78472

Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии

Доклад

Медицина и ветеринария

Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора: S. influenz: Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь; Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны левофлоксацин моксифлоксацин Доксициклин внутрь; S.ureus Enterobctericee: Препараты выбора: Амоксициллин Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь; Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны левофлоксацин моксифлоксацин внутрь; Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора: S.ureus Enterobctericee: Препараты...

Русский

2015-02-07

133 KB

1 чел.

Вопрос: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии.

Внебольничная пневмония: дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, раком легких, инфаркт-пневмонией и острой идиопатической интерстициальной пневмонией.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Этиология:

  1.  Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев); Haemophilus influenzae (1–3%).
  2.  Атипичные возбудители (8-25% случаев): Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila.
  3.  Редкие возбудители (1-3% случаев): Staphylococcus pneumoniae; энтеробактерии;   Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами); Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита.

Патогенетические механизмы:

  •  аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования респираторных отделов легких);
  •  вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  •  гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
  •  непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагноз ВП - «золотой стандарт»:

  •  Лихорадка;
  •  Кашель с мокротой;
  •  Боль в груди;
  •  Лейкоцитоз;
  •  Рентгенологически выявляемый инфильтрат (наиболее важное диагностическое исследование: очагово-инфильтративные изменения);

P.S.: Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным.

Стратификация пациентов с ВП (разделение, направление):

  •  Легкое течение: лечение в амбулаторных условиях;
  •  Среднетяжелое течение: лечение в терапевтическом отделении стационара;
  •  Тяжелое течение: лечение в отделении интенсивной терапии;

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza:
  2.  Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), Доксициклин внутрь;
  4.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь;

Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  2.  Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/Клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в);
  4.  S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в + макролид в/в; Цефтриаксон в/в + макролид в/в; Цефепим в/в + макролид в/в;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в). Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в;

Эмпирическая терапия поздней ВП любой степени тяжести или ВП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Продолжительность антибактериальной терапии ВП:

  •  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней;
  •  При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии;
  •  В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней;
  •  При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями курс антибактериальной терапии составляет от 14 до 21 дня;
  •  При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день;

P.S: Рентгенологическая динамика медленнее, по сравнению с клинической, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

P.S.: При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента

 Критерии перехода с парентеральных на пероральные антибиотики:

  •  нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
  •  уменьшение одышки;
  •  отсутствие нарушения сознания;
  •  отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
  •  согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение;
  •  На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения;

Антибиотики, применяемые для ступенчатого лечения:

  •  Амоксициллин/Клавуланат;
  •  Кларитромицин;
  •  Азитромицин;
  •  Левофлоксацин;
  •  Моксифлоксацин;
  •  Офлоксацин;
  •  Спирамицин;
  •  Цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил;
  •  Ципрофлоксацин;
  •  Эритромицин;

Осложнения ВП:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Рентген-дифференциальная диагностика:

  •  Новообразования (первичный рак легкого; эндобронхиальные метастазы;
    аденома бронха; лимфома);
  •  ТЭЛА и инфаркт легкого;
  •  Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолегочный аспергиллез; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический легочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз);
  •  Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз);


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

35725. Розробка творчого проекту на виконання журнального столика 441 KB
  Прогнозування результатів: Термін служби цього виробу 67 років в залежності від того як часто їх використовувати набір буде виконаний з дотримання найоптимальніших форм і розмірівякі забезпечать швидке і якісне чищення відсіку. Підбір інструментів приспосіблень та обладнання: Для виготовлення даного виробу нам будуть потрібні такі інструменти: свердлильний верстат оправи для гнуття правильна плита розмічальна плита керно набір для клепання слюсарний верстат молоток різні напилки лещата ножиці по металукиянка....
35727. Розробка творчого проекту по виготовленню кухонної дошки 140 KB
  Призначення проектованого виробу. Визначити призначення виробу. Експлуатаційні показники застосування виробу на практиці. Вплив виробу на якість і ефективність реалізації ним експлуатаційних показників.
35729. УЧЕТ ЛИЧНОСТНЫХ КАЧЕСТВ УЧЕНИКА ПРИ ОБУЧЕНИИ ИНФОРМАТИКЕ 284.5 KB
  Личностно-ориентированный подход к современному учебному процессу [3] Принципы построения личностно-ориентированной системы обучения Реализация личностно-ориентированного обучения [5] Современные педагогические типологии школьников [6] Классификация критериев дифференциации учащихся [7] Е. Учет личностных качеств ученика при обучении информатике [10] Заключение [11] Литература Введение При традиционной организации обучения ученик находящийся в позиции объекта подвергается постоянной педагогической обработке целенаправленному...
35731. Примерная структура и содержание творческих проектов 173.5 KB
  После сбора необходимой информации учащиеся выдвигают различные творческие идеи по выполнению того или иного изделия. Изделия могут быть объединены техникой исполнения стилем назначением. Каждый из рассматриваемых вариантов должен иметь краткую характеристику которая может включать название изделия его назначение описание техники исполнения. Содержание данного раздела представляет собой подробное описание выбранного для дальнейшего изготовления окончательного варианта изделия.