79327

ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Диссертация

Медицина и ветеринария

В динамике заболеваемости детского населения отмечается такая неблагоприятная тенденция, как увеличение числа детей-инвалидов вследствие значительного удельного веса детей, рожденных с травмами и патологией центральной нервной системы; высокой частотой врожденных и наследственных заболеваний...

Русский

2015-02-11

5.9 MB

5 чел.

PAGE  353

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ»

СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

Дашиева Баирма Антоновна

ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность: 14.01.06–Психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

И. Е. Куприянова

Томск–2014


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ДЦП — детский церебральный паралич

ИЗ — инвалидизирующие заболевания

ИЛП — индивидуальный латеральный профиль

ЛВЕ — лечебная верховая езда

МАЭЭ — Международной ассоциации этнопсихологов и этнопсихотерапевтов

МПА — межполушарная ассиметрия

НИИПЗ — научно-исследовательский институт психического здоровья

ОВЗ — ограниченные возможности здоровья

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ПАВ — психоактивные вещества

ПМПК — психолого-медико-педагогическая комиссия

РБ — Республика Бурятия

РФ — Российская Федерация

СЭВ — синдром эмоционального выгорания

СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью

МКБ -10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ЦНС — центральная нервная система

ICF — Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья

 


ОГЛАВЛЕНИЕ

[1]
ГЛАВА I. Исследование этнокультурных аспектов адаптации детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[1.1] 1.1. Этнокультурная составляющая психического здоровья в детском и подростковом возрасте

[1.2] 1.2. Статус психического здоровья у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[1.3] 1.3. Вклад этнокультурных факторов в процессы функционирования и адаптации детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[2]
ГЛАВА II. Организация исследования этнокультурных аспектов психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[2.1] 2.1. Дизайн исследования психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[2.2] 2.2. Характеристика группы и материалы исследования

[2.3] 2.3. Методы исследования

[2.4] Методы оценки микросоциальной среды детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[2.5] Интегративная оценка адаптивного статуса детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья и реабилитационного потенциала среды

[3]
ГЛАВА III. Этнокультуральные аспекты психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

[3.1] 3.1. Сравнительный анализ статуса психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

[3.1.1] 3.1.1. Психологическая характеристика детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья из двух этнических групп

[3.1.2] 3.1.2. Нейропсихологическая характеристика детей и подростков

[3.1.3] с инвалидизирующими заболеваниями

[3.1.4] 3.1.3. Оценка этнокультурных факторов, определяющих психическое здоровье детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

[3.2] 3.2. Взаимосвязь факторов, определяющих статус психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[3.3] из двух этнических групп

[3.3.1] 3.2.1. Факторы риска психических расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями в семейной среде.

[3.3.2] 3.2.2. Факторы риска психических расстройств у детей и продростков с инвалидизирующими заболеваниями в образовательной среде

[3.3.3] 3.2.3. Сравнительный анализ структуры факторов риска психических

[3.3.4] расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

[3.3.5] из двух этнических групп

[4]
ГЛАВА IV. Организация реабилитационного процесса детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

[4.1] 4.1. Интегративная оценка психосоциальной адаптации детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

[4.2] . Принципы реабилитации детей и подростков  с инвалидизирующими заболеваниями

[4.3] 4.3. Принципы реабилитации микросоциального окружения детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья

[4.4] 4.4. Модульная система реабилитационного процесса

[5]
Заключение

[5.1]
Выводы

[6]
Список литературы

[7] Приложение


 ВВЕДЕНИЕ

В динамике заболеваемости детского населения отмечается такая неблагоприятная тенденция, как увеличение числа детей-инвалидов вследствие значительного удельного веса детей, рожденных с травмами и патологией центральной нервной системы; высокой частотой врожденных и наследственных заболеваний; ростом хронических форм патологии (Дмитриева Т. Б., 2008; Менделевич Б. Д., 2010; Мирзаян Э. И., 2011).

Количество детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) в Российской Федерации составляет 599 488 человек или 3% детской популяции (Модестов А. А. и др., 2005; Потапов А. И., 2008). Две трети из них имеют психические и психоневрологические нарушения (Пузин С. Н. и др., 2007). На долю психических заболеваний среди всех классов болезней, приводящих к первичной инвалидности детского населения, приходится 20%, остальные случаи связаны с неврологической патологией, врожденными аномалиями развития, соматической патологией (Землянова Е. В., Войцеховская Ж. И., 2009).

При изучении психических расстройств среди лиц детско-подросткового возраста проблемы детей рассматриваются в нескольких проекциях - клинической, психологической, дизонтогенетической, в контексте макро- и микросоциальной среды (Макушкин Е. В., 2006; Буторина Н. Е., 2011). Практически не изучены особенности микросоциального окружения детей с инвалидностью в этнокультурном аспекте. Этнокультуральные, транскультуральные исследования охватывают, в основном, взрослое население, в меньшей степени, детско-подростковое (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2003; Чуркин А. А., 2009; Семке В. Я. и др., 2009; Рахмазова Л. Д., 2012; Положий Б. С. и др., 2014). В большей части транскультуральных исследований, проводимых в других странах, этническая специфика рассматривается лишь как дифференцирующая характеристика при сравнительном анализе других признаков (распространенности психопатологии, видов страхования, социально-демографических параметров) (Fulda K. G. et al., 2009; O'Neil M. E. et al., 2009; Loo Ph-W. еt al., 2012; McGeorge P., 2012; Ito M. еt al., 2012; Norbury C. F., Sparks A., 2013; Singh G. K., Lin S. C., 2013). Вместе с тем, при достаточной степени освещённости вклада социокультурных различий в вариативность характеристик статуса психического здоровья в детском и подростковом возрасте этнокультурные составляющие социальной интеграции ребёнка не находят достойного места в исследованиях. В отношении инабильных детей проводится транскультуральное сравнение особенностей функционирования по параметрам Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF) и параметрам качества жизни, связанного со здоровьем (Petrou S. et al., 2007; Hollenweger J., Moretti M., 2012; Last A. et al., 2012; Maring J. et al., 2013; Pellegrino L. A. et al., 2014). Эти данные важны при организации помощи на макросоциальном уровне, но почти не информативны для оказания индивидуализированной помощи ребенку-инвалиду и его семье.

Инвалидность у детей означает существенное ограничение жизнедеятельности, она способствует социальной дезадаптации, которая обусловлена нарушениями в развитии, затруднениями в самообслуживании, общении, обучении, овладении в будущем профессиональными навыками (Андриенко О. Ю., 2008; Бубнова Е. В., 2008). Освоение детьми-инвалидами социального опыта, включение их в существующую систему общественных отношений требует от общества определенных дополнительных мер (специальных программ, создания центров реабилитации, специальных учебных заведений). Но разработка этих мер должна учитывать особенности развития таких детей и основываться на знании закономерностей, задач, сущности процесса социальной реабилитации. Состояние психического здоровья детей с ОВЗ на современном этапе рассматривается как сложный многоуровневый феномен, в структуре которого значителен вклад культурных факторов. Вследствие чего важным является изучение особенностей развития детей и подростков с инвалидностью в конкретных региональных социоэтнокультурных условиях (Цыренов В. Ц., 2010).

Смещение акцентов от нозоцентрической позиции к определению феномена позитивного психического здоровья (Vaillant G. E., 2012) позволяет установить принципиально новые подходы к описанию критериев его оценки у исследуемого контингента. В их ряду одним из значимых является уровень функционирования личности, заданный, в том числе, и спецификой этнокультурной среды. Тем не менее, при наличии исследований, раскрывающих отдельные аспекты формирования психических расстройств у представителей различных этносов, существует дефицит представлений о механизмах опосредования процессов преодоления конституционально-биологических ограничений этнокультуральными факторами в процессах пато- и саногенеза психических расстройств.

Существенным моментом является и пересмотр реабилитационной парадигмы - уход от, преимущественно, медицинской реабилитации, создающей условия для сохранения «модели инвалидности» и рентных установок у родителей, к методам психотерапевтического, социально-психологического, психолого-педагогического воздействия на детей-инвалидов и их социальное окружение. Реабилитация направлена на создание различных услуг с использованием инновационных путей, основанных на удовлетворении потребностей детей с ограниченными возможностями и способствующей их активной позиции в преодолении ограничений, накладываемых инвалидностью (Hartley S. D., Wirz S. L., 2002; Raina P. et al., 2004; Simpson W. et al., 2010; Simşek, I. E. et al., 2014)..

Одним из условий и стартовой площадкой для социально-культурной интеграции детей с ограниченными возможностями является семья (Косова С. А., 2007; Баранов А. А., Кучма В. Р., 2008; Иванова В. С., 2013; Perrin J. M. et al., 2007). Однако остаются слабо исследованными условия, механизмы и формы работы с семьей как с оптимальной средой формирования личностных качеств, способствующих социально-культурной интеграции ребенка-инвалида. Исследования образа и условий жизни семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями, позволяет сделать вывод, что большинство из них имеют признаки сочетанного медико-социального неблагополучия (Хуснутдинова З. А., 1997; Ткачева В. В, 2004; Монахов М. В., 2009; Miodrag N., Hodapp R. M., 2010). Вместе с тем, проводится недостаточно исследований, посвященных поиску путей оптимизации медико-психологической и медико-социальной помощи помощи семьям детей с ограниченными возможностями (Бубнова Е. В., 2008; Зелинская Д. И., 2008; Левченко И. Ю., 2009; Иванова В. С., 2013; McConkey R. et al., 2011).

Таким образом, современное состояние вопроса о развитии психических расстройств у детей-инвалидов требует многофакторного анализа данной проблемы. Не систематизированы данные комплексного подхода к оценке психических расстройств у детей с ограниченными возможностями с учетом клинико-психопатологических, социально-психологических, нейропсихологических и этнокультуральных характеристик. К настоящему времени имеется недостаток информации о распространенности психических расстройств среди детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья из различных этнических групп, практически отсутствуют сведения о вкладе конкретных культуральных особенностей в их полиморфизм и клиническое своеобразие. Требуют уточнения вопросы, касающиеся роли значимых факторов, участвующих формировании психических расстройств у детей с ограниченными возможностями. Недостаточно представлено направление поиска этнокультуральнообсловленных ресурсов, практически отсутствуют методологические основания для выявления этнокультурных аспектов состояния психического здоровья детей с особым развитием.

Всё это препятствует повышению эффективности психиатрической, психотерапевтической, психокоррекционной помощи детям-инвалидам с проблемами психического здоровья, проживающими на различных территориях страны. Вследствие чего отсутствуют этнокультурально обоснованные дифференцированные подходы к системе оказания психиатрической и психотерапевтической помощи, недостаточно разработанными являются вопросы, связанные с включением в реабилитационный процесс ближайшего окружения.

Цель исследования

Выявление этнокультурнообоснованной специфики статуса психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями русской и бурятской национальностей и разработка реабилитационных стратегий с учетом этнокультуральных особенностей.

Задачи исследования

  1.  Изучить этноспецифические отличия характеристик психических расстройств и особенности структуры психических нарушений у детей и подростков школьного возраста (12-18 лет) с инвалидизирующими заболеваниями, русских и бурят.
  2.  Провести сравнительный анализ психопатологических, психологических, социально-психологических характеристик (компонентов) психического статуса в этнически однородных группах детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями русской и бурятской национальностей.
  3.  Систематизировать социально-психологические характеристики семей детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями с учетом этнокультурной специфики общеобразовательной и семейной среды.
  4.  Обосновать принципы организации реабилитационного подхода, учитывающего этнокультурные аспекты психического функционирования детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями.
  5.  Разработать модульную систему реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья, обеспечивающую дифференцированную психокоррекционную, психотерапевтическую помощь с учетом этносоциокультурных факторов.

Научная новизна

Впервые проведенное сравнительное исследование психического здоровья детей и подростков, инвалидов детства, русской и бурятской национальности выявило высокую распространенность психических расстройств. Впервые применен в контексте клинического обследования детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями этнофункциональный подход. Полученные данные позволили выявить и описать этнокультурнообусловленные различия в статусе психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями русской и бурятской национальностей, а также - этнокультурно-обусловленную специфику психосоциальной адаптации ребенка-инвалида в его социальной среде.

Системный подход к оценке клинико-психопатологических, социально-психологических, социокультуральных признаков позволил создать поливекторальную модель (с уточнением механизмов) формирования психических расстройств у детей и подростков, инвалидов детства, русских и бурят.

Разработана модульная система организации реабилитационных мероприятий для детей и подростков, инвалидов детства, русских и бурят с учетом социо-культуральных и этнокультуральных особенностей этнических групп учащихся и их микросоциального окружения. Модульная система реабилитации обусловливает индивидуализацию медико-психологической составляющей программы и регламентирует порядок и содержание психофармакологической, психотерапевтической, психокоррекционной помощи ребенку или подростку с инвалидизирующим заболеванием.

Обоснована необходимость включения в систему реабилитационных мероприятий детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями медико-психологической помощи представителям образовательной (педагоги) и семейной  (родители) среды ребёнка или подростка с инвалидизирующим заболеванием.

Практическая значимость

Использование алгоритма интегративной оценки психического здоровья и психосоциальной адаптации позволит оценить уровень психосоциальной адаптации детей и подростков, инвалидов детства из различных этнических групп и построить индивидуальную реабилитационную программу по коррекции установленных нарушений. Модульная система реабилитации, основанная на интегративной оценке психического состояния и уровня психосоциальной адаптации, осуществляемая при комплексном взаимодействии специалистов и взаимодействии психиатра с представителями социальной сети ребенка, преимущественно ориентирована на психотерапевтическое лечение и психокоррекцию, будет способствовать улучшению здоровья и повышению адаптивных возможностей детей и подростков с ограниченными воможностями, а также повышению качества жизни, как самих детей и подростков, так и их окружения. Использование дистанционных методов консультирования сделает доступной высококвалифицированную медико-психологическую помощь для детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями, находящихся на домашнем обучении, проживающих в отдаленных от центра районах Республики.

Разработанные разноуровневые программы психотерапевтической и психофармакологической помощи для педагогов и родителей детей и подростков с ограниченными возможностями позволят оптимизировать их психическое состояние. Выделение факторов риска формирования психических расстройств у детей и подростков с ограниченными возможностями будет способствовать превенции психопатологии и определению на ранних этапах дисфункции психического здоровья (психической дезадаптации). Выделенные этносоциокультуральные особенности могут учитываться при организации медико-психологической, психокоррекционной, психотерапевтической и педагогической деятельности, осуществляемой в отношении детей и подростков с ограниченными возможностями, относящихся к различным этническим группам.

Формы внедрения

Докторская диссертация, патент, монография, научные публикации и методические рекомендации для школьных психологов и врачей-психиатров, работающих с детьми с ограниченными возможностями, новые медицинские технологии, патент.

Положения, выносимые на защиту

  1.  Структура и клинико-динамические характеристики психических нарушений у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями определяются характером и временем появления заболевания, в меньшей степени зависят от национальной принадлежности ребенка.
  2.  Интегративные характеристики эмоционального статуса детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями имеют обусловленные этническими факторами различия. Этнокультуральная специфика психического статуса детей и продростков с инвалидизирующими заболеваниями проявляется в сочетании этнофункциональных, психологических и нейропсихологических особенностей функционирования личности.
  3.  Характеристики этнокультурной специфичности статуса психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями включают рассогласования этнофункциональных элементов психической деятельности, тип и направленность адаптивных стратегий, качественные характеристики эмоционального статуса и специфичность индивидуального латерального профиля.
  4.  Использование этнокультурального подхода в организации реабилитационного процесса детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями позволяет оптимизировать данный процесс и обеспечивает улучшение психического здоровья и повышение качества жизни инабильного ребёнка или подростка за счет доступа к ресурсам включающего его сообщества.

Внедрение результатов. Научное исследование выполнено в рамках темы №120 основного плана НИР «НИИПЗ» СО РАМН «Клинико-патобиологические закономености инвалидизирующих психических расстройств у детей и подростков в регионе Сибири» (№ Госрегистрации 01200954083 УДК 616.89; 615.832.9; 615.851) и темы №123 основного плана НИР «НИИПЗ» СО РАМН «Клинико-биологические и социально-психологические закономерности формирования непсихотических психических расстройств в условиях Сибири (онтогенетический и реабилитационный аспекты)» (№ Госрегистрации 01201281665). Материалы научного исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактического учреждения ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН, в образовательный процесс медицинского института ФБГОУ ВПО «Бурятский Государственный университет» и Томского Государственного педагогического университета, в организацию медико-психологического сопровождения образовательного процесса в школе №60 социальной адаптации детей-инвалидов г. Улан-Удэ Республики Бурятии и в сельских общеобразовательных средних школах Томского района (МБОУ «Лучановская СОШ», МБОУ «Богашевская СОШ»).

Апробация работы: Материалы исследования доложены на Межрегиональном общественном форуме «Сибирский собор», (Томск, 2006); на 14 Европейском Конгрессе по психиатрии, (2006, Франция); науч.-практ.конф. Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга», (Кемерово, 2006); науч.-пр. конф. «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства», (Томск, 2007); конф. «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте», (Новосибирск, 2008); XIV Всемирном Конгрессе по психиатрии, (Чехия, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире», (Томск, 2009); II Всемирном Конгрессе по транскультуральной психиатрии, (Италия, 2009); 18 европейском Конгрессе по психиатрии, (Германия, 2010); Региональной научно-практической конференции в рамках четвертых Яцковских чтений совместно со Вторым Дальневосточным съездом психотерапевтов «Психическое здоровье населения Дальнего Востока», (Владивосток, 2010); 15 Всемирном Конгрессе по психиатрии, (Аргентина, 2011); 10 Всемирном Конгрессе по биологической психиатрии, (Чехия, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2011); I Всероссийской научно-практической конференции, (Томск, 2012); региональной научно-практ. конф. «Современные направления в оказании психиатрической помощи населению», посвященной 115-летию психиатрической службы Омской области, (Омск, 2012 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии», (Красноярск, 2012г.); на семинаре-совещании с общественными помощниками Уполномоченного по правам ребенка в Томской области (Томск, 2012г.); конференции «Психическое здоровье населения Сибири», (Владивосток, 2012); III Всемирном Конгрессе по транскультуральной психиатрии, (Великобритания, 2012); V Сибирском психологическом форуме Антропологическая психология в XXI веке: проблемы и перспективы: (Томск, 2013 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Пограничные нервно-психические расстройства в Сибирском регионе (онтогенетические аспекты)», (Новокузнецк, 2013); Российской научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Забайкальского края» (Чита, 2013 г); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы теории и практики социальной педагогики: работа с семьёй, (Томск, 2012); II Международной научно-практической конференции (Ростов-на Дону, 2012); 22 Европейском Конгрессе по психиатрии, (Германия, 2014); научно-практ. конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, терапии и реабилитации психических расстройств», (Барнаул, 2014); Международной научно-практической конференции «Образование в этнополикультурной среде: состояние, проблемы, перспективы» (Томск, 2014г); на XIV-XVI научных отчетных сессии ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (2009, 2011, 2013г.).

Публикации. Опубликовано 67 научных работ, из них статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 18, опубликованы две монографии, 3 новые медицинские технологии («Технология раннего выявления психической дезадаптации у учащихся с ограниченными возможностями здоровья в условиях коррекционного образования»; «Межведомственная модель реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья, применимая на базе сельской средней общеобразовательной школы»; «Реабилитация детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья с использованием дистанционного консультирования»), подготовлен патент «Способ выявления суицидального риска у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, учащихся коррекционных школ» (получена приоритетная справка № 2013152564 от 26.11.2013г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 357 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 679 источников (307 отечественных и 372 иностранных). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 14 рисунками.


ГЛАВА I. Исследование этнокультурных аспектов адаптации детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

1.1. Этнокультурная составляющая психического здоровья в детском и подростковом возрасте

Поликультурность, динамичность современного общества, нестабильность социальных процессов и проницаемость культурных границ, миграция, взаимопроникновение и преобразование традиционных сообществ обусловливает принципиально новые тенденции в рассмотрении социальных, биологических и психологических проблем психического здоровья представителей различных этносов (Семке В. Я. и др., 2009; Положий Б. С. и др., 2014; Tseng W.-S., 2012; Wintrob R., 2012). Особо уязвимой группой в этом отношении являются дети и подростки с ограниченными возможностями здоровья, вероятность социальной дезадаптации которых существенно повышается при негативном влиянии процессов миграции и аккультурации (Zhang J. J. еt al., 2010; Ho G. W., 2014).

В условиях глобализации и активной миграции населения, обнаружение взаимосвязей между состоянием психического здоровья людей и их национальной принадлежностью, культуральными и религиозными традициями, социально-политической и социально-экономической ситуацией в обществе является одной из актуальных задач современной психиатрии (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 1993-2006; Незнанов Н. Г., 2009; Чуркин А. А., 2009; Меркер В., Иванова С. А., 2013). Особую значимость этно- и социокультуральные исследования приобретают в современной России, что обусловлено ростом национального самосознания, возрождением культурных и религиозных традиций.

Наличие культуроспецифических черт отмечается в различных контекстах психиатрической работы: стационарной и консультативной службах, гериатрическом и педиатрическом сервисе, фармако- и психотерапии (Beach M. C., 2005). Этническая компетентность медицинскоого персонала, способность учитывать воздействия религиозных и духовных ценностей, использование здоровых религиозных методов востребовано при лечении психических и физических болезней у лиц из различных этнических групп (Семке А. В., 1999; Рахмазова Л. Д., 2012; Stolley J. M., Koenig H. J., 1997; Chung R. H., Gender, 2001; Chen J. P. еt al., 2002).

В зависимости от религиозных и экологических основ, этнических, индивидуально-биологических факторов, этических и культурных норм клинические проявления психических расстройств приобретают свои качественные и количественные особенности. Патопластический эффект культуры проявляется в феноменологии болезни, отражается в содержании симптома (Kim K. et al., 1999) вплоть до появления уникальных психопатологических признаков (Pfeiffer W. M., 1971). Изменяются под влиянием культуры и количественные характеристики процесса: частота встречаемости и выраженность признаков психопатологических расстройств (Салмина-хвостова О. И., Калашникова Т. В., 2008; Чуркин А. А., Положий Б. С. и др., 2009; Пивень Б. Н., Санашева И. Д., Шереметьева И. И., 2010; Семке В. Я., 2012; Ворсина О. П., 2012).

Механизм процесса культурного патоморфоза психопатологии на сегодня не вполне раскрыт. Влияние культуры на психопатологию происходит различными способами и на разных уровнях (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000; Obiols J. L. et al., 2002). Отсутствие нормативных границ для психических расстройств в различных культурах и разные диагностические подходы сказываются на распространенности психопатологии, не отражая реальной картины (Галактионов О. К., Шорин В. В., 2003; Семке В. Я. и др., 2006).

Вместе с тем, не достаточно сформированы критерии учёта этнокультурной специфики и патопластического процесса в диагностике психических расстройств, отсутствуют эффективные алгоритмы к стандартизации результатов психиатрического исследования в разнородной этнокультурной среде (Цыцарев С. В., 2005). Это регулярно отмечается на Всемирных конгрессах психиатров в Праге (2008) и Буэнос-Айресе (2011), Международных конгрессах по транскультуральной психиатрии в Норчии (Италия, 2009) и Лондоне (Англия, 2012).

В ряду методов, позволяющих учитывать этнокультурные отличия психопатологических проявлений одним из наиболее разработанных является транскультуральный (или кросскультуральный) подход.

Подобные исследования базируются на принципах многопрофильного транскультурального исследования, что позволяет рассматривать этнопсихиатрию с позиций научной дисциплины, находящейся на стыке медицины с экологией и биологией человека (Семке В. Я. с соавт. 2009). Согласно определению Короленко Ц. П. (2000), транскультуральная психиатрия, изучая роль социокультуральных факторов в этиологии психических нарушений и их взаимодействия со средовыми, психологическими и биологическими переменными, при различных психотических и невротических состояниях, направлена на понимание человека, его психологии, религии, обычаев, мифологии культуры в целом.

Наиболее значимыми результатами применения возможностей транскультурального подхода стали выход «Указателя кросскультуральных терминов в области психического здоровья» (ВОЗ, 1997) и образование в 1998 году Международной ассоциации этнопсихологов и этнопсихотерапевтов (МАЭЭ). Целью МАЭЭ является изучение взаимоотношений нормы и психопатологии, а также достижение единства языка психиатрических классификаций за счёт интеграции фундаментальных научных исследований, психотерапии и фармакотерапии, установление статистической совместимости и оптимизация диагностических критериев в разных этносах (Семке В. Я., 1999; Галактионов О. К., Шорин В. В., 2003).

При изучении возможностей транскультурального подхода в психотерапии особое внимание обращается на обучение терапевта, который должен уметь распознавать нюансы среди различных идиом дистресса и среди различных, связанных с культурой, концепций причинности болезни во избежание постановки неверного диагноза у представителей специфических этнических групп (Beach M. C., 2005; Bhui K. et al., 2012). Необходима также большая культурная осведомленность врачей, работающих в мультикультурных сообществах (Betancourt J. R., 2003; Rousseau1 C. et al., 2011).

Учёт влияния этнокультурных особенностей в процессе диагностики и лечения психических заболеваний включает оценку факторов внешней среды (макро- и микросоциум, культура, религия, воспитательные стратегии, образ жизни) и внутренней среды (внутренняя картина «Я», внутренняя картина болезни, стратегии совладания). Сегодня раскрыты некоторые взаимосвязи между качествами этнической идентичности и содержаниями внутренней картины здоровья и болезни; описаны некоторые факторы риска возникновения и развития психических расстройств, связанных с особенностями менталитета этноса (Кабанов М. М., 1982; Лекомцев В. Т., 2000; Репина Л. Л, 2003; Сухарев А. В., 1998; Стефаненко Т. Г. 2003; Уваров И. А., 2004; Реверчук И. В., 2008; Пакриев С. Г., 2012). Это дополняет определение, данное В. Я. Семке феномену психического здоровья (1999, с.16.) как «состоянию динамического равновесия индивида с окружающей средой…», которое зависит как от условий жизнедеятельности индивида, так и от его конституционально-типологических особенностей». Данное определение, в свою очередь, приводит к «необходимости изучения способности организма приспосабливаться к внешним и внутренним условиям – возрастным, половым, экологическим, региональным».

Для понимания психического здоровья в условиях различных культур G. E. Vaillant (2012) предлагает проведение продольных исследований множества популяций с использованием инструментов, позволяющих оценить множество концепций, среди которых он выделяет семь концептуальных моделей позитивного психического здоровья:

- как состояние выше нормы, характеризующееся суммой баллов более 80 по шкале Глобальной Оценки Функционирования для DSM-IV (Global Assessment of Functioning; GAF);

- как наличие совокупности сильных сторон личности, а не отсутствие слабостей;

- как зрелость;

- как примат позитивных эмоций;

- как высокий социо-эмоциональный интеллект;

- как субъективное ощущение благополучия;

- как психологическая устойчивость. Таким образом, транскультурный подход позволяет преодолеть тенденции нозоцентрического определения феномена здоровья как синонима отсутствия болезни. Позитивное определение данного феномена позволяет установить принципиально новые подходы к описанию критериев и оценке уровня психического здоровья. В их ряду одним из значимых является уровень функционирования личности, заданный, в том числе, и спецификой этнокультурной среды.

Этнокультурные особенности социального бытия пациента в значительной степени определяют уровень удовлетворения его базовых психологических потребностей, соотносимых, в конечном итоге, с уровнем здоровья (Ryan R. M., 1995). Их спектр включает потребность:

– в автономии (как основания владения собственными действиями и идентификации себя со своим поведением);

– в компетенции (как способности быть эффективным; двигаться к совершенствованию навыков и умений);

– в связанности (как переживании психологической связи со значимыми другими; обеспечивающей поддержку от этих других).

K. M. Sheldon с соавт. (2011) установили универсальную природу этих потребностей. Степень их удовлетворённости предопределяют положительные эмоции и удовлетворенность жизнью в равной степени в 20 различных культурах, включая африканские, азиатские, европейские, латиноамериканские и австралийские.

Между тем, генетическое определение феномена психического здоровья в полной мере соотносимо с понятием психического благополучия. Содержание этого определения задаёт базовые критерии описания результирующего статуса психического здоровья, т.е., уровня, достигнутого отдельным индивидуумом на конкретном этапе своего развития. В спектр этих критериев Ryff C. D. (2008) предлагает включать:

–позитивную оценку собственного «я»;

–чувство непрерывного роста и развития;

–веру в то, что жизнь значима и имеет смысл;

–обладание качественными взаимоотношениями с другими;

–способность эффективно справляться со своей жизнью;

–чувство самоопределения.

Применение данных критериев требует особой чувствительности к кросс-культуральным различиям сообществ, включающих пациентов как своих членов. Без учёта данных различий психотерапевтические стратегии, направленные на повышение психологического благополучия и устойчивости, терапия благополучия (well-being therapy, WBT), основанная на концептуальной модели C. D. Ryff, оказываются малоэффективными (Fava G. A, Tomba E., 2009).

Linden M. с соавт. (2009) указывают и на другие концептуальные модели, являющиеся важными при описании психологии здоровья: личность, когнитивный интеллект, повседневная активность, работоспособность, копинги, социальная компетентность, самоэффективность, адаптация, психология смысла жизни, психология мудрости, качество жизни, чувство согласованности. Между тем, специфика организации жизни этнической общины в значительной степени определяет номинальный уровень сформированности этих качеств личности, при котором потенциально достижим нормативный уровень социального функционирования членов общины. В свою очередь, оценка уровня функционирования личности вообще и личности пациента с психическими расстройствами, в частности, в качестве точки отсчёта используется в Международной классификации функционирования, инвалидности (нетрудоспособности) и здоровья ICF (2001, WHO). ICF выводит на уровень операционализации конструкт «функциональное здоровье», проводя границы между функцией, способностью, средой, человеком и участием. При этом, способность квалифицируется в соотнесении с контекстуальными факторами, определяющими границы нормы и патологии (Linden M. et al., 2009). Описание контекстуальных аспектов не может быть проведено в отрыве от климато-географических, расово-биологических и этнокультурных аспектов личности (Baron S. еt al., 2008; Linden M. et al., 2010).

Таким образом, позитивное психическое здоровье – это не только свойство отдельно взятого индивида, но и нечто находящееся под влиянием социальных феноменов, среди которых большое значение принадлежит этносоциокультурным характеристикам.

Тем не менее, сегодня существует множество исследований, раскрывающих отдельные аспекты формирования психических расстройств у представителей различных этносов. При этом, существует дефицит представлений о механизмах опосредования процессов преодоления конституционально-биологических ограничений этнокультуральными факторами в процессах пато- и саногенеза психических расстройств.

В случае детей и подростков из различных этнических групп и имеющих инвалидизирующие заболевания мы включаем представления об эффективности их адаптации через представления о качестве жизни и функционировании с учетом условий их жизни.

Подходы к выявлению этнокультурных факторов

Предметом кросс-культуральных исследований становятся не только изучение распространенности тех или иных состояний, но и способность правильно идентифицировать различные психиатрические проблемы. Участникам из Великобритании, Гонконга и Малайзии были предложены описания отдельных психических расстройств: шизофрении, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), социальной фобии, депрессии, биполярного расстройства, стресса (Loo Ph-W. еt al., 2012). Результаты показали, что британцы чаще выявляют случаи психических расстройств, по сравнению с китайцами и малазийцами. В целом, лучше определяются случаи депрессии, реже всего - социальной фобии.

При синонимичности терминов кросскультуральное и транскультуральное исследование, российскими исследователями выделяются некоторые нюансы этих определений. Транскультурные исследования ограничиваются сравнительной оценкой психических расстройств, выбором лечебных методов, организационных форм, психиатрического обеспечения и других аспектов психической жизни народов и континентов (Семке В. Я. и др., 2009). Кросскультуральное исследование предполагает соотнесение психических симптомов и заболеваний с наиболее характерными для этноса этносоциокультурными паттернами и этнографическими особенностями. Перенося, положение авторов о решающем значении вклада в психическое здоровье этноса его целостности, этапа этногенеза и динамики социального развития изучаемого этноса в контекст поиска подходов, позволяющих мобилизовать этничность как ресурс психического благополучия личности, мы вынуждены указать на значительное ограничение как транскультурного, так и кросскультурного подходов в психиатрии. Ориентация на усреднённые показатели, характерная для каждого из названных подходов, отвлечённо описывающие наиболее общие этнокультурные аспекты жизни сообщества, исключает возможность выявления индивидуальной специфичности мировосприятия пациента как единичного носителя этнических содержаний культуры. Соответственно, ограничивается их применимость в практической работе психиатра, пациентом которого является не популяция в целом, но её отдельный представитель.

Если влияние этнокультурных факторов в рамках предложенных концепций пытаются измерять количественно и описывать качественно, то вклад этнокультурных факторов в процессы саногенеза у детей и подростков практически не изучается. Заявления о необходимости их учета при реабилитации, тем более, при реабилитации детей-инвалидов различной этнической принадлежности, преимущественно, носят декларативный характер. Без восполнения этого дефицита и обеспечения научного обоснования для разработки коррекционных программ невозможно осуществление этнокультурно-обоснованной реабилитации детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями.

Как наиболее обеспеченная методически выделяется концепция архегенеза (Сухарев А. В., 1998), согласно которой все стадии своего развития психика проходит в соответствии с содержанием и последовательностью стадий этногенеза человека, родившегося и проживающего в ландшафтно–климатических условиях собственного этноса или этнической системы. Этнофункциональная психическая архегения предполагает существование определенного идеального образа развития системы взглядов ребенка или подростка на расово–биологические, культурно–психологические и нравственно–конфессиональные характеристики и в теоретическом приближении является показателем психической нормы. Отношение к этничности (или ее признакам), являющейся смыслообразующим фактором культурно–исторического развития в настоящий момент, может играть существенную роль в психической адаптации ребенка или подростка к его внутренней и внешней среде. Психическая адаптация определяется активностью личности и выступает как единство процессов аккомодации и ассимиляции в приспособлении структуры и функций индивида или группы к условиям среды (Пиаже Ж., 1973). Дезинтеграция этничности индивидуума сегодня рассматривается как фактор риска психической дезадаптации и как фактор, отягощающий течение психических и соматических расстройств (Сухарев А. В. и др., 2004). В контексте реализуемого нами исследования, целью которого является изучение влияния этнокультурных аспектов жизнедеятельности на состояние психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями, особую ценность представляют данные кросс- и этнокультурных исследований, полученные в Республике Бурятии.

Транскультуральные исследования среди взрослого населения в Бурятии проводились достаточно широко и касались, в большей степени, выяснения вклада этнокультурных факторов в формирование психических расстройств, в частности, алкоголизма и шизофрении. Из особенностей опьянения у бурят выделяют частое агрессивное поведение, не достигающее степени брутальности, более быстрое формирование алкогольного абстинентного синдрома по сравнению с русскими Забайкалья. Атипичные формы опьянения у бурят отмечаются реже, чем у арктических монголоидов Сибири (Миневич В. Б. и др., 1993). Для алкогольного опьянения у бурят характерны: нередкая эксплозивность; отсутствие вегетативных признаков абстиненции; редкость алкогольных психозов; малая распространенность женского алкоголизма. Причем, эксплозивность бурят, по мнению Дэмирнаа Н., Манжеева А. С. (1994), является чертой характера нации, а не психопатией. По многим показателям буряты отличаются не только от славян, но и от других монголоидов (тувинцев, якутов, эвенков). У них различен не только этногенез (и, соответственно, некоторые тонкие биохимические и иммунологические различия), но и культура, что выражается в различном отношении к психическим расстройствам и душевнобольным. Так, среди бурят, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, в отличие от славян, почти нет больных со старческим слабоумием, пресенильными и сенильными психозами. Это культуральнообусловленный фактор, связанный с сохранением патриархальной семьи: любые особенности пожилого человека либо стремятся не замечать, либо их тщательно скрывают от окружающих (Миневич В. Б., 1994). Низкие показатели распространенности женского алкоголизма объяснялись традиционно негативным отношением бурятского этноса к алкоголизации женщин. Длительное контактирование со славянами привело к частичной утрате этнических традиций, поэтому в контингенте бурят, больных алкоголизмом, увеличивается количество женщин и молодых людей.

Анализ распространенности шизофрении у бурят и русских, проживающих в Бурятии, не выявил значительных различий в показателях (Дымчиков А. А., Манжеев А. С., 1994). Абсолютное большинство распознаваемых случаев шизофрении – параноидная и психопатоподобная формы. Среди больных шизофренией бурят параноидная форма встречается в 91% случаев, у русских – в 80,1%. Простая форма шизофрении - в 8,9% у бурят и в 16,4% - у русских. При этом не выявлено каких-либо этнических особенностей, за исключением преобладания на ранних этапах у представителей бурятского этноса психопатоподобных расстройств (Рахмазова Л. Д., 2012). В исследовании Т. Б. Балагановой (2006) при параноидной шизофрении выявлено содержание бредовых идей, связанных с культурой и обусловленных страхом нарушений запретов. Среди психических расстройств исследователем выделены культурально-обусловленные расстройства - «сглаз, порча», «утрата души», «шаманская болезнь». Депрессивный эпизод в 2 раза чаще встречается у мужчин, объяснение связано с тем, что у женщин система их религиозных и философских убеждений позволяет чувствовать себя в безопасности, а выполняемые ими обряды в определенной степени дают выход психоэмоциональному напряжению и получению положительных впечатлений. Как клиническая особенность, отмечено выраженное сопротивление в раскрытии содержания бредовых переживаний специалистам, являющимися представителями иной культуры. Особенностями депрессивных проявлений, выявленные по интервью Ц. П. Короленко (1990), являются соматизация депрессивных переживаний, исключение из их спектра эмоции скорби, что связывается исследователем с интравертированной направленностью, обусловленной этикетом и культурой эмоциональной сдержанностью и буддийской философией бурят.

Неврозы у бурят практически не распознаются, не наблюдается «больших» невротических синдромов, не предъявляются ипохондрические жалобы (даже в структуре шизофрении), не встречается истерическая и конверсионная симптоматика. Учитывая, что невротические расстройства часто являются формой призыва о помощи или способом манипуляции окружающими, существенной особенностью бурят и монголов является разрешение внутренних психологических конфликтов без помощи посторонних лиц. С другой стороны, нереализованные эмоциональные потребности, неотреагированные интерперсональные и внутриличностные конфликты в условиях жесткого запрета на проявление «слабости» чаще оформляются в виде расстройств, имитирующих тяжелые соматические заболевания (Рахмазова Л. Д., Задуев Г. С., 1994). При имеющихся отличиях в распространенности олигофрении у бурят и русских среди городского и сельского населения, показатели почти одинаковы (у бурят – 63,0 на 10 тысяч взрослого населения, у русских – 61,1 на 10 тысяч). В целом, исследователи сходятся во мнении о более низкой распространенности психических расстройств, что может быть детерминировано на биологическом уровне или связано с особенностями культуры. При изучении суицидального поведения у населения крупного промышленного города в Бурятии Р. Н. Главинский Г. Г. Симуткин (2013) выявили более низкие показатели количества парасуицидов у бурят, более высокий удельный вес женщин, более молодой средний возраст к моменту совершения суицидальной попытки, более частое совершение попытки суицида в состоянии алкогольного опьянения. По способу совершения чаще отмечались суицидальные попытки путем падения с высоты, обнаружены отличия в суточной, недельной и сезонной ритмике суицидальных попыток: смещение пика совершения суицидальных попыток на более раннее вечернее время, набольшее количество суицидальных попыток среди бурят зарегистрировано в зимний период года. В то время как среди русских наибольшее количество попыток суицида совершалось в весенне-летний период, отмечалась большая сопряженность парасуицидальной активности с выходными днями.

О. П. Ворсиной (2012) при изучении суицидального поведения у населения Усть-Ордынского Бурятского округа выявлены такие особенности у бурят, как большая частота неагрессивных форм суицидальных мотиваций (отказ от жизни и избегание наказания); большее число суицидальных попыток, закончившихся летально; превышение уровня суицидов у мужчин-бурят в 1,3 раза аналогичного показателя у мужчин-славян; превалирование суицидальных попыток у бурят летом, а у славян – весной. Факторами, способствующими высокой суицидальной активности бурят, по мнению автора, являются, помимо социально-экономических негативных процессов, разрушение базовых понятий буддийского мировоззрения, традиционной ценностной системы, нравственных представлений и норм.

Данные по аддиктивной патологии у подростков и суицидальности у детей и подростков в Бурятии представлены, по большей части, без указания на национальную принадлежность, отмечено снижение возраста наркотизируемых и увеличении количества потребителей наркотических и токсических веществ, рост завершенных суицидов (по данным Республиканского психоневрологического диспансера). Всеми исследователями, работавшими в Бурятии, отмечается слабое развитие психиатрической помощи, особенно на селе. По мнению В. Б. Миневича (1994) при работе с представителями бурятского этноса необходимо учитывать не только медицинские представления, но и культурные особенности. Следует также отметить, что имеющиеся сведения по Бурятии получены по данным официальной статистики, то есть по обращаемости. Не проводились исследования непосредственно в этносе, что позволило бы получить максимально приближенные к реальности значения распространенности психопатологии. При проведении научных исследований в Бурятии не учитывается родоплеменная неоднородность бурятского этноса. Имеющиеся данные получены без учета родового происхождения, в общем, по Республике, либо по отдельным районам, относящимся к Прибайкалью (Баргузинский, Северобайкальский). Отсутствуют эпидемиологические сведения по районам, находящимся в стороне от трактовых и железных дорог, которые ранее не становились объектом научных исследований. Эти территории отличаются своеобразием формирования населения, особенностями хозяйственно-трудовой деятельности и природно-климатическими условиями. Получены данные о распространенности психических расстройств у детей и подростков школьного возраста при изучении гомогенной бурятской популяции, где влияние аккультурации минимально (Семке В. Я. и др., 2006; Атлас психического здоровья населения Республики Бурятия, 2007). Меньшая распространенность пограничных психических расстройств среди учащихся связывается с сохранившимся или незначительно изменившимся традиционным укладом жизни и семейными устоями, позволяющими большинству членов сообщества оставаться адаптированными в условиях данного этнокультурного пространства.

Таким образом, при анализе литературных данных можно констатировать некоторый спад интереса к транскультуральным исследованиям в Бурятии, как среди взрослого населения, так и у детско-подросткового контингента. Актуальность изучения проблем транскультуральной психиатрии продиктована необходимостью разработки реабилитационных и превентивных программ в зависимости от демографических, этнических, культуральных особенностей и семейных традиций и оценки их эффективности. Акцент при решении вопросов, связанных с инвалидностью у детей и подростков смещен в сторону реабилитационного подхода, в основе которого — поиск этнокультуральных ресурсов личностных и социальных, связанных с понятием позитивного психического здоровья.

Транскультуральные исследования у детей и подростков

Научные клинические знания в области транскультуральных исследований касались, в большей степени, взрослого населения, в то время как детско-подростковый контингент редко попадал в поле зрения психиатров. Сегодня приоритетность проведения популяционных, эпидемиологических, транскультуральных, социально-психологических, лонгитудинальных исследований продиктована социальной направленностью в детской психиатрии. В зарубежных исследованиях наиболее изученными являются вопросы подростковой аддиктологии, суицидологии, синдрома гиперактивности, умственной отсталости (Dykens, E. M. et al., 2001; Ishii T., 2003; Kirkcaldy B. D. et al., 2006; Njenga F., 2009; Maulik P. K. et al., 2011; Graziano P. A. et al., 2011).

Подчеркивается большое значение для психического здоровья формирования этнической идентичности (Kvernmo S., Heyerdahl S., 2003). Исследования, проведенные среди афроамериканской и испаноамериканской молодежи (Greig, 2003) показали, что подростки, достигшие идентификации себя как этнического члена группы, имеют более развитое чувство собственного достоинства и лучшее психическое здоровье. Нарушение процесса этнической идентификации, возникающее у детей «метисированных» европейцами приводит к формированию состояния психической дезадаптации. Негативный эффект «метисации» обнаруживается в том, что один из родителей (чаще это отец), представитель славянской национальности, вносит этнокультурный диссонанс, который проявляется нейтральным отношением детей к родителям, взрослым и удэгейской культуре в целом (Бахарева О. С., 2004). По данным И. А. Уварова (2004), психологическая уязвимость, неустойчивость и повышенная готовность личности к возникновению тех или иных нарушений психического здоровья у удмуртов связывается с такими признаками нарушения идентификации как чувство национальной неполноценности, незнание родного языка, традиций и устоев своего народа, повышенная сенситивность и ранимость. Более высокие показатели самоуничижения у этнических маргиналов получены в Чувашии при изучении самоотношения (Афанасьев И. Н., 2004).

Наряду с имеющимися данными о важности проведения транскультуральных исследований и значимости этнокультуральных факторов, существуют противоположные сведения. Так, в исследовании Л. А. Прониной с соавт. (1999) проанализировавших некоторые социокультуральные и наследственные факторы среди контингента здоровых и психически больных детей разной национальности Хабаровского края, показано, что воздействие этносоциокультуральных факторов не только неярко выражено, опосредовано, но проявляется только при совпадении нескольких факторов и в разные временные отрезки.

В исследовании Roberts R. E. с соавт. (1997), проанализировавших депрессивные проявления у американских подростков из 9 этнических групп, не обнаружено существенных различий в таких показателях как возраст, этническое происхождение и социально-экономический статус.

Меньшая подверженность депрессии подростков-азиатов, проживающих в США, обнаружена в исследованиях Choi H. (2002); Williams J. K. с соавт. (2002). Wallace J. M. с соавт. (2002) проводился сравнительный анализ использования американскими подростками старшеклассниками табака, алкоголя и лекарственных наркотиков за период 1976-2000г.г. Самые высокие значения употребления табака, алкоголя и незаконного использования лекарств показали американские индусы, тенденция к высокому уровню использования наблюдалась у кубинцев, белых, мексиканцев и пуэрториканцев. Самые низкие показатели отмечены у других латиноамериканцев, афроамериканцев и азиатов. Anderson C., Burns D. M. (2000) обнаружили более низкий возраст инициирования курения табака у белых подростков, чем у афро- и испаноамериканцев. У девочек трех этнических групп при изучении поведения, связанного с отношением к курению и испытываемым социальным давлением, различия в этих показателях объясняются этнической принадлежностью (Hanson M. J., 2003).

Cwik M. F. с соавт. (2011) описаны характеристики и корреляты несуицидальной самоагрессии среди молодых людей из племени апачи по данным наблюдения 2007-2008гг. Распространенность несуицидальной самоагрессии среди всех возрастов - 600 на 100 тыс., среди лиц от 10 до 14 лет - в пять раз выше, с преобладанием женщин (65%) и предпочтительным для обоих полов методом - нанесением порезов (98%). Наиболее частыми причинами были давление со стороны сверстников, подражание, конфликт с другом/подругой и «депрессия». В 45% случаев несуицидальная самоагрессия расценивалась как «эффект внутреннего состояния», в 15% - как «эффект обстоятельств.

Ирландские подростки, в отличие от американских школьников, показывают значительно более низкую степень компетентности в самоопределении эмоциональных и поведенческих проблем (Fitzpatrick C., Deehan A., 1999). Loo Ph-W. с соавт. (2012) указывают на большую чувствительность британцев (по сравнению с китайцами и млазийцами) к проявлениям в детском возрасте симптоматики таких нарушений психического функционирования, как синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), детской депрессии и энуреза. Наличие данных различий авторы объясняют недостаточной степенью психиатрической осведомлённости в азиатских этнических группах. Между тем, не исключено, что сплочённость сообшества, заданная альтруистической доминантой, характерной для азиатских этносов, обуславливает большую степень толерантности взрослых членов общины к поведенческим паттернам ребёнка, доставляющим такое беспокойство эгоцентрически ориентированным представителям европейской ментальности. В результате такой "неосведомлённости" ребёнок с энурезом или признаками СДВГ, безусловно, лишён возможности проходить регулярные курсы психофармакотерапии. Однако, он в полной степени интегрирован в общину и занимает в её пределах определённую экологическую нишу. Аналогичные данные получены в Австралии: диагностическое интервью 4-17 летних детей и их родителей показало, что 14% детей и подростков имеют проблемы психического здоровья, идентифицированные как расстройство поведения, нарушение внимания, депрессивное расстройство. Только 25% детей обращались за психиатрической помощью (Sawyer M. G., 2002).

Таким образом, приоритетности профессионального психиатрического и психотерапевтического сопровождения в организации социальной поддержки лицам с вариативными формами нарушений психического функционирования европейском сообществе противостоит приоритет поддержки общины в сообществах азиатского или тихоокеанского региона.

Различия обнаружены при изучении дошкольного поведения у американцев испанского, африканского, европейского и азиатского происхождения (Johnson R. еt al., 1999). Результаты показали, что евро-американцы знаменательно выше демонстрируют тревожное поведение, нежели другие этнические группы. Аналогичное сравнительное изучение проводилось в отношении синдрома гиперактивности с дефицитом внимания у афроамериканских и кавказских детей (Samuel V. J. еt al., 1998). Афроамериканцы имели более высокий уровень таких проблем и узкий спектр клинических проявлений синдрома гиперактивности, чем кавказские дети. Bussing R., Schoenberg N. E. (1998) выявили существенные этнические различия в восприятии чернокожими и белыми родителями во Флориде (США) синдрома гиперактивности с нарушением внимания. Так, 69% чернокожих родителей когда-либо слышали о синдроме гиперактивности (у белых – 95%), информацию от врача получили 17,5% чернокожих родителей и 29% белых.

В ряде работ обсуждаются сходство и контрасты между развитыми и развивающимися странами, а также между сельскими и городскими популяциями внутри этих культур (Thomas C. R., 2003). Большинство африканских культур, характеризующихся низким доходом, высокой распространенностью инфекционных заболеваний и недоеданием, низкими ожиданиями от жизни имеют слабо развитую службу психического здоровья. Даже просто адекватные эпидемиологические данные о детских и подростковых психиатрических расстройствах, являются нечастыми в странах Африки из-за социополитических и экономических факторов (Stolley J. M. еt al., 1997; Hanlon C. еt al., 2010).

Общими проблемами психического здоровья детей и подростков в азиатских странах являются проблемы импульсивно-агрессивного поведения, эмоциональные расстройства, подростковая преступность, расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (McGeorge P., 2012; Ito M. еt al., 2012). В отечественной литературе мало освещенными остаются темы, связанные с изучением распространенности нервно-психических расстройств у детей и подростков, проживающих в географически изолированных популяциях. Лишь при изучении распространенности алкоголизма в семьях циркумполярных популяций предпринимаются попытки привлечь внимание к проблемам детей из «алкогольных» семей с целью оказания медико-психологической помощи (Пушкарева Т. И., 1991, 1992).

В исследовании Т. Е. Евдокимовой (2004), изучавшей психическое здоровье бачатских телеутов, выявлены основные нарушения в детско-подростковой популяции – тревожные (3,5 на 1000 детского населения), депрессивные расстройства (1,5) и нарушения сна (2,8), астенические расстройства (2,3). Обращает на себя внимание высокая распространенность бытового пьянства у подростков-телеутов (15,3% от всего числа обследованных детей в возрасте 7-18 лет или 4,7 на 1000 соответствующего населения). Данные о высокой распространенности тревожных (38,7%) и депрессивных (16,2%) расстройств у телеутов Кузбасса получены в исследовании Т.В. Калашниковой, А.В. Колбаско, О.И. Салминой-Хвостовой (2007). 

На актуальность проблемы транскультуральных исследований в детской психиатрии, а именно, сложность определения соответствия уровня психического развития возрастным нормативам у детей малочисленных этносов указывают В.Т. Манчук, Е.Л. Инденбаум (Шепко) (2001). По их мнению, концепция оценки психического здоровья детей специфических популяций требует включения некоторых частных принципов, зависящих от конкретных социокультурных и экономических условий. Одним из них является принцип объективности, который заключается в том, что при интерпретации показателей диагностики учитываются региональные нормы и ее результаты соотносятся с реальным уровнем социально-психологической адаптации.

Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркомании, убийств, самоубийств (Трешутин В. А., Щепин В. О., 2001; Семке В. Я., 2004, 2010; Заговор Р. Н., 2011; Санашева И.Д., 2011). Показатели распространенности нервно-психических расстройств у детей коренного населения Севера и Сибири превышают аналогичные показатели развитых стран и сопоставимы только с показателями развивающихся стран (Семёнова Н. Б., 2011; Монгуш Ж. Б., Капитонов В. Ф., 2011). Согласно данным Б.Д.  Менделевича (2010), в 2007г. в Сибирском Федеральном округе умственная отсталость регистрировалась у 16,4% детей и 22,9% подростков с психическими заболеваниями, что превышает российские показатели в 1,7—2,2 раза. По данным 2008 года показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами составил по Сибирскому Федеральному округу 892 на 100 тысяч детского населения, по Томской области 1667 на 100 тысяч детского населения, по Республике Бурятии – 425 на 100 тысяч детского населения (Агарков А. А., 2010). Неблагоприятное воздействие на психическое здоровье детей регионов Сибири связывается, прежде всего, с социальными факторами (Положий Б. С., 1993; Голдобина О. А., Трешутин В. А., 2005; Дмитриева Т. Б., 2005; Шубочкина Е. И., 2011; Галактионова М. Ю. и др., 2011; Сафронова М. В., Гаврилова Е. В., 2011).

Обнаружены взаимосвязи поведенческих, депрессивных и тревожных расстройств у детей и подростков с употреблением психоактивных веществ, алкоголя, ранним сексуальным поведением и делинквентностью (Дроздовский Ю.В. и др., 2005; Корнилов А. А., Иванов М. В., 2007; Кривулин Е. Н., 2007; Трифонов О. И., Гусев С. И, 2007; Caminis A. et al., 2007; Ribeiro S. N., Jennen-Steinmetz C., 2008; Strandheim A. et al., 2009; Coomber K. et al., 2011; Rousseau1 C. et al., 2011). Эти же авторы указывают на различную частоту встречаемости данных расстройств в этнически разнородных группах. Однако обусловлены ли эти различия этнокультурными или социодемографическими и социально-экономическими особенностями авторы не указывают. Между тем этносы центральной Сибири, (именно на территории этого региона локализованы исследования авторов) принципиально различным образом адаптированы к условиям современного динамичного общества (Семёнова Н. Б., 2011).

О необходимости учета культурного контекста говорится в исследованиях Wilson C. (2011), Kvestad I., Taneja S., Kumar T. еt al. (2013). Кросскультурные исследования позволяют уточнить когнитивные теории расстройств аутистического спектра, имеющих универсальную биологическую основу нарушений развития. Диагностика и лечение в настоящее время опирается на поведенческие критерии, решения об аномальности поведения составляются в значительной степени произвольно, под сильным влиянием культурных ценностей и ожиданий (Norbury C. F., Sparks A., 2013). Следствием этого является различный уровень распространенности расстройств аутистического спектра в разных странах и различных этнических группах в пределах одной страны.

Культурный контекст должен учитываться и при использовании различных опросников, адаптированных для проведения больших эпидемиологических исследований в странах с низким и средним уровнем дохода.

В качестве альтернативы традиционных эпидемиологических исследований рассматривается создание культурно обусловленных инструментов оценки развития при использовании профессиональных дискуссий в фокус-группах в сельских районах стран Африки. Интеллект описывается в связи с социальной и общественной целостностью (социальные вехи, обязанности и хлопоты, основные события и моторные акты «чистка бананов», «сортировка кукурузы»), а не «западных» понятий счета и грамотности (Gladstone M., Lancaster G., Umar E., еt al 2010).

Ряд авторов указывает на потенциал полипрофессиональных подходов, чувствительных к этнокультурной специфике, в выявлении детей с ограниченными возможностями в этноспецифических сельских общинах. Gona J. K., Hartley S., Newton C. R., (2006, 2011) на материале исследований в двух сельских областях Кении демонстрирует диагностические возможности не медицинских, но социологических методов — ими использованы фокус-группы, в состав которых входили учителя, лидеры сельских общин и женских групп. Исследование показало, что инвалидность воспринимается как существование нарушений, ограничений активности и участия, связанных с традиционными верованиями в колдовство, злых духов и наказания от Бога. Подобная практика выявления детей с инвалидностью в соответствии с местными представлениями является эффективным в медицинском и экономически плане методом (Bedford J. et al., 2013).

Кросс-культуральные исследования применимы при оценке функциональной независимости и создании нормативного профиля для детей различных национальностей (Gannotti M. E. et al., 2001; Wong V. et al., 2002). Исследователи заявляют о состоятельности подобных подходов как в группах здоровых, так и в группах инабильных детей. При этом, и качественный, и количественный подход подтвердили существование различий между пуэрториканцами и китайцами при сравнении с нормами, установленными в Соединенных Штатах для исполнения функциональных навыков детьми.

Оценка ресурсов сообщества, обусловленных соответствующим культурным укладом, приобретает особое значение при переориентации модели диагностического исследования от нозоцентрического к исследованию, ориентированному на интегративную оценку степени благополучия человека в его жизнедеятельности. К числу таких показателей сегодня относят параметры качества жизни, уровня функционирования, степень психологической безопасности (Новик А. А. и др., 2002; Симонов Г. И., 2006). С позиций диагностических подходов данного регистра статус здоровья и качества жизни определяют не только выраженность клинических проявлений заболевания, но и особенности культурной среды.

При этом, в условиях нестабильности современного общества особую значимость для достижения человеком достойного уровня социального функционирования приобретает его способность к интеграции этнокультурных аспектов социального бытия. Таким образом, психическое здоровье в детском и подростковом возрасте на современном этапе рассматривается как сложный многоуровневый феномен, в структуре которого значителен вклад культурных факторов. Между тем, при достаточной степени освещённости вклада социокультурных различий в вариативность характеристик статуса психического здоровья в детском и подростковом возрасте этнокультурные составляющие социальной интеграции ребёнка не находят достойного места в исследованиях.

В ряду подходов, позволяющих идентифицировать вклад этнокультурных факторов на макропопуляционном уровне, следует отдавать предпочтение подходам кросскультурного направления в психиатрии. Однако, диагностические средства, предусматриваемые данными подходами, ориентированы на выявление наиболее общих показателей, легко поддающихся объективизации и количественному анализу, но исключающих возможность на основании полученных диагностических данных оптимизировать программу реабилитации ребёнка с нарушением психического здоровья на индивидуальном уровне. Методик, позволяющих эксплицировать содержательные аспекты этнокультурного пласта отношений личности с тем, чтобы обеспечить его мобилизацию в реабилитационном процессе данные подходы не предлагают.

В отечественной традиции наиболее разработанный инструмент диагностики интеграции ребёнком и подростком этнокультурных аспектов бытия представлен А. В. Сухаревым (1997). Предлагаемая им концепция этничности позволяет рассматривать спектр этнокультурных содержаний отношений личности ребёнка как средства, обеспечивающего адаптацию ребёнка к сложной действительности его мира в климато-географических, расово-билогических, культурно-психологических и нравственно- конфессиональных аспектах. Это позволяет нам при выборе инструментов диагностического исследования отдать предпочтение предлагаемому А. В.Сухаревым опроснику этнофункциональных рассогласований. Методика выявления этнофункциональных рассогласований позволяет определить степень интеграции этнофункциональных элементов психической жизни человека к социальной и предметной реальности его жизненного мира (В. Н. Мясищев, 1995), тем самым открывает перспективы для проведения реабилитационных психотерапевтических вмешательств, но пока отсутствуют данные о ее применении в отличной от славянской группах.

В сфере исследований психического здоровья детей и подростков имеется множество направлений, подходов, определяемых социальной значимостью, предпринимаются попытки широкого охвата и систематизации психических расстройств, внимание уделяется поиску новых путей реабилитации и превенции психических нарушений. Изучение проблем, связанных с инвалидностью носит либо медицинский, либо социальный характер, недостаточно представлены этно-, социокультурные аспекты инвалидности.

1.2. Статус психического здоровья у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

Важным показателем, отражающим состояние здоровья детей и их положение в обществе, является уровень детской инвалидности в стране и связанные с ним уровень развития и эффективности государственных систем и негосударственных организаций, оказывающих помощь детям-инвалидам, а также служб, ответственных за проведение политики по предупреждению инвалидности среди детского населения (Чепель Т. В., 2006; Светличная Т. Г., Нестерова И. В., 2007; Баранов А. А., Кучма В. Р., 2008; Потапов А. И., 2008; Pūras D., 2002). В Российской Федерации число больных психическими расстройствами, зарегистрированных учреждениями здравоохранения в 2007 г., составило среди детей до14 лет 703,2 тыс. человек, среди подростков 15–17 лет – 273,5 тыс. человек или 16,5% и 6,5% соответственно от общего числа больных. При этом впервые выявлено 140,9 тыс. психических заболеваний у детей и 31,5 тыс. психических заболеваний у подростков. В структуре общей заболеваемости психические расстройства составляют небольшой удельный вес (около 3%), у детей занимают 10 место, у подростков - 11 место (Менделевич Б. Д., 2010). Особенно актуально это положение для детей, имеющих в анамнезе влияние неблагоприятного биологического фона (наличие соматического инвалидизирующего заболевания, сенсорных дефектов - нарушений слуха, зрения), то есть, для детей с ограниченными возможностями здоровья или инабильных детей. Численность детей-инвалидов с физическими, интеллектуальными, психическими и сенсорными отклонениями среди населения страны неуклонно возрастает, часто инвалидность носит характер стабильной (иногда на всю жизнь), лечение и реабилитация таких больных являются дорогостоящими, что делает проблему еще более выраженной (Зелинская Д. И., 2008; Корень Е. В., Куприянова Т. А.. 2012; Riabukhin I. VUgnenko N. M., 2001).

Если в 1995 году численность детей-инвалидов в России составляла 453,7 тыс. человек, то в 2006 году она возросла до 650 тыс. человек, что соответствует 1,8% детского населения. Ежегодно в России рождается 50 тыс. детей, признанных инвалидами с детства (Модестов А. А., Лихоузова Н. И., Косова С. А., 2005).

В целом, исследователи обращают внимание на меняющийся «ландшафт» инвалидности, который проявляется в изменении восприятия детской инвалидности, представлений о здоровье и болезни, медицинских разработках, угрозах здоровью и развитию детей (Halfon N. et al., 2012). Рост детской инвалидности происходит за счет эмоциональных, поведенческих и неврологических состояний, а не по причине физических недостатков.

К 2020 году прогнозируется рост распространенности инвалидности среди детей и подростков за счет двух ведущих причин – психических расстройств и врожденных аномалий развития (Землянова Е.В., Войцеховская Ж.И., 2009). В структуре инвалидности у детей в России 23,7% приходится на долю психических расстройств, 21% - на болезни нервной системы, 18,5% - на врожденные аномалии развития (Мирзаян Э. И., 2011).

На долю ДЦП приходится до 30% всех случаев инвалидизации детей по категории «болезни нервной системы» (Смычек В. Б., 2000). При этом у мальчиков ДЦП регистрируется чаще (в 1,3 раза) и имеет более тяжелое течение, чем у девочек (Харпер П., 1984; Козлова С. И., Семанова Е. Д. и др., 1987.; Fletcher N. A., Marsden C. D., 1996). Анализ 1000 случаев церебрального паралича в северной Индии показал, что значительную часть случаев составили приобретенные формы в результате инфекций нервной системы (Singhi P. D., Ray M., Suri G., 2002). Сопутствующие проблемы имели место в 75% случаев, из которых самым распространенным была умственная отсталость (72,5%). По данным российских авторов (Ю. А. Садовская, 2011) основными коморбидными состояниями при ДЦП являются нарушения зрения (77%), умственная отсталость (62%), расстройства поведения (32%) и эмоционально-волевой сферы (71%). В Папуа-Новой Гвинее менингит является пятым по значимости заболеванием, которое приводит к неврологической инвалидности у детей в стране (Karthikeyan P., Ramalingam K. P., 2012).

В Российской Федерации по данным 2005г. 33,9% лиц с инвалидностью имело диагноз умственной отсталости, среди них доля детей-инвалидов – 25,5% (Дмитриева Т. Б., 2008). В структуре психических расстройств у детей от 0 до 17 лет, впервые признанных инвалидами в период с 2003г. по 2008г., на умственную отсталость приходится 52,8% (Богданов Е. В., 2009). Аналогичные показатели, устанавливающие преобладание умственной отсталости у детей-инвалидов приведены М. А. Шкурко (2009) и Б. Н. Кузьмичевым (2010).

Влияние конституционально-биологических и социо-культурных факторов на психическое здоровье детей и подростков с ОВЗ

Одним из широко представленных направлений исследований является определение факторов, влияющих на развитие, поведение и эмоциональное состояние детей (Henry L. A., Bettenay C., 2010). Наибольшее влияние на формирование психического здоровья оказывают следующие факторы: экологические, неонатальные проблемы и недостаточное питание (Saigal S. et al., 2003; Johnson S, et al., 2011), неполная семья (Oktem F., 1998), алкоголизм, наркозависимость, жестокое обращение в семье (Chen J. Q. et al., 2004; Tang C. K, 2006; Chen J. Q., 2006; Leung P. et al., 2008), низкий социальный статус, психические заболевания родителей (Pajer K. et al., 2008; Tomlinson D. et al., 2009; Gladstone M. et al., 2014). Такие дети составляют группу риска по развитию физических и психологических проблем, как возможная инвалидность, идеи самоубийства, самоповреждения и употребления психоактивных веществ (Lau J. T. F. et al., 2003).

Проблематика здоровья детей и подростков находится в фокусе комплексных исследований, проводимых и российскими психиатрами (Гиндикин В. Я., 1995; Дмитриева Т. Б., 2006; Шевченко Ю. С., 2009; Буторина Н. Е. 2008; Рыбалко М. И., 2009; Семке В. Я., Агарков А. П., 2010). Согласно их точке зрения, имеются корреляционные связи между клиникой психических расстройств у детей и подростков, обусловленной возрастными закономерностями и признаками дизонтогенеза (Гурьева В. А., 2001; Макушкин Е. В., 2006; Корень Е. В., Марченко A. M., 2011). Показано, что у подростков с выраженными нарушениями психического здоровья (аффективной патологией, нарушениями поведения), в большей мере, определяются признаки биологического дизонтогенеза, которые приводят к социально-психологической дезадаптации (Иванова Т. И., 2008; Потапова В. А., 2013). Показано влияние дизонтогенетических факторов в группах детей, имеющих соматическую патологию (Хайретдинова Т. Б. и др., 2011; Остапец Е. А., 2011). У детей с врожденными пороками сердца формируется церебральная органическая недостаточность, способствующая формированию и утяжелению когнитивных и астенических расстройств (Рудникович Т. В. и др., 2011).

Доказано отрицательное воздействие экологического фактора на здоровье детей (Буторина Н. Е., Рычкова Л. С., 1993; Макашов С. Н., 2002; Гуткевич Е. В., Семке В. Я., 2004; Говорин Н. В., Злова Т. П., 2007, 2009; Лебедева И. Р., 2009). И. А. Зимина (2004) обосновала необходимость изменения организационных подходов к оказанию психиатрической помощи детско-подростковому населению, проживающему на экологически неблагополучных территориях Забайкалья.

В исследовании М. В. Монахова (2009) выделен ряд медико-биологических факторов, способствующих формированию детской инвалидности: возраст матери и отца старше 30 и моложе 19 лет; наличие инвалидности у матери; отягощенный акушерский анамнез; осложненное течение беременности; сочетанные нарушения родового процесса. Несомненное негативное влияние на развитие и состояние плода и последующую инвалидизацию ребенка имеет употребление матерью алкоголя до и во время беременности (Солонский А.В., 2008; Максименко А.В., 2010). Недифференцированная умственная отсталость у детей сопряжена с регионарными морфологическими дисплазиями, частота и выраженность которых зависит от тератогенного действия алкоголя в период беременности (Максименко А. В., 2010). Алкоголизм родителей, в особенности матери, занимает одно из первых мест в этиологии возникновения психических нарушений различной степени тяжести (в том числе, олигофрении) у потомства (КирющенковА. П., Тараховский М. Л., 1990; Москаленко В. Т., 2004; Солонский А. В., 2008; Russell M., 1990; Little R. E. еt al., 1982; Abel E. L., 1995; Fagerlund А. et al., 2011). Ведущей причиной умственной отсталости в США, странах Европы и Южной Африки являются расстройства фетального алкогольного спектра (FASD) (Credé S. et al., 2011; Fagerlund Å. еt al., 2012; O’leary C. et al., 2013). Без адекватного вмешательства подростки и молодые люди с расстройствами фетального алкогольного спектра имеют высокий риск маргинализации, социальной дезадаптации, употребления психоактивных веществ (Rasmussen C. et al., 2011; Carpenter B., 2011; Hemovich V. et al., 2011; Wengel T. et al., 2011) 

При оценке психического и неврологического состояния в группе детей, усыновленных из Восточной Европы и имевших риск развития расстройств фетального алкогольного спектра, обнаружено: дефицит внимания с гиперактивностью у 31% детей; у 3% классифицирован фетальный алкогольный синдром; у 21% детей - частичный фетальный алкогольный синдром; у 69% детей представлены физические или неврологические аномалии, неврологические повреждения или нейроповеденческие расстройства; помощь в развитии социальных навыков и социальной коммуникации необходима 33% (Robert M. et al., 2009). По данным A. M. Baron с соавт. (2001), обследовавших детей, оставшихся без попечения родителей на островах Мальта и Гозо, у 20,7% детей отмечены поведенческие проблемы, у 23,3 % - задержка развития. Приемные дети, воспитывающиеся в учреждениях интернатного типа, нуждаются в систематической и междисциплинарной оценке развития нервной системы для раннего вмешательства и предотвращения вторичной инвалидности, а стандартизированная медицинская оценка развития должна стать неотъемлемой формой попечения.

К социальным факторам, способствующим инвалидизации детей, относят многодетность семьи, ее проживание вне крупных городов; неудовлетворительное состояние жилья, низкая образованность и даже полная неграмотность родителей (Татарова, С. П., 2007; Бубнова Е. В., 2008; Монахов М. В., 2009; Чепель Т. В., 2011).

Лонгитудинальные исследования траекторий развития детей с психическими, неврологическими и соматическими заболеваниями подтверждают сохранение дефицита адаптивных способностей, повышенный риск развития психологических расстройств и увеличение ограничений в ходе социального функционирования (Voorman J. M. et al., 2010; Baghdadli A. et al., 2012; Wilson S. J. et al., 2012; Ferro M. A., 2014). Поэтому необходимо акцентировать внимание не только на лечении детей с различными нарушениями здоровья, но и на их поведенческих, психологических проблемах и социальных обстоятельствах (Vles G. F. et al., 2012; Lindsay S., McPherson A. C., 2012).

Некоторые психические расстройства, такие как умственная отсталость, расстройства аутистического спектра, выраженный синдром дефицита внимания с гиперактивностью и другие нарушения развития сами по себе являются причиной установления статуса инвалидности, но зачастую они встречаются как коморбидные состояния при других неврологических и соматических инвалидизирующих заболеваниях у детей и подростков. Среди заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами инвалидизации, отмечены детский церебральный паралич, эпилепсия, сенсорные нарушения, врожденные аномалии развития, соматические и эндокринные заболевания.

Так, нарушения интеллектуального развития при детском церебральном параличе встречаются с частотой от 7% до 30%, при нарушениях слуха и зрения - от 10% до 15%. Среди учащихся начальных классов школ для слепых, в 77,6% случаев нарушения зрения сопровождаются задержкой психического развития, олигофренией в степени дебильности (Солнцева Л. И., 1999). Отмечается корреляция между глубиной олигофрении и выраженностью различного рода аномалий физического развития, обнаружены ассоциации между уровнем когнитивной функции и кровным родством, допустимым в некоторых этносах, и нарушением моторного и речевого развития (Nester M. J. et al., 1992).

Отмечается, что в детской психиатрии коморбидность психических расстройств является скорее правилом, чем исключением (Малинина, Е. В., 2005; Гордеева И. В., 2006; Буторина Н. Е. с соавт., 2011; Selassie G. R. et al., 2005; Byun H. et al., 2006; Temple V. A., 2006; Lv R. et al., 2009). Показано, что низкий уровень IQ у детей коррелирует с увеличением распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания и болезни Альцгеймера (Kilgour А. Н. еt al., 2009). Выраженная интеллектуальная недостаточность снижает продолжительность жизни на 20% во всех возрастных группах, повышен риск смерти при коморбидности интеллектуальной недостаточности любого уровня с эпилепсией и/или нарушениями слуха (Patja K. еt al., 2000). В когорте детей с СДВГ у 4,5% отмечена эпилепсия (в анамнезе или актуальном состоянии) (Socanski D. et al., 2013). При изучении группы детей с синдромом Туретта отмечено его сочетание с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (73,3%), обсессивно-компульсивным расстройством (53,3%) и расстройствами поведения (60%), при этом отмечено отсутствие зависимости клинического профиля детей с синдромом Туретта от культурных традиций (Benarroch F. et al 2006).

Большое значение имеют социальные, психиатрические, психологические и педагогические проблемы сиротства, беспризорности, бродяжничества, явного и скрытого насилия, общей и учебной невротизации (Семке В. Я. и др., 2004; Сульдин А. М. и др., 2006; Еникеева А. Х., Балашов П. П., 2010; Чижова Т. Н., 2010; Li F. et al 2011). Как правило, эти проявления связаны с последствиями перинатального поражения ЦНС, в частности, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и селективным дефицитом когнитивных функций (Гагаркина И. Г., Новиков О. Н., 2006; Шалимов В. Ф., 2007; Андрусенко И. В., Гуткевич Е. В., 2008; Ретюнский К. Ю., Петренко Т. С., 2009). A. Ghanizadeh, H. B. Haghighi (2010) выявили, что дети с СДВГ более враждебно относятся к школе, их копинг-стратегии слабее, чем у здоровых детей. Определение высокого риска у детей СДВГ является основанием для ранней профилактики и снижения риска развития депрессии и суицидального поведения. Подчеркивается важность ранней диагностики и своевременного лечения симптомов СДВГ как предиктора развития тревожных расстройств, суицидальных проявлений, депрессии, биполярных расстройств, синдрома зависимости и расстройств личности (Papageorgiou V., Kalyva E., 2008, Chronis-Tuscano A. еt al., 2010). Эффективным инструментом в выявлении таких детей, наряду с клинической оценкой, M. Skounti, с соавт. (2009) рассматривают анкетирование родителей и учителей. Несовершеннолетние подростки с ограниченными возможностями, в том числе, с интеллектуальными нарушениями, в связи с трудностями обучения или эмоциональными состояниями особенно подвержены риску совершения правонарушений, повышенному риску ранней беременности и ухода из школы (Levy S. R. et al., 1992; Shandra C. L., Hogan D. P., 2012).

Прихическое здоровье родителей детей с ОВЗ

Инвалидность ребенка оказывает влияние не только на родителей, но и на других членов семьи. Выявлена большая выраженность функциональных нарушений у братьев и сестер детей с инвалидностью по сравнению с братьями и сестрами детей с нормальным развитием (16%-24,2% и 9,5%-10,3%, соответственно), которые выражались в проблемных межличностных отношениях, психопатологическом школьном функционировании, неадекватном использовании досуга (Goudie A. et al 2013). Изучается и обратное влияние родителей, имеющих психические расстройства на здоровье и развитие детей-инвалидов. E. Emerson, P. Brigham (2014) на репрезентативной выборке населения (588 семей, где родители имеют нарушения умственного развития из 46 025 семей, обеспечивающих уход за ребенком) выявили связь с повышенным риском задержки психического и речевого развития и отсутствие существенных ассоциаций между родительской интеллектуальной инвалидностью и поведенческими проблемами ребенка.

Исследователи пытаются найти связи между другими факторами, связанными с родителями или семьей, и повышенным риском развития инвалидизирующих заболеваний у детей. Проблемы психического здоровья рассматриваются как результат воздействия значительных нагрузок не только на ребенка, но и на членов его семьи (Гудман Р., Скотт С., 2008; Angold A. еt al., 1998; Meltzer H. et al 2000; Costello E. J. et al., 2003; Mezzich J., 2008). R. Sundrum (2005) показал, что в семьях с более низким социально-экономическим статусом выше риск рождения ребенка с ДЦП. Частично это объясняется более высокой частотой рождения недоношенных и маловесных детей. По мнению исследователя, социально-экономический статус семьи, воспитывающей ребенка с ДЦП, вносит существенный вклад в тяжесть заболевания и прогнозирование продолжительности жизни ребенка.

Анализ результатов, полученных в странах с разным уровнем экономического развития, позволил выявить наиболее важные факторы, влияющие на психологическое и физическое здоровье родителей/опекунов детей-инвалидов: функциональная несамостоятельность ребенка, финансовые проблемы, отношение общества к людям с ограниченными возможностями, низкий образовательный уровень матерей, ограниченный доступ к медицинской помощи и оборудованию (Uskun E., Gundogar D., 2010; Yildirim S. H., Başbakkal Z., 2010; Wang P. et al., 2011; Thuy N. T., Berry H. L., 2013; Geere J. L. et al., 2013; Simşek I. E. et al., 2013). О более выраженной психологической нагрузке сообщают родители детей-инвалидов с поведенческими проблемами, они чувствуют себя менее компетентными, более социально изолированными, менее удовлетворенными в отношениях с партнером, чем родители детей-инвалидов без поведенческих проблем (Embregts P. J. et al., 2010; Miodrag N., Hodapp R. M., 2010; Pedrón-Giner C. et al., 2014). Показано, что при активном участии отца в воспитании детей с особыми потребностями удовлетворенность браком для обоих родителей более высокая (Willoughby J. C., Glidden L. M., 1995). Низкий уровень стресса отмечен у матерей с хорошими отношениями «родитель-школа», при синдроме Дауна у ребенка, при отсутствии проблем поведения и аутизма у детей, у экстравертированных и открытых для новых впечатлений матерей (Burke M. M., Hodapp R. M., 2014). Показано, что родители детей с расстройствами алкогольного спектра испытывают более выраженный стресс по сравнению с родителями детей с расстройствами аутистического спектра (Phung, M. H. et al., 2011; Watson SL. et al., 2013).

По данным кросскультурных иследований M. Broberg (2011), Н. Bourke-Taylor и соавторов (2012), A-C E.Beernink с соавт. (2012), J. Koerting с соавт. (2013), матери детей с отклонениями в умственном развитии имеют повышенный риск стресса наряду с более слабым здоровьем и ухудшением семейных отношений. В свою очередь, истощение личностных ресурсов матерей накладывает отпечаток на психическое благополучие ребёнка, приводя к вторичным нарушениям эмоциональной регуляции. Поиск кросс-культурных различий при изучении воздействия на матерей воспитания ребенка с отклонениями в умственном развитии осуществлялся в западных культурах. McConkey R. с соавт. (2008) изучили взаимосвязи между показателями материнского благополучия и стратегиями их выживания в трех различных культурах - ирландской, тайваньской и иорданской. Во всех трех странах матери детей 5-18 лет с умственной отсталостью испытывали ухудшение психического здоровья, повышение уровня стресса, связанных с ухудшением функционирования семьи. Проблемы поведения их ребенка были основным причинным фактором. Доступ к профессиональной деятельности или использование стратегий выживания не влияли на благополучие матерей. Данные малазийского исследования качества жизни родителей/опекунов детей с ОВЗ показали более низкое качество жизни и функционирования семьи у матерей, овдовевших родителей, лиц немалазийского происхождения, воспитывающих детей с ОВЗ мужского пола и детей с более сложной инвалидностью (Isa S. N. еt al., 2013).

Обращает на себя внимание ряд исследований лиц, обеспечивающих уход и сопровождение детей с особыми потребностями, а также факторов, влияющих на объем помощи, необходимой таким детям (Fluss J. et al., 2008; Gentles S. J. et al., 2010; Bourke-Taylor H. et al., 2011; Fournier C. J. et al., 2011; Braich P. S. et al., 2012). В сфере детско-родительских отношений,  когда ребенок страдает инвалидизирующим заболеванием, изучается феномен «эмоционального выгорания» родителей или «родительской усталости» (Лесовая Е., 2012; Попов Ю. В., Кмить К. В., 2012). Деятельность женщины по реализации материнских функций при длительно протекающем заболевании у ребенка приближена по своим характеристикам к трудовой занятости в условиях хронического стресса в сфере «человек-человек». Имеется высокий риск психической дезадаптации ребёнка с ограниченными возможностями вследствие истощаемости социально-личностных и эмоциональных ресурсов родителей и педагогов (Лесовая Е., 2012; Попов Ю. В., Кмить К. В., 2012; Cooklin A. R. et al., 2011; Ginieri-Coccossis M. et al., 2012).

В зону внимания исследователей входит изучение защитных функций семьи, для осуществления которых важны эффективные копинг-стратегии родителей детей с отклонениями в развитии (Nor Zaidah A. H. et al., 2004) . В исследовании A. Lakhani с соавт. (2013) в Пакистане при оценке родительского восприятия ребенка с умственной отсталостью в отличие от прежних исследований, сосредоточенных на негативном восприятии инвалидности, подчеркивается некоторый ее позитивный вклад, который связывается с пониманием причин инвалидизирующего заболевания, восприятием контроля и социальными сравнениями с другими детьми. Стратегии выживания изучены еще в одном исследовании пакистанских родителей детей с выраженными трудностями обучения, живущих в Великобритании (Croot E. et al., 2012). Эти стратегии не специфичны для пакистанского населения, разница определяется сохранением чувства согласованности (инвалидность ребенка от Бога, поэтому уход воспринимается как деятельность, достойная инвестиций). Стратегии выживания включают разделение ухода с другими, использование внешней поддержки, признание и удовлетворение от ухода. Защитными семейными факторами считаются женское лидерство, следование культурным и традиционным верованиям, ритуальным практикам и использование творческого потенциала (Somasundaram D., Sivayokan S., 2013). Подчеркивается возрастание роли эмоциональных факторов функционирования семьи, особенно это становится актуальным при существовании в условиях полиэтничного общества, требующего от человека умения эффективного взаимодействия с представителями разных этносов - межкультурной компетентности (Pickl G., 2011; Карнышев А.Д., 2013; Люрья Н. А., Малиновская С. М., 2013). Одной из функций семьи на современном этапе является психотерапевтическая, позволяющая удовлетворять потребности в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите, особенно в этом нуждаются дети и подростки с инвалидизирующими заболеваниями (Niederhofer H., 2006; Barlow J. H., Ellard D. R., 2006; Wang P. et al., 2011; Greeff A. P., Nolting C., 2013; Freeborn D., Knafl K., 2013). При изучении родителей детей с эпилептической болезнью выявлены низкая оценка качества жизни, высокий уровень депрессии и тревоги, увеличение индекса стресса (Chapieski L. et al., 2005; Wirrell E. C. et al., 2008; Lv R. et al., 2009; Barlow J. et al., 2010). Достаточное количество исследований направлено на изучение не только семейной среды детей-инвалидов, но и образовательной, медицинской, социальной (Coster W. et al., 2013). У специалистов, постоянно работающих с детьми-инвалидами и их семьями, нередко возникает "синдром психического выгорания" (Ткачева В. В., 2004; Rush A. J., Francis A., 2000; Chan D.W., 2004; Chou Y. C. et al., 2009).

M. B. Sutton с соавт. (2010) отмечают еще одну характеристику, нечасто описываемую в литературе, но распространенную в практике - родительское образование в Интернете может позволить семьям обрести чувство контроля над болезнью своего ребенка, когда они становятся инициаторами многих медицинских решений на основе знаний, собранных в Интернете. Родители используют различные стратегии в зависимости от оценки имеющихся ресурсов и предполагаемых последствий их деятельности в рамках своей социальной среды.

Исследования свидетельствуют о том, что общение детей с людьми с ограниченными возможностями связано с более позитивным отношением к инвалидности (Macmillan M. et al., 2013). Позитивно отражается социальный контекст и при обучении студентов работе с детьми–инвалидами и их семьями (Street K. N. et al., 2007).

В исследованиях последних лет обращается внимание на развитие эмоционального интеллекта и состояние выученной беспомощности, оказывающие влияние на степень адаптации детей, страдающих соматическими заболеваниями (Исаев Д. Н., 1993; Ковалевский В. А., 1997; Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. 2000; Циринг Д. А., 2005; Волкова О. В., 2013; Mayer J. D. et al., 2008; Meijs N. et al., 2010). При изучении взаимосвязи эмоций и интеллекта у подростков в норме и при психических заболеваниях Л. А. Дементьевой (2013) показано, что при формирующемся шизотипическом расстройстве личности эмоции влияют на мотивационные процессы гораздо больше, чем интеллектуальная составляющая на эмоции. В ряде исследований показана потенциальная взаимосвязь отдельных компонентов эмоционального интеллекта и клинических расстройств, наиболее характерных для детей и подростков, а именно, депрессии, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства, генерализованного тревожного расстройства, употребления ПАВ, компульсивного гемблинга, расстройств аутистического спектра, пограничных личностных расстройств (Taylor G. J. et al., 2001; Trinidad D. R., Johnson C. A., 2002; Hunt N., Evans D., 2004; Mennin D. S. et al., 2005; Summerfeldt L. J. et al., 2006; Kaur I. et al., 2006; Downey L. A. et al., 2008; Hansen K. et al., 2009). Влияние эмоционального интеллекта на здоровье и адаптацию детей и подростков опосредуется через алекситимию (Austin E. J. et al., 2005) и механизмы стратегий преодоления (копинга) (Bar-On R., 1997), которые могут быть мишенями для психотерапевтических вмешательств (Barrett L. F. et al., 2001; Орме Г., 2003; Люсин Д. В., 2004). В сферу интересов исследователей входят вопросы, связанные с изучением копинг-стратегий у подростков, имеющих инвалидизирующее заболевания (Терентьева Н. П., 2004). М. П. Билецкая, М. И. Шендрик (2009) выявили, что дети с бронхиальной астмой чаще используют копинг-стратегии, основным содержанием которых является телесный контакт и отношения привязанности, обращение к Богу как Высшей Силе и аффективное отреагирование с агрессией, направленной вовне.

Показано, что при разработке планов лечения необходимо ориентироваться не только на биологические методы терапии, но и сосредоточить внимание на улучшении компонентов эмоционального интеллекта пациентов с тем, чтобы в дальнейшем подобрать адекватную конкретному расстройству программу лечения, что может ускорить терапевтический процесс (Казанцева Н. В., Татаркина Е. П., 2012; Dix K. L. et al., 2012; Van Nieuwenhuijzen M., Vriens A., 2012).

При изучении психологических особенностей детей-инвалидов 8-11 лет с различными профилями обучения обнаружена более высокая общая и социальная тревожность, отмечены более выраженные симптомы депрессии по сравнению с детьми с типичным развитием (Mammarella I. C. et al., 2014). Результаты показывают, что дети с идиопатическим эпилептическим синдромом имеют более высокий риск нарушения нервно-психического развития и формирования вербальных навыков, выявлена связь с большей частотой нарушений ритмов сна, началом эпилепсии в школьном возрасте и назначением нескольких противоэпилептических препаратов (Filippini M. et al., 2013). В пубертатном возрасте у подростков с идиопатической формой эпилепсии чаще выявляются расстройства настроения, в том числе, большой депрессии, по сравнению с пациентами препубертатного возраста, у которых преобладает влияние психосоциальных стрессоров, таких как страх быть отвергнутым и необходимость внимания (Verrotti A. et al., 2009). Результаты исследования J. S. van Campen с соавт. (2012) свидетельствуют о связи между переживанием негативных жизненных событий и вероятностью индуцирования эпилептической активности при детской эпилепсии. Показано, что в 33% у детей с ДЦП стресс является главным фактором, провоцирующим приступ; у детей, страдающих эпилепсией - в 50%, в среднем - в 2,5 раза наблюдается учащение приступов по сравнению с бесстрессовыми периодами. По данным C. Emck с соавт. (2012) имеется высокий риск психических расстройств, включая тревогу, эмоциональные, поведенческие и расстройства аутистического спектра, у детей с грубыми моторными нарушениями.

Обнаружено, что учащиеся-инвалиды с нарушением слуха (Швеция) имеют большее количество психопатологических симптомов, школьных проблем и чаще употребляют психоактивные вещества, чем их сверстники с легкой или умеренной потерей слуха (Brunnberg E., Boström M. L., 2008; Mejstad L. et al., 2009). Большее количество поведенческих проблем показано у детей с нарушением слуха (США) по сравнению с нормально слышащими детьми (Barker D.H. et al., 2009). В семьях детей с нарушением слуха часто отмечается нарушение детско-родительских отношений, слышащие родители с 90% глухих детей общаются неэффективно, используя альтернативные, часто невербальные, стратегии взаимодействия (Vaccari C., Marschark M., 1997).

Одним из широко представленных направлений является изучение нейропсихологических особенностей при различных состояниях и нарушениях развития. В настоящее время спектр нейропсихологических показателей развития у детей измеряется на функциональном и клиническом уровнях, что позволяет проводить сравнение эпидемиологических данных, полученных в разных этнических группах (Forns J. et al., 2012).

При наличии большого эмпирического материала, свидетельствующего о неравнозначности структур и функций полушарий головного мозга, анализ литературы показывает недостаточную систематизированность сведений и незавершенность проблемы функциональной асимметрии мозга (Лурия А. Р., 1997; Ананьев Б. Г., 1968; Брагина Н. Н., Доброхотова Т. Д., 1988; Симерницкая Э. Г., 1978; Хомская Е. Д., 2005). Перспективным для построения индивидуальной реабилитации рассматривается предположение, что знание особенностей межполушарной асимметрии позволит более дифференцированно подходить к воспитанию и обучению детей с ОВЗ, к формированию и развитию мотивационной сферы, что позитивно отразится на их адаптации к окружающей среде (Баяртуева С. С., 2013). Исследователями отмечается, что среди учащихся с ограниченными возможностями больше детей с правополушарным индивидуальным латеральным профилем, чем среди их здоровых сверстников. А. В. Семенович (2002) показано, что при бронхиальной астме в декомпенсированном состоянии у детей оказываются лобно-височные структуры левого полушария, у детей с кардиопатологией на первый план выступают трудности в мнестической и оптико-пространственной сферах, которые рассматриваются как проявления недостаточности правого полушария мозга. При ДЦП у детей с сохранным интеллектом формируется специфический тип правополушарной асимметрии, характерный как для спокойного бодрствования, так и для активного состояния мозга, позволяющий им в условиях повреждения мозга осуществлять деятельность, адекватную характеру воздействий факторов внешней среды. Большая выраженность перестроек электрической активности в левом полушарии при функциональных нагрузках позволяет думать о его большей сохранности. Коррекция развития мозга у детей с ДЦП с учетом особенностей межполушарной ассиметрии может существенно улучшить состояние их здоровья и функционирования.

Диагностические средства,

используемые при изучении этнокультурной специфики

Все большее признание получает подход к оценке состояния здоровья и результатов исследований, включающий позицию качества жизни (КЖ), которое является важной мерой результата в клинических испытаниях (Guyatt G. H. et al., 1993; Custers J. W. et al., 2002; Clary L. E. et al., 2010; Wassenberg-Severijnen J. E. et al., 2003). При разработке показателей здоровья и инструментов измерения результатов необходимо также учитывать аспекты здоровья, определяемые семьей, они могут отличаться от характеристик, определяемых исследователями, а также субъективных аспектов восприятия родителями проблем, связанных с сомато-биологическим неблагополучием ребёнка (Roy L. et al., 2008; MacDonald H., Callery P., 2008; Tong A. et al., 2010; Missen A. et al., 2012; Wilson C. et al., 2011; Allard A. et al., 2013; Watson S. L. et al., 2013).

Рассмотрение качества жизни, связанного со здоровьем у подростков с соматическими заболеваниями становится все более важным с появлением сложных медицинских технологий и методов лечения, которые способствуют высокой выживаемости и увеличению численности детей, живущих с бременем хронического заболевания (Szaniawska-Thiel M., Laguna P., 2007; Tay L. S. et al., 2011).

С темой изучения качества жизни детей с инвалидизирующими заболеваниями тесно связана область исследований, сосредоточенных на компонентах Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF), предложенной ВОЗ в 2001 году, версия для детей и юношества – с 2007 года (WHO, 2001; 2007). В рамках данной классификации особое внимание уделяется возможностям идентификации контекстуальных факторов окружающей среды, облегчающих функционирование или создающих барьеры в процессе социальной интеграции (Morrow A. M. et al., 2007; Adolfsson M. et al., 2010; Parkes J. et al., 2010). Вклад социокультурных и этнокультурных факторов здесь трудно переоценить (Fauconnier J. et al., 2009). Так, родители учащихся с нарушениями развития, проживающих в США и Канаде, сообщают о препятствиях школьной среды для участия во внеклассных мероприятиях их детей (Coster W. et al., 2013). A. K. Axelsson с соавт. (2013) выявили более низкий уровень участия в семейных мероприятиях детей с глубокими умственными и множественными нарушениями и более длительный период адаптации семьи ребенка с нарушением в развитии. Отмечен низкий уровень участия детей с ДЦП в связи с влиянием экологического фактора, наличием барьеров в окружающей среде (Lawlor K. et al., 2006; Parkes J. et al., 2010; Colver A. F., Dickinson H. O., 2010; dos Santos A. N. et al., 2012). Между тем, в большинстве исследований вновь на первый план выступают не этно-, а социокультурные и социоэкономические факторы.

В России для определения здоровья детей использовалось понятие «группы здоровья», которое не отражает степень адаптивности детского организма, особенно при наличии ограничений (Громбах С. М., 1973). Шкалы, предусмотренные данным диагностическим инструментом, практически исключали возможность идентификации вклада факторов не только этнокультурного, но и социкультурного регистра.

Определение качества жизни все чаще становится инструментом оценки уровня адаптации детей, но, в отличие от иностранных образцов, российскими исследователями дополнительно предложены блоки оценки заболеваемости и социального статуса семьи ребенка, необходимые, по мнению авторов, в условиях современной России (Цыбульская И.С., Бахадова Е.В., 2006).

Оценка качества жизни проводится у детей с различной патологией, в том числе, с церебральным параличом (Хуснутдинова З. А., Эткина Э. Л., 1997; Schneider J. W., 2001; Hodgkinson I., 2002; Liptak G. S., 2004, 2005; Ones K. et al., 2005; Vitale M. G. et al., 2005; Waters Е. et al., 2005; Dahan-Oliel, N. et al., 2012). Э. И. Кухтина (2006), L. Vargus-Adams (2005) указывают на то, что уровень физического функционирования при ДЦП страдает в большей степени, чем психосоциальные аспекты, которые нарушаются лишь при тяжелых формах заболевания. У детей с нарушением слуха, в большей степени, страдает психологическое благополучие относительно физического (Wake M. et al., 2004; Petrou S. et al., 2007; Annerose K. et al., 2007; Venkadesan R., Finita G. R., 2010). В исследовании, проведенном в Швеции, дети и подростки с нарушениями слуха оценивают качество жизни приблизительно так же, как обычные дети, в отличие от детей и подростков с отклонениями в умственном развитии, расстройствами аутистического спектра и двигательными расстройствами (Domellöf E. et al 2013). Показано, что качество жизни детей с мультидиагнозом снижается по мере взросления, в большей степени, по психосоциальным параметрам, нежели по физическим. При этом, более сильные корреляционные связи получены с переменными ребенка и семьи, чем с самим заболеванием, в частности, проживание с одним родителем, иммиграция в первом поколении (Jemtå L. et al., 2005; Thurston S., 2010).

Таким образом, краткий обзор имеющихся знаний демонстрирует, что существует множество недостаточно изученных аспектов, касающихся состояния психического здоровья детей-инвалидов, их адаптации в микро- и макросоциуме, которые должны стать точкой приложения будущих исследований в этой области (Чубаровский В. В., 2007; Потапов А. И., 2008).

При изучении факторов, влияющих на детей, имеющих инвалидизирующие заболевания, наблюдается значительная разрозненность и разноплановость, поиск ведется в направлении генетических, биологических и психологических исследований, а также – в изучении особенностей семейной и педагогической среды. Исследования построены на теории адаптации, реакции на болезнь и онтогенетического развития. Предпринимаются попытки интегрировать модели адаптации к инвалидности и процессу развития особого ребенка. Предлагается учитывать выявленные особенности (онтогенетические, клинические, психологические, нейропсихологические) детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями при организации реабилитации и проведении реабилитационных вмешательств в отношении детей с ограниченными возможностями. Интеграция диагностики, вмешательства и социальной помощи для детей-инвалидов, а также дополнительная поддержка услуг для их семей необходимы для успешного функционирования семьи. Стратегии помощи должны охватывать опорные потребности родителей/опекунов и применяться во всех культурах, при общей универсальности программ помощи требуется оперативное реагирование на индивидуальные потребности.

В поле зрения исследователей попадает преимущественно наиболее выраженная психиатрическая патология, существенное нарушение функционирования и признаки социального неблагополучия детей с ограниченными возможностями здоровья. Мягко выраженным психиатрическим проявлениям и индивидуальным психологическим проблемам, имеющимся у детей-инвалидов, внимания уделяется недостаточно.

Семьям, в которых нарушение психического функционирования у ребёнка или подростка с инвалидизирующим заболеванием не явно выражено, психологическая помощь носит разовый, ситуативный характер. Модели долгосрочного сопровождения таких детей и их семей практически не разработаны. Вместе с тем, для семей, где снижение психического функционирования у детей с инвалидностью не носит стабильного, клинически выраженного характера, долгосрочные программы сопровождения должны быть построены и с учётом этнокультурных факторов.

1.3. Вклад этнокультурных факторов в процессы функционирования и адаптации детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

При изучении Y. Kawakatsu с соавт. (2012) физического и умственного статуса детей с ОВЗ в одном из районов Кении с высокой распространенностью ВИЧ-инфицирования на первое место среди факторов, определяющих глубину нарушений психического функционирования выходят не этно- а социо-демографические факторы: количество детей более пяти, возраст матери старше 35 лет, низкий ежемесячный доход.

Связь с социокультурными особенностями обнаруживается при анализе распространенности и заболеваемости умственной отсталостью (Евдокимова Т. Е., 2004; Kirmayer L. J., 1989). При этом данные об этнических различиях при умственной отсталости анализируются лишь в немногих исследованиях. В США обнаружили, что задержка психического развития пропорционально выше среди афро-американских детей (Murphy С. С. et al. 1995).

В исследовании H. Leonard с соавт. (2003) интеллектуальная инвалидность у детей, рожденных в период 1983-1992гг. в Западной Австралии, составила 14,3 на 1000 человек, у детей аборигенов распространенность выше в 2.3 раза (Glasson E. J. et al., 2005). Умственная отсталость чаще встречается среди детей, живущих в условиях нищеты, задержка психического развития среди мальчиков встречается в 1,5 раза чаще (Leonard Н. et al., 2002; Hodapp R. M., Dykens E. M., 2005). В исследовании U. Heikura с соавт. (2003) при изучении генетически однородных когорт детей, родившихся в 1966г. и 1985-1986гг. в Северной Финляндии определены различия в заболеваемости и распространенности умственной отсталости среди городского населения одного и того же географического района. Отмечен сдвиг от тяжелых и средних форм к более легкой умственной отсталости при оставшейся на прежнем уровне глубокой интеллектуальной инвалидности. В обзоре McConkey R. С соавт. (2006) приводятся данные по распространенности интеллектуальной недостаточности в различных исследованиях, которые отличаются даже в пределах одной страны: в Англии по данным 2004г., около 5,00 на 1000 взрослых, в Уэльсе – 4,30 на 1000, в Северной Ирландии 9,04 на 1000. Аналогичные различия представлены в Испании: 5,4 на 1000 в Каталонии по сравнению со средним показателем по стране 3,3 на 1000. Показатели получены с помощью различных методик и с использованием различных определений этого состояния. Включение лиц с более легкими формами инвалидности, также как и наличие соответствующих услуг и социально-экономических обстоятельств и данных адаптивного функционирования вносят существенные изменения в оценке распространенности умственной отсталости (Xie Z. H. еt al., 2008; Jeevanandam L., 2009; Van Nieuwenhuijzen M. et al., 2011; Obi O., Van Naarden B. K.. еt al., 2011).

Таким образом, безотносительно к этничности детской популяции социокультурные характерстики сообщества ребёнка могут быть рассмотрены как фактор пато- и саногенеза широкого спектра нарушений психического функционирования.

Проведенный анализ в национальной базе Канады данных обследования у лиц с ограниченными возможностями в возрасте 5—14 лет выделил группу детей с нарушениями развития нервной системы и инвалидностью, которая составила 73,5% (Miller A. R. еt al., 2013). Среди них 28,8% имели когнитивные нарушения, 22,2% – психологические расстройства, 19,9% – нарушения социального взаимодействия, 13,3% – сенсорные нарушения, 10,6% – двигательные и 5,2% речевые расстройства. Сложность отмечалась как в диагностике расстройств (более одного диагноза МКБ-10), так и функциональных нарушений (более одного функционального ограничения). В связи с этим подчеркивается необходимость использования как диагностической, так и функциональной информации, что позволяет точнее определять потребности детей-инвалидов и их семей (Henry L. A., Bettenay C., 2010; Hollenweger J., Moretti M., 2012; Last A. et al., 2012; Maring J. et al., 2013). Особенно, при пребывании детей в кризисных ситуациях (перемещенные лица, живущие в странах с низким уровнем дохода) данные только о психиатрических симптомах недостаточны для изучения психического здоровья и оценки потребностей и факторов, связанных с инвалидностью (Thapa S. B., Hauff E., 2012). Значимым является и вопрос изучения посттравматического стрессового расстройства у детей (Laplante D. P. et al., 2008).

Результаты национального обследования здоровья детского населения в США (2007) показывают, что 20% детей страдают, по меньшей мере, от одного хронического заболевания, при этом распространенность всех заболеваний значительно выше среди афроамериканских детей (25,3%), чем белых (19,8%) и испаноязычных (18,6%) (Kitsantas P. еt al., 2013). Большинство исследователей существующие различия связывают с социально-экономическим статусом (раса, доход, количество детей, вид страхования, географическое место проживания) и медицинским обслуживанием (Jeffrey A. E., Newacheck P. W., 2006; Fulda K. G. et al., 2009; O'Neil M. E. et al., 2009). При этом характеристика этнической принадлежности детей используется упоминаемыми нами авторами лишь при сравнении социо-демографических и социо-экономических показателей. Так, количество застрахованных детей с инвалидностью в разных этнических группах варьирует от 24,4% до 60,2%, более 17% детей-корейцев, мексиканцев и американских индейцев не имеют медицинского страхования по сравнению с 4,1% японскими и 5,9% белыми детьми (Singh G. K., Lin S. C., 2013). Неравенство в доступности медицинской помощи и ее качестве для детей-мигрантов с особыми потребностями связано с таким фактором риска ухудшения здоровья среди детей с ОВЗ как незнание английского или немецкого языка родителями (Eneriz-Wiemer M. еt al., 2013; Oberwöhrmann S., еt al., 2013).

При изучении аккультурации азиатских мигрантов в Тасмании выявлено, что они не обращаются за медицинской помощью из-за отсутствия информации, ограниченного доступа и выбора услуг (Terry D., Ali M., Le Q., 2011). В качестве помощи родителям в улучшении здоровья своих детей рассматривается обеспечение семьи культурно адекватной, доступной информацией о возможностях системы здравоохранения и общественных услугах, о мерах профилактики заболеваний. Эпидемиологические исследования психиатрической инвалидности в детском и подростковом возрасте в репрезентативной выборке 1420 детей (9-13 лет) из 11 стран в Северной Каролине (США) выявили различия в проявлении инвалидизирующих психических расстройств в зависимости от расы, пола, возраста. Инвалидность, связанная со школьным функционированием, чаще встречались у мальчиков, с семейным - у девочек (Ezpeleta L. еt al., 2001).

Хотя 80% детей с ограниченными возможностями проживают в развивающихся странах, необходимо создание и проверка надежности инструмента для оценки развития ребенка в регионах Африки, Азии, Латинской Америки (Goto A. еt al., 2012; Van Stel H. f. еt al., 2012; Pellegrino L. А. еt al., 2014). Западные инструменты неэффективны в различных культурных средах (Chen C. J. еt al., 2005; Heo K. H. еt al., 2008; Gladstone M. et al., 2010; Jodkowska М. еt al., 2010). Большее количество нарушений раннего развития выявляется у детей из неблагополучных общин (Khan N. Z. et al., 2010). Результаты таких исследований имеют важное практическое значение для раннего выявления и коррекции нарушений развития в больших популяциях, живущих в развивающихся странах, где имеется дефицит профессиональной помощи.

Дети-инвалиды особо чувствительны к аккультарационному стрессу. Тем более, когда он усугубляется негативным отношением к инвалидам в родной или принимающей семью ребёнка социальной общности (Zhang J. J. еt al., 2010; Lin S. Y., 2013; Ho G. W., 2014). R. L. Buchanan, P. R. Smokowski (2009) выявили связь между аккультурационным стрессом и употреблением психоактивных веществ у латиноамериканских подростков, проживающих в США. Ключевыми посредниками на пути от аккультурационного стресса до употребления психоактивных веществ были конфликты с родителями, интернализация и экстернализация проблемы.

В российском обществе в целом происходят изменения, направленные на привлечение внимания и решение проблем людей с инвалидностью, происходит преобразование системы общественных приоритетов от «культуры полезности» к «культуре достоинства» (Из обращения Президента РФ Д. А. Медведева к Федеральному Собранию, 2010). Человек с ограниченными возможностями здоровья является не столько объектом, сколько активным субъектом оказываемых ему реабилитационных вмешательств.

Характерно преобразование социальных стереотипов восприятия феномена инвалидности в силу динамичных процессов открытого общества (Куприянова И. Е. и др. 2011; Sierau S. et al., 2012; Knoche L. L. еt al., 2012). Отношение общества к лицам с ограниченными возможностями здоровья существенно изменилось за последние несколько десятилетий: от призрения таких людей до отношения к ним как к равноправным и полноценным членам социума. Подход к реабилитации также претерпевает существенные изменения - от, преимущественно, медицинской реабилитации и изоляции в специальных учреждениях до вовлечения во все сферы современной жизни. Это проявляется, начиная с изменения терминологии - от «инвалида» до человека «с ограничением жизнедеятельности». Смена парадигмы получила свое отражение и в классификациях. Важное значение приобретает не диагностика болезни (МКБ-10), а диагноз возможностей при том или ином болезненном состоянии - Международная классификация функционирования (ICF) и Международная классификация функционирования для детей и юношества (ICF-CY) (Colver A. F., Dickinson H. O., 2010; Clary L. E. et al., 2010; Hollenweger J., Moretti M., 2012; Amaral M. F. et al., 2014).

В начале 2000-х в США был принят закон "No Child Left Behind” (ни одного отстающего ребенка), согласно которому дети с умственной отсталостью должны получать образование в государственных школах с фундаментальным образованием с их обычно развивающимися сверстниками. Принцип инклюзивного образования все чаще признается большинством стран, в которых официально поддерживается обучение детей с ОВЗ (Aron L., Loprest P., 2012; Sentenac M. et al., 2013). В развивающихся странах наиболее приемлемым способом реабилитации детей с интеллектуальной инвалидностью и множественными нарушениями развития является включение их в обычные школы на базе общин. Интеграции таких детей способствует привлечение их родителей, учителей и членов сообщества (Mariga L., McConkey R., 1987; Pal D. K. et al., 2002; Mercadante M. T. et al., 2009; McConkey R. et al., 2011; Lakhan R., 2013).

Психофизические особенности детей с ограниченными возможностями, недостаточное развитие навыков общения, незрелость эмоционально-волевой сферы являются основанием для поиска новых путей помощи таким детям (Волсовец Т. В., 2003; Шипицына Л. М., 2006; Баяртуева С. С. и др.. 2007; Агавелян Р. О., 2011; Нарзулаев С. Б., Шуклова Л. А., 2011). Одним из направлений является создание служб медико-психологического сопровождения инабильных детей в образовательном пространстве школы с целью обеспечения максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения и развития позитивного отношения детей-инвалидов к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Взамен традиционного технолого-индивидуального подхода к решению проблем лиц с особыми нуждами должен реализовываться социоэкологический, рассматривающий человека в контексте системы социокультурных взаимоотношений (В.Ц. Цыренов, 2010). Важнейшим направлением совершенствования образовательных систем признается этноэкологическое образование, способствующее сохранению национального самосознания коренных народов. В связи с этим особое значение имеет анализ исторического, этнопедагогического, этнокультурного и этноэкологического потенциала различных народов, сформировавших конкретные виды взаимоотношений человека и окружающей среды, природы и общества (Андросов М. А., 2010; Слепцов Ю. А., 2012; Тимошенко Л. Г., 2013).

Не вызывает сомнений и целесообразность применения лекарственных препаратов у детей и подростков при лечении эмоциональных и поведенческих расстройств. В области использования психотропных препаратов в США отмечаются тенденции, которые показывают существенный рост применения детьми и подростками антидепрессантов (Delate T. et al., 1998) и стимуляторов (Habel L. A. et al., 2005). В соответствии с исследованием Medico Health Solutions при мониторинге расходования психотропных препаратов детьми до 19 лет, выявлено, что некоторые из них принимают один или несколько корректоров поведения. Этот показатель вырос более, чем на 20% между 2000 и 2003 годами, рост расхода лекарств для лечения синдрома дефицита внимания составляет 183%, антидепрессантов 27%, а лекарств для лечения аутизма и расстройств поведения вырос более, чем на 60% (Medico Health Solutions). Помимо США, вопросом увеличения распространенности применения психотропных препаратов подростками, в течение последнего десятилетия озабочены в Германии, Нидерландах, Великобритании, Италии и Дании. По результатам исследования J. M. Zito с соавт. (2008) в США применение психотропных препаратов, в сравнении с Нидерландами и Германией, значительно выше и составляет 6,7%: 2,9%: 2,0% соответственно. В частности, антидепрессантов в 3 раза больше, антипсихотических препаратов в 1,5-2,2 раза. Транквилизаторы и гипнотики в 2 раза чаще применяются в Дании, чем в Германии и США. Сопутствующее употребление наркотических средств в США выявлено у 19% молодежи, что в 2 раза больше, чем в Голландии и в 3 раза больше, чем в Германии. Эта тенденция порождает много споров, и, в первую очередь, встает вопрос о необходимости учета культуральных, политических, диагностических аспектов в США и Западной Европе.

Большинством исследователей признается, что фармакотерапия эффективна у детей при лечении депрессии, социофобий и других тревожных расстройств (Dubicka B., Wilkinson P., 2010), но 44,7% родителей высказываются против медикаментозного лечения из-за опасений развития побочных эффектов или формирования зависимости от препарата. В большей степени, нежелание фармакологического лечения свойственно семьям этнических меньшинств (Young BJ. et al., 2006). Альтернативный взгляд на эту проблему показывает, что медикаментозная терапия уступает социально-эффективной терапии (SET-C), при которой длительность ремиссии составляет 8-12 месяцев (Beidel DC. et al., 2006). В Великобритании когнитивно-поведенческая терапия рекомендована как терапия первой линии при легкой и умеренной депрессии у детей и подростков (Bagby R. M., Parker J. D. A., 2001; Wallis A. et al., 2012). В свою очередь P. O Wilkinson, I.. M. Goodyer (2008) показали, что сочетание когнитивно-бихевиоральной терапии и фармакотерапии антидепрессантами (СИОЗС) значительно уменьшают риск рецидива депрессии. Тем не менее, использование психотерапии, в частности, когнитивно-бихевиоральных техник, рассматривается в качестве универсального вмешательства при эмоциональных проблемах. Отмечается, что когнитивно-бихевиоральная терапия приводит к быстрому терапевтическому эффекту и может быть реализована педагогическим персоналом в школах, в том числе, в качестве программ универсальной профилактики тревоги/депрессии (Creed T. A. et al., 2011; Attwood M. et al., 2012; Groves S. et al., 2012). Активно используются компьютерные программы когнитивно-бихевиоральной терапии при подростковой депрессии (Abeles P. et al., 2009), психологических проблемах (Stallard P. et al., 2010) и мультимедийные программы самопомощи при тревожных расстройствах у детей и подростков, осуществляемые в дистанционном режиме (Cunningham M. et al., 2006; Khanna M. S., Kendall P. C., 2008; McCusker M., 2008; March S. et al., 2009). В целом, исследователи сходятся во мнении о необходимости раннего выявления и лечения тревожных и аффективных расстройств (Marysko M. et al., 2010; Pollock J., Horrocks S., 2010). С этой же целью используются компьютерные программы скрининга в первичном звене здравоохранения Англии (Chisolm D.J. et al., 2008)

При лечении агрессивного поведения у маленьких детей делается акцент на необходимости длительности терапии до клинически значимого порогового уровня агрессивности, при котором снижаются индексы риска антиобщественных проблем в подростковом возрасте (Webster-Stratton C. et al., 2011).

Несмотря на то, что понимание СДВГ в последние годы значительно расширилось, количество успешных результатов лечения остаются невысокими (Лобанова Н. А. и др., 2009; Петренко Т. С., Ретюнский К. Ю., 2009; Заваденко H. H., 2010; Meftagh S. D. et al., 2014). Одним из недостающих компонентов в лечении является неразвитое в должной мере партнерство между членами семьи (Bussing R., Lall A., 2010). Еще одним аспектом этого направления является значимость установления партнерских отношений между профессионалами (представителями медицинской, социальной и образовательной сети) и родителями детей с инвалидизирующими заболеваниями (Никольская О. С. и др., 2005; Натарова К. А., 2010; Conroy C. RConroy C. P., 1991; Lawlor K. еt al., 2006; Tetreault S. еt al., 2013; Jarvikoski A. еt al., 2013). О необходимости поддержки тех, кто оказывает профессиональную педагогическую, психиатрическую, психологическую помощь детям с ОВЗ отмечено в исследованиях В. В.Ткачевой (2004), A. J. Rush, A. Francis (2000), Chou et al. (2009).

О востребованности психологической помощи для детей и подростков с различными инвалидизирующими заболеваниями говорится в исследованиях M. Szaniawska-Thiel, P. Laguna (2007), L. Valizadeh еt al. (2013). Понимание трудностей в контексте опыта больного ребенка и его семьи является важным элементом профессиональной психологической помощи и остается решающим фактором в процессе лечения (Yim S. et al, 1996; Szaniawska-Thiel M., Laguna P., 2007; Voorman J. M. et al, 2010; Vles G. F. et al, 2012; Ferro M. A., 2014). Предоставление психологической помощи, а также сотрудничество с многопрофильной группой специалистов, вовлеченных в процесс лечения, способствует повышению качества жизни пациентов (Hingley-Jones H., Allain L., 2008; Crowin M. et al, 2011). Сотрудничество мультидисциплинарной команды в составе детского невролога, детского психиатра, психолога и семейного психотерапевта необходимо при лечении детей с синдромом Туретта, поскольку они в большинстве случаев имеют несколько сопутствующих заболеваний. Мультимодальный подход предписывает лечение неврологических и психических аспектов синдрома, а также улучшение справляющихся навыков ребенка (Bednarz K. et al., 2002; Benarroch F. et al., 2006).

Для стран с низким и средним уровнем доходов, не имеющих достаточного количества специалистов, актуально развитие эффективных методов реабилитации для использования неспециалистами. Показано, что их помощь является эффективной при вмешательствах, направленных на развитие навыков повседневной жизни у детей с инвалидностью при умственной отсталости или с расстройствами аутистического спектра, на обучение родителей, когнитивную реабилитацию ребенка и психологическую поддержку (Lagerkvist B., 1992; Hand A. еt al., 2012; Reichow B. еt al., 2013).

В последние годы возрастает интерес к детско-подростковой психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1999, 2000; Захаров А. И., 1979-1996; Вачков И., 2002; Нахимовский А. И., Шишков В. В., 2003; Куракина, С. В., 2007; Шевченко Ю. С., 2011). Однако в изученной литературе недостаточно научных разработок по психотерапии детей с нарушенным развитием и ограниченными возможностями.

Проблемам реабилитации детей-инвалидов с умственной отсталостью посвящены исследования Н. . Дементьевой (1993, 2000, 2003), Д. Ф. Хритинина (1989 - 2003), Т. Ф. Мурзиной (2006), Лебедевой И. Р. (2009). Достигнута возможность компенсации психического дефекта при наиболее раннем и правильном лечении и проведении медико-педагогической коррекции. Синдромами умственной отсталости являются довольно стабильные состояния, поэтому достичь значительного эффекта при терапии не удается. Несмотря на это, проведение комплекса медико-педагогических мероприятий может сыграть положительную роль в адаптации больного к условиям жизни, большое значение при проведении реабилитации умственно отсталых лиц придается коррекции их поведения, повышению адаптационных возможностей (Д. Ф. Хритинин 1989, 2003; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б. с соавт., 2001; Незнанов Н. Г., 2009).

Известно, что возможности детей-инвалидов в сфере образования, трудоустройства, получения доходов, обеспечения жильем, участия в социальной, культурной, экономической, политической жизни значительно ограничены (Андриенко О. Ю., 2008; Бубнова Е. В., 2008). По замечанию Music G. (2011), одной психологической перспективы не достаточно, необходимо учитывать социальный, культурный и экономический аспекты, определяющие в комплексе «многослойную траекторию развития личности», которые могут изменяться при реализации большого множества вмешательств и множества уровней вмешательства. Подходы для снижения воздействия на социальное функционирование семей приобретает политика, ориентированная на семейные центры реабилитации (Cherry D. B., 1989; Perrin J. M. et al., 2007; Robson J., Gingell K., 2012; Fordham L. et al., 2012; Simşek I. E. et al., 2013). Ключевым для определения потребности в услугах служб охраны психического здоровья, реализуемых на базе семьи, должен стать показатель функциональной недостаточности с целью ранней оценки и профилактики кратко- и долгосрочных последствий инвалидности (Hingley-Jones H., Allain L., 2008; Murphy N. A., Carbone P. S., 2011; Goudie A. et al., 2013). При работе с семьёй ребёнка с ОВЗ важным является формирование способности родителей оптимизировать собственное функциональное состояние, наработка навыков саморегуляции, предотвращающих истощение функциональных и эмоциональных ресурсов (Левченко И. Ю., Ткачева В. В., 2008; MacDonald H., Callery P., 2008; McIntosh J., Runciman P., 2008; Cooklin A. R. et al., 2012). Такая работа с родителями должна проводиться с самого раннего периода адаптации к инвалидизирующему заболеванию ребенка, психотерапевтическая интервенция должна быть направлена на признание родителями своих мыслей и чувств по поводу состояния ребенка (Krstić T., Bugarski V. et al., 2013; Chichevska-Jovanova N., Dimitrova-Radojichikj D., 2013). Адаптация родителей к инвалидности ребенка с синдромом Дауна или аутизмом происходит в форме изменения мировоззрения, ценностей и приоритетов, признанием позитивного вклада, сделанного детьми, членами семьи и общества в целом, а также видением возможностей дальнейшего развития (King G. A. et al., 2006).

Также необходима деятельность, направленная на повышение осведомленности родителей о состоянии здоровья ребенка, причинах развития заболевания и характеристиках индивидуального развития, методах и перспективах лечения и прогнозе заболевания, в том числе, и через использование интернет-ресурса (Hassall R. et al., 2005; Myers S. M., Johnson C. P., 2007; Williams N. et al., 2008; Dolotova N. V. еt al., 2013; Isa S. N. еt al., 2013). B. D. Watt с соавт. (2012) показали высокую эффективность целевой учебной программы терапии для семей с детьми, имеющими поведенческие проблемы. Программа отличалась большей продолжительностью курса лечения, телефонной поддержкой, своевременной обратной связью, вниманием потенциальным семейным барьерам для участия в лечении (конфликт, родительский стресс, употребление психоактивных веществ). Участие матери в деятельности, содействующей укреплению здоровья, расширение материнских прав и возможностей, информация о собственном здоровье и повышение образования дают возможность матерям для управления потребностями своего ребенка при инвалидности и способствуют их психическому здоровью и благополучию (Useh U., 2013).

В обзоре B. A. McArthur с соавт. (2012) высказывается предположение, что результаты проводимых психосоциальных вмешательств у детей и подростков с психическими расстройствами следует интерпретировать с осторожностью, так как во многих исследованиях не представляется степень достоверности вмешательства, что необходимо учитывать в будущих исследованиях для определения эффективности мероприятий, направленных на детей с нарушениями психического здоровья. G. King  с соавт.(2011) предлагают терапевтам шире использовать стимулирование и образование семей о важности процесса измерения.

В европейских странах активно проводится методологическая разработка теории и научного обоснования немедикаментозных вмешательств для детей с двигательными нарушениями (Kolehmainen N. еt al., 2011). Изучается влияние иппотерапии или лечебной верховой езды (ЛВЕ) на детей и взрослых с ДЦП, наряду с улучшением постурального контроля и баланса после проведения занятий показано улучшение эмоционального состояния (Zadnikar M., Kastrin A., 2011). Необходимы дальнейшие исследования влияния физических рекреационных программ на функции детей с ограничениями активности (Walsh S. F., Scharf M. G., 2014). Важнейшим направлением работы с инвалидами является адаптивная физическая культура и спорт (Murphy N. A., Carbone P. S., 2008). При изучении психосоциальной адаптации сопоставимых по уровню образования групп паралимпийцев с патологией опорно-двигательного аппарата и инвалидов-колясочников, не занимающихся спортом, была выявлена более высокая профессиональная занятость спортсменов — почти каждый четвертый совмещал официальное трудоустройство и учебу. Паралимпийцы более активны в построении планов на будущее, подчеркивают необходимость получения дополнительной профессии, реже испытывают ощущение социальной изоляции (Орджоникидзе З. Г. и др., 2012). По данным И. В. Лобастовой (2010), результаты применения методик дифференцированной физической реабилитации детей с ДЦП свидетельствуют о достоверном повышении уровня развития свойств внимания, зрительно-моторной координации, степени развития памяти и мышления, а также перцептивных способностей в экспериментальной группе детей. В исследовании, проведенном В. Л. Лернер, Е. Ю. Мукиной (2013), показана эффективность занятий в водной среде коррекционно-развивающей направленности с группой детей с гемипаретической формой ДЦП.

При разработке программ комплексной реабилитации обращается внимание на использование вспомогательных технологий, представляющих сочетание инструментов и методологий (Korpela R. A., Koivikko M. J., 1992; Tam C. et al., 2005; Rezaiyan A. et al., 2007). Вспомогательные технологии позволяют детям с множественными нарушениями оптимизировать образовательный уровень, повысить доступ и участие в школьных и домашних мероприятиях (Copley J., Ziviani J., 2004; Ostensjо S. et al., 2005).

Изменение парадигмы «модели инвалидности» связано с созданием различных услуг и использованием инновационных путей, поддерживающих людей с ограниченными возможностями, основанных на удовлетворении их потребностей (Hartley S. D., Wirz S. L., 2002; Raina P. et al., 2004; Simpson W. et al., 2010). При планировании модели и практическом применении учитываются точки зрения пяти заинтересованных сторон: дети с ограниченными возможностями, их семьи и профессионалы, правительственные и неправительственные организации. Как инновационное с экологической точки зрения вмешательство, разработана программа помощи семьи, использующая модульный подход (Day C. et al., 2011). Мультимодальное вмешательство учитывает факторы риска и адресовано пяти основным сферам: настроение родителей и нарушение регуляции; отношения родитель-ребенок, семья и школа; злоупотребление психоактивными веществами; социальная поддержка (в т.ч., сетевая); управление жизненными событиями и кризисное поведение родителей.

Сегодня как один из значимых ресурсов оптимизации здоровья человека, активности и благополучия безотносительно к его этно- или социо-демографическому статусу, или исходному состоянию здоровья рассматривается способность человека экологично взаимодействовать с природной реальностью его жизненного мира (Thompson C. W., Aspinall P. A., 2011).

Комплексная реабилитация детей-инвалидов отражает тесную взаимосвязь медицинских, психологических, педагогических, социальных, профессиональных аспектов реабилитации с учетом индивидуальных и возрастных особенностей (Пузин С. Н., Дементьева Н. Ф., 2002; Пузин С. Н., Лаврова Д. И., 2007; Семке В. Я. и др., 2011; Mash E. J., Wolfe D. A., 2005). Несмотря на то, что все большее число детей в настоящее время имеют пожизненную болезнь или состояние инвалидности, недостаточно развиваемым направлением является модель детской познавательной адаптации к инвалидности, представляющую интегрированную способность ребенка или подростка осмыслить себя, свою инвалидность и возможности приспособления к ней (Bernardo M. L., 1982; Hennessy E., Heary C., 2009; Learn S. M. et al., 2011). Речь идет о формировании субъективного отношения личности к инвалидности — «внутренней картины инвалидности». По замечанию Е. В. Морозовой (2013), присутствует парадоксальность в процессах медицинской и психологической реабилитации (представляемых как единый взаимодополняющий комплекс мер), на практике становящихся как бы разнонаправленными, разрушающими психологическое единство человека, теряющего стабильные устоявшиеся ориентиры при изменении статуса инвалидности, что требует внимания со стороны врачей — как тех, кто занимается реабилитацией, так и тех, кто решает вопросы экспертной оценки. По мнению Nyden A. (2000), в связи с высокой распространенностью (6-10% от всех детей) таких расстройств, как синдром Аспергера, гиперкинетическое расстройство, дисграфия, дислексия и связанные с ними проблемы поведения и нарушения семейных взаимоотношений, важна информированность как родителей, так и самих детей о препятствиях ребенка и необходимости для него специальной образовательной программы. Подобная тактика позволяет иметь должное качество жизни и избегать нарушения семейного функционирования.

Рост числа детей с ограниченными возможностями здоровья предусматривает развитие новых направлений в медицине, в частности в психиатрии. Развитие идет по трем направлениям - использование физических возможностей детей; оптимизация психологического развития и интеллектуальной деятельности; социальная адаптация больных и социально-коррекционная работа с семьей ребенка.

В настоящее время назрела необходимость в развитии инновационных технологий, способствующих улучшению эффективности работы психиатрической, психотерапевтической, суицидологической, наркологической служб. Такие возможности открывает телемедицина, целью которой является качественное повышение уровня медицинского обслуживания населения путем внедрения в практику здравоохранения методов дистанционного оказания консультативной медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе современных наукоемких технологий (WHO, 2010). Сообщается о применении данного метода у детей с неврологическими расстройствами, речевыми нарушениями и расстройствами аутистического спектра (Hill A., Theodoros D., 2002; Mashima P. A., Doarn C. R., 2011; Whitehead E. et al., 2012; Pearl P. L. et al., 2014). Телепсихиатрия также применяется при лечении депрессивных и тревожных расстройств у детей и подростков (Spence S. H., 2008; Moreno F. A., 2012). Такая форма работы облегчает доступ к психиатрической помощи пациентам, отказывающимся от посещения больницы. Специалисты отмечают высокий уровень совпадения диагнозов при первичном дистанционном психиатрическом обследовании и повторном — непосредственном. Также они признают, что видеоконференция может стать приемлемой альтернативой оказанию помощи и не вызывает у них затруднений при постановке диагноза, многие пользователи предпочитают видеоконференции непосредственным контактам (Wagnild G., 2006).

Мобильная телепсихиатрическая служба (SCARF) в Индии работает с 2005г. и охватывает 156 сел с населением 300 тысяч человек. Помимо телеконсультаций, проводятся психобразовательные программы для лиц, осуществляющих уход за больным. Повышение осведомленности населения о психических болезнях и обеспечение вовлеченности пациентов способствует более раннему выявлению болезни и началу лечения, а также —снижению стигматизации. Кроме того, такие программы демонстрируют, что телепсихиатрия скорее перераспределяет ресурсы, чем создает дополнительные возможности (Grady B., 2012; Thara R., Sujit J., 2013). Экономический аспект телепсихиатрии является существенным для развивающихся стран, но и в странах с более развитой экономикой дистанционное консультирование позволяет решить проблему доступности медицинской помощи жителям сельских или отдаленных районов (Evans R. et al., 2011; Chong J., 2012; Deen T. L. et al., 2012). В нескольких исследованиях, проведенных в Австралии с участием в видеоконференциях опытных врачей, показано улучшение субъективного благополучия клиентов-участников видеоконференций со статистически и клинически значимым снижением в симптоматике и улучшением в общем функционировании. Развитие этого вида помощи имеет значение для общественного здоровья и профессионального сообщества, способствуя обучению, расширению клинического опыта, развитию психологических и медицинских услуг (Dunstan D. A., Tooth S. M., 2012). Предоставление услуг телемедицины может охватывать не только жителей сельских или отдаленных районов, но и городских жителей, которые испытывают трудности с доступом к услугам специалистов в связи с инвалидностью, семейными трудностями и проблемами с транспортом (Theodoros D. G. 2008, 2012). Представляется перспективным применение дистанционных методов у детей и подростков с ограниченными возможностями, особенно, в условиях дистанционного или домашнего обучения. Для современных детей информационные технологии являются частью повседневной жизни (обучение, игра, общение), поэтому данный способ предоставления услуги воспринимается ими позитивно (Coleman J. C., Hendry L., 1999; Holtz P., Appel M., 2011). Кроме того, высказывается мнение, что такая технология позволяет учитывать социокультурные и этнокультуральные ценности семьи и обеспечивать общественную поддержку (Lalor E. et al., 2000; Myers C., 2005; Shore, J. H., 2006).

Обобщая результаты обзора, можно отметить тенденцию, характерную для зарубежных и отечественных теоретических исследований психического здоровья детей с инвалидизирующими заболеваниями и членов их семей: это междисциплинарность, мета-аналитичность, использование в исследовательском процессе современных информационных и масс-медийных технологий; последовательное сочетание возможностей качественного и количественного подхода, ориентация на раннее выявление признаков неблагополучия ребёнка и членов его семьи, разработку подходов, применимых в контексте мониторинга и управления рисками. При этом внимание уделяется не только объективным факторам, обеспечивающим адаптацию детей с ограниченными возможностями к реальности современного открытого общества, но и содержанию субъективного опыта лиц, вовлечённых в повседневное взаимодействие с этими детьми: родителей, сиблингов, социальных работников, специалистов педиатрического сервиса. Для получения этноспецифического эмпирического материала широко применяются методики структурированного и глубинного интервью, фокус-группы, исследование случая (case-study). Организационные подходы включают возможности не только контактного, но и дистанционного взаимодействия с респондентами исследований, в частности: опосредованного средствами виртуальных социальных сетей (facebook).

Таким образом, проводимые исследования в области психического состояния детей и подростков с ограничениями жизнедеятельности, имеющих различные соматические и психоневрологические заболевания проводятся в направлениях медицинском, социальном и этнокультуральном. Предметом изучения являются факторы, определяющие психическое здоровье таких детей и подростков и подходы, позволяющие управлять этими факторами. Существенное внимание уделяется организации эффективного сотрудничества специалистов и родителей детей с ограниченными возможностями, а также оптимизации психического состояния лиц, осуществляющих уход и лечение таких детей. Наблюдается смещение акцента внимания с медицинских аспектов реабилитации к социальным, психологическим, социокультуральным. Большое значение приобретает внедрение телекоммуникационных технологий с целью повышения доступности медико-психологической помощи детям-инвалидам и их семьям. Проводится поиск средств и способов немедицинской реабилитации, направленных на повышение качества жизни детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями и их родителей, решение социальных вопросов, вовлечение в активную социальную деятельность, уменьшение стигматизации и повышение уровня адаптации. Достижение успешного функционирования семьи возможно за счет интеграции диагностики, вмешательства и социальной помощи для детей-инвалидов, а также дополнительной поддержки услуг для их семей. Стратегии помощи в рамках организации реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями должны охватывать опорные потребности родителей/опекунов и применяться во всех культурах, включая как универсальный компонент программ помощи, так и оперативное реагирование на индивидуальные потребности. При реабилитации детей и подростков с инвалидностью ведется поиск психологических, личностных и социальных ресурсов, связанных с понятием позитивного психического здоровья. Недостаточно представлено направление поиска этнокультуральнообсловленных ресурсов, практически отсутствуют методологические основания для выявления этнокультурных аспектов состояния психического здоровья детей с особым развитием.


ГЛАВА II. Организация исследования этнокультурных аспектов психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

2.1. Дизайн исследования психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

В разработке дизайна исследования мы учитывали особенности организации обучающего процесса в условиях образовательного учреждения, на базе которого выполнено исследование. Им стало муниципальное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №60 социальной адаптации детей-инвалидов» (СОШ №60) г. Улан-Удэ Республики Бурятии. С момента создания в 1993 году по настоящий момент в школе создана устойчивая система отношений, способствующих интеграции детей целевой группы в общество (Цыденова Л. В., 2002; Баяртуева С. С., 2007). Модель школы является инновационной по многим параметрам: по категории обучаемых (дети-инвалиды); по виду социально-педагогической деятельности (воспитательная, обучающая, реабилитационная, допрофессиональная подготовка в учебно-производственном комбинате); по организационным формам обучения (индивидуальное обучение на дому, классно-урочная в группах адаптации, клубная и оздоровительно-реабилитационная); по направлению модернизации и отношению к традиционной воспитательной системе (на основе углубления здоровьесберегающих технологий); по инновационным методам и средствам (иппотерапия, танцетерапия, музыкотерапия, лечебная физкультура, лечебное плавание, круглогодичный туризм, научно-исследовательская работа на Байкале и в лабораториях Бурятского Государственного университета, летний палаточный лагерь); по ориентации на сферы развития личности (психолого-педагогическая поддержка).

Миссия учителя в этой школе определена как создание образовательного пространства ученика, сущность которого понимается как пространство со-бытия («совместного проживания» процесса его познания и развития) субъектов социально-педагогической реальности (учащихся, педагогов, родителей и т.д.). Такое со-бытийное пространство субъектов социально-педагогической реальности позволяет компенсировать ограниченность социального мира детей с инвалидизирующими заболеваниями и способствовать наиболее полному удовлетворению потребностей школьников с ограниченными возможностями здоровья.

Основными формами обучения в школе являются надомная (индивидуальная), групповая (в классах адаптации), дистанционная, экстернат. Надомное обучение, организованное на базе школы опирается на принципы индивидуального подхода, задействует возможности специальных средств и технологий обучения. Дистанционная поддержка надомного обучения, реализуется с целью повышения качества образования детей с ОВЗ. Учебный план надомного обучения составляет 18 часов в неделю, поэтому дистанционное обучение дает возможность для расширения индивидуального учебного плана. Поддержка надомного обучения осуществляется двумя способами: с использованием кейс-технологии и проведением онлайн-уроков, которые могут быть в рамках учебного плана или как дополнение к нему. Развитие дистанционной формы обучения, а также социальный заказ от родителей учеников позволил организовать экстернатную форму обучения. В острые периоды течения заболевания многие дети не в состоянии учиться (ни в классе, ни на дому), поэтому экстернатная форма обучения позволяет компенсировать вынужденные пропуски уроков.

Описанный подход позволяет полностью индивидуализировать содержание, методы и темпы учебной деятельности ребенка, следить за его продвижением, вносить вовремя необходимые коррекции как в деятельность обучающегося, так и в собственную деятельность учителя. Все это позволяет ученику работать рационально и достигать высоких результатов в обучении.

Для контроля и управления степенью адаптированности учащихся, обучающихся по индивидуальной форме обучения, были введены уроки адаптации. Целью уроков адаптации изначально являлась коррекция межличностных отношений, стимулирование познавательной активности, развитие мотивационно-потребностной сферы, формирование коммуникативной культуры.

Программы уроков адаптации интегрированы с программами основных образовательных дисциплин и корректируются с учётом специфических характеристик группы учащихся, обучающихся в конкретный период. Ведение уроков адаптации сочетает групповые и индивидуальные формы работы. При групповой форме обучения уроки ведутся в стенах школы в классах адаптации по 5-8 учеников. Такая форма обучения выступает средством снижения уровня социальной депривации, создает условия для более полной самореализации ученика в силу разнообразия видов деятельности, представленных в школе.

Исследовательская программа была встроена в различные блоки образовательной деятельности школы - непосредственно медико-психологическое сопровождение образовательного процесса; оценка эффективности комплексного реабилитационного процесса; проведение реабилитационных мероприятий в период организованного летнего отдыха учащихся; осуществление дистанционного консультирования учеников, находящихся на домашнем обучении. В организации исследования использовались возможности непосредственного контакта с респондентами и дистанционного (опосредованного). Диагностическое исследование, требующее непосредственного взаимодействия с респондентом и членами его окружения, осуществлялось в режиме экспедиции, проводимой 2 раза в год. Всего за период проведения исследования было осуществлено 9 экспедиций, проводимых в период с 2008 по 2012 годы. При этом диагностическое обследование респондентов проводилось в условиях образовательного процесса на базе школы (8 экспедиций) и в условиях летнего палаточного лагеря (1 экспедиция). Таким образом, оценка психического статуса детей оценивалась в динамике через 6 месяцев. Катамнестическое наблюдение учащихся от 6 месяцев до 4,5 лет.

Спецификой организации исследовательского процесса объясняется различное количество респондентов, включаемых в исследование на разных этапах. Подробно эти особенности описаны в разделе, посвящённом методам математической статистики, применённым в исследовании.

Методологической основой исследования выбран системный подход как инструмент, позволяющий наиболее полно описать этнокультуральные аспекты психического здоровья представителей целевой группы в многоуровневой и многокомпонентной взаимосвязи элементов психической деятельности, обеспечивающих решение задач адаптации, как в биологическом, так и психосоциальном отношениях (Ананьев Б. Г., 1968; Ломов Б. Ф., 1986; Анохин П. К., 1975). Использование системного подхода позволило нам сочетать возможности диагностических методов клинико-психопатологического спектра и диагностических методов психологической и психосоциальной направленности в построении на основании полученных данных развёрнутого описания феноменов, отражающих этнокультурные аспекты жизнедеятельности ребёнка с ограниченными возможностями здоровья (Ганзен В. А., 1984).

Применение системного подхода обеспечило возможность переноса полученных данных в контекст построения развёрнутых реаблитационных программ, вовлекающих не только ребёнка, но и членов его социального окружения (членов семьи, педагогического коллектива, образовательной группы). Принципы такого переноса описаны в работах К. Бейкер (1991), В. Сатир (1992), Н. Пезешкиана (1993), А.В. Черникова (1996), Э. Г. Эйдемиллера, В.В. Юстицкис (1999), И. А. Былим, Г. П. Былим (2007). Системный характер связей между показателями психического развития детей с хроническими соматическими заболеваниями и качеством жизни рассматривался в работе Л. В. Кочкиной, Е. В. Коневой, В. К. Солондаева (2013). Находясь в непрерывном изменении под влиянием средовых и генетических факторов с разными точками приложения по мере взросления, эти компоненты единой системы - когнитивное, эмоциональное, поведенческое развитие ребенка, его соматическое развитие - составляют целостность функциональной системы, имеющей общеорганизменный характер, и влияют на ее адаптивные возможности. Первичный системогенез базируется преимущественно на генетической программе развития, по мере роста усиливается вклад индивидуальной среды в развитие ребенка и снижается влияние генотипа и общей среды, т.е. человек как самоорганизующаяся система начинает накапливать индивидуальный опыт, на котором строится вторичный системогенез. Следовательно, по мнению авторов, при разработке и планировании профилактических мероприятий нужно учитывать генетико-средовые влияния на развитие ребенка на возрастных этапах.

В своем исследовании мы рассматривали статус психической адаптации как производное системы процессов взаимодействия ребенка, затем подростка, с многоаспектной реальностью окружающего мира, это состояние может быть описано как устойчивая система интеракций, раскрывающихся на всех уровнях организации психической жизни – поведенческой, когнитивной, эмоциональной, социально-личностной, находящейся на том или ином этапе развития индивида в состоянии устойчивого или квазиустойчивого равновесия (К. Левин, 2001).

Векторы этих интеракций разнонаправлены, их результирующая зависит от композиции векторов, заданных биологическими, социальными, социо-культурными предпосылками (условиями развития). Реализация социального влияния становится возможной благодаря взаимодействию личности со средой и целенаправленному воздействию на нее. При этом в процессе развития влияние биологических предпосылок психической адаптации подростка во все большей степени опосредуется социально-психологическими, социо-культурными и этнокультурными факторами.

Таким образом, объектом системного описания являлось психическое состояние детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями (соматическими и психоневрологическими) из разных этнических групп. Целью построения такой модели являлось выявление места и роли этнокультурных аспектов жизнедеятельности детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями в формировании статуса психического здоровья. Построенная модель использована нами как основание подхода, позволяющего мобилизовать этнокультурные аспекты жизнедеятельности при реализации системного реабилитационного вмешательства.

Дизайн исследования психического здоровья детей с ограниченными возможностями здоровья представлен на рисунке 1. Исследование состояло из трех этапов.

На первом этапе проводилась скрининговая оценка наиболее обобщённых показателей психического здоровья в группе обучающихся в возрастном диапазоне 12-18 лет, средний возраст составил 15,1±2,2 года. В качестве базового инструмента анамнестического иследования были использованы методы анкетирования. Включение каждого из обследуемых детей в группу иследования было обеспечено актом информированного согласия их законных представителей.

Полученные анкетные данные, касающиеся анамнеза заболевания детей, были дополнены возможностями клинико-биографического анализа медицинской документации ребёнка (карта индивидуального развития ребёнка Ф 112у).

Рисунок 1. Дизайн исследования психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями.

В целях уточнения специфики адаптивного статуса детей, дополнительные данные запрашивались у психолога, социального педагога, дефектолога о наличии проблем по каждому учащемуся. На каждого ученика заполнялась индивидуальная карта, в которую заносились результаты психологического обследования, нейропсихологического обследования, план коррекционных мероприятий и социо-демографические данные по семье.

Задачи подготовительного этапа могли разрешаться нами как в режиме непосредственного, так и дистанционного взаимодействия с членами целевой группы. На этом этапе нами получены данные скринингового обследования 350 детей.

Задачей, подлежащей решению на этапе клинического исследования, являлось развёрнутое описание психического статуса детей, характеристик их психосоцильной адаптации в системе жизненно-значимых отношений и описание этнофункциональных аспектов психического функционирования.

Группа эмпирических методов, применённых на данном этапе, включала базовые методы клинического исследования (беседа и наблюдение), психологический метод (определение уровня тревожности и депрессии, выявление суицидального риска, изучение копинг-стратегий), нейропсихологический метод (определение индивидуального латерального профиля).

В результате реализации данного этапа были выделены 3 подгруппы детей с инвалидизирующими заболеваниями, характеризующиеся разной степенью адаптации, описана структура психических расстройств и систематизированы доминирующие психологические характеристики эмоционального статуса и адаптивно-защитных форм поведения у детей, вошедших в данные подгуппы. Численность этих подгрупп составила: адаптированные - 69 учащихся, дезадаптированные - 63 ученика, с нестабильной адаптацией - 198 учащихся.

Таким образом, на этом этапе были получены данные, необходимые для качественной и количественной оценки психологического и психиатрического статуса (Эйдемиллер Э. Г., 2005).

Учёт психосоциальных аспектов адаптации был основан на применении методов, выявляющих характер этнофункциональных рассогласований. Организованное таким образом обследование позволило провести комплексную оценку психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями. В результате выделены 261 учащийся, имеющие клинически выраженные нарушения психического здоровья. Эта группа детей была включена в процесс психодиагностического обследования на клиническом этапе.

В каждой из подгрупп указанные характеристики адаптивного статуса и адаптивных форм поведения были подвергнуты сравнительному анализу в этнически однородных группах детей бурятской и русской национальностей. В пределах этнических подгрупп детей бурят и русских детей был выявлен и описан этнофункциональный статус.

Данные, полученные на этапе эмпирического исследования, были обобщены в контексте построения модели функционального диагноза. Концепция «функционального диагноза» предполагает паритетное сотрудничество врача-психиатра со всеми специалистами. В диагностической и коррекционной работе с особыми детьми участвуют специалисты разного профиля – психолог, педагог-дефектолог, психиатр, психотерапевт.

Мы руководствовались принципом «диагностика как этап коррекции» (Коробейников И. А., 2002). Сущность этого принципа состоит в необходимости осмысления любой диагностической задачи в контексте оптимизации коррекционной помощи ребёнку. Такой уровень диагностики осуществляется вне зависимости от нозологической квалификации психических расстройств и охватывает все наиболее важные сферы активности ребёнка (игровая и учебная деятельность, взаимоотношения с окружающими, особенности поведения). Максимальная индивидуализация конкретных проблем учащегося, установление их иерархии позволило определить приоритеты в коррекционной работе в каждом конкретном случае, повысить точность и эффективность тех или иных воздействий.

2.2. Характеристика группы и материалы исследования

Группу исследования составили учащиеся среднего и старшего школьного возраста (12-18 лет) с инвалидизирующими заболеваниями, обучающиеся в школе № 60 социальной адаптации детей-инвалидов г.Улан-Удэ Республики Бурятии, а также — родители учащихся и педагоги школы № 60. Количество обследованных учеников – 350 человек, что составляет 77,8% от общего числа учеников школы и 98,3% от числа учащихся среднего и старшего звена. Количество родителей, включенных в исследование – 292 человека, педагогов – 183 человека.

Группа респондентов, вошедших в исследование, формировалась на основании списочного состава учащихся школы в возрасте от 12 до 18 лет. Изначально критерии отбора респондентов включали: выраженную этническую идентификацию (бурят или русский); наличие статуса инвалидности (категория «инвалид детства»), предполагаемый срок обучения в данной школе не менее 1 года. Срок обучения обусловливал доступность респондента для динамического наблюдения и потенциальной возможностью катамнестического наблюдения.

Основным инструментом исследования явилась базисная карта клинических исследований отдела пограничных состояний. Клиническое описание включало традиционное эмпирическое описание основных статических и динамических параметров психического состояния. Сопутствующие физические болезни и нарушения оценивались по данным анамнеза и медицинской документации (индивидуальных карт ребенка, ф. №026/у). Также использовались данные инструментальных методов исследования, верифицирующие наличие органического поражения головного мозга: электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), томографическое исследование (ЯМРТ).

Клиническая оценка психических расстройств проводилась на основании Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). В рамках клинико-динамического метода, базирующегося на изучении психопатологических проявлений пограничных психических расстройств у детей и подростков на разных этапах их развития (Гурьева В. А. и др., 1994; Ковалев В. В., 1991; Макушкин Е. В., 2006) проводился анализ стадии формирования патологического процесса с учетом онтогенетического развития.

На этапе первичного скринингового обследования в выборку иследования включено 350 детей. Первичными социальными и биологическими параметрами, характеризующими исследовательскую выборку, является фактор пола и возраста. Половозрастная структура учащихся русской и бурятской национальностей представлена в таблице 1.

Доля учащихся бурятской национальности составляет 43,7%, в обеих группах преобладают мальчики (64,1% и 68% соответственно). По возрасту преобладает группа 16-18 лет (66,7% и 64% соответственно).

Таблица 1

Общая структура группы (n=350)

Пол

Возраст

Буряты, n=153

Русские, n=197

Мальчики

Девочки

Всего

Мальчики

Девочки

Всего

Абс.

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

12-15 лет

33

33,7

18

32,7

51

33,3

49

36,6

22

34,9

71

36

16-18 лет

65

66,3

37

67,3

102

66,7

85

63,4

41

65,1

126

64

Итого

98

100

55

100

153

100

134

100

63

100

197

100

Таблица отражает тенденцию к увеличению в возрастной структуре детей, требующих обучения в условиях школы социальной адаптации детей–инвалидов, доли старших подростков. Это, в значительной степени, объясняется тем, что в младших и средних классах дети, имеющие инвалидность, чаще обучаются в общеобразовательных школах в условиях домашнего обучения. В более старшем возрасте подростки ищут возможности расширения круга общения, часто это инициируется родителями. Вторая причина увеличения количества учащихся в старших классах может быть связана с притоком из сельской местности учеников 9-11 классов с дальнейшей перспективой обучения в высших и средних специальных учреждениях столицы Республики. Третьей причиной может являться группа детей с временной инвалидностью, в частности, после операционного вмешательства. Также увеличивается число детей с психическими заболеваниями, которые не могут обучаться в обычных школах по причине более выраженной в среднем подростковом возрасте, по сравнению с периодом начального обучения, дискриминацией со стороны здоровых сверстников.

Распределение инвалидизирующих заболеваний по нозологической структуре в двух этнических группах представлено в таблице 2. Самой многочисленной является группа детей с неврологическими заболеваниями, в том числе, эпилепсией – 23,5%, чуть меньше группа учащихся с ДЦП – 19,2%, на третьем месте – группы подростков, имеющих врожденные аномалии развития (14,2%) и нервно-психическую патологию (14%).

Таблица 2

Инвалидизирующие заболевания в этнических группах (n=350)

Пол

Патология

Буряты,

n= 153

Русские,

n =197

Всего:

N=350

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Неврологические р-ва (в т.ч. эпилепсия)

30

(14)

17,7

(8,2)

53

(28)

27,9

(11,7)

83

(42)

23,5

(10,2)

Детский церебральный паралич

28

21,8

37

17,3

65

19,2

Врожденные аномалии развития

18

12,2

27

15,7

45

14,2

Нервно-психические расстройства

25

17,7

22

11,2

47

14,0

Болезни органов дыхания

11

6,1

13

8,1

24

7,3

Генетические синдромы

7

4,8

7

3,6

14

4,1

Заболевания опорно-двигательного аппарата

11

3,4

13

5,6

24

3,8

Болезни МПС

3

3,4

5

2,5

8

2,6

Болезни сердца и сосудов

5

3,4

5

1,5

10

2,3

Болезни соединительной ткани

3

2,7

1

1,5

4

2,0

Сенсорные нарушения

5

5

2,0

10

2,0

Болезни ЖКТ

3

2,0

2

1,0

5

1,5

Онкологические заболевания

1

0,7

5

1,5

6

1,2

Эндокринная патология

3

2,0

2

0,5

5

1,2

Всего

153

100

197

100

350

100

Среди учеников русской национальности сохраняется та же нозологическая структура, что и в целом по группе учащихся: наиболее распространенными оказались неврологические заболевания – 27,9%, далее - ДЦП (17,3%), пороки развития (15,7%) и нервно-психические расстройства (11,2%). В группе учащихся бурятской национальности первое место по распространенности занимает ДЦП (21,8%), на втором – нервно-психические и неврологические расстройства (по 17,2%), на третьем – врожденные пороки развития (12,2%).

Основную выборку нашего исследования составили дети и подростки с инвалидизирующими заболеваниями, имеющие нарушения психофизического развития и нуждающиеся в специальном (коррекционном) обучении и воспитании, или дети с ограниченными возможностями здоровья, а также дети с особыми образовательными потребностями. Группа школьников с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) имеет широкий диапазон нарушений развития — от практически нормально развивающихся, испытывающих временные и относительно легко устранимые трудности до детей с необратимым тяжелым поражением центральной нервной системы. От ребенка, способного при специальной поддержке на равных обучаться вместе с нормально развивающимися сверстниками до детей, нуждающихся в адаптированной к их возможностям индивидуальной программе образования. При этом столь выраженные различия наблюдаются не только по группе с ОВЗ в целом, но и в каждой входящей в нее категории детей.

При формировании выборки мы ориентировались на классификацию, предложенную В. А Лапшиным и Б. П. Пузановым, которая выделяет основные категории таких детей: дети с нарушением слуха (глухие, слабослышащие, позднооглохшие); дети с нарушением зрения (слепые, слабовидящие); дети с нарушением речи (логопаты); дети с нарушением опорно-двигательного аппарата; дети с умственной отсталостью; дети с задержкой психического развития; дети с нарушением поведения и общения; дети с комплексными нарушениями психофизического развития, с так называемыми сложными дефектами (слепоглухонемые, глухие или слепые дети с умственной отсталостью).

В исследование вошли дети и подростки из всех категорий детей с ОВЗ (кроме имеющих комплексные нарушения психофизического развития), имеющие статус инвалидности, обучающиеся в школе №60 социальной адаптации детей-инвалидов г. Улан-Удэ Республики Бурятии. Ввиду большой разнородности причин инвалидности, выделить группы по заболеванию или по пораженной анатомо-физиологической системе организма не представлялось возможным.

Стоит отметить, что определения «дети с ОВЗ», «дети с особыми образовательными потребностями», «особые дети», «инабильные дети» являются синонимами слова дети-инвалиды, от употребления которого стараются отказываться по причине явного стигматизирующего акцента (Goffman E., 1986). Но категория детей с ОВЗ является более широкой, чем категория дети-инвалиды. Этот термин нами использован в тексте нашего исследования только с целью определения детей с ОВЗ, имеющих статус инвалидности.

Рисунок 2. Группы исследования, сформированные в зависимости от природы инвалидизирующего заболевания

Поэтому в качестве дифференцирующих признаков были использованы характер инвалидизирующей патологии и возраст приобретения инвалидного статуса (рис.2). Выделены 3 группы с условными названиями: «дизонтогенетическая», «соматопсихоневрологическая», «с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском».

1 группа – «дизонтогенетическая», состоит из 143 человек (79 русских, 64 бурята), включает детей, имеющих заболевания или состояния, возникшие интра/постнатально или проявившиеся клинически в раннем возрасте. Прежде всего, это врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич, миотония Томпсона, некоторые генетические синдромы (гемофилия, синдром Марфана). Структура патологических состояний, явившихся причиной оформления статуса ребенка-инвалида, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура инвалидизирующих заболеваний

у учащихся дизонтогенетической группы (n=143)

Пол

Инвалидизирующие заболевания

Буряты, n=64

Русские, n=79

Мальчики,

n=40

Девочки,

n=24

Всего

Мальчики,

n=56

Девочки,

n=23

Всего

Детский церебральный паралич

19 (47,5)

9(37,5)

28(43,8)

24(42,8)

13(56,5)

37(46,7)

Врожденные аномалии развития

11(27,5)

7(29,1)

18(28,1)

19(33,9)

8(34,7)

27(34,2)

Сенсорные нарушения

3(7,5)

2(8,3)

5(7,7)

4(7,1)

1(4,4)

5(6,3)

Миатония Томпсона

1(2,5)

2(8,3)

3(4,7)

1(1,8)

-

1(1,3)

Болезнь Пертеса

1(2,5)

1(4,2)

2(3,1)

2(3,6)

1(4,4)

3(3,8)

Синдром Арнольда-Киари

1(2,5)

-

1(1,6)

1(1,8)

-

1(1,3)

Миопатия Дюшена

-

-

-

1(1,8)

-

1(1,3)

Синдром Марфана

-

1(4,2)

1(1,6)

1(1,8)

-

1(1,3)

Гемофилия

1(2,5)

-

1(1,6)

3(5,4)

-

3(3,8)

Болезнь Гиршпрунга

1(2,5)

1(4,2)

2(3,1)

-

-

-

Гипофизарный нанизм

1(2,5)

1(4,2)

2(3,1)

-

-

-

Болезнь Паркса-Вебера-Рубашова

1(2,5)

-

1(1,6)

-

-

-

Итого

100

100

100

100

100

100

143 человека

Примечание: в скобках указаны %

2 группа – «соматопсихоневрологическая», включает 149 человек (80 русских, 69 бурят), в нее вошли дети, имеющие заболевания или состояния, возникшие или проявившиеся клинически на более поздних этапах онтогенеза в результате нарушения гомеостаза. Эта группа включает ряд подгрупп. Наибольшую по численности составляет подгруппа нервно-психических расстройств, включающая, в том числе, эпилепсию. Вторая подгруппа включает состояния, связанные с нарушениями со стороны иммунной системы, изменением реактивности организма – бронхиальная астма, ревматоидный полиартрит, болезнь Крона и Шойермана-Мау. Третья подгруппа – патологические состояния со стороны внутренних органов (заболевания почек и желудочно-кишечного тракта). Четвертая подгруппа – болезни обмена и эндокринные нарушения. Структура инвалидизирующих заболеваний во 2 группе представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура инвалидизирующих заболеваний сомато-психо-неврологической группы учащихся (n=149)

Пол

Инвалидизирующие заболевания

Буряты, n=69

Русские, n=80

Мальчики,

n=45

Девочки,

n=24

Всего

Мальчики,

n=53

Девочки,

n=27

Всего

Эпилепсия

8(17,8)

6(25)

14(20,3)

16(30,2)

12(44,4)

28(35)

Психические расстройства

19(42,2)

6(25)

25(36,2)

19(35,8)

3(11,1)

22(27,5)

Бронхиальная астма

7(15,6)

4(16,4)

11(15,9)

11(20,8)

2(7,4)

13(16,3)

Заболевания опорно-двигательного аппарата

2(4,4)

1(4,2)

3(4,3)

1(1,9)

2(7,4)

3(3,8)

Ревматоидный артрит

2(4,4)

1(4,2)

3(4,3)

1(1,9)

-

1(2,5)

Патология МПС (нефриты)

2(4,4)

1(4,2)

3(4,3)

-

5(18,5)

5(14,5)

Гидроцефалия субкомпенсированная

1(2,2)

1(4,2)

2(2,9)

2(3,8)

-

2(5)

Гипоталамический синдром

1(2,2)

-

1(1,4)

-

-

-

Патология ЖКТ

-

1(4,2)

1(1,4)

1(1,9)

1(3,7)

2(5)

Фенилкетонурия

-

-

-

-

1(3,7)

1(2,5)

Ревматизм с поражением сердца

2(4,4)

1(4,2)

3(4,3)

-

-

-

Эндокринные заболевания

1(2,2)

1(4,2)

2(2,9)

1(1,9)

1(3,7)

2(5)

Болезнь Крона

-

1(4,2)

1(1,4)

-

-

-

Болезнь Шейермана-Мау

-

-

-

1(1,9)

-

1(2,5)

Итого

100

100

149 человек

3 группа – «инвалидизирующие заболевания вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском», включает 58 человек (38 русских, 20 бурят), имеющих заболевания или состояния, возникшие в результате критических ситуаций на фоне полного физического здоровья при нормально протекающих этапах онтогенетического развития. К ним относятся посттравматические, послеожоговые и послеоперационные состояния или заболевания, имеющие высокую степень витального риска. К последним были отнесены такие состояния как системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, острый лимфобластный лейкоз, аденокарцинома надпочечников, нейробластома, бактериальный эндокардит, портальная гипертензия. Эта группа состоит из подростков с различными в прогностическом плане состояниями, их объединение произведено с учетом временного и динамического факторов. Часть из них принципиально может вернуть статус здорового индивида (потерять статус инвалида), например, после перенесенного состояния с высокой степенью витального риска. Другая часть не восстановившись полностью, также может отказаться от этого статуса, вернувшись к достаточному уровню функционирования (некоторые травматические поражения, заболевания внутренних органов). И еще одна категория учащихся, которая приобретает этот статус на длительный срок, возможно, пожизненно – с послеожоговыми контрактурами, посттравматическими неврологическими осложнениями в виде парезов (параличей). Структура состояний, ставших причиной инвалидности, представлена в таблице 5.

В тех случаях, когда диагностировались несколько состояний, за основное мы рассматривали то заболевание или состояние, которое явилось причиной инвалидности. Например, у подростка с рождения диагностирован порок развития (открытое овальное окно), нарушающий его функционирование, но недостаточный для присвоения статуса инвалида. После операции временно ему определена инвалидность, поэтому этот подросток нами включен в 3 исследуемую группу.

Таблица 5

Структура инвалидизирующих заболеваний у группы учащихся с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском (n=58)

Пол

Инвалидизирующие заболевания

Буряты, n=20

Русские, n=38

Мальчики,

n=13

Девочки,

n=7

Всего

Мальчики,

n=25

Девочки,

n=13

Всего

Последствия травм

9(69,2)

2(28,6)

11(55)

13(52)

7(53,8)

20(52,6)

Послеоперационные состояния

1(7,7)

3(42,8)

4(20)

7(28)

4(30,8)

11(28,9)

Онкологические заболевания

1(7,7)

-

1(5)

4(16)

1(7,7)

5(13,2)

Заболевания с высоким витальным риском

2(15,4)

2(28,6)

4(20)

1(4)

1(7,7)

2(5,3)

Итого

100

100

100

100

100

100

58 человек

Другой пример – у ребенка в младшем школьном возрасте выявлена генетически детерминированная болезнь Шойермана – Мау (дорзальный юношеский кифоз) - это прогрессирующая деформирующая дорсопатия, возникающая в период роста организма в подростковом возрасте в 10 – 16 лет на фоне врожденной неполноценности хондрогенеза, эндокринной перестройки организма, при воздействии микротравматизации. Нарастание деформации позвоночника, обусловленное формированием клиновидной формы позвонков, приводит к нарушению функции настолько, что требует признания подростка инвалидом. В этом случае мы отнесли обследуемого ко 2 группе.

Такое разделение исследуемого контингента учащихся обладает долей условности, но, тем не менее, позволяет выявить общие характерные признаки, определяющие психическое здоровье-нездоровье в целом в зависимости от времени воздействия инвалидизирующего заболевания, его проявлений и степени вызываемых ограничений.

2.3. Методы исследования

Спектр эмпирических методов, применённых нами на первом этапе, включил анкетирование родителей и педагогов. Анкета, предъявляемая учителям, соддержала следующие блоки вопросов:

– имеющиеся у учащегося затруднения и их характер;

– какая помощь в их преодолении оказывается учителем и родителями, ее эффективность;

– личностные особенности учащегося, его отношение к школьным неудачам, отношения с одноклассниками, отношение к учителю и другим взрослым, участие во внеучебных мероприятиях, посещение учащимся дополнительных занятий, кружков, использование реабилитационного потенциала школы семьей учащегося.

Анкета, предъявляемая родителям, содержала:

– вопросы, связанные с характером инвалидизирующего заболевания;

– вопросы, связанные с развитием, личностными особенностями;

– вопросы, связанные с обучением;

– вопросы, связанные с отношением к инвалидности ребенка, характером сопряженных с инвалидностью проблем;

– вопросы, связанные с оценкой эффективности медицинской реабилитации, характером реабилитационных вмешательств, использования реабилитационного потенциала школы.

Уточнить индивидуальную специфичность позволил учёт данных, полученных ранее психологом, социальным педагогом, дефектологом о наличии проблем по каждому учащемуся. Из этой группы данных нами отобраны сведения о семьях группы риска (многодетные, маргинальные, с безработными, аддиктивными, криминализованными членами, инвалидами, имеющие плохие жилищные условия и низкий материальный уровень), о детях и подростках, имеющих поведенческие и/или эмоциональные проблемы, а также об учащихся с проблемами успеваемости, речевыми нарушениями, с коммуникативными затруднениями. Эти данные в последующем соотносились результатами исследования характеристик эмоционального статуса, стратегий совладания, что имело значение при изучении этнокультурной специфики. Данные были нами внесены в статистические матрицы и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Задачей, подлежащей решению на этапе клинического исследования, являлось развёрнутое описание психического статуса детей, характеристик их психосоцильной адаптации в системе значимых отношений и описание этнофункциональных аспектов психического функционирования.

При осуществлении исследования применялись следующие методы исследования:

  •  клинический (клинико–эпидемиологический; клинико–динамический; клинико–катамнестический, позволяющий дать оценку динамики клинических и социально-психологических характеристик учащихся после проведенного психокоррекционного, психотерапевтического лечения);
  •  психологический (психопатологический - оценка уровня ситуационной и личностной тревожности, уровня школьной тревожности, наличие депрессивных проявлений и суицидальных тенденций, наличия этнофункциональных рассогласований); качество жизни (PedQL). Родителям и педагогам предлагались опросник качества жизни (Гундаров И. А., 1985), опросник на вывление этнофункциональных рассогласований (Сухарев А. В., 1998). Кроме того, родителям предлагался опросник родительского отношения АСВ (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1990), а педагогам — шкала Гамильтона и опросник на выявление синдрома эмоционального выгорания К. Маслач, С. Джексон (в адаптации Н. Е. Водопьяновой).
  •  нейропсихологический (методы исследования латеральных предпочтений и межполушарной ассиметрии).

Клинический и психологический методы предусматривали осуществлявшееся лично автором клиническое обследование учащихся, анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, данных медицинской документации (индивидуальные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов (терапевта, невропатолога и др.), результатов параклинических (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.) и экспериментально-психологических исследований. При разработке пакета инструментов совместно с психологом школы (С. С. Баяртуева, 2013), используемых в целях скрининговой оценки в качестве дополнительного условия нами рассматривалась возможность применения данных инструментов специалистом, не имеющим базового медицинского или психологического образования. Это позволило нам минимизировать организационные затраты на реализацию подгтовительного этапа исследования. Данные этого регистра были получены классным руководителем на этапе формирования образовательной группы. На этом же этапе классный руководитель проводил иследование индивидуального латерального профиля.  Для установления профиля латеральной организации мозга использовался комплекс психологических методик на основе анализа сочетаний трёх типов асимметрий (мануальной, слухоречевой и зрительной) (ИЛП), предложенных А. Р. Лурия, Е. Д. Хомской, Н. Н. Брагиной, Т. А. Доброхотовой, А. В. Семенович и межполушарной ассиметрии (МПА – тесты И. П. Павлова и методика выявления соотношения сигнальных систем Е. А. Климова).

Результаты изучения статуса межполушарной ассимметрии были нами учтены на этапе сравнительного анализа адаптивного статуса в этнически-специфических группах детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями.

Клинико-психологическое тестирование проводилось с использованием валидных шкал, доказавших свою эффективность. Для выявления тревожности как относительно устойчивого образования у детей 12-14 лет использовалась Шкала явной тревожности для детей CMAS (The Children’s Form of Manifest Anxiety Scale). Тревожность в данном случае понимается как разлитое (т.е. не связанное с каким-либо определенным типом или типами ситуаций) хроническое переживание психического и соматического напряжения, проявляющееся в усталости, раздражительности, нетерпеливости, чувстве внутренней скованности, склонности даже по незначительным поводам испытывать приступы сильного страха и беспокойства и т.п. У подростков старше 14 лет для определения ситуативной и личностной тревожности использовался опросник Ч. Спилбергера Ю. Ханина.

Для выявления депрессивного синдрома и получения количественной оценки тяжести психического состояния использовалась шкала М. Ковак Child Depression Inventory – CDI (Kovacs M., 1992). С целью выявления суицидального риска нами была разработана специальная анкета. При решении этой задачи отмечались определенные трудности, связанные с тем, что существующие опросники выявления суицидального риска у подростков (Разуваева Т. Н., 1993; Кучер А. А., Костюкевич В. П., 2006) оказались малопригодными у подростков с ограниченными возможностями здоровья в связи с особенностями их психологического развития. Разработанная нами анкета, позволяющая выявить степень суицидального риска, отличается доступностью для подростков указанной категории, не требует значительного количества времени, может быть использована для проведения скрининговых исследований в условиях коррекционной школы.

Учащимся 16-18 лет для выявления этнофункциональных установок (рассогласований) предлагался опросник на выявление этнофункциональных рассогласований А.В. Сухарева (1998).

Особенности психологического развития в части случаев не позволяли воспользоваться вербальными тестами, поэтому нами широко использовались проективные методики – тест «Рисунок семьи» (Хоментаускас Г. Т., 1987; Маховер К., 1996; Дилео Дж., 2009), тест «Дом-Дерево-Человек» (Бук Дж., 2000).

Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу. Интерпретация результатов включала эмпирическое описание, анализ динамики феноменов, выявление статических и динамических закономерностей и оценку эффективности коррекционных мероприятий. Статистическая обработка производилась при помощи программы STATISTICA/ w 6.0.

В работе использованы следующие статистические технологии:

– описательная статистика: использованы как абсолютные показатели, так и относительные.

t-статистика (средняя арифметическая признака, дисперсия – квадрат стандартного отклонения, ошибка репрезентативности, значимость результатов, устанавливаемая через доверительный коэффициент разницы признаков (t-критерий Стьюдента);

- непараметрические методы – метод сравнения долей (угловое преобразование Фишера), χ²- критерий Пирсона.

– факторный анализ. Данная статистическая технология позволяет анализировать большое количество характеристик. Анализ предполагает определение обобщенных характеристик, которые стоят за общей картиной наблюдения и не доступны для прямых измерений, но объективно отражают внутренние связи и структуру рассматриваемого явления. Факторный анализ позволяет сократить число переменных путем редукции данных и определить структуры взаимосвязей между переменными (их классификацию). Каждый фактор, полученный в результате такого анализа, представляет совокупность взаимосвязанных переменных. Этот метод дает возможность представить информацию в компактном виде и позволяет сравнить каждый фактор с остальными и проранжировать их по силе воздействия (Сидоренко Е. В., 2004).

Анализ биологических факторов риска

Учитывая значимый вклад в психическое здоровье таких параметров, как нарушение развития, состояние соматического здоровья детей, наследственная отягощенность нами проведен анализ биологических факторов риска в исследуемой группе подростков. Результаты представлены в таблицах 6-8. Количественное содержание факторов риска, неблагоприятно отражающихся на онтогенетическом развитии индивида, представлено в таблице 6.

Таблица 6

Церебрально-органические (биологические) предпосылки

психических расстройств у детей и подростков с ОВЗ (n=350)

Группа

Фактор риска

Дизонтогенетическая группа

n=143

Соматопсихо

неврологическая группа

n=149

Группа с ИЗ вследствие травм, заболеваний с ВВР, n =58

абс

%

абс

%

абс

%

Патология беременности

101

66,5

74

58,3

26

53.1

Патология родов

133

87,5

117

92,1

21

22,5

Родовые травмы

54

35,5

32

25,2

10

20,4

Дефицит массы при рождении

34

28

3

Низкая оценка по шкале Апгар

15

14

1

Нарушение вскармливания

74

48,7

97

76,4

14

28,6

Нарушения психомоторного развития

81

53,3

56

44,1

16

32,7

Перинатальная энцефалопатия

76

50,0

67

52,8

7

14,3

Травмы, интоксикации

60

39,5

59

46,5

12

24,5

Инфекционные заболевания

86

56,6

71

55,9

23

46,9

Тяжелые соматические заболевания

26

17,1

18

14,2

4

8,2

Наследственная отягощенность по психоневрологическому заболеванию

3

2,0

9

5,5

1

2,0

Наследственная отягощенность по сомат.заболеванию

1

0,7

4

3,1

1

2,0

Средний показатель отягощенности

5,2

4,3

2,4

Максимальное количество биологических факторов отмечается у учащихся дизонтогенетической группы – среднее число 5,2, немного меньше этот показатель у учащихся сомато-психо-неврологической группы – 4,3, минимальный показатель отягощенности в группе с ИЗ вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском – 2,4.

Анализ биологических факторов риска периодов беременности и родов, новорожденности и раннего развития по амбулаторным картам, личным делам учащихся, при беседе с родителями в 61,3% случаев выявил патологию беременности (214 чел.), в 82,6% – патологию родов (289 чел.). Отмечались следующие состояния – токсикозы, угроза прерывания, артериальная гипертензия у матери, недоношенность II-IV степени, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции, никотиновая и алкогольная интоксикация плода, асфиксия в родах, обвитие пуповиной, выдавливание плода, быстрые/стремительные роды, роды кесаревым сечением.

В раннем возрасте 39,1% детей перенесли тяжелые травмы, интоксикации (137 чел.). Это черепно-мозговые травмы, тяжелые инфекционные заболевания (менингит, грипп), оперативные вмешательства с применением общей анестезии. Один ребенок перенес поствакцинальный полиомиелит. У двоих детей с умственной отсталостью, эти факторы, предположительно, явились этиологическими в развитии основного заболевания.

Мы обращали внимание на наследственный фактор по психическому и соматическому заболеванию. Выяснилось, что у 5,7% детей (20 человек) родители или близкие родственники имеют ту же патологию. Один ученик с нарушением слуха воспитывался глухим родителем. У трех учеников с эпилептической болезнью ближайшие родственники также страдали эпилепсией. У пяти из двадцати четырех детей с бронхиальной астмой кто-либо из родственников страдал аналогичным заболеванием. Из сорока семи детей с нервно-психической патологией у одиннадцати обнаружены аналогичные симптомы или состояния среди ближайших родственников, чаще всего, это - энурез, логоневроз, невроз навязчивых состояний и аффективные нарушения. В семьях детей с ДЦП и умственной отсталостью в нашем исследовании подобная патология у родителей не зарегистрирована.

Из исследуемых биологических факторов риска (табл. 6) на одного ребенка с ОВЗ, в среднем, приходится 4,4 фактора, оказывающих влияние, как на формирование, так и на течение основного заболевания.

Большинство детей и подростков с ОВЗ имеют сопутствующую соматоневрологическую патологию, структура которой по выделенным группам учащихся представлена в таблице 7.

Патология опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП является признаком основного заболевания и представлена в 100%, у других учащихся в качестве патологии опорно-двигательного аппарата рассматривались нарушение осанки, сколиоз, плоскостопие, нарушение мышечного тонуса.

Таблица 7

Сопутствующая соматическая и неврологическая патология

у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями (n=350)

Патология

Дизонто-генетическая

n=143

Соматопсихо-неврологическая

n=149

Группа с ИЗ вследствие травм и заб-й с ВВР

n=58

Всего

n=350

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Патология органов дыхания (ЛОР-органов)

23

16,1

39

26,2

8

13,8

70

20.3

Сердечно-сосудистая патология

16

11,2

12

8,1

2

3,4

30

8,7

Патология желудочно-кишечного тракта

24

16,8

45

30,2

9

15,5

78

23,8

Патология мочеполовой системы

12

8,4

24

16.1

3

5,2

39

11,3

Эндокринная патология

4

2,8

9

6,0

2

3,4

15

4,6

Нарушение осанки, др. нарушения опорно-двигательного аппарата

44

30,8

37

24,8

15

25,9

96

27,9

Нарушение зрения

68

47,6

59

39,6

19

32,8

146

42,4

Неврологическая патология

109

76,2

102

68,5

45

77,6

256

74,4

В целом по группе

134

93,7

138

92,6

48

82,8

320

91,4

Неврологические расстройства у детей с ДЦП представлены в 100%, как проявления основного заболевания (гемипарез, диплегия, атактическая форма). В целом, 75% учащихся имели неврологическую патологию, она относилась к группе резидуально-органических расстройств (энцефалопатия, миатонический синдром, гипертензионный синдром, хроническая цервикальная недостаточность, вегето-сосудистые нарушения). В 4,7% случаев в группе детей с ДЦП (3 человека) и в 18,8% случаев (3 человека) в группе детей с посттравматическими состояниями имеется сочетанная с основным заболеванием эпилептическая болезнь, в целом, по группе детей с ОВЗ это составляет 1,7%. Энурез встречался в 2,3% от всей группы детей (8 человек).

Патология желудочно-кишечного тракта зафиксирована у четверти всех детей с ОВЗ (23,8%). Чаще всего, эта патология отмечалась в виде дискинезии желчевыводящих путей, хронического гастродуоденита и хронического холецистита.

Патология сердечно-сосудистой системы диагностирована у 9,7% учащихся. Эти расстройства в половине случаев были связаны с врожденной патологией (сердечные пороки, аномалии сосудов) и ревматическим поражением сердца, вторая половина имела состояния функционального характера (вегетососудистая дистония). Патология эндокринной системы представлена в 4,6% случаев (15 человек). Отмечалось ожирение смешанного генеза, нарушения функций щитовидной железы и два случая сахарного диабета.

К категории «другие соматические заболевания» нами отнесены случаи хронических воспалительных заболеваний носоглотки и дыхательных путей, частые ОРВИ, заболевания кожи, глаз. Они встречаются у 23% учащихся.

Таким образом, в онтогенезе детей исследуемой группы выявлен ряд неблагоприятных характеристик и условий, оказывающих негативное влияние на дальнейшее развитие учащихся. У большинства детей исследуемой группы представлена сопутствующая соматоневрологическая патология - 92,4%, которая оказывает влияние на повседневное функционирование, снижает адаптивные возможности и требует постоянного наблюдения и лечения.

  1.  Методы оценки микросоциальной среды детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, психосоциальное влияние на психическое здоровье детей можно оценить по наличию стрессогенных признаков, сгруппированных по девяти направлениям (Schmidt M., 1993).

1. Нарушение внутрисемейных отношений – недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей, дисгармония между взрослыми в семье, враждебное отношение к ребенку, телесные наказания, сексуальные злоупотребления (инцест).

2. Психические расстройства, отклонения в поведении или препятствия нормальному развитию ребенка в семье – психическое расстройство или отклоняющееся поведения одного из родителей, препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей, препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестёр.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.

4. Неадекватные условия воспитания – гиперпротекция, недостаточный родительский надзор и управление; воспитание, не формирующее опыт у ребенка; несоответствующие требования или запреты родителей.

5. Отклонения в микросоциальном окружении – воспитание в интернате, длительный конфликт между родителями, изолированная семья, условия жизни с возможными психосоциальными вредностями.

6. Отягощающие жизнь события – потеря любви, стресс вследствие появления нового члена семьи, стресс вследствие помещения в чужую семью, события, приводящие к понижению самооценки, сексуальные злоупотребления вне семьи, другие стрессогенные события.

7. Отягощающие факторы микросоциального окружения – дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи.

8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе – конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения», хронический стресс в школе.

9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей – воспитание в интернате вследствие психического расстройства, нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду, другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки.

Оценка особенностей воспитания в семье проводилась с помощью опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ), разработанного Э. Г. Эйдемиллером, В. В. Юстицкис (1990). Патологизирующее воспитание – это система осознанных и неосознаваемых воспитательных действий взрослых, вследствие которых создаются условия для хронической фрустрации ребенка, и происходит искажение его личностного и физического роста, приводящие в отдельных случаях к формированию либо нервно-психических, либо психосоматических расстройств. К нормальному воспитанию, которое лучше называть адекватным воспитанием, относится такое, при котором родители создают условия для полноценного физического, психологического и социального созревания детей (Эйдемиллер Э. Г., 2005).

Оценка патогенетического влияния включала в себя детальное изучение с использованием медицинской документации и опроса ближайших родственников или опекунов ребенка. Уточнялись вопросы, касающиеся наследственности по инвалидизирующему заболеванию и психическим расстройствам, пре-, пери- и постнатальные вредности, раннее развитие ребенка, дошкольный и школьный периоды жизни, особенности психологического развития в онтогенезе, наличие стрессоров.

Родителям учащихся также был предложен опросник оценки качества жизни (Гундаров И. А., 1985). Педагогам школы предлагался опросник К. Маслач, С. Джексон в адаптации Н. Е. Водопьяновой на выявление синдрома эмоционального выгорания.

Родителям и педагогам предлагался опросник на выявление этнофункциональных рассогласований А. В. Сухарева (1998).

Социально-демографические характеристики по группам родителей бурятской и русской национальности представлены в таблицах 8-11.

Распределение родителей по возрасту выявлет преобладание возрастной категории 41-50 лет в обеих группах.

Таблица 8

Возрастная характеристика родителей детей и подростков

с инвалидизирующими  заболеваниями из различных этнических групп

Возраст

Буряты, n=177

Русские, n=199

Отцы

Матери

Всего

Отцы

Матери

Всего

Абс.

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

До 40 лет

14

20,3

33

30,6

47

26,6

29

35,8

52

44,1

81

40,7

41-50 лет

46

66,7

69

63,9

115

65,0

49

60,5

62

52,5

111

55,8

старше 50 лет

9

13,0

6

5,5

15

8,4

3

3,7

4

3,4

7

3,5

ИТОГО

69

100

108

100

177

100

81

100

118

100

199

100

Средний возраст отцов составляет 43,5±5,4, средний возраст матерей – 41,2±8,4. В обеих этнических группах преобладает доля родителей в возрасте 41-50 лет. В группе русских доля родителей в возрасте до 40 лет составляет 40,7%, тогда как в группе бурят - 26,6%. Самой малочисленной является группа родителей в возрасте старше 50 лет, особенно в группе русских.

Характеристика образовательного уровня представлена в таблице 9. В группе русских родителей преобладает среднее специальное и среднетехническое образование - 46,2%, на втором месте - высшее образование - 34,2%, среднее и незаконченное среднее - 19,6%. У родителей-бурят в половине случае высшее образование - 54,8%, треть имеет среднее специальное или среднее техническое - 33.9%, среднее и незаконченное среднее - у 11,3%.

Таблица 9

Характеристика образовательного уровня родителей детей и подростков

с инвалидизирующими заболеваниями из различных этнических групп

Пол

Образо-

вание

Буряты, n=177

Русские, n=199

Отцы

Матери

Всего

Отцы

Матери

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Нез/сред.

1

1,4

1

0,9

2

1,1

0

0

2

1,7

2

1,0

Среднее

5

7,2

13

12

18

10,2

16

19,8

21

17.8

37

18,6

Ср/спец.

17

24,6

28

25,9

45

25,4

31

38,3

46

39

77

38,7

Ср/техн.

2

2,9

13

12

15

8,5

7

8,6

8

6,8

15

7,5

Высшее, н/высшее

44

63,8

53

49,1

97

54,8

27

33,3

41

34,7

68

34,2

ИТОГО

69

99,9

108

99,9

177

100

81

100

118

100

199

100

Характеристикак профессиональной занятости родителей представленв в таблице 10.

Таблица 10

Характеристика занятости родителей детей и подростков с инвалидизирующими

заболеваниями из различных этнических групп

Пол

Буряты, n=177

Русские, n=199

Отцы

Матери

Всего

Отцы

Матери

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Рабочие

20

29,0

17

15,7

37

20,9

49

60,5

31

26,3

80

40,2

Служащие

35

50,7

42

38,9

77

43,5

15

18,5

37

31,4

52

26,1

Частные предпр-ли

7

10,1

9

8,3

16

9,0

8

9,9

3

2,5

11

5.5

Д/хозяйка

-

-

22

20,4

22

12,4

-

-

38

32.2

38

19,1

Безраб-ый

4

5,8

9

8.3

13

7,3

6

7,4

1

0,8

7

3,5

Инвалид

1

1,4

4

3,7

5

2,8

1

1,2

4

3,4

5

2,5

Пенсионер

2

2,9

5

4,6

7

4.0

2

2,5

4

3,4

6

3,0

ИТОГО

69

99,9

108

99,9

177

99,9

81

100

118

100

199

99,9

Большинство родителей в обеих группах имеют занятость вне семьи, в группе русских преобладает занятость на рабочих специальностях, в группе бурят - больше служащих. Также отличает группу русских родителей высокий процент матерей-домохозяек. Как правило, воспитание ребенка с инвалидностью требует от матерей прекращения профессиональной занятости вне семьи или снижения ее уровня (Андриенко О. Ю., 2008; Бубнова Е. В., 2008). Разделение бремени инвалидности с другими членами семьи позволяет матерям бурятской группы, в ряде случаев, оставаться в профессии либо сохранять профессиональную занятость в случае снижения ее уровня.

Характеристика семей в зависимости от количества детей представлена в таблице 11. Группы незначительно отличаются только по показателю «4 и более детей», который представлен у бурят в 4,5%, у русских - в 2,3%. Многими исследователями отмечалась многодетность бурятских семей, дети воспринимаются как большая ценность (Галданова Г. Р., 1987; Басаева К. Д., 1991). Регистрируемое положение характерно для современных условий в целом, по Республике, когда наблюдается уменьшение количества детей, но, вероятно, связано и с рождением в семье больного ребенка, что существенно увеличивает нагрузку на родителей.

Таблица 11

Характеристика семей в зависимости от количества детей

Семьи

Кол-во детей

Буряты, n=110

Русские, n=131

Абс.

%

Абс.

%

1 ребенок

54

49,1

65

49,6

2 детей

42

38,2

53

40,5

3 детей

9

8,2

11

8,4

4 и > детей

5

4,5

3

2,3

ИТОГО

110

100

131

100

В начале исследования (2008г.) нами было проведено анонимное анкетирование, которое позволяет сравнить некоторые показатели по группе родителей в целом, без учета этнического признака. Результаты сранительного анализа представлены в таблице 12. Так, анализ структуры семей выявил, что почти не изменился показатель состава семьи (полная семья 67% и 65,1%). Увеличилось количество семей с единственным ребенком – 39% до 49,4% и с двумя детьми – с 34,3% до 39,4% семей. Количество семей с тремя детьми, наоборот, снизилось почти вдвое – с 15% до 8,3%, а семей с четырьмя и более детьми снизилось почти вчетверо – с 11,7% семей до 3,3%.

Увеличилось количество родителей с высшим образованием - с 31% до 43,9%, связанные с этим показателем - снижение количества матерей со средне/специальным и средне/техническим образованием (с 57,7% до 35%) и отцов со средним образованием (с 27,1% до 14,7%).

Таблица 12

Сравнительная характеристика по социально-демографическим показателям семей детей с ОВЗ

Признак

2008г., (%)

2012г.. (%)

1 ребенок

39%

49,4%

2 детей

34,3%

39,4%

3 детей

15%

8,3%

4 и > детей

11,7%

3,3%

Полная семья

67%

65,1%

Неполная семья

33%

34,9%

Высшее образование родителей

31%

43,9%

Безработные родители

27,5%

18,6%

Средне/спец. и средне/техн. У матерей

57,7%

35%

Среднее образование у отцов

27,1%

14,7%

Анализ профессиональной занятости родителей показал следующее: уменьшилось количество занятых на рабочих специальностях - с 46,2% до 14,6%, количество служащих увеличилось (с 26,9% до 48,2% родителей), снизилось число безработных родителей - с 27,5% до 18,6%.

Анкета также включала вопрос о причинах, приведших к инвалидности ребенка, на который родители ответили следующим образом: вина медиков (халатное отношение, «уронили во время родов», «стафилококк в роддоме» и т.п.); осложнения во время родов (асфиксия, родовые травмы); наследственные болезни; недоношенная беременность; прием лекарств во время беременности матерью; вредные условия труда; социальное неблагополучие; инфекции и др. Следует отметить, что в достаточно большом количестве родителями обвиняются медицинские работники: прямое указание на вину медиков в 28%, косвенное – в 22%.

Содержательный анализ ответов приводит к выводу о недостаточном уровне оказываемой медицинской помощи, низком уровне здоровья будущих родителей и неэффективной социальной поддержке семьи в трудных жизненных ситуациях. Заболевания во время беременности, наследственные осложнения, распространение вредных привычек приводят к накоплению факторов, ухудшающих репродуктивные способности населения, и негативно влияющих на здоровье будущих детей.

На реабилитацию детей с ОВЗ большое влияние оказывают родители (Косова С. А., 2007), поэтому важным фактором является состояние их физического и психического здоровья. В качестве неблагоприятных факторов нами расценивалось наличие инвалидизирующего заболевания у родителя, тяжелой соматической патологии (бронхиальная астма, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства), психических расстройств (расстройства личности, зависимость от психоактивных веществ, аффективные расстройства). В исследуемой группе этот фактор риска имеется у 93 учащихся (26,6%), данные представлены в таблице 13.

Сведения о неблагоприятных социальных условиях получены по 85% всех обследованных детей и подростков. Около трети из них проживают в неполных семьях (33,2%), в многодетных - 9,6% , в опекунских - 3,4%. Почти 60% семей имеют низкий материальный уровень (ежемесячный доход меньше показателя минимального прожиточного уровня на одного члена семьи). Неудовлетворительное состояние жилья (без удобств, сырое/холодное, коммунальная квартира или общежитие, без постоянного места жительства) определено у 9,6% учеников, 6,5% имеют выраженные конфликты в семье. У 10,5% учащихся регистрируются такие неблагоприятные факторы как родители в статусе безработного, родители или другие члены семьи, имеющие инвалидность или другое тяжелое заболевание. В 6,8% случаев в семьях имеются лица, зависимые от психоактивных веществ, в 1% - лица с правонарушениями.

Таблица 13

Неблагоприятные социальные условия в семьях учащихся

Семьи

Буряты,

n=127

Русские,

n=165

Всего, n=292

абс

%

абс

%

абс

%

Неполная семья

48

37,8

49

29,7

97

33,2

Опекунская семья

5

3,9

5

3

10

3,4

Многодетность (3 и >)

14

11

14

8,5

28

9,6

Низкий материальный уровень

76

59,8

97

58,8

173

59,2

Безработные родители

5

3,9

5

3

10

3,4

Инвалиды (родители)

6

4,7

4

2,4

10

3,4

Тяжело больные соматически (родители или др.члены семьи)

7

5,5

5

3

12

4,1

Психологические проблемы у родителей (аффективные, личностные)

9

7,1

18

10,9

27

9,3

Неудовлетворительное состояние жилья

11

8,7

17

10,3

28

9,6

Конфликты в семье

7

5,5

12

7,3

19

6,5

Правонарушители

1

0,8

2

1,2

3

1

Зависимые от ПАВ члены семьи

8

6,3

12

7,3

20

6,8

Сведения не дстоверны

26

17

28

14,2

54

15,4

Всего

n=153

100

n=197

100

n=350

100

Таким образом, семьи детей с ОВЗ характеризуются достаточно высоким уровнем неблагоприятных социальных факторов: низким уровнем качества жизни, недостаточной материальной обеспеченностью, высоким уровнем безработицы и снижением профессионального статуса родителей.

Родители детей с ограниченными возможностями здоровья часто используют неадекватные воспитательные стратегии, инфантилизирующие ребенка, также они испытывают дефицит в информации по особенностям воспитания и ухода за детьми с той или иной инвалидизирующей патологией.

Полученные данные по социально-демографическим характеристикам семей, по стилю семейного воспитания важны, прежде всего, для объединения усилий педагогов, психологов и родителей с целью создания благоприятных условий, которые способствуют личностному развитию детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями, совершенствованию способностей в соответствии с имеющимися у них возможностями.

  1.  Интегративная оценка адаптивного статуса детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья и реабилитационного потенциала среды

Для интегральной оценки взаимодействующих факторов наиболее подходящим является понятие функционального диагноза, сформулированное в психиатрии Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947), дополненное В. В. Ковалевым (1981) и Э. Г. Эйдемиллером (2005).

Параметрами функционального диагноза по В. В. Ковалеву (1981) являются характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагирования, вторичные психогенные образования (реакции, развития) с учетом их патогенной и саногенной роли, сохранность высших личностных свойств и профессиональных навыков. Иными словами, функциональный диагноз — это диагноз индивидуальных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных свойств личности, реакций личности на болезнь, преморбидного состояния социальной адаптации и ее возможностей в условиях болезни. В связи с этим В. М. Воловик (1975) выделяет клинический, психологический и социальный аспекты функционального диагноза психического заболевания. Функциональный диагноз неразрывно связан с клиническим и не может существовать в отрыве от него, не может быть автономным. В этом проявляется единство биологического и социального в психиатрической диагностике (Ковалев В. В., 1981).

Эта идея получила свое дальнейшее развитие в 2001 году, когда Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предложила к использованию международную классификацию функционирования (ICF), которая дополняет Международную классификацию болезней и дает более полную картину здоровья людей и групп населения. Отличительным признаком классификации ICF является рассмотрение болезни как компонента здоровья, определяющего особенности функционирования.

Основываясь на этой идее, мы расширили мультиаксиальный функциональный диагноз, содержание которого определяла комплексная оценка интегративных параметров адаптации ребёнка с инвалидизирующим заболеванием. Подобная оценка состояния послужила основой для создания алгоритма интегративной оценки психического здоровья и адаптации, на базе которой осуществлялось построение индивидуальной программы реабилитационных вмешательств (рис. 3).

При этом социальнопсихологический аспект функционального диагноза предполагает оценку степени адаптации ребёнка в постоянных и временных социальных группах членства: семье, образовательной группе, временной группе, включающей ребёнка в период реализации помогающего вмешательства. Спектр инструментов, обеспечивающих определение степени адаптации ребёнка в социально-психологическом аспекте, включал систематизированное наблюдение, интервью и опрос самого ребёнка и взрослых, включённых во взаимодействие с ним, проективные методики (рисунок семьи, варианты социограммы).

Этнофункциональный аспект многоосевого функционального диагноза определяла комплексная оценка адаптации ребёнка к расово-биологическим, климатогеографическим и этнокультурынм аспектам повседневной жизнадеятельности. В поиске интструментов, позволяющего нам выйти на этот уровень диагностическоо процесса мы отталкивались от идеи транскультурального подхода В. Я Семке о значимости учёта этно- и транскультурной специфики общественного уклада, обрамляющих индивидуальную клиническую ситуацию для выявления прогноза реабилитации личности с той или иной формой психического или соматопсихического неблагополучия (1999). В качестве метода, позволяющего нам реализовать данную идею, мы использовали этнофункциональный анализ А. В. Сухарева (1998). Разработанный им опросник степени этнофункциональных рассогласований составил основание диагностического подхода, использованного нами в оценке степени адаптации в этно–культурных, расово-биологических и климато-географических контекстах жизнедеятельности.

Оценку степени клинико-биологических аспектов адаптации ребёнка с ОВЗ составил классический подход, включающий комплекс клинико-биографических, клинико-диагностических методов, применяемых в детской психиатрии. В частности, нами использованы: клинико-биографический анализ медицинской документации, метод наблюдения, клиническое интервью, психологическая диагностика.

Степень адаптации к повседневно-бытовым аспектам жизнедеятельности определяла степень сформированности у ребёнка с ОВЗ навыков самообслуживания, готовности и способности обеспечивать обыденные потребности и расширять степень своей компетентности в данном отношении. Эмпирическихй доступ к этому блоку содержаний жизнедеятельнсоти ребёнка обеспечен возможностями наблюдения и опроса самого ребёнка и взрослых, вовлечённых в повседневные отношения с ним.

Таким образом, классическая модель функционального диагноза, используемая в психиатрии с начала XX века, включающая сочетание диагноза болезни и диагноза больного, в некоторой степени, дополнена нами определением направленности реабилитационного процесса, что переводит задачи диагностического процесса в задачу процесса прогностического.

Рисунок 3. Интегративная оценка степени адаптации детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья

При этом построение и реализация помогающего медико-психологического вмешательства предваряет анализ ситуации, в которой планируется его осуществление. Это позволяет выявить наиболее эмпирически доступные в ситуации вмешательства звенья патогенетического процесса и реабилитационные ресурсы. В контексте нашего исследования функциональный диагноз предполагал комплексную оценку интегративных параметров в клиническом, повседневно-бытовом, индивидуально-психологическом, социально-психологическом и этнофункциональном аспектах жизнедеятельности. Перспективу развития модели реабилитационного процесса детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями составляет интеграция технологических возможностей современного общества. Мы предполагаем, что в этом контексте станет необходимым учитывать степень способности конкретного ребёнка к освоению информационных технологий и ресурсов, обеспечивающих его социальную востребованность и конкурентноспособность в современном обществе. Эта составляющая также определяет возможность использования технологического ресурса, как для проведения дистанционного обучения, так и для проведения психокоррекционных и психотерапевтических вмешательств в дистанционном режиме (которые более подробно описаны в 5 главе).

Новый подход к определению здоровья детей с ОВЗ и уровня их психосоциальной адаптации, включающий параметры многоосевого функционального диагноза, позволяет дать более полную оценку здоровья, спланировать индивидуальную программу реабилитационных вмешательств, осуществить прогнозирование.


ГЛАВА III. Этнокультуральные аспекты психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

3.1. Сравнительный анализ статуса психического здоровья детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями из двух этнических групп

Большинство синдромов у детей и подростков состоит из комбинации симптомов в четырех основных сферах: эмоции, поведение, развитие и взаимоотношения. Особенно наглядно это положение проявляется у лиц с ограниченными возможностями здоровья, нарушенное развитие которых есть основа для нарушений в эмоциональной сфере, поведении, межличностных отношениях. При клиническом обследовании подростков важно при выявлении симптомов учитывать социальное функционирование семьи, школьные факторы и факторы сверстников, так как именно в этих социальных мирах - семье, школе и культуре сверстников существуют лица подросткового возраста (Гудман Р., Скотт С., 2008). Психологическое обследование также может помочь выявить факторы риска психиатрических проблем (Бурменская, Г. В., 1990; Шалимова, Г. А., 2006; Бурлакова, Н. С., 2013). Многофакторный подход является основой для мультиаксиального диагноза, который дает возможность оценить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий (Эйдемиллер Э. Г., 2005).

Исследователи указывают на наличие методологических проблем при оценке психических расстройств у детей с нарушенным развитием, обусловленных трудностями установления контакта с исследуемыми, недостаточным развитием коммуникативных и речевых навыков у таких детей (Bailly D. et al., 2003).

Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задержкой развития или неправильным развитием статокинетических рефлексов, патологией мышечного тонуса, парезами. К двигательным расстройствам в большей части случаев присоединяются нарушения зрения и слуха (20-25%), речи и др. У некоторых детей могут наблюдаться сопутствующие синдромы: судорожный, мозжечковый, гипертензионный, гиперкинетический и иные. Такая сложная клиническая картина и вынужденная обездвиженность создают дефицитарный характер психического развития ребенка с ДЦП, обусловленного взаимодействием факторов энцефалопатического, дизонтогенетического и фактора мультисенсорной дезинтеграции. Сущность последнего заключается в поступлении в ЦНС искаженной информации от патологически измененных зрительного, слухового и двигательно-кинестетического анализаторов (Немкова С. А., 2013). Поражение еще незрелого мозга приводит к неравномерному развитию психики ребенка и является причиной многообразия нарушений когнитивной деятельности и формирования личности (Калижнюк Э. С., 1987; Крутякова Е. Н., 2011). Наиболее распространенной формой нарушения психического развития при данном заболевании является задержка психического развития (50% всей популяции детей с ДЦП) и примерно 20-25% имеют умственную отсталость различной степени выраженности. Общей проблемой является то, что многие из процедур оценки представляют собой тесты, стандартизированные для нормально развивающихся детей.

Со стороны учащихся жалоб почти не предъявлялось. При опросе педагогов ими отмечались трудности в обучении и проблемы в поведении: «плохая память», «низкая успеваемость», частые колебания настроения, «неусидчивость», «больше стал расстраиваться из-за школьных неудач», «стал более раздражительным, чаще жалуется на головные боли и усталость». Более половины детей имели трудности в обучении и поведении постоянного характера. Подчеркивалось, что работоспособность снижена за счет низкой концентрации внимания, отвлекаемости, рассеянности, что проявлялось увеличением количества ошибок к концу урока. Для преодоления обнаруженных трудностей учителя использовали усиление контроля и помощи при выполнении заданий, облегчение и индивидуализацию заданий, индивидуальные развивающие программы с привлечением родителей. Также отмечались особенности поведения в классе, среди сверстников, в отношениях с взрослыми. К примеру, трудности сосредоточения, отвлекаемость наблюдались у 67% детей, утомляемость к концу дня у 59%, неусидчивость с двигательной активностью у 12%, повышенная тревожность, беспокойство у 7%, отсутствие дистанции в отношениях с взрослыми у 24%, трудности в общении со сверстниками у 34% учащихся.

При клиническом обследовании у 74,6% учеников выявлены непсихотические психические расстройства, структура которых представлена в таблице 14. Здоровыми лицами признаны 25,4% подростков, больше всего психически здоровых - в первой группе (28,7%), меньше всего - во второй (22,1%), в третьей – 25,9% учащихся не имеют психических расстройств.

Таблица 14

Распределение по уровню здоровья в группах детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

Группа

Дизонто-

генетическая

группа (n=143)

Соматопсихо-

неврологическая

группа

(n=149)

Группа с ИЗ вследствие травм и заб-й с ВВР

(n=58)

Всего

(n=350)

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

С психическими расстройствами

102

71,3

116

77,9

43

74,1

261

74,6

Психически здоровые

41

28,7

33

22,1

15

25,9

89

25,4

Сочетанная патология (2 и более психических расстройств)

23

22,5*

27

23,3**

3

7*

53

20,3

Всего

144

100

127

12,6

49

100

34

100

* - t=2,23, p<0,05

** - t=2,33, p<0,05

Почти три четверти подростков (74,6%) имеют признаки психических расстройств. В максимальном количестве они представлены в соматопсихоневрологической группе – 77,9%, следует учесть, что в состав этой группы вошли 17 подростков, у которых психическое заболевание является причиной оформления инвалидности. Второе место занимает группа с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском – 74,1%, на третьем месте по распространенности психических заболеваний – дизонтогенетическая группа – 71,3%. Во всех группах преобладают состояния из категории психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, которые отмечены у 45% учащихся, соответственно по группам: 54,9% в дизонтогенетической, 52,4% - в соматопсихоневрологической и 64,9% - в группе с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском.

Психические расстройства являются коморбидными у 53 учащихся, что составляет 20,3% от общего количества детей с психическими заболеваниями. Самый высокий процент коморбидности наблюдается у подростков соматопсихоневрологической группы – 23,3%, наименьший показатель коморбидности отмечен в группе с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском – 7%, промежуточные значения – в дизонтогенетической группе (22,5%). По соотношению лиц, имеющих коморбидные психические расстройства, имеются значимые различия между первой и третьей группами (t=2,23, p<0,05) и между второй и третьей группами (t=2,33, p<0,005).

Чаще всего, в дизонтогенетической группе коморбидными являются расстройства психологического развития и речевые нарушения, в соматопсихоневрологической группе – расстройства органического спектра, нарушения развития и аффективная патология, в травматической группе – расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и невротические расстройства.

Данные по распространенности психических расстройств представлены в таблицах 15-16.

Таблица 15

Распространенность психических расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями в группах

Группа

Нозология

Дизонтоген.

группа

(n=143)

Соматопсихоневр.

группа

(n=149)

Групаа с ИЗ вследствие травм

(n=58)

Всего

(n=350)

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Умственная отсталость F 70-79

2

1,4

3

2

-

-

5

1,4

Общие расстройства развития F 84.8 F 84.0 F 83

17*

11,9

13

8,7

2*

3,4

32

9,1

Специфические расстройства развития речи F 80

26**

18,2

13*

8,7

1*

1,7

40

11,4

Др. эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте F 98 F 94, F 95.2 F 90

15

11,3

24

16,1

2

3,4

41

11,8

Невротические, связанные со стрессом расстройства F 4

22

21,4

28

18,8

8

13,8

58

16,6

Др. психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга F 06 - 07

43

30,1

55

36,9

25

43,1

123

35,1

Аффективные расстройства F 3

5

3,5

12

8,1

5

8,6

22

6,3

Расстройства личности F 6

-

-

2

1,3

1

1,7

3

0,9

Р-во сна F 5

1

0,7

2

3,4

3

0,9

* различия , достигающие уровня <0,05

** различия , достигающие уровня <0,01

Наибольшую распространенность имеют расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, более выраженные в травматической группе, не достигающие критерия значимости. Принципиальные межгрупповые различия отмечаются по другим психическим расстройствам. Так, у подростков дизонтогенетической группы широко представлены специфические расстройства развития речи (F80) – 18,2% и другие расстройства психологического развития (F84.8) – 11,2%,. По обеим нозологиям получены значимые различия с группой с ИЗ вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском (t=3,1, p<0,01 по расстройствам речевого развития и t=2,19, p<0,05 по расстройствам психологического развития) и соматоневрологической (по расстройствам речевого развития t=2,37, p<0,05, по другим расстройствам развития t=2,32, p<0,05). У подростков соматопсихоневрологической и группы с ИЗ вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском с более высокой частотой отмечаются аффективные нарушения (8,1% и 8,6%).

Таблица 16

Распространенность психических расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями

в зависимости от этнической принадлежности

Группа

Дизонтогенет.

группа

(n=143)

Соматопсихоневр.

группа

(n=149)

Группа с ИЗ вследствие травм и

(n=58)

Всего

(n=350)

Нозология

Буряты

(n=64)

Русские

(n=79)

Буряты

(n=69)

Русские

(n=80)

Буряты

(n=20)

Русские

(n=38)

Буряты

(n=153)

Русские

(n=197)

Умственная отсталость F 70-79

(1,6)

(1,3)

(2,9)

(1,3)

-

-

(2)

(1)

Смешанные специфические расстройства развития F 83

(1,6)

(1,3)

-

(3,5)

-

(2,6)

(0,7)

(2)

Другие общие расстройства развития F 84.8

(4,7) *

(15,2) *

(5,8)

(3,8)

-

-

(4,6)

(7,6)

Специфические расстройства развития речи F 80

(18,8) *

(17,7)

(5,8) *

(11,3)

-

(2,6)

(10,5)

(12,2)

Общие расстройства развития F 84.0

-

-

(4,3)

(1,3)

-

-

(2,1)

(0,5)

Гиперкинетические расстройства F 90

-

(3,8)

(4,3)

(5)

-

-

(2,1)

(3,6)

Др. эмоциональные и рас-ва поведения с началом в детском и подростковом возрасте F 98.0 -98.1

(4,7)

(6,3)

(5,8)

(3,8)

(5)

-

(6,8)

(4,1)

F 94, F 95.2 эл.мутизм, Жиль-де-ля Туретта

(4,7)

(1,3)

(7,2)

(6,3)

-

(2,6)

(5,2)

(3,6)

Обсессивно-компульсивные расстройства F 42

(1,6)

(1,3)

(2,9)

(3,5)

-

-

(2,1)

(1,5)

Невротические, связанные со стрессом расстройства F 4

(18,8)

(10,1)

(17,4)

(15)

(15)

(13,1)

(17,6)

(12,7)

Др. психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга F 06 - 07

(32,8)

(27,8)

(34,8)

(38,3)

(50)

(34,2)

(35,9)

(34,5)

Аффективные расстройства F 3

(1,6)

(5,1)

(5,8)

(10)

(10)

(7,9)

(4,6)

(7,6)

Расстройства личности F 6

-

-

(1,4)

(1,3)

-

(2,6)

(0,7)

(1)

Расстройства сна F 5

-

-

-

(1,3)

(5)

(2,6)

(0,7)

(1)

* различия , достигающие уровня <0,05

Сравнение психических расстройств в группах по этническому признаку (Табл. 16) выявило значимые различия между русскими и бурятами по распространенности других общих расстройств развития в дизонтогенетической группе (t=2,04, p<0,05) и между дизонтогенетической и соматопсихоневрологической группой по распространенности расстройств речи в выборке учащихся бурятской национальности (t=2,29, p<0,05).

Структура психических расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями (n=261) представлена на рисунке 4. 

Рисунок 4. Структура психических расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями (n=261).

Во всех группах преобладают состояния, квалифицируемые как психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, которые отмечены у 47,1% учащихся, соответственно по группам: 42,2% в первой, 47,4% - во второй и 58,1% - в третьей.

Тревожные расстройства, включали тревожно-фобические расстройства (F40), нарушения адаптации (F43) и обсессивно-компульсивные расстройства (F42), отмечались во всех группах с частотой 22,2%: в дизонтогенетической - 21,6%, в соматопсихоневрологической - 24,1% и 18,6% - в группе с ИЗ вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском.

Такое сочетание, возможно, объясняется характеристиками группообразующих патологий. Значительная доля в первой группе приходится на учащихся с различными формами детского церебрального паралича, при котором достаточно часто отмечаются нарушения психологического развития и расстройства речевого развития. Во вторую группе входят лица с психическими расстройствами, эпилепсией, бронхиальной астмой, а также учащиеся с первично психическими расстройствами, явившиеся причиной инвалидности или выраженной степени социальной дезадаптации. В третьей группе ученики с послеоперационными, посттравматическими состояниями и перенесшие заболевания с высокой степенью витального риска. Сравнительный анализ каждой группы по состоянию здоровья и по нозологической структуре психических расстройств в зависимости от этнического признака представлен в таблице 16. Распределение по группам здоровья в этнических группах учащихся не имеет значимых различий: психические расстройства определены у 77,1% бурят и у 72,6% русских, здоровых 22,9% у бурят и 27,4% у русских.

Сравнение процента коморбидности в группах по национальному признаку не выявляет выраженных различий (22,4% у русских и 17,8% - у бурят) (Табл. 17). При сравнении по этническому признаку внутри каждой группы инвалидизирующих заболеваний значимые различия выявлены в дизонтогенетической группе по частоте нарушений психологического развития (t=2,61, p<0,05). В целом по группам бурят и русских эти различия также достигают уровня значимости (t=2,17, p<0,05).

Внутри групп отмечена несколько большая частота сочетанной патологии у русских в дизонтогенетической группе (27,2% против 17% у бурят). Значимые различия выявлены по частоте встречаемости коморбидных расстройств между дизонтогенетической (t=2,23, p<0,05), соматопсихоневрологической (t=2,33, p<0,05) группами и группой с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском. Также эти различия значимы между учащимися русской национальности из дизонтогенетической и группой с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм и заболеваний с высоким витальным риском (t=2,15, p<0,05).

Таблица 17

Распределение учащихся по группам здоровья в зависимости от этнического признака

Группа

Дизонтогене-

тическая

группа

(n=143)

Соматопсихоневрологическая группа,

(n=149)

Группа с ИЗ вследствие травм и заб-й с ВВР,  (n=58)

Всего

(n=350)

Буряты

(n=64)

Русские

(n=79)

Буряты

(n=69)

Русские

(n=80)

Буря-ты

(n=20)

Русские

(n=38)

Буряты

(n=153)

Русские

(n=197)

С психическими расстройствами

48

(75)

55

(68,8)

56

(81,2)

60

(75)

15

(75)

28

(73,7)

118

(77,1)

143

(72,6)

Без психических расстройств

17

(5)

24

(31,2)

13

(18,8)

20

(25)

5

(25)

10

(26,3)

35

(22,9)

54

(27,4)

Коморбидность ПР

8

(12,5)

15

(19)*

12

(17,4)

15

(18,8)

1

(6,7)

2(7,1)

21

(17,8)

32

(22,4)

Всего с ПР

102

116

43

261

Нозологическая структура психических расстройств в группах учащихся в зависимости от этнической принадлежности представлена в таблице 18. Выявлены значимые различия у учащихся русской и бурятской национальности в дизонтогенетической группе по нарушениям психологического развития (t=2,61, p<0,05) и по этническим группам учащихся в общем (t=2,17, p<0,05).

Таблица 18

Нозологическая структура психических расстройств в группах учащихся в зависимости от этнической принадлежности

Группа

Дизонтогенет.

группа

(n=102)

Соматопсихоневр.

группа

(n=116)

Группа с ИЗ вследствие травм и заб-й с ВВР

(n=43)

Всего

(n=261)

Нозология

Буряты

(n=47)

Русские

(n=55)

Буряты

(n=56)

Русские

(n=60)

Буряты

(n=15)

Русские

(n=28)

Буряты

(n=118)

Русские

(n=143)

Умственная отсталость F 70-79

1(2,1)

1(1,8)

2(3,6)

1(1,7)

-

-

3(2,5)

2(1,4)

Смешанные специфические расстройства развития F 83

1(2,1)

1(1,8)

-

2(3,3)

-

1(3,6)

1(0,8)

4(2,8)

Другие общие расстройства развития F 84.8

3(6,4)*

12(21,8)*

4(7,1)

3(5)

-

-

7(5,9)

15(10,5)

Специфические расстройства развития речи F 80

12(25,5)

14(25,5)

4(7,1)

9(15)

-

1(3,6)

16(13,6)

24(16,8)

Общие расстройства развития F 84.0

-

-

3(5,4)

1(1,7)

-

-

3(2,5)

1(0,8)

Гиперкинетические расстройства F 90

-

3(5,5)

3(5,4)

4(6,7)

-

-

3(2,5)

7(4,9)

Др. эмоциональные и рас-ва поведения с началом в детском и подростковом возрасте F 98.0 -98.1

3(6,4)

5(9,1)

4(7,1)

3(5)

1(6,7)

-

8(6,8)

8(5,6)

F 94, F 95.2 эл.мутизм, Жиль-де-ля Туретта

3(6,4)

1(1,8)

5(8,9)

5(8,3)

-

1(3,6)

8(6,8)

7(4,9)

Обсессивно-компульсивные расстройства F 42

1(2,1)

1(1,8)

2(3,6)

2(3,3)

-

-

3(2,5)

3(2,1)

Невротические, связанные со стрессом расстройства F 4

12(25,5)

8(14,5)

12(21,4)

12(20)

(20)

9 (32,1)

27(22,9)

25(17,5)

Др. психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга F 06 - 07

21(46,7)

22(40)

24(46,8)

31(52,7)

10(66,7)

13(46,4)

55(46,6)

68(47,6)

Аффективные расстройства F 3

1(2,2)

4(7,3)

4(7,1)

8(13,3)

2(13,3)

3(10,7)

7(5,9)

15(10,5)

Расстройства личности F 6

-

-

1(1,8)

1(1,7)

-

1(3,6)

1(0,8)

2(1,4)

Расстройства сна F 5

-

-

-

1(1,7)

1(6,7)

1(3,6)

1(0,8)

2(1,4)

Таким образом, в группах подростков с инвалидизирующими заболеваниями отмечается высокая распространенность психической патологии, пятая часть учащихся имеет сочетанные расстройства. Статистически значимые различия обнаружены между группами учащихся, образованными по характеру инвалидизирующей патологии и возраста приобретения инвалидности. Выявлены значимые различия в нозологической структуре у учащихся русской и бурятской национальности, как между этническими группами, так и внутри каждой этноспецифичной группы.

К группе других общих расстройств психологического развития (F84.8)относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Психопатологические проявления отличаются полиморфизмом. Часть таких состояний по степени выраженности и структуре нарушений интеллектуальной деятельности примыкает к олигофрении в стадии легкой дебильности (так называемая субдебильность), тогда как большая их часть значительно отличается от олигофрении и качественными, и количественными показателями. У определенной части детей пограничная интеллектуальная недостаточность является вторичной, обусловленной нарушениями так называемых предпосылок интеллекта (Jaspers K., 1963): памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности.

В отечественной литературе более распространен термин «задержка психического развития», предложенный Г. Е. Сухаревой (1974). Основными характеристиками этого состояния являются замедленный темп психического развития, личностная незрелость, негрубые нарушения познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличающиеся от олигофрении и имеющиеся тенденцию к компенсации и обратному развитию.

Симптомы задержки психического развития проявляются частично в раннем, преддошкольном и дошкольном возрасте и очень резко проявляются в школьном возрасте, когда перед ребенком ставятся задачи, требующие сложной и опосредованной формы деятельности (Певзнер М. С., 2002). Наше исследование выявило высокий процент распространенности задержек психического развития: 5,9% психических расстройств у бурят (7 случаев) и 10,5% у русских школьников (15 случаев).

В. В. Ковалев (1991) на основе патогенетического принципа выделяет четыре формы пограничной интеллектуальной недостаточности: дизонтогенетическая (обусловлены механизмами искаженного или задержанного психического развития ребенка), энцефалопатическая (в основе лежит органическое повреждение мозговых структур на раннем этапе онтогенеза), связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения), связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (социокультуральная умственная отсталость по терминологии Американской ассоциации по проблеме умственной неполноценности).

В разнородной группе задержек психического развития почти в каждом случае можно выделить ведущий патогенетический фактор, но, в целом, отмечается влияние совокупности факторов в различных сочетаниях. При анализе патогенетических механизмов задержек психического развития можно предполагать, что у учащихся соматопсихоневрологической группы большую распространенность имеют задержки психического развития энцефалопатического типа на фоне неблагоприятных микросоциальных воздействий. В дизонтогенетической группе формирование задержек развития, вероятно, происходит по одноименному патогенетическому механизму (дизонтогенетическому) Выявлен один случай нарушенного психического развития, связанный с дефектом органа слуха (нейросенсорная тугоухость III степени). У бурят в большей степени были представлены дизонтогенетические формы задержек психического развития, у русских - смешанные формы.

В нашем исследовании выявлены значимые различия по частоте расстройств психологического развития между русскими и бурятами в дизонтогенетической группе, при этом отсутствуют различия по распространенности речевых расстройств, которые достаточно часто бывают сочетанными состояниями. Распространенность других общих расстройств развития составила 8,4%, с статистически значимыми различиями, t=2,17, p<0,05 (5,9% среди бурят, 10,5% - среди русских). Родители-буряты помогают школьникам, и в то же время более спокойно относятся к невысоким результатам своих детей, особенно если это не единственные дети, или у больного ребенка имеются брат или сестра, более успешные в учебе. Таких детей ориентируют на трудовую деятельность, компенсируя среднюю или низкую учебную успеваемость работой в домашнем хозяйстве. Часть детей ориентируется на успехи в области искусства и рукоделия, либо на спортивные достижения. Около половины учащихся в бурятской группе посещают действующие при школе секции и кружки, в русской группе процент детей активно занимающихся в кружках и спортивных секциях меньше (примерно, третья часть). Таким образом, дети-буряты имеют больше возможностей компенсировать учебную несостоятельность и, возможно, испытывают меньшую психологическую травматизацию со стороны социума, нежели русские дети.

Клинический статус детей со смешанными специфическими расстройствами развития F 83 – характеризуется полиморфностью, сочетанием частично недостаточных высших психических функций с сохранными, специфическими расстройствами развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций. Отсутствует преобладание какого-либо нарушения при определенной степени общего снижения когнитивных функций. У одних детей преобладают черты эмоционально-личностной незрелости, страдает произвольная регуляция деятельности, у других отмечаются астенические симптомы, снижение работоспособности, тревожность, у третьих более выражены недостатки внимания, памяти, мышления.

 Мотивационная сфера характеризуется преобладанием игровых мотивов над учебными, стремлением к получению удовольствия, ограниченным кругом интересов. Недоразвитие познавательной деятельности проявляется преимущественно при усвоении программного материала образовательного учреждения. У старших школьников сохраняются неорганизованность, хаотичность деятельности, неуравновешенность поведения, беспечность, отсутствие чувства ответственности. Можно предположить, что описываемые индивидуально-психологические черты повышают вероятность акцентуирования характерологических особенностей и психопатоподобных проявлений в дальнейшем при неблагоприятных условиях воспитания, обучения, социального окружения.

Память характеризуется преобладанием механической над абстрактно-логической, непосредственного запоминания — над опосредованным, снижением объемов кратковременной и долговременной памяти, низкой способностью к непроизвольному запоминанию.

Эмоционально-волевая сфера также характеризуется незрелостью, отмечается частая смена настроения, плаксивость, склонность к апатии. Отмечаются проблемы в формировании нравственно-этической сферы –страдает сфера социальных эмоций, дети не готовы к «эмоционально теплым» отношениями со сверстниками и взрослыми, слабо ориентируются в нравственно-этических нормах поведения. Важным аспектом являются затруднения в вербализации своих эмоций, состояний, настроения («я никогда не злюсь, не обижаюсь, не грущу»). Как правило, дети не могут дать четкий и понятный сигнал о наступлении усталости, о нежелании выполнять задание, о психологическом и физическом дискомфорте. Это происходит как по причине недостаточного опыта распознавания собственных эмоциональных переживаний, так и элементарного умения формулировать свои мысли. Часть детей (из неблагополучных и конфликтных семей) не имеют образцов эффективного информирования другого человека о своих переживаниях.

Для детей с ДЦП и нарушением психологического развития характерны разнообразные эмоциональные нарушения, которые проявляется в виде повышенной эмоциональной возбудимости, повышенной чувствительности к обычным раздражителям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Нередко возбудимость сопровождается страхами, которые могут возникать даже при простых тактильных раздражениях, при изменении положения тела, окружающей обстановки. Некоторые дети боятся высоты, закрытых дверей, темноты, новых людей. Значимое своеобразие отмечается в мыслительной деятельности. Дети часто не в состоянии ответить на вопросы, касающиеся их самих (сообщить адрес, дату рождения, состава своей семьи), плохо ориентируются в назначении и названии основных понятий, предметов. Отставание отмечается уже на уровне наглядных форм мышления, возникают трудности в формировании сферы образов-представлений. Отмечается подражательный характер деятельности, несформированность способности к творческому созданию новых образов, замедлен процесс формирования мыслительных операций. У детей не достаточно сформирован соответствующий возрастным возможностям уровень словесно-логического мышления. Они не выделяют существенные признаки при обобщении, либо обобщают по ситуативным или функциональным признакам. Затрудняются при сравнении предметов, производя их сравнение по случайным признакам, при этом затрудняются даже в выделении признаков различия. При составлении рассказа по сюжетным картинкам затрудняются в определении причинно-следственных отношений между явлениями.

Речевые нарушения имеют различную тяжесть. Отмечается значительное снижение словарного запаса, особенно активного, замедление овладения грамматическим строем речи, дефекты произношения, трудности овладения письменной речью. На уровне импрессивной речи отмечаются трудности в понимании сложных, многоступенчатых инструкций, логико-грамматических конструкций. В речи редко встречаются прилагательные, наречия, сужен глагольный словарь. Дети испытывают затруднения при пересказе текста, составлении рассказа по серии сюжетных картинок, описании наглядной ситуации, им малодоступно творческое рассказывание. Недоразвитие всех компонентов речи (звукопроизношения, словаря, грамматического строя, связной речи) тормозит формирование абстрактно-логического мышления учащегося.

Сенсорные нарушения (потеря слуха или зрения), которые достаточно часто встречаются у детей с ДЦП, создают дополнительные сложности для развития двигательной чувствительности. Компенсация отсутствующего или сниженного слухового или зрительного контроля совершается за счёт увеличения роли другого анализатора, тактильно-вибрационного и двигательного восприятий. В психомоторной сфере отмечается разбалансированность двигательной активности, импульсивность, трудность в овладении двигательными навыками, нарушения координации движения, характерны двигательная расторможенность или, наоборот, вялость, апатичность, моторная неловкость, нарушения мелкой моторики. В ситуации диагностики дети часто нуждались в большем количестве проб, чтобы освоить способ деятельности, быстро утомлялись, что требовало смены деятельности и непродолжительного времени работы с ними. В большинстве случаев происходила быстрая потеря интереса к тестовым заданиям и снижение работоспособности.

При ДЦП основными проявлениями нарушений в психомоторной сфере являются замедленность и несформированность двигательных навыков и умений. У некоторых детей нарушения моторики осложняются насильственными движениями (гиперкинезами) головы, рук, плеч, гримасами лица и т.д., которые особенно усиливаются при волнении, испуге, неожиданном обращении к ребенку, а также при попытках выполнять те или иные целенаправленные действия. Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, в связи с чем у ребенка не формируются правильные представления о движении.

Многие дети с задержкой психического развития не дифференцируют основные и промежуточные цвета. Например, смешивают оранжевый с красным или желтым, фиолетовый – с синим и коричневым. Существенные трудности у детей с ДЦП наблюдаются при словесном отражении пространственных отношений, пространственном анализе и синтезе, определении схемы тела. Без организованного специального обучения дети с ДЦП не могут усвоить отдельные признаки формы и величины предметов. У многих детей с церебральным параличом нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от касания кончиками пальцев какого-либо предмета у таких детей нечеткие, сравнимы с впечатлениями, которые испытывает человек, когда берет предмет в плотных перчатках. Поэтому необходимы специальные игры-упражнения на тренировку тактильных ощущений. Слабое ощущение своих движений и затруднения действий с предметами являются причиной недостаточности активного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это препятствует становлению предметных действий, что отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей с ДЦП.

При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных функций имеет место нарушение деятельности слухового анализатора, чаще всего, проявляющееся снижением слуха. В исследуемой выборке 6,5% детей с ДЦП имели подобные нарушения, при этом наблюдались характерные нарушения звукопроизношения.

Для исследуемой группы детей характерно большая распространенность речевых расстройств – 15,3% (40 человек), в группе бурят – 13,6%, в группе русских – 16,8%. В большей степени, эти расстройства характерны для детей с ДЦП. Их высказывания, в основном, состоят из простых предложений, содержат многочисленные повторы, возвращения к уже сказанному, часто используются фразы-шаблоны. Следует заметить, что при умственной отсталости и сенсорных расстройствах нарушение речи уже является частью клинической картины и не выделяются в отдельную нозологию, пока эти нарушения не будут столь заметны, что становятся очевидными в повседневном функционировании ребенка. В этом случае нарушение речевого развития ставится дополнительным диагнозом (F 80), что имеет место у 1,5% детей (4 ученика). Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят, в первую очередь, от локализации и тяжести поражения мозга. Отставание в развитии речи у детей с ДЦП связано не только с более медленным темпом созревания поздноформирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов.

Наиболее частым расстройством речи при ДЦП являлась дизартрия, а также нарушения письменной речи - дисграфии и дислексии. Органическое поражение анализатора при ДЦП приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразительности, фонетико-фонематического восприятия.

Особенностью дизартрии при ДЦП является недостаточность кинестетического восприятия. Ребенок не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение своих конечностей и органов артикуляции. Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи при дизартрии у детей с ДЦП является то, что при всех видах активных движений в конечностях нарастает мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре и усиливаются дизартрические расстройства. Выполнение любых движений с усилением вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Нарушения артикуляционной моторики при ДЦП не только затрудняют формирование произносительной речи ребенка, но и вторично вызывают нарушения фонематического восприятия. Это может вызвать у ребенка трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-слоговой структуры.

Для детей с ДЦП и нарушениями слуха характерны специфические трудности в усвоении лексической системы языка. Имена существительные, глаголы и предлоги составляют 90% всего лексического запаса, другие части речи представлены крайне редко. Дети не знают значения многих слов, заменяют значение одного слова значением другого, совпадающим с ним по звучанию. Характерные нарушения лексики обусловлены спецификой дефекта. В силу двигательных и сенсорных нарушений, узкого круга социальных контактов активное познание окружающего мира ребенком ограничено. Отмечаются специфические трудности в формировании целостного представления о предмете, а также о восприятии его основных качеств. Развитие восприятия и представлений осуществляется в разных видах деятельности, в игре. Таким образом, важной предпосылкой развития и обогащения словаря является формирование восприятия и представлений об окружающих предметах и явлениях. У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласованные движения руки и глаза развиты недостаточно, особенно если имеют место неправильные установки тела, головы и конечностей. В этом случае дети оказываются не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует развитию манипулятивной деятельности, конструирования и рисования, а в дальнейшем тормозит формирование учебных навыков (чтения, письма) и познавательной деятельности.

Невозможность проследить глазами за действиями своих рук, скоординировать движения руки и глаза приводит к недостаточной организации произвольного двигательного акта. По этой причине замедляется процесс формирования навыков самообслуживания.

Развитию восприятия в повседневной жизни способствует специальная организация разных видов деятельности, в которых учащихся побуждают осмысленно воспринимать предметы и явления окружающего мира. Этому процессу уделяется большое внимание при проведении коррекционных занятий педагогами школы.

Гипердинамический синдром (F 90), отмечающийся у 3,8 % детей (10человек), в группе бурят – 2,5%, в группе русских – 4,9%, характеризуется общей двигательной расторможенностью, повышенной возбудимостью, обилием лишних движений, импульсивностью поступков. Эти признаки сочетаются с выраженной недостаточностью целенаправленного внимания, снижением его объема и концентрации. Нарушается произвольность регуляции поведения. Такие дети плохо подчиняются требованиям дисциплины, у них возникают проблемы в общении со сверстниками. В нашем исследовании это расстройство встречалось, в основном, у мальчиков. Они отличались эмоциональной лабильностью, импульсивностью и парадоксальностью в поступках, у некоторых отмечались конфликтность или эпизоды агрессивного поведения. Работоспособность и концентрация внимания у этих детей на удовлетворительном уровне бывает на первых уроках и в начале урока. В последующем их трудно организовать, удерживать их внимание, они начинают мешать другим ученикам, нередко стараясь привлечь внимание своеобразными поступками. Например, громко разговаривают или выкрикивают, кидаются учебными принадлежностями, ходят по кабинету. Для детей с ДЦП, в большей степени, характерен дефицит внимания, нежели двигательные нарушения. Клинические проявления гипердинамического синдрома возникали в возрасте до 5 лет, проявлялись во всех сферах деятельности, сохранялись на протяжении школьных лет при постепенном улучшении в плане активности и внимания.

Почти у половины детей наблюдались признаки психоорганического синдрома (F 06.7) и других расстройств личности и поведения вследствие повреждения и дисфункции головного мозга (F 07.8), в качестве диагноза эта диагностическая категория выявлена у 47,1% учащихся (123 человека, в группе бурят – 46,6%, в группе русских – 47,6%). Наряду с явлениями церебрастении и двигательной расторможенностью наблюдались признаки раннего органического поражения головного мозга. Это проявлялось в виде вялости, замедленности любой деятельности, слабости побуждений, инертности. У некоторых детей инертность и медлительность умственной деятельности сосуществует с двигательной расторможенностью. Они не способны удерживать внимание достаточно длительное время, быстро переключать его при смене деятельности. Им свойственна повышенная отвлекаемость, особенно на словесный раздражитель. Описывая поведение таких детей, педагоги отмечают, что такому ученику: «трудно высидеть урок полностью», «через 10-15 минут не слушает, начинает вертеться», «не реагирует на замечания», «особенно к концу урока, стремятся встать, походить, не обращая внимания на замечания учителя», «временами становятся вялыми, сонливыми, «выключенными» из общей работы». Наблюдались проявления инертности - в этом случае ребенок с трудом переключался с одного задания на другое. Таких детей педагоги часто относили к категории недисциплинированных, настоятельно рекомендовали родителям обратиться «к психиатру». По мнению Г. Е. Сухаревой, повышенная двигательная активность является одной из фаз утомления, которая сменяется вялостью, сонливостью. Эти особенности астении у детей отличают ее от астении у взрослых (Иванов Е. С., 2002).

Также у них недостаточно сформирована способность к произвольной регуляции деятельности и поведения, что затрудняет выполнение заданий учебного типа. Ученики либо постоянно обращались за помощью («а что делать дальше?»), либо нуждались в постоянной стимуляции со стороны учителя, которая не всегда эффективна. Они затруднялись в планировании этапов деятельности, переключении с одного этапа на другой, что затягивало время выполнения заданий. У большинства детей с ДЦП отмечалась сниженная работоспособность, быстрая истощаемость всех психических процессов, трудности в сосредоточении и переключении внимания, малый объем памяти.

Психический статус детей с легкой степенью умственной отсталости характеризовался более выраженными интеллектуальными расстройствами, проявляющимися в разных сферах деятельности и поведении, главным образом, в учебной деятельности. В целом по группе этот диагноз отмечен у 1,9% детей (5 человек, у бурят – 2,5%, у русских – 1,4%). При частой коморбидности ДЦП и УО, по данным литературы, в нашей выборке такие дети присутствовали в небольшом числе – 2 человека вследствие специфики школы №60.

Детям свойственны отсутствие целенаправленности, импульсивность и негативизм. Они отличаются также повышенной подражательностью, внушаемостью и несамостоятельностью поведения, находятся в зависимости от влечений и аффектов, а также от ситуации и обстоятельств. Наблюдаются недостаточность внимания, слабость смысловых связей, бессистемность имеющихся представлений, нарушение памяти.

Недоразвитие интеллекта и речи имеют различные варианты. Недоразвиты все компоненты устной речи, касающиеся фонетико-фонематической и лексико-грамматической сторон. Медленно развивается словарь, замедленно формируются обобщающие понятия, дети с трудом абстрагируются от конкретной ситуации, их речевая продукция сводится к использованию заученных речевых шаблонов. Недостаточность развития двигательной сферы особенно проявляется в тонких и точных движениях, жестикуляции и мимике.

Запас знаний об окружающем мире значительно ограничен, характерна неспособность к абстракции, затруднено отличие главного от второстепенного, дифференциация явлений разного порядка, слабо выражена склонность к фантазированию. Одним из существенных нарушений психической деятельности детей с умственной отсталостью, ярко выраженным в подростковом и юношеском возрасте является недостаточность критического отношения к себе и ситуации, неспособность понять целесообразность своих поступков и предвидеть их последствия. Это имеет существенное значение при планировании будущей деятельности и необходимости формирования адекватной самооценки выпускниками школы. Они редко испытывают чувство вины и недовольства собой. Недоразвитие и несовершенство волевых функций проявляются в своеобразном сочетании внушаемости, пассивной подчиняемости, упрямства и импульсивности. У некоторых детей имеет место тенденция к выравниванию психического развития с возрастом при условии адекватного воспитания и обучения, направленного на ликвидацию и компенсацию имеющихся недостатков, у других же выявляются и нарастают трудности в абстрактном мышлении (Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б. и др., 2001). Дети и подростки с умственной отсталостью не предъявляли жалоб на состояние здоровья, страхи, тревогу, колебания настроения. Таким детям трудно охарактеризовать и вербально отразить свои чувства.

Характеризуя уровень интеллектуального развития исследуемой группы, следует отметить, что доля детей с интеллектуальной недостаточностью составляет 13,4% (умственная отсталость 1,9%, нарушение психологического развития или задержка психического развития 11,5%). Следует учитывать, что у детей с ДЦП двигательные нарушения, гиподинамия и скованность нередко создают ложное впечатление наличия у них выраженной задержки психического развития. Однако при наблюдении и общении выявляются интеллектуальная сохранность и дифференцированность эмоций, отмечаются глубокие личностные реакции - обидчивость, переживание своего дефекта, а в процессе психокоррекционной работы отмечается положительная динамика в психоэмоциональном развитии.

Клиническое обследование, психологическая диагностика и катамнестическое наблюдение позволяют прийти к заключению об относительности критериев нормы при оценке интеллектуального уровня детей с ОВЗ. Часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что интеллектуальное достаточное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. У подростка формируется иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Так, например, юноша с ДЦП с сохранной ручной деятельностью долго не расширяет навыки самообслуживания. Эти дети нуждаются не только в лечебной и социальной помощи, но и в психологической коррекции, им необходима помощь в адаптации к условиям социальной среды.

В целом, для детей с ограниченными возможностями здоровья характерно отсутствие навыков социально-компетентного поведения, проявлением этого являются инфантильность, зависимость от других, пассивность, инертность. Причинами инфантильности были избалованность, эгоизм, уход от реальности, боязнь ответственности, перекладывание ответственности за свою жизнь другим. Это, в свою очередь, способствует стремлению к установлению контроля над окружающими и манипулированию ими, а также появлению и закреплению в поведении рентных установок. Рентные установки являются мощным препятствием к развитию личности, особым состоянием готовности к специфической реакции получения выгоды (материальной либо моральной) из своего неблагоприятного положения, возникающего на фоне необоснованной помощи и поддержки со стороны микро- и макроокружения и оказывающим разрушительное влияние на личность подростка и все его поведение. Отражением этих неблагоприятных явлений служит следующая клиническая демонстрация.

Клинический случай 1

Максим, 16 лет, русский по национальности, инвалидизирующее заболевание - ДЦП, правосторонний гемипарез, эпилепсия. Диагноз - расстройство речевого развития, дизартрия F 80.

Из анамнеза: матери 42 года, имеет среднее специальное образование, работает медсестрой. Отцу 41 год, работает машинистом электровоза, страдает язвенной болезнью. В семье 2 детей, младшая сестра, 12 лет, здорова. Беременность протекала с угрозой прерывания, на фоне стресса. Роды со стимуляцией, выдавливанием и наложением щипцов. Вес при рождении 3500гр, рост 56см. Находился на искусственном вскармливании. Раннее развитие - с отставанием (ходить начал в 2,5 года, речь с 4 лет). Перенес ветряную оспу, краснуху. Посещал специализированный детский сад с 5 лет. Воспитание по типу гиперопеки, особенно со стороны мамы и бабушки. В начальных классах находился на домашнем обучении, с 5 класса посещает занятия в школе.

Жалобы, предъявляемые родителями – на быструю утомляемость, медлительность, сниженную работоспособность. Максим отмечает у себя частые головные боли, слабость.

Психический статус: контактирует неохотно, на вопросы дает однословные ответы, прявляет настороженность при предъявлении тестов. Оживляется при затрагивании темы отношений с учителями, становится более разговорчивым. Выказывает обиду, что они недооценивают его работу, излишне придираются. О будущем всерьез не задумывался, но замечает: «Поступлю в какой-нибудь ВУЗ по льготам». Институт выбирает по признаку легкости сдачи вступительных экзаменов. Тему общения с одноклассниками, друзьями обсуждать отказался: «Нормально все». Также затрудняется охарактеризовать себя: «Нормальный характер, как у всех». Считает себя «не совсем здоровым», в связи с чем ожидает к себе особого отношения от окружающих, прежде всего, от учителей. Так, замечает: «Это им (учителям) надо, чтобы я нормально экзамены сдал, они за это деньги получают». При психологическом исследовании выявлены средний уровень тревоги, использование неадаптивных стратегий – отступление, диссимуляция, игнорирование и подавление эмоций. Показатели, характеризующие долгосрочную и краткосрочную память, в пределах нормы. При попытке вернуться к обсуждению долгосрочных жизненных планов теряет интерес к беседе, ссылается на усталость и головную боль.

Обсуждение. У мальчика развита потребность в познавательной деятельности, есть желание учиться лучше, но имеющиеся затруднения мешают ему полноценно готовиться к урокам. Мальчик обидчив, болезненно воспринимает замечания со стороны педагогов и родителей. Считает, что к нему несправедливо относятся окружающие, нередко выражает недовольство полученными оценками. Мальчик часто объясняет свою неготовность к уроку тем, что «преподаватель ему не дал нужную книгу». Его завышенные притязания активно поддерживаются мамой, которая регулярно приходит в школу, выясняет, почему «занизили» оценку. Она настраивает сына на продолжение обучения в ВУЗе, не учитывая его психофизические возможности.

При общении с одноклассниками у Максима возникают проблемы с установлением дружеских отношений, возможно, вследствие ограниченной способности к пониманию своих чувств и чувств других людей, особенно во время совместной деятельности, для которой требуется соблюдение формальных правил. Так, при подготовке в составе группы учащихся исследовательского проекта его одноклассники выразили несогласие с предложением Максима о способе подачи материала. На это мальчик отреагировал отказом от участия в подготовке и посещении мероприятия.

Со сверстниками вне стен школы практически не общается, без сопровождающих никогда не ходит, при этом имеет навыки к самостоятельному передвижению. Родители стараются не обременять сына обязанностями, при выполнении которых он мог бы получать важные социальные навыки (сходить в магазин, оплатить счета ит.д.).

В школе нередко скрывает свои положительные чувства за наносной дерзостью и грубостью. Такое поведение может являться результатом определенного опыта взаимодействия с другими людьми, чаще - отрицательного. Дети с патологией опорно-двигательной системы часто подвергаются стигматизации со стороны окружающих, у них существует проблема отношения к своему расстройству или дефекту, прослеживается фобический компонент в личности, который может проявляться в избегании ситуаций, связанных с общением с другими людьми. Гиперопека со стороны родителей делает ребенка–инвалида беспомощным в непривычной среде обитания без родителей или педагогического контроля, что ведет к нарушению механизмов общения и социализации.

У мальчика недостаточно развита рефлексия, он не может реальнооценить свои способности и те усилия, которые надо приложить для достижения цели, не происходит актуализация мотивов. В структуре мотивации доминирует – мотив на неудачу, а так же характерная реакция на неуспех – отказ от конструктивных действий.

Недостаточная устойчивость к стрессам, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе – это та основа, на которой в дальнейшем легко возникают рентные установки, препятствующие личностному развитию ребенка, имеющего инвалидизирующее заболевание. Этот пример показывает важность своевременной коррекции таких установок, прежде всего, у родителей.

Н. Е. Буторина (2008) отмечает, что резидуально-органическая церебральная недостаточность под влиянием патогенных факторов может декомпенсироваться и легко переходить в клинически выраженные болезненные состояния, которые чаще всего носят пограничный характер и сопровождаются различными формами нарушения адаптации во внешней среде.

При анализе учебной деятельности детей с ОВЗ, их поведения в школе, анамнестических сведений, данных опроса учителей и родителей часто выявляется несоответствие педагогических требований психофизическим возможностям, уровню умственного развития, соматического и нервно-психического состояния ребенка, неготовность к школьному обучению (недоразвитие отдельных психических функций, навыков общения, незрелость эмоционально-волевой сферы) и др. Все это является почвой для развития тревожных реакций или состояний, которые не всегда выступают в явной форме. В нашем исследовании невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (рубрика F 4) встречаются у 22,2%, по группам этот показатель отличается следующим образом: у бурят – 25,4%, у русских – 19,6%, в дизонтогенетической группе - 21,6%, соматопсихоневрологическая - 24,1%, травматическая - 18,6%. Для подростков с ДЦП в целом, характерны изолированные и социальные фобии. Исследователи отмечают в поведении таких детей «фобический компонент», который приписывается клинике основного заболевания (Немкова С. А., 2013; Баяртуева С. С., 2013). По нашему мнению, следует уделять внимание выявлению ранних признаков тревоги, не всегда отмечаемых родителями или педагогами, но отражающихся на социальном функционировании детей с ОВЗ. Одними из первых признаков тревожного состояния могут выступать ухудшение успеваемости и изменение поведения, что в дальнейшем отражается на адаптации в социуме.

Несмотря на распространенность, тревогу у детей зачастую не воспринимают всерьез, хотя при надлежащем лечении её можно устранить. Мы полагаем, что наличие тревоги у детей с ограниченными возможностями здоровья недооценивается, а, значит, не применяется адекватное лечение. Родители нередко не фиксируют свое внимание на изменении в поведении, настроении и академических затруднениях. Дети и подростки, подверженные тревоге, испытывают страх, беспокойство, которые длятся долгое время, влияя на их жизнь. Если по отношению к тревоге не применять должного лечения, она приводит к неполноценным взаимоотношениям со сверстниками, низкой самооценке, аддиктивному поведению. У некоторых детей в качестве защиты от тревоги возникают определенные ритуальные действия, которые «охраняют» их от возможной опасности и облегчают привыкание к изменениям обстановки. Отрицательная сторона таких ритуалов – вероятность перерастания подобных действий в неврозы навязчивости. Однако, необходимо учитывать, что тревожный ребенок просто не нашел другого способа борьбы с тревогой. Также спасением от тревоги для части детей является мир фантазий, где ребенок разрешает свои неразрешимые конфликты, находит удовлетворение неудовлетворенным потребностям, это демонстрируется следующим клиническим случаем.

Клинический случай 2

Бэлигто, 15 лет, по национальности бурят, диагноз - ДЦП, смешанная форма, эпилептический синдром.

Анамнез. Живет с матерью и старшим братом, 20 лет, который, со слов мальчика, страдает шизофренией. Матери 44 года, инвалид I группы (более десяти лет назад перенесла инсульт, передвигается на коляске), отец ушел из семьи, когда сыну было 3 года, общение с ним отсутствует.

Беременность протекала без осложнений. Роды с длительным безводным периодом, родился в гипоксии, с обвитием пуповиной, вес 3900гр, рост 58см. вскармливание грудное, отставал в нервно-психическом развитии, ходить начал с 2-х лет, говорить с 2,5 лет. Эпилептический синдром наблюдается с 4 лет. Посещал специализированный детский сад, часто пропускал по болезни. В этот период заболела мама, ушел из семьи отец. Помогала бабушка по линии матери, которая умерла два года назад. В начальных классах учился в обычной школе, где «был изгоем», дети дразнили его, не имел друзей. С 10 лет поступил в школу социальной адаптации.

Психический статус: в беседе общительный, охотно рассказывает о себе, своей семье. Жалоб не предъявляет. Считает себя здоровым, «изредка бывает плохое настроение», «иногда злюсь так, что себя не контролирую – бью по стене, ору», часто испытывает усталость, на последних уроках не усваивает материал, недосыпает. Объясняет свое состояние тем, что ухаживает за мамой, помогает ей по дому. По характеру добрый, жалостливый, старается помогать людям. С учебной программой справляется удовлетворительно, но при этом строит планы сдать экстерном экзамены за 10-11 классы и поступить на юридический факультет в Санкт-Петербурге или Томске. Тесты на память показывает низкий уровень отсроченного воспроизведения. Уровень тревоги средний, критический уровень по шкалам «эффективность», «межличностные проблемы» по тесту на выявление депрессии М. Ковак.

Мать регулярно обращается к шаманам. Один из них сказал мальчику, что у него «имеются экстрасенсорные способности, и он может помогать людям, а пока он тратит энергию не в ту сторону» После этого мальчик стал видеть «сны» о своих прошлых жизнях от момента рождения и до смерти. Так, в одной из своих жизней в XV-XVI веке он был самураем, в другой – он родился на другой планете и появился среди людей, чтобы помогать им и передавать знания. При посещении уроков адаптации старается больше общаться с учителем, чем с учениками, друзей в классе не имеет. Охотно откликается на просьбу учителя помочь, реагирует на похвалу. В общественных мероприятиях школы почти никогда не участвует, ссылаясь на занятость дома. Представления собственного будущего не конкретны, оторваны от реальности, инфантильны.

Обсуждение. В данном случае также имеется ряд неблагоприятных признаков - биологических и социальных. Это патология перинатального периода, отставание в нервно-психическом развитии в период раннего дества, несформированность школьных навыков к началу обучения в школе, развитие инвалидизирующего заболевания в раннем возрасте, проблемы с успеваемостью в начальных классах школы, маргинальная позиция в коллективе одноклассников, развод родителей, имеющий психическое расстройство брат, инвалидность матери, смерть бабушки. Возможно, подобное бегство в мир фантазий позволяет подростку справляться с тяжелой жизненной ситуацией, предъявляющей к нему не по возрасту высокие требования. Данный случай демонстрирует необходимость комплексной оценки всей ситуации, в которой находится подросток и более активное привлечение социальных служб для оказания комплексной поддержки семье.

Клиника тревожности у детей с ограниченными возможностями здоровья, в большей степени, касается ситуации учебного процесса. Так, подростки-учащиеся среднего звена беспокоились, когда не могли справиться с заданием, при написании контрольных работ, тяжело переживали любые неудачи в учебе. У более старших подростков тревога, помимо учебных ситуаций, проявлялась раздражительностью, нарочитой грубостью при социальном взаимодействии.

У подростков отмечались и соматические признаки тревоги: боли в животе, расстройства аппетита, головные боли, чувство затрудненного дыхания. Они также ощущали сухость во рту, слабость в ногах, учащенное сердцебиение. Эти жалобы выявлялись активно, сами ученики не акцентировали внимание на своем состоянии. Их родители также недооценивали состояние, не связывали с психическими нарушениями или приписывали эти признаки основному заболеванию. Большинство детей с ДЦП нерешительны, пугливы, пассивны, боятся темноты, пустой комнаты, закрытой двери. Дети болезненно реагируют на повышение голоса, тона говорящего, на настроение окружающих, некоторые дети излишне беспокоились о своем здоровье и здоровье близких, часто возвращались к этой теме во время беседы. Сон у большинства таких детей расстроен: долго засыпают, часто просыпаются, иногда кричат во сне. Дети испытывают страх одиночества и недоверие к новому (вещам, ситуациям); проявляют тревожность по отношению к взрослым и к другим детям; стараются избежать ситуации социального взаимодействия. Выявленные формы дезадаптированного поведения подтверждают утверждения исследователей, что в структуре личности детей–инвалидов прослеживается фобический компонент (Баяртуева С. С. с соавт., 2007). Гиперопекающее поведение родителей лишает детей возможности получения опыта социальных взаимодействий, способствуя закреплению в поведении дезадаптированных форм поведения. Такие проявления поведенческой дезадаптированности также требуют внимания специалистов, работающих с детьми и подростками с ограниченными возможностями здоровья.

Сравнение клинических проявлений выявленных психических расстройств у детей и подростков с инвалидизирующими заболеваниями, относящихся к разным этническим группам (бурят и русских) не выявило выраженной этнической специфичности. Тем не менее, в группе русских детей прослеживается тенденция в сторону превалирующего влияния на психическое здоровье социальных факторов, у бурят влияние биологических и социальных факторов равнозначно (Семке В. Я. и др., 2006).

Уровень интеллектуального развития определяет и уровень адаптивности ребёнка, а также более высокий уровень тревоги. Несмотря на отсутствие активных жалоб на тревогу, трудности в определённых жизненных ситуациях, с помощью проективных методик удалось выявить более четкую картину. Более подробно это описано в части 3.2. настоящей главы.

Аффективная патология диагностирована у 8,4% учащихся (22 человека), у бурят – в 5,9%, у русских – 10,5%. Чаще всего, эти расстройства отмечались у учащихся соматопсихоневрологической группы в виде дистимических нарушений, в основном, у учащихся с эпилептической болезнью - 10,3%. У двух подростков диагностирован легкий депрессивный эпизод, стоит отметить, что их матери также находились в состоянии длительной депрессии и нуждались в стационарном лечении, одна из этих женщин имела инвалидность по психическому заболеванию, обе воспитывали своих детей в неполных семьях. В дизонтогенетической группе распространенность аффективной патологии - 4,9%, в группе с инвалидизирующими заболеваниями вследствие травм изаболеваний с высоким витальным риском - 11,6%.

Частота тикозных расстройств, в том числе, синдрома Жиль де ля Туретта составила – 5,7% (15 человек, у бурят – 6,8%, у русских – 4,9%). В основном, они проявлялись моторными хроническими (больше года без стойких ремиссий) или транзиторными тиками(не менее 2-х недель, спонтанная ремиссия не позже 1 года после возникновения).

Таким образом, структура психических расстройств у исследуемой группы детей представлена расстройствами спектра: F 8, F 9, F 06-07, F 4, F 3. В клинической картине преобладают симптомы нарушенного формирования высших психических функций (речи, мышления, восприятия, внимания, памяти), органической и невротической патологии. Каждый пятый учащийся имеет сочетанные расстройства. Выявлен высокий уровень (33%-60%) ранних признаков тревоги. У детей с инвалидизирующими заболеваниями тревожность проявляется ухудшением успеваемости и изменением поведения, что в дальнейшем отражается на адаптации в социуме.

3.1.1. Психологическая характеристика детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья из двух этнических групп

Одной из важных, на наш взгляд, клинических особенностей является своеобразие тревожных реакций или состояний у детей с ОВЗ, которые далеко не всегда выступают в явной форме. Одним из первых признаков тревожного состояния может быть ухудшение успеваемости и изменение поведения. Клиника тревожности у детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья в большей степени касается ситуации учебного процесса. Такие дети беспокоились, когда не могли выполнить домашние задания, при написании контрольных работ, тяжело переживали любые неудачи в учебе. Однако подобное состояние детей часто не замечается и недооценивается родителями.

Соматические признаки тревоги включали: боли в животе, головные боли, спазмы в горле, затрудненное поверхностное дыхание, сухость во рту, слабость в ногах, учащенное сердцебиение. Дети не акцентировали внимание на своем состоянии. Их родители приписывали эти признаки основному заболеванию или не замечали их. Эти жалобы выявлялись в ходе опроса.

Наши наблюдения (2008 – 2012г.г.) за учащимися школы по методике Д. Стотта (в ее основу заложена фиксация форм дезадаптированного поведения по результатам длительного наблюдения) выявили высокий коэффициент дезадаптированности по следующим показателям: недоверие к новым людям, вещам, ситуациям; депрессия; тревожность по отношению к взрослым; эмоциональная напряженность; тревога по отношению к детям; уход в себя; недостаток социальной нормативности.

В основе выявленных форм дезадаптированного поведения детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья лежит т.н. фобический компонент. Действительно, дети страдают от дефицита общения, испытывают страх одиночества, но одновременно боятся встреч с другими людьми, после выздоровления чувствуют себя неготовыми к возвращению в массовую общеобразовательную школу. Гиперопека со стороны родителей еще больше закрепляет дезадаптированные формы поведения детей. Так, анализ стиля семейного воспитания (опросник АСВ, Эйдемиллер Э. Г., 1996) показал, что в 75% семей наблюдается искаженный тип воспитания в форме гиперопеки, а 65 % родителей испытывают фобию потери ребенка. Данные стратегии воспитания не мотивируют детей к активной деятельности, формируют у них состояние «выученной беспомощности» и «чувство низкой самоэффективности». При таком стиле воспитания ребенок находится под постоянным контролем; сталкиваясь с трудностями, он теряется, при общении со сверстниками испытывает высокую тревогу, неуверенность в себе и начинает остро осознавать ограниченность своих возможностей. Такой опыт формирует у них мотив боязни неудачи.

Несмотря на отсутствие активных жалоб на тревогу, затруднения и чувство растерянности в определённых жизненных ситуациях, с помощью проективных методик удалось выявить более четкую картину. Высокий уровень тревожности согласно шкале СMAS отмечался у 23% детей в возрасте 12-15 лет, около 34% детей имели средний уровень тревожности (от количества заполнивших тест) (Табл. 19). Данную шкалу не заполняли дети с умственной отсталостью (5 человек).

Таблица 19

Уровень тревожности по CMAS в этнических группах

Буряты

Русские

Всего

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Буряты

русские

+Социальная

желательность

2,9

2,3

2,2

3,7

2,5

3,2

-Социальная желательность

2,3

2,7

3,0

3,1

2,7

2,9

Тревожность

15,8±1,6

21,4±3,8

16,5±1,9

21,3±1,5*

17,1±1.6

18,2±1,3

* - t=2, p≤0,05

При сравнении групп обнаружены значимые различия лишь между мальчиками и девочками русской национальности (t=2, p≤0,05) с более высокими показателями у последних. При анализе рисунков детей у 59% отмечались признаки тревожности.

Для определения уровня ситуационной и личностной тревожности у подростков старше 15 лет использовался опросник Ч. Спилбергера - Ю. Ханина. По Ю. Л. Ханину, состояния тревоги (или ситуативная тревожность) возникают "как реакция человека на различные, чаще всего, социально-психологические стрессоры (ожидание негативной оценки или агрессивной реакции, восприятие неблагоприятного к себе отношения, угрозы своему самоуважению, престижу). Напротив, личностная тревожность как черта, свойство, диспозиция даёт представление об индивидуальных различиях в подверженности действию различных стрессоров. Следовательно, здесь речь идёт об относительно устойчивой склонности человека воспринимать угрозу своему "Я" в самых различных ситуациях и реагировать на эти ситуации повышением ситуативной тревожности. Личностная тревожность характеризует тревожность как личностную черту. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Реактивная тревожность представляет собой тревожность как состояние на данный момент. Характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации (Райгородский Д. Я., 2001).

Значительные отклонения от умеренной тревожности требуют особого внимания, высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и задач и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе. Низкая тревожность, наоборот, требует повышения внимания к мотивам деятельности и повышения чувства ответственности. Высокий уровень ситуативной тревожности выявлен у 20% от общего числа учащихся, высокий уровень личностной тревожности - у 14,4%. Тенденции к высокому уровню по ситуативной тревожности наблюдаются у 53,6% учащихся, тенденции к высокому уровню личностной тревожности наблюдается у 64,8% от общего числа учеников. Низкий уровень ситуативной тревожности у 26,4%, личностной тревожности – у 20,8% учеников.

Анализ уровня тревожности по группам инвалидизирующих заболеваний показал, что и ситуативная, и личностная тревожность достигает наиболее высоких значений в группе с психоневрологическими заболеваниями – нарушениями поведения, церебрастеническим синдромом полирадикулоневропатиями, болезнью Пертеса. В большей степени ситуативная тревожность высокая у детей и подростков с невротическими расстройствами, сердечно-сосудистой патологией, эндокринной (сахарный диабет) и дерматологической патологией (псориаз, атопический дерматит). Высокая личностная тревожность отмечается, преимущественно, у детей и подростков с выраженными нарушениями речи и видимой патологией костно-мышечной системы (например, при дизостозе костей лицевого черепа, расщелине твердого и мягкого неба).

Тенденция к высокому уровню как ситуативной, так и личностной тревожности наблюдается у детей и подростков с ДЦП, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями крови. Тенденция к повышению ситуативной тревожности отмечена при миастении, речевых расстройствах, патологии органов зрения. В большей степени, тенденция к повышению уровня личностной тревожности отмечена у детей и подростков с обсессивно-компульсивным и личностным расстройствами, посттравматическим синдромом, с заболеваниями почек и желудочно-кишечного тракта.

Низкий уровень ситуативной и личностной тревожности отмечен при нарушениях психологического развития, низкий уровень личностной тревожности наблюдается при энурезе, энкопрезе, психоорганическом синдроме, неспецифическом язвенном колите.

При сравнении личностной и ситуативной тревожности в этнических группах были получены следующие данные, представленные в таблице 20. (в группах с высоким уровнем тревожности и с тенденцией к высокому уровню).

В целом, показатели по этническим группам не выявляют отличий. Можно говорить лишь о тенденции к более высокому уровню ситуативной тревожности у девочек-буряток. Высокий уровень личностной тревожности предполагает склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Величина личностной тревожности характеризует прошлый опыт индивида, то есть насколько часто ему приходилось испытывать ситуативную тревожность (Райгородский Д. Я., 2001; Елисеев О. П., 2004).

Таблица 20

Уровень ситуационной и личностной тревожности у учащихся с психическими расстройствами (по Ч. Спилбергеру - Ю. Ханину)

Тревожность

Буряты

Русские

Всего

мальчики

девочки

мальчики

девочки

Буряты

Русские

Личностная

45,5±3,1

46,8±2,6

45,4±2,3

46±2,8

46,1±2,8

45,7±2,5

Ситуативная

39,8±2,7

44,3±1,2

41±3,2

41,8±2,7

42±1,5

41,4±2,9

Для выявления признаков эмоционального неблагополучия у школьников был использован Опросник депрессии у детей CDI (M. Kovacs, 1992), позволяющий получить представление о количественных показателях спектра депрессивных симптомов – сниженного настроения, гедонистической способности, вегетативных функций, самооценки, межличностного поведения, а также о последствиях этих нарушений, отражающихся на школьном функционировании. Средние значения по этническим группам, разделенным по половому признаку, представлены в таблице 21.

Таблица 21

Уровень депрессивных симптомов в этнических группах учащихся с психическими расстройствами по опроснику депрессии у детей CDI

(M. Kovacs, 1992)

 Шкалы

МАЛЬЧИКИ

ДЕВОЧКИ

ВСЕГО

Буряты

Русские

Буряты

Русские

Буряты

Русские

А

49,4±2,2

57,8±4,8

61,8±5,2*

57,1±3,0

52,5±2,5

57,4±2,6"

В

49±1,7

54±5,2

60,3±7,1

63,9±7,3

51,8±2,4

59,6±4,8"

С

54,4±2,7

50,7±4,1

63,8±1,7**

58,5±3,5

56,8±2,3

55,1±2,8

D

52,4±2,4

56±3,8

61,3±6,2

57,1±3,1

54,6±2,4

56,6±2,3

E

52,1±2,8

53,7±4,9

55,8±6,7

61,5±3,7"

53±2,6

58,1±3,1

52,3±2,2

54,7±3,8

64,3±3,1**

61,5±3,7

55,3±2,2

58,6±2,7*

<