7689

Раки важнейших локализаций

Контрольная

Медицина и ветеринария

Раки важнейших локализаций Актуальность темы Ежегодно число новых случаев выявления рака во всех странах мира составляет около 6 млн. человек. Уровни заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в разных странах и даже регионах этих стран...

Русский

2013-01-27

91 KB

3 чел.

Раки важнейших локализаций

Актуальность темы

Ежегодно число новых случаев выявления рака во всех странах мира составляет около 6 млн. человек. Уровни заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в разных странах и даже регионах этих стран вариабельны. В Европе по заболеваемости и смертности в настоящее время на первые места вышли рак легкого и рак желудка. В США – у мужчин рак легкого, предстательной железы, а у женщин рак молочной железы и толстой кишки. В странах Азии и Африки доминируют злокачественные лимфомы и печеночно-клеточный рак. Роль морфологических исследований в диагностике опухолей очень велика. Несмотря на появление новых современных методов клинического обследования онкологических больных, и сейчас ни у кого не вызывает сомнения то обстоятельство, что лишь детальная морфологическая характеристика новообразования может дать возможность клиницисту обоснованно выбрать метод адекватного лечения, поскольку опухоли различного гистологического строения и степени катаплазии по-разному реагируют на терапевтическое воздействие. Таким образом, полноценный онкологический диагноз всегда является морфологическим с детальной характеристикой структуры опухоли во всех ее аспектах.

Цель обученияуметь определять клинико-морфологические проявления незрелых, злокачественных эпителиальных опухолей органов важнейших локализаций, объяснить вероятные причины и механизм развития, оценить исход и определить значение осложнений для организма.

Для чего необходимо уметь:

  •  определить макро- и микроскопические проявления рака отдельных органов наиболее важных локализаций, установить вероятные пути метастазирования, оценить их значение.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. По статистике заболеваемости рак желудка занимает первое место во многих странах, в частности, в скандинавских странах, в Японии, в Украине, в России и других странах СНГ. Вместе с тем, в США в последние двадцать лет произошло заметное снижение заболеваемости раком желудка. Аналогичная тенденция отмечена во Франции, Англии, Испании, Израиле и др. Многие специалисты считают, что это произошло благодаря улучшению условий хранения продовольствия с широким использованием холодильных установок, что позволило уменьшить потребность в консервантах. В этих странах снизилось потребление соли, соленых и копченых продуктов, повысилось употребление молочных продуктов, экологически чистых, свежих овощей и фруктов.

Высокая заболеваемость раком желудка в выше приведенных странах, за исключением Японии, по мнению многих авторов, обусловлена употреблением в пищу продуктов, содержащих нитраты. Из нитратов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины. Прямое локальное действие нитрозаминов, как полагается, является одной из наиболее важных причин возникновения, как рака желудка, так и рака пищевода. Высокая заболеваемость раком желудка в Японии связана с потреблением больших количеств копченой рыбы (содержащей полициклические углеводы), а не благодаря высокому содержанию нитрозаминов в продуктах.

В настоящее время рак желудка стал выявляться чаще в молодом возрасте, в возрастных группах 40-50 лет. Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы и недифференцированные раки. Раки возникают, как правило, на фоне хронических воспалительных заболеваниях желудка.

К предраковым состояниям относят хронический атрофический гастрит, в генезе которого играет роль Helicobacter pylori, аденоматозные полипы. К предраковым гистологическим изменениям слизистой оболочки желудка относят неполную кишечную (толстокишечную) метаплазию и тяжелую дисплазию. Вместе с тем, некоторые авторы считают, что рак желудка может развиться и de novo, без предшествующих диспластических и метапластических изменений.

Вопрос о гистогенезе рака желудка спорен. Существует несколько гипотез об источниках возникновения различных гистологических типов рака желудка.

Локализация. Чаще всего рак в желудке возникает в пилорическом отделе, затем на малой кривизне, в кардиальном отделе, на большой кривизне, реже — на передней и задней стенке, очень редко — в области дна.

Макроскопические формы. Чаще всего рак желудка имеет язвенную форму с бугристыми приподнятыми или плоскими краями, иногда в сочетании с инфильтрирующим ростом — язвенно-инфильтративный рак, на втором месте стоит диффузный рак (форма инфильтрата) (с ограниченным или тотальным поражением желудка). Значительно реже в желудке бывает рак в виде узла (бляшковидный, полипозный, грибовидный).

Гистологические типы. Самым частым гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома. Из недифференцированных раков встречаются солидный и перстневидноклеточный рак. По соотношению стромы и паренхимы чаще встречаются скиррозные раки.

Метастазирование рака желудка осуществляется — лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем. Особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, в лимфоузлы большого и малого сальника. Они появляются первыми и определяют объем и характер оперативного вмешательства. К отдаленным лимфогенным метастазам относятся метастазы в лимфоузлы ворот печени (перипортальные), парапанкреатические и парааортальные. К важнейшим по локализации относят лимфогенные метастазы:

  •  «вирховские метастазы» — в надключичные лимфоузлы (чаще в левые) (ортоградные);
  •  «крукенбергский рак яичников» — в оба яичника (ретроградные);
  •  «шнитцлеровские метастазы» — в брюшину заднего дугласова пространства и лимфоузлы параректальной клетчатки (ретроградные).

Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину, хотя в последнюю они чаще бывают имплантационными при прорастании опухолью серозной оболочки стенки желудка.

Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени, легких, костях.

Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые сопровождаются фибринозно-геморрагическим экссудатом.

Осложнения. К частым осложнениям рака желудка следует отнести:

  •  истощение (кахексия), которое обусловлено нарушением питания и интоксикацией;
  •  хроническое малокровие, связанное с голоданием (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми кровопотерями, нарушением выработки антианемического фактора (фактор Кастла), опухолевой интоксикацией, метастазами в костный мозг (нарушение гемопоэза);
  •  общее острое малокровие, которое может возникнуть в результате разъедания крупных сосудов и служить причиной смерти;
  •  перфорация опухолевой язвы желудка и развитие перитонита;
  •  флегмона желудка в результате инфицирования;
  •  развитие желудочной и кишечной непроходимости, возникающей при прорастании и сдавлении просвета привратника и кишки (чаще ободочной);
  •  развитие механической желтухи, портальной гипертензии, асцита в результате прорастания опухолью головки поджелудочной железы, желчных протоков, воротной вены или сдавления их метастазами в лимфоузлы ворот печени.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей (от 2 до 6%). Чаще болеют мужчины в возрасте 50-70 лет.

К предрасполагающим факторам относят особенности питания — употребление очень горячей и грубой пищи, вредные привычки (курение, алкоголь и др.), недостаток витаминов В2, А, некоторых микроэлементов (меди, цинка).

Предраковые состояния: аномалии (дивертикулы) и посттравматические (химические ожоги) рубцовые изменения пищевода, хронический эзофагит с очагами пролиферации и дисплазии (лейкоплакии).

Локализация. Рак пищевода развивается в естественных анатомических сужениях: наиболее часто на границе средней и нижней трети, что соответствует уровню бифуркации трахеи, реже он встречается в нижней трети (у входа в желудок) и очень редко — в начальной части пищевода.

Макроскопически чаще всего встречается кольцевидный рак, который циркулярно охватывает стенку пищевода, затем изъязвленный рак, который представляет собой раковую язву овальной формы, располагающуюся вдоль пищевода, реже имеет форму узла в виде сосочкового рака.

Гистологические типы. Наиболее часто выявляется плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак, базальноклеточный рак. Значительно реже рак пищевода может иметь строение аденокарциномы, развивающейся из остатков цилиндрического эпителия, выстилающего пищевод на ранних стадиях эмбриогенеза или из так называемого пищевода Баррета.

Метастазирование рака пищевода осуществляется преимущественно лимфогенным путем в регионарные лимфоузлы (параэзофагеальные, бифуркационные). Отдаленные метастазы не успевают развиться, поскольку больные умирают раньше от осложнений.

Осложнения:

  •  кахексия;
  •  образование пищеводно-трахеальных свищей;
  •  аспирационные абсцедирующие пневмонии, гангрена легких;
  •  гнойный медиастинит;
  •  эмпиема плевры.

РАК КИШЕЧНИКА

Рак тонкой кишки встречается очень редко.

Рак толстой кишки имеет тенденцию к учащению, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки рак чаще встречается в прямой кишке, реже — в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечной ободочной кишки.

Предраковые состояния:

  •  гиперпластические полипы;
  •  аденоматозные полипы;
  •  ворсинчатые полипы;
  •  полипоз кишечника;
  •  хронический язвенный колит;
  •  хронические свищи прямой кишки.

Макроскопически чаще всего встречаются язвенная, язвенно-инфильтративная формы, но могут быть раки в форме узла (полипозный и крупнобугристый).

Гистологические типы: самой распространенной является аденокарцинома (до 80%). Могут встречаться также перстневидноклеточный рак, а в области анального отверстия — плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки.

Метастазирование: в параректальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза, затем в брыжеечные лимфоузлы, а у женщин — в оба яичника. Гематогенно рак кишки может метастазировать в печень, легкие.

Осложнения:

  •  кровотечение;
  •  перфорация кишки с развитием перитонита, парапроктита (в зависимости от локализации опухоли);
  •  развитие кишечной непроходимости;
  •  формирование свищей (кишечно-мочепузырный, кишечно-влагалищный).

РАК ПЕЧЕНИ

Рак печени для европейского и североамериканского континентов — относительно редкая опухоль. Африка и Азия относится к регионам с высокой частотой рака печени.

К этиологическим факторам относят радиоактивные вещества (торотраст), стероидные гормоны, афлатоксин (ядовитый метаболит, производимый грибом Aspergillus flavus, который, как предполагается, является основной причиной рака печени у людей). Гриб растет на неправильно хранимом продовольствии, особенно зерне и арахисе. В Африке поступление больших количеств его с пищей является причиной высокой заболеваемости гепатоцеллюлярным раком.

У мужчин рак печени встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени. Обычно локализуется в правой доле печени в области ворот или ближе к диафрагмальной поверхности.

Предраковые состояния: циррозы печени, хронические воспалительные процессы с пролиферацией и дисплазией гепатоцитов.

Макроскопически выделяют две основные формы:

  •  узловую;
  •  диффузную.

Чаще встречается массивный солитарный узел или узел с внутрипеченочными метастазами. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков некроза, кровоизлияний и может меняться от серовато-белого до зеленовато-коричневого.

По гистогенезу рак печени делят на:

  •  гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный);
  •  холангиоцеллюлярный (из эпителия желчных протоков).

Метастазирует рак печени лимфогенно в перипортальные лимфатические узлы, брюшину. Реже — Гематогенно в саму печень, легкие, в кости.

Осложнения. Частым осложнением рака печени является гепатаргия (печеночная недостаточность), кахексия, иногда возможно кровотечение в брюшную полость из распадающихся опухолевых узлов.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы обнаруживается у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин. Он возникает на фоне хронического панкреатита (предраковое состояние).

Локализуется рак поджелудочной железы чаще в головке, реже — в теле и в хвосте.

Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла неправильной формы, без четких границ, часто с выраженной волокнистостью. Размеры опухоли могут достигать 10 см в диаметре. Нередко в центре опухоли можно обнаружить очаги распада с формированием полости. В теле и в хвосте чаще встречается опухоль в виде инфильтрата.

Гистогенетически опухоль происходит из протокового эпителия.

По гистологической картине наиболее частыми являются:

  •  аденокарцинома;
  •  солидный рак;
  •  скиррозные формы недифференцированного рака.

Осложнения. Рак головки поджелудочной железы в результате прорастания и сдавления желчных путей ведет к развитию механической желтухи и печеночной недостаточности. При локализации рака в теле и в хвосте панкреас в клинике наблюдаются сильные опоясывающие боли в связи с прорастанием нервов солнечного сплетения. Смерть наступает от кахексии и присоединившейся пневмонии.

РАК ЛЕГКИХ

Заболеваемость раком легкого и смертность от него в экономически развитых странах неуклонно растут. В США смертность от рака легкого среди мужчин выше, чем от рака желудка, толстой кишки, предстательной и поджелудочной железы, вместе взятых. В Украине смертность от рака легкого за последнее десятилетие возросла более чем на 30%.

В этиологии рака легкого наибольшее значение имеют вдыхаемые канцерогенные вещества, курение сигарет.

К предраковым состояниям относят хронические бронхиты, хронические пневмонии, сопровождающиеся гиперплазией, метаплазией и дисплазией эпителия бронхов. Установлено, что рак может возникать в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, инфаркта легкого, вокруг инородных тел, так называемый “рак в рубце”. В рубце имеется ряд условий, способствующих злокачественной трансформации клеток: депонирование канцерогенов, гипоксия, местная иммуносупрессия, нарушение межклеточных взаимодействий и др.

Классификация рака легкого

По локализации:

  •  прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха;
  •  периферический, исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его ветвей, а также из альвеолярного эпителия.

По характеру роста:

  •  экзофитный (эндобронхиальный):
  •  эндофитный (экзо- и перибронхиальный).

По макроскопической картине:

  •  массивный узловой;
  •  полипообразный;
  •  разветвленный;
  •  маленький рак Пенкоста;
  •  пневмониеподобный.

По гистологическому строению:

  •  плоскоклеточный (эпидермоидный) рак;
  •  недифференцированный анапластический рак (мелкоклеточный, крупноклеточный);
  •  аденокарцинома.

За последнее десятилетие произошло изменение частоты отдельных гистологических форм рака легкого. Отмечается увеличение частоты возникновения мелкоклеточного рака и аденокарциномы за счет уменьшения частоты возникновения плоскоклеточного рака. Причина этих изменений пока не установлена. Возможно, это связано с изменением экологии, поскольку замечено, что у рабочих урановых рудников преобладает мелкоклеточный рак, асбестовая пыль вызывает аденокарциному и мезотелиому.

Метастазирование. Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем — шейных, забрюшинных. Среди гематогенных метастазов для рака легкого характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно в позвонки) и надпочечники.

Осложнения:

  •  ателектазы легких;
  •  кровотечение;
  •  абсцедирующая пневмония;
  •  гангрена легкого.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. Возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45 до 65 лет. Изредка встречается у мужчин. Имеются единичные описания у детей.

В большинстве случаев рак молочной железы возникает на фоне предраковых изменений.

Предраковые изменения: прежде всего это дисплазия молочных желез и папилломы протоков. Дисплазия молочных желез включает комплекс процессов, характеризующихся, по формулировке ВОЗ, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Основную группу дисплазий составляют непролиферативная и пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни.

Из биологических особенностей рака молочной железы необходимо отметить, что он часто, но не стопроцентно, зависит от эстрогенов и реже — от прогестерона. Гормональная зависимость обусловлена присутствием на мембране клеток эпителия, выстилающего протоки молочной железы, рецепторов для эстрогена и прогестерона. При данных опухолях во многих развитых странах обязательно определяют с помощью биохимических или иммунологических методов чувствительность опухолей к данным гормонам. Удаление яичников или лечение препаратами, блокирующими рецепторы к эстрогенам, например, тамоксифеном, устраняет влияние эстрогенов и вызывает регресс эстроген-зависимых опухолей молочной железы. Но этот регресс — временный. Родственники (матери, сестры, дочери) женщин, заболевших раком молочной железы в пременопаузном периоде, имеют повышенный риск возникновения рака молочной железы (в пять раз выше, чем в общей популяции). Развитие рака в одной из молочных желез является фактором риска возникновения рака в противоположной (по статистике риск повышается приблизительно в 10 раз по сравнению с общей заболеваемостью раком молочной железы).

Существует множество классификаций рака молочных желез. В настоящее время выделяют две основные формы, основанные не на гистогенетическом принципе, а на гистологическом строении:

  •  неинфильтрирующий (неинвазивный) рак (внутрипротоковый и внутридольковый);
  •  инфильтрирующий (инвазивный) рак.

Как показывает практика, такое деление является важным, поскольку имеет определенное прогностическое значение. Инфильтрирующие (инвазивные) раки имеют худший прогноз в клинике.

Макроскопически рак молочной железы может быть в виде:

  •  узла;
  •  инфильтрата.

Кроме того, выделяют особую форму рак соска и соскового поля (болезнь Педжета молочной железы).

Для узловатого рака характерно наличие узла диаметром от 0,5 до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, беловато-розоватый, с отходящими от него прослойками соединительной ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку. В других — он мягкий, сочный на разрезе с участками ослизнения и некроза. Диффузный рак инфильтрирует молочную железу на большом протяжении, и определить его границы практически невозможно. При расположении опухоли ближе к поверхности, возможно, ее прорастание с распадом опухоли и формированием раковой язвы. В некоторых случаях опухоль распространяется по поверхности молочной железы, и вся железа становится покрытой плотным панцирем — это “панцирный рак”.

Метастазирование. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: передних грудных, подмышечных, под- и надключичных, окологрудинных. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях, легких, печени, почках. К особенностям метастазирования следует отнести тот факт, что при раке молочной железы нередко встречаются также так называемые латентные, или дремлющие метастазы, которые могут развиться через 7-10 лет (описано и через двадцать лет) после радикального удаления первичной опухоли.

РАК МАТКИ

Рак матки среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает 2 место. Различают рак шейки и рак тела матки.

Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки.

Предраковые процессы: эндоцервикозы, полипы, хронические эндоцервициты,  лейкоплакия с явлениями атипии клеток, аденоматоз (атипическая железистая гиперплазия), дисплазия тяжелой формы.

В группе рака шейки матки выделяют:

  •  преинвазивный рак (carcinoma in situ);
  •  инвазивный рак.

По топографии различают:

  •  рак влагалищной порции шейки матки;
  •  рак цервикального канала.

Рак влагалищной порции шейки матки растет экзофитно, в полость влагалища, рано изъязвляется. Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани.

Рак цервикального канала, как правило, растет эндофитно, прорастает шейку, окружающую клетчатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямой кишки.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак (95%), реже — железистый рак.

Метастазы при раке шейки матки возникают рано — лимфогенным путем в лимфоузлы малого таза, затем паховые и забрюшинные. Гематогенные метастазы наблюдаются преимущественно в печени и легких.

Рак тела матки наблюдается чаще у женщин старше 50 лет. В развитии рака тела матки большое значение придают нарушению гормонального баланса (содержанию эстрогенов), что обусловливает гиперпластические изменения эпителия слизистой оболочки матки и служит основой для злокачественного роста.

Предраковые изменения: атипическая железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия.

Макроскопически рак тела матки растет чаще всего в виде узла, имеющего вид цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). В опухоли часто наблюдается некроз, распад и изъязвление. Иногда рак тела матки может расти в виде инфильтрата (эндофитный рост).

По гистологическому строению рак тела матки, как правило, имеет строение аденокарциномы. Очень редко встречается недифференцированный рак.

Метастазы при раке тела матки выявляются, прежде всего, в лимфатических узлах малого таза. Гематогенные метастазы развиваются редко.

Осложнения рака матки:

  •  кровотечение;
  •  влагалищно-мочепузырные и/или влагалищно-прямокишечные свищи;
  •  гнойный параметрит.

РАК ЯИЧНИКОВ

Частота рака яичника составляет 20–25% среди различных локализаций генитального рака. Рак яичника может возникнуть у женщин любого возраста, но чаще он встречается в возрастной группе близкой к менопаузе и в постменопаузе.

Различают злокачественные серозные и муцинозные опухоли яичников.

Серозная цистоаденокарцинома – это самая частая незрелая, злокачественная опухоль яичников. В 50% случаев бывает двусторонней. В некоторых случаях возможно метастазирование из одного яичника в другой. Микроскопически выявляются разрастания катаплазированного эпителия в виде сосочков, очагов солидного или аденоматозного строения. Нередко опухолевые клетки прорастают стенку кисты и распространяются по брюшине.

Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома состоит из многослойных пластов атипичных клеток образующих железистые, солидные, криброзные структуры. Эпителий сохраняет слизеобразующую функцию. В опухоли часто выявляются очаги некроза. Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома чаще бывает односторонней. Макроскопически опухоль может быть многокамерной и достигать 50 см в диаметре.

Для рака яичников характерно широкое раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование.

РАК ПОЧЕК

Среди злокачественных эпителиальных опухолей у взрослых чаще всего встречаются различные варианты почечно-клеточного рака. Паренхима почечно-клеточного рака может быть представлена клетками, цитоплазма которых обладает различными тинкториальными свойствами. При окраске гематоксилином и эозином цитоплазма этих клеток может быть светлой, зернистой, эозинофильной или базофильной. Различают следующие варианты почечно-клеточного рака:

  •  светлоклеточный (гипернефроидный);
  •  зернистоклеточный;
  •  железистый (аденокарцинома почки);
  •  саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфноклеточный);
  •  смешанно-клеточный.

Все перечисленные варианты возникают в корковом веществе из стволовых клеток канальцевого эпителия. Самым частым и, соответственно наиболее типичным раком для почек, является светлоклеточный (гипернефроидный) рак.

Микроскопически светлая окраска цитопламы обусловлена тем, что содержит в большом количестве гликоген и липиды. Опухолевые клетки имеют полигональную форму и содержат мелкие округлые гиперхромные ядра, расположенные в центре. Комплексы опухолевых клеток формируют альвеолы и дольки, разделенные узкими прослойками нежно-волокнистой соединительной ткани, содержащей большое количество тонкостенных кровеносных сосудов. Для этого рака характерны некрозы и кровоизлияния. В опухолевой ткани выявляются нередко кристаллы холестерина, участки отложения солей кальция.

Макроскопически опухоль имеет вид узла. На разрезе ткань его желтоватого или пестрого вида с наличием очагов некроза и кровоизлияний различной давности. Нередко выявляются кисты с прозрачной, буроватой или кровянистой жидкостью.

Метастазирование. Для почечно-клеточного рака характерно прорастание опухолевой тканью лоханки и рост ее по венам вплоть до впадения нижней полой вены в правое предсердие с формированием тромбов, содержащих опухолевые клетки. Отрываясь, такие тромбы являются нередко причиной смертельной эмболии. Рак почки дает ранние множественные гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. Ранние метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

33516. Собачье сердце 13.83 KB
  В основу повести лег рискованный эксперимент. Для автора повести это было недопустимым вмешательством в естественный ход вещей последствия которого могли оказаться плачевными для всех в том числе и для самих “экспериментаторовâ€. Одним из главных героев выразителем авторских мыслей в повести становится профессор Преображенский. Новаторство же повести “Собачье сердце†не только в сатирическом и юмористическом мастерстве Булгакова но и в сложной философской концепции этого произведения.
33517. Периодизация русской литературы ХХ века 14.73 KB
  Периодизация русской литературы ХХ века. Принято считать что первый период развития русской литературы ХХ века начинается с 90х годов ХIХ века и заканчивается в 1917 году. С точки зрения собственно литературной как правильно отмечала эмигрантская критика это было прямое продолжение литературы предреволюционной. Но в ней вызревали качественно новые признаки и великий раскол на три ветви литературы произошел в начале 20х.
33518. Белая гвардия 15.21 KB
  Семья Турбиных типичная интеллигентная семья военных где старший брат полковник младший юнкер сестра замужем за полковником Тальбергом. Алексей Турбин на наш теперешний взгляд очень молод: в тридцать уже полковник. Особенно близок Турбин к Рощину из “Хождения по мукамâ€. В пьесе две сцены когда Алексей Турбин проявляется как характер.
33519. Идейно-тематические и художественные особенности лирики Бродского 16.94 KB
  Однако через постижение этих отдельных пространств и их бытия Бродский выводил общие законы. Бродский являет собой историка межвременных коллизий и событий исследуя которые можно понять общее для всей человеческой истории. Это значит что Бродский приверженец в своей основе классицистической поэтики использует в стихотворениях только ту лексику которая максимально отвечает его замыслу. Бродский может изменять по своему желанию устойчивые словоформы отрекается от постоянства метра в одном стихотворении.
33520. Ведущие темы в лирике Есенина 22.6 KB
  Ведущие темы в лирике Есенина. Сложная и интересная судьба поэта множество путешествий смена мест и образа жизни в сочетании с творческим подходом к осмыслению действительности обусловили богатство и разнообразие тем и мотивов лирики Есенина. Время творчества Есенина время крутых поворотов в истории России. Есенина.
33521. Тема революции в поэме С. Есенина «Анна Снегина» 18.29 KB
  Есенина Анна Снегина. Поэма Анна Онегина написанная незадолго до смерти поэта в 1924 году явилась своеобразным обобщением размышлений Есенина об этом драматическом и противоречивом времени и вобрала в себя многие мотивы и образы его лирики. Это ощущение усиливается в поэме тем что на её страницах в качестве олицетворения его юности появляется Анна Снегина – первая любовь девушка в белой накидке которая ласково сказала: Нет Несмотря на былые воспоминания автор прекрасно понимает что прошлое вернуть невозможно:...
33522. Творчество В.Набокова (роман по выбору). Проблематика, конфликты, герои 16.5 KB
  Защита Лужина Роман Защита Лужина привлекает и своим заглавием и своим содержанием писатель неоднократно объяснял его замысел: Русское заглавие этого романа – Защита Лужина – относится к шахматной защите будто бы придуманной моим героем сочинять книгу было нелегко надо был ввести роковое предназначение в жизнь Лужина и придать очертанию сада поездки событиям подобие замысловатой игры а в последних главах – настоящей шахматной атаки разрушающей до основания здоровье моего героя. У Лужина неожиданно счастливая семейная жизнь...
33523. Особенности композиции и система образов в романе М. Булгакова «Мастер и Маргарита» 22.64 KB
  Особенности композиции и система образов в романе М. Булгакова Мастер и Маргарита Роман в романе М. Сожженное в печи произведение Мастера так называемый внутренний роман возрождается будто Феникс из пепла так как он связан с персонажами романа внешнего. С внешним романом его соединяет образ Алоизия Могарыча предателя которого Мастеру изображать неинтересно поэтому что уже был в его творчестве Иуда.
33524. Проблематика романа «Мастер и Маргарита» 16.97 KB
  Более всего тема угнетения преследования неординарной талантливой личности государством присутствует в судьбе Мастера. Маргарита громит квартиру критика Латунского погубившего Мастера но отвергает предложение уничтожить своего врага. После бала у Сатаны героиня в первую очередь просит за страдающую Фриду забывая о собственном страстном желании вернуть Мастера. Именно Воланд приводит Мастера и его подругу в их вечный дом даруя им покой.