78474

Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний

Доклад

Медицина и ветеринария

Классификация: Ранняя НП возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации для которой характерны определенные возбудители чаще чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам имеющую более благоприятный прогноз; Поздняя НП развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом; Пути попадания инфекции в легочную ткань: аспирация секрета ротоглотки содержащего потенциальные возбудители НП;...

Русский

2015-02-07

137.5 KB

0 чел.

Вопрос: Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний. Принципы профилактики, диагностики и лечения.

Нозокомиальная пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.

 Классификация:

  •  Ранняя НП, возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще - чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;
  •  Поздняя НП, развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом;

Пути попадания инфекции в легочную ткань:

  •  аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
  •  аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
  •  ингаляция микробного аэрозоля;
  •  гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
  •  непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути;

Факторы риска аспирации:

  •  нарушение сознания;
  •  расстройства глотания;
  •  снижение рвотного рефлекса;
  •  замедление опорожнения желудка;
  •  угнетение двигательной активности ЖКТ;

Клинически значимые аспекты патогенеза:

  •  Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей;
  •  К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ;
  •  Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП;
  •  Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой;

Факторы риска НП (со стороны пациента):

  •  старческий возраст;
  •  курение;
  •  заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);
  •  прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);
  •  недостаточное питание;
  •  кома;
  •  метаболический ацидоз;
  •  любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;
  •  плохая гигиена полости рта;

Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями):

  •  длительная госпитализация;
  •  интубация трахеи;
  •  медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);
  •  длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);
  •  наличие желудочного зонда и питание через него;
  •  использование венозных катетеров;
  •  энтеральное питание в положении на спине;
  •  перекрестное инфицирование;

Манипуляции, уменьшающие риск развития НП:

  •  адекватное обезболивание;
  •  регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);
  •  стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  •  ранняя (по возможности) активизация пациентов;
  •  приём пищи в полусидящем положении;

P.S.: ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз.

Диагностические критерии НП:

  1.  Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких;
  2.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  лихорадка > 39,3°C;
    •  бронхиальная гиперсекреция;
    •  РаО2/FiО2 < 240;
  3.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
    •  лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);
    •  гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100);

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Осложнения:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Этиология НП.

  1.  Грамотрицательные возбудители: P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, E.coli, K.pneumoniae (БЛРС-), K.pneumoniae (БЛРС+), Enterobacter spp., S.marcescens, Acinetobacter spp., S.maltophilia, B.cepacia, H.influenzae, L.pneumophila;
  2.  Грамположительные возбудители: Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), S.pneumoniae.
  3.  Редкие возбудители: Анаэробы, грибы (Candida spp., A.fumigatus), вирусы (ЦМВ, вирус простого герпеса и др.).

Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Длительность терапии НП:

  •  Традиционная длительность терапии НП составляет 14-21 день.
  •  При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводит к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.
  •  Применение шкалы CPIS позволяет уменьшить продолжительность антибактериальной терапии без вреда для эффективности.

Профилактика НП - Прерывание путей передачи инфекции:

  •  использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;
  •  ежедневная стерилизация небулайзеров;
  •  смена увлажнителей при контаминации;
  •  своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;
  •  использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;
  •  стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента. Не рекомендуется замена контура у одного пациента чаще, чем каждые 48 ч;
  •  тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;
  •  смена ёмкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента;

Профилактика НП. Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом:

  •  Правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытьё рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрёстную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений.
  •  Изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент - одна сестра».

Профилактика НП. Ограничение использования сопутствующих лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования:

  •  Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и ЖКТ неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка.
  •  Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП, за счёт ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательные пути.
  •  Риск НП уменьшают: использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника.
  •  С целью профилактики развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать Н2-блокаторам.

Профилактика НП. Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта:

  •  Классическая схема СДК ЖКТ: сочетание энтерального (через зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработка ротоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин).
  •  Цель СДК - предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования.
  •  Проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом).
  •  Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано.

Профилактика НП. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов:

  •  Системное назначение антибактериальных препаратов (АБП) с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности.
  •  Назначение цефалоспоринов I-III поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и MRSA.
  •  Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют.
  •  В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

39865. АВТОМОБИЛЬНЫЙ РЕЧЕВОЙ ИНФОРМАТОР 675 KB
  Курсовой проект выполнен на листах содержит чертежей.5 В каждый тарный ящик должен быть вложен упаковочный лист составленный по форме принятой предприятием изготовителем и согласованной с представителем заказчика. Упаковочный лист и сопроводительная документация должны находиться в пакете из полиэтиленовой плёнки ГОСТ 1035482. Сам корпус изготовляется из листового алюминиевого сплава толщиной 1 мм.
39866. Автомобильный речевой информатор 320.5 KB
  Были произведены необходимые инженерные расчеты. РАСЧЕТНОТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Анализ технического задания описания работы информатора речевого автомобильного 1. Проверочный схемотехнический расчет 1. Компоновочный расчет 1.
39867. Разработка стенда для снятия фазо-токовых характеристик ферритовых фазовращателей 1.11 MB
  Нормы времени на разработку определяем из Нормативы времени на разработку КД в НИИ и КБ по всем направлениям техники на ОАО ММЗ; п – количество листов документации ед; К комплексный коэффициент учитывающий различные условия организации труда и вид разрабатываемой аппаратуры. К1 = 10 – тип производства – единичное; К2 = 10 – условия применения РЭС – стационарная; К3 = 14 – количество чертежей; К4 = 06 – одновариантная разработка чертежа; К5 = 12 – перевод на иностранный язык; К6 = 085 – метод размножения документов; К7 = 09 –...
39868. АЦП с буферной памятью 1.45 MB
  Схема АЦП с буферной памятью состоит из следующих блоков: генератор тактовых импульсов, счётчик формирователь адресов, буферную память составляет динамическое ОЗУ, мультиплексор, регистр последовательного приближения, буферный регистр, компаратор, ЦАП и три логических элемента.
39869. Разработка электронного блока для ИИС мониторинга тепловых полей растений 1.38 MB
  В данном дипломном проекте представлен электронный блок для мониторинга температуры деревьев предназначенный для мониторинга окружающей среды. Блок обеспечивает длительные измерения и регистрацию температуру стволов деревьев в атомном режиме. Между состоянием деревьев их водным режимом и температурой стволов существует определенная связь. Температуре деревьев свойственен свой суточный ход который коррелирует с суточным ходом солнечной радиации и температуры воздуха и оказывается смещен по сравнению с ними во времени в зависимости от...
39870. Модель зрительных функций (КЧСМ, ДЧСМ) 686 KB
  В частности физиологами военного труда путем определения надежности стабильная устойчивость и несущественные колебания параметра от одного измерения к другому и валидности адекватность параметра исследуемому явлению различных клиникофизиологических биохимических и психофизиологических параметров было установлено что только комплекс из шести показателей время сложной сенсомоторной реакции с выбором КЧСМ ЧСС пульсовое АД выносливость к статическому мышечному усилию и индекс стептеста обладает значимой корреляционной связью с...
39871. 40 квартирный жилой дом 5.52 MB
  Для защиты деревянных элементов от возгорания и биологического разрушения обработать их препаратом БОПОД. В каждой квартире установлен газовый котел АльфаКолор работающий на природном газу. Определяем расчетный пролет перемычки: Элемент перемычки работает как однопролетная свободно лежащая равномерно загруженная балка. Плита монолитно связана со ступенями которые армируют по конструктивным соображениям и её несущая способность с учетом работы ступеней вполне обеспечивается.
39872. Разработка эффективной технологии сушки рециклового винилхлорида 1.66 MB
  Наибольший интерес к винилхлориду проявили позднее когда И. Первое промышленное производство винилхлорида основанное на щелочной обработке дихлорэтана изза недостатков не позволили полностью удовлетворить растущие потребности в винилхлориде. Простота и удобство этой реакции позволили за очень короткое время построить первые заводы сначала в Германии а затем в Англии. В настоящее время основным видом сырья для производства винилхлорида традиционно используют этилен ацетилен смеси этилена с ацетиленом получаемые крекингом нафты или...
39873. Производство глицерина производительностью 40000 т/год 331.5 KB
  Это позволило ориентировать нефтигазопереработку на обеспечение народного хозяйства не только топливом маслами и другими товарными продуктами но и дешёвым сырьём для химической и нефтехимической отраслей промышленности производящих различные синтетические продукты: пластические массы синтетические каучуки химические волокна спирты синтетические масла и др. Позже в 1913 году немецким ученым Гейнеманом предпринимались попытки синтезировать глицерин путем омыления 123трихлорпропана получаемого прямым хлорированием пропилена: C12...