76675

Гломерулонефриты. ХПН. Стоматологический статус. Тактика стоматолога

Реферат

Медицина и ветеринария

Диспепсические нарушения проявляются потерей аппетита отвращением к еде жаждой сухостью в полости рта тошнотой рвотой. Изменения слизистой оболочки полости рта являются следствием вторичных нарушений обменного характера нередко изменения обусловлены явлениями диспепсии.

Русский

2015-01-31

76 KB

6 чел.

ГОУ ВПО -------------------- государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

УИРС

Гломерулонефриты. ХПН. Стоматологический статус. Тактика стоматолога.

Выполнил:

2011г.

Содержание:

  1.  Стоматологический статус при гломерулонефрите, ХПН.
  2.  Тактика стоматолога.
  3.  Роль врача-стоматолога в комплексном лечении и уходе за детьми, болеющими гломерулонефритом и ХПН.
  4.  Общие данные о заболеваниях : «Гломерулонефрит. ХПН.»

Стоматологический статус при гломерулонефрите, ХПН.

Почки играют большую роль в обмене веществ и механизмах детоксикации организма, биотрансформации биологически активных, лекарственных и других веществ (их окисление, восстановление, расщепление, связывание и др.). Признаками заболевания почек являются мочевые симптомы: протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия, холестеринурия, а также отеки, характерные для дистрофических и воспалительных поражений почек.

При острой почечной недостаточности (ОПН) происходит развитие уремии, интоксикация организма, появляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Отмечается нарастание в крови азотистых шлаков и минеральных веществ с характерной картиной уремии.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) сопровождается нарушением основных функций почек с аутотоксикацией организма продуктами его жизнедеятельности. В крови отмечается нарушение кислотно-щелочного равновесия. В результате нарастающего самоотравления организма развивается клиническая картина уремии. Диспепсические нарушения проявляются потерей аппетита, отвращением к еде, жаждой, сухостью в полости рта, тошнотой, рвотой. Характерным признаком является сильный зуд кожных покровов. Изменения слизистой оболочки полости рта являются следствием вторичных нарушений обменного характера, нередко изменения обусловлены явлениями диспепсии. Слизистая бледная, сухая" легко травмируется зубами или грубой пищей. Может наблюдаться потемнение слизистой оболочки мягкого и твердого нёба, щек, губ, иногда коронковой части зубов. Язык сухой, нередко обложен налетом, неприятный запах изо рта. Отмечается раздражение концевых отделов малых слюнных желез губ, мягкого нёба и щек, нередко эти зоны являются начальными развитии эрозий, тогда в полости рта наблюдается картина гландулярного хейлита и стоматита с гипореактивным течением. Субъективным признаком поражения слизистой является ее жжение и боль.

Признаками дисбактериоза ЖКТ является кандидоз слизистой полости рта, а признаками геморрагического диатеза — множественные геморрагии на слизистой.

При ОПН и обострениях ХПН на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ и прилежащих участках кожи часто появляются высыпания обычного простого герпеса, что говорит о снижении общих и местных факторов неспецифической защиты. На почти неизмененной коже или слизистой появляются мелкопузырные элементы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, в последующем на их месте образуются экссудативные корки, затрудняющие открывание рта и прием пищи. Эпителизация очагов замедленная, при улучшении течения основного заболевания к 3-й неделе завершается и эпителизация эрозий и язв.

Наиболее частая форма поражения почек — гломерулонефрит, характеризующийся преимущественным поражением клубочковых сосудов. Различают острый диффузный и хронический диффузный гломерулонефрит. Основная роль в развитии заболевания принадлежит стрептококковой инфекции. Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами — мочевым, отечным, гипертоническим. При хронической диффузном гломерулонефрите чаще преобладают отечный и гипертонический симптомы. Изменения в полости рта являются непосредственным результатом гломерулонефрита или хронической почечной недостаточности. Характерные субъективные изменения: сухость, горечь, неприятный привкус в полости рта, кровоточивость десен, отечность слизистой оболочки полости рта. Реже отмечается изменение цвета слизистой, он может быть бледным или желтовато-бледным, при гипертонической форме заболевания — цианотичным. Постоянным признаком гломерулонефрита является иктеричность твердого и мягкого нёба. Частым признаком заболевания можно назвать катаральный гингивит (62,5% случаев), который характеризуется отечностью цианотичной десны, ее кровоточивостью, утолщением десневых сосочков. При гипертонической форме гломерулонефрита возможно тяжелое течение воспалительно-дистрофического процесса в пародонте с отложением наддесневого и поддесневого зубного камня. Характерными являются сглаженность нитевидных сосочков языка, сухость губ, появление кариозных зубов. Афтозные поражения слизистой оболочки трансформируются в язвенно-некротический процесс, нередко сопровождающийся кандидозом.

Тактика стоматолога.

При лечении слизистой полости рта и наличии у больного ОПН или ХПН нужно обращать внимание на общее состояние. Необходима индивидуальная гигиена полости рта, профессиональная гигиена, санация полости рта и рациональное протезирование, полоскание полости рта теплыми растворами антисептиков. При кандидозе назначается комплексное этиопатогенетическое лечение, в частности, общеукрепляющая и иммунокорригирующая терапия, соответствующее местное симптоматическое лечение полиеновыми антибиотиками. При болезненности слизистой оболочки следует назначить аппликации, ванночки либо орошения теплых анестетиков, низких кон­центраций: 0,5% раствор новокаина, тримекаина или лидокаи-на. При появлении герпетических высыпаний назначаются противовирусные препараты, с улучшением течения основного заболевания эти явления достаточно быстро проходят.

При гломерулонефритах проводят лечение катарального гингивита, используя противовоспалительные, обезболивающие препараты, снятие зубных отложений, рекомендации по уходу за полостью рта. При наличии афтозных поражений используют средства, которые применяются при лечении ХРАС и стараются не переводить процесс в язвенно-некротическую стадию.

При явлениях кандидоза проводят соответствующую терапию. Необходима санация полости рта, т.к. возможно наличие новых кариозных поражений.

Все назначения обязательно согласовывать с врачом соответствующего профиля, при страдающих функциях почки не все лекарственные препараты могут быть применимы к лечению, поэтому в каждом случае подход к больному должен быть индивидуальным.

Роль врача-стоматолога в комплексном лечении и уходе за детьми, болеющими гломерулонефритом и ХПН.

1.       Дети с «проблемами здоровья» должны находиться под наблюдением у стоматолога.

2.       Стоматологическую диспансеризацию необходимо проводить 3 — 4 раза в год.

3.       Оказание высококвалифицированной стоматологической помощи должно сопровождаться ежегодной 3-разовой санацией полости рта.

4.       План профилактических мероприятий разрабатывается индивидуально.

5.       При тяжелом общем состоянии ребенка стоматологическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в условиях стационара (при почечной, сердечной недостаточности).

6.       Следует помнить и о том, что дети с цианотическими пороками сердца подвергаются значительному риску во время наркоза, поэтому в случае необходимости нужна консультация кардиолога. Стоматологическое лечение осуществляется только в условиях стационара.

7.       Назначение медикаментозных препаратов детям с патологией почек необходимо согласовывать с нефрологом.

8.       Оказание стоматологической помощи детям, больным гемофилией, имеет свои особенности:

а) проведение ранней первичной профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта с целью снижения вероятности возникновения кровотечений в полости рта;

б) важно своевременно лечить кариес с использованием современных методик, оборудования, инструментария, обеспечивающих минимальную травматичность;

в) использование местной анестезии допустимо при содержании фактора VIII в крови более 40%, интралигаментарную анестезию необходимо проводить очень осторожно;

г) стоматологические вмешательства детей, больных гемофилией, в условиях поликлиники ограничены, они могут проводиться только у детей контактных, при отсутствии риска травмирования СОПР;

д) необходимо шире использовать раббердам;

е) предпочтение отдается эндодонтическим процедурам перед удалением зуба;

ж) при лечении пульпита противопоказаны витальные методы, эндодонтическое лечение необходимо проводить осторожно;

з) удаление зубов назначают только после предварительной консультации гематолога;

к) множественные удаления зубов требуют госпитализации и сотрудничества с гематологом;

л) использование скейлера и поддесневого кюретажа требует подготовительной терапии;

м) все хирургические вмешательства и терапевтические, имеющие риск повреждения мягких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах, после предварительной гематологической подготовки и заключения от гематолога.

Общие данные о заболеваниях : «Гломерулонефрит. ХПН.»

Гломерулонефриты (ГН) – группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

Гломерулонефриты являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как СКВ, геморрагический васкулит, ИЭ и др.

На всех этапах развития ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, известного, к сожалению, лишь у 1 из 10 больных.

Основные клинические типы гломерулонефритов:

  •  острый постстрептококковый ГН (≈10%);
  •  хронический ГН (> 70% всех ГН);
  •  быстропрогрессирующий ГН (около 1%).

Этиология

  •  инфекции (80%):
  •  бактериальные (стафилококки, стрептококки (β-гемолитический группы А – 80% инфекционных ГН) и др.;
  •  вирусные (гепатит В, гепатит С и другие), часто у детей;
  •  паразитарные.
  •  токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства (в т. ч. лазикс, антибиотики) и др.).
  •  экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в т. ч. по типу атопии (прививки, сыворотки).
  •  экзогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые (например, при распаде; заболевания системы крови), мочевая кислота (подагра).

Острый гломерулонефрит (ОГН) – это иммуноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков.

Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, преобладающий возраст – до 40 лет.

ОГН развивается через 6-12 дней после инфекции (к этому времени вырабатываются антитела), обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, пиодермия, скарлатина); наиболее нефритогенен β-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49.

Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.

Клиника

Клинические синдромы:

  •  мочевой синдром (протеинурия и/или гематурия);
  •  нефротический синдром (отеки, протеинурия более 3,0-3,5 г/сут, гипоальбуминурия, гиперлипидемия);
  •  артериальная гипертензия;
  •  нарушение функции почек.

Поражаются всегда обе почки. Боли практически не бывает, может быть чувство холода или тяжести в пояснице.

Начало заболевания:

  •  олигурия (при выраженном процессе) 400-700 мл/сут, это один из симптомов острого нефрита; возможна анурия (ОПН);
  •  у многих больных в течение нескольких дней незначительная или умеренная азотемия (повышаются креатинин и мочевина);
  •  часто при ОГН снижаются гемоглобин и эритроциты в периферической крови (из-за того, что жидкость не выводится, происходит разведение крови).

Отечный синдром:

  •  отеки – ранний признак заболевания у 80-90% больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное "лицо нефритика" (нефрИтические отеки), эти отеки плотные нет следов от надавливания; появляются после ночи;
  •  часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда);
  •  прибавка массы тела за короткое время может достигать 15-20 кг и более, но через 2-3 недели отеки обычно исчезают (т. к. восстанавливается диурез).

Диагностика

Оценка функционального состояния почек: измеряем мочевину и креатинин крови. Мочевина может быть увеличена при голодании, распаде опухоли, избыточном употреблении белка, поэтому надо обязательно исследовать креатинин (при вышеупомянутых состояниях его уровень будет в норме).

Специальные методы исследования:

1) УЗИ почек;

2) изотопная ренография (см. рисунок):

  •  в/в водится гиппуран, меченный йодом;
  •  препарат избирательно накапливается в почках и выводится только через них;
  •  ставится 2 датчика на поясницу и 1 – на область сердца;
  •  кривая состоит из двух отрезков: секреторный сегмент говорит о работе клубочков и их способности захватывать из крови гиппуран, экскреторный – о работе канальцев и собирательных трубочек;
  •  при ГН снижена почечная секреция, поэтому первый отрезок расположен ниже нормы;
  •  не забываем, что обе почки поражаются одинаково.

3) почечная биопсия (производится во всех областных городах). Рекомендуется всем больным.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующихся первичным поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развивается гломерулосклероз и ХПН.

ХГН – длительно (не менее года) протекающее иммунное двухстороннее заболевание почек. Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от ХПН. ХГН может быть как исходом ОГН, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.

Клиника

Клинические синдромы при ХГН:

  •  мочевой синдром;
  •  нефротический синдром;
  •  артериальная гипертензия;
  •  нарушение функции почек.

Диагностика ХГН

  •  наибольшее значение имеет обнаружение характерного мочевого синдрома, особенно в сочетании с отеками на лице, повышением АД (особенно, диастолического);

Исходы ХГН

ХПН – вследствие прогрессирования гломерулосклероза с развитием вторично сморщенной почки.2 стадии:

1) почечной компенсации:

2) достаточная азотовыделительная функция (мочевина и креатинин в норме);

3) может быть мочевой синдром;

4) почечной декомпенсации:

5) повышение мочевины и креатинина (недостаточность азотовыделительной функции);

6) ХПН.

Клинические формы ХГН (без биопсии):

  •  нефротическая (20%);
  •  гипертоническая (20%);
  •  смешанная (1+2) (до 7%);
  •  гематурическая (около 5%);
  •  латентная (до 50%).

Нефротическая форма:

  •  нефротический синдром;
  •  у взрослых изолированный НС редок, сочетание с эритроцитурией и/или гипертонией существенно ухудшает прогноз.

Гипертоническая форма:

  •  латентный ГН с более выраженной гипертензией и минимальным мочевым синдромом;
  •  АД – 180/100-200/120, колебания в течение суток;
  •  протеинурия не более 3 г/сут;
  •  гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой;
  •  изменения глазного дна (нейроретинит).

Смешанная форма:

  •  нефротический и гипертонический синдромы.
  •  Гематурическая форма:
  •  постоянная гематурия, нередко с эпизодами макрогематурии;
  •  протеинурия не более 1 г/сут;
  •  течение достаточно благоприятное.
  •  Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом):
  •  самая частая форма ХГН;
  •  имеются лишь изменения мочи (протеинурия до 2-3 г/сут, незначительная эритроцитурия);
  •  иногда мягкая артериальная гипертензия;
  •  течение – медленное прогрессирующее;
  •  ХПН – через 30-40 лет.

Лечение

Диета:

  •  нефротическая и смешанная форма (отеки) – NaCl не более 1,5-2,5 г/сут, пищу не солить; при достаточной выделительной функции почек (нет отеков) – 1-1,5 г/кг животного белка;
  •  гипертоническая форма – умеренно ограничить NaCl (до 3-4 г/сут) при нормальном содержании в диете белков и углеводов;
  •  латентная форма – питание без существенного ограничения, полноценное, разнообразное, богатое витаминами, но без раздражающих продуктов.

(!) Длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.

Медикаментозная терапия:

  •  для подавления активности процесса при серьезных формах заболевания применяется иммуносупрессивная терапия: ГКС, неселективные цитостатики и циклоспорин А.

ГКС:

  •  основное средство патогенетической терапии;
  •  чаще per os – преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 месяца), с последующим медленным снижением дозы;
  •  возможен и альтернирующий режим – через день однократно утром двойная суточная доза;
  •  при высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме – пульс-терапия.

Цитостатики:

  •  используются реже, чем ГКС из-за наличия побочных эффектов;
  •  алкилирующие агенты – циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сут, хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сут, антиметаболиты – азатиоприн;
  •  самые тяжелые побочные эффекты – супрессия костного мозга, инфекции, недостаточность гонад.

Основные способы введения препаратов при ГН:

  •  пульс-терапия метилпреднизолоном – до 20 мг/кг в/в капельно на 400 мл физраствора с 10000 ЕД гепарина (ГКС вызывают гиперкоагуляцию) 2-3 дня, повторить 3-4 раза с интервалом 10 дней;
  •  пульс-терапия циклофосфамидом 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели с повторением от 6 до 12-14 пульсов;
  •  пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом в тех же дозах с интервалом 10-14 дней с повторением 2-4 раза и с последующим введением только циклофосфамида от 6 до 12 пульсов.

Циклоспорин А:

  •  начальная доза для взрослых – 3-4 мг/кг/сут;
  •  в первую очередь – с минимальными изменениями клубочков, ФСГС и др.;
  •  побочные эффекты – артериальная гипертензия и нефротоксичность.

Неиммунная нефропротективная терапия (4 доказанных метода):

  •  ИАПФ и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину – снижение давления в приводящих и отводящих артериолах является профилактикой склероза, меньше белка выходит в почечную ткань;
  •  гепарин (20000 ЕД п/к минимум 3 недели под контролем свертывающей системы);
  •  дипиридамол (150-200 мг/сут длительно (3-9 месяцев));
  •  статины (15 мг/сут) – борьба с атеросклерозом и холестерином.


ЛИТЕРАТУРА

  1.  Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с.
  2.  Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
  3.  Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
  4.  Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 8-10.


секреторный сегмент

кскреторный сегмент

норма

ГН


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

13771. Курс лекций по языку программирования QBASIC 351.5 KB
  Введение Данный курс лекций по языку программирования QBASIC разработан согласно временному региональному компоненту государственного образовательного стандарта и может быть использован для ведения лекций преподавателями школ и лицеев а также учащимися как учебное...
13772. Системы счисления и перевод между ними 233 KB
  Оглавление Системы счисления Двоичная система счисления 8ая система счисления 16ая система счисления Перевод чисел из одной системы счисления в другую Перевод из 2ой системы в 10ую Пер...
13773. Методы решения иррациональных неравенств 61.6 KB
  Методы решения иррациональных неравенств. I Неравенствах вида решаются следующим образом. Если то решений нет. Если то неравенству соответствует равносидьная система II Неравенствах вида решаются следующим образом. Если то решений нет. Если то нераве...
13774. Методы решения иррациональных уравнений 113.5 KB
  Методы решения иррациональных уравнений. I Метод возведения в четные степени неравносильный переход нужна проверка и нечетные степени равносильный переход. II Уравнения вида решаются следующим образом. Уравнению вида соответствует равносильная система ...
13775. Методы решения логарифмических неравенств 33.5 KB
  Методы решения логарифмических неравенств. 1 Уравнения вида решаются следующим образом. Уравнению соответствует равносильная система 2 Уравнения вида решаются следующим образом. Уравнению соответствует равносильная система 3 Уравн
13776. Методы решения неравенств, содержащих знак модуль 121 KB
  Методы решения неравенств содержащих знак модуль. I Неравенства вида решаются следующим образом. Если то решений нет Если то Если то неравенству равносильна система II Неравенства вида решаются следующим образом. Если то решений нет Если то решени
13777. Методы решения показательно-степенных уравнений 25 KB
  Методы решения показательностепенных уравнений. 1 Уравнения вида решаются следующим образом. Уравнению соответствует пять случаев: – обязательно проверка. – обязательно проверка. – обязательно проверка. – обязательно проверка....
13778. Методы решения показательных уравнений 23 KB
  Методы решения показательных уравнений. 1 Уравнения вида решаются следующим образом. Если следовательно тогда Введем замену. Пусть тогда...
13779. Методы решения тригонометрических уравнений 435 KB
  Методы решения тригонометрических уравнений. 1 Решение простейших тригонометрических уравнений. По определению арифметического квадратного корня перейдем к равносильной системе уравнений. Ответ: 2 Решение тригонометрических уравнений раз...