78251

Пиелонефрит у детей

Лекция

Медицина и ветеринария

Очаговость поражения почек т. Хронический пиелонефрит занимает третье место после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита среди причин ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и к летальному исходу. Для развития воспаления кроме бактериального обсеменения необходимо: изменение общего состояния организма изменение реактивности изменение реактивности почечной ткани изменение почек и мочевыводящих путей сопровождающихся нарушением пассажа мочи лимфооттока и кровоотока.

Русский

2015-02-07

146 KB

4 чел.

Лекция №19

Пиелонефрит

Пиелонефрит - это неспецифическое, микробно-воспалительное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и паренхима органа с преимущественным вовлечением в процесс тубуло-интерстициальной ткани. Очаговость поражения почек, т.е. чередование интактных зон и участков, измененных воспалительным процессом, является характерной особенностью, отличающей пиелонефрит от гломерулонефрита. Пиелонефрит относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Хронический пиелонефрит занимает третье место после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита среди причин, ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и к летальному исходу.

Хронический пиелонефрит обнаруживается у 3% взрослого населения, а по данным аутопсии морфологические изменения, характерные для пиелонефрита, выявляются в 15% случаев.

В большинстве случаев (50-70% случаев) болезнь начинается в раннем детстве, а в дальнейшем может быть длительная стойкая ремиссия.

Примерно в 80% случаев возбудителем пиелонефрита является колиинфекция, несколько реже стафилококк, синегнойная палочка, протей и другие микробы. Международным центром по эшерихиям в число уропатогенных включены следующие штаммы: О2, О6, О75, О4 и О1 по О-антигенам. Выделение О2 и О6 серогрупп характерно для рецидивирующего хронического пиелонефрита, а так называемая R-форма кишечной палочки приводит к латентному течению пиелонефрита. Вместе с тем R-формы устойчивы к действию антибактериальных препаратов. Если возбудителем заболевания является клебсиелла, то заболевание всегда имеет тяжелое течение с частыми рецидивами.

Признается два основных пути проникновения инфекции в почки: восходящий и гематогенный. Лимфогенный путь менее значим для возникновения этого заболевания. Лимфогенный путь проникновения инфекции возможен только при наличии поврежденной слизистой мочевых путей. Гематогенное распространение инфекции свойственно в основном новорожденным и детям первых месяцев жизни. Наиболее характерным способом проникновения инфекции является восходящий путь.

Ведущими моментами в развитии пиелонефрита со стороны макроорганизма являются анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы, состояние иммунитета каждого ребенка. Для развития воспаления кроме бактериального обсеменения необходимо:

 - изменение общего состояния организма (изменение реактивности),

 - изменение реактивности почечной ткани,

 - изменение почек и мочевыводящих путей, сопровождающихся нарушением пассажа мочи, лимфооттока и кровоотока.

Как возникновению, так и развитию пиелонефрита часто предшествуют функциональные расстройства уродинамики, нарушения сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики.

Все эти нарушения можно разделить на следующие группы:

  •  органические нарушения пассажа мочи (камни, сужения и т.д.),
  •  функциональные нарушения (спазмы, гипотония),
  •  нарушения состава самой мочи (например, при сахарном диабете),
  •  имеет значение холодовой фактор - происходит спазм мышц и нарушение гемодинамики почки.

Условиями, предрасполагающими к развитию пиелонефрита, являются дисэмбриологические процессы в почке, незрелость нефронов, создающих в ней ишемические очаги, а также различные аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс. В развитии пиелонефрита несомненна роль метаболических расстройств, которые создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в почечной ткани.

Микроорганизмы проникают из нижних мочевых путей или из других очагов по венозному или лимфовенозному руслу в общий круг кровообращения с последующим занесением в почки. Пройдя клубочки, микробы проникают в капиллярную сеть, оплетающую канальцы, а оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги.

Из других предрасполагающих факторов, предшествующих заболеванию, которые играют роль в понижении реактивности организма при развитии пиелонефрита, особенно у детей раннего возраста, можно назвать:

  •  ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание,
  •  дистрофию,
  •  рахит,
  •  атопический диатез,
  •  внутричерепную родовую травму,
  •  врожденные аномалии почек и мочевых путей, а также
  •  приобретенные заболевания их и заболевания других органов, ведущие к нарушению пассажа мочи и расстройству гемодинамики почек.

Клинические проявления заболевания зависят от возраста ребенка, общего предшествующего состояния, от путей проникновения в паренхиму почки инфекции. Они слагается из симптомов, типичных для тяжелого инфекционного процесса с выраженной интоксикацией, и симптомов местного характера.

К общим симптомам относятся:

  •  интоксикация,
  •  тяжелое общее состояние ребенка,
  •  выраженная температурная реакция,
  •  ознобы,
  •  профузный пот,
  •  большая утомляемость
  •  головные боли,
  •  сухость кожи,
  •  изменение цвета лица, приобретающего такой землистый оттенок,
  •  анорексия,
  •  изменения со стороны крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, анемия).

К местным симптомам относятся:

  •  боли в пояснице,
  •  напряжение мышц поясничной области,
  •  боли в пояснице часто сочетаются с незначительной дизурией, нередко с энурезом, полиурией в начальной стадии болезни, и олигурией в конечной стадии,
  •  изменения со стороны мочи.

При гематогенном распространении инфекции, возникшей вследствие того или иного инфекционного заболевания, в клинической картине преобладают общие симптомы, при уриногенном на первое место выдвигаются местные симптомы.

Полиморфизм клинической картины явился поводом для создания множества классификаций, но рабочей классификацией является классификация, предложенная Вельтищевым и Игнатовой.

Согласно этой классификации выделяют:

  •  первичный пиелонефрит, для которого характерно отсутствие изменений мочевой системы, способных вызвать стаз мочи;
  •  вторичный пиелонефрит, который развивается на фоне органических или функциональных аномалий почек и мочевых путей, сопровождающийся нарушением пассажа мочи. Микрообструкции могут наблюдаться также при дисметаболических нефропатиях, при почечных энзимопатиях.

При характеристике пиелонефрита мы должны учитывать течение заболевания. Оно может быть:

 - острое,

 - хроническое, которое подразделяется на

   - хроническое рецидивирующее,

   - латентное течение.

Кроме того, мы должны учитывать активность почечного процесса.

 По активности при первичном пиелонефрите выделяют:

   - активную стадию,

   - период обратного развития,

   - полную клинико-лабораторную ремиссию.

 При вторичном пиелонефрите выделяют:

   - активную стадию,

   - частичную ремиссию,

   - полную клинико-лабораторную ремиссию.

Мы должны учитывать также функцию почек. И в том, и в другом случае (при первичном и при вторичном) функция почек может быть:

 - сохранена,

 - нарушена,

 - может быть острая почечная недостаточность,

 - хроническая почечная недостаточность.

Пиелонефрит обычно начинается остро, повышением температуры до 38-40°С, ознобом, головной болью, рвотой. Часто отмечается болезненное мочеиспускание, резко ухудшается общее состояние ребенка, нарастает вялость, бледность кожных покровов. У многих детей появляется напряжение стенки живота, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, положительный симптом Пастернацкого.

В анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ.

В моче: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия и редко микрогематурия.

  •  Ведущим мочевым симптомом является лейкоцитурия, количество лейкоцитов в моче может быть увеличено во много раз по сравнению с нормой. В норме в общем анализе мочи у девочек до 6 лейкоцитов в поле зрения, у мальчиков - до 3 лейкоцитов. И в том, и в другом случае до 3 эритроцитов в поле зрения. Это норма. Большое диагностическое значение имеет обнаружение при морфологическом исследовании осадка преимущественно нейтрофильной лейкоцитурии.
  •  Характерным симптомом пиелонефрита является также бактериурия (это количество бактерий в 1 мл мочи). В норме она не превышает 100000 бактерий в 1 мл мочи. При пиелонефрите она значительно повышается.
  •  В начале заболевания отмечается поллакиурия и полиурия с понижением относительной плотности мочи до 1015-1012, т.е. гипоизостенурия, что указывает на нарушение концентрационной способности почек.
  •  Протеинурия у этих детей в пределах 1 г.

Редко встречаются очень тяжелые формы заболевания, имеющие клиническую картину сепсиса и мало выраженные проявления со стороны мочи. В таких случаях показательны количественные пробы, т.е. пробы Каковского-Аддиса, Амбурже и Нечипоренко, которые определяют количество лейкоцитов за определенный промежуток времени.

  1.  В норме по Каковскому-Аддису за сутки выделяется до 2 млн. лейкоцитов и эритроцитов до 1 млн.
  2.  По методу Амбурже в трехчасовой порции мочи определяют экскрецию за 1 час и за 1 минуту. В норме за 1 минуту выделяется до 2 тыс. лейкоцитов и до 1 тыс. эритроцитов.
  3.  Метод Нечипоренко не предусматривает сбор мочи за определенный промежуток времени, поэтому считается менее точным, чем Амбурже и Каковского-Аддиса. По методу Нечипоренко у здоровых детей в 1 мл мочи определяется до 2 тыс. лейкоцитов и до 1 тыс. эритроцитов.

При этой форме заболевания может развиться почечная недостаточность.

Встречаются и стертые формы болезни с незначительными общими и местными признаками. У этих детей лейкоцитурия, которая определяется с помощью этих проб, приобретает особо важное значение при постановке диагноза.

Клиническая картина пиелонефрита всегда зависит от возраста ребенка.

У новорожденных клиническая картина малоспецифична, она проявляется в основном общими симптомами, выраженными диспепсическими расстройствами (анорексией, рвотой, поносами), которые сохраняются длительно, токсикозом с эксикозом, плохим прибавлением или падением массы тела, лихорадкой, которая бывает кратковременной и сопровождается повышением температуры до высоких цифр (38-39-40°С) в течение 2-3 дней, затем длительный субфебрилитет. Наблюдается желтуха, менингеальные симптомы, признаки дегидратации.

Примерно у 60% этих детей наблюдается нарушение функции почек. Развивается гиперазотемия, ее развитие связано с гиперкатаболизмом собственных тканей вследствие интоксикационного процесса. Это подтверждается тем, что она обусловлена главным образом повышением содержания мочевины, а повышенное содержание креатинина наблюдается редко.

У детей 1 года жизни пиелонефрит отличается тем, что у большинства детей заболевание начинается подостро (а у новорожденных всегда начинается остро), и проявляется повышением температуры, анорексией, рвотой, срыгиванием, вялостью, отставанием в нарастании массы тела, нарушением мочеиспускания. Примерно половина детей проявляет беспокойство при мочеиспускании, у других детей перед мочеиспусканием появляется плач, покраснение лица, что можно рассматривать как эквивалент дизурических расстройств, т.е. имеется болезненное мочеиспускание у детей раннего возраста. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 4-5-6 месяцев, что совпадает с переходом детей на смешанное или искусственное вскармливание, проведением профилактических прививок, что ведет к изменению реактивности организма и более быстрому присоединению микробно-воспалительного поражения почек. У этих детей мочевой синдром выражен ярко. Гиперазотемия в грудном возрасте наблюдается значительно реже, чем у новорожденных, и бывает преимущественно у детей, у которых пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии мочевой системы.

 У детей старшего возраста начало заболевания характеризуется лихорадкой до высоких цифр, ознобом, при падении температуры выраженной потливостью, дети эти жалуются на головную боль, слабость, вялость, быструю утомляемость, постоянные или периодические боли в животе, боли в поясничной области. При пальпации определяется болезненность живота по ходу мочеточников, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Пастернацкого. Эти клинические проявления более выражены при вторичном обструктивном пиелонефрите, когда имеет место значительное нарушение уродинамики. Синдром дизурическихх расстройств у этих детей проявляется учащением или урежением мочеиспускания, болезненностью при мочеиспускании и часто энурезом.

Клинические варианты

1 вариант - примерно в 20% случаев детей пиелонефрит имеет латентное течение, которое проявляется симптомами хронической интоксикации (вялостью, бледностью ребенка, быстрой утомляемостью), и эти случаи обычно выявляются при профосмотрах.

2 вариант - в виде болей в животе, поэтому часто этот пиелонефрит протекает под маской заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрита, гастродуоденита или глистной инвазии).

3 вариант - когда заболевание проявляется периодическим повышением температуры без катаральных явлений, протекает под маской гриппа, ОРВИ; но если ОРВИ или какая-то вирусная инфекция, то тогда в крови всегда имеется в крови лейкопения, а здесь [при этом варианте] - лейкоцитоз, нейтрофилез. Об этом мы должны помнить.

Тяжесть течения заболевания определяется наличием изменений в самих почках, особенно наличием врожденной патологии, наличием септицемии, видом возбудителя, а также может усугубляться рядом осложнений.

Могут быть такие осложнения как некроз почечных сосочков, карбункул почки, апостематозный нефрит. В основе развития этих осложнений лежит расстройство кровообращения в области почечных сосочков, которое ведет к ишемии с последующим развитием некроза и ведет к острой почечной недостаточности.

Апостематозный нефрит - это множество абсцессов почек. Это осложнение протекает как острейшее септического характера заболевание с высокой, чаще гектической температурой, выраженной интоксикацией, тяжелым общим состоянием (тошнота, рвота, сухость кожных покровов, обезвоживание, судороги). Диагноз подтверждается с помощью ультразвуковой диагностики.

Карбункул почки протекает как острейшее заболевание с лихорадкой интоксикацией, выраженной болевой симптоматикой на стороне поражения.

Некроз почечных сосочков проявляется кровотечением - у этих больных имеется макрогематурия, иногда с отхождением секвестров почечной ткани. Это может быть следствием поражения артерий синуса почки.

Нередко у этих детей наблюдается паранефрит. При паранефрите - воспаление околопочечной клетчатки. Появляется высокая температура, иногда гектического характера, боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Этот ребенок принимает вынужденное положение с согнутой в тазобедренном суставе ногой без ограничения подвижности в этом суставе. Это положение вызывается контрактурой поясничной мышцы, которая возникает в результате раздражения ее воспалительным процессом.

Если поставить ребенка на ноги и посмотреть на его спину, то можно заметить искривление позвоночника, происходит это из-за щажения больной области ребенком. В моче - лейкоцитурия. Диагноз подтверждается только с помощью ультразвукового исследования.

Нередким осложнением, особенно у новорожденных и детей раннего возраста является острая почечная недостаточность.

Течение заболевания может быть острым и хроническим.

Пиелонефрит с острым течением часто заканчивается выздоровлением. Через несколько дней исчезают клинические симптомы, а через 2-6-12 недель нормализуются анализы мочи и крови. Летальный исход при этом заболевании встречается в основном у новорожденных. Затяжному течению, переходу его в хроническое течение способствуют:

 - недостаточное лечение антибактериальными препаратами,

 - образование резистентных форм бактерий,

 - образование фиброзных рубцов в почечной ткани,

 - врожденные и приобретенные аномалии мочевой системы.

 - хронические экстраренальные очаги инфекции и другие патологические состояния ребенка.

Среди детей, которые перенесли острый пиелонефрит в период новорожденности, рецидивы заболевания встречаются в 25% случаев.

Хроническое течение характеризуется сохранением симптомов болезни более 6 месяцев от его начала или наличием в этом период не менее 2 рецидивов. Пиелонефрит с хроническим течением в зависимости от клинических проявлений подразделяется на формы: рецидивирующую и латентную. Пиелонефрит с рецидивирующим течением протекает в виде периодически повторяющихся обострений с более или менее длительными бессимптомными периодами. Обострения могут быть спровоцированы:

 - острыми респираторными заболеваниями,

 - вспышкой инфекции в экстраренальных очагах,

 - профилактическими прививками,

 - переохлаждением и другими причинами.

Скорость, с которой погибает почечная паренхима, зависит от:

  •  реактивности макроорганизма,
  •  массивности и вирулентности инфекции,
  •  резистентности почечной ткани,
  •  состояния мочевых путей,
  •  частоты повторяющихся обострений,
  •  правильности и своевременности лечения.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА представляет определенные трудности, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.

I. Из анамнеза следует обратить внимание на наличие головных болей у ребенка, болей в пояснице и животе, частых и болезненных мочеиспусканий, и первый или повторный это приступ заболевания. Это важно, потому что при хроническом течении пиелонефрита требуется более длительное течение.

II. В клинической картине заболевания обращают внимание на отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, наличие теней вокруг глаз, пастозности вен (?), реже отмечается пастозность голеней, болезненность при пальпации почек. У детей с диспепсическими расстройствами отмечается сухость кожи и слизистых, реже иктеричность кожи, выраженная температурная реакция, которая сопровождается нейтрофилезом, повышенной СОЭ. Артериальное давление у этих детей всегда нормальное, гипертензия наблюдается только при сморщивании почек.

III. Большое диагностическое значение имеют мочевые симптомы: лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и цилиндрурия.

a. Лейкоцитурия может быть выраженной (это когда больной теряет от 30 до 100 млн. лейкоцитов в сутки), умеренной (когда количество лейкоцитов за сутки от 10 до 30 млн.), и минимальной (если от 10 млн. до 2 млн.).

b. Для оценки активности пиелонефрита помимо этого количественного определения лейкоцитов имеет значение и качественная характеристика, т.е. определение клеток Штернгеймера-Мальбина (это живые активные лейкоциты, проникающие в мочу из очага воспаления в почечной ткани), а также определение активных лейкоцитов (это сегментоядерные нейтрофилы, которые в гипоосмотической среде превращаются в крупные клетки с подвижными гранулами протоплазмы) - наличие этих клеток говорит о выраженной активности процесса в почечной ткани.

c. В диагностике пиелонефрита имеет значение также обнаружение лейкоцитарных цилиндров. Обнаружение их указывает на локальное воспаление канальцев почек, т.к. они (цилиндры) имеют тубулярное происхождение. Лейкоцитарные цилиндры следует искать в свежевыпущенной моче, т.к. они быстро трансформируются в зернистые цилиндры.

d. Макрогематурия при пиелонефрите встречается редко. Она встречается только при папиллярном некрозе, который может осложнить течение пиелонефрита.

e. Обычно наблюдается микрогематурия. Она носит интермиттирующий характер и всегда число эритроцитов меньше, чем число лейкоцитов.

f. Протеинурия - количество белка за сутки минимально (около 1 г), и очень редко количество белка повышается до 3 г в сутки. Если происходит нарастание протеинурии, то это свойственно рецидивирующему пиелонефриту, особенно если заболевание протекает на фоне почечного дисэмбриогенеза.

IV. Для диагностики латентного течения пиелонефрита большое значение имеют провокационные тесты, которые считаются положительными при увеличении экскреции лейкоцитов в моче на 100% в течение 2-3 часов после внутривенного введения 30 мг преднизолона. С целью провокации можно применять также парафиновые аппликации на область поясницы в течение получаса.

V. Важная роль в диагностике пиелонефрита принадлежит дополнительным методам исследования, особенно внутривенной урографии, цистоурографии, ретроградной пиелографии, изотопной ренографии, ультразвуковой диагностике и другим методам.

Важным методом исследования является экскреторная внутривенная урография. Она является провокационным тестом с другой стороны. Показания к ее проведению:

  •  транзиторная лейкоцитурия,
  •  гематурия,
  •  протеинурия,
  •  цилиндрурия,
  •  атака пиелонефрита у ребенка любого возраста,
  •  все формы гломерулонефрита, трудно поддающиеся лечению,
  •  повторные дизурические расстройства,
  •  артериальная гипертензия,
  •  почечная колика,
  •  периодически повторяющиеся боли в животе неясного генеза,
  •  пальпируемая в брюшной полости опухоль,
  •  травма органов брюшной полости или поясничной области с подозрением на поражение почек,
  •  аномалии наружных половых органов.

Противопоказания для проведения внутривенной урографии:

  •  повышенная чувствительность к контрастному веществу,
  •  олигурия, анурия,
  •  содержание остаточного азота свыше 52 ммоль/л (а в норме его содержание колеблется от 14,5 до 28,4 ммоль/л),
  •  тяжелое поражение печени,
  •  коллаптоидное состояние, шок,
  •  декомпенсированная недостаточность сердечной деятельности,
  •  резкое снижение концентрационной функции почек (относительная плотность мочи ниже 1005).

Экскреторная урография позволяет выявить реакцию почек на контрастное вещество, форму почек и мочевыводящих путей, наличие конкрементов, рефлюкса.

При пиелонефрите можно выявить:

  1.  понижение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников,
  2.  пиело-тубулярный рефлюкс,
  3.  сглаженность форниксов,
  4.  нерезкое огрубение рисунка,
  5.  стертость рисунка сосочков,
  6.  деформацию, т.е. сужение, отшнуровывание шеек чашечек,
  7.  а на поздних этапах пиелонефрита имеется грубая деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов, т.е. имеется картина сморщенной почки.

При радиоизотопной ренографии позволяет выявляется асимметрия функции почек снижение секреторного и экскреторного сегментов. А при сцинтиграфии выявляется неравномерность поражения почечной паренхимы.

Широко применяется ультразвуковая диагностика. Ультразвуковое исследование почек и мочевыделительной системы позволяет оценить наличие или отсутствие органа, размеры почек и лоханок, объем и размеры мочевого пузыря, состояние паренхимы почек, существование кист, апостематозных участков в паренхиме, камней, нефрокальциноза, пороков органа, косвенных признаков врожденных уродств развития.

Все эти дополнительные методы исследования позволяют выявить наличие аномалий мочевой системы, диагностировать сторону поражения, определить раздельно функции почек, подтвердить или опровергнуть диагноз «пиелонефрит».

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных пиелонефритом должно быть строго индивидуальным, с учетом возраста ребенка, степени активности процесса, длительности и характера течения заболевания, причины, вызвавшей пиелонефрит, функционального состояния почек и эффективности ранее проводимой терапии.

В острый период заболевания, когда выражена лихорадка, интоксикация, дизурические расстройства назначается постельный режим. По мере исчезновения экстраренальных симптомов постепенно этот режим расширяется. И через 2-3 недели от начала заболевания или обострения рекомендуется уже назначение лечебной физкультуры.

Диета должна быть полноценной, содержащей нормальное по возрасту количество белков, жиров, углеводов, но в острый период заболевания желательно чередовать растительную подщелачивающую диету и белковую подкисляющую каждые 5 дней. Это делается для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. А затем этого ребенка переводят на 5-ый стол.

Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы. По 30-50 мл на кг массы в сутки и выше в виде клюквенного, брусничного морса, соков, некрепкого чая, компота. Рекомендуется также прием слабощелочных минеральных вод типа «Славяновской», «Смирновской» по 30 мл на кг массы на прием в течение месяца, и так два раза в год.

В период максимальной активности острого воспалительного процесса, выраженных симптомов интоксикации кроме этого дополнительного питья иногда назначают внутривенно введение растворов декстранов, глюкозы 5 или 10%, изотонического раствора натрия хлорида. Все эти растворы вводятся из расчета 10 мл/кг массы, и в конце вливания вводится лазикс из расчета 1 мг/кг массы. Делается это с целью увеличения диуреза и освобождения почек от продуктов воспаления.

Ведущее место в лечении этих больных занимает антибактериальная терапия. Ее нужно назначать своевременно, достаточно интенсивно и длительно. Антибактериальная терапия проводится с учетом свойств используемых средств, нефротоксичности, эффективности в отношении более частых возбудителей пиелонефрита, поддержании в течение необходимого времени лечебных концентраций в почечной ткани, крови, моче. Для большей эффективности мы должны сделать посев мочи и определить чувствительность микрофлоры.

Лечение должно начинаться с назначения антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии 7-14 дней под контролем количественных анализов (Каковского-Аддиса, Амбурже). Посев после каждого курса лечения три раза через день. Проводится анализ крови для определения уровня креатинина, особенно для коррекции дозы нефротоксичного препарата, если назначают аминогликозиды.

При лечении этих больных можно применять аминогликозиды (гентамицин из расчета 6 мг/кг массы в сутки, нетромицин в дозах 6-8 мг/кг массы в сутки), цефалоспорины (цефазолин 100 мг/кг массы, фортум 80 мг/кг массы, зиннат 100 мг/кг массы, цедекс 10 мг/кг массы, цефаклор 25 мг/кг массы, цефалексин 25-50 мг/кг массы), можно применять макролиды (рулид 30 кг/кг массы, сумамед 5 мг/кг массы), можно применять полусинтетические пенициллины (ампициллин 100 мг/кг массы, аугментин 72-30 мг/кг массы). Препаратами выбора являются защищенные клавулановой кислотой пенициллины, пероральные цефалоспорины II и III поколений.

При лечении этих больных применяется ступенчатая терапия, которая предусматривает при максимальной активности процесса в течение 3-7 дней парентеральное введение препарата (внутривенно или внутримышечно) с последующим переходом на прием внутрь. При этом возможно использование препаратов одной группы. Например, амоксиклав - сначала внутривенно, потом per os. Парентеральный путь введения антибиотиков используется в основном при тяжелом течении и среднетяжелом течении пиелонефрита. При стихании процесса может быть использован пероральный путь введения антибиотиков. При этом желательно использовать специальные детские формы антибиотиков - в виде сиропа, суспензии, которые отличаются хорошей всасываемостью из ЖКТ, приятными вкусовыми качествами. У больных с тяжелым течением процесса непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотиков в случае малой эффективности через каждые 10-14 дней. Эта непрерывная антибиотикотерапия должна быть в течение не менее трех недель.

Далее этих больных переводят на лечение уросептиками. Сначала уросептики назначают в терапевтической дозе в течение не менее 2 недель, а затем в поддерживающей дозе. Поддерживающая доза всегда равна половине лечебной дозы любого препарата. Поддерживающую дозу назначают в течение 3-6, а иногда и больше месяцев. Это зависит от течения: острое течение - 3 месяца, если хроническое, то до 6 месяцев и более. Мы можем назначать уросептики: фурагин, фурадонин, препараты налидиксовой кислоты и другие препараты. Несмотря на длительное применение, нитрофурановые препараты находятся сейчас в довольно широком применении при лечении этих детей. Особенно широко применяют фурагин и фурадонин. Обладая бактерицидным и бактериостатическим действием, эти препараты в дозе 5-7 мг/кг массы в сутки оказывают подавляющее действие на кишечную палочку, в меньшей степени на стафилококк, стрептококк. Препараты применяют после еды, длительно в течение 1-3, а иногда и до 6 месяцев. Можно чередовать через 2 недели с другими уросептиками, а затем давать 1 раз на ночь в половинной дозе в зависимости от тяжести и течения заболевания. Но при назначении этих препаратов могут быть побочные явления, такие как снижение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, аллергическая сыпь. В этих случаях дозу препарата следует уменьшить, или прекратить прием препаратов. Побочное действие уменьшается, если препарат принимать после еды и запивать большим количеством жидкости. При длительном применении при снижении функции почек могут развиться полиневриты. Противопоказание - это повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. С осторожностью следует назначать препараты при нарушении функции почек.

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) эффективны против грам «-» возбудителей. Наибольшей чувствительностью к этим препаратам обладает кишечная палочка, наименьшей - протей, а синегнойная палочка к эти препаратам резистентна. Препараты хорошо всасываются из ЖКТ. Назначаются в оде 50 мг/кг массы в течение 2-3 недель. Эти препараты не показаны при почечной недостаточности. Могут быть такие осложнения, как головная боль, визуальные расстройства, галлюцинации и другие. В связи с выраженным гепатотоксическим действием эти препараты детям первых двух лет жизни назначаются с большой осторожностью.

Широко применяется антисептический препарат нитроксолин (5-НОК, 5-окси-8-нитрохинолин). Препарат обладает активностью против грам «+» и грам «-» флоры. Особенно эффективен в отношении кишечных палочек. Эффективен также в отношении протея, энтерококка. Хорошо всасывается в ЖКТ. Назначается по 200-400 мг в зависимости от возраста в течение 2 недель.

При лечении этих больных применяется фитотерапия. Фитотерапия обладает слабым бактерицидным и противовоспалительным действием и назначается больным пиелонефритом в основном в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием, такие как брусничный лист, брусника, земляника лесная, клюква, малина обыкновенная, почечный чай, черника.

Обязательно выявление у этих больных и проведение санации очагов хронической инфекции.

При обструктивном пиелонефрите необходимо совместное с урологом решение вопроса о своевременной хирургической коррекции.

Важное место в лечении этих больных занимает санаторно-курортное лечение. На санаторно-курортное лечение можно направлять детей в фазе стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Лучшими санаториями для этих больных являются санатории в Пятигорске, Железноводске, Трускавце и в некоторых других городах.

Важна этапность лечения этих больных. В период обострения - стационарное лечение, а затем после частичной или полной ремиссии можно выписывать на амбулаторное лечение.

После перенесенного острого пиелонефрита необходимо длительное наблюдение за ребенком. Эти дети находятся под наблюдением в течение 3 лет. При хроническом течении пиелонефрита - в течение всего периода заболевания. Первые три месяца при остром пиелонефрите и при обострении хронического пиелонефрита общий анализ мочи делается 1 раз в 10 дней, количественный анализ мочи - 1 раз в 2-3 недели. Затем в течение года указанные анализы проводятся ежемесячно, а далее 1 раз в 3 месяца. Посев мочи в течение первого года проводят 1 раз в месяц, а в последующем 1 раз в 3 месяца. Указанные анализы мочи обязательно проводят на фоне интеркуррентных заболеваний, при неадекватном повышении температуры и наличии интоксикации. Пробу Зимницкого (определение индекса эндогенного креатинина) проводят 1 раз в 6 месяцев. Количественный анализ мочи определяют первые 3 месяца ежемесячно, а затем 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови (определение электролитов, мочевины, креатинина) проводят 1 раз в 6 месяцев. Повторное рентгенологическое исследование проводится 1 раз в 1-2 года. Осмотр стоматолога и оториноларинголога - 1 раз в 6 месяцев. Профилактические прививки проводят только в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, а по эпидпоказаниям в период достижения ремиссии. У этих детей исключаются большие физические нагрузки, спортивные соревнования, занятия в школе физкультурой по общей программе. Разрешается катание на велосипеде, лыжах, но в умеренном темпе.

При формировании хронической почечной недостаточности наблюдение за ребенком проводится в центре гемодиализа с последующей программой гемодиализ-трансплантация почки.

Осложнением и исходом гломерулонефрита и пиелонефрита часто является почечная недостаточность. Почечная недостаточность бывает острой и хронической.

ОПН - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатической функции почек, обусловленной гипоксией почечной ткани, с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани. Этот синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выведению воды. Тяжесть клинической картины ОПН определяется соотношением между степенями вовлечения в патологический процесс канальцев, межуточной ткани, клубочков. Наиболее манифестным клиническим проявлением недостаточности функции почек является олигурия, под которой понимают снижение диуреза менее 1/3 от возрастного объема. Острая олигурия и ОПН не синонимы. Больные с острой олигурией не обязательно имеют органическое поражение почек, так как снижение суточного объема мочи является физиологической реакцией почек на дегидратацию, артериальную гипотензию, гиповолемию и другие состояния. В этих случаях принято говорить о функциональной почечной недостаточности ПН. Острая олигурия, которая сопровождает преданурическую стадию ОПН, является синонимом функциональной почечной недостаточности только в том случае, когда вследствие функциональных нарушений изменяется паренхима почек и олигурия отражает развитие ОПН. В зависимости от анатомической локализации первичного поражения причины ОПН подразделяются на преренальные, ренальные и постренальные.

Преренальные причины

1) пониженный истинный внутрисосудистый объем, к нему приводят:

  •  дегидратация,
  •  гастроинтестинальные потери,
  •  сольтеряющие заболевания почек и надпочечников,
  •  центральный или неврогенный несахарный диабет,
  •  сепсис,
  •  обширная травма,
  •  нефротический синдром;

2) пониженный эффективный внутрисосудистый объем:

  •  сердечная недостаточность,
  •  перикардит,
  •  тампонада сердца,
  •  гепаторенальный синдром.

Ренальная недостаточность

1) острый канальцевый некроз:

  •  ишемическое/гипоксическое поражение,
  •  лекарственно-индуцированный (аминогликозиды, внутрипочечный контраст, цисплатин, НПВП),
  •  спровоцированный токсинами - экзогенные токсины (этиленгликоль, бром, тяжелые металлы), эндогенные токсины (рабдомиолиз, гемоглобинурия),
  •  мочекислая нефропатия или синдром распада опухоли;

2) интерстициальные нефриты:

  •  лекарственный, который могут вызвать антибиотики, антиконвульсанты,
  •  идиопатический;

3) гломерулонефриты:

  •  постинфекционный гломерулонефрит,
  •  мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,
  •  идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит,
  •  волчаночный нефрит,
  •  капилляротоксический нефрит;

4) сосудистые поражения:

  •  гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с продукцией веротоксина E.coli,
  •  лекарственно-индуцированные,
  •  нефропатия, которая наблюдается при трансплантации почек, при трансплантации костного мозга,
  •  кортикальный некроз,
  •  тромбоз почечной артерии,
  •  тромбоз почечной вены;

5) инфекционные заболевания:

  •  сепсис с ДВС-синдромом или без ДВС-синдрома,
  •  пиелонефрит.

Постренальная недостаточность

  •  обструкция в единственной почке,
  •  двусторонние мочеточниковые обструкции,
  •  обструкция уретры.

У детей постренальные причины встречаются крайне редко и составляют всего 1%.

Некоторые причины острой почечной недостаточности, такие как кортикальный некроз, тромбоз почечных вен, чаще наблюдаются в период новорожденности. Гемолитико-уремический синдром характерен для детей младшего возраста. А быстропрогрессирующий гломерулонефрит обычно имеет место у детей старшего возраста.

Острую почечную недостаточность следует рассматривать в возрастном аспекте. Выделяют следующие возрастные категории:

 - от момента рождения до 1 месяца,

 - от месяца до 3 лет,

 - от 3 лет до 7 лет,

 - у детей старше 7-летнего возраста.

В каждой возрастной группе имеются свои особенности в этиологической структуре, клинике, соответственно требуют индивидуального лечения.

PAGE   \* MERGEFORMAT7


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

38108. Військовий підрозділ як мала соціальна група 222.5 KB
  Ознайомити курсантів студентів з поняттям про військовий підрозділ як малу соціальну групу; розвитком малої соціальної групи як колективу i його основними характеристиками. Розвиток малої соціальної групи як колективу i його основні характеристики. Прийняти рапорт чергового навчальної групи перевірити наявність курсантів на занятті їх зовнішній вигляд готовність до занять. Соцiальнi групи якi функцiонують у збройних силах пiдпорядкованi загальним закономiрностям розвитку груп і колективами стають лише тодi коли досягають певного рiвня...
38109. Соціально-психологічні риси військового колективу 92.5 KB
  Заняття № 4: “ Соціальнопсихологічні риси військового колективуâ€. Розкрити зміст соціальнопсихологічних рис військового колективу; 2. Ознайомити слухачів із основними методами вивчення психології військового колективу; 3. Ознайомити курсантів із соціальнопсихологічною рисами військового колективу ціленаправленість та цілеспрямованість .