78480

Синдром плеврального выпота (ПВ). Наиболее частые причины ПВ. Тактика ведения больных с плевральным выпотом. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение исследования плеврального пунктата

Доклад

Медицина и ветеринария

Синдром плеврального выпота (ПВ) - это синдром, характеризующийся скоплением жидкости (воспалительного/невоспалительного характера) в плевральной полости, являясь чаще всего синдромом и осложнением других заболеваний.

Русский

2015-02-07

124.5 KB

0 чел.

Вопрос: Синдром плеврального выпота (ПВ). Наиболее частые причины ПВ. Тактика ведения больных с плевральным выпотом. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение исследования плеврального пунктата. Показания к пункции плевры.

Синдром плеврального выпота (ПВ) - это синдром, характеризующийся скоплением жидкости (воспалительного/невоспалительного характера) в плевральной полости, являясь чаще всего синдромом и осложнением других заболеваний.

К первичным заболеваниям плевры относятся доброкачественная и злокачественная мезотелиома плевры, туберкулез плевры.

 Плевральные выпоты:

  •  Плевриты;
  •  Гидротораксы;
  •  Гемотораксы;
  •  Хилотораксы;

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость. Выпот при плеврите всегда является экссудатом (содержит белки разной степени дисперсности).

Гидроторакс - плевральный выпот, связанный не с воспалительной реакцией плевры ,а с нарушением чрезплеврального движения жидкости, по характеру – транссудат (содержит небольшое количество мелкодисперстного белка);

Гемоторакс - экссудат кровяного характера, гематокрит которого превышает половину этого показателя в крови больного.

Хилоторакс - это истечение лимфы из поврежденного лимфатического сосуда в плевральную полость с развитием соответствующей симптоматики.

Классификация плевритов:

  1.  Первичный (Контактный: парапневмонический, заканчивающийся одновременно с пневмонией и метапневмонический, продолжающийся после обратной динамики пневмонии);
  2.  Вторичный (Метастатический: при новообразованиях, сепсисе);

По этиопатогенезу бывают:

  1.  Инфекционные:
  •  Бактериальные;
  •  Вирусные;
  •  Грибковые;
  •  Микоплазменные;
  •  Риккетсиозные;
  1.  Паразитарные:
  •  Протозойные;
  •  Гельминтозные;
  1.  Асептические:
    •  Аллергическкие (в т.ч. лекарственные);
    •  Аутоиммунные;
    •  При коллагенозах;
    •  Панкреатогенные;
    •  Уремические;
  2.  Опухолевые:
    •  При мезотелиоме;
    •  При метастазировании злокачественных опухолей;
    •  При лимфопролиферативных заболеваниях;
    •  При лейкозах;
  3.  Травматические:
  •  Закрытая травма грудной клетки;
  •  Ожоги грудной клетки;
  •  Постлучевые;
  1.  Нетравматические:
  •  Спонтанный пневмоторакс;
  •  Спонтанный гемоторакс;
  •  Спонтанный хилоторакс;
  1.  Прочие (асбестоз и др.);

Классификация гидротораксов:

  1.  Застойные:
  •  При СН;
  •  При ТЭЛА;
  1.  Диспротеинемические:
  •  При циррозе печени;
  •  При алиментарной дистрофии;
  1.  При нефротическом синдроме;
  2.  При микседеме;
  3.  Прочие: (при перитонеальном диализе, синдроме Мейгса);

Плевральные выпоты:

  1.  Одно- и двусторонние;
  2.  Малые (до 2 л), средние (2-4 л), большие (более 4 л);
  3.  Без смещения/со смещением средостения;
  4.  Свободные и осумкованные (паракостальные, апикальные, костодиафрагмальные, базальные, парамедиастинальные, междолевые);

Характер течения:

- Острый;

- Подострый;

- Хронический;

 Характер экссудата:

- серозные;

- серозно-фибринозные;

- серозно-геморрагические;

- серозно-гнойные;

- гнойные;

- гнилостные;

- геморрагические;

- хилезные;

- псевдохилезные;

- холестериновые;

Варианты течения плевритов:

  1.  Сухой  (фибринозный);
  2.  Экссудативный;

Патогенез:

Повышение проницаемости поверхности плевры для белка = повышение концентрации  белка  в  плевральной  полости + снижение лимфооттока из плевры + снижение давления  в  плевральной полости (ателектаз) + Нарушение  соотношения  между  системным  или  легочным  капиллярным  давлением  и  онкотическим  давлением  плазмы + Нарушение  фильтрационно - абсорбционного  соотношения  между  париетальной  и  висцеральной  плеврой  = Плевральный выпот.

Клиника:

Анамнез и физикальные данные:

1. Жалобы на слабость, боль в грудной клетке (характерно уменьшение болей в положении лежа на стороне поражения);

2. Осмотр: отставание половины грудной клетки при дыхании, выбухание и расширение межреберных промежутков;

3. Пальпация: ослабление или отсутствие голосового дрожания;

4. Перкуссия: тупой перкуторный тон над жидкостью, притупленный тимпанит выше ее уровня;

5. Аускультация: для сухого плеврита характерен шум трения плевры, а для       экссудативного  ослабление дыхания вплоть до его отсутствия, бронхофония отсутствует или ослаблена;

Общеклинические лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, Нb, лейкоцитарная формула, СОЭ);

2.Общий анализ мочи;

3.Б/х исследования (содержание общего белка, белковых фракций, определение СРБ, сиаловых кислот, гаптоглобина, церрулоплазмина, фебриногена, холестерина);

Лабораторное исследование плеврального выпота:

  1.  Экссудат: плотность выше 1015 г/л, белок больше 30 г/л соответствует плазме, проба Ривальта «+», активность ЛДГ повышена, рН меньше 7,3, глюкоза как в крови, WBC больше 1,0х10 в 9 степени;
  2.  Транссудат: плотность меньше 1012 г/л, белок меньше 20 г/л преобладает альбумин, проба Ривальта «-», активность ЛДГ не повышена, рН больше 7,3, глюкоза снижена, WBC меньше 1,0х10 в 9 степени;

P.S.: Проба Ривальта позволяет выявить белок серомуцин. Присутствие его доказывает  воспалительный  характер  выпота.

 Инструментальные  исследования:

1. Рентгенологическое  исследование  легких;

2. УЗИ  (позволяет  выявить  10, 20  мл  жидкости);

3. Плевральная  пункция;

4. Торакоцентез  с закрытой  биопсией  плевры;

5. Консультация  фтизиатра  или  онколога  по  показаниям;

Плевральная пункция:

Выполняется с диагностической и лечебной целью (экстренная плевральная  пункция   выполняется  при уровне жидкости от 4 ребра и выше, причем при первой пункции  удаление  более 750 мл опасно из-за возможности смещения средостения, активации вагусных  рефлексов, потери белка. При повторных пункциях объем жидкости можно увеличить.

Выполняется между задней подмышечной и лопаточной линиями  в 7-8  межреберье  по верхнему краю нижележащего ребра. Перед пункцией кожу обрабатывают 5% спиртовым  раствором йода, после чего выполняется послойная анестезия мягких тканей межреберья  0,25% Новокаином. После прокола плевры производится забор экссудата для цитологии (10  мл), б/х (10 мл), бактериологического и биологического ( 25 мл и более ) исследований.

 

Рентгенологическое   исследование:

Признаки  скопления  жидкости  в  плевральной  полости:

1. Сглаживание острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (с вогнутой верхней границей уровня жидкости);

2. Элевация купола диафрагмы (наличие базального плеврального выпота);

3. При значительных выпотах гомогенное затемнение с линией Соколова-Дамуазо при  экссудативных и с более горизонтальной верхней границей при транссудативных выпотах;

Перечень  достоверных  и  косвенных  признаков  характера  поражения  плевры  при  экссудативном  плевральном  выпоте:

1. Достоверные:

- Обнаружение инфекционного агента в экссудате;

     2. Косвенные:

- Данные анамнеза (наличие пневмонии на стороне накопления экссудата или  перенесенная накануне пневмония, перенесенная травма грудной клетки, оперативное вмешательство на легких, инфаркт легкого);

- Лейкоцитоз;

- Нейтрофилез в клеточном составе экссудата;

- СРБ в сыворотке крови и плевральной жидкости;

- Повышенный уровень лактоферрина и ферритина;

- Уровень ПДФ в плевральной жидкости больше 1:16;

Достоверные  признаки  туберкулезного  плеврального  выпота:

1. МБТ в экссудате или мокроте;

2. Специфические туберкулезные изменения в биоптатах париетальной плевры;

3. Активный туберкулез легких (рентгенологически);

Косвенные  признаки  туберкулезного  плеврального  выпота:

1. Повышение уровня противотуберкулезных антител в плевральном экссудате и сыворотке  крови;

2. Положительная реакция Манту;

3. Лимфоцитоз в клеточном составе экссудата;

4. Туберкулез в анамнезе;

5. Эффект от лечения ex juvantibus противотуберкулезными препаратами;

Достоверные  признаки паранеопластического плеврального  выпота:

1. Атипичные клетки в экссудате;

2. Опухолевые изменения в биоптате париетальной плевры;

3. Опухолевые заболевания той или иной локализации;

Косвенные признаки злокачественного плеврального выпота:

1. Наличие в экссудате клеток, экспрессирующих ЭМА;

2. Уровень РЭА в сыворотке крови и плевральной жидкости > 15 нг/мл;

3. Уровень β2-микроглобулинов в сыворотке и в плевральной жидкости > 6 нг/мл;

4. Наличие онкологических заболеваний в анамнезе;

5. Геморрагический характер экссудата;

6. Мезотелиальные клетки в экссудате;

7. Возраст старше 60;

          РЭА - раково-эмбриональный антиген;

          β2-микроглобулины – онкомаркеры;

Лечение  больных  с  плевральным  выпотом:

1. Лечение основного заболевания: пневмонии, абсцесса, туберкулеза, опухоли (химиотерапия) с использованием в большинстве случаев антибиотиков;

2. Лечебная плевральная пункция по показаниям;

3. При отсутствии эффекта через 4-6 дней проводится ограниченная торакотомия с резекцией части ребра. В хронических случаях - хирургическая декортикация фиброзной  плевры;

4. По мере рассасывания экссудата назначается дыхательная гимнастика;

5. При опухоли плевры лечение следует начинать с системной химиотерапии. Если системная химиотерапия оказалась неэффективной, то оправдано введение  химиопрепаратов в плевральную полость (Тиофосфамид (30-40 мг), 5-фторурацил (500-1000 мг);

Показания к лечебной плевральной пункции:

  1.  При транссудате, обусловленном ХСН;
  2.  При эмпиеме плевры - адекватный дренаж полости путем повторной пункции с  эвакуацией гноя, промыванием полости с последующим введением антибиотиков;
  3.  При необходимости использования ферментных препаратов закрытым способом с введением дренажной трубки;
  4.  Эвакуировать экссудат целесообразно, только если он коллабирует легкое или смещает средостение в здоровую сторону, вызывая сердечную и дыхательную недостаточность, т.к. с экссудатом теряется большое количество белка (50 г/л и более), а плевральный выпот рецидивирует  через несколько дней);

Критерии  эффективности  лечения:

Исчезновение общевоспалительных симптомов, уменьшение или исчезновение жидкости без остаточных явлений (плевральные шварты, спайки);


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

64938. К вопросу о численности и этническом составе монгольской армии в 1-й четверти XIII века 57.5 KB
  Видимо они руководили соединениями численностью менее 10 тысяч воинов. После этого согласно Тайной истории монголов на реке Халха Тэмуджин произвел пересчет и реорганизацию армии сформировал личную тысячу тургаутов назначил новых офицеров в том числе 6 черби...
64940. «Яса» Чингисхана и ее роль в монгольской правовой системе 105.5 KB
  Свод законов и установлений получил название Великая Яса или просто Яса Чингисхана. Яса Чингисхана санкционированный Чингисханом монгольский свод законов и установлений. Вместе взятые все эти реформы и их воплощение создали основу нового монгольского императорского закона Великой Ясы Чингисхана...
64941. Отечественная историография монгольского завоевания Руси 289.5 KB
  После монгольского завоевания Руси само возникновение Московского княжества его территориальный рост и усиление выдвижение на ведущие позиции в Северо-Восточной Руси объединение под властью московских великих князей значительной части северных русских земель происходили на фоне отношений...
64945. Чингисхан - неожиданный ракурс 1.48 MB
  Основным парадоксальным выводом в историографии евразийцев стал абсолютно новый взгляд на ту роль которую сыграло военно-политическое наследие Чингисхана в русской истории. Правильнее будет однако утверждать что подлинные предпосылки миссии Чингиса заключались не в умах общества а в...