78262

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Лекция

Медицина и ветеринария

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного это изоиммунная гемолитическая анемия возникающая в случае несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам когда антигеном являются эритроциты плода а антитела вырабатываются в организме матери. Чаще всего это заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резусантигену и встречается с частотой 1 случай на 200250 родов. Несовместимость по антигенам АВ0 приводящая к гемолитической болезни обычно развивается при группе крови матери I и группе крови...

Русский

2015-02-07

128 KB

3 чел.

Лекция №6

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитическая болезнь - это заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, обусловленный несовместимостью крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам, имеющимся в крови плода, наследуемым от отца, и отсутствующим в крови матери. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного - это изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случае несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, когда антигеном являются эритроциты плода, а антитела вырабатываются в организме матери. Заболевание впервые описано было Буллом, а в нашей стране Абрикосовым в 1915 году.

Гемолитическую болезнь новорожденных диагностируют приблизительно у 0,5-0,7% всех новорожденных и занимает она 4-5 место в структуре заболеваемости детей первой недели жизни, а в структуре перинатальной смертности она составляет 3-7%. Тяжелые формы этого заболевания ведут к значительным социально-экономическим потерям общества из-за рождения детей-инвалидов с различными церебральными нарушениями.

В зависимости от вида конфликта, выделяют гемолитическую болезнь плода и новорожденного при несовместимости эритроцитов плода и матери по резус-фактору, при несовместимости по системе АВ0 (то есть когда имеется групповая несовместимость), и при несовместимости по редким факторам.

По клиническим проявлениям выделяют

 - отечную форму (гемолитическая анемия с водянкой),

 - желтушную форму (гемолитическая анемия с желтухой),

 - анемическую форму (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести (в основном для желтушной анемической формы):

 - легкая,

 - средней тяжести,

 - тяжелая.

По наличию осложнений:

 - осложненная форма (могут быть такие осложнения как ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников),

 - неосложненная форма.

Чаще всего это заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-антигену и встречается с частотой 1 случай на 200-250 родов. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Поэтому практически всегда эритроциты ребенка имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем гемолитическую болезнь обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус-фактору (в 92% случаев), или по АВ0-антигенам (в 1,5% случаев), или по другим антигенным системам (в 7% случаев), таким как Kell, Duffy, MNSs, Lewis и другие. В настоящее время в эритроцитах человека известно более 8000 антигенов.

Антигенная система Rh (резус) состоит из 6 основных антигенов, синтез которых определяют 3 пары генов, обозначаемых (по терминологии Фишера) как Сс, Dd, Ee. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор, а резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно (за редким исключением) другие антигены системы Rh, в частности d. Несовместимость по антигенам АВ0, приводящая к гемолитической болезни, обычно развивается при группе крови матери I, и группе крови ребенка II или III. Встречается с той же частотой, что и гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная резус-несовместимостью, то есть 1 случай на 200-250 родов. Крайне редко гемолитическая болезнь развивается, если у матери II группа, а у плода III или IV группа крови, а также при III группе крови у матери и II или IV группе крови у ребенка. Обычно заболевание возникает при первой беременности. Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода проникает через плаценту в кровь матери, вызывая образование резус-антител (или изоиммунных антител анти-А и анти-В), которые в свою очередь проникают через плаценту в кровоток плода. Нельзя также исключить проникновение в кровоток плода иммунокомпетентных клеток матери, синтезирующих антитела, которые потом повреждают клетки плода. В норме плацента здоровой женщины непроницаема для антител. Она становится проницаемой при различных заболеваниях и патологических состояниях беременности, а также во время родов. Непременное условие рождения больного ребенка - это предшествующая сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована при переливании резус-положительной крови, даже в раннем детском возрасте. Имеет значение иммунизация матери предшествующими плодами, в том числе и при прерванных беременностях. Однако не только первый, но и последующий ребенок может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость беременной к резус-фактору: например, если резус-отрицательная женщина родилась от резус-положительной матери, и еще в эмбриональном периоде ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммунологическую толерантность к нему. После первой беременности резус-положительным плодом сенсибилизируются 10% резус-отрицательных женщин. Если у резус-отрицательной женщины не произошло иммунизации при первых беременностях плодом с резус-положительной кровью, она может стать иммунизированной при повторных беременностях, поэтому обычно дети при резус-конфликте рождаются с гемолитической болезнью от 2, 3 беременности и гораздо реже от первой беременности. Это происходит в случае сенсибилизации в прошлом при переливании крови без учета резус-фактора.

В настоящее время известно 3 вида резус-антител, образующихся в сенсибилизированном организме людей с резус-отрицательной кровью:

 - полные антитела (агглютинины),

 - неполные или блокирующие антитела,

 - скрытые антитела.

Полные антитела - это антитела, способные путем обычного контакта вызывать агглютинацию эритроцитов, специфических для данной сыворотки. Эта реакция не зависит от солевого или коллоидного состава среды. Неполные антитела могут вызывать агглютинацию эритроцитов лишь в среде, содержащей высокомолекулярные субстанции, к которым относится сыворотка, альбумин, желатин. Скрытые антитела находятся в сыворотке крови человека с резус-отрицательной кровью в очень высокой концентрации.

В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важная роль принадлежит неполным резус-антителам, которые способны легко проникать через плаценту в организм плода, и происходит это в связи с небольшим размером их молекул. Для развития заболевания определенное значение имеет реактивность организма матери, состояние ее эндокринной системы и проницаемость сосудов плаценты. Гемолиз эритроцитов плода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Образовавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой билирубин (свободный) в обычных условиях связывается в печеночных клетках с глюкуроновой кислотой, и происходит это при участии глюкуронилтрансферазы, и он превращается в прямой (связанный) билирубин. Последний выделяется в кишечник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает конъюгационную способность печени, непрямой билирубин накапливается в кровяном русле, прокрашивая ткани, и при концентрации его в крови более 35 мкмоль/л развивается желтуха. Свободный билирубин, являясь нейротоксическим ядом, при определенной концентрации (более 300 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных) проходит через гематоэнцефалический барьер, повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия (или ядерная желтуха). Помимо уровня непрямого билирубина, на его прохождение через гематоэнцефалический барьер влияет ряд других факторов, а именно:

  •  содержание альбуминов в сыворотке крови (в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя при этом свои токсические свойства и возможность проникновения через гематоэнцефалический барьер);
  •  концентрация неэстерифицированных жирных кислот, конкурирующих с билирубином за связь с альбумином;
  •  концентрация глюкозы (которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты, при гипергликемии повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот);
  •  стероидные гормоны, сульфаниламиды, антибиотики, транквилизаторы конкурируют с билирубином за связь с альбуминами (или с глюкуроновой кислотой);
  •  гипоксия подавляет переход непрямого билирубина в прямой;
  •  ацидоз делает связь непрямого билирубина с альбуминами непрочной.

Непрямой билирубин является тканевым ядом, тормозит окислительные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до их некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выведению которого снижена незрелостью экскреторных систем и анатомическими особенностями желчных капилляров (они узкие и уменьшено их число). В результате в желчных протоках возникает холестаз, нарушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реактивного гепатита.

При анемии, обусловленной патологическим разрушением эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появляются молодые формы красных кровяных телец (эритробласты), возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический процесс вовлекаются легкие и сердце, печень и селезенка увеличиваются в размерах.

При проникновении антител во время беременности гемолитическая болезнь развивается внутриутробно. Тяжесть гемолитической болезни и ее форма (анемическая, желтушная, отечная) зависят от степени повреждающего действия антител, их титра и длительности воздействия, а также от степени проницаемости плаценты, реактивности плода и его компенсаторных возможностей. При непродолжительном воздействии небольшой дозой антител в течении беременности или во время родов на достаточно зрелый плод с достаточной конъюгирующей функцией печени, у ребенка с гемолитической болезнью доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи, то есть развивается анемическая форма гемолитической болезни.

Желтушная форма развивается тогда, когда гемолиз начинается незадолго до родов, антитела воздействуют непродолжительно и не слишком интенсивно во время беременности и родов на достаточно зрелый плод, не происходит полома приспособительных механизмов, не развивается декомпенсация, и плод рождается живым. Наиболее тяжелым осложнением желтушной формы гемолитической болезни является ядерная желтуха, которая обусловлена токсическим действием непрямого билирубина на ядра основания мозга (субталамические, гиппокампа, стриарного тела, мозжечка, черепных нервов). Опасность поражения центральной нервной системы возникает при уровне непрямого билирубина более 300 мкмоль/л у доношенных детей и более 170 мкмоль/л у недоношенных. В норме билирубин крови колеблется 3,4-13,7 мкмоль/л. Поражению центральной нервной системы способствует не только высокий уровень непрямого билирубина, но и наличие факторов риска, таких как недоношенность, гипоальбуминемия, анемия, асфиксия, гипогликемия, инфекции.

Отечная форма гемолитической болезни развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано, во время внутриутробного развития, имеет интенсивный характер, при длительном и массивном действии антител во время беременности на незрелый плод, что приводит к развитию выраженной анемии у плода. В результате этого развивается тяжелая гипоксия, которая вызывает грубые метаболические нарушения и повреждение сосудистой стенки. В условиях повышения проницаемости сосудистой стенки альбумин и вода перемещаются из крови в интерстициальные ткани. Одновременно уменьшается синтез альбумина в печени, что усугубляет гипопротеинемию, формируется общий отечный синдром. Развитию асцита и накоплению жидкости в плевральных полостях способствует и снижение дренаж функции лимфатической системы. Гипопротеинемия в сочетании с повреждением сосудистой стенки приводит к развитию сердечной недостаточности. Образующиеся при гемолизе повышенные количества непрямого билирубина выводятся от плода через плаценту, поэтому при рождении желтуха обычно у них отсутствует. В результате эритроидной метаплазии органов и выраженного фиброза, в печени формируется гепатоспленомегалия. Асцит и гепатоспленомегалия являются причиной высокого стояния диафрагмы, а это приводит к гипоплазии легких. Установлено, что в патогенезе гемолитической болезни принимают участие и сенсибилизированные материнские лимфоциты, проникающие к ребенку. В частности полагают, что отечная форма гемолитической болезни обусловлена материнскими Т-киллерами, проникающими к плоду и вызывающими реакцию «трансплантат против хозяина» и материнскими антителами, также проникающими к тканям плода.

Классификация гемолитической болезни предусматривает выделение трех основных форм (отечной, желтушной и анемической), предусматривает также наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Тяжесть гемолитической болезни определяется по совокупности выраженности основных клинических симптомов: отечности, желтухи и анемии. Выделяют три степени тяжести (по Персианинову): легкую степень, средней тяжести и тяжелую. Основные клинические признаки степени тяжести:

 - анемия (содержание гемоглобина в пуповинной крови, в норме 200-220 г/л):

  •  1 степень - до 150 г/л,
  •  2 степень - 150-100 г/л,
  •  3 степень - 100 г/л и меньше.

 - желтуха (содержание билирубина в крови пуповины):

  •  1 степень - до 85,5 мкмоль/л,
  •  2 степень - 85,6-136,8 мкмоль/л,
  •  3 степень - 136,9 мкмоль/л и выше.

 - отечность:

  •  1 степень - пастозность подкожной клетчатки,
  •  2 степень - пастозность и асцит,
  •  3 степень - универсальный отек.

Если основные симптомы относятся к 1 степени, то гемолитическую принято считать легкой, если имеется хотя бы один из признаков 2 степени, то заболевание расценивается как среднетяжелое, и при наличии хотя бы одного признака 3 степени гемолитическая болезнь считается тяжелой.

Клиническая картина.

Отечная форма. Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни. Уже при рождении имеется отек подкожно-жирового слоя с накоплением жидкости в полостях (плевральной, брюшной, сердечной), бледность кожных покровов, иногда слабовыраженная желтуха, имеется значительное увеличение размеров печени и селезенки, резко выраженная анемия (гемоглобин снижается до 50-35 г/л, содержание эритроцитов 1,5-1,0*1012/л). Анемия прогрессирует как за счет гемолиза, так и за счет угнетения функции костного мозга, и часто за счет геморрагического синдрома. Возможен геморрагический синдром, ДВС-синдром, гемодинамические нарушения с сердечно-легочной недостаточностью, отмечается расширение границ и приглушенность тонов сердца, часто после рождения развиваются дыхательные расстройства на фоне гипоплазии легких. Вследствие прогрессирующего повышения сосудистой проницаемости и гипопротеинемии больших степеней достигают отеки, поэтому масса тела ребенка увеличена в 2-3 раза. В крови, кроме резкого снижения числа эритроцитов и уровня гемоглобина отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, нормобластоз, эритробластоз, увеличено также число лейкоцитов, отмечается нейтрофилез с резким сдвигом влево. Обычно эти дети рождались мертвыми или погибали в первые часы жизни, так как изменения внутренних органов у них необратимы. В настоящее время они выживают при усиленном лечении (при заменном переливании крови). У выживших детей после активной терапии часто развивается энцефалопатия, цирроз печени, тяжелые неонатальные инфекции.

Желтушная форма. Самая частая клиническая форма гемолитической болезни. Первым и основным симптомом ее является желтуха. Она появляется в первые часы или на 1-2 день жизни, и интенсивно нарастает в последующие 2-3 дня. Четкой связи между степенью желтушности кожи, тяжестью анемии и выраженностью гипербилирубинемии обычно нет. Хотя установлено, что желтушность кожи и слизистых оболочек появляется у новорожденных при количестве билирубина свыше 35 мкмоль/л, а желтушность ладоней свидетельствует об уровне билирубина равном 257 мкмоль/л и выше. Характерно раннее появление желтухи, интенсивность и оттенок постепенно изменяется: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лиловый (лимонный?), затем цвет незрелого лимона. Увеличение размеров печени и селезенки происходит с 1-2 суток жизни, и достигают они наибольших размеров на 3-4 сутки. Выявляется пастозность внизу живота. В более тяжелых случаях ребенок рождается с желтушной окраской кожи, такую же окраску имеют околоплодные воды и первородная смазка. В этом случае уже при рождении увеличены размеры печени и селезенки, уже при рождении выражена анемия. В анализах крови у этих больных сразу выявляется нормобластоз и эритробластоз, увеличено количество ретикулоцитов. Моча темная, кал нормально окрашивается. Содержание билирубина в пуповинной крови у здорового новорожденного колеблется 10-51 мкмоль/л (в среднем 28 мкмоль/л), почасовой прирост билирубина в норме 1,7-3,4 мкмоль/л. При гемолитической болезни эти показатели значительно выше. Тяжесть болезни определяется темпом почасового прироста билирубина и исходным уровнем билирубина в пупочной крови. Выделяют 3 степени тяжести:

  •  легкая (желтуха появляется к концу первых, началу вторых суток жизни; почасовой прирост составляет 3,4-5 мкмоль/л, уровень билирубина в пуповинной крови 51-85,5 мкмоль/л, имеется увеличение размеров печени и селезенки соответственно 2,5 и 1 см);
  •  среднетяжелая (желтуха выявляется сразу или в первые часы после рождения, почасовой прирост билирубина 6-10 мкмоль/л, билирубин пуповинной крови 85,6-136,9 мкмоль/л, увеличение печени 2,5-3 см и селезенки 1-1,5 см);
  •  тяжелая (диагностируется внутриутробно по данным ультразвукового исследования плода и плаценты, а также по показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, по уровню гемоглобина и гематокрита, полученным при кордоцентезе; почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л, уровень билирубина в пуповинной крови 137 мкмоль/л и выше).

Почасовой прирост рассчитывается по формуле:

Почасовой прирост = (уровень билирубина при повторном определении - уровень билирубина при первом определении) / (возраст ребенка в часах при втором определении - возраст ребенка в часах при первом определении).

Интенсивное нарастание билирубина через 24-48 часов приводит к появлению симптомов билирубиновой интоксикации: вялости, ухудшению сосания, снижению рефлексов новорожденного, патологическому зеванию. Признаки поражения нервных клеток могут появиться при уровне непрямого билирубина 170 мкмоль/л, но вначале эти изменения обратимы. Затем, пропорционально повышению концентрации непрямого билирубина и длительности экспозиции, тяжесть состояния и морфологические изменения быстро возрастают. Поражение нейронов может закончиться их гибелью, поэтому происходит опустошение многих отделов мозга. Если в первые дни болезни повышение уровня билирубина происходит в основном за счет непрямой фракции, то на 3-5 день жизни в крови может наблюдаться значительный подъем уровня и прямого билирубина. Это связано с синдромом сгущения желчи, хотя определенное значение имеет и нарушение функции печени. Размеры печени увеличиваются, кал становиться обесцвеченным, моча интенсивно-окрашена, в ней определяются желчные пигменты, уровень протромбина снижен, время кровотечения увеличивается. Если уровень билирубина не снижается, то на 3-5 день жизни появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность затылочных мышц, глазодвигательные нарушения, нистагм, исчезновение сосательного рефлекса, выбухание родничков, судороги, приступы цианоза, мозговой крик. Смерть от билирубиновой энцефалопатии может наступить через 36 часов после рождения, но чаще на 3-5 сутки.

Критические уровни билирубина для доношенных:

 - 1 сутки - 171 мкмоль/л,

 - 2 сутки - 225 мкмоль/л,

 - 3 сутки - 342 мкмоль/л.

У недоношенных билирубиновая энцефалопатия, в силу их морфологической незрелости и частого состояния асфиксии, ацидоза, может развиться при более низких показателях, поэтому критическими уровнями билирубина для недоношенных считаются:

 - 1 сутки - 119 мкмоль/л,

 - 2 сутки - 205 мкмоль/л,

 - 3 сутки - 256 мкмоль/л.

Билирубиновая энцефалопатия клинически редко выявляется в первые 36 часов, обычно ее проявления возникают на 3-6 день. Характерны 4 фазы течения билирубиновой энцефалопатии:

  1.  Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: вялости, снижения аппетита, снижения мышечного тонуса, срыгивания, рвоты, блуждающего взгляда, приступов цианоза.
  2.  Классические признаки ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, мозговой крик, периодическое возбуждение, выбухание большого родничка, судороги, исчезновение сосательного рефлекса, остановка дыхания, брадикардия, иногда повышение температуры тела.
  3.  Период ложного благополучия. Исчезновение спастичности. Начинается со второй недели жизни.
  4.  Формирование клинической картины неврологических осложнений. Начинается с конца периода новорожденности или на 3-5 месяце жизни. Здесь могут быть детский церебральный паралич, параличи, парезы, глухота, задержка психомоторного развития.

Считается что в первой фазе поражение мозга обратимо.

Анемическая форма. Встречается в 15% случаев, протекает относительно легко. Основным синдромом является бледность кожных покровов, обусловленная тяжелой анемией. Обычно бледность кожных покровов выявляется с первых дней, но в более легких случаях она маскируется эритемой и транзиторной желтухой, и отчетливо выявляется только к 7-10 дню. В тяжелых случаях бледность кожных покровов бывает настолько выражена, что для ее характеристики применяют такие сравнения, как «полотно», «мраморная бледность», «белизна лилии». Резко выражена бледность видимых слизистых, поэтому исчезает граница между кожей и слизистой оболочкой губ. На фоне бледности кожных покровов отмечается вялость, плохое сосание, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, систолический шум. Увеличены размеры печени, селезенки, уровень билирубина в крови нормальный или умеренно повышен. В крови определяется анемия, нормобластоз, ретикулоцитоз. В зависимости от содержания гемоглобина в пуповинной крови, анемическая форма гемолитической болезни подразделяется 3 на степени тяжести:

 - до 150 г/л (при норме 200-230 г/л);

 - 100-150 г/л;

 - менее 100 г/л.

При гемолитической болезни, связанной с групповой несовместимостью, чаще бывает анемическая или легкая желтушная форма и значительно реже встречаются тяжелая и среднетяжелая желтушные формы (1 случай на 2000-2200 родов). При несовместимость по АВ0 нарастание непрямого билирубина происходит замедленно, поэтому максимальная концентрация билирубина наблюдается на 6-8 день жизни, а в этом возрасте детей как правило выписывают из роддома. На фоне постепенного развития гипербилирубинемии внезапно возникает ядерная желтуха.

Течение заболевания и прогноз зависит от формы и правильности лечения. При отечной форме прогноз всегда неблагоприятный, при выраженном повышении уровня билирубина (более 250-300 мкмоль/л), даже после заменного переливания крови и отсутствии ядерной желтухи, примерно у 30% детей отмечаются отклонения от нормы в нервно-психическом развитии. При анемической форме прогноз всегда благоприятный. У этих детей часто развивается анемия.

Диагностика. Заключается в правильной оценке данных анамнеза и проведении инструментальных и лабораторных исследований. Предположение о возможности развития гемолитической болезни должно возникнуть при наличии у беременной резус-отрицательной крови, а у ее мужа резус-положительной, при наличии указаний в анамнезе на переливание крови без учета резус-фактора, при отягощенном акушерском анамнезе (выкидыши в поздние сроки, мертворождение, рождение ребенка с гемолитической болезнью). В таких случаях проводят исследование крови женщины на наличие резус-антител и нарастание их титра. Если до 3 месяца беременности обнаружено наличие антител, то это свидетельствует о предшествующей сенсибилизации, а если после 4 месяца, то это свидетельствует об иммунизации при настоящей беременности. При АВ0-конфликте определяют титр альфа или бета-агглютининов.

Внутриутробно у плода диагноз заболевания и его тяжесть могут быть установлены при исследовании билирубина околоплодных вод, то есть по оптической плотности околоплодных вод (определяют при сроке беременности 34-36 недель). В норме оптическая плотность околоплодных вод менее 0,1 относительных единиц. При гемолитической болезни:

 - легкой степени - 0,1-0,2 относительных единиц;

 - средней тяжести - 0,21-0,34 относительных единиц;

 - тяжелой степени - более 0,34 относительных единиц.

Если оптическая плотность более 0,7 относительных единиц, то наступает гибель плода. В случае тяжелого течения гемолитической болезни околоплодные воды окрашены в желтый или зеленый цвет.

В диагностике помогает также ультразвуковое сканирование, которое проводится, начиная с 20 недели беременности. При гемолитической болезни выявляется увеличение толщины плаценты, размеров живота, печени, селезенки, асцит, признаки водянки и другие признаки.

На наличие гемолитической болезни новорожденных указывает раннее появление желтухи (в первые часы и сутки жизни), отеки, анемия, снижения уровня гемоглобина в пуповинной крови ниже 166 г/л, наличие эритробластов и нормобластов в количестве более 10 на 100 лейкоцитов, положительная реакция Кумбса при резус-конфликте, содержание непрямого билирубина выше 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более чем 3,1 мкмоль/л, снижение уровня белка до 40 г/л.

Лечение. Выделяют лечение гемолитической болезни плода и гемолитической болезни новорожденного.

Лечение гемолитической болезни плода. Лечебные мероприятия направлены на быстрейшее удаление из организма плода непрямого билирубина и антител, способствующих продолжению процесса гемолиза, на предотвращение повышения билирубина до критического уровня и на ликвидацию анемии у плода. Все лечебно-диагностические мероприятия подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные лечебно-профилактические мероприятия. С целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции проводят плазмаферез. Противопоказания: тяжелые поражения сердечнососудистой системы, анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), гипопротеинемия (ниже 55 г/л), гипокоагуляция, иммунодефицитные состояния, аллергические реакции на белковые и коллоидные лекарственные средства. Осложнения, которые могут возникнуть при проведении плазмафереза: коллаптоидное состояние, аллергические реакции, анемия, нарушение электролитного состава крови.

Для лечения плода применяется также введение иммуноглобулина в высоких дозах. Это проводится с целью ингибирования продукции собственных материнских антител. Иммуноглобулин человека нормальный вводится внутривенно из расчета 0,4 г/кг массы матери. Эту дозу делят на 4-5 приемов, вводят каждые 3 недели до родоразрешения.

Инвазивные мероприятия. Это кордоцентез и внутриутробная трансфузия эритромассы. Этот метод лечения применяется только при резус-сенсибилизации. Показания для его проведения:

  •  отягощенный акушерский анамнез (гибель предыдущих детей от тяжелых форм гемолитической болезни);
  •  наличие высоких титров антител - 1:32 и выше;
  •  ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода;
  •  высокие цифры оптической плотности билирубина в околоплодных водах.

Показанием для проведения внутриутробной трансфузии эритромассы при выявлении у плода резус-положительного фактора, является снижение показателя гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от гестационной нормы. Сроки проведения - 24-35 неделя беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только отмытые эритроциты первой группы крови, резус-отрицательные. Объем для трансфузии определяется по формуле: в числителе нормальный уровень гематокрита для данного гестационного возраста минус предоперационный гематокрит плода, в знаменателе гематокрит донорской крови, все это умножается на предполагаемую массу тела плода и умножается на объем циркулирующей крови плода для данного срока беременности.

Лечение гемолитической болезни новорожденного. Оно включает лечение гипербилирубинемии, коррекцию анемии и синдромальную терапию. Лечение гипербилирубинемии начинается всегда с консервативной терапии, а при критических цифрах ее сочетают с операционной (заменным переливанием крови). При анемической форме и легкой желтушной форме проводится только консервативное лечение. При отечной и среднетяжелой и тяжелой желтушной форме сочетают с заменным переливанием крови.

Применяется фототерапия. Механизм ее действия заключается в том, что в коже и подкожной клетчатке на глубине 3 мм в результате процессов фотоокисления образуется водорастворимый изомер непрямого билирубина - люмирубин, который попадает в кровоток и выводится с желчью. Принципы проведения фототерапии: требуется соблюдать расстояние от источника до пациента, указанное в инструкции, поместить ребенка в кювез, защитить глаза, защитить половые органы и изменять положение каждые 6 часов. Фототерапия проводится в непрерывном режиме в течение суток длительностью 3-5 суток. Показания к фототерапии:

  •  желтушность кожных покровов при рождении;
  •  уровень общего билирубина в пуповинной крови более 80 мкмоль/л.

Отменять фототерапию следует при снижении уровня непрямого билирубина менее 170 мкмоль/л. При проведении фототерапии могут быть следующие нежелательные реакции и побочные эффекты: синдром загорелого ребенка, синдром бронзового ребенка, диарея, лактазная недостаточность, гемолиз, ожоги кожи, эксикоз, кожная сыпь. При эксикозе необходимо увеличить объем жидкости, при остальных осложнениях необходимо отменить фототерапию и наблюдение.

Инфузионная терапия. Она проводится с целью детоксикации и ее можно назначать в любые сроки. Проводится до стойкого снижения уровня билирубина. Объем инфузионной терапии: первые сутки 60 мл/кг, затем добавляют по 20 мл/кг, и доводят к 7 дню до 150 мл/кг. Одновременно назначают мочегонные, а начиная с 4 суток жизни, из этого общего количества вычитают количество, равное количеству высосанного молока. При проведении фототерапии требуется увеличение инфузионной терапии: новорожденным с массой тела 1500 грамм и менее объем инфузионной терапии увеличивают на 0,5 мл/кг массы в час, а если массы более 1500 грамм - то на 1 мл/кг массы в час. Инфузионную терапию проводят 10% раствором декстрозы, а при тенденции к критическим уровням билирубина незрелым детям, недоношенным, с гипотрофией со 2 суток вводится еще свежезамороженная плазма в количестве 10-15 мл/кг массы, альбумин 1 г/кг массы в сутки. Скорость введения доношенным 7-10 мл/час, недоношенным 6-8 мл/час. Можно вводить интрагастрально жидкость, начиная с 3-4 суток, вводят 5% глюкозу. Для профилактики холестаза в капельницу добавляют 25% раствор сернокислой магнезии по 5 мл/кг массы в сутки, дротаверин 2% раствор по 0,5 мл/кг массы в сутки и калия хлорид 4% раствор по 5 мл/кг массы в сутки.

Вводится для лечения этих детей иммуноглобулин для внутривенного ведения. Вводится по 1 г/кг массы каждые 4 часа в течение суток. Назначаются лекарственные средства, которые активируют ферментные системы печени.

Применяется заменное переливание крови. Показания к заменному переливанию крови:

  •  отягощенный акушерский анамнез;
  •  клинические показания: желтушное окрашивание первородной смазки и пуповины, отечная форма гемолитической болезни.

Различают раннее заменное переливание (в первые 2 суток жизни) и позднее (с 3 суток). Показанием к позднему заменному переливанию крови является критический уровень билирубина.

Все эти дети находятся под наблюдением педиатра, отоларинголога, невропатолога. Педиатр наблюдает 2 раза в месяц на первом году жизни, на втором году 1 раз в 2 месяца, а потом ежеквартально. При выявлении анемии или изменении со стороны центральной нервной системы проводится соответствующее лечение.

Профилактика гемолитической болезни сводится к проведению гемотрансфузий только по жизненным показаниям, разъяснению о вреде аборта, определению группы крови и резус-фактора у всех беременных, взятии на учет женщин с резус-отрицательной кровью и первой группой крови. У несенсибилизированных беременных наличие антител и их титра определяют 1 раз в 2 месяца. У сенсибилизированных - 1 раз в месяц (до 32 недели беременности), с 32 по 35 неделю - 2 раза в месяц, с 35 недели - еженедельно. При наличии у беременной титра антител необходимо досрочное родоразрешение при сроке 37-38 недель, а иногда 35-36 недель. Основной мерой профилактики является введение антирезус-иммуноглобулина. Антирезус-иммуноглобулин вводится после родов однократно в первые сутки жизни 200 мкг, после аборта или внематочной беременности (или другого прерывания беременности) вводится сразу, после кесарева сечения, ручного отделения последа дозу препарата увеличивают в 2 раза.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

10696. Intermezzo - Коцюбинський Михайло - Новела - Присвячую кононівським полям 15.63 KB
  Intermezzo Коцюбинський Михайло Новела Присвячую кононівським полям Дійові особи: Моя утома. Зозуля. Ниви у червні. Жайворонки. Сонце. Залізна рука города. Три білих вівчарки. Людське горе. Герой збирається в дорогу треба тільки зібратися. Але навіть таке маленьке треба
10697. Гончар Олесь. За мить щастя 17.03 KB
  За мить щастя Гончар Олесь Було перше повоєнне літо. Зеленіли виноградники й виблискували перші снопи. Шляхом з військового табору до містечка тюпають артилерійські коні але везуть не гармату як завжди а бочку водовозку. Високо на ній сидить Сашко Діденко в пілотці ...
10698. Вершники - Яновський Юрій - Роман у новелах 18.03 KB
  Вершники Яновський Юрій Роман у новелах Шаланда в морі Трамонтан дмухав з берега був місяць січень чи лютий море замерзло на сотню метрів на морі розходилися хвилі на обрії вони були чорні з білими гривами добігали до берега напроти вітру вітер збивав з них бі
10699. Україна в огні - Довженко Олександр 14.55 KB
  Україна в огні Довженко Олександр Умовно твір поділяється на три частини. Перша відступ Червоної Армії друга німецька окупація та партизанський рух третя наступ. Починається кіноповість досить мирною картиною: родина колгоспника Запорожця батько Лаврін мат
10700. Зачарована Десна - Довженко Олександр - Кіноповість 14.81 KB
  Зачарована Десна Довженко Олександр Кіноповість Зачарована Десна не має чіткого сюжету. Вона складається з окремих спогадів що нагадують новели які розповідають про буденне життя людей хліборобів про їхню важку і важливу працю. На початку твору автор зазначає що...
10701. Момент (Із оповідань тюремної Шехерезади) - Винниченко Володимир 15.27 KB
  Момент Із оповідань тюремної Шехерезади Винниченко Володимир Було це навесні. Герой оповідач їхав зі своїм другом контрабандистом до кордону. Йому треба було обовязково перейти кордон ні дожидаючи ночі. Семен людина серйозна сказав що це неможливо можуть убити. ...
10702. Подвійне коло (за романом Ю. І. Яновського Вершники) 14.65 KB
  Подвійне коло за романом Ю. І. Яновського Вершники Ідейний смисл назви новели Подвійне коло за романом Ю. І. Яновського Вершники Подвійне коло це назва першої новели роману Ю. Яновського Вершники. Трагічні події описані в ній: п'ять братів Половців зустрічаються
10703. Тигролови - Багряний Іван. Твір до ЗНО 20.01 KB
  Тигролови Багряний Іван Дихаючи полум’ям і димом летів на схід дракон. У вагонах коробках він віз тисячі людей на каторгу. Інколи спецешелон зупинявся і тоді сам начальник поїзда біг і перевіряв чи на місці арештований Григорій Многогрішний. Коли приїхали на місце д...
10704. Хвильовий Микола. Я (Романтика) Цвітові яблуні 19.09 KB
  Я Романтика Хвильовий Микола Цвітові яблуні З далекого туману з тихих озер загірної комуни шелестить шелест: то йде Марія. Я виходжу на безгранні поля проходжу перевали і там де жевріють кургани похиляюсь на самотню пустельну скелю. Я дивлюсь в даль. Тоді дума за