78474

Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний

Доклад

Медицина и ветеринария

Классификация: Ранняя НП возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации для которой характерны определенные возбудители чаще чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам имеющую более благоприятный прогноз; Поздняя НП развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом; Пути попадания инфекции в легочную ткань: аспирация секрета ротоглотки содержащего потенциальные возбудители НП;...

Русский

2015-02-07

137.5 KB

1 чел.

Вопрос: Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний. Принципы профилактики, диагностики и лечения.

Нозокомиальная пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.

 Классификация:

  •  Ранняя НП, возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще - чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;
  •  Поздняя НП, развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом;

Пути попадания инфекции в легочную ткань:

  •  аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
  •  аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
  •  ингаляция микробного аэрозоля;
  •  гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
  •  непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути;

Факторы риска аспирации:

  •  нарушение сознания;
  •  расстройства глотания;
  •  снижение рвотного рефлекса;
  •  замедление опорожнения желудка;
  •  угнетение двигательной активности ЖКТ;

Клинически значимые аспекты патогенеза:

  •  Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей;
  •  К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ;
  •  Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП;
  •  Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой;

Факторы риска НП (со стороны пациента):

  •  старческий возраст;
  •  курение;
  •  заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);
  •  прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);
  •  недостаточное питание;
  •  кома;
  •  метаболический ацидоз;
  •  любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;
  •  плохая гигиена полости рта;

Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями):

  •  длительная госпитализация;
  •  интубация трахеи;
  •  медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);
  •  длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);
  •  наличие желудочного зонда и питание через него;
  •  использование венозных катетеров;
  •  энтеральное питание в положении на спине;
  •  перекрестное инфицирование;

Манипуляции, уменьшающие риск развития НП:

  •  адекватное обезболивание;
  •  регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);
  •  стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  •  ранняя (по возможности) активизация пациентов;
  •  приём пищи в полусидящем положении;

P.S.: ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз.

Диагностические критерии НП:

  1.  Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких;
  2.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  лихорадка > 39,3°C;
    •  бронхиальная гиперсекреция;
    •  РаО2/FiО2 < 240;
  3.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
    •  лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);
    •  гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100);

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Осложнения:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Этиология НП.

  1.  Грамотрицательные возбудители: P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, E.coli, K.pneumoniae (БЛРС-), K.pneumoniae (БЛРС+), Enterobacter spp., S.marcescens, Acinetobacter spp., S.maltophilia, B.cepacia, H.influenzae, L.pneumophila;
  2.  Грамположительные возбудители: Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), S.pneumoniae.
  3.  Редкие возбудители: Анаэробы, грибы (Candida spp., A.fumigatus), вирусы (ЦМВ, вирус простого герпеса и др.).

Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Длительность терапии НП:

  •  Традиционная длительность терапии НП составляет 14-21 день.
  •  При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводит к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.
  •  Применение шкалы CPIS позволяет уменьшить продолжительность антибактериальной терапии без вреда для эффективности.

Профилактика НП - Прерывание путей передачи инфекции:

  •  использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;
  •  ежедневная стерилизация небулайзеров;
  •  смена увлажнителей при контаминации;
  •  своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;
  •  использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;
  •  стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента. Не рекомендуется замена контура у одного пациента чаще, чем каждые 48 ч;
  •  тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;
  •  смена ёмкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента;

Профилактика НП. Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом:

  •  Правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытьё рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрёстную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений.
  •  Изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент - одна сестра».

Профилактика НП. Ограничение использования сопутствующих лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования:

  •  Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и ЖКТ неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка.
  •  Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП, за счёт ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательные пути.
  •  Риск НП уменьшают: использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника.
  •  С целью профилактики развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать Н2-блокаторам.

Профилактика НП. Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта:

  •  Классическая схема СДК ЖКТ: сочетание энтерального (через зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработка ротоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин).
  •  Цель СДК - предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования.
  •  Проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом).
  •  Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано.

Профилактика НП. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов:

  •  Системное назначение антибактериальных препаратов (АБП) с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности.
  •  Назначение цефалоспоринов I-III поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и MRSA.
  •  Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют.
  •  В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

80853. ОСНОВНЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ НАУЧНЫХ ШКОЛ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ 50.68 KB
  Процесс управления состоит из четырех взаимосвязанных функций: планирования организации мотивации и контроля. Ситуационный подход концентрируется на том что пригодность различных методов управления определяется ситуацией. Друкера МВО; ситуационные теории методы управления меняются в зависимости от ситуации а поэтому менеджмент является ещё и искусством; теория 7S Т.
80854. ГОСУДАРСТВЕННОЕ УПРАВЛЕНИЕ: ПОНЯТИЕ, СПЕЦИФИКА, СООТНОШЕНИЕ С ДРУГИМИ ВИДАМИ УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 44.71 KB
  Атаманчук Специфика государственного управления: Атамчук 1. Координация общественного труда в масштабе государственного управления. Деятельность практически выражается в разработке органами государственного управления программ управления установления основных направлений функций всех элементов системы оперативноруководящих связей налаживании оперативного контроля за системой. Управление это административная деятельность предполагающая подчинение объекта субъекту управления.
80855. СУБЪЕКТ, ОБЪЕКТ И МЕХАНИЗМ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ 43.96 KB
  Атаманчук Система совокупность элементов находящихся в отношениях и связях между собой и образующих определенную целостность и единство. Признаки системы: существует в окружающей среде и проявляется во взаимодействии с этой средой реагирует на изменения окружающей среды; состоит из элементов компонентов подсистем каждый из которых является относительно самостоятельным. система образуется не от суммы элементов а от целостности взаимопроникновения; система выполняет определенную цель; имеет структуру внутреннюю форму строение;...
80856. ЦЕЛИ, ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ 47.06 KB
  Методы: а моральноидеологические социальнополитические экономические административные; б методы организационные административные и экономические. Методы: общие используемые для выполнения всех или основных функций управления регулирование общее руководство административные и экономические методы и специальные применяемые при осуществлении отдельных функций методы выработки и принятия УР. Административные методы реализуются путем прямого воздействия субъекта управления на объект управления.
80857. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ В РФ 44.92 KB
  Государственная гражданская служба по законодательству Российской Федерации вид государственной службы представляющий собой профессиональную служебную деятельность граждан Российской Федерации на должностях государственной гражданской службы Российской Федерации по обеспечению исполнения полномочий федеральных государственных органов государственных органов субъектов Российской Федерации лиц замещающих государственные должности Российской Федерации и лиц замещающих государственные должности субъектов Российской Федерации включая...
80858. УНИТАРНЫЕ ГОСУДАРСТВА: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ 42.42 KB
  Унитарное государство форма государственного или национальногосударственного устройства при котором территории государства подразделяется на административнотерриториальные единицы области круга районы департаменты и т. В отдельных случаях в состав унитарного государства могут входить одна или несколько территориальных единиц пользующихся особым статусом автономных государственных образований. Для унитарных государств характерно наличие следующих основных признаков: 1 единая конституция; 2 единая система высших органов...
80859. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВО: ТИПЫ ФЕДЕРАЦИЙ, СПЕЦИФИКА РОССИИ 88.5 KB
  Распределение власти по вертикали между уровнями Федерации, Субъектов Федерации, МСУ. Верховенство Конституции РФ, Федеральных законов над Конституциями, законами субъектов Федерации (только по предметам совместного ведения РФ и ее субъектов). Разделение властей
80860. ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА И ГОСУДАРСТВЕННОЕ УПРАВЛЕНИЕ: ОБЩЕЕ И ОСОБЕННОЕ 48.88 KB
  Гос политика это целенаправленная деятельность органов государственной власти по решению общественных проблем доступностью и реализации общезначимых целей развития общества или его отдельных сфер. Она является средством позволяющим государству достичь определенных целей в конкретной области используя правовые экономические административные методы воздействия опираясь на ресурсы которые имеются в его распоряжении. Формирование и реализация госй политики обычно имеют 4 этапа политический цикл: 1й этап опреде общественных...
80861. Структура федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ) и Организация их деятельности 46.19 KB
  Функции ФОИВ руководство деятельностью которого осуществляет Президент РФ определяются указом Президента РФ. Функции ФОИВ руководство деятельностью которого осуществляет Правительство РФ постановлением Правительства РФ. Функции: выработка государственной политики и нормативноправовому регулированию в установленной актами Президента РФ и Правительства РФ сфере деятельности. Возглавляет входящий в состав Правительства РФ министр РФ федеральный министр; Он не вправе осуществлять функции по контролю и надзору правоприменительные...