76122

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА РЕФРАКЦИЯ АККОМОДАЦИЯ

Книга

Медицина и ветеринария

Методическое пособие составлено на основе опыта преподавания офтальмологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко и включает сведения о клинике различных форм аметропии их коррекции лечении и профилактике.

Русский

2015-01-29

490 KB

24 чел.

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия

имени  Н.Н. Бурденко» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Кафедра офтальмологии.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА

(РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ)

Методические рекомендации для студентов IVV курсов и клинических ординаторов.

Воронеж 2013 г.

УДК 617.753.-07.08 (075)

ББК 56.7.я7

К493

Ковалевская М.А., Туровец Е.К.

Физиологическая оптика (рефракция, аккомодация). Методические рекомендации для студентов IV – V курсов, интернов, клинических ординаторов. – Воронеж: 2013г.

Методическое пособие составлено на основе опыта преподавания офтальмологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко и включает сведения о клинике различных форм аметропии, их коррекции, лечении и профилактике.

Методическое пособие предназначено для студентов 4-5 курсов, клинических ординаторов.

ББК 56.7.я7

ISBN 5-88242-291-4                                                               Ковалевская М.А.,  

Туровец Е.К., 2013                   

Цель занятия - изучить виды рефракция, научиться определять клиническую рефракцию субъективным и объективным способами, знать клинику различных видов рефракции; изучить аккомодацию, ее значение для функции зрения, изменение с возрастом; иметь представления об астигматизме, научиться пользоваться набором  оптических стекол, правильно назначать и выписывать очки.

Основная литература

  1.  Глазные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов под редакцией А.А. Бочкаревой, Т.И. Ерошевского. М., «Медицина», 1989, с. 105-134.
  2.  Глазные болезни. Учебник для студентов педиатрического факультета – под редакцией Е.И. Ковалевского. М., «Медицина», 1995.
  3.  Атлас глазных болезней под редакцией Е.И. Ковалевского. М., «Медицина», 1987.

Дополнительная литература

  1.  Э.С. Аветисов. Близорукость. М., «Медицина», 1986.
  2.  Руководство по глазным болезням. М., «Медгиз», 1960, т. 1, кн. 1, с. 237-317.

ВВЕДЕНИЕ

Глаз представляет собой своеобразную систему, в которой различают светопреломляющий и световоспринимающий отделы. Световосприятие осуществляется сетчаткой, а светопреломляющий отдел составляют прозрачные среды: роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Светопреломляющий отдел – это сложная оптическая, система, в которой имеется несколько преломляющих поверхностей, имеющих разную кривизну, и разграничивающих среды, разные по показателю преломления. Все расчеты в такой системе сложны. Поэтому на практике используется оптическая модель глаза, представляющая простую оптическую систему с одной преломляющей поверхностью, одной узловой, одной главной точкой и двумя фокусами. Эта простая система называется редуцированным глазом.

Любая оптическая линза характеризуется силой преломления и фокусным расстоянием. Причем чем сильнее преломляет линза, тем ее фокусное расстояние короче и наоборот. Сила преломления измеряется в диоптриях (дптр, Д). За одну диоптрию принимается сила линзы с фокусным расстоянием в 1 м.

где Д - сила линзы, F - ее фокусное расстояние.

Преломляющая сила редуцированного глаза 58,64 дптр - 58,82 дптр.

РЕФРАКЦИЯ

Под рефракцией понимают преломление света в оптической системе. Различают два вида рефракции: физическую и клиническую.

Физическая рефракция - это преломляющая сила оптической системы глаза. Она колеблется от 52,0 до 71,0 дптр, в среднем - 60,0 дптр. Сильнее всего в глазу преломляет роговица - 40,0 - 43,0 дптр, на втором месте находится хрусталик - 18,0 - 19.0 дптр. В практике физическая рефракция не имеет решающего значения. Глаза, имеющие одинаковую физическую рефракцию, могут иметь разную остроту зрения и работать в разных условиях. Это зависит от длины оптической системы глаза - прямой линии, проходящей через центры кривизны всех преломляющих поверхностей. В связи с этим выделяют понятие клинической рефракции, которая характеризуется положением главного фокуса по отношению к сетчатке. Главный фокус - место пересечения лучей, идущих параллельно оптической оси и исходящих от бесконечно удаленных предметов. Имеется 3 вида клинической рефракции: эмметропия (Е), миопия (М), гиперметропия (Н).

Миопия и гиперметропия - аметропические виды рефракции.

Эмметропия - соразмерная рефракция, главный фокус совпадает с сетчаткой, так как физическая рефракция соразмерна с длиной переднезадней оси глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, поскольку в главном фокусе на сетчатке собираются параллельные лучи, которые идут из бесконечности (рис. 1).

                                                                  Рис.

Миопия - вид клинической рефракции, при которой главный фокус находится перед сетчаткой. Чтобы лучи света собрались в главном фокусе на сетчатке, они должны войти в глаз расходящимися. Расходящиеся лучи исходят от предметов, находящихся на конечном расстоянии. Поэтому дальнейшая точка ясного зрения в миопическом глазу находится на конечном или, иными словами, на близком расстоянии (рис. 2).

                                                                            Рис. 2

Если М равна 1,0 дптр, то дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии 1м; при М равной 0,5 дптр - на расстоянии 2м; при 0,25 дптр - 4м. То есть, острота зрения при М не может быть равна 1,0 (известно, что остроту зрения проверяют с расстояния 5м). При М 10,0 дптр дальнейшая точка располагается на расстоянии всего 10 см. Миопия - сильная рефракция.

Гиперметропия – вид клинической рефракции , при которой главный фокус находится позади сетчатки. Это слабая рефракция. Для того чтобы главный фокус совпадал с сетчаткой, лучи должны войти в глаз сходящимися. В природе таких лучей нет. Поэтому гиперметропический глаз не имеет дальнейшей точки ясного зрения, точнее - она находится в отрицательном пространстве (рис. 3).

                                                                        Рис. 3

И все же гиперметропический глаз может четко видеть вдаль и вблизи благодаря напряжению аккомодации.

РАЗВИТИЕ РЕФРАКЦИИ

Таблица 1

Возраст

Преломляющая сила глаза в диоптриях

Длина оси в мм

Рефракция

Новорожденные

80,0

18,5

Н 4,0 дптр

3-4 года

60,0

23,5

Н 2,0 дптр

6 - 8 лет

60,0

23,7

Н 1,0 дптр

9 - 12 лет

60,0

24,0

           Н

   Е           Е

           М

С ростом организма происходит формирование рефракции. Как следует из таблицы 3, глаз новорожденного имеет большую преломляющую силу (80,0 дптр) из-за шарообразной формы мягкого хрусталика. Но переднезадняя ось при этом мала (18,5), поэтому у новорожденных клиническая рефракция в среднем составляет гиперметропию 4,0 дптр. К 3 - 4 годам физическая рефракция становится равной в среднем 60,0 дптр, глаз заметно растет, его оптическая ось всего на 0,5 мм короче оси глаза взрослого человека. Гиперметропия в этом возрасте уменьшается до 2,0 дптр. Возрастная средняя норма рефракции в 6 - 8 лет равна 1,0 дптр. И к 9 - 12 годам заканчивается формирование первичной рефракции, которая представлена всеми тремя видами (рис. 4).

                                                                                      

                                                             Рис. 4

У большинства людей остается гиперметропическая рефракция (40 - 45 %), у 30 - 35 % - формируется эмметропия и у 20 - 25 % - миопия. Формирование первичной рефракции связано с наследственным фактором.

Первичная рефракция - эмметропия и аметропия в пределах до 6,0 дптр - являются вариантами нормы. Распределение вариант нормы для всех параметров человеческого организма, в том числе и для рефракции, происходит по принципу биноминальной кривой (рис. 5).

        Рис. 5

Варианты, значение которых ближе к средней линии, т.е. к эмметропии, встречаются чаще, варианты с большим отклонением от эмметропии - встречаются реже.

Помимо первичной рефракции может развиться вторичная рефракция - усиление рефракции при изменении шаровидной формы глаза на удлиненную из-за растяжения заднего полушария глаза. Это может произойти при наличии неблагоприятных факторов внешней среды и индивидуальных особенностей организма (неблагоприятные для зрительной работы школьные, производственные, бытовые условия; различные заболевания организма, снижение иммунитета, авитаминозы и т.д.). Вторичная миопия может развиться из так называемой школьной миопии, а в некоторых случаях бывает врожденной.

Вследствие задержки роста глаза формируется осевая гиперметропия у детей и взрослых (рис. 4).

КОРРИГИРУЮЩИЕ ЛИНЗЫ

Для коррекции аметропии применяются оптические линзы - сферические и цилиндрические. Сферические собирательные линзы, которые превращают параллельные лучи в сходящиеся, называются положительными и обозначаются знаком (+). Ими корригируют гиперметропию.

Сферические рассеивающие линзы превращают параллельные лучи в расходящиеся, называются отрицательными и обозначаются знаком (–). Ими корригируют миопию.

Цилиндрические линзы представляют собой отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеивающие). В плоскости, совпадающей с осью цилиндра, изменения хода лучей не происходит - это оптически недеятельная ось. Цилиндрическими стеклами корригируют астигматизм.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

В практической работе определение рефракции производится субъективным и объективным методами.

СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД

Определяют остроту зрения монокулярно. Если острота зрения равна 1,0, то рефракция или эмметропическая, или гиперметропическая. Чтобы это узнать, необходимо перед глазом поставить линзу +0,5 дптр. Если острота зрения ухудшилась, и пациент не видит 1,0, то рефракция эмметропическая. Если же пациент продолжает видеть 1,0, то рефракция у него гиперметропическая. Чтобы определить ее степень, увеличиваем постепенно силу стекол на 0,5 дптр. То максимальное собирающее стекло, с которым острота зрения остается равной 1,0, и будет характеризовать степень гиперметропии.

При остроте зрения меньшей 1,0 у пациентов может быть как миопическая, так и гиперметропическая рефракция. Для дифференцировки надо поставить перед глазом стекло +0,5 дптр. Если рефракция миопическая, зрение сразу ухудшается, поскольку положительное стекло еще более усилит рефракцию. Тогда необходимо давать отрицательные стекла, начиная с -0,5 дптр и увеличивая силу рассеивающего стекла на 0,5 дптр. На степень миопии укажет наименьшее стекло, с которым исследуемый видит 1,0. Причем, он может видеть 1,0 и с более сильными минусовыми стеклами, но при этом он должен напрягать свою аккомодацию, поскольку избыточная (-) коррекция сделает глаз гиперметропическим.

Для определения астигматизма используется щель в непрозрачном экране. Если при разных положениях щели острота зрения разная, то у пациента имеется астигматизм. С помощью стекол можно определить его степень по разным меридианам.

ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД

Наиболее широко применяемый и простой метод объективного исследования рефракции называется скиаскопией, или теневой пробой. У детей и молодых людей это исследование должно производиться обязательно в условиях циклоплегии, т.е. паралича аккомодации, вызванного мидриатиками (1 % раствор атропина сульфата, 0,5 % раствор амизила). Офтальмоскопом с плоским зеркалом производят осмотр в проходящем свете. При движении офтальмоскопа вверх - вниз или влево - вправо освещаются разные участки глазного дна, и создается впечатление перемещения тени на фоне розового рефлекса. Движения тени не наблюдается только при нахождении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Скиаскопия проводится с расстояния 1м, что соответствует дальнейшей точке ясного зрения при миопии 1,0 дптр.

Если тень движется в сторону, соответствующую движению офтальмоскопа, то могут быть 3 варианта рефракции: эмметропия, гиперметропия и миопия меньше 1,0 дптр. Для нейтрализации тени применяют скиаскопическую линейку с набором положительных линз. Определяют линзу, с которой движение тени становится неопределенным. Это значит, что рефракция глаза в сочетании с такой линзой равна миопии в 1,0 дптр. Если тень стала нейтральной с линзой в +1,0 дптр, то рефракция будет равна: (-1,0 дптр) + 1,0 дптр = 0, т.е. это эмметропия. В случае нейтрализации тени стеклом +3,0 дптр рефракция равняется:  (-1,0 дптр) + 3,0 дптр = +2,0 дптр, т.е. гиперметропия 2,0 дптр. Нейтрализация тени стеклом +0,5 дптр свидетельствует о миопии меньше 1,0 дптр.

При перемещении тени в сторону, противоположную движению офтальмоскопа, имеет место миопическая рефракция больше 1,0 дптр. В этом случае используется скиаскопическая линейка с отрицательными линзами. Если тень нейтрализуется, например, стеклом -3,0 дптр, то рефракция = (-1,0 дптр) + (-3,0 дптр) = -4,0 дптр, т.е. миопия 4,0 дптр.

Объективное определение рефракции производится также с помощью специальных приборов – рефрактометров.

АСТИГМАТИЗМ

Астигматизмом называют сочетание в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции. Наибольшая разница имеется в двух взаимно перпендикулярных меридианах, которые называются главными, чаще вертикальный и горизонтальный.

Различают астигматизм правильный и неправильный. При правильном астигматизме преломляющая сила в пределах данного меридиана одинаковая. Это врожденное состояние. Корригируется цилиндрическими линзами.

Неправильный астигматизм характеризуется различным преломлением в разных участках одного меридиана. Он чаще всего обусловлен заболеваниями роговицы: рубцы, кератоконус и т.д. Если поддается коррекции, то только контактными линзами.

Правильный астигматизм может быть простым, сложным и смешанным. Простой - сочетание в одном глазу эмметропии с аметропией (миопией или гиперметропией). Сложный - сочетание в глазу различных степеней одной и той же аметропии. Смешанный - сочетание двух видов аметропии. Различают астигматизм прямой и обратный. При прямом сильнее преломляет вертикальный меридиан, при обратном - горизонтальный.

Примеры астигматизма и его коррекции.

Пример 1.

Простой гиперметропический обратный астигматизм (преломление по горизонтали сильнее, так как гиперметропия более слабая рефракция, чем эмметропия).

Rp.: Cyl. convexe +3,0 дптр ах 180°

Положение оптически недеятельной оси указывается в градусах для определения осей астигматизма по международной системе «Табо».

Пример 2.

Сложный миопический обратный астигматизм, степень его -2,0 дптр (разница в преломляющей силе двух главных меридианов).

Rp.: Суl. concave -2,0 дптр ax. 90°

                                        sph. concave -2,0 дптр

Пример 3.

Смешанный прямой астигматизм, степень его 5,0 дптр: (+ 3,0 дптр) - (- 2,0 дптр) = 5,0 дптр.

Rp.: Cyl. concave - 5,0 дптр ах 180 ° sph. convexe + 3,0 дптр

или

Rp.: Cyl. convexe + 5,0 дптр ах 90 ° sph. concave - 2,0 дптр.

АККОМОДАЦИЯ

Аккомодация - это способность глаза фокусировать на сетчатке изображения предметов, находящихся ближе дальнейшей точки ясного зрения. Механизм аккомодации состоит из активного и пассивного компонентов. Первый - это сокращение цилиарной, или аккомодационной мышцы, волокна которой имеют, в основном, циркулярное расположение. При этом происходит расслабление цинновой связки, которая вплетается в капсулу хрусталика у экватора. При ослаблении натяжения капсулы хрусталик, будучи эластичным телом, стремится принять более выпуклую форму. Преломляющая сила его при этом увеличивается. Под ближайшей точкой понимают наименьшее расстояние от глаза, на котором еще возможно чтение мелкого печатного шрифта №4. При этом происходит максимальное напряжение аккомодации.

Аккомодация каждого глаза отдельно называется абсолютной. Объем абсолютной аккомодации равен разнице между рефракцией в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения. А = Р - (+/- R), где А - объем абсолютной аккомодации, Р - преломляющая сила глаза в ближайшей точке, R - преломляющая сила в дальнейшей точке, или рефракция глаза в состоянии покоя аккомодации.

Аккомодация обоих глаз называется относительной. Она связана с конвергенцией, т.е. сведением зрительных осей внутрь. Определенному напряжению аккомодации соответствует определенное напряжение конвергенции.

НАРУШЕНИЯ АККОМОДАЦИИ

Пресбиопия - это возрастное ослабление аккомодации из-за постепенного уплотнения хрусталика. К 40 годам происходит уплотнение ядра хрусталика, а к 60-65 годам развивается склероз всего хрусталика, и аккомодационная способность полностью утрачивается. С развитием пресбиопии ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаза. Для работы на близком расстоянии требуется коррекция положительными линзами. При подборе очков для работы на расстоянии 30-35 см пользуются формулой:

Дб - сила очкового стекла для близи

Дд - сила очкового стекла для дали

n - возраст пациента.

Так, эмметропу в 40 лет требуются очки +1,0 дптр

Дб = 0 + (40-30) / 10 = 10/10 = +1,0 дптр

Затем прибавляется на каждые 10 лет по 1,0 дптр, т.е. в 50 лет необходимо +2,0 дптр, в 60 лет +3,0 дптр. В более позднем возрасте остаются очки +3,0 или +3,5 дптр.

Если пациент гиперметроп, то коррекция для близи складывается из его рефракции и пресбиопических очков для эмметропа. Так, гиперметропу в 3,0 дптр для чтения понадобятся очки: в 40 лет +4,0 дптр, в 50 лет +5,0 дптр, в 60 лет +6,0 дптр. При миопии корригирующее стекло для близи будет слабее на степень его миопии. Если миопия в 3,0 дптр, то в 40 лет коррекция -2,0 дптр, в 50 лет -1,0 дптр и в 60 лет – стекло не нужно. Однако стекла -2,0 дптр и -1,0 дптр можно не назначать, так как пациент с миопией 3,0 дптр и выше может вблизи работать без очков.

К нарушениям аккомодации относится ее паралич или парез. Он может быть медикаментозным, вызванным инсталляцией мидриатиков. Может возникать при различных заболеваниях - ботулизме, отравлении метиловым алкоголем.

Перенапряжение аккомодационного аппарата проявляется зрительным утомлением (аккомодативной астенопией) или развитием спазма аккомодации.

Аккомодативная астенопия проявляется утомляемостью, головными болями, болями в надбровных дугах, затруднением при работе на близком расстоянии: чтении, письме. Помогает коррекция положительными стеклами.

Спазм аккомодации развивается у школьников при любой рефракции, чаще при гиперметропии. Усиленная зрительная нагрузка, требующая постоянного напряжения аккомодации, приводит к ее перенапряжению, когда цилиарная мышца напряжена и не может расслабиться. Спазм аккомодации называют еще ложной близорукостью (псевдомиопией), так как главным проявлением его является ухудшение зрения вдаль, а помогает при этом коррекция отрицательными линзами.

Необходимо дифференцировать спазм аккомодации от истинной миопии. Для  этого необходимо провести объективное определение рефракции при параличе аккомодации, для чего назначается атропинизация. Если определяется эмметропия, или гиперметропия, или миопия, меньшая чем до атропинизации, то имел место спазм аккомодации. Снять напряжение аккомодации можно, применяя так называемый метод затуманивания, или «стеклянный атропин». Ребенок находится на расстоянии 5м от  аппарата Рота, в оправу вставляются положительные линзы +4,0 дптр или +3,5 дптр. Ребенка просят смотреть на таблицу для проверки остроты зрения. Через 10 минут дают спекла слабее на 0,5 дптр, затем силу стекол уменьшают через 5 минут. Сильное  (+) стекло зас-тавляет пациента расслаблять аккомодацию. Нередко после нескольких таких сеансов острота зрения восстанавливается до 1,0 дптр, т.е. спазм аккомодации снимается.

Подобный эффект, может быть достигнут методом дивергентной дезаккомодации. В оправу вставляются призматические стекла силой от 2,0 до 8,0 призменных диоптрий основанием к носу. При этом вызывается ослабление конвергенции - дивергенция, а это влечет за собой ослабление аккомодации – дезаккомодацию.

При установлении диагноза спазма аккомодации необходимо проводить его лечение. Поскольку спазм - это результат не силы, а слабости аккомодационной мышцы, показаны ее тренировки. По методу Э.С. Аветисова и К.А. Мац упражнения проводятся по принципу физиологического «массажа» мышцы минусовыми и плюсовыми линзами при чтении на расстоянии 30-35 см. Первые вызывают напряжение цилиарной мышцы, а вторые - расслабление.

Подобный эффект дают упражнения с меткой на стекле. Ребенок стоит у окна к расстоянии 30-35 см от стекла, на котором наклеен кружок диаметром 5 мм. Ребенок поочередно смотрит то на метку, то вдаль. Упражнения проделываются от 1 до 5-7 минут в течение 20-30 дней. Необходимо улучшать кровоснабжение цилиарной мышцы, что достигается сосудорасширяющими препаратами (например, галидор) массажем воротниковой зоны и т.д. Показана иглорефлексотерапия. Развитие спазма предупреждается назначением 1% раствора мезатона, который инсталлируется в оба глаза на ночь, через день в течение 3-6 недель.

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ МИОПИИ

Среди причин, способствующих развитию миопии, выделяют следующие факторы:

  1.  Зрительная работа на близком расстоянии и ослабленная аккомодация;
  2.  Генетический фактор; наследственная обусловленность имеет большое значение: близоруких родителей чаше бывают близорукими и дети;
  3.  Ослабленная склера - внутриглазное давление.

При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается, глазным образом, посредством удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Причиной ослабленной аккомодации является врожденная неполноценность цилиарной мышцы, недостаточное снабжение ее кровью.

Миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу.

При ослаблении склеры, которое может быть врожденным или возникает как следствие общих заболеваний организма и эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под влиянием внутриглазного давления (ВГД).

При ходьбе, трудовых процессах, движениях тела и головы внутриглазная жидкость совершает динамические движения в переднезаднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеется преграда - аккомодационное кольцо внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие, главным образом, на заднюю стенку глаза. Задний полюс принимает более выпуклую форму. На этом этапе ослабленная аккомодация, сыгравшая роль пускового механизма в развитии миопии, теряет свое значение, и на передний план выступают биофизические процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Возникают трофические нарушения, которым способствует пониженная гемодинамика глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИОПИИ

По степени:

  •  слабая (до 3 дптр);
  •  средняя (3,25 - 6 дптр);
  •  высокая (более 6 дптр).

По возрастному периоду возникновения:

  •  врожденная;
  •  рано приобретенная;
  •  приобретенная в школьном возрасте;
  •  поздно приобретенная (во взрослом состоянии).

По течению:

  •  стационарная;
  •  медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение гида);
  •  быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года).

По наличию осложнений:

  •  неосложненная;
  •  осложненная.

КЛИНИКА БЛИЗОРУКОСТИ

Первым признаком миопии является снижение остроты зрения вдаль, которая повышается до нормального уровня при коррекции отрицательными линзами.

Чаще встречается миопия слабой и средней степени. На начальном этапе развития миопии на глазном дне видимых изменений может не быть. В дальнейшем, у височной границы диска зрительного нерва (ДЗН) могут появиться миопические конусы - участки серповидной формы, где отсутствуют пигментный эпителий, хориоидея, и через прозрачную сетчатку просвечивает склера.

При миопии высокой степени глазное яблоко продолжает удлиняться, задний отдел глаза подвергается все большему растяжению. Миопический конус окружает весь ДЗН и превращается в заднюю стафилому; сначала ложную, а затем истинную, т.е. выпячивание склеры кзади в области заднего полюса. Растяжение сосудистой и сетчатой оболочек, истончение сосудов приводят к дистрофическим изменениям сетчатки как в макулярной области, так и на периферии.

В центральных отделах глазного дна образуются трещины сосудистой оболочки, затем атрофические, полиморфные, часто сливающиеся очаги с глыбками пигмента. Наконец, вследствие нарушения целостности растянутых сосудов может возникнуть кровоизлияние в сетчатку, которое, располагаясь в макулярной области, резко снижает зрение. Кровоизлияние в дальнейшем частично рассасывается, частично организуется, на его месте откладывается пигмент и формируется аспидного цвета очаг - пятно Фукса.

На периферии глазного дна развивается так называемая периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД), выражающаяся в гиперпигментации, кистовидной дегенерации, истончении сетчатки. Разрывы истонченной сетчатки могут привести к такому грозному осложнению, как отслойка сетчатки. Этому способствуют провоцирующие факторы: тяжелый физический труд, работа с наклоном головы, сотрясения туловища, травма глаза.

В результате местных геморрагий, разжижения и деструкции стекловидного тела в нем появляются хлопьевидные помутнения.

Поскольку при миопии высокой степени нарушается метаболизм, страдает питание хрусталика и может развиться осложненная катаракта.

Стремление больного максимально приблизить к глазам объект зрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчатке крупным и четким, приводит к усилению конвергенции и увеличению нагрузки на внутренние прямые мышцы, что вызывает их истончение и явления астенопии. Если мышцы не справляются с напряженной работой, то бинокулярное зрение расстраивается и возникает расходящееся косоглазие.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ ПРИ МИОПИИ

Коррекцию миопии осуществляют с помощью рассеивающих стекол (concave). При выписывании очков назначают самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшую остроту зрения.

  1.    При миопии до -2,0 дптр - коррекция для дали по 6-7 строке. Если пациентвидит 6-7 строку, коррекция не нужна.
  2.    При миопии средней и высокой степени назначают две пары очков (для дали - полная коррекция миопии, для близи - линзы на 1-3 дптр слабее или бифокальные очки для постоянного ношения).
  3.    При миопии более -5,0 дптр можно рекомендовать коррекцию контактными линзами.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОПИИ

Особенно тщательно следует проводить лечение миопии в детском и юношеском возрасте в период роста организма, т.к. в это время миопия прогрессирует чаще. Необходимо назначить рациональную коррекцию, устранить спазмы аккомодации, явление астенопии.

Используются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы, медикаменты, воздействующие на аккомодацию.

Воздействие на аккомодацию бывает пассивным и активным.

Пассивный путь - разгрузочная оптическая коррекция. Она сводится к назначению линз для близи на 1,0; 2,0; 3,0 дптр слабее, чем линзы для дали. В тех случаях, когда наряду с аккомодацией ослаблена и конвергенция, можно назначить сферопризматические очки БСПО.

Однако главным является активный путь укрепления аккомодации. Он включает регулярные тренировки. Наиболее эффективны упражнения со сменными линзами, упражнение «сетка на стекле», «аккомодотренер» (более подробно см. в разделе «Спазм аккомодации»).

Подключают такие методы косвенного воздействия - рефлексотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны, различные методы физиотерапии.

При высокой степени миопии показан щадящий режим: исключить  подъем тяжестей, физическое напряжение, прыжки, зрительные перегрузки.

Предупреждению прогрессирования миопии и ее осложнений способствует применение ряда медикаментозных средств. Полезен прием внутрь глюконата кальция по 0,5 г перед едой, детям 7-9 лет - 1,5-2 г, 10-14 лет - 2-3 г, взрослым - 3 г в день в течение 10 дней. Препарат снижает проницаемость сосудов, способствует предупреждению кровоизлияний, укрепляет наружную оболочку глаза. Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота, которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезе коллагена. Ее принимают по 0,1 г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Необходимо назначать препараты, улучшающие регионарную гемодинамику - никотиновую кислоту, галидор, трентал. Более активно действует трентал при парабульбарном введении по 0,5-1,0 мг 2% раствора препарата - 10-15 инъекций на курс.  Сосудорасширяющие препараты не рекомендуются при геморрагической форме осложненной миопии.

При хориоретинальных осложнениях полезны субконъюнктивальные инъекции 0,2 % раствора АТФ по 0,2 мл, ] % раствор рибофлавина, 4 % раствор тауфона - на курс 10-12 инъекций. Показаны тканевые препараты: ФИБС, алоэ, взвесь плаценты. Целесообразно применять 2 раза в год электрофорез с алоэ, никотиновой и аскорбиновой кислотами.

Для профилактики и лечения геморрагической формы осложненной миопии с целью укрепления стенок сосудов применяют ангиопротекторы и гемостатики - аскорутин, дицинон, доксиум. Дицинон можно применять парабульбарно по 0,5-1,0 мл - 10-15 инъекций. При появлении помутнений в стекловидном теле назначают электрофорез с ферментами - фибринолизин, химотрипсин, лекозим.

Опыт показывает, что систематическое (2-3 раза в год) применение препаратов, способствующих укреплению склеры, улучшающих гемодинамику глаза, усиливающих обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочке, позволяют замедлить прогрессирование миопии.

ГИПЕРМЕТРОПИЯ

Различают гиперметропию трех степеней:

  •  слабую - до 2,0 дптр;
  •  среднюю - выше 2,0 и до 5,0 дптр;
  •  высокую - выше 5,0 дптр.

Поскольку гиперметропия - слабая рефракция, лица, имеющие ее, стремятся усилить преломляющую способность оптической системы глаза и перевести дальнейшую точку ясного зрения из отрицательного пространства в положительное. Это достигается напряжением аккомодации, благодаря чему большинство людей, особенно при гиперметропии слабой, да и средней степени видят хорошо и вдаль, и вблизи. Напряжение аккомодации становится постоянным и привычным, так что цилиарная мышца не может полностью расслабиться. В связи с этим гиперметропия состоит из двух частей: явной, которая выявляется при субъективном определении рефракции, и скрытой, обнаруживаемой только при параличе аккомодации. Чем моложе человек, тем большая часть гиперметропии у него является скрытой. С возрастом последняя уменьшается и к 45 годам вся гиперметропия становится явной.

Гиперметропия может осложниться аккомодативной астенопией (зрительным переутомлением), спазмом аккомодации, косоглазием (чаще сходящимся), хроническим конъюнктивитом, блефаритом.

При некорригированной гиперметропии высокой степени возможно развитие амблиопии - понижение зрения от неупотребления.

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ

При гиперметропии слабой степени нормальной остроте зрения и отсутствии осложнений, коррекция не назначается. Если имеют место  снижение зрения, астенопические жалобы, явления конъюнктивита, блефарита, показана постоянная коррекция собирательными линзами. Чаще всего назначаются стекла, корригирующие 2/3 гиперметропии. При косоглазии или тенденции к его развитию рекомендуется полная постоянная коррекция имеющейся гиперметропии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИЙ

Сегодня офтальмологическое сообщество, улучшая технику и процедуры для исправления патологий рефракции, вынуждено искать наиболее безопасные методы лечения и пути снижения риска послеоперационных осложнений и побочных эффектов, наблюдаемых у некоторых пациентов.

Имеющиеся хирургические методики коррекции целесообразно подразделить на роговичные (влияющие на оптические свойства роговицы) и интраокулярные (выполняемы в  полости глазного яблока).

К операциям, влияющим на оптические свойства роговицы можно отнести:

  •  ФРК (Фоторефракционная кератэктомия) (PRK);
  •  ЛАСЕК (Laser epithelial keratomileusis) LASEK;
  •  ЛАЗИК (Laser in Situ Keratomileusis) LASIK;
  •  ЕpiLASIK;
  •  РК (Радиальная кератотомия) (RK);
  •  ВРК (Внутрироговичные кольца) (ICR) и др.

К интраокулярным способам коррекции, которые осуществляются путем выполнения операции в полости глазного яблока, относят:

  •  Имплантация факичной рефракционной линзы (PRL) (внутриглазная контактная коррекция);
  •  Замена прозрачного хрусталика (CLR).

В единую группу для анализа следует выделить ФРК, ЛАЗИК и ЛАСЕК, поскольку все эти операции выполняются с применением эксимерного лазера. На сегодня эти операции - самые распространенные, их предпочитают многие хирурги.

В последние годы мы были свидетелями резкого расширения показаний для эксимер-лазерной хирургии и значительного вытеснения других рефракционных методик из практики офтальмологов. Так, по данным опроса хирургов, проведенного D. Leaming в 1999, при миопии от 3 до 12 диоптрий хирурги рекомендуют использовать эксимер-лазерные методы коррекции в 58 - 85%, а при гиперметропии от 1 до 5 диоптрий - примерно в 30% случаев.

Вместе с тем, накопление опыта применения эксимер-лазерной хирургии показывает необходимость глубокого научного анализа факторов, влияющих на рефракционные и функциональные результаты подобных операций. Подробный и глубокий анализ осложнений возникающих после процедуры LASIK и мер по их профилактике, признается необходимым в связи с широким распространением данного вида хирургии.

ФРК (фоторефракционная кератэктомия) - это процесс испарения стромы роговицы эксимерным лазерным излучением с целью изменения её кривизны. Предварительно с поверхности роговицы удаляют эпителий. Метод требует наложения контактной линзы или сменной повязки. Основное преимущество - сохранение значительной остаточной толщины роговицы. Основной недостаток - вероятность возникновения субэпителиальной фиброплазии.

LASEK (ЛАСЭК) (laser subepithelial keratectomy). Выполнение фотокератоабляции роговицы под прикрытием эпителиального слоя. Этот слой предварительно отслаивают в оптической зоне химическим путём (этиловый алкоголь) и отворачивают. После проведения фотоабляции эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место и накрывают контактными линзами на сутки. Основное преимущество по сравнению с ФРК - более быстрая реабилитация. Основной недостаток - длительное восстановление оптической функции эпителиального слоя.

LASIK (ЛАСИК) (laser in situ keratomileosis). Представляет собой сочетание ламеллярного среза роговицы определённого диаметра и фотокератоабляции. Ламеллярный срез роговицы выполняют на глубину 100-150 мкм микрокератомом. На ложе среза производят фотоабляцию. Затем укладывают ламеллярный лоскут на место. При данной процедуре важно соблюдать правило Барракера об остаточной толщине роговицы после кератоабляции, которая не должна быть менее 250 мкм. Основной недостаток - снижение модуля упругости роговицы. Основное преимущество - быстрая реабилитация и стабильность рефракционного результата. 

ЕpiLASIK. Это проведение фотоабляции роговицы под эпителиальным поверхностным лоскутом. Предварительно формируют с помощью специального микрокератома ламеллярный лоскут, включающий эпителиальный слой, базальную пластинку и поверхностную часть боуменовой пластинки.  После проведения фотоабляции - ламеллярный лоскут укладывают на место. Основное преимущество - сохранение модуля упругости роговицы. Основной недостаток - неудачи в формировании полноценного лоскута и осложнения ФРК.

РК (радиальная кератотомия) - метод состоит в нанесении передних радиальных надрезов вне оптической зоны роговицы на заданную глубину и при заданном количестве для уплощения роговицы в центре вследствие снижения упругости её каркаса. Показания - миопия и миопический астигматизм. Применяемое количество радиальных надрезов от 3 до 12. Диапазон возможной коррекции аметропии от 1,5 до 8,0 D. Расчёты для проведения операций проводят по специальным программам, учитывающим толщину и форму роговицы помимо величины оптической зоны и величины аметропии для коррекции. Основной недостаток метода - снижение механической прочности роговицы. Основное преимущество - сохранение оптической зоны роговицы в интактном состоянии.

ВРК (Внутрироговичные кольца, корнеальные имплантаты) - это кольца или полукольца толщиной 0,25-0,45 мм и радиусом 6-8 мм из пластика, которые имплантируют в средние слои роговицы и тем самым растягивают и уплощают центральную зону. Применяют для коррекции миопии с эффектом от 3 до 8 D, в том числе при кератоконусе. Разработаны технологические приёмы, позволяющие легко формировать каналы для имплантации колец. Основное преимущество данного метода — обратимость, имплантаты могут быть легко удалены. Основной недостаток - наличие инородного тела в роговице.

Имплантация факичных интраокулярных линз - предполагает размещение в передней или задней камере глаза дополнительной линзы, позволяющей корригировать аметропию обоих знаков. Показания: миопия более 10,0 D с астигматизмом или нет, гиперметропия более 5,0D, невозможность применения кераторефракционных операций из-за небольшой толщины роговицы, неполное зрение. Применяют следующие способы фиксации факичных ИОЛ:  в УПК, за радужку, в заднюю камеру. Существуют факичные ИОЛ, сферические для коррекции сферической аметропии и сфероцилиндрические для коррекции сложного астигматизма. Факичные ИОЛ вместе с роговицей и собственным хрусталиком создают телескопическую систему и тем самым увеличивают ретинальное изображение. Основной недостаток метода - возможность развития вторичной гипертензии или катаракты. Основное преимущество - возможность повышения максимальной остроты зрения и сохранение аккомодации.

Экстракция хрусталика с имплантацией интраокулярных линз. Предполагает удаление прозрачного или изменённого хрусталика с заменой его на соответствующую ИОЛ, корригирующую аметропию. Показания такие же, как и при имплантации факичных ИОЛ. Современные технологии факоэмульсификации и малых разрезов, мягкие ИОЛ, импланти руемые внутрь глаза с помощью инжекторов, позволили значительно сократить сроки реабилитации при этом методе и свести к минимуму число осложнений. Основной недостаток метода - потеря аккомодации. Основное преимущество - возможность коррекции аметропий очень высокой степени.

PAGE   \* MERGEFORMAT 1


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

669. Философия В.С. Соловьева и русский космизм 120 KB
  Философская система В.С. Соловьева. Концепция всеединства и идея Богочеловечества. Эволюция природы и общества. Софиология С.Н. Булгакова и П.А. Флоренского. Философия русского космизма. Религиозный и естественнонаучный варианты космизма. Философия общего дела Н.Ф. Федорова. Представление В.И. Вернадского о ноосфере. Учение К.Э. Циолковского о разумных атомах. Н.А. Бердяев: от марксизма к христианству. Христианский персонализм Бердяева.
670. Организация как открытая система 122.5 KB
  Формирование моделей открытой и закрытой системы в рамках общей теории систем. Специфика организации как целевой социальной системы. Проблема стабильности входа и входа. Зависимость внутренней среды и внутренних процессов организации от состояния внешней среды. Эквифинальность.
671. Характер источников информации (структура информационной среды) 77 KB
  Процесс освоения журналистом документа состоит из трёх этапов: извлечение данных, их интерпретация и фиксация. Журналистская информация документальна. В её основе лежит реальный подлинный факт, найденный и оформленный по-своему журналистом.
672. Законы познания (законы восприятия и переработки информации) и законы общения 79 KB
  Методы познания действительности. Конкретные социологические исследования. Предметно-вещественная среда, на фоне которой разворачиваются события. Биографический метод лежит в основе такого жанра, как очерк.
673. Формирование сексуальной ориентации мальчика-подростка в условиях социальной депривации 142.55 KB
  Какое влияние подобный образ жизни (сожительство со взрослым мужчиной) влияет на физическое развитие подростка. Как подобное сожительство влияет на психологическое состояние подростка. Как сексуальные отношения мальчика- подростка со взрослым мужчиной влияют на его половую идентификацию.
675. Формирование мероприятий организационного развития 371.5 KB
  Комплексный анализ среды предпринимательской деятельности. Сравнение типовых организационных структур и формирование организационной структуры общего и функционального управления организацией. Оценка эффективности проекта организационной структуры. Определение квалификации и численности работников.
677. Проектирование цифрового бих-фильтра методом билинейного преобразования в пакете программ Matlab 62.5 KB
  Особенности синтеза БИХ-фильтров методом билинейного преобразования в пакете программ MATLAB. Синтез цифрового фильтра методом билинейного преобразования. Исследование характеристик синтезированного цифрового фильтра.