72038

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ПОРОЖНИННИХ УТВОРЕНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ТА ЇХ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Автореферат

Медицина и ветеринария

Метою роботи було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на порожнинні утворення підшлункової залози при панкреатиті шляхом диференційованого вибору операційних технологій з урахуванням особливостей клінічного перебігу та прогнозування розвитку їх ускладнень.

Украинкский

2014-11-17

174 KB

0 чел.


Клінічні дані

- скарги хворого

- дані анамнезу

- характер клінічної картини

- супутня патологія

- клініко-лабораторні дані

точнення топіки ПУ, морфологічної форми та наявності ускладнень: УЗД та КТ

Розрахунок індексу прогнозу розвитку ускладнень;

Визначення активності запального процесу

Вибір програми лікування хворих з ПУПЗ

  1.  

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БАЛАКА Святослав Миколайович

УДК 616.37-006.03-036-089

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ПОРОЖНИННИХ УТВОРЕНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ ТА ЇХ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2011


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник:

лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2

Офіційні опоненти:

лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович,
ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України», директор, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1

лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор
Копчак Володимир Михайлович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова НАМН України, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток

Захист відбудеться "_24__" _березня_________________ 2011 р., о 13.30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4 (тел. 707-73-27).

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий"23__" __лютого________ 2011 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент             А.І. Ягнюк


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, останнім часом спостерігається загальносвітова тенденція до збільшення кількості хворих із захворюваннями органів травлення. Гастроентерологічна патологія виходить на третє місце по частоті зустрічальності після серцево-судинної та онкопатології (Ліневська К.Ю., 1999; Губергриц Н. Б.  та співавт., 2002; Чичула Ю. В., 2005).  

Однією з найбільш складних і суперечливих проблем сучасної гастроентерології є лікування ГП і його ускладнень (Пісоцький О. М., 2003; Бойко В. В. та співавт., 2004; Федорович А. О., 2006), захворюваність яким прогресуючи зростає (Резник І. В., 2006; Федорович А. О., 2006), досягаючи в Європі в 2001-2002 р. 20-70 випадків на 100 тис. населення (Пісоцький О. М., 2003; Смачило Р. М., 2003). В Україні частота зустрічальності ГП збільшилася з 43,8 в 1994 році до  52 на 100 тис. населення у 1999 році (Каніковський О. Є., 2002). Питання стабілізації і, тим більше, зниження захворюваності також залишається невирішеним у європейських країнах, США, Канаді та Японії (Копчак В. М. та співавт., 2000).

Зі зростанням кількості хворих на ГП за останні два десятиліття збільшилася й частота його ускладнень (Кошельник О. Л., 2005). Основними з них є формування ПУПЗ, які ускладнюють перебіг цього захворювання в 25-80% випадків (Шалімов О. О. та співавт., 2000; Тодуров І. М., 2002). У процесі розвитку ПУ у 20-70% хворих виникають різні ускладнення, які диктують необхідність екстреного оперативного втручання (Копчак В. М. та співавт., 2003; Мішин В. Ю. , Квезерова А. П. , 2000).

Для діагностики та визначення лікувальної тактики при ПУПЗ застосовується весь комплекс доступних у наш час досліджень, основними з яких є інструментальні методи (Старосек В. М. , Копирний А. В. , 2001). Найбільш об'єктивними з них є ультрасонографія та КТ, у тому числі з контрастним посиленням, які дозволяють виявити вогнище ураження ПЗ і парапанкреальної клітковини, визначити його розміри, форму та взаємовідносини з оточуючими органами та тканинами (Іванов Ю. В. , Алехнович А. В. , 2004; Пугаєв А. В. , Ачкасов Є. Є. , 2007). Незважаючи на це, до сьогодення відсутні достовірні прогностичні критерії розвитку ускладнень ПУ, також не визначено основні хірургічні технології лікування рідинних ускладнень ГП залежно від строків їх виникнення та наявності ускладнень (Копчак В. М. та співавт., 2003; Бойко В.В. та співавт., 2004; Єрмолов О. С. та співавт., 2005).

Таким чином, тактика лікування хворих з ПУПЗ залежить від безлічі факторів, які характеризують як саме захворювання та його перебіг, так і вибір оптимального виду хірургічного втручання, а велика кількість запропонованих лікувальних підходів є дискусійними. Це потребує розробки єдиного алгоритму діагностики та лікування післяпанкреатичних ПУ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету №0106U001855: „Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів  діагностики та хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу”.

Мета й завдання дослідження. Метою роботи було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на порожнинні утворення підшлункової залози при панкреатиті шляхом диференційованого вибору операційних технологій з урахуванням особливостей клінічного перебігу та прогнозування розвитку їх ускладнень.

Для реалізації поставленої мети необхідно вирішити нижчезазначені завдання:

1. На основі ретро- та проспективного аналізу вивчити комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних даних для визначення їх діагностичної та прогностичної значущості, а також особливостей клінічного перебігу порожнинних утворень підшлункової залози.

2. Вивчити частоту та характер найбільш частих ускладнень перебігу порожнинних утворень підшлункової залози при панкреатиті.

3. Розробити алгоритм вибору програми лікування хворих з порожнинними утвореннями підшлункової залози при панкреатиті з урахуванням особливостей їх клінічного перебігу.

4. Удосконалити та розробити технологію лікування порожнинних утворень підшлункової залози з урахуванням особливостей їх клінічного перебігу та прогнозування розвитку ускладнень.

5. Оцінити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих з порожнинними утвореннями підшлункової залози залежно від тактики лікування.

Об'єкт дослідження. Порожнинні утворення підшлункової залози при панкреатиті.

Предмет дослідження. Діагностична та прогностична цінність клініко-лабораторних та інструментальних методів; характер та інтенсивність розвитку ускладнень; показання та диференційований вибір хірургічних технологій; безпосередні результати хірургічного лікування.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні (УЗД і кольорове доплерографічне квартирування, КТ і спіральна комп'ютерна томографія з контрастним посиленням, ангіографія), морфологічні (цитологічні, гістологічні, гістохімічне), статистичні.

Наукова новизна. У дисертаційній роботі здійснено комплексне оцінювання клінічного перебігу ПУПЗ, результатів комп’ютерної томографії та УЗД, що дозволило відокремити провідні ознаки й оцінити їх значущість у діагностуванні ускладнень.

Визначено ряд імунологічних маркерів несприятливого перебігу ПУПЗ при панкреатиті.

Уперше виконано гістохімічне оцінювання мікроструктури стінки ПУПЗ, а також змін навколишньої паренхіми залози залежно від морфологічної форми утворення. На підставі результатів імуногістохімічних досліджень та їх зіставленні з клініко-інструментальними даними, ВВП було класифіковане як морфологічна форма ПУПЗ з первісно несприятливим перебігом. Уперше розроблено способи прогнозування розвитку ускладнень післяпанкреатичних ПУ з використанням дерева класифікації та прогностичного індексу. Розроблено алгоритми діагностики та вибору програми хірургічного лікування хворих з ПУПЗ при панкреатиті та на підставі порівняльного аналізу результатів лікування визначено оптимальні варіанти технологій хірургічної корекції цієї патології.

Практичне значення отриманих результатів. На основі запропонованого комплексного підходу до діагностиці було застосовано диференційований вибір програми хірургічного лікування з урахуванням морфологічних форм та вірогідності розвитку ускладнень, який дозволив знизити кількість післяопераційних ускладнень із з 55,4% до 19,2%, досягти покращення екскреторної функції в 76,7% та позитивного рівня якості життя – в 78,1 % хворих.

Вдосконалено способи хірургічного лікування ПУПЗ із використанням зовнішнього дренування з БТВЧ (Пат. №8176 від 15.07.2005) та формуванням оментобурсостоми при інфекційних ускладненнях ГП (Пат. №55229U від 10.12.2010), і внутрішнього дренування несправжніх кіст ПЗ (Пат. №55919U від 27.12.2010).

Результати дослідження впроваджено в практику хірургічних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України», Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено набір клінічного матеріалу, виконано статистичне опрацювання отриманих даних, аналіз результатів досліджень та оформлення їх у вигляді дисертації. Більша частина описаних у роботі хворих перебувала під особистим спостереженням дисертанта, який брав безпосередню участь у їх обстеженні та хірургічному лікуванні. Усі малоінвазивні втручання під контролем УЗД були виконано автором особисто.

Самостійно розроблено алгоритми діагностики ПУПЗ і вибору програми хірургічного лікування. У співавторстві зі співробітниками кафедри хірургії №2 ХНМУ  вдосконалено методики зовнішнього дренування панкреатичних псевдокіст, накладання оментобурсостоми при ГП та виконання цистодигестивного анастомозу. Самостійно вивчено віддалені результати хірургічного лікування та якість життя хворих з ПУПЗ (анкетування, обстеження, статистичний аналіз). Результати дисертаційної роботи подані автором у вигляді статей (як особистих, так і в співавторстві).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені на VІ науково-практичній конференції Харківської обласної клінічної лікарні "Сучасні підходи в лікуванні захворювань. Тромбоемболічні стани" (Харків, 2007);  Міжвузівській конференції молодих учених „Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2008, 2010); засіданнях Харківського медичного наукового товариства хірургів (Харків, 2010); The 1st International Scientific Interdisciplinary Congress (ISIC) for medical students and young doctors (Kharkiv, 2008); VIІІ науково-практичній конференції Харківської обласної клінічної лікарні (Харків, 2009); The 3rd International Scientific Interdisciplinary Congress (ISIC) for medical students and young doctors (Kharkiv, 2010); міжнародній науково-практичній конференції «Клініко-епідеміологічні аспекти боротьби та профілактики інфекційних і неінфекційних хвороб серед дітей і дорослих» (Харків, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2010); науковій конференції студентів та молодих учених, присвяченій 200-річчю з дня народження видатного хірурга, педагога та громадського діяча – М.І. Пирогова (Харків, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 робіт. З них: 7 статей у виданнях, які ввійшли до переліку ВАК України та 3 патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, який містить 230 посилань. Робота ілюстрована 48 малюнками, має 26 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічний розділ роботи містить дослідження 172 хворих з ПУПЗ, які з 2000 по 2010 р. перебували на лікуванні в Харківській обласній клінічній лікарні. Розподіл хворих за формою захворювання та варіантами скупчень рідини проводили за класифікацєю ГП, прийнятій в Атланті (США) у 1992 р. та переглянутою Робочою групою в 2007 р. Критеріями залучення до дослідження були наявність у хворих скупчень рідини при гострому деструктивному панкреатиті (ПНПСР (53 хворих), несправжні кісти ПЗ (75 хворих) та ВВП (44 хворих) – ускладнені та неускладнені); критеріями виключення – неінфіковані гострі парапанкреатичні рідинні скупчення при гострому інтерстиціальному набряковому панкреатиті. Основна частина хворих була працездатного віку (від 21 до 60 років) – 92,2% (середній – 42,4+0,87 роки). При цьому відзначалася значна перевага кількості чоловіків над жінками (80,5 й 19,5% відповідно).

Для аналізу результатів хірургічного лікування всіх хворих було розподілено на дві клінічні групи: перша (група порівняння) - 72 хворих, яким лікування проводилося за стандартною схемою; друга (основна група) - 100 хворих, у лікуванні яких застосовувався диференційований підхід з використанням малоінвазивних і розроблених методик відкритих оперативних втручань. Порівняння результатів лікування між групами здійснювалося залежно від морфологічних форм ПУ та наявності їх ускладнень.

Крім того, для визначення діагностичної та прогностичної значущості клінічних, лабораторних та інструментальних даних хворих розподілили на 3 групи залежно від морфологічної форми ПУ (ПНПСР, несправжні кісти ПЗ та ВВП).

Усі хворі обстежені за загальноклінічними показниками (клінічні аналізи крові, сечі, протеїнограма, коагулограма, біохімічні константи крові, концентрація електролітів, електрокардіограма) за уніфікованими методиками. Стан екзокринної функції ПЗ визначали шляхом дослідження рівня фекальної еластази 1 за допомогою стандартного солідного-фазного імуносорбентного набору поліклональних антитіл ”ELASTASE 1”  (”Bioserv”, Німеччина). Концентрацію ПКТ у сироватці крові визначали напівкількісним тестом «BRAHMS PCT-Q», (BRAHMS Aktiengesellschaft, Німеччина).

Для пошуку найбільш значущих імунологічних критеріїв інтенсивності запального процесу у віддаленому періоді після нападу ГП 36 хворих було розділено на дві групи, залежно від присутності клінічних ознак панкреатиту, у кожній з яких відокремлено 2 підгрупи, залежно від наявності ПУПЗ (за даними УЗД та КТ). Здійснювали дослідження неспецифічної, гуморальної та клітинної ланок імунітету. Зміст циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові оцінювали спектрофотометрично. Визначення рівня субпопуляцій лімфоцитів CD2+, CD3+, CD4+, CD8+ здійснювали шляхом специфічного зв'язування моноклональних антитіл, мічені FITC, з відповідними поверхневими антигенами імунокомпетентних клітин (Набір специфічних моноклональних антитіл, Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України). Концентрацію пептидів середньої молекулярної маси визначали спектрофотометрично. Визначення змісту автоімунних антитіл проводили за тестом на лимфоцитотоксичність (класичний метод Терасакі, 1970).

Біопсійний матеріал, який було отримано під час операції, вивчали з використанням імуногістохімічних методик (Brosman, 1979). Інтерлейкін-продуценти диференціювали за допомогою моноклональних антитіл до Il-2 та Il-6 (Serotec). Колагени типували моноклональними антитілами до колагенів I, IV (Novocastra Laboratories Ltd.) та III типів (IMTEK, Ltd, Росія).

УЗД виконували на ультразвукових сканерах General Electric Voluson 730 pro, Radmir Ultima Pro-30 й Simens Sonoline Sl-50. Черезшкірну пункцію здійснювали з використанням голок фірми Rusch розміром 17,5 G, а дренування - за допомогою комплектів для трансдермального дренування фірми Balton розміром 6-12 F.

КТ виконували на апаратах CT MAX фірми General Electric та Somatom Emotion фірми Simens. Лапароскопію здійснювали інструментами фірми “Медфармсервис” (Росія), фіброгастродуоденоскопію – Olimpus GIF C150 (Японія). Ретроградну холангіопанкреатографію було виконано у 14 хворих з несправжніми кістами ПЗ та у 9 - з ВВП.

Віддалені результати вивчалися шляхом опитування за допомогою спеціально розробленої анкети, а також обстеження в умовах стаціонару. Крім того, було проведено оцінювання якості життя пацієнтів за класифікацією Vіsіck (Сидоренко Р.А., 2005).

Статистичне опрацювання даних здійснювалося методом математичної статистики з використанням статистичного програмного пакету StatSoft Statistica 6.0 та Microsoft® Office Excel.

Основні результати досліджень. При аналізі частоти ускладнень ПУПЗ при панкреатиті, серед яких у більшості випадків було нагноєння, виявлено, що достовірно частіше вони розвивалися у хворих із ПНПСР, ніж у пацієнтів із несправжніми кістами (χ2 = 14,57, р = 0,0001) та ВВП (χ2 = 10,42, р = 0,0013). При цьому, якщо при ПНПСР співвідношення нагноєння до інших можливих ускладнень наближалося до 1:10, то за кісти та ВВП воно становило близько 1:2. Ймовірність виникнення ускладнень не залежала ні від факту, оперативного втручання на ПЗ, яке було перенесено у строки від 1 до 11 років (χ2=0,889, р=0,3469), ні від його об’єму (χ2=0,0439, р=0,835). Найчастішими ознаками ускладненого перебігу ПУ були лихоманка, лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, концентрація амілази >32 г/год.*л, концентрація ПКТ > 2 нг/мл та ШОЕ ≥ 30. При цьому найбільш сильний зв'язок ознаки відзначався з рівнем концентрації ПКТ (Г=0,979) і наявністю лихоманки (Г=0,693), найменша – з підвищенням концентрації амілази сироватки крові (Г=0,422)  і ШОЕ (Г=0,364, τ=0,249).

Відмітною ознакою ускладненого перебігу ПНПСР була лихоманка; несправжніх кіст - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво та концентрація амілази >32 г/год.*л; ВВП – лихоманка та підвищення ШОЕ > 40 мм/год. Однак, беручи до уваги частоту розвитку цих симптомів у хворих з різними формами ПУПЗ, в тому числі при найчастішому ускладненні – нагноєнні (в 41,1-50,7%), їх використання при діагностиці ускладнень в клінічній практиці обмежено. Підвищення концентрації ПКТ сироватки крові ≥2 нг/мл є найбільш достовірним маркером ускладненого перебігу для всіх форм ПУПЗ.

Інструментальним скринінговим методом дослідження ПУПЗ була ехосонографія, а в діагностично складних ситуаціях – КТ.

Найбільш характерними ультразвуковими ознаками ПНПСР були наявність ехонегативної зони, як правило розміром близько 100 мм по найдовшій осі, неправильної форми з дрібними ехопозитивними включеннями, нерівними, розмитими, поїденими контурами та дистальним посиленням ехосигналу, позаорганна локалізація в ділянці чепцевої сумки або хвоста ПЗ (68,8%). Ехопозитивні включення без ознак кровопостачання при кольоровому доплерівському картуванні (секвестри) були виявлені в 9,4% хворих. У жодному випадку не візуалізувалася капсула. Дисперсність вмісту та гіперехогенність завису не були ознаками інфекційних ускладнень у зв'язку з їх наявністю в 48,4% хворих з нагноєнням і в 50% - за відсутності ускладнень. При КТ візуалізувалася нечітко окреслена гіподенсивна ділянка неправильної або лінійної форми без візуалізації капсули, з переважно позаорганним розташуванням в ділянці чепцевої сумки або хвоста залози (в 70% спостережень) на тлі деструктивного панкреатиту. При інфекційних ускладненнях за допомогою КТ виявлялася неоднорідна структура за рахунок гіпо- та гіперденсивних ділянок з розмитими контурами, інфільтрацією навколишньої клітковини з пухирцями газу (74,5%).

Дослідження концентрації ПКТ було виконано у 21 хворого з ПНПСР (11 з них – з ускладненим перебігом). При цьому підвищення вмісту ПКТ у сироватці крові понад 2 нг/мл було статистично значущою ознакою ускладнень (χ2 з виправленням Йетса = 9,715, р = 0,002).

Ехосонографічними ознаками несправжньої кісти ПЗ, на відміну від ПНПСР, був менший розмір анехогеної зони, інтраорганна локалізація, «більш правильна» сферична або овальна форма, рівні, чіткі краї (у 85,3%), відсутність ехопозитивних включень у порожнині (в 100%), дистальне акустичне посилення (в 91,5%), а також крайове затінення внаслідок критичного кута відбиття (в 50,5%). Найбільш частою локалізацією кіст була ділянка голівки ПЗ (39,5% спостережень). Стінка різної товщини візуалізовалася при УЗД у вигляді гіперехогенного обідка навколо ехонегативної ділянки в 31,0% хворих. При КТ капсула псевдокісти визначалася в 85,7% хворих навколо гіподенсивної ділянки у вигляді гіперденсивного обідка зі щільністю 40-60 од. Н. У жодного хворого при УЗД зв'язок псевдокісти з протоковою системою ПЗ не було виявлено, при КТ діагностовано в 4,1% спостережень, а при ретроградній холангіопанкреатографії – у 9 з 14 хворих (64,3%).

При УЗД достовірних ознак нагноєння вмісту псевдокісти та кровотечі в її порожнину не було знайдено, а при КТ відзначалося підвищення оптичної щільності рідинного компоненту (у 30,3% хворих), наявність пухирців газу (у 45,3%) і нерівномірне стовщення стінок утворення (в 15,3%) у хворих з інфікованими несправжніми кістами. Збільшення розмірів псевдокісти з прогресуючим стоншенням стінки в найбільш віддалених від органа ділянках (5 хворих) ми розглядали як фактор прогнозу розриву.

Дослідження концентрації ПКТ також було виконано у 22 хворих з кістами ПЗ. Підвищення змісту прогормону в сироватці крові ≥2 нг/мл було статистично значущою ознакою ускладнень (χ2 з поправкою Йєтса = 8,983, р = 0,003)

Ультразвуковими ознаками, які дозволяли диференціювати ВВП (44 хворих) від інших морфологічних форм були ділянки відмежованих секвестрів ПЗ у порожнині (35,7%) у вигляді ехопозитивних включень, що прилягали до однієї зі стінок і нагадували екзофітне утворення. У 62% хворих візуалізовали ехонегативні структури різних розмірів і локалізацій, у порожнині яких визначилися множинні ехопозитивні включення, що мали вигляд гетерогенного вмісту, а в одного пацієнта – відмежований інфільтрат з гіпоехогенними ділянками. Капсула візуалізовалася в 42,5% спостережень. При КТ визначалися гіперденсивні тканинні включення (щільністю 40-50 од. Н.) на тлі порожнини з гіподенсивним вмістом (щільністю 10-15 од. Н), а також картина обмеженого інфільтрату неоднорідної щільності.

Відмітних ехографічних ознак нагноєння у хворих з ВВП виявлено не було. При КТ наявність газу (патогномонічний симптом інфікування) виявлено у 64,2% хворих. При ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії сполучення з протоковою системою ПЗ було візуалізовано в 5 з 9 пацієнтів (55,6)%.

ПКТ тест було виконано у 17 хворих з ВВП (з них, у 7 – з різними ускладненнями). Діагностично значущою ознакою ускладнень був зміст про-гормону в сироватці крові ≥ 2 нг/мл (χ2 з поправкою Йєтса = 9,759, р = 0,002).

При дослідженні змін імунітету у віддаленому періоді після нападу ГП було виявлено потенційну активацію фагоцитозу на рівні хемотаксису й адгезії в усіх хворих. Підвищення фагоцитарного числа та індексу завершеності фагоцитозу також свідчили про стимуляцію функції фагоцитів. Було виявлено, з одного боку, гетерогенність, а з іншого, – однотипність змін факторів неспецифічної резистентності, гуморальної та клітинної ланок імунітету. У всіх обстежених хворих з патологією ПЗ виявили достовірно значне збільшення сироваткової цитотоксичності та зростання в сироватці крові ПСММ. Максимальна концентрація цих маркерів запалення була виявлена у хворих з ПУ без клінічних ознак панкреатиту (0,4110,046 ум. од), які мали локальні запальні реакції. Концентрація ЦІК була значно підвищена у хворих з ознаками панкреатиту без рідинних колекторів (156,011,0 од. Е), а у хворих з ПУ не відповідала ступеню важкості пацієнтів і була знижена за рахунок споживання імунних комплексів до нормальних значень (96,010,8 од. Е). Зниження диференціювальних маркерів CD (найбільш виражено при наявності ПУПЗ) було ознакою анергії в Т-клітинній ланці імунітету поряд з достовірним зниженням CD4 Т-хелперної субпопуляції. Таким чином, нормальні значення ЦІК у сполученні з проявами недостатності імунітету та зниженням активності білків системи комплементу у пацієнтів із клінічними ознаками панкреатиту й ПУПЗ свідчать про підвищену активність запального процесу та несприятливий перебіг захворювання.

На підставі аналізу 91 діагностичного критерію  у 172 хворих з рідинними утвореннями при панкреатиті було розроблено 2 окремі алгоритми прогнозу розвитку ускладнень ПУПЗ. Метод  дерев рішень дозволив подати класифікацію спостережень ускладнених і неускладнених ПУПЗ у вигляді простої ієрархічної структури (рис. 1).

На кожному етапі рішення даний діагностичний алгоритм має два варіанти відповіді, що приводять у підсумку до вирішення питання про ймовірність розвитку ускладнень. Цей метод досить простий, його загальна точність склала 96,5% (специфічність - 95,9% і чутливість - 97,3%).

Рис. 1.  Дерево класифікації прогнозування ускладнень ПУПЗ:

1 - ПУ з наявністю ускладнень;

2 - ПУ без ускладнень.

Більш математично стійкою і точною є модель прогнозування, яка побудована з використанням аналізу дискримінантних функцій та дозволяє передбачити ускладнення за допомогою прогностичного індексу (1).

I=1,8892 x1 +1,9120 x2+1,3883 x3+1,1147 x4+1,2292 x5+0,8608 x6–8,0504  (1)

де х1 – 0 при концентрації ПКТ <0,5 нг/мл, 1 – при 0,5-2 нг/мл, 2 – при ≥2 нг/мл й 3 - при ≥10 нг/мл; х2 - наявність лихоманки (0 - немає лихоманки, 1 - є); х3 - локалізація (інтраорганна - 1, позаорганна - 2); х4 - нейтрофільоз (0 - ні, 1 - є); х5 - підвищення амілази (0 - ні, 1 - є); х6 - форма по даним УЗД (1 - округла, 2 - овальна, 3 - довгаста). При значенні індексу I > 0 імовірність розвитку ускладнень ПУПЗ є високою. Загальна точність прогнозування методом дискримінантних функцій - 79,5% (специфічність - 85,9% і чутливість - 71,2%).

Для аналізу результатів хірургічного лікування всіх хворих було розподілено на дві клінічні групи. До першої групи (порівняння) увійшло 72 хворих, яким проводилося лікування зі застосуванням «класичних» методів внутрішнього та зовнішнього дренування та проводилася консервативна терапія за загальноприйнятими принципами (16). Зовнішнє дренування було виконано в 45 випадках (ПНПСР – 17, псевдокіста – 13 та ВВП – 15) у різних модифікаціях (в тому числі – з БТВЧ – в 2), а внутрішнє – в 10 (при несправжній кісті – 6 та ВВП – 4).

Відмінною особливістю другої групи (основної), яку склало 100 хворих, було використання мініінвазивних (лапароскопічного дренування – 4 та під контролем УЗД – 10) та удосконалених методик хірургічного лікування (зовнішнє дренування з БТВЧ (19) (Пат. №8176 від 15.07.2005) та формуванням оментобурсостоми при інфекційних ускладненнях ГП (Пат. №55229U від 10.12.2010), внутрішнє дренування несправжніх кіст ПЗ (Пат. №55919U від 27.12.2010)). Так, зовнішнє дренування виконано у 20 хворих з ПНПСР, 19 – з псевдокістами та 14 – з ВВП, а внутрішнє – у 10 хворих з псевдокістами та у 8 – з ВВП. Відмінною особливістю консервативного лікування у пацієнтів основної групи (27) було, поряд зі застосуванням протизапальної, спазмолітичної терапії, використання інгібіторів шлункової секреції, а також інгібіторів екскреторної функції ПЗ – сандостатину та його аналогів.

Резекція хвоста залози з ПУ була виконана як у одного хворого першої групи, так і у 2 – другої групи у зв'язку з неможливістю інтраопераційно виключити злоякісний характер новоутворення.

Порівняння результатів лікування між групами здійснювалося в залежності від морфологічних форм ПУ та наявності їх ускладнень.

При неускладнених формах ПНПСР післяопераційні ускладнення та рецидив захворювання не відмічено в обох групах. При ускладнених формах ПНПСР (перфорація, кровотеча та нагноєння) післяопераційні ускладнення відзначалися в 68,8% випадків з післяопераційною летальністю 18,8% в першій групі, а в другій групі ці показники склали 33,3% (2=9,782, р=0,044) та 13,3% відповідно. При цьому в першій групі основними післяопераційними ускладненнями були пневмонія (7) та нагноєння післяопераційної рани (4), тоді як в другій пневмонія зустрілася у 3 хворих, а нагноєння рани не відмічена в жодному випадку.

У хворих з неускладненими псевдокістами післяопераційні ускладнення виникли у 5 з першої групи, що склало 38,5% та у 2 – з другої, що склало 14,3% (χ2=10,017; p=0,024) за відсутності летальності. Основними з них були пневмонія (в першій) та гострі виразки шлунку (в другій). У хворих з ускладненими псевдокістами післяопераційні ускладнення були виявлені в 3  спостереженнях першої групи, що склало 50,0% та в 3 другої, що склало 18,8%  (2=9,821, р=0,044). Найбільш небезпечним ускладненням клінічного перебігу ПУ була кровотеча, яка призвела до летального результату у 12,5% хворих.

У хворих з неускладненими ВВП у першій групі післяопераційні ускладнення виявлені в 5 випадках (55,6%). У другій диференційований підхід до вибору виду дренування дозволив уникнути післяопераційних ускладнень, летальних виходів та рецидиву захворювання (2=8,960, р=0,038).

Післяопераційні ускладнення у хворих з ускладненими ВВП розвилися в 7 (63,6%) випадках групи порівняння, основним з яких було нагноєння післяопераційної рани (у всіх спостереженнях), в тому числі у різних сполученнях. В основній групі спостерігався лише розвиток пневмонії у 4 (57,1%) хворих (χ2=9,556; P=0,049).

Цікавими здаються порівняльні результати хірургічного лікування ПУПЗ з використанням «класичних» методик зовнішнього дренування та БТВЧ, які виявили зменшення частоти післяопераційних ускладнень із 30,5% до 19,0%, відсутність післяопераційної летальності, рецидиву утворення та виникнення панкреатичної нориці при використанні запропонованої методики.

Загальний аналіз біопсійного матеріалу (стінки ПУ), який було отримано під час операції, дозволив розподілити його на дві групи залежно від морфологічного стану сполучнотканинного компоненту стінки ПУ та прилеглої паренхіми ПЗ. До першої групи увійшли 9 спостережень, які клінічно відповідали неускладненому перебігу несправжніх кіст, а до другої – 18 спостережень, які відповідали як ВВП без ускладнень, так й ускладненому перебігу кіст та ВВП. Наявність щільної сполучної тканини, локалізація запальної інфільтрації у внутрішніх шарах стінки, перевага колагену I типу в капсулі несправжньої кісти, а також клітин-продуцентів IL-2 та IL-6, які зустрілися у хворих першої групи, свідчили про зниження активності запального процесу. Наявність пухкої сполучної тканини, дифузна запальна інфільтрація у всіх шарах стінки, перевага колагену III типу й зниження кількості клітин-продуцентів IL-2 й IL-6, що виявили в другій групі, було свідченням збереження активності запального процесу. З огляду на спільність морфологічних змін у хворих з ускладненими несправжніми кістами та як ускладненими, так і неускладненими ВВП, останні варто розглядати як первісно несприятливий перебіг патологічного процесу.

На підставі отриманих під час досліджень вищевказаних даних, було розроблено алгоритм діагностики (рис. 2), який дозволив обґрунтувати вибір тактики лікування хворих з ПУПЗ, обсяг і вид дренування (рис. 3).

Рис. 2. Алгоритм діагностики ПУПЗ

Алгоритм діагностики полягає у такому: на першому етапі – загальноклінічне обстеження з акцентом уваги на скарги хворого, анамнестичні дані (наявність у минулому нападів ГП, зловживання алкоголем), характер клінічної картини, наявність супутньої патології та клініко-лабораторні дані; на другому етапі – проведення УЗД і КТ із метою уточнення наявності, локалізації ПУ і його відносин з навколишніми структурами, визначення морфологічної форми ПУ та наявність його ускладнень.

При виявленні факту наявності ПУПЗ показане хірургічне лікування й консервативна терапія з визначенням екскреторної функції ПЗ, особливостей змін імунологічних маркерів важкості стану, а також ймовірності виникнення ускладнень.

Даний алгоритм є схемою диференційованого підходу до тактики ведення хворих з різними ПУ при панкреатиті, при якому вибір обсягу оперативного втручання та виду дренування повинен ґрунтуватися не на загальноприйнятих тимчасових критеріях і розмірі ПУ, а на аналізі кожної конкретної ситуації з урахуванням особливостей клінічного перебігу, лабораторних та інструментальних даних, а також прогнозуванні ускладнень.

Таким чином, використання диференційованого вибору програми лікування хворих з ПУПЗ із застосуванням малоінвазивних технологій і розроблених способів хірургічної корекції дозволило уникнути розвитку післяопераційних ускладнень при неінфікованих ВВП, знизити частоту ускладнень з 68,8% до 33,3%  і летальність з 18,8% до 13,3% при інфікованих ПНПСР, а у пацієнтів з ускладненими псевдокістами зменшити число післяопераційних ускладнень з 50% до 18,8%. Високий рівень летальності у хворих з несправжніми кістами ПЗ основної групи пов'язаний з більш частим розвитком геморагічних ускладнень. У цілому рівень післяопераційних ускладнень у хворих знизився з 55,4% до 19,2% (χ2=7,673; р=0,006).  

При вивченні віддалених результатів лікування у різний термін від 6 місяців до 10 років після операції було проаналізовано клінічні дані 66 пацієнтів. З них загинуло 11 хворих (9 (28,1%) – групи порівняння та 2 (5,9%) – основної).

У віддаленому періоді поліпшення екскреторної функції ПЗ, за даними дослідження фекальної еластази 1, вдалося досягти у 76,7% хворих, а позитивного рівня якості життя при досліджені за системою Visick - у 78,1% хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне обґрунтування та практичне рішення актуального питання абдомінальної хірургії – поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на порожнинні утворення підшлункової залози при гострому панкреатиті на різних етапах їх еволюції шляхом підвищення якості діагностики та прогнозування розвитку їх ускладнень, а також диференційованого вибору програми хірургічного лікування з використанням мініінвазивних та удосконалених технологій.

  1.  Клінічними критеріями з найбільшою діагностичною значущістю розвитку ускладнень для післянекротичних панкреатичних/парапанкреатичних скупчень рідини є підвищення температури тіла вище 38,0º; для псевдокіст – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво та концентрація амілази сироватки крові >32 г/год.*л; для відмежованих вогнищ панкреонекрозу – лихоманка, підвищення ШОЕ ≥40 мм/год. Однак, з огляду на частоту цих ознак ускладнень (41,1-50,7%) при різних морфологічних формах порожнинних утворень підшлункової залози, використання даних критеріїв самостійно в клінічній практиці обмежено. Підвищення концентрації прокальцитоніну сироватки крові ≥2 нг/мл є найбільш достовірним маркером ускладненого перебігу для всіх форм порожнинних утворень підшлункової залози.
  2.  Вірогідно частіше ускладнення виявлялися у хворих з післянекротичними панкреатичними/парапанкреатичними скупченнями рідини, ніж у пацієнтів із псевдокістами (χ2=14,57, р=0,0001) і відмежованими вогнищами панкреонекрозу (χ2=10,42, р=0,0013). Найбільш частим ускладненням, незалежно від форми порожнинного утворення, є нагноєння, у порівнянні з яким частка кровотечі та перфорації була статистично незначущою. Найбільш небезпечним ускладненням є кровотеча з летальністю до 40%. Частота розвитку ускладнення не залежить ні від оперативних втручань на ПЗ в строки від 1 до 11 років (χ2=0,889, р=0,346), ні від їх об’єму (χ2=0,043, р=0,835).
  3.  Алгоритм вибору програми хірургічного лікування хворих з порожнинними утвореннями підшлункової залози містить у собі: на першому етапі – оцінку клінічних даних (скарг, анамнезу, фізікального обстеження); на другому етапі – уточнення топіки, морфологічної форми (УЗД, КТ) і характеру ускладнень утворення з урахуванням значення прогностичного індексу й особливостей змін імунологічних маркерів важкості стану; на третьому етапі – індивідуалізований підхід до програми лікування.
  4.  Операцією вибору при неускладнених псевдокістах і відмежованих вогнищах панкреонекрозу зі сформованою стінкою та зв'язком з головною панкреатичною протокою є внутрішнє дренування, а за наявності ускладнень порожнинного утворення – зовнішнє дренування, в тому числі з застосуванням мініінвазивних технологій. За наявності залишкової порожнини показано використання біологічної тампонади великим сальником, що дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень із 30,5% до 19,0%, уникнути летальності в післяопераційному періоді та запобігти розвитку панкреатичних нориць та рецидиву кісти.
  5.  Використання диференційованого вибору програми лікування хворих з порожнинними утвореннями підшлункової залози зі застосуванням мініінвазивних технологій і розроблених способів хірургічної корекції дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 55,4% до 19,2%, досягти покращення екскреторної функції в 76,7% та позитивного рівня якості життя – в 78,1 % хворих.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

  1.  Тищенко А. М. Оптимизация хирургической тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом / А. М. Тищенко, И. А. Тарабан, А. В. Малоштан, Р. М. Смачило, Е. В. Мушенко, С. Н. Балака // Харківська хірургічна школа. – 2008. – № 1. – С. 26–28. (Автором проведено статистичне опрацювання результатів дослідження)
  2.  Криворучко И. А. Лечение хронического панкреатита / И. А. Криворучко, А. В. Сивожелезов, С. Н. Тесленко, В. Н. Шалдуга, Н. Н. Гончарова, С. Н. Балака // Харківська хірургічна школа. – 2008. – № 2. – С. 111–114. (Автором виконано клінічні та інструментальні обстеження пацієнтів)
  3.  Криворучко И. А. Роль компьютерной томографии в выборе тактики хирургического лечения полостных образований поджелудочной железы / И. А. Криворучко, Н. В. Красносельский, С. Н. Балака, В. А. Стегний, В. Н. Шалдуга // Экспериментальная и клиническая медицина. – 2009. – № 4. – С. 130–135. (Автором проведено аналіз та статистичне опрацювання результатів клінічного та інструментального обстеження хворих, участь у лікуванні хворих)
  4.  Криворучко И. А. Новый подход в лечении больных с полостными образованиями поджелудочной железы / И. А. Криворучко, Н. В. Красносельский, С. Н. Балака, В. Н. Шалдуга, О. В. Шалдуга // Вісник проблем біології та медицини. – 2009. – № 4. – С. 7981. (Автором проведено збір клінічного матеріалу, аналіз даних клінічного та інструментального обстежень пацієнтів, статистичне опрацювання отриманих даних)
  5.  Балака С. Н. Выбор программы лечения полостных образований поджелудочной железы с учетом их эхосемиотики / С. Н. Балака // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2009. – № 4. – С. 7579.
  6.  Криворучко И. А. Особенности  хирургического лечения псевдокист и абсцессов поджелудочной железы / И. А. Криворучко, С. Н. Балака, Н. В. Красносельский, В. Н. Шалдуга, О. В. Шалдуга // Харківська хірургічна школа. – 2010. – № 3. – С. 14–16. (Автору належить основна ідея дослідження, її теоретичне обґрунтування та практичне впровадження, здійснення набору клінічного матеріалу)
  7.  Криворучко И. А. Особенности микроструктуры стенки псевдокисты и паренхимы поджелудочной железы при панкреатите / И. А. Криворучко, С. Н. Балака, Н. В. Красносельский, И. В. Сорокина, В. Н. Шалдуга // Харківська хірургічна школа. – 2010. – № 3. – С. 17–19. (Автором здійснено набір гістологічного матеріалу, зіставлення результатів морфологічного дослідження матеріалу з даними клініко-інструментальних обстежень)
  8.  Пат. 8176А Україна, МПК A61B 17/3209, A61M 27/00, G01N 33/48, A61B 17/12. Спосіб хірургічного лікування несправжніх кіст підшлункової залози / І. А. Криворучко, В. М. Шалдуга, Р. С. Шевченко, О. В. Шалдуга, С. М. Балака; заявник та патентоодержувач Харків, Харківський національний медичний університет. — № 2000131736/09 ; заявл. 18.12.00 ; опубл. 15.07.2005, Бюл. №7. (Автором проведено патентний пошук)
  9.  Пат. 55229U Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб формування оментобурсостоми при гострому деструктивному інфікованому панкреатиті / І. А. Криворучко, М. В. Красносельський, С. М. Балака, В. М. Шалдуга, С. М. Тесленко, М. С. Повеліченко, Д. З. Крюков, В. В. Бобро; заявник та патентоодержувач І. А. Криворучко, М. В. Красносельський, С. М. Балака, В. М. Шалдуга, С. М. Тесленко, М. С. Повеліченко, Д. З. Крюков, В. В. Бобро. — № u201006179 ; заявл. 21.05.10 ; опубл. 10.12.2010, Бюл. №23. (Автору належить основна ідея наукової розробки, її теоретичне обґрунтування)  
  10.  Пат. 55919U Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту / І. А. Криворучко, В. В. Бойко, С. М. Тесленко, Н. М. Гончарова, В. Ф. Гонтар, В. А. Вовк, С. В. Грінченко, С. М. Балака; заявник та патентоодержувач І. А. Криворучко, В. В. Бойко, С. М. Тесленко, Н. М. Гончарова, В. Ф. Гонтар, В. А. Вовк, С. В. Грінченко, С. М. Балака. — № u201008529 ; заявл. 08.07.10 ; опубл. 27.12.2010, Бюл. №24. (Автором виконано теоретичне обґрунтування ідеї та її впровадження, проведення патентного та літературного пошуку) 
  11.  Криворучко И. А. Роль прокальцитонина в диагностике инфицирования очагов панкреонекроза при остром панкреатите / И. А. Криворучко, Н. В. Красносельский, С. Н. Балака, В. Г. Дуденко, В. Н. Шалдуга, С. Н. Тесленко, Е. В. Мушенко, Р. Н. Лавриненко, Н. Н. Гончарова, М. С. Повеличенко // Сучасні підходи в лікуванні захворювань. Тромбоемболічні стани : VI науково–практичної конф. Харківської обласної клінічної лікарні, 12-13 лист. 2007 року : тези допов. – Х., 2007. – С. 29–30. (Автором проведено аналіз клінічних та інструментальних досліджень, їх статистичну обробку)
  12.  Криворучко И. А. Особенности хирургии полостных образований поджелудочной железы / И. А. Криворучко, Н. В. Красносельский, С. Н. Балака, С. Н. Тесленко, Р. Н. Лавриненко, Н. Н. Гончарова, М. С. Повеличенко // Сучасні підходи в лікуванні захворювань. Тромбоемболічні стани : VI науково –практичної конф. Харківської обласної клінічної лікарні, 12-13 лист. 2007 року : тези допов. – Х., 2007. – С. 28. (Автором проведено підготовку доповіді та виступ на конференції)
  13.  Балака С. Н. Использование биологической тампонады в лечении осложненных псевдокіст поджелудочной железы / С. Н. Балака // Медицина третього тисячоліття : Міжвузівська конференція молодих вчених, 18 січня 2007 року : тези допов. – Х., 2007. – С. 41.
  14.  Balaka S. Using of surgical treatment guideline in treatment of patients with pancreatic pseudocyst / S. Balaka // The 1st International Scientific Interdisciplinary Congress (ISIC) for medical students and young doctors, 21-23rd of may 2008 : Thesis of reports. - Kharkiv, 2008. – P. 74.
  15.  Криворучко І. А. Біологічна тампонада несправжніх кіст підшлункової залози / І. А. Криворучко, В. М. Шалдуга, В. Г. Дуденко, К. А. Ажгібесов, О. В. Шалдуга, С. М. Балака, В. В. Бобро // Проблеми регіональної медицини : VIІІ науково–практичної конф. Харківської обласної клінічної лікарні, 23 лист. 2009 року : тези допов. – Х., 2009. – С.50–51. (Автором проведено підготовку доповіді та виступ на конференції)
  16.  Балака С. Н. Хирургическое лечение осложнений полостных образований поджелудочной железы / С. Н. Балака // Медицина третього тисячоліття : Міжвузівська конференція молодих вчених, 19-20 січня 2010 року : тези допов. – Х., 2010. – С. 7677.
  17.  Balaka S. Features of diagnostic program in patients with cavernous formations in pancreatitis / S. Balaka // The 3nd International Scientific Interdisciplinary Congress (ISIC) for medical students and young doctors, 14-16th of april 2010 : Thesis of reports. - Kharkiv, 2010. – P. 8182.
  18.  Криворучко И. А. Выбор тактики хирургического лечения у больных с псевдокистами и абсцессами поджелудочной железы / И. А. Криворучко, Н. В. Красносельский, С. Н. Балака // Клініко-епідеміологічні аспекти боротьби та профілактики інфекційних і неінфекційних хвороб серед дітей і дорослих : Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, 8-9 квітня 2010 року : тези допов. – Х., 2010. – С. 204–206. (Автором проведено підготовку доповіді та виступ на конференції)
  19.  Балака С. Н. / С. Н. Балака, К. В. Иващенко // Использование чрезкожных вмешательств в лечении полостных образований поджелудочной железы воспалительной природы.: Матеріали наукової конференції студентів та молодих вчених, присвяченої 200-річчю з дня народження видатного хірурга, педагога та громадського діяча – М.І. Пирогова, 16 листопада 2010 року : тези допов. – Х., 2010. – С. 2–4. (Автором виконано всі хірургічні втручання на порожнинних утвореннях, проведено підготовку доповіді та виступ на конференції)

Анотація

Балака С.М. Особливості клінічного перебігу порожнинних утворень підшлункової залози та їх хірургічне лікування (клінічне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2011.

У роботі подано теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання абдомінальної хірургії – поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з порожнинними утвореннями підшлункової залози при гострому панкреатиті шляхом підвищення якості діагностики та прогнозування їх ускладнень, а також диференційованого вибору програми хірургічного лікування із застосуванням малоінвазивних технологій.

Під час досліджень було виконано аналіз симптоматики ускладнень порожнинних утворень підшлункової залози та визначено найбільш достовірні критерії їх прогнозу. За допомогою статистичних методів, запропоновано ефективну систему розрахунку вірогідності виникнення ускладнень рідинних утворень при панкреатиті. Проведено детальний аналіз УЗД та КТ ознак панкреатогенних рідинних скупчень на різних етапах їх еволюції та виділено типові особливості їх інструментальної діагностики. Визначено імунологічні маркери активності запального процесу, а також особливості мікроструктурних змін стінки в залежності від морфологічної форми порожнинного утворення. На підставі отриманих даних розроблено алгоритми діагностики та програми хірургічного лікування порожнинних утворень підшлункової залози при панкреатиті. Використання диференційного підходу в сукупності з малоінвазивними та розробленими технологіями лікування дозволило знизити частоту ускладнень з 55,4% до 19,2%, поліпшити екскреторну функцію підшлункової залози у 76,7%, а позитивного рівня якості життя у 78,1% хворих.

Ключові слова: порожнинні утворення підшлункової залози, псевдокіста, гостре рідинне скупчення, зовнішнє дренування, внутрішнє дренування, гострий панкреатит.

АННОТАЦИЯ

Балака С.Н. Особенности клинического течения полостных образований поджелудочной железы и их хирургическое лечение (клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2011.

В работе представлено теоретическое обоснование и практическое решение актуального вопроса абдоминальной хирургии – улучшение результатов хирургического лечения больных с полостными образованиями при остром деструктивном панкреатите путем повышения качества диагностики и прогнозирования их осложнений, а также дифференцированного выбора программы хирургического лечения с применением и разработанных, и малоинвазивных технологий.

Проведенный анализ клинических, лабораторных и инструментальных признаков симптоматики позволил выявить ведущие симптомы полостных образований поджелудочной железы и их осложнений. Клиническими критериями с наибольшей диагностической значимостью развития осложнений для постнекротических панкреатических/парапанкреатических скоплений жидкости являются повышение температуры тела выше 38,0oC; для псевдокист – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение концентрации амилазы сыворотки крови, а для отграниченных очагов панкреонекроза – лихорадка, повышение СОЭ ≥40 мм/час. Однако, учитывая частоту этих проявлений осложнений (41,1-50,7%) при различных морфологических формах полостных образований поджелудочной железы, использование вышеперечисленных признаков самостоятельно в клинической практике ограничено. Повышение концентрации прокальцитонина сыворотки крови ≥2 нг/мл является наиболее достоверным маркером осложненного течения всех форм полостных образований поджелудочной железы.

Путем статистической обработки полученного материала предложены эффективные схемы прогнозирования развития осложнений жидкостных образований, которые позволяют определить развитие осложнений у больных с полостными образованиями поджелудочной железы в различные сроки после приступа острого деструктивного панкреатита с точностью от 79,5 до 96,5%.

При сравнительном анализе инструментальных методов исследования выявлено, что ультрасонография обладает преимуществом в определении характера содержимого и дифференциальной диагностике с тканевыми образованиями, а КТ является более точным методом визуализации изменений в паренхиме железы и парапанкреатической клетчатке.

Изучение активности иммунитета у всех обследованных больных с патологией поджелудочной железы выявило активацию неспецифической резистентности с депрессией клеточного звена иммунитета, наиболее выраженное у больных с полостными образованиями. Морфологическое изучение стенки псевдокист и прилегающей паренхимы железы с использованием иммуногистохимических методик позволило определить признаки неблагоприятного течения патологического процесса в стенке образований, к которым отнесли наличие рыхлой соединительной ткани, диффузную воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки, преобладание коллагена III типа и снижение количества клеток-продуцентов IL-2 и IL-6. Сопоставление клинических, лабораторных, инструментальных данных и интраоперационных находок с морфологическими изменениями в стенке образований позволило отнести отграниченные очаги панкреонекроза к изначально неблагоприятному течению патологического процесса, требующего хирургической коррекции.

На основании полученных данных разработаны алгоритмы диагностики и выбора программы хирургического лечения полостных образований поджелудочной железы, которые позволили дифференцированно подходить к определению объема и вида дренирования в зависимости от морфологической формы образования, активности воспалительного процесса и вероятности развития осложнений.

В процессе исследования усовершенствованы технологии наружного дренирования путем биологической тампонады полостных образований большим сальником, наложения оментобурсостомы у больных с инфекционными осложнениями деструктивного панкреатита, а также внутреннего дренирования  у больных с неосложненными псевдокистами путем создания более физиологичного пути поступления сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, а также нивелирования гуморальной стимуляции ее секреции.

Дифференцированный подход к лечению больных с полостными образованиями поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите с применением миниинвазивных технологий и разработанных способов хирургической коррекции позволил снизить количество послеоперационных осложнений с 55,4% до 19,2%, добиться улучшения экскреторной функции у 76,7% пациентов и положительного уровня качества жизни – у 78,1% больных.

Ключевые слова: полостные образования поджелудочной железы, псевдокиста, наружное дренирование, внутреннее дренирование, острый панкреатит.

ABSTRACT

Balaka S.M. Features of clinical course of  pancreatic cavernous formation and their surgical treatment (clinical study). - Manuscript.

Thesis for conferring the scientific degree of Candidate of Medical Science (PhD) by specialty -14.01.03 - surgery. - Kharkiv National Medical University, Ministry of Health Care of Ukraine, Kharkiv, 2011, Ukraine.

Theoretical explanation and practical solution for treatment of pancreatic cavernous formation were showed. Due to analysis of clinical, ultrasonic and CT changes were worked out prediction model of complications of pancreatic liquid collections. With immunological research were detected immunological markers of inflammatory process activity. With histochemical research were detected particularities of microstructure changes of liquid formations walls. On the base of research results were developed prognostic program, diagnostic and treatment algorithms for patients with pancreatic cavernous formation. Differential approach to treatment of this group of patient with miniinvasive and developed technologies usage led to decrease of post operative complication rate from 55,4% to 19,2%, improve exocrine function in 76,7% patients and have come about satisfactory quality of life in 78,1% of patients.

Key words: pancreatic cavernous formation, acute fluid collection, pseudocyst, outer drainage, inner drainage, acute pancreatitis.


Перелік умовних позначень та скорочень

БТВЧ  - біологічна тампонада великим чіпцем

ВВП - відмежоване вогнище панкреонекрозу

КТ - комп'ютерна томографія

ГП - гострий панкреатит

ПЗ - підшлункова залоза

ПНПСР - післянекротичне панкреатичне/парапанкреатичне скупчення рідини

ПУ - порожнинне утворення

ПУПЗ- порожнинне утворення підшлункової залози

УЗД - ультразвукове дослідження

ІL-2 - интерлейкін 2

ІL-6 - интерлейкін 6

Подписано до друку  16.02.2011, формат 60х84/16. папір офсетний 80 г/см2

Обсяг ум. Др.. арк.. 1,0. Друк різографічний.

Замовлення № п0733 від 23.02.2011 Наклад 100 пр

Надруквано в видавництві «курсор»

Свідотцтво про внесення до Державного реєстру суб’єктів видавничої справи

Серія ДК№21 від 24.03.2000р.

Україна ,61057, Харків, вул.. Серіківська,1. т. 057 752-43-53


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

66103. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПОРЯДКА ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА, ПРИЧИНЕННОГО ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ (ПО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ УКРАИНЫ) 104 KB
  Важное место в системе правовых норм, регулирующих отношения материальной ответственности за вред, причиненный государству, занимают те, которые определяют порядок его возмещения. Правовое регулирование этих отношений требует повышенного внимания законодателя...
66104. РЕАЛИЗМ ИЛИ ИДЕАЛИЗМ: ЧТО ЛУЧШЕ ОБЪЯСНЯЕТ СОВРЕМЕННЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ? 92.5 KB
  Более того даже вопрос о том кого считать акторами международных отношений тоже остается без ответа. Однако любая теория необходима и достойна анализа и изучения уже хотя бы потому что дает возможность более или менее точно понять причинно-следственную связь между событиями в данном случае...
66105. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА МОСКВЫ 125 KB
  Конституция Российской Федерации, законодательный акт высшей юридической силы, имеющий прямое действие и применяемый на всей территории страны (ст. 15), формирует правовую основу легитимной деятельности местных сообществ, которая осуществляется путем прямого волеизъявления...
66106. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБМЕНА В СФЕРЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ СЕТИ 180 KB
  Интернет-ресурс полноценное средство массовой информации следовательно необходимо решать вопросы налогообложения и контроля над соблюдением законодательства о СМИ. В Америке взят курс на строительство информационной супер-магистрали как технологического средства позволяющего...
66107. МЕСТО ФИНАНСОВОГО ПРАВА В СИСТЕМЕ РОССИЙСКОГО ПРАВА 102.5 KB
  Экономические реформы 1990-х годов привели к серьезным структурным изменениям в финансовой системе государства что предполагает пересмотр системы финансового права и выработку новых подходов к предмету...
66108. НЕНАЛОГОВЫЕ ДОХОДЫ СУБЪЕКТОВ РФ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ 77.5 KB
  При этом мы не будем говорить о доходах от использования государственной собственности субъектов РФ. Важную роль среди всех неналоговых доходов играют доходы от государственной собственности. Со временем его значение в структуре государственных доходов снизилось...
66109. ОСОБЕННОСТИ СОДЕРЖАНИЯ И ФОРМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЖАЛОБЫ В ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА 181 KB
  Вряд ли можно найти более значимую и вместе с тем сложную проблему нежели проблема защиты прав и свобод человека и гражданина. В настоящее время граждане Российской Федерации часто обращаются в международные судебные правозащитные органы подавая жалобы на нарушения...
66110. ПОНЯТИЕ, ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 154.5 KB
  Когда власти некоторых субъектов Федерации игнорируют ее требования и законные интересы она Федерация вынуждена прибегать к использованию принудительных мер обеспечения государственного экономического и правового единства страны то есть к мерам федерального вмешательства.
66111. РОЛЬ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВТОИНСПЕКЦИИ В БЛАГОУСТРОЙСТВЕ ГОРОДОВ РОССИИ 50.5 KB
  Под благоустройством городов традиционно понимается создание и улучшение условий способствующих безопасной и комфортной жизни жителей и гостей города. В период распутицы весной и осенью по данным областной газеты Красное Знамя большинство улиц города были...