78474

Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний

Доклад

Медицина и ветеринария

Классификация: Ранняя НП возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации для которой характерны определенные возбудители чаще чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам имеющую более благоприятный прогноз; Поздняя НП развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом; Пути попадания инфекции в легочную ткань: аспирация секрета ротоглотки содержащего потенциальные возбудители НП;...

Русский

2015-02-07

137.5 KB

1 чел.

Вопрос: Нозокомиальная пневмония, как разновидность внутрибольничной инфекции. Наиболее частые причины нозокомиальных пневмоний. Принципы профилактики, диагностики и лечения.

Нозокомиальная пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.

 Классификация:

  •  Ранняя НП, возникающая в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще - чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;
  •  Поздняя НП, развивающаяся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом;

Пути попадания инфекции в легочную ткань:

  •  аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
  •  аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
  •  ингаляция микробного аэрозоля;
  •  гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
  •  непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути;

Факторы риска аспирации:

  •  нарушение сознания;
  •  расстройства глотания;
  •  снижение рвотного рефлекса;
  •  замедление опорожнения желудка;
  •  угнетение двигательной активности ЖКТ;

Клинически значимые аспекты патогенеза:

  •  Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей;
  •  К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ;
  •  Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП;
  •  Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой;

Факторы риска НП (со стороны пациента):

  •  старческий возраст;
  •  курение;
  •  заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);
  •  прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);
  •  недостаточное питание;
  •  кома;
  •  метаболический ацидоз;
  •  любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;
  •  плохая гигиена полости рта;

Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями):

  •  длительная госпитализация;
  •  интубация трахеи;
  •  медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);
  •  длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);
  •  наличие желудочного зонда и питание через него;
  •  использование венозных катетеров;
  •  энтеральное питание в положении на спине;
  •  перекрестное инфицирование;

Манипуляции, уменьшающие риск развития НП:

  •  адекватное обезболивание;
  •  регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);
  •  стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
  •  ранняя (по возможности) активизация пациентов;
  •  приём пищи в полусидящем положении;

P.S.: ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз.

Диагностические критерии НП:

  1.  Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких;
  2.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  лихорадка > 39,3°C;
    •  бронхиальная гиперсекреция;
    •  РаО2/FiО2 < 240;
  3.  Два из приведённых ниже признаков:
    •  кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
    •  лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);
    •  гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100);

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Осложнения:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Этиология НП.

  1.  Грамотрицательные возбудители: P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, E.coli, K.pneumoniae (БЛРС-), K.pneumoniae (БЛРС+), Enterobacter spp., S.marcescens, Acinetobacter spp., S.maltophilia, B.cepacia, H.influenzae, L.pneumophila;
  2.  Грамположительные возбудители: Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), S.pneumoniae.
  3.  Редкие возбудители: Анаэробы, грибы (Candida spp., A.fumigatus), вирусы (ЦМВ, вирус простого герпеса и др.).

Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Длительность терапии НП:

  •  Традиционная длительность терапии НП составляет 14-21 день.
  •  При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводит к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.
  •  Применение шкалы CPIS позволяет уменьшить продолжительность антибактериальной терапии без вреда для эффективности.

Профилактика НП - Прерывание путей передачи инфекции:

  •  использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента;
  •  ежедневная стерилизация небулайзеров;
  •  смена увлажнителей при контаминации;
  •  своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;
  •  использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;
  •  стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента. Не рекомендуется замена контура у одного пациента чаще, чем каждые 48 ч;
  •  тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами;
  •  смена ёмкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента;

Профилактика НП. Предупреждение переноса бактерий медицинским персоналом:

  •  Правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытьё рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрёстную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений.
  •  Изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент - одна сестра».

Профилактика НП. Ограничение использования сопутствующих лекарственных средств, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования:

  •  Риск инфицирования трахеобронхиального дерева микрофлорой ротоглотки и ЖКТ неизбежно увеличивается при угнетении сознания, подавлении кашлевого рефлекса, повышении рН желудка.
  •  Рациональное назначение гипнотиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП, за счёт ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательные пути.
  •  Риск НП уменьшают: использование современных вспомогательных режимов ИВЛ и ненаркотических анальгетиков, борьба с парезом кишечника.
  •  С целью профилактики развития стрессовых язв предпочтение следует отдавать Н2-блокаторам.

Профилактика НП. Селективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта:

  •  Классическая схема СДК ЖКТ: сочетание энтерального (через зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработка ротоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин).
  •  Цель СДК - предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования.
  •  Проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом).
  •  Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано.

Профилактика НП. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов:

  •  Системное назначение антибактериальных препаратов (АБП) с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности.
  •  Назначение цефалоспоринов I-III поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и MRSA.
  •  Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют.
  •  В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

27255. Проаналізуйте процес виробництва як процес споживання економічних ресурсів. Дайте характеристику мети та системи обмежень фірми у використанні економічних ресурсів. Поясніть, як показник MRTS відображає дію закону спадної прибутковості 32.8 KB
  Проаналізуйте процес виробництва як процес споживання економічних ресурсів.ресурси прийнято ділити на чотири групи: природні потенційно придатні для застосування в виробництві природні сили та речовини серед яких розрізняють невичерпні та вичерпні а в останніх відновлювані та невідновлювані ; матеріальні всі створені людиною рукотворні засоби виробництва що самі є результатом виробництваверстати обладнання заводи транспортні засоби будинки.; трудові населення в працездатному віці яке в ресурсному аспекті...
27256. Виведіть графічно та алгебраїчно рівновагу підприємства – споживача економічних ресурсів. В чому полягає правило мінімізації витрат 24.5 KB
  В чому полягає правило мінімізації витрат Изокванта це лінія кожна точка якої відображає такі комбінації ресурсів праці та капіталу які дають змогу отримати однаковий обсяг виробництва продукції. Чим більша кількість використовуваних ресурсів тим більший обсяг виробництва і тим далі від початку координат міститься відповідна ізокванта. Карта ізоквант Отже різні комбінації факторів виробництва у межах ізокванти забезпечують виробництво певної кількості продукції а це означає що ці фактори деякою мірою є взаємозамінними. Для...
27257. Порівняйте криві байдужості в теорії поведінки споживача з ізоквантами в теорії виробництва, а також бюджетну лінію та ізокосту. Виведіть кути їх нахилу 45.56 KB
  Порівняйте криві байдужості в теорії поведінки споживача з ізоквантами в теорії виробництва а також бюджетну лінію та ізокосту. Крива байдужості це лінія рівної корисності всі точки якої показують множину наборів комбінацій двох благ що забезпечують один і той же рівень корисності. норма і нахил кривих байдужості визначаються уподобаннями споживача і залежать від ступеня замінності благ у споживанні. Узагальнимо властивості кривих байдужості: криві байдужості не можуть перетинатися; криві байдужості розташовані далі від початку...
27258. Гроші, їх функції і функціональні форми. Грошова маса та її структура. Товарне виробництво 22.58 KB
  Гроші є з одного боку виробничими відносинами які виникають у товарному виробництві за усіх видів обміну результатами трудової діяльності. Гроші це форма що історично виникла яка повинна мати власний матеріальний носій. Такий підхід до функцій грошей означає що гроші представляють інструмент економічних відносин у суспільстві і саме люди використовуючи можливості грошей можуть визначати ціни товарів застосовувати гроші в процесах реалізації й платежів а також використовувати їх як засіб нагромадження. Функція міри вартості полягає в...
27259. Ціна як економічна категорія, її функції, види. Ціноутворюючі фактори 52.77 KB
  Тому ціна як категорія кількісна це грошове вираження вартості товару. Це знайшло своє відображення у багаточисельності теорій присвячених вартості і цінам. Теорія трудової вартості. Суть цієї теорії в тому що субстанція і величина вартості як основа мінової вартості і цін визначається працею Вартість це втілена в товари праця.
27260. Ринок, його риси і функції. Структура та інфраструктура ринку 21.96 KB
  Ринок це сукупність економічних відносин що виникають між виробниками і споживачами у процесі вільного еквівалентного обміну виробленими благами послугами який організований за законами товарного виробництва і грошового обігу. З цього визначення ринку випливає що поперше ринок завжди обумовлюється природою виробництва хоч йому властива значна самостійність і він активно впливає на всі відтворювальні процеси їх кінцеві результати та ефективність. Потретє ринок означає систему саморегулювання економіки що стимулює розвиток...
27261. Ринкова економіка та її характерні ознаки. Модель економічного кругообігу 17.48 KB
  На розвиток економіки країни велику роль відіграє розвиток та розміщення продуктивних сил. У результаті еволюції економічних систем сформувалися три їх основні типи: система вільного ринку адміністративнокомандна система або централізована та система змішаної економіки. Ринкова економіка це така економічна система в якій всі питання економіки вірішують через ринок ціни прибуток та витрати. Основними перевагами ринкової економіки є приватна власність на засоби виробництва ринковий механізм регулювання економічних процесів що базується...
27262. Ринковий механізм і його елементи. Попит, пропозиція, рівноважна ціна 13.37 KB
  Ринковий механізм і його елементи. Ринковий механізм це механізм взаємозв'язку і взаємодії основних елементів ринку: попиту пропозиції ціни конкуренції іосновних економічних законів ринку. Ринковий механізм діє на основі економічних законів: попитупропозиції рівноважної ціни конкуренції корисності вартостіприбутку тощо див. Важливо зазначити що ринковий механізм проявляється якпримусовий механізм оскільки змушує підприємців які переслідують одну ціль отримання прибутку діяти врештірешт накористь споживачів.
27263. Домогосподарство як економічний суб’єкт та його двоїста роль в економіці 16.24 KB
  На їх оплату використовується значна частина доходів. Отже розгляньмо структуру доходів домашніх господарств і їх використання. У ринковій економіці на основі функціонального розподілу доходів населення отримує їх у формі заробітної плати доходів від власності прибутків і ренти. Основним джерелом доходів населення є оплата праці.