79325

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Диссертация

Медицина и ветеринария

Подготовка медицинских сестер по уходу за постинсультными больными. Внедрение новой документации для медицинских сестер по уходу за постинсультными больными. определены условия для оказании медицинской помощи и увеличения роли среднего медицинского персонала в реабилитационных мероприятиях...

Русский

2015-02-11

5.53 MB

40 чел.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

На правах рукописи

Климчук Татьяна Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ

В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Анатольевич Садовой

Новосибирск, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ……………….     4

ВВЕДЕНИЕ ………… ……………………………………………………………    5

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ………………………………......    9

1.1. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты мозгового

инсульта ………………………………………………………………………….  9

1.2. Отечественный и зарубежный опыт организации сестринского ухода

пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения …   11

1.3. Влияние сестринского процесса на качество оказания медицинской

помощи …………………………………………………………………………...   19

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………   25

2.1. Характеристика объекта исследования  ……….………………..…………   26

2. 2. Методы исследования ……………………………………………………...   29

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА И СОСТОЯНИЕ

СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ…….   40

3.1. Результаты анализа статистических данных (по материалам

Новосибирского городского центра реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения)  ……………………………………   40

3.2. Результаты комплексной оценки сестринского ухода за больными

в стационаре ……………………………………………………………………   52

Глава 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ

ОПТИМИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ

БОЛЬНЫМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА……………………………… 61

4.1. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода

за постинсультными больными…………………………………………………  62

4.2 Организация интенсивного наблюдения  за постинсультными

больными ……………………………………………………………………..…  64  

4.3. Подготовка медицинских сестер по уходу за постинсультными

больными………………………………………………………………………..  65

4.4. Внедрение новой документации для медицинских сестер по уходу

за постинсультными больными……………………………………………….  68

4.5.  Система оценки качества сестринского ухода за постинсультными

больными ………………………………………………………………………  68

4.6. Внедрение многофункциональной больничной одежды………………  72

4.7. Организационные аспекты эффективности оптимизации сестринского

ухода за постинсультными больными…………………………………………  76

4.8. Медико-социальные аспекты эффективности организации сестринского ухода за больными в постинсультном периоде………………………………  85

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………….…………………  91 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………  101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………. .  104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………….   105

ПРИЛОЖЕНИЯ …………………………………………..……………………  124


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ           - артериальная гипертензия

АД           - артериальное давление
БКСУ      -бригада комплексного сестринского ухода

ВОЗ         -Всемирная организация здравоохранения

ГБУЗ       -государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ГКБ        -городская клиническая больница

ИБС         - ишемическая болезнь сердца

ИОПК     -итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи КД           - количественный уровень дефектов

КМП       -качество медицинской помощи

КТ           -компьютерная томография

ЛПУ        - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК        -лечебная физическая культура

МИ          - мозговой инсульт

НМК       - нарушение мозгового кровообращения

НСО        - Новосибирская область

ОНМК    - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИН        - палата интенсивного сестринского наблюдения

ПМСП     -первичная медицинская скорая помощь

ППВ        -постдипломная подготовка врачей

РВПМИ  - ранний восстановительный период мозгового инсульта

РСП         -результат сестринской помощи

УЗДГ       -ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга

УЗИ         -ультразвуковое исследование

ФПК        -факультет повышения квалификации

ЦВБ        - цереброваскулярные болезни

ЧДД        - частота дыхательных движений

ЧСС        - частота сердечных сокращений

 ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Мозговой инсульт (МИ) занимает одно из лидирующих мест в структуре общей смертности населения, уступая только заболеваниям миокарда [Addo J. et al., 2013]. Летальность больных МИ в ранние сроки достигает 32–42 %, и может быть вызвана как поражением самого мозга, так и осложнениями со стороны сердца [Стародубцева О.С., 2012; Amir Y. et al., 2013; Holstege M.S. et al., 2013]. Экономический ущерб в связи с МИ составлял по России в 2009 г.  127 тыс. рублей на один случай, с учетом стационарного лечения и последующей реабилитации [Мартынчик С.А., Соколова О.В. ,2013].

Высокая распространенность МИ и значительное снижение качества жизни данной категории больных, определяют актуальность оптимизации реабилитационных программ [Allen D, Rixson L., 2008; McGinnes A., Easton S., 2010; Dwyer D., 2011]. Соблюдение принципов непрерывности и комплексности представляет важное направление эффективной медицинской помощи в условиях специализированного реабилитационного отделения, особенно на этапе раннего восстановительного периода, когда правильно организованные лечебные мероприятия могут принести наибольший результат [Allen D, Rixson L., 2008; Crichton S., 2011]. В обеспечении результативности реабилитационных протоколов, начиная от палаты интенсивной терапии до амбулаторно-поликлинического отделения, большую роль играет организация сестринского ухода за больным [Bogousslavsky J., 2005].

В «Программе развития сестринского дела в РФ на 2010–2020 гг.» определены условия для оказании медицинской помощи и увеличения роли среднего медицинского персонала в реабилитационных мероприятиях, которые включают эффективную организацию работы медицинских сестер, повышение их квалификации, обеспечение необходимым оборудованием и инструментарием, обеспечивающими проведение лечебных процедур.

Таким образом, вопросы оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара представляются  актуальными, что и определило научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование организационных технологий оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара на основе социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования

1. Провести анализ состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

2. Разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными.

3. Дать комплексную оценку эффективности оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений;

- научно обоснованы приоритетные направления оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными;

- разработана методика контроля индивидуальной деятельности медицинских сестер, позволяющая оценивать уровень профессиональных навыков по уходу за постинсультными больными;

- установлено, что для постинсультных больных пребывание в специализированных палатах интенсивного сестринского наблюдения (ПИН) способствует повышению мотивации к реабилитации и повышению уровня качества их жизни;

- научно обоснована организация проведения мониторинга качества и подготовки медицинских сестер по вопросам организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений.

Научно-практическая значимость

Разработанные  технологии сестринского ухода за постинсультными больными позволяют повысить качество работы медицинской сестры, снизить частоту госпитальных осложнений, повысить уровень самообслуживания и качество жизни этих больных за счет снижения зависимости от медицинского персонала. Сестринский мониторинг жалоб, субъективных психологических показателей, способности к самообслуживанию у постинсультных больных позволяет оперативно проводить мероприятия, направленные на оптимизацию организации сестринского ухода.

Разработанная методика контроля и оценки индивидуальной деятельности медицинских сестер позволяет получить объективную оценку уровня их профессиональных навыков в вопросах ухода за  постинсультными больными. 

Повышение функциональности одежды для пациентов неврологических отделений сокращает время процедур по уходу за счет конструктивных элементов одежды, облегчающих проведение медицинских манипуляций.

Материалы исследования могут быть рекомендованы медицинским организациям и образовательным учреждениям для использования в учебно-методическом процессе при подготовке и переподготовке руководителей сестринских служб, а также медицинских сестер, в том числе на базе учебно-методических кабинетов медицинских организаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного исследования показали, что основными проблемами сестринского ухода, в особенности за постинсультными больными, являются: нерациональное распределение рабочего времени, высокая доля непрофильных видов работ, отсутствие регламентированных документированных процедур сестринского процесса, недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие адекватных критериев оценки качества работы медицинских сестер.

2. Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными включают: организацию палат интенсивного сестринского наблюдения в специализированных неврологических отделениях; оптимизацию нагрузки и рабочего времени, разработку и внедрение порядков работы, информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности на рабочем месте, создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; обучение пациентов и их родственников, контроль и оценку деятельности медицинских сестер; использование функциональной одежды для больных.

3. Внедрение оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара показало их эффективность в организации сестринского процесса и повышении качества жизни этих пациентов.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации  доложены на: научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008); Всероссийской сестринской конференции «Организация и управление в сестринском деле»; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной празднованию 200-летия со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Научно-исследовательская работа, инновации в сестринском деле» (Санкт-Петербург, 2011); Международном медицинском форуме в рамках международной медицинской выставки «МедСиб 2012, 2013, 2014» и специализированной выставки медицинских учреждений и услуг «Здравоохранение Сибири 2012, 2013, 2014» (Новосибирск, 2012, 2013); Всероссийском форуме медицинских сестер с международным участием (Санкт-Петербург, 2012); региональной научно-практической конференции «Технологии оздоровления, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Сибирском регионе» (Красноярск, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и спортивной медицины в Сибирском регионе» (Омск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 5 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК России.

Внедрение результатов исследования в практику

По результатам исследования подготовлены методические пособия по оптимизации организации медицинской помощи пожилым больным при мозговом инсульте «Рекомендации для пациентов, перенесших инсульт», «Рекомендации для родственников пациентов, перенесших инсульт», утвержденные ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику работы медицинских организаций г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь постинсультным больным в (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1»,«Городская клиническая больница № 2», «Больница скорой медицинской помощи  № 2»).

Основные положения работы включены в программы учебно-педагогического процесса на кафедрах высшего сестринского образования, организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППВ, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации 0193000632).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана методика социально-гигиенического исследования, проведен анализ источников литературы по исследуемой проблеме, разработаны первичные документы, выполнен сбор материала, проанализированы полученные данные и обобщены результаты; разработаны и научно обоснованы приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.


Глава 1.
СОСТОЯНИЕОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ

К началу XXI века в структуре смертности на первое место вышли «болезни пожилых», 52 % которых составляют заболевания системы кровообращения [Гафаров В.В. и др., 2000; Оганов Р.Г., 2001; Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al., 2000].

  1.  Эпидемиологические и медико-социальные аспекты

мозгового инсульта

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 100–300 случаев мозгового инсульта (МИ) на каждые 100 тыс. населения, в России этот показатель составляет 250–300 случаев на 100 тыс. населения [Скворцова В.И., 2002].

В экономически развитых странах смертность от церебро-васкулярных болезней (ЦВБ) занимает в структуре смертности  третье место [Hacke W. et al., 2000; Bravata D.M.et al.,2003;]. Если в США и развитых европейских странах доля МИ в общей структуре смертности населения за год составляет около 10-12%, то в России  в 1997 г. этот показатель был равен 19% [World health statistic, 2003]. Летальность от МИ нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления весьма ограничены [Кайшибаева С.К., 1990; Гусев Е.И., 2007].  

Доля ишемических инсультов в 1999-2000 гг. в России составила 79,8%, внутримозговых кровоизлияний - 16,8%, субарахноидальных - 3,4%. Мужчины более подвержены развитию ишемического инсульта в 60-70 лет, тогда как женщины - в 70-80 [Chalmers J., MacMahon S., 2000]. По данным Т.Е. Виноградовой и соавт. (2001), отмечаются более высокие стандартизованные по возрасту и полу показатели заболеваемости и смертности от МИ в популяциях сибирских городов. В возрастных группах 25-74 года в г. Новосибирске  эти  показатели  выше, чем в популяциях европейских стран [Stegmayr B., Vinogradova T., Malyutina S. et al., 2000].

Работами Ю.П. Никитина, В.Л. Фейгина (2008) показано, что только 15% больных, возвращаются к своей прежней трудовой деятельности, а более 80% становятся инвалидами, из которых 10% - нуждаются в постоянном уходе [Никитин  Ю.П., Фейгин В.Л., 2001].

В большинстве случаев МИ являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза, реже - обусловлены болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами. Важнейшим модифицируемым фактором риска инсульта является артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой у мужчин составляет 39,2%, у женщин - 41,1% среди населения РФ старше 15 лет [Шальнова С.А., 2003]. 

МИ является лидирующей причиной инвалидизации населения, треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый  может вернуться к трудовой деятельности [Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al., 2006]. В России инвалидизация после МИ составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3- 8% случаев [Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002; Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 2009].  Кроме этого, по данным ряда авторов, ориентировочно размеры трудового экономического ущерба вследствие инвалидности составили 4426,8 руб. в год для неработающего инвалида, в то время как для работающего всего 496,9 руб. [Рябова Т.И., 2010; Спирина  А.К., 2005].

По мнению экспертов ВОЗ, достижение бытовой «независимости» через 3 месяца после развития МИ возможно при правильном уходе не менее, чем у 70% выживших, в течение первого месяца [Иванова Г.Е. и соавт., 2006].

Центральные параличи и парезы, нарушения речи и других корковых функций, нарушения чувствительности, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, чаще всего становятся обычно причиной инвалидности, хотя в ряде случаев возможно спонтанное частичное или полное восстановление нарушенных функций [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Виленский Б.С., 2009]. Восстановление нарушенных неврологических функций происходит в основном в первые 3–6 месяцев, т. е. в раннем восстановительном периоде, однако нередко этот процесс наблюдается и в более поздние сроки [Кадыков А.С., 2004; Allen D., Rixson L., 2008].

У больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), длительное время, а нередко и до конца жизни, сохраняются симптомы заболевания, что значительно снижает качество жизни [Виленский Б.С., 2002]. Для оценки состояния неврологического статуса больного чаще всего используются  шкала повседневной жизнедеятельности Бартела (Barthel Index) и шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) американской Академии Физической терапии и Реабилитации [Castillo J., Leira R., Garcia M. et al.,2004; Sumathipala K.,  Radcliffe E.,  Sadler E., 2012]. Однако строгие критерии оценки медицинских и социальных перспектив для пациентов, перенесших МИ, в настоящее время отсутствуют [Allen D. Rixson L., 2008].

Один из основных механизмов отрицательного влияние аффективных и когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента в отношении участия в реабилитационных мероприятиях.

  1.  Отечественный и зарубежный опыт организации

сестринского ухода в лечении пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения ожидаемых потребностей общества в услугах системы здравоохранения [Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э., 2004; Варлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж.И др., 2001].

Важность роли сестринского ухода в рамках мультидисциплинарного подхода  к лечению социально значимых заболеваний, подчеркивается в работах ряда авторов [Иванова Г.Е., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006; Bogousslavsky J., Barnes M.R., Dobkin B., Warlow C., 2005].

В ряде западноевропейских стран (Швеции, Англии и Нидерландах), медицинские сестры составляют основу первичного звена здравоохранения, особенно - восстановительного лечения и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи [Castillo J., Leira R., Garcia M. etc., 2004]. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в стационарах или состоя в администрации больниц[Potter P.A., Perry A.G., 1997]. В муниципальных мини-поликлиниках медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом и привлекая врачей, ведущих прием пациентов, в случае необходимости [Adams H.P., Adams P.J., 2005]. В Англии все чаще медицинские сестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств [Chalmers J. etc., 2009].

Опыт ряда городов РФ, свидетельствует о том, что роль медицинских сестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с различными  заболеваниями (АГ, ЦВБ, сахарным диабетом и др.), исключительно велика [Виленский Б.С., 2009].

В течение длительного периода времени, деятельность медицинской сестры рассматривалась как второстепенная, а критерием оценки качества ее работы являлось строгое соответствие выполняемых манипуляций назначениям врача [Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. etc.,2000].

В 1993 г. были впервые сформулированы основные принципы философии сестринского дела в России, в соответствии с которыми медицинская сестра – это «специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу[Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002]. Она действует как независимо, так и в сотрудничестве с другими профессиональными работниками сферы здравоохранения». Сначала в учебных заведениях, а затем и в лечебно-профилактических стали рассматриваться понятия «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестринская история болезни», «потребности пациента».

Основные виды деятельности специалиста сестринского дела, в том числе медицинской сестры палатной, процедурной, перевязочной и т. д.) рассматриваются, прежде всего, согласно квалификационной характеристике и функциональным обязанностям, а должности медицинских сестер устанавливаются из расчета на определенное число коек. В 1987 г. ВОЗ определяя главной социальной задачей достижение здоровья для всего населения, одним из основных направлений деятельности установила обеспечение качества медицинской помощи - КМП [Barreca S., Wilkins S., 2008]. Таким образом, качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи, имеющимся потребностям пациента (населения), его ожидания современному уровню медицинской науки и технологии [Лысов Н.А., Пензина О.П., Прохоренко И.О., 2012].

Рабочая группа ВОЗ дала следующее определение понятию КМП: «хорошее качество медицинской помощи означает, что отдельные лица, семьи или иные сообщества людей получают медицинскую помощь, соответствующую их потребностям, приемлемую для них и предоставляемую в наиболее приемлемой для них форме (первичная медико-санитарная помощь, больничная, специализированная, скорая и неотложная помощь, помощь на дому и др.), т.е. под качеством сестринской помощи понимается соответствие между ожиданиями пациента (семьи, общества) и восприятием пациентом (семьей, обществом) процесса и результата оказания помощи  [Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбраден А.Л., 2002].

Улучшение качества сестринской помощи - одна из составляющих КМП, так как медицинские сёстры являются наиболее многочисленной группой медицинских работников, которые трудятся в системе медицинской  практики [Сопина З.Е., 2009].

Концепция непрерывного повышения качества включает выявление отклонений в процессе производства и анализ причин их возникновения. Объективно контролировать отклонения от ожидаемых результатов на основных этапах лечебно – диагностического процесса можно с помощью индикаторов качества медицинской помощи. Триада Донабедиана выделяет индикаторы качества ресурсов (квалификация медицинских кадров, материальное обеспечение), индикаторы качества технологий (характер лечения) и индикаторы качества результатов (исходы лечения, стоимость, длительность, доступность, безопасность, оптимальность лечения, удовлетворенность пациента) [Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н. и др., 2003; Хабриев Р.У., Юрьев А.С., Верткин А.Л. и др., 2005; Садовой М.А., Бедорева И.Ю.,2008].

В сестринской деятельности качество медицинской помощи обеспечивается профессионализмом, доступностью, результативностью, эффективностью, непрерывностью, безопасностью, удовлетворенностью пациентов [Гажева А.В. с соавт., 2010; Новокрещенова И.Г. с соавт., 2008 и др.].

Качество состоит из трех компонентов - структуры, процесса и конечного результата. Качеством структуры сестринской деятельности являются профессиональные знания, умения и навыки, соответствие профессиональным и должностным требованиям, квалификации. Качество процесса отражает соответствие содержания сестринской деятельности потребностям конкретного больного, соблюдение принципов позитивной больничной среды, выполнение требований стандартов (протоколов) и алгоритмов выполнения сестринских манипуляций. Качество результативности характеризует конечный результат, достижение целей. Все компоненты качества взаимосвязаны и оказывают друг на друга влияние [Вялков А.И., 2003].

Что касается управления качеством сестринской помощи, то основным технологическим процессом в работе медицинской сестры, оказания сестринской помощи является сестринский процесс, рассматриваемый международным медицинским сообществом как научно обоснованная методология профессиональной деятельности сестринского персонала [Киркеволд М., 2001; Potter P.A., Perry A.G., 2005].

Улучшение качества может быть достигнуто различными путями, однако существуют основные принципы и положения, к которым относятся: системный подход; сосредоточение на нуждах пользователей; использование научной методологии; работа в команде; учет психологических факторов; повышение роли руководства в улучшении качества. Новые возможности в улучшении качества сестринской помощи дали внедрение в практику медицинских организаций программ обеспечения качества, а позже – сестринского аудита [Ведмеденко Л.Ф. с соавт., 2003; Козак В.С., 2004]. Ряд авторов указывают, что для управления качеством оказания сестринской помощи и ее результатами необходимы документирование всех составляющих сестринского ухода и анализ документированной информации [Сопина З.Е. с соавт.,2009; Солонинкина Л.Ф., 2008].

Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры - одна из ключевых в медицинской психологии и профессиональной этике [Яровинский М.Я., 1999]. Согласно современной концепции развития сестринского дела медицинская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом – партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в рамках единой лечебной бригады [Фомина Е.В., 2004].

Необходимость приобретения медицинскими сестрами новых современных знаний, навыков и поддержания их на высоком уровне требует создания системы непрерывного обучения [Рябчикова Т.В., Сопина З.Е., 2005; Бахтина И.С., 2006]. Непрерывное образование используется как механизм контроля качества и для того, чтобы обращаться к вопросам профессиональной компетентности, чтобы идти в ногу с новыми знаниями и технологиями, потребности в познании должны поддерживаться на протяжении всей жизни [Chouinard P. A. Leonard G. , Paus T., 2006]. В ряде медицинских организаций накоплен передовой опыт организации обучения медицинского персонала непосредственно на базе организаций в специально организованных учебно-методических центрах [Злобина Г.М., 2010; Плавунов Н.Ф., Исаева Я.С., 2003; Антипова И.Н., Левина Л.Н., Марьяшина Н.А., 2007; Кузнецова Т.М., 2007]. Учебные циклы для среднего и младшего медицинского персонала включают основные блоки сестринского процесса: организация сестринского процесса, функциональные обязанности медицинских сестер, подготовка больных к исследованиям, обучение пациентов, приемы сердечно-легочной реанимации, санитарно-противоэпидемический режим, стерилизация и дезинфекция, санитарный минимум для младшего медицинского персонала  и др.

Важной проблемой и, возможно, самой глобальной, является отсутствие профессиональных стандартов, и как следствие – государственных образовательных стандартов нового поколения, основанных на компетентностных подходах к подготовке специалиста [Анохина Ю.В., 2003]. Профессиональный стандарт по специальности «Сестринское дело» является тем профессиональным минимумом, которому должны соответствовать все работники и руководители отрасли независимо от места нахождения и типа учреждения здравоохранения [Стародубов В.И., 2005].

Значительное число документов, утвержденных на уровне Министерства здравоохранения РФ, посвящено протоколам лечения пациентов с различными нозологическими формами. Однако документов, регламентирующих деятельность сестринского персонала, основу которой составляют простые медицинские услуги, крайне недостаточно [Анохина Ю.В., 2003; Балабанова А.Н. с соавт., 2005]. Особое значение при этом приобретает безопасность пациента и персонала медицинской организации [Вардосанидзе С.Л., 2003; Филатов В.Б., Жиляева Е.П.,  2003; Стародубов В.И., 2005; Donabedian A., 1990; Deming W.E., 1982].

На сегодня доказательная сестринская практика представляет собой активно развивающееся направление сестринского дела, которое может быть успешно интегрировано с такими современными принципами оказания сестринской помощи, как сестринская диагностика или сестринский процесс в целом [Торчинский Н.В., Бражников А.Ю., 2008]. Доказательная сестринская практика может быть представлена следующим алгоритмом действий: формулирование вопроса в отношении проблемы и ситуации, в которой находится пациент; систематический поиск результатов научных исследований, которые могут быть использованы для ответа на поставленный вопрос; интеграция доказательств, приведенных в исследованиях, с другой информацией, которая может повлиять на решение проблем пациента: клинический опыт медицинской сестры; предпочтения пациента в отношении альтернативных форм помощи; доступность ресурсов;  принятие решения об оказании доказательной сестринской помощи; оценка результатов принятого решения [Sackett D.L., Straus S.E., etс., 2000].

Таким образом, современная стратегия непрерывного повышения качества деятельности среднего медицинского персонала предусматривает выполнение следующих мероприятий: повышение квалификации медицинских сестер по специальности в соответствии с принципами всеобщности, обязательности, непрерывности, преемственности; разработка и внедрение профессиональных стандартов сестринской деятельности на принципах доказательной сестринской практики; улучшение физического (медицинские осмотры, ЛФК, физиотерапия, сауна и др.) и психического здоровья персонала (организация психологической помощи, тренинги и др.); формирование мотивации к повышению качества услуг с использованием моральных (предоставление возможности карьерного роста, участие в инновациях, выполнение программ и др.) и материальных стимулов (премирование, материальное вознаграждение за участие в инновациях и др.); формирование корпоративной культуры (сильный лидер, долговременная приверженность коллектива установившимся традициям, подлинная забота о благосостоянии медицинских сестер и пациентов); активизация творческой деятельности путем формирования атмосферы творчества и соревнования, организации и проведения семинаров, конференций по обмену опытом, «круглых столов» и др.; обеспечение безопасности персонала и пациентов.

Организация контроля КМП, оказываемой средним медицинским персоналом в медицинской организации представляет собой циклический процесс [Barreca S, Wilkins S., 2008].

  1.  Влияние сестринского процесса на качество оказания

медицинской помощи

Потребность в комплексном уходе за пациентом после МИ очевидна, и в процессе  реабилитации важную роль играет медицинская сестра, которая её непосредственно осуществляет [Демиденко Т.Д., 2004; Aadal L., Angel S, 2013]. По данным мета-анализа тематических публикаций, основные направления работы медицинских сестер реабилитационных центров в последние годы коснулись следующих аспектов: вовлечение пациента в процесс реабилитации, увеличение междисциплинарных взаимодействий при осуществлении реабилитации и понимание важности работы с окружением, с родственниками пациента [Aadal L., Angel S., 2013]. Для достижения благоприятного исхода у больных в постинсультном периоде необходимо формирование реабилитационного и профилактического  подхода, который направлен не только на лечение первичной патологии, но и на устранение возникших при этом нарушений на всех уровнях функционирования организма. В связи с этим роль непрерывного сестринского ухода в комплексном лечебно-реабилитационном процессе в ранний восстановительный период ишемического инсульта существенно возрастает [McGinnes A., Easton S., 2010]. Восстановление двигательной активности весьма важно для приобретения самостоятельности больным и решения некоторых медицинских проблем, таких как профилактика пролежней, пневмонии, атрофии и контрактуры мышц, запоров, остеопороза и других [Боголюбов В.М., 1998, Одинак В.В., 2003].

По мнению многих авторов, именно роль медицинской сестры в реализации таких проектов играет решающую роль для клинического исхода после инсульта [Dwyer D., 2011]. Комплексная программа реабилитации, разработанная Коллаборативной группой Joanna Briggs Institute (Великобритания), подразумевает интеграцию усилий по устранению последствий МИ, что включает планирование реабилитационных мероприятий и координацию действий её участников. Основные правила: «Иметь нужных специалистов, делать манипуляции правильно, в правильном порядке, в нужное время, в нужном месте, с нужным результатом» [Allen D., Rixson L., 2008].

По мнению C.J. Vermeulen, B.I. Buijck (2013) важное значение имеет подготовка медицинских сестер, ориентированных на работу больных с ОНМК. Только целенаправленные мероприятия являются наиболее эффективными для пациентов с МИ и что некоторые из этих мероприятий актуальны и их выполнение возможно медицинскими сестрами. Авторы отмечают, что при опросе репрезентативной группы больных с МИ (средний возраст 76 лет) было установлено, что пациенты тратили 56% дневного времени на лечебные мероприятия, 44% - на нетерапевтическую деятельность. Из времени на лечение потрачено на уход 9% и физиотерапевтические мероприятия - 4%. Пациенты 41% дневного времени находились в своей комнате, в одиночестве - 49% времени. Количество времени, потраченного на терапевтическое использование было пропорционально лучшему функциональному состоянию, и наоборот, пациенты с более высоким функциональным состоянием проводили больше времени на терапевтических мероприятиях [Vermeulen C.J., Buijck B.I., 2013]. Медицинские сестры сталкиваются с проблемой активизации больных с МИ и должны помогать им заниматься целенаправленными упражнениями и участвовать в повседневной деятельности.

В этом случае результаты реабилитации лучше и выздоровление больных достигается чаще [Vermeulen C.J., Buijck B.I., 2013].

Исследования по изучению влияния организованного ухода на одногодичную выживаемость после ишемического инсульта, проведенные в 1995-2005 гг. в Великобритании (4026 обследованных) показали, что выживаемость при комплексном подходе к организации ухода составила 56,4% [Addo J., Crichton S., 2013]. Проведение активных реабилитационных мероприятий способствует  быстрейшему восстановлению больных, лучшей адаптации к повседневной жизни и снижению степени инвалидности [Zhang W.W., 2013].

Индивидуальная кинезитерапия применяется по различным методикам, включая упражнения с возрастающим сопротивлением, двигательное переучивание, а также их сочетание [Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005; Colombo G., Hostettler P., 2000; Bravata D.M., Ho S.Y., Brass L.M.,2003].  Важнейшим критерием правильного ухода за пациентами  является отсутствие пролежней, своевременная профилактика которых необходима и дает хорошие результаты [Amir Y., Halfens R.J., 2013].

Исследователи указывают на отсутствие единых стандартов в организации специализированного сестринского ухода: так, в университетской больнице Портсмута была создана бригада комплексного сестринского ухода (БКСУ), члены которой сразу столкнулись с необходимостью организации эффективных и своевременных действий по уходу за больным, развития навыков для поддержки междисциплинарного сотрудничества и более глубокого понимания роли всех членов команды [McGinnes A., Easton S., 2010]. В объединенном центре института Джоанны Бриггс (Joanna Briggs Institute) и Школы медсестер Кардиффа (Cardiff School of Nursing) было установлено, что реабилитация в условиях БКСУ наиболее эффективна у пациентов с предсказуемым развитием болезни [Allen D., Gillen E., Rixson L., 2009]. Не вызывает сомнения, что необходимы дополнительные исследования для выявления проблемных вопросов в организации сестринской помощи больным после МИ, в том числе, разработка и осуществление аудита навыков для определения кандидатов из числа медицинских сестер на специализированные курсы [Dwyer D., 2011].

Деятельность медицинской сестры в этот период играет важную роль и вносит определенный вклад в доказательную базу [McCormack J., Reay H., 2013]. По мнению ряда авторов, назрела необходимость обобщения опыта по уходу за больными после инсульта, накопленного в мире [Allen D., Rixson L., 2008].

Одним из приоритетных направлений Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р, является повышение эффективности оказания специализированной медицинской помощи, снижение смертности от ишемической болезни сердца и инсульта (индикатор: снижение смертности от ЦВБ до 208,4 случаев на 100 тыс. населения).

В 2012 г. Министерством здравоохранения РФ утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК, который устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с ОНМК в медицинских организациях. Согласно Порядка, доврачебная первичная медицинская скорая помощь (ПМСП) осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, врачебная ПМСП - врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), специализированная ПМСП - врачами-специалистами.

Помимо регламентированных лечебно-диагностических мероприятий пациенту проводится комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, бригадой специалистов, включающей врача ЛФК, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по ЛФК, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в стационаре и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из стационара медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь [Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»].

Клиническая практика свидетельствует о том, что высокая эффективность нейрореабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий: 1) максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий; 2) их непрерывность; 3) интенсивность; 4) оптимальная длительность; 5) комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса; 6) дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нарушений высших психических функций; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и определенному этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации; 10) решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания; 12) решение проблем поддержки.

Важными нормативно-правовыми актами, определяющими развитие специализированной нейрореабилитационной службы в стране, являются приказы Минздрава России от 28.12.1998 № 383 «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций», от 25.01.1999 № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения», от 22.08.2005 № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы». Объединение и использование положений этих приказов, внедрение в практику междисциплинарных комплексных принципов лечения и нейрореабилитации, решение вопросов о необходимости более длительного пребывания таких больных в нейрохирургическом и неврологическом стационарах в палатах ранней нейрореабилитации или в реабилитационных отделениях многопрофильных больниц кардинальным образом изменяет стратегию оказания помощи пациентам с последствиями МИ и черепно-мозговой травмы, что, безусловно, скажется на общей результативности лечения и даст существенный экономический эффект. Этими приказами определена целесообразность создания специализированных медицинских лечебно-профилактических нейрореабилитационных учреждений и их подразделений с соответствующими штатными нормативами, нормами нагрузок для врачебного, психологического, педагогического персонала, регламентированы положения и функциональные обязанности специалистов, намечены пути организации и развития указанной службы в России.

Одним из важных разделов деятельности медицинской сестры, позволяющих рационально тратить рабочее время, является унифицированная  учетно-отчетная документация [Dwyer D., 2011]. Разработка стандартов и протоколов деятельности медицинских сестер позволяет обеспечить преемственность в работе медицинской бригады, внедрить единые подходы к выполнению манипуляций, подготовке к исследованиям, оказанию неотложной доврачебной помощи, ведению протоколов наблюдения за пациентом [Юнусов Ф.А., Гайгер Г., 2004].

Указанное позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи, даже не меняя организационную структуру сестринской деятельности [Камаева О.В., Монро П., 2003].

РЕЗЮМЕ

Несмотря на современные лечебные и реабилитационные мероприятия, две трети постинсультных больных остаются в значительной степени не удовлетворенными качеством своей жизни, МИ накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Важность роли сестринского ухода в рамках мультидисциплинарного подхода в осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий подчеркивается в отечественных и зарубежных работах многих авторов. В связи с этим актуальную научно-практическую значимость и приобретают исследования, направленные на совершенствование сестринского ухода, методов восстановительного лечения и профилактики МИ с использованием современных принципов менеджмента качества медицинской помощи, доказательной сестринской практики.



Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование организации сестринского ухода за постинсультными больными проведено в городе Новосибирске, административном центре Новосибирской области – самом крупном муниципальном образовании в РФ с высоким уровнем развития системы здравоохранения, в том числе специализированной неврологической службы. Новосиби́рск — третий по численности населения и двенадцатый по занимаемой площади город в России, имеет статус городского округа. Административный центр Сибирского федерального округа, Новосибирской области и входящего в её состав Новосибирского района; также город является центром Новосибирской агломерации — крупнейшей в Сибири.

По итогам Всероссийской переписи населения 2010 г. в городе проживало 1474,7 тыс. человек.

Возрастной состав населения:

- население моложе трудоспособного возраста — 196,8 тыс. чел. (14,0%), из них детей в возрасте 1-6 лет — 85,9 тыс. чел. (6,1%);

- население трудоспособного возраста — 964.5,0 тыс. чел. (63,8%);

- население старше трудоспособного возраста — 313,4 тыс. чел. (22,2%).

Половой состав населения: мужчины — 637,9 тыс. чел. (45,3%); женщины — 771,2 тыс. чел. (54,7%).

Население г. Новосибирска переступило порог демографической старости уже с 1979 года (индекс демографической старости в 1979 г. - 8,8%, 1989 г. - 9,0%, 2002 - 13%). В 2006 г. жители трудоспособного возраста составили 63,9%, моложе трудоспособного - 15,7% (доля снизилась с 1989 г. на 9,3%), старше трудоспособного - 20,4%.

2.1. Характеристика баз исследования

Специализированная неврологическая помощь в стационаре населению города Новосибирска оказывается специалистами следующих медицинских организаций (табл. 1).

Основной базой исследования была ГБУЗ НСО «ГКБ №2». 

На начало 2012 года штатное расписание ГБУЗ НСО «ГКБ №2» включало 1476,75 ставок, численность постоянных работников - 751 человек, в том числе 178 врачей, 303 средних медицинских работника, 260 младшего и прочего медицинского персонала. Возрастная структура кадрового состава средних медицинских работников характеризуется преобладанием старших возрастных групп: лица в возрасте от 41 года и старше составляют 68,7%, до 40 лет 31,3%, при этом средний возраст работающих равняется 45,4 лет (табл. 2).

Более половины работающих (58,9%) имеют стаж работы 10 лет и выше, за последние 3 года прирост этой категории работающих составил 6,9%. В тоже время, удельный вес молодых сотрудников, имеющих стаж работы до 5 лет снизился на 5,8%, и в 2011 году составил 9,0%. Уровень квалификации медицинского персонала ГБУЗ НСО «ГКБ №2» характеризуется высоким удельным весом аттестованных сотрудников- 91,4%. За последние  6 лет число медицинских сестер с высшей аттестационной категорией возросло в 1,3 раза, с первой - имело тенденцию к снижению от 16,4% до 13,0%, вторая категория была у 6,3% сотрудников, 8,6% не имеют квалификационной категории, в основном, это молодые специалисты, без достаточного стажа работы.

На базе отделения неврологии ГБУЗ НСО «ГКБ № 2», рассчитанного на 60 коек, на  основании приказа Управления здравоохранения мэрии г.Новосибирска № 442 от 01.08.2002 г. было выделено 20  коек для оказания неотложной помощи больным с последствиями ОНМК давностью более 1-х  суток у лиц моложе 70 лет и всех лиц с мозговым инсультом (МИ) старше 70 лет.


Таблица 1

Сеть медицинских организаций, расположенных в г. Новосибирске, оказывающих медицинскую помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в неврологических отделениях

Медицинские организации

Число коек (абс.)

Число

госпитализированных больных (абс.)

Средняя длительность пребывания больных

в стационаре

(в днях)

Летальность (в процентах)

ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2»

60

2106

10.0

5.4

ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1»

130

4623

11.0

8.5

ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница ГКБ № 25»

60

1663

13.6

6.9

ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница ГКБ № 11»

60

1638

13.1

10.2

ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница ГКБ № 34»

60

2186

9.8

7.0

ГБУЗ НСО «Больница скорой медицинской помощи № 2»

60

1757

10.8

6.3

ГБУЗ НСО «Государственная областная клиническая больница»

100

1160

12.7

0.7

ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной

госпиталь ветеранов войн»

26

576

14.3

-

ГБУЗ НСО «Новосибирский областной госпиталь ветеранов войн №2»

45

841

18.2

-

ГБУЗ НСО «Госпиталь ветеранов войн №3»

30

667

15.4

-

ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр» Минздрава России

40

988

12.9

-

«Центральная клиническая больница» СО РАН

50

821

13.9

7.0



Таблица 2

Распределение кадров по стажу работы в ГБУЗ НСО «ГКБ №2»

 

Всего

Стаж работы

Годы

Работающих

до 5 лет

5-10 лет

>10 лет

 

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

2006

352

100

40

11,4

123

34,9

189

53,7

2007

357

100

36

10,1

126

35,3

195

54,6

2008

360

100

41

11,4

118

32,8

201

55,8

2009

362

100

45

12,4

122

33,7

195

53,9

2010

368

100

43

11,7

128

34,8

197

53,5

2011

355

100

32

9,0

114

32,1

209

58,9

2012

342

100

41

12

128

37,5

173

50,5

С 2009 г. в структуре отделения неврологии были организованы палаты интенсивного сестринского наблюдения (ПИН).

Основные показатели работы неврологической службы ГБУЗ НСО «ГКБ № 2» приведены в табл. 3.

Таблица 3

Основные показатели использования коечного фонда неврологической службой ГБУЗ НСО ГКБ №2.

Показатели

Годы

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Число штатных коек

60

60

60

60

60

60

60

Поступило, человек

1878

1911

1955

2121

2232

2402

2418

Выписано, человек

1905

1779

1896

2074

2235

2401

2386

Неврологическая служба ГБУЗ НСО ГКБ № 2  укомплектована 5 врачами-неврологами, из которых 2 - имеют высшую, еще 2 врача-вторую квалификационную категорию, заведующий отделением имеет степень кандидата медицинских наук. Средний медицинский персонал включает: по штату- 28, физических лиц - 10, аттестовано-7, высшая категория - 7, первая - 1.

2.2. Методы  исследования

Для изучения проблем в организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений и разработки оптимизационных организационных технологий по их решению разработана методика социально-гигиенического исследования.

Объект исследования - сестринский уход за постинсультными больными.

Предмет исследования - организация сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений больниц г. Новосибирска.

Базы исследования: больницы г. Новосибирска, оказывающие медицинскую помощь постинсультным больным в условиях специализированных отделений (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», «Городская клиническая больница № 2», «Больница скорой медицинской помощи № 2»). Основной базой исследования явилась «Городская клиническая больница № 2».

Единицы наблюдения: постинсультные больные (пациенты специализированных неврологических отделений  и их родственники); врачи; медицинские сестры, работающие в специализированных неврологических отделениях; эксперты.

Материал исследования:

- официальные данные: данные Росстата по г. Новосибирску; годовые статистические отчеты медицинских организаций г. Новосибирска; годовые статистические отчеты больниц г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь больным с МИ в условиях специализированных  неврологических отделений;

- собственные первичные документы: карты выкопировки данных из медицинских карт стационарного больного пациентов, перенесших МИ, госпитализированных в специализированные неврологические отделения; карты хронометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений; анкеты для больных, перенесших МИ, госпитализированных в неврологические отделения; анкеты для врачей, медицинских сестер и старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений; карты экспертной оценки (табл. 4).

Таблица 4

Программа исследования

Задачи исследования

Материал и объем исследования

1. Провести анализ состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

- 2620 карт выкопировки данных из медицинских карт стационарного больного пациентов с МИ, госпитализированных в специализированные неврологические отделения;

- 615 карт хронометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений;

- 1352 анкеты для пациентов, госпитализированных в специализированные неврологические отделения;

- 256 анкет для врачей;

- 655 анкет для медицинских сестер и старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений;

- 86 карт экспертной оценки организации сестринского ухода.

2. Разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными.

- 615 карт хронометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений;

- 1352 анкеты для пациентов, госпитализированных в специализированные неврологические отделения;

- 256 анкет для врачей;

- 655 анкет для медицинских сестер и старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений;

- 86 карт экспертной оценки организации сестринского ухода.

3. Дать комплексную оценку эффективности оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

В соответствии с поставленными задачами использован комплекс методов исследования (библиографический метод, ситуационный анализ, статистический метод, хронометраж, клинико-статистические методы, социологический, экспертный методы и организационное моделирование).

Исследование охватывало период с 2006 по 2012 годы и включало в себя пять этапов.

На первом этапе разработана методика, постановлены и обоснованы цель и задачи исследования.

На втором этапе проведен анализ источников литературы по вопросам организации оказания медицинской помощи постинсультным больным.

На третьем этапе проведен анализ годовых статистических отчетов ЛПУ г. Новосибирска, хронометраж рабочего времени медицинских сестер, социологический опрос постинсультных больных, врачей, медицинских сестер неврологических отделений и экспертная оценка состояния, проблем и перспектив оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений.

На четвертом этапе проведен анализ полученного материала исследования, а также проведен организационный эксперимент с целью внедрения оптимизационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными.

На пятом этапе разработаны, научно обоснованы и реализованы приоритетные направления  оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений, а также проведена оценка эффективности их реализации.

Статистическое исследование

В ходе проведенного исследования проанализированы годовые статистические отчеты больниц, оказывающих медицинскую помощь больным в постинсультном периоде в условиях специализированных неврологических отделений по формам № 14 «Отчет о деятельности стационара»; 30 «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», ГБУЗ НСО «Больница скорой медицинской помощи») за 2006-2012 гг.

Клинико-статистическое исследование

(выкопировка данных  из первичной медицинской документации)

В  исследование  включены медицинские документы 2620 больных (1261 больных - основная группа), получавших в 2009-2012 гг. восстановительное лечение в ПИН неврологического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» г. Новосибирска. Группу сравнения составили 1359 пациентов, получавших в 2006-2008 гг. терапию на профильных койках неврологического отделения.

Критерии включения: МИ в раннем восстановительном периоде, ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций в процессе реабилитационных мероприятий.

Критерии исключения: болезнь Альцгеймера и иные варианты грубых когнитивных нарушений; грубая сенсомоторная афазия, препятствующая активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия; острые и хронические заболевания в стадии обострения; артериальная гипертензия выше II степени; клинически выраженные формы ишемической болезни сердца (ИБС); нарушения ритма, выраженная сердечная недостаточность, выше II функционального класса по NYHA.

На момент обследования состояние всех пациентов расценивалось как легкое и средней тяжести.  Диагноз МИ верифицирован с учетом результатов клинико-функционального обследования, в том числе: общего анализа крови, мочи, биохимических исследований, коагулограммы, оценки углеводного, липидного обмена, функции почек, офтальмоскопии, электрокардиографии, УЗИ сердца, суточного мониторирования АД, рентгенографии (по показаниям) органов грудной клетки, костей, суставов, позвоночника, осмотр терапевта, кардиолога, офтальмолога, оториноларинголога (по показаниям).

Инструментальное обследование включало: ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга (УЗДГ), по показаниям – компьютерную томографию (КТ) головного мозга.

Оценивалось функциональное состояние основных анализаторов: болевого синдрома - по шкале Swanson, порога болевой чувствительности – методом альгезиометрии, мышечного тонуса - по шкале Ашфорта, мышечной силы - методом динамометрии.

Выполнялась оценка объема активных и пассивных движений в суставах, по показаниям - аудиометрия, электронейромиография.

Учитывались факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (семейный анамнез, курение, избыточный вес и ожирение, липидные  и углеводные нарушения).

Всем больным проводилась оценка последствий МИ по шкалам D.WBarthel, Е.И. Гусева [Рекомендации Всероссийского общества неврологов Российского государственного медицинского университета, 2007 г.].

Измерение АД осуществлялось по методу Н.С. Короткова, двукратно в покое с расчетом среднего АД, а также число сердечных сокращений (ЧСС) в минуту. Критерии липидных нарушений учитывали согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (ВНОК, 2009) и классификации Р.С.Карпова (2001).

Исследование проводилось на основе добровольного информированного согласия больных и их родственников и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993).

Качество сестринского ухода оценивалось в условиях организованных при реабилитационном центре ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» ПИН, укомплектованных подготовленным средним медицинским персоналом. В обязанности медицинских сестер ПИН входил круглосуточный уход за больными, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы (коррекция положения, дыхательная гимнастика, пассивная лечебная физкультура) при условии на грузки на одну медицинскую сестру - не более 10 пациентов

В рамках должностных обязанностей, медицинские сестры ежедневно отмечали у всех больных на протяжении стационарного этапа реабилитации: частоту и характер жалоб, оценивали психоэмоциональный статус, показатели гемодинамики (частоту сердечных сокращений, АД), состояние дыхательной сферы, переносимость лечения.

Хронометраж

В ходе исследования был проведен  хронометраж  244 рабочих дней медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ  № 2, всего оценено 1586 рабочих часов. За это время было заполнено и проанализировано 615 карт хронометража (приложение № 1).

Социологическое исследование

В ходе социологического исследования опрошено в ЛПУ г. Новосибирска по специально разработанным анкетам 256 врачей,  205 старших медицинских сестер (приложение №2),  450 медицинских сестер (приложение №3),  1352 пациента по вопросам качества оказания сестринской помощи, в том числе ухода за больными (опросник SF-36) -приложение №5.

В рамках апробации одежды для неврологических больных, спроектированной на основе функционально-конструктивного подхода, в ГБУЗ НСО ГКБ №2 методом интервьюирования проведен опрос 127 пациентов неврологического отделения и медицинского персонала для выявления удовлетворенности функциональными, эргономическими, гигиеническими и психофизиологическими свойствами образцов больничной одежды (приложение №12).

Репрезентативность выборочной совокупности определена по таблице определения необходимой выборочной совокупности (Лисицын Ю.П., 1998), где ∆ — доверительный интервал; õ — среднее квадратическое отклонение; К — коэффициент точности исследования (от 0,5 до 0,1). Выборочная совокупность при t=3,0 для исследования средней точности  является репрезентативной (табл. 5).

Экспертная оценка

С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер и изучения качества сестринского ухода использован метод экспертной оценки всех видов деятельности, включая затраты времени, качество, своевременность и полноценность выполнения отдельных элементов труда.

Таблица 5

Таблица определения необходимого объема выборочной совокупности

Вид исследования

Желаемая

точность

исследования

(K= ∆ /d)

t=2,0, q=0,95

t=2,5, q=0,98

t=3,0, q=0,99

Ориентировочное знакомство

0,5

0,4

0,3

16

25

44

25

36

69

36

56

100

Исследование средней точности

0,2

100

156

225

Исследование повышенной точности

0,1

400

625

900

К выполнению экспертизы качества сестринской помощи и трудовых затрат медицинских сестер привлекались ведущие специалисты, заместители главного врача городских больниц по медицинской части, заведующие отделениями, врачи, главные и старшие медицинские сестры  больниц г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь больным, перенесшим МИ, в специализированных неврологических отделениях городских больниц г. Новосибирска. Все эксперты имели опыт работы более 10 лет и высшую квалификационную категорию, всего опрошено 86 экспертов. Оценка проводилась в процентах и с использованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка).

Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W), который рассчитывался по формуле (Бешелев С.Д., 1976; Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г., 1980; Шиган Е.Н., 1986):

                                12 S

W =               -------------------------,                             где 

                       m2(n3-n) m/12(t3 – t)

m - число экспертов;

n - число признаков;

t  -  число связанных рангов;

S - разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку.

Статистическая обработка полученного материала

При оценке результатов исследования использовались стандартные методы статистики,  определялись средняя арифметическая величина (M), ее средняя ошибка (± m). Корреляционный анализ проведен с помощью определения коэффициента корреляции по Спирмену, статистически значимыми считались результаты при p < 0,05.

В ходе обоснования основных направлений оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений использовался метод организационного моделирования.


Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА

И СОСТОЯНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ

3.1. Результаты анализа статистических данных

(по материалам Новосибирского городского центра

реабилитации больных с последствиями нарушений

мозгового кровообращения)

За годы реализации национального проекта «Здоровье» в г. Новосибирске наметилось улучшение медико-демографической ситуации. Показатель смертности населения снизился с 13,9 на 1000 населения в 2006 г. до 12,4 в 2010 г. (по РФ в 2010 г. - 14,3). Ожидаемая продолжительность жизни в 2009 г. составила 70,6 лет (по РФ - 68,7 лет). При этом, фактическая продолжительность жизни у мужчин составила 64,7 лет, у женщин - 76,2 лет (по РФ в 2009 г. - 62,8 лет у мужчин и 74,7 лет - у женщин).

По данным управления здравоохранением мэрии г. Новосибирска заболеваемость населения города в 2010 г. составила 173,4 тыс. случаев на 100 тыс. населения, что выше, чем в целом по РФ (160,7 тыс. на 100 тыс. населения). При этом, заболеваемость болезнями органов кровообращения равнялась 25,2 тыс. случаев на 100 тыс. населения, прирост в структуре общей заболеваемости кардиоваскулярных заболеваний в 2006-2010 гг. составил 8,4%.

Общая заболеваемость болезнями органов кровообращения среди взрослого населения г. Новосибирска на 2010 г. составляла 30,8 тыс. случаев на 100 тыс. населения (в 2006 г. этот показатель был 27,0 тыс. случаев на 100 тыс. населения). Первичная заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в целом составила 2,3 тыс. случаев (в 2006 г. – 2,5 тыс. случаев) на 100 тыс. населения. В динамике отмечается снижение показателей общей заболеваемости населения г. Новосибирска от ЦВБ с 7,1 тыс. случаев на 100 тыс. населения в 2006 г. до 6,0 тыс. случаев в 2010 г.

Основная доля в структуре болезней органов кровообращения среди населения г. Новосибирске приходится на артериальную гипертензию (АГ) - ежегодно регистрируется около 25,1 тыс. больных, у которых основным или сопутствующим заболеванием является АГ. В структуре выявленной патологии за время проведения дополнительной диспансеризации трудоспособного населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» болезни органов кровообращения занимают второе место, в том числе болезни, характеризующиеся повышенным АД, составляют более 60,0%.

В структуре смертности населения г. Новосибирска в 2010 г. болезни органов кровообращения составили 55,5%, или 720,4 случая на 100 тыс. населения (804,2 - по РФ).  Среди причин смертности от болезней органов кровообращения, формирующих ее структуру, доминируют ИБС (50,5%) и ЦВБ (39,7%), в основе которых лежит АГ и мозговые инсульты (39,2%).

Лица трудоспособного возраста составляют почти третью часть всех умерших (27,0%), подавляющее большинство из них – мужчины (79,3%). Смертность населения в трудоспособном возрасте составила 526 случаев на 100 тыс. населения (по РФ -  627,5). Смертность лиц трудоспособного возраста от болезней органов кровообращения составила 140,5 случая на 100 тыс. населения (по РФ - 196,9).

Тем не менее, основные показатели по смертности от ЦВБ в г. Новосибирске (303,5 случая) остаются выше, чем показатели по РФ (263 случаев), что связано с рядом причин, таких как:

- недостаточное и несвоевременное выявление больных из групп риска на амбулаторно-поликлиническом этапе: таких как АГ, заболевания сердца с нарушениями ритма, сахарный диабет, атеросклероз большой церебральной артерии с гемодинамически значимыми стенозами;

- недостаточный охват диспансеризацией больных, имеющих факторы риска развития ЦВБ, на амбулаторно-поликлиническом этапе;

- недостаточная информированность населения о факторах риска развития ЦВБ и методах их профилактики;

- недостаточное количество специализированных сосудистых отделений с необходимым оборудованием и штатами для лечения больных с ОНМК [Материалы программы развития системы здравоохранения г. Новосибирска].

Анализ штатного расписания ГБУЗ НСО ГКБ №2 показал, что укомплектованность в целом составляет 56,3%, в том числе врачами 65,8%, средним медицинским персоналом 55,3%, младшим медицинским персоналом 44,8%. Низкая укомплектованность медицинским персоналом оказывает существенное влияние на организацию работы медицинских сестер, которые вынуждены обслуживать до 30 пациентов в смену.

Проведенное исследование показало, что за изучаемый период (с 2006 по 2012 гг.)  увеличилось поступление и выписка больных в отделение – в 1,3, отмечена тенденция к увеличению функции койки и снижению - среднего койко-дня. Кроме того, за изучаемый период отмечена тенденция  к повышению  летальности на 4,3%, что связано с более тяжелой категорией поступавших в ЛПУ больных. При этом отмечалось снижение средней длительности лечения при цереброваскулярных заболеваниях в динамике наблюдения: так, если в 2006-2008 гг. этот показатель колебался в пределах 17,4-16,1 день, то уже в 2009 г. отмечено его сокращение в 1,12 раза от исходного (15,5 дня), а к завершению периода наблюдения-1,35 раза (до 12,5 дня), табл. 6.

По данным городского центра реабилитации больных с последствиями НМК заболеваемость МИ выросла за исследуемый период (2006 – 2012 гг.) в 1,5 раза, при этом заболеваемость и смертность геморрагическими инсультами изменилась в большей степени и выросла в  1,6 раза (табл. 7).

Анализ показателей по сосудистым поражениям головного мозга в ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволил установить, что если исходные показатели  (2006-2008 гг.) по МИ не отличались от общегородских, то с 2009 по 2012 гг. было зарегистрировано их снижение (табл. 8).

Таблица 6

Основные показатели использования коечного фонда неврологической службой ГБУЗ НСО ГКБ №2 в динамике наблюдения  

Показатели

Годы

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Поступило, человек

1878

1911

1955

2121

2232

2402

2448

Выписано, человек

1905

1779

1896

2074

2235

2401

2445

Умерло, человек

88

84

89

99

97

101

97

Выполнение плана на 60 коек, %

101,3

100,9

102,6

102,9

105,8

110,2

111

Летальность, %  

4,6

4,4

4,6

4,9

4,7

4,8

4.8

Средний койко-день

17,4

16,7

16,1

15,3

14,1

13,5

12,9

Средний койко-день при

цереброваскулярных заболеваниях

16,5

13,5

12,9

13,5

13,8

12,8

12,5

Оборот койки

32,3

31,8

30,1

29,8

29,8

29,8

29,8

Средняя длительность лечения при цереброваскулярных

Заболеваниях

17,4

16,9

16,1

15,5

13,1

12,8

12.5

                                                                                              Таблица 7

Эпидемиологические показатели по сосудистым поражениям головного мозга в г. Новосибирске (2006-2012 гг.)

Показатель

Годы

Достоверность различий

2006-2008

2009-2012

Заболеваемость инсультом (на 100 тыс.)

383,84

429,56

p<0,05

Смертность при инсульте (на 100 тыс.)

180,37

201,72

p<0,05

Ранняя летальность (%)

21,90

23,06

p<0,05

Заболеваемость ишемическим инсультом

(на 100 тыс.)

167,61

204,88

p<0,05

Смертность при ишемическом инсульте

(на 100 тыс.)

91,26

105,75

p<0,05

Ранняя летальность при ишемическом инсульте (%)

16,66

15,02

p<0,05

Заболеваемость геморрагическим инсультом

(на 100 тыс.)

96,22

104,68

p<0,05

Смертность при геморрагическом инсульте

(на 100 тыс.)

99,11

95,97

p<0,05

Ранняя летальность при геморрагическом инсульте (%)

56,13

64,71

p<0,05

Заболеваемость преходящими нарушениями мозгового кровообращения (на 100 тыс.)

9,78

19,99

p<0,05

Таблица 8

Эпидемиологические показатели по сосудистым поражениям головного мозга

в ГБУЗ НСО ГКБ №2 (2006-2012 гг.)

Показатели

Годы

Достоверность различий

2006-2008

2009-2012

Выход на инвалидность при инсульте (в %)

14,3

12,4

P<0,05

Число инсультов (абс. число)

в том числе:

1827

2188

P<0,05

Первичных инсультов

1365

1649

P<0,05

Повторных инсультов

462

539

P<0,05

Ишемических инсультов

1151

1378

P<0,05

Геморрагических инсультов

676

810

P<0,05

Структура пролеченных больных по нозологическим формам представлена в табл. 9.

Согласно данным таблицы, основную часть пролеченных больных составляют пациенты с сосудистыми мозговыми синдромами, в структуре которых 63,1% представлено ишемическими инсультами. Следует отметить постепенное уменьшение среднего койко-дня на 23,5% от исходного года наблюдения (2006 г.) до завершающего (2012 г.).

     При  изучении длительности лечения в ГБУЗ НСО  ГКБ №2 больных, перенесших МИ, установлено следующее: средняя продолжительность случая при цереброваскулярных заболеваниях составляла 16,5 дня в 2006 г., и имела понижающую направленность до 13,5 к 2009 г. с дальнейшим снижением до 12,5 в 2012 г. (рисунок 1).

     При этом было установлено, что наибольшая продолжительность лечения имела место в отношении субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияний, имевших исходную продолжительность в 2006 г. в 14,9 и 15,9 дня соответственно, которая сократилась в 1,11 раза к 2012 г. до 13,5 и 14,3 дня соответственно (рисунок 2, 3).


Таблица 9

Нозологическая структура больных, пролеченных неврологической службой ГБУЗ НСО  ГКБ №2

в динамике наблюдения  

Нозологические формы

Годы

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Сосудистые заболевания

головного мозга (всего)

1186

16,5

1167

13,5

1179

12,9

1106

13,5

1151

13,8

1145

12,8

1204

12,5

Субарахноидальные

кровоизлияния

11

14,9

15

14,3

12

13,5

12

14,3

13

14,9

10

13,5

15

13,5

Паренхиматозные кровоизлияния

26

15,9

20

16,1

33

14,3

29

16,1

28

15,9

34

14,3

35

14,3

Ишемические инсульты

440

14,2

452

13,1

467

10,1

409

13,1

415

13,2

437

10,3

445

10,1

Преходящие нарушения

мозгового кровообращения (ПНМК)

118

11,7

98

11,8

87

9,8

112

11,8

107

11,7

81

9,8

115

8,6

Сосудистые мозговые синдромы

591

12,4

582

12,3

580

12,4

544

12,3

588

12,4

583

12,4

594

11,6

Воспалительные заболевания нервной системы (всего)

74

10,5

76

11,3

62

8,9

99

11,3

74

10,5

53

8,9

56

9,2

Отдаленные последствия

нейроинфекции

67

9,9

71

10,1

56

8,4

96

10,1

70

9,9

52

8,4

56

9,2

Посгерпетическая невралгия

2

12,5

1

13,5

0

-

2

13,5

2

12,5

-

-

-

-

Менингоэнцефалит

5

14,5

4

-

6

17

-

-

2

14,5

1

17

-

-

Неврологические проявления

остеохондроза

280

12,1

297

12,2

361

12,3

283

12,2

273

12,1

356

12,3

348

11,9

Последствия травмы нервной системы

143

9,3

151

10,2

112

10,1

142

10,2

147

9,3

108

10,1

99

10,0


Нозологические формы

Годы

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Кол-во чел.

Койко-день

Заболевания периферической нервной системы

99

16,5

115

15,1

128

14,3

112

14,1

104

13,5

126

12,8

117

12,4

Органические заболевания

нервной системы

111

10

96

10,1

135

10,2

126

10,1

108

10

141

10,2

125

10,7

Токсическое действие алкоголя

24

6,7

28

7,2

30

7,1

27

7,2

26

6,7

31

7,1

42

6,5

Опухоли нервной системы

7

8,5

5

9,6

8

9

9

9,6

6

8,5

9

9

5

9,3

Злокачественные опухоли

с метастазами

5

12

4

11,9

3

12,2

7

11,9

7

12

5

12,2

6

12,5


Рисунок 1. Динамика средней длительности лечения при сосудистых заболеваниях головного мозга в целом

Рисунок 2. Динамика средней длительности лечения при субарахноидальных кровоизлияниях

Рисунок 3. Динамика средней длительности лечения при паренхиматозных кровоизлияниях

Наибольшие изменения касались длительности лечения пациентов, перенесших ишемический инсульт. Так, средняя длительность случая   сократилась за исследуемый период в 1,4 раза и составила 10,1 дня в 2012 г. против 14,2 –в 2006 г. (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика средней длительности лечения при ишемических инсультах

МИ, преимущественно, наблюдались в возрастной группе 61-74 лет, хотя число МИ в более молодом возрасте за последние годы увеличилось (табл. 10).

По мере увеличения возраста больных стойкие мозговые катастрофы начинали преобладать над преходящими: в возрастной группе от 50 до 59 лет их соотношение составляло 5,2 : 1, от 60 до 69 лет — 7,8 : 1, 70 лет и старше — 9,7 : 1. Среди МИ отмечается преобладание ишемического инсульта над геморрагическим в соотношении 3,2 : 1. В отделении среди больных, пролеченных с инсультом в 2012 г., наибольшую долю составляли лица в возрастной группе от 51 до 60 лет.

Таким образом, показатели работы городского центра реабилитации больных с ОНМК в период 2006-2012 гг. свидетельствуют об увеличении количества пролеченных больных на 30%, увеличении работы коечного фонда и сокращении средней длительности пребывания больных в стационаре. Основная категория больных – лица, поступившие по экстренным показаниям, в первую очередь – с ОНМК, свыше 30%  которых составляют ишемические инсульты.

3.2. Результаты комплексной оценки сестринского ухода

за больными в стационаре

Для анализа эффективности использования рабочего времени в ходе исследования применялась комплексная методика изучения труда медицинских сестер, включавшая хронометраж времени работ, статистический, экспертный, социологический, экспериментальный методы исследования и метод выкопировки данных  из первичной медицинской документации.

Анализ содержания, объема и организации труда показал, что выполнению основной деятельности медицинских сестер уделяют 55,1%  рабочего времени (табл. 11).


Таблица 10

Возрастная структура больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, пролеченных

в ГБУЗ НСО ГКБ №2

Возраст

Годы

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Количество больных

%

Количество больных

%

Количество больных

%

Количество больных

%

Количество больных

%

Количество больных

%

Количество больных

%

До 30 лет

1

0,08

3

0,26

1

0,08

1

0,09

1

0,09

1

0,09

0

0,00

От 31–40 лет

12

1,01

18

1,54

15

1,27

13

1,18

12

1,04

10

0,87

11

1,01

От 41–50 лет

34

2,87

43

3,68

38

3,22

31

2,80

28

2,43

24

2,10

26

2,17

От 51–60 лет

311

26,22

363

31,11

299

25,36

290

26,22

273

23,72

251

21,92

263

21,95

От 61–70 лет

506

42,66

450

38,56

476

40,37

471

42,59

463

40,23

445

38,86

471

39,31

Старше 70 лет

322

27,15

290

24,85

350

29,69

300

27,12

374

32,49

414

36,16

427

35,64

Всего

1186

100

1167

100

1179

100

1106

100

1151

100

1145

100

1198

100


Таблица 11

Структура затрат рабочего времени у специалистов со средним медицинским образованием ГБУЗ НСО ГКБ №2 за 2006-2008 гг. (в % к итогу)

Элементы труда

Медицинские

сестры

стационара

Подготовительная работа

4,9

Работа, связанная с приемом больных

13,7

Работа с медицинской документацией

21,2

Медицинские манипуляции

8.3

Профилактическая работа

6,9

Повышение личной квалификации

4,9

Технологические перерывы в работе

13,9

Прочие затраты времени

26.2

Всего

100

Значительные затраты времени медицинских сестер приходятся на работу с медицинской документацией (21,2%), что значительно сокращает время, отводимое на непосредственное общение с больными. Медицинские манипуляции в структуре затрат рабочего времени составили только 8,3%.

Выявлено, что  медицинские сестры уделяют профилактической работе только  6,9%, на повышение личной квалификации - 4,6% рабочего времени.

Большую долю в структуре рабочего времени занимает прочие виды работ, которые включают служебные разговоры, а также, выполнение работ, не входящих в функциональные обязанности медицинской сестры: транспортировка пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерские обязанности. Нерациональные затраты в среднем составили 26,2% рабочего времени.

При изучении кратности и последовательности выполнения медицинскими сестрами видов деятельности в процессе рабочего дня, было установлено, что они часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи. Так, в среднем медицинская сестра в течение рабочего дня 16 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, восемь - занимается служебными разговорами, пять - выполняет медицинские манипуляции,  12 раз занимается выполнением прочих видов работ и т.д.

С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер и изучения качества сестринской помощи использован метод экспертной оценки всех видов деятельности, включая затраты времени, качество, своевременность и полноценность выполнения отдельных элементов труда.  

Экспертная оценка показала, что врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются с нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевременно. При этом лишь в 39,9% случаев имеет место выполнение стандартов (технологий) сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в 35,9% случаев, средний – в 44,2% и лишь в 19,9% случаев оценен как высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь 39,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7%).

Почти в 2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально. Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается средствами оргтехники в полном объеме, а 18,3% - недостаточно. У 28,7% медицинских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические материалы по вопросам организации их труда, а 19,8% обеспечены ими лишь частично.

Оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи показала, что на первом месте находится квалификация медицинских сестер (87,1%), материальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащенность (67,3%), уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) деятельности (62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества сестринской помощи (47,1%), личностные качества медицинских сестер (35,3%), рисунок 5.

На основании данных экспертных оценок нами была  дана  характеристика  качества  и эффективности труда медицинских сестер.

Рисунок 5. Оценка факторов, влияющих на качество

сестринской помощи.

Результаты проведенного опроса медицинских сестер больниц г. Новосибирска показали, что в сложившихся условиях не удовлетворены системой оценки труда – 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места – 58,2%; системой повышения квалификации – 53,1%; информационным обеспечением – 48,7%; организацией рабочего места – 40,2%; условиями труда – 35,6%; системой материального стимулирования - 25,6%; служебными отношениями – 23,6% респондентов (рисунок 6).

Результаты проведенного социологического опроса медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволили выявить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными. Как было установлено, эти проблемы являются типичными для медицинских стационарных организаций: высокая нагрузка на персонал (80,1%), недостаточная обеспеченность средствами ухода за больными (84,3%) и высокая текучесть кадров (56,2%). Высокая нагрузка не позволяет работнику обеспечить уход конкретному пациенту в должном объёме (64,1% респондентов указали, что в течение одной смены обслуживают до 30 пациентов.

Рисунок 6. Проблемы в организации сестринского ухода

за постинсультными больными.

Подтверждением вышеуказанного явились результаты анкетирования медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2  (табл. 12, 13).

Изучение мнения пациентов неврологических отделений показало следующее: личностными характеристиками медицинских сестер не удовлетворено 59,1% опрошенных; санитарно-просветительной работой – 54,8%; психологией общения с пациентами – 44,3%; уровнем культуры обслуживания – 39,5%; выполнением врачебных назначений – 37,4%; качеством сестринской помощи –35,2% опрошенных пациентов стационара (табл. 14).

Результаты исследования позволили выявить следующие проблемы в сестринском процессе:  

- медицинские сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что ведёт к уменьшению времени общения с больными и, соответственно, снижению качества сестринского ухода;


Таблица 12

Затраты  рабочего времени  и  виды деятельности сестринского персонала  

ГБУЗ НСО ГКБ №2.

Вид исследования

Показатели

Количество м\с,

осуществляющих данный вид

деятельности

% от общего числа опрошенных

Среднее количество пациентов, обслуживаемых в течение рабочей смены

До 10 чел.

0

0

11-20 чел.

10

20

21-30 чел.

32

64

Более 30 чел.

8

16

Затраты времени при приёме и сдаче смены

До 10мин.

36

72

11-20 мин.

14

28

21-30 мин.

-

-

Участие в утренних конференциях отделения

Регулярно

участвую

46

92

Не участвую

-

-

Нерегулярно участвую

4

8

Время, необходимое для подготовки рабочего места

До 10 мин.

11

22

11-20 мин.

28

56

21-30 мин.

11

22

Более 30 мин.

-

-

Время, проводимое вне отделения: доставка биксов в ЦСО, получение результатов анализов из КДЛ, сопровождение больного и др.

10-20 мин.

8

16

21-30 мин.

32

64

30 мин. -1 час

10

20

Более 1часа

-

-

Личное время

До 10 мин.

29

58

11-30 мин

10

20

31 мин.-1 час

11

22

Более 1 часа

-

-

Время для дезинфекции и стерилизации материала

1 час

22

44

2 часа

8

16

3 часа

15

30

Более 3 часов

5

10

Время для выполнения инъекций

До 1 часа

2

4

1-2ч.

7

14

2-3ч.

31

62

Более 3ч.

10

20

Время на раздачу медикаментов

До 1ч.

33

66

1-2ч.

7

14

2-3 ч.

8

16

Более 3ч.

2

4


Вид исследования

Показатели

Количество м\с,

осуществляющих данный вид

деятельности

% от общего числа опрошенных

Время на общение с пациентом

0-10 мин.

12

24

11-20 мин.

28

56

21-30 мин.

5

10

31-60 мин.

5

10

1-2ч.

-

-

Более 2ч.

-

-

Время на общение с

родственниками пациентов

0-10 мин.

29

58

11-20 мин

17

34

21-30 мин.

4

8

31-60 мин.

-

-

Время на обучение пациентов и их родственников

0-10 мин.

10

20

11-20 мин

21

42

21-30 мин.

9

18

31-60 мин.

3

6

1-2ч.

4

8

Время на работу с документами

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

-

-

21-30 мин.

-

-

31-60 мин.

10

20

1-2ч.

29

58

Более 2ч.

11

22

Время на уборку помещения и утилизацию мусора

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

-

-

21-30 мин.

9

18

31-60 мин.

38

76

Более 2ч.

3

6

Время на подготовку пациентов к диагностическим методам исследования

0-10 мин.

5

5

11-20 мин

5

5

21-30 мин.

15

30

31-60 мин.

33

66

Более 2ч.

3

6

Время на обходы и общение с врачебным персоналом

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

12

24

21-30 мин.

28

56

31-60 мин.

10

20

Более 2ч.

-

-

Время для оценки функционального состояния больного (измерение артериального давления и т.д.)

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

5

10

21-30 мин.

13

26

31-60 мин.

27

54

Более 2ч.

5

10

Таблица 13

Результаты анкетирования  по сестринскому уходу за постинсультными

больными в условиях ГБУЗ НСО ГКБ №2

Мероприятие

Частота выполнения

1-й медсестрой

%

Проведение мероприятий по соблюдению личной гигиены

80

93,0

Контроль АД, пульса, ЧДД

64

74,4

Измерение температуры тела

56

65,1

Контроль приема пищи и еды

52

60,5

Контроль за стулом и мочеиспусканием

43

50,0

Профилактика пролежней

41

47,7

Профилактика пневмоний

39

45,3

Профилактика контрактур

35

40,7

Наблюдение за тургором кожи, появлением отеков

15

17,4

Ведение сестринской истории болезни

15

17,4

Проведение кинезотерапии

15

17,4

Адаптация к бытовым условиям

14

16,2

- рабочее время распределено нерационально, значительная его часть тратится на служебные разговоры, транспортировку пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерские обязанности;

- основные функции палатной медицинской сестры сводятся к выполнению манипуляций и назначений врача без проведения индивидуального ухода;

- отсутствие критериев оценки на отдельные виды сестринской деятельности затрудняет объективную оценку качества сестринского процесса.

Таким образом, перегруженность медицинских сестер различными видами деятельности, не связанными с непосредственными функциональными обязанностями, ведёт к снижению качества обслуживания пациентов, функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому выполнению манипуляций, отсутствие четких критериев  затрудняет оценку эффективности ее работы.

Таблица 14

Удовлетворенность пациентов неврологического отделения работой

медицинских сестер ГБУЗ НСО ГКБ №2

Основные элементы организации труда медсестер

Полностью удовлетворен

Не совсем   удовлетворен

Не удовлетворен

Внешним видом медицинских сестер

26,1

31,8

42,1

Знанием психологии общения с пациентами

27,8

27,9

44,3

Профессиональной подготовкой

25,3

31,8

42,9

Выполнением врачебных назначений

30,4

32,2

37,4

Выполнением санитарно-просветительной работы

31,6

13,6

54,8

Личностными характеристиками медсестер

22,2

18,5

59,1

Условиями труда

33,1

30,7

36,2

Оснащением рабочего места

39,9

32,5

27,6

Уровнем культуры обслуживания

36,1

24,4

39,5

Качеством сестринской помощи

28,4

36,4

35,2

         РЕЗЮМЕ

Одной из важных проблем в организации сестринской помощи является недостаточная укомплектованность средним и младшим медицинским персоналом, при этом медицинские сестры вынуждены совмещать свою работу и функции  младшего медицинского персонала, вследствие чего выполнению основной деятельности медицинские сестры уделяют чуть более половины рабочего времени. Большую долю в структуре рабочего времени медицинских сестер занимают прочие виды работ, нерациональные затраты составляют более четверти рабочего времени. Врачебные назначения более чем в трети случаев выполняются медицинскими сестрами  некачественно и несвоевременно, уровень культуры обслуживания пациентов менее чем в 20% случаев оценен как высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации менее 40% медицинских сестер, а качественно - менее половины. Кроме этого, почти в 2/3 случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально. Следует отметить, что медицинскими сестрами не удовлетворены половина опрошенных пациентов неврологических отделений.

Глава 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ОПТИМИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ

В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

В соответствии с концептуальными подходами организации специализированной медицинской помощи больным с ОНМК, снижение смертности от МИ, нормативными правовыми актами министерства здравоохранения РФ в г. Новосибирске в 2006 году при нашем непосредственном участии организован городской центр реабилитации для оказания специализированной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК на базе неврологического отделения многопрофильной больницы ГБУЗ НСО ГКБ №2. Центр предназначен для одновременного восстановительного лечения 20 больных с двигательными и речевыми нарушениями в раннем восстановительном периоде МИ (постинсультными больными), а так же для осуществления амбулаторной помощи больным этого профиля в условиях кабинета восстановительного лечения на базе поликлинического отделения больницы.

Основными задачами Центра являются: оказание специализированной реабилитационной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК; организационно-методическая помощь специалистам неврологических отделений и кабинетов ЛПУ города в организации и проведении восстановительно-реабилитационных мероприятий у больных с последствиями ОНМК.

В функции Центра входят:

- плановая госпитализация больных с последствиями ОНМК в установленном порядке;

- проведение восстановительного лечения больных с последствиями ОНМК;

- осуществление преемственности в лечении профильных больных с последствиями ОНМК на амбулаторном и стационарном этапе;

- проведение периодического контроля выполнения рекомендаций Центра врачами поликлинических отделений, направивших больных (по графику);

- участие в повышении квалификации специалистов по неврологии, реабилитационно-восстановительному лечению, участие в городских конференциях, в заседаниях неврологического общества.

Центр принимает непосредственное участие в разработке организационных мероприятий, целевых программ по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК, взаимодействует с врачами и специалистами ЛПУ города и области независимо от ведомственной и территориальной подчиненности.

4.1. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными

Организация сестринского ухода на всех этапах реабилитации постинсультных больных включает вопросы ранней активизации, адаптации к окружающей среде, обучения приемам самообслуживания, приобретения знаний о своем заболевании, рационального медикаментозного обеспечения, психологической помощи больному и родственникам. В этой связи, мероприятия оптимизированного сестринского ухода для постинсультных больных нами разработаны на основе методических рекомендаций Е.И. Гусева, В.И.Скворцовой (2001), которые включали предварительную подготовку медицинских сестер для работы в ПИН по ряду направлений. 

Так, собственно технология сестринского ухода за постинсультными больными, включала в себя ряд этапов:

- оценка активности жизнедеятельности по шкале Бартела;

- определение проблем пациента и направления сестринского ухода;

- выделение приоритетных задач, исходя из потребностей пациента, с последующей разработкой стратегии их достижения, определением сроки достижения целей - краткосрочных (устранение приоритетных проблем пациента) и долгосрочных (восстановление двигательных функций);

- реализация мер ухода, включая суточное мониторирования жизненно важных функций пациента, при котором медицинская сестра большую часть времени уделяет уходу за пациентом (состояние кожных покровов, функциональная оценка состояния пациента; удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости.

В основу приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными нами положена современная концепция сестринской технологии - сестринский процесс, базирующаяся на пяти этапах: обследование пациентов; выявление их проблем, связанных со здоровьем; планирование сестринской деятельности; реализация планов и оценка результатов (рисунок 7).

I блок

Медицинские сестры

1. Организация палат непрерывного сестринского ухода и наблюдения (ПИН)

2. Оптимизация штатного расписания

3. Пересмотр функциональных обязанностей медицинских сестер ПИН

4. Внедрение порядков  и протоколов сестринского ухода за больными

5. Улучшение материально-технического оснащения рабочего места

6. Внедрение карты непрерывного наблюдения больного ПИН

7. Разработка и внедрение документации по оценке эффективности работы медицинской сестры

8. Непрерывное обучение на рабочем месте

II блок

Больные

1. Внедрение функциональной больничной одежды, улучшающей качество жизни больного и облегчающей проведение сестринских манипуляций

2. Обучение пациента и его родственников в школе больных МИ

Рисунок 7. Блок-схема приоритетных направлений оптимизации

сестринского ухода за постинсультными больными

в условиях стационара

4.2. Организация интенсивного наблюдения за постинсультными

больными

В 2009 г. в составе Центра реабилитации для оказания специализированной медицинской помощи больным с последствиями ОНМК на базе неврологического отделения многопрофильной больницы ГБУЗ НСО ГКБ №2 выделены  2 палаты интенсивного сестринского наблюдения (ПИН), укомплектованные подготовленным медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, осуществляющим уход за больными, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы при уменьшенной нагрузке на медицинскую сестру (не более 10 пациентов).

В этот же период, на базе Центра была организована непрерывно действующая мультидисциплинарная бригада (МДБ), куда на постоянной основе вошли: лечащий врач-невролог, врач- физиотерапевт, врач ЛФК, врачи других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог), медицинская сестра палатная, медицинская сестра по физиотерапии, методист ЛФК, медицинская сестра по массажу.

Существующая система этапной реабилитации  больных с ОНМК в условиях Центра включает:

- первый этап - реабилитация в условиях ПИН, куда переводят больного через 3-4 недели после ОНМК; данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного;

- второй этап - амбулаторная реабилитация в условиях восстановительных кабинетов поликлиники.

В условиях МДБ именно средний медицинский персонал несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.

4.3. Подготовка медицинских сестер по уходу

за постинсультными больными

На базе Центра организован учебно-методический кабинет, где разрабатываются и внедряются специализированные программы обучения без отрыва от основного места работы медицинских сестер различной степени подготовки (Приложение №12).

Целью организации  обучения медицинских сестер было прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения и к истинному умению управлять течением хронического заболевания в активном союзе с врачом, медицинской сестрой ПИН и медицинской сестрой поликлиники, путем повышения необходимого уровня знаний и методик самообслуживания больного.

Основные задачи программы обучения: разъяснить пациентам факторы риска МИ, его осложнений; повысить мотивацию у больных к ответственному отношению к здоровью и приверженности к выполнению рекомендаций врача и медицинской сестры; обучить их методам оздоровительных практик и самоконтроля за состоянием, оказания помощи при неотложных состояниях.

Программа обучения включала разделы: анатомия и физиология; понятие о ЦВБ и их осложнениях; питание при ЦВБ; медикаментозная и немедикаментозная терапия ЦВБ; физическая активность; помощь при стрессе, депрессии и бессоннице; пути повышения приверженности к лечению.

Медицинских сестер обучали разработанной модифицированной схеме нейрореабилитации, направленной на максимальную коррекцию синдромов,  потенциально способных привести  к  последующей  инвалидизации пациента. Обучение включало отработку практических навыков,  направленных  на  стимуляцию  восстановления  двигательных, когнитивных и речевых расстройств.

Работа с пациентом в условиях ПИН была организована в соответствии с этапами восстановления двигательных функций у больных: целью вводного периода было выявление особенностей нарушения двигательных функций, психоэмоционального состояния, состояния сердечно-сосудистой системы, для определения особенностей проведения методик реабилитации.

В основной период осуществляли отработку методик коррекции клинических проявлений двигательного дефицита больных, формирование нормального двигательного стереотипа, а также стимулирование больных к самостоятельным занятиям физическими упражнениями. В заключительном этапе проводились мероприятия по обеспечению стабильности оптимального двигательного стереотипа, совершенствованию приобретенных двигательных навыков. В зависимости от результатов назначался режим ранней двигательной активности — комплексы № 1а, 1б, 2а, 2б, 3 в соответствии с общепринятыми рекомендациями по двигательной активности постинсультных больных в восстановительном периоде [Иванова Г.Е., и др., 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2006].

Роль медицинской сестры заключалась в своевременной оценке состояния, сведений к минимуму риска осложнений при постоянном взаимодействии с лечащим врачом и социально уполномоченными лицами, целью которого является улучшение качества жизни больного.

Для выполнения данной работы были организованы школы для больных после МИ (приложение №10);

  - обучение родственников уходу за тяжелобольными (приложение №11);

  - специфика ухода и самоухода для больных  с остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения;

    - простейшие методы наблюдения и самонаблюдения (измерение частоты сердечных сокращений и уровней АД);

     - особенности диеты и питьевой режим и др.

  Одной из форм профессионального обучения средних медицинских работников стало ежегодное проведение конкурсов профессионального мастерства, научно-практических конференций,  мастер-классов на рабочем месте по внедрению элементов сестринского процесса.

4.4. Внедрение новой документации для медицинских сестер

по уходу за постинсультными больными

Для оценки качества и результативности сестринского процесса ухода за постинсультными больными нами разработаны формы и внедрена специальная документация «Карта сестринского ухода» (приложение №7),  в которую медицинскими сестрами ежедневно вносятся сведения:

- общий статус пациента (состояние сознания, ориентация, речь, движения, наличие и локализация пролежней);

- активность (функции тазовых органов, возможности самообслуживания: питание, пользование туалетом, одевание, купание) в баллах;

- фактические результаты функциональных исследований (АД, ЧСС, ЧДД).

Нами разработан и внедрен в практику работы Центра в ПИН «План сестринского ухода», который предусматривает выявление конкретной цели и разработку индивидуального плана её достижения (Приложение №8). 

В качестве цели могут фигурировать несколько проблем пациента:

- снижение риска развития пневмонии;

- организация адекватного питания;

- нормализация физиологических отправлений;

- удовлетворение потребности в движении;

-  расширение возможностей самообслуживания и др.

В течение рабочей смены медицинская сестра выполняет этапы плана ухода и делает записи об этом в документах.   

Нами обоснованы приоритетные направления дальнейшего развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи:

- разработка стандартов по всей номенклатуре специальностей в сестринском деле;

- обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов;

- привлечение пациентов и их родственников, а также независимых экспертов для нейтрализации рисков возможного снижения качества сестринской помощи;

- создание групп качества в отделениях;

- участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.

На основании материалов исследования нами была оптимизирована работа медицинских сестер ПИН, которая включала:

- предложения по рациональному распределению рабочего времени;

- непрерывное повышение квалификации;

- оптимизацию организации труда медицинских сестер;

- показатели оценки качества труда медицинских сестер;

- предложения по рациональной организации рабочего места медицинской сестры;

- критерии материального стимулирования труда медицинских сестер за объем и качество работы и др.

4.5.  Система оценки качества сестринского ухода

за постинсультными больными

В ходе выполнения работы были выдвинуты следующие задачи управления качеством сестринской помощи:

          - оптимальное удовлетворение потребностей пациента в сестринской помощи;

          - изучение удовлетворенности пациента результатом работы медицинских сестер.

          - разработка сестринских стандартов и технологий ухода при проведении реабилитации постинсультных больных;

        - совершенствование механизмов материальной заинтересованности медицинских сестер в результатах своего труда.

Наибольшая результативность была достигнута при проведении контрольных мероприятий и оценке качества труда медицинских сестер стационара через экспертные системы контроля (приложение №9) и экспертные комиссии трех уровней:

- 1 уровень – старшая медицинская сестра отделения;

- 2 уровень - заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом;

3 уровень - независимые эксперты и пациенты (их родственники).

В ходе экспертной оценки 1 уровня старшая медицинская сестра ежедневно проводила оценку 100% законченных случаев по медицинской документации , а также выборочный контроль качества проводимых во время лечения сестринских мероприятий.

В ходе экспертной оценки 2 уровня, проводимой комиссией, возглавляемая заместителем главного врача по работе с сестринским персоналом, определялись результаты работы как персонально по каждому среднему медицинскому работнику, так и по отделению в целом. На этом уровне экспертной оценке подвергалось 25% историй болезни больных, закончивших лечение в стационаре.

Независимые эксперты (3 уровень) и пациенты (родственники пациентов) осуществляли в месяц не менее 25 экспертных оценок историй болезни пациентов, закончивших лечение в стационаре. Результаты экспертной оценки сопоставлялись с результатами анкетирования пациентов (их родственников).

При оценке качества труда медицинских сестер использовался  показатель «результат сестринской помощи» (РСП), определяемый как разность между стандартом  оказания помощи (100 баллов) и количественным уровнем дефектов (КД), определяемой по оценочной таблице дефектов работы РСП=(100-КД .

На больных медицинские сестры ежедневно заполняли Карту сестринского ухода, в которой регистрировалось проведение сестринских вмешательств.

В конце отчетного периода (месяца) старшей медицинской сестрой отделения заполнялся протокол оценки работы медицинской сестры (Приложение №9).

Результаты работы отделения за месяц рассматривались на экспертном совете, в состав которого входят: заместитель главного врача по медицинской части, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующие отделениями.

Разработанная нами и внедренная в Центре система показателей качества сестринской помощи охватывает все стороны практической деятельности медицинской сестры и включает оценку следующих параметров:

- своевременность выполнения врачебных назначений;

- соблюдение сестринских стандартов;

- соблюдение технологий ухода;

- уровень теоретической и практической подготовки медицинской сестры;

- отсутствие осложнений у пациентов;

- соблюдение санитарно-эпидемического режима;

- своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса;

- соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию:

- своевременное и правильное заполнение медицинской документации;

- удовлетворенность пациента;

- соблюдение медицинской этики и деонтологии;

- соблюдение правил внутреннего распорядка.

Оценка каждого из показателей осуществлялась с использованием 5-ти бальной шкалы.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. В случаях, когда намеченные цели не достигаются, комплексная оценка дает возможность увидеть факторы, препятствующие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к отрицательному результату, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств (рисунок 8).

Рисунок 8. Структура контролирующих мероприятий качества

сестринского процесса

Таким образом, мероприятиями, обеспечивающими качество сестринской помощи являются:

- подготовка кадров;

- обеспечение деятельности медицинских сестер современными расходными материалами;

- внедрение стандартов сестринской  помощи;

- использование современных сестринских технологий;

- экспертиза качества с последующей коррекцией.

Научно обоснованные нами приоритетные направления оптимизации системы управления обеспечением качества сестринской помощи заключаются в следующем:

- разработка стандартов по всем номенклатурам специальностей в сестринском деле;

- обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов;

- привлечение пациентов и их родственников, независимых экспертов для нейтрализации факторов риска возможного снижения качества сестринской помощи.

4.6. Внедрение многофункциональной больничной одежды

Создание комфортной и эстетичной больничной одежды для больных неврологического профиля с функционально-конструктивными элементами, облегчающими проведение медицинских процедур, позволяет повысить удобство, качество и безопасность выполнения медицинских манипуляций и процедур.

  В Центре с нашим непосредственным участием была разработана концепция многофункциональной больничной одежды с учетом топографии проводимых медицинских процедур (рисунок 9).

   С целью повышения функциональности одежды, используемой больными неврологического профиля, удобства пользования изделиями при проведении лечебных мероприятий, предложено использовать комплект, состоящий из куртки и брюк с трансформирующимися функциональными элементами. Комплект можно комбинировать с другой одеждой и менять верхнюю или нижнюю часть по мере загрязнения или другой необходимости.

Инъекции

                                                               

Иглорефлексотерапия

                                                                    

                                                                      Иньекционные воздействия

Измерение артериального

                                                                       Измерение АД  

 

                                                                       Измерение температуры тела

                                         

                                                                        Рефлексотерапия –

                                                                         Массаж

Рисунок 9. Топография проведения процедур постинсультным больным

в неврологическом отделении

Гигиенические требования определяют основное назначение одежды, обеспечивающей необходимое тепловое состояние организма путём создания вокруг него оптимального микроклимата. Конструкция и покрой одежды для больных, и материалы, из которых изготавливается одежда, обеспечивают в соответствии с меняющимися условиями регулирования теплозащитной способности и воздухопроницаемости свободное дыхание, кровообращение и лимфообращение.

Одежда отличается особой комфортностью надевания и снятия, и удобством пользования её функциональными элементами. Застёжка удобная и не требует лишних усилий или помощи, быстро расстегивается и застёгивается, не допускает травмирования кожных покровов и надёжна.

После определения согласованности мнений пациентов и экспертов (медицинских сестер и врачей-специалистов неврологического профиля) построена диаграмма, отражающая значимость факторов одежды для пациентов (рисунок 10).

Рисунок 10. Значимость параметров качества медицинской одежды

для пациентов

В рамках апробации одежды для неврологических больных (в том числе постинсультных), спроектированной на основе функционально-конструктивного подхода, в ГБУЗ НСО ГКБ №2 методом интервьюирования проведен опрос 127 пациентов неврологического отделения и медицинского персонала для выявления удовлетворенности функциональными, эргономическими, гигиеническими и психофизиологическими свойствами образцов больничной одежды. Самыми значимыми для одежды больных неврологического отделения являются функциональные показатели качества, а эргономические и защитные  показатели качества имеют почти одинаковую значимость.

Основными показателями качества больничной одежды для больных неврологического профиля являются:

- функциональные (наличие функциональных конструктивных элементов (трансформирующиеся детали и т.п.), позволяющих проводить необходимые медицинские процедуры в стационаре; соответствие вида ассортимента больничной одежды (халат, костюм, сорочка и т.д.) назначению и условиям эксплуатации в стационаре, а также образу жизнедеятельности больного с конкретным заболеванием);

- защитные - от возможных аллергических реакций, от травмирования кожи, устойчивость материалов к действию микроорганизмов, химических веществ и т.д.);

- эргономические (удобство пользования изделием (и его отдельными элементами), комфортные ощущения больного во время эксплуатации определенного вида ассортимента больничной одежды (халат, костюм, сорочка и т.д.) в стационаре, удобство и комфорт больного в одежде в движении, гигиеничность больничной одежды, обеспеченная выбором материалов с заданными свойствами и конструкцией одежды, удобство и комфорт больного в одежде в покое; психофизиологические показатели, воспринимаемые в ощущениях больного: масса одежды, цветовосприятие одежды больным, фактура материала);

- физиолого-гигиенические, обеспечивающие соответствие гигиенических свойств одежды физиологическим особенностям человека (микроклимат пододежного пространства);

- эксплуатационные - надежность и сохранность формы и размеров конструкции, деталей и краев больничной одежды при эксплуатации больным и после влажно-тепловой обработки;

- эстетические - внешний вид изделия, сохранность внешнего вида больничной одежды при её эксплуатации больным и после стирки, химчистки, глажения, стерилизации, цветовое решение больничной одежды с точки зрения меньшей заметности следов загрязнений, соответствие больничной одежды эстетической среде стационара;

- технолого-экономические - степень унификации, повторяемости деталей в конструкции, материалоемкость изделия, трудоемкость изготовления изделия, затраты на конструкторскую подготовку производства, затраты на технологическую подготовку производства.


4.7. Организационные аспекты эффективности
 оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными

Реализация приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за больными, перенесшими ишемический инсульт, позволила сократить среднюю длительность пребывания этих больных в стационаре с 15,1 дня в 2006 г., до 12,7 в 2012 г.

Оптимизация  штатного расписания неврологической службы стационара позволила высвободить ряд ставок для работы в ПИН (рисунок 11).

Рисунок 11.Динамика показателей штатного расписания по среднему

и младшему медицинскому персоналу в неврологической службе

ГБУЗ НСО ГКБ  №2

Так, за счет уменьшения числа ставок палатных медицинских сестер в 1,4 раза и санитарок - в 3,25 раза удалось выделить 6 ставок медицинских сестер и 13,5 – санитарок для палат интенсивного сестринского наблюдения. Указанное привело к тому, что вместо 20 пациентов, медицинская сестра ПИН стала обслуживать 10 больных, но это не привело к уменьшению нагрузки, так как работа с тяжелыми больными в ПИН изменила профильность функциональных обязанностей сотрудников.

После внедрения организационных технологий оптимизации сестринского ухода уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур и санитарно-просветительной работы повысился на 12,0%, оснащения рабочего места медицинской сестры – на 17,0%, итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи – на 9,0% (табл. 15).

Таблица 15

Оценка базовых, процессных и результативных компонентов качества

сестринской деятельности

Критерии

Годы

2009

2012

Уровень теоретической и практической подготовки

4,7

4,8

Уровень требований к оснащению рабочего места

4,1

4,8

Оценка своевременного и правильного заполнения медицинских

Документов

4,6

4,8

Оценка правильность учета и хранения медицинских изделий,

лекарственных и дезинфицирующих средств

4,4

4,7

Уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур

4,2

4,9

Уровень соблюдения правил внутреннего трудового распорядка

4,8

4,9

Уровень соблюдения правил санитарно-эпидемиологического режима

4,3

4,7

Оценка соблюдение правил техники безопасности, охраны труда

и противопожарной безопасности

4,6

4,9

Уровень санитарно-просветительной работы

4,2

4,9

Уровень обеспечения контроля исправности медицинских изделий

4,1

4,8

Оценка соблюдения правил профессиональной этики и деонтологии

4,5

4,9

Итоговая оценка процессного компонента качества сестринской

помощи (ИОПК)

4,4

4,8

Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать распределение рабочего времени (рис.12).

Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение врачебных назначений: с 22,0 до 25,2%. Оптимизация сестринского процесса позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в  2006 г., особенно на такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций.

Рисунок 12. Затраты рабочего времени медицинских сестер на отдельные  виды работ в динамике наблюдения

Примечание: *-критерий достоверности различий с исходными данными, р<0,05

Доля времени, отводимого на работу с документацией, сократилось с 21,0% до 15,9%; за счет внедрения современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось сократить долю времени, затрачиваемого на работу по обеспечению санитарно-эпидемиологического режима с 12,0% до 4,1%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение врачебных назначений: с 22,0 до 25,2%.

Оптимизация сестринского процесса привела к тому, что доля затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы повысилась к 2012 г. до 66,2% против 55,6% в  2006 г., особенно на такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций (табл. 16).

Для обоснования эффективности системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала лечебных отделений больницы проводится ежегодный мониторинг мнения пациентов о качестве работы сестринского персонала лечебных отделений.

Таблица 16

Распределение рабочего времени по видам деятельности сестринского

персонала ГБУЗ НСО ГКБ №2

Вид исследования

Показатели

Количество м\с, осуществляющих данный вид деятельности

2006-2008 гг.

2009-2012 гг.

Среднее количество пациентов, обслуживаемых в течение рабочей смены

До 10 чел.

0

0

11-20 чел.

16

10

21-30 чел.

25

32

Более 30 чел.

5

8

Затраты времени при приёме и сдаче смены

До 10мин.

17

36

11-20 мин.

16

14

21-30 мин.

-

-

Участие в утренних конференциях отделения

Регулярно участвую

31

46

Не участвую

-

-

Нерегулярно участвую

12

4

Время, необходимое для подготовки рабочего места

До 10 мин.

4

11

11-20 мин.

21

28

21-30 мин.

18

11

Более 30 мин.

-

-

Время, проводимое вне отделения: доставка

Биксов в ЦСО, получение результатов анализов из КДЛ, сопровождение больного и др.

10-20 мин.

2

8

21-30 мин.

28

32

30 мин. -1 час

13

10

Более 1часа

-

-

Личное время

До 10 мин.

21

29

11-30 мин

15

10

31 мин.-1 час

13

11

Более 1 часа

-

-

Время для дезинфекции и стерилизации материала

1 час

16

22

2 часа

12

8

3 часа

17

15

Более 3 часов

7

5

Время для выполнения инъекций

До 1 часа

1

2

1-2ч.

8

7

2-3ч.

33

31

Более 3ч.

11

10

Время на раздачу медикаментов

До 1ч.

25

33

1-2ч.

9

7

2-3 ч.

9

8

Более 3ч.

3

2


Вид исследования

Показатели

Количество м\с, осуществляющих данный вид деятельности

2006-2008 гг.

2009-2012 гг.

Время на общение с пациентом

0-10 мин.

21

12

11-20 мин.

30

28

21-30 мин.

4

5

31-60 мин.

1

5

1-2ч.

-

-

Более 2ч.

-

-

Время на общение с

0-10 мин.

35

29

родственниками пациентов

11-20 мин

19

17

 

21-30 мин.

2

4

 

31-60 мин.

-

-

Время на обучение пациентов и их родственников

0-10 мин.

20

10

11-20 мин

11

21

21-30 мин.

5

9

31-60 мин.

1

3

1-2ч.

1

4

Время на работу с документами

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

-

-

21-30 мин.

-

-

31-60 мин.

2

10

1-2ч.

36

29

Более 2ч.

15

11

Время на уборку помещения и утилизацию мусора

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

-

-

21-30 мин.

3

9

31-60 мин.

43

38

Более 2ч.

5

3

Время на подготовку пациентов к диагностическим методам исследования

0-10 мин.

1

5

11-20 мин

2

5

21-30 мин.

18

15

31-60 мин.

36

33

Более 2ч.

5

3

Время на обходы и общение с врачебным персоналом

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

9

12

21-30 мин.

31

28

31-60 мин.

12

10

Более 2ч.

1

-


Вид исследования

Показатели

Количество м\с, осуществляющих данный вид деятельности

2006-2008 гг.

2009-2012 гг.

Время для оценки функционального состояния больного (измерение артериального давления и т.д.)

0-10 мин.

-

-

11-20 мин

2

5

21-30 мин.

10

13

31-60 мин.

31

27

Более 2ч.

9

5

Результаты анкетирования пациентов показали, что в 20062008 гг. наиболее распространенными осложнениями у наблюдаемых больных были дисфункции кишечника (16,2%), задержки мочеиспускания (11,7%) и признаки пролежней (8,3%), которые являются дефектами ухода и в большинстве случаев могут быть предотвращены при правильной организации сестринского наблюдения. Внедрение новых технологий сестринского ухода позволило значимо снизить частоту выявления осложнений (табл. 17).

Таблица 17

Наиболее частые осложнения у постинсультных больных  

в динамике периода наблюдения

Осложнение

Частота, n

%

 

2006-2008 гг.

 n=1359

2009-2012 гг.

n=1261

2006-2008 гг.

 n=1359

2009-2012 гг.

n=1261

Пролежни

113

7

8,3

0,6

Пневмонии

48

-

3,5

-

Контрактуры

174

78

12,8

6,2

Тромбоз глубоких вен

43

-

3,2

-

Запоры

220

101

16,2

8,0

Задержка мочеиспускания

159

-

11,7

-

Уросепсис

7

-

0,5

-

Аспирация дыхательных путей пищей

38

-

2,8

-

Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отношении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры более качественно и своевременно осуществляют  требуемый уход: с 51,0% в 2009 г. до 68,4% в 2012 г. (р < 0,05).

Больными было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются самочувствием пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ «более 3 раз в день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. - 42,3%, в то время как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11 %, а в 2012 г. - 6 % опрошенных.

Если в 2006 г. работой медицинских сестер не удовлетворено было 59,1% опрошенных, то в 2012 г. – всего 29,2%; санитарно-просветительной работой – 54,8% и 28,4% соответственно; психологией общения с пациентами – 44,3% и 22,1% соответственно; внешним видом медицинских сестер – 42,1% и 21,3% соответственно; уровнем культуры обслуживания – 39,5% и 15,7% соответственно; выполнением врачебных назначений – 37,4% и 14,7% соответственно; качеством сестринской помощи - 35,2% и 11,5% респондентов соответственно (таблица 18).                 

                               

4.8. Медико-социальные аспекты эффективности 

организации сестринского ухода за постинсультными

больными

Для оценки эффективности технологий организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированного неврологического отделения нами проведена сравнительная оценка традиционной технологии ухода в неврологическом отделении стационара и разработанной нами технологии ухода в ПИН с дополнительными возможностями индивидуального сестринского ухода.

Исходные показатели бытовой активности больных по основным рекомендуемым стандартным шкалам определялись умеренным неврологическим дефицитом (рисунок  13).

Значительно возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними на 4 и 5 балла: с 79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г.

Таблица 18

Удовлетворенность пациентов неврологического отделения работой средних медицинских работников в ГБУЗ НСО ГКБ №2

Основные

элементы

организации труда

медицинских

сестер

Полностью удовлетворены

Не вполне

Удовлетворены

Не удовлетворены

2006-2008 гг.

2009-2012 гг.

2006-2008 гг.

2009-2012 гг.

2006-2008 гг.

2009-2012 гг.

Работой медицинских сестер

26,1

41,3

31,8

37,4

42,1

21,3

Знанием психологии общения с пациентами

27,8

42,4

27,9

35,5

44,3

22,1

Профессиональной подготовкой

25,3

49,8

31,8

42,3

42,9

7,9

Выполнением врачебных назначений

30,4

45,6

32,2

39,7

37,4

14,7

Выполнением санитарно-просветительной работы

31,6

40,2

13,6

31,4

54,8

28,4

Личностными характеристиками медицинских сестер

22,2

38,6

18,5

32,2

59,1

29,2

Условиями труда

33,1

50,2

30,7

39,1

36,2

10,7

Оснащением рабочего места

39,9

52,5

32,5

38,3

27,6

9,2

Уровнем культуры обслуживания

36,1

49,1

24,4

35,2

39,5

15,7

Качеством сестринской помощи

28,4

56,4

36,4

32,1

35,2

11,5

Данные анкетирования свидетельствуют о значительном росте доверия к медицинским сестрам: если в 2009 г. степень своего доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. – уже 96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали пациенты, оценившие степень своего доверия медицинским сестрам минимальным количеством баллов.

Согласно полученным данным, позитивные сдвиги отмечались во всех группах больных, при этом лучшие результаты выявлялись у, пролеченных в условиях ПИН.

Рисунок  13. Показатели бытовой активности постинсультных больных

Так, показатели шкал Бартела и Е.И. Гусева  возросли в 1,52 раза, тогда как при лечении  в палатах неврологического отделения больницы) – только в 1,2 раза, то есть результаты у больных, пролеченных в ПИН были лучше в 1,26 раза (р<0,05).

Начиная с 2009 г. имела тенденцию к росту доля пациентов с полным восстановлением среди постинсультных больных с 9,9% в 2006 г. до 12,5% в 2012 г., т.е. превысило исходные показатели 2006 г. в 1,3 раза (р<0,05).

Установлено, что частота возвращения пациентов к труду при использовании оптимизированных форм сестринского ухода в 3,0 раза превышает показатели традиционных технологий ухода, способность к самостоятельному посещению туалета и умыванию – в 2,0 и 1,8 раза соответственно, а приготовление и прием пищи - 4,0 и 2,2 раза соответственно (табл. 19).

Показатели качества жизни имеют интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности.

Таблица 19

Распределение пациентов  по выраженности социально-бытовой адаптации

в зависимости от применяемого сестринского ухода, % (абс.)     

Показатели

Традиционные

Технологи

Оптимизационные технологии

Коэффициент

эффективности

сестринских

технологий

Возвращение к труду

12,2 (107)

36,6 (321)

3,0

Туалет

35,4 (310)

71,7 (628)

2,0

Умывание

46,6 (408)

85,7 (751)

1,8

Принятие ванны

29,2 (256)

69,5 (609)

2,4

Одевание

30,4 (266)

72,8 (638)

2,4

Прием пищи

36,7 (321)

81,9 (717)

2,2

Приготовление пищи

16,2 (142)

65,1 (570)

4,0

Основным методом определения качества жизни являются анектирование, при этом каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки, рекомендованные ВОЗ. Опросник MOS- SF-36 является наиболее распространенным в клинических исследованиях и индивидуальном мониторинге, общим опросником качества жизни, его вопросы формируют два компонента здоровья: физический и психологический.

Для оценки качества жизни больных в отдаленном периоде после лечения в городском центре реабилитации больных с последствиями ОНМК проведено анкетирование пациентов по опроснику SF-36 (табл. 20).    

Таблица 20

Показатели качества жизни постинсультных больных

согласно опросника SF-36, в баллах(M±m)

Шкалы опросника SF-36

При поступлении

Через 3 месяца

ПИН

Стандартные  палаты

Физическое функционирование (PF)

28,6±3,1

36,1±3,3*

34,4±2,5*

Физически ролевое функционирование (RP)

15,6±2,4

21,4±2,2*

19,6±2,3*

Боль (P)

34,3±3,4

42,8±3,1*

39,2±2,8*

Общее здоровье (GH)

28,9±2,9

44,3±2,5*

29,6±2,8

Жизненная сила (VT)

26,4±2,7

46,9±3,0*

26,1±3,2

Социальное функционирование (SF)

31,3±3,2

42,2±2,9*

29,4±3,1

Эмоционально-ролевое функционирование (RE)

29,8±3,4

48,3±3,2*

28,6±3,3

Ментальное здоровье (MH)

18,9±1,9

36,3±2,6*

18,1±2,2

Так, у больных, получавших лечение в ПИН, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни практически по всем шкалам, характеризующим физическое и психическое здоровье. Статистически значимое улучшение касалось физического функционирования, показателей шкалы общего состояния здоровья и шкалы боли. У пациентов, получавших лечение в обычных палатах неврологического отделения, достоверное улучшение отмечалось лишь по шкалам физического здоровья (PF, P, GH), тогда как по шкалам, характеризующим психическое здоровье, регистрировалось ухудшение показателей (VT, RE, МН, SF).

РЕЗЮМЕ

Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара включают: организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях; создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; разработку и внедрение порядков и стандартов сестринского ухода за постинсультными больными; разработку рациональных нормативов нагрузки на одну медицинскую сестру в зависимости от выполняемых видов работ; оптимизацию рабочего времени медицинских сестер; информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности медицинских сестер на рабочем месте;  создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; обеспечение современными средствами по уходу за пациентами и использование функциональной одежды для пациентов; создание системы обучения пациентов и их родственников.

Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать распределение рабочего времени. Так, если в 2006 г. палатные медицинские сестры затрачивали на уход за пациентами в среднем 19,8% времени, то после реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными удалось увеличить это время до 47,2%, что соответствовало результатам анкетирования пациентов. Доля времени, отводимого на работу с документацией, сократилось с 16,2% до 12,8%; за счет внедрения современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось сократить прочие затраты времени с 26,2% до 8,4%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение медицинских манипуляций: с 6,9 до 8,4%. Оптимизация сестринского процесса позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в  2006 г., особенно на такие виды деятельности, как проведение профилактической, санитарно-просветительной работы, выполнение медицинских манипуляций.

Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отношении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры являются по их вызову сразу: с 51,0% в 2009 г. до 68,4% в 2012 г. и снизилось количество ответивших «через 20 минут и более»: с 3% в 2009 г. до нуля в 2012 г. Больными было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются самочувствием пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ «более 3 раз в день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. - 42,3%, в то время как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11 %, а в 2012 г. - 6 % опрошенных. Значительно возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними на 4 и 5 балла: с 79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г. Данные анкетирования свидетельствуют о значительном росте доверия к медицинским сестрам: если в 2009 г. степень своего доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. – уже 96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали пациенты, оценившие степень своего доверия медицинским сестрам минимальным количеством баллов.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ содержания, объема и организации труда медицинских сестер (хронометраж) показал, что выполнению основной деятельности они уделяют 55,1% рабочего времени. Значительную долю в структуре рабочего времени (26,2%) занимают прочие виды работ, которые включают: транспортировку пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерскую работу и др. В ходе исследования установлено, что медицинские сестры часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи. Так, в среднем медицинская сестра в течение рабочего дня 16 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, восемь - занимается служебными разговорами, пять - выполняет медицинские манипуляции,  12 раз занимается выполнением прочих видов работ и т.д.

Экспертная оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи показала, что на первом месте находится квалификация медицинских сестер (87,1%,), материальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащенность (67,3%), уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) деятельности (62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества сестринской помощи (47,1%), личностные и профессиональные качества медицинских сестер (35,3%). Врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются с нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевременно. При этом в менее 40% случаев (39,9%) имеет место выполнение технологий сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов низкий в 35,9% случаев, средний – в 44,2% и лишь в 19,9% случаев оценен как высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь 39,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7%). Почти в 2/3 (63,2%) случаев рабочее место медицинских сестер организовано нерационально.

Лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается стандартными бланками, вкладышами, канцелярскими принадлежностями, средствами оргтехники в полном объеме, а 18,3% - недостаточно. У 28,7% медицинских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические материалы по вопросам организации их труда, а 19,8%  обеспечены ими лишь частично.

Результаты проведенного опроса медицинских сестер больниц г. Новосибирска по вопросам организации и качества труда среднего медицинского персонала показали, что в сложившихся условиях не удовлетворены системой оценки труда – 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места – 58,2%; системой повышения квалификации – 53,1%; информационным обеспечением – 48,7%; организацией рабочего места – 40,2%; условиями труда – 35,6%; системой материального стимулирования - 25,6%; отношениями с администрацией – 23,6% респондентов. Результаты проведенного социологического опроса медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ №2 позволили выявить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными. Как было установлено, эти проблемы являются типичными для медицинских стационарных организаций: высокая нагрузка на персонал (80,1%), недостаточная обеспеченность средствами ухода за больными (84,3%) и высокая текучесть кадров (56,2%). Высокая нагрузка не позволяет работнику обеспечить уход конкретному пациенту в должном объёме (64,1% респондентов указали, что в течение одной смены обслуживают до 30 пациентов).

В целом результаты исследования позволили выявить основные проблемы в сестринском процессе ухода за постинсультными больными: медицинские сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что ведёт к уменьшению времени общения с больными и, соответственно, снижению качества сестринского ухода; рабочее время распределено нерационально, значительная его часть тратится на служебные разговоры, выполнение общественной работы в рабочее время, участие в собраниях, конференциях, переходы (переезды) и др; основные функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому выполнению манипуляций и назначений врача; отсутствие стандартов на отдельные виды сестринской деятельности затрудняет объективную оценку качества сестринского процесса. Таким образом, перегруженность медицинских сестер различными видами деятельности, не связанными с непосредственными функциональными обязанностями, ведёт к снижению качества обслуживания пациентов, функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому выполнению манипуляций, отсутствие четких критериев  затрудняет оценку эффективности ее работы.

В 2009 г. в составе ГБУЗ НСО ГКБ №2 созданы 2 палаты интенсивного сестринского наблюдения (ПИН), укомплектованные подготовленными медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, осуществляющим уход за больными по разработанным нами специальным программам, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В этот же период организована мультидисциплинарная бригада, куда вошли: лечащий врач-невролог, врач- физиотерапевт, врач ЛФК, врачи других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог), медицинская сестра палатная, медицинская сестра по физиотерапии, методист ЛФК, медицинская сестра по массажу.

Технология сестринского ухода за постинсультными больными включает: оценку активности жизнедеятельности по шкале Бартела; определение проблем пациента и направления сестринского ухода; определение приоритетных задач, исходя из потребностей пациента, с последующей разработкой стратегии их достижения, определением сроки достижения целей - краткосрочных (устранение приоритетных проблем пациента) и долгосрочных (восстановление двигательных функций); реализацию мер ухода, включая суточное мониторирования жизненно важных функций пациента, при котором медицинская сестра большую часть времени уделяет уходу за пациентом (состояние кожных покровов, функциональная оценка состояния пациента; удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости).

В основу приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными нами положена современная концепция сестринской технологии - сестринский процесс, базирующаяся на пяти этапах: обследование пациентов; выявление их проблем, связанных со здоровьем; планирование сестринской деятельности; реализация планов и оценка результатов.

Целью организации процесса обучения медицинских сестер было прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения и к истинному умению управлять течением хронического заболевания во взаимодействии врача и медицинской сестры ПИН путем повышения необходимого уровня знаний и методик самообслуживания больного. Основные задачи программы: разъяснить пациентам факторы риска МИ, его осложнений; повысить мотивацию у больных к ответственному отношению к здоровью и приверженности к выполнению рекомендаций врача и медицинской сестры; обучить их методам оздоровительных практик и самоконтроля за состоянием, оказания помощи при неотложных состояниях.

Программа обучения включала разделы: анатомия и физиология; понятие о цереброваскулярных болезнях (ЦВБ) и их осложнениях; питание при ЦВБ; медикаментозная и немедикаментозная терапия ЦВБ; физическая активность; помощь при стрессе, депрессии и бессоннице; пути повышения приверженности к лечению.

Для оценки качества и результативности сестринского процесса нами разработаны формы и внедрена специальная документация «Первичная карта пациента»  в которую медицинскими сестрами ежедневно вносятся сведения об: общем статусе пациента (состояние сознания, ориентация, речь, движения, оценка риска появления пролежней по шкале Ватерлоу); активности (функции тазовых органов, возможности самообслуживания: питание, пользование туалетом, одевание, купание) в баллах; фактические результаты функциональных исследований (АД, ЧСС, ЧДД).

Нами был разработан и внедрен в практику работы ПИН «План сестринского ухода», который предусматривал выявление конкретной цели и разработку индивидуального плана её достижения. При этом, в качестве цели фигурировали основные проблемы пациента: снижение риска развития пневмонии; организация адекватного питания; нормализация физиологических отправлений; удовлетворение потребности в движении; расширение возможностей самообслуживания и др.

В проведенном исследовании были обоснованы приоритетные направления дальнейшего развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи: разработка стандартов по всем номенклатурам специальностей в сестринском деле; обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов; привлечение пациентов и их родственников, а также независимых экспертов для нейтрализации рисков возможного снижения качества сестринской помощи; создание групп качества в отделениях; участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.

В рамках настоящей работы были сформулированы рекомендации для медицинских сестер, которые включали: предложения по рациональному распределению рабочего времени; непрерывное повышение квалификации; оптимизацию организации труда медицинских сестер; показатели оценки качества труда медицинских сестер; предложения по рациональной организации рабочего места медицинской сестры; критерии материального стимулирования труда медицинских сестер за объем и качество выполненной работы и др.

Создание комфортной и эстетичной больничной одежды для больных неврологического профиля с функционально-конструктивными элементами, облегчающими проведение медицинских процедур, позволяет повысить удобство, качество и безопасность выполнения медицинских манипуляций. В Центре с нашим непосредственным участием разработана концепция многофункциональной больничной одежды с учетом топографии проводимых медицинских процедур. С целью повышения функциональности одежды, используемой больными неврологического профиля, удобства пользования изделиями при проведении лечебных мероприятий, предложено использовать комплект, состоящий из куртки и брюк с трансформирующимися функциональными элементами. Самыми значимыми для одежды больных неврологического отделения являются функциональные показатели качества, а эргономические и защитные  показатели качества имеют почти одинаковую значимость.

Таким образом, научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара включают: организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях; создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; разработку и внедрение порядков и стандартов сестринского ухода за постинсультными больными; разработку рациональных нормативов нагрузки на одну медицинскую сестру в зависимости от выполняемых видов работ; оптимизацию рабочего времени медицинских сестер; информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности медицинских сестер на рабочем месте;  создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; обеспечение современными средствами по уходу за пациентами и использование функциональной одежды для пациентов; создание системы обучения пациентов и их родственников.

Реализация приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за больными, перенесшими ишемический инсульт, позволила сократить среднюю длительность пребывания этих пациентов в стационаре с 15,1 дня в 2006 г. до 12,7 в 2012 г.

Для оценки эффективности проведенных мероприятий по реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара в 2009 – 2012 гг. нами проведена комплексная оценка эффективности работы медицинских сестер. В ходе выполнения работы были выдвинуты следующие задачи управления качеством сестринской помощи оптимальное удовлетворение потребностей пациента в сестринской помощи; анализ удовлетворенности пациента результатом работы медицинских сестер; разработка сестринских стандартов и технологий ухода за постинсультными больными; совершенствование механизмов материальной заинтересованности медицинских сестер в результатах своего труда. Наибольшая результативность была достигнута при проведении контрольных мероприятий и оценке качества труда медицинских сестер стационара через экспертные системы контроля и экспертные комиссии трех уровней: 1 уровень – старшая медицинская сестра отделения; 2 уровень - заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом; 3 уровень - независимые эксперты и пациенты (их родственники).

При оценке качества труда медицинских сестер использовался  показатель «результат сестринской помощи» (РСП), определяемый как разность между наивысшим количеством баллов  оказания помощи (100 баллов) и количественным уровнем дефектов (КД), определяемой по оценочной таблице дефектов работы РСП=(100-КД). На больных медицинские сестры ежедневно заполняли листы сестринского наблюдения, все дополнительные сестринские вмешательства и манипуляции (обработка пролежней, измерение АД, перевязки и т.д.) отмечались в графе «Самостоятельные сестринские вмешательства». Для оценки результата сестринской помощи (РСП) принимались критерии от 0 до 100 баллов. Экспертная оценка на всех уровнях документировалась.

Разработанная нами и внедренная система показателей качества сестринской помощи охватывает все стороны практической деятельности медицинской сестры и включает оценку следующих параметров: своевременность выполнения врачебных назначений; соблюдение сестринских стандартов и технологий ухода, санитарно-эпидемического режима, стандартов подготовки пациентов к исследованию, медицинской этики и деонтологии и правил внутреннего распорядка; уровень теоретической и практической подготовки медицинской сестры; отсутствие предотвратимых осложнений у пациентов; обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса; правильное заполнение медицинской документации; удовлетворенность пациента качеством ухода. Оценка каждого из показателей осуществлялась с использованием 10-ти бальной шкалы.

После внедрения организационных технологий оптимизации сестринского ухода уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур и санитарно-просветительной работы повысился на 12,0%, обеспечения контроля исправности медицинских изделий и требований к оснащению рабочего места – на 17,0%, итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи (ИОПК) – на 9,0%.

Сравнительный анализ результатов изучения затрат рабочего времени палатных медицинских сестер показал, что внедрение системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала позволило значительно оптимизировать распределение рабочего времени. Так, если в 2006 г. палатные медицинские сестры затрачивали на индивидуальный уход за пациентами 19,8% времени, то после реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за больными в постинсультном периоде удалось увеличить это время до 47,2%, что соответствовало результатам анкетирования пациентов. Доля времени, отводимого на работу с документацией, сократилось с 16,2% до 12,8%; за счет внедрения современной системы утилизации медицинских отходов, использования современных дезинфекционных средств удалось сократить прочие затраты с 26,2% до 8,4%. Несколько возросла доля времени, отводимого на выполнение медицинских манипуляций: с 6,9 до 8,4%. Оптимизация сестринского процесса позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы до 66,2% в 2012 г. в сравнении с 55,6% в  2006 г., особенно на такие виды деятельности, как индивидуальный уход за больными, проведение профилактической работы, выполнение медицинских манипуляций.

Для оценки эффективности технологий организации сестринского процесса за постинсультными больными в условиях специализированного неврологического отделения нами проведена сравнительная оценка традиционной технологии ухода в неврологическом отделении стационара и разработанной нами технологии ухода в ПИН с дополнительными возможностями индивидуального сестринского ухода. Исходные показатели бытовой активности больных по основным рекомендуемым стандартным шкалам определялись умеренным неврологическим дефицитом. Позитивные сдвиги отмечались во всех группах больных, однако лучшие результаты выявлялись у больных, пролеченных в условиях ПИН. Так, показатели шкал Бартела и Е.И. Гусева  возросли в 1,52 раза, тогда как при лечении  в палатах неврологического отделения больницы) – только в 1,2 раза, то есть результаты у больных, пролеченных в ПИН были лучше в 1,26 раза.

Начиная с 2009 г. имела тенденцию к росту доля пациентов с полным восстановлением среди постинсультных больных с 9,9% в 2006 г. до 12,5% в 2012 г., т.е. превысило исходные показатели 2006 г. в 1,3 раза (p<0,05). Установлено, что частота возвращения пациентов к труду при использовании оптимизированных форм сестринского ухода в 3 раза превышает показатели традиционных технологий ухода, способность к самостоятельному посещению туалета и умыванию – в 2,0 и 1,8 раза соответственно, а приготовление и прием пищи - 4,0 и 2,2 раза соответственно.

Положительные результаты были получены при распределении пациентов  по выраженности социально-бытовой адаптации в зависимости от технологий сестринского ухода по опроснику SF-36. У больных, получавших лечение в ПИН, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни практически по всем шкалам, характеризующим физическое и психическое здоровье. Статистически значимое улучшение касалось физического функционирования, показателей шкалы общего состояния здоровья и шкалы боли. У пациентов, получавших лечение в обычных палатах, достоверное улучшение отмечалось лишь по шкалам физического здоровья (PF, P, GH), тогда как по шкалам, характеризующим психическое здоровье, регистрировалось ухудшение показателей (VT, RE).

Для обоснования эффективности системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала лечебных отделений больницы проводится ежегодный мониторинг мнения пациентов о качестве работы сестринского персонала лечебных отделений. Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отношении больных и среднего медицинского персонала. Так, значительно выросло количество пациентов, ответивших, что медицинские сестры приходят по их вызову сразу: с 51,0% в 2009 г. до 68,4% в 2012 г. и снизилось количество ответивших «через 20 минут и более»: с 3% в 2009 г. до нуля в 2012 г. Больными было отмечено, что медицинские сестры чаще интересуются самочувствием пациентов и предлагают свою помощь. Так, если в 2009 г. ответ «более 3 раз в день» на данный вопрос давали 37% опрошенных, в 2012 г. - 42,3%, в то время как ответ «ни разу» в 2009 г. - 11%, а в 2012 г. - 6% опрошенных. Значительно возросло количество пациентов, оценивающих уход за ними на 4 и 5 балла: с 79,2% в 2006 до 93,6% в 2012 г. Данные анкетирования свидетельствуют о значительном росте доверия к медицинским сестрам: если в 2009 г. степень своего доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. – уже 96,6%. Кроме того, в 2012 г. среди опрошенных полностью отсутствовали пациенты, оценившие степень своего доверия медицинским сестрам минимальным количеством баллов. Таким образом, результаты проведенного комплексного социально-гигиенического исследования позволили определить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными, разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода. Реализация проведенных мероприятий показала их высокую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования показали, что основными проблемами сестринского ухода, в особенности, за постинсультными больными, являются: высокая и неравномерная нагрузка медицинских сестер, высокая доля непрофильных видов работ (доля непосредственной работы с пациентами составляет всего 34,0%, с медицинской документацией – 16,2% бюджета времени медицинских сестер), отсутствие алгоритмов сестринского процесса, недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие четких критериев качества работы медицинских сестер.

2. Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными включают: организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях; оптимизацию нагрузки и рабочего времени медицинских сестер; разработку и внедрение порядков и стандартов сестринского ухода; информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности на рабочем месте, создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; использование функциональной одежды для больных; создание системы обучения пациентов и их родственников.

3. Внедрение оптимизационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными, позволило увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основных  видов работы с 55,0% до 82,0%, на уход за пациентами с 19,8% до 47,2%, снизить долю затрат времени на работу с документацией с 16,2% до 12,8% (с 2006 по 2012 гг.); повысить комплексную оценку основных компонентов качества сестринской помощи на 9,0% (с 2009 по 2012 гг.).

4. Реализация оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными позволила повысить удовлетворенность пациентов сестринским уходом с 79,2% до 93,6% и качество жизни пациентов (оценка активности жизнедеятельности пациентов по шкалам Бартела и Е.И. Гусева достоверно выше в 1,3 раза, а показатели социальной активности в 2,2 раза по сравнению с аналогичными показателями у пациентов в группе сравнения (2006-2012 гг.).


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь постинсультным больным, НИИ и кафедрам вузов социально-гигиенического, терапевтического и неврологического профилей, а также факультетам и кафедрам сестринского дела предлагается использовать в практической, научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе:

1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования проблем организации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.

2. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными в условиях стационара.

3. Оптимизационную систему организационных технологий сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.

4. Приоритетные направления подготовки медицинских сестер по сестринскому уходу за постинсультными больными.

5. Приоритетные направления обучения пациентов и их родственников самоуходу.

6. Оптимизационные формы медицинской документации по сестринскому уходу за постинсультными больными.

7. Инновационные формы больничной одежды для пациентов, перенесших МИ.

8. Оптимизационную систему критериев оценки эффективности организации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.

   СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Аванесьянц Э.М., Рукавишникова Е.Е. Психология и сестринский процесс. М.: АНМИ, 2002. - 49 с.
  2.  Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА,2003г. // Кардиология.-2004.-Т. 44, № 11.-С. 50-53.
  3.  Алиферова В.М., Антухова О.М. Инсульт. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. / В.М. Алиферова, О.М. Антухова – Томск: “Печатная мануфактура”, 2009. – 292 с.
  4.  Анохина Ю.Б.. Технологии выполнения простых медицинских услуг /Ю.Б. Анохина, А.Н.Балабанова, И.С.Бахтина  и др.-СПб,2003.-238 с.
  5.  Антипова И.Н., Левина Л.Н., Марьяшина Н.А. Обоснование и опыт создания учебно-методического кабинета по сестринскому делу в ведомственной поликлинике// Главн.мед. сестра.- 2007.-N 12.-С.117-126.
  6.  Арутюнов Г.П. Лечение артериальной гипертонии на рубеже веков.
    Формирование новых воззрений. / Г.П. Арутюнов // Сердце.-2002.-Т.1,№ 4 (4).-С. 187-190.
  7.  Балабанова А.В.Накопительная система повышения квалификации средних медицинских работников /Н.В.Туркина, Н.Н.Камынина, И.С.Бахтина, Ю.И. Павлов, Балабанова А.В. //Медицинская сестра.-2005.-№ 6.-С.32-33.
  8.  Барбараш О.Л., Шибанова И.А., Ровда Е.Ю. и др.Оксид азота в формировании тревожных расстройств у больных гипертонической болезнью / // Кардиология.-2004.-№ 7.-Т.44.-С. 71.
  9.  Барт  Б.Я.  Медикаментозная  терапия  артериальной  гипертензии  у  лиц пожилого возраста: результаты клинических исследований и практическая реализация их использования в поликлинических условиях / Б.Я. Барт, Е.В. Кудина, Б.Н. Мамцев // Рос. кардиол. журнал.-2003.-№ З.-С. 60-63.
  10.  Бархатова В.П., Суслина З.А. Основные направления нейропротекции при ишемии мозга // Неврол. журн. - 2002. - 4. - С. 42-50.
  11.  Батышева Т. Т. Реабилитация больных перенесших инсульт в поликлинике восстановительного лечения / Т. Т. Батышева, В. А. Парфёнов // Лечащий врач. — 2003. — № 3. — С. 76–80.
  12.  Бахтина И.С. Совершенствование системы дополнительного образования: Внедрение накопительной системы повышения квалификации средних медицинских работников /И.С.Бахтина //Сборник материалов II научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Пушковские чтения).-СПб,2006.-С.159-160.
  13.  Бахтина И.С., Бойко А.Г., Овсянников ЭМ."Сестринское дело менеджмент и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - Санкт-Петербург-2002 - с. 196
  14.  Бедорева И.Ю., Садовой М.А. Применение идеологии международных стандартов ИСО серии 9000 в создании системы управления качеством медицинской помощи // Медицинское право. - М.: Юрист, 2008, № 1. - С. 34-35