ID: 78472

Название работы: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии

Категория: Доклад

Предметная область: Медицина и ветеринария

Описание: Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора: S. influenz: Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь; Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны левофлоксацин моксифлоксацин Доксициклин внутрь; S.ureus Enterobctericee: Препараты выбора: Амоксициллин Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь; Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны левофлоксацин моксифлоксацин внутрь; Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора: S.ureus Enterobctericee: Препараты...

Язык: Русский

Дата добавления: 2015-02-07

Размер файла: 133 KB

Работу скачали: 3 чел.

Вопрос: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии.

Внебольничная пневмония: дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, раком легких, инфаркт-пневмонией и острой идиопатической интерстициальной пневмонией.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Этиология:

1.  Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев); Haemophilus influenzae (1–3%).
2.  Атипичные возбудители (8-25% случаев): Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila.
3.  Редкие возбудители (1-3% случаев): Staphylococcus pneumoniae; энтеробактерии;   Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами); Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита.

Патогенетические механизмы:

•  аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования респираторных отделов легких);
•  вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
•  гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
•  непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагноз ВП - «золотой стандарт»:

•  Лихорадка;
•  Кашель с мокротой;
•  Боль в груди;
•  Лейкоцитоз;
•  Рентгенологически выявляемый инфильтрат (наиболее важное диагностическое исследование: очагово-инфильтративные изменения);

P.S.: Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным.

Стратификация пациентов с ВП (разделение, направление):

•  Легкое течение: лечение в амбулаторных условиях;
•  Среднетяжелое течение: лечение в терапевтическом отделении стационара;
•  Тяжелое течение: лечение в отделении интенсивной терапии;

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
3.  Общий анализ крови;
4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора:

1.  S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza:
2.  Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь;
3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), Доксициклин внутрь;
4.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
5.  Препараты выбора: Амоксициллин/Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь;
6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь;

Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора:

1.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
2.  Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/Клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м;
3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в);
4.  S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae:
5.  Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в + макролид в/в; Цефтриаксон в/в + макролид в/в; Цефепим в/в + макролид в/в;
6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в). Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в;

Эмпирическая терапия поздней ВП любой степени тяжести или ВП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

•  Дезинтоксикация;
•  Лечение дыхательной недостаточности;
•  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
•  Нормализация бронхиальной проходимости;
•  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
•  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
•  Улучшение восстановление структуры легких;

Продолжительность антибактериальной терапии ВП:

•  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней;
•  При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии;
•  В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней;
•  При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями курс антибактериальной терапии составляет от 14 до 21 дня;
•  При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день;

P.S: Рентгенологическая динамика медленнее, по сравнению с клинической, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

P.S.: При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента

 Критерии перехода с парентеральных на пероральные антибиотики:

•  нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
•  уменьшение одышки;
•  отсутствие нарушения сознания;
•  отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
•  согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение;
•  На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения;

Антибиотики, применяемые для ступенчатого лечения:

•  Амоксициллин/Клавуланат;
•  Кларитромицин;
•  Азитромицин;
•  Левофлоксацин;
•  Моксифлоксацин;
•  Офлоксацин;
•  Спирамицин;
•  Цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил;
•  Ципрофлоксацин;
•  Эритромицин;

Осложнения ВП:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Рентген-дифференциальная диагностика:

•  Новообразования (первичный рак легкого; эндобронхиальные метастазы;
  аденома бронха; лимфома);
•  ТЭЛА и инфаркт легкого;
•  Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолегочный аспергиллез; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический легочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз);
•  Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз);