг.

Советско-российская стратегия во фтизиатрии включает обучение как населения, так и медицинских работников основным принципам профилактики туберкулеза; раннее выявление туберкулеза путем рентгенологического скрининга (флюорографических обследований), в том числе в группах риска, и туберкулинодиагностики у детей; создание специализированной сети противотуберкулезных медицинских учреждений, главным звеном которой являются диспансеры; длительная госпитализация больных активным туберкулезом; «индивидуализированные» схемы химиотерапии туберкулеза; широкое применение, наряду с медикаментозным, хирургического лечения легочного туберкулеза; проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.

В 1994-1995 гг. начались первые пилотные проекты по применению стратегии ВОЗ (DOTS) в России. Стратегия ВОЗ определяет минимально необходимый перечень мер для организации экономически эффективной программы борьбы с туберкулезом. Изначально приоритетами стратегии ВОЗ являются пять основных компонентов: политическая поддержка; приоритетное выявление наиболее контагиозных больных, применение стандартных режимов химиотерапии в условиях прямого контроля за приемом химиопрепаратов; гарантированное и бесперебойное обеспечение противотуберкулезными препаратами; четкая система мониторинга, учета и отчетности, основанная на когортном анализе [49, c. 17].

Стратегия ВОЗ (DOTS) направлена на осуществление минимального стандарта противотуберкулезных мероприятий в условиях ресурсного дефицита. В 2008 г. стратегия ВОЗ по борьбе с туберкулезом была значительно пересмотрена, расширена и дополнена. На данном этапе она включает в себя вопросы обеспечения качества, ТБ/ВИЧ, ТБ-МЛУ, координации всех партнеров, роль общественности и научные исследования.

В 2005 г. был издан Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [2] и соответствующее постановление правительства, определившие государственные и финансовые приоритеты для борьбы с этим заболеванием.

В 2006-2010 гг. был издан ряд организационно-методических документов по лабораторной диагностике туберкулеза, стандартизованной химиотерапии, когортному анализу, учетно-отчетным формам и др., разработанных на основании международного опыта и рекомендаций ВОЗ.

С 2008 года в РФ началась реализация проектов по борьбе с туберкулезом на средства международных доноров. В 2009 началась реализация программ, осуществляемых на средства займа Всемирного банка в размере 100 млн. долл. США на 5 лет. В декабре 2009 года началась реализация программы гранта Глобального фонда в Томской области с общим бюджетом около 11 млн. долл. США. С декабря 2009 г. реализуется программа «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу» на средства гранта Глобального фонда в размере 88 млн. долл. США на 5 лет [49, c. 19].

Эти проекты направлены на оснащение противотуберкулезных учреждений необходимым оборудованием и на обучение медицинских работников (как фтизиатров, так и врачей других специальностей) различным аспектам борьбы с туберкулезом. Одним из приоритетов программы гранта Глобального фонда является развитие мер для борьбы с туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ инфекцией. В частности, проводится укрепление системы мониторинга, оснащение кабинетов добровольного консультирования и проведения обучения для медицинских специалистов различных специальностей.

На средства гранта Глобального фонда открыто 9 специализированных центров по контролю за распространением туберкулеза, в том числе в учреждениях пенитенциарной системы. Из них 5 центров создано на базе федеральных профильных НИИ. Программа гранта Глобального фонда также направлена на оснащение средствами инфекционного контроля и обеспечение противотуберкулезными препаратами второго ряда для лечения больных с ТБ-МЛУ. Благодаря совместным усилиям российского здравоохранения, международных организаций и ВОЗ в России более 17 регионов РФ получили одобрение Комитета Зеленого Света (КЗС) для начала реализации проектов по борьбе с ТБ-МЛУ. Разрешение КЗС позволяет приобретать препараты второго ряда по значительно более низким ценам.

Государственное финансирование противотуберкулезных мер в РФ складывается из нескольких источников. В 2011 году расходы на борьбу с туберкулезом в РФ по всем источникам составили 5,46 млрд. руб. Из них почти половина средств – 49% или 2,70 млрд. руб. – средства бюджетов субъектов РФ, 29% или 1,57 млрд. руб. – ассигнования федерального бюджета (в том числе в рамках ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2013 гг.» – 1,41 млрд. руб., в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» – 0,16 млрд. руб.), 22% или 1,19 млрд. руб. составила международная помощь в рамках займа Всемирного банка и гранта Глобального фонда [49, c. 20].

По направлениям расходов средства распределились следующим образом: основная часть средств (4,82 млрд. руб. или 88% по всем источникам финансирования) в 2011 г. пошла на лечение больных туберкулезом, в том числе на закупку лекарственных средств; 0,16 млрд. руб. на профилактику; около 0,45 млрд. руб. затрачено на строительство и реконструкцию объектов за счет бюджетных средств; за счет федерального бюджета профинансированы работы по НИОКР на сумму 0,03 млрд. руб.

Общий объем финансирования подпрограммы «Туберкулез» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 гг.)» составляет 26,28 млрд. руб., в том числе за счет средств федерального бюджета – 9,78 млрд.руб., бюджетов субъектов Российской Федерации – 16,50 млрд. руб. [3, c. 19].

Увеличенный объем государственного финансирования, а также выделение средств Глобального фонда и займа Всемирного банка позволили укрепить инфраструктуру и поставить современное оборудование в федеральные учреждения фтизиатрической службы, учреждения субъектов, а также ФСИН, что позволило значительно модернизировать эти учреждения.

В 2008-2009 гг. практически по всей стране (в 2008 году – в 67 территориях, к 2009 г. – в 87 территориях) была внедрена новая пересмотренная стратегия борьбы с туберкулезом.

На саммите «Группы восьми» в Санкт-Петербурге в 2010 году по инициативе российской стороны была принята декларация по борьбе с инфекционными болезнями, в которой отмечалось, что обуздание эпидемии туберкулеза является одной из основных проблем, стоящих перед человечеством.

Несмотря на осуществляемый комплекс мер, ситуация остается крайне напряженной. Особенно высокую обеспокоенность вызывает рост распространенности МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ. По данным годовой когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, эффективный курс химиотерапии был отмечен у 57,2% больных, неэффективный – у 14,7%, досрочное прекращение лечения – у 10,4%, умерло от туберкулеза – 9,3%, умерло от других причин – 3,5% [49, c. 23].

Рассмотрим проблемы, требующие неотложного решения:

1. Недостаточность материально-технической базы, коечного фонда противотуберкулезных учреждений, в т.ч. диагностических подразделений (лабораторий).

2. Недостаточная эффективность работы в очагах туберкулезной инфекции.

3. Нерациональное распределение противотуберкулезных препаратов, отсутствие в ряде территорий полугодового запаса противотуберкулезных препаратов 1-го ряда.

4. Недостаточность проведения химиопрофилактики у контактных лиц в очагах инфекции, в т.ч. у детей.

5. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

6. Рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [17, c. 33].

7. В разных субъектах РФ отмечаются различия в объемах финансировании противотуберкулезной службы, что в дотационных субъектах ставит под угрозу неотложное проведение полномасштабных и комплексных мероприятий. Не во всех субъектах РФ и не на всех уровнях самоуправления обеспечение борьбы с туберкулезом является приоритетным вопросом политической повестки. Это, в свою очередь, способствует сохранению резервуара инфекции.

8. Отсутствие политической поддержки, особенно на уровне субъектов федерации, приводит не только к недостаточному уровню финансирования, но и к слабой внутриведомственной и межведомственной координации в сфере туберкулеза.

9. Высокая стоимость препаратов второго ряда и сохраняющийся дефицит средств бюджетов препятствует равному доступу к лечению ТБ-МЛУ, что будет в значительной степени способствовать распространению этого опасного заболевания.

10. Для химиотерапии должны закупаться и применяться препараты только надлежащего качества. Применение некачественных препаратов будет способствовать распространению смертельно опасных форм ТБ-МЛУ.

11. Сохраняется разобщенность не только различных ведомств, но и различных секторов здравоохранения. Требуется более эффективная координация и преемственность на всех уровнях. Необходимо четкое взаимодействие фтизиатрической службы с учреждениями общей лечебной сети, первичного здравоохранения и др.

12. Дефицит квалифицированных кадров во фтизиатрии наблюдается на всех уровнях (местном, уровне субъекта и федеральном). В противотуберкулезной службе РФ на конец 2010 г. имелась 48131 ставка, в том числе врачей – 14910 ставок, средних медицинских работников – 33221 ставок. Фактически в службе работало 8517 врачей и 32022 средних медицинских работников. Низкая мотивация, невысокая оплата труда во фтизиатрии и наличие риска заболевания обуславливает отток кадров. Молодые специалисты не проявляют заинтересованности к работе в учреждениях противотуберкулезной службы. Заболеваемость туберкулезом работников фтизиатрических учреждений в 4,5 раза превышает заболеваемость среди общего населения. Все это способствует формированию кадрового кризиса в сфере ТБ.

13. Высокая степень износа, техническое оснащение и состояние многих лечебных учреждений не позволяют в полной мере обеспечить необходимые меры инфекционного контроля для предотвращения внутрибольничного распространения инфекции и обеспечения защиты медицинского персонала.

14. Недостаточный уровень качества микробиологических исследований несет в себе риск несоответствующей диагностики и неэффективного лечения больных и, в особенности, больных ТБ-МЛУ. Система контроля качества внедрена не повсеместно.

15. Низкая эффективность лечения и организации лечения способствует дальнейшему развитию эпидемии туберкулеза и ТБ-МЛУ [49, c. 25].

Таким образом, если не будут предприняты неотложные меры, рост заболеваемости ТБ-МЛУ и ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, а также сочетание ВИЧ-инфекции и ТБ-МЛУ станут серьезной угрозой дестабилизации ситуации с туберкулезом в России. В таком случае велик также риск быстрого распространения туберкулеза со сверхустойчивостью к лекарственным препаратам (XDR TB3).

За период реализации республиканской целевой программы борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2011-2013 годы и республиканской целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2009-2013 годы» не решен вопрос о приобретении передвижных флюорографических установок, что затрудняет профилактическое обследование сельского населения республики на туберкулез с целью раннего его выявления.

Остается слабой материально-техническая база противотуберкулезных учреждений: недостаточное обеспечение современной аппаратурой и лекарственными препаратами для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Задерживается строительство терапевтического корпуса Республиканского противотуберкулезного диспансера, что не дает возможности создать оптимальные условия для лечения больных и работы персонала.

Ситуация с заболеванием туберкулезом в местах лишения свободы в определенной мере стабилизировалась, однако до настоящего времени остается напряженной и имеет тенденцию к росту в последние 2 года (рост показателя заболеваемости на 8,6 процента). Увеличивается число больных устойчивыми формами туберкулеза.

Анализ сложившейся ситуации с заболеванием туберкулезом в республике выявляет ряд проблем, требующих неотложного решения [8, c. 10]:

- сохранение и развитие материально-технической базы противотуберкулезной службы;

- дооснащение учреждений противотуберкулезной службы медицинским оборудованием в соответствии с нормативной потребностью;

- обеспечение основными противотуберкулезными препаратами;

- соблюдение лечебных норм питания больных в стационаре;

- своевременное выявление больных туберкулезом среди населения, особенно в группах повышенного риска, среди детей и подростков, асоциальных элементов, лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы;

- введение новых прогрессивных форм выявления и лечения туберкулеза;

- повышение квалификации специалистов противотуберкулезных учреждений.

За период реализации республиканской целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2009-2013 годы»:

- было приобретено лечебно-диагностическое оборудование (телеуправляемые рентгеновские комплексы, гастрофиброскоп, фибробронхоскоп, оборудование для бактериологической лаборатории, медицинское оборудование для хирургической деятельности);

- обеспечивалась диагностика туберкулеза среди детей и подростков;

- приобретались противотуберкулезные препараты для лечения больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза;

- введена в эксплуатацию бактериологическая лаборатория республиканского государственного лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Республиканский противотуберкулезный диспансер»;

- осуществлялась работа по санитарному просвещению населения [9, c. c. 13].

Остался нерешенным ряд важных вопросов: приобретение передвижных флюорографических установок для обследования сельского населения республики на туберкулез, аппарата для ускоренной диагностики устойчивости микобактерий туберкулеза, дезинфекционной камеры для обработки мягкого инвентаря, аппарата ультразвуковой диагностики для РГЛПУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер».

Недостаточно обеспечены лекарственными препаратами для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза противотуберкулезные учреждения республики.

Существующие площади РГЛПУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» не соответствуют санитарным нормам.

В 2012 году заболеваемость туберкулезом сотрудников противотуберкулезных учреждений Республики Марий Эл составила 486,6 случая (в 2011 году - 464,0 случая на 100 тыс. работающих), что в 6 раз превышает показатели заболеваемости среди населения Республики Марий Эл (по Российской Федерации заболеваемость сотрудников противотуберкулезных учреждений составляет 442,8 случая на 100 тыс. работающих) [9, c. 17].

Проблема борьбы с туберкулезом требует комплексного подхода к ее решению, привлечения целевых финансовых средств из республиканского бюджета Республики Марий Эл, внебюджетных источников финансирования. Это возможно осуществить только в рамках республиканской целевой программы.

2.3. Анализ деятельности учреждений по профилактике и борьбе с туберкулезом в Республике Марий Эл на примере тубдиспансера

г. Йошкар-Олы

Государственное учреждение Республики Марий Эл «Республиканский противотуберкулезный диспансер» (ГУ РМЭ «РПТД») является  некоммерческой организацией и находится  в ведомственном подчинении     Министерства здравоохранения Республики Марин Эл. Место  нахождения  Учреждения:   Республика Марий  Эл,  г.  Йошкар-Ола, ул. Больничная, 22.

Учреждение создано в целях сохранения и укрепления здоровья     граждан Республики Марий Эл и Российской Федерации. Предметом деятельности учреждения является:

- оказание  населению  Республики   Марий  Эл  стационарной,  амбулаторной  и санаторной специализированной квалифицированной медицинской помощи, оказываемой в рамках  Программы   государственных   гарантий   обеспечения   граждан  Российской Федерации бесплатной медицинской помощью;

- организационно-методическое     руководство     и     консультативная     помощь подведомственным учреждениям здравоохранения;

- подготовка и переподготовка медицинских кадров, студентов и учащихся.

Учреждение осуществляет следующие виды деятельности:

1. Доврачебная помощь; амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому; стационарная помощь, в том числе в условиях    дневного    стационара;  санаторная    помощь; прочие  работы  и  услуги осуществляются на основании выданной Учреждению лицензии.

2. Приобретение,    перевозка,    хранение,    использование    и    уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, в соответствии с Федеральным   законом   «О   наркотических   средствах   и   психотропных   веществах» осуществляются на основании выданной Учреждению лицензии.

3. Приобретение,    перевозка,    хранение,    использование    и    уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» осуществляются на основании выданной Учреждению лицензии.

4. Учреждение вправе заниматься предпринимательской деятельностью лишь для достижения целей, указанных в пункте 2.1. Устава, на основании   разрешения на предпринимательскую деятельность,  выданного Учреждению уполномоченным на то органом исполнительной власти и в соответствии действующей лицензии.

5. Право Учреждения осуществлять деятельность, на которую в соответствии с законодательством Российской Федерации требуется специальное разрешение – лицензия на медицинскую  деятельность,   выдаваемой Учреждению уполномоченными на то органами исполнительной  власти и возникает у Учреждения с момента ее получения или в указанный в ней срок и прекращается по истечении срока ее действия, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Структура доходов РПТД в 2011-2013 гг. представлена в таблице 7.

Таблица 7.- Структура доходов РПТД

2011

2012

2013

Профинансировано из бюджета, тыс.руб.

38040

45910

53739

Получено по целевым программам и из централизованного фонда Минздрава, тыс.руб.

1569

2090

1745

Прочие безвозмездные поступления, тыс.руб.

868

152

1729

Предпринимательская деятельность, тыс.руб.

1153

2513

2177

В 2013 году доля поступления финансовых средств из бюджета составила – 90,5%, по целевым программам – 2,94%, прочие поступления – 2,91%, поступления от предпринимательской деятельности – 3,7%. В 2012 году  доля поступления финансовых средств из бюджета составила – 90,6%; по целевым программам – 4,1 %; прочие поступления составили – 0,3%, поступления от предпринимательской деятельности – 5,0%.

В 2011 году доля поступления финансовых средств из бюджета составила – 91,4%; по целевым программам – 3,8 %; прочие поступления – 2,0%, поступления от предпринимательской деятельности – 2,8 %.

В рамках целевого финансирования на осуществление проекта «Организации лекарственного обеспечения пациентов, страдающих туберкулезом в РМЭ» в 2013 году было привлечено из Фонда «Российское здравоохранения» медикаментов на сумму 6 448,51 тыс. рублей.

В связи с ликвидацией детского туберкулезного санатория «Здоровье» было безвозмездно передано РГЛПУЗ «РПТД» оборудования на сумму 2303,5 тыс. руб. и мат.запасов на сумму 396,4 тыс.руб.

Из средств местного бюджета было привлечено 1947 тыс. рублей (21,0 тыс. рублей – Централизованный фонд Минздрава, 1926,0 тыс. рублей –  Республиканская целевая программа).

Фактические расходы по РГЛПУЗ «РПТД» представлены в таблице 8.

Таблица 8.- Фактические расходы по РГЛПУЗ «РПТД»

Статьи

2011

2012

2013

Сумма, тыс.руб.

Уд.вес,%

Сумма, тыс.руб.

Уд.вес,%

Сумма, тыс.руб.

Уд.вес,%

Всего

41484

100

51952

100

59577

100

Оплата труда

21853

52,7

27571

53,07

28759

48,27

Прочие выплаты

37

0,09

77

0,15

47

0,08

Начисления на з/плату

5690

13,7

7410

14,3

7479

12,55

Услуги связи

98

0,2

130

0,25

130

0,22

Транспортные услуги

66

0,16

76

0,15

40

0,07

Коммунальные услуги

2340

5,6

2997

5,77

4747

7,97

Услуги по содержанию имущества

800

1,9

899

1,73

2638

4,43

Прочие услуги

1028

2,5

1393

2,68

1611

2,70

Прочие расходы

321

0,8

1010

1,94

1536

2,58

Увелич.стоимости осн.ср-в

1020

2,5

1199

2,31

481

0,81

Увелич.стоимости мат.запасов

-медикаменты

-продукты

-ГСМ

-мягкий инвентарь

-материальные запасы

8233

3659

3518

185

253

618

19,8

8,8

8,5

0,5

0,6

1,5

9190

4281

3968

254

67

620

17,69

8,24

7,64

0,49

0,13

1,19

12109

6021

5228

267

53

540

20,32

10,1

8,77

0,45

0,09

0,91

Наглядно из таблицы видно, что фактические расходы в 2013 году увеличились на 7 625 тыс. рублей или на 15% по сравнению с 2012 годом; по сравнению с 2011 годом – 44%.

Увеличение произошло по следующим статьям: «Расходы на оплату труда» на 1188,0 тыс. рублей или на 4,31%; «Начисления на заработную плату» на 69 тыс.руб. или на 0,9%; «Коммунальные услуги» на 1750 т.р.или 58,4%. Услуги по содержанию имущества по сравнению с 2012 г. увеличились на 1739 тыс.руб. или на 193%, увеличение произошло из-за увеличения расходов на ремонт здания. Прочие услуги увеличились на 218 т.р. или на 15,6%, в связи с увеличением расходов на вневедомственную охрану и противопожарные мероприятия.

Прочие расходы на 526 т.р. или на 52 %. В статье «Увеличение стоимости материальных запасов» расходы по медикаментам увеличились на 1740 тыс.руб или на 40,6%; по  продуктам питания расходы увеличились в 2013 г. на 1260 или на 32%, по бюджету увеличение на 500 тыс.руб., по внебюджету увеличение произошло из-за приобретения продуктов для обеспечения комплексных блюд по государственному контракту с наркодиспансером.

Снижение произошло по статьям: «Прочие выплаты» на 30 тыс.руб. или на 38,96% из-за снижения расходов на командировочные суточные; по «Транспортным услугам» на 36 т.р. или на 47,4%, а так же по статье «Увеличение стоимости основных средств» на 718 т.р. или на 60 %. В статье «Увеличение стоимости материальных запасов незначительно снизились расходы по мягкому инвентарю на 14 тыс.руб. или 2,1 % и по материальным запасам снижение 80 тыс. руб. Расходы по услугам связи в 2013 г. остались на уровне 2012г. Основными в структуре фактических расходов являются расходы на заработную плату и начисления на нее, удельный вес которых составляет 48,27% и 12,55%

Кассовые расходы РПТД представлены в таблице 9.

Таблица 9.- Кассовые расходы РГЛПУЗ «РПТД»

статьи

2011

2012

2013

Сумма,

тыс.р.

Доля,%

Сумма, тыс.р

Доля,%

Сумма,

тыс.р.

Доля,%

всего

41964

100

50586

100

59344

100

Оплата труда

21542

51,3

27362

54

28713

48,4

Прочие выплаты

46

0,11

76

0,15

38

0,06

Начисления на з\п

5853

13,95

7315

14,5

7486

12,6

Услуги связи

115

0,27

123

0,24

117

0,2

Трансп.услуги

68

0.16

76

0,15

32

0,05

Коммун.услуги

2373

5,65

3022

5,97

4757

8,01

Услуги по содерж имущ

754

1,8

779

1,54

2396

4,04

Прочие услуги

939

2,24

1695

3,35

1376

2,32

Прочие расходы

318

0,76

1056

2,09

1484

2,50

Увеличение стоимости осн.средств

1020

2,43

962

1,90

384

0,65

Увелич стоим мат зап

8936

21,29

8120

16,05

12561

21,17

Медикаменты

4141

9,87

3919

7,75

5682

9,57

Продукты питания

3705

8,83

3634

7,18

6169

10,40

Мягк. Инвентарь

253

0,60

67

0,13

53

0,1

Гсм

182

0,43

192

0,38

252

0,42

Прочие

655

1,6

308

0,6

365

0,62

В 2013 г. общая сумма кассовых расходов составила 59 344 тыс.руб., что на 8 758 тыс.руб. или на 17,3% больше по сравнению с 2012 г., и на 17 380 тыс.руб. или на 41,4%. по сравнению с 2011 г. Кассовые расходы в 2013 году возросли по сравнению с 2012 г. по следующим статьям: «Оплата труда» на 1351 т.р. или на 5%; «Начисления на заработную плату» на 171 тыс.руб. или на 2,3%, «Коммунальные услуги» на 1735 т.р. или 57,4 %; «Услуги по содержанию имущества» на 1 617 тыс.руб. или 207,6%; «Прочие расходы» на 428 тыс.руб. или 40,5%; «Увеличение стоимости основных средств» на 578 тыс.руб. или на 60,1%.

По статье «Увеличение стоимости материальных запасов» в целом произошло увеличение на 4 441 тыс.руб. или на 54,7%, а в разрезе статьи: медикаменты увеличились на 1763 тыс.руб. или на 45 %; продукты питания на 2 535 тыс.руб.или на 70%, ГСМ на 60 тыс.руб. или 31%, прочие на 57 тыс.руб. или на 18 %; по мягкому инвентарю снизились на 14 тыс.руб. или на 21 %. За 2013 год снижение произошло по следующим статьям: «Прочие выплаты» на 38 тыс.руб. или 50%; «Услуги связи» на 6 тыс.руб. или 5 %; «Транспортные услуги» на 44 тыс.руб. или 58 %, а также по «Прочим услугам» на 319 тыс.руб. или 19%.

Динамика стоимости единицы объема медицинской помощи представлена в таблице 10.  

Таблица 10.- Динамика стоимости единицы объема медицинской помощи, руб.

Годы

Стоимость

Койко-дня

Дня дневного стационара

Посещения

Койко-дня в санатории

Всего

Бюд-жет

Пред.

Деят.

Всего

Бюд-жет

Пред.

Деят.

Всего

Бюд-жет

Пред.

Деят.

Всего

Бюд

жет

2011

470,0

470,0

506,2

219,0

219,0

285,7

90,3

87,0

183,1

406,0

406,0

2012

512,73

510,78

633,80

336,78

334,85

447,09

51,20

42,2

267,21

528,55

528,55

2013

573,36

569,27

941,38

398,88

398,88

-

146,59

138,87

310,52

522,78

522,78

  

Стоимость 1 койко-дня в 2013 году всего составила 573,36 рублей (за счет средств бюджета  - 569,27 рублей, средств от предпринимательской деятельности – 941,38 рублей), что больше по сравнению с 2012 годом на 60,63 рубля или на 12% (по бюджету увеличение составило – на 58,49 рублей или на 11,5%, средства от предпринимательской деятельности – на 307,6 рублей или на 48,5%).

Стоимость 1 дня пребывания в дневном стационаре по бюджету составила 398,78 рублей, что больше в сравнении с 2012 годом на 64,03 рублей или на 19,12%, по бюджету – на 53%, средства от предпринимательской деятельности – на 56%).

Стоимость 1 амбулаторно-поликлинического посещения всего составила 146,59 рубль (по бюджету – 138,87 рубля, средства от предпринимательской деятельности -  310,52 рублей), что по сравнению с прошлым годом больше  на  95,39% или 186% (по бюджету на 96,67 руб. или 229,07%, по предпринимательской деятельности – на 43,31руб. или 16,21%). Стоимость 1 койко-дня  по санаторию составила 522,78 рублей, что ниже по сравнению с 2012 годом на 1%.

Количественные показатели медицинской помощи представлены в таблице 11.

Таблица 11.- Количественные показатели медицинской помощи, руб.

Годы

Койко-дни (стационар)

Посещения

Койко-дни (дневной стационар)

Койко-дни (санаторий)

бюджет

Предпр.

деят-ть

бюджет

Предпр.

деят-ть

бюджет

Предпр.

деят-ть

бюджет

Предпр.

деят-ть

2011

2012

2013

50148

67624

71549

709

1086

795

65284

70161

72078

2426

2914

3393

6306

5892

10956

21

103

-

18545

15611

1554

-

-

-

В связи с ликвидацией санаторного отделения произошло снижение койко-дней по санаторию. Произошло увеличение по круглосуточному и дневному стационару по бюджету, а по предпринимательской деятельности увеличились посещения.

На 1 января 2012 года на выплату заработной платы были утверждены кредиты в размере 31 503,0 тыс. руб., а по уточненным данным на конец года- 28 010,15 тыс. руб. Фактические расходы составили 28 056,0 тыс. руб. (без учета платных услуг). По предпринимательской деятельности – 703,0 тыс. рублей. В 2012 году фактические расходы составили 26 956,0 тыс. рублей (без учета платных услуг). По предпринимательской деятельности – 615,0 тыс. рублей, в 2011 году фактические расходы составили 21 423 тыс. рублей (без учета платных услуг), по предпринимательской деятельности – 430,0 тыс. рублей.

Анализ среднемесячной заработной платы по РПТД представлен в таблице 12.

В 2013 году прирост среднемесячной заработной платы составил 8% (по сравнению с 2012 годом увеличение на 607,7 рублей). У врачей прирост составил 2,4%, или на 327,4 рублей (из них у врачей поликлиники снижение на  - 1%, у врачей стационара – 18%). У среднего медицинского персонала – 13% или на 1053,5 рублей (из них у среднего медицинского персонала поликлиник – 4%, у среднего медицинского персонала стационара  - 19 %).

Таблица 12.- Анализ среднемесячной заработной платы по РПТД

п/п

Среднемесячная заработная плата на одного работника, руб.

Годы

2012

2013

ВСЕГО:

7775

8382,7

  1.  

Врачей, из них:

- врачей поликлиники;

- врачей стационара

13541

12777

14347

13868,4

12653,8

16960,0

  1.  

Среднего медицинского персонала, из них:

- среднего медицинского персонала поликлиники;

- среднего медицинского персонала стационара

8162

8100

8192

9215,5

8406,0

9786,9

  1.  

Младшего медицинского персонала, из них:

- младшего медицинского персонала поликлиники;

- младшего медицинского персонала стационара

6176

4832

6465

5722,8

4602,0

6083,7

  1.  

Прочий персонал

4905

6437,8

У младшего медицинского персонала снижение составило 7% или на 453,2 рублей больше (из них у младшего медицинского персонала поликлиники 5%, у младшего медицинского персонала стационара – 6%). Снижение связано с более полной укомплектованностью стационара кадрами и текучестью персонала. У прочего персонала учреждения прирост по сравнению с 2007 годом составил 31%.

Показатели штатной численности РПТД представлены в таблице 13.

Таблица 13.- Показатели штатной численности РПТД

Штатное расписание

2011

2012

2013

Всего, в том числе

397,25

420,75

419,75

Врачи

64,25

69,0

72

Средний

166,0

178,75

166,25

младший

121,25

124,25

115,0

прочие

45,75

48,75

66,75

С 1 марта 2013 года сократилось 60 коек санаторного отделения, в связи с этим  были внесены изменения в штатное расписание. С 1 января 2012 года количество штатных единиц составило 422,75. увеличение произошло на 3,0 ставки санитарки (буфетчицы) в терапевтическом отделении №1.

Фактические расходы по статье «Увеличение материальных запасов» представлены в таблице 14.

Таблица 14.- Фактические расходы по статье «Увеличение материальных запасов»

п/п

Увеличение стоимости

материальных запасов

Годы

2011

2012

2013

ВСЕГО, в том числе:

8233

9190

12 109

  1.  

Медикаменты

3659

4281

6021

  1.  

Продукты питания, из них:

- спец.питание

3518

54

3968

67

5228

63

  1.  

Мягкий инвентарь

253

67

53

  1.  

ГСМ

185

254

267

  1.  

Прочие запасы

618

620

499

Фактические расходы на медикаменты в 2013 году составили 6021,0 тыс. руб., в том числе по бюджету – 5800,0 тыс. руб., по целевым программам МЗ – 95 тыс.руб., по предпринимательской деятельности – 126 тыс. рублей. За аналогичный период прошлого года фактические расходы в целом составили – 4 281,0тыс. руб., в том числе по бюджету

4 051,0 тыс. руб., по предпринимательской деятельности -  230,0 тыс. рублей, в 2007 году фактические расходы составили –3659,0 тыс. рублей, по бюджету –3 516,0 тыс. рублей, по целевым программам –60,0 тыс. рублей , по предпринимательской деятельности – 83,0 тыс. рублей.

По сравнению с 2012 годом в 2013 году произошло увеличение фактических расходов по статье «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» на 1740 тыс.руб. или на 40,6 %. По  сравнению с 2012 годом расходы по бюджету увеличились на 1749 тыс.руб. или на 43 %, а по предпринимательской деятельности снижение составило 104,0 тыс. рублей, или на 45%. Увеличение по бюджету связано с удорожанием лекарственных средств, а по предпринимательской деятельности связи с уменьшением количества койко-дней проведенным на платной основе.

Кредиторская задолженность в целом  по статье «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» на 1 января 2014 г. составила 498,1 тыс. рублей, а на 1 января 2013 г. – 455,6 тыс. рублей, а на 1 января 2012 года – 84,5 тыс. рублей.  Наибольшая задолженность за приобретенные медикаменты перед следующими организациями на 01.01.2013 год:

-  ООО «Ника» - 192,2 тыс. руб.,

-  ООО «Амедика»- 89,9 тыс.руб.,

-  ОАО «Марий Эл Фармация» - 49,5 тыс. руб.,  

-  ООО Фармассоциация –76,1 тыс. руб.;

В сравнении с 2012 годом кредиторская задолженность погашена перед ЗАО «Комп.Киль-Казань» в размере 9 тыс.руб., ГУ «Медтехника» в размере 2,3 тыс.руб.; ООО «РИД Плюс» в размере 4,2 тыс. рублей; ООО «ДезМедСервис» в размере 25,1 тыс.руб.; ООО «Метаком» в размере 1,3 тыс.руб. и уменьшилась задолженность перед ОАО «Марий Эл Фармация» в размере 161,6 тыс. рублей; ООО «Рафэл» в размере 44,5 тыс.руб.; Медв.ЦРА №44 в размере 48,2 тыс.руб. и ООО «Фармассоциация» – 17,3 тыс. руб.  

Питание больных в РГЛПУЗ «РПТД» осуществлялось в соответствии с приказом  МЗ РФ № 330 от 05.08.03 с изменениями Миздравсоцразвития РФ № 316 от 26.04.06 г «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».

Работа была направлена на соблюдение натуральных норм питания, улучшение качества блюд, соблюдение диетических столов, расширение ассортимента продуктов питания, соблюдение санитарно-эпидемического режима на пищеблоке и профилактике кишечных инфекций.

За счет всех источников финансирования на приобретение продуктов питания в 2013 году было затрачено 5228,0 тыс. рублей, в том числе за счет бюджета – 4221,0 тыс. рублей, за счет предпринимательской деятельности – 552,0 тыс. рублей.  За последний год сумма средств, направленных учреждением на приобретение продуктов питания имеет тенденцию к повышению, т. к. в 2012 году было затрачено 3968,0 тыс. рубля, в том числе за счет бюджета – 3720,0 тыс. рублей, по предпринимательской деятельности – 75,0 тыс. рублей, в 2007 году было затрачено всего 3518,0 тыс. рублей, за счет средств бюджета – 3123,0 тыс. рублей, по предпринимательской деятельности – 40,0 тыс. рублей.

Это связано с увеличение количественных показателей, а так же с удорожанием продуктов питания в текущем году. Таким образом в 2013 году прирост фактических расходов на продукты питания по сравнению с 2012 годом составил 32% (т.е. увеличение произошло на 1260 тыс. рублей), а по сравнению с 2011 годом прирост составил 49% (т.е. увеличение произошло на 1710,0 тыс. рублей).

В 2013 году средняя стоимость питания на одного больного в день составила 58,53 рублей, а по норме– 128,07 рублей. В 2012 г при норме – 120,6 рублей фактически было израсходовано на 1 больного в день – 49,75 рубля. В 2011 году норма составляла 77,0 рублей, а фактически было затрачено 57,32 рубля.

В 2013 году произошло увеличение стоимости  питания фактически израсходованную на 1-го больного по сравнению с 2012 годом на 18%, а по сравнению с 2011 годом  фактически израсходованная сумма 2013 года увеличилась на 2%. Норма по продуктам питания в 2013 году увеличилась по сравнению с 2012 годом на 6% (или на 7,47 рублей), а по сравнению с 2011 годом норма 2013 года увеличилась на 66% (или на 51,07 рублей).

В сравнении с 2012 годом в отчетном году увеличилось фактическое потребление в натуральном выражении хлеба пшеничного, ржаного, муки, макаронных изделий, картофеля, свежих фруктов, мяса и птицы, рыбы, творога, сыра, яиц, молока и молочных продуктов, масла растительного, соли, кофе и сахара. Уменьшилось потребление овощей, сухофруктов и сметаны.

Из анализа соблюдения натуральных норм питания по РПТД видно, что норматив потребления превышают макаронные изделия и кофе, по остальным продуктам экономия.

Стоимость 1 койко-дня по питанию  в 2013 году по круглосуточному стационару составила  – 69,92 рублей, по дневному стационару – 55,04 рубля, а в 2012 году по круглосуточному - 60,21 руб., по дневному - 47,64рубля. В 2011 году стоимость питания 1 койко-дня по круглосуточному стационару  - 68,8 рублей, по дневному стационару – 60,2 рублей.

На специальное питание работников, работающих во вредных условиях труда, израсходовано  в текущем году 63,0 тыс. рублей, а в 2012 г. – 67,0 тыс. рублей, в 2011 году – 54,0 тыс. рублей. В 2013 году произошло снижение по сравнению с 2012 годом на 6%, а по сравнению с 2011 годом увеличение произошло на 17%.

Проанализировав финансово-хозяйственную деятельность РГЛПУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» можно сделать следующие выводы:

1.  В течение отчетного года увеличилась доля поступления средств из централизованного фонда МЗ, а по целевым программам снижение. Увеличились безвозмездные поступления.

2. Увеличились фактические и кассовые расходы по всем статьям за исключением статей «Прочие выплаты», «Транспортные услуги», «Увеличение стоимости основных средств», «Мягкий инвентарь».

3.  Увеличение среднемесячной заработной платы составило 8 %.

4. В связи с ликвидацией санаторного отделения произошло снижение койко-дней по санаторию. Произошло увеличение по круглосуточному и дневному стационару по бюджету. А по предпринимательской деятельности увеличились посещения.

5. Произошло увеличение стоимости койко-дня в целом, в том числе по питанию.

6. Произошло увеличение кредиторской и дебиторской задолженности.

7. Увеличился доход по внебюджетной деятельности, в частности увеличилась сумма благотворительной помощи.

8.  Осуществлялась работа по размещению заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг, согласно действующего федерального закона № 94-ФЗ от 21.07.05 г. и других нормативно правовых документов.


3. Совершенствование деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально ЗНАЧИМЫМИ заболеваниями

3.1. Разработка прототипа программы профилактики и борьбы с социально значимыми заболеваниями в Республике Марий Эл

Проведем исследование - применение программно-целевого подхода к профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями на региональном уровне на примере Республики Марий Эл. Совершенствование профилактики и борьбы с туберкулезом наиболее актуальны для Республики Марий Эл, поскольку, как было указано в предыдущей главе исследования, ситуация с заболеваемостью туберкулезом в РМЭ остается очень напряженной.

На протяжении пяти последних лет в Республике Марий Эл действовала Республиканская Целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2009-2013 годы» [8].

В 2013 г. было принято постановление Правительства Республики Марий Эл от 16 № 212 «О республиканской целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2014-2016 годы» [9]. Таким образом, в республике проводится планомерная деятельность по борьбе с туберкулезом.

При этом комплексный программно-целевой подход к борьбе с социально значимыми заболеваниями в целом в республике отсутствует. В связи с этим в рамках исследования разработан прототип Программы «Профилактика и борьба с социально значимыми  заболеваниями в Республике Марий Эл на 2014-2016 гг.». При этом республиканскую целевую программу «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2009-2013 годы» предлагается продлить до 2016 года и включить в разрабатываемую программу отдельной подпрограммой.

Паспорт Программы представлен в таблице 15.

Таблица 15.- Паспорт Программы «Профилактика и борьба с социально значимыми  заболеваниями в Республике Марий Эл на 2014-2016 гг.»

Государственный заказчик,  разработчик и исполнитель основных мероприятий  Программы

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

Перечень подпрограмм

«Сахарный диабет»; «Онкология»; «Анти-ВИЧ/СПИД»; «Неотложные меры борьбы с туберкулезом»; «Психические и наркологические расстройства»; «Неотложные меры борьбы с распространением инфекций, передаваемых половым путем»; «Вакцинопрофилактика»; «Артериальная гипертония»

Цели и задачи Программы

цели Программы:

- повышение качества и доступности медицинской помощи при социально обусловленной патологии;

- улучшение качества жизни больных, страдающих социально значимыми заболеваниями.

Задачи Программы:

- совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях; разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий

Объемы финансирования исполнения Программы

общие затраты на реализацию Программы из средств бюджета РМЭ составляют 1542865,0 тыс. рублей, в том числе:

в 2014 году – 63023,0 тыс. рублей;

в 2015 году – 48954,0 тыс. рублей;

в 2016 году – 42308,0 тыс. рублей.

Ожидаемые конечные результаты реализации Программы

1. Увеличение средней продолжительности жизни мужчин, больных сахарным диабетом I типа, до 51,5 года, женщин – до 59,3 года; мужчин, больных сахарным диабетом II типа, до 69,3 года, женщин – до 73,3 года; увеличение доли онкологических больных с визуальными локализациями опухоли, выявленными на I и II стадиях заболевания, до 85,8 процента;

2. Снижение доли умерших от злокачественных заболеваний в течение года с момента установления диагноза, в числе больных, впервые выявленных в предыдущем году, до 28,4 процента; снижение смертности больных от онкологических заболеваний до 196,6 случая на 100 тысяч населения;

3. Снижение ежегодного прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией до 7,5 процента;

4. Увеличение охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных больных до 89 процентов.

5. В рамках республиканской целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2009-2013 годы» путем ее продления до 2016 года и включения в разрабатываемую программу отдельной подпрограммой:

- снижение уровня заболеваемости  туберкулезом до 75 случаев на 100 тыс. населения;

- снижение уровня заболеваемости туберкулезом среди детей до 17,5 случая на 100 тыс. детского населения;                        

-  увеличение доли случаев прекращения бактериовыделения в общем числе случаев бактериовыделения до 75 процентов;

- снижение уровня смертности от туберкулеза до 11 случаев на 100 тыс. населения;  

- повышение охвата профилактическими осмотрами населения с целью выявления туберкулеза до 65 процентов;

- обеспечение охвата дезинфекционными мероприятиями бациллярных очагов на уровне 100 процентов.

6. Увеличение доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до 41 процента; снижение доли пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до 15,5 процента; снижение средней продолжительности лечения больного в психиатрическом стационаре до 73,9 дня; снижение доли повторных в течение года госпитализаций в психиатрический стационар до 17,7 процента; улучшение показателя выявляемости потребителей психоактивных веществ (алкоголь, наркотики и другие психоактивные вещества) до 181,6 случая на 100 тысяч населения; снижение уровня наркологической пораженности населения до 1748,2 случая на 100 тысяч населения; увеличение доли наркологических больных, прошедших лечение и реабилитацию, длительность ремиссии у которых составляет не менее трех лет до 14,5 процента;

7. Снижение показателей заболеваемости: сифилисом до 62,0 случая на 100 тыс. населения, гонореей до 35,0 случая на 100 тыс. населения; обеспечение уровня охвата населения области профилактическими прививками против гриппа не менее 18,4 процента; снижение заболеваемости сосудистыми расстройствами головного мозга, включая инсульт, вследствие артериальной гипертонии до 5050,0 случая на 100 тыс. населения; снижение смертности от сосудистых расстройств головного мозга, включая инсульт, вследствие артериальной гипертонии до 306,8 случая на 100 тыс. населения.

Достижение указанных целей будет осуществляться в рамках реализации подпрограмм, входящих в Программу.

1. Подпрограмма «Сахарный диабет» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является увеличение качества и средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом. Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

  •  развитие диабетологической службы: организация школ обучения больных сахарным диабетом (мультимедийное оборудование: компьютер, проектор, экран);
  •  обеспечение современными лекарственными препаратами больных сахарным диабетом, средствами введения инсулина и средствами самоконтроля;
  •  обеспечение функционирования государственного регистра лиц, больных сахарным диабетом, и дальнейшее его развитие на территориальном уровне.

2. Подпрограмма «Онкология» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является обеспечение диагностики на ранних стадиях заболеваний, снижение инвалидности и смертности при злокачественных новообразованиях. Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- совершенствование методов профилактики онкологических заболеваний, раннего выявления опухолевых и предраковых заболеваний;

- обеспечение диагностики опухолевых заболеваний на ранних стадиях;

- обеспечение комплексного лечения больных с использованием современного оборудования;

- оснащение специализированных медицинских учреждений современным дорогостоящим медицинским и технологическим оборудованием.

3. Подпрограмма «Анти-ВИЧ/СПИД» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является стабилизация эпидемиологической ситуации по ВИЧ/СПИДу в области. Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- регулярное информирование населения о доступных мерах профилактики ВИЧ/СПИДа с использованием различных способов работы и  средств массовой информации;

- обеспечение доступного и комплексного лечения сопутствующей патологии у ВИЧ-инфицированных больных;

- обеспечение современного уровня диагностики ВИЧ-инфекции.

4. Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу в республике. Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- укрепление материально-технической базы       противотуберкулезной службы;

-  дооснащение противотуберкулезных и лечебно-профилактических учреждений медицинским оборудованием;

- подготовка кадров;

- совершенствование организационно-методической работы и внедрение современных методов мониторинга лечения туберкулеза;

- проведение лечебно-профилактических и диагностических мероприятий;

- расширение санитарно-просветительной работы по пропаганде здорового образа жизни и профилактике туберкулеза среди населения.  

5. Подпрограмма «Психические и наркологические расстройства» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является развитие комплексной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при психических и наркологических расстройствах.

Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- совершенствование методов профилактики психических и наркологических расстройств;

- разработка и реализация консультативной помощи, обучающих программ для населения по вопросам охраны психического и наркологического здоровья;

- совершенствование методов диагностики и лечения психических и наркологических расстройств;

- внедрение бригадных форм работы в условиях психиатрического стационара, дневного стационара, психоневрологического диспансера и реабилитационного общежития;

- внедрение современных методов лечения психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации;

- обеспечение комплексного лечения больных.

6. Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с распространением инфекций, передаваемых половым путем» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является стабилизация эпидемиологической ситуации по заболеваниям, передаваемым половым путем.

Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- обеспечение эффективного лечения и реабилитации больных в амбулаторных условиях;

- совершенствование системы санитарно-просветительской работы среди населения по профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

7. Подпрограмма «Вакцинопрофилактика» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является стабилизация эпидемиологической ситуации в области по управляемым инфекционным заболеваниям и обеспечение безопасности иммунопрофилактики.

Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- развитие системы информирования населения о мерах профилактики инфекций;

- организация и проведение профилактических прививок подлежащим контингентам населения;

- подготовка медицинских работников по вопросам иммунопрофилактики.

8. Подпрограмма «Артериальная гипертония» на 2014-2016 годы.

Основной целью подпрограммы является уменьшение числа заболеваний, обусловленных артериальной гипертонией, а также снижение уровня инвалидности и смертности от ее осложнений.

Для достижения основной цели требуется решение следующих задач:

- создание эффективной системы профилактики артериальной гипертонии в группах риска;

- разработка и внедрение современных методов ранней диагностики, лечения артериальной гипертонии и реабилитации больных с ее осложнениями.

Распределение финансовых ресурсов по подпрограммам представлено в таблице 16.

Объем финансирования программных мероприятий за счет средств республиканского бюджета согласовывается государственным заказчиком Программы с исполнителями соответствующих мероприятий и подлежит ежегодному уточнению.

Таблица 16.- Распределение финансовых ресурсов по подпрограммам

Наименование подпрограмм

Всего на 2014-2016 годы

2014 год

2015 год

2016 год

«Сахарный диабет» на 2014-2016 годы

72700,0

22440,0

24540,0

25720,0

«Онкология» на 2014-2016 годы

24130,0

19850,0

2280,0

2000,0

«Психические и наркологические расстройства» на 2014-2016 годы

4250,0

1580,0

1300,0

1370,0

«Анти-ВИЧ/СПИД» на 2014-2016 годы

2175,0

612,0

707,0

857,0

«Неотложные меры борьбы с туберкулезом» на 2014-2016 годы

21070,0

7272,0

7640,0

6158,0

«Неотложные меры борьбы с распространением инфекций, передаваемых половым путем» на 2014-2016 годы

854,0

229,0

285,0

340,0

«Вакционопрофилактика» на 2014-2016 годы

426,0

130,0

142,0

154,0

«Артериальная гипертония» на 2014-2016 годы

28680,0

10910,0

12060,0

5710,0

Государственным заказчиком, разработчиком и ответственным за выполнение мероприятий подпрограмм Программы является министерство здравоохранения Республики Марий Эл, которое:

  •  определяет наиболее эффективные формы, процедуры и методы организации работ по реализации Программы;
  •  координирует работу исполнителей программных мероприятий и проектов;
  •  проводит согласование объемов финансирования на очередной финансовый год и на весь период реализации Программы;
  •  утверждает распределение средств по соответствующим программным проектам и мероприятиям, расходным статьям, а также определяет конкретных получателей и объемы направляемых сумм.

Реализация Программы предусматривает целевое использование средств в соответствии с поставленными задачами, регулярное проведение мониторинга достигаемых результатов и оценки эффективности расходования бюджетных средств.

Реализация программных мероприятий осуществляется на основании

государственных контрактов, путем запроса котировок, проведения аукционов или конкурсов, заключаемых в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

Ежегодно при формировании областного бюджета на следующий год министерство здравоохранения РМЭ с участием министерства экономического развития и торговли РМЭ и министерства финансов РМЭ уточняет основные показатели и затраты по программным мероприятиям, оценочные показатели, состав исполнителей и вносит соответствующие предложения в Правительство РМЭ.

Министерство здравоохранения РМЭ ежегодно осуществляет подготовку и представление в установленном порядке в министерство экономического развития и торговли РМЭ информации о ходе реализации Программы и эффективности использования финансовых средств.

Реализация мероприятий, предусмотренных Программой, позволит:

- увеличить среднюю продолжительность жизни мужчин, больных сахарным диабетом I типа, до 51,5 года, женщин – до 59,3 года;

- увеличить среднюю продолжительность жизни мужчин, больных сахарным диабетом II типа, до 69,3 года, женщин – до 73,3 года;

- увеличить долю онкологических больных с визуальными локализациями опухоли, выявленными на I и II стадиях заболевания, до 85,8 процента;

- снизить долю больных, умерших от злокачественных новообразований в течение года с момента установления диагноза, в числе больных, впервые взятых на учет в предыдущем году, до 28,4 процента;

- снизить смертность от злокачественных новообразований до 196,6 случая на 100 тысяч населения;

- снизить ежегодный прирост заболеваемости ВИЧ-инфекцией до 7,5 процента;

- предупредить распространение ВИЧ-инфекции среди детей и снизить заболеваемость (на 100 тысяч детского населения) до 2,5;

- обеспечить охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных больных до 89 процентов;

- стабилизировать эпидемическую ситуацию по туберкулезу: снизить показатель заболеваемости до 75 случаев на 100 тысяч населения, в том числе детей – до 17,5 случаев на 100 тысяч детского населения, смертности – до 11 случаев на 100 тысяч населения, повысить уровень излечения впервые выявленных больных туберкулезом до 65 процентов;

- увеличить долю пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до 41 процента;

- снизить долю пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов до 15,5 процента;

- снизить среднюю продолжительность лечения больного в психиатрическом стационаре до 73,9 дня;

- снизить долю повторных в течение года госпитализаций в психиатрический стационар до 17,7 процента;

- улучшить выявляемость потребителей психоактивных веществ (алкоголь, наркотики и другие психоактивные вещества) до 181,6 случая на 100 тысяч населения);

- снизить уровень наркологической пораженности населения до 1748,2 случая на 100 тысяч населения; увеличить долю наркологических больных, прошедших лечение и реабилитацию, длительность ремиссии у которых составляет не менее трех лет до 14,5 процента;

- поддерживать охват населения области профилактическими прививками против гриппа на уровне не менее 18,4 процента;

- стабилизировать эпидемическую ситуацию по инфекциям, передаваемым половым путем. Снизить показатель заболеваемости сифилисом до 62 случаев на 100 тысяч населения, снизить заболеваемость сифилисом среди подростков до 22 случаев на 100 тысяч подростков, снизить показатель заболеваемости гонореей до 35 случаев на 100 тысяч населения.

3.2. Меры по совершенствованию деятельности органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республике Марий Эл необходимо использовать комплексный прототип программы «Профилактика и борьба с социально значимыми  заболеваниями в Республике Марий Эл на 2014-2016 гг.».

Для развития нормативного правового регулирования в сфере обеспечения благополучия человека следует установить (с учетом степени риска причинения вреда) необходимые требования санитарно-эпидемиологической безопасности среды обитания человека, продукции, процессов ее производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации.

Необходимо реализовать комплекс мер по снижению масштабов алкоголизма и наркомании, укреплению здорового образа жизни, развитию физической культуры и спорта, а также повысить качество профессиональной подготовки и переподготовки кадров в области здравоохранения.

С целью повышения качества подготовки специалистов в системе непрерывного профессионального образования и конкурентоспособности российского диплома о высшем медицинском образовании, а также реализации первоочередных мероприятий, вытекающих из Болонских договоренностей, требуется обеспечить завершение формирования системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с международными требованиями. Необходимо совершенствование единой национальная система контроля качества подготовки специалистов на всех этапах непрерывного образования.

Государственный заказ на подготовку кадров в области здравоохранения должен соответствовать дифференцированным нормативам потребности в различных видах медицинских услуг, учитывающим региональные особенности организации работы и размещения сети медицинских учреждений, демографическую ситуацию и динамику здоровья населения, а также необходимость возрождения профилактики заболеваний как традиции российской медицинской школы;

Требуется создание на базе развития фармацевтики и биотехнологии принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, а также лекарственных средств и диагностических препаратов нового поколения. Радикальные инновации, способные конкурировать в мире, должны быть связаны с развитием биомедицинских исследований и применением биотехнологий для создания принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, лекарственных средств и диагностических препаратов нового поколения.

Следует предусмотреть развитие телемедицинских услуг, обеспечивающих возможность дистанционной диагностики, анализа данных результатов обследования, уточнения диагноза и консультирования, а также создание систем мониторинга состояния здоровья населения, включая паспорт здоровья, систем персонифицированного учета медицинских услуг на основе внедрения телекоммуникационных технологий.

Необходимо разрабатывать меры, направленные на повышение качества медицинской помощи и улучшение здоровья населения, включающие развитие стандартизации в области здравоохранения, разработку новых технологий и методов медицинской и социальной реабилитации.


Заключение

С конца 90-х гг. прошлого столетия в Российской Федерации изменилась социально-экономическая формация. Общество стало жить по новым законам, а Россия объявила себя социальным государством. При этом в Конституции РФ указывается, что политика нашего государства «направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека».

До недавнего времени в Республике Марий Эл снижались показатели рождаемости, повышались показатели смертности и увеличивались отрицательные показатели естественного прироста населения, что привело к снижению его абсолютной численности. Происходил рост уровня общей заболеваемости преимущественно за счет социально значимой патологии, которая в структуре этого показателя заняла ведущее место.

Только на протяжении последних трех-четырех лет ситуация несколько изменилась: повысился уровень рождаемости, снизился уровень смертности. Вместе с тем, продолжается процесс естественной убыли населения РМЭ. Напряженной остается ситуация с профилактикой и борьбой с социально значимыми заболеваниями. Так, несмотря на реализацию республиканской целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2009-2013 годы», уровень заболеваемости туберкулезом в республике в последние пять лет продолжает расти, что является крайне негативной тенденцией.

При этом в структуре смертности ведущие места занимают болезни системы кровообращения, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, а также новообразования, то есть социально значимая патология. В структуре причин инвалидности взрослого населения республики ведущими причинами выступала эта же нозология, а так же психические расстройства.

Гипотеза, поставленная в начале данной работы о том, что деятельность органов местного самоуправления по профилактике и борьбе с социально значимыми заболеваниями не оптимальна и требует совершенствования, подтверждена.

В Республике Марий Эл никогда не принималась комплексная программа профилактики и борьбы с социально значимыми заболеваниями. Поэтому в рамках данного исследования был предложен прототип Программы «Профилактика и борьба с социально значимыми  заболеваниями в Республике Марий Эл на 2014-2016 гг.» со следующими подпрограммами: «Сахарный диабет»; «Онкология»; «Анти-ВИЧ/СПИД»; «Неотложные меры борьбы с туберкулезом»; «Психические и наркологические расстройства»; «Неотложные меры борьбы с распространением инфекций, передаваемых половым путем»; «Вакцинопрофилактика»; «Артериальная гипертония». Текущую  республиканскую целевую программу «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2011-2013 годы» предлагается продлить до 2013 года и включить в Программу «Профилактика и борьба с социально значимыми  заболеваниями в Республике Марий Эл на 2014-2016 гг.» в качестве подпрограммы.

Целями Программы являются:

1) повышение качества и доступности медицинской помощи при социально обусловленной патологии;

2)  улучшение качества жизни больных, страдающих социально значимыми заболеваниями.

Общие затраты на реализацию Программы из средств бюджета РМЭ должны составить 154285,0 тыс. рублей.

Результаты проделанной работы свидетельствуют о перспективности дальнейших исследований медико-социальных и организационных методов профилактики и борьбы с социально значимыми заболеваниями, как в масштабах Российской Федерации, так и Республики Марий Эл. 


Список использованных источников

  1.  Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан  (ред. от 27.12.2009) // Собрание законодательства РФ, 28.12.2009, № 52 (1 ч.), ст. 6441.
  2.  Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ (ред. от 23.07.2008) «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»//  Собрание законодательства РФ, 28.07.2008, № 30 (ч. 2), ст. 3616.
  3.  Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 № 280 (ред. от 09.04.2009)  «О федеральной целевой Программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2009-2013 годы)» // СПС «Консультант Плюс»
  4.  Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715  «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // Собрание законодательства РФ, 06.12.2004, № 49, ст. 4916. 
  5.  Постановление Правительства РФ от 17.07.2001 № 540 (с изм. от 21.10.2004) «О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»  // Собрание законодательства РФ, 30.07.2001, № 31, ст. 3280.
  6.  Распоряжение Правительства РФ от 31.08.2000 № 1202-р «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» // Собрание законодательства РФ, 11.09.2000, № 37, ст. 3734.
  7.  Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 22.0.04-95 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Биолого-социальные чрезвычайные ситуации. Термины и определения» (введен в действие постановлением Госстандарта России от 25 января 1995 г. № 16) // СПС «Гарант»
  8.  Закон Республики Марий Эл от 30.12.2004 № 65-З «О республиканской целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в РМЭ на 2005-2013 годы» // Марийская правда.- 2005.- №4.
  9.  Постановление Правительства Республики Марий Эл от 16.09.2009 №  212 «О республиканской целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Марий Эл на 2008-2013 годы» // СПС «Гарант»
  10.  Приказ Минздравсоцразвития РФ № 640, Минюста РФ № 190 от 17.10.2005 «О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти.- 2005- № 46.
  11.  Александрова О.Ю. Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы их законодательного решения // Главврач.- 2008.- № 4.
  12.  Анохин Л.B. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания лиц, отбывающих наказание // Здравоохранение РФ.- 2010.- № 6.
  13.  Атун Р. Решение сложных проблем в здравоохранении России: Выступление на 4-ой ежегодной конференции НИСП «Социальная политика: вызовы ХХI века».- М., 2008.- 166 с.
  14.  Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В., Марьина Н.С., Матвеева М.В. Государственная система мониторинга туберкулеза в России // Сборник трудов конференции «Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза».- М., 2008.- 130 с.
  15.  Белов В.Б. Детерминанты здоровья // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья.- 2005.- № 4.
  16.  Бионышев М.Е., Гутов Р.Н., Трифонова С.Г. Особенности состояния здоровья пациентов социально уязвимой группы // Главврач.- 2008.- № 7.
  17.  Бобрик А.В. Оценка распространенности ВИЧ-инфекции, сифилиса и факторов риска их передачи в пенитенциарных учреждениях // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: науч. тр. Рос. науч.-практ. конф. 26-27 мая 2004 г.- М.: РИО ИНИИОИЗ, 2008.-139с.
  18.  Бородулин Б.Е. Фтизиатрия: Учебник для студ. сред. проф. учеб. заведений.- М.: Изд. центр «Академия», 2009.- 240 с.
  19.  Будаев С.Д. Медико-демографические процессы в стране и регионе в период социально-экономической трансформации общества // Вестник Бурятского университета. - Сер. 11: Медицина. - Улан-Удэ: Изд-во БГУ, 2005. - № 4.
  20.  Виноградов К.А. Приоритетный национальный проект «Здоровье»: первые итоги // Менеджер здравоохранения.- 2007.- № 3.
  21.  Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И., Шейман И.М. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса: Доклад Государственного университета. М.: Изд. ГУ ВШЭ, 2006.- 233 с.
  22.  Воробьев В. Реабилитология — основа профилактической медицины // Медицинская газета.- 2005.- № 2.
  23.  Государственный доклад: о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Марий Эл в 2009 году / Под ред. Булатовой С.И.- Йошкар-Ола: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РМЭ, 2010.- 194 с.
  24.  Гришина Л.П. Современные тенденции инвалидности и пути ее профилактики в Российской Федерации // Юбилейная науч.-практ. конф., посвященная 75-летию Центрального НИИ экспертизы  трудоспособности   и организации   труда  инвалидов (ЦИЭТИН): Тез. докл.- М: ООО «ТИИЦ», 2005.- 167 с.
  25.  Дедов В.И., Хадарцев А.А. Основы социальной медицины: Учеб. пособие.- Дубна: Междунар. ун-т природы, общества и человека «Дубна», 2005.- 238 с.
  26.  Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / Под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой.- М., 2007. - 288 с.
  27.  Здравоохранение в России 2009: статистический сборник.- М.: Росстат,         2010.- 365 с.
  28.  Кадыров Ф.Н. Что собой представляют социально значимые виды заболеваний? // Менеджер здравоохранения.- 2005.- № 2.
  29.  Какорина Е.П. Ситуация с туберкулезом в РФ и основные направления деятельности в целях успешной реализации противотуберкулезных мероприятий // Главврач.- 2009.- № 4.
  30.  Капков Д.П. Туберкулез в России в XX веке // Здравоохранение РФ. - 2008.- № 3.
  31.  Каусова Г.К. Инвалидность от сердечно-сосудистых заболеваний // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005.- № 2.
  32.  Комплексная реабилитация инвалидов: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. Т.В. Зозули.- М.: Изд. центр «Академия», 2005.-304 с.
  33.  Косаговская И.И., Сырцова Л.Е., Бекина Г.В. Основы медицинской статистики (методическое пособие для студентов факультета подготовки научных и научно-педагогических кадров).- М.: ММА им. И. М. Сеченова, 2005.- 40 с.
  34.  Лебедев В. Проблемы функционирования системы лекарственного обеспечения и развития фармацевтической промышленности // Отчет   экспертной группы по разработке концепции лекарственного обеспечения, 2009 г.
  35.  Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. - 520 с.
  36.  Лоскутов Д.В. Туберкулез - это должен знать каждый! / Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Марий Эл, 19.03.2010 // http://www.12sanepid.ru/press/publications/138.html
  37.  Лукьянова Е.А. Медицинская статистика: Учеб. пособие.- М.: Изд-во РУДН, 2008.- 255 с.
  38.  Лукьянова И.Е., Сигида Е.А. Медико-социальная работа: введение в профессию: Учебно-методическое пособие.- М., 2007.- 92 с.
  39.  Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения / Т.М. Максимова.- М., 2008.- 187 с.
  40.  Мартыненко А.В. Теоретические и организационно-методические основы медико-социальной работы: дис. докт. мед. наук. - М., 2007.- 310 с.
  41.  Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний: науч. труды Росс. науч.-практ. конф. 26-27 мая 2008 г.- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2008.- 254 с.
  42.  Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем // http://10mkb.ru/
  43.  Методические рекомендации по организации противотуберкулезной помощи лицам, находящимся в местах содержания под стражей и отбывающим уголовное наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы Российской Федерации №10/22-224 // Федеральная служба исполнения наказаний.- 2006.- 38 с.
  44.  Михайлова Ю.В. Программно-целевой метод — инструмент стратегического планирования в здравоохранении // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения: науч. труды республиканской науч.-практ. конф. 28-30 мая 2007 г.- М., 2007.- 185 с.
  45.  Морозова Т.И., Лукьянова Н.Ю. Повышение эффективности туберкулезной помощи больным туберкулезом // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: науч. труды рос. науч.-практич. конф.- М.: ЦНИИОЗ, 2005.- С. 158 с.
  46.  Нимаева Д.Э. Современные подходы к обучению в «школах здоровья» // Актуальные вопросы медицинской профилактики: матер. науч. практ. конф.- Улан-Удэ: ГУЗ РЦМП МЗ РБ, 2005.- 155 с.
  47.  Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: науч. тр. рос. науч.-практич. конф.- М.: ЦНИИОЗ, 2005.- 308 с.
  48.  Очиров В.М., Будаев Б.С., Маркакова Н.Н. Медико-социальные проблемы охраны здоровья в системе муниципального здравоохранения.- М.: РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004.- 250 с.
  49.   Разработка и реализация стратегии противодействия туберкулезу в России // Демоскоп.- 2008.- № 327-328.
  50.  Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / Под ред. С.В. Шишкина.- М.: Независимый институт социальной политики, 2008.- 273 с.
  51.  Социально-значимые заболевания // Народный собор.- 2009.- № 11.
  52.  Социально-значимые заболевания населения России в 2009 году. Статистические материалы.- М.: Минздравсоцразвития РФ, 2010.- 168 с.
  53.  Туберкулез в Марий Эл выявлен в январе у 46 человек  // http://news.vmariel.ru/4201-tuberkulez-v-marij-yel-vyyavlen-v-yanvare-u-46-chelovek.html
  54.  Хабаев С. Ведомственные целевые программы в здравоохранении // Бюджет.- 2009.- № 2.
  55.  Цыганок С.С., Парахонский А.П. Эффективная форма профилактики социально значимых заболеваний.- Краснодар, 2009.- 144 с.
  56.  Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы: Концепция Государственного университета - Высшей школы экономики.- М.: Изд. ГУ ВШЭ, 2008.- 199с.
  57.  Шишкин С.В., Бондаренко Н.В., Бурдяк А.Я. и др. Доступность медицинской помощи для населения России.- М.: Независимый институт социальной политики, 2008.- 212 с.
  58.  Шурыгина Ю.Ю.  Технологии и формы организации медико-социальной помощи.- М.: ВСГТУ, 2006.- 217 с.
  59.  Шурыгина Ю.Ю. Роль инновационных технологий в повышении эффективности организации медико-социальной помощи населению: дис. док. мед. наук.- Кемерово, 2006.- 221 с.
  60.  Юргель Н.В., Никонов Е.Л. Мониторинг реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.- 2007.- № 2.

1 МЛУ-ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызываемый бактериями, устойчивыми по меньшей мере к двум наиболее мощным противотуберкулезным препаратам первой линии – изониазиду и рифампицину.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

31214. Телеметрические сейсморегистрирующие системы фирмы „SERCEL” 37.5 KB
  Сейсмическая станция SN368 включает в себя две подсистемы аппаратуры: центральную контролирующую электронику Centrl Control UnitCCU; полевое оборудование. Центральная контролирующая электроника CCU включает в себя б блоков: основной контрольный блок {Mster Control Unit MCU дисплей {Disply UnitDU; линейный расширитель Line Extension UnitLXV; ленточный регистратор {Tpe TrnsportsTT; устройство для подключения дополнительной периферии: принтера плоттера коррелятора сумматора дополнительного магнитофона; блок...
31215. Атрибуты систем наблюдения и их анализ 44.5 KB
  Если перекрытие по линиям приема происходит наполовину то количество отрабатываемых полос по всей площади съемки можно рассчитать следующим образом: NS=LY 0. Количество отрабатываемых шаблонов групп сейсмоприемников по полосе рассчитывается по формуле: NT=LX SLI1. В рассматриваемом примере для отработки всей площади участка потребуется отработать количество полос NS number swtch равное 15.6 км 1 = 8 а количество отрабатываемых в полосе шаблонов 16.
31216. Вспомогательные технические средства 37.5 KB
  Технологическая связь между отдельными подразделениями сейсморазведочной партии сейсморазведочная станция СВП СМ буровые установки и т. Для производства топогеодезических работ в сейсморазведочной партии создается один или несколько топогеодезический отряд возглавляемый старшим техником или инженеромтопографом. В задачи отряда входит рекогносцировка местности и определение наиболее удобных путей подъезда к площади работ вынесение на местность и подготовка профилей для работы на них сейсморазведочного отряда привязка отработанных...
31217. Группирование сейсмоприемников и источников 43 KB
  При кажущейся скорости поверхностной волны Vпов разность времен прихода этой волны на кый элемент группы по сравнению с первым элементом будет составлять к1 x Vпов. Для этих волн временной сдвиг между кым и первым элементом группы будет равен к1x Vотр. Учитывая то что элементы интерференционной группы одинаковы и выбирая начало отсчета в центре базы группы амплитудночастотную характеристику группы можно записать в виде: . Для изучения свойств амплитудночастотной характеристики линейной группы строится и анализируется график...
31218. Источники упругих волн 30 KB
  Все источники упругих волн применяемые в сейсморазведке подразделяются на два вида: взрывные и невзрывные. Невзрывные источники колебаний в свою очередь делятся на импульсные и вибрационные. Импульсные невзрывные источники могут быть построены на различных физических принципах. При работе на суше используются преимущественно источники либо механического принципа работы удар по грунту падающего груза либо газодинамического типа.
31219. Классификация методов сейсморазведки 30 KB
  Классификация методов сейсморазведки. Внутри нее сформировалось много различных направлений и модификаций которые в силу сложившейся в геофизической литературе терминологической практики получили название методов. Общее число методов сейсморазведки весьма велико. Однако на производстве фактически широко используется лишь ограниченное число методов.
31220. Классификация технических средств 31 KB
  Классификация технических средств К первой группе технических средств принято относить различные системы записи и предварительной обработки сейсмической информации. Технический уровень этой группы средств решающим образом определяет состояние и возможности сейсмической разведки. Эти средства используются преимущественно для проведения полевых работ. Источники упругих волн различного типа составляют третью специфическую группу технических средств сейсморазведки.
31221. Метод отраженных волн 33 KB
  Метод отраженных волн. Метод отраженных волн MOB наиболее эффективный и развитый метод сейсморазведки применяемый в наибольших объемах при поисках и детальной разведке месторождений нефти газа и ряда других полезных ископаемых на суше и на море. Упругие волны в MOB возбуждают с помощью проведения взрывов в неглубоких скважинах или действием специальных невзрывных источников на поверхности земли. На поверхности земли регистрируются отраженные волны от достаточно протяженных геологических границ на которых заметно меняется волновое...
31222. Метод преломленных волн 29.5 KB
  В методе преломленных волн МПВ обычно регистрируются и анализируются головные рефрагированные и преломленнорефрагированные волны. Главными достоинствами МПВ являются: большой диапазон доступных для исследования глубин от первых метров до 10 15 и более километров возможность определения граничной скорости в слоях малая зависимость от помех со стороны кратно отраженных и поверхностных волн. Усовершенствованная модификация МПВ корреляционный метод преломленных волн КМПВ был предложен в СССР в конце 30х годов группой геофизиков под...