731

Иммуногистохимические маркеры как фактор прогноза при хирургическом лечении колоректального рака

Диссертация

Медицина и ветеринария

Роль исследования лимфатических узлов в определении прогноза колоректального рака. Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогрессии и метастазирования колоректального рака. Методы отбора больных для включения в исследование, дизайн исследования, методы сбора данных. Концепция хирургического лечения при правосторонней локализации опухоли.

Русский

2013-01-06

106.9 MB

87 чел.

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

имени Академика Б.В. Петровского» РАМН

Российской академии медицинских наук

    На правах рукописи

          Самофалова Ольга Юрьевна

Иммуногистохимические маркеры как фактор прогноза при хирургическом лечении колоректального рака

14.01.17 ─ хирургия

14.00.15 ─ патологическая анатомия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

ЦАРЬКОВ Петр Владимирович

Доктор медицинских наук

ПАЛЬЦЕВА Екатерина Михайловна

Москва  ─  2012 г.


ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений ………………

ВВЕДЕНИЕ .……..……………

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………

1.1.Введение……………………………………

1.2.Современное состояние лечения колоректального рака………….....

1.3.Факторы прогноза колоректального рака………………………….....

1.4.Роль исследования лимфатических узлов в определении прогноза колоректального рака………………………………………………….

1.5.Иммуногистохимическое исследование колоректального рака….....

1.6.Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогрессии и метастазирования колоректального рака……………………………..

1.6.1.Семейство кадгеринов и клиническая значимость Е-кадгерина при колоректальном раке…………………………………………………..

1.6.2.Семейство катенинов и клиническая значимость β-катенина при колоректальном раке…………………………………………………..

1.6.3.Клиническая значимость тенасцина С при колоректальном раке…

1.6.4.Клиническая значимость фактора супрессии метастазов КАI-1

при колоректальном раке………………………………………………

1.6.5.Клиническая значимость фактора роста эндотелия сосудов при колоректальном раке………………………………………………….

1.6.6.Клиническая значимость рецептора эпидермального фактора роста при колоректальном раке……………………………………...............

1.6.7.Клиническая значимость тимидилатсинтазы при колоректальном раке……………………………………………………………………...

1.6.8.Клиническая значимость фактора пролиферации Ki-67 при колоректальном раке…………………………………………………...

1.7.Заключение……………………………………………………………..

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ…………………………………….

2.1.Общие понятия, классификации………………………………………

2.2.Методы отбора больных для включения в исследование, дизайн исследования, методы сбора данных…………………………………

2.3.Порядок обследования пациентов перед операцией………………...

2.4.Система мониторинга больных в послеоперационном периоде……

2.5.Патологоанатомическое исследование……………………………

2.6.Иммуногистохимическое исследование……………………………...

2.7.Статистический анализ материала……………………………………

2.8.Клиническая характеристика больных, включенных в исследование…………………………………………………………...

ГЛАВА III. ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ..................................................................

3.1.Концепция хирургического лечения колоректальном раке ………...

3.2.Концепция хирургического лечения при правосторонней локализации опухоли

3.3.Концепция хирургического лечения при левосторонней локализации опухоли…………………………………………………..

3.4.Концепция хирургического лечения при локализации опухоли в прямой кишке…………………………………………………………..

ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВАЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИ- ЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА…………………...

4.1.Интраоперационные результаты……………………………………...

4.2.Оценка раннего послеоперационного периода……………………....

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ……………….

5.1.Патоморфологическое исследование удаленных препаратов ……...

5.2.Результаты иммуногистохимического исследования первичных аденокарцином толстой кишки и их метастазов в лимфатических узлах…………………………………………………………….……....

5.2.1.Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии E-кадгерина в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах...…………………………………

5.2.1.1.Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в первичных аденокарциномах толстой кишки.…………..

5.2.1.2.Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах в лимфатических узлах……..........................

5.2.2.Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии                    β-катенина в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах…………………………………...

5.2.2.1.Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии β-катенина в первичных аденокарциномах толстой кишки…………...

5.2.2.2.Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии β-катенина в метастазах в лимфатических узлах…………………...….....

5.2.3.Особенности экспрессии антиадгезивной молекулы тенасцина С в первичных в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах…………………………………...

5.2.3.1.Особенности экспрессии антиадгезивной молекулы тенасцина С в первичных аденокарциномах толстой кишки……………………….

5.2.3.2.Особенности экспрессии антиадгезивной молекулы тенасцина С в метастазах в лимфатических узлах……………...…………………....

5.2.4.Особенности экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI-1 в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах….………………………………..

5.2.4.1.Особенности экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI-1 в первичных аденокарциномах толстой кишки………………

5.2.4.2.Особенности экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI-1 в метастазах в лимфатических узлах…….......……...…………....

5.2.5.Особенности экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах…………………………………...

5.2.5.1.Особенности экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в первичных аденокарциномах толстой кишки……………….

5.2.5.2.Особенности экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в пораженных регионарных лимфатических узлах……………...

5.2.6.Особенности экспрессии рецептора эпидермального фактора роста в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах…………………………………………………..

5.2.6.1.Особенности экспрессии рецептора эпидермального фактора роста в первичных аденокарциномах толстой кишки………………………...

5.2.6.2.Особенности экспрессии рецептора эпидермального фактора роста в метастазах в лимфатических узлах…..……………………………..…...

5.2.7.Экспрессия тимидилатсинтазы в первичных аденокарциномах толстой кишки и их метастазах в лимфатических узлах …………...

5.2.7.1.Особенности содержания тимидилатсинтазы в первичных аденокарциномах толстой кишки……………………………………..

5.2.7.2.Особенности экспрессии тимидилатсинтазы в метастазах в лимфатических узлах  …………………………………………………

5.2.8Особенности экспрессии Ki-67 в первичных аденокарциномах толстой кишки………………………………………………………….

5.3.Унивариантный анализ в системе SPSS Statistics 17.0 прогностической значимости совокупности молекулярно-биологических маркеров при раке толстой кишки…..........................

ГЛАВА VI. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО   ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА…………………………………

6.1.Онкологические результаты…………………………………………..

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………….

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………….……………….


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТК

аденокарцинома толстой кишки

ВБА

верхняя брыжеечная артерия

ВБВ

верхняя брыжеечная вена

ВКМ

внеклеточный матрикс

Е-кад

Е-кадгерин

ИГХ

иммуногистохимическое исследование

ИМ

Индекс метасстазировани

ИМТ

индекс массы тела

ИП

Индекс пролиферации

КРР

колоректальный рак

КТ

компьютерная томография

ЛАЭ

лимфаденэктомия

лу

лимфатические узлы

МРТ

магнитнорезонансная томография

мтс

метастазы

НБА

нижняя брыжеечная артерия

НБВ

нижняя брыжеечная вена

НПА

наружняя подвздошная артерия

НПВ

наружняя подвздошная вена

ОК

Ободочная кишка

ПЗ

поле зрения

ПК

прямая кишка

РОК

рак ободочной кишки

РПК

рак прямой кишки

РТК

рак толстой кишки

ТМЭ

тотальная мезорэктумэктомия

ТН С

тенасцин С

ТС

тимидилатсинтаза

ЭКГ

электрокардиография

ЭФРР

рецептор эпидермального фактора роста

ASA шкала

шкала анестезиологического риска

β-кат

β-катенин

KAI-1

Kangai-1 (CD 82)

Ki-67

Proliferation-Related Ki-67 Antigen

рN

патоморфологическая стадия глубины прорастания опухоли

pT

патоморфологическая стадия поражения лимфоузлов

TNM

Международная классификация злокачественных опухолей

VEGF

Vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В структуре онкологической заболеваемости и смертности [68] рак толстой кишки (РТК) на протяжении более десяти последних лет прочно занимает второе-третье место в большинстве экономически развитых стран мира как среди мужчин, так и среди женщин [2, 6, 33, 69]. В России за последние 20 лет колоректальный рак (КРР) переместился в онкологических регистрах с 6-го на 3-е место. Среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин РТК встречается в 8,7% случаев, прочно занимая третье место после рака легкого (26,5%) и желудка (14,2%), среди женщин - в 11,1% случаев, вслед за раком молочной железы (18,3%) и кожи (13,7%) [23,  24]. По последним данным ведущих онкологических учреждений России в структуре смертности населения нашей страны от злокачественных новообразований КРР занимает 2-е место после рака легкого [7].

Лечение РТК является мультидисциплинарной проблемой, основной и наиболее эффективной составляющей которого остается хирургический метод [121, 185]. Частота рецидивов после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки (РОК) и прямой кишки (РПК), по данным различных авторов, составляет от 8 до 39% и от 20 до 82%, соответственно [12]. Критерием эффективности проведенного лечения является 5-летняя выживаемость или приравниваемая к ней трехлетняя безрецидивная выживаемость [55]. Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных в течение последних десятилетий составляет 30-74%, а после паллиативных операций – 4% [4, 12, 28].

Объем и характер операций, выполняемых по поводу КРР, зависит от ряда параметров, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного [12, 16]. Послеоперационный прогноз основывается на данных стандартного морфологического исследования и зависит от глубины поражения кишечной стенки, степени дифференцировки опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов (мтс), опухолевой инвазии в сосуды и периневральные пространства [12, 29, 30, 57, 203]. На основе этой информации обсуждается необходимость и планируется адъювантное комбинированное лечение пациентов, с применением которого связывают дальнейший онкологический прогноз [37]. Однако зачастую для определения прогноза течения заболевания недостаточно стандартных методов обследования и рутинного гистологического исследования [10].

Около 50% больных РПК в России погибают в течение двух лет вследствие лимфогенного и гематогенного метастазирования. [5]. Одной из многих причин столь неутешительных результатов является отсутствие возможности составления индивидуальной программы комплексного, комбинированного лечения на основании достоверных факторов прогноза течения заболевания.

Улучшение отдаленных результатов лечения КРР сопряжено с решением ряда проблем, и прежде всего с совершенствованием методов оценки биологических свойств опухоли, что стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику иммуногистохимических методов диагностики [21]. Изучение экспрессии молекулярно-биологических маркеров представляет большой интерес для более четкого стадирования заболевания, планирования индивидуальной программы лечения, отбора больных для проведения таргетной терапии, прогнозирования выживаемости и составления персональной программы мониторинга [56]. Однако до сих пор не получено достоверных сведений, сочетание экспрессии каких антигенов в ткани опухоли может быть наиболее информативным для предсказания течения и исхода КРР в связи полиэтиологичностью и многостадийностью данного заболевания.

Цель исследования:

Определение значения некоторых молекулярно-биологических маркеров в аденокарциномах толстой кишки для прогноза течения заболевания после радикального хирургического лечения.

Задачи исследования:

  1.  Применить технику выполенния D3-лимфодиссекции при раке толстой кишки и изучить особенности лимфогенного распространения первичных аденогенных злокачественных новообразований толстой кишки на основе изучения удаленных.
  2.  Изучить иммуногистохимические особенности экспрессии белковых маркеров в первичных аденокарциномах толстой кишки на основе сравнительного анализа с неизмененной слизистой оболочкой толстой кишки.
  3.  Изучить взаимосвязь иммуногистохимических характеристик аденокарцином толстой кишки с основными клинико-морфологическими параметрами заболевания.
  4.  Провести сравнительный анализ иммуногистохимических особенностей первичных аденокарцином толстой кишки и пораженных регионарных лимфатических узлов.
  5.  Изучить отдаленные онкологические результаты хирургического лечения рака толстой кишки.
  6.  Определить комбинацию показателей экспрессии иммуногисто-химических маркеров, ассоциирующихся с метастатическим потенциалом первичных опухолей толстой кишки, и провести их сравнительную оценку с целью выбора объема хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения пациентов

Научная новизна

В ходе исследования продемонстрирована высокая эффективность выполнения лимфаденэктомии в объеме D3 с санацией потенциально опасных по метастастазированию лимфоузлов.

Впервые выявлено сочетание молекулярно-биологических маркеров, которое является значимым предиктором неблагоприятного прогноза и повышенного метастатического потенциала первичных аденокарцином толстой кишки после радикального хирургического лечения. Продемонстрировано, что изменение характера экспрессии Е-кадгерина, β-катенина, тенасцина С, сосудистого эндотелиального фактора роста и рецептора эпидермального фактора роста коррелируют с большей глубиной прорастания опухоли. Нами установлено, что показателями повышенного метастатического потенциала при раке толстой кишки являются изменения экспрессии Е-кадгерина, тенасцина С, и Ki-67. Впервые предложена методика определения прогноза течения заболевания с использованием сочетания показателей экспрессии ИГХ маркеров в ткани опухоли, характеризующаяся высокой специфичностью. Продемонстрировано различие иммуногистохимических характеристик первичных аденокарцином толстой кишки и ткани пораженных лимфатических узлов.

Изучены отдаленные результаты радикального хирургического лечения с применением расширенной лимфаденэктомии больных раком толстой кишки без гематогенных метастазов.

Практическая значимость

 Настоящая работа представляет практический интерес для оценки прогноза такого распространенного и социально значимого заболевания как рак толстой кишки. На основании полученных данных выявлено, что определение нарушения экспрессии Е-кадгерина, тенасцина С, KAI-1, сосудистого эндотелиального фактора роста и Ki-67 в ткани первичной опухоли может помочь в прогнозировании развития лимфогенных и гематогенных метастазов. Предложена совокупность молекулярно-биологических маркеров аденокарцином толстой кишки, характеризующая неблагоприятный онкологический прогноз колоректального рака.  

Продемонстрирована клиническая эффективность выполнения D3- лимфодиссекции при различных вариантах резекции толстой кишки по поводу рака.

Отработана методика исследования препарата толстой кишки с опухолью и лимфоузлами, позволяющая выявлять и картировать узлы диаметром менее 5 мм. Изложены варианты лимфогенного распространения аденогенных раков толстой кишки различной локализации и их влияние на окончательный исход лечения.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика расширенных лимфодиссекций, тщательное патоморфологическое исследования удаленного препарата с изучением максимально возможного количества лимфатических узлов, иммуногистохимическое исследование первичных аденокарцином толстой кишки используются в используются в работе отделения колопроктологии ФГБУ «Российский Научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН и лаборатории электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ: 4 статьи и 6 тезисов, из которых 1 в зарубежном сборнике.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 23 декабря 2011 г. на совместном заседании отделений хирургических I, II, Ш торакоабдоминального отдела, патологоанатомического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отдела инструментальной и лучевой диагностики ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (директор - проф. С.Л. Дземешкевич) и лаборатории электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Материалы диссертации доложены на первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008 г.); Европейском мультидисциплинарном конгрессе по колоректальному раку (Прага, Чехия, 2012 г.).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 162 странице, и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Список литературы содержит 203 источника, из них 28 работы отечественных авторов. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 19 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

  1.  Применение метода расширенной лимфаденэктомии в объеме D3 в комплексе с удалением пораженного органа в пределах собственной фасции (мезоколон- и мезоректумэктомия) при злокачественном поражении разных отделов толстой кишки позволяет обеспечить высокую онкологическую эффективность хирургической операции.
  2.   Для Саши У меня нет этих результатов, тк я отдельно не анализировала Выполнение экстрафасциальных вмешательств сочетающихся с  лимфодиссекции в объеме D3 позволяет обеспечить высокую безрецидивную выживаемость в группе больных с местнораспространенным колоректальным раком.
  3.  Тщательный морфологический анализ удаленного препарата в нативном состоянии позволяет выделить большее количество лимфатических узлов, более половины из которых размером менее 5мм в диаметре.
  4.  Изменение интенсивности и локализации экспрессии Е-кадгерина, β-катенина, тенасцина С, сосудистого эндотелиального фактора роста и рецептора эпидермального фактора роста могут служить показателями прогрессирования при раке толстой кишки.
  5.  Определение интенсивности и локализации экспрессии Е-кадгерина, тенасцина С, индекса пролиферации, определяемого с помощью Ki-67, могут быть использованы в качестве иммуногистохимических маркеров неблагоприятного прогноза и повышенного метастатического потенциала при раке толстой кишки вместе со стандартным морфологическим исследованием.
  6.  Иммунофенотип метастазов аденокарциномы в лимфатических узлах существенно отличается от иммунофенотипа первичной опухоли.


Глава
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Введение

На сегодняшний день КРР остается одной из основных причин смертности от онкологических заболеваний как в России, так и в других странах мира [2]. В среднем в мире каждый год КРР заболевает около одного миллиона человек. При этом примерно у 50-70% от всех заболевших в течение 5 лет после установления диагноза вне зависимости от получаемого лечения можно ожидать генерализации опухолевого процесса с летальным исходом [5, 27, 189]. Поэтому выбор адекватной схемы лечения больных КРР является крайне важной задачей для улучшения показателей выживаемости у этой категории пациентов.

1.2. Современное состояние лечения колоректального рака

В последние два десятилетия достижения в программах скрининга, усовершенствованная хирургическая техника, новые методы адъювантной терапии и программы послеоперационного мониторинга пациентов позволили значительно улучшить показатели выживаемости больных КРР [185]. Однако, несмотря на мультидисциплинарность проблемы лечения РТК, наиболее эффективным этапом сегодня выступает грамотно выполненное хирургическое вмешательство [121, 185].

Основными факторами, которые оказали значимое влияние на улучшение результатов хирургического лечения, стали: для рака ПК– внедрение методики тотальной мезорэктумэктомии [91, 92, 93] и применение лучевой и химиолучевой терапии для местнораспространенных опухолей [95, 177], а для РОК – изменение хирургической техники с использованием метода полной мезоколонэктомии [94] и использование химиотерапии для профилактики и лечения отдаленных метастазов (мтс) опухоли [67].

Об эффективности тотальной мезорэктумэктомии с центральной сосудистой перевязкой [190] как стандарта хирургического лечения резектабельного рака ПК свидетельствуют данные многих крупных многоцентровых исследований, проведенных в Европе и США. Если в середине прошлого столетия после «радикального» хирургического лечения рака ПК можно было ожидать развития местного рецидива опухоли в течение первых 3-х лет после операции у 30-35% пациентов, то уже к 2000-м гг., лишь благодаря изменению хирургической техники, этот показатель снизился до 5-10%, а 5-летняя общая выживаемость увеличилась с 40-45% до 65-75% [73]. Совместное использование техники тотальной мезоректумэктомии и предоперационной лучевой терапии, по данным крупного рандомизированного мультицентрового исследования, проведенного в Голландии [109], позволяет снизить частоту местного рецидивирования, но не влияет на выживаемость больных. Это же исследование подчеркивает исключительную важность радикальной операции – при прохождении плоскости резекции по опухоли (положительная циркулярная линия резекции) частота возникновения местного рецидива достоверно не отличается у пациентов, получавших и не получавших предоперационную лучевую терапию [136].

Согласно данным японских хирургов, расширенная латеральная лимфодиссекция вместе с тотальной мезорэктумэктомии при раке ПК позволяет добиться таких же показателей выживаемости и местного рецидивирования, как и при использовании предоперационной лучевой терапии [120].

Вслед за раком ПК важное значение хирургической составляющей в мультидисциплинарном лечении было показано и для резектабельного РОК. Исторически было принято считать, что в хирургическом лечении РОК уже все известно, и показатели выживаемости этих пациентов всегда были на 5-10% выше, чем больных раком ПК [76]. Однако, на фоне значительного улучшения результатов лечения рака ПК, которое произошло в некоторых странах в последние несколько лет, результативность лечения РОК оказалась ниже, чем раке ПК, даже несмотря на то, что при этой локализации опухоли чаще применяется адъювантное лечение [184, 191].

В связи с этим в последние годы появились сообщения, в которых предлагается пересмотреть устоявшиеся принципы хирургического лечения РОК. Так, результаты группы хирургов под руководством W. Hohenberger (Германия), опубликованные в 2009 г., свидетельствуют о том, что принцип полной мезоколонэктомии вместе с высокой перевязкой питающих сосудов позволяет снизить частоту местного рецидивирования до 3,6% по сравнению с 6,5% при использовании стандартной методики операции [94]. Аналогично тотальной мезоректумэктомии полная мезоколонэктомия подразумевает удаление сегмента ободочной кишки (ОК) с опухолью с сохранением собственной фасции, покрывающей кишку и ее брыжейку [190]. Соблюдение этого принципа совместно с применением расширенной лимфодиссекции по ходу питающих опухоль сосудов приводит к полному удалению всех лимфатических коллекторов в зоне опухоли, что является залогом обеспечения максимальной радикальности вмешательства и профилактики развития местного рецидива опухоли [191].

В Японии тотальная мезоректумэктомия при РПК и полная мезоколонэктомия при РОК, сопровождаемые расширенной (D3) лимфодиссекцией, при которой удаляются параколические, промежуточные и главные (апикальные) лимфатические узлы (лу), уже в течение длительного времени являются стандартными хирургическими вмешательствами при КРР [151].

Таким образом, качество выполняемой хирургической операции является одним из важнейших прогностических факторов, влияющих на эффективность лечения больных КРР. Однако, учитывая неоднородность популяции пациентов данной категории, следует ожидать значительную вариабельность результатов среди различных групп этих больных.

1.3. Факторы прогноза колоректального рака

Среди клинических факторов, оказывающие влияние на прогноз заболевания у пациентов с КРР, главенствующую роль играет определение стадии заболевания по системе TNM, на основании которой в предоперационном и послеоперационном периодах планируется лечение. Хорошо известно, что чем меньше стадия опухоли, тем лучше прогноз заболевания. Результаты крупного мультицентрового исследования, проведенного в Швеции [72], показали, что среди больных резектабельным раком ПК без отдаленных мтс наилучшие результаты лечения получены при I стадии заболевания – уровень 5-летней канцерспецифичной выживаемости составил 71% при использовании только хирургического лечения и 85% при комбинированном лечении (хирургия с предоперационной лучевой терапией). В группе больных со II стадией опухолевого процесса показатели канцерспефичной выживаемости при хирургическом лечении без применения и с применением предоперационной лучевой терапии составили 59% и 69%, а при III стадии – 52% и 56% соответственно. По даннным мультицентрового рандомизированного исследования, проведенного в Голандии [156], вне зависимости от того, подвергались ли больные раком ПК предоперационной лучевой терапии или нет, при увеличении стадии опухолевого процесса увеличивается и риск развития местного рецидива опухоли: у больных II стадии этот показатель в 2 раза выше, чем у больных I стадии, а у пациентов III и IV стадии – в 9 и 22 раза больше, соответственно. Согласно результатам отечественных хирургических центров, уровень 5-летней выживаемости при раке ПК стадии Т2-Т3 может достигать 76%, в то время как при опухолях стадии Т4 данный показатель не превышает 41% [26].

При раке ОК продемонстрированы аналогичные результаты. Так, С.А.Тюляндин с соавт. (2004) подтверждают, что прогноз лечения больных РОК напрямую зависит от стадии онкологического процесса: пятилетняя выживаемость при стадии А (по классификации Dukes) составляет 90%, при стадии В – 70%, при стадии С – 45%, и при стадии D – 5,4% [25].

Чем больше глубина прорастания опухолью кишечной стенки, тем больше вероятность поражения лимфатических коллекторов. Это продемонстрировано во многих исследованиях, где частота поражения регионарных лу при РОК стадии Т0 составила 5-7%, при стадии Т1 – 8-11%, при стадии Т2 – 17-22%, при стадии Т3 – 37-39%, а при стадии Т4 – 42-67% [171]. При этом наличие мтс в регионарных лу считается одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов и важным критерием для выбора стратегии комбинированного лечения [158]. Немаловажными факторами прогноза, по данным различных исследователей являются такие морфологические критерии как периваскулярная и периневральная инвазия, а также степень дифференцировки опухоли [12, 29, 30, 57, 203].

Таким образом, система классификации опухолей TNM позволяет из общей популяции больных КРР выделить группы высокого и низкого риска и проводить дифференцированное лечение в зависимости от прогноза течения заболевания, определяемого на основании стадии опухолевого процесса. Так, согласно рекомендациям по лечению РОК Национальной сети комплексного изучения рака США (National comprehensive center network) [67], для достижения хорошего результата лечения опухолей II стадии достаточно выполнения хирургического вмешательства в радикальном объеме. При этом адъювантная химиотерапия оказывает незначительное влияние на выживаемость таких больных, поэтому ее проведение рассматривают только в случае выявления неблагоприятных факторов со стороны опухоли – глубина прорастания Т4, перфорация опухоли, перитуморальная лимфоваскулярная и периневральная инвазия, низкодифференцированная аденокарцинома. При III стадии опухолевого процесса рекомендуется всем больным после радикального хирургического вмешательства проводить адъювантную химиотерапию. В клинических рекомендациях по раку ПК, изданных той же рабочей группой [66], указывается на то, что лечение больных с опухолью стадии Т1-Т2 без регионарных и отдаленных мтс (стадия I) может быть ограничено лишь радикальным иссечением опухоли (трансабдоминально или трансректально) без дополнительных методов лечения. Если опухоль врастает в мезоректальную клетчатку, но при этом не обнаружены мтс в лимфатические узлы и отдаленные органы (стадия Т3N0M0 или стадия IIa), или имеются регионарные мтс без отдаленных мтс (стадия Т любая, N1-2, M0, что соответствует стадии III), то таким пациентам предлагается комбинированное лечение: предоперационная лучевая или химиолучевая терапия, радикальное хирургическое лечение и последующая послеоперационная химиотерапия.

Между тем, даже среди пациентов, имеющих одинаковую стадию заболевания, могут быть получены как хорошие, так и плохие результаты лечения. На основании анализа обобщенного материала трех крупных исследований в США [83] было предложено выделить три подгруппы среди пациентов II-III стадии рака ПК согласно распространенности и прогнозу заболевания: группа среднего риска (Т1-2N1, T3N0), группа умеренно высокого риска (T1-2N2, T3N1, T4N0) и группа высокого риска (T3N2, T4N1-2). Авторы описывают достоверные различия между группами по частоте местного рецидивирования опухоли (6-8%, 8-15% и 15-22% соответственно) и по показателю общей выживаемости (74-81%, 61-69% и 33-48% соответственно). В то же время в недавнем исследовании, выполненном в Австрии [145], не было получено достоверных различий по выживаемости, частоте местного рецидивирования и отдаленного метастазирования между больными КРР стадии рТ3, разделенными на четыре подгруппы согласно глубине опухолевого роста.

1.4. Роль исследования лимфатических узлов в определении

прогноза колоректального рака

Состояние лу является важным фактором, определяющим стадию заболевания и онкологический прогноз при неметастатическом КРР [40, 116]. Пациенты с АТК и поражением лу имеют более высокий уровень местного рецидивирования. 5-летняя выживаемость больных с рN0 составляет приблизительно 80-68%, по сравнению с 40% имеющих метастазы в лу. 5-летняя канцерспецифическая выживаемость колеблется в пределах 50-80% и 30-60%, соответственно [165].

Тем не менее, выявление пораженных лу не может идентифицировать всех пациентов с неблагоприятным прогнозом; от 20 до 40% пациентов со II стадией болезни погибают от возврта заболевания [54, 165]. По данным разных исследователей, точная оценка состояния лу при КРР составляет приблизительно 37% [40].

В соответствии с рекомендациями Международного противоракового союза (IUAC), Американского объединенного комитета по вопросам рака (AJCC) и других авторитетных обществ, для подтверждения стадии рN0 необходимо выявление 12 и более лу [165]. При выявлении меньшего количества лу желательно проведение повторного морфологического анализа, в том числе с привлечением дополнительных гистохимических и молекулярных методов исследования. В научных кругах до сих пор не достигнуто консенсуса в вопросе о количестве лу, необходимом для морфологической верификации диагноза. Предлагаемое разными исследователями минимальное количество лу колеблется от 6 до 40 штук [51, 165].

Количество выявленных лу напрямую связано с предлеченностью ХЛТ, явлениями кишечной непроходимости, индивидуальными особенностями пациентов (анатомическими, демографическими, гендерными), числом пораженных лу, биологическими свойствами опухоли и иммунологическим ответом конкретного организма, локализацией опухоли, объемом резецированного участка кишки и длиной удаленной части брыжейки, объемом лимфодиссекции (D3/D2), качеством работы патологоанатома [116, 135]. В связи с вышеперечисленным, есть большая вероятность, что минимально необходимое число найденных лу никогда не будет представлено [78].

Увеличение количества исследованных лу достигается в первую очередь путем стандартного морфологического исследования. Наиболее кропотливая работа – это поиск узлов размером менее 5 мм. [40]. Именно такие лу составляют значительную часть вовлеченных в онкологический процесс [44].

Увеличение количества удаленных лу ведет к более точному выявлению как пораженных, так и непораженных лу, что достоверно повышает общую и канцероспецифическую выживаемость [51, 78, 116, 165]. Это частично связано с этапом “миграции” диагноза из одной стадии в другую [54]. На основании масштабных анализов крупных ретроспективных и проспективных исследований определено, что общее число выделенных лу порой имеет большее значение, чем просто стадия рN+ [116]. При исследовании 2427 АТК с глубиной инвазии рТ3 при анализе <15 лу поражение лу было обнаружено примерно в 22% случаев, в то время как исследование ≥15 лу выявило 85% случаев рN+ [78]. Стадия II, установленная на основании маленького числа непораженных лу, должна рассматриваться как фактор высокого риска рецидива и, следовательно, как направление на адъювантную терапию. Недостаточное количество лу является независимым фактором послеоперационного риска смерти пациентов со II стадией болезни [100].

Удаление лу вплоть до главного сосуда, питающего опухоль, является основным принципом расширенной лимфодиссекции при КРР [149]. Благодаря такому подходу, количество удаляемых с препаратом лу значительно больше, чем при стандартной технике операции.

Несмотря на введение тотальной мезорэктумэктомии, у 5-40% пациентов с раком ПК выявляются местные рецидивы. Важным определяющим моментом для локорегионарных рецидивов и общей выживаемости при раке ПК является поражение латеральных лу. В исследовании Z.Y. Wu et al. (2007) у таких пациентов 5-летняя кумулятивная выживаемость составила 38 ± 6,7 мес, в отличие от 80,9 ± 2,1 мес для пациентов без поражения латеральнух лу [197]. По мнению Z.Y. Wu и соавт. (2007) и Ueno H. и соавт. (2005), низкая локализация рака, поражение брыжеечных узлов, глубина инфильтрации рТ3-Т4, низкая степень дифференцировки, размер опухоли ≥ 5 см являются важными факторами риска метастазирования в латеральные лу при раке ПК [182, 197]. Впрочем, выполнение латеральной ЛАЭ при раке ПК является спорным вопросом в хирургических кругах. Если для японских хирургов эта процедура является рутинной, то в практике западных хирургов она практически не представлена [88, 197].

В результате анализа результатов исследований было замечено, что отношение числа пораженных лу к общему числу выявленных, или индекс метастазирования (ИМ), представляет собой важный прогностический фактор нового уровня для лечения III стадии КРР [54]. Известно, что ИМ показал высокую значимость для прогноза течения ряда онкологических заболеваний. Увеличение данного коэффициента связано с худшим выживанием АКТ. Также, ИМ приобретает особую значимость в случаях, когда обнаружено менее 10-12 лу или имеется предлеченность ХЛТ [135]. Однако пороговые значения ИМ для КРР еще не определены [115].

Немаловажной проблемой является так называемое скипп-метастазирование. Скип-метастазы в лу при КРР встречаются приблизительно в 10% случаев и своим появлением противоречат представлениям о поступательном процессе в лимфогенном метастазировании. [173, 198]. Ответ на вопрос о возникновении прерывистого метастазирования  пока не найден, поэтому необходимо макисмально широкое удаление всех потенциально вовлеченных в неопроцесс лу.

Тем не менее, точный механизм влияния числа удаленных лу на прогноз заболевания до конца не ясен [116]. Необходимо активное продолжение исследования роли лу в онкологическом процессе [52].

1.5. Иммуногистохимическое исследование колоректального рака

В настоящее время становится очевидным, что несостоятельность сложившихся систем выявления прогностически неблагоприятных групп больных КРР обусловлена биологической гетерогенностью опухолей [19, 56]. Именно данная разнородность обусловливает возможные неблагоприятные исходы лечения КРР, стандартизованного по системе TNM, что может выражаться в «перелечивании» больных (проведение адъювантной терапии при заведомо благоприятном прогнозе) или «недолечивании» пациентов (непроведение адъювантного лечения при ожидаемом плохом исходе) [157, 172]. Многими исследовательскими группами в разных странах мира предпринимаются попытки изменения сложившейся ситуации и разработки более точной системы прогноза развития заболевания, которая могла бы служить навигацией для назначения адъювантного и неоадъювантного лечения. Не прекращаются попытки разработки линеек биологических маркеров, которые могут быть использованы для более точного определения прогноза и выработки показаний для проведения дополнительных методов лечения у больных КРР.

Молекулярные особенности опухоли могут обуславливать отличия в развитии опухолевого процесса с изначально сходными клиническими и морфологическими признаками. На ранних стадиях РТК можно идентифицировать с помощью дополнительных молекулярно-биологических методов исследования, таких как полимеразноцепная реакция, микрочипный анализ, иммуногистохимическое исследование (ИГХ) [188]. В настоящее время применение этих методов в широкой клинической практике сопряжено с многочисленными трудностями, связанными с мутационной активностью опухолевых клеток, антигенной изменчивостью и невозможностью отделения опухолевых клеток от неопухолевых элементов [21]. В то же время, применение ИГХ метода позволило достичь значительных успехов в изучении антигенного фенотипа солидных новообразований человека и прогнозировании развития заболевания [79].

Современный ИГХ метод диагностики КРР может быть использован для идентификации микрометастазов, для более точной оценки стадии опухолевого процесса и прогнозирования агрессивности течения неопластического процесса в толстой кишке [60]. Кроме того, данный метод дает возможность определять фенотипические характеристики, определяющие метастатический потенциал опухоли [80].

Для ИГХ анализа опухолей и их мтс применяются различные маркеры, к которым относятся тканеспецифичные (белки промежуточных филаментов, компоненты базальной мембраны, рецепторы), цитоспецифичные (CD-антигены лейкоцитов, миоглобин, гладкомышечный актин, тиреоглобулин), маркеры пролиферации (Ki-67, PCNA и др.), опухольассоциированные антигены (СА 15-3, СА-125, СА-19-9 и др.), онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген и др.), гормоны, ферменты, а также белковые продукты клеточных онкогенов и генов-супрессоров, вирусных онкогенов и др. [21].

Для того чтобы полно представлять характер течения опухолевого процесса в толстой кишке, необходимо определение широкой ИГХ панели, а именно маркеров опухолевой пролиферации (Кi-67, PCNA), клеточной адгезии (β-катенин, Е-кадгерин, Muc1,2) и инвазии (ММР-2,9, коллаген IV типа), апоптоза (BAX, bcl, p53), ангиогенеза (EGFR, VEGF) и метастазирования (KAI-1/СD82) [8, 9, 79].

1.6. Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогрессии и метастазирования колоректального рака

Стадия заболевания и степень дифференцировки опухоли являются основными параметрами, определяющими прогноз при КРР. К важным морфологическим признакам, влияющим на особенности клинического течения заболевания и вероятность развития отдаленных мтс, относятся также глубина инвазии опухоли в кишечную стенку, инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, поражение лу, лимфоидная инфильтрация в опухоли и некоторые другие характеристики [12, 29, 30, 57, 203]. Необходимо отметить, что агрессивность опухолевого процесса часто значительно отличается в группах больных со сходными клиническими и морфологическими признаками заболевания. Предполагается, что эти различия обусловлены молекулярными особенностями опухолей и могут являться дополнительными факторами, прогнозирующими метастазирование и выживаемость больных КРР [8].

1.6.1. Семейство кадгеринов и клиническая значимость

Е-кадгерина при колоректальном раке

Одними из основных элементов межклеточной адгезии как в нормальной, так и в опухолевой тканях являются молекулы кадгеринов. Кадгерины относятся к основному классу сложных трансмембранных белков и представляют семейство кальций-зависимых адгезивных молекул. Кадгерины являются важной составной частью адгезивных контактов, ответственных за организацию цитоскелета клетки и обеспечение структурной целостности тканей [8, 20]. Кроме поддержания целостности клеточных пластов, они участвуют в механизмах сигнальной трансдукции, регулирующих процессы деления клеток, их дифференцировки и миграции [99]. В большом семействе кадгеринов выделяют классические кадгерины, представленные более чем 20 видами белков (Е-кад, Р-кад, N-кад, R-кад, VE-кад, десмоглеины и десмоколлины и др.), отличающихся локализацией в различных тканях (нервная и мышечная ткани, мозг, сетчатка, сосуды, плацента и др.) [8]. Они обладают гомологичными цитоплазматическими доменами, связанными через внутриклеточные катенины с актиновыми  молекулами цитоскелета, расположенными на цитоплазматических мембранах в местах контакта (зонах адгезии) между клетками [90].

Нарушения в системе межклеточной адгезии являются одним из начальных этапов опухолевой прогрессии, что проявляется нарушением формирования фокальных контактов, ухудшении прикрепления клеток друг к другу и к матриксу, дезорганизации системы актиновых микрофиламентов [8].

В эпителиальных тканях в структуре плазматических мембран эпителиоцитов основным белком, обеспечивающим межклеточные взаимодействия, является гликопротеин Е-кадгерин (Е-кад), нарушения экспрессии которого часто наблюдаются при РТК. Разного рода мутации, делеции, метилирование в гене Е-кад вызывают потерю экспрессии белка и нарушение межклеточных контактов [13]. Нарушения экспресcии Е-кад в ткани опухоли могут служить дополнительными критериями злокачественности при оценке прогноза заболевания после хирургического лечения, а также при решении вопроса о необходимости назначения больному адъювантной химиотерапии [17, 90, 152].

Значимость Е-кад в клинической практике подтверждена при изучении злокачественных опухолей различных локализаций и связана с его свойствами супрессора опухолевого роста и инвазивности (желудка, легкого, шейки матки, молочной железы, предстательной железы, мочевого пузыря) [8].

Многочисленные исследования указывают на клиническую значимость данного белка в развитии КРР. Установлена четкая корреляция снижения или исчезновения экспрессии Е-кад в мембране клеток, и появления цитоплазматической экспрессии в клетках первичных аденокарцином со степенью дифференцировки, увеличением стадии опухолевого процесса, с появлением гематогенных мтс [8, 138], поражением регионарных лу [130], значительным снижением общей выживаемости [53]. Аберрантная цитоплазматическая экспрессия указывает на большую вероятность рецидива заболевания; уменьшение мембранной экспрессии указывает на плохой прогноз при РТК [64]. Также отмечено снижение мембранного и цитоплазматического Е-кад в гематогенных мтс КРР по сравнению с первичными опухолями, что может быть связано с изменениями в структуре и функциях катенинов, связывающих молекулы кадгерина и актина. Исчезновение мембранного Е-кад ассоциировано с увеличением инвазивности как в случаях местнораспространенных, так и метастазирующих АТК, сокращением выживаемости после радикального хирургического лечения первичных опухолей [42, 70].

Низкий уровень экспрессии выявлен в оперативно удаленных гематогенных мтс и коррелирует с плохой выживаемостью пациентов [147]. Отсутствие экспрессии белка оказалось значимым для дальнейшего инвазивного роста раковых клеток, лекарственной устойчивости опухоли. По данным исследования Е. Karamitopoulou и соавт. (2011), Е-кад является важным предиктором наличия мтс в регионарных лу и определяет стадию их поражения [110]. В ряде работ показана достоверная взаимосвязь утраты Е-кад в первичной опухоли с такими неблагоприятными морфологическими параметрами РТК как наличие инвазии сосудов, низкая степень дифференцировки опухоли, большая глубина инвазии и поздняя стадия заболевания [130].

Известно, что действие Е-кад как супрессора опухолевого роста основано в первую очередь на его способности связываться β-катенином [90], в связи с чем используется термин «кадгерин-катниновая система» [53, 70].

1.6.2. Семейство катенинов и клиническая значимость

β-катенина при колоректальном раке

Известно несколько форм катенинов - это α-, β-, γ-, δ- катенины. β-катенин (β-кат) – межклеточный многофункциональный белок, который принимает участие в формировании адгезивных контактов и является центральным регуляторным компонентом адгезивного комплекса [45]. Выделяют три субклеточные формы β-кат: мембранную, цитоплазматическую и ядерную.

В норме β-кат входит преимущественно в состав клеточной мембраны, связываясь с цитоплазматической частью E-кад, с одной стороны, с α-кат и актиновыми волокнами клетки, с другой стороны. Таким образом, β-кат обеспечивает прочные межклеточные контакты и участвует в организации цитоскелета [107] Свободный β-кат разрушается, но при поступлении специфических сигналов белок становиться транскрипционным фактором. Его концентрация в цитоплазме клеток увеличивается, и часть молекул транспортируется в ядро. Ядерный β-кат активирует транскрипцию ряда генов в wingless/wnt пути передачи сигналов и таким образом инициирует клеточную пролиферацию [8, 15]. Стоит отметить, что тирозин-фосфорилирование катенинов в КРР регулируется эпидермальным фактором роста и онкопротеином с-erbB-2, которые, в свою очередь, играют важную роль в обеспечении инвазивных свойств опухоли и формировании мтс [97]. По данным T. Brabletz (2001), ядерный β-кат активирует целый ряд молекул, таких как матриксные металлопротеиназы, активатор плазминогена урокиназного типа, ламинин, способствующих значительному усилению инвазии и диссеминации раковых клеток [46].

Сегодня во многих исследованиях подтверждается клиническая значимость β-кат [153]. Наиболее важное прогностическое значение при КРР принадлежит ядерному β-кат. По результатам ряда работ, накопление белка в ядрах клеток АТК коррелирует с увеличением стадии поражения лу (pN), сосудистой инвазией, худшим прогнозом выживаемости [130]. Экспрессия белка β-кат увеличивается в пораженных лимфатических узлах и мтс в печени и может являться независимым прогностическим признаком выживаемости для больных РТК [162]. Выраженная экспрессия нуклеарного и цитоплазматического β-кат отмечается в зонах инвазии, роста опухоли и ассоциируется с наличием мтс в печени, поздними стадиями развития КРР и характерна для новообразований с высоким инвазивным потенциалом [105, 186]. Характер экспрессии β-кат зависит от изучаемого участка аденокарциномы, взятого из центра или с периферии опухоли [46].

В работе A. Buhmeida с соавт. (2007) проведен ИГХ анализ мембранной, цитоплазматической и ядерной экспрессии белка в первичных опухолях толстой кишки и их мтс. По полученным данным, мембранная экспрессия β-кат была выше в первичных опухолях, чем в мтс, и коррелировала с возрастом пациентов, степенью дифференцировки аденокарциномы [48]. Цитоплазматическая экспрессия в первичных аденокарциномах коррелировала с поражением лу, стадией заболевания и ответом на терапевтическое лечение. Мембранная экспрессия в гематогенных мтс ассоциировалась с общей выживаемостью. T. Matsuoka с соавт. (2011) отметили снижение степени дифференцировки, увеличение стадии заболевания, сокращение общей выживаемости на фоне уменьшения мембранной экспрессии Е-кад и β-кат в первичной опухоли [139]. В исследовании Filiz A.I. и соавт. (2010) показано, что редукция мембранного β-кат и накопление его в цитоплазме ассоциируется со степенью дифференцировки опухоли и совместно со снижением мембранного Е-кад достоверно связано с сокращением выживаемости после радикального лечения первичной опухоли [70]. Были найдены закономерности между ослаблением мембранно-цитоплазматичской экспрессии или полным ее исчезновение в первичной опухоли и высокой частотой появления мтс в печени [155].

Вероятно, выявление некого инвазивного фенотипа опухоли делает необходимым изучение механизма межклеточных взаимодействий, а именно функционирования кадгерин-катениновой системы. Аномальная экспрессия любого из компонентов этого комплекса при РТК связана с усилением инвазивного потенциала опухоли [8, 48, 70, 139, 153, 155, 186].

1.6.3. Клиническая значимость Тенасцина С при колоректальном раке

Тенасцин С (ТН С) – гликопротеин внеклеточного матрикса, вовлеченный в процесс клеточной пролиферации, дифференцировки и миграции в течение эмбриогенеза; является представителем семейства тенасцинов наряду с ТН Х, -R, -W. Также как фибронектин и ламинин, ТН С относится к неколлагеновым молекулам адгезии и обладает антиадгезивными свойствами [82, 102]. Во взрослом организме в норме количество ТН С ограничено. Характерной особенностью ТН С является увеличение его содержания в ответ на патологические ситуации, такие как инфекция, воспаление и репарация ткани, а также начало опухолевого процесса. В опухолевых клетках ТН С определяет возможность пролиферации, инвазии и метастазирования. Также ТН С поддерживает и регулирует ангиогенез, поэтому активно экспрессируется в стенках и вокруг микрососудов опухоли [102].

Исследователи R. Broll и соавт. (1995) обнаружили экспрессию TН C во всех опухолях и метастатических очагах желудочно-кишечного тракта [47]. Большая степень экспрессии маркера определялась в окружающей опухоль стромальной ткани, включая субмукозу. В ряде исследований наибольшая экспрессия ТН С отмечается в зонах инвазии опухоли [161]. Экспрессия ТН С может определяться диффузно или в виде фокусов в строме опухоли.

Известно, что при раке легких, молочной железы, толстой кишки и головного мозга высокая экспрессия ТН С коррелирует с плохим прогнозом [114]. При сравнительном анализе вторичных очагов АТК в печени, окруженных капсулой и не имеющих ее, было выявлено, что появление экспрессии ТН С, фибронектина, рецепторов к фибронектину и ламинину было характерно для некапсулированных мтс, являлось признаком инвазии опухоли и было ассоциировано с меньшей медианой выживаемости и худшим прогнозом КРР [82].

Экспрессия TН C положительно ассоциируется с гистологическим типом, глубиной инвазии, лимфогенным и гематогенным метастазированием и стадией TNM стадией КРР [65]. Такие же данные получены, например, при изучении аденокарциномы мочевого пузыря [9].

При раке ПК была прослежена закономерность в увеличении количества    ТН С при переходе от аденомы к карциноме. В то же время пациенты с тенасцин-позитивной инвазивной карциномой имели большую выживаемость, чем при тенасцин-негативной [9]. По данным Zheng H. и соавт. (2007), снижение экспрессии ТН С достоверно повышало вероятность появления мтс в печени в работе.

Однако, по данным Lundin M. и соавт. (2007), исследовавших экспрессию  ТН С с помощью ИГХ в более 200 образцов АТК, определение данного маркера не обладает прогностической значимостью при [131] .

Обращает на себя внимание крайняя малочисленность исследований экспрессии ТН С при АТК. К тому же, результатах исследований есть значительные расхождения, что может объясняться использованием разных моноклональных антител, наличием различных изоформ гликопротеида ТН С [62]. В то же время, опираясь на работы по изучению биохимических функций ТН С и заключения большинства авторов, нельзя исключить, что данный маркер может явиться независимым предиктором онкологического прогноза КРР [9, 114]. Ряд авторов предлагают использовать антитела к ТН С для таргетной терапии опухолей [114, 161].

1.6.4. Клиническая значимость фактора супрессии метастазов

КАI-1 при колоректальном раке

Kangai-1 (КАI-1/CD82) - гликопротеин семейства тетраспанинов (TM4SF/TST) c преимущественно трансмембранной локализацией, фактор супрессии мтс [126, 179]. KAI-1 определен как ингибитор легочного метастазирования в экспериментальных метастатических моделях рака простаты, локализованный на хромосоме 11p11.2 [103]. Связываясь в плазматической мембране с другими трансмембранными белками семейства TM4SF, интегринами, Е-кад/β-кат, а также оказывая влияние на ЭФРР, молекулы КАI-1/CD82 участвуют в трансдукции внеклеточных сигналов и, соответственно, в организации цитоскелета, клеточной адгезии, инвазии, пролиферации, апоптозе и старении клеток [81, 103, 179]. По данным исследований in vitro, механизм действия белка КАI-1 заключается в уменьшении способности к инвазии и передвижению клеток. Дополнительные работы показали, что в клетках, трансфицированных геном КАI-1 увеличивается Са2+-зависимая агрегация, свидетельствующая о том, что экспрессия биомаркера видоизменяет характер клеточного взаимодействия [126, 174]. Снижение экспрессии KAI-1 ассоциировано с изменением сцепления отдельных компонентов внеклеточного матрикса, таких как фибронектин, уменьшением межклеточных взаимодействий и увеличением подвижности клетки, что приводит к увеличению инвазивной и метастатической способности клеток [103]. Таким образом, нарушения или поломки в гене-супрессоре КАI-1, ведущие к утрате основной функции белка, являются важным шагом к инициации опухолевого процесса [124, 194].

Многими исследователями КАI-1 рассматривается в качестве маркера для определения метастатического и инвазивного потенциала опухолей в клинической практике. Экспрессия KAI-1 уменьшается при прогрессии большинства солидных опухолей эпителиальной природы, включая рак гортани, легкого, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, молочной железы, простаты, и мочевого пузыря [74, 81, 128, 134, 195].

В исследованиях in vitro в культуре клеток КРР показано, что КАI-1 подавляет метастатический потенциал опухолевых клеток [128]. В опытах in vivo получены противоречивые данные, общим выводом которых является то, что прогрессия КРР ассоциирована с уменьшением экспрессии KAI-1. В клетках нормального эпителия толстой кишки определяется постоянно высокий уровень КАI-1, который постепенно снижается при развитии аденомы и карциномы (128, 195). В исследовании Wu D.Н. и соавт. (2003) получены отличные от большинства исследований данные: низкая экспрессия выявлена в нормальной слизистой оболочке толстой кишки (10%), чуть выше - в аденомах (25%) и наиболее высокая при АТК (70%) [194]. В работе D.H. Wu с соавт. (2004) отсутствовала корреляция КАI-1 со степенью дифференцировки аденокарциномы [195].

По результатам исследования D.P. Lombardi с соавт. (1999), экспрессия данного маркера одинаково коррелирует как с I, так и с IV стадией КРР, где метастатический потенциал варьирует от <10% для стадии I до 100% для IV стадии заболевания [128]. Уменьшение экспрессии KAI-1 не было связано с увеличением стадии заболевания КРР, в отличие, например, от рака поджелудочной железы и желудка, где уменьшение экспрессии данного биомаркера коррелирует с увеличением стадии заболевания, лимфогенного и отдаленного метастазирования [74, 124] и низкой выживаемостью больных раком поджелудочной железы. L. Liu с соавт. (2003) и Wu D.Н. с соавт. (2003), отмечают, что экспрессия маркера обратно пропорциональна метастатическому потенциалу, тесно связана с клинико-морфологическими параметрами и является полезным прогностическим маркером [124, 194]. В результате дальнейших исследований обнаружено, что экспрессия и мРНК, и белка КАI-1 в клетках КРР при стадии Dukes A и В более высокая в сравнении с уровнем экспрессии при стадии Dukes С, в мтс экспрессия практически не выявлялась [195]. Некоторые авторы подтверждают статистически достоверную корреляцию со стадией заболевания, поражением лу, степенью дифференцировки, мтс в печени, венозной инвазией [146]. Известна обратно пропорциональная связь KAI-1 с вовлеченностью лу, безрецидивной и общей выживаемостью [89].

Так как для КАI-1 и Е-кад характерно внутриклеточное взаимодействие, определение комплекса КАI-1/Е-кад/катенин может быть прогностически значимо для КРР [128].

В настоящее время не достаточно изучены механизмы утраты супрессорной функции гена KAI-1 [134, 179], но большинство исследователей сходятся во мнении о клинической значимости KAI-1 для оценки дифференцировки опухоли, лимфогенного, гематогенного метастазирования и прогноза КРР.

1.6.5. Клиническая значимость фактора роста эндотелия сосудов

при колоректальном раке

Ангиогенез в опухолевой ткани активируется при изменении соотношения ангиогенных промоутеров и ингибиторов при возникновении генетических мутаций и воздействии внешних стимулов, включая гипоксическую индукцию экспрессии генов [87].

Важнейшую роль в неоангиогенезе играет пролиферация эндотелиальных клеток, для развития которой наибольшее значение имеют действие фактора роста эндотелия сосудов – (vascular endothelial growth factor, VEGF) и фактора роста фибробластов, которые считаются «прямыми стимуляторами» ангиогенеза. Установлено, что фактор VEGF играет огромную роль в ангиогенезе эмбрионального и раннего постнатального периодов. [11].

Гликопротеин VEGF относится к семейству цитокинов (тромбоцитарных факторов роста), представлен молекулами VEGF-A, -B, -C, -D, -E и плацентарным ростовым фактором (PLGF) и проявляет свою активность, связываясь в качестве лиганда с рецепторами клеточных мембран эндотелиальных клеток [87, 113, 169]. В норме VEGF содержится в тканях в незначительном количестве и синтезируется многими тканевыми клетками - эпителиоцитами, эндотелиоцитами, гепатоцитами, фибробластами и др. Помимо клеточного, существует и внеклеточный пул VEGF, фиксирующийся в матриксе и способный при активации протеолитических ферментов переходить в свободную форму [11]. Биологическими функциями VEGF являются поддержка ангиогенеза, стимуляция микрососудистой пролиферации эндотелиоцитов, усиление миграции и ингибирование апоптоза эндотелиоцитов, повышение проницаемости клеток [150]. VEGF является медиатором как ангио-, так и лимфогенеза [96].

Функции и эффекты VEGF опосредованы через тирозинкиназные рецепторы VEGFR-1, VEGFR-2, которые преимущественно экспрессируются на мембранах эндотелиоцитов как в стадии покоя клеток, так и пролиферации, что оказалось важным фактом для разработки химиопрепаратов [169]. Связывание VEGF с рецептором запускает в эндотелиальной клетке каскад трансдукционных сигналов, который приводит к ее пролиферации и активации ангиогенеза. Считается, что биологическая роль этих рецепторов в опухолевом неоангиогенезе неодинакова. VEGFR1 индуцирует протеазную активность в эндотелиальных клетках и стимулирует миграцию макрофагов в опухолевую ткань. VEGFR2 вызывает дифференцировку, пролиферацию и миграцию клеток эндотелия сосудов [113, 167]. В клинической практике уровень VEGF считается особенно важным для лечения ряда опухолей: опухолей молочной, предстательной, поджелудочной желез, опухолей яичников, шейки матки, в том числе КРР и рака желудка [113].

Экспрессия VEGF значительно чаще встречается в АТК, чем в нормальной слизистой оболочке кишки [122], и более выражена, чем в неопухолевой ткани. При этом, чем ближе к опухоли, тем выше экспрессия данного маркера [38, 144]. При I стадии КРР экспрессия ниже, чем при II-IV стадияхзаболевания. К тому же, выживаемость сокращается при уменьшении разницы между экспрессией в нормальной слизистой оболочке и опухоли (VEGFопухоли/VEGFслизистой) [144]. В исследовании Barresi V. и соавт. (2010) гиперэкспрессия VEGF при I стадии КРР также сопровождалось снижением пятилетней выживаемости пациентов [38].

Во многих работах уровень экспрессия VEGF положительно коррелирует со степенью дифференцировки, с глубиной прорастания АТК, сосудистой инвазией, метастазированием в лу, гематогенными мтс, а также опухолевыми эмболами в лимфатических и кровеносных сосудах и клинической стадией заболевания [38, 144]. Общая выживаемость и безрецидивный период значительно снижаются в случае выраженной экспрессии маркера [38, 122].

В работе Theodoropoulos G.E. и соавт. (2006) при местнораспространенном раке ПК экспрессия маркера коррелировала с лимфогенными мтс и низким расположением опухоли [176].

Экспрессия маркера обратно коррелирует с чувствительностью к неоадьювантной химиолучевой терапии [108]. Эти данные могут быть полезны для планирования объема хирургического лечения.

Выявлена значимая корреляция между экспрессией VEGF в первичных АТК и в мтс в печени [119]. При этом достоверно различается экспрессия маркера в пораженных лу и отдаленных мтс [122].

Подобная ситуация указывает на важность первичного хирургического лечения и ставит дополнительные задачи перед химиотерапией. Для определения прогноза и индивидуального планирования лечения, в том числе для наиболее эффективного использования анти-VEGF препаратов, важно знать уровень экспрессии VEGF как в первичной опухоли, так и ее мтс [119].

Таким образом, можно заключить, что выраженная экспрессия VEGF - это маркер агрессивного фенотипа опухоли и плохого онкологического прогноза [122].

1.6.6. Клиническая значимость рецептора эпидермального фактора роста при колоректальном раке

Рецептор эпидермального фактора роста, ЭФРР (EGFR - epidermal growth factor receptor, HER-1]) – трансмембранный гликопротеин, член семейства тирозиновых рецепторов [166].

При образовании активной формы ЭФРР запускается каскад внутриклеточных процессов, передающих импульс к ядру клетки, в результате чего инициируется клеточная пролиферация и ряд других биологических эффектов, ответственных за опухолевую прогрессию: адгезия и инвазия трансформированных клеток, включение антиапоптотических механизмов [193].

Избыточная экспрессия ЭФРР характерна для различных солидных злокачественных опухолей (легких, молочной железы, яичников, мочевого пузыря, пищевода, шейки матки и рака головы и шеи) и связана с прогрессированием заболевания и плохой выживаемостью [168]. Клинический интерес к ЭФРР в последнее время обусловлен также развитием таргетной терапии [166].

Выявлена зависимость между экспрессией маркера и стадией КРР: выявляется высокая экспрессия при III стадии опухолевого процесса и низкая при II и I стадиях [170]. Mayer А. (1993) при исследовании 82 случаев АТК получил экспрессию данного маркера в 88% опухолевых образцов [140]. Повышение содержания ЭФРР коррелирует с клинической стадией, сокращением безрецидивной и общей выживаемости [84]. Однако взаимосвязь между уровнем экспрессии ЭФРР и общей выживаемостью пациентов по данным разных авторов отличается [35, 175]. Известно, что опухоли с выраженной экспрессией ЭФРР характеризуются высоким ИП Ki-67.

Экспрессия ЭФРР является значимым фактором, определяющим возможность рецидивирования КРР после проведения предоперационного облучения и хирургического удаления опухоли [35]. Экспрессия рецептора определяет более агрессивное течение КРР, отдаленное метастазирование, особенно в легкие и печень [113, 196]. Определена связь экспрессии маркера с сосудистой инвазией и поражением лу [113]. Данные, подтверждающие прогностическую значимость экспрессии ЭФРР для лимфогенного метастазирования и местного распространения КРР на фоне хирургического лечения представлены в работах Yang D. (2006), Galizia G. (2006) [75, 199]. Доказана взаимосвязь между экспрессией ЭФРР и плохим прогнозом КРР, а также плохим ответом на химиолучевое лечение [84]. При этом в некоторых работах не выявлялась зависимость экспрессии маркера в области плазматической мембраны с клинико-морфологическими параметрами: возрастом, полом, локализацией опухоли, стадией заболевания, степенью дифференцировки ткани [143].

Выявление экспрессии ЭФРР в лу является более прогностически неблагоприятным фактором, чем наличие экспрессии в первичном опухолевом узле. Одновременная выраженная экспрессия в первичной опухоли и пораженных лу достоверно повышает риск летального исхода, в то время как отсутствие экспрессии ЭФРР в первичной АТК и ее мтс является благоприятным фактором [61].

Интересным и клинически важным является тот факт, что экспрессия ЭФРР в первичных опухолях и их мтс часто различается. Зачастую ЭФФР отсутствует в мтс, но выявляется в первичных опухолям и наоборот. Поэтому исследование только первичной опухоли может быть недостаточным для назначения таргетной и химиотерапии [181].

На данный момент не все авторы признают значимость ЭФФР как  клинического предиктора, либо считают его спорным [148, 168]. Нами найдено большое количество исследований по данному вопросу, однако некоторые их результаты оказались противоречивыми.

1.6.7. Клиническая значимость тимидилатсинтазы при колоректальном раке

Тимидилатсинтаза (ТС) представляет собой внутриклеточный фермент, регулирующий репликацию и репарацию ДНК, наибольшая активность которого отмечается в фазу синтеза клетки [22]. ТС выявляется как в цитоплазме клеток, так и в их ядрах.

Тимин, одно из четырех азотистых оснований, входящих в состав ДНК, используется для синтеза ДНК только в виде трифосфата. Образование тимидинтрифосфата в клетке происходит в два этапа [14]. На первом этапе из дезоксиуридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат (тимидилат), который в результате реакций фосфорилирования с участием ферментов киназ превращается в тимидинтрифосфат, участвующий в построении молекулы ДНК. Ключевым ферментом этой цепи биохимических реакций, протекающих в клетке, является тимидилатсинтаза (ТС), катализирующая превращение дезоксиуридинмонофосфата в тимидинмонофосфат, который представляет собой единственный источник синтеза тимидинтрифосфата, необходимого для репликации ДНК (рис. 1) [14, 164].

     ДУМФТМФТТФДНК

Рис 1. Схема образования тимидинмонофосфата в клетке.

ДУМФ – дезоксиуридинмонофосфат,

ТМФ – тимидинмонофосфат (тимидилат),

ТТФ – тимидинтрифосфат

Синтез ТС особенно активизируется при злокачественной пролиферации клеток рака молочной железы, яичников, легких, органов желудочно-кишечного тракта и др. [101].

В процессе прогрессии КРР происходит накопление ТС в клетках опухоли. Наименьший уровень ТС отмечен в нормальной слизистой оболочке, а максимальный зафиксирован в гематогенных мтс [36]. Многими исследователями показано, что внутриопухолевая экспрессия ТС коррелирует с общей выживаемостью, локорегионарным рецидивированием и отдаленным метастазированием [31, 159, 180]. Так, наибольшая общая и безрецидивная выживаемость после радикального хирургического лечения отмечается в группе с минимальной экспрессией ТС в первичной опухоли толстой кишки [111]. Определена ассоциация позитивной экспрессии ТС с глубиной прорастания опухоли (рТ). У пациентов, перенесших  радикальную резекцию АТК, положительная экспрессия ТС значительно чаще коррелировала с плохой выживаемостью, поражением лу, местным рецидивом и гематогенными мтс, нежели отсутствие ТС [47].  В тоже время, по результатам Bendardaf R. и соавт. (2008), пациенты с низкой экспрессией ТС демонстрировали более короткую безрецидивную выживаемость и более длительную выживаемость с мтс [43].

Известно, что уровень экспрессии TС прямо коррелирует с экспрессией Ki-67 в клетках КРР [50, 63].

Необходимо отметить, что в целом ряде исследований, к сожалению, авторы не различают цитоплазматическую и ядерную экспрессию ТС, что осложняет объективность оценки результатов, так как не только цитоплазматическая, но и ядерная ТС обладает своими биохимическими функциями [34, 172]. В нормально пролифирирующих тканях, в том числе толстом кишечнике, с помощью ИГХ определяется только ядерная локализация ТС. Высокой прогностической значимостью обладает соотношения ядерной и цитоплазматической ТС для канцероспецифической и безрецидивной выживаемости. [172].

Кроме того, ТС является мишенью для 5-фторурацила, широко используемого противоопухолевого препарата при злокачественных образованиях желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы и др. [192]. Поэтому возможность определять уровень экспрессии данного маркера является важнейшим прогностическим фактором, определяющим ответ на химиотерапию, включающую 5-фторурацил [111]. 5-фторурацил вступает в цепь биохимических реакций, в результате которых изменяется синтеза ДНК, нарушается репликация и репарация ДНК, и, как конечный результат, наступает апоптоз [14].

Увеличение выживаемости пациентов с выраженной экспрессией ТС достигнуто применением адъювантной химиотерапии [111, 127]. В исследовании Carlomagno C. и соавт. (2010) оптимальный ответ на химиотерапию (ХТ), включая низкую вероятность рецидива КРР, коррелировал с высокой экспрессией ТС, Ki-67 и низкой экспрессией EGFR [50]. В другом исследовании получены иные результаты, а именно: низкий уровень ТС в удаленной АТК на фоне выявленных пораженных лу коррелировал с неблагоприятным онкологическим прогнозом и сокращением выживаемости [58]. Существуют данные, что пациенты с гематогенными мтс и выраженной ядерной экспрессией ТС дают наихудший ответ на 5-ФУ-терапию [172]. 

По данным многих авторов, уровень экспрессии ТС в метастатических очагах может не соответствовать таковому в самой опухоли, поэтому ответ на ХТ в опухоли и мтс может различаться [137].

В исследованиях должно быть четко определено, какая именно экспрессия оценивается – ядерная и/или цитоплазматическая, что играет важнейшую роль для определения лечения и прогноза [172]. Несмотря на остающиеся расхождения в некоторых результатах [159], ТС может быть важным прогностическим фактором возврата заболевания после радикального хирургического лечения и    ответа на ХТ [47].

1.6.8 Клиническая значимость фактора пролиферации Ki-67

при колоректальном раке

Усиленная клеточная пролиферация является важным компонентом опухолевой прогрессии. Взаимодействие супрессорных белков, факторов роста и их рецепторов, компонентов внеклеточного матрикса и молекул межклеточной адгезии во многом определяет механизмы контроля деления клеток и может играть ключевую роль в их активации. В результате в опухолевых клетках накапливаются мутации, приводящие к ускорению пролиферации и увеличению их способности к инвазивному росту и диссеминации [8]. Одним из наиболее перспективных и широко используемых в настоящее время маркеров оценки пролиферативной активности клеток является ядерный фактор Ki-67.

Ki-67 - Proliferation-Related Ki-67 Antigen, негистонный белок, который определяется в ядрах и ядрышках делящихся клеток и позволяет определить количество пролиферирующих клеток. Экспрессия этого белка выявляется преимущественно в конце G1, S, G2 фазах клеточного цикла и митозе, но не определяется в фазе G0 и в начале G1 [77]. Так как этот протеин отсутствует в клетках, находящихся в покое (G0-фаза), он широко используется как маркер пролиферации для новообразований различных локализаций (раке тела матки, молочной железы, яичника, легкого, предстательной железы, мочевого пузыря, почки, хондросаркоме, злокачественной лимфоме, астроцитоме) [1, 77, 133, 163].

Критерии оценки экспрессии Ki-67 у разных авторов различны, начиная от интенсивности окрашивания и заканчивая процентом Ki-67-положительных клеток в разных слоях эпителия [117]. Наиболее оптимальным показателем пролиферативной активности считают (ИП) пролиферации, представляющий собой процент позитивных к Ki-67 ядер при учете 500-1000 опухолевых клеток [15].

В российской и мировой литературе накоплены убедительные данные о клинической значимости оценки пролиферативной активности Ki-67 при опухолях толстой кишки [8, 123]. Во многих исследованиях показана взаимосвязь высокого ИП c низкой степенью гистологической дифференцировки АТК, со стадией заболевания TNM и по Dukes, глубиной прорастания опухоли, появлением гематогенных мтс. Отмечают выраженное повышение ИП в аденокарциномах низкой степени дифференцировки по сравнению с аденомами различной степени дисплазии и нормальной слизистой оболочкой толстой кишки [18, 123]. В аденокарциномах со смешанной дифференцировкой такая корреляция была умеренной. Низкий уровень экспрессии Ki-67 наблюдается в опухолях с благоприятным клиническим течением; высокие значения Ki-67 выявляются в метастазирующих раках и ассоциированы с более агрессивным фенотипом и уменьшением выживаемости больных РТК [98]. Повышенная экспрессия Ki-67 характеризуется как биологический признак, способствующий развитию местных рецидивов и отдаленных мтс даже в клинически благоприятных случаях на ранних стадиях развития РТК [129].

В исследованиях выявлено, что выраженная экспрессия маркера коррелирует с ранним метастазированием опухоли (лимфогенным и гематогенным), и сокращением безрецидивной, канцероспецифической и общей выживаемости больных КРР [86, 141, 183, 123], а также является предиктором сосудистой инвазии [202]. Более того, по данным J.C.Weber и соавт. (2001), Ki-67 можно рассматривать как прогностический фактор выживаемости больных КРР после хирургического лечения мтс в печени [187]. Другими авторами показана корреляция местного рецидивирования и уровня Ki-67 [141]. Вероятно, экспрессию маркера Ki-67 можно использовать для предсказания  эффективности химиолучевой терапии на разных этапа лечения РТК [108, 163, 202].

Необходимо отметить, что результаты исследования пролиферативной активности Кi-67 в АТК в литературе противоречивы. Часть исследователей связывают высокий ИП Кi-67 с более благоприятным онкологическим прогнозом [15, 32, 132, 154, 163]. В некоторых исследованиях этот факт ассоциируется с лучшей восприимчивостью таких клеток к лучевой терапии [163]. Fluge с соавт. в 2009 году показал, что активная экспрессия Кi-67 была связана с увеличением безрецидивной выживаемости для больных РОК, получивших курс адъювантной терапии.

В научном мире есть расхождения во мнении о независимости маркера Ki-67 как предиктора течения онкологического заболевания. Ряд авторов утверждают, что это полноценный фактор для онкологического прогноза и лечения КРР [86]. Другие же предлагают использовать его в сочетании с определенными клинико-морфологическими параметрами и маркерами [98, 202]. Некоторые исследователи отрицают возможное влияние уровня ядерного белка в клетках на оценку течения КРР [118]. Однако несомненно, что способность клеток опухоли к поддержанию метастатического фенотипа во многом определяется соотношением скорости пролиферации и апоптоза [8].

1.7. Заключение

В настоящее время значительно улучшить результаты лечения КРР возможно путем усовершенствования хирургической тактики, включая выполнение адекватной ЛАЭ, и высоким качеством патологоанатомического исследования с тщательным поиском и изучением как можно большего количества лу. Число выделенных лу может кардинально изменить прогноз пациента, помогает спланировать адъювантную терапию и определить интенсивность послеоперационного наблюдения. Однако течение и прогноз КРР, как и любого онкологического процесса в организме, определяется молекулярными особенностями первичной АТК и ее мтс.

В настоящее время при изучении прогрессирования РТК значительная роль отводится таким факторам, как нарушение клеточной адгезии, пролиферации, патологическая васкуляризация опухоли, местное распространение и метастазирование. На основе анализа последних литературных данных можно выделить основные признаки, связанные с прогрессированием и метастазированием РТК, такие как утрата молекул межклеточной адгезии (Е-кадгерина и β-катенина), усиление пролиферации (экспрессии Ki-67) и ангиогенеза в опухоли, нарушение экспрессии супрессоров метастазирования (KAI-1) и компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ), обладающих антиадгезивными свойствами (тенасцин С). При этом остаются недостаточно изученными ассоциации изменения экспрессии данных маркеров с различными клинико-морфологическими параметрами РТК. Использование результатов ИГХ-исследования этих маркеров в клинической практике может стать ценным предиктором лечения и прогноза КРР.


Глава
II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общие понятия, классификации

Работа выполнена в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН и в лаборатории электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.  Исследование носило проспективный, когортный, слепой (в части морфологических исследований), контролируемый характер.

Все больные, включеные в исследование, имели диагноз «рак толстой кишки», установленный в предопрационном периоде на основании гистологического подтверждения аденокарциномы в биоптате опухоли. Для определения стадии опухолевого процесса использовали классификацию TNM 6 издания.

Локализацию опухоли в ОК определяли по данным ирригоскопии. В случае расположения опухоли в бассейне верхней брыжеечной артерии (ВБА) (восходящая и поперечно-ободочная кишки) считали, что опухоль расположена в правой половине ОК. Под левосторонней локализацией опухоли понимали расположение от селезеночного изгиба до ректосигмоидного перехода. Локализацию опухоли прямой кишки определяли по расположению нижнего полюса образования в том или ином отделе ПК, измеряемого от края анального канала по тубусу ректоскопа:  верхнеампулярный и ректосигмоидный отделы – 13-18 см; среднеампулярный отдел – 7-12 см; нижнеампулярный отдел – 0-6 см.

В течение 30 суток после операции оценивали непосредственный послеоперационный период. Период времени с 31-х суток после операции вплоть до последнего визита больного в клинику или его смерти рассматривался как отдаленный послеоперационный период.

Послеоперационные осложнения были разделены на две группы:

1- осложнения, купированные применением консервативной терапии;

2- осложнения, потребовавшие повторного хирургического вмешательства.

Под местным рецидивом рака ПК понимали обнаружение с помощью различных диагностических методов признаков опухолевого роста в полости малого таза, как в области выполненного ранее вмешательства, так и в проекции лу запирательных пространств таза. Диагноз локорегионарного возврата злокачественного новообразования ОК устанавливали в случае обнаружения факта наличия опухолевого роста в области ранее выполненной операции или в месте расположения сосудистых пучков, отвественных за кровоснабжение резецируемой части кишечника.

Общая выживаемость оценивалась как вероятность дожития до определенного периода всех пациентов, включенных в исследование.

Безрецидивная выживаемость – параметр, обозначающий вероятность для оперированных пациентов пережить определенный период без признаков местного рецидивирования опухоли с момента первичного хирургического вмешательства.

Канцерспецифичная выживаемость оценивалась как вероятность для больных, подвергнутых оперативному лечению с радикальными намерениями, пережить заданный период времени без признаков проявления местного и отдаленного возврата заболевания.

2.2. Методы отбора больных для включения в исследование, дизайн исследования, методы сбора данных

Исследование было проведено на базе отделения колопроктологии с хирургией тазового дна Российского научного центра хирурги имени академика Б.В.Петровского РАМН путем проспективного набора больных РТК, оперированных за период с июля 2007 по июнь 2008 г.

Для включения в исследование были использованы следующие критерии: морфологическое подтверждение аденогенного характера опухолевого процесса; отсутствие отдаленных мтс по данным пред- и интраоперационного исследования; отсуствие данных за проведение лучевой, химио- и/или химиолучевой терапии в анамнезе; выполнение оперативного вмешательства в радикальном объеме с D3 лимфодиссекцией; подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения больных из исследования являлись: первично-множественный характер опухолевого поражения; наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации; наличие или появление у больных причин, препятствующих проведению наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализу подвергнуты следующие данные историй болезни и амбулаторных карт пациентов:

  •  параметры предоперационного периода: демографические показатели; ИМТ; информация об отсуствии проведения лучевой, химио- и/или химиолучевой терапии; оценка общесоматического состояния больного перед операцией по шкале ASA; результаты дополнительных методов обследования;
  •  показатели интраоперационного периода: отсуствие отдаленных проявлений заболевания по данным ревизии органов брюшной полости и интраоперационного ультразвукового исследования, длительность хирургического вмешательства; объем интраоперационной кровопотери; вид лимфаденэктомии (ЛАЭ); данные о преднамеренной или непреднамеренной перфорации опухоли или резецируемой части толстой кишки;
  •  изучались результаты патологоанатомического исследования удаленных препаратов: данные о гистологическом строении опухоли, в том числе глубина инвазии опухоли (стадия pТ по классификации TNM); количество и расположение исследованных регионарных лу, проводилось картирование и раздельное исследование на предмет их поражения опухолевыми клетками (стадия pN по классификации TNM); отдельно регистрировались сведения о наличии опухолевого роста в краях резекции удаленного препарата и признаков периваскулярной или периневральной инвазии; в препаратах с удаленными элементами вегетативной нервной системы оценивалась их взаимосвязь с опухолью;
  •  в качестве параметров раннего послеоперационного периода оценивались: осложнения; необходимость повторных хирургических вмешательств; послеоперационная летальность и ее причины; длительность послеоперационного койко-дня;
  •  среди показателей отдаленного послеоперационного периода анализу подвергались данные о дате последнего визита больного для послеоперационного мониторинга; наличие признаков местного возврата заболевания во время последнего визита, в том числе по данным инструментальных исследований; наличие или отсутствие гематогенных мтс рака. При описании летальных исходов отмечались дата и причина смерти. В случае выявления локорегионального рецидива или отдаленных мтс КРР фиксировались дата обнаружения, локализация и распространенность вторичного очага.

2.3. Порядок обследования пациентов перед операцией

Все пациенты обследованы в предоперационном периоде на базе Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН или имели заключения инструментальных методов исследования из других ЛПУ.

В стандартный протокол диагностического процесса перед операцией у больных злокачественными опухолями толстой кишки в нашей клинике входят: осмотр и пальпация живота; пальцевое исследование ПК для определения локализации и подвижности опухоли, в случае ее расположения в ПК; лабораторное исследование крови (клинический, биохимический анализы крови, гемокоагулограмма, определение группы крови и резус-фактора; серологические реакции на вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С, сифилис; определение онкомаркеров – раковоэмбриональный антиген, у мужчин – простатo-специфический антиген (ПСА), у женщин – онкомаркер рака яичников СА-125); общий анализ мочи; рентгенография или КТ с внутривенным контрастированием органов грудной клетки для исключения вторичного метастатического поражения легких; электрокардиографическое исследование; ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием для исключения гематогенных и лимфогенных мтс в органах брюшной полости и клетчатке забрюшинного пространства; у женщин – бимануальное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах; колоноскопия, биопсия ткани опухоли; гистологическое исследование биоптата опухоли или консультационное исследование биопсийных стекол при выполнении биопсии в стороннем учреждении; ирригоскопия для определения локализации опухоли; МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием (при локализации опухоли в ПК).

Ряд исследований и консультаций специалистов назначались по медицинским показаниям, среди них: спирография; эзофагогастродуоденоскопия; консультация кардиолога и обследование кардиологического профиля (эхокардиография, допплерография сосудов брахиоцефального ствола и нижних конечностей, Холтеровское мониторирование ЭКГ), консультация эндокринолога, невролога, хирурга-травматолога.

2.4. Система мониторинга больных в послеоперационном периоде

Для максимально точного определения ответа на вопрос о том, могут ли иммуногистохимические характеристики первичной опухоли и ее метастазов в регионарных лимфатических узлах служить факторами прогноза течения заболевания, нами была использована программа послеоперационного мониторинга, отображенная в таблице 1. Указанные сроки наблюдения и обследования оперированных больных направлены на возможно более ранее выявление местного рецидивирования опухоли и диагностирования гематогенного метастазирования. При выписке из стационара каждый больной получал вышеобозначенную карту послеоперационного мониторинга с указанием индивидуальных сроков прохождения обследования в нашей клинике или в лечебных учреждениях по месту жительства (в ситуации отдаленного проживания). В последнем случае данные о проведенных исследованиях запрашивались по телефону или e-почте.

Таблица 1. Программа мониторинга больных КРР

   сроки  после операции

(мес)

метод

обследования

1

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

Далее 1раз\год

Физикальный осмотр

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Б/х анализ крови Общий анализ крови / мочи

+

+

+

+

+

+

+

Анализ крови

на опухолевые маркеры РЭА, ПСА/СА125

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

УЗИ органов б/п, м/т; ТРУЗИ

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Рентгенография органов грудной клетки

+

+

+

+

+

Колоноскопия/ ирригоскопия

+

+

+

+

+

КТ грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием

+

+

+

+

+

МРТ малого таза с контрастированием

+

+

+

+

+

2.5. Патологоанатомическое исследование

Макроскопическому исследованию подвергались как первичная опухоль, так и лимфатический аппарат резецированного сегмента толстой кишки. При первичной оценке препарата оценивали длину удаленного сегмента кишки, измеряя ее гибкой измерительной лентой по противобрыжеечной поверхности для ОК и по передней поверхности для ПК. Далее приступали к измерению «сосудистой ножки», или длины «пакета лимфоузлов», удаленных в ходе скелетизации и ЛАЭ. Методика измерения заключалась в следующем: с помошью жесткой линейки определяли по ходу брыжеечной части расстояние от верхнего края опухоли (в случае с ПК) или центра опухоли ОК до самого удаленного фрагмента парааортального пакета, без тракции за последний (рис. 2).

При оценке первичной опухоли исследовали состояние латеральных краев резекции на предмет наличия опухолевых клеток, целостность собственной фасции, гистологическое строение, глубину инвазии, размеры опухоли. Для оценки степени заинтересованности лимфатического аппарата изучали лу, которые предварительно картировали в зависимости от их отношения к основным сосудистым стволам. Каждый препарат до фиксации (нативный) был исследован путем серийных параллельных разрезов с шаговой последовательностью в 3-5 мм в направлении от сосудистой ножки к опухоли с целью поиска лу. Нарезка препарата происходила таким образом, чтобы исследовать параколическую клетчатку и не повредить фрагмент кишки с опухолью. Это является обязательным условием для стадирования онкологического процесса. Патологоанатомический диагноз выставляли в соответствии с международной классификацией КРР. Удаленные группы лу выделяли из жировой ткани, картировали и отправляли на исследование отдельно. Все найденные лу были картированы согласно Японской классификации КРР [106] (рис. 3).

При расположении опухоли в слепой кишке к лу первого порядка относили лу, расположенные вдоль кишечной стенки и краевого сосуда, на удалении до 10 см в обоих направлениях от краев опухоли (рис. 4А). К лу второго порядка относили узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной артерии или вдоль правой ободочной артерии (в случае ее наличия) на протяжении от ствола ВБА до аркадных артериальных дуг. Лимфоузлы обозначались как апикальные при их локализации в области устья подвздошно-ободочной артерии, а также в непосредственной близости от ствола ВБА. При расположении опухоли в правой половине ОК лимфоузлы удаленного препарата картировались следующим образом: к лу I порядка относили лу, расположенные вдоль кишечной стенки и краевого сосуда, на удалении до 15 см в оральном и анальном направлении от краев опухоли. К лу II порядка относили узлы, расположенные вдоль правой ободочной артерии и подвздошно-ободочной артерии на их протяжении от ствола ВБА до аркадных артериальных дуг. Лимфоузлы обозначались как апикальные (III порядка) при их локализации в области устья правой ободочной и подвздошно-ободочной, а также в непосредственной близости от ствола ВБА (рис. 4Б).

 А.     Б.  

Г.

В.

 - лимфоузлы I порядка

- лимфоузлы II порядка

 - лимфоузлы III порядка

Рис. 4. Картирование лимфатических узлов при раке толстой кишки.*

А. – при раке слепой кишки; Б. - при раке восходящего отдела ободочной кишки; В. – при раке печеночного изгиба ободочной кишки; Г. – при раке нисходящего отдела ободочной кишки.

*Рисунки позаимствованы из книги Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum: General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and fnus. (7 ed.), Tokyo: Kanehara Shuppan, 2006.

А.

Б.

 - лимфоузлы I порядка;

- лимфоузлы II порядка;

 - лимфоузлы III порядка

Рис. 5. Картирование лимфатических узлов при раке толстой кишки.*

А. – при раке сигмовидной кишки; Б. - при раке прямой кишки.

*Рисунки позаимствованы из книги Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum: General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and fnus. (7 ed.), Tokyo: Kanehara Shuppan, 2006.

При расположении опухоли в печеночном изгибе, проксимальной и средней трети поперечно-ободочной кишки основными сосудистыми коллекторами, подлежащими санации, являются правая ободочная артерия, ветви средней ободочной артерии в зависимости от расположения в пределах поперечно-ободочной кишки. К лу первого порядка относили узлы, расположенные вдоль краевого сосуда кишки, несущей опухоль, в 10 см от проксимального и дистального краев опухоли; к промежуточным лу - расположенные вдоль правой и средней ободочных артерий; к апикальным – лу, расположенные вдоль основного ствола ВБА (рис. 4В).

Апикальными лу для опухолей, расположенных в левой половине ОК (рис. 4Г; рис. 5А) и ПК (рис. 5Б), являются парааортальные и расположенные в области устья НБА лимфатические узлы. К лу первого порядка в случае опухоли, расположенной в левой половине ОК, относят узлы, находящиеся в непосредственной близости к краевому сосуду на расстоянии 10 см от дистального и проксимального краев опухоли. К промежуточным лу относят располагающиеся вдоль восходящей, нисходящей ветвей (для рака нисходящей кишки), и вдоль сигмовидных артерий (для рака сигмовидной кишки).

Лимфатические узлы, входящие в состав мезоректального пакета интегративной ткани, являются узлами первого порядка при РПК. Лимфатический коллектор, расположенный вдоль нисходящей ветви НБА, включает в себя лу II порядка. Отдельную группу лимфоузлов составили лу, расположенные в области запирательных пространств, что представляет латеральный путь лимфогенного распространения.

Таким образом, используемая в исследовании хирургическая технология, сочетающая удаление опухоли и всего пакета лу в пределах анатомо-эмбриологического слоя, вплоть до уровня апикальных лу третьего порядка, позволяет с максимальной точностью стадировать степень распространенности заболевания на локорегионарном уровне. 

Фиксация ткани опухоли и лу проводилась в 10% забуференном формалине в течение 1 суток. Далее лу и ткани опухоли подвергались гистологической проводке по стандартной методике и заливались в парафин. Затем изготавливали срезы 3-4 мкм. Для определения гистологического типа опухоли, степени ее дифференцировки и уровня инвазии, а также морфологических особенностей регионарных мтс изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Слизеобразование оценивали с помощью окраски альциановым синим по Крейбергу.

2.6. Иммуногистохимическое исследование

ИГХ исследование выполнено на парафиновых срезах ткани опухолей толстой кишки (n=72), их лимфогенных мтс (n=22, еще в 4 случаях недостаточный объем материала не позволил провести ИГХ исследование), нормальной слизистой оболочки толстой кишки (n=14) с использованием системы визуализации Super Sensitive Polymer-HRP IHC Detection Sysytem/DAB (BioGenex) в соответствии с прилагаемой инструкцией. После депарафинации по стандартной методике демаскировку антигенов проводили в буфере Tris-EDTA (pH 9.0) в течение 30 мин в водяной бане при t=980C. Для выявления ЭФРР проводили предварительную обработку с протеиназой К. Промывали в dH2O, после чего блокировали эндогенную пероксидазу 3% H2O2. Затем промывали в dH2O (дистилированная вода), инкубировали 30 мин с первичными антителами (табл. 2). Контрольный срез оставляли без инкубации с первичными антителами. После инкубации клетки дважды отмывали промывочным буфером (Tris-HCl, pH 7.6) и инкубировали в течение 20 мин с Super Enhancer Reagent (реагентом, усиливающим сигнал). После двукратной отмывки промывочным буфером добавляли Poly-HRP Reagent (полимерные вторичные антитела, конъюгированные с пероксидазой хрена). Через 30 мин инкубации препараты дважды отмывали промывочным буфером и добавляли DAB. После 3 мин инкубации с субстратом стекла 3 раза промывали водой. Для окрашивания клеточных ядер на 1-2 мин погружали препараты в раствор гематоксилина, отмывали Н2О, обезвоживали в спиртах, просветляли в ксилоле и заключали в среду для гистологических препаратов. Препараты исследовали с помощью световой микроскопии. Интенсивность окрашивания при ИГХ реакции оценивали полуколичественным методом.

Для каждого исследуемого антигена оценивали также локализацию продукта реакции в клетке (цитоплазматическая, мембранная, ядерная), ВКМ и клетках стромы опухолей, стенках сосудов опухоли. При исследовании с антителами к Е-кад и β-кат выявлялось окрашивание в мембране и/или цитоплазме железистых эпителиальных клеток, для β-кат – дополнительно в ядрах опухолевых клеток

Для VEGF определяли цитоплазматическую экспрессию в железистых эпителиальных клетках и в стенках сосудов опухоли. Для ЭФРР – цитоплазматическую и мембранно-цитоплазматическую локализацию в железистых эпителиальных клетках. При исследовании с антителами к ТС выявлялось окрашивание в цитоплазме и ядрах клеток паренхимы опухоли, клетках стромы (цитоплазме и ядрах). Экспрессия данных маркеров отмечалась как в отдельных фокусах клеток, так и равномерно во всех опухолевых клетках.

Для ТН С была характерна очаговая или диффузная экспрессии в ВКМ стромы опухоли и стенках сосудов.

Оценка интенсивности экспрессии перечисленных маркеров проводилась полуколичественным методом (табл. 3).

При иммунопероксидазной реакции с антителами к KAI-1 определялась экспрессия в лимфоидных клетках стромы опухоли и/или в области лимфогистиоцитарного инфильтрата, окружающего тяжи опухолевой ткани. Количество клеток оценивалось в расчете на 10 полей зрения (ПЗ) и было разделено на три группы: 1 группа - 0-50 кл/10 ПЗ, 2 группа - 50-100 кл/10 ПЗ, 3 группа - >100 кл/10 ПЗ.

Пролиферативная активность Ki-67 оценивалась как количество окрашенных ядер на 500 учтенных клеток и определялась как низкая (0-20%), средняя (21-50%) и высокая (51-100%).

Для визуализации изображения использовали цифровую камеру Leica DFC.

2.7. Статистический анализ материала

Для проведения статистического анализа применялся пакет прикладного программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft, США) и SPSS Statistics 17.0 (США).

В ходе исследования были применены следующие методы статистического анализа материала: при сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений – точный тест Фишера; для количественных показателей – «t-тест» Стьюдента. Оценку относительных рисков производили на основании анализа таблиц сопряженности. Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости проводили с использованием логарифмически рангового критерия (log-rank). Для сравнения выживаемости более чем в двух группах использовали  анализ линейного тренда для уровня фактора  log-rank по всем стратам. Для категоризованных переменных различия в группах проверялись с помощью критерия χ-квадрат Пирсона для таблиц сопряжённости.

Для определения факторов, достоверно влияющих на неблагоприятный прогноз течения заболевания, был выполнен унивариантный анализ для стратифицированных показателей исследования каждого маркера на факторы, определяющие прогноз заболевания. К таким факторам были отнесены факт поражения опухолью лу, появление гематогенных мтс, локорегионального рецидива и смерть по причине прогрессии основного заболевания.

Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05. В некоторых случаях, рассчитывали 95% интервал достоверности (ДИ 95%) и использовали его для определения достоверности полученных результатов.

Рассчитывалась также диагностическая эффективность показателей в зависимости от конечного результата [Гланц, 1999; Платонов, 2000]:

  •  Чувствительность: Ч = ИП / (ИП + ЛО) в %;
  •  Специфичность: С = ИО / (ИО + ЛП) в %;
  •  Диагностическая точность (%): ДТ = (ИП + ИО) / (ИП + ИО + ЛП + ЛО),

где ИП – истинно-положительный прогноз (хороший прогноз совпал с удачным результатом); ЛП – ложно-положительный прогноз (хороший прогноз не оправдался); ИО – истинно-отрицательный прогноз (плохой прогноз оправдался); ЛО – ложно-отрицательный (плохой прогноз не сопровождался неудачным результатом).

Чувствительность показывает частоту ошибок, связанных с ложно-отрицательным прогнозом или вероятность положительного прогноза. Специфичность отражает частоту ошибки за счет ложно-положительного прогноза или вероятность отрицательного прогноза. Чем выше чувствительность, тем меньше вероятность ложно-отрицательного прогноза и выше вероятность выявить болезнь, чем выше специфичность, – тем меньше вероятность ложно-положительного прогноза и выше вероятность выявить отсутствие болезни.   Диагностическая точность - расчетный показатель оценивающий соотношение истинно отрицательных и истинно положительных ответов и всей совокупности ответов, в том числе истинно положительных и истинно отрицательных.

 2.8. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

За исследуемый период времени с июля 2007 по июнь 2008 в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в соотвествии с критериями включения и исключения в исследование была проспективно отобрана группа больных численностью 72 человека, оперированных с радикальными намерениями. Средний возраст составил 62,21±10,6 года (мин. – 28; макс. – 79). Распределение по половой принадлежности: 56% - мужчины (n=40) и 44% - женщины (n=32).

Наряду с основным заболеванием сопутствующие заболевания в стадии компенсации (заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем) были диагностированы у 22 пациентов (30,6%).

Распределение по ИМТ выглядело следующим образом: ИМТ менее 25 – у 40 больных; от 25 до 40 – у 24 человека; в 7 наблюдениях ИМТ располагался в шкале между 31 и 35 и лишь 1 больной имел ИМТ более 35.

В соответствии с видом выполненных оперативных вмешательств больные были распределены следующим образом: в 11 наблюдениях при поражении правых отделов толстой кишки была выполнена правосторонняя гемиколэктомия, в 20 наблюдениях по причине поражения левых отделов ОК выполнены различные варианты резекции левых отделов ободочной и сигмовидной кишки. При поражении ПК 41 пациенту выполнены резекционные вмешательства или экстирпация органа. Характер оперативных вмешательств отображен в таблице 4. Все операции по поводу РОК правосторонней локализации сопровождались ЛАЭ вдоль ВБА и ВБВ. В случае локализации опухоли в левой половине ОК или в ПК выполнялась парааортальная ЛАЭ. В пяти наблюдениях операция была расширена выполнением латеральной ЛАЭ по причине подозрения опухолевого поражения запирательных лу.

Таблица 4. Характер оперативных вмешательств.

Название операций

абс.

%

Правосторонняя гемиколэктомия

11

15,3

Левосторонняя гемиколэктомия

4

5,5

Резекция левых отделов, сигмовидной кишки

16

22,2

Передняя резекция прямой кишки

35

48,6

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

4

5,6

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

2

2,8

В пяти наблюдениях (7%) оперативные вмешательства носили сочетанный характер и включали в себя: холецистэктомию и резекцию левого яичника (n=1), герниопластику (n=2), холецистэктомию (n=1), резекцию правого яичника и резекцию пресакральной кисты (n=1).

Предоперационный анализ общей когорты больных включенных в исследование соответствует стандартной популяционной характеристике больных КРР при условии исключения пациентов с наличием гематогенных мтс.
Глава
III. TEХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

3.1. Концепция хирургического лечения КРР

В практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского внедрена концепция хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки различной локализации, основанная на принципах удаления путей лимфооттока из зоны опухоли, сегмента кишки с опухолью с сохранением собственной фасции (мезоректум-, мезоколонэктомия). Соблюдение принципов «мезоколонэктомии и мезоректумэктомии» предполагает выделение резецируемой части кишки с опухолью в пределах собственной висцеральной фасции, покрывающей кишку сзади и отделяющей ее от подлежащих анатомических структур.

Отдельное внимание уделяется принципу «no-touch» (не трогая), предполагающему соблюдение этапности действий при выполнении оперативного приема: первым этапом выполняют выделение и перевязку сосудов, питающих опухоль, удаление лимфатического аппарата пораженного органа, затем пересекают кишку проксимальнее и дистальнее опухоли и только после этого выделяют сегмент кишки с опухолью и удаляют его.

Оперативным доступом являлась срединная лапаротомия. Коррекцию доступа осуществляли с использованием ретракторной системы  «МТ Satller» (Германия) (рис. 6). После выполнения срединной лапаротомии приступали к ревизии органов брюшной полости и малого таза. При этом обращали внимание на наличие выпота, оценивали состояние париетальной и висцеральной брюшины. Визуально и пальпаторно исследовали органы брюшной полости на предмет наличия регионарных и отдаленных мтс. Выполняли ультразвуковое исследование печени с помощью конвексного УЗ-датчика с частотой 3,5 - 5 МГц (BK medical, Дания). При обнаружении изменений, подозрительных в отношении генерализации опухолевого процесса (канцероматоз, мтс в печени), производили срочное гистологическое исследование выявленных образований. При отсутствии данных за генерализацию опухолевого процесса приступали к выполнению вмешательства, которое выполнялось с радикальными намерениями.

3.2. Концепция хирургического лечения при правосторонней локализации опухоли

Оперативное вмешательство по поводу поражения правой половины ОК начинали со скелетизации ВБВ, что являлось медиальной границей ЛАЭ при злокачественных опухолях данной локализации. Для этого хирург захватывал левой рукой корень брыжейки тонкой кишки, осуществлял тракцию в каудальном направлении и гармоническим скальпелем надсекал брюшину брыжейки корня тонкой кишки, покрывающую ВБВ, визуализируя последнюю. В связи с тем, что ВБА располагается глубже и медиальнее одноименной вены, в качестве границы лимфодиссекции использовали латеральную стенку ВБВ (рис. 7). При этом дистальная часть скелетизированного сосуда была представлена последними энтеральными ветвями, обеспечивающими кровоснабжение подвздошной кишки. В процессе выделения ВБВ пересекали подвздошно-ободочные и правые ободочные сосуды (при их наличии) в месте их соединения с основным стволом.  Технически для выполнения приема скелетизации использовался прием тракции-контртракции: хирург осуществлял тракцию рукой влево и дорсально, ассистент вправо и вентрально. Для выполнения скелетизации использовали гармонический ультразвуковой скальпель, преимуществом которого является безопасная диссекция вдоль сосудистой стенки без ее повреждения. Продвижение вдоль ВБВ продолжали в краниальном направлении вплоть до средней ободочной вены, правая ветвь которой также пересекалась. После пересечения основных питающих сосудов, среди которых подвздошно-ободочные, правые ободочные и правые ветви средней ободочной артерии естественным образом выходили на задний листок мезоколониальной фасции. В результате описанного выше приема основание медиальной части мезоколон остается отделенной от двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, фасции Герота.

Следующим этапом пересекали терминальный отдел подвздошной кишки и поперечно-ободочную кишку с использованием сшивающих аппаратов. После пересечения кишечной трубки в дистальном и проксимальном направлениях приступали к мезоколонэктомии. Рассекали желудочно-ободочную связку максимально близко к большой кривизне желудка и пилородуоденальному переходу, выходя на основание  желудочно-сальниковой артерии, которую также пересекали. Удаляли правую половину большого сальника. Выделение кишки производили в эмбриональном слое в направлении медиально-латерально, от периферии к опухоли. Направление мезоколонэктомии вдоль кишки определялось, исходя из расположения опухоли: начинали удаление кишки с наиболее свободного от опухоли сегмента кишки. В случае, когда направление мезоколонэктомии определялось как сверху вниз, то диссекция происходила вдоль пилородуоденального перехода, нисходящей и начального отдела нижне-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, фасции, покрывающей почку, правый мочеточник и гонадные сосуды. В случае местнораспространенной опухоли слой дисссекции расширяли до подлежащих структур.

Таким образом, в ходе описанного вмешательства происходило удаление правой половины ОК, покрытой собственной фасцией толстой кишки, и с лимфососудистой ножкой, пересеченной в непосредственной близости от верхних брыжеечных сосудов. Непрерывность хода кишечника восстанавливали путем формирования илеотрансверзоанастомоза двухрядным ручным швом.

3.3. Концепция хирургического лечения при левосторонней локализации опухоли

При локализации опухоли в левой половине ОК применяются несколько вариантов оперативных вмешательств, основанных на общих принципах, обусловленных общностью кровоснабжения левой половины ОК.

При расположении опухоли в левой половине ОК выполняется парааортальная ЛАЭ в зоне устья и ствола нижнебрыжеечной артерии (НБА), как основного сосуда, обеспечивающего питание левой половины ОК. Границами лимфодиссекции являются: левый и правый поясничные внутренностные нервы, нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, область слияния правого и левого поясничных внутренностных нервов - верхнее гипогастральное сплетение. Объем лимфодиссекции может быть расширен при выявлении подозрительных на наличие метастазов лу за пределами стандартного объема ЛАЭ.

С целью уменьшения объема удаляемой кишки и снижения частоты выполнения гемиколонэктомии, не обоснованной с онкологических позиций операции, мы применяем прием скелетизации НБА и ее ветвей для удаления потенциально опасных по поражению опухолью ЛУ и сохранения адекватного кровоснабжения анастомозируемых фрагментов кишки.

Первым этапом осуществляли мобилизацию сигмовидной кишки в латерально-медиальном направлении. Для этого рассекали брюшину левого латерального канала вдоль корня брыжейки от уровня мыса крестца вверх до уровня перехода сигмовидной кишки в нисходящую. Ассистент создавал тракцию вверх и медиально, а оператор с помощью монополярной коагуляции или ультразвукового скальпеля проводил рассечение брюшины левого латерального канала и приступал к мобилизации корня брыжейки сигмовидной кишки. Прием тракции-контртракции тканей обеспечивал точное попадание в эмбриональный слой между собственной фасцией, покрывающей брыжейку сигмовидной кишки и ренальной фасцией (рис. 8). Продвижение в медиальном направлении прекращали при визуализации левого гипогастрального нерва или верхнего гипогастрального сплетения в виде лентовидного тяжа шириной 0,3-0,5 мм и протяженностью около 4,0-5,0 см. При обнаружении вегетативных нервов их следует осторожно отделить от основания брыжейки сигмовидной кишки и оставить на аорте. Затем приступали к выполнению парааортальной лимфодиссекции. Для этого перемещали сигмовидную кишку справа налево, осуществляли тракцию сигмовидной кишки в латеральном направлении и рассекали брюшину у корня брыжейки над аортой.


Далее ассистент осуществлял тракцию края разреза брюшины в направлении, противополож-ном натяжению сигмовидной кишки, что позволяло точно войти в рыхлый аваскулярный слой между фасцией, покрывающей аорту, и собственной фасцией сигмовидной кишки. В результате этого маневра гипогастральное сплетение остается интактным, лежащим на передней поверхности аорты (рис. 9).

После мобилизации брыжейки сигмовидной кишки с латеральной и медиальной сторон формируется сквозное отверстие в брыжейке над аортой. Хирург заводил в это отверстие с медиальной стороны указательный палец левой руки и осуществлял тракцию основания брыжейки сигмовидной кишки вверх, отводя выделенный сосудистый пучок, содержащий ветви НБА и нижней брыжеечной вены (НБВ), от передней поверхности аорты и расположенного на нем гипогастрального сплетения. Рассечение брюшины, покрывающей аорту в краниальном направлении, продолжали до нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, и далее продолжали разрез по ее нижнему краю, отводя кишку в краниальном направлении. Таким образом, получали Г-образный разрез брюшины, вертикальная часть которого проецировалась на аорто-кавальный промежуток, а горизонтальная – на нижнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки.

Следующим этапом вскрывали преаортальную фасцию, визуализировали клетчаточное пространство между стволами поясничных автономных нервов и, пройдя вдоль них, выделяли клетчатку, окружающую основание НБА. Для уменьшения электротравмы нервной ткани при выделении элементов вегетативной нервной системы использовали ультразвуковые способы рассечения тканей. Удаляли преаортальную клетчатку в кранио-каудальном направлении вплоть до устья НБА. Двигаясь по поверхности НБА, рассекали окружающие ее ткани c помощью ультразвукового скальпеля до адвентиции сосуда (рис. 10).

Дальнейшая диссекция проходила по передней, боковым и задней поверхностям НБА в полученном слое до уровня отхождения левой ободочной артерии, а мобилизованная клетчатка сдвигалась в направлении удаляемой кишки. Таким образом, передняя поверхность аорты и поверхность НБА освобождались от клетчаточного покрова на протяжении, то есть выполнялась их скелетизация на указанном уровне. Используя разрез брюшины вдоль нижнего края нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, идентифицировали НБВ. После обнаружения ствола НБВ продлевали разрез в каудальном направлении над ней вплоть до ее пересечения с восходящей ветвью НБА. Удаляли пакет клетчатки, располагающийся в промежутке между начальным отделом НБА и НБВ (рис. 11).

После скелетизации основных ветвей НБА определяли предполагаемый объем удаления кишки и уровень пересечения сосудов. Для этого под контролем трансиллюминации, с помощью биполярного коагулятора, пересекали брыжейку в поперечном направлении до уровня краевого сосуда. После того, как были намечены края резекции по кишечной стенке, оценивали адекватность кровоснабжения путем определения интенсивности кровотечения из краевого сосуда и сосудов жировых подвесков при их надсечении.

Классическую левостороннюю гемиколэктомию (рис. 12) выполняли по причине наличия большой опухоли с близким расположением ее к основным стволам НБА или НБВ, до- или интраоперационных признаков вовлечения апикальных лу, и повреждения ствола какой-либо из гемодинамически значимых ветвей НБА. В случае выполнения левосторонней гемиколонэктомии НБА пересекали у места ее отхождения от аорты, а НБВ – сразу под нижним краем поджелудочной железы. Соответственно объему пересечения питающих сосудов производили пересечение кишки на уровне мыса крестца и на расстоянии не менее 10 см от верхнего полюса опухоли.

В случае расположения опухоли в селезеночном изгибе ОК выполняли резекцию левых отделов ОК, пересекали восходящую ветвь НБА в месте ее отхождения от основного ствола, НБВ пересекали на этом же уровне. Отступя от нижнего края опухоли 10 см в дистальном направлении, пересекали кишку и выделяли сегмент кишки с опухолью, производя мобилизацию селезеночного изгиба ОК. После этого производили пересечение кишки в 10 см проксимальнее опухоли и удаляли препарат.

В случае расположения опухоли в нисходящей кишке или на границе нисходящей и сигмовидной кишок выполняли проксимальную резекцию сигмовидной кишки. При этом кроме восходящей ветви НБА дополнительно пересекали первый сосуд, отходящий от нисходящей ветви НБА - первую сигмовидную артерию с сохранением последней сигмовидной и верхней прямокишечной артерий. Данный прием позволял сохранить кровоснабжение средней и дистальной части сигмовидной кишки для формирования межкишечного анастомоза. НБВ пересекали в области нижнего края поджелудочной железы. Для пересечения кишки отступали от опухоли по 10 см в проксимальном и дистальном направлениях, после чего выполняли окончательную мобилизацию удаляемого сегмента кишки.

Суть сегментарной резекции сигмовидной кишки, выполняемой по поводу поражения средней трети сигмовидной кишки, заключается в пересечении всех сигмовидных артерий с сохранением восходящей ветви НБА и верхней прямокишечной артерии (рис. 13). НБВ лигировали и пересекали на уровне  ее пересечения восходящей ветвью НБА. Сигмовидную кишку мобилизовали и пересекали на расстоянии 10 см от верхнего и нижнего полюсов опухоли.

При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки, в области ректосигмоидного отдела или верхнеампулярного отдела ПК выполняли оперативное вмешательство в объеме дистальной резекции сигмовидной кишки или передней резекции ПК, для чего пересекали НБА тотчас после отхождения от нее восходящей ветви (рис. 14). Уровень лигирования НБВ также соответствует уровню ее пересечения с левой ободочной артерией. Для пересечения кишки в проксимальном от опухоли направлении отмеряли 10см, в дистальном – не менее 5 см.

Для восстановления естественного хода кишечника нами стандартно применяется конце-концевой анастомоз с двухрядным ручным швом либо с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

3.4. Концепция хирургического лечения при локализации опухоли в прямой кишке

В зависимости от высоты опухоли при ее расположении в ПК выполняли низкую переднюю резекцию ПК, брюшно-анальную резекцию или экстирпацию ПК. Исходя из объема планируемой операции и предполагаемой длины низводимой кишки, производили прошивание и пересечение ОК. Проксимальную культю укладывали в область левого латерального канала. Комплекс тканей, включающий НБА, парааортальную клетчатку, отводили к лону и вверх, отделяли от забрюшинного пространства по ранее намеченной плоскости резекции, вплоть до уровня мыса крестца, с сохранением целостности вегетативных нервов. Отводили кишку к лобку, а гипогастральные нервы - в сторону крестца, мобилизовали ПК по задней поверхности в аваскулярном рыхлом клетчаточном пространстве. Для этого ассистент осуществлял тракцию верхнего гипогастрального сплетения и начальных отделов гипогастральных нервов. В это время оперирующий хирург обеспечивал тракцию ректосигмоидного отдела по направлению к лонному сочленению, осуществляя тем самым доступ в аваскулярное пространство между собственной фасцией ПК и прегипогастральной фасцией. Постепенно переходя на боковые стенки, отслаивали острым путем гипогастральные нервы от поверхности мезоректальной фасции, оставляя их интактными на задне-боковых стенках малого таза (рис. 15). Продолжая выделение по задне-боковым полуокружностям, прослеживали место слияния гипогастральных нервов с сакральными нервами и формирование тазовых нервных сплетений. Последнее напоминает по своему виду «рыбную чешую». Оно является местом наиболее плотной фиксации вегетативных нервов к мезоректальной фасции. При технически верном выделении кишки по боковой полуокружности нервное сплетение отводится с мезоректальной фасции и остается на боковой поверхности таза. Прецизионное выделение гипогастральных нервов и тазовых сплетений является критерием правильного выполнения тотальной мезоректумэктомии, поскольку свидетельствует о выделении ПК в ее эмбриональном слое.

После выделения задней и боковых поверхностей ПК переходили на ее переднюю полуокружность. Рассекали брюшину прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления с заходом на брюшину, покрывающую органы переднего компартмента. Границей выполнения мезоректумэктомии служила фасция Денонвиллье. Визуализировали передние ветви тазового сплетения, отводя пучек Walsh от семенных пузырьков и предстательной железы у мужчин и влагалища у женщин.

В случае выполнения тотальной мезорэктумэктомии выделение ПК продолжали вплоть до кишечной шеи. На кишку в области предполагаемой дистальной линии резекции накладывали Г-образный зажим, просвет кишки обрабатывали раствором антисептика. Кишку пересекали дистальнее наложенного ранее Г-образного зажима с использованием линейного степлера. Далее формировали колоректальный анастомоз с использованием циркулярного сшивающего аппарата. При выполнении брюшно-анальной резекции кишку максимально выделяли в каудальном направлении. Промежностная бригада хирургов пересекала кишку с использованием Long-starr ретрактора, препарат удаляли. Формировали ручной однорядный коло-анальный анастомоз.

В случае выполнения брюшно-промежностной экстирпации ПК выделение ПК продолжали вплоть дистальной части тазовых сплетений. По передней полуокружности мобилизацию ПК продолжали у мужчин до каудальной части семенных пузырьков или проксимальной части предстательной железы, у женщин – до средней трети влагалища. Всем больным формировали забрюшинную колостому. Малый таз дренировали трубчатым дренажом, переднюю брюшную стенку послойно ушивали. Далее больного переворачивали на живот.

После ушивания заднего прохода кисетным швом производили ве- ретенообразный разрез кожи по межягодичной складке, огибая задний проход (рис. 16). Выделение ПК начинали цилиндрообразно вдоль анального канала с захватом подкожной порции наружного сфинктера. В проекции крестцово-копчикового сочленения пересекали заднюю крестцово-копчиковую связку в поперечном направлении. Резецировали копчик с последовательным пересечением собственно крестцово-копчикового сочленения, передней крестцово-копчиковой и крестцово-прямокишечной связок. Продолжали выделять ПК по задне-боковым стенкам, проводя плоскость резекции вдоль линий крепления мышц тазового дна, при этом последовательно пересекали ано-копчиковое тело, копчиковую мышцу, подвздошно-копчиковую и лонно-копчиковую мышцы. После полного освобождения ПК по задней и боковым полуокружностям препарат вывихивали в промежностную рану. Это позволяет четко визуализировать переднюю полуокружность кишки и осуществлять диссекцию под контролем зрения. Препарат удаляли, дефект мягких тканей замещали с использованием ротированного лоскута большой ягодичной мышцы. Рану послойно ушивали.

Показаниями к выполнению латеральной ЛАЭ считали наличие пораженных опухолью лу в латеральных пространствах по данным МРТ с контрастированием. Доступ в латеральное пространство осуществляли следующим образом: мочеточник брали на держалку и отводили в медиальном направлении вместе с элементами вегетативной нервной системы (рис. 17). Ориентирами служили бифуркация общей подвздошной артерии, нижний край наружной подвздошной вены (НПВ), мышца, покрывающая крыло подвздошной кости, верхний край внутренних подвздошных сосудов, обтураторная мембрана с Алькок-каналом. Осуществляли скелетизацию латеральной поверхности внутренней подвздошной артерии и вены. После выделения клетчатки до уровня верхней пузырной артерии последнюю поднимали и отводили в медиальном направлении, к удерживаемым на держалке мочеточнику и гипогастральному нерву. Скелетизировали НПВ по медиальной поверхности от конфлюенса до бедренного канала. Спускались вдоль внутренней подвздошной мышцы, идентифицируя начальную часть запирательного нерва. Счищали клетчатку с обтураторного нерва, отводили его вместе с наружными подвздошными сосудами латерально с использованием узкого крючка (рис. 18). Идентифицировали запирательные  сосуды. С использованием ультразвукового скальпеля производили удаление клетчатки из области запирательного пространства вплоть до предпузырной клетчатки. Для удобства пакет клетчатки захватывали окончатым зажимом Люира и осущетсвляли тракцию в медиально-краниальном направлении. Таким образом, после выполнения латеральной ЛАЭ остается пространство, ограниченное подвздошными сосудами, тазовым сплетением, внутренней подвздошной мышцей и запирательной мышцей (рис. 19).


Глава
IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

4.1. Интраоперационные результаты

Продолжительность операции в среднем составила 219,8±74,9 мин. Средний объем кровопотери составил 359±269,4 мл и варьировал от 100 мл до 3500 мл. Длительность операций и кровопотеря при разной локализации опухолей представлена в таблице 5.

Таблица 5. Длительность операции и объем кровопотери при колоректальном раке

Локализация опухоли

Количество случаев

Длительность операции, мин

Объем кровопотери, мл

Правая половина ободочной кишки

11

168,0 ± 53,9

200,0 ± 86,6

Левая половина ободочной кишки

20

218,7 ± 79,3

337,5 ± 246,5

Прямая кишка

41

234,1 ± 72,9

419,5 ± 298,7

Все

72

219,8 ± 74,9

359,9 ± 269,4

С целью определения причин, влияющих на объем кровопотери и продолжительность операции, был проведен анализ факторов, среди которых - местнораспространенный характер опухоли и/или выраженная воспалительная инфильтрация, стадия заболевания, локализация опухоли, пол, ИМТ, нарушение кишечной проходимости (табл. 6.). По полученным данным выявлено, что мужской пол пациента значимо влиял на увеличение кровопотери во время операции (р=0,03). Местнораспространенный характер роста опухоли или выраженное перифокальное воспаление со спаечным процессом явились причинами, достоверно увеличивающими время операции и кровопотерю (p<0,01). Также определена зависимость продолжительности операции и объема кровопотери от локализации опухоли в правой половине ОК, левой половине ОК или в ПК, а вместе с этим и объема оперативного вмешательства (р=0,04). По нашим данным, чем ниже расположена опухоль, тем длительнее операция и больше кровопотеря. Так, максимальное среднее время длительности операции и объем кровопотери отмечен при низких раках ПК (см. табл. 5)

Таблица 6. Анализ факторов, влияющих на продолжительность операции и увеличение объема кровопотери при колоректальном раке.

Фактор

Показатель статистической значимости р

Увеличение продолжительности операции

Увеличение объема

кровопотери

Местное распространение опухоли  и/или выраженная воспалительная инфильтрация тканей

<0.01

<0.01

Пол

0,16

0,03

ИМТ

0,8

0,2

Стадия заболевания

0,4

0,4

Нарушение кишечной проходимости

0,61

0,33

Локализация опухоли

0,04

0,04

4.2. Оценка раннего послеоперационного периода

Средний срок пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 1,3±0,1 суток. Сроки удаления дренажей определялись по количеству и характеру отделяемого и составляли в среднем 5,4±2,1 дня, столь продолжительное дренирование брюшной полости обусловлено большим объемом удаления лимфатического аппарата. Осложнения раннего послеоперационного периода имели место у 13 (18,2%) больных, из них в 9 (12,6%) случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство. Структура осложнений представлена в таблице (табл. 7). Госпитальной летальности не было. Продолжительность послеоперационного койко-дня составила 11,53±5,04  суток.

Таблица 7. Осложнения раннего послеоперационного периода.

Осложнения

Чиcло осложнений купированных консервативной терапией

Потребовавших повторного вмешательства

абс.

%

абс.

%

Инфекционные   осложнения

0

0

1

1,4

Несостоятельность кишечного анастомоза

1

1,4

4

5,6

Нейрогенный мочевой пузырь

2

2,8

3

4,2

Ущемление паховой грыжи

0

0

1

1,4

Нарушение ритма сердца

1

1,4

0

0

Всего

4

5,6

9

12,6


Глава
V. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1. Патоморфологическая характеристика удаленных препаратов

При макроскопическом исследовании были получены следующие данные: длина препарата для РОК в среднем составила 28,3±9,1 см, для ПК - 23,7±6,4 см. Размер сосудистой ножки 12,1±3,4 см. Площадь поверхности опухоли среди пациентов с диагностированным РПК и РОК статистически не отличалась и составила 28,55 см2 в группе больных РОК и 28,4 см2 - при раке ПК. Были оценены основные гистологические характеристики опухолевого процесса. У всех больных опухоль была представлена аденокарциномой: высокодифференцированная - в 2 (2,8%) наблюдениях, умереннодифференцированная - в 63 (87,5%) и в 7 (9,7%) наблюдениях опухоль имела низкую степень дифференцировки. Частота слизеобразования и наличие воспалительной инфильтрации стромы опухоли составили 37,5% и 72,2%, соответственно.

Среднее число исследованных лу составило 38,83±22,78; из них к первому порядку в среднем относилось 15,61±12,14; ко второму - 17,53±14,6; к третьему - 4,65±3,7. Среднее количество найденных лу было достоверно больше в удаленных препаратах рака правой половины ОК (61±32), чем в препаратах рака левой половины ОК (30±20, р=0,0022) или ПК (37±17, р=0,0016). При анализе общего числа исследованных лу при раке ОК и ПК статистически значимых различий получено не было: 41,03±5,14 и 37,17±14,6, соответственно (р=0,67). Общая частота поражения лу составила 33,3%, частота вовлечения лу в зависимости от их расположения - I, II, III порядков составила 43,1%, 20,8% и 2,8%, соответственно. Из 26 пациентов, имеющих пораженные лу, 20 пациентов имели глубину инвазии опухоли, обозначаемую как рТ3 и по три человека - рТ2 и рТ4. При анализе больных с наличием пораженных лу средний ИМ (отношение числа пораженных лу к общему числу лу) составил 0,8±0,1. Распределение больных по глубине инвазии опухоли и поражению лу отражено в таблице 8. Подробный анализ всех найденных лу в препаратах представлен в таблице 9.

Важное значение при использовании японской техники лимфодиссекций приобрел поиск лу размером менее 5 мм. Так, у каждого пациента из общей когорты более половины из найденных лу имели диаметр менее 5 мм, а именно: 22±14,72 лу, что составило 57±17%, - часть из которых вошли в группу пораженных метастазами опухоли (рис. 20).

У двух больных раком ПК был обнаружен феномен «скип-метастазирования». У одного из них в удаленном препарате после низкой передней резекции из 29 найденных лу метастазы опухоли были выявлены всего в двух – одном лу второго порядка и одном лу третьего порядка (из зоны парааортальной лимфодиссекции).

Другому пациенту была выполнена интерсфинктерная брюшно-анальная резекция ПК с двусторонней латеральной лимфодиссекцией. В удаленном препарате было найдено 24 лу: 3 периколических, 15 промежуточных, 1 апикальный и конгломерат из 5 лу в удаленной жировой клетчатке правого запирательного пространства. Метастазы опухоли были обнаружены только в последнем конгломерате.

Доля метастатически пораженных среди всех найденных лу у всех больных раком правой половине ОК составила лишь 1,9%, что незначительно меньше этого показателя при раке левой половины ОК (2,8%, р=0,36) и достоверно меньше, чем при раке ПК (4,8%, р=0,011). Среднее значение ИМ среди пациентов III стадией заболевания было наименьшим при локализации опухоли в правой половины ОК (0,07±0,04), незначительно большее среднее значение этого индекса отмечено при расположении опухоли в левой половине ОК (0,09±0,07), и наибольшее его среднее значение получено у больных раком ПК (0,16±0,13). Среднее значение ИМ в общей когорте пациентов составило 0,13±0,11 (0,03-0,38) (табл. 10).


Таблица. 9
. Клиническая характеристика больных и количество найденных в препарате лимфатических узлов.

Параметр

Рак правой половины ободочной кишки

n=11

Рак левой половины ободочной кишки

n=20

Рак прямой кишки

n=41

возраст, лет

59,5±13,5

65,0±8,3

61,6±10,7

пол, муж/жен

3/8

10/10

27/14

стадия опухоли

I, чел. (%)

II, чел. (%)

III, чел. (%)

0

7

4

3

9

8

8

19

14

Среднее число найденных лимфатических узлов у одного пациента

61±32 (24-140)

30±20 (4-74)

37±17 (2-86)

Среднее число найденных лимфатических узлов у одного пациента:

первого порядка

второго порядка

третьего порядка

24±16 (8-64)

31±27 (11-104)

6±5 (0-12)

13±7 (1-26)

11±10 (0-33)

5±5 (0-14)

15±12 (0-56)

17±9 (0-35)

4±3 (0-9)

Среднее число найденных лимфатических узлов диаметром <5 мм у одного пациента

35±22 (12-83)

18±13 (1-49)

22±12 (0-57)

Доля лимфатических узлов диаметром <5 мм от общего числа найденных лимфатических узлов у одного пациента, %

55±14

60±20

57±16

Данные представлены в виде: среднее значение±стандартное отклонение (минимальное значение – максимальное значение), если не указано иное.

Таблица 10. Результаты гистологического исследования препарата у пациентов с пораженными лимфатическими узлами 

Параметр

опухоль правой половины ободочной кишки

n=4

опухоль левой половины ободочной кишки

n=8

опухоль прямой кишки

n=14

Среднее число пораженных лимфатических узлов

3±2

(4; 1-5)

2±1

(2; 1-5)

5±6

(3; 1-17)

Число больных с пораженными лимфатическими узлами первого порядка, чел. (%)

4 (100%)

6 (75%)

8 (57%)

Число больных с пораженными лимфатическими узлами первого и второго порядков, чел. (%)

0

2 (25%)

4 (28%)

Число больных с поражением 4 и более лимфатических узлов, чел. (%)

2 (50%)

1 (13%)

6 (43%)

Общая частота поражения лимфатических узлов

1,9%
(13/672)

2,8%
(17/600)

4,8%
(73/1524)

ИМ

0,07±0,04
(0,03-0,12)

0,09±0,07
(0,03-0,20)

0,16±0,13
(0,03-0,38)

Периневральная и/или инвазия в сосуды имела место у 8 (11,1%) больных.

Не менее важным критерием оценки препарата является оценка целостности собственной фасции удаляемой кишки – мезоректум для ПК и мезоколон для ОК. У всех оперированных больных целостность фасции была сохранена. Вышеуказанная фасция являлась циркулярной линией резекции во всех препаратах, за исключением местнораспространенных опухолей. Гистологически подтвежденные местнораспространенные опухоли были выявлены в 4 (5,6%) случаях. В 12 (16,6%) случаях  была зафиксирована выраженная воспалительная инфильтрация окружающих тканей и спаечный процесс. Предлагаемая технология хирургического лечения РТК позволяет удалить достаточный (с онкологической позиции) объем потенциально опасных (с точки зрения метастазирования) лу и обеспечить удаление опухоли в пределах собственной фасции кишки.

5.2. Результаты исследования ИГХ характеристик первичных АТК и их метастазов в лимфатических узлх

5.2.1. Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии E-кадгерина первичных АТК и их метастазах в лимфатических узлах

5.2.1.1. Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в первичных АТК

При ИГХ исследовании с антителами к Е-кад иммунореактивность наблюдалась либо на мембране опухолевых железистых эпителиальных клеток, либо имела вид диффузного окрашивания цитоплазмы, а в ряде случаев носила смешанный (мембранно-цитоплазматический) характер. Накопление маркера происходило либо равномерно во всех клетках опухоли, либо в небольших фокусах опухолевых клеток.

Наиболее характерна была слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы лишь части клеток аденокарциномы (20 пациентов, 28%) (рис. 21); для 18 пациентов (25%) – слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы всех клеток; у 13 пациентов (18%) отмечалась слабая интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы фокусов клеток аденокарциномы; у такого же числа пациентов – выраженная мембранно-цитоплазматической экспрессии в фокусах опухолевых клеток. Для 8 больных (11%) было характерно мембранно-цитоплазматическое окрашивание слабой или умеренной интенсивности фокусов опухолевых клеток (рис. 22).

Рис. 21. Слабая цитоплазматическая экспрессия Е-кадгерина в аденокарциноме толстой кишки. х 200.

Рис. 22. Умеренная мембранно-цитоплазматическая экспрессия Е-кадгерина в аденокарциноме толстой кишки. х 200.

При сравнении показателей экспрессии Е-кад в ткани АТК с показателями данного маркера в неизмененной слизистой оболочке толстой кишки выявлено статистически достоверное различие (p=0,000, что <0,05). При иммунопероксидазной реакции с антителами к Е-кад выявлено, что в нормальной слизистой оболочке в основном встречалась выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессии при окрашивании части клеток (8 пациентов, 57%), а также выраженная мембранная экспрессии в части клеток (4 случая; 29%) (рис. 23).

Рис. 23. Особенности экспрессии Е-кадгерина в первичных АТК и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

ц12 - Слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы фокусов клеток;

ц13 - Слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы всех клеток;

мц12 - Слабая интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы фокусов клеток;

мц2 - Выраженная интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы фокусов клеток;

смеш12 – Слабая/умеренная интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы фокусов клеток;

м2 - Высокая интенсивность окрашивания мембраны фокусов клеток;

м12 - Слабая интенсивность окрашивания мембраны фокусов клеток.

Также выявлены статистически достоверные ассоциации показателей экспрессии маркера и глубины прорастания (рТ) опухоли (р=0,035). При  стадии глубины прорастания рТ1 экспрессия была вариабельна, какой-либо тенденции не отмечено в связи с малой численностью группы. Для большинства пациентов с рТ2 была отмечена слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы равномерно всех опухолевых клеток. Для пациентов с рТ3 определялась выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия в фокусах опухолевых клеток. При рТ4 чаще всего выявлялась слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы части опухолевых клеток.

Полученные результаты отображены в таблице 11.

Таблица 11. Ассоциация экспрессии Е-кадгерина в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

 

Признак

Экспрессия маркера Е-кадгерина, р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

<0,001

Локализация первичной опухоли относительно отделов толстой кикши

0,44

Локализация первичной опухоли относительно

брюшины таза

0,93

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,035

Наличие или отсутствие пораженных лимфатических узлов

0,47

Появление гематогенных метастазов

0,5

Возврат заболевания

0,72

Были проверены зависимости показателей экспрессии Е-кад от локализации первичной опухоли в разных отделах толстой кишки (р=0,44) и по отношению к брюшине таза (р=0,93).

При анализе зависимости между показателями экспрессии маркера и наличием или отсутствием пораженных лу достоверных различий не выявлено (р=0,86). Исследование только интенсивности экспрессии в группах с поражением и без поражения лу также не выявило различий (р= 0,47).

Путем проведения данного анализа нами не получена достоверная ассоциация показателей экспрессии маркера Е-кад в первичной опухоли с появлением гематогенных мтс (р=0,5), а также с фактом возврата заболевания, включая появление локорегионарного рецидива (р=0,72).

5.2.1.2. Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии Е-кадгерина в метастазах в регионарных лимфатических узлах

Для большинства пораженных лу (8 пациентов, 36%) была характерна слабая интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы части опухолевых клеток; в 6 случаях поражения лу (27%) было отмечено отсутствие реакции маркера; в 5 случаях (23%) − высокий уровень экспрессии в мембране и цитоплазме в части опухолевых клеток. В других 3 группах было представлено по 1 пациенту (по 5%) со следующими показателями маркера: смешанная локализация со слабой и умеренной интенсивностью окрашивания части клеток; слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы равномерно всех клеток; слабая интенсивность окрашивания мембраны части клеток.

При сравнении экспрессии Е-кад в первичной опухоли и пораженных лу выявлены статистически достоверные различия (р=0,002). Для метастатических опухолей наиболее характерными были слабая интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы в отдельных фокусах опухолевых клеток или полное отсутствие реакции. Для основной опухоли − слабая интенсивность равномерного окрашивания цитоплазмы всех клеток.

5.2.2. Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии β-катенина в первичных АТК и их метастазов в лимфатических узлах

5.2.2.1. Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии β-катенина в первичных АТК

При ИГХ исследовании экспрессии β-катенина в препаратах  неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, первичных АТК, метастазах в лу иммунореактивность наблюдалась либо на мембране, либо в цитоплазме опухолевых железистых эпителиальных клеток, либо носила смешанный (мембранно-цитоплазматический характер). Также в ряде случаев АТК отмечено ядерное окрашивание железистых клеток, не характерное для нормальной слизистой оболочки. Оценивалась интенсивность иммунопероксидазного окрашивания (слабое, умеренное, выраженное). Накопление маркера часто происходило в части опухолевых железистых эпителиальных клеток.

Для АТК наиболее характерна была выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессии β-катенина в части опухолевых клеток (26 пациентов, 36,1%), а также слабая/умеренная цитоплазматическая экспрессия в фокусах клеток (16 пациентов, 22,2%). У 11 пациентов (15,3%) экспрессия цитоплазмы различной интенсивности в фокусах клеток, сопровождающаяся ядерной экспрессией,  и у 19 пациентов (26,4%) – выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия в фокусах клеток, сопровождающаяся окраской ядра (рис. 24; рис. 25).

Также оценивали ядерную экспрессию β-кат. У 30 пациентов (42%) отмечалось накопление маркера в ядрах клеток, у 42 пациентов (58%) - нет.

При сравнении показателей экспрессии маркера у больных РТК и у пациентов контрольной группы выявлены статистически значимые различия (p=0,00000, что <0,05). Для 8 пациентов контрольной группы (57%) была характерна экспрессия в мембране клеток различной интенсивности, для 6 пациентов (43%) − выраженная экспрессия в мембране и цитоплазме. Особенности экспрессии β-кат в первичных АТК и нормальной слизистой оболочке толстой кишки отражены в категоризованных гистограммах (рис. 26). Локальное накопление маркера в мембране железистых клеток было отмечено только в нормальной слизистой оболочке толстой кишки. В то же время ядерная экспрессия была характерна только для опухолевых клеток.

При анализе связи экспрессии данного маркера с локализацией первичной опухоли не выявлено значимых различий (р>0,05). Интенсивность и локализация экспрессии маркера также не зависела от расположения опухоли по отношению к брюшине (р=0,11).

Рис. 24. Особенности экспрессии β-кат в первичных АТК и нормальной слизистой оболочке толстой кишки

мц2 - Выраженная интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы фокусов клеток;

мц2+я - Выраженная интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся окраской ядер;

ц12 – Слабая/умеренная интенсивность окрашивания цитоплазмы фокусов клеток;

ц+я – слабая/умеренная/выраженная интенсивность окрашивания цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся окраской ядер;

м13 - Слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы всех клеток;

м2 - Выраженная интенсивность окрашивания мембраны фокусов клеток.

При изучении экспрессии β-кат. в АТК выявлена связь ядерной окраски и глубины прорастания опухоли (рТ) (р=0,03). При стадии рТ1 в небольшом количестве случаев появляется ядерная экспрессия β-катенина, не выявляющаяся в норме. В АТК с глубиной прорастания рТ2 и рТ3 в части случаев отмечалась ядерная локализация β-катенина, в части случаев − нет. При глубине прорастания рТ4 преимущественно встречалась ядерная экспрессия β-кат. (рис. 26). Полученные результаты отображены в таблице 12.

Таблица 12. Ассоциация экспрессии β-катенина в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия β-кат

Экспрессия

в ткани толс-той кишки

(комплексная оценка), р

Локализация в ядрах (есть/нет), р

Интенсивность

экспрессии

(слабая/умеренная

/выраженная), р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

<0,001

-

-

Локализация первичной опухоли относительно отделов толстой кикши

0,43

0,67

0,15

Локализация первичной опухоли относительно брюшины таза

0,11

0,48

0,56

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,37

0,035

0,11

Наличие или отсутствие пораженных лимфатических узлов

0,36

0,19

0,26

Появление гематогенных метастазов

0,25

0,44

0,51

Возврат заболевания

0,61

0,55

0,28

Рис. 25. Выраженная мембранно-цитоплазматическая и местами ядерная экспрессия β-катенина в аденокарциноме толстой кишки. х 200.

Рис. 26. Ядерная экспрессия β-катенина в аденокарциноме толстой кишки. х 200.

Различие между показателями экспрессии β-кат в первичных АТК у пациентов с пораженными л/у и у пациентов без поражения л/у незначимо (p=0,36). При рассмотрении зависимости интенсивности экспрессии маркера и фактом поражения л/у достоверные связи также не выявлены (р=0,26)

Не удалось обнаружить связь между уровнем экспрессии маркера и появлением гематогенных мтс (р=0,25), а также возвратом заболевания в целом, включая рецидив (р=0,61). Однако отмечено, что в опухолях пациентов с гематогенными мтс чаще выявлялась ядерная окраска (57%), при отсутствии мтс ядерная экспрессия маркера чаще отсутствовала (62%). И в целом, в группе без возврата заболевания ядерная экспрессия в большинстве случаев отсутствовала (78,6% из 100%).

5.2.2.2. Особенности экспрессии молекулы межклеточной адгезии β-катенина в метастазах в регионарных лимфатических узлах

По данным ИГХ исследования, отмечался высокий уровень мембранно-цитоплазматической экспрессии β-кат в клетках мтс аденокарциномы в лу в большинстве случаев (10 пациентов, 45%). В 3-х случаях (14%) была характерна окраска цитоплазмы, сопровождающаяся ядерной экспрессией. Остальные группы были представлены 2-мя или по 1 больному, и их ИГХ характеристики не имели статистической значимости.

При сравнении показателей экспрессии маркера в лу с показателями маркера в основной опухоли выявлено, что в обоих случаях была характерна умеренная или выраженная интенсивность окрашивания мембраны и цитоплазмы в >30% клеток. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,07).

5.2.3. Особенности экспрессии антиадгезивной молекулы тенасцина С в первичных АТК и их метастазах в лимфатических узлах

5.2.3.1. Особенности экспрессии антиадгезивной молекулы тенасцина С в первичных АТК

ИГХ окрашивание с антителами к ТН С в опухолевой ткани отмечалось в ВКМ стромы в виде очагового или диффузного окрашивания и в стенках сосудов опухоли.

При ИГХ исследовании для 23 пациентов (32%) была характерна выраженная очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской стенок сосудов; для 19 пациентов (26%) – слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов; для 17 пациентов (24%) – слабая диффузная окраска в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов; для 13 пациентов (18%) – слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов.

В контрольной группе в 12 случаях (86%) отмечена выраженная очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов. В 2 случаях (14%) определялась слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов. Между показателями маркера в группе больных РТК и в контрольной группе выявлено статистически значимое различие (р=0,0004). На рис. 27 отражена экспрессия маркера ТН С в первичных АТК и в неизмененной слизистой оболочке толстой кишки контрольной группы.

Статистически достоверная связь (р=0,001) получена между показателями маркера и глубиной прорастания опухоли. Для пациентов, имеющих стадию глубины прорастания рТ2 наиболее часто отмечалась слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов (58,33% больных) (рис. 28). Для пациентов, имеющих стадию глубины прорастания рТ3 наиболее характерна выраженная экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов (41,67% больных) (рис. 29). Полученные результаты отображены в таблице 13.

Таблица 13. Ассоциация экспрессии маркера ТН С в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия TH C, р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

<0,001

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,001

Локализация первичной опухоли

в разных отделах толстой кишки

0,02

Локализация первичной опухоли

относительно тазовой брюшины

0,19

Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов

0,11

Появление гематогенных метастазов

0,44

Возврат заболевания

0,72

Рис. 28. Слабая очаговая экспрессия тенасцина С во внеклеточном матриксе стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов, в аденокарциноме толстой кишки. х 200.

Рис. 29. Выраженная экспрессия тенасцина С во внеклеточном матриксе стромы аденокарциномы толстой кишки. х 100.

Статистически значимой ассоциации показателей маркера ТН C с наличием или отсутствием поражения лу путем проведения данного анализа не установлено (р=0,11).

В дальнейшем мы рассматривали отдельно связь интенсивности экспрессии и локализации экспрессии маркера в ткани опухоли с различными параметрами. Нами было отмечено, что выраженная интенсивность экспрессии маркера в сосудах опухоли чаще наблюдалась в опухолях правой половины ОК, также в этих опухолях не было зафиксировано случаев отсутствия экспрессии или слабовыраженной интенсивности  экспрессии в сосудах. Слабая (70% случаев) и умеренная (53% случаев) интенсивность экспрессии в сосудах преимущественно выявлялась опухолях ПК (р=0,02). При поиске зависимости экспрессии маркера и локализации опухоли относительно брюшины нами не найдены достоверные связи (р>0,05). Нам не удалось выявить зависимости между возникновением гематогенных мтс и интенсивностью окрашивания ВКМ стромы первичной опухоли, а также интенсивностью окрашивания сосудов (р=0,69 и р=0,44, соответственно). В нашем исследовании не обнаружено достоверной зависимости между фактом возврата заболевания (мтс и рецидив) и интенсивностью окрашивания ВКМ стромы первичной опухоли (р=0,825) или интенсивностью окрашивания сосудов (р=0,720).

5.2.3.2. Особенности экспрессии антиадгезивной молекулы тенасцина С в метастазах в регионарных лимфатических узлах

В большинстве пораженных лу (17 случаев из 22; 77%) отмечалась выраженная очаговая экспрессия ТН С в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской стенок сосудов. В 3-х случаях (14%) имела место слабая диффузная окраска в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской стенок сосудов, в 2-х случаях (9%) - слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской стенок сосудов.

При сравнении экспрессии маркера в лу с экспрессией в основной опухоли получено, что и там, и там наиболее характерно выраженное иммунопероксидазное окрашивание в ВКМ стромы, сопровождающееся умеренной или выраженной окраской сосудов (рис. 30). Однако у остальных пациентов иммунореактивность маркера отличалась в первичной опухоли и мтс в регионарные лу. Различия между показателями маркера при анализе первичной опухоли и при анализе лу были статистически достоверны (р=0,04).

Рис. 30. Особенности экспрессии ТН С в первичных АТК и пораженных лимфатических узлах.  

вкм2+сос2 – выраженная очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов;

вкм1+сос2 – слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов;

вкм1+сос1 – слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов;

вкм12+сос2 – слабая диффузная окраска в ВКМ стромы, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской сосудов.

5.2.4. Особенности экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI-1 в первичных АТК и метастазах в лимфатических узлах

5.2.4.1. Особенности экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI-1 в первичных АТК

Иммунопероксидазная реакция с антителами к KAI-1 отмечалась в цитоплазме клеток лимфогистиоцитарного ряда в строме опухоли и лимфогистиоцитарного инфильтрата, окружающего тяжи опухолевой ткани. Подсчитывалось количество окрашенных клеток в 10 ПЗ. В АТК 19 пациентов (26%) было отмечено отсутствие экспрессии маркера; 17 пациентов (24%) – окраска клеток лимфогистиоцитарного инфильтрата, окружающего тяжи опухолевой ткани, иногда сопровождающаяся окраской клеток лимфоидного ряда в строме опухоли общим количеством ≤50 клеток в 10 ПЗ; 18 пациентов (25%) – окраска ≤50 клеток лимфоидного ряда в строме в 10 ПЗ. Для 11 пациентов (15%) была характерна окраска лимфогистиоцитарного инфильтрата, окружающего опухолевую ткань, при количестве позитивных клеток 51-100 или >100 в 10 ПЗ; для 7 пациентов (10%) – окраска 51-100 или >100 клеток лимфоидного ряда в строме в 10 ПЗ.

При сравнении показателей экспрессии маркера для больных РТК и контрольной группы (рис. 31) выявлено статистически достоверное различие (p=0,0000, что<0,05). Для большинства здоровых пациентов (13 пациентов; 93%) была отмечена экспрессия в 51-100 или >100 клетках лимфогистиоцитарного ряда стромы слизистой оболочки в 10 ПЗ, в то время как для АТК такая реакция была наименее свойственна. В отличие от опухолевой ткани, в здоровой слизистой оболочке не выявлено ни одного случая с отрицательной реакцией.


Рис. 31. Особенности экспрессии KAI-1 в первичных АТК и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки.

0 – нет реакции;

кс1 – окраска ≤50 клеток стромы в 10 ПЗ;

кс2 - окраска клеток стромы, количество 51-100 или >100 в 10 ПЗ;

л1 - окраска клеток лимфогистиоцитарного инфильтрата, иногда сопровождающаяся окраской клеток стромы, общим количеством ≤50 клеток в 10 ПЗ;

л2 - окраска лимфогистиоцитарного инфильтрата, количество клеток 51-100 или >100 в 10 ПЗ.

Экспрессия маркера не зависела от локализации  АТК в том или ином отделе толстой кишки (р=0,08) , а также от расположения опухоли выше или ниже уровня тазовой брюшины (р=0,41).

Анализ полученных результатов не выявил зависимости экспрессии маркера от глубины прорастания опухоли (рТ) (р=0,18) и стадии заболевания (р=0,46).

Полученные результаты отражены в таблице 14.

Таблица 14. Ассоциация экспрессии маркера KAI-1 в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия KAI-1, р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

<0,001

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,18

Локализация первичной опухоли

в разных отделах толстой кишки

0,08

Локализация первичной опухоли

относительно тазовой брюшины

0,41

Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов

0,26

Появление гематогенных метастазов

0,028

Возврат заболевания

0,01

При изучении зависимости экспрессии маркера в первичной АТК от наличия пораженных лу статистической достоверности не получено (р=0,26), но имела место следующая закономерность. Экспрессия в ≤50 клетках лимфоидного ряда стромы в 10 ПЗ (преобладающая группа) была наиболее характерна для группы с поражением лу (38% случаев против 17% в другой группе) (рис. 32). В то время как полное отсутствие экспрессии маркера было наиболее характерно для группы без поражения лу (33% случаев против 15% в другой группе).  

Для определения зависимости экспрессии маркера KAI-1 в ткани АТК и появления гематогенных мтс анализ проводился на основании  количества окрашенных клеток. Нами была выявлена следующая закономерность: чем больше количество окрашенных клеток в препарате (рис. 33), тем меньше вероятность возникновения гематогенных мтс (р=0,028). При анализе ассоциации экспрессии данного маркера и возврата заболевания в виде гематогенных мтс или местного рецидива нами получена значимая корреляция (р=0,01).

Рис. 32. Слабая экспрессия KAI-1 в клетках лимфоидного ряда стромы аденокарциномы толстой кишки. х 630.

Рис. 33. Выраженная экспрессия KAI-1 в клетках лимфоидного ряда стромы аденокарциномы толстой кишки. х 630.

5.2.4.2. Особенности экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI1 в метастазах в регионарных лимфатических узлах

При ИГХ исследовании метастазов в лу наиболее характерным показателем являлось отсутствие реакции маркера (17 пациентов, 77%). Для 4 пациентов (18%) была характерна окраска ≤50 клеток лимфогистиоцитарного ряда в строме опухолевой ткани в 10 ПЗ, для одного пациента – окраска 51-100 или >100 клеток в 10 ПЗ. Отличия статистически достоверны (р=0,0001)  (рис.34).

Рис. 34. Особенности экспрессия маркера KAI-1 в первичных АТК и в пораженных  лу.

0 – нет реакции;

кс1 – окрашивание ≤50 клеток стромы в 10 ПЗ;

кс2 - окрашивание клеток стромы, количество 51-100 или >100 в 10 ПЗ;

л1 - окрашивание клеток лимфогистиоцитарного инфильтрата, иногда сопровождающаяся окраской клеток стромы, общим количеством ≤50 клеток в 10 ПЗ

л2 - окрашивание лимфогистиоцитарного инфильтрата, количество клеток 51-100 или >100 в 10 ПЗ

5.2.5. Особенности экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в первичных АТК и их метастазах в лимфатических узлах

5.2.5.1. Особенности экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в первичных АТК

Иммунопероксидазное окрашивание наблюдалась в цитоплазме опухолевых железистых эпителиальных клеток и стенках сосудов опухоли. Также в ряде случаев экспрессия маркера отсутствовала.  При исследовании первичной опухоли наиболее характерна была слабая/умеренная  интенсивность окраска цитоплазмы фокусов опухолевых железистых эпителиальных клеток (23 случая, 32%) (рис. 35); у 18 пациентов (25%) отмечена слабая/умеренная интенсивность окраски цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся слабой окраской стенок сосудов; у 16 пациентов (22%) было отмечено отсутствие экспрессии маркера; у 15 пациентов (21%) − слабая/умеренная интенсивность окрашивания цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся умеренной или выраженной окраской стенок сосудов.

При ИГХ исследовании контрольной группы в 50% случаев (7 чел.)  отмечалась слабая/умеренная интенсивность окраски цитоплазмы части железистых эпителиальных клеток, сопровождающаяся умеренной/ выраженной окраской стенок сосудов, в 36% случаев (5 чел.) реакция была отрицательной (рис. 36).  

Таким образом, слабая окраска стенок сосудов или ее отсутствие наиболее характерно для первичных АТК. Отличия между контрольной и основной группами статистически достоверны (р=0,02).

Рис. 35. Особенности экспрессии VEGF в первичных АТК и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки. 

0 – отсутствие реакции;

ц12 – слабая/умеренная интенсивность окраска цитоплазмы фокусов клеток;

ц12+сос1 - слабая/умеренная интенсивность окраски цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся слабой окраской стенок сосудов;

ц12+сос2 - слабая/умеренная интенсивность окраски цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской стенок сосудов.

При изучении зависимости экспрессии VEGF и локализации основной опухоли в разных отделах толстой кишки достоверных связей не найдено (р=0,40). Локализация опухоли относительно брюшины никак не повлияла на иммунореактивность маркера (р=0,45).

При анализе зависимости экспрессии маркера и глубины прорастания опухоли обнаружено, что при глубине прорастания рТ2 чаше выявлялась сосудистая экспрессия, а в опухолях со стадией прорастания рТ4 сосудистая экспрессия в большей степени отсутствовала (р=0,02). При рТ3 наличие или отсутствие сосудистой экспрессии встречалось с одинаковой частотой.

Полученные результаты отображены в таблице 15.

Таблица 15. Ассоциация экспрессии маркера VEGF в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия VEGF, р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

0,02

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,02

Локализация первичной опухоли

в разных отделах толстой кишки

0,40

Локализация первичной опухоли

относительно тазовой брюшины

0,45

Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов

0,70

Появление гематогенных метастазов

0,035

Статистической достоверности в зависимости экспрессии маркера в первичных АТК от наличия или отсутствия поражения лу не найдено (р=0,7), однако отмечено, что для пациентов, имеющих мтс в регионарных лу, наиболее характерна слабая экспрессия в цитоплазме части клеток (38,46% пациентов из 100%, имеющих поражение лу) (рис. 37).

Нами выявлена ассоциация появления гематогенных мтс и экспрессии VEGF в зависимости от ее локализации в ткани первичной АТК (р=0,035). При локализации экспрессии в цитоплазме клеток АТК и окрашивании стенок сосудов уменьшается вероятность возникновения гематогенных мтс этой опухоли. Интенсивность окрашивания значения не имела (р=0,12). Зависимость экспрессии маркера от факта возврата заболевания не выявлена (р=0,11 для локализации экспрессии и р=0,64 для интенсивности экспрессии).

Рис. 36. Умеренная цитоплазматическая экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста в опухолевых железистых эпителиальных клетках. х 200.

Рис. 37. Слабая цитоплазматическая экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста в части опухолевых железистых эпителиальных клеток. х 200.

5.2.5.2. Особенности экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста в метастазах в лимфатических узлах

При сравнении экспрессии VEGF в пораженных лу и основной опухоли выявлено, что для ткани метастазов в лу наиболее характерным было отсутствие иммунопероксидазного окрашивания (19 пациентов, 86%), а для первичной опухоли − слабая экспрессия в цитоплазме фокусов опухолевых железистых эпителиальных клеток (10 пациентов, 45,45%) (рис. 38). Различия были статистически значимыми (р=0,0003, что <0,05).

Рис. 38.  Особенности экспрессии VEGF в ткани первичной опухоли и  пораженных лу.  

0 – отсутствие реакции

ц12 – слабая/умеренная интенсивность окраска цитоплазмы фокусов клеток;

ц12+сос1 - слабая/умеренная интенсивность окраски цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся слабой окраской стенок сосудов;

ц12+сос2 - слабая/умеренная интенсивность окраски цитоплазмы фокусов клеток, сопровождающаяся умеренной/выраженной окраской стенок сосудов.

5.2.6. Особенности экспрессии рецептора эпидермального фактора роста в первичных АТК и их метастазах в лимфатических узлах

5.2.6.1. Особенности экспрессии рецептора эпидермального фактора роста в первичных АТК

При ИГХ исследовании отмечалась диффузная цитоплазматическая экспрессия, а в ряде случаев − смешанная (мембранно-цитоплазматическая) экспрессия ЭФРР в опухолевых железистых эпителиальных клетках. Накопление маркера часто происходило лишь в части опухолевых клеток.

У 38 пациентов (53%) было отмечено отсутствие реакции; у 15 пациентов (21%) – слабая интенсивность окраски мембраны и цитоплазмы клеток (рис. 41); в 14 случаях (19%) определялась умеренная/выраженная мембранно-цитоплазматической экспрессии; в 5 случаях (7%) – слабая интенсивность экспрессии в цитоплазме клеток.

При сравнении экспрессии ЭФРР в АТК с показателями контрольной группы получены статистически значимые отличия (p=0,06): в большинстве случаев РТК (53%; 38 пациентов) было отмечено отсутствие экспрессии в ткани первичной опухоли, в то время как в контрольной группе наиболее часто отмечалась умеренная/выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия (50%; 7 случаев), реже – отсутствие экспрессии (43%; 6 случаев) (рис. 39).

При изучении особенностей экспрессии маркера в первичной опухоли в группах с поражением лу и без поражения лу отсутствие иммунопероксидазной реакции преобладало в равной степени в обеих группах (50-53% случаев). Значимых отличий между группами не выявлено (р=0,76). Для пациентов с поражением лу в 27% случаев также имела место слабая интенсивность окраски мембраны и цитоплазмы; в группе без поражения лу в 22% отмечалась умеренная/выраженная экспрессия в мембране и цитоплазме клеток опухоли.

Полученные результаты отображены в таблице 16.

Рис. 39. Особенности экспрессии ЭФРР в первичной опухоли и в неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

0 – нет реакции;  ц12 - слабая экспрессии в цитоплазме клеток;

мц12 - слабая интенсивность окраски мембраны и цитоплазмы клеток;

мц2 - умеренная/выраженная экспрессия в мембране и цитоплазме клеток.

Таблица 16. Ассоциация экспрессии маркера рецептора эпидермального фактора роста в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия ЭФРР, р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

0,06

Локализация первичной опухоли

относительно отделов толстой кишки

0,049

Локализация первичной опухоли

относительно тазовой брюшины

0,33

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,015

Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов

0,76

Появление гематогенных метастазов

0,85

Выявлена зависимость между показателями экспрессии данного маркера и глубиной прорастания опухоли (р=0,015). С увеличением стадии прорастания рТ уменьшается частота умеренной/выраженной мембранно-цитоплазматической экспрессии. Если при стадии рТ1 отмечается слабая цитоплазматическая (33,3%) и мембранно-цитоплазматическая экспрессия слабой интенсивности (33,3%) и умеренной/выраженной интенсивности (33,3%), то при стадиях рТ2-Т4 наиболее характерно отсутствие экспрессии ЭФРР (51-67% случаев). Снижается интенсивность окрашивания и уменьшается частота встречаемости умеренной/выраженной мембранно-цитоплазматической  экспрессии от 33% при рТ2 и 19% при рТ3 до полного исчезновения при рТ4. 

Достоверных связей между иммунореактивностью маркера и появлением гематогенных мтс (р=0,85) или возвратом заболевания в целом (р=0,63) не найдено.

При изучении зависимости экспрессии ЭФРР от локализации опухоли была выявлена достоверная зависимость (р=0,049). Отмечено, что отсутствие экспрессии характерно для опухолей ПК (68%). В опухолях ОК чаще выявлялась экспрессия слабой интенсивности (65% случаев). Локализация опухоли относительно брюшины малого таза не влияла на ИГХ реакцию с антителами к ЭФРР (р=0,33).

5.2.6.2. Особенности экспрессии рецептора эпидермального фактора роста в метастазах в лимфатических узлах

 В метастазах АТК в лу наиболее часто (59%; 13 пациентов) встречалась выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия ЭФРР (рис. 42); в 23% случаев (5 пациентов) отмечена слабая интенсивность окраски мембраны и цитоплазмы клеток; в 14% случаев (3 пациента) выявилось полное отсутствие экспрессии маркера, а в 5% случаев (1 пациент) − низкий уровень экспрессии в цитоплазме клеток.

При сравнительном анализе особенностей экспрессии ЭФРР в метастазах в лу и в первичной опухоли выявлено, что в пораженных лу выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия встречалась чаще, чем в ткани основной опухоли, для которой наиболее характерным показателем было отсутствие экспрессии маркера (р=0,025) (рис. 40).

Рис. 40. Особенности экспрессии маркера ЭФРР в метастазах в лимфатические узлы и первичных аденокарциномах толстой кишки.

0 – нет реакции;  ц12 - слабая экспрессии в цитоплазме клеток;

мц12 - слабая интенсивность окраски мембраны и цитоплазмы клеток;

мц2 - Умеренная/выраженная экспрессия в мембране и цитоплазме клеток.

Рис. 41. Слабая мембранно-цитоплазматическая экспрессия эпидермального фактора роста в фокусах клеток аденокарциномы толстой кишки. х 200.

Рис. 42. Выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия рецептора эпидермального фактора роста в метастазах аденокарциномы толстой кишки в лимфатические узлы. х 200.

5.2.7. Экспрессия тимидилатсинтазы в первичных АТК и их метастазах в лимфатических узлах

5.2.7.1. Особенности содержания тимидилатсинтазы в первичных АТК

При изучении экспрессии ТС иммунореактивность либо отсутствовала, либо имела вид диффузного окрашивания цитоплазмы слабой или умеренной интенсивности и окрашивания ядер клеток паренхимы опухоли. Иммунопероксидазная реакция отмечалась в части клеток (незначительном количестве) или же в большинстве опухолевых железистых эпителиальных клеток. Выраженной интенсивности окрашивания отмечено не было. Также имело место окрашивание клеток стромы (лимфоидного ряда), иногда даже в случаях отсутствия реакции в клетках паренхимы, однако данный факт анализу не подвергался.

В нашем исследовании экспрессии ТС в первичных АТК у 11 пациентов (15%) было выявлено отсутствие иммунопероксидазного окрашивания. В 19 случаях (26%) отмечена слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы паренхимы опухоли в большинстве клеток. В 11 АТК (15%) имела место умеренная интенсивность окраски цитоплазмы в большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер (рис. 43). Для 18 первичных опухолей (25%) была характерна слабая интенсивность окраски цитоплазмы большинства клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер (рис. 44);  и для 13 больных (18%) – слабая интенсивность окраски цитоплазмы в незначительном количестве клеток паренхимы опухоли, сопровождающийся окраской ядер.

Рис. 43. Умеренная цитоплазматическая и местами ядерная экспрессия тимидилатсинтазы в опухолевых железистых эпителиальных клетках, а также в единичных клетках стромы аденокарциномы толстой кишки. х 200.

Рис. 44. Ядерная и цитоплазматическая экспрессия в фокусах опухолевых железистых эпителиальных клеток, а также в единичных клетках стромы аденокарциномы толстой кишки. х 200.

В контрольной группе в 7 случаях (50%) было отмечено ядерное окрашивание при отсутствии экспрессии в цитоплазме железистых эпителиальных клеток; в 1 (7%) случае экспрессии ТС не наблюдалось, в общей сложности в 6 случаях (43%) выявлена экспрессия в цитоплазме в различном объеме (препараты отличались по интенсивности экспрессии и по количеству окрашенных клеток).  При сравнении показателей экспрессии маркера у больных КРР с контрольной группой отличие было достоверным (р=0,0000, что<0,05) (рис. 45).

Рис. 45. Особенности экспрессии ТС в первичных АТК и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

0 – нет реакции;

ц1 - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в незначительном клеток паренхимы опухоли;

ц2 - умеренная интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток паренхимы опухоли;

ц12 - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток; 

я – окраска ядер в клетках паренхимы опухоли;

ц12+я - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер;

ц2+я  - умеренная интенсивность окраски цитоплазмы в части/ большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер;

ц1+я - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер.

При изучении глубины прорастания опухоли (рТ) достоверных корреляций с разными вариантами экспрессии ТС не отмечено (р>0,05).

Нами выявлена ассоциация локализации опухоли с выраженностью экспрессии данного маркера в цитоплазме (р<0,05). В клетках аденокарцином ПК чаще (85% случаев), чем в других отделах выявлялась слабая интенсивность окраски цитоплазмы в незначительном количестве клеток паренхимы опухоли (р=0,04). В то же время отмечены отличия ядерной окраски в опухолях, расположенных выше и ниже брюшины (р=0,03), а именно, отсутствие окраски ядер более характерно для опухолей, расположенных выше тазовой брюшины.

При анализе ассоциации выраженности экспрессии ТС в первичной опухоли с наличием или отсутствием поражения лу статистически значимых различий не выявлено (р=0,57). Однако было отмечено, что отсутствие экспрессии ТС является плохим прогностическим признаком – показатель был характерен для 23,08% пациентов из числа имеющих поражение лу, против 10,87% пациентов из числа не имеющих поражение. При отдельном анализе наличия ядерной и цитоплазматической экспрессии в зависимости от поражения лу значимых различий не выявлено (р>0,05). Проведенный нами анализ экспрессии маркера ТС отображен в таблице 17.

Характер и локализация экспрессии ТС не были связаны с появлением гематогенных мтс (р=0,88 для экспрессии в ядре и р=0,13 для экспрессии в цитоплазме), а также с возвратом заболевания в целом (р=0,94 для экспрессии в ядре и р=0,96 для экспрессии в цитоплазме).

Таблица 17. Ассоциация экспрессии маркера тимидилатсинтазы в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия маркера ТС, р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и нормальной слизистой толстой кишки

<0,001

Локализация первичной опухоли

относительно отделов толстой кишки

0,02

Локализация первичной опухоли

относительно тазовой брюшины

0,03

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,82

Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов

0,57

Появление гематогенных метастазов

0,88

Факт возврата заболевания в целом

0,94

5.2.7.2. Особенности экспрессии тимидилатсинтазы в метастазах в лимфатических узлах

При анализе пораженных лу (рис. 46) наиболее характерным показателем было отсутствие реакции при ИГХ исследовании с антителами к ТС (16 пациентов, 73%). В 13,5% случаев (3 пациента) отмечена слабая интенсивность окраски цитоплазмы в большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер. В 13,5%  (3 пациента) выявлялась только ядерная или только цитоплазматическая экспрессия в разном количестве клеток. Различия в показателях экспрессии данной маркера в пораженных лу и основной опухоли были значимы (р=0,001).

Рис. 46. Особенности экспрессии ТС в первичной АТК и пораженных лимфоузлах.

0 – нет реакции;

ц1 - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в незначительном клеток паренхимы опухоли;

ц12 - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток; 

я – окраска ядер  в клетках паренхимы опухоли;

ц12+я - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер;

ц2+я  - умеренная интенсивность окраски цитоплазмы в части/ большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер;

ц1+я - слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток паренхимы опухоли, сопровождающаяся окраской ядер.

5.2.8. Особенности экспрессии Ki-67 в первичных АТК

Пролиферативная активность опухолевых железистых эпителиальных клеток оценивалась с помощью Ki-67 (ядерное окрашивание) в препаратах первичных АТК и сравнивалась с контрольной группой (неизмененная слизистая оболочка толстой кишки), и оценивалась как низкая при ИП, равном 0-20%, средняя – 21-50%, высокая - 51-100%.

По полученным нами данным, в группе больных РТК у 18 пациентов (25%) выявлен низкий ИП (рис. 47), у 40 пациентов (56%) – средний, у 14 пациентов (19%) – высокий (рис. 48). Отличие ИП между группой больных РТК

Рис. 47. Экспрессия Ki-67 в ядрах опухолевых клеток аденокарциномы толстой кишки. Низкий индекс пролиферации. х 400.

Рис. 48. Экспрессия Ki-67 в ядрах опухолевых клеток аденокарциномы толстой кишки. Высокий индекс пролиферации. х 400.

и группой здоровых пациентов (контрольной группой) статистически незначимо (р=0,28).

При анализе уровня экспрессии Ki-67 в клетках опухолей в подгруппах с поражением и без поражения лу достоверной связи не обнаружено (р=0,95).  

При анализе ИП при различной глубине прорастания (р=0,46) и разной стадии опухолевого процесса (р=0,11) достоверных отличий также не выявлено. Однако стоит отметить, что высокая экспрессия маркера встречалась в опухолях только с глубиной прорастания рТ3-рТ4.

Полученные результаты отображены в таблице 18.

Таблица 18. Ассоциация экспрессии маркера Ki-67 в аденокарциномах толстой кишки с клинико-морфологическими признаками заболевания.

Признак

Экспрессия маркера Ki-67

(индекс пролиферации), р

Отличия экспрессии в первичной опухоли и неизмененной слизистой оболочке толстой кишки

0,28

Глубина прорастания опухоли (pT)

0,46

Локализация первичной опухоли

в разных отделах толстой кишки

0,02

Локализация первичной опухоли

относительно тазовой брюшины

0,009

Наличие или отсутствие пораженных

лимфатических узлов

0,95

Появление гематогенных метастазов

0,008

Факт возврата заболевания в целом

0,003

При анализе зависимости экспрессии Ki-67 от локализации опухоли (р=0,02) отмечено, что опухоли ОК чаще имели более высокий ИП (38,4%±22,4), а аденокарциномы ПК чаще показывали более низкий ИП (29,3%±18,7). При анализе иммунореактивности маркера в зависимости от расположения опухоли относительно тазовой брюшины (р=0,009) в опухолях, расположенных выше уровня тазовой брюшины наблюдался более высокий ИП (38%±23,2), а в АТК, расположенных ниже брюшины, ИП был более низкий и составил в среднем 27,3%±15,6.

В нашем исследовании выявлено, что у пациентов с более высоким ИП гематогенные мтс встречались реже (р=0,008). У пациентов, у которых появились гематогенные мтс, ИП в основной опухоли составлял в среднем 16,1%±16,3; более того, у половины пациентов этой группы ИП составил 9,3%. У пациентов, у которых не выявлены мтс в процессе наблюдения, ИП в среднем составил 37,4%±19,6. Возврат заболевания также встречался реже у пациентов с более высоким ИП (р=0,003). В АТК пациентов без возврата заболевания ИП составил 38,2%±19,8; в случаях с возвратом заболевания ИП АТК составил 17,2%±15,0.

5.3. Унивариантный анализ в системе SPSS Statistics 17.0 прогностической значимости совокупности молекулярно-биологических маркеров при раке толстой кишки

После получения всех выше перечисленных результатов, с целью определения совокупности ИГХ маркеров, влияющих на течение онкологического заболевания, был выполнен унивариантный анализ в системе SPSS Statistics 17.0 для стратифицированных показателей исследования каждого маркера на факторы (СМЫСЛ ФРАЗЫ НЕ ПОНЯТЕН – В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАКТОРОВ?) определяющие прогноз заболевания. К таким факторам были отнесены: поражение опухолью лу, появление гематогенных мтс, локорегионального рецидива и смерть по причине прогрессии основного заболевания.

При ИГХ исследовании Е-кад обнаружение слабой интенсивности окрашивания цитоплазмы в фокусах клеток достоверно коррелирует с развитием гематогенного метастазирования в послеоперационном периоде (р= 0,045). Слабая очаговая экспрессия ТН С в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов, статистически значимо связана с наличием пораженных лу в удаленном препарате (р=0,027). Одним из факторов, достоверно влияющих на риск поражения лу, являлась окраска менее 50 клеток стромы в 10 полях зрения при исследовании КАI-1 (р=0,046). При изучении экспрессии ТС слабая интенсивность окраски цитоплазмы в части/большинстве клеток паренхимы опухоли и окраска ядер в части/большинстве клеток паренхимы опухоли коррелировали с риском смерти от основного заболевания, критерий достоверности составил 0,02 и 0,004, соответственно. ИП Ki-67 является параметрическим критерием. Был проведен анализ различий данного показателя в группах с пораженными лу и без таковых, с наличием гематогенных мтс и без, в группах, различных по местному рецидивированию. Показатель Ki-67 достоверно различался среди групп больных с возникшими гематогенными мтс и без таковых и составил 24,3±16,5% и 37,3±19,7%, соответсвенно (р=0,025).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что характер экспрессии Е- кад, ТН С, ТС, КАI-1 и Ki-67 являются важными факторами прогноза течения заболевания. В то время как статистической связи между результатами исследования β-кат, VEGF, ЭФРР и факторами, определяющими прогноз заболевания, получено не было.

С целью изучения возможности применения исследуемых ИГХ маркеров для определения прогноза течения заболевания был выполнен расчет диагностической эффективности, специфичности и диагностической точности определения тех маркеров, которые статистически достоверно коррелировали с возвратом заболевания и канцерспецифической летальностью (табл. 19).

По полученным нами данным, диагностическая значимость ИГХ исследования ткани опухоли по диагностической эффективности и диагностической точности не значительно уступает обычному патоморфологическому исследованию препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. Сочетание результатов исследования двух ИГХ маркеров, имеющих статистически достоверное влияние на исходы заболевания, является крайне неблагоприятным. Специфичность данного метода прогноза течения заболевания составляет 96,4%.

При анализе группы пациентов с диагностированными гематогенными мтс и местным возвратом заболевания (n=17), обращает на себя внимание тот факт, что показатели неблагоприятного течения имели место у 13 (76,5%) больных по данным патоморфологического исследования и у 12 (70,1%) - по данным ИГХ-исследования (определение хотя бы одного специфичного маркера). Таким образом, ложно-отрицательный результат при патоморфологическом исследовании имел место у 4 больных, при ИГХ - у 3 больных. Сочетание ИГХ и патоморфологического исследования в комплексе не имело ложно-отрицательных результатов.

Таблица 19. Характеристика диагностической значимости ИГХ макреров и патоморфологических критериев прогноза.

Диагностическая эффективность

Специфичность

Диагностическая точность

Наличие 1 из ИГХ маркеров *

70,6 %

51 %

64,5 %

Сочетание 2-х ИГХ маркеров **

17,7 %

96,4 %

77,8 %

Патоморфологи-ческие критерии***

76,5 %

64,8 %

67,6 %

* 1 - ТН С - слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов; 2 - Е-кад - слабая интенсивность экспрессии в цитоплазме части клеток опухоли; 3 - ТС - слабая интенсивность экспрессии в цитоплазме части/большинства клеток паренхимы опухоли; 4 - КАI-1 -экспрессия в менее 50 клеток стромы в 10 полях зрения.

** совокупность двух ИГХ маркеров: 1 - ТН С - слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов; 2 - Е-кад - слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы фокусов клеток опухоли.

*** наличие пораженных опухолью лимфатических узлов и/или рT4 стадия.
ГЛАВА
VI. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ  КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

6.1. Онкологические результаты

Все пациенты после операции наблюдались по программе мониторинга больных КРР. Для оценки отдаленных результатов были доступны данные о состоянии всех пациентов после операции в различные промежутки времени.

Медиана прослеженности составила 39,26±15,1 мес. (максимальный срок прослеженности – 53 месяца, минимальный – 32 месяца после операции). За исследуемый период среди всех больных умерло 12 человек. Смерть, не связанная с основным заболеванием, имела место у 4 больных как проявление коронарного синдрома (n=3) и нарушение мозгового кровообращения (n=1). Среднее время жизни среди этих четырех пациентов составило 15 мес.

Причиной смерти у 8 пациентов являлось прогрессирование онкологического процесса: метастатическое поражение паренхиматозных органов и/или головного мозга (n=6), локорегионарный рецидив с гематогенными мтc (n=2). Средний срок до наступления летального исхода в этой группе больных составил 24,1±10,3 мес.

Следует отметить, что еще у 7 пациентов, находящихся под наблюдением в настоящее время, были обнаружены признаки гематогенного метастазирования, у 2 - локорегионарный рецидив. Во всех наблюдениях рецидивные опухоли и метастатическое поражение паренхиматозных органов было признано не подлежащими хирургическому удалению, все больные направлены на комбинированное лечение с использованием химио- и лучевой терапии.

При оценке показателей выживаемости среди общей когорты больных было установлено, что трехлетняя истинная выживаемость составляет 83% (рис. 49). Трехлетняя канцерспецифическая выживаемость в общей группе пациентов составляет 89% (рис. 50). При наличии пораженных лу трехлетняя канцероспецифическая выживаемость составила 81% и 93% - при отсутствии пораженных лу (рис. 51). При сравнении канцерспецифической выживаемости

Рис. 49. Истинная трехлетняя выживаемость в общей когорте больных.

Рис. 50. Канцерспецифическая выживаемость в общей когорте больных.

в зависимости от наличия пораженных лу статистически достоверной разницы получе-но не было, log-rank - 0,065.

При сравнении канцер-специфической выживаемости в зависимости от стадии рT с использованием метода Log Rank (Mantel-Cox) для нескольких групп получены статистически достоверные различия, log-rank - 0,05 (рис. 52). При сравнении канцерспецифической выживаемости в зависимости от проведения в послеоперационном периоде химиотерапевтического лечения (19 пациентов) статистически достоверной разницы получено не было, log-rank - 0,85 (рис. 53).

T – глубина инвазии р(Т);

1 – соответствует рТ1;

2 – соответствует рТ2;

3 – соответствует рТ3;

4 – соответствует рТ4.

Рис. 52. Канцероспецифическая выживаемость в зависимости от глубины инвазии (рТ).

ХТ адьюв – химиотерапия адъювантная;

0 – отсутствие химиотерапев-тического лечения;

1 – наличие химиотерапев-тического лечения.

Рис. 53. Канцероспецифическая выживаемость в зависимости от проведения адъювантной химиотерапии.

Рис. 54. Свободная от заболевания выживаемость в общей когорте больных.

Трехлетняя свободная от заболевания выживаемость составила 78% (рис. 54). Периневральная и/или сосудистая инвазия имела место у 8 (11,1%) больных. При сравнении выживаемости в зависимости от наличия периваску -

микромтс – соответствует периневральным и/или периваскулярным микрометас-

тазам;

0 –отсутствие микрометастазов;

1 –наличие микрометастазов.

Рис. 55. Свободная от заболевания выживаемость в зависимости от периневральных и периваскулярных микрометастазов.

лярной и переневральной инвазии статистически достоверной разницы получено не было, log-rank - 0,11 (рис. 55).

При исследовании выживаемости в зависимости от наличия хотя бы одного ИГХ фактора, достоверно коррелирующего с неблагоприятным исходом, получен критерий log-rank, близкий к достоверности - 0,051 (рис. 56). Различия в показаниях выживаемости групп, сформированных по принципу наличия комбинации двух статистически наиболее значимых ИГХ маркеров  (рис. 57), были достоверны (Log-Rank 0,009).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КРР по-прежнему занимает одно из самых значимых мест среди онкологических заболеваний. Несмотря на высокий уровень развития онкологии и широкое использование комбинированного лечения, пятилетний рубеж переживают лишь 44-74% больных КРР [3, 28, 49].

Внимание ученых сосредоточено на проблеме ранней диагностики КРР, методов комбинированного лечения, в то время как факторы, определяющие прогноз течения заболевания с позиций биологических характеристик опухоли, остаются, как правило, не затронутыми.

Во многих исследованиях были определены факторы, оказывающие влияние на прогноз заболевания у пациентов с КРР. Среди них основная роль отводится определению стадии заболевания по системе TNM, на основании которой в предоперационном и послеоперационном периодах осуществляется планирование лечения. Согласно результатам отечественных хирургических центров [26] уровень 5-летней выживаемости при раке ПК в стадии Т2-Т3 может достигать 76%, в то время как при опухолях в стадии Т4 данный показатель не превышает 41%. Между тем, даже среди пациентов, имеющих одинаковую стадию заболевания, могут быть получены как хорошие, так и плохие результаты лечения. Этот факт послужил посылом для поиска факторов прогноза, основанных не только на клинической картине и данных стандартного патоморфологического исследования, но и на молекулярно-биологических свойствах опухоли.

Внедрение в клиническую практику ИГХ методов диагностики ознаменовало собой новый уровень исследований в онкологии. Изучение молекулярно-биологических характеристик опухоли и их влияния на течение основного заболевания с помощью ИГХ исследования является перспективным научным направлением.

Целью данного исследования явилось изучение значения некоторых молекулярно-биологических маркеров в АТК для определения прогноза течения заболевания после радикального хирургического лечения.

На дооперационном этапе все больные были обследованы в стандартном для отделения объеме, с целью максимально точного стадирования опухолевого процесса. Применялись следующие диагностические методы: колоноскопия, ирригоскопия и/или ректороманоскопия для определения локализации опухоли, взятие биопсийного материала для гистологического исследования, компьютерная и магнитнорезонансная томография для исключения гематогенных мтс и определения пораженных опухолью лу. При наличии сопутствующих заболеваний выполнялся специфический для данной нозологии перечень обследованиий с целью определения степени компенсации заболевания.

В отделении колопроктологии с хирургией тазового дна рутинно выполняются хирургические вмешательства с расширенной D3-ЛАЭ по поводу злокачественного поражения толстой кишки различной локализации. Для правосторонней локализации опухоли, под которой мы понимаем расположение ее в той части толстой кишки, кровоснабжение которой осуществляется в основном за счет ВБА, объем ЛАЭ заключался в удалении лу, расположенных вдоль основного ствола ВБА и ее крупных ветвей. Для рака левой половины ОК и ПК апикальными узлами являлись лу, расположенные парааортально в области устья НБА. Пораженный орган всегда удалялся в пределах собственной фасции кишки - мезоколонэктомия для РОК и мезоректумэктомия для РПК.

Все удаленные препараты были подвергнуты тщательному патоморфологическому исследованию. При первичной оценке определяли длину удаляемого сегмента кишечника, размер сосудистой ножки. Далее препарат исследовался путем выполнения серийных срезов с шагом 3-5 мм в направлении от сосудистой ножки к опухоли. Отдельно производили взятие фрагмента первичной опухоли для ИГХ исследования.

Все лу, удаляемые в ходе оперативного вмешательства, были картированы с использованием японской классификации колоректальных злокачественных опухолей [106]. Все лу были ранжированы по порядкам в зависимости от расположения по отношению к первичной опухоли, к основным питающим сосудам. Таким образом, применяемая концепция обработки лимфатического аппарата пораженной кишки предполагала полную санацию всего потенциально опасного по поражению лимфатического коллектора.

Далее препарат подвергали гистологическому исследованию. В случае обнаружения пораженных метастазами лу они также были исследованы ИГХ методом.

ИГХ исследование выполнялось с использованием первичных антител к E-кадгерину, β-катенину, тенасцину С, тимидилатсинтазе, KAI-1, фактору роста эндотелия сосудов, рецептору эпидермального фактора роста и Ki-67.

Исследование с антителами к Е-кад и β-кат проводили с целью выявления окрашивания в мембране и/или цитоплазме железистых эпителиальных клеток, для β-кат – дополнительно в ядрах опухолевых клеток. Для VEGF определяли цитоплазматическую экспрессию в железистых эпителиальных клетках и в стенках сосудов опухоли. Для ЭФРР – цитоплазматическую и мембранно-цитоплазматическую локализацию в железистых эпителиальных клетках. При исследовании с антителами к ТС оценивали окрашивание в цитоплазме, ядрах клеток паренхимы опухоли, клетках стромы (цитоплазме и ядрах). Оценка интенсивности экспрессии перечисленных маркеров проводилась полуколичественным методом. При ИГХ реакции с антителами к KAI-1 определяли экспрессию в лимфоидных клетках стромы опухоли и/или в области лимфогистиоцитарного инфильтрата, окружающего тяжи опухолевой ткани. Количество клеток оценивалось в расчете на 10 ПЗ. Пролиферативная активность Ki-67 оценивалась как количество окрашенных ядер на 500 учтенных клеток.

Для оценки результатов исследования использовали такие статистические тесты как: точный тест Фишера, анализ таблиц сопряженности, метода Каплана-Майера и сравнение кривых выживаемости с использованием логарифмически рангового критерия (log-rank). Для категоризованных переменных различия в группах проверялись с помощью критерия χ-квадрат Пирсона для таблиц сопряжённости. Кроме того, для тех маркеров, которые статистически значимо коррелировали с неблагоприятным развитием заболевания, были рассчитаны чувствительность, специфичность, диагностическая точность.

Для достижения поставленной цели был выполнен анализ лечения 72 пациентов с гистологически верифицированными АТК, пролеченных на базе отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период с июля 2007 по июнь 2008.

Были оценены интраоперационные параметры, среди которых: объем кровопотери (359,9±269,4мл) и средняя продолжительность операции (219,8±74,9мин). Оба фактора достоверно зависили от местнораспространенного характера роста опухоли и/или выраженного перифокального воспаления со спаечным процессом (p<0,01) и от характера оперативного вмешательства, определяющегося уровнем локализации опухоли в толстой кишке (p=0,04). Более того, на увеличение объема кровопотери влияла приндалежность пациента к мужскому полу (p=0,04), что, вероятнее всего, объясняется более узкими анатомическими размерами мужского таза по сравнению с женским. Осложнения раннего послеоперационного периода имели место у 13 (18,2%) больных, из них в 9 (12,6%) случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство. Госпитальной летальности не было.

Во всех случаях резекции были выполнены в пределах здоровых тканей - R0. Длина препарата при РОК в среднем составила 28,3±9,1 см, при РПК- 23,7±6,4 см. Размер сосудистой ножки - 12,1±3,4 см.

Среднее число исследованных лу составило 38,83±22,78; из них к первому порядку в среднем относилось 15,61±12,14; ко второму - 17,53±14,6; к третьему - 4,65±3,7. Среднее количество найденных лу было достоверно больше в удаленных препаратах рака правой половины ОК (61±32), чем в препаратах рака левой половины ОК (30±20, р=0,0022) или ПК (37±17, р=0,0016). Общая частота поражения лу составила 33,3%, частота вовлечения лу в зависимости от их расположения - I, II, III порядков - составила 43,1%, 20,8% и 2,8%, соответственно. У двоих больных обнаружен феномен «скип-метастазирования». Из 26 пациентов, имеющих пораженные лу, 20 больных имели глубину инвазии опухоли, обозначаемую как рТ3, и по три человека - рТ2 и рТ4. При анализе больных с наличием пораженных лу средний ИМ составил 0,8±0,1. Доля метастатически пораженных среди всех найденных лу у всех больных раком правой половины ОК составила лишь 1,9%, что незначительно меньше этого показателя при раке левой половины ОК (2,8%, р=0,36) и достоверно меньше, чем при раке ПК (4,8%, р=0,011). Среднее значение ИМ среди пациентов III стадией заболевания было наименьшим при локализации опухоли в правой половине ОК (0,07±0,04), незначительно большее среднее значение этого индекса отмечено при расположении опухоли в левой половине ОК (0,09±0,07), и наибольшее его среднее значение получено у больных раком ПК (0,16±0,13). Среднее значение ИМ в общей когорте пациентов оказалось небольшим и составило 0,13±0,11 (0,03-0,38), что является подтверждением большого объема лимфодиссекции и может иметь существенное прогностическое значение.

Важное значение в патоморфологическом исследовании приобрел поиск лу размером менее 5 мм. Так, у каждого пациента из общей когорты более половины из найденных лу (57±17%) имели диаметр менее 5 мм, часть из которых вошла в группу пораженных метастазами опухоли. Периневральная и/или сосудистая инвазия имела место у 8 (11,1%) пациентов.

В настоящей работе был исследован иммунофенотип клеток первичных АТК и их метастазов в лу и поиск ассоциации экспрессии молекулярно-биологических маркеров с клинико-морфологическими параметрами заболевания. Экспрессия маркеров сравнивалась, в первую очередь, с основными факторами прогрессии заболевания, к которым относятся глубина прорастания опухоли, наличие метастазов в лу и появление гематогенных мтс. В исследовании проведено изучение экспрессии ряда молекулярно-биологических маркеров, которые могли бы помочь в прогнозировании развития метастазов РТК.

Приобретение опухолевыми клетками способности к метастазированию связано с изменениями экспрессии целого ряда молекул, таких как молекулы межклеточной адгезии, антиадгезивные молекулы, различные протеиназы, основные структуры базальных мембран. Особую значимость в оценке инвазивных способностей опухолевых клеток при РТК имеет определение экспрессии молекул межклеточной адгезии, таких как E-кад и β-катенин, антиадгезивной молекулы внеклеточного матрикса ТН C, маркера инвазии и метастазирования KAI-1 (CD82). Предикторами развития мтс также считаются фермент ТС, и ЭФРР, играющий роль в регуляции адгезии клеток и инвазии.

Важнейшую роль в неоангиогенезе – неотъемлемом компоненте развития злокачественных опухолей – играет пролиферация эндотелиальных клеток, для развития которой наибольшее значение имеет действие VEGF.

Известно, что одним из основных механизмов опухолевой прогрессии, которая часто сопровождается снижением степени клеточной дифференцировки, а также наличием регионарных и отдаленных мтс, является нарушение процессов регулирования пролиферации и гибели опухолевых клеток. Одним из маркеров пролиферативной активности клеток является Ki-67.

По данным нашего исследования, значимо различаются показатели экспрессии Е-кад у больных РТК и пациентов, не страдающих этим заболеванием. В контрольной группе пациентов преимущественно отмечалось выраженное мембранно-цитоплазматическое и мембранное окрашивание, в то время как у пациентов с АТК преимущественно отмечалась слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы. При развитии аденогенного РТК происходит уменьшение экспрессии Е-кад и изменение его локализации в клетке, а именно исчезновение мембранного окрашивания и аномальное накопление в цитоплазме опухолевых клеток. Полная потеря мембранной экспрессии белка соответствует инвазии опухолевых клеток и усилению как местной, так и отдаленной распространенности опухоли [8, 86, 153].

Обнаружение слабой интенсивности окрашивания цитоплазмы как части клеток, так и равномерно всех клеток достоверно коррелирует с развитием гематогенного метастазирования в послеоперационном периоде (р=0,045).

В нашем исследовании обнаружены статистически значимые различия между экспрессией Е-кад в основной опухоли и в лу, что указывает на значительную вариабельность опухоли в основном очаге и ее метастатических отсевах [39]. В пораженных лу отмечается снижение интенсивности цитоплазматической экспрессии до полного ее исчезновения [8, 178].

Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод, что уменьшение экспрессии и появление цитоплазматической локализации E–кад ассоциированы с прогрессией и метастазированием РТК.

В проведенном анализе значимо различаются показатели экспрессии β-катенина у больных РТК и у пациентов, не страдающих данным заболеванием. В неизмененной слизистой оболочке толстой кишки отмечалась преимущественно мембранная экспрессия, в то время как цитоплазматическая и ядерная окраска отмечалась только в клетках АТК. В полученных результатах прослеживается потеря мембранной экспрессии опухолевыми клетками, накопление молекул β-кат в цитоплазме и ядрах клеток аденокарциномы, что подтверждается другими авторами [8, 105].

Нами выявлена статистически значимая ассоциация ядерной экспрессии β-катенина с глубиной прорастания опухоли. Известно, что ядерная локализация β-катенина увеличивается при прогрессировании РТК, и более выраженная экспрессия обнаруживается в зоне инвазивного роста. Результаты нашего исследования подтверждают, что белок β-катенин играет важную роль в регуляции межклеточных отношений и вовлечен в формирование инвазивного фенотипа РТК.

Нам не удалось обнаружить связь между уровнем экспрессии маркера с появлением гематогенных мтс и местным рецидивированием. Но отмечено, что в опухолях пациентов с гематогенными мтс чаще выявлялась ядерная окраска, при их отсутствии - ядерная экспрессия маркера чаще отсутствовала. В группе без возврата заболевания ядерная экспрессия в большинстве случаев отсутствовала. По данным других авторов, увеличение цитоплазматической иммунореактивности и ядерная транслокация молекул β-катенина наблюдаются в более чем 80% АТК, сопровождающихся развитием мтс [8].

Показанные нами изменения экспрессии молекулы адгезии β-катенина можно рассматривать как признак, усиливающий пролиферацию опухолевых клеток и прогнозирующий повышенный метастатический потенциал при РТК.

При изучении антиадгезивной молекулы ТН С значимо различаются показатели маркера для больных РТК и пациентов контрольной группы. В контрольной группе наиболее часто отмечался высокий уровень экспрессии в ВКМ стромы, сопровождающийся умеренной или выраженной окраской стенок сосудов, в то время как в АТК такой вариант экспрессии наблюдался реже. В АТК, в отличие от неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, встречался низкий уровень экспрессии в ВКМ стромы, сопровождающийся умеренной или выраженной окраской сосудов.

При изучении ассоциации экспрессии ТН С с глубиной прорастания опухоли выявлено, что его экспрессия была слабой при рТ2 и вновь увеличивалась при рТ3. Известно, что повышенная экспрессия ТН С коррелирует с поздними стадиями РТК, большей глубиной прорастания, инвазией в сосуды, метастазами в лу [65]. По нашим данным, выявлено статистически значимое различие между показателями экспрессии ТН C и наличием или отсутствием поражения лу: слабая экспрессия маркера в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской стенок сосудов, связана с наличием метастазов в лу (р=0,027). Также значимо различалась экспрессия маркера ТН С в первичной опухоли и пораженных лу. В пораженных лу значительно чаще встречалась выраженная экспрессия ТН С в ВКМ и стенках сосудов, что может указывать на большую агрессивность метастатических опухолей.

Таким образом, экспрессия ТН С, способствующего отделению опухолевых клеток от их окружения и, следовательно, прогрессии РТК, повышена на более поздних стадиях опухолевого процесса.

При анализе экспрессии молекулы инвазии и метастазирования KAI-1 различаются показатели экспрессии маркера в первичной опухоли у больных АТК и пациентов, не страдающих данным заболеванием. В контрольной группе преимущественно отмечалось окрашивание более половины клеток стромы и не было выявлено отсутствия окрашивания, тогда как в ткани АТК в значительном проценте случаев отмечалось отсутствие экспрессии данного маркера, либо его небольшая экспрессия. Известно, что экспрессия фактора супрессии метастазов KAI-1 уменьшается при прогрессии большинства солидных опухолей эпителиальной природы [81, 134], в том числе и КРР [195].

В нашем исследовании одним из факторов, достоверно влияющих на риск поражения лу, является окраска <50 лимфоидных клеток стромы в 10 ПЗ при исследовании KAI-1 (р=0,046). Нами также была выявлена следующая закономерность: чем больше количество окрашенных клеток в препарате, тем меньше вероятность возникновения гематогенных мтс и вероятность возврата заболевания в целом, включая возникновение рецидива. Экспрессия KAI-1, подавляющего метастатический потенциал опухолевых клеток, уменьшается при появлении регионарных и отдаленных мтс [200].

При изучении сосудистого эндотелиального фактора роста отмечены значимые различия показателей экспрессии VEGF для больных РТК и пациентов, не страдающих данным заболеванием. Для большинства случаев контрольной группы была характерна слабая/умеренная интенсивность экспрессии в цитоплазме части клеток, сопровождающаяся умеренной или выраженной окраской стенок сосудов, в то время как в АТК наиболее часто встречалась слабая/умеренная экспрессия в цитоплазме части клеток без экспрессии или со слабой экспрессией в стенках сосудах. Таким образом, в неизмененной слизистой оболочке отмечалось более выраженное окрашивание стенок сосудов. Эти данные отличаются от демонстрируемых результатов других авторов [96, 104, 125].

Нами обнаружены отличия экспрессии VEGF в стенках опухолевых сосудов при различной глубине прорастания. Иммунореактивность маркера в стенках сосудов чаще определялась в АТК с глубиной прорастания опухоли рТ2, в то время как отсутствие сосудистой экспрессии было характерно для рТ4. Выявлено, что при наличии экспрессии VEGF в цитоплазме железистых эпителиальных клеток АТК и в стенках сосудов уменьшается вероятность возникновения гематогенных мтс этой опухоли. Отмечено значимое различие экспрессии VEGF в основной опухоли и метастазах в лу. При анализе пораженных лу наиболее характерным показателем было отсутствие иммунопероксидазной реакции, в первичной опухоли наиболее часто отмечалось слабое окрашивание цитоплазмы части железистых эпителиальных клеток.

По результатам данного исследования выявлено, что объем и интенсивность экспрессии VEGF в стенках сосудов опухоли уменьшается с опухолевой прогрессией, а именно: в АТК в сравнении с неизмененной слизистой оболочкой толстой кишки, с увеличением глубины прорастания, появлением гематогенных мтс. Наши результаты отличаются от результатов других исследований [38, 41, 112, 125]. Возможно, это связано с влиянием различных условий на рост сосудов в зоне опухоли, в том числе с полиморфизмом гена VEGF, и требует дополнительного изучения [59].

В нашем исследовании выявлено, что ослабление/потеря экспрессии ЭФРР, усиливающаяся от начальных стадий рака к более поздним, является неблагоприятным прогностическим фактором. Нами найдена корреляция иммунореактивности ЭФРР с глубиной прорастания АТК. С увеличением глубины прорастания рТ уменьшается частота выраженной мембранно-цитоплазматической экспрессии, а при стадии рТ2-Т4 наиболее характерно отсутствие экспрессии маркера. По заключению некоторых исследователей, экспрессия ЭФРР более выражена в неинвазивном раке и уменьшается в инвазивном [9]. Была выявлена достоверная связь экспрессии ЭФРР с локализацией первичной опухоли в толстой кишке: в опухолях ПК чаще отсутствовала экспрессия, а в опухолях ОК отмечалась экспрессия слабой интенсивности. Учитывая данные мировой литературы [196, 113], экспрессия рецептора определяет более агрессивное течение РТК.

Отмечены статистически достоверные отличия между показателями экспрессии данного маркера в основной опухоли и в метастазах в лу. При анализе пораженных узлов наиболее характерным показателем был высокий уровень мембранно-цитоплазматической экспрессии, в то время как в основной опухоли было наиболее характерно отсутствие реакции. По мнению некоторых исследовательских групп, выявление экспрессии ЭФРР в лу является более прогностически неблагоприятным фактором, чем наличие экспрессии в первичном опухолевом узле [61].

 Положительная экспрессия ЭФРР служит показанием для назначения анти-ЭФРР терапии с помощью химиопрепаратов [9], поэтому, возможно, назначение адъювантного ХТ лечения в этой группе больных принесет желаемый результат. Также необходимо учитывать, что показатели экспрессии в первичной опухоли не всегда согласуются с показателями в метастатических опухолях, и это приводит к потере прогностической ценности исследования первичной опухоли для послеоперационной ХТ, направленной на вторичные очаги [201]. Вероятно, максимально радикально выполенная операция является залогом успеха в лечении больных КРР [175].

Отсутствие иммунопероксидазного окрашивания при ИГХ определении белка ТС чаще встречалось в АТК по сравнению с неизмененной слизистой оболочкой толстой кишки; одновременное окрашивание и цитоплазмы, и ядер клеток паренхимы встречалось только в опухоли, в отличие от неизмененной слизистой оболочки толстой кишки. Нами выявлена ассоциация локализации опухоли с выраженностью экспрессии данного маркера в цитоплазме. В клетках аденокарцином ПК чаще, чем в других отделах выявлялась слабая интенсивность окраски цитоплазмы в незначительном количестве клеток паренхимы опухоли.

Выявлено значимое различие в показателях экспрессии ТС при исследовании основной опухоли и пораженных лу. Различие свойств основной опухоли и ее метастатических отсевов может сказываться на эффективности химиотерапии [137]. При изучении ряда параметров, таких как отличие экспрессии ТС в первичной опухоли в группах с пораженными лу и без поражения, глубина прорастания опухоли – достоверные связи не получены. У пациентов с пораженными лу в два раза чаще наблюдалось отсутствие иммунопероксидазного окрашивания в первичной опухоли, нежели у пациентов без поражения лу. С увеличением глубины прорастания увеличивается встречаемость ядерной экспрессии в клетках паренхимы. Хотелось бы отметить, что отсутствие иммунопероксидазной реакции с антителами к ТС, а также увеличение ядерной экспрессии в клетках опухоли, по данным проведенного нами исследования, указывает на ухудшение онкологического прогноза, что согласуется с данными других авторов [31, 180].

По полученным нами данным, возникновение гематогенных мтс, а также возврат заболевания в целом реже наблюдались при АТК с большей пролиферативной активностью (51-100%). ИП Ki-67 достоверно различался среди групп больных с возникшими гематогенными мтс и без таковых и составил 24,3±16,5 и 37,3±19,7, соответственно (р=0,025). Существует устоявшаяся точка зрения, что увеличение ИП клеток опухоли напрямую связано с неблагоприятным онкологическим прогнозом [23, 98]. Полученные результаты нашего исследования не согласуются с общепринятыми представлениями о прогностическом значении маркера Ki-67. Однако, похожие данные встречаются и в работах других авторов [15, 32, 132, 154, 163]. Таким образом, можно предположить, что на связь ИП Ki-67 с прогрессированием опухолевого процесса и клиническим прогнозом оказывают влияние другие факторы, и экспрессию данного маркера не стоит рассматривать как самостоятельный предиктор [9, 15, 85].

При выполнении унивариантного анализа с целью определения статистической корреляции между результатами исследования ИГХ маркеров и неблагоприятным исходом заболевания получены данные о значимой связи между экспрессией Е-кад и развитием гематогенного метастазирования, экспрессией ТН С и вероятностью опухолевого поражения лу. Не менее интересным является тот факт, что ИП Ki-67 достоверно различался в группах с развившимся метастатическим поражением и без такового: 24,3±16,5 и 37,3±19,7, соответсвенно (р=0,025). Исследование таких ИГХ маркеров как Е-кад, ТН С, Ki-67 является важным фактором прогноза течения заболевания.

Как правило, показаниями для проведения комбинированной терапии при РТК являются наличие пораженных лу и/или рТ4 стадия по результатам патоморфологического исследования. К сожалению, использование только патоморфологических критериев демонстрирует достаточно высокий уровень ложно-отрицательных результатов. При анализе результатов ИГХ исследования обращает на себя внимание тот факт, что уровень ложно-отрицательных ответов несколько выше, чем при стандартном морфологическом исследовании, и составляет почти 30%. Необходимо заметить, что использование совокупности патоморфологических и иммуногистохимических критериев, по нашим данным, демонстрирует вероятность (уточнить какую) негативного прогноза у всех больных этой группы. Специфичность ИГХ метода определения экспрессии одного из перечисленных выше маркеров составляет 51%, в то время как патоморфологического исследования - 64,8%, что свидетельствует [это не свидетельствует о высокой эффективности – нужно указать % специфичности комбинации Патоморф. И ИГХ] о высокой эффективности применения комбинации патоморфологического и ИГХ исследования. При анализе значимости комбинаций разных ИГХ маркеров получены данные о крайне специфичном (96,4%) и диагностически точном (77,8%) сочетании следующих показателей экспрессии: слабая очаговая экспрессия в ВКМ стромы, сопровождающаяся слабой окраской сосудов при исследовании ТН С; слабая интенсивность окрашивания цитоплазмы в фокусах клеток при исследовании Е-кад. (Появились%, о которых нигде не упоминалось – так нельзя)

С целью наиболее раннего выявления возврата заболевания в виде местного рецидивирования и/или гематогенного метастазирования в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна разработана программа мониторинга больных КРР, регламентирующая объем и сроки обследования. Прослежены все больные. Медиана прослеженности составила 39,26±15,1 мес. (максимальный срок прослеженности – 53 месяца, минимальный – 32 месяца после операции). За исследуемый период среди всех больных умерло 12 человек, 8 из них - по причине прогрессии основного заболевания. Средний срок до наступления летального исхода, обусловленного прогрессией основного заболевания, составил 24,1±10,3 мес. Кроме того, еще у 7 пациентов, находящихся под наблюдением в настоящее время, были обнаружены признаки гематогенного метастазирования, у 2 локорегионарный рецидив. Во всех наблюдениях рецидивные опухоли и метастатическое поражение паренхиматозных органов были признаны не подлежащими хирургическому удалению, все больные направлены на комбинированное лечение с использованием химио- и лучевой терапии.

Таким образом, трехлетняя истинная выживаемость в общей когорте больных составила 83%, канцерспецифическая выживаемость - 89%. При исследовании канцерспецифической выживаемости в группах, стратифицированных по принципу наличия пораженных опухолью лу, статистически достоверной разницы получено не было - при поражении лу трехлетняя выживаемость составила 81%, при N0 - 93% (log-rank - 0,065). Наиболее вероятно, что отсутствие статистической разницы между группами, сформированными по принципу наличия пораженных лу, обусловлено особенностью выполняемых в отделении вмешательств - рутинное использование расширенных ЛАЭ в объеме D3. Таким образом, полное удаление потенциально опасных лу нивелирует разницу в выживаемости среди пациентов с поражением лимфатических узлов и без такового. Подтверждает эту концепцию отсутствие различий в показателях трехлетней выживаемости в группах, сформированных по принципу проведения адьювантной химиотерапии. Свободная от заболевания трехлетняя выживаемость составила 78%.

В ходе проведенной работы были определены и описаны технические особенности выполнения расширенных ЛАЭ при злокачественном поражении толстой кишки различной локализации. Оценен характер лимфогенного распространения опухоли на основании патоморфологического исследования картированных по порядкам лу. Мы провели анализ экспрессии ИГХ маркеров в ассоциации с клиническими и патоморфологическими данными, определили на основании статистически значимых результатов факторы негативного прогноза течения основного заболевания. Наше исследование демонстрирует высокую эффективность предлагаемых оперативных вмешательств для лечения КРР и крайне высокую прогностическую ценность определения комплекса ИГХ маркеров в совокупности с данными патоморфологического исследования. Сопоставление точной стадии опухоли с ИГХ характеристиками злокачественного процесса и различными исходами заболевания, по нашему мнению, представляет уникальную возможность получения новых путей предсказания прогноза течения болезни и коррекции протоколов как хирургического, так и дополнительных методов лечения.
ВЫВОДЫ

  1.  Среднее число исследованных лимфоузлов после удаления опухоли толстой кишки в объеме D3 лимфодиссекции составило 38,83±22,78. Из них среднее количество лимфатических узлов размером менее 5мм было равно 22,76±14,72, что составило 57±17% от общего числа исследованных лимфоузлов в препарате. Поражение лимфоузлов было выявленно в 33,3% наблюдений, частота вовлечения лимфатических узлов в зависимости от их расположения - I, II, III порядков составила 43,1%, 20,8% и 2,8% соответственно. Длительность операции и интраоперационная кровопотеря достоверно зависит от локализаци опухоли толстой кишки (p=0,04) и местнораспространенного характера ее роста (p<0.01). Увеличение кровопотери также было связано с мужским полом пациента. (p=0,04)

  1.  По сравнению с неизмененной слизистой оболочкой, для аденокарцином толстой кишки характерно уменьшение экспрессии и аномальное накопление в цитоплазме опухолевых клеток Е-кадгерина, появление цитоплазматической и ядерной экспрессии β-катенина, уменьшение содержания тенасцина С во внеклеточном матриксе стромы и сосудистого эндотелиального фактора – в опухолевых клетках и стенках сосудов, снижение или исчезновение экспрессии KAI-1, а также экспрессия тимидилатсинтазы одновременно в ядре и цитоплазме опухолевых клеток.

  1.  Выявлена статистически значимая зависимость между большей глубиной прорастания опухоли и уменьшением содержания и накоплением в цитоплазме Е-кадгерина (p=0,035), появлением ядерной экспрессии β-катенина (p=0,03), увеличением отложения тенасцина С во внеклеточном матриксе стромы и стенках сосудов (p=0,001), исчезновением экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (p=0,02) и рецептора эпидермального фактора роста (p=0,015).

  1.  Отличиями иммунофенотипа метастазов аденокарциномы в лимфатических узлах от иммунофенотипа первичной опухоли являются: цитоплазматическая экспрессия Е-кадгерина наиболее характерна для аденокарцином толстой кишки, а мембранно-цитоплазматическая для метастатических опухолей (p=0,002); более выраженная интенсивность экспрессии тенасцина С в строме (р=0,04), более частое отсутствие экспрессии KAI-1 (р=0,0001), сосудистого эндотелиального фактора роста (р=0,0000) и тимтидилатсинтазы (р=0,001) в метастатических опухолях; выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия рецептора эпидермального фактора роста характерна для метастазов в лимфатические узлы, а отсутствие экспрессии для первичной опухоли (р=0,025).

  1.  Истинная трехлетняя выживаемость в общей когорте больных составила 83%, канцерспецифическая выживаемость - 89%. Выполнение D3-лимфаденэктомии позволяет получить высокую трехлетнюю выживаемость в группе с метастазами в регионарных лимфатических узлах: при поражении лимфоузлов трехлетняя истинная (или кансцероспецифическая) выживаемость составила 81%, без поражения - 93% (log-rank - 0,065). Свободная от заболевания трехлетняя выживаемость составила 78%, частота местного рецидивирования 5,6%, что соответствует результатам современных мультицентровых исследований.

  1.  Показателями неблагоприятного прогноза с позиции лимфогенного и гематогенного распространения являются: слабая цитоплазматическая экспрессия Е-кадгерина (р=0,045); слабая экспрессия тенасцина С во внеклеточном матриксе стромы, сопровождающаяся слабой окраской стенок сосудов (р=0,027); более низкая пролиферативная активность (р=0,025). Совокупность этих показателей с морфологическими критериями обеспечивают 96% специфичность прогноза течения заболевания после радикального хирургического лечения.


Практические рекомендации

  1.  Выполнение расширенной лимфаденэктомии в объеме D3 является важным условием обеспечения онкологического радикализма хирургического лечения рака толстой кишки. Применение этого приема позволяет во многом нивелировать разницу выживаемости в зависимости от наличия пораженных лимфатических узлов.
  2.  Скурпулезный морфологический анализ удаленного препарата толстой кишки с опухолью в нативном состоянии позволяет выделить большее количество лимфатических узлов, включая узлы диаметром менее 5 мм, что помогает точному стадированию КРР.
  3.  Исследование экспрессии молекулярно-биологических маркеров в первичных аденокарциномах толстой кишки позволяет выявить группу пациентов с высоким риском возврата заболевания, не имеющую негативных предикторов по данным морфологического исследования.
  4.  При раке толстой кишки целесообразно определять экспрессию Е-кадгерина, тенасцина С, и Ki-67 в ткани первичной опухоли для прогнозирования развития лимфогенных и гематогенных метастазов. Указанные маркеры должны рассматриваться как признаки, требующие оценки при решении вопроса о проведении комбинированного лечения.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
 

  1.   Антонеева И.И., Петров С.Б. Маркеры апоптоза и пролиферации опухолевых клеток в динамике прогрессирования рака яичника. // Онкология. – 2008. - т.10 (2). - C. 234-237.
  2.   Барсуков Ю.А., Кныш В.И. Современные возможности лечения колоректального рака. // Современная онкология. – 2006. – Т. 8(2). – С. 7–16.
  3.   Ганичкин A.M. Рак толстой кишки. // Л.: Медицина, 1975. — С. 414.
  4.   Ганцев Ш.Х., Мустафин М.А., Латыпов Р.З. и др. Рак ободочной и прямой кишкию. Учебное пособие. // МИА, Москва,  - 2004.-  C.35-36, 55-56.
  5.   Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. // Москва – 2002.- C.281.
  6.   Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных образований в России и странах СНГ в 2007г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, - 2009. – T. 20(3) (прил. 1).
  7.   Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России и странах СНГ в 2008г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, - 2010. - T. 21(2) (прил. 1). - C. 52-86.
  8.   Делекторская В.В. Молекулярно - биологические маркеры метастазирования и прогноза при раке толстой кишки. Дис… док. мед. наук.// Москва. - 2007. – 240 C.
  9.   Завалишина Л.Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования рака при морфологическом исследовании. Дис. д-ра мед. наук. // Москва. - 2006 г. – 292 C.
  10.   Имянитов Е.Н. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения. // Практическая онкология. -2005. - Т.6(2). - C.65-70.
  11.   Киселева Е.П., Крылов А.В., Стариков Э.А. и др. Фактор роста сосудистого эндотелия и имунная система. // Успехи современной биологии. – 2009. - Т.129(4). - C. 1-12.
  12.   Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. // М.: Медицина. – 1997.
  13.   Копнин Б.П. Молекулярно-генетические изменения в злокачественных клетках. Канцерогенез. Под ред.Д.Г.Заридзе// М. – 2000. – C. 79-90.
  14.  Корман Д.Б. Основы противоопухолевой химиотерапии.// М.: Практическая медицина. – 2006. - 503 с.
  15.   Корсакова Н.А. Иммунофенотипическая характеристика елнток эпителивльных новообразований толстой кишки. Дис. …. кан.мед.наук. // М. -2007.
  16.   Кургузов О.П., Алекперзаде А.В. Рак ободочной кишки. Учебное пособие.// М.: Дипак. – 2005.- С.61.
  17.   Кушлинский Н.Е., Перевощиков А.Г., Делекторская В.В. и др. Иммуногистохимическое исследование экспрессии Е-кадгерина, бета-катенина и CD44v6 в клетках первичного рака толстой кишки и его метастазов. // Архив патологии. - 2005. - №6.- C. 34-38
  18.   Лазарев А.Ф., Кобяков Д.С., Климачев В.В. и др. Особенности пролиферативной активности в аденомах и раке толстой кишки // Российский онкологический журнал. - 2005. - No 5. - С. 23-27.
  19.   Немцова М.В., Пальцева Е.М., Бабаян А.Ю. и др. Молекулярно-генетический анализ клональной внутриопухолевой гетерогенности в колоректальных карциномах. // Молекулярная биология. – 2008. - Т.42(6). - C.1040-1047.
  20.   Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. 2-е изд., перераб. и доп.// М: «Медицина», 2003. – 288с.
  21.   Петров С.В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Издание 3-е, дополненное и переработанное. Под ред. С.В. Петров, Н.Т. Райхлин. // Казань: Титул,. - 2004. – 456 c.
  22.   Северин Е.С., Алейникова Т.Л., Осипов Е.В. и др. Биологическая химия.// М.: МИА. – 2008. -364 с.
  23.   Старинский В.В., Ременник JI.B., Харченко Н.В. и др. Злокачественные опухоли прямой и ободочной кишки в России в 1980 — 1996 гг.: заболеваемость, смертность, диагностика, лечение // Рос. онкол. журнал. -1998.  - № 6. - С. 4-13
  24.   Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболевания злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году. // М. – 1999. - C. 281
  25.   Тюляндин С.А., Переводчикова Н.И., Носов Д.А. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) // Издательская группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. – 2004. - С. 112
  26.   Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. // М: ГНЦ проктологии. - 1994.- C. 432.
  27.   Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов А.С. и др. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федерации. // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена.- 2009.- C.10
  28.   Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. // М.: МЕДпресс-информ. - 2004. – 372 c.
  29.   Adachi Y., Inomata M., Kakisako K., et al. Histopathologic characteristics of colorectal cancer with liver metastasis.// Dis Colon Rectum. – 1999. - 42(8) – P. 1053-1056.
  30.   Adachi Y, Yasuda K, Kakisako K, et al. Histopathologic criteria for local excision of colorectal cancer: multivariate analysis. // Ann Surg Oncol. – 1999. – V. 6(4). –P. 385-8.
  31.   Aguiar S. Jr., Lopes A., Soares F.A., et al. Prognostic and predictive value of the thymidylate synthase expression in patients with non-metastatic colorectal cancer. // Eur J Surg Oncol. – 2005. – V. 31(8). – P. 863-8.
  32.   Allegra C.J., Paik S., Colangelo L.H. Prognostic value of thymidylate synthase, Ki-67, and p53 in patients with Dukes' B and C colon cancer: a National Cancer Institute-National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project collaborative study. // J Clin Oncol. - 2003. – V. 21(2). – P. 241-50.
  33.   American Cancer Society (2011). Cancer Facts and Figures 2011 // Atlanta, GA: American Cancer Society. – 2011.
  34.   Anderson D.D., Woeller C.F., Chiang E.P., et al. Serine hydroxymethyltransferase anchors de novo thymidylate synthesis pathway to nuclear lamina for DNA synthesis. // J Biol Chem. – 2012. – V. 287(10). P.7051-62.
  35.   Azria, D., Bibeau, F., Barbier, N., et al. Prognostic impact of epidermal growth factor receptor (EGFR) expression on loco-regional recurrence after preoperative radiotherapy in rectal cancer. // BMC Cancer. – 2005. V.5. – P.62.
  36.   Backus H.H., Van Groeningen C.J., Vos W., et al. Differential expression of cell cycle and apoptosis related proteins in colorectal mucosa, primary colon tumours, and liver metastases. // J Clin Pathol. – 2002. - V. 55(3). – P.206-11.
  37.   G.C. Balch, A. De Meo, J.G. Guillem. Modern management of rectal cancer: A 2006 update. // World J Gastroenterol. -  2006. – V. 12(20). – P. 3186-3195.
  38.  Barresi V., Di Gregorio C., Regiani-Bonetti L., et al. Stage I colorectal carcinoma: VEGF immunohistochemical expression, microvessel density, and their correlation with clinical outcome. // Virchows Arch. – 2010. –V. 457(1). – P. 11-19.
  39.   Batistatou A., Charalabopoulos A.K., Scopa C.D., et al. Expression patterns of dysadherin and E-cadherin in lymph node metastases of colorectal carcinoma. // Virchows Arch. - 2006. – V. 448(6). – P. 763-67.
  40.   N.N. Baxter, D.J. Virnig, D.A. Rothenberger, et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-based study. // J Natl Cancer Inst. - 2005. -V. 97(3). - P. 219-235.
  41.   Bendardaf R, Buhmeida A, Hilska M., et al. VEGF-1 expression in colorectal cancer is associated with disease localization, stage, and long-term disease-specific survival. // Anticancer Res. – 2008. – V. 28(6B). – P. 3865-70.
  42.   Bendardaf R, Elzagheid A, Lamlum H, Ristamäki R, Collan Y, Pyrhönen S. E-cadherin, CD44s and CD44v6 correlate with tumour differentiation in colorectal cancer. // Oncol Rep.  – 2005. – V. 13(5). – P. 831-5.
  43.   Bendardaf R., Ristamaki R., Syrjanen K., et al. Bcl-2 expression significantly correlates with thymidylate synthase expression in colorectal cancer patients. // World J Gastroenterol.  – 2008. – V. 14(40). – P. 6218-23.
  44.   Bilchik A., Hoon D., Saha S., et al. Prospective impact of micrometastases in colon cancer: Interim results of a prospective multicenter trial. // Ann Surgery. – 2007. – V. 246. – P. 568-77.
  45.   Brabletz T., Jung A., Dag S., et al. beta-Catenin induces invasive growth by activating matrix metalloproteinases in colorectal carcinoma. // Verh Dtsch Ges Pathol. – 2000. – V.84. – P.175-81. 
  46.   Brabletz T., Jung A., Reu S. et al. Variable β-catenin expresiion on colorectal cancers indicates tumor progression driven by the tumor environment // Proc. Natl.Acad.Sci.USA. – 2001. - Vol. 98(8). – P.10356-10361.
  47.   Broll R., Busch P., Duchrow M., et al. Influence of thymidylate synthase and p53 protein expression on clinical outcome in patients with colorectal cancer. //Int J Colorectal Dis. – 2005. V. 20(2). – P. 94-102.
  48.   Buhmeida, A. Elzagheid, Y. Collan, et al. Expression of b-catenin in colorectal carcinomas and their corresponding metastatic lesions. // Annals of Oncology. – 2007. - V. 18(9). – P. 168–172.
  49.   Candioti A.N. Cancer of the colon rectum and anus. Experience and results of 16 years. // J Int Coll Surg. – 1964. – V. 42. – P. 254-62.
  50.   Carlomagno C., Pepe S., D'Armiento F.P., et al. Predictive factors of complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy in patients with rectal cancer. // Oncology.  – 2010. – V. 78 (5-6). – P. 369-75.
  51.   Chang G.J., Rodriguez-Bigas M.A., Skibber J.M., et al. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review.// J Natl Cancer Inst, 2007. 99(6): p. 433-41
  52.   Chen S.L., Steele S.R., Eberhardt J., et al. Lymph node ratio as a quality and prognostic indicator in stage III colon cancer. // Ann Surg. – 2011. – V. 253. – P. 82–87.
  53.   Chen X., Wang Y., Xia H. Loss of E-cadherin promotes the growth, invasion and drug resistance of colorectal cancer cells and is associated with liver metastasis.  // Mol Biol Rep. - 2012. [Epub ahead of print]
  54.   Chin C.C., Wang J.Y., Yeh C.Y. et al. Metastatic lymph node ratio is a more precise predictor of prognosis than number of lymph node metastases in stage III colon cancer. // Int J Colorectal Dis. – 2009. – V.24. – P.1297–1302.
  55.   Chong G., Cunningham D., Adjuvant therapy for colorectal cancer. Colorectal cancer. Edited by Jim Cassidy, Patrick Johnston, Eric Van Cutsem. // Informa Healthcare USA. – 2007. - P.185-186.
  56.   E. Chu. A Multidisciplinary Approach to the Treatment of Early Colorectal Cancer. Ed. by E. Chu. InternationalCancer Management: A Multidisciplinary Approach. // Yale Cancer CenterYale University School of Medicine. - 2007. – P. 63, 70 -71.
  57.   Compton C.C. Colorectal carcinoma: diagnostic, prognostic, and molecular features. // Mod Pathol. – 2003. – V. 16(4). – P. 376-88.
  58.   Conradi L.C., Bleckmann A., Schirmer M. et al. Thymidylate synthase as a prognostic biomarker for locally advanced rectal cancer after multimodal treatment. // Ann Surg Oncol. – 2011. V.18(9). – P. 2442-52.
  59.   Dassoulas K., Gazouli M., Rizos S., et al. Common polymorphisms in the vascular endothelial growth factor gene and colorectal cancer development, prognosis, and survival. // Mol Carcinog. – 2009. – V. 48(6). – P. 563-9.
  60.   Davies R.J., Miller R., Coleman N. Colorectal cancer screening: prospects for molecular stool analysis. // Nature Reviews Cancer. – 2005. - V.5.  – P.199-209.
  61.   Deng Y., Kurland B.F., Wang J., et al. High epidermal growth factor receptor expression in metastatic colorectal cancer lymph nodes may be more prognostic of poor survival than in primary tumor. // Am J Clin Oncol. – 2009. – V. 32(3). – P. 245-52.
  62.   Dueck M., Riedl S., Hinz U., et al. Detection of tenascin-C isoforms in colorectal mucosa, ulcerative colitis, carcinomas and liver metastases. // Int J Cancer. – 1999. – V. 82(4). – P. 477-83.
  63.   Edler D., Hallstrom M., Ragnhammar P., et al. Thymidylate synthase expression in rectal cancer and proliferation, assessed by cyclin A and Ki-67 expression. // Anticancer Res. – 2002. – V. 22(5). – P. 3113-6.
  64.   Elzagheid, A. Ålgars, R. Bendardaf,  et al. E-cadherin expression pattern in primary colorectal carcinomas and their metastases reflects disease outcome. // World J Gastroenterol. – 2006. – V.12(27). - P. 4304-4309.
  65.   Emoto K., Yamada Y., Sawada H., et al. Annexin II overexpression correlates with stromal tenascin-C overexpression: a prognostic marker in colorectal carcinoma. // Cancer.  – 2001. - V. 92(6). – P.1419-26.
  66.   Engstrom P.F. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer. v2.2010. // National Comprehensive Cancer Network. Доступно на: http://www.nccn.org
  67.   Engstrom P.F., et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer. // J Natl Compr Canc Netw. - 2009. – V. 7(8). - P. 778-831.
  68.   Faggiano F., Partanen T., Kogevinas M., et al. Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. // IARC Sci Publ.  – 1997. – V.138. – P. 165-176.
  69.   Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D, et al. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].// Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. - 2010. Доступно с: http://globocan.iarc.fr
  70.   Filiz A.I., Senol Z., Sucullu I., et al. The survival effect of E-cadherin and catenins in colorectal carcinomas. // Colorectal Dis. -2010. V. 12(12). – P.1223-30.
  71.   Fluge, Gravdal K., Carlsen E., et al. Expression of EZH2 and Ki-67 in colorectal cancer and associations with treatment response and prognosis. // Br J Cancer. -  2009. – V. 101(8). – P.1282-9.
  72.   Folkesson J., Birgisson H., Pahlman L., et al. Swedish rectal cancer trial: long lasting benefitsfrom radiotherapy on survival and local recurrence rate. // J Clin Oncol. – 2005. – V. 23(24). – P. 5644-50.
  73.   Folkesson, J., Engholm G., Ehrnrooth E., et al. Rectal cancer survival in the Nordic countries and Scotland. // Int J Cancer. -  2009. – V. 125(10). - P. 2406-12.
  74.   Friess H., Guo X. Z., Berberat P., et al. Reduced KAI1 expression in pancreatic cancer is associated with lymph node and distant metastases. // Int. J. Cancer. – 1998. – V.79. – P. 349-355.
  75.   Galizia G., Lieto E., Ferraraccio F., et al. Prognostic significance of epidermal growth factor receptor expression in colon cancer patients undergoing curative surgery. // Ann Surg Oncol. – 2006. – V.13(6) – P. 823-35.
  76.   Gall F.P., Hermanek P. Change and current status of surgical treatment of colorectal cancer. Report of experiences of the Erlangen Surgical University Clinic. // Chirurg. - 1992. – V. 63(4). – P. 227-34.
  77.   Gerdes J. Ki-67 and other proliferation markers useful for immunohistological diagnostic and prognostic evaluations in humanmalignancies. // Semin. Cancer Biol. – 1990. – V. 1(3). –P.199-206.
  78.   Goldstein NS. Lymph node recoveries from 2,427 pT3 colorectal resection specimens spanning 45 years: Recommendation for a minimum number of recovered lymph nodes based on predictive probabilities. // Am J Surg Pathol. – 2002. – V.26. – P.179-89.
  79.   Goldstein N.S., Bosler D. S. Immunohistochemistry of Gastrointestinal Tract, Pancreas, Bile Ducts, Gullbladder and Liver. Diagnostic Immunohistochemistry. // Elsevier. – 2006.
  80.   Gown A.M. Immunohistochemical determination of primary sites carcinomas. // J Histotechnol. – 1999. - V.22. – P.209-215.
  81.   Guan-Zhen Y., Ying C., Can-Rong N., et al. Reduced protein expression of metastasis-related genes (nm23, KISS1, KAI1 and p53) in lymph node and liver metastases of gastric cancer. // Int J Exp Pathol. -2007. – V. 88(3). – P.175-83.
  82.   Gulubova M.V., Vlaykova T.I. Significance of tenascin-C, fibronectin, laminin, collagen IV, alpha5beta1 and alpha9beta1 integrins and fibrotic capsule formation around liver metastases originating from cancers of the digestive tract. // Neoplasma.  – 2006. – V. 53(5). – P. 372-83.
  83.   Gunderson L.L., Haddock M.G., Schild S.E. Rectal cancer: Preoperative versus postoperative irradiation as a component of adjuvant treatment. // Semin Radiat Oncol. - 2003. – V. 13(4). - P. 419-32.
  84.   Guo G.F., Cai Y.C., Zhang B. Overexpression of SGLT1 and EGFR in colorectal cancer showing a correlation with the prognosis. // Med Oncol. – 2010. – V. 28(1). - P.197-203.
  85.   Gurzu S., Jung J., Mezei T., et al. The correlation between the immunostains for p53 and Ki67 with bcl-2 expression and classical prognostic factors in colorectal carcinomas. // Rom J Morphol Embryol. – 2007. – V. 48(2). – P. 95-99.
  86.   Guzińska-Ustymowicz K., Pryczynicz A., Kemona A., et al. Correlation between proliferation markers: PCNA, Ki-67, MCM-2 and antiapoptotic protein Bcl-2 in colorectal cancer. // Anticancer Res. – 2009. – V.29(8). – P. 3049-52.
  87.   Hanrahan V., Currie M.J., Gunningham S.P., et al. The angiogenic switch for vascular endothelial growth factor (VEGF)-A, VEGF-B, VEGF-C, and VEGF-D in the adenoma-carcinoma sequence during colorectal cancer progression. // J Pathol. -2003. – V.200(2). – P. 183-94.
  88.   Hara M., Hirai T., Nakanishi H., et al. Isolated tumor cell in lateral lymph node has no influences on the prognosis of rectal cancer patients. // Int J Colorectal Dis. – 2007. – V.22(8). – P. 911-7.
  89.   Hashida H., Takabayashi A., Tokuhara T., et al. Clinical significance of transmembrane 4 superfamily in colon cancer. // British Journal of Cancer. – 2003. - V. 89. – P.158 – 167.
  90.   Hayashida Y., Honda K., Idogawa M., et al. E-cadherin regulates the association between beta-catenin and actinin-4. // Cancer Res. -2005. – V. 65(19). - P.8836-45.
  91.   Heald R.J. A new approach to rectal cancer. // Br J Hosp Med. – 1979. – V. 22(3). – P. 277-81.
  92.   Heald R.J., Ryall R.D. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. // Lancet. - 1986. – V. 1(8496). – P. 1479-82.
  93.   Heald R.J., Total mesorectal excision. The new European gold standard. // G Chir. - 1998. – V. 19(6-7).- P. 253-5.
  94.   Hohenberger. W., et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome. // Colorectal Dis. - 2009. – V. 11(4). -P. 354-64; 364-5.
  95.   Holm T., Cedermark B., Rutqvist L.E. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after 'curative' surgery with and without preoperative radiotherapy. // Br J Surg. - 1994. – V. 81(3). – P. 452-5.
  96.   Hu W.G., Li J.W., Feng B., et al. Vascular endothelial growth factors C and D represent novel prognostic markers in colorectal carcinoma using quantitative image analysis. // Eur Surg Res. – 2007. – V. 39(4). – P.229-38.
  97.   Huang C., Kohno N., Ogawa E., et al. Correlation of reduction in MRP-1/CD9 and KAI1/CD82 expression with recurrences in breast cancer patients. // Am. J. Pathol. – 1998. - V. 153. – P. 973-983.
  98.   Huh J.W., Lee J.H., Kim H.R. Expression of p16, p53, and Ki-67 in colorectal adenocarcinoma: a study of 356 surgically resected cases. // Hepatogastroenterology. – 2010. – V. 57(101). – P.734-40.
  99.   Ilyas M. Wnt signalling and the mechanistic basic of tumor development. // J.Pathol. - 2005 - Vol.205 -N2 - P.130 – 144
  100.   Ishizuka M., Nagata H., Takagi K., et al. Insufficient lymph node dissection is an independent risk factor for postoperative cancer death in patients undergoing surgery for stage II colorectal cancer. // Eur Surg Res.- 2011. – V. 46(2). – P.57-64.
  101.   Iwahashi S., Shimada M., Utsunomiya T., et al. Role of thymidylate synthase and dihydropyrimidine dehydrogenase mRNA expressions in gallbladder carcinoma. // Surg Today. - 2012 Jan 24. В печати
  102.   Iyoda T., Fukai F. Modulation of Tumor Cell Survival, Proliferation, and Differentiation by the Peptide Derived from Tenascin-C: Implication of β1-Integrin Activation. // Int J Cell Biol. – 2012. – V. 2012. – ID. 647594.
  103.   P. Jacksona, A. Marreirosa, P.J. Russell. KAI1 tetraspanin and metastasis suppressor. Int J Biochem Cell Biol. 2005;V. 37, Issue 3, , P.530–534
  104.   Jalbă C.S., Jalbă B.A., Nicula C., et al. Clinical relevance of vascular endothelial growth factor-A in colorectal cancer. // Rom J Morphol Embryol. – 2011. – V. 52(3). – P.775-81.
  105.   Jankowski J.A., Bruton R., Shepherd N. et al. Cadherin and catenin biology represent a global mechanism for epithelial cancer progression. // Mol patol. – 1997. - V. 50(6). - P. 289-90.
  106.  . Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR): General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and anus. 7 ed. Japanese classification of colorectal carcinoma // Tokyo: Kanehara Shuppan. – 2006. – 83 p.
  107.   Jawhari A., Jordan S., Poole S. et al. Abnormal immunoreactivity of the E-cadherin-catenin complex in gastric carcinoma: relationship with patient survival. // Gastroenterology. – 1997. – V. 112(1). – P.46-54.
  108.   Jiang S.M., Wang R.B., Yu J.M., et al. Correlation of VEGF and Ki67 expression with sensitivity to neoadjuvant chemoradiation in rectal adenocarcinoma. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. – 2008. – V.3 0(8). – P.602-5.
  109.   Kapiteijn E., et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.//N Engl J Med. – 2001.– V.345(9). – P.638-46.
  110.   Karamitopoulou E., Zlobec I., Patsouris E., et al. Loss of E-cadherin independently predicts the lymph node status in colorectal cancer. // Pathology. – 2011. – V. 43(2). – P.133-37.
  111.   Karlberg M., Ohrling K., Edler D., et al. Prognostic and predictive value of thymidylate synthase expression in primary colorectal cancer. // Anticancer Res. – 2010. – V. 30(2). – P.645-51.
  112.   Kazama S., Watanabe T., Kanazawa T., et al. Vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C) is a more specific risk factor for lymph node metastasis than VEGF-D in submucosal colorectal cancer. //Hepatogastroenterology. – 2007. –V. 54(73). – P.71-6.
  113.   Kim J.Y., Bae B.N., Kwon J.E., et al. Prognostic significance of epidermal growth factor receptor and vascular endothelial growth factor receptor in colorectaladenocarcinoma. // APMIS. – 2011. – V. 119(7). – P. 449-59.
  114.   Kim M.Y., Kim O.R., Choi Y.S., et al. Selection and characterization of tenascin C targeting peptide. // Mol Cells. – 2012. – V. 33(1). – P.71-77.
  115.  Kim Y.S., Kim J.H., Yoon S.M., et al. Lymph node ratio as a prognostic factor in patients with stage III rectal cancer treated with total mesorectal excision followed by chemoradiotherapy. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2009. -V. 74(3). – P. 796-802.
  116.   Kotake K., Honjo S., Sugihara K., et al. Number of lymph nodes retrieved is an important determinant of survival of patients with stage II and stage III colorectal cancer. // Jpn J Clin Oncol. – 2012. P. 42(1). – P.29-35.
  117.   Kruse A.J., Baak J.P., Janssen E.A., et al. Low- and high-risk CIN 1 and 2 lesions: prospective predictive value of grade, HPV, and Ki-67 immuno-quantitative variables. // J Pathol. – 2003. – V.199(4). – P.462-70.
  118.   Kubota Y., Petras R.E., Easley K.A., et al. Ki-67-determined growth fraction versus standard staging and grading parameters in colorectal carcinoma. A multivariate analysis. // Cancer. – 1992. – V. 70(11). – P. 2602-9.
  119.   Kuramochi H., Hayashi K., Uchida K., et al. Vascular endothelial growth factor messenger RNA expression level is preserved in liver metastases compared with corresponding primary colorectal cancer. // Clin Cancer Res. – 2006. – V. 12(1). – P. 29-33.
  120.   Kusters M., et al., A comparison between the treatment of low rectal cancer in Japan and the Netherlands, focusing on the patterns of local recurrence. Ann Surg. -  2009.  –V. 249(2). - 229-35.
  121.   Lemmens E., van Lijnschoten I., Janssen-Heijnen M. L. et al. Pathology practice patterns affect lymph node evaluation and outcome of colon cancer:a population-based study. // Annals of Oncology. – 2006. - V. 17(12). – P.1803–1809.
  122.   Liang J.F., Wang H.K., Xiao H., et al. Relationship and prognostic significance of SPARC and VEGF protein expression in colon cancer. // J Exp Clin Cancer Res.  – 2010. – V. 29(1). – P.71.
  123.   Lin M.X., Wen Z.F., Feng Z.Y. Expression and significance of Bmi-1 and Ki67 in colorectal carcinoma tissues. // Ai Zheng. – 2008. – V. 27(12). – P.1321-6.
  124.   L. Liu, D.H. Wu, Z.G. Li, et al. Effects of KAI1/CD82 on biological behavior of human colorectal carcinoma cell line.// World J Gastroenterol. – 2003. – V. 9(6). – P.1231-1236.
  125.   Liu H., Wan D., Pan Z., et al. Expression and biological significance of leptin, leptin receptor, VEGF, and CD34 in colorectal carcinoma. // Cell Biochem Biophys. – 2011. – V. 60(3). – P.241-4.
  126.   Liu W.M., Zhang X.A. KAI1/CD82, a tumor metastasis suppressor. // Cancer Lett. – 2006. – V. 240(2). – P.183-94.
  127.   Liu Y., Xia Q., Jia Y., et al. Significance of differential expression of thymidylate synthase in normal and primary tumor tissues from patients with colorectal cancer. // J Hematol Oncol. – 2011. – V. 4(33).- P. 1-2.
  128.   D.P. Lombardi, J. Geradts, J.F. Foley, et al. Loss of KAI1 Expression in the Progression of Colorectal Cancer. // Cancer Research. – 1999. – V.59 -  P.5724 –31.
  129.   Losi L., Ponti G., Gregorio C.D., et al. Prognostic significance of histological features and biological parameters in stage I (pT1 and pT2) colorectal adenocarcinoma. // Pathol Res Pract. – 2006. – V. 202(9). – P. 663-70.
  130.   Lugli A., Zlobec I., Minoo P., et al. Prognostic significance of the wnt signalling pathway molecules APC, beta-catenin and E-cadherin in colorectal cancer: a tissue microarray-based analysis. // Histopathology. – 2007. – V. 50(4). P. 453-64.
  131.   Lundin M., Nordling S., Lundin J., et al. Tenascin-C expression and its prognostic significance in colorectal cancer. // Oncology. – 2007. - V. 72(5-6). – P. 403-409.
  132.   Maksimovic S., Jakovljevic B. Immunohistochemical markers (PCNA, KI-67 and P53) in patients with colon cancer. // Annals of Oncology. – 2007. – V. 18(9). – ix. 168–ix.172  
  133.   Malhotra S., Lapointe J., Salari K., et al. A tri-marker proliferation index predicts biochemical recurrence after surgery for prostate cancer. // PLoS One. – 2011. – V. 6(5). - e20293.
  134.   Malik F.A., Sanders A.J., Jiang W.G. KAI-1/CD82, the molecule and clinical implication in cancer and cancer metastasis. // Histol Histopathol.  – 2009. – V. 24(4). – P. 519-530.
  135.   Manilich E.A., Kiran R.P., Radivoyevitch T., et al. A novel data-driven prognostic model for staging of colorectal cancer. // J Am Coll Surg. – 2011. – V. 213(5). – P. 579-588.
  136.   Marijnen C.A., et al. Radiotherapy does not compensate for positive resection margins in rectal cancer patients: report of a multicenter randomized trial. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2003.  – V. 55(5). – P. 1311-20.
  137.   Marsh S., McKay J.A., Curran S., et al. Primary colorectal tumour is not an accurate predictor of thymidylate synthase in lymph node metastasis. // Oncol Rep. 2002. – V. 9(2). – V. 231-4.
  138.   Martinez N.P., Kanno D.T., Pereira J.A., et al. Beta-catenin and E-cadherin tissue "content" as prognostic markers in left-side colorectal cancer. // Cancer Biomark. – 2010. - V. 8(3). – P.129-35.
  139.   Matsuoka T., Mitomi H., Fukui N., et al. Cluster analysis of claudin-1 and -4, E-cadherin, and β-catenin expression in colorectal cancers. // J Surg Oncol. - 2011. – V. 103(7). – P. 674-86.
  140.   Mayer A., Takimoto M., Fritz E., et al. The prognostic significance of proliferating cell nuclear antigen, epidermal growth factor receptor, and mdr gene expression in colorectal cancer. // Cancer.  -1993. – V. 71(8). – P. 2454-60.
  141.   Menezes H.L., Jucá M.J., Gomes E.G., et al. Analysis of the immunohistochemical expressions of p53, bcl-2 and Ki-67 in colorectal adenocarcinoma and their correlations with the prognostic factors. // Arq. Gastroenterol. – 2010. - V. 47(2). – P.141-7.
  142.   Midwood K.S., Hussenet T., Langlois B., et al. Advances in tenascin-C biology. // Cell Mol Life Sci. – 2011. – V. 68(19). – P. 3175-99.
  143.   Mohammadi G., Jamialahmadi K., Lary S. Expression of membranous epidermal growth factor receptor in colorectal adenocarcinoma and its correlation with clinicopathological features. // Pak J Biol Sci. – 2011. – V. 14(5). – P. 357-62.
  144.   Morales-Gutiérrez C., Abad-Barahona A., Moreno-González E., et al. Tumour VEGF/non tumour VEGF protein expression ratio as a biomarker for survival in colorectal cancer patients. //Eur J Surg Oncol. – 2011.- V.37(6). – P. 526-31.
  145.   Mrak K., et al. Influence of pT3 subgroups on outcome of R0-resected colorectal tumors. // South Med J. - 2011.  – V. 104(11). – P. 722-30.
  146.   Muneyuki T., Watanabe M., Yamanaka M., et al. KAI1/CD82 expression as a prognosic factor in sporadic colorectal cancer. // Anticancer Res.  – 2001. - V. 21(5). – P. 3581-3587.
  147.   Nanashima A, Yamaguchi H, Sawai T, Yasutake T, Tsuji T, Jibiki M, Yamaguchi E, Nakagoe T, Ayabe H. Expression of adhesion molecules in hepatic metastases of colorectal carcinoma: relationship to primary tumours and prognosis after hepatic resection. // J Gastroenterol Hepatol. – 1999. – V. 14(10). – P.1004-9.
  148.   Nannini M., Pantaleo M.A., Paterini P. Molecular detection of epidermal growth factor receptor in colorectal cancer: does it still make sense? // Colorectal Dis. – 2011. – V. 13(5). – P. 542-8.
  149.   Nelson, H., et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. // J Natl Cancer Inst. - 2001. – V. 93(8). – P. 583-96.
  150.   F. Nussenbaum, I.M. Herman. Tumor Angiogenesis: Insights and Innovations. // J Oncol. – 2010. – V. 2010. – ID. 132641.
  151.   Okuno K. Surgical treatment for digestive cancer. Current issues - colon cancer. // Dig Surg. - 2007. – V. 24(2). – P. 108-14.
  152.   Onder T.T., Gupta P.B., Mani S.A. Loss of E-cadherin promotes metastasis via multiple downstream transcriptional pathways. // Cancer Res. - 2008. – V. 68(10). – P. 3645-54.
  153.   Ozgüven BY, Karaçetin D, Kabukçuoğlu F, Taşkin T, Yener Ş. Immunohistochemical study of  E-cadherin and β-catenin expression in colorectal carcinomas. // Pol J Pathol.  - 2011. – V. 62(1). – P. 19-24.
  154.   Palmqvist R, Sellberg P, Öberg Å, Tavelin B, Rutegård J, Stenling R. Low tumour cell proliferation at the invasive mar- gin is associated with a poor prognosis in Duke’s stage B colorectal cancer. // Br J Cancer. – 1999. – V.79. – P. 577-581.
  155.   Pancione M., Forte N., Fucci A., et al.  Prognostic role of beta-catenin and p53 expression in the metastatic progression of sporadic colorectal cancer. // Hum Pathol. – 2010. - 41(6). – V. 867-76.
  156.   Peeters K.C., et al., The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. // Ann Surg. - 2007. – V. 246(5). – P. 693-701.
  157.   Perez R.O. Predicting response to neoadjuvant treatment for rectal cancer: a step toward individualized medicine. // Dis Colon Rectum. – 2011. – V. 54(9). – P. 1057-58.
  158.   Pepper M.S., et al. Lymphangiogenesis and tumor metastasis. // Cell Tissue Res. - 2003.  – V. 314(167). – P. 77.
  159.   Popat S., Matakidou A., Houlston R.S. Thymidylate synthase expression and prognosis in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. // J Clin Oncol. – 2004. –V. 22(3). – P. 529-36.
  160.   Rego R.L., Foster N.R., Smyrk T.C. Prognostic effect of activated EGFR expression in human colon carcinomas: comparison with EGFR status. // Br J Cancer. – 2010. – V. 102(1). – P. 165-72.
  161.   Reardon DA., Akabani G., Coleman RE., et al. Phase II trial of murine (131)1-labeled antitenascin monoclonal antibody 81C6 administered into surgically created resection cavities of patients with newly diagnosted malignant gliomas // J Clin oncol. - 2002. -Vol.20 - P.1389-1397.
  162.   Resnick M.B., Routhier J., Konkin T., et al. Epidermal growth factor receptor, c-MET, ß-Catenin, and p53 expression as prognostic indicators in stage II colon cancer. // Clin.Cancer Res. – 2004. - Vol. 10.  – P. 3069 – 3075.
  163.   Salminen E., Palmu S., Vahlberg T., et al. Increased proliferation activity measured by immunoreactive Ki67 is associated with survival improvement in rectal/recto sigmoid cancer. //World J Gastroenterol. –2005. – V.11(21). – P.3245-9.
  164.   Santi D.V. The mechanism and structure of thymidylate synthetase. // Nucleic Acids Symp Ser (Oxf). - 1986. – V.17. – P.125–126.
  165.   Shanmugam C., Hines R.B., Jhala N.C., et al. Evaluation of lymph node numbers for adequate staging of Stage II and III colon cancer. // J Hematol Oncol. -2011. – V. 4(25). -  P.1-9.
  166.   Slodkowska J., Rojo M.G. Digital pathology in personalized cancer therapy. // Folia Histochem Cytobiol. – 2011. – V. 49(4).- P.570-8.
  167.   Smith N.R., Baker D., James N.H. Vascular endothelial growth factor receptors VEGFR-2 and VEGFR-3 are localized primarily to the vasculature in human primary solid cancers. // Clin Cancer Res. – 2010. – V. 16(14). – P. 3548-61.
  168.   Spano J.P., Lagorce C., Atlan D., et al. Impact of EGFR expression on colorectal cancer patient prognosis and survival. // Ann Oncol. – 2005. – V. 16(1). –P. 102-8.
  169.   Staton C.A., Kumar I., Reed M.W., et al. Neuropilins in physiological and pathological angiogenesis. // J Pathol. – 2007. – V. 212(3). – P. 237-48.
  170.   Steele R.J., Kelly P., Ellul B. et al. Epidermal growth factor receptor expression in colorectal cancer. // Br J Surg. – 1990. – V. 77. – P. 1352–1354.
  171.   Steven L.C., Anton J.B. More Extensive Nodal Dissection Improves Survival for Stages I to III of Colon Cancer. //Annals of Surgery. - 2006. – V.244. - P.602-10.
  172.   Sulzyc-Bielicka V., Domagala P., Majdanik E., et al. Nuclear thymidylate synthase expression in sporadic colorectal cancer depends on the site of the tumor. // Virchows Arch. – 2009. – V. 454(6). - 695-702.
  173.   Suzuki R., Nakata K., Okamura S., et al. Case report-a long-term surviving patient who received lymph node dissection of skip metastasis from rectosigmoid cancer to bilateral lateral lymph nodes. // Gan To Kagaku Ryoho. - 2010. – V. 37(12). – P. 2598-600.
  174.   Takaoka A., Hinoda Y., Satoh S., et al. Suppression of invasive properties of colon cancer cells by a metastasis suppressor KAI1 gene. // Oncogene. – 1998. –V. 16(11). – P. 1443-53.
  175.   Theodoropoulos G.E. Karafoka E., Papailiou J.G., et al. P53 and EGFR expression in colorectal cancer: a reappraisal of 'old' tissue markers in patients with long follow-up. // Anticancer Res. – 2009. – V. 29(2). – P. 785-91.
  176.   Theodoropoulos G.E., Lazaris A.C., Theodoropoulos V.E., et al. Hypoxia, angiogenesis and apoptosis markers in locally advanced rectal cancer. // Int J Colorectal Dis. – 2006. – V. 21(3). – P. 248-57.
  177.   Tjandra, J.J., et al., Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). // Dis Colon Rectum. - 2005.  – V. 48(3). – P. 411-23.
  178.   Tóth L., András C., Molnár C., et al. Investigation of β-catenin and E-cadherin Expression in Dukes B2 Stage Colorectal Cancer with Tissue Microarray Method. Is It a Marker of Metastatic Potential in Rectal Cancer? // Pathol. Oncol. Res. – 2012. – V.18. – P. 429–437.
  179.   Tsai Y.C., Weissman A.M. Dissecting the diverse functions of the metastasis suppressor CD82/KAI1. // FEBS Lett. – 2011. –V. 585(20). – P. 3166-73.
  180.   Tsourouflis G., Theocharis S.E., Sampani A., et al. Prognostic and predictive value of thymidylate synthase expression in colon cancer. // Dig Dis Sci. – 2008. – V. 53(5). – P.1289-96.
  181.   Tsuchida K., Hayashi S., Sawazaki S., et al. A case of advanced colon cancer successfully treated with cetuximab diagnosed as EGFR-positive by liver biopsy. // Gan To Kagaku Ryoho. – 2011. – V.38 (2). –P. 313-5.
  182.   Ueno M, Oya M, Azekura K, Yamaguchi T, Muto T. Incidence and prognostic significance of lateral lymph node metastasis in patients with advanced low rectal cancer. // Br J Surg. – 2005. – V. 92. – P. 756-763.
  183.   Valera V.A., Walter B.A., Yokoyama N., et al. Prognostic groups in colorectal carcinoma patients based on tumor cell proliferation and classification and regression tree (CART) survival analysis. // Ann Surg Oncol. – 2007. - V. 14(1). – P. 34-40.
  184.   van Gijn W., Krijnen P., Lemmens V.E., et al. Quality assurance in rectal cancer treatment in the Netherlands: a catch up compared to colon cancer treatment. // Eur J Surg Oncol. – 2010. – V. 36(4). – P. 340–44.
  185.   van Gijn W., van de Velde C. J. 2010 SSO John Wayne Clinical Research Lecture: Rectal Cancer Outcome Improvements in Europe: Population-Based Outcome Registrations will Conquer the World. // Ann. Surg. Oncol. - 2011. – V. 18(3). – P. 691-696.
  186.   Wang L., Cheng H., Liu Y., et al. Prognostic value of nuclear β-catenin overexpression at invasive front in colorectal cancer for synchronous liver metastasis. // Ann Surg Oncol. -  2011. – V. 18(6). - P.1553-9.
  187.   Weber J.C., Nakano H., Bachellier P., et al. Is a proliferation index of cancer cells a reliable prognostic factor after hepatectomy in patients with colorectal liver metastases? //Am J Surg. – 2001. – V. 182(1). – P. 81-88.
  188.   Weinberg R.A. The Biology of Cancer. // New York:  Garland Science. - 2007. – P. 796.
  189.   Weitz J., et al. Colorectal cancer. //Lancet. - 2005. – V.365(9454). -  P. 153-65.
  190.   West N.P., Hohenberger W., Weber K., et. al.  Complete mesocolic excision with central vascular ligation. produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. // J Clin Oncol. – 2010. – V. 28(2). – P. 272-8.
  191.   West N.P., Sutton K.M., Ingeholm P.  et al. Improving the quality of colon cancer surgery through a surgical education program. // Dis Colon Rectum. – 2010. – V. 53.  - P. 1594 –1603.
  192.   Wilson P.M., Labonte M.J., Lenz H.J., et al. Inhibition of dUTPase induces synthetic lethality with thymidylate synthase-targeted therapies in non-small cell lung cancer. // Mol Cancer Ther. - 2011 Dec 15. [Epub ahead of print]
  193.   Woodburn J.R. The epidermal growth factor receptor and its inhibition in cancer therapy. // Pharmacol Ther. – 1999. – V. 82. – P. 241-250.
  194.   Wu D.H., Liu L., Chen L.H. et al. Expression of KAI1/CD82 in human colorectal tumor. // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. –2003. –V.23(7). – P.714-5, 719.
  195.   Wu D.H., Liu L., Chen L.H. et al. KAI1 gene expression in colonic carcinoma and its clinical significances. //World J Gastroenterol.–2004. –V.10(15). –P.2245-49
  196.   Wu J.H., Tian X.Y., Hao C.Y. The significance of a group of molecular markers and clinicopathological factors in identifying colorectal liver metastasis. // Hepatogastroenterology. – 2011. – V. 58(109). – P. 1182-8.
  197.   Wu Z.Y., Wan J., Li J.H., et al. Prognostic value of lateral lymph node metastasis for advanced low rectal cancer. // World J Gastroenterol. – 2007. -  V. 13(45). – P. 6048-6052.
  198.   Yamamoto Y., Takahashi K., Yasuno M., Sakoma T., Mori T.  Clinicopathological characteristics of skipping lymph node metastases in patients with colorectal cancer // Jpn J Clin Oncol. - 1998. -Vol. 28(6). - P. 378-82.
  199.   Yang D, Schneider S, Azuma M, Iqbal S, El-Khoueiry A, Groshen S, Agafitei D, Danenberg KD, Danenberg PV, Ladner RD, Lenz HJ. Gene expression levels of epidermal growth factor receptor, survivin, and vascular endothelial growth factor as molecular markers of lymph node involvement in patients with locally advanced rectal cancer. // Clin Colorectal Cancer. – 2006. - V. 6(4). -  P. 305-11.
  200.   Yang J., Liu F.X., Yan X.C.,  et al. Role of tumor metastasis suppressor gene KAI1 in development of colorectal cancer. // Ai Zheng. – 2003. –V.22(5).– P.533-6.
  201.   Yarom N., Marginean C., Moyana T., et al. EGFR expression variance in paired colorectal cancer primary and metastatic tumors. // Cancer Biol Ther. – 2010. – V. 10(5). – P.416-21.
  202.   Zlobec I., Höller S., Tornillo L., et al. Combined histomorphologic and immunohistochemical phenotype to predict the presence of vascular invasion in colon cancer. // Dis Colon Rectum.  – 2009. -  V.52(6). – P.1114-21.
  203.   Zlobec I., Lugli A. Prognostic and predictive factors in colorectal cancer. // J. Clin. Pathol. – 2008. – V.61(5). – P. 561-569.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

7119. Основные фонды на автомобильном транспорте и в дорожном хозяйстве 159 KB
  Тема 2. Основные фонды на автомобильном транспорте и в дорожном хозяйстве. 2.1. Понятия об основных фондах. Основным фактором процесса производства материальных благ являются рабочая сила и средства производства. Средства производства подразделяются...
7120. Оборотные средства автомобильного транспорта 91.5 KB
  Тема 3. Оборотные средства автомобильного транспорта. 3.1. Экономическая сущность оборотных средств, их состав и структура. Наряду с основными фондами для работы предприятия имеет огромное значение наличие оптимального количества оборотных средств. ...
7121. Экономическая эффективность капитальных вложений (инвестиций) 140 KB
  Тема 4. Экономическая эффективность капитальных вложений (инвестиций). 4.1. Экономическое содержание инвестиций. Эффективная инвестиционная политика должна охватывать как государственные инвестиции, так и создание благоприятного инвестиционного клим...
7122. Себестоимость перевозок на автомобильном транспорте и в дорожном строительстве 188.5 KB
  Тема 5. Себестоимость перевозок на автомобильном транспорте и в дорожном строительстве 5.1 Издержки автомобильного транспорта и себестоимости перевозок Издержки производства определяются как затраты на изготовление продукции или выполнение каких-либ...
7123. Прибыль и рентабельность на автомобильном транспорте 110 KB
  Балансовая прибыль Внереализационные результаты Прибыль от погрузочно-разгрузочных работ Прочие прибыли Прибыль от экспедиционных операций Средняя доходная ставка Прибыль от перевозок Объём перевозок Себестоимость перевозок спользование...
7124. ОБЩИЕ ТЕОРЕМЫ ДИНАМИКИ ТОЧКИ 476 KB
  В первых четырёх лекциях, для исследования движения материальной точки, нами применялся математический аппарат дифференциальных уравнений, который позволяет проводить исследование движения точки во всех его деталях. Одна...
7125. Введение. Предмет культурологии. Культура как социально-историческое явление 108.5 KB
  Лекция 1. Введение. Предмет культурологии. Культура как социально-историческое явление. Специфика культурологического знания. Возрастание роли культурологического знания и мышления в жизни общества и личности. Сущность культуры. Ку...
7126. Понятие о вариационных задачах механики 269 KB
  Понятие о вариационных задачах механики Принцип Гамильтона, рассмотренный выше, является одним из, так называемых, вариационных принципов механики. Эти принципы нашли широкое применение в математике, являясь основой вариационного исчисления. Так, на...
7127. Преимущества ВОЛС перед другими направляющими системами передачи 1.02 MB
  1. Преимущества ВОЛС перед другими направляющими системами передачи. Оптическое волокно в настоящее время считается самой совершенной физической средой для передачи информации, а также самой перспективной средой для передачи больших потоков информац...