78474

Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний

Доклад

Медицина и ветеринария

Классификация: Ранняя НП возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации для которой характерны определенные возбудители чаще чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам имеющую более благоприятный прогноз; Поздняя НП развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом; Пути попадания инфекции в легочную ткань: аспирация секрета ротоглотки содержащего потенциальные возбудители НП;...

Русский

2015-02-07

137.5 KB

0 чел.

Вопрос: Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний. Принципы профилактики, диагностики и лечения.

Нозокомиальная пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.

 Классификация:

  •  Ранняя НП, возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще - чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;
  •  Поздняя НП, развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом;

Пути попадания инфекции в легочную ткань:

  •  аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
  •  аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
  •  ингаляция микробного аэрозоля;
  •  гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
  •  непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути;

Факторы риска аспирации:

  •  нарушение сознания;
  •  расстройства глотания;
  •  снижение рвотного рефлекса;
  •  замедление опорожнения желудка;
  •  угнетение двигательной активности ЖКТ;

Клинически значимые аспекты патогенеза:

  •  Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей;
  •  К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ;
  •  Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП;
  •  Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой;

Факторы риска НП (со стороны пациента):

  •  старческий возраст;
  •  курение;
  •  заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);
  •  прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);
  •  недостаточное питание;
  •  кома;
  •  метаболический ацидоз;
  •  любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;
  •  плохая гигиена полости рта;

Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями):

  •  длительная госпитализация;
  •  интубация трахеи;
  •  медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);
  •  длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);
  •  наличие желудочного зонда и питание через него;
  •  использование венозных катетеров;
  •  энтеральное питание в положении на спине;
  •  перекрестное инфицирование;

Манипуляции, уменьшающие риск развития НП:

  •  адекватное обезболивание;
  •  регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);
  •  стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  •  ранняя (по возможности) активизация пациентов;
  •  приём пищи в полусидящем положении;

P.S.: ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз.

Диагностические критерии НП:

  1.  Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких;
  2.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  лихорадка > 39,3°C;
    •  бронхиальная гиперсекреция;
    •  РаО2/FiО2 < 240;
  3.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
    •  лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);
    •  гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100);

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Осложнения:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Этиология НП.

  1.  Грамотрицательные возбудители: P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, E.coli, K.pneumoniae (БЛРС-), K.pneumoniae (БЛРС+), Enterobacter spp., S.marcescens, Acinetobacter spp., S.maltophilia, B.cepacia, H.influenzae, L.pneumophila;
  2.  Грамположительные возбудители: Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), S.pneumoniae.
  3.  Редкие возбудители: Анаэробы, грибы (Candida spp., A.fumigatus), вирусы (ЦМВ, вирус простого герпеса и др.).

Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Длительность терапии НП:

  •  Традиционная длительность терапии НП составляет 14-21 день.
  •  При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводит к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.
  •  Применение шкалы CPIS позволяет уменьшить продолжительность антибактериальной терапии без вреда для эффективности.

Профилактика НП - Прерывание путей передачи инфекции:

  •  использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;
  •  ежедневная стерилизация небулайзеров;
  •  смена увлажнителей при контаминации;
  •  своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;
  •  использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;
  •  стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента. Не рекомендуется замена контура у одного пациента чаще, чем каждые 48 ч;
  •  тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;
  •  смена ёмкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента;

Профилактика НП. Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом:

  •  Правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытьё рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрёстную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений.
  •  Изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент - одна сестра».

Профилактика НП. Ограничение использования сопутствующих лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования:

  •  Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и ЖКТ неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка.
  •  Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП, за счёт ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательные пути.
  •  Риск НП уменьшают: использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника.
  •  С целью профилактики развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать Н2-блокаторам.

Профилактика НП. Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта:

  •  Классическая схема СДК ЖКТ: сочетание энтерального (через зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработка ротоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин).
  •  Цель СДК - предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования.
  •  Проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом).
  •  Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано.

Профилактика НП. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов:

  •  Системное назначение антибактериальных препаратов (АБП) с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности.
  •  Назначение цефалоспоринов I-III поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и MRSA.
  •  Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют.
  •  В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

71882. Приоритетные направления исследований 13.72 KB
  Эти технологии носят межотраслевой характер имеют значение для развития многих отраслей. К приоритетным направлениям развития науки и техники в России относят информационные технологии электронику производственные технологии лазерные робототехника гибкие производственные...
71883. Исследовательские проекты 15.08 KB
  По этому критерию выделяют: модернизационные новаторские опережающие пионерные проекты. С точки зрения масштабности исследовательские проекты можно разделить на монопроекты выполняются одной организацией мультипроекты комплексные программы мегапроекты многоцелевые комплексные программы.
71884. Инновационный проект 17.81 KB
  Одной из форм инновационного проекта является исследовательский проект. Исследовательский проект – это выполнение исследований и разработок, направленных на решение актуальных теоретических и практических задач, имеющих социально-культурное, народнохозяйственное, политическое значение.
71886. Инновационная стратегия 15.26 KB
  В конечном счете весь аппарат выявлений закономерностей можно свести к пяти методам: Метод структурно-морфологического анализа для выявления внутреннего состава предметной области для фиксации появления принципиально новых разработок.
71887. Этапы планирования инновационной стратегии 15.23 KB
  Формулировка общей цели организации. При этом учитывают основное направление деятельности фирмы, рабочие принципы во внешней среде (торговли, отношения к потребителю, ведения деловых связей и т.д.), культуру организации, ее традиции и микроклимат.
71888. Стратегическое планирование 15.37 KB
  Стратегическое планирование преследует две основные цели: 1 эффективное распределение и использование ресурсов внутренняя стратегия 2 адаптация к внешней среде внешняя стратегия. Этапы планирования инновационной стратегии: Формулировка общей цели организации.
71889. Стратегии развития предприятия 14.78 KB
  В зависимости от поведения менеджеров различают следующие виды инновационной стратегии: традиционная стратегия пассивная возможно применение в краткосрочном периоде в целях экономии средств но в долгосрочном периоде - неэффективна оппортунистическая предприятия занимается...