78483

Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА

Доклад

Медицина и ветеринария

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями

Русский

2015-02-07

132 KB

0 чел.

Вопрос: Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проявлениями симптомов БА.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или под влиянием лечения; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких с синдромом хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа.

Предрасполагающие факторы:

  1.  Атопия;
  2.  Наследственность:

- биохимические дефекты b2-адренорецепторов бронхиол;

- гиперчувствительность a-адренорецепторов;

- избыточная продукция IgE;

- наличие антигенов гистосовместимости А2, В16 (тяжелое течение) и А9, В7, В21 (легкое течение);

 Причинные факторы:

  1.  Домашние аллергены:

- домашняя пыль;

- аллергены животных;

- тараканий аллерген;

- грибы;

  1.  Внешние аллергены:

- пыльца растений;

- грибы;

  1.  Аспирин;
  2.  Профессиональные аллергены;

Усугубляющие факторы:

  1.  Респираторные инфекции;
  2.  Детский возраст;
  3.  Пища;
  4.  Воздушные поллютанты;
  5.  Курение:

      - активное;

      - пассивное;

Факторы, вызывающие обострение:

  •  Аллергены;
  •  Респираторные инфекции;
  •  Психоэмоциональный стресс;
  •  Физическая нагрузка и гипервентиляция;
  •  Погодные условия;
  •  Непереносимость аспирина и НПВС;
  •  Бета-адреноблокаторы;
  •  Консерванты в продуктах;
  •  Продукты, содержащие сульфиды (креветки, пиво, вино, чипсы, жареный, высушенный картофель);
  •  Диоксид серы;
  •  Пища, пищевые добавки, лекарства, вызывающие аллергические реакции;

Патофизиология БА:

  1.  Бронхоконстрикция;
  2.  Гиперреактивность бронхиального дерева;
  3.  Воспаление дыхательных путей:

     - инфильтрация стенок бронхиол эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами;

     - дилатация сосудов в стенке бронхиол;

     - отек бронхиальной стенки;

     - гипертрофия и гиперплазия гладких мышц бронхов;

     - утолщение базальной мембраны бронхиол;

     - мукозный, стекловидный, вязкий секрет;

     - слущивание эпителия;

     - инфильтрация парабронхиальной ткани моноцитами и лимфоцитами;

Патогенез бронхиальной астмы:

Факторы риска = Воспаление = Симптомы + Гиперреаткивность = Обструкция

 Механизмы бронхиальной обструкции:

  •  Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры бронхов);
  •  Отек бронхиальной стенки;
  •  Хроническая обструкция вязким секретом;
  •  Перестройка бронхиального дерева;

Классификация:

Этапы развития БА:

  •  Состояние предастмы;
  •  Клинически оформленная БА;

Формы БА:

  •  Иммунологическая;
  •  Не иммунологическая;

Патогенетические механизмы БА:

  •  Атопический;
  •  Инфекционно-зависимый;
  •  Аутоиммунный;
  •  Дисгормональный;
  •  Нервно-психический дисбаланс;
  •  Адренергический дисбаланс;
  •  Первично-измененная реактивность бронхов;

Тяжесть течения БА:

  •  Легкое течение;
  •  Течение средней тяжести;
  •  Тяжелое течение;

Фазы течение БА:

  •  Обострение;
  •  Стихающее обострение;
  •  Ремиссия;

Осложнения БА:

  •  Эмфизема легких;
  •  Дыхательная недостаточность;
  •  Ателектаз;
  •  Пневмоторакс;
  •  Астматический статус;
  •  Легочное сердце;

Показатели ФВД:

  1.  ПСВ≥80%, МСВ1≥70%, МСВ 55-75% - Астма легкого течении;
  2.  ПСВ≥60%, МСВ1 45-70%, МСВ 30-50% - Астма среднетяжелого течения;
  3.  ПСВ≤50%, МСВ1≤50%, МСВ 10-30% - Астма тяжелого течения;
  •  ПСВ – пиковая скорость выдоха (≥80% в N);
  •  МСВ1 – максимальная скорость выдоха в 1с ( ≥80%);
  •  МСВ – максимальная скорость выдоха;

Классификация GINA:

Ступень 1 - Легкая интермиттирующая БА (эпизодическое течение):

Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания. Ночные симптомы астмы 2 раза в месяц и реже. ПСВ более 80%, суточные колебания менее 20%. Непостоянный прием лекарств, ингаляции бета2-агонистов короткого действия;

Ступень 2 - Легкая персистирующая БА:

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Прием бронходилататоров, ежедневно, в том числе и пролонгированных бета2-агонисты.

Ступень 3 - Среднетяжелая БА:

Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета2-агонистов. ПСВ 60-80%, колебания 30%. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные ГКС и пролонгированные бронходилататоры.

Ступень 4 - Тяжелая БА:

Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ менее 60%, колебания более 30%. Несколько лекарств, высокие дозы ингаляционных ГКС, бронходилататоры пролонгированного действия. Пероральные ГКС.

Предвестники приступа БА:

  •  Заложенность носа, ринорея;
  •  Надсадный кашель;
  •  Кожный зуд;
  •  Возбуждение, беспокойство;
  •  Холодный пот;
  •  Поллакиурия;

Приступ БА:

  •  Одышка в покое, с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;
  •  Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;
  •  Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  •  Постоянный или прерывающийся кашель;
  •  Прерывистая речь;
  •  Возбуждение;
  •  При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные, сухие, свистящие хрипы;
  •  Приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией;
  •  Синусовая тахикардия;

БА тяжелого течения:

  •  Акроцианоз;
  •  Бледные кожные покровы;
  •  Барабанные палочки и часовые стекла;
  •  Тахипноэ;
  •  Бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, ограничение  участие обеих половин грудной клетки в дыхании;
  •  Ослабление голосового дрожания;
  •  Коробочный звук, расширение границ легких вниз, кпереди;
  •  Жесткое дыхание, значительное удлинение выдоха, сухие рассеянные или свистящие хрипы;
  •  Хроническое легочное сердце – пульсация в эпигастральной области, расширение границ относительной тупости сердца вправо;
  •  Приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, нежный систолический шум у правого края грудины;
  •  Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;

Диагностика:

Анализ мокроты при БА:

  •  Увеличение содержания эозинофилов;
  •  Кристаллы Шарко-Лейдена;
  •  Спирали Куршмана;
  •  Лейкоциты;
  •  Макрофаги;

Анализ крови при БА:

  •  Умеренный лейкоцитоз;
  •  Эозинофилия;
  •  Небольшое увеличение СОЭ;

ЭКГ при БА:

  •  Признаки перегрузки и гипертрофия правого предсердия и желудочка;
  •  Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
  •  Различные аритмии;

Рентген грудной клетки при БА:

  •  Признаки эмфиземы;
  •  Локальные затемнения (большие слизистые пробки);
  •  Осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум;
  •  Пневмосклероз;
  •  Расширение границ сердца вправо;

Пикфлоуметрия:

  •  Определение обратимости бронхиальной обструкции;
  •  Оценка тяжести течения заболевания;
  •  Оценка гиперреактивности бронхов (проба с гистамином);
  •  Определение профессиональной БА;
  •  Оценка эффективности лечения;

Газовый состав крови при БА (приступ):

  •  Снижение рО2<36 мм.рт.ст.;
  •  Повышение рСО2>40 мм.рт.ст.;

Прочие исследования при БА:

  •  Увеличение рН крови (приступ);
  •  Оценка аллергологического статуса (проводится в ремиссию);
  •  Бронхиальный лаваж (признаки воспаления);

Постановка диагноза БА:

  1.  Соответствующая клиническая картина и/или;
  2.  Прирост ОФВ1 на 15% (200 мл) после применения бронходилататоров или пробного лечения глюкортикоидами;
  3.  Дневные колебания ПСВ более 20% не менее 3 суток в неделю на протяжении 2 недель;
  4.  Снижение ОФВ1 через 6 минут после физической нагрузки на 15% и более;

Аспириновая астма:

  •  Часто сочетается с полипозом носа;
  •  В основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, нарушением синтеза простагланидинов и увеличением синтеза лейкотриенов;
  •  Возникает не только после приема аспирина, но и ряда других веществ (индометацина, фенацетина, желтых пищевых красителей);

Дифференциальный диагноз БА:

  1.  Хронический обструктивный бронхит;
  2.  Узелковый периартериит;
  3.  Синдром Леффлера;
  4.  Карциноидный синдром;
  5.  Трахеобронхиальная дискинезия;

Основные положения в лечении БА:

  •  Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;
  •  Обучение больных;
  •  Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;
  •  Создание плана лечения обострения;
  •  Обеспечение регулярного наблюдения;

Лечение:

I ступень - Непостоянное использование бронходилататоров. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Переход на следующую ступень если пациент принимает препарат чаще, чем 1 раз в сутки.

II ступень - Регулярное использование противовоспалительных препаратов. Бета2-агонисты короткого действия + ГКС (бекламетазон или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день (альтернатива ГКС – кромогликат или недокромил натрия).

III ступень - Высокие дозы ингаляционных стероидов. Низкие дозы иГКС + бета2-агонисты пролонгированного действия. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Применение спейсеров. С целью снижения дозы иГКС возможно добавление пролонгированных теофиллинов или стабилизаторов тучных клеток.

IV ступень - Высокие дозы иГКС + регулярное использование бронходилататоров. Спейсер большого объема. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

V ступень - Пероральные ГКС на регулярной основе. Ингаляционные бета2-агонисты в высоких дозах. Применение иГКС в высоких дозах. Небулайзер. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

54262. Активізація пізнавальної діяльності на уроках математики 168 KB
  Знайти середню лінію. Знайти основи трапеції. Знайти основи. Знайти меншу основу трапеції якщо її периметр 54см.
54263. Множення звичайних дробів. Знаходження дробу від числа 361.5 KB
  На сьогоднішньому уроці ми продовжимо вдосконалювати ваші вміння у множенні дробів знаходженні дробу від числа. Що є добутком двох дробів Як записати мішане число у вигляді неправильного дробу Як помножити два мішаних числа Як знайти дріб від числа Як знайти відсоток від числа Вчитель: Ви добре вивчили правила вправно зібрали рюкзак знань а отже готові до...
54264. Основные особенности китайской культуры 16.64 KB
  Как и другие культуры, китайская культура самобытна и неповторима. В отличие от индийской она более рациональна, прагматична, обращена к ценностям реальной земной жизни. Вторая характерная ее черта — это исключительная...
54266. Моральний світ сучасної дівчини 106 KB
  Зовнішність і поведінка дівчини Так якою ж повинна бути сучасна дівчина Першу сторінку нашого усного журналу присвятимо зовнішності. Кожна дівчина прагне бути привабливою і бути в центрі уваги це бажання є цілком природнім. Іноді в своєму бажанні бути привабливою дівчина часто може переборщити з макіяжем вибором одягу прикрасами.
54267. Культура Древней Греции: основные особенности, этапы исторического развития и значение в истории культуры 16.06 KB
  Культура Древней Греции существовала с XXVIII в. до н.э. и до середины II в. до н.э. Ее также называют античной — чтобы отличить от других древних культур, а саму Древнюю Грецию — Элладой
54268. Тверді та м’які приголосні 151.5 KB
  Подивіться знак мякий Дуже дуже мовчазний Та його всі добре знають За роботу поважають Зміни слова за зразком. Слова: рис рись син синь Склади слова і знайди серед них зайве. Встав слова замість крапок.
54269. Формування самостійності молодших школярів 46 KB
  Чи варто переконувати що початкова ланка загальноосвітньої школи маючи специфічні та обєктивні можливості може і повинна реалізовувати таку змістову лінію яка спрямована на розвиток самостійності дитини. Зміст самостійності як провідної особистісної якості У практичній роботі вчителі початкової школи нерідко вкладають різний зміст у поняття самостійність. У той же час недоцільно штучно розширювати це поняття внаслідок чого може відбутися підміна змісту самостійності іншим неспецифічним поняттям.
54270. Культура Древнего Рима: основные особенности, этапы исторического развития и значение в истории культуры 16.65 KB
  История Древнего рима охватывает период с VII в. До н. э. по V в. н. э. В римской культуре, римском искусстве многое взято у Древней Греции и у древнеиталийской культуры этрусков. Историки считают, что культура римлян получила свое начало от этрусков. Уже в VIII в. они заявили о себе как отважные мореходы и опытные торговцы