78483

Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА

Доклад

Медицина и ветеринария

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями

Русский

2015-02-07

132 KB

0 чел.

Вопрос: Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проявлениями симптомов БА.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или под влиянием лечения; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких с синдромом хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа.

Предрасполагающие факторы:

  1.  Атопия;
  2.  Наследственность:

- биохимические дефекты b2-адренорецепторов бронхиол;

- гиперчувствительность a-адренорецепторов;

- избыточная продукция IgE;

- наличие антигенов гистосовместимости А2, В16 (тяжелое течение) и А9, В7, В21 (легкое течение);

 Причинные факторы:

  1.  Домашние аллергены:

- домашняя пыль;

- аллергены животных;

- тараканий аллерген;

- грибы;

  1.  Внешние аллергены:

- пыльца растений;

- грибы;

  1.  Аспирин;
  2.  Профессиональные аллергены;

Усугубляющие факторы:

  1.  Респираторные инфекции;
  2.  Детский возраст;
  3.  Пища;
  4.  Воздушные поллютанты;
  5.  Курение:

      - активное;

      - пассивное;

Факторы, вызывающие обострение:

  •  Аллергены;
  •  Респираторные инфекции;
  •  Психоэмоциональный стресс;
  •  Физическая нагрузка и гипервентиляция;
  •  Погодные условия;
  •  Непереносимость аспирина и НПВС;
  •  Бета-адреноблокаторы;
  •  Консерванты в продуктах;
  •  Продукты, содержащие сульфиды (креветки, пиво, вино, чипсы, жареный, высушенный картофель);
  •  Диоксид серы;
  •  Пища, пищевые добавки, лекарства, вызывающие аллергические реакции;

Патофизиология БА:

  1.  Бронхоконстрикция;
  2.  Гиперреактивность бронхиального дерева;
  3.  Воспаление дыхательных путей:

     - инфильтрация стенок бронхиол эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами;

     - дилатация сосудов в стенке бронхиол;

     - отек бронхиальной стенки;

     - гипертрофия и гиперплазия гладких мышц бронхов;

     - утолщение базальной мембраны бронхиол;

     - мукозный, стекловидный, вязкий секрет;

     - слущивание эпителия;

     - инфильтрация парабронхиальной ткани моноцитами и лимфоцитами;

Патогенез бронхиальной астмы:

Факторы риска = Воспаление = Симптомы + Гиперреаткивность = Обструкция

 Механизмы бронхиальной обструкции:

  •  Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры бронхов);
  •  Отек бронхиальной стенки;
  •  Хроническая обструкция вязким секретом;
  •  Перестройка бронхиального дерева;

Классификация:

Этапы развития БА:

  •  Состояние предастмы;
  •  Клинически оформленная БА;

Формы БА:

  •  Иммунологическая;
  •  Не иммунологическая;

Патогенетические механизмы БА:

  •  Атопический;
  •  Инфекционно-зависимый;
  •  Аутоиммунный;
  •  Дисгормональный;
  •  Нервно-психический дисбаланс;
  •  Адренергический дисбаланс;
  •  Первично-измененная реактивность бронхов;

Тяжесть течения БА:

  •  Легкое течение;
  •  Течение средней тяжести;
  •  Тяжелое течение;

Фазы течение БА:

  •  Обострение;
  •  Стихающее обострение;
  •  Ремиссия;

Осложнения БА:

  •  Эмфизема легких;
  •  Дыхательная недостаточность;
  •  Ателектаз;
  •  Пневмоторакс;
  •  Астматический статус;
  •  Легочное сердце;

Показатели ФВД:

  1.  ПСВ≥80%, МСВ1≥70%, МСВ 55-75% - Астма легкого течении;
  2.  ПСВ≥60%, МСВ1 45-70%, МСВ 30-50% - Астма среднетяжелого течения;
  3.  ПСВ≤50%, МСВ1≤50%, МСВ 10-30% - Астма тяжелого течения;
  •  ПСВ – пиковая скорость выдоха (≥80% в N);
  •  МСВ1 – максимальная скорость выдоха в 1с ( ≥80%);
  •  МСВ – максимальная скорость выдоха;

Классификация GINA:

Ступень 1 - Легкая интермиттирующая БА (эпизодическое течение):

Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания. Ночные симптомы астмы 2 раза в месяц и реже. ПСВ более 80%, суточные колебания менее 20%. Непостоянный прием лекарств, ингаляции бета2-агонистов короткого действия;

Ступень 2 - Легкая персистирующая БА:

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Прием бронходилататоров, ежедневно, в том числе и пролонгированных бета2-агонисты.

Ступень 3 - Среднетяжелая БА:

Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета2-агонистов. ПСВ 60-80%, колебания 30%. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные ГКС и пролонгированные бронходилататоры.

Ступень 4 - Тяжелая БА:

Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ менее 60%, колебания более 30%. Несколько лекарств, высокие дозы ингаляционных ГКС, бронходилататоры пролонгированного действия. Пероральные ГКС.

Предвестники приступа БА:

  •  Заложенность носа, ринорея;
  •  Надсадный кашель;
  •  Кожный зуд;
  •  Возбуждение, беспокойство;
  •  Холодный пот;
  •  Поллакиурия;

Приступ БА:

  •  Одышка в покое, с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;
  •  Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;
  •  Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  •  Постоянный или прерывающийся кашель;
  •  Прерывистая речь;
  •  Возбуждение;
  •  При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные, сухие, свистящие хрипы;
  •  Приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией;
  •  Синусовая тахикардия;

БА тяжелого течения:

  •  Акроцианоз;
  •  Бледные кожные покровы;
  •  Барабанные палочки и часовые стекла;
  •  Тахипноэ;
  •  Бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, ограничение  участие обеих половин грудной клетки в дыхании;
  •  Ослабление голосового дрожания;
  •  Коробочный звук, расширение границ легких вниз, кпереди;
  •  Жесткое дыхание, значительное удлинение выдоха, сухие рассеянные или свистящие хрипы;
  •  Хроническое легочное сердце – пульсация в эпигастральной области, расширение границ относительной тупости сердца вправо;
  •  Приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, нежный систолический шум у правого края грудины;
  •  Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;

Диагностика:

Анализ мокроты при БА:

  •  Увеличение содержания эозинофилов;
  •  Кристаллы Шарко-Лейдена;
  •  Спирали Куршмана;
  •  Лейкоциты;
  •  Макрофаги;

Анализ крови при БА:

  •  Умеренный лейкоцитоз;
  •  Эозинофилия;
  •  Небольшое увеличение СОЭ;

ЭКГ при БА:

  •  Признаки перегрузки и гипертрофия правого предсердия и желудочка;
  •  Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
  •  Различные аритмии;

Рентген грудной клетки при БА:

  •  Признаки эмфиземы;
  •  Локальные затемнения (большие слизистые пробки);
  •  Осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум;
  •  Пневмосклероз;
  •  Расширение границ сердца вправо;

Пикфлоуметрия:

  •  Определение обратимости бронхиальной обструкции;
  •  Оценка тяжести течения заболевания;
  •  Оценка гиперреактивности бронхов (проба с гистамином);
  •  Определение профессиональной БА;
  •  Оценка эффективности лечения;

Газовый состав крови при БА (приступ):

  •  Снижение рО2<36 мм.рт.ст.;
  •  Повышение рСО2>40 мм.рт.ст.;

Прочие исследования при БА:

  •  Увеличение рН крови (приступ);
  •  Оценка аллергологического статуса (проводится в ремиссию);
  •  Бронхиальный лаваж (признаки воспаления);

Постановка диагноза БА:

  1.  Соответствующая клиническая картина и/или;
  2.  Прирост ОФВ1 на 15% (200 мл) после применения бронходилататоров или пробного лечения глюкортикоидами;
  3.  Дневные колебания ПСВ более 20% не менее 3 суток в неделю на протяжении 2 недель;
  4.  Снижение ОФВ1 через 6 минут после физической нагрузки на 15% и более;

Аспириновая астма:

  •  Часто сочетается с полипозом носа;
  •  В основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, нарушением синтеза простагланидинов и увеличением синтеза лейкотриенов;
  •  Возникает не только после приема аспирина, но и ряда других веществ (индометацина, фенацетина, желтых пищевых красителей);

Дифференциальный диагноз БА:

  1.  Хронический обструктивный бронхит;
  2.  Узелковый периартериит;
  3.  Синдром Леффлера;
  4.  Карциноидный синдром;
  5.  Трахеобронхиальная дискинезия;

Основные положения в лечении БА:

  •  Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;
  •  Обучение больных;
  •  Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;
  •  Создание плана лечения обострения;
  •  Обеспечение регулярного наблюдения;

Лечение:

I ступень - Непостоянное использование бронходилататоров. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Переход на следующую ступень если пациент принимает препарат чаще, чем 1 раз в сутки.

II ступень - Регулярное использование противовоспалительных препаратов. Бета2-агонисты короткого действия + ГКС (бекламетазон или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день (альтернатива ГКС – кромогликат или недокромил натрия).

III ступень - Высокие дозы ингаляционных стероидов. Низкие дозы иГКС + бета2-агонисты пролонгированного действия. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Применение спейсеров. С целью снижения дозы иГКС возможно добавление пролонгированных теофиллинов или стабилизаторов тучных клеток.

IV ступень - Высокие дозы иГКС + регулярное использование бронходилататоров. Спейсер большого объема. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

V ступень - Пероральные ГКС на регулярной основе. Ингаляционные бета2-агонисты в высоких дозах. Применение иГКС в высоких дозах. Небулайзер. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

57615. КИРИЛЛО – МЕФОДИЕВСКОЕ БРАТСТВО 80.5 KB
  Цели урока: ознакомить учащихся с деятельностью первой украинской политической нелегальной организацией - Кирилло-Мефодиевским братством; провести исследование программных документов и общественно-политической деятельности Кирилло-Мефодиевского братства...
57616. Галицко-Волынское княжество во времена Даниила Галицкого 85.5 KB
  ЦЕЛЬ: сформировать представление о Галицко-Волынском княжестве как наследнике традиций Киевской Руси показать роль Даниила Галицкого в процессе создания государства охарактеризовать основы внутренний и внешней политики...
57617. Державотворчі процеси у 1994-2009 р 138.5 KB
  Мета: розкрити зміст перетворень в 1994-2009 р., сформувати політичну позицію щодо оцінки президентства Л.Д.Кучми, В.А.Ющенка, діяльності Верховної Ради, Кабінету Міністрів; перемогу демократичних сил,радикальні зміни у суспільстві; виховувати в дусі патріотизму, толерантності.
57618. Географічні назви в історичній науці. Давні словяни 42.5 KB
  При дослідженні минувщини вчені часто знаходять різні назви. Інші з цих назв назви народів вони називаються етнонімами. Вчення про географічні назви іменується топонімією від грецьких слів топос...
57619. КООПЕРАЦІЯ, КОЛЕКТИВІ3АЦІЯ, ГОЛОДОМОР В УКРАІНІ У 1932-33 РОКАХ 247.09 KB
  Мета - розкрити причини та наслідки політики радянського уряду щодо селянства в України у 20—их поч.30-их років; познайомити з фотодокументами, спогадами очевидців, що підтверджують існування голодомору в Україні у 1932-33 роках...
57620. ГОЛОДОМОР 1932-1933 РР. – ГЕНОЦИД УКРАЇНСЬКОГО НАРОДУ 120.5 KB
  Навчальна. Ознайомити учнів з історичними передумовами виникнення Голодомору, з політикою більшовиків проти українського народу, охарактеризувати наслідки Голодомору. Довести злочинний характер сталінізму. Простежити висвітлення Голодомору в українській літературі та фольклорі.
57621. Особливості розвитку культури у другій половині 19ст. Освіта. Наука 156 KB
  Мета: виявити загальні закономірності та особливості розвитку культури в Україні у другій половині 19ст. Грушевського в розвиток української науки; виховувати шанобливе ставлення учнів до визначних діячів української культури другої половини 19ст.
57622. The Еarth is our home 56.5 KB
  We live in a wonderful world. It is our Earth. For thousands of years the earth has given a support to all forms of life-human beings, animals, birds, insects and plants. Our planet looks like a paradise but it is in danger now. Our task is to understand it and to take care of it.
57623. What can you do to keep the Earth clean and healthy? You should be a friend to her 363.5 KB
  Aims: to develop students’ speaking skills through different methods of work (group, pair work, individual); to broaden students’ knowledge of the topic; to practice listening and making up the students’ own opinion on the topic; to practice students’ grammar and reading skills;