ID: 78261

Название работы: Энзимопатии у детей

Категория: Лекция

Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: Это наследственная болезнь обмена тирозина характеризующаяся развитием дистрофии цирроза печени рахитоподобным изменением костей и поражением почечных канальцев. Острый тирозиноз развивается в первые дни жизни ребенка и проявляется рвотой поносом задержкой физического развития увеличением размеров печени и селезенки дыхательной недостаточностью. Кожные покровы постепенно приобретают желтушный оттенок развивается цирроз печени. Особенно тяжело повреждаются клетки центральной нервной системы печени почек развивается помутнение...

Язык: Русский

Дата добавления: 2015-02-07

Размер файла: 122.5 KB

Работу скачали: 2 чел.

Лекция №5

Энзимопатии

Все процессы обмена веществ в человеческом организме протекают с гораздо большей скоростью, чем соответствующие химические реакции, протекающие вне его. Их осуществление происходит при определенных условиях, включающих температуру около 38°С, рН в пределах 7,4 и возможно только благодаря энзимам. По своей сущности энзимы представляют собой биокатализаторы, которые катализируют обменные процессы в человеческом организме. Заболевания обмена веществ, в патогенезе которых основную роль играет отсутствие, недостаток или дефектная структура какого-либо энзима, называются энзимопатиями. Выделяют наследственные и приобретенные энзимопатии. В основе наследственных болезней обмена веществ лежат генетически детерминированные нарушения ферментов, наступившие в результате генных мутаций. К настоящему времени известно около 800 наследственных ферментопатий. При приобретенных ферментопатиях энзимные нарушения наступают вторично, в ходе патологических процессов. Выделяют нарушения обмена аминокислот, липидов и углеводов.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ. Наиболее изученная группа генетически детерминированных ферментопатий, в основе которых лежит врожденное отсутствие или же дефицит тех или иных ферментов, участвующих в обмене аминокислот. Большинство этих заболеваний проявляются уже в первые недели жизни ребенка нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, неврологическими симптомами и изменениями со стороны кожи. Из этой группы заболеваний чаще всего встречается фенилкетонурия.

Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения). Это наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена фенилаланина. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Примерно в 15% случаев отмечается кровное родство родителей больных. Фенилкетонурия является результатом неполноценности фермента фенилаланиноксидазы, поэтому нарушается переход фенилаланина, поступающего с пищей, в тирозин. Нарушение этого процесса приводит к накоплению фенилаланина в крови, цереброспинальной жидкости и повышению выделения его с мочой. Избыточное количество фенилаланина частично подвергается дезаминированию, в результате этого образуется фенилпировиноградная, фенилмолочная и фенилуксусная кислоты, которые оказывают токсическое воздействие на центральную нервную систему и в дальнейшем ведут к задержке психического развития ребенка. Другим последствием недостаточности усвоения фенилаланина является дефицит тирозина, недостаточный синтез меланина и катехоламинов, что приводит к уменьшению пигментации кожи, волос и артериальной гипотонии. Кроме того, нарушается обмен триптофана, а следовательно и синтез серотонина, играющего важную роль в функционировании нервной системы. В мозге при фенилкетонурии обнаруживаются нарушения процессов миелинизации. Дети с фенилкетонурией рождаются без клинических признаков болезни, однако фенилаланин, поступающий с первых дней жизни с молоком матери или с молочной смесью при искусственном вскармливании, способствует проявлению заболевания.

Клинические признаки. Заболевание проявляется уже в период новорожденности, или несколько позже в редких случаях, но обязательно на первом году жизни. Эти дети белокурые со светлой кожей и голубыми глазами. У них отмечаются дерматиты, экзема, повышенная потливость с характерным мышиным запахом. Череп несколько микроцефальный. Дети вялые, пассивные, не интересуются игрушками, окружающим, но иногда они повышенно раздражительны, плаксивы. Отстают в умственном и физическом развитии. У них прогрессирующе снижается интеллект и уже в возрасте 3-4 лет формируется тяжелое слабоумие. Часто наблюдаются эпилептиформные припадки, развернутые судорожные или бессудорожные типа кивков, поклонов вздрагиваний, или кратковременного отключения сознания. В раннем возрасте у этих детей выявляется мышечная гипотония, которая затем постепенно сменяется мышечной гипертонией, приводящей к своеобразной так называемой позе «портного» (у ребенка

поджатые ноги и согнутые руки), сухожильные рефлексы повышены. Отмечаются гиперкинезы, тремор пальцев рук, атаксия, иногда центральные парезы.

Диагноз заболевания ставят на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов биохимических исследований. Скриннинг-тестом на фенилкетонурию является проба Фелинга: 2-5 мл свежей мочи + 10 капель 10% FeCl3 = сине-зеленое окрашивание (проба положительная), после этого определяется содержание фенилаланина в крови. В плазме крови здоровых детей содержание фенилаланина колеблется 0,099-0,133 мкмоль/л. При фенилкетонурии содержание фенилаланина повышается до 3,5 и выше ммоль/л. В неясных случаях проводят нагрузочную пробу, назначают фенилаланин 100-200 мг внутрь и после этого исследуют его в моче и крови.

Лечение. Основной метод лечения этой болезни - это специальная диета с ограничением фенилаланина, то есть диетотерапия. Полное исключение фенилаланина может привести тоже к отрицательным последствиям, так как эта аминокислота является незаменимой. Разработаны специальные белковые гидролизаты, которые входят в пищу ребенка, страдающего фенилкетонурией. В нашей стране выпуск продуктов лечебного питания пока не налажен, поэтому мы закупаем для всех этих детей питание. Для грудных детей мы закупаем - «Лофенак», а для детей более старшего возраста мы закупаем такие продукты как «Нофенал», «Менофен», «Гипофенат». Всех детей обеспечивают этими продуктами. Малое количество фенилаланина содержат такие продукты как морковь, капуста, помидоры, виноград, апельсины, мед. С возрастом проницаемость гематоэнцефалического барьера уменьшается, поэтому переносимость избытка фенилаланина увеличивается. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат, так как снижается уровень фенилаланина в крови, поэтому прекращаются припадки и улучшается психическое состояние ребенка. А в остальном лечение симптоматическое.

Тирозиноз (транзиторная тирозинурия). Это наследственная болезнь обмена тирозина, характеризующаяся развитием дистрофии, цирроза печени, рахитоподобным изменением костей и поражением почечных канальцев. В основе заболевания лежат наследственные дефекты в системе оксидазы парагидрооксифенилпировиноградной кислоты.

Клиническая картина. Различают острую и хроническую форму заболевания. Острый тирозиноз развивается в первые дни жизни ребенка и проявляется рвотой, поносом, задержкой физического развития, увеличением размеров печени и селезенки, дыхательной недостаточностью. Первое впечатление при поступлении таких детей в стационар, что это тяжелый кишечный токсикоз или непроходимость кишечника. Позднее у этих детей развиваются признаки печеночной недостаточности, появляются отеки, асцит, геморрагический синдром. Эти дети редко доживают до 6-7 мес., они все погибают. При хроническом тирозинозе обнаруживается дистрофия, гепатомегалия, геморрагический синдром, значительные костные изменения (остеопороз, искривление трубчатых костей). Кожные покровы постепенно приобретают желтушный оттенок, развивается цирроз печени. Все эти дети значительно отстают в физическом и многие из них в нервно-психическом развитии. При контрастной урографии выявляются увеличенные в размере почки, а на рентгенограммах трубчатых костей определяются остеопороз и задержка оссификации костных ядер.

Лабораторно выявляют гипогликемию, глюкозурию и гиперфосфатурию. У этих детей отмечается снижение протромбинового времени, что связано с недостатком седьмого фактора свертывания крови. Активность щелочной фосфатазы повышена. В моче определяется белок, гипераминоацидурия с преобладанием тирозина и метионина. Содержание тирозина в плазме крови тоже резко повышено.

Лечение все основано на проведении диетотерапии: этих детей предложено вскармливать гидролизатами. Прогноз неблагоприятный. Диетотерапия позволяет только увеличить продолжительность жизни больных.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ. Из этой группы чаще всего встречается галактоземия.

Галактоземия. Это наследственное заболевание, при котором нарушен процесс ферментативного превращения галактозы в глюкозу, что обусловлено недостаточностью фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы и галактокиназы. Галактозо-1-фосфат накапливается в клетках и оказывает на них токсическое воздействие. При этом преимущественно страдают процессы гликолиза и окислительного фосфорилирования. Особенно тяжело повреждаются клетки центральной нервной системы, печени, почек, развивается помутнение хрусталика. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Клиническая картина. Она зависит от степени энзимного дефекта и от количества получаемой с пищей галактозы. Выражается клиническая картина в расстройствах пищеварения и в резких признаках интоксикации: ребенок отказывается от кормления, отмечается рвота, понос, нарастают явления токсикоза с эксикозом. Уже в первые дни жизни проявляется выраженная стойкая желтуха, которая наступает преимущественно за счет увеличения концентрации прямого билирубина, желтуха сопровождается увеличением размеров печени. Постепенно у больного появляются признаки печеночной недостаточности. На 2-3 мес. жизни наблюдается развитие сосудистых коллатералей, асцита, обнаруживается спленомегалия. Вследствие замедления свертывания крови отмечаются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Рано отмечается задержка психического развития, которая с возрастом становится более выраженной, возникают судорожные припадки. В тяжелых случаях уже при рождении ребенка выявляется двусторонняя катаракта, развитие которой связано с токсическим влиянием галактозы и ее метаболитов на плод в период внутриутробного развития. В более легких случаях катаракта возникает на 4-7 неделе жизни ребенка. Терминальная фаза болезни характеризуется глубокой дистрофией с кахексией, признаками печеночной недостаточности и наслоением вторичной инфекции. Встречаются и формы средней тяжести, которые отличаются меньшей выраженностью всех симптомов.

При обследовании этих детей обнаруживают повышенное содержание галактозы в крови, галактозурию, ацидоз, протеинурию. Содержание галактозы в крови достигает 1 г/л (в норме не выше 0,2 г/л). При этом концентрация глюкозы часто снижена.

Диагноз заболевания базируется на основе данных анамнеза, клинической картины и лабораторных данных и подтверждается определением активности ферментов галактокиназы и галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы.

Лечение представляет собой сложную задачу, так как ребенок с этим заболеванием должен быть переведен на безмолочное вскармливание. Рекомендуется полная или частичная замена женского или коровьего молока соевым молоком, а также рекомендуется вскармливание детей белковыми гидролизатами, которые не содержат галактозу. А в остальном лечение симптоматическое.

Фруктоземия (непереносимость, идиосинкразия к фруктозе). Это наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена фруктозы. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Причиной заболевания является наследственный дефект ферментной системы фруктозо-1-монофосфатальдолазы. В печени этих больных значительно снижена активность фермента, поэтому превращение фруктозы задерживается на этапе фруктозо-1-фосфата, который накапливается в тканях и оказывает токсическое влияние на ряд ферментных систем клетки.

Клиническая картина. Проявляется в основном 4 синдромами, а именно: желудочно-кишечными расстройствами, задержкой физического развития, периодически повторяющимися кризами гипогликемии вплоть до развития комы и увеличением размеров печени. Заболевание выявляется уже в первые недели жизни ребенка, то есть тогда, когда ребенок начинает получать пищу, содержащую фруктозу: сладкий чай, фруктовые соки, овощные и фруктовые пюре. После введения этих продуктов у ребенка отмечается упорная рвота после каждого кормления, анорексия. Ребенок становится вялым, кожные покровы бледные, акроцианоз. Нередко развивается гипогликемическая кома. Несколько позднее отмечается увеличение размеров печени, хотя иногда поражение печени доминирует в клинической картине, при этом отмечается стойкая желтуха, гипоальбуминемия. У детей старшего возраста непереносимость фруктозы иногда проявляется только отвращением к сладкой пище. Зубы у этих детей всегда находятся в отличном состоянии - у них никогда не бывает кариеса.

Лабораторно у этих больных определяется в моче фруктоза, белок, лейкоцитурия. Уровень сахара в крови в пределах нормы или несколько снижен.

Лечение. Патогенетического лечения фруктоземии не существует, проводится в основном диетотерапия. Из диеты исключают сахар, фрукты, мед. Если заболевание диагностировано своевременно и введение углеводов с пищей ограничено, то есть проводится диетотерапия, то прогноз благоприятный.

Помимо фруктоземии существует еще доброкачественная фруктозурия, которая не имеет клинических проявлений и при которой экскреция фруктозы с мочой зависит от количества этого углевода, вводимого с пищей. Патогенез этого заболевания связан с недостаточной активностью фосфофруктокиназы, то есть фермента самого первого этапа обмена фруктозы. Следует отметить, что вторичная фруктозурия может отмечаться у больных с тяжелым поражением печени.

Гликогенозы. Понятие объединяет группу энзимопатий, при которых нарушены процессы распада и синтеза гликогена, что сопровождается его накоплением в клетках печени, почек, мышц или развитием генерализованного гликогеноза, и это диктует выделение нескольких типов гликогенных болезней.

1 тип (болезнь Гирке). Вызван отсутствием активности специфической глюкозо-6-фосфатазы в печени, слизистой кишечника, иногда и в почках. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Клиническая картина обусловлена в основном нарушением обмена гликогена в печени. Основными симптомами являются гепатомегалия, отставание роста, гипогликемия и гиперлипидемия. Уже в первые недели жизни обнаруживается вялость, адинамия, отсутствие аппетита, рвота, затем развивается гипотрофия. Обязательный признак этого заболевания - увеличение размеров печени. Печень плотная, с гладкой поверхностью. Отмечается у этих больных значительно увеличенный объем живота, который компенсируется лордозом поясничной области, иногда при пальпации удается обнаружить увеличение размеров почек. У некоторых детей в связи с гипогликемией могут развиваться судороги и даже коматозное состояние. Если этого ребенка вовремя не кормить он становится бледным, вялым, развивается повышенная потливость. Нервно-психическое развитие удовлетворительное. В дальнейшем у этих детей происходит усиленное отложение жира в подкожной клетчатке (это в более старшем возрасте), и вот этот маленький рост, отложение жира в подкожной клетчатке придает ребенку своеобразный кукольный вид: все эти дети маленького роста, полноваты, с кукольно округленным лицом и короткой шеей («болезнь пупса»). У этих детей отмечается склонность к кетозу при наслоении вторичной инфекции, что проявляется рвотой, ацетонурией. У некоторых детей, в связи с гиперлипидемией, на коже обнаруживаются ксантомы. Нередко у этих детей развивается геморрагический синдром, что связано с недостаточностью функции тромбоцитов, перегруженных гликогеном.

Лабораторно при биохимическом обследовании обнаруживается гипогликемия, содержание холестерина, фосфолипидов, нейтрального жира повышено, в моче обнаруживается белок, иногда глюкоза, и ацетон.

Прогноз чаще неблагоприятный. Дети первых 3 лет жизни обычно погибают от интеркуррентных заболеваний. Если ребенок выжил, в более легких случаях, тогда у него в возрасте 5-7 лет появляются симптомы геморрагического диатеза, геморрагическая сыпь, носовые, легочные и другие кровотечения, и если он в том возрасте выжил, то в дальнейшем у этих детей развивается симптомокомплекс подагры. Интеллект, как правило, не нарушен, хотя описаны случаи заболевания с нарушением интеллекта.

2 тип (болезнь Помпе). При этом заболевании практически во всех органах отсутствует активность кислой лизосомальной альфа-1,4-глюкозидазы, поэтому значительные количества гликогена откладывается в печени, почках, нервной системе, мышцах (и особенно в миокарде).

Клиническая картина определяется преобладанием сердечной или нервно-мышечной симптоматики, поэтому выделяют 2 варианта этого заболевания.

При первом варианте, вскоре после рождения у ребенка появляется общий цианоз, расстройства дыхания, в последующем характерна адинамия. Размеры сердца увеличены, оно имеет шарообразную форму, выслушивается систолический шум. На электрокардиограмме наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, а у детей в этом возрастном периоде всегда правограмма, отрицательный зубец Т во всех отведениях. Эти дети практически все погибают на первом году жизни от сердечной недостаточности.

При втором варианте характерно преобладание нервно-мышечной дистрофии. Уже с момента рождения обнаруживается гипотрофия мышц, гипорефлексия. Затем мышечная слабость прогрессирует. Ребенок не может самостоятельно держать голову. Постепенно нарастает неврологическая симптоматика, тремор конечностей, спастические параличи, бульбарные нарушения. Смерть у этих детей обычно наступает от бульбарных расстройств.

Наряду с генерализованной формой этого заболевания встречается еще случаи заболевания, вызванные дефицитом фермента только в мышцах. В этих случаях заболевание проявляется в более позднем возрасте и по клинической картине сходно с миопатией. Прогноз при этой форме гликогеноза второго типа различен, но возможен тоже летальный исход.

3 тип (болезнь Кори). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Здесь отсутствуют два фермента: амило-1,6-глюкозидаза и олиго-1,4-глюкотрансфераза. Поэтому в печени накапливается аномальный по структуре гликоген, инертный для обмена. Печень, чтобы поддержать гомеостаз глюкозы крови, активирует компенсаторные механизмы, поэтому усиливается распад белков, жиров, вызванный гипогликемией, что способствует образованию в организме избытка кетоновых тел и ацетона. В зависимости от того, отсутствуют оба фермента или один из них, а также от того, в каких органах и тканях отсутствует ферментативная активность, выделяют 4 типа этого заболевания: А, В, С и D. Все эти варианты отличаются друг от друга различными соотношениями содержания гликогена в печени и мышцах.

Клинические проявления довольно разнообразны, но при всех вариантах отмечается увеличение размеров живота, гепатомегалия, снижение мышечного тонуса и нарушение функции печени. Сахар в крови обычно снижен, в моче определяется ацетон. Прогноз при этой форме заболевания как правило более благоприятный. Заболевание опасно в возрасте 4-5 лет, когда бывают частые приступы гипогликемии, а затем симптоматика постепенно сглаживается.

4 тип (болезнь Андерсона). Это заболевание вызвано отсутствием ферментов амило-1,4-трансглюкозидазы и альфа-1,4-гликан-6-глюкотрансферазы. Болезнь проявляется уже с первых лет и характеризуется гепатоспленомегалией, увеличением размеров почек, нарушением функции печени и в дальнейшем развивается цирроз. Прогноз неблагоприятный. Все дети погибают от цирроза печени на первом году жизни, иногда несколько позже.

5 тип (Болезнь Мак-Ардля). Характеризуется дефицитом фосфорилазы только в мышцах. Эти дети рождаются в срок с нормальной массой и развиваются примерно до 4-5 лет нормально. Затем в возрасте 4-5 лет это заболевание проявляется прогрессирующей миопатией и болезненными судорогами после физической нагрузки. У этих детей появляется слабость, быстрая утомляемость и неспособность выполнять даже умеренные физические упражнения, поэтому активность у этих детей всегда резко ограничена. При выполнении физических упражнений эти дети испытывают значительную боль в мышцах, ригидность, слабость, которая проходит после отдыха. В дальнейшем физические нагрузки приводят к возникновению судорог и мышечной дистрофии. У некоторых больных после физической нагрузки периодически появляется темноокрашенная моча (миоглобинурия). Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, клиники и подтверждается посредством мышечной биопсии и определением активности фосфорилазы и концентрации гликогена. Прогноз для жизни благоприятный.

6 тип. Вызван отсутствием фосфорилазы в печени, что приводит к серьезным нарушениям в обмене гликогена. Характерными признаками этого гликогеноза являются задержка роста, гепатомегалия, повышенная активность аминотрансфераз, повышенное содержание холестерина и нейтральных жиров в плазме крови. Прогноз заболевания благоприятный. По-видимому, эти нарушения в обмене гликогена могут компенсироваться за счет глюконеогенеза.

7 тип (болезнь Томсена). Обусловлен недостаточной активностью фосфоглюкомутазы, то есть фермента, катализирующего превращение глюкозо-1-фосфата в глюкозо-6-фосфат. Клинически это заболевание проявляется нарушением походки. Это связано с укорочением отдельных мышечных волокон в икроножных мышцах, поэтому эти дети начинают ходить на пальцах. У них также отмечается мышечная слабость при физической нагрузке и гепатомегалия. Прогноз для жизни благоприятный.

8 тип (болезнь Таруи). Вызван нарушением активности фосфофруктокиназы мышц, что приводит к нарушению процессов гликолиза в скелетных мышцах. Клиническая картина этого заболевания напоминает 5 тип гликогеноза, у них отмечается мышечная слабость, ригидность мышц, миоглобинурия после физической нагрузки, затем появляются болезненные судороги. Прогноз для жизни благоприятный.

9 тип (болезнь Хага). Вызван отсутствием фосфорилазы В в печени. Клиническая картина подобна симптомам 6 типа гликогеноза и сводится к увеличению размеров печени, задержке роста, повышению активности аминотрансфераз, повышению содержания липидов и мочевой кислоты.

10 тип. Вызван дефицитом протеинкиназы и проявляется только гепатомегалией.

11 тип. Обусловлен дефицитом фосфогексоизомеразы. Проявляется несфероцитарной анемией, гемолитическими кризами.

Кроме этого встречаются еще смешанные типы заболевания, агликогеноз. Агликогеноз - это болезнь, связанная с дефицитом гликогена, обусловленного отсутствием фермента гликогенсинтетазы печени. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Заболевание проявляется гипогликемией натощак, которая обусловлена неспособностью организма поддерживать нормальную концентрацию глюкозы в крови после ночного или длительного голодания. Заболевание проявляется гипогликемией, частым судорожным синдромом (чаще всего в утренние часы и после голодания), дети отстают в физическом и умственном развитии. Прогноз благоприятный.

Лечение гликогенозов. Придается значение диетотерапии, гормонотерапии, энзимотерапии и химиотерапии. Всем детям рекомендуются более частые приемы пищи, богатой углеводами, но с низким содержанием жира. В зависимости от тяжести заболевания и от особенностей патологического процесса из пищи исключаются те или иные продукты:

•  1 тип: исключение продуктов содержащих галактозу и фруктозу, так как эти сахара увеличивают концентрацию лактата, в этих случаях желательно применение углеводов в виде глюкозы;
•  2 тип: назначение тироксина;
•  3 тип: высокобелковая диета, уменьшение содержания жиров в пище;
•  мышечная форма: применение фруктозы и глюкозы;
•  1, 3, 6 типы: назначение дифенина;
•  5, 8 типы: гепарин в малых дозах.

В остальном лечение симптоматическое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА ЛИПИДОВ.

Метаболизм липидов это многоэтапный процесс, в котором участвует множество ферментов, при нарушении любого из них возникают заболевания. 4 группы:

1.  Болезни накопления (внутриклеточные липоидозы), при которых наблюдается преимущественное поражение нервных клеток и вторично в патологический процесс вовлекаются проводящие пути.
2.  Болезни с повышенным содержанием липидов в плазме крови (плазматические липоидозы).
3.  Болезни обмена липопротеидов.
4.  Лейкодистрофии.

Чаще всего встречаются внутриклеточные липоидозы, а из этой группы чаще всего встречаются 3 заболевания: болезнь Нимана-Пика, Гоше и амавротическая идиотия.

Болезнь Нимана-Пика (сфингомиелиноз). Наследственное заболевание обмена сфингомиелина, при котором происходит накопление сфингомиелина в мозге, печени, селезенке, ретикуло-эндотелиальной системе. Наследственный характер этой болезни подтверждается заболеванием близнецов и членов одной семьи, а также рождением больных детей в случае кровного родства родителей. Патогенез связан с нарушением катаболизма сфингомиелина, дефицитом фермента сфингомиелиназы. Происходит накопление и отложение сфингомиелина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и мозге, параллельно возникает нарушение в обмене холестерина.

Клиническая картина проявляется в раннем возрасте и характеризуется сочетанием мозговой симптоматики и гепатоспленомегалии. Уже в начале заболевания ребенок отказывается от еды, периодически бывает рвота. Отмечается увеличение печени и селезенки, отсутствие или задержка психического развития. Развиваются спастические парезы, судороги, атаксия, глухота и слепота, гепатоспленомегалия, печеночная недостаточность, асцит, задержка физического развития, анемия, интерстициальная легочная инфильтрация, патология коронарных артерий. Начало заболевания чаще всего в возрасте примерно 6 мес. и эти детки погибают все к 3 годам. Примерно у 30% больных при осмотре глазного дна выявляется симптом вишневой косточки (в центре желтого пятна определяется вишнево-красный участок, окруженный серо-белым ободком). Кожные покровы приобретают серо-желтый оттенок. Выделяют 4 типа этого заболевания: А, В, С и D.

•  Тип А. Рассматривается как классическая форма болезни. Проявляется с 6 мес. и к 3 годам они погибают. Здесь имеется тяжелое поражение нервной системы, в несколько меньшей степени поражение внутренних органов.
•  Тип В. Характеризуется тяжелой висцеральной патологией и менее выраженным поражением нервной системы.
•  Тип С. Проявляется в дошкольном возрасте. Отличается более доброкачественным течением, незначительным увеличением печени и селезенки, а затем проявляется и поражением нервной системы.
•  Тип D. Проявляется подострым гепатитом с переходом в цирроз печени.

Лечение. Лечение сводится к спленэктомии, если выражен геморрагический синдром, пересадке костного мозга, а в остальном - симптоматическое лечение.

Болезнь Гоше (глюкоцереброзидоз). Наследственно обусловленное нарушение обмена глюкоцереброзидов. Дефицит фермента бета-глюкоцереброзидазы. Это заболевание проявляется гепатомегалией, гепатоспленомегалией, лимфоаденопатией, разрушением костной ткани, поражением центральной нервной системы.

Клиническая картина. Различают несколько форм этого заболевания.

•  Нецеребральная врожденная форма. Проявляется тромбоцитопенией, анемией, остеолизисом, остеонекрозом, асептическим некрозом головки бедра, патологическими переломами, гиперпигментацией, глазодвигательными расстройствами, эпилептиформными припадками.
•  Церебральная врожденная форма. Клинически проявляется гидроцефалией, бульбарными расстройствами, дисфонией, беззвучным криком, гепатоспленомегалией, поражением костей, мышечным гипертонусом, спазмом гортани, прогрессирующей умственной отсталостью, косоглазием. Эти дети погибают в грудном возрасте от аспирационной пневмонии или расстройств дыхания.
•  Церебральная форма. Заболевание может проявиться в любом возрасте. Отмечается гепатомегалия, спленомегалия, поражение костей, судорожные припадки, атаксия, спастические параплегии, офтальмоплегия.
•  Гошеподобная болезнь. У этих больных отмечается гидроцефалия, паралич глазодвигательных нервов, помутнение роговицы, глухота, стеноз аортального и митрального клапанов, деформация пальцев.

Лечение. Пересадка костного мозга, анальгетики, ортопедическая иммобилизация, при кровотечении спленэктомия, а в остальном лечение симптоматическое.

Амавротическая идиотия. Группа наследственных заболеваний, характеризующаяся прогрессирующим снижением зрения в сочетании со спастическими параличами и другими неврологическими расстройствами. Выделяют 5 форм:

1.  Врожденная (Нормана-Вуда).
2.  Раннедетская (Тея-Сакса).
3.  Позднедетская (Бильшовского-Янковского).
4.  Юношеская (Баттена).
5.  Поздняя (Куфса).

Чаще других встречается раннедетская форма Тея-Сакса. Эта форма имеет этническое предрасположение, чаще встречается в еврейской популяции с частотой 1 случай на 6000 новорожденных, в то время как в других популяциях встречается с частотой 1 случай на 50000 новорожденных. Болезнь связана с дефицитом фермента бета-гексозаминидазы А.

Клинические проявления. Эти дети рождаются в срок с нормальной массой и ростом и развиваются до 4-5 мес. нормально. Потом заболевание начинает проявляться. Ребенок, ранее активный, постепенно утрачивает интерес к окружающему, перестает играть, узнавать мать, снижается острота зрения. У них выявляется симптом вишневой косточки. У этих детей развивается атрофия зрительного нерва, поэтому наступает слепота, они теряют слух. Снижается интеллект до степени идиотии. Возникает полная обездвиженность ребенка. Эта форма приносит очень много неприятностей врачам, так как все родители связывают проявления заболевания с проявлением профилактических прививок, поэтому перед прививками необходим осмотр окулиста. Остальные заболевания имеют ту же клиническую картину, только в разные сроки проявляются. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины, подтверждается диагноз определением активности фермента бета-гексозаминидазы А.

Лечение в основном симптоматическое. Профилактика сводится к тому, что проводится медико-генетическое консультирование, и при выявлении беременности у женщины, гетерозиготной по гену амавротической идиотии, при сроке 18-20 недель определяют активность фермента в околоплодных водах, если снижена активность фермента, то надо проводить прерывание беременности.

Плазматические липоидозы. Выделяют 5 типов. В основе их лежит дефицит фермента липопротеидлипазы.

•  1 тип. Проявляется болями в животе, которые сопровождаются лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением печени и селезенки, ксантоматозом. Если отложения липидов происходит в области перекреста зрительного нерва, то наступает слепота.
•  2 тип. Клиника сходна с первым типом, отмечается ксантоматоз, отложение липидов в органах и тканях, характерно раннее развитие атеросклероза, появление сердечнососудистых расстройств и задержка нервно-психического развития.
•  3 тип. Характеризуется ксантоматозом и ранним развитием атеросклероза. У этих больных рано развивается стенокардия, инфаркт миокарда, а при поражении клапанного аппарата - хроническая недостаточность кровообращения.
•  4 тип. Клинически проявляется болями в животе, гепатоспленомегалией, ожирением, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, часто страдает клапанный аппарат сердца.
•  5 тип. Клиническая картина сходна с 1 и 3 типом: ксантоматоз, абдоминальные боли, гепатоспленомегалия, панкреатит, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца.

Лечение сводится к проведению диетотерапии, ограничению животных жиров и замены их растительными. Снижение количества липидов удается получить при назначении линетола, делипина, применяют ионообменные смолы. А в остальном лечение симптоматическое.