77129

Історія хвороби: ІХС, стенокардія напруги ІІІ ФК

Реферат

Медицина и ветеринария

При поступленні у клініку хворий скаржився на болі за грудиною стискаючого характеру середньої інтенсивності з іррадіацією в ліву руку та лопатку що виникає при ходьбі по рівній поверхні на 150-200 метрів, або при підйомі на другий поверх, та виражену експіраторну...

Украинкский

2015-02-01

114 KB

27 чел.

Історія хвороби: ІХС, стенокардія напруги ІІІ ФК

I.Паспортна частина. 

1.П.І.П.

2.Вік 65 років 

3.Стать – чоловіча 

4.Посада – пенсіонер

5.Місце роботи – не працює

6.Місце проживання – м.Львів

7.Дата госпіталізації – 18.03.2011р. 1215 

II.Скарги хворого. 

При поступленні у клініку хворий скаржився на болі за грудиною стискаючого характеру середньої інтенсивності з іррадіацією в ліву руку та лопатку що виникає при ходьбі по рівній поверхні на 150-200 метрів,або при підйомі на другий поверх, та виражену експіраторну задишку під час даного фізичного навантаження;дана біль і задишка проходять після припинення фіз..навантаження до 10хв,або швидше після сублінгвального прийому 1 таб.нітрогліцерину. Одночасно під час навантаження відмічає прискорену ЧСС.Періодично вночі відмічає відчуття браку повітря(експіраторного характеру),сухий кашель,прискорене серцебиття що змушувало займати вимушене положення сидячи в ліжку(ОРТОПНОЕ),особливо вночі.Виражену загальну слабість,набряки на нижніх гомілках,розпираючі і ниючі болі в правому підребер’ї ,помірне збільшення в об’ємі розмірів живота.Скарги на сухість в роті , відчуття спраги,часте нічне сечовиділення (ніктурія).Посилена задишка після їди,емоційного хвилювання.                   

Епізодично хворий відчуває помірне серцебиття у спокої, що не пов‘язане з фізичним навантаженням, а також інтенсивне при хвилюванні та після навантаження.

Хворий скаржився на тверді, ціанотичні набряки на ногах, які переважно виникали до кінця дня та зменшуються за ніч.

Притаманним також є швидка втомлюваність, зниження працездатності, загальна слабкість.

III.Історія даного захворювання. 

Хворий вважає себе хворим з 2000р., коли вперше почав відмічати загрудинні болі стискаючого характеру без іррадіації при надмірному фіз..навантаження що відповідає підйому на п’ятий поверх .Болі проходили самостійно після зменшення інтенсивності фіз. навантаження та без застосування медикаментів.  

В грудні 2004 року у хворого виникли раптова експіраторної задишка що виникала при незначному фіз.навантаженні та з одночасним виникненням раптового загрудинного нападу стискаючого характеру середньої важкості з іррадіацією в ліву руку.Найдовша тривалість даного епізоду ангінального нападу становила до 15 хв.Пацієнт звернувся в поліклініку по місцю проживання та був ургенто госпіталізований у кардіологічне відділення лікарні швидкої допомоги.Пацієнт був виписаний з клінічним діагнозом:ІХС,вперше виникша стенокардія(з 8 по 11 грудня 2004р) .СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ 2 фк.артеросклеротичний кардіосклероз.Миготлива аритмія,парокзизмальна форма з 8 по 10 грудня 2004р.,тахісистолічний варіант,СН2а(діастолічна дисфункція лівого шлуночка).Було рекомендовано дозоване фіз.навантаження з обмеженням інтенсивних рухів,стіл№10 нітросорбід 10 мг. 2-3 рази на день за 20-30 хв.перед фіз.навантаження постійно,аспірин 100мг.на добу по життєво,метопролол(тартрат) по 50 мг. вранці та в обід постійно,під контролем ЧСС не менше 55уд.хв,аміодарон (кордарон)200мг.одна таб.в добу протягом пів року 6 днів в тиждень,сімвостатин 20 мг.на добу перед сном постійно.

У березні 2009р. На 10 день після перенесеної вірусної інфекції в пацієнти виникли загрудинні болі в стані спокою тривалістю до 10 хв. з іррадіацією в ліву руку, відчуття серцебиття,загальну слабість.Хворий був скерований на стаціонарне лікування в кардіологічне відділення по місцю проживання.Був виписаний з клінічним діагнозом: ІХС ,прогресуюча стенокардія (з 15 по 24 березня 2009р.)Стабільна стенокардія 3 ФК. Атеросклеротичний кардіосклероз,миготлива аритмія,персистуюча форма (з 15 по 22 березня 2009р.)тахісистолічний варіант ,дилатація лівого передсердя та лівого шлуночка, СН2А за систолічним типом. Було рекомендовано дозоване фіз.навантаження з обмеженням інтенсивних рухів,стіл№10 нітросорбід 10 мг. 2-3 рази на день за 20-30 хв.перед фіз.навантаження постійно,аспірин 100мг.на добу по життєво,метопролол(тартрат) по 50 мг. вранці та в обід постійно,під контролем ЧСС не менше 55уд.хв,аміодарон (кордарон)200мг.одна таб.в добу протягом пів року 6 днів в тиждень,сімвостатин 20 мг.на добу перед сном постійно,каптоприл 12,5 мг. до їди.

У жовтні 2010р. на фоні регулярного прийому нітросорбід 10 мг. 2-3 рази на день за 20-30 хв.перед фіз.навантаження постійно,аспірин 100мг.на добу по життєво,метопролол(тартрат) по 50 мг. вранці та в обід постійно,під контролем ЧСС не менше 55уд.хв, сімвостатин 20 мг.на добу перед сном постійно,каптоприл 12,5 мг. до їди почали поступово проявлятися помірні набряки на гомілках в другій половині дня які проходили після сну.Поступово наростала експіраторна задишка при меншому фіз.навантаженні з одночасним відчуттям серцебиття. Звернувся в поліклініку по місцю проживання де кардіологом було виставлено наступний діагноз:ІХС,стабільна стенокардія 3ФК., Атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія,постійна форма,тахісистолічний варіант, дилатація лівих відділів серця та правого шлуночка,легенева гіпертензія середньої важкості,кардіальна гепатомегалія,СН2Б за систолічним типом. Було рекомендовано дозоване фіз.навантаження з обмеженням інтенсивних рухів,стіл№10, нітросорбід 10 мг. 2-3 рази на день за 20-30 хв.перед фіз.навантаження постійно,аспірин 100мг.на добу по життєво,метопролол(тартрат) по 50 мг. вранці та в обід постійно,під контролем ЧСС не менше 55уд.хв,аміодарон (кордарон)200мг.одна таб.в добу протягом пів року 6 днів в тиждень,сімвостатин 20 мг.на добу перед сном постійно,каптоприл 12,5 мг. до їди,фуросимід 40мг. натще до їди 3 рази в тиждень,Варварин 6 мг. на добу під контролем розрідження (міжнародні нормалізовані одиниці).

З кінця лютого 2011р. на грунті стабільних загрудинних болей стискаючого характеру середньої інтенсивності з іррадіацією в ліву руку та лопатку що виникали при ходьбі по рівній поверхні на 150-200 метрів,або при підйомі на другий поверх в порівнянні з динамікою жовтнем 2010р. почали наростати  експіраторна задишка і серцебиття під час  фізичного навантаження;почали збільшуватись набряки на гомілках, Періодично вночі почав відмічати відчуття браку повітря(експіраторного характеру),сухий кашель,Неритмічну роботу серця,виражену загальну слабість,розпираючі і ниючі болі в правому підребер’ї ,помірне збільшення в об’ємі розмірів живота.Приєдналися  Скарги на сухість в роті ,спрагу,часте нічне сечовиділення (ніктурія).Посилення задишки після їди,емоційного хвилювання.  

V. Анамнез життя 

Хворий народився 1946 року у місті Львові, де і прожив усе своє життя. Харчування регулярне з обмеженням уживання солі. батько у працездатному віці переніс двічі інфаркт міокарда. Трудову діяльність почав у з 21 року – працював водієм вантажного траспорту.Одружений, є двоє дітей (син і дочка). Апендиктомія у 32 роки.Інші оперативні втручання і травми заперечує.Санітарно-гігієнічні умови життя задовільні.Будь-які Алергічні реакції не відмічались. Перенесені вірусні захворювання печінки,Туберкульоз та венеричні захворювання у себе і своїх рідних заперечує.Курить 40 років по 1 пачці на день.Алкоголь вживає рідко:1 раз в тиждень по 150мл.

                                                   

Попередній діагноз 

На основі:   болей за грудиною стискаючого характеру середньої інтенсивності з іррадіацією в ліву руку та лопатку що виникає при ходьбі по рівній поверхні на 150-200 метрів, виражену експіраторну задишку під час даного фізичного навантаження;періодично вночі виникало прискорене серцебиття та посилення задишки аж до ознак ядухи, що змушувало займати вимушене положення сидячи в ліжку(ОРТОПНОЕ).Виражену загальну слабість,набряки на нижніх гомілках,розпираючі і ниючі болі в правому підребер’ї ,помірне збільшення в об’ємі розмірів живота.Скарги на сухість в роті , відчуття спраги,часте нічне сечовиділення (ніктурія).Посилена задишка після їди,емоційного хвилювання.                   

· Скарг хворого на ·Анамнезу даного захворювання:основі анамнезу ІХС з 11 грудня 2004р. яка проявлялася стенокардією напруги.Встановленої миготливої аритмії з жовтня 2010р.

Анамнезу життя: Курить 40 років по 1 пачці на день.Алкоголь вживає рідко:1 раз в тиждень по 150мл.

· Спадкової зумовленості:Анамнез обтяжений по батьківській лінії:у батька двічі  перенесений інфаркт міокарда.

· Фізикального обстеження: ЧД-28, справа ослаблене дихання та середньопухирчасті вологі хрипи нижче кута лопати та відсутність дихання в нижніх відділах,пульсація та набухання шийних вен,локалізація верхівково поштовху на 1.5 см в 5 міжреберї назовні від середньоключичної лінії перкуторно розширення меж серця,акцент другого тону над легеневою артерією,перкуторно і пальпаторно збільшення розмірів печінки.Набряки на ногах.Збільшення об’єму живота за рахунок вільної рідини на основі флуктуації.

ІХС. стабільна Стенокардія напруги ІІІ ФК.,миготлива аритмія ,СН ІІБ. 

VII. План параклінічних методів обстежання 

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі .

3. Аналіз сечі по Зимницькому .  

5. Біохімічний аналіз крові (гкоза, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ, АЛТ, коагулограма).

6. Реакція Васермана.

7. УЗД нирок і печінки.

8. Аналіз калу на яйця глистів.

9. ЕхоКГ.

10. ЕКГ.

11. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.  

 

VIII. Результати параклінічних методів обстежання 

Загальний аналіз крові (2.02.01) 

Показники

Отримано

норма

Еритроцити

4.1 Т/л

4,1-5,0Т/л (4-5,1Т/л)

Гемоглобін

135г/л

130-160г/л(132-164г/л)

КП

0,88 

0,85-1,05

Гематокрит

0,48 

(0,4-0,48)

Лейкоцити

7,3 Г/л

4,5-9 Г/л

Паличкоядерні

4 

1-5 (3-5)

Сегментоядерні

70 

48-72 (50-70)

Еозинофіли

3

0-1-2 (2-4)

Моноцити

3

3-11 (2-6)

Лімфоцити

20 

18-37 (25-40)

ШОЕ

5мм/год

2-10мм/год

Заключення:відповідає нормі. 

Загальний аналіз сечі (2.02.01) 

Кількість 170,0

Колір солом‘яно-жовта

Прозорість прозора

Реакція слабо-кисла

Білок 0.033

Епітелій плоский 2-3 в п/з

Лейкоцити 1-2 в п/з  

Оксалати 3-4 в пз

Заключення: нормальний аналіз сечі.

Аналіз сечі по Земницькому (8.02.01) 

1. 1018 90,0  

2. 1013 60,0  

3. м/с 30,0   

4. 1018 70,0  

5. 1018 70,0  

6. 1020 90,0  

7. 1015 90,0  

8. 1012 50,0  

Заключення: Нормальний аналіз сечі:

· денний діурез:нічний діурез=230:320 

· Питома вага сечі не опускається нижче критичного рівня, що могло б відображати порушення функцій нирок

Біохімічний аналіз крові (2.02.01) 

Показники

отримано

норма

Глюкоза

4,8 ммоль/л

3,33-5,55ммоль/л

Білірубін

34,3 мкмоль/л(непр. 

1,7-20,5мкмоль/л

Сечовина

7.3 ммоль/л

3,5-8.3 ммоль/л

Креатинін

118 мкмоль/л

50-150 мкмоль/л

АЛТ

0,70 мккат/л

5-35 ОД Франкліна

АСТ

0,58 мккат/л

5-40 ОД Франкліна

К

3.6

Закальний білок

74

ЛПНЩ

4.0 ммоль/л

ЛПВЩ

0.8 ммоль/л

Тригліцериди

2.1 ммоль/л

Холестирин

7.8 ммоль/л

Заключення: отримані результати

Коагулограма (2.02) 

Показники

отримано

Норма

Протромбіновий індекс

62 

80-100%

Час рекальцифікації плазми

102 сек

60-120 сек

Тромботест

5 ступінь зсідання

4-6 ступені

Фібриноген

3,6 г/л

2-4 г/л

Бета-нафтоловий тест (фібриноген В)

Від‘ємний

Від‘ємний

 

Реакція Васермана (2.02): негативна, що відповідає нормі.

УЗД (7.02) 

Печінка – збільшена, на 6 см нижче реберної дуги по правій середньо-ключичній лініїі, гомогенна, ехогенність не змінена. Внурішньо-печінкові протоки розширені. Жовчевий міхур - не збільшений, без осаду, стінка-1,7мм. Підшлункова залоза - в ділянці головки 19мм, тканина не змінена. Селезінка без візуальних змін. Нирки звичайної форми, розмірами 4´5´10см, паренхіми не гомогенної ехогенності, містить дрібні пониженної ехогенності елементи, ймовірніше всього поодинокі дрібні кісти обох нирок. Мисково-лоханковий комплекс без особливотей.

Заключення: печінка збільшена; жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка без змін; поодинокі кісти обох нирок.  

Аналіз калу на яйця глистів (8.02) 

Яйця глистів - не виявлено – норма.

ЕхоКГ (8.02) \ПШ-3.3(0.9-2.6),ЛП4.8 (1.9-4.0)Аорта 3.3(2.0-3.7),МШП 1.1(0.6-1.1),задняя стінка ЛШ1.2(0.3-1.1)ЛШ 6.2(3.5-5.7) ,Фракція викиду 27%(понад 55%).Клакани серця не кальциновані,недостатність на мітральному клапані +++.Тристулкова+.Легенева гіпертензія dpfk=55мсек.Аналіз сегментарної скоротливості ЛШ-дифузний гінокінез по всіх стінках.

ЕКГ (7.02 ритм неправильний з ЧСС –за хв .QRS 00.8C .електрична вісь не відхилена.Вольтаж збережений.ІнтевалR-R.Косонизхідна депресія зубця ST на 1 мм. В  1 avl,v4,V6.Перехідна зона між V4 I v5.Ознаки перевантаження та дилатація лівих та правих відділів серця.

Рентгенографія (6.02) 

На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини відмічається легенева тканина підвищеної пневматизації. Корені тяжисті.Застійні зміни в нижніх відділах легень.Серце розширене в поперечнику за рахунок збільшення всіх камер серця.

IX. Диференціальний діагноз 

1.Міокардит

Із міокардитів найбільш часто зустрічаються інфекційно-алергічні (вогнищевої інфекції), симптоми яких нерідко нагадують ознаки стенокардії, а також при інфекційних захворюваннях (токсико-інфекційні), ревматизмі, системній склеродермії, алергічних станах (медикаментозний, сироватковий), та ідіопатичний (надважкий) Абрамова-Фідлера. Однією із частих причин міокардитів є бактеріальна алергія. Від стенокардії її можна відрізнити по наявності чіткого зв‘язку початку захворювання із передуючими інфекційними захворюваннями (грип, ангіна, гострий бронхіт). Основні симптоми захворювання зумовлюються зниженням скоротливої функції міокарда і виникаючою внаслідок цього серцевою недостатністю (задишка, серцебиття, загальна слабкість). При цьому майже всі хворі скаржаться на болі в ділянці серця. Вони не купуються нітрогліцерином, не пов‘язані з фізичним навантаженням, як правило досить тривалі, не дуже інтенсивні, локалізуються головним чином в ділянці верхівки серця. Майже завжди виявляють порушення ритму, які виступають на перший план, – синусова тахікардія, екстрасистолія, при ураженні синусового вузла або інших відділів провідної системи – брадикардія. Крім того, як правило буває послаблений або розщеплений І тон над верхівкою. При значному ураженні міокарда і суттєвому зниженні його скоротливої функції може вислуховуватися ритм галопу. Чим важче перебігає міокардит, тим більше виражені ознаки серцевої недостатності. В легких випадках – тахікардія, задишка при фізичному навантаженні.При важкому перебігу і дифузному міокардиті – периферичні ознаки застою в великому колі кровообігу (набряки на нижніх кінцівках, тулубі, збільшення печінки), інколи в малому (сухі або вологі хрипи, вкорочення перкуторного звуку у нижніх відділах легень, кровохаркання). Значне місце у діагностиці займає ЕКГ: зниження вольтажу у стандартних відведеннях, порушення атріовентрикулярної провідності, внутрішньошлуночкові блокади, шлуночкові екстрасистолії, формується негативний зубець Т, який утримується місяці, зміщення сегменту ST, зазубреність комплексу QRS. Рентгенологічно виявляється збільшення всіх відділів серця (особливо вправо), зглаженність дуг, ознаки застою в малому колі кровообігу. Лабораторно – лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво, іноді еозинофілія, підвищення ШОЕ; підвищення активності АСТ і АЛТ, диспротеїнемія.

2. Гострий ексудативний перикардит 

часто перегігає з певною компресією серця. Швидке накопичення випоту супроводжується задишкою, тахікардією, розширенням яремних вен, які не спадаються на вдосі, ціанозом, інколи тимчасовими втратами свідомості. Площа серцевої тупості збільшена. Верхівковий поштовх не визначається, тони приглушені, шум тертя перикарду відсутній. На ЕКГ при значному випоті виявляють зниження вольтажу, підйом сегменту ST, часто з супутньою інверсією зубця T, а іноді із так званою електричною альтернацією (кожний 2-й, 3-й, 4-й комплекс QRS дещо відрізняється по формі від решти комплексів). Рентгенологічно в гострій фазі перикардиту при швидкому накопиченні рідини, не зважаючи на виражені клінічні симптоми, серце може бути мало збільшене. Однак частіше тінь серця різко збільшується, його лівий контур може ніби випрямитись. Іноді серце набуває трикутної форми. Надійним методом діагностики є ЕхоКГ.

 

4. Недостатність двостулкового (мітрального) клапана інфекційної етіології 

Незначна мітральна недостатність не порушує працездатності хворих, одиничним симптомом є систолічний шум на верхівці. Однак при значних фізичних навантаженнях з‘являються задишка, серцебиття, відчуття тиснення у ділянці серця. Ревматичні атаки, інфекційні захворювання можуть порушити компенсацію вади. З‘являються скарги на задишку, тахікардію, відчуття важкості у правому підребер‘ї, кашель, набряки на ногах. У хворих з‘являються акроціаноз, набухання яремних вен, верхівковий поштовх зміщений вліво, підсилений, припіднімаючий, резистентний.

При перкусії серця – зміщення його границь вверх і вліво за рахунок збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка. При гіпертрофії правого шлуночка границі зміщаються і вправо. Аускультативно – І тон на верхівці ослаблений, при підвищенні тиску в малому колі кровообігу з‘являється акцент ІІ тону над аортою. Найхарактерніша ознака – систолічний шум на верхівці, який викликається зворотним током крові. Рентгенологічно – збільшення лівого передсердя; лівий контур серця зглажений за рахунок випинання вушка лівого передсердя.

Х. Клінічний діагноз: ІХС. стабільна Стенокардія напруги ІІІ ФК.,миготлива аритмія ,СН ІІБ.

Принципи лікування і профілактики 

1.Режим – палатний .

2.Дієта - №10 за Певзнером

1.с Rp.:Tab. Nitrosorbidi 0,01g №20

D.S.По 2 таблетки 3 разів на добу .

 

#

3.п Rp.: Tab. Aspiсardi 0,1g №20

D.S.По 1 таблетці 1 раз на добу .

#

сRp.:Tab.Amiodaroni 0.220

D.S.По 1 табл. 1 раз на добу.

пRp.: tab.Simvastatini 0.02№ 20  

D.S.По 1 табл. На добу перед сном.

пRp.:Tab.Captoprili 0.025 №20

D.S. по ½ табл.3 рази на добу перед їдою.

пRp.:Tab.furosemidi 0.04 №20

D.S. по 1 табл. 1 раз на добу.

пRp.: Sol.furosemidi 1.0%-2.0 ml.

D.t.d. №20 in ampull.

S.по 2.0 мл В/В 3 рази на добу.

пRp.:tab.verospironi 0.025 №20

D.S. по дві таблетки 2 рази на день.

пRp.: tab.Metoprololi 0.025 №20

d.s.по 1 табл. 2 рази на добу.

сRp.: tab.Warfarini 0.003 20

D.S. по 2 табл. 1 раз на добу ввечері.

4.Фізіотерапевтичне лікування ,ЛФК.

- ЛФК : -ходьба,гімнастика 

-дихальні вправи  .