77070

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Дипломная

Медицина и ветеринария

Сравнительное исследование пофазной динамики состояния данных групп больных в до и послеоперационном периоде позволяет выявить методах лечения. Количество послеоперационных осложнений уменьшилось с 35 % при краниотомии до 7.1 % при дренирующих методах...

Русский

2015-02-01

361.24 KB

4 чел.

                                  Реферат на тему:

Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

 

Содержание:

Вступление : Сравнительная оценка результатов при различных методах
хирургического лечения

 

  1.  Рецидивы гематомы  
  2.  Внутримозговые кровоизлияния  
  3.  Пневмоцсфалия   
  4.  Гнойно-воспалительные осложнения  
  5.  Внечерепные осложнения   
  6.  Анализ летальных исходов
  7.  Консервативное лечение хронических субдуральных гематом
  8.  Компьютерно-томографическая динамика в послеоперационном периоде    

9.  Исходы лечения хронических субдуральных гематом  

10.   Заключение  

 Литература

 

Сравнительная оценка результатов при различных методах хирургического лечения

Широкое распространение малотравматичных дренирующих методов существенно ограничило использование краниотомии в лечении ХСГ.

Однако до настоящего времени существует мнение о необходимости радикального удаления гематом, необходимым условием которого считается использованием широкой краниотомии.

При сравнительном анализе различных методов использованы данные литературы по краниотомии в хирургии ХСГ, опубликованные в 60—70 и начале 80 годов.

Сравнительное исследование пофазной динамики состояния данных групп больных в до и послеоперационном периоде позволяет выявить методах лечения. Количество послеоперационных осложнений уменьшилось с 35 % при краниотомии до 7.1 % при дренирующих методах, но может быть еще более важным фактом является изменение характера осложнений .

При радикальном методе лечения ХСГ преобладают осложнения, носящие угрожающий жизни характер и требующие повторных операций.

Использование дренирующих методик позволяет сократить почти на 20 % сроки пребывания больных в стационаре.

Таким образом, наименее травматичной и оправданной оказалась эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отвестие с одномоментной установкой системы закрытого наружного дренирования и промыванием гематомы.

В отличие от краниотомии этот метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: дренирование осуществляется постепенно (что снижает вероятность развития послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом), создает лучшие условия и возможности для постепенного расправления мозга, уменьшает угрозу инфекции, позволяет одновременно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнения манипуляций под местной анестезией и т.д..

Дальнейшая оптимизации лечения ХСГ, совершенствование хирургических методов лечения требует продолжение изучения пато и саногенных механизмов образования и развития гематом, условий и факторов.

  1.  Рецидив гематомы

Несмотря на тотальное удаление ХСГ, частота их рецидивов при краниотомии весьма вариабельна от 8 % до 37 % .

Причинами способствующими возникновению повторных кровоизлияний на месте удаленной гематомы, по мнению большинства авторов, является плохое расправление длительно комприми-рованного мозга, что, в свою очередь, при перепадах внутричерепного давления может способствовать, отслойке ТМО, по механизму ex vacuo, разрыву венозных сосудов и возникновению нового кровотечения а также кровоизлияний из остатков капсулы гематомы вследствие недостаточного гемостаза ее сосудов.

Симптоматика повторной компрессии головного мозга обычно развивается в сроки от 1 до 7 суток (преимущественно на 2—3 сутки) после операции. Ухудшение состояния больных, вызванное повторным формированием гематомы, проявляется в нарастании клинической декомпенсации на фоне углубления нарушений сознания, возникновении или усугублении пирамидной симптоматики, а также частым развитием фокальных эпилептических припадков. На вероятность скопления крови в месте удаленной гематомы может указывать и длительное отсутствие положительной динамики в состоянии больного с сохранением выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, о чем свидетельствуют «задержка» больного в определенной фазе клинической декомпенсации, а также учащение эпилептических припадков, по сравнению с дооперационным периодом.

У больных, оперированных в фазе грубой декомпенсации, клиника повторных кровоизлияний (рис. 1) обычно протекает с расстройствами сознания до сопора или комы с быстрым присоединением стволовых дислокационных симптомов в виде пареза взора вверх, двухсторонних патологических знаков, с нарушением витальных функций.

По результам серий наблюдений с 1980 г частота рецидивирования ХСГ при использовании фрезевых отверстий и twist-drill краниостомии с закрытым наружным дренированием в среднем составляет около 12 %, а разброс представляемых данных варьирует в пределах от 0 до 24 % . Наряду с повторными кровоизлияниями, несомненно, важным является вопрос о наличии остаточных объемов ХСГ после их дренирования в послеоперационном периоде. КТ контроль в ближайшие 1—2 недели после операции часто выявляет наличие остаточных гематом. Объем их может варьировать в широких пределах в сравнении с до-операционным КТ данными. Последующий динамический КТ контроль в послеоперационном периоде в пределах 1—3 месяцев выявляет полное исчезновение остаточных гематом у большинства больных.


Рис. 1. КТ больного 55 лет на фоне ухудшения состояния после ЗНД двухсторонней ХСГ. Кровоизлияние в полость гематомы справа.

По данным Т. Markwalder с соавт., наличие субдурального скопления жидкости в виде остаточных гематом наблюдалось у IS % больных, по данным КТ, в течение первых 10 суток после хирургического их лечения.

Наличие больших объемов остаточных гематом в ряде случаев может восприниматься как показание к повторному вмешательству. Учитывая это обстоятельство, по мнению С. Probst, , A. Pota-pov с соавт.,  решение вопроса о реоперации должно базироватся на динамике клинического состояния больного, а не на КТ данных.

Помимо указанных выше изменений в интрак-раниальном пространстве, авторы сообщают, что несмотря на улучшение клинического состояния, могут сохранятся признаки компрессии базальных цистерн и боковых желудочков, а их нормализация на КТ является медленным процессом в пределах от нескольких недель до нескольких месяцев. Отсутствие параллелизма между клиническим восстановлением и нормализацией КТ данных: наличие остаточных субдуральных гематом и сохранение дооперационных симптомов не должно восприниматься как рецидив.

Наряду с этим следует отметить, что в большинстве случаях интраоперационно проводится промывание полости гематомы физиологическим раствором, таким образом вероятнее более правильно говорить не об остаточных гематомах, а о суб-дуральном скоплении жидкости.

Неразрывно связана с вышеописанными феноменами проблема коллапса головного мозга (длительного нерасправления мозга после удаления ХСГ) относящаяся к одной из наиболее сложных проблем хирургии ХСГ. Наличие коллапса мозга является одной из основных причин повторных кровоизлияний.

Первое упоминание о коллапсе мозга после удаления гематомы принадлежит W. Trotter,  описавшему это состояние в 4 наблюдениях после эвакуации «кистозной геморрагии».

Несмотря на большое количество работ, посвященных коллапсу мозга, патофизиология нерасправления головного мозга остается недостаточно изученной. Обобщая существующие представления, можно предположить ряд факторов, участвующих в механизме возникновении мозгового коллапса. На первый план выдвигается длительная компрессия сосудистого русла, в частности, прилегающего непосредственно к области гематомы. Имеющие место циркуляторные нарушения в подлежащей мозговой коре и глубинных структурах могут являться одним из важных факторов развития данного феномена.

Особое внимание также уделялось изменениям внутричерепного давления, наличию атрофических процессов мозга, состоянию капсулы гематомы и возраста больного .

Одной из важных сторон профилактики повторных кровоизлияний являются мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом мозга после длительной его компрессии. Различные авторы использовали эндолюмбальное введение физиологического раствора или воздуха; проведение гипергидратации больного; создание положения Треде-ленбурга с опусканием головного конца операционного стола или кровати больного на 30 градусов в течение 3—5 суток; постельный режим в течение недели. Однако нам представляется, что при коллапсе мозга не следует прибегать к агрессивным и опасным методам лечения.

В предупреждении коллапса мозга исключительно важна ранняя диагностика ХСГ, уменьшающая возможности истощения компенсаторно-приспособительных механизмов, формирования толстой коллагеновой капсулы, развития атрофии мозга и перехода больного в более тяжелую клиническую фазу заболевания.

  1.  Внутримозговые кровоизлияния

Внутримозговые кровоизлияния относятся к редким видам осложнений и могут наблюдатся в I %— 5 % случаев.

По мнению большинства авторов, основной причиной их развития является слишком быстрое расправление мозга, развивающееся при одномоментном удалении гематомы.

W. McKissock с соавт., среди 389 случаев ХСГ описали одно наблюдение развития кровоизлияния в стволе мозга, последовавшего вследствие быстрого одномоментного опорожнения жидкого содержимого в объеме до 100.0 мл.

Клиника внутри мозговых кровоизлияний наиболее часто включает в себя сочетание общемозговой симптоматики, в первую очередь проявляющейся углублением или появлением расстройств сознания и локальными очаговыми выпадениями соответственно локализации гематомы.

КТ картина внутримозговых кровоизлияний характеризуется локализованной гиперденсив-ной зоной, часто неправильной формы с наличием перифокальной реакции в виде отека различной степени выраженности. Также характерными моментами являются КТ признаки сдавле-ния и деформация внутримозговой гематомой окружающей мозговой ткани, желудочковой системы, базальных цистерн и субарахноидальных пространств.

Лечебные мероприятия проводятся с учетом динамики клинической картины и объема внутри-мозговой гематомы. Небольшие размеры гематомы, (при объеме не более 30.0 см), стабильное клиническое состояние, как правило, определяют тактику консервативного лечения данной патологии. В противоположных ситуациях показано хирургическое лечение с удалением внутримозговой гематомы. Предпочтительным является использование минимальноинвазивных методов в виде пункционной и стереотаксической аспирации гематомы.

Основными моментами в предупреждении внутримозговых кровоизлияний являются постепенная эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее полости в условиях, не допускающих резких колебаний внутричерепного давления, проведение послеоперационного дренирования полости гематомы при постоянных цифрах отрицательного давления (10—15 см. вод. ст.).

  1.  Пневмоцефалия

Как любое интракраниальное вмешательство, удаление ХСГ, посредством эвакуации через фрезевые отверстия или twist-drill метода, может приводить к присутствию воздуха в полости черепа. Наиболее значимой, в этих условиях, является ситуации, связанная с развитием напряженной пнев-моцсфалии.

Частота наблюдений пневмоцефалии колеблется от 0 % до 13.5%. Наиболее часто это связано с моментами установки и удаления дренажа, промывания полости гематомы, а также нарушениями в процессе дренирования ХСГ.

Клиническая картина развития напряженной пневмоцефалии проявляется углублением клинической фазы с преимущественным нарастанием общемозговых параметров. Характерными являются.жалобы больных на ощущение чувства «переливания», «булькания» при движениях головой. В ряде случаях выявляются типичные изменения звука при перкуссии черепа.

КТ картина напряженной пневмоцефалии (синдром Монгольфье) связана с наличием воздуха в субдуральном пространстве, наиболее часто локализованного в области лобных долей, с деформацией желудочковой системы и смещением срединных структур.

Лечебные мероприятия в большинстве наблюдений ограничиваются проведением консервативной терапии, а иногда при агрессивном «поведении» напряженной пневмоцефалии возможна проведение аспирация воздуха через дополнительные малые фрезевые отверстия или имеющиеся после краниостомии  Некоторые авторы в дополнение к аспирации воздуха рекомендуют с эндо-люмбальное введение физиологического раствора.

В этих условиях особое значение имеет профилактика пневмоцефалии. Правильный выбор положения головы больного на операционном столе, когда проекция накладываемого фрезевого отверстия является верхней точкой конвекси-тальной поверхности черепа, резко снижает вероятность развития пневмоцефалии. Быстрое проведение манипуляций, связанных с введением и удалением дренажей, соблюдение герметичности дренажной системы в течение всего срока ее функционирования также способствует профилактике ее развития.

  1.  Гнойно-воспалительные осложнения

В хирургии ХСГ гнойно-воспалительные осложнения редки и наблюдаются в пределах от 0 % до 2 % всех наблюдений.

Одной из наиболее частых причин, на прямую связанную с развитием гнойно-воспалительных осложнений, является наличие наружной дренажной системы, а также длительность ее использования. Риск инфицирования пропорционально возрастает при функционировании дренажа свыше свыше 3 суток.

Гнойно-воспалительные осложнения могут быть разнообразны и включать следующие виды осложнений: менингит, менингоэнцефалит, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, остеомиелит костного лоскута и др..

Клинические проявления данных осложнений общеизвестны, однако, принимая во внимание возрастные аспекты ХСГ преобладание больных в пожилом и старческом возрасте, часто отягощенный соматический статус, их течение может принимать стертые, малосимптомные формы. Запоздалая диагностика и лечение в этих случаях могут являтся причиной неблагоприятных исходов.

Консервативное лечение гнойно-воспалительных осложнений включает проведение массивной антибактериальной терапии с учетом с учетом чувствительности ее к основному микробному фактору. Введение антибиотиков обычно осушествлятся парентерально, в более тяжелых случаях возможно сочетание с эндолюмбальным и интраартериаль-ным их введением.

Наличие диагностированных абсцессов и суб-дуральных эмпием по данным КТ и МРТ является прямым показанием к их хирургическому лечению.

Активное дренирование с промыванием субдураль-ного пространства посредством дополнительных фрезевых отверстий или краниотомии является непременным условием в лечении субдуральных эмпием. При абсцессах мозга предпочтительным методом лечения является пункционное их опорожнение с последующим промыванием и дренированием их полости.

Тщательное соблюдение правил стерильности, профилактическое использование антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде позволяют избегать подобных осложнений. Особое значение в профилактике гнойно-воспалительных осложнений имеет соблюдение правил хирургической техники, в первую очередь связанной с установкой дренажа-выведение последнего через контрапертуру на отдаление от основной раны и тщательная фиксация дренажа, ограничивающая его перемещение, периодическая обработка антисептиками мест соединений дренажной системы, соблюдение условий ее герметичности и т.д..

  1.  Внечерепные осложнения

Характер и развитие внутричерепных осложнений часто зависят от преморбидного состояния больного, его возраста, фазы клинического состояния заболевания и ряда других моментов.

Подробный анамнез, тщательный учет соматического состояния больных в предоперационном периоде позволяет корригировать и предотвращать возможные послеоперационные экстракраниальные осложнения.

  1.  Анализ летальных исходов.

Летальные исходы при хирургическом лечении ХСГ колеблются в широких пределах от 0 % до 38 %. Однако в большинстве сообщений последнего времени частота летальных исходов значительно снизилась за счет использования малотравматичных дренирующих методик и не превышает 8,5. По данным института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко летальность при использовании дренирующих методик в лечение ХСГ составляет 0,8 %.

Частота летальных исходов находится в тесной зависимости от клинической фазы предоперационного состояния больного, возраста пациента, наличия сопутствующей соматической патологией и от возможного развития послеоперационных осложнений.  

7. Консервативное лечение хронических субдуральных гематом

Наблюдения спонтанного рассасывания ХСГ послужили основой для проведения возможного их консервативного лечения.

J.Suzuki и A.Takaku в 1970  представили серию консервативного лечения 23 больных с ХСГ с использованием внутривенного введения гиперосмолярных растворов (маннитол), при этом положительные результаты отмечены у 22 больных. Длительность лечения составила от 12 до 106 дней, при средней продолжительности 41 день. В 1974 году М. Bender, N. Christoff сообщили о более предпочтительным проведения консервативного терапии у больных, не имеющих неврологического дефицита или имеющих легкие нарушения сознания. Авторы сочетали строгий постельный режим с использованием маннитола и стероидов. Однако оптимизм сторонников консервативного лечения не всегда был оправдан, так F. Gjerris, К. Schmidt, в серии своих 7 наблюдений консервативного лечения ХСГ с использованием маннитола не получили положительных результатов.

К. Fujita et al., предложили с учетом патогенеза ХСГ проведение антифибринолитической терапии (транексаминовая кислота) с целью предотвращения дальнейшего формирования или ре-аккумуляции гематомы после операции. Использование антифибринолитической терапии в 14 наблюдениях из 46 случаев ХСГ позволило авторам избежать хирургического лечения.

По мнению большинства авторов, в настоящее время допускается возможность проведения консервативной терапии ХСГ, однако лишь при отсутствии неврологического дефицита и периодическом КТ контроле. Многие авторы указывают на экономическую нецелесообразность нехирургического лечения (длительное пребывание в стационаре, необходимость повторных КТ исследований и т.д.).

Основными причинами отказа от хирургического лечения могут быть; спонтанное уменьшение объема ХСГ при повторных КТ исследованиях на фоне положительной неврологической симптоматики; отсутствие гематомы или ее остатки при повторном обследовании; малые объемы ХСГ не вызывающие масс-эффекта и не сопровождающиеся неврологической симптоматикой и, наконец, нежелание больных оперироваться.

Перечисленные причины, способствуют проведению консервативной терапии, их можно рассматривать и как показания к ее проведению, разумеется не абсолютизируя их.

В серии наблюдения консервативного лечения в Институте нейрохирургии, динамика КТ выявила полное исчезновение гематом во всех случаях (рис.2,3 ) и была аналогично таковой при минимально инвазивной хирургии с той лишь разницей, что уменьшение и полная резорбция ХСГ происходит более в быстром темпе, обычно в течение первого месяца.

Рис. 2. КТ динамика у б-го с ХСГ: слева — КТ при поступлении (смещение и деформация желудочковой системы обусловленное ХСГ); справа — КТ спустя 16 суток (консервативное лечение), полное исчезновение ХСГ и расправление боковых желудочков.

Рис. 3 КТ динамика у б-го 42 лет: а) при поступлении; б) спустя 3,5 месяца (консервативное лечение), резорбция двухсторонней ХСГ, полное расправление боковых желудочков с исчезновением феномена «заячьих ушей».

Консервативная терапия включает использование умеренной дегтдратации, сосудистых, ноотропных, противосудорожных и других препаратов.

8. Компьютерно-томографическая динамика в послеоперационном периоде

Применение методов прямой неинвазивной визуализации ХСГ — необходимое условие адекватного контроля и коррекции лечения ХСГ. Как показал наш опыт, и при хирургии и при консервативной терапии КТ целесообразно проводить в среднем два-три раза. Естественно, что сроки повторного исследования индивидуальны, но, если не возникает каких либо осложнений или непредвиденных особенностей в течении заболевания, то первое исследование осуществляется спустя 7—14 суток, второе-через два три месяца после операции и третье исследование — в случае, если ХСГ не исчезла в указанные сроки либо при углубленном изучении катамнеза.

В первые 7—14 суток после операции КТ позволяет судить: о степени уменьшения гематомы, об отсутствии или наличии пневмоцефалии и степени её выраженности, об отсутствии либо наличии послеоперационного эпидурального или внутримоз-гового кровоизлияния. Вместе тем, важно подчеркнуть, сохранение даже значительного по объему содержимого в полости гематомы после ЗНД, сохранение или незначительное уменьшение смещения срединных структур, сдавление гомолатераль-ного бокового желудочка и гомолатеральных гематоме субарахноидальных пространств в первые 7 суток после операции при благоприятной динамике клинического состояния больного- ни в коей мере не являются показанием для повторного хирургического вмешательветва.

При КТ, выполненных спустя 2—4 недели после операции, тенденция к исчезновению и уменьшению ХСГ четко нарастает, параллельно происходит нормализация положения срединных структур, расправление сдавленного гомолатераль-ного бокового желудочка и начальная визуализация конвекситальных субарахноидальных пространств на стороне гематомы. Реакции мозга как в виде его отека, так коллапса также сглаживаются в эти сроки, а также рассасывается воздух, если он проник в полость гематомы во время операции. Если в первые недели клиническая картина с регрессом общемозговой и очаговой симптоматики существенно «обгоняет» обратное развитие КТ изменений, то на 3—4 неделе КТ данные как бы «догоняют» переход больного из фаз клинической декомпенсации в фазы клинической субкомпенсации и компенсации. Подобную динамику дивергенции клинико-КТ показателей в первые 2 недели и их конвергенция в последующие недели — следует признать закономерной и отнести к нормальному течению послеоперационного периода.

КТ, проведенное в сроки до трех месяцев после оперативного лечения, при благоприятном течении заболевания в подавляющем большинстве случаев выявляет полное исчезновение содержимого ХСГ и ее капсулы с расправлением и нормализацией (с учетом возрастных особенностей) желудочковой системы, базальных цистерн, срединных структур мозга, конвекситальных субарахноидаль-ных пространств (рис. 4,5).

Рис. 4. Динамика КТ при ХСГ: а) при поступлении; Ь) на 14 сутки после ЗНД; с) спустя 5 месяцев после операции — полная резорбция ХСГ, появление субрахноидальных конвекситальных шелей в проекции ее бывшего расположения.

Рис. 5. КТ динамика (по вертикали) у б-го с двухсторонней ХСГ: а — при поступлении (по вертикали); b — спустя 9 суток после ЗНД; с — спустя 16 суток после операции; d — спустя 67 суток после ЗНД — полное исчезновение ХСГ с расправлением боковых желудочков и появлением конвекситальных субрахноидальпых щелей с двух сторон.


Таким образом, на основании наблюдений Института нейрохирургии допустимо полагать, что полная резорбция ХСГ и ее капсулы после ЗНД происходит в среднем в сроки от 3 недель до 3 месяцев. Иногда эти сроки оказываются более короткими, иногда более длительными, завися от многих факторов (таких, как объем гематомы, ее консистенция, выраженность капсулы, особенности внутригематомной архитектоники, возраст больного, преморбидная патология и др.).

Динамика МРТ (рис. 6) после ЗНД гематом по своему темпу и срокам аналогичны описанным при КТ.

 

Рис. 6. МРТ динамика двухсторонней ХСГ: а — во фронтальной и аксиальной плоскостях (в режиме Т1 и Т2) при поступлении; b — MPT, 2 месяца спустя после двухстороннего ЗНД — полное исчезновение ХСГ с одной стороны и небольшая остаточная ХСГ с другой стороны.

  1.  Исходы лечения хронических субдуральных гематом

Хронические субдуральные гематомы обычно относятся к радикально излечимой патологии. Об этом свидетельствуют и данные Института нейрохирургии. Оценивая при выписке больных результаты лечения ХСГ как оперативного, так и консервативного по шкале исходов Глазго (l.Jennett, M.Bond, 1975) получило: 1. хорошее восстановление — в 81.8 % наблюдениях; 2. умеренная инвалидизапия — в 13.8 %; 3. грубая инвалидизация — в 2.2 %; 4. вегетативное состояние — в 1.1 %; 5. летальные исходы — в 0.8 % наблюдениях.

Темп восстановления клинической компенсации в послеоперационном периоде у большей половины оперированных больных (55.1 %) быстрый (в пределах 1—7 суток), у 37.8 % — постепенный (в пределах I —2 нед); у 4.5 % больных динамики в послеоперационном периоде не отмечено; у 1.9% больных быстрое восстановление компенсации в послеоперационным периоде сменилось последующей декомпенсацией под влиянием различных осложнений. Изредко возможны также неоднократные фазовые ундуляции.

При консервативном лечении чаще наблюдается постепенное восстановление компенсации  (54.2 % больных), либо если пациенты находятся в фазе клинической компенсации, состояние их остается стабильным. Надо сказать, что динамика регресса очаговой симптоматики в послеоперационном периоде могла по своему темпу отставать от общего улучшения состояния пациента.

У преобладающего большинства больных (79.5 %) очаговая симптоматика исчезает в пределах 1 —2 недель. Примерно в одной пятой части наблюдений нарушения движений, речи и других мозговых функций регрессируют в первые 1—3 суток.

Естественно, что при оценке уровня клинической компенсации следует учитывать не только резорбцию ХСГ и регресс обусловленных ею симптомов, но также патологию, связанную с различными преморбидными и возрастными факторами, которая, вполне понятно, может оставаться, несмотря на исчезновение ХСГ.

Вместе с тем заметим, что ХСГ могут препятствовать выходу больного из посттравматического вегетативного статуса. В частности, в одном из наблюдений Института нейрохирургии опорожнение ХСГ явилось одним из решающих факторов выхода ребенка (13 лет) из вегетативного статуса.

При изучении катамнеза на глубину до 1 года и больше у 56 больных, которым проводилось лечение по поводу ХСГ, установлено: хорошее восста

новление с возвращением к труду, учебе, либо к привычной домашней активности (у пожилых и стариков) у 89.8 %, грубая инвалидизация, обусловленная преморбидной патологией — у 10.2 %.

Рецидивов ХСГ у обследованных пациентов мы не обнаружено.

  1.   ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, представленные данные убедительно свидетельствуют о существенных изменениях, которые претерпела проблема хронических субдуральных гематом за последние десятилетия.

Распознавание многоликих в своем проявлении ХСГ и их дифференциальный диагноз с клинически сходными заболеваниями (опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, церебральные воспалительные процессы и др.), требовавший раньше большого врачебного опыта, длительного наблюдения и применения инвазив-ных инструментальных методов (пневмоэнцефалог-рафия, вентрикулография, ангиография и др.), ныне является решенной задачей. КТ и МРТ сделали диагностику ХСГ прямой, неинвазивной, визуализированной, доступной и однозначной, и это привело к их более раннему выявлению и в какой-то степени создало иллюзию учащения..

Ранняя диагностика создает лучшие предпосылки и для исходов лечения ХСГ.

Логика новых знаний по патогенезу ХСГ оказалась выше логики здравого смысла. Казавшееся единственно радикальным методом излечения ХСГ- их тотальное удаление вместе с капсулой после кост-но-пластической трепанации, необратимо уступило лидерство различным вариантам минимально инва-зивной нейрохирургии. Это обусловливает не только резкое снижение летальных исходов и осложнений, но и обеспечивает, как правило, выздоровление больных с полным исчезновением гематомы и капсулы (рис. 7), по данным КТ и МРТ контроля.

Таким образом, есть все основания сформулировать концепцию саногенеза ХСГ, которая заключается в постепенной управляемой внутренней декомпрессии, изменении внутригематомной среды, в том числе устранения гиперфибринолиза, как необходимой посылки для прекращения самоподдерживаюшегося цикла микро- и макрогеморрагии из неполноценных новообразованных сосудов капсулы в полость гематомы и развертывания процессов резорбции патологического осумкованного скопления крови и ее дериватов. Для этого, как показал опыт в большинстве случаев вполне достаточно минимально инвазивное вмешательство с последующим закрытым наружным дренированием полости ХСГ. Более того, при определенных клинических и КТ-МРТ условиях удается включить и собственные саногенные механизмы организма, способные изменять состав внутригематомной среды и привести к выздоровлению больных с полным рассасыванием ХСГ без операции.

Наиболее трудно разрешима проблема профилактики ХСГ, ибо она тесно связана с предупреждением черепно-мозговой травмы, церебро-васку-лярных заболеваний, различных токсических воздействий, что выходит далеко за пределы медицины. Пожалуй, только ятрогенные ХСГ могут быть предметом для рассмотрения и реализации мер по их профилактике.

Другой вопрос является не менее сложным, сегодня он может быть только поставлен. Речь идет о том, что по своей сути образование ХСГ казалось бы отражает реализацию генетически заложенных защитных механизмов в ответ на раневой процесс, что включает асептическое воспаление, организацию и рассасывание свертков крови. Однако именно эти спасительные по своему эволюционному назначению реакции приводят (причем только в единственном органе-головном мозге) к формированию жизнеопасной внутричерепной патологии. Возможность управления и коррекция этих процессов могла бы решить проблему, но это вопрос без ответа в настоящее время.

При всех огромных положительных сдвигах во многих аспектах такой распространенной и значимой в нейрохирургии, неврологии, психиатрии проблемы, как ХСГ, необходимо однако, интенсифицировать дальнейшие исследования по патогенезу и усовершенствованию методов лечения и реабилитации больных, и в частности, по тесно сопряженному с ХСГ вопросу коллапса мозга. Наряду с этим чрезвычайно важно распространить уже накопленный опыт адекватного дифференцированного лечения ХСГ в широкую практику работы нейрохирургических стационаров страны.

Рис. 7 КТ дипамикав у б-го 74 лет с ХСГ: а — (верхний ряд) — до операции — многокамерная ХСГ с выраженной капсулой, отсутствие конвекситальных субрахноидальных щелей, грубая дислокация и деформация боковых желудочков; b — (нижний ряд) спустя год после ЗНД, полная резорбция гематомы и ее капсулы и многокамерных перегородок, четкая визуализация субрахноидальных конвекситальных шелей на стороне гематомы, полное расправление и нормализация боковых желудочков.


Литература:

  1.  Арутюнов А.И. Травматические внутричерепные кровоизлияния // В кн.: Руководство по нейротравматологии. 1978, т. 1, с. 377-404.

  1.  Бабчин И.С. Закрытые повреждения черепа и головного мозга // Л., 1958, 40

  1.  Денисенко Л.В. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом // В кн.: Труды объед.конф.-нейрохирургов, Ереван, 1965, с. 200—202.

  1.  Исаков Ю.В., Токарева Л.Д. Внутричерепные травматические гематомы подострого течения // Ж.Вопросы нейрохирургии, 1969, 6, с. 40—43.

  1.  Карахан В.Б. Эндоскопическое удаление эпидуральных гематом задней черепной ямки // Ж.Вопросы нейрохирургии 1992, 2—3, с. 34—35

 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

12866. Тренинговые занятия. Я И МЫ 277.5 KB
  Я И МЫ Тренинговые занятия по формированию социальных навыков для учащихся 5го класса Начало учебы в 5м классе особый этап в школьной жизни ребенка. Перед каждым учеником стоит задача адаптации к непривычным условиям обучения: к множеству учебных предметов к новы
12867. ВОЛШЕБНЫЕ ПРИКЛЮЧЕНИЯ 34 KB
  ВОЛШЕБНЫЕ ПРИКЛЮЧЕНИЯ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЙ Тренинг Волшебные приключения строится как интерактивное игровое общение ровесников. Включает активнодвигательные упражнения и творческие задания направленные на переосмысление и открытие новых способов самовыражен
12868. Невероятное путешествие 44.5 KB
  Большая психологическая игра Невероятное путешествие При переходе в старшее звено могут возникнуть проблемы: в классе сложилось несколько группировок постоянно происходят конфликты учащиеся не могут найти €œобщий язык€ нельзя провести коллективное мероприятие
12869. Большая психологическая игра Новоселье 42 KB
  Большая психологическая игра Новоселье 1. Название: €œНовоселье€. 2. Задачи игры: создать условия для взаимодействия ребят друг с другом способствующие формированию навыка сотрудничества; развитие рефлексии. 3. Описание проблем или задач развития на решение кото...
12870. ПРИКЛЮЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ВОЛШЕБНЫХ НАУК 54.5 KB
  ПРИКЛЮЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ВОЛШЕБНЫХ НАУК Зал празднично украшен. Ребята проходят в зал их встречают педагоги помогают занять зрительские и командноигровые места. Занавес закрыт. Фоновая музыка. Вступительное слово: Добрый день Мы рады приветствовать всех собравшихся н...
12871. Праздник в снежном городке 46 KB
  Большая психологическая игра Праздник в снежном городке Задачи игры: дать участником опыт проектирования в рамках совместной практической деятельности; развивать навыки сотрудничества и кооперации; развивать навыки коммуникации: взаимопонимания слуш
12872. Чудесный Остров 39.5 KB
  Сценарий большой психологической игры Чудесный Остров 1. Название Чудесный Остров. 2. Задача игры: научить детей взаимодействовать друг с другом. 3. Описание проблем или задач развития на решение которых направлена данная игра: организация взаимодействия ме
12873. Путешествие по Миру Знаний 63 KB
  Большая психологическая игра на тему: Путешествие по Миру Знаний Цели: Создание условий для проживания и осмысления нового опыта новых ситуаций жизнедеятельности и общения. Обеспечение благоприятного психологического климата в группе. Задачи 1: ...
12874. Коррекционно-развивающая программа познавательной сферы учащихся 10—12 лет 57 KB
  Коррекционноразвивающая программа познавательной сферы учащихся 10 12 лет Пояснительная записка Обучение в нашей школе направлено на передачу детям определенного объема знаний и навыков. Недостаточно внимания уделяется на развитие продуктивного мышления и личнос...