78480

Синдром плеврального выпота (ПВ). Наиболее частые причины ПВ. Тактика ведения больных с плевральным выпотом. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение исследования плеврального пунктата

Доклад

Медицина и ветеринария

Синдром плеврального выпота (ПВ) - это синдром, характеризующийся скоплением жидкости (воспалительного/невоспалительного характера) в плевральной полости, являясь чаще всего синдромом и осложнением других заболеваний.

Русский

2015-02-07

124.5 KB

1 чел.

Вопрос: Синдром плеврального выпота (ПВ). Наиболее частые причины ПВ. Тактика ведения больных с плевральным выпотом. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение исследования плеврального пунктата. Показания к пункции плевры.

Синдром плеврального выпота (ПВ) - это синдром, характеризующийся скоплением жидкости (воспалительного/невоспалительного характера) в плевральной полости, являясь чаще всего синдромом и осложнением других заболеваний.

К первичным заболеваниям плевры относятся доброкачественная и злокачественная мезотелиома плевры, туберкулез плевры.

 Плевральные выпоты:

  •  Плевриты;
  •  Гидротораксы;
  •  Гемотораксы;
  •  Хилотораксы;

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость. Выпот при плеврите всегда является экссудатом (содержит белки разной степени дисперсности).

Гидроторакс - плевральный выпот, связанный не с воспалительной реакцией плевры ,а с нарушением чрезплеврального движения жидкости, по характеру – транссудат (содержит небольшое количество мелкодисперстного белка);

Гемоторакс - экссудат кровяного характера, гематокрит которого превышает половину этого показателя в крови больного.

Хилоторакс - это истечение лимфы из поврежденного лимфатического сосуда в плевральную полость с развитием соответствующей симптоматики.

Классификация плевритов:

  1.  Первичный (Контактный: парапневмонический, заканчивающийся одновременно с пневмонией и метапневмонический, продолжающийся после обратной динамики пневмонии);
  2.  Вторичный (Метастатический: при новообразованиях, сепсисе);

По этиопатогенезу бывают:

  1.  Инфекционные:
  •  Бактериальные;
  •  Вирусные;
  •  Грибковые;
  •  Микоплазменные;
  •  Риккетсиозные;
  1.  Паразитарные:
  •  Протозойные;
  •  Гельминтозные;
  1.  Асептические:
    •  Аллергическкие (в т.ч. лекарственные);
    •  Аутоиммунные;
    •  При коллагенозах;
    •  Панкреатогенные;
    •  Уремические;
  2.  Опухолевые:
    •  При мезотелиоме;
    •  При метастазировании злокачественных опухолей;
    •  При лимфопролиферативных заболеваниях;
    •  При лейкозах;
  3.  Травматические:
  •  Закрытая травма грудной клетки;
  •  Ожоги грудной клетки;
  •  Постлучевые;
  1.  Нетравматические:
  •  Спонтанный пневмоторакс;
  •  Спонтанный гемоторакс;
  •  Спонтанный хилоторакс;
  1.  Прочие (асбестоз и др.);

Классификация гидротораксов:

  1.  Застойные:
  •  При СН;
  •  При ТЭЛА;
  1.  Диспротеинемические:
  •  При циррозе печени;
  •  При алиментарной дистрофии;
  1.  При нефротическом синдроме;
  2.  При микседеме;
  3.  Прочие: (при перитонеальном диализе, синдроме Мейгса);

Плевральные выпоты:

  1.  Одно- и двусторонние;
  2.  Малые (до 2 л), средние (2-4 л), большие (более 4 л);
  3.  Без смещения/со смещением средостения;
  4.  Свободные и осумкованные (паракостальные, апикальные, костодиафрагмальные, базальные, парамедиастинальные, междолевые);

Характер течения:

- Острый;

- Подострый;

- Хронический;

 Характер экссудата:

- серозные;

- серозно-фибринозные;

- серозно-геморрагические;

- серозно-гнойные;

- гнойные;

- гнилостные;

- геморрагические;

- хилезные;

- псевдохилезные;

- холестериновые;

Варианты течения плевритов:

  1.  Сухой  (фибринозный);
  2.  Экссудативный;

Патогенез:

Повышение проницаемости поверхности плевры для белка = повышение концентрации  белка  в  плевральной  полости + снижение лимфооттока из плевры + снижение давления  в  плевральной полости (ателектаз) + Нарушение  соотношения  между  системным  или  легочным  капиллярным  давлением  и  онкотическим  давлением  плазмы + Нарушение  фильтрационно - абсорбционного  соотношения  между  париетальной  и  висцеральной  плеврой  = Плевральный выпот.

Клиника:

Анамнез и физикальные данные:

1. Жалобы на слабость, боль в грудной клетке (характерно уменьшение болей в положении лежа на стороне поражения);

2. Осмотр: отставание половины грудной клетки при дыхании, выбухание и расширение межреберных промежутков;

3. Пальпация: ослабление или отсутствие голосового дрожания;

4. Перкуссия: тупой перкуторный тон над жидкостью, притупленный тимпанит выше ее уровня;

5. Аускультация: для сухого плеврита характерен шум трения плевры, а для       экссудативного  ослабление дыхания вплоть до его отсутствия, бронхофония отсутствует или ослаблена;

Общеклинические лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, Нb, лейкоцитарная формула, СОЭ);

2.Общий анализ мочи;

3.Б/х исследования (содержание общего белка, белковых фракций, определение СРБ, сиаловых кислот, гаптоглобина, церрулоплазмина, фебриногена, холестерина);

Лабораторное исследование плеврального выпота:

  1.  Экссудат: плотность выше 1015 г/л, белок больше 30 г/л соответствует плазме, проба Ривальта «+», активность ЛДГ повышена, рН меньше 7,3, глюкоза как в крови, WBC больше 1,0х10 в 9 степени;
  2.  Транссудат: плотность меньше 1012 г/л, белок меньше 20 г/л преобладает альбумин, проба Ривальта «-», активность ЛДГ не повышена, рН больше 7,3, глюкоза снижена, WBC меньше 1,0х10 в 9 степени;

P.S.: Проба Ривальта позволяет выявить белок серомуцин. Присутствие его доказывает  воспалительный  характер  выпота.

 Инструментальные  исследования:

1. Рентгенологическое  исследование  легких;

2. УЗИ  (позволяет  выявить  10, 20  мл  жидкости);

3. Плевральная  пункция;

4. Торакоцентез  с закрытой  биопсией  плевры;

5. Консультация  фтизиатра  или  онколога  по  показаниям;

Плевральная пункция:

Выполняется с диагностической и лечебной целью (экстренная плевральная  пункция   выполняется  при уровне жидкости от 4 ребра и выше, причем при первой пункции  удаление  более 750 мл опасно из-за возможности смещения средостения, активации вагусных  рефлексов, потери белка. При повторных пункциях объем жидкости можно увеличить.

Выполняется между задней подмышечной и лопаточной линиями  в 7-8  межреберье  по верхнему краю нижележащего ребра. Перед пункцией кожу обрабатывают 5% спиртовым  раствором йода, после чего выполняется послойная анестезия мягких тканей межреберья  0,25% Новокаином. После прокола плевры производится забор экссудата для цитологии (10  мл), б/х (10 мл), бактериологического и биологического ( 25 мл и более ) исследований.

 

Рентгенологическое   исследование:

Признаки  скопления  жидкости  в  плевральной  полости:

1. Сглаживание острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (с вогнутой верхней границей уровня жидкости);

2. Элевация купола диафрагмы (наличие базального плеврального выпота);

3. При значительных выпотах гомогенное затемнение с линией Соколова-Дамуазо при  экссудативных и с более горизонтальной верхней границей при транссудативных выпотах;

Перечень  достоверных  и  косвенных  признаков  характера  поражения  плевры  при  экссудативном  плевральном  выпоте:

1. Достоверные:

- Обнаружение инфекционного агента в экссудате;

     2. Косвенные:

- Данные анамнеза (наличие пневмонии на стороне накопления экссудата или  перенесенная накануне пневмония, перенесенная травма грудной клетки, оперативное вмешательство на легких, инфаркт легкого);

- Лейкоцитоз;

- Нейтрофилез в клеточном составе экссудата;

- СРБ в сыворотке крови и плевральной жидкости;

- Повышенный уровень лактоферрина и ферритина;

- Уровень ПДФ в плевральной жидкости больше 1:16;

Достоверные  признаки  туберкулезного  плеврального  выпота:

1. МБТ в экссудате или мокроте;

2. Специфические туберкулезные изменения в биоптатах париетальной плевры;

3. Активный туберкулез легких (рентгенологически);

Косвенные  признаки  туберкулезного  плеврального  выпота:

1. Повышение уровня противотуберкулезных антител в плевральном экссудате и сыворотке  крови;

2. Положительная реакция Манту;

3. Лимфоцитоз в клеточном составе экссудата;

4. Туберкулез в анамнезе;

5. Эффект от лечения ex juvantibus противотуберкулезными препаратами;

Достоверные  признаки паранеопластического плеврального  выпота:

1. Атипичные клетки в экссудате;

2. Опухолевые изменения в биоптате париетальной плевры;

3. Опухолевые заболевания той или иной локализации;

Косвенные признаки злокачественного плеврального выпота:

1. Наличие в экссудате клеток, экспрессирующих ЭМА;

2. Уровень РЭА в сыворотке крови и плевральной жидкости > 15 нг/мл;

3. Уровень β2-микроглобулинов в сыворотке и в плевральной жидкости > 6 нг/мл;

4. Наличие онкологических заболеваний в анамнезе;

5. Геморрагический характер экссудата;

6. Мезотелиальные клетки в экссудате;

7. Возраст старше 60;

          РЭА - раково-эмбриональный антиген;

          β2-микроглобулины – онкомаркеры;

Лечение  больных  с  плевральным  выпотом:

1. Лечение основного заболевания: пневмонии, абсцесса, туберкулеза, опухоли (химиотерапия) с использованием в большинстве случаев антибиотиков;

2. Лечебная плевральная пункция по показаниям;

3. При отсутствии эффекта через 4-6 дней проводится ограниченная торакотомия с резекцией части ребра. В хронических случаях - хирургическая декортикация фиброзной  плевры;

4. По мере рассасывания экссудата назначается дыхательная гимнастика;

5. При опухоли плевры лечение следует начинать с системной химиотерапии. Если системная химиотерапия оказалась неэффективной, то оправдано введение  химиопрепаратов в плевральную полость (Тиофосфамид (30-40 мг), 5-фторурацил (500-1000 мг);

Показания к лечебной плевральной пункции:

  1.  При транссудате, обусловленном ХСН;
  2.  При эмпиеме плевры - адекватный дренаж полости путем повторной пункции с  эвакуацией гноя, промыванием полости с последующим введением антибиотиков;
  3.  При необходимости использования ферментных препаратов закрытым способом с введением дренажной трубки;
  4.  Эвакуировать экссудат целесообразно, только если он коллабирует легкое или смещает средостение в здоровую сторону, вызывая сердечную и дыхательную недостаточность, т.к. с экссудатом теряется большое количество белка (50 г/л и более), а плевральный выпот рецидивирует  через несколько дней);

Критерии  эффективности  лечения:

Исчезновение общевоспалительных симптомов, уменьшение или исчезновение жидкости без остаточных явлений (плевральные шварты, спайки);


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

7177. Формирование и история развития российского менеджмента 162 KB
  Введение В отличие от западного мира, российский опыт менеджмента современного периода имеет короткий, порядка 20 лет, опыт управления в условиях рыночной экономики. Этот опыт основан на творческой переработке и синтезе зарубежного опыта с учетом ос...
7178. Общая психология. Учебно-методическое пособие 455 KB
  Учебно-методическое пособие содержит в обобщенном виде основное содержание курса общей психологии, что способствует более глубокому и прочному усвоению понятий и категорий в области данной дисциплины, значительно облегчает процесс овладения ее знани...
7179. Конкурсное право 319.16 KB
  Оглавление Глава 1. Понятие и история развития конкурсного права Понятие конкурсного права Римское конкурсное право Французское конкурсное право Конкурсное право Германии Английское конкурсное право Русское конкурсное право Глава 2. Общие понятия ст...
7180. Система менеджмента качества строительных организаций 527.78 KB
  Система менеджмента качества строительных организаций Потребность в создании в строительных организациях систем менеджмента качества (СМК) требует обучения студентов строительных специальностей правилам разработки, внедрения систем менеджмента качес...
7181. Гидропривод сельскохозяйственной техники 2.38 MB
  Гидропривод сельскохозяйственной техники Издание предусмотрено для изучения устройства и принципов работы гидравлических машин объемного типа, контрольно-регулирующих и вспомогательных гидравлических аппаратов сельскохозяйственных машин, для исследо...
7182. Организационное поведение 344.1 KB
  Конспект лекций содержит теории изучения закономерностей организационного поведения личности, современных форм и методов воздействия на её поведение, принципы формирования групп, объединенных едиными целями, и выявление особенностей обоснования мето...
7183. Философия абсолютной идеи Гегеля. Основные черты гегелевской диалектики 33 KB
  Философия абсолютной идеи Гегеля. Основные черты гегелевской диалектики. Высшей ступени своего развития диалектика в идеалистической форме достигла в философии Гегеля (177О-1831), который был великим представителем объективного идеализма.Гегелевская...
7184. Бихевиоризм и необихевиоризм 52.5 KB
  Толмен Э.Ч. Бихевиоризм и необихевиоризм/ Хрестоматия по истории психологии Общая позиция, принятая в этой работе, бихевиористская, но это особый вариант бихевиоризма, ибо имеются различные варианты бихевиоризма. Уотсон, архибихевиорист, предлагает...
7185. Статистичний аналіз фінансового стану підприємства 63 KB
  Тема:Статистичний аналіз фінансового стану підприємства. Фінансовий аналіз: сутність, мета та основні методи. Аналіз прибутку та прибутковості. Основні фінансові коефіцієнти. 2. Позитивний фінансовий результат діяльності під...