7949

Понятие внутренней картины болезни и здоровья

Конспект

Медицина и ветеринария

Понятие внутренней картины болезни и здоровья. Определение понятия внутренняя картина болезни. Внутренняя картина болезни = понятие, введенное отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией. Лурия Роман Альбертович, (1874-1944гг)...

Русский

2013-01-31

283.5 KB

183 чел.

Понятие внутренней картины болезни и здоровья.

Определение понятия «внутренняя картина болезни».

Внутренняя картина болезни — понятие, введенное отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией. 

Лурия Роман Альбертович, (1874-1944гг), отечественный терапевт, занимался проблемами диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, деонтологии, ятрогений. Разработал концепцию внутренней картины болезни. характеризующую представления больного о своем заболевании.

Лурия Р. А. называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Со временем в медицину был введён целый ряд терминов, определяющих субъективное отражение болезни в психике человека: "аутопластическая картина болезни"; "переживание болезни"; "чувство болезни"; "сознание болезни", отношение к болезни; "реакция на болезнь"; "реакция адаптации"; "позиция к болезни"; "концепция болезни", "масштаб переживания болезни" и др.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется при любом соматическом и психическом страдании.

Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни.

Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания, той стороны, которая принадлежит больному и обычно скрыта от медицинских профессионалов.

В противоположность этому, объективной картиной считается та, что видится медиком, улавливается и распознается им в виде симптомов и признаков, формулируется как диагноз. В объективной картине болезни больной предстает как объект воздействия врача, его самосознание становится предметом направленного лечебного воздействия, и позиция больного пассивна, лишена ответственности за последствия лечения. Это ограничивает методы воздействия на ВКБ лишь суггстией – внушением. Однако на современном этапе все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения. В отношении субъективной картины заболевания современные методы медицинской педагогики требуют от врача более активного вовлечения пациента в терапию, делегирование ему большей ответственности за результаты лечения.

И субъективная, и объективная картина болезни опираются на ощущения и интерпретации. Больной – преимущественно на то, что он ощущает, а врач – на то, что наблюдает при осмотре и исследовании.  И тот, и другой выстраивают концепцию болезни – больной, опираясь на свой и чужой опыт и немедицинские знания, а врач – опираясь на клинические знания и клинический опыт. Часто субъективная и объективная картина болезни вступают в конфликт, обычно – при психических заболеваниях, особенно при наркологической патологии.

Однако, нередко и больные с соматической патологией имеют крайне странные концепции своих болезней, но предпочитают не посвящать в них врачей. Как правило это т.н. «сглаз», проклятие» и т.п. 

Обусловленность внутренней картины болезни.

Внутренняя  картина болезни зависит от влияния ряда факторов:
А)
От характера болезни, ее симптомов и признаков: Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Влияет и тип течения болезни - острая или хроническая, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т.д. При нейрохирургической патологии (напр., опухоли мозга) – ВКБ зависит от локализации очага поражения в мозге (при поражении лобных долей – недооценка серьезности болезни, неадекватная беспечность);

Б) От обстоятельств, в которых протекает болезнь (условия стресса, количество жизненных событий, появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении, жизненных перспектив и т.д.);

В) От преморбидной (то есть, доболезненной личности) (напр., от особенностей темперамента, характера больного, его оптимизма, умения выражать свои чувства, ценностных ориентаций,  и множества других особенностей личности) (от установки больного: так, симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни). От знаний и понимания больным причин  болезни: различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться нереалистичными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги; от самооценки собственного здоровья (ипохондрическая, эйфорическая) и, соответственно, от признания болезни и роли пациента;

Г) От социального статуса больного (напр., от пола, возраста, образования, профессии и т.д.). Влияет также социальная роль больного в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение межличностных связей, и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного.

Основные стороны внутренней картины болезни.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

  1.  телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного (чувственного) уровня отражения картины заболевания. Степень сенсорного компонента ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.
  2.  Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Выделяют несколько взаимосвязанных сторон или уровней ВКБ:

  1.  болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – напр., локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п;
  2.  эмоциональная сторона болезни (эмоциональный уровень): связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
  3.  интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) - связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
  4.  волевая сторона болезни (мотивационный уровень) - связана с определенным отношением больного к своему заболеванию («что есть болезнь для меня»), необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья – например, усилия справиться с болью. Если такая деятельность не формируется, то это может указывать на психологические препятствия выздоровлению.

Конечно, при возникновении заболевания происходит изменение личности больного в целом, одновременно на всех уровнях, и последующее отдельное рассмотрение каждого уровня – интеллектуального, чувственного, эмоционального, мотивационного – скорее, искусственно. Обсуждая каждый уровень, мы будем касаться также и способов коррекции, адресованных преимущественно данному уровню.

Интеллектуальная сторона субъективного восприятия заболевания пациентом. Психокоррекция интеллектуальной стороны ВКБ.

Интеллектуальный компонент ВКБ - это представления и знания о болезни пациентом, её субъективная оценка (напр., опасная / не опасная, может быть излечена / неизлечима), размышления о её причинах и возможных последствиях, это также решение вопросов "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д. Интеллектуальная сторона внутренней картины болезни происходит из разных источников: объяснения больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии (например – шлаки засоряют, застой энергии), на основе сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и из сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т.п., наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая интеллектуальной стороны ВКБ).

Типы когнитивных (то есть, связанных с суждениями, умозаключениями) реакций на заболевания:

  1.  Нормонозогнозия (адекватная реакция). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача.
    1.  Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом. (Ипохондрики). Эти больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей, целителей, народными средствами. Для них характерна недоверчивость и аффективная неустойчивость.
    2.  Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния. (Онкология).
    3.  Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии.
    4.  Анозогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология.

Особенно разрушительны последствия гипо- и анозогнозии, которые часто ведут к отказам больных от жизненно необходимого лечения, от госпитализаций, операций. Клинические особенности заболевания могут определять тип реакции.

В частности, у больных ИБС гипернозогнозия чаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); при стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом и т.д.

Гипонозогнозия чаще всего отмечается при дебюте ИБС со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), при стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина.

Существует и зависимость от пола: Гипернозогнозические реакции возникают одинаково часто у лиц обоего пола, а гипонозогнозические предпочтительны для мужчин (почти в 2 раза чаще).

Субъективно позитивный уровень болезни и субъективно негативный уровень болезни.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Любая болезнь, несмотря на страдания, которые она причиняет больному, приносит также не всегда осознаваемые больному выгоды.

Вторичная выгодность болезни легко признается детьми (в школу не надо ходить, телик смотри сколько хочешь, внусненькое дают), но не взрослыми.

Отрицание выгод болезни взрослыми - неосознаваемая реакция. Такая реакция, имеет компенсаторную основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Вторичная выгодность – не повод осуждать больного, нам нужно просто осознавать, что иногда человек освобождается ценой болезни от более сильных душевных страданий.

Коррекция интеллектуальной стороны ВКБ устроена наиболее простым и естественным образом, т.к. она легко «встраивается» в структуру обычной врачебной консультации, которая для этого должна быть лишь дополнена вопросами о том, что больной знает и думает о своём заболевании и разъяснениями его заблуждений, мифов (например, убеждения, что мигрень – это признак опухоли мозга, что СПИДом можно заразиться через рукопожатие и т.д.). То есть, психокоррекция исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза, механизма симптомов и прогноза заболевания. Однако, разъяснения могут быть приняты больным только при установлении с ним хорошего терапевтического контакта – а для этого используется этап активного слушания больного (мы с вами, если успеем, проведем короткий тренинг активного слушания).

Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ.

Чувственная сторона ВКБ - это преимущественно комплекс болезненных ощущений и отношение к ним. Пациент сравнивает свое физическое и психологическое неблагополучие с тем состоянием, что было до заболевания; при этом, отдельные физические симптомы сигнализируют не о причинах неблагополучия, а о его локализации и интенсивности. Наиболее субъективно значимый симптом – боль.

Понятие боли.

К середине 20 столетия стало ясно, что боль - это сложное переживание, обусловленное многими факторами. На сегодня боль понимается скорее как сумма многих  влияний,  взаимодействующих в нервных проводящих путях, а не простой рефлекс стимул-реакция. Bond (1980) выделяет сенсорный, эмоциональный и поведенческий  компоненты боли (то есть, боль – это ощущение, эмоция и поведение).

Комитет ВОЗ по боли,  инвалидности и поведении хронической болезни постановил: "Переживание боли - это более, чем сенсорный (чувствительный) процесс. Это сложное восприятие, вовлекающее более высокие уровни центральной нервной системы,  эмоциональные состояния, и высшие порядки психических процессов".

Каждый человек  когда-либо в своей жизни ощущал боль. Это универсальное человеческое понятие, сигнализирующее о неблагополучии в организме, о его болезни. Боль для пациентов - один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса и одно из самых отрицательных проявлений болезни. В то же время своевременная и правильная оценка болевого синдрома помогает врачу составить представление о характере заболевания. В понятие боли включаются, во-первых, своеобразное ощущение боли и, во-вторых, реакция на это ощущение, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия.

Из всех видов чувствительности боль занимает особое место. В то время как другие виды чувствительности в качестве адекватного раздражителя имеют определенный физический фактор (тепловой, тактильный, электрический и пр.), боль сигнализирует о таких состояниях органов, которые требуют специальных сложных приспособительных реакций. Для боли нет единого универсального раздражителя. Как общее выражение в сознании человека боль вызывается разнообразными факторами в различных органах.

Сегодня, согласно статистическим данным, болями той или иной интенсивности страдает 64% человечества. Спектр различных болеутоляющих методов и веществ в наше время достаточно широк: это и растительные, и синтетические препараты, хирургия, физиотерапия, метод чрескожной электростимуляции, и техники психологического воздействия. Различные центры и клиники боли существуют сегодня во всех развитых странах мира и используют комплексное лечение, в состав которого обязательно входят и психотропные препараты (напр., АД амитриптилин, противосудорожный препарат карбамазепин) и психотерапия.

Боль - это всегда сигнал организма, который указывает на то, что в организме, а порой и на душе что-то не в порядке. Поэтому недостаточно просто заглушить боль, напротив, нужно как можно скорее выяснить причину боли и устранить её.

Многие авторы считают боль первичной эмоцией, поскольку боль всегда неприятна и поэтому представляет собой эмоциональное восприятие. Ощущения, которые имеют сходство с болью, но не являются неприятными, например, покалывание, не могут называться болью. Боль считают эмоцией также в связи с единым морфологическим субстратом боли и эмоций – таламической системой, в связи с существованием так называемой психогенной боли, а также в связи с тесной связью боли и депрессии.

Приводятся статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью, некоторые авторы считают, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Что причина, а что следствие в этой связи – до конца не ясно: с одной стороны - долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, сама депрессия может быть первопричиной боли и, появляясь под маской боли, так и называется – маскированная депрессия. Больные с такими маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознать подобную депрессию достаточно сложно.

 Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больной указывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.

При осмотре обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться, особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больных депрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движений иногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы и т.п. Другими словами, врачу в диагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.

Человек, испытывающий хроническую боль, теряет общепринятые психологические установки, касающиеся боли, и приобретает новое к ней отношение. В психологическом статусе пациента с хронической болью выявляются 4 компонента: так наз. “вера в таинственность боли”, самоуничижение, ощущение неизменности боли и ощущение ее хронического характера (“неистребимости”). Эти психологические особенности тесно связаны с объективными характеристиками боли: ощущение неизменности боли - с выраженностью субъективных болевых ощущений, чувство “неистребимости” страдания - с уровнем тревоги, “вера в таинственность боли” - со степенью общего недомогания, а самоуничижение связано с наличием депрессивной симптоматики

 Психогенная боль обусловлена, главным образом психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет собой феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру

Боль – также явление психосоциальное, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека, создает в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.

Боль, вернее, болевое поведение имеет коммуникативную функцию и сигналит окружающим о страдании человека, символически выражает призыв к пощаде и помощи. Не случайно, жалоба на боль – одна из самых распространенных жалоб больных, чувствуя боль, человек обычно пытается поделиться своими ощущениями (например, с врачом, с близкими людьми и т.п.). В то же время, каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентом с хронической болью. Больной фиксирован на своих болевых ощущениях, и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение. Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых, травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, нужно быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросе такого больного.

Боль иногда (особенно болевое поведение в психиатрической клинике) рассматривается как средство достижения индивидом определенных целей (вызвать у других чувство  вины,  наказать, облегчить свою вину и т.д.), благодаря  которым  он  освобождается от психического напряжения. Явные иллюстрации связаны с самоповреждениями, особенно у истериков. Менее явные иллюстрации касаются случайных самоповреждений, которые психоаналитики изучали, называя ошибками повседневности (напр., облился горячим супом, прищемил палец дверью, случайно укололся, нечаянно поскользнулся и ногу сломал). При этом психоаналитики, которые исследовали пациентов, часто получающих травмы, обнаруживали у них сильное чувство вины и подавленную враждебность. Они интерпретировали эти травмы как саморазрушительные тенденции вследствие чувства вины и агрессии, направленной на себя. Дальнейшие психологические исследования показали, что подобный комплекс вины и аутоагрессии обнаруживается и при многих соматических заболеваниях – напр., при онкологических.

Таким образом, боль также является  коммуникативным переживанием  - то есть, боль участвует в общении людей как сигнал, как метафора человеческого страдания. Внешние проявления  страдания, испытываемого пациентами с болью, являются тем магнитом, который притягивает внимание семьи, других больных, специалистов здравоохранения и общества. Симптомы боли окрашиваются тем, что пациент, наделяя их смыслом, ищет у  окружающих помощи - утешения, объяснения и содействия.

Болевую коммуникацию помогает понять концепция роли больного, как человека, терпящего страдание (пациент – по-латыни, терпеливый), ищущего помощи. В рамках этой концепции пациентов с хронической болью (то есть, их страдание непреходяще, они не находят соответствующей помощи) можно рассматривать как проявляющих  аномальное  болезненное поведение. Многие исследователи отмечают, что при хронической боли (то есть со временем переживания боли) связь между органической патологией и жалобами на боль становится все менее прямой.

Несмотря на многовековую историю изучения природы возникновения боли, для этого ощущения до сих пор не существует единого определения. Одно можно сказать точно: боль – явление субъективное. Каждая личность воспринимает и применяет это слово – боль - через свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесёнными ранее. Многие люди отмечают боль при отсутствии тканевого поражения или других патофизиологических изменений. Обычно это происходит вследствие каких-либо психологических причин. Часто по субъективной оценке невозможно отличить их ощущение от ощущения, обусловленного повреждением тканей. Если они согласны оценивать своё ощущение как боль и, если они описывают его таким же образом, как и боль, вызванную повреждением тканей, то это ощущение должно быть признано болью и мы должны относиться к такой жалобе как к истинному страданию человека, а не как к симуляции.

Переживание боли настолько лично, что об ее наличии можно только делать выводы, но измерить ее объективно нельзя, поскольку ни кровяное давление, ни сканирование, ни всевозможные анализы и диагностические методы боль не фиксируют. Врач может лишь выслушивать жалобы и на основе субъективных ощущений пациента ставить диагноз и прописывать лечение. Как же можно оценить выраженность боли? Только сам больной знает, насколько интенсивна его боль – значит, мы должны его попросить оценить свою боль в баллах. Оценки боли по ШВА (Шкала визуальных аналогов, ШВА, Huskissоn, 1974) - это самая распространенная шкала самооценки боли. Она представляет собой вертикальную прямую длиной в 100 мм, на нижнем конце которой написано "нет боли", а на верхнем -  "невыносимая боль". Больной сам отмечает на шкале уровень ощущаемой им боли. Оценка производится прикладыванием линейки и соответствует высоте отметки, сделанной больным на шкале. Она выражается цифрами от 0 до 100.

Основные факторы, формирующие отношение к боли.

Интенсивность боли не обязательно соотносится с выраженностью органического поражения. Психологический контекст может быть особенно мощным  фактором при боли.  Хорошо известно влияние на боль обстоятельств получения травмы, - так, раны, полученные солдатами в бою требуют меньшего обезболивания, чем сравнимые повреждения тканей гражданских лиц. В противоположность этому, и боль, испытываемая  бойцами позже,  во  время пребывания в госпитале, была  более  интенсивной  и  менее чувствительной к активному лечению или к плацебо. Разница  заключалась в контексте, в котором боль испытывалась. В первом,  быть  раненным - означает избежать сильной опасности битвы; во втором, боль представляла осязаемое свидетельство болезни и ассоциировалась  с  возможностью инвалидности в результате ранения. Таким же образом, чувства людей, сражавшихся за родину, и людей, ставших жертвами случая или агрессии – резко отличаются.

Одним из самых мощных факторов, влияющих на болевое  поведение и его  реакцию  на лечение, является система непосредственной социальной поддержки со стороны супругов, семьи или друзей.

Пациенты с хронической  болью, которые сообщали о высоких уровнях  социальной  поддержки, более эффективно адаптировались к боли, так что были активнее, спокойнее и принимали меньше обезболивающих  медикаментов.

Пациенты  с хронической болью и их супруги обычно оценивают свою  удовлетворенность браком как низкую. Те пациенты, которые сообщали об удовлетворенности своими  супружескими  отношениями, имели  более  низкие    уровни    депрессивных   симптомов и боли. Однако, большую роль имеет качество отношений, качество семейной заботы. Так, оказалось, что пациенты, чьи супруги игнорировали или негативно реагировали на их болевое поведение, имели более высокие уровни активности. А пациенты,  чьи  супруги были чересчур заботливы имели более  высокие  уровни боли и меньшие уровни активности. Оказывается, заботливая, ухаживающая супруга может систематически поощрять пациента с болью на поиски дальнейших медицинских консультаций или неумышленно поддерживать принятие роли больного с помощью неразборчивых или чрезмерных поучений. Объяснения этому были найдены в одном интересном исследовании семейных пар, где один из супругов страдал хронической болью. Выяснилось, что супруги пациентов с хронической болью в отличие от группы контроля, показывали более заботливое поведение, но более низкие уровни фасилитатации (фасилитация переводится как облегчение)  (напр., выслушивание, высказывание и побуждение к высказыванию чувств, поощрение, комплименты, похвала).

Вообще-то специалисты здравоохранения сами оказывают большое влияние на восприятие боли пациентом. Хроническая боль часто определяется с трудом  и является неустойчивой, а результаты повторяющихся лабораторных исследований часто настолько неясны или противоречивы, что порождают у пациента неуверенность, тревогу и побуждают его посещать все новые клиники и новых докторов. Врачи могут, столкнувшись с неясным болевым синдромом, увлечься чрезмерными или героическими усилиями открыть то, что пропустили другие. Столкнувшись с упорными жалобами, они могут прибегнуть к более сильным и вызывающим привыкание медикаментам. В конечном результате закрепляется ощущение пациента, что у него имеется серьезное  неопределенное  заболевание,  которое  специалисты-медики должны диагностировать и лечить. Общение с врачами может привести к  нежелательному результату - пациент все  настойчивее  требует  исцеления,  но оказывается захваченным ролью больного. Такие "игры в боль" и повторение пассивного или агрессивного внутриличностного поведения, прежде всего, служат поддержанию  роли больного, одновременно делая врача ответственным за исцеление. Наконец, поведение хронической  боли  закрепляется  финансовыми выгодами, которые пациент получает в виде компенсации за  травму или пенсии по инвалидности. Такие компенсации, особенно в условиях безработицы или малооплачиваемой работы могут ставить пациента в положение, когда он вынужден оставаться больным. Ведь в таком случае от сохранения роли больного  может зависеть экономическое состояние всей семьи.

Пациентам с хронической болью часто недостает способности отстаивать свои потребности. Вместо этого они избегают таких ситуаций, становясь больными и  используя свои симптомы для привлечения внимания и заботы окружающих. Жалобы, требования или скрытая враждебность используются для того, чтобы  заставить других испытывать вину и больше стараться, в то, время, как беспомощные и покорные жалобы взывают к заботе. Психотерапевты в таких случаях используют тренинг уверенности, чтобы помочь пациенту выразить свои чувства более прямо. В моем исследовании больных ревматоидным артритом выявлены значимые связи болевого синдрома не с клинико-биологическими показателями, а с психологическими: так, у пациенток с жалобами на суставную боль выявлялась малая конфликтность и склонность приспособиться, избегая ссор и споров. Большинству из них была присуща склонность скрывать, сдерживать, подавлять и отрицать свои негативные чувства, особенно, чувства гнева, злости, враждебности.

Реакция на боль чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от влияния факторов, из которых основное значение имеют локализация, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, воспитание, эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого раздражения. Интенсивность болевых ощущений зависит также от личностных особенностей человека, его психологического настроя, физического состояния, пола, возраста, обстановки, в которой он находится. Так, мужчины переносят боль лучше, чем женщины. Люди среднего возраста – спокойнее, нежели пожилые, не говоря уже о детях. Усталый, встревоженный или огорченный человек ощущает боль гораздо острее. Усиливают ее также страх и отвращение. Приподнятое настроение, радость и восторг могут замаскировать боль, приглушить ее; практически не чувствует боли и смертельно напуганный человек. О роли депрессивного состояния на происхождение боли вы уже знаете.

Тревога по поводу боли широко признается как фактор, содействующий возрастающему восприятию боли и поведению боли. Тревога увеличивает у индивидуума самоосознание, и  такое, наполненное страхом саморассмотрение, усиливает уже существовавшие симптомы и переводит до того незамечаемые ощущения в осознаваемые.  Это подкрепляется экспериментальными данными, показывающими, что тревога снижает переносимость боли и порог для множества неприятных ощущений и симптомов, включая боль. Часто хронические  боли  возникают благодаря подавленному гневу, и когда гнев адресуется к его причинам, например, к плохому начальнику или бесчувственной матери, то боль исчезает. В то же время, поскольку эмоции человека во многом предопределяются его мыслями, когнициями, то на эмоции боли, а значит, на ее восприятие как сильной, слабой, жестокой, смертельной - значительно влияют убеждения, оценки и ожидания  отноcительно боли, ее  интерпретации – то есть истолкования боли пациентом.

Одним из наиболее значимых когнитивных факторов являются убеждения пациента по поводу боли. Пациенты с хронической болью часто приходят на лечение с ошибочными убеждениями относительно причины и будущего течения их болевых симптомов. Особенно важным фактором в понимании острой и  хронической  боли оказалась самоэффективность, или "суждения людей об их способности  выполнить данные уровни задач и осуществлять контроль за событиями". Пациенты с хронической болью отличаются по тому, как они рассматривают свою способность контролировать боль. Например, если они считали, что сами могут контролировать боль, например, расслаблением – они отличались меньшей интенсивностью боли и большей активностью. Те, кто считали, что их боль находится под контролем только внешних факторов (погода, медикаменты, влияние других людей) – отличались более интенсивной болью и меньшей активностью. Таким образом, если мы обучаем человека самого брать контроль над болью – напр., обучаем его мышечному расслаблению, заместительной деятельности или переключению внимания – мы помогаем ему облегчить даже интенсивную хроническую боль.

У человека, как и у животных, в ситуации боли появляется поисковая активность, которая направлена на снятие боли. Особенность человеческой активности в этом плане состоит в том, что человек ищет помощи у другого человека. Становясь бессильным в  ситуации  боли  или болезни, он обращается за поддержкой к другим. Поэтому болевое поведение, ощущение боли нуждается в фасилитации. Выслушивание и позитивное подкрепление пациента реально снижают выраженность боли.

Психокоррекционное вмешательство в чувственную  сторону ВКБ  чаще всего сводится к психологическим приемам облегчения боли и неприятных ощущений. Выделяют  две основных тактики:

  1.  обучение больного активному переключению внимания (напр., научить считать для отвлечения от боли кружочки на обоях, вспоминать приятные события жизни), или заместительная активность – напр., переписать домашнюю библиотеку;
  2.  осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы, разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и облегчение его душевного состояния методом активного слушания. Эти беседы помогают устранить неясность и провоцируемую ей тревогу, помогают больному яснее провести границу между собственным «Я» и болезнью, укрепляют его Я. Очень важно привлечение внимания пациента к его собственной личности и отвлечь от болезни.

Эмоциональная сторона ВКБ. Психокоррекция эмоциональной стороны ВКБ.

Болезнь  затрагивает все системы человека, но из них влиянию болезни наиболее подвержена эмоциональная сфера. Она никогда не остается неизменной  при возникновении болезни, и чаще всего ее проявления носят негативные оттенки.
Эмоциональная сторона внутренней картины болезни может считаться вторичной по отношению к двум другим сторонам ВКБ — сензитивной и интеллектуальной, будучи эмоциональным «ответом» на болезненные ощущения и имеющиеся у больного знания о болезни.

Эмоциональная сторона ВКБ - это переживание заболевания и его последствий. Чаще это оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и безопасности, напр., переживание болезни как опасной или хронической, неизлечимой, может вызывать страх и депрессию. Типичными (если не сказать — естественными) эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия — стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога — неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях.

Однако переживание болезни обычно вызывает много самых разнообразных эмоций – и гнева, и стыда, и зависти, и вины, и обиды. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти - всё это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние, переживать отчаяние, беспомощность и безнадежность. Изменение эмоционального состояния ведет за собой перестройку мотивов, и с возникновением болезни ведущим становится мотив сохранения жизни, остальные интересы как бы отходят в тень, бледнеют, лишаются эмоционального компонента.

Основные эмоции, переживаемые человеком, в зависимости от субъективного значения болезни (типология Липовского).

Реакции на болезнь, приведенные Липовски, учитывают социальные последствия заболевания. По его мнению психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

  1.  болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).
  2.  болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.
  3.  болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.
  4.  болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (преуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Основные физиологические маркеры эмоций.

 

Мы наблюдаем эмоции человека по эго поведенческим реакциям и вегетативным реакциям. Наблюдаемое поведение – это движения, осанка, поза, походка, выражение лица, мимика, темп и громкость речи, интонация. Наблюдаемые вегетативные реакции – блеск глаз, покраснение или побледнение лица, влажность или сухость губ, выделение пота (например, липкие ладони или мокрый лоб), частота и ритм дыхания. Даже  необходимость часто пользоваться туалетом – тоже может быть проявлением вегетативного компонента эмоций. Что происходит, когда человек напуган, чего-то боится? Обычно мы говорим: У страха глаза велики, волосы дыбом, ноги как ватные, мурашки побежали по коже, руки трясутся, во рту пересохло, сердце колотится и скачет…что еще? А что мы говорим о печали? – Кусок в горло не идет, весь почернел от горя, окаменел и онемел от горя. Как выглядит виноватый или обиженный человек? А обида? – Можно ли задохнуться от обиды?  А пожелтеть от злости и позеленеть от зависти можно? Всё это физиологическое сопровождение эмоций.

Эмоция - это психическое состояние человека, возникающее под влиянием сигналов из окружающего мира или из-за фантазий самого человека. 3 составляющие эмоций, которые вы могли проследить в нашем эксперименте:

  - психологическая,   - мышечная,   - вегетативная. 

   Человек почти постоянно испытывает какие-нибудь эмоции, хоть и не всегда эти эмоции достаточно выражены, для того, чтобы он их замечал. Каждая эмоция имеет свой определённый биологический маркер. То есть при переживании человеком определённой эмоции, в кровь начинают выделяться обусловленные гормоны и другие биологически активные вещества, соответствующие данной эмоции. И каждая эмоция находит свое отражение в мышечных реакциях. То есть, эмоции имеют соответствующие телесные проявления, они вызывают в теле человека:

- напряжение и разрядку,   

- возбуждение и подавленность.

Таким образом эмоции имеют соответствующие телесные проявления, например, сильном сокращении мышц в момент испуга или гнева, но чаще мышечные проявления заметны меньше и их можно отследить только по осанке, темпу движений, мимческим реакциям.

   Внутренние органы - сердце, сосуды, легкие, почки - также задействованы в любой эмоциональной реакции. А регуляцией работы внутренних органов занимается вегетативная нервная система. В результате экспериментов было выяснено, что в разных состояниях организм вырабатывал хоть очень похожие, но все-таки отличающиеся по строению вещества. Например, адреналин при страхе и норадреналин при ярости. 

Эмоции человека подвижны и отличаются полярностью: обладают положительным или отрицательным знаком. Например:

- Удовольствие - неудовольствие,

- Веселье - грусть,

- Радость - печаль.

Часто одновременно проявляются 2 и более эмоций – тогда возникают сложные, двойственные, иногда очень противоречивые чувства. В таком случае и мышечные, и вегетативные реакции могут демонстрировать это противоречие. Например, человек сидит достаточно спокойно, неподвижен, и лишь постукивание пальцами может выдавать его беспокойство. Еще более честными являются вегетативные реакции – они выдают чувства человека, даже если он отрицает эти чувства («нет-нет, я совершенно не боюсь!»), или даже не осознает их, например при алекситимии. Тогда эмоции могут проявляться только соматическими отклонениями – учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, сахара крови, нарушениями дыхания и т.д.

Положительное воздействие на эмоциональную сторону ВКБ оказывается в рамках коррекции двух первичных сторон — сензитивной и интеллектуальной. Но имеются также две группы психотерапевтических методов, прямо воздействующих на эмоциональное состояние больного.

 Первую группу составляют приёмы, провоцирующие «отреагирование» негативных эмоций (буквально, выплакаться под контролем специалиста) или разотождествление с негативными эмоциями.

Ко второй группе относятся приёмы т.н. релаксации (целенаправленного расслабления), нормализующие настроение и оказывающие противотревожное действие. Большинство приёмов релаксации основаны на взаимозависимости между эмоциональным состоянием и с мышечным тонусом. С одной стороны, эмоции негативного круга вызывают застойное напряжение в мышцах, с другой стороны, напряжение мышц может вести к актуализации негативных переживаний, а расслабление — к их дезактуализации.

С конкретными психотерапевтическими методами, воздействующими на эмоциональное состояние больного вы познакомитесь на практических занятиях.

Мотивационная (волевая) сторона ВКБ. Психокоррекция мотивационной стороны ВКБ.

Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания, это выработка пациентом определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.  В определённом смысле её можно считать итогом «работы» всех остальных сторон ВКБ. В то же время, имеется и «обратное» влияние волевой составляющей ВКБ на прочие её элементы, в первую очередь — на эмоциональный и, отчасти, на сензитивный компоненты. «Образование» интеллектуальной модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни.

Типологии отношения к болезни.

Существует множество типологий ВКБ, мы выберем 2 наиболее приемлемых для клиники – обе они называются типологии отношения к болезни – это типология Боухала-Конечного, 2-х известных чешских авторов, и типология Личко–Иванова – 2х отечественных авторов из Ленинградской школы медпсихологии.

Типология Боухала и Конечного.

Р.Конечный и М.Боухал предлагают следующую классификацию из 7 типов отношения к болезни:

     1) нормальное отношение (соответствует объективному состоянию больного или тому, что было ему сообщено о заболевании);
     2)
пренебрежительное отношение (недооценка тяжести, серьезности болезни);
     3)
отрицающее отношение (игнорирование факта болезни – пациент не обращает на болезнь внимания);
     4)
нозофобное отношение (нозос – болезнь; фобос – страх: то есть, пациент боится болезни, проходит обследование несколько раз у разных врачей; при этом он понимает, что его опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений не может);
     5)
ипохондрическое отношение (погружение, уход в болезнь);
     6)
нозофильное отношение (букв. – любовь к болезни; больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей, болезнь успокаивает);
     7)
утилитарное отношение (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

Типология А.Е.Личко и Н.Я.Иванова. 

Они выделяют 12 типов отношения к болезни на основе изучения опросником ЛОБИ:   1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.    2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.  3. Анозогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».   4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.   5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.  6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.  7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).  8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.  9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.   10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.  11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.   12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.  

Важная особенность психокоррекции волевой стороны ВКБ – формирование мотивации на выздоровление, на преодоление болезни. Здесь очень важной является эмоциональная поддержка пациента, буквально, инстилляция (впрыскивание в него) надежды, воодушевление, поощрение за маленькие успехи. Однако, эмоциональное сопровождение должно быть не формальным, а теплым, искренним, иначе эффект теряется.

Формированию волевой стороны внутренней картины болезни препятствует, прежде всего, то, что факт заболевания «автоматически» порождает для больного целый комплекс необходимых действий, которые оставляют ему слишком мало времени для того, чтобы задуматься и принять то или иное осознанное волевое решение. Кроме того, немаловажное влияние на формирование волевого ответа на болезнь оказывает и эмоциональное состояние больного — например, депрессия во многих случаях сопровождается синдромом беспомощности-безнадежности. Полезно развенчивать такие деморализующие мысли больного, что «не стоит и стараться», что от него «ничего не зависит». Важно помочь больному обрести так наз. «борющийся дух». Его следует побуждать к маленьким, но планомерным  изменениям в сторону все большей активности, позитивно подкреплять его старания похвалой, эмоциональным поощрением.

В рамках психокоррекционной беседы — внимание больного привлекается к малейшим сигналам позитивной динамики состояния, к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения. Полезно рассказывание воодушевляющих историй о выздоровлении других пациентов с подобной болезнью, приведение в пример литературных или киногероев, которые преодолевали трудности, боли и болезни. Библиотерапия – имеется в виду чтение специально подобранных книг (например, онкологическим пациентам очень полезна Луиза Хей, пациентам после инсульта – Островского – о Павке Корчагине; пациентам с системной патологией полезно почитать книгу Нормана Казинса «Анатомия болезни» и т.д.).

Изучение ВКБ позволяет рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для понимания и принятия болезни. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов преодоления, овладения собственным поведением, которые человек использует в сложной жизненной ситуации. Эти приемы называются стратегии преодоления (копинг-процессы). Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность изучить компенсаторные возможности личности.

Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда и способствовать изменению самой личности, развитию внутренних конфликтов, комплексов и даже тяжелых депрессивных, тревожных, суицидальных реакций. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных  мероприятий (напр., коррекция масштаба переживаний при панических и ипохондрических реакциях; способствование осознанию факта болезни - при отрицании).  

Понимание внутренней картины болезни помогает врачу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции. Внутренняя картина болезни занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляции, диссимуляции. Важна роль внутренней картины болезни в решении экспертных вопросов.

Отношение к лечению.

При формировании ВКБ одновременно у больного образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному прогнозируют течение своего заболевания во времени.

На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного, и прежде всего – отношение к лечению – согласие или несогласие с ним (комплайенс и нонкомплайенс) и поведение – приверженность режиму или его нарушения.

Комплайенс – это активное, осознанное, положительное восприятие пациентом рекомендаций врача, внутреннее согласие с ними. В противоположность – нонкомплайенс – это явное или скрытое противодействие лечению, несогласие с ним, уклонение от лечения, нарушение рекомендаций врача, самостоятельное регулирование дозироваок назначенным медикаментов

Выделяют основные факторы, влияющие на комплайенс:

  1.  Связанные с предшествующим опытом больного и субъективным восприятием своего заболевания. Правильно организованное обучение по поводу заболевания помогает пациенту ответить на ряд вопросов и этим улучшает его установки на лечение.
  2.  Связанные со взаимоотношениями больного и врача. Недоверие больного, его негативные чувства к врачу могут снизить поиск помощи, повысить противодействие лечению. Хороший терапевтический контакт и обучение больного должны изменить отношения в сторону большей доверительности и взаимопонимания.
  3.  Связанные с лечением. Многие пациенты, столкнувшись с трудоемкостью соблюдения режима (например – 1 препаратх3 раза в день по ½ таблетки после еды; 2-й препарат – по 1.5 таблетки перед сном; 3-й препарат… и т.д. просто прекращают лечение, некоторые не видят немедленного эффекта, а, напротив, столкнулись с побочным эффектом, третьи полны предубеждений – напр., считают, что гормоны убивают иммунитет, что психотропные препараты делают наркоманом и.д. Все это противодействует комплайенсу. Обучение больного по поводу медикаментозного лечения позволяет ему лучше понять цели лечения и показывает реальные пути к их достижению.
  4.  Связанные с окружающей больного микросоциальной средой. Загруженность работой, домашними обязанностями, насмешливое или пренебрежительное отношение родных к лечению, желание скрыть факт болезни – все это поддерживает комплайенс. Обучение помогает больным преодолеть психологический барьер к лечению, работа с семьей позволяет превратить членов семьи в союзников.

Болезнь характеризуется, как препятствие на пути достижения прежних жизненных целей, и забота о своем здоровье в этот период, прежде всего, является необходимым средством для продолжения привычной деятельности.

Отношение к лечению, конечно, также является и эмоциональным, и когнитивным. Модель ожидаемых результатов лечения является эмоционально-когнитивной – это образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения - эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной отказа от лечения данным методом, причиной депрессии и так называемого синдрома беспомощности-безнадежности.

Адекватная реакция на болезнь - это принятие болезни и установка на лечение. Такая реакция чаще встречается у личностно зрелых пациентов; у больных с выраженной фиксацией на болезненных ощущениях - избирательный подход к лечебным процедурам; паническая реакция - настрой на лечение, но хаотическое поведение; формальное признание лечения при пассивном восприятии лечения - чаще у  больных с истерическими и возбудимыми чертами личности, с высоким уровнем притязаний; игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобладанием демонстративного поведения.

При хроническом лечении у больных отмечается неадекватная модель ожидаемых результатов лечения. Также наблюдается сужение интересов и полное погружение в болезненное состояние. Больные становятся раздражительными, конфликтными, начинают отрицательно относиться к обследованию, лечению, медицинскому персоналу, а все окружающее начинают оценивать с точки зрения - помогает это процессу лечения или нет.

   Выделяют 3 основных типа отношения к лечению:

  1.  Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно или небрежно относятся к лечению. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.
  2.  О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Можно выделить также прагматический тип отношения к лечению: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий. Такие больные с первых дней заболевания становятся буквально «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они легко вступают в контакт с медицинским персоналом и не представляют проблем в уходе за ними.

Формирование внутренней картины болезни у детей.

Формирование внутренней картины болезни у детей  отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок.

Основные факторы влияющие на формирование ВКБ у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров.

Выявление ВКБ у ребенка, особенно дошкольного возраста,— трудная задача. Однако следует стремиться понять, какова психологическая структура ВКБ, в каком отношении она находится к личности ребенка, его самооценке, какое место занимает в его основных мотивах, как влияет на все поведение в целом. Способами раскрытия ВКБ могут быть беседы с ребенком и его родителями, наблюдение за его свободным поведением и участием в играх, психологические исследования.

Интеллектуальный уровень.  Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависят от уровня развития мышления, определяются возрастом ребенка.

Низкий интеллектуальный уровень препятствует развитию адекватной и достаточно дифференцированной внутренней картины болезни и у детей младшего возраста, и у умственно отсталых. Это приводит к примитивному типу реакций личности на заболевание.

Знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении, смерти.

Без концепции  здоровья очень трудно построить представление о болезни. Дети 4—9 лет на вопрос «Что такое здоровье?» — отвечают: «не быть больным», «когда ты был больным и тебе стало лучше», «когда мы выздоравливаем от простуды». Более старшие описывают здоровье как переживание приятного состояния: «чувствовать себя превосходно», «когда тебе очень хорошо». Дети знают об ограниченности возможностей сохранить здоровье и осознают подверженность людей болезням

Большинство детей до 7 лет не знает назначения легких. Некоторые даже в более старшем возрасте думают, что легкие для жевания, для увлажнения рта и так далее. Отношение легких к дыханию могло отметить большинство детей лишь после 9—10 лет. О существовании нервов знают лишь 8% детей, почти не имея представления об их назначении. Удивительно мало известно детям о мочевом пузыре и об мочеиспускании, они нередко путают мочевой и пищеварительный тракт. До 13—14 лет лишь немногие связывают эту функцию с мочевым пузырем.

Еще большее значение для создания ВКБ имеют знания детей о болезнях и их причинах. Составить представление об этом можно, опрашивая, предлагая соответствующие картинки или используя игровой материал (на куклах). Немногие пациенты 8—12 лет понимают разнообразие причин болезней, чаще они убеждены, что для обязательного развития заболевания достаточно попадания микроба в организм

Психологический анализ показывает, что дети часто рассматривают свои болезни как наказание за плохое или запрещенное поведение: 2/3 обследованных 4—16 лет (госпитализированных и здоровых) считают, что болезнь — результат нарушения или игнорирования правил поведения [Gellert E., 1978], осуждают себя за проступки, якобы вызывающие заболевание. Как младшие подростки, так и младшие школьники чаще всего видят причины возникновения заболеваний в нарушении питания и гигиенических правил, однако 20% младших и 10% старших школьников не могут вовсе ответить на вопрос о причинах заболеваний. Часть старших детей, в отличие от младших, видели причину болезни в наследственной предрасположенности, а также в конфликтных ситуациях в школе и дома.

Описание болезни младшими подростками отличается нередким использованием характеристик эмоционального состояния: «плохое настроение», «одиночество», «тоска», «неполноценность», «плакать хочется». Для младших школьников более значимы внешние проявления болезни: «бледный», «вялый», «кашель», «насморк», «жар».

Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения изучены мало. Имеются отрывочные сведения о том, что дошкольники боятся переливания крови, так как думают, что «вытечет вся кровь», а внутривенных инъекций — из-за возможности «утонуть» [Eckhardt L. О., Pragh D. G., 1978].

Большинство опрошенных не представляет, как они могли бы помочь своему выздоровлению. Треть обследованных лечение понимает как наказание или что-то враждебное. Дети, страдающие ревматизмом, например, боятся инъекций, взятия крови для исследования, физических ограничений, госпитализации [Lynn D. et al., 1962].

В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт и особенно перенесенных ранее болезней. Жизненный путь ребенка относительно невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить актуальную ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами, обобщить имеющиеся сведения и использовать их для понимания переживаемого. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком неоднократные обострения тяжелых хронических заболеваний у живущих совместно родственников, особенно, если при этом озабоченные родители часто вызывают «скорую помощь».

В большей мере на формирование эмоционального уровня ВКБ влияет атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за возможных или уже развившихся у ребенка заболеваний. Но и собственные прошлые переживания боли, дискомфорта, опасения за свою жизнь или здоровье, из-за ограничения активности или отрыва от родителей и сверстников в связи с болезнью — значительный фактор, участвующий в создании ВКБ.

Для ребенка наиболее эмоционально значимы сведения, получаемые от родителей. Именно к ним он обращается за разъяснениями, они водят его в лечебные учреждения и приглашают врача. Отсюда ясно, что как общая, так и медицинская культура семьи, определяющая представления о болезнях, будет участвовать и в формировании ВКБ у ребенка.

Вопросы для  самопроверки.

  1.  Определение понятия «внутренняя картина болезни».
    1.  Соотношение субъективной (внутренней) и объективной (внешней) картины болезни.
      1.  Факторы, обусловливабщие внутренную картину болезни.
      2.  Основные стороны внутренней картины болезни.
      3.  Интеллектуальная сторона субъективного восприятия заболевания пациентом.
      4.  Типы когнитивных  реакций на заболевания.
      5.  Психокоррекция интеллектуальной стороны ВКБ.
      6.  Субъективно позитивный уровень болезни и субъективно негативный уровень болезни.
      7.  Чувственная (сенсорная) сторона ВКБ. Психокоррекция сенсорной стороны ВКБ.
      8.  Понятие боли.
      9.  Основные факторы, формирующие отношение к боли.
      10.  Эмоциональная сторона ВКБ.
      11.  Основные эмоции, переживаемые человеком, в зависимости от субъективного значения болезни (типология Липовского).
      12.  Основные физиологические маркеры эмоций.
      13.  Психокоррекция эмоциональной стороны ВКБ.
      14.  Мотивационная (волевая) сторона ВКБ. Психокоррекция мотивационной стороны ВКБ.
      15.  Типологии отношения к болезни:

А. Типология Боухала и Конечного.

Б. Типология А.Е.Личко и Н.Я.Иванова.

  1.  Отношение к лечению.
    1.   Особенности формирования ВКБ у детей.

PAGE  25


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

52699. Повторение изученного материала. (Сложение и вычитание многозначных чисел) 51 KB
  Проверка выполнения домашнего задания. В течение урока мы будем помогать строителям дома выполняя разные математические задания тем самым будем закреплять изученный материал. а Подготовка площадки для строительства нового дома: 1.10кг б как вы думаете с чего начинается строительство дома ответы детей с планапроекта грамотное составление плана проекта способствует правильному строительству дома поэтому внимание: расшифруйте фразу из ответов решив эти примеры по 2 командам.