78483

Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА

Доклад

Медицина и ветеринария

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями

Русский

2015-02-07

132 KB

0 чел.

Вопрос: Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проявлениями симптомов БА.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или под влиянием лечения; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких с синдромом хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа.

Предрасполагающие факторы:

  1.  Атопия;
  2.  Наследственность:

- биохимические дефекты b2-адренорецепторов бронхиол;

- гиперчувствительность a-адренорецепторов;

- избыточная продукция IgE;

- наличие антигенов гистосовместимости А2, В16 (тяжелое течение) и А9, В7, В21 (легкое течение);

 Причинные факторы:

  1.  Домашние аллергены:

- домашняя пыль;

- аллергены животных;

- тараканий аллерген;

- грибы;

  1.  Внешние аллергены:

- пыльца растений;

- грибы;

  1.  Аспирин;
  2.  Профессиональные аллергены;

Усугубляющие факторы:

  1.  Респираторные инфекции;
  2.  Детский возраст;
  3.  Пища;
  4.  Воздушные поллютанты;
  5.  Курение:

      - активное;

      - пассивное;

Факторы, вызывающие обострение:

  •  Аллергены;
  •  Респираторные инфекции;
  •  Психоэмоциональный стресс;
  •  Физическая нагрузка и гипервентиляция;
  •  Погодные условия;
  •  Непереносимость аспирина и НПВС;
  •  Бета-адреноблокаторы;
  •  Консерванты в продуктах;
  •  Продукты, содержащие сульфиды (креветки, пиво, вино, чипсы, жареный, высушенный картофель);
  •  Диоксид серы;
  •  Пища, пищевые добавки, лекарства, вызывающие аллергические реакции;

Патофизиология БА:

  1.  Бронхоконстрикция;
  2.  Гиперреактивность бронхиального дерева;
  3.  Воспаление дыхательных путей:

     - инфильтрация стенок бронхиол эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами;

     - дилатация сосудов в стенке бронхиол;

     - отек бронхиальной стенки;

     - гипертрофия и гиперплазия гладких мышц бронхов;

     - утолщение базальной мембраны бронхиол;

     - мукозный, стекловидный, вязкий секрет;

     - слущивание эпителия;

     - инфильтрация парабронхиальной ткани моноцитами и лимфоцитами;

Патогенез бронхиальной астмы:

Факторы риска = Воспаление = Симптомы + Гиперреаткивность = Обструкция

 Механизмы бронхиальной обструкции:

  •  Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры бронхов);
  •  Отек бронхиальной стенки;
  •  Хроническая обструкция вязким секретом;
  •  Перестройка бронхиального дерева;

Классификация:

Этапы развития БА:

  •  Состояние предастмы;
  •  Клинически оформленная БА;

Формы БА:

  •  Иммунологическая;
  •  Не иммунологическая;

Патогенетические механизмы БА:

  •  Атопический;
  •  Инфекционно-зависимый;
  •  Аутоиммунный;
  •  Дисгормональный;
  •  Нервно-психический дисбаланс;
  •  Адренергический дисбаланс;
  •  Первично-измененная реактивность бронхов;

Тяжесть течения БА:

  •  Легкое течение;
  •  Течение средней тяжести;
  •  Тяжелое течение;

Фазы течение БА:

  •  Обострение;
  •  Стихающее обострение;
  •  Ремиссия;

Осложнения БА:

  •  Эмфизема легких;
  •  Дыхательная недостаточность;
  •  Ателектаз;
  •  Пневмоторакс;
  •  Астматический статус;
  •  Легочное сердце;

Показатели ФВД:

  1.  ПСВ≥80%, МСВ1≥70%, МСВ 55-75% - Астма легкого течении;
  2.  ПСВ≥60%, МСВ1 45-70%, МСВ 30-50% - Астма среднетяжелого течения;
  3.  ПСВ≤50%, МСВ1≤50%, МСВ 10-30% - Астма тяжелого течения;
  •  ПСВ – пиковая скорость выдоха (≥80% в N);
  •  МСВ1 – максимальная скорость выдоха в 1с ( ≥80%);
  •  МСВ – максимальная скорость выдоха;

Классификация GINA:

Ступень 1 - Легкая интермиттирующая БА (эпизодическое течение):

Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания. Ночные симптомы астмы 2 раза в месяц и реже. ПСВ более 80%, суточные колебания менее 20%. Непостоянный прием лекарств, ингаляции бета2-агонистов короткого действия;

Ступень 2 - Легкая персистирующая БА:

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Прием бронходилататоров, ежедневно, в том числе и пролонгированных бета2-агонисты.

Ступень 3 - Среднетяжелая БА:

Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета2-агонистов. ПСВ 60-80%, колебания 30%. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные ГКС и пролонгированные бронходилататоры.

Ступень 4 - Тяжелая БА:

Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ менее 60%, колебания более 30%. Несколько лекарств, высокие дозы ингаляционных ГКС, бронходилататоры пролонгированного действия. Пероральные ГКС.

Предвестники приступа БА:

  •  Заложенность носа, ринорея;
  •  Надсадный кашель;
  •  Кожный зуд;
  •  Возбуждение, беспокойство;
  •  Холодный пот;
  •  Поллакиурия;

Приступ БА:

  •  Одышка в покое, с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;
  •  Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;
  •  Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  •  Постоянный или прерывающийся кашель;
  •  Прерывистая речь;
  •  Возбуждение;
  •  При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные, сухие, свистящие хрипы;
  •  Приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией;
  •  Синусовая тахикардия;

БА тяжелого течения:

  •  Акроцианоз;
  •  Бледные кожные покровы;
  •  Барабанные палочки и часовые стекла;
  •  Тахипноэ;
  •  Бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, ограничение  участие обеих половин грудной клетки в дыхании;
  •  Ослабление голосового дрожания;
  •  Коробочный звук, расширение границ легких вниз, кпереди;
  •  Жесткое дыхание, значительное удлинение выдоха, сухие рассеянные или свистящие хрипы;
  •  Хроническое легочное сердце – пульсация в эпигастральной области, расширение границ относительной тупости сердца вправо;
  •  Приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, нежный систолический шум у правого края грудины;
  •  Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;

Диагностика:

Анализ мокроты при БА:

  •  Увеличение содержания эозинофилов;
  •  Кристаллы Шарко-Лейдена;
  •  Спирали Куршмана;
  •  Лейкоциты;
  •  Макрофаги;

Анализ крови при БА:

  •  Умеренный лейкоцитоз;
  •  Эозинофилия;
  •  Небольшое увеличение СОЭ;

ЭКГ при БА:

  •  Признаки перегрузки и гипертрофия правого предсердия и желудочка;
  •  Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
  •  Различные аритмии;

Рентген грудной клетки при БА:

  •  Признаки эмфиземы;
  •  Локальные затемнения (большие слизистые пробки);
  •  Осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум;
  •  Пневмосклероз;
  •  Расширение границ сердца вправо;

Пикфлоуметрия:

  •  Определение обратимости бронхиальной обструкции;
  •  Оценка тяжести течения заболевания;
  •  Оценка гиперреактивности бронхов (проба с гистамином);
  •  Определение профессиональной БА;
  •  Оценка эффективности лечения;

Газовый состав крови при БА (приступ):

  •  Снижение рО2<36 мм.рт.ст.;
  •  Повышение рСО2>40 мм.рт.ст.;

Прочие исследования при БА:

  •  Увеличение рН крови (приступ);
  •  Оценка аллергологического статуса (проводится в ремиссию);
  •  Бронхиальный лаваж (признаки воспаления);

Постановка диагноза БА:

  1.  Соответствующая клиническая картина и/или;
  2.  Прирост ОФВ1 на 15% (200 мл) после применения бронходилататоров или пробного лечения глюкортикоидами;
  3.  Дневные колебания ПСВ более 20% не менее 3 суток в неделю на протяжении 2 недель;
  4.  Снижение ОФВ1 через 6 минут после физической нагрузки на 15% и более;

Аспириновая астма:

  •  Часто сочетается с полипозом носа;
  •  В основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, нарушением синтеза простагланидинов и увеличением синтеза лейкотриенов;
  •  Возникает не только после приема аспирина, но и ряда других веществ (индометацина, фенацетина, желтых пищевых красителей);

Дифференциальный диагноз БА:

  1.  Хронический обструктивный бронхит;
  2.  Узелковый периартериит;
  3.  Синдром Леффлера;
  4.  Карциноидный синдром;
  5.  Трахеобронхиальная дискинезия;

Основные положения в лечении БА:

  •  Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;
  •  Обучение больных;
  •  Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;
  •  Создание плана лечения обострения;
  •  Обеспечение регулярного наблюдения;

Лечение:

I ступень - Непостоянное использование бронходилататоров. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Переход на следующую ступень если пациент принимает препарат чаще, чем 1 раз в сутки.

II ступень - Регулярное использование противовоспалительных препаратов. Бета2-агонисты короткого действия + ГКС (бекламетазон или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день (альтернатива ГКС – кромогликат или недокромил натрия).

III ступень - Высокие дозы ингаляционных стероидов. Низкие дозы иГКС + бета2-агонисты пролонгированного действия. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Применение спейсеров. С целью снижения дозы иГКС возможно добавление пролонгированных теофиллинов или стабилизаторов тучных клеток.

IV ступень - Высокие дозы иГКС + регулярное использование бронходилататоров. Спейсер большого объема. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

V ступень - Пероральные ГКС на регулярной основе. Ингаляционные бета2-агонисты в высоких дозах. Применение иГКС в высоких дозах. Небулайзер. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

22339. Массивы переменные как однородные статические структуры данных. Строки символов. Инициализация переменных и массивов. Управляющие конструкции языка Си: синтаксис и семантика 47 KB
  Так например для представления строки содержащей 40 символов в программе необходимо иметь описание вида char string[41]; т. Имя функции и назначение: strcat добавление строки string2 в конец строки string1 Формат и описание аргументов: char strcatstring1 string2 char string1; Указатель на строкуприемник char string2; Указатель на строкуисточник Возвращаемое значение равно адресу начала стороки string1 т. Имя функции и назначение: strchr поиск первого вхождения символа sym в строку string...
22340. Преобразователи частоты (ПЧ) 264 KB
  Преобразователи частоты ПЧ Преобразователи частоты предназначены для переноса спектра радиосигнала из одной области радиочастотного диапазона в другую. Рисунок Перенос спектра сигнала преобразователем частоты Обобщенная структурная схема ПЧ приведена на рисунке 2. ПЧ состоит из нелинейного элемента НЭ смесителя фильтра промежуточной частоты ФПЧ и гетеродина Г. Рисунок 2 Структурная схема преобразователя частоты Смеситель можно представить шестиполюсником на который подаются напряжения преобразуемого сигнала uC и гетеродина...
22341. Детекторы радиосигналов 676.5 KB
  Амплитудные детекторы Амплитудный детектор устройство на выходе которого создается напряжение в соответствии с законом модуляции амплитуды входного гармонического сигнала. Если на входе АД действует напряжение ивх модулированное по амплитуде колебанием с частотой F то график изменения этого напряжения во времени и его спектр имеют вид показанный на рисунке 2а. Напряжение на выходе детектора ЕД рисунок 2б должно меняться в соответствии с законом изменения огибающей Uвх входного напряжения ивх. Таким образом напряжение на выходе АД...
22342. Прием цифровых сигналов при наличии шумов 191 KB
  Модуляция несущей происходит в передатчике и параметры модулированного сигнала полностью определяются выбранным методом модуляции и возможностями элементной базы. Ситуация усложняется еще тем что все параметры среды распространения сигнала определяются только статистически и в значительной степени приближенно. Функциональные схемы приемника цифровых сигналов Для высокочастотного сигнала типовой приемник имеет функциональную схему супергетеродина т.
22343. Синхронизация гетеродина приемника с несущей частотой 112.5 KB
  Вовторых применение оптимального фильтра максимизирующего отношение сигнал шум принятого сигнала также требует снятие отсчетов в строго определенные моменты времени. Эта необходимость возникает в том случае когда в приемнике используется когерентное детектирование ВЧ сигнала. Следовательно несущая и тактовая частоты должны быть восстановлены непосредственно в приемнике из принятого сигнала или получены от того же самого передатчика в виде опорного пилотсигнала. Параметры принятого сигнала Передаваемый и принимаемый сигналы...
22344. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАДИО. ОСНОВНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ СИГНАЛА В РАДИОПРИЕМНОМ ТРАКТЕ 71.5 KB
  ОСНОВНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ СИГНАЛА В РАДИОПРИЕМНОМ ТРАКТЕ Краткая история возникновения радио Свою историю радио начинает с экспериментов Герца по проверке уравнений Максвелла. Поэтому в радиоприемном тракте необходимо решать задачи: выделения полезного сигнала из смеси его с помехами; выделения модулирующей функции; выделения передаваемой информации из модулирующей функции и ее преобразование к удобному для дальнейшего использования виду. Решение перечисленных задач в радиоприемном тракте осуществляется с помощью следующих функций:...
22345. Основные архитектуры РПТ. Шумовые характеристики, динамический диапазон 431.5 KB
  Как и в квадратурном смесителе здесь используется пара идентичных смесителей на которые помимо РЧ сигнала подается сигнал с гетеродина в квадратуре. Сигналы в I и Q каналах содержат полную информацию об огибающей входного сигнала и могут быть обработаны в соответствующим образом построенном демодуляторе. В приемнике прямого преобразования наличие рассогласования в цепях смесителя и ФНЧ не ведет к ухудшению селективности а лишь к некоторому искажению полезного сигнала что зачастую не имеет никакого значения при приеме цифровых данных....
22346. Входные каскады РПТ. Высокочастотные фильтры, УРЧ 247.5 KB
  С точки зрения минимизации вносимых приемником шумов следовало бы в качестве первого каскада использовать малошумящий усилитель МШУ имеющий максимальный коэффициент усиления и минимальный коэффициент шума. Современные МШУ имеют коэффициент шума до 0. В диапазоне частот 450 мГц МШУ имеет коэффициент шума 2. Суммарный коэффициент шума в последовательном включении МШУ –фильтр рассчитывается по 1.