73250

ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ 2-3 ГОДА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

Дипломная

Медицина и ветеринария

Для решения поставленных задач были проведены гониометрические исследования, ортостатическая и клиностатическая пробы, индекс Чулицкой, шкала Бартеля, шкала Ashworth, классификация GMFCS, координация движений, манипулятивная функция кисти. Исследование и сравнение данных в контрольной и основной группах показало достоверно более выражены результаты в основной группе по шкале Бартеля

Русский

2014-12-10

2.16 MB

8 чел.

PAGE  2

           ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ

               ДЕТЕЙ 2-3 ГОДА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

                          В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА            

                                              Дипломная  работа

по специальности

                            8.010203 «физическая реабилитация»


                                           Реферат

    Кущенко Ю.В. « Обоснование комплексного подхода в реабилитации детей 2-3 лет с детским церебральным параличом в условиях реабилитационного центра». Работа изложена на 60 страницах машинописного текста, содержит 3 раздела, 8 таблиц, 15 приложений. Список использованных источников включает 42 работы.

    Цель работы -  показать степень эффективности применения средств физической реабилитации у детей страдающих детским церебральным параличом (ДЦП) спастической формы в условиях реабилитационного центра.

     Исследования проводились на базе Севастопольского городского центра социальной реабилитации  детей – инвалидов. Были сформированы контрольная и основная группы по 10 детей 2-3 лет с диагнозом: детский церебральный паралич в форме спастический тетрапарез.  

       Для решения поставленных задач были проведены гониометрические исследования, ортостатическая и клиностатическая пробы, индекс Чулицкой, шкала Бартеля, шкала Ashworth, классификация GMFCS, координация движений, манипулятивная функция кисти. Исследование и сравнение данных в контрольной и основной группах показало достоверно более выражены результаты в основной группе по шкале Бартеля,  по шкале спастичности Ашворт, по  шкале больших моторных функции GMFCS. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно более высокий относительно контрольной группы и стал соответствовать физиологической норме данного возраста. Координации  движений и  манипулятивной  функции  кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.

 Результаты исследования  доказывают эффективность применения средств физической реабилитации в лечении больных ДЦП спастической формы и можно рекомендовать данным больным.

  ДЦП, ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ, КАРДИОРЕСПИРАТОРНАЯ СИСТЕМА, РЕАБИЛИТАЦИЯ

Содержание

Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..4

РАЗДЕЛ 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА, ЕГО ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА……………………………..

     1.1. Морфологическая характеристика центральной нервной системы……..6

     1.2.Этиология и патогенез детского церебрального паралича………………13

     1.3. Клиника, лечение и профилактика детского церебрального паралича...16

     1.4. Современные методы реабилитации больных детским церебральным     

             параличом………………………………………………………………….21

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………….

     2.1. Организация исследования и критерии отбора больных………………..31

     2.2. Методы исследования……………………………………………………..32

РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…………

     3.1. Характеристика функциональных показателей в контрольной группе……………………………………………………………………………….43

     3.2.    Характеристика функциональных показателей в основной группе….46

     3.3. Сравнительная характеристика функциональных показателей у больных  

              основной и контрольной групп в процессе реабилитации…………….51

Выводы……………………………………………………………………………..55

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………………57

ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………58

ВВЕДЕНИЕ

Детский церебральный паралич (ДЦП)- заболевание, объединяющее группу  непрогрессирующих неврологических расстройств, возникающих в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а также комплекс других сопутствующих нарушений. На сегодняшний день не существует четкой системы ликвидации данной патологической доминанты центральной нервной системы (ЦНС), однако присутствует много реабилитационных программ, направленных на коррекцию данного заболевания. Это определяет необходимость поиска новых подходов и методов, направленных на оптимизацию восстановительных воздействий.

Частота детских церебральных параличей по Украине колеблется от 1,6 до 4,2  случая  на 1000 детей. На 2005 год в Украине было зарегистрировано 18129 детей, больных ДЦП, а в 2006 году ДЦП заболело 1438 детей [26].Частота встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 (Пальчик А.Б.,2002;Polani P.E. et al, 1990; Srivasta V.K. et al, 1992).В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ДЦП. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 (Семенова К.А.,1997). Расчеты, базирующиеся на оценках и прогнозах Бюро переписи США(U.S. Bureau of the Census, International Data Base), свидетельствуют, что в 2012 году количество больных ДЦП во всем мире увеличится до 22.340.000 человек [9]. . На 2011 год в Крыму было зарегистрировано более 5000 детей, больных ДЦП.

Сочетание физических и умственных изменений в развитии детей со спастическими формами ДЦП проявляется в нарушении структуры личности в целом, что, в сою очередь, приводит к трудностям в организации собственной деятельности, общения с окружающими, потери трудоспособности и инвалидности. Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему [10].

Поэтому раннее длительное, систематическое и поэтапное применение средств физической реабилитации оптимизируют функциональное состояние организма и психо-эмоциональные возможности детей с таким диагнозом [20].

В связи со всем вышесказанным, целью нашей работы явилось исследование эффективности применения средств физической реабилитации у детей, страдающих детским церебральным параличом в условиях центра-реабилитации.

В работе были поставлены следующие задачи:

1) Изучить на основе анализа научно-методической литературы, причины возникновения и развития детского церебрального паралича, его клинические проявления, а также механизм восстанавливающего действия ЛФК, физиопроцедур при ДЦП;

2)Исследовать динамику функциональных показателей в контрольной и основной группах до и после реабилитации;

         3) Провести сравнительный анализ функциональных показателей у больных контрольной и основной групп в процессе реабилитации.

Объект исследования – процесс реабилитации детей.

Предметом исследования – программа реабилитации детей.

 

РАЗДЕЛ 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА, ЕГО ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

1.1.Морфофункциональная характеристика центральной нервной системы

             Центральную нервную систему (ЦНС) составляет спинной мозг и головной мозг. Спинной мозг представляет собой тяж, несколько сплюснутый спереди назад (Приложение 1). Длина его у взрослого человека 41-45 см, вес около 30 г. Окруженный мозговыми оболочками, он находится в позвоночном канале и подразделяется на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы. Толщина спинного мозга не на всем протяжении одинакова. Имеется два утолщения – шейное и поясничное, где формируются нервы для иннервации верхних и нижних конечностей. Вверху спинной мозг переходит в головной, а внизу на уровне ΙΙ поясничного позвонка заканчивается конусом, от которого вниз отходит концевая нить. Передней и задней продольными бороздами (передняя срединная щель и задняя срединная борозда) спинной мозг делится на две симметричные половины; они в свою очередь слабо выраженными передней и задней боковыми продольными  бороздами подразделяются на три продольных канатика: передний, боковой и задний. Из боковых борозд выходят пучки нервных волокон, составляющие передние и задние нервные корешки [2].

           Внутреннее строение спинного мозга изучают в поперечном  срезе (Приложение 2).Спинной мозг состоит из центрального расположенного серого вещества и окружающего белого вещества. Расположение серого вещества на поперечном срезе напоминает по форме бабочку. Различают: передние рога - двигательные, задние рога – чувствительные и боковые рога - вегетативные [6] .

             Нервные волокна в спинном и головном мозге образуют проводящие пути, или тракты. Выделяют три основных вида проводящих путей: 1) передние канатики,  в которых проходят нисходящие двигательные (эфферентные) пути; 2) задние канатики, в которых проходят восходящие чувствительные (афферентные) пути; 3) смешанные канатики, в которых прохолодят и чувствительные и двигательные пути.

             От спинного мозга, образуясь из передних и задних корешков, отходит 31 пара смешанных спинномозговых нервов.

             Головной мозг располагается в полости черепа. Различают большие полушария головного мозга и ствол с мозжечком. Вес мозга взрослого равен в среднем у мужчин 1375 г, у женщин 1275 г, что связано с меньшими общими размерами женщин по сравнению с мужчинами. Мозг новорожденного весит в среднем 330-340 г. В эмбриональном периоде и первые годы жизни головной мозг растет интенсивно, затем рост замедляется; окончательной величины мозг достигает к 20 годам. В старости вес мозга несколько уменьшается, как и вес других органов.

             В головном мозге выделяют 5 основных отделов: конечный мозг, промежуточный мозг, средний мозг, задний мозг и продолговатый мозг (Приложение 3). Шейная часть спинного мозга переходит в продолговатый мозг. Границу между спинным мозгом и продолговатым мозгом принято проводить по месту выхода корешков первых шейных спинномозговых нервов. Продолговатый мозг по форме напоминает вытянутую луковицу. Борозды спинного мозга продолжаются на продолговатый мозг. Из переднебоковых борозд продолговатого мозга выходят корешки ΙХ- ХΙΙ пары черепных нервов. Серое вещество продолговатого мозга, в отличие от серого вещества спинного мозга, не образует сплошных столбов, а располагается  отдельными скоплениями – ядрами ΙХ, Х, ХΙ и ХΙΙ пар черепных нервов. Кроме ядер черепных нервов, серое вещество представлено в продолговатом мозге разреженными скоплениями нервных клеток, соединенных между собой многочисленными отростками – сетчатая (ретикулярная) формация продолговатого мозга. Вверху продолговатый мозг переходит в задний мозг [6].

                К заднему мозгу относят мост и мозжечок. Мост мозга выглядит как толстый и широкий валик из нервных волокон. Суживаясь, валик переходит в средние ножки мозжечка. По средней линии валика видна продольная борозда. Серое вещество моста располагается главным образом в задней его части – покрышке моста – в виде ядер V- VΙΙ пар черепных нервов.

                Кзади от моста и продолговатого мозга расположен мозжечок, который почти полностью их покрывает. Боковые (большие) части мозжечка – полушария, средняя - червь мозжечка. Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества (кора мозжечка), глубокие горизонтальные борозды подразделяют ее на дольки. Центральная часть мозжечка представлена белым веществом, в котором расположены скопления серого вещества – ядра мозжечка. Мозжечок связан с мозговым стволом тремя парами ножек.

                 Задний мозг соединяется с расположенным  выше средним мозгом через перешеек. В состав перешейка входят верхние ножки мозжечка и расположенный между ними верхний мозговой парус. К среднему мозгу относятся ножки мозга и пластинка крыши, или четверохолмие. Пластинка крыши разделена на два верхних и два нижних холмика. Верхние холмики связаны со зрительным трактом, а нижние - со слуховым. На поперечном срезе среднего мозга различают крышу, покрышку и основание ножек мозга. На границе крыши и ножек  мозга  проходит мозговой водопровод. В покрышке ножек мозга лежат два крупных красных ядра и ретикулярная формация. Мозговой водопровод окружен центральным серым веществом, в котором лежат ядра ΙΙΙ и ΙV пар черепных нервов. Основание ножек мозга отделено от покрышки черной субстанцией и образовано двигательными проводящими путями [2,4]  .

                 Промежуточный мозг располагается под мозолистым телом и сводом, срастаясь по бокам с большими полушариями. К нему относятся зрительные бугры, надбугорная, забугорная и подбугорная области. Полостью промежуточного мозга является ΙΙΙ желудочек.

                 Зрительный бугор представляет собой парные скопления серого вещества. В его ядрах концентрируются все чувствительные пути, направляющиеся к коре больших полушарий. К надбугорной области относится верхний придаток мозга – эпифиз, или шишковидное тело.

Область забугорья состоит из внутренних и наружных коленчатых тел, соединенных пучками волокон с верхними и нижними бугорками четверохолмия. В коленчатых телах лежат ядра, являющиеся подкорковыми центрами зрения и слуха.

                 Подбугорье- отдел промежуточного мозга, расположенный книзу от зрительного бугра; он представляет собой скопление нервных клеток и называется гипоталамусом.

                 В подбугорье входят конечная пластинка, перекрест зрительных нервов, серый бугор, воронка с отходящим от нее нижним придатком мозга – гипофизом и сосцевидными телами. В подбугорной  гипоталамической области расположены ядра, регулирующие температуру тела и такие важные обменные процессы, как водный, солевой, жировой, углеводный. Нервные клетки ядер гипоталамической области способны выделять секрет (нейросекрет), поступающий по их отросткам (аксонам) и сосудам в гипофиз, а затем в кровь.

                 Большие полушария конечного мозга разделены продольной щелью, в глубине которой лежит мозолистое тело – пластинка белого вещества, состоящая из волокон, соединяющих два полушария [2,4].

                  В полушарии различают обонятельный мозг и базальные ядра. Поверхность полушария имеет сложный рисунок благодаря идущим в различных направлениях бороздам и валикам между ними – извилинам. Величина и форма борозд и извилин подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако существует несколько постоянных борозд, ясно выраженных у всех: этим пользуются для разделения полушарий на большие  участки, которые называют долями. Каждое полушарие делят на 5 долей: лобную, теменную, затылочную, височную, и скрытую  доли – островок, расположенный в глубине боковой борозды [1]  .

                 Кора полушарий головного мозга представляет собой слой серого вещества толщиной до 5мм. Она образована слоями нервных клеток и волокон, расположенных в определенном порядке. Разные участки коры имеют разное клеточное и волокнистое строение.

                Базальные ядра представляют собой скопления серого вещества внутри полушарий. К ним относится полосатое тело, состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер, соединенных между собой. Кнаружи от чечевицеобразного ядра расположена тонкая пластина серого вещества – ограда, в переднем отделе височной доли лежит миндалевидное тело. Между чечевицеобразным ядром и зрительным бугром находится прослойка белого вещества, носящая название внутренней капсулы. Через внутреннюю капсулу проходят проводящие пути[4] .

                Системы нервных волокон, проводящих импульсы от кожи и слизистых оболочек, внутренних органов и органов движения к различным отделам спинного и головного мозга, в частности к коре больших полушарий, называются восходящими или чувствительными афферентными проводящими путями. Системы нервных волокон, передающие импульсы от коры или нижележащих ядер головного мозга через спинной мозг к рабочему органу (мышце, железе и пр.), называются двигательными или нисходящими эфферентными проводящими путями  [6] .

                 Головной и спинной мозг покрыты тремя мозговыми оболочками: твердой мозговой оболочкой, паутиной и мягкой (сосудистой). Твердая оболочка одевает снаружи спинной мозг в форме длинного мешка. Между ней и надкостницей позвоночного канала находится пространство, в котором располагаются жировая клетчатка и венозное сплетение. Паутинная оболочка спинного мозга представляет собой тонкий, прозрачный бессосудистый листок; она прилежит к твердой оболочке, отделяясь от нее узким пространством. Мягкая оболочка непосредственно покрывает спинной мозг и содержит нервы и питающие его сосуды. Между паутиной и мягкой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, содержащее спинномозговую (цереброспинальную) жидкость [6] .

             ЦНС регулирует взаимоотношения организма с окружающей средой, управляя поведенческими реакциями, координируя деятельность всех органов тела. Основу деятельности ЦНС составляет рефлекс, т.к. любая реакция организма – есть ответ на изменение окружающей или внутренней среды. Мозг человека- это самая совершенная из систем обработки и хранения информации.

               Нервные клетки ЦНС с остальным организмом осуществляется посредством 12 пар черепных и 31 пары спинномозговых корешков. Спинной мозг по афферентным нервам, которые походят к нему в составе задних корешков, получает «сведения» от кожи, мышц, частично внутренних органов и конечностей. В составе передних корешков из него выходят эфферентные нервы, по которым управляющие импульсы достигают скелетных мышц. Здесь же проходят волокна вегетативной нервной системы, передающие импульсы, которые регулируют деятельность внутренних органов. Регулирующая функция спинного мозга сводится к простейшим рефлекторным реакциям, такими, как сокращение мышцы в ответ на растяжение или на раздражение соответствующего участка кожи. По наличию или отсутствию этих рефлексов можно оценить состояние рефлекторной функции спинного мозга  [6,4] .

            Важнейшая задача спинного мозга – проводниковая. Иммено через спинной мозг в составе белого вещества идут афферентные проводящие пути к головному мозгу, а сверху вниз спускаются эфферентные пути, по которым высшие отделы ЦНС отдают приказы спинному мозгу.

              Все нервные пути, идущие от спинного мозга в головной и из головного в спинной, проходят через ствол мозга, частично заканчиваясь или прерываясь в нем.

              В среднем мозге в четверохолмии заложены центры зрительных, слуховых, глазодвигательных нервов. В зрительных буграх концентрируются и прерываются чувствительные пути всего организма, идущие к коре больших полушарий из спинного, продолговатого и среднего мозга. В промежуточном мозге осуществляется также регуляция всех вегетативных функций – питания, кровообращения и обмена веществ (солевого, водного, жирового, углеводного), осуществляется связь  внешних и внутренних восприятий  с функциями сердечно-сосудистой  и эндокринной систем. Есть основания полагать, что чувственная, эмоциональная окраска всех  восприятий зависит от функции зрительных бугров и подбугорной области. Многие образования ствола, такие, как ретикулярная формация, гипоталамус, зрительные бугры, способны оказывать на кору активирующее и тормозное влияние. Именно ими обусловлены такие состояния организма, как сон, бодрствование, голод, жажда, боль и т.д.

           Особенности строения ЦНС у детей.

           Главной отличительной особенностью центральной нервной системы у детей младшего дошкольного возраста является незаконченность развития.  На протяжении 7 лет жизни происходит интенсивная дифференцировка клеточной структуры коры головного мозга и некоторых подкорковых центров, однако полное развитие клеточных структур больших полушарий завершается только к 10-12 годам жизни [8].

            Нервные волокна обрастают миелиновой оболочкой, вследствие чего скорость передачи по ним нервного возбуждения увеличивается. Происходит дифференцировка в строении нервных клеток и связей между ними, что сопровождается улучшением передачи нервного возбуждения с воспринимающей, чувствительного нейрона (нервная клетка с отростками) на отвечающий, двигательный нейрон. В целом завершение процесса миелинизации заканчивается к 3-5 годам постнатального развития. О количестве развития нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, компонента ганглиозидов, накапливающихся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные говорят о преимущественно постнатальном формировании большинства нервных окончаний. Незавершенность процесса  миелинизации нервных волокон определяют и относительно низкую скорость проведения процесс возбуждения по ним. По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается содержание воды, увеличению содержания белков относительно нуклеиновых кислот, увеличения содержания липопротеидов при постепенном уменьшении нуклепртеидов. Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации[4,8] .С ростом ребенка увеличивается количество и длина отростков нервных клеток, дифференцируются извилины головного мозга.

               1.2.Этиология и патогенез детского церебрального паралича

    Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП, показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным. Как правило, имеет место сочетание нескольких неблагоприятных факторов, как в период беременности, так и при родах 16

                    Согласно данных многих исследователей, в 80% случаев возникновение церебрального паралича поражение мозга происходит в период внутриутробного развития плода. В дальнейшим внутриутробная патология может отягчаться интранатальной. Тем не менее, в каждом третьем случае причину церебрального паралича установить не удается [35] .

                  Современная медицина описывает свыше 400 факторов, влияющих на течение внутриутробного развития. Причиной же возникновения церебральной патологии в 70-80% случаев является действие на мозг комплекса вредных факторов [27] .

-Гипоксия ребенка в утробе матери или сразу после рождения. Так, у большинства детей причиной заболевания является патология беременности матери (токсикоз, нарушение плацентарного кровообращения, инфекции), что приводит к недоразвитию структур головного мозга ребенка, особенно участков мозга, отвечающих за формирование рефлекторных механизмов и поддержку равновесия тела. Из-за этого происходит неправильное распределение мышечного тонуса в скелете, возникают патологические двигательные реакции [31]  .

-Родовые травмы, вызванные различными видами акушерской патологии (узкий таз матери, неправильное его строение, слабость родовой деятельности, затяжные или стремительные роды, а также роды после продолжительного безводного промежутка, неправильное предежание плода), лишь в небольшом количестве случаев служат единственной причиной, приводящей к повреждению мозга плода. В большинстве случаев тяжесть родов определяется уже имеющейся патологией ребенка, появившейся в результате его внутриутробного повреждения [12].

-Гемолитическая болезнь новорожденных («ядерная желтуха»), при которой происходит интоксикация головного мозга ребенка. Желтуха может быть вызвана различными механизмами - несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору, а также печеночная недостаточность новорожденного.

-Острые или хронические заболевание матери, в первую очередь гипертоническая болезнь, порки сердца, анемия, ожирение, сахарный диабет, краснуха и т.п. Другими «материнскими» факторами перинатального риска является прием во время беременности некоторых лекарств, в частности транквилизаторов, а также некоторые действия, связанные с профессиональной деятельностью, алкоголизм, стрессы, психологический дискомфорт, физические травмы.

-Инфекционные заболевания. В последние годы большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения, параинфекционные энцефалиты (10-15%)..

-Нарушение нормального хода беременности- токсикозы, угрозы прерывания, а также иммунологическая несовместимость матери и плода.

-Осложнения при родах. При это следует учитывать, что при наличии патологий внутриутробного развития ребенка роды часто  имеют тяжелое и затяжное течение. Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, часто являющихся, по сути, вторичными факторами, которые вызывают дополнительный разлад первично пораженного мозга. К факторам, более всего содействующим развитию церебрального паралича, большинство исследователей относят преждевременные роды [12]  .

-Закупорка артерии головного мозга и развитый ишемический инсульт (внутриутробный или при родах).

               Патогенез детского церебрального паралича.

 Главную роль в патогенезе патологии нервной системы, развивающейся интра - и, частично, постнатально, играют гипоксия, ацидоз, гипогликемия, и другие метаболические сдвиги. Продукты нарушенного обмены веществ могут воздействовать на мозг непосредственно или приводить к отеку и вторичным циркуляторным изменениям.

               Важным патогенетическим механизмом, определяющим внутриутробное повреждение мозга, является аутоиммунный процесс. В результате воздействия целого ряда этиологических факторов пренатального периода, вызывающих внутриутробное поражение плода, наступает разрушение клеточных структур мозга. Фрагменты деструкции могут попасть в систему кровообращения уже в качестве инородных для организма веществ - мозговых антигенов. Они приводят к образованию антител. Таким образом, развивается аутоиммунный процесс с последующей альтерацией мозговой ткани, который может продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет  [24].

         Наиболее  характерные патоморфологические изменения при детском церебральном параличе – пороки развития мозга: микрогирия или агирия, дисплазия или аплазия небольших участков мозга, агенезия коры, истинная порэнцефалия, недоразвитие пирамидных путей, мозолистого тела, подкорковых ядер и т.д. Может наблюдаться диффузный, лобарный или лобулярный склероз плаща; извилины в этих случаях уплощены, истончены, борозды расширены. Церебральный склероз может быть следствием хронического или интерстициального воспаления или диффузного сосудистого поражения. Нередко в мозге детей, погибших в возрасте 5-6 лет, обнаруживаются свежие очаги некроза. Белое вещество мозга может быть уплотнено и уменьшено в объеме. Может иметь месть разрастание глии.  Оболочки мозга уплотнены, нередко сращены с корой. Подпаутинные пространства, особенно в передних отделах, увеличены, желудочки растянуты, могут обнаруживаться кисты [35,37]  

           Повреждение центральной нервной системы при ДЦП сопровождается вторичными изменениями со стороны опорно-двигательного аппарата и других систем организма. Повышенный мышечный тонус, нередуцированные позотонические, рефлексы, неправильное положение тела и патологические двигательные модели постепенно вызывают трофические изменения суставов, нарушения циркуляции крови, обмена веществ, а также приводят к укорочению спастических мышц, связок и сухожилий. Все это обуславливает ограничение подвижности суставов, формирование в них функциональных блокад.

             Другим важным звеном в патогенезе ДЦП является патология проприоцепливных систем, которые обеспечивают внутреннюю чувствительность организма человека. В мышцах, суставах, связках имеются чувствительные рецепторы, которые передают к центральной нервной системе о положении и движении отдельных частей тела. В мышцах - это мышечные веретена, в сухожилиях - сухожильные рецепторы Гольджи. Информация от этих рецепторов очень важна для процесса организации движений, их выполнения и удержания осанки [33,34].

        1.3. Клиника, лечение и профилактика детского церебрального паралича

     Термин детский церебральный паралич (ДЦП) впервые был предложен З.Фрейдом 1893г., также им была предложена классификация форм ДЦП по пораженным конечностям, которая рассматривала только двигательную сферу:

-монопарез-, парапарез-, гемипарез -,трипарез -, тетрапарез.

         Топографический принцип этой классификации форм ДЦП не давал представления о характере психических и речевых расстройств, а так же не указывал на характер двигательных нарушений.

         В результате многолетней научно- исследовательской и практической работы, передового опыта зарубежных достижений удалось сформулировать наиболее совершенно всеохватывающую классификацию форм ДЦП с учетом не только развития двигательной сферы, но и интеллектуальной, психо- речевой и эмоциональной сферы:

Классификация ДЦП (К.А. Семенова, 1978)

Спастическая диплегия, двойная гимиплегия, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, гемиплегическая форма 50

Классификация ДЦП (Л.О.Бадалян, 1983)

Формы ДЦП раннего возраста

1. Спастические: гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия.

2. Дистоническая

3. Гипотоническая

Формы ДЦП старшего возраста

1. Спастические: гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия.

2. Гиперкинетическая

3. Атактическая

4. Атонически-астатическая

5. Смешеанные: спатико-атактическая, спастико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая  7,8  

В 2000 году В Каннах принята новая Международная классификация ДЦП:

1. Спастическая форма: двусторонняя, односторонняя.

2. Дискинетическая форма: хореоатетоидная, дистоническая.

3. Атаксическая форма

4. Смешанная форма   

       Для всех форм ДЦП в основе клинической картины лежат двигательные расстройства, формирующиеся по типу параличей и парезов, реже гиперкинезов, атаксии, а также различные нарушения речи и психики.

        Спастическая диплегия (двусторонняя)

        Это самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени [4] .У детей со спастической диплегией в 70% случаев наблюдаются речевые нарушения в форме дизартрии и в 60-80% - интеллектуальные. При спастической диплегии тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. Это связано со временем и силой действия вредных факторов. Дети с тяжелой степенью спастической диплегии самостоятельно не передвигаются или передвигаются с помощью костылей. Манипулятивная деятельность рук у них значительно снижена. Эти дети себя не обслуживают или обслуживают частично. У них относительно быстро развиваются той или иной степени сгибательно-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей. У 70-80% детей наблюдаются речевые нарушения, психическое развитие задержано у 50-60% и у 25-35% наблюдается олигофрения. В связи с грубыми патологическими установками поза ребенка настолько типична, что уже при беглом осмотре предположительно можно определить формы заболевания и степень двигательного поражения. Так, при вертикальной установке тела голова ребенка, кА правило, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными. Иногда и кисть оказывается согнутой в лучезапястном суставе, тогда пальцы оказываются полусогнутыми, туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги согнуты (или резко разогнуты) в коленных суставах, опора на пальцы стоп или передние отделы стоп. Дети со средней степенью тяжести двигательного поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой, у них неплохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации этой группы детей развиваются в меньшей степени по сравнению с детьми с тяжелой степенью поражения. Речевые нарушения наблюдаются у 65-75% детей, психическое развитие задержано у 45-55%, у 15-25 %- отмечается олигофрения. У детей с легкой степенью тяжести двигательного поражения наблюдается неловкость и замедленность темпа   движения в руках, относительно легкое ограничение объема активных движений в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц, преимущественно в трехглавых мышцах голеней, расширение рефлексогенных зон на руках и ногах. Дети самостоятельно передвигаются, но походка их остается несколько дефектной: ходят без переката стоп, со слегка ротированными внутрь бедрами. Речевые нарушения наблюдаются у 40-50% детей, задержка психического развития - у 20-30% олигофрения – у 5%  [12,23].

         Гемиплегическая или гемипаретическая (односторонняя) форма развивается в 80% случаев постнатально, в период новорожденности.

         В зависимости  от интенсивности двигательных расстройств отмечается гемиплегия или гемипарез. Гемиплегия чаще всего имеет место у детей раннего возраста, затем по мере развития мозга и под влиянием лечения двигательных расстройств, становятся значительно менее выраженными, особенно в нижней конечности и проксимальных отделах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипарез.

Проявления гемипареза у детей и у взрослых различны. У детей  наблюдаются замедление роста костей и укорочение  длины паретичных конечностей. У 25-35% детей при этой форме имеет место олигофрения в степени дебильности, реже имбецильности, у 45-50%- вторичная задержка психического развития, преодолимая при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 25-35% детей, чаще по типу псевдобульбарной дизартрии, реже по типу моторной алалии [23].

         Двойная гемиплегия – это спастический тетрапарез, при котором руки поражены в такой же степени, кА и ноги, или в большей. Преобладает ригидность мышцы, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного), которые у здорового ребенка исчезают на протяжению первых недель жизни. Установочные выпрямительные рефлексы совсем ли почти не развиты, так же как и произвольная моторика, - дети не сидят, не стоят и не ходят. Как правило, наблюдается олигофрения в степени тяжелой дебильности, имбецильности или даже идиотии, тяжелая дизартрия или анартрия.

         Гиперкинетическая (дискинетическая) форма. Для этой формы характерны непроизвольные движения – гиперкинезы (хореоатетоз, атетоз, торсионная дистония, хореиформный гиперкинез), наряду с которыми могут быть параличи и парезы. Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4-6-го месяца жизни. Редукция тонических рефлексов и развитие установочных рефлексов задерживаются до 2-3-го года жизни; затем установочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов, кроме атетозного и торсионной дистонии. Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет большинстве случаев удовлетворительно. Иногда дети не могут обучаться в связи с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики, обусловленными гиперкинезами [12]  .

    Атонически-астатическая форма детского церебрального  паралича характеризуется низким тонусом мышц,   патологических тонических рефлексов и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. К 3-5 годам при систематическом лечении дети, как правило, овладевают произвольными движениями, хотя атаксия, гиперметрия, интенционный тремор могут остаться. Наиболее стойкой является атаксия. Речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии наблюдаются у 60-75% этих детей. При этой форме ДЦП отмечается задержка развития интеллекта, а в 55% случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности [22]  .

      Основным формам заболевания могут сопутствовать судорожный, псевдобульбарный, диэнцефальный, гипертензивный синдромы; они определяют ту или иную направленность восстановительной терапии.

       Лечение ДЦП. На ранней стадии заболевания терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение последствий пери - и  интранатальных поражений мозга: отека, нарушение мозгового кровообращения, асфиксии, механического поражения тканей мозга. При выявлении вирусной и микробной инфекции следует провести противовоспалительную терапию. Если есть данные о возможности аутоиммунного воспаления следует назначать иммуномодуляторы широкого профиля (дексаметазон, тималин). Медикаментозную терапию в этот период включает аскорбиновую кислоту, глицин, витамины  группы В. Далее медикаментозную терапию проводят, так же как и в ранней стадии заболевания: лидаза, ноотропы, препараты, способствующие миелинизации нервных волокон, при развившимся судорожном синдроме применяют общепринятое противосудорожное лечение. Уже с ранней стадии заболевания назначают массаж для расслабления спастических мышц и дальше  переходят к ЛФК. Необходимо проводить занятия с логопедом по восстановлению голоса, а так же начать работать над развитием ориентировочных, зрительных, познавательных и слуховых реакций. Эффективно санаторное лечение: грязевые аппликации, сероводородные ванны в комплексе с гипсовыми повязками.

     Профилактика ДЦП. Своевременная УЗИ - диагностика (в первые дни жизни) позволяет выявить и главное - во время, до начала декомпенсации предотвратить надвигающуюся угрозу. Особенно, у детей с признаками недоношенности. Рекомендуемые сроки обследования- 1-2 день жизни, 9-11 день жизни и в возрасте 2-3 месяцев [35] .

    1.4.Современные методы реабилитации больных детским церебральным параличом

     Лечебная физкультура (ЛФК)- Совокупность методов лечения, профилактики и реабилитации, основных на использовании физических упражнений, специально подобранных и методически обоснованных.

      В основе лечебного действия физических упражнений лежит моторно-висцеральная теория, основным положением которой заключается в том, что проприоцетивная афферентация двигательного анализатора выражено и закономерно влияет на функции внутренних органов. В основе терапевтического действия физических упражнений  ежит процесс тренировки, так как тренировка совершенствует регулирующие и координирующие влияния центральной нервной системы на функции различных органов и систем организма. Результатом тренировки является повышение функциональных способностей всего организма и усиления взаимодействия, отдельных его органов и систем [25]  .

         Цель лечебной физкультуры - восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, физической подготовленности, морально-волевых качеств. Содействовать восстановлению их работоспособности  [15] .

        Задачи ЛФК для больных ДЦП следующие:

1. Оказывать оздоровительный и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности;

2. Поэтапное развитие двигательных навыков больного (правильное держание головы, стояние на локтях и коленях, ползание, сидение, стояние на обеих ногах, на одной ноге, ходьбы, прыжки на обеих ногах, на одной ноге, ходьба на носках, пятках, движение рук). Необходимо использовать исходные положения для занятий в зависимости от состояния функции движения больного в момент обследования и сохранившихся возможностей рефлекторной деятельности.

3. Постановка правильного дыхания (правильно регулировать полноту и глубину его, обучение грудному, брюшному и смешанному дыханию), глотания, речи.

4. Обучению произвольному  расслаблению мышц.

5. Укрепление разгибателей (мышц спины, ягодиц, мышц приводящих лопатки, четырехглавых мышц бедер, разгибателей стоп, мышц живота, трехглавых мышц плеч, супинаторов предплечий, кистей, тонких движений пальцев стоп и кистей).

6. Развитие координации движений, общей подвижности и ритма движений, обучение правильному пространственному представлению.

7. Улучшение кровообращения и обменных процессов в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства.

8. Предупреждение образования спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют- развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям.

9. Воспитание тонических и вестибулярных рефлексов.

10. Тренировка движения глазных яблок во все стороны.

11. Выработка бытовых навыков  (одевание, умывание и пр.).

12. Воспитание воли, настойчивости в преодолении трудностей.

13. Укрепление всего организма [18,35].

      Виды ЛФК:

1. Утренняя гигиеническая гимнастика.2. Лечебная гимнастика.3. Дыхательная, звуковая гимнастика.4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями.5. Прогулки, ходьба.6. Дозированные восхождения (терренкур).7. Игровое занятие.8. Оздоровительный бег.9. Дозированное плавание, гребля ит.п. (гидрокинезотерапия)[15] .

       Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность, непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физической нагрузки  [15] .

       Ведущую роль в развитии движений у детей с ДЦП играет лечебная гимнастика. Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и сопутствующие все основным принципам построение занятий по физическому воспитанию, и по содержанию - ведущим реабилитационным задачам для данного заболевания. Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. При проведении каждого из упражнений надо учитывать наиболее выгодное направления движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и его части тела, охватываемые его воздействием. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные [34,27].

        Пассивные движения совершаются, в основном, обучающим, сам же больной запоминает их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях, когда больной не может сам выполнить нужное движение. Очень важной является правильная укладка части тела для выполнения пассивных движений. Пассивные движения рекомендуется проводить медленно, плавно с сохранением заданных направлений и траекторий.

         Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий, другую часть- больной, при этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа, по ходу выполнения упражнения, широко используются круговые движения, качательные движения, выполняемые пассивно в начале восстановления подвижности в суставах [38]  .

         Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующих двигательную реакцию. Они чаще применяются в раннем возрасте, когда выражен парез тех или иных мышц, и являются переходными к выполнению активных движений.  

         Активные движения – это движения, произвольно совершаемые самим больным, без помощи извне, но под контролем. Больной выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего.

           Упражнения  на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушений координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При ДЦП они имеют главенствующее значение, как для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц-агонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии включая разновидности массажа.

           Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым, облегчая восстановление подвижности в суставах. При ДЦП эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление.

           Дыхательные упражнения, направленные на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, не координированное с движениями [24]  .

          Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы. При ДЦП эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении [2] .

          Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформации. Упражнения на координацию движений  применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями. Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой,  расслабление, напряжения, сокращения), восстановлению реципрокных   взаимоотношений мышц-антогонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации « схемы тело движений»; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов.

           Упражнения в равновесии  способствуют улучшению координированных  движений, воспитанию правильной осанки, выработке многих двигательных навыков, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора [17]  .

          Прикладные упражнения включают различные способы передвижения - ползание, ходьбу, бег, а также прыжки, лазание, метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной   жизни.

        Подвижные игры как средство ЛФК имеют большое воспитательное значение как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков. В программе занятий они должны широко применяться  при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам  .

       Хорошим средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекция патологических расстройств и  совершенствования координации движений является плавание, катание на санках, ходьба на лыжах.

          Гидрокинезотерапия включает плавание, гимнастику, игры в воде с температурой 36-37 C по 15-20 минут. Курс 20-30 процедур через день. Посредством гидрокинезотерапия за короткий промежуток времени достигается расслабление спазмированных мышц.

        Укладки (лечение положением) выполняется мешочками с теплым песком. Можно криомассаж спазмированных мышц. Укладывают ребенка в позу, противоположную той, которая вызывает повышенный мышечный тонус (гипертонус), что приводит к постепенному разрушению патологического двигательного стереотипа, снижению патологической афферентации с реципрокных с рецепроктных полей  патологически активного рефлекса и, в конечном счете, нормализует регуляцию мышечного тонуса и при произвольных движениях [14] .

        Иппотерапия (от греческого «hippos»- лошадь) лечение с помощью лошадей - является особой формой лечебной физкультуры, применяемой при реабилитации больных детей с церебральным параличом.                    

         

  

 Диетотерапия

Диетотерапия – (греч. diaeta- режим питания)- метод лечения и профилактики болезней, основанный на применении специально подобранных (по количеству, химическому составу, калорийности и методам кулинарной обработки) пищевых рационов (диет) и определенного режима, питания. Является важной составной частью комплексной реабилитации детей с ДЦП  [103].

         Цель лечебного питания заключается в обеспечении физиологических потребностей организма в пищевых веществах и нормализации функционального состояния различных органов и обменных процессов, нарушенных в связи с заболеванием. При комплексной реабилитации диетотерапия должна проводится в полном соответствии с принципами сбалансированного (по энергоемкости, макронутриентам, витаминам и минеральным веществам) питания. Этот принцип применяется не только в отношении основных ингредиентов пищи (белков, жиров, углеводов), но и аминокислот, витаминов, микроэлементов. Учитывается энергетическая ценность лечебного стола, а также целесообразное сочетание блюд в каждом из приемов пищи [103].

     Физиотерапия    

Физиотерапия как вспогательное средство физической реабилитации при ДЦП

К физическим лечебным физическим факторам относят солнце, воду, климат, ландшафт, лечебные грязи; к исскуственно получаемым - преобразованные с помощью специальных аппаратов формы электрической, световой, тепловой и механической энергии, приемлемые для воздействия на человека [104, 115].  Одним из важнейших достоинств их является универсальность действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при самых различных заболеваниях. Не менее важны физиологичность и нормализующий характер методов физиотерапии. Физические факторы, являясь элементами внешней среды, представляют собой привычные для организма раздражители, вызывающие нерезкие, мягкие компенсаторно-приспособительные реакции. Они как правило не обладают токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма. Достоинством физиотерапии является ее длительное воздействие, суть которого состоит в том, что сдвиг в организме и терапевтический эффект не только сохраняется в течение длительного времени, но даже нарастает после окончания курса лечения. Необходимо помнить об особенностях реагирования детского организма на лечебные физические факторы. Установлено, что их действие наступает быстрее и при меньшей дозировке вследствие анатомо-физиологических особенностей нервной и эндокринной систем, кожи, обменных процессов у ребенка. Продолжительность процедур, общее число их на курсе лечения меньше, чем у взрослых, и проводятся они обычно через день. При лечении детей, особенно раннего возраста, нужно следить как за местными, так и общими (сон, аппетит, прибавление в весе, подвижность и др.) реакциями, которые являются надежным индикатором адекватности физиотерапевтических воздействий.

      Гидротерапия. Благоприятно влияет на состояние центральной нервной системы, нормализует процессы возбуждения и торможения, улучшает сон. В теплой воде уменьшается спастичность мышц, стихают болевые ощущения и гиперкинезы, увеличивается объемы активных движений, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Теплую ванну можно сочетать с пассивными и активными движениями под водой [30] .

     Хвойные ванны. Жидкий хвойный экстракт (25-50г) вливают в ванну с температурой воды 36-36.5  С. Продолжительность процедуры -5-10 минут в зависимости от возраста. После ванны ребенка обливают водой. Ванны проводят через день; на курс лечения -8-10 ванн. Через 1-2 мес.

Солено-хвойные ванны. К пресной воде добавляют морскую нечищеную соль из расчета 100-200г. на ведро воды (10л). Соль в полотняном мешочке опускается в воду до полного растворения. Затем добавляют хвойный экстракт. Температура воды 35-36 С. Продолжительность -5-10 минут. Ванны делают через день; на курс -8-10 ванны.

     Морские ванны. Температура морской ванны должна быть 37.5 С, затем ее постепенно снижают до 36 С. Продолжительность ванны -5-8-15 минут. Их проводят два дня подряд с отдыхом на третий. Курс лечения -8-10-15 ванн.

    Ванны из настоя трав. Для их приготовления используют концентрированный настой из трав (корень валерианы, пустырник, душица, хмель, зверобой, шалфей, ромашка, полынь и др.) в количестве 1-2 стакана на ванну. Температура ванны 36-36.5 С.Продолжительность – 8-15 минут, через день. Курс -8-10 ванн.

    Подводный душ массаж – это особый вид водолечебных процедур, при котором тело больного, погруженное в воду (ванну), массируют струей воды, подаваемой под давлением через шланг со специального аппарата с центробежным насосом. Температура воды 35-37 С. Курс 10-15 процедур ежедневно или через день  .

    Жемчужные ванны- это искусственные ванны и они приготавливаются путем насыщения пресной воды атмосферным воздухом по давлением 0.5-1.5 атм. Температура воды 34-36 С, 10-15 минут. Курс 10-15 процедур.

        Грязевые аппликации. Марлевый мешок с грязью температурой 38 С накладывают на соответствующую область, поверх него помещают электрод и укутывают как при грязелечении. Продолжительность-5-8-10 минут, через день, на курс -8-10-12 процедур.

        Гальванизация выполняется по лобно-затылочной и глазнично-затылочной методике, продолжительность 20-30 минут. Курс 15-20 процедур. Электрофорез (с лекарственными веществами), продолжительность 15-20 минут, курс 15-20 процедур.

      Индуктотермия на область грудных позвонков выполняется наложением электрод - диска или электрод - кабеля (сила 180-200мА), продолжительность 10-20 мин. Курс 10-12 процедур  для электростимуляции сила тока подбирается индивидуально. Продолжительность процедур 10-20 мин. через день. Курс 20-30 процедур.

   Импульсный ток, воздействуя на проприоцептивный окончания, уменьшает афферентную импульсацию, что приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению гиперкинезов. Продолжительность -5-10 минут, на курс лечения -20-25 процедур.

          Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) оказывает биологическое, термическое и механическое воздействие. Он обладает большой теплоемкостью, низкой теплопроводностью. При остывании озокерит уменьшается в объеме и оказывает компрессионное действие. Оказывает выраженное действие на вегетативные отделы ЦНС, нормализуя соотношение между симпатическим и парасимпатическим ее компонентами.

При лечении детей чаще применяют кюветно-апликационный метод. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности, подогревают на водяной бане до температуры 70- 80 С отжимают, встряхивают и охлаждают до 38-45 С. Теплую ткань накладывают на соответствующие части тела, затем заворачивают клеенкой, фланелью и одеялом. Продолжительность процедуры 10-20-30 минут, ежедневно или через день. Курс лечения- 10-15 процедур[80] .

       Механотерапия.

       В восстановительном лечении больных ДЦП, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Можно выделить несколько   основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты (Цандера) 2. Маятниковые аппараты (Каро, Крукенберга, Степанова) 3. Блочные аппараты (Тило) 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинистого сопротивления по типу аппаратов Герца.     

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация исследования и критерии отбора больных

     Исследования проводились на базе Севастопольского городского центра социальной реабилитации  детей – инвалидов. Были сформированы контрольная и основная группы по 10 детей 2-3 лет с диагнозом: детский церебральный паралич в форме спастический тетрапарез.  

        В контрольной группе  проводили реабилитацию в течение 6 месяцев с сентября 2011 года по март 2012 года. В основной группе проводили реабилитацию в течение   12 месяцев с марта  2011 года по март 2012 года.   Курс физической реабилитации в обеих группах включал в себя лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию (озокеритолечение), коррекцию витаминами в профилактических дозах (Приложение 5). Физиотерапию проводили через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе – 3-мя курсами. ЛФК занимались с применением методик Семеновой К.А., Бадалян Л.О., Bobath K.B. по 45 минут 1 раз в день, согласно расписания занятий, 3 раза в неделю.  

        В первые и последние 3-и дня курса реабилитации были проведены обследования гониометрических показателей: амплитуды движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, коленном, голеностопном, тазобедренном суставах;  показателей кардиореспираторной системы:   частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ортостатической пробы Мартине-Кушелевского (модификация для детей), клиностатической пробы; показателей гармоничности, пропорциональности физического развития - индекс упитанности Чулицкой, уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни - шкалу Бартеля, развития - Систему классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS); спастичности -Модифицированную шкалу спастичности Ашворт (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith); координации движений - игру  «лови мяч»;

манипулятивной функции кисти - игру «колечко». Полученные данные статистики обработаны с использованием t- критерия  Стьюдента.       

Схема1                                                                                                               

           

Организация исследования

      

Контингент

обследуемых

Методы диагностики

Изучаемые показатели

Методы

реабилитации

Дети в возрасте от 2-3 лет (Мальчики и девочки)

ДЦП спастический

тетрапарез

Антропометрия

Рост (см), вес(кг)

индекс Чулицкой

ЛФК

Физиотерапия

Диет рекомендации

Физиологические

исследования

АД (мм.рт.ст), ЧСС (уд.мин), ЧД (уд.мин)

ортостатическая проба(уд.мин), Клиностатическая проба (уд.мин), шкала спастичности Ashworth,амплитуда движения в суставах(градус)

Система классификации больших моторных функций GMFCS.

Координация движений. Манипулятивная функция кисти(сек)

Уровень активности в повседневной жизни

шкала Бартеля

                                                    

2.2. Методы исследования

Антропометрические исследования.

     Физическое развитие пациента определяли по основным антропометрическим признакам.

    Рост – измеряли  с помощью ростомера (Франкфорта) в положении лежа. Для измерения роста лежа исследуемый лежит на спине, голова плотно фиксируется помощником к неподвижной планке ростомера, ноги выпрямляются легким надавливанием руки на колени, другой рукой подводят подвижную планку плотно к стопам.

   Вес – определяли с помощью медицинских весов (Фербенкса) с точностью до 50 г. Ребенка брали  на руки и  взвешивались  с ним, а потом  вычитали  свой вес.

   Индекс упитанности Чулицкой вычисляли так: ИУЧ, см = 3ОП, см.+ ОБ, см+ОГ, см-ДТ, см, где ОП- окружность плеча, см, ОБ- окружность бедра, см, ОГ- окружность голени, см - ДТ- длина тела, см.  Окружность плеча измеряется при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча. Окружность бедра измеряли  в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой. Окружность голени измеряли также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.

  Определение диагностических показателей.

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

     Частота пульса позволяет узнать, с какой частотой сокращается сердце, и какое давление в системе кровообращения.

     Для определения частоты сердечных сокращений используется секундомер. Подсчет ЧСС проводился за 10 секунд, с последующим пересчетом на 1 минуту. Нормальный пульс для взрослого человека в покое составляет 60-80 ударов в минуту. У детей 2-3 лет 90-140 ударов в минуту.

Артериальное давление (АД)

Измерение АД проводили  по методу Короткова. Измерение артериального давления у детей имеет свои особенности, которые заключаются главным образом в правильном подборе манжеток. Правильные результаты будут получены только в том случае, если манжетка занимает 3/4 расстояния от подмышки до локтевого сгиба. Во время измерения давления ребенок должен сидеть или лежать спокойно. На обнаженное плечо левой руки ребенка накладывали  и закрепляли   манжетку так, чтобы между нею и кожей проходил один палец. В локтевом сгибе находили  плечевую артерию и плотно, но без давления прикладывали  к ней фонендоскоп для определения пульса. Затем баллоном медленно нагнетали  воздух, который поступал  одновременно и в манжетку, и в манометр. Постепенно накачивая воздух в манжетку, фиксировали  момент, когда исчезнут звуки пульсовых ударов. Затем начинали  медленно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда давление в манжетке достигает величины систолического давления, в наушниках фонендоскопа  слышны  короткие, довольно громкие звуки ударов пульса - систолическое давление. При дальнейшем падении давления в манжетке тоны  ослабевали  и постепенно исчезали . В момент исчезновения тонов - диастолическому давлению. Норма 2-3 года САД 100-112 мм.рт.ст., ДАД- 60-74 мм.рт.ст.

Частота дыхания

Частота дыхательных движений наилучшим образом отражала  функцию легких у детей младшего возраста. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получали  при определении частоты дыхания во время сна. Норма 28-35.

Ортостатическая проба

    Служит для характеристики функциональной полноценности рефлекторных механизмов регуляции гемодинаки и оценки возбудимости центров симпатической иннервации.

     Ортостатическая проба Мартине-Кушелевского, позволяла  оценить реакцию сердечно-сосудистой системы ребенка на переход из горизонтального положения туловища в вертикальное. У здоровых детей сразу после вставания с постели частота пульса увеличивалась   на 5- 10 уд. мин., а САД повышалось на 5 мм.рт.ст. Все показатели возвращаются   к норме в течение 2- 3 минут.

Клиностатическая проба

        Характеризует возбудимость центров парасимпатической иннервации.

Исследуемый плавно переходил  из положения стоя  в положение лежа. Подсчитывали  и сравнивали  частоту пульса в вертикальном и горизонтальном положениях. Клиностатическая проба в норме проявляется замедлением пульса на 2-8 удара. Урежение пульса менее указанных цифр, говорит о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

 Определение амплитуды движений конечностей.

 Определение объема движения конечностей начинали  с определения активных движений в сагиттальном (флексия, экстензия) и  фронтальном направлениях (абдукция, аддукция) и ротационные движения - вокруг оси (пронация, супинация), а затем, пассивные движения. Амплитуда движений в том или ином суставе измерялась  угломером. Бранши угломера устанавливали   по оси конечности, а центр транспортира - против сустава. Измерения больного проводили  в вертикальном положении. При исследовании движений  устанавливали  степень подвижности: полная неподвижность, ригидность (качательные движения, не поддающиеся измерению), контрактуры.

     Движение  верхней конечности осуществляется за счет движения в плечевом суставе и движений лопатки и ключицы. Наибольшая амплитуда движения в сагиттальной плоскости и во фронтальной. Ремнями прибор (гониометр) прикрепляли  к нижней части предплечья на уровне шиловидных отростков локтевой и плечевой костей. В положении стоя и  сидя поднимали  руку в сторону вверх. Измерение проводили  для каждой руки (см. табл.2.1.)

   Во время исследования локтевого сустава пользовали  треугольник Гютера образованным между боковым и медиальным надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком при согнутом предплечье под углом 90 градусов: также линии Маркса - линия между надмыщелками и осью плеча образуют  перевернутую букву Т. В норме треугольник Гютере равнобедренный. При деформации равнобедренность теряется. Измерение проводили  для каждой руки, (см. табл. 2.1.)

  Движение лучезапястного сустава. Прибор прикрепляли  к пясти кисти с наружной стороны. В положении сидя, рука ровно лежала  на поверхности стола ладонью вниз. Приподнимали  кисть вверх. Измерение проводили  для каждой руки (см. табл.2.1).

   При исследовании нижних конечностей необходимо учитывать анатомическое соотношение между положением таза и нижних конечностей.

    При определении движений коленного сустава, выясняли  степень разгибания. Положение, лежа лицом вниз. Прибор прикрепляли  на задней поверхности голеностопного сустава. Выпрямляли  ноги, фиксировали результат измерения. Измерение проводили  для каждой ноги, (см. табл.2.1)

    Движение голеностопного сустава. Измерение проводили  при помощи простейшего угломера одну брашну  с помощью ремешков крепили  на голени, другую – на стопе. Исходное положение - сидя, нога согнута в коленном суставе под углом 90 градусов. При тыльном сгибании одна рука методиста давила  на колено вниз, другая поднимала  носок вверх. Пятка плотно упиралась  в пол. Фиксировали  результат измерения. Измерение проводили для каждой ноги, (см. табл.2.1)

  Движение тазобедренного сустава. Прибор  (гониометр) прикрепляли  с наружной стороны ноги на уровне верхнего края наружной лодыжки. В положении лежа  на боку ноги вместе. Поднимали  ногу в сторону – верх. Измерение проводили  для каждой ноги (см. табл.2.1)

                                                                                                                   

                                                                                                                   

                                                                                                                   Таблица 2.1.

                 Амплитуда движения суставов в норме и с отклонениями

Наименование сустава

и движение в нем

НОРМА

(градусах)

  Ограничение движений в суставах

                 ( в градусах)

Незначительное

Умеренное

Значительное

Плечевой

(отведение)

 180

     115

   100

     80

Локтевой

(разгибание)

 180

     150

  140

     120

Лучезапястный

(тыльное сгибание)

 65

     30

  20-25

    15

Коленный

(разгибание)

 180

   175

   170

    160

Голеностопный

(тыльное сгибание)

  70

    75

  80

    85

Тазобедренный

(отведение)

  50

    25

   20

  15

 Степень изменения мышечного тонус оценивали  по шкале спастичности Ашворт

                                                                                                                  Таблица 2.2. Модифицированная шкала спастичности Ашворт
(Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith)

Степень

Изменения

0

Нет повышения мышечного тонуса

1

Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности

1 +

Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения

2

Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены

3

Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

4

Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)

  Для определения уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни использовали  шкалу  Бартеля. (Приложение 6).

Для определения двигательного развития использовали  Систему классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS)  которая применяется для объективной оценки уровня моторных нарушений у детей с церебральным параличом базируясь на их функциональных возможностях, потребности во вспомогательных устройствах и возможностях передвижения (Приложение 7).

   « Колечко» - тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производили поочередное противопоставление первого пальца всем остальным. Время выполнения его в норме составляет 6-7 сек., причем противопоставление первого пальца второму третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.

 Игра - «лови мяч» - Цель: развивать координацию движений рук и быстроту реакции учить ориентироваться в пространстве. Норма 3 раза. Ход игры: взрослый предлагал  ребенку ловить мяч, другой взрослый готовил  руки ребенка,  к ловле действуя его руками. Затем предлагает ребенку бросить мяч от груди, сверху вниз. В конце игры предлагали  ребенку выполнить действия самостоятельно, эмоционально одобряли  его.

Анализ результатов проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel XP, StatSoft Statistica v6.0 и NCSS and Pass 2000, с применением параметрического метода статистики. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.

2.3. Методы проведения реабилитационных мероприятий

Лечебная физкультура (Бадалян Л.О., Семенова К.А., Bobath K.B.)

   Цель лечебной физкультуры - восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, физической подготовленности, морально-волевых качеств. Содействовать восстановлению их работоспособности.

        Задачи ЛФК для больных ДЦП следующие:

1. Оказывать оздоровительный и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности;

2. Поэтапное развитие двигательных навыков больного (правильное держание головы, стояние на локтях и коленях, ползание, сидение, стояние на обеих ногах, на одной ноге, ходьбы, прыжки на обеих ногах, на одной ноге, ходьба на носках, пятках, движение рук). Необходимо использовать исходные положения для занятий в зависимости от состояния функции движения больного в момент обследования и сохранившихся возможностей рефлекторной деятельности.

3. Постановка правильного дыхания (правильно регулировать полноту и глубину его, обучение грудному, брюшному и смешанному дыханию), глотания, речи.

4. Обучению произвольному  расслаблению мышц.

5. Укрепление разгибателей (мышц спины, ягодиц, мышц приводящих лопатки, четырехглавых мышц бедер, разгибателей стоп, мышц живота, трехглавых мышц плеч, супинаторов предплечий, кистей, тонких движений пальцев стоп и кистей).

6. Развитие координации движений, общей подвижности и ритма движений, обучение правильному пространственному представлению.

7. Улучшение кровообращения и обменных процессов в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства.

8. Предупреждение образования спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют - развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям.

9. Воспитание тонических и вестибулярных рефлексов.

10. Тренировка движения глазных яблок во все стороны.

11. Выработка бытовых навыков  (одевание, умывание и пр.).

12. Воспитание воли, настойчивости в преодолении трудностей.

13. Укрепление всего организма.

      Виды ЛФК:

1. Утренняя гигиеническая гимнастика.2. Лечебная гимнастика.3. Дыхательная, звуковая гимнастика.4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями.5. Прогулки, ходьба. 6. Игровое занятие. 7.Гидрокинезотерапия.

       Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность, непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физической нагрузки.

  Ведущую роль в развитии движений детей с ДЦП играет лечебная гимнастика.  Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и соответствующие все основным принципам построения занятий по физическому воспитанию, и по содержанию - ведущим реабилитационным задачам для данного заболевания.

    Гимнастические упражнения состояли из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. При проведении каждого из упражнений учитывали  наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Так как нам пришлось иметь дело с детьми, имеющими высокую спастичность мышц, то нами применялась также гимнастика на  мячах (Приложение 8). В настоящее время установлено, что пассивные движения оказывают не только механическое действие, растягивая спастически сокращенные мышцы, но они ведут к понижению рефлекторной возбудимости спастических мышц и улучшению трофики тканей. Комплекс упражнений  вынесен в приложение 9 .

Физиотерапия. (В.С. Улащук, И.В.Лукомский,2008г.)

 Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) оказывает биологическое, термическое и механическое воздействие. Он обладает большой теплоемкостью, низкой теплопроводностью. При остывании озокерит уменьшается в объеме и оказывает компрессионное действие. Оказывает выраженное действие на вегетативные отделы ЦНС, нормализуя соотношение между симпатическим и парасимпатическим ее компонентами.

При лечении детей чаще применяли кюветно-апликационный метод. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности, подогревали  на водяной бане до температуры 70- 80 С отжимали, встряхивали  и охлаждали до 38-45 С. Теплую ткань накладывали на соответствующий участок. Затем завертывали фланелевой пеленкой или специально сшитым ватником. Продолжительность процедуры – 30 минут в зависимости от возраста. На курс -10-15 процедур, через день.

Коррекция витаминами в профилактических дозах

Одним из важнейших инструментов нейродиетологии в отношении ДЦП является применение витаминов и минеральных веществ (макро и микроэлементов). Практически всем витаминам свойственен ряд положительных эффектов, оказываемых на ЦНС и другие системы, имеющие прямое или косвенное отношение к нервным функциям.

Витамин В1 — иммуномодулирующее, когнитивно-модулирующее, антинейропатическое, антипаркинсоническое и т.д.;

Витамин В2 — антиоксидантное, антиатаксическое, регулятор регенерации и т.д.;

Витамин В3 (ниацин) — когнитнивномодулирующее действие, регулятор микроциркуляции, церебральный вазодилататор и т.д.;

Витамин В5 — неспецифический регулятор функций ЦНС, участник процессов синтеза ацетилхолина и т.д.;

Витамин В6 — антиэпилептическое, иммуномодулирующее, антинейропатическое, антидепрессивное, нейропротекторное, когнитивно-модулирующее действие и т.д.;

Витамин В12 — иммуномодулирующее/иммунотропное, когнитивно-модулирующее, антинейропатическое, нейростимулирующее, антидепрессивное и т.д.;

Фолиевая кислота — антинейропатическое, нейропротекторное действие и др.;

Витамин В6 оказывает положительное влияние на поведенческие и моторные реакции пациентов с ДЦП. Пиридоксин широко применяется при многих формах фармакорезистентных эпилепсий, сопутствующих ДЦП. Предпочтение

Дети с тяжелыми формами ДЦП подвержены дефициту ряда микронутриентов, включая витамины, поскольку обычно потребляют в избыточных количествах молочные продукты и недополучают растительную пищу. В этой связи желательно обеспечить детей с ДЦП полноценной и разнообразной диетой.

РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Характеристика функциональных показателей в контрольной группе

Гониометрические исследования, проведенные в контрольной группе до курса

реабилитации, выявили, что отведение правого и левого плечевого сустава, разгибание правого и левого сустава не выходят за пределы возрастной нормы (180), тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава – выше нормы (65), разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы (180), значительно ограничено тыльное сгибание правого и левого голеностопного сустава(85), умеренно ограничено отведение правого и левого тазобедренного сустава(20). Это свидетельствует о сложном механизме нарушения нервно-мышечного взаимодействия. Показатели шкалы Ashworth свидетельствуют о значительном повышении мышечного тонуса, затруднении пассивных движений, граничащих с контрактурой. (Табл.3.1) Приложение 10

 После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах, по- видимому, за счет снижения спастичности, что отразилось в достоверном снижении показателя шкалы Ashworth.(Табл.3.1)

                                                                                                                

                                                                                                                 Таблица 3.1

Динамика гониометрических показателей в контрольной группе

Показатели

        до реабилитации

   после реабилитации

 Р

Отведение

плечо,

П

 152.15.1

 154.45.1

0.05

Л

 151.56.3

 1546.1

0.05

Разгибание

локоть,

П

 169.33.3

 170.63.2

  -

Л

 168.52.9

 170.12.7

  -

Тыльное

сгибание

лучез.,

П

 87.2 2.8

 85.8 2.8

  -

Л

  91.41.9

 88.92.1

  -

Разгибание

колено,

П

 167.92.6

 169.82.4

  -

Л

 165.73.1

 167.92.7

  -

Тыльное

сгибание

г/стоп,

П

  110.44.6

 108.54.2

  -

Л

 110.26.9

 107.26.9

  -

Отведение

т/бедр.,

П

 19.22.6

 20.72.6

  -

Л

 18.62.9

 20.42.9

  -

Ashw., балл

 3.71.7

 3.01.2

0.05

                                                                                                                  

Показатели кардиореспираторной системы в контрольной группе находятся в пределах физиологической нормы, но время восстановления до исходных величин было более   5 минут. Согласно модифицированной шкале Бартеля дети находятся в полной зависимости от посторонней помощи (норма 70-75 балла). Результаты тестов «Колечко» (норма 6-7 сек) и «Лови мяч» (норма 3) выявили, что произвольное пространственно ориентировочное движение в пределах трехмерного пространства значительно затруднено. Индекс Чулицкой (норма 20 см) свидетельствует о недостаточном усвоении питательных

веществ. По шкале GMFCS двигательное развитие имеет ограничение зон моторной функции (норма - 1 уровень) (Табл.3.2) Приложение 11

                                                                                                             Таблица  3.2                                                                                                                                     

Динамика функциональных показателей в контрольной группе

ЧД,дв/мин

 до реабилитации

после реабилитации

  Р

   310.1

   270.8

 0.01

ЧСС,уд/мин

 114.22.3

 103.72.6

 0.01

САД,мм.рт.ст

ДАД,мм.рт.ст

Ортостат.

ЧСС,уд/мин

САД,мм.рт.ст

 113.74.5

 1114.5

 0.01

 72.74.5

 69 4.5

 0.01

122.62.5

 117.41.3

  -

122.12.7

 114.91.4

  -

Кл/ст.,уд/мин

4.90.7

4.60.7

  -

Ор/ст,уд/мин

13.60.9

13.10.9

  -

Бартеля,балл

56.20.1

60.31.1

 0.01

GMFCS,у.е

4.50.1

3.90.1

0.05

Чулицкой,см

11.70.1

16.71.1

0.01

«лови мяч»,ш

0.40.1

1.20.1

0.01

«Колечко»

(сек)

П

330.3

29.10.3

0.01

Л

33.42.5

29.10.3

0.01

Показатели кардиореспираторной системы остались в пределах физиологической нормы. Показатели клиностатической и ортостатической проб изменились недостоверно, время их возвращения к исходным величинам осталось таким же - более 5 минут. По модифицированной шкале Бартеля показатель зависимости от посторонней помощи достоверно возрос на 12%, что указывает на повышение самостоятельности детей. Манипулятивная функция кисти (тест «Колечко») существенно увеличилась на 40%, координация движений (тест «Лови мяч») стала достоверно более точной (более 30%), что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений. Индекс Чулицкой (упитанности) значимо увеличился на 27%, что, по-видимому, связано с  повышением усвояемости питательных веществ. Уровень двигательного развития согласно шкале GMFCS достоверно уменьшился на 28%, но моторные функции остались ограниченными.  

3.2.Характеристика функциональных показателей в основной группе

     Гониометрические исследования, проведенные в основной группе до курса реабилитации, выявили, что отведение правого и левого  плечевого сустава, разгибание правого и левого локтевого сустава не выходят за пределы возрастной нормы (180), тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава  - выше    нормы(65), разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы (170), значительно ограничено тыльное сгибание правого и  левого голеностопного сустава (85), умеренно ограничено отведение правого и  левого тазобедренного сустава (20). Это свидетельствует о сложном механизме нарушения нервно-мышечного взаимодействия. Показатели шкалы Ashworth свидетельствуют о значительном повышении мышечного тонуса, затруднении пассивных движений, граничащих с контрактурой. (Табл. 3.2.1)

   В основной группе после курса реабилитации все гониометрические показатели изменились достоверно, свидетельствуя о значительном повышении подвижности в суставах. Согласно шкалы Ashworth мышечный тонус достоверно уменьшился на 42% и стал умеренно повышен в течение всего объема движений, но пассивные движения не затруднены. (Табл.3.2.1)  

Показатели кардиореспираторной системы в основной группе до курса реабилитации находятся в пределах возрастной нормы, но время их восстановления до исходных величин было более 5 минут.

Таблица 3.2.1

       Динамика гониометрических показателей в основной группе

Показатели

        до реабилитации

   после реабилитации

 Р

Отведение

плечо,

П

 148.55.7

  165.83.9

0.05

Л

 147.27.9

  166.75.3

0.05

Разгибание

локоть,

П

 169.92.3

  178.00.5

0.01

Л

 168.62.2

  176.71.5

0.01

Тыльное

сгибание

лучез.,

П

 86.63.1

  77.82.7

0.05

Л

 93.953.1

  83.42.6

0.05

Разгибание

колено,

П

 167.83.2

  175.11.2

0.05

Л

 166.963

  175.91.7

0.05

Тыльное

сгибание

г/стоп,

П

 110.73.5

  97.12.3

0.01

Л

 112.13.2

  99.12.8

0.01

Отведение

т/бедр.,

П

 18.42.9

  25.82.9

0.05

Л

 19.13

  26.42.7

0.05

Ashw., балл

 3.71.5

  2.61.2

0.01

                                                                                                            

  Согласно модифицированной шкале Бартеля дети находились в полной зависимости от посторонней помощи (норма 70-75 балла). Результаты тестов «Колечко» (норма 6-7 сек.) и «Лови мяч» (норма 3)  выявили, что произвольное пространственно-ориентировочное движение в пределах трехмерного пространства значительно затруднено. (Табл.3.2.2)   Индекс Чулицкой (при норме 20см) свидетельствует о недостаточном усвоении питательных веществ. По шкале GMFCS уровень двигательного развития указывает на ограничение зон моторной функции (норма 1 уровень)   Приложение 12  

     Показатели кардиореспираторной системы в основной группе остались в пределах физиологической нормы при  достоверном  изменении  ЧД, ЧСС, АД.

                                                                                                             

                                                                                                              Таблица 3.2.2                                                                                                                                               Динамика функциональных показателей в основной группе

ЧД,дв/мин

 до реабилитации

после реабилитации

  Р

 310.1

270.8

 0.01

ЧСС,уд/мин

114.22.3

103.72.6

  -

САД,мм.рт.ст

ДАД,мм.рт.ст

Ортостат.

ЧСС,уд/мин

САД,мм.рт.ст

113.74.5

1114.5

  -

72.74.5

66.54.5

  -

117.52.1

118.92.5

  -

117.12.2

115.82.7

  -

Кл/ст.,уд/мин

4.90.7

4.60.7

  -

Ор/ст,уд/мин

13.60.9

13.10.9

  -

Бартеля,балл

52.80.1

70.20.1

0.01

GMFCS,у.е

4.40.1

2.71.1

0.01

Чулицкой,см

11.90.1

21.50.1

0.01

«лови мяч»,ш

0.40.1

2.70.3

0.01

«Колечко»

(сек)

П

32.50.3

160.3

0.01

Л

33.41.3

19.21.2

0.01

Ортостатическая проба Мартине-Кушелевского, клиностатическая проба изменились не существенно, что подтверждает   адаптированность сердечно-сосудистой системы к занятиям, время восстановления до исходного уровня стало 2-3 минуты. По шкале Бартеля  достоверно увеличилась самостоятельность детей, они были переведены из группы с полной зависимостью в группу детей с умеренной зависимостью от посторонней помощи. Согласно классификации больших моторных функций (GMFCS) значительно улучшились основные двигательные навыки.  Индекс Чулицкой существенно увеличился. Достоверно возросла координация движений, улучшилась пространственная  ориентации, манипулятивная функция кисти. (Табл.3.2.2) Приложение 13.

Проведенный нами анализ показателей в основной группе указывает на то, что пролонгированный комплекс  физической  реабилитации, состоящий  из лечебной гимнастики, озокеритолечения, коррекции  витаминами в профилактических дозах оказал эффективное воздействие на детей, страдающих ДЦП,  значительно улучшил их общее состояние, оказал положительное влияние как на состояние кардиореспираторной системы, так и на состояние опорно-двигательного аппарата, уменьшин мышечный дисбаланс, что способствовало расслаблению спастичных мышц, увеличению амплитуды движений в суставах, формированию  основных двигательных навыков, повышению двигательной активности.

3.3.Сравнительная характеристика функциональных показателей у больных основной и контрольной групп в процессе реабилитации

   Анализируя  и сравнивая  показатели  контрольной и основной групп до курса реабилитации не выявило достоверных различий, что говорит о сопоставимости подобранных групп.

    После курса реабилитации показатели кардиореспираторной системы контрольной и основной групп существенно не отличались, что свидетельствует об адекватности подобранной нагрузки в обеих группах. (Табл.3.3.1)

   Анализ динамики ортостатической и клиностатической проб характеризуют функциональную полноценность рефлекторных механизмов регуляции гемодинамики, возбудимость центров симпатической и парасимпатической иннервации.  Реакция сердечно- сосудистой системы свидетельствует о превалировании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. (Табл.3.3.1)

    В сравнении с данными контрольной группы в основной группе достоверно более выражены результаты по шкале Бартеля,  по шкале спастичности Ашворт, по  шкале больших моторных функции GMFCS. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно более высокий относительно контрольной группы и стал соответствовать физиологической норме данного возраста. Координации  движений и  манипулятивной  функции  кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.

(Табл. 3.3.1)

                                                                                                              

                                                                                                        

                                                                                                              

                                                                                                          Таблица 3.3.1

Динамика функциональных показателей в контрольной и основной группах

ЧД, дв/мин

   Конт, до реабилит.

Осн., до реабилит.

     Р

  Конт,

после                       реабилит.

Осн,

после                       реабилит.

Р

310.1

310.1

-

 270.8

270.8

  -

ЧСС,уд/мин              

114.22.3

114.22.3

-

103.72.6

103.72.6

   -

САД,мм рт.ст            

 ДАД,мм рт.ст             

Ортопр.

ЧСС,уд/мин              САД,мм рт.ст

113.74.5

113.74.5

-

111 4.5

1114.5

   -

72.74.5

72.74.5

-

  694.5

66.54.5

  -

122.62.5

117.52.1

-

117.41.3

118.92.5

  -

122.12.7

117.12.2

-

114.91.4

115.82.7

  -

Кл/ст.,уд/мин      

4.90.7

4.90.7

-

4.60.7

4.60.7

   -

Ор/ст, уд/мин

13.60.9

13.60.9

-

13.10.9

13.10.9

  -

Бартеля,балл

56.20.1

52.80.1

-

60.31.1

70.20.1

0.01

GMFCS,у.е.

4.50.1

4.40.1

-

3.90.1

2.71.1

0.01

Чулицкой,см

11.70.1

11.90.1

-

16.71.1

21.50.1

0.01

«лови мяч»,ш

0.40.1

0.40.1

-

1.20.1

2.70.3

0.01

«Колечко» (сек.)

ПЛ

330.3

33.42.5

32.50.3

33.41.3

-

-

29.10.3

29.10.3

160.3

19.21.2

0.01

0.01

Анализ данных показателей опорно-двигательного аппарата показывает, что тонус синергистов выравнивается и начинается восстановление ранее не работавших мышц увеличивается амплитуда движения в суставах, восстанавливается нормальное физиологическое развитие костей (Таблица 3.3.2) . Полученные результаты мы связываем с тем, что развились двигательные навыки и физические качества, улучшились  и нормализовались нарушенные  обменные  процессы.

                                                                                                          

                                                                                                           Таблица 3.3.2

Динамика гониометрических показателей в контрольной и основной группах

Показатели

 Контр. гр.,

до реаб-ции

Осн. гр., до реаб.

    Р

Кон. гр.,   После р.

Осн. гр., После р.

Р  

Отвед., плечо,º    

П

152.15.1

148.5±5.7

-

154.45.1

165.8±3.9

<0.05

Л

151.56.3

147.2±7.9

-

1546.1

166.7±5.3

<0.05

Разгиб., локоть, º   

П

169.33.3

169.9±2.3

-

170.63.2

178.0±0.5

<0.01

Л

168.52.9

168.6±2.2

-

170.12.7

176.7±1.5

<0.01

Тыл.сг., лучез., º   

П

87.22.8

86.6±3.1

-

85.82.8

77.8±2.7

<0.05

Л

91.41.9

93.95±3.1

-

88.92.1

83.4±2.6

<0.05

Разгиб.,

Колено,º   

П

167.92.6

167.8±3.2

-

169.82.4

175.1±1.2

<0.05

Л

165.73.1

166.96±3

-

167.92.7

175.9±1.7

<0.05

Тыл.сг., г/стоп  º   

П

110.44.6

110.7±3.5

-

108.54.2

97.1±2.3

<0.01

Л

110.26.9

112.1±3.2

-

107.26.9

99.1±2.8

<0.01

Отвед., т/бедр.,º    

П

19.22.6

18.4±2.9

-

20.72.6

25.8±2.9

<0.05

Л

18.62.9

19.1±3

-

20.42.9

26.4±2.7

<0.05

Ashw.,

бал

3.71.7

3.71.5

-

3.01.2

2.61.2

<0.05

 

При мышечной деятельности существенно возрос  объем информации, который поступает из окружающей среды через внешние органы чувств - экстерорецепторы нервные импульсы вызывали  изменения функций всех внутренних органов это привело к изменению (увеличению) обмена веществ и кровоснабжения нервной системы, двигательного аппарата и внутренних органов, что обеспечило  усиление всех функций организма ускорение его роста и развитие во время мышечной деятельности. Физические упражнения увеличили  скорость проведения возбуждения  по нервным волокнам. Увеличили  лабильность нервного волокна. Произошла  упорядоченность движений по мере созревания центральных и периферических нервных структур нервной системы и нарастание тормозных влияний коры головного мозга. Произвольное пространственное ориентировочное движение планируется в терминах трехмерного евклидового пространства. Происходит формирование структуры нервной системы по иерархическому принципу. Формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием разных видов чувствительности, координации движений, улучшение речи, моторики и интеллекта ребенка. При работе мышц во время лечебной гимнастики наблюдается  включение физиологических механизмов активации гамма - мотонейронов, раздражение проприорецепторов ОДА, где поток импульсов возбуждения идет от рецепторного аппарата в нервные центры, что ведет к преобладанию в ЦНС возбудительных процессов. Следует отметить, что в мышцах (связках и других  тканях) находятся собственно рецепторы, которые реагируют на растягивание во время работы детей. Снятие спастики дает возможность разработки сокращенных сухожилий, увеличение объема  пассивных движений, повышается эластичности мышечных волокон, и, следовательно, происходит уменьшение контрактур в верхнем плечевом поясе и нижних конечностях. И улучшение подвижности в суставах.

        Полученные нами данные свидетельствуют о более выраженной эффективности  пролонгированного курса физической реабилитации и позволяют рекомендовать подобранный нами курс физической реабилитации, состоявший в обеих группах из лечебной физкультуры (ЛФК) по методикам Семеновой К.А., Бадалян Л.О., Bobath K.B. по 45 минут 1 раз в день 3 раза в неделю, физиотерапии (озокеритолечение) через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе – 3-мя курсами, коррекции витаминами в профилактических дозах, для коррекции физического состояния детей 2-3-х лет с диагнозом ДЦП.

Приложение 14,15.    

ВЫВОДЫ

  1.  Анализ научно-методической литературы свидетельствует об увеличении числа больных детским церебральным параличом, этиологическим фактором которого чаще всего выступают гипоксии, родовые травмы, болезни матери. Среди средств физической реабилитации больных ДЦП значительное место отводится комплексному воздействию диетотерапии, лечебной физкультуры, физиотерапии.
  2.  До проведения курса реабилитации у больных контрольной и основной групп выявлено значительное повышение мышечного тонуса, затруднение пассивных движений, граничащих с контрактурой, ограничение  зон моторной функции. Показатели кардиореспираторной системы в группах до курса реабилитации находились в пределах возрастной нормы, но время их восстановления до исходных величин было более 5 минут. Дети находились в полной зависимости от посторонней помощи, произвольное пространственное ориентировочное движение у них в пределах трехмерного пространства было значительно затруднено. Отмечено недостаточное усвоение питательных веществ.

    После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах, в основной группе  гониометрические показатели изменились достоверно, свидетельствуя о значительном повышении подвижности в суставах, мышечный тонус достоверно уменьшился на 42% и стал умеренно повышен в течение всего объема движений без затруднения пассивных движений.  После курса реабилитации показатели кардиореспираторной системы в обеих группах остались в пределах физиологической нормы, но в основной группе уменьшилось время возвращения к исходному уровню до 2-3-х минут. Увеличилась самостоятельность детей,  манипулятивная функция кисти, координация движений, что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений, двигательное развитие, но моторные функции остались

ограниченными. В обеих группах отмечено достоверное повышение  усвоения питательных веществ.

    3. Сравнение данных в основной и контрольной группах показало  достоверно более выражены результаты в основной группе по шкале Бартеля,  по шкале спастичности Ашворт, по  шкале больших моторных функции GMFCS. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно более высокий относительно контрольной группы и стал соответствовать физиологической норме данного возраста. Координации  движений и  манипулятивной  функции  кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.

     

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Анатомия человека. Болезни и нарушения: - Москва: АСТ, Астрель, 2008.- 72 с.

2. Атлас Нервная система человека. Строение и нарушения:- Санкт- Петербург: ПЕРСЭ, 2010. - 80 с.

3. Бабушкина О.Ф. Учебное пособие « Физическая реабилитация при травмах и заболеваниях нервной системы»  - Симферополь,2011. - 104с.

4. Бадалян Л.О. Невропатология: М.: Академия, 2009.- 384 с.

5. Быковская Е.Ю. Адаптивная онтогенетическая гимнастика для физической терапии детского церебрального паралича/ Е.Ю. Быковская, Ю.Г. Жуковский// Адаптивная физическая культура. С-Пб. 2006.№ 28(4).- С.35.

6.  Белова А.Н. Нейрореабилитация: рук-во для врачей. – М.: Антидор, 2007. – 736 с.

7. Гайнер М. Безбарьерная окружающая середа в реабилитации лиц с ограниченными возможностями // Лечебная физкультура и спортивная медицина.- М., 2009.- №4(64).- С. 48-54.

8. Гросс Н.А. Физическая реабилитация с нарушением опорно-двигательного аппарата.- Москва.- Советский спорт,- 2010.- 224 с.

9. Детский церебральный паралич. Хрестоматия / Составители Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук. - СПб., Дидактика-Плюс, 2003.

10. Дутикова Е.М. Детский церебральный паралич как сфера реабилитационной работы будущих специалистов// Детская и подростковая реабилитация.- М., 2006.- №2 (7).- С.48-53.

11. Детский церебральный паралич отменяется!: В.Л. Игрушкин- Москва, Феникс.,2007.- 256 с.

12. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов: Методические рекомендации для врачей, методистов и инструкторов ЛФК. Под редакцией Леонтьев М.А., Малашенко М.М.- Новокузнецк, 2009.- 15 с.

13. Другие дети: Органические поражения нервной системы у детей: Книга для родителей/ Под  научной редакцией канд.мед.наук И.А. Колкер.- Одесса: Моряк,2007.- 248 с.; 8 л.ил.

14. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: Учебник. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2009. – 506 с.

15. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация.2-е изд.- М.: МЕДпресс- информ, 2008.- 352 с.

16. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом.- Смоленск: Смол. Обл. типография, 2005. – 240с.

17. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Качмар О.А., Бабадаглы М.А.Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. – Львів: НВФ «Українські технології», 2008. – 192с.

18. Краткий курс лечебной физической культуры и массажа: Учеб.пособ./ Л.В.Горелова.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.- 224с.: ил.- (Медицина для вас).

19. Коррекция двигательных нарушений при детских церебральных параличах/ сост. Текорюс В.В.- Минск.: Белорусский ЭКЗАРХАТ - Белоруской православной церкви, 1999.- 32с. ил.

20. Компьютерные технологии реабилитации в педиатрии. Лильин Е.Т., Кулишов Н.Н., Горвиц Ю.М.- Москва, 2004.- 259 с.  

21. Козлова Л.В. Основы реабилитации для медицинских колледжей. 5-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.- 475 с.

22. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. СПб- ЭЛБИ, 2005.- 130 с.

23. Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно- двигательного аппарата: Учебное пособие для студентов средних педагогических учебных заведений.- М.: Издательский центр «Академия», 2011.- 192 с.

24. Мошков В.Н.Общие основы лечебной физкультуры// ЛФК и массаж.- М.,2006.- №7(31).-С. 58-62.

25. Малюкова И.Б. Абилитация детей с церебральными параличами: формирование движений. Комплексные упражнения творческого характера: практическое пособие. - М.: ГНОМ и Д,2011.- 112 с.

26. Мугерман Б.И. Оценка организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича// Ж-л неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- М., 2009.- Т.9, №7.- С.62-65.

27. Массаж i  лiкувальна фiзкультура в медицинi: Пiдручник/ М.В. Степашко Л.В. Сухостат.- Киiв.: Медицина, 2006.- 288 с.

28. Нэнси.Р. Финни Ребенок с церебральным параличом. Помощь, уход, развитие.- СПб.: Теревинф, 2009.- 336 с.

29. Овчинникова Т.С., Потапчук А.А. Двигательный игротренинг для дошкольников.- М., «Речь», 2009.-179 с.

30. Общая физиотерапия: Учебник/ В.С. Улащик, Лукомский И.В.- 3-е изд.- Минск.: Книжный дом, 2008.-512 с.: ил.

31. Приходько О.Г. Ранняя помощь детям с церебральной патологией. Методическое пособие.- СПб.: «КАРО», 2006.- 58 с.

32. Приходько О.Г., Моисеева Т.Ю. Дети с двигательными нарушениями: коррекционная работа на первом году жизни. Методическое пособие.- М.: Полиграф сервис, 2003.- 160с.

32. Попов С.Н. Физическая реабилитация. Ростов н/Д: Феникс, 2007.-608 с.

34. Реабилитация неврологических больных. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпарова Н.В.- М., МЕДпресс- информ, 2009.- 564 с.

35. Ренате Хольц. Помощь детям с церебральным параличом. Практическое пособие.- СПб.: Теревинф, 2007.- 336 с.

36. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А.- М., Медпресс- информ, 2003.- 201 с.

37. Рост и развитие ребенка.  Юрьев В.В, А.С. Симаходский, Воронович Н.Н, Хомич М.М,3-е издание.- СПб: Питер, 2008.- 272 с.

38. Смирнова И.А. Специальное образование дошкольников с ДЦП. Учебно-методическое пособие. СПб.: «ДЕТСТВО- ПРЕСС», 2003.- 160 с.

39. Соколова Н.Г. Практическое руководство по детской лечебной физкультуре.- Ростов н/ Д: Феникс, 2008.- 445с.

40. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. – М.: Закон и порядок, 2007.- 616 с.

41. Созаева Н.С. Ранние клинические признаки формирующегося ДЦП и их прогностическое значение// Русский журнал детской неврологии.- Москва, 2008.- Т.3, выпуск 4.- С. 26-33.

42. Шапкова, Л.В. Средства адаптивной физической культуры: Метод. рекоменд. по физкультурно-оздоровительным и развивающим занятиям детей с отклонениями в интеллектуальном развитии / Под ред. проф.С.П.Евсеева. - М.: Советский спорт, 2007. -152с.

 

                                                                                                      Приложение 6        

Шкала Бартела

Наибольшее распространение в России получила шкала повседневной жизнедеятельности Бартеля  для оценки уровня бытовой активности. Она проста в выполнении, не требует больших временных затрат, обладает высокой надежностью и удобством для практической реабилитации. Для определения потребности пациента в уходе и для наблюдения за изменением его способности к самообслуживанию можно воспользоваться градацией нуждаемости в уходе.

Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 220б.

0-60 б  - полная зависимость

61-125б – умеренная зависимость

Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга в целях определения эффективности реабилитации для адаптации пациента в социуме, оценки его качества жизни, необходимости ухода и объем.

 

Шкала Бартела

Функция

Выполнение

Степень

Стул

недержание (памперс)

редко (1 раз в неделю)

нет нарушений

0

1

2

Мочеиспускание

недержание (мочевой катетер или неспособность себе помочь)

непостоянный энурез

нет нарушений

0

1
2

Уход за собой

требуется помощь при уходе за собой

самостоятельно умывает лицо, чистит зубы, бреется, ухаживает за волосами

0

1

Пользование туалетом

зависим

частично нуждается в помощи

самостоятелен

0

1

2

Еда — кормление

зависим

нуждается в помощи при приеме пищи (намазывание масла и др.)

самостоятелен

0

1

2

Перемещение (с постели в кресло и назад)

при перемещении помощи недостаточно, нет устойчивости при сидении

значительная помощь (1-2 чел. для полной поддержки), может сидеть

помощь незначительная (моральная или физическая поддержка) самостоятелен

0

1

2

Подвижность

иммобильный

независим в пользовании коляской

при помощи 1 чел. (моральная или физическая поддержка)

независим (вспомогательные средства, трость и др.)

0

1

2

3

Одевание

полностью зависим от посторонней помощи

нуждается в помощи, но наполовину самостоятелен

нуждается в помощи при застегивании пуговиц, замков-«молний», шнурков

0

1

2

Подъем по уклонам

невозможен

нуждается в помощи (морально, физически)

самостоятелен

0

1

2

Душ / купание

зависим

самостоятелен

0

1

Сумма

 

 

0 — 0 баллов; 1 — 5 баллов; 2 — 10 баллов; 3 — 15 баллов

                                                                                                      Приложение    11

Данные показателей функционального состояния в контрольной группе  после реабилитации

Ф.И.О. (возраст)

Показатели

Амплитуда движения в суставах (градусах)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Дубко А.Н (2.4)

Филим К.Е(2.4)

Зуб Л.Г.(2.5)

Толола Е.Н.(2.3)

Перон А.Р.(2.4)

Носко В.К.(2.3)

Лосева К.Е.(2.3)

Жубан К.Н.(2.3)

Гапон  Н.Г.(2.4)

Рубан В.В. (2.3)

Плечевой (отведение)

прав.

лев.

154

152

154

154

153

153

154

154

154

154

154

151

154

155

155

155

154

155

155

156

154.4±5.1

154.0±6.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Дубко А.Н (2.4)

Филин К.Е(2.4)

Зуб Л.Г.(2.5)

Толола Е.Н.(2.3)

Петренко А.Р.(2.4)

Носко В.К.(2.3)

Лосева К.Е.(2.3)

Жубан К.Н.(2.3)

Апоха Н.Г.(2.4)

Рубан В.В. (2.3)

Локтевой (разгибание)

170

170

170

171

170

170

170

173

175

173

169

169

169

170

169

169

169

172

173

170

(±Sх)

170.6±3.2

170.1±2.7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Дубко А.Н (2.4)

Филин К.Е(2.4)

Зуб Л.Г.(2.5)

Толола Е.Н.(2.3)

Петренко А.Р.(2.4)

Носко В.К.(2.3)

Лосева К.Е.(2.3)

Жубан К.Н.(2.3)

Апоха Н.Г.(2.4)

Рубан В.В. (2.3)

Лучезапястный (тыльное

сгибание)

85

86

84

82

85

85

85

85

82

85

88

89

88

90

88

88

87

88

83

90

(±Sх)

85.8±2.8

88.9±2.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Дубко А.Н (2.4)

Филин К.Е(2.4)

Зуб Л.Г.(2.5)

Толола Е.Н.(2.3)

Петренко А.Р.(2.4)

Носко В.К.(2.3)

Лосева К.Е.(2.3)

Жубан К.Н.(2.3)

Апоха Н.Г.(2.4)

Рубан В.В. (2.3)

Коленный (разгибание)

169

167

167

168

170

168

169

169

169

171

165

166

168

169

173

164

163

161

164

165

(±Sх)

169.8±2.4

167.9±2.7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Дубко А.Н (2.4)

Филин К.Е(2.4)

Зуб Л.Г.(2.5)

Толола Е.Н.(2.3)

Петренко А.Р.(2.4)

Носко В.К.(2.3)

Лосева К.Е.(2.3)

Жубан К.Н.(2.3)

Апоха Н.Г.(2.4)

Рубан В.В. (2.3)

Голеностопный (тыльное

сгибание)

108

108

108

106

108

108

106

108

108

108

107

109

107

105

109

107

107

109

107

106

(±Sх)

108.5±4.2

107.2±6.9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Дубко А.Н (2.4)

Филин К.Е(2.4)

Зуб Л.Г.(2.5)

Толола Е.Н.(2.3)

Петренко А.Р.(2.4)

Носко В.К.(2.3)

Лосева К.Е.(2.3)

Жубан К.Н.(2.3)

Апоха Н.Г.(2.4)

Рубан В.В. (2.3)

Тазобедренный (отведение)

20

19

20

20

20

19

20

20

19

20

19

19

21

19

19

20

19

20

19

20

(±Sх)

20.7±2.7

20.4±2.8

                                                                                                          Приложение 12

Данные показателей функционального состояния в основной группе до реабилитации                                                                                

Ф.И.О. (возраст)

Показатели

Амплитуда движения в суставах (градусах)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Плечевой (отведение)

прав.

лев.

148

148

149

147

148

149

147

148

148

149

147

147

148

147

147

147

146

148

148

148

(±Sх)

148.5±5.7

147.2±7.9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Локтевой (разгибание)

170

169

170

169

168

170

169

169

170

168

169

168

169

168

167

168

168

167

169

167

(±Sх)

169.9±2.3

168.6±2.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Лучезапястный (тыльное

сгибание)

86

87

88

85

87

86

87

85

87

86

90

91

94

90

93

91

93

96

91

91

(±Sх)

86.6±3.1

93.95±3.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Коленный (разгибание)

167

166

168

169

166

167

167

166

167

168

166

165

167

169

166

166

167

166

167

168

(±Sх)

167.8±3.2

166.96±3.0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Голеностопный (тыльное

сгибание)

110

110

110

109

108

110

109

110

110

107

111

112

112

111

110

112

112

112

112

109

(±Sх)

110.7±3.5

112.1±3.2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Тазобедренный (отведение)

18

19

17

16

18

18

19

18

18

18

19

19

18

18

19

19

19

19

18

19

(±Sх)

18.4±2.9

19.1±3.0

                                                                                                         Приложение 12

                       

             Данные функциональных показателей в основной группе до реабилитации

Ф.И.О.(возраст)

ЧД

в/мин

ЧСС

уд.мин

АД

мм.рт.ст.

ортостатич.

проба

Мар.Куш.

орто-статич.

уд.мин

клино-статич.

уд.мин

С

Д

ЧСС

АД

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П.(2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д (2)

Цуба В.И.(2)

25

25

27

30

33

30

28

25

25

30

115

110

111

134

106

130

110

111

110

113

107

111

108

112

112

113

108

114

112

113

60

73

60

75

60

74

63

64

74

74

120

116

105

118

117

123

124

110

118

123

105

117

105

120

120

120

120

105

117

120

10

15

14

13

15

13

12

13

13

14

3

5

2

3

3

5

7

8

6

4

(±Sх)

27±

0.8

110.9

±2.6

111

±4.5

66.5

±4.5

117.4

±0.1

114.9

±

0.1

13.1

±0.9

4.6

±0.7

                                                                                                         Приложение  12                                          

Данные функциональных показателей в основной группе до   реабилитации                                                                                      

Ф.И.О.(возраст)

шкала

Бартеля

(баллы)

шкала Ashworth

(у.е)

GM

FCS

уров.

инд.

Чули

цкой

ловкость

шт.

«колечко»

сек.

прав.

лев.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

60

60

56

45

50

55

47

59

56

40

4

4

4

4

3

4

3

4

3

4

4

4

5

5

4

4

4

4

5

5

12

12

12

12

12

10

15

12

12

10

1

0

0

1

0

0

0

1

0

1

30

25

40

29

40

35

20

36

40

30

34

39

50

30

47

45

37

40

40

32

(±Sх)

52.8±0.1

3.7±1.5

4.4±0.1

11.9

±0.1

0.4

±0.1

32.5

±0.3

39.4±

2.5

                                                                                                      Приложение   13

Данные показателей функционального состояния в основной группе после реабилитации

Ф.И.О. (возраст)

Показатели

Амплитуда движения в суставах (градусах)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Плечевой (отведение)

прав.

лев.

165

165

155

165

160

165

155

165

165

165

166

160

158

167

166

167

159

166

167

167

(±Sх)

165.8±3.9

166.7±5.3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Локтевой (разгибание)

178

176

178

175

178

178

177

176

178

178

176

174

175

174

175

177

178

175

176

176

(±Sх)

178.0±0.5

176.7±1.5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Лучезапястный (тыльное

сгибание)

86

87

88

85

87

86

87

85

87

86

90

91

94

90

93

91

93

96

91

91

(±Sх)

77.8±2.7

83.4±2.6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Коленный (разгибание)

175

174

175

176

175

172

175

176

177

175

174

175

177

175

176

174

173

174

175

174

(±Sх)

175.1±1.2

175±1.7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Голеностопный (тыльное

сгибание)

99

98

96

97

95

100

97

99

97

98

100

100

99

98

96

102

99

100

98

100

(±Sх)

97.1±2.3

99.1±2.8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

Тазобедренный (отведение)

25

25

24

23

25

25

22

25

25

23

26

26

27

25

26

22

25

27

28

25

(±Sх)

25.8±2.9

26.4±2.7

                                                                                                                        Приложение  13

                       

             Данные функциональных показателей в основной группе  после реабилитации

Ф.И.О.(возраст)

ЧД

в/мин

ЧСС

уд.мин

АД

мм.рт.ст.

ортостатич.

проба

Мар.Куш.

орто-статич.

клино-статич.

С

Д

ЧСС

АД

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

КощямМ.П.(2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д (2)

Цуба В.И.(2)

25

25

27

30

33

30

28

25

25

30

110

110

90

106

111

90

110

110

90

110

107

111

108

112

112

113

108

114

112

113

60

73

60

75

73

63

74

63

73

74

120

120

109

116

116

100

120

120

117

120

112

116

125

120

118

118

125

120

117

118

10

15

14

13

15

13

12

13

13

14

3

5

2

3

3

5

7

8

6

4

(±Sх)

27±

0.8

103.7±

2.6

111±

4.5

66.5

±

4.5

117

±

1.3

114.9

±

1.4

13.1

±0.9

4.6

±0.7

                                                                                                        Приложение  13

      Данные функциональных показателей в основной группе после  реабилитации

Ф.И.О.(возраст)

шкала

Бартеля

(баллы)

шкала

Ашворт

(баллы)

GM

FCS

уров.

инд.

Чули

цкой

ловкость

шт.

«колечко»

сек.

прав.

лев.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Жемал А.П.(2)

Хмель Ю.Л (2)

Луцко Н.Б.(2)

Фелум Е.М. (2)

Кощям М.П. (2)

Вагнус К.Р.(2)

Порать  П.С.(2)

Почун К.Л. (2)

Ломань К.Д. (2)

Цуба В.И.(2)

61

64

62

65

73

67

80

85

74

71

3

3

2

3

3

3

2

3

2

2

2

3

3

4

2

2

2

2

4

3

20

20

20

25

20

20

25

20

20

25

3

2

4

2

3

2

3

2

3

3

15

25

20

15

10

10

20

20

15

10

20

30

25

17

15

18

29

25

16

18

70.2±0.1

2.6±1.2

2.7±

1.1

21.5±

0.1

2.7±

0.3

16±0.3

19.2±

1.2

                                                                                                              Приложение 14

Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей основной и контрольной групп.

Приобретенные

навыки

Основная группа

Контрольная группа

       n     

      %

    n

      %

1.

Удержание головы.

2 из 2       

   100

1 из 2

 50

2.

Повороты туловища

со спины на живот

4  из 10

  40

1 из 9

10

с живота на спину.

9 из 10

90

2  из 10

20

3.

опора на предплечья

9  из 9

100

2 из 6

50

4.

Захват предмета и зрительно-моторной координация

9 из 10

90

3 из 9

30

5.

присаживание из положения на спине, при подтягивании ребенка за руки

10 из 10

100

9 из 10

100

6.

Ползание на животе

3 из 7

40

1 из 6

10

7.

Сидение

4 из 5

  90

1 из 5

10

8.

Реципрокное

ползание (четвереньки)

2 из 10

20

0 из 8

0

9.

Ветикализация

10

Передвижение

                                                                                                              

           

Организация исследования

      

Контингент

обследуемых

Методы диагностики

Изучаемые показатели

Методы

реабилитации

Дети в возрасте от 2-3 лет (Мальчики и девочки)

ДЦП спастический

тетрапарез

Антропометрия

Рост (см), вес(кг)

индекс Чулицкой

ЛФК

Физиотерапия

Диет рекомендации

Физиологические

исследования

АД (мм.рт.ст), ЧСС (уд.мин), ЧД (уд.мин)

ортостатическая проба(уд.мин), Клиностатическая проба (уд.мин), шкала спастичности Ashworth,амплитуда движения в суставах(градус)

Система классификации больших моторных функций GMFCS.

Координация движений. Манипулятивная функция кисти(сек)

Уровень активности в повседневной жизни

шкала Бартеля

                                                    


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

33049. Государственные финансы: понятие, структура (федеральные финансы, финансы субъектов федерации) 28.5 KB
  Государственные финансы: понятие структура федеральные финансы финансы субъектов федерации. Государственные финансы являются составной частью общей финансовой систем и являются инструментом мобилизации средств всех секторов экономики для проведения государственной внутренней и внешней политики. Государственные финансы представляют собой единый комплекс финансовых операций органов государственного управления с помощью которого аккумулируются денежные средства и осуществляются денежные расходы. Государственные финансы – это система денежных...
33050. Політична свідомість, правова та моральна свідомість 13.02 KB
  Це – політична свідомість правова моральна релігійна естетична наукова свідомість тощо. Політична свідомість відображає суспільне буття найбільш безпосереднім і глибоким способом. Політична свідомість включає в себе ідеологічну і психологічну сторони. Важливу роль у регулюванні відносин між людьми відіграє правосвідомість.
33051. Характеристика свідомості 12.55 KB
  Активність свідомості проявляється в тому що людина відображає зовнішній світ цілеспрямовано вибірково. Дійсність відтворюється в свідомості людини не в дзеркальномертвому а в творчо перетвореному вигляді. Отже під активністю свідомості мається на увазі її вибірковість і цілеспрямованість яка виявляється у формуванні нових ідей в актах продуктивного уявлення в управлінні практичною діяльністю. Творчий характер свідомості в практичній діяльності людини виявляється в тому що поперше завдяки свідомості людина пізнає закони об'єктивної...
33052. Принципи діалектичного осмислення буття 14.4 KB
  Принцип об´єктивностіпоходить з атрибутивності відображення і вторинності свідомості як вищої форми відображення. Принцип об´єктивності доповнюється іншими принципами що забезпечують адекватність відображення. Цей принцип спрямовує мислення на перехід від явищ до їх сутності до пізнання закономірностей а також необхідних суттєвих зв´язків предмета що розглядається з оточуючими його предметами і процесами. Принцип історизмупотребує поперше якісної абосутнісної ретроспективизнання сутності; подругепередумовного розглядурозгляду...
33053. Закон єдності і боротьби протилежностей 15.08 KB
  Маючи обєктивний зміст закони діалектики виконують гносеологічну функцію: виступають ступенями проникнення в сутність розвитку його відтворення в обєктивній конкретній всезагальності від відображення розвитку як якісної зміни взагалі до розкриття суперечливої сутності цього процесу як єдності змін і збереження та як суперечності що розвязуються у формі поступального сходження від нижчого до вищого. Закон єдності і боротьби протилежностей один з основних законів діалектики який визнаєвнутрішнє джерело руху і розвитку в природі...
33054. Світоглядне і методологічне значення категорій 14.43 KB
  Він розглядав категорії як апріорні форми розсуду за допомогою яких розсудок упорядковує пізнавальний матеріал одержуваний за допомогою відчуттів. Кант оголосив категорії суб'єктивними формами розумової діяльності що притаманні свідомості до досвіду апріорі. Вчення про категорії найбільш розвинуте у філософії Гегеля в якого Наука логіки виступає як діалектична система філософських категорій. Заслуга Гегеля полягає саме у створенні діалектичної логіки де всі категорії взаємопов'язані переходять одна в одну і всі разом відтворюють...
33056. Питання про пізнаванність обєктивного світу 15.19 KB
  Наука яка вивчає сутність знання закономірності його функціонування і розвитку називаєтьсятеорією пізнання або гносеологією. Основною проблемою гносеології є проблема відносин обєкта пізнання навколишнього світу і субєкта пізнавальної діяльності людини. Вперше в історії філософії саме у Демокріта зявляється розгорнута теорія пізнання заснована на розумінні чуттєвого і розумового. Важливий крок у розвитку теорії пізнання було зроблено європейською філософією XVII XVIII ст.
33057. Практика пізнання 13.32 KB
  Практика це матеріальна чуттєвопредметна цілепокладаюча діяльність людини що має своїм змістом засвоєння і перетворення природних і соціальних об'єктів і становить загальну основу рушійну силу розвитку людського суспільства і пізнання. Структура практикимістить у собі такі моменти якпотреба мета мотив доцільна діяльність у вигляді її окремих актів предмет до якого спрямована діяльність засоби за допомогою яких досягається мета і нарешті результатдіяльності. ♦ Основним і вихідним видом суспільної практики є насамперед...