80401

Научное обоснование внедрения и оценка инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диссертация

Медицина и ветеринария

Несмотря на ряд существенных успехов в области экстренного медицинского обслуживания населения на догоспитальном этапе, в доступной нам литературе мало исследований, посвященных совершенствованию организационно-управленческих форм работы станций скорой медицинской помощи.

Русский

2015-02-17

1.94 MB

10 чел.

АО «Медицинский университет Астана»

УДК 614.2:616-084:005.591                                    На правах рукописи

НУРАШЕВА САУЛЕ КУАНЫШКАЛИЕВНА

Научное обоснование внедрения и оценка инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе

6D110200 – общественное здравоохранение

Диссертация на соискание

ученой степени доктора PhD

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Жузжанов О.Т.

Научные консультанты:

PhD DeLellis N.O.,

к.м.н. Дубицкий А.А.

Астана, 2011

СОДЕРЖАНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

4

ВВЕДЕНИЕ

6

  1.  СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. (Обзор литературы)

10

1.1.Организационно-функциональные особенности специальной службы в некоторых зарубежных странах

15

1.2.Основные этапы организации развития службы скорой медицинской помощи в СССР

17

1.3.Основные принципы планирования, организации и управления скорой медицинской помощи в Казахстане

18

1.4 История развития службы скорой медицинской помощи в г.Астане (Целинограде, Акмоле, Астане)

20

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

22

3. СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ГОРОДСКОЙ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. АСТАНЫ

27

3.1. Организация деятельности станции скорой медицинской помощи г. Астаны за период 2004 – 2009 г.г.

28

3.1.1. Характеристика ГССМП г. Астаны. Организационная структура

28

3.1.2. Анализ обращаемости населения г. Астаны за скорой медицинской помощью

32

3.1.3. Анализ количественных и качественных показателей работы станции скорой медицинской помощи

36

3.1.4. Изучение мнения пациентов о качестве скорой медицинской помощи

48

3.2. Организация работы оперативного отдела

53

3.3. Характеристика кадрового ресурса ГССМП г. Астаны

59

3.3.1. Кадровая политика как фактор, влияющий на качество труда медицинских работников службы

59

3.3.2. Социальные, психологические и профессиональные особенности сотрудников станции скорой медицинской помощи, обеспечивающих успешное решение поставленных задач

63

3.4. Характеристика материальной ресурсной базы ГССМП    г. Астаны. Технические аспекты деятельности службы скорой медицинской помощи и ее оценка

83

4.ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, ВЛИЯНИЕ ИХ НА КАЧЕСТВО ОКАЗЫВАЕМОЙ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

92

4.1. Инновационные технологии, внедренные в деятельность ГССМП

92

4.2. Показатели работы скорой медицинской помощи при внедрении новых организационно-управленческих технологий

99

5.РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-УПРАВЛЕНЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

121

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

139

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

140

ПРИЛОЖЕНИЯ

151

СОКРАЩЕНИЯ

АДИС

- автоматизированная диспетчерская информационная система

АРМ

- автоматизированное рабочее место

АСУ СМП

- автоматизированная система управления СМП

АПК

- амбулаторно – поликлинический комплекс

ВБ

- выездная бригада

ВСМП

- высокоспециализированная медицинская помощь

ВИЧ

- вирус иммунодефицита человека

ВОП

- врач общей практики

ГССМП

- городская станция скорой медицинской помощи

ДТП

- дорожно-транспортное происшествие

КМП

- качество медицинской помощи

КМУ

- качество медицинских услуг

КПД

- коэффициент полезного действия

КТУ

- коэффициент трудового участия

ЛПУ

- лечебно-профилактические учреждения

ЛПО

- лечебно – профилактические организации

МП

- медицинская помощь

МКБ

- международная классификация болезней

НИИ

- научно-исследовательский институт

ПМСП

- первичная медико-санитарная помощь

РК

- Республика Казахстан

МЗ

- министерство здравоохранения

СМК

- система менеджмента качества

СМП

- скорая медицинская помощь

ССМП

- станция скорой медицинской помощи

СП

- скорая помощь

СПИД

- синдром приобретенного иммунодефицита

СМЭ

- судебно-медицинская экспертиза

СССР

- Союз Советских Социалистических Республик

США

- Соединенные Штаты Америки

ЧС

- чрезвычайная ситуация

ЦСО

- централизованное стерилизационное отделение

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В настоящей диссертации применяются следующие термины с соответствующими определениями:

    Неотложное состояние – состояние, угрожающее здоровью человека.

    Состояние, угрожающее жизни человека – состояние здоровья, при котором имеется непосредственная угроза жизни.

    Состояние, угрожающее здоровью человека - состояние здоровья, не имеющее непосредственной угрозы жизни, но угрожающий момент может наступить в ближайшее время.

    Догоспитальный этап оказания медицинской помощи - этап оказания медицинской помощи вне лечебного учреждения стационарного типа.

    Экстренная медицинская помощь - срочные диагностические, лечебные и организационные мероприятия, направленные на немедленное устранение всех болезненных состояний независимо от степени их тяжести.

    Служба скорой медицинской помощи - государственные или муниципальные учреждения здравоохранения - станции (отделения) скорой медицинской помощи, оказывающие экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях больным и пострадавшим на догоспитальном этапе силами выездных бригад скорой медицинской помощи.

    Скорая медицинская помощь - СМП - вид и система экстренной медицинской помощи, оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим на догоспитальном этапе выездными бригадами.

    Стандарт скорой медицинской помощи - соответствующий уровню выездных бригад скорой медицинской помощи перечень минимально достаточных экстренных лечебных и диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях.

    Тактика скорой медицинской помощи - средства и методы, применяемые выездными бригадами СМП для своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи.

    Выездная бригада скорой медицинской помощи - коллектив работников службы скорой медицинской помощи, оказывающий экстренную медицинскую помощь на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в стационар.

    Выездная специализированная бригада скорой медицинской помощи - выездная бригада скорой медицинской помощи в составе врача и средних медицинских работников, имеющих подготовку по оказанию специализированной медицинской помощи.

    Выездная линейная врачебная бригада скорой медицинской помощи - выездная бригада скорой медицинской помощи, возглавляемая врачом.

    Выездная фельдшерская бригада - выездная бригада скорой медицинской помощи, возглавляемая фельдшером.

ВВЕДЕНИЕ

    Актуальность. Одним из важных разделов здравоохранения является служба скорой и неотложной медицинской помощи.

    По данным ВОЗ, в мире около 20% лиц погибает из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что и определяет повышение роли скорой медицинской помощи населению в системе здравоохранения [23, 132, 136].

    Вместе с тем, российские и отечественные исследователи единодушно высказывают мнение, что организация службы скорой медицинской помощи  нуждается в новых современных подходах [9, 10, 28, 50, 57, 66, 82, 96, 105, 116, 120, 130].

    Скорая и неотложная медицинская помощь носит приоритетный характер в системе обеспечения населения первичной медико-санитарной помощью. На современном этапе радикальных социально-экономических преобразований в обществе и реформ системы здравоохранения Республики Казахстан роль скорой медицинской помощи неуклонно возрастает. Медико-социальная значимость этой службы обусловлена достаточно высоким уровнем обращаемости населения по поводу внезапных заболеваний и травм.

    Особое внимание Главы государства к проблемам здравоохранения выражено в Послании народу Казахстана от 18 марта 2004 года «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации», в качестве первоочередных задач определен реальный перенос тяжести на первичную медико-санитарную помощь, перенос акцентов со стационарного на амбулаторное лечение и необходимость увеличения доли средств, направляемых на первичную медико-санитарную помощь.  Подчеркивается, что «в нашей стране должна быть солидарная, совместная ответственность государства и человека за его здоровье и государство должно обеспечивать гарантированное, безвозмездное для человека, медицинское обслуживание по минимальным стандартам» [74].

    Несмотря на то, что в Республике Казахстан начала работать система врачей общей практики, оказание неотложной круглосуточной помощи больным при внезапном ухудшении здоровья осуществляется только службой скорой помощи. В приказах, регламентирующих работу семейных врачей, есть только декларативные указания на обязанность оказания ими неотложной помощи населению, но нет механизма ее осуществления. В результате этот вид работы  семейными врачами не осуществляется [3, 4, 67, 81, 109, 127, 146, 149].             

    С внедрением общей врачебной практики встал вопрос о реорганизации службы скорой и неотложной помощи в службу скорой помощи. Для этого врачей общей практики (ВОП) необходимо наделить соответствующей компетенцией, должным организационно-правовым регламентом работы и др. [4, 6, 23, 28, 29, 32, 56, 66, 81, 84, 133, 152]. Целесообразно использовать опыт зарубежных стран. В частности, в Великобритании врачи общей практики участвуют в оказании экстренной помощи, что согласно исследованию, дает экономию средств [148, 151, 154,155].

    Несмотря на ряд существенных успехов в области экстренного медицинского обслуживания населения на догоспитальном этапе, в доступной нам литературе мало исследований, посвященных совершенствованию организационно-управленческих форм работы станций скорой медицинской помощи. Значимость решения этой проблемы для населения Республики Казахстан  предопределяется темпами ее социально-экономического развития и необходимостью создания в короткий исторический период адекватной инфраструктуры здравоохранения и, в частности, службы скорой и неотложной медицинской помощи [29, 32, 56, 72].

    Вместе с тем, в ее организации имеют место нерешенные проблемы, которые отрицательно отражаются на своевременности и качестве оказания этого вида медицинской помощи. Остается не изученным целый ряд вопросов, касающихся роли социально - гигиенических, медицинских, социально-психологических, организационно - управленческих факторов на эффективность деятельности скорой медицинской помощи [83, 104, 114, 116].

    К сожалению, в доступных информационных источниках мало освещаются вопросы эффективности инновационных процессов в службе скорой медицинской помощи, недостаточно публикаций о путях повышения качества и результативности скорой медицинской помощи вследствие внедрения организационно-управленческих технологий.

    В этой связи необходимость анализа и оценки показателей деятельности службы, обоснование внедрения, выявление преимуществ и, возможно, недостатков инновационных управленческих технологий скорой медицинской помощи населению являются актуальными и своевременными.

    Цель исследования

Разработать рекомендации по оптимальному использованию инновационных управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

    Задачи исследования

  1.  Изучить деятельность станции  скорой медицинской помощи г. Астаны.
  2.  Провести анализ проблем оказывающих отрицательное влияние на работу скорой медицинской помощи.
  3.  Изучить имеющиеся современные организационно-управленческие технологии и провести ранжирование по значимости их влияния на качество скорой медицинской помощи.
  4.  Разработать современную модель оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе с использованием инновационных управленческих технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определен перечень инновационных управленческих технологий и их ранжирование: кадровая,  информационно-аналитическая, материально-техническая;

-  проведен системный анализ влияния организационно - управленческих технологий на качество догоспитальной помощи;

-  установлена роль фактора «кадровая политика» и уровня профессиональной компетентности медицинских работников скорой медицинской помощи в  обеспечении качества медицинских услуг;

- выделены приоритетные факторы, максимально влияющие на качество медицинской помощи: материально-техническая оснащенность, автоматизированная система управления и оплата труда персонала;

- установлена высокая эффективность внедренных современных коммуникационных технологий, отразившихся на показателях экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

    Практическая ценность работы заключается в том, что использование организационно-управленческих технологий при оказании экстренной медицинской помощи, разработанная современная модель инновационных технологий дают возможность мониторинга процессов, повышения эффективности использования ресурсов ГССМП и направлены на улучшение качества оказания медицинских услуг, способствуют развитию службы скорой медицинской помощи.

    Основные положения, выносимые на защиту

  1.  Использованные современные организационно-управленческие технологии определили значительное влияние на количественные (количество персонала, количество обслуженных вызовов, подстанций, санитарного автотранспорта, оборудования и пр.) и качественные (процент госпитализации, показатели смертности, расхождение диагнозов и др.) показатели деятельности ГССМП.
  2.  Недоукомплектованность штатов выездных бригад, текучесть кадров, увеличение числа обслуженных вызовов в динамике приводят к увеличению среднесуточной нагрузки бригад, что, безусловно, сказывается на конечных результатах. Как одна из мер, способствующих улучшению качества услуг скорой медицинской помощи, предлагается увеличение количества выездных бригад до 65 по условиям, сложившимся в 2009 г.
  3.  Качество экстренной медицинской помощи в наибольшей степени зависит как от материально-технической обеспеченности и работы усовершенствованной автоматизированной системы управления, так и от оплаты труда персонала ГССМП.

    Апробация работы

    Основные результаты проведенного исследования обсуждены и доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной медицинской помощи» 5 ноября 2010 год, Астана. Научно - практической конференции молодых ученых 13 мая 2011 года, Астана.

    Публикации

Основные результаты и положения работы изложены в 19 научных публикациях, из них 3 в ближнем зарубежье, 3 – в дальнем зарубежье и  13 – в отечественных изданиях, 7 из которых – в журналах Комитета по контролю в сфере образования и науки.

    Личный вклад автора

    Автором полностью сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические предложения

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 150 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора проблемы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Список использованной литературы содержит 168 источников, из них 130 на русском и 28 на иностранном языках и 10 Интернет - источников.

  1.   СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (Обзор литературы)

    Скорая медицинская помощь является совокупностью специальных медицинских мероприятий, формой помощи, включающей организационно – структурные подразделения, обеспечивающих осуществление лечебно-диагностических мероприятий при возникновении заболеваний и состояний, требующих экстренной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни [56].

    Скорая медицинская помощь не сразу сформировалась в такой форме, как мы привыкли видеть сегодня. Она возникла в конце 19-го века и предназначена была для оказания медицинских мероприятий при угрожающих здоровью и жизни состояниях – несчастных случаях и острых внезапных заболеваниях. Прошедший длительный период история скорой медицинской помощи был отмечен многократными преобразованиями организационной структуры этой службы, которые выражались в основном слиянием или разделением скорой и неотложной помощи.

    Деятельность станции скорой медицинской помощи происходит в двух режимах: в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций.

    Задачи станции в режиме повседневной работы:

- организация и оказание скорой медицинской помощи заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары;

- проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний, практических навыков медицинского персонала;

-  развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания скорой медицинской помощи населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение качества работы медицинского персонала [95].

    Накопленный опыт за годы функционирования скорой медицинской помощи в бывшем СССР, современных государствах постсоветского пространства, включая  нынешнюю Республику Казахстан, позволил установить, что существует прямая зависимость исходов тяжелых травм и неотложных болезненных состояний от времени прибытия врача к пострадавшим больным, а также от качества  и объема оказанной им МП на месте и по пути следования в стационар [9, 10, 16, 20, 21 41, 57, 83, 95, 101, 108, 126, 134, 135, 153, 154, 155, 156].

    Негативные социально - экономических тенденции, наблюдаемые за последние годы,  обусловливают:

- высокий уровень обращаемости больных с хроническими формами заболеваний,      

- значительный рост обращаемости населения за экстренной медицинской помощью [23, 25, 31, 69, 92,116, 122, 143, 145].

    Существенные изменения произошли в структуре заболеваемости. Увеличивается число пострадавших с тяжелыми травмами, ранениями, отравлениями, осложнениями при острых сердечно - сосудистых заболеваниях, существенным образом повышающими летальность, в том числе на догоспитальном этапе [3, 18, 22, 34, 58, 70, 93, 95, 102, 110, 119, 132, 138, 144].

    В последние годы мы стали свидетелями значительного смещения акцента  оказания экстренной медицинской помощи с госпитального этапа на службу скорой помощи. К сожалению, почти в 60% случаев служба скорой помощи выполняет несвойственные ей функции, помогая амбулаторно-поликлинической службе по оказанию помощи на дому и транспортировке больных [27,56, 61,127, 130, 133, 146, 149, 151].

    Это приводит к тому, что значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным и пострадавшим, действительно нуждающимся в экстренном поддержании жизненно важных функций, выполняется несвоевременно. Недостаточно эффективно используются возможности специализированных бригад медицинской помощи, нередко вынужденных выполнять обязанности линейных врачебных бригад [50, 53, 76, 84, 96, 106, 123, 142].

    Положение усугубляется нарастающими в условиях финансового дефицита проблемами оснащения службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом, современными средствами связи, обеспечением лекарственными и медицинским оборудованием [2, 4, 32, 82, 94, 112, 115, 118, 148, 154].

    Рядом исследователей была выявлена низкая удовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи системой ПМСП. Скорая медицинская помощь, являясь доступной, экономически и социально приемлемым видом медицинской помощи населению, требует постоянного развития с учетом меняющихся социально-экономических факторов жизнедеятельности. Следует также признать, что оказание первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики, способное (по прогнозам специалистов) снизить обращаемость на «скорую помощь» на 30-40%, в силу «незрелости» этой службы в целом по Республики Казахстан в настоящее время нереально [36, 105].

    Внедрение оптимизационных моделей медицинского обслуживания должно привести к улучшению профессиональной деятельности, преемственности в работе между ГССМП и лечебными учреждениями, повышению профессиональной компетенции врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, развитию современных видов медицинской помощи и ресурсосберегающих технологий и т.д.

    Следует отметить, что реформа службы скорой медицинской помощи с точки зрения системного подхода представляет собой инновационный процесс, который предусматривает внедрение технических, организационных, медицинских и экономических инноваций. Преобразования в конечном итоге должны привести к формированию инновационной среды функционирования медицинских учреждений, характеризующейся способностью к реагированию на постоянно изменяющейся потребности [54, 114].

    А.И. Вялков и В.З. Кучеренко (2006) считают, что инновационные технологии можно объединить в несколько основных групп: технологические (создание и освоение новых услуг, модернизация оборудования и т.д.), медицинские (использование современных методов диагностики и лечения, внедрение протоколов лечения заболеваний и т.д.), ресурсосберегающие (персоналозамещающие технологии), социологические (исследования по выявлению уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания и удовлетворенности сотрудников работой, социально-психологическим климатом в коллективе), экономические (внедрение системы экономических поощрений производственной деятельности с учетом качества и объемов предоставляемых услуг, развитие платных медицинских услуг и т.д.); организационно-управленческие технологии (компьютерные системы управления, введение новых штатных единиц, стиль и методы принятия решений), информационные (новые средства обработки поступающей информации, новые методы анализа и формирования учетно-отчетной документации с использованием их в качестве инструмента для принятия управленческих решений в оперативном и стратегическом управлении).

    Результаты исследований, проведенных рядом ученых, показывают, что после внедрения инновационных технологий в учреждениях службы скорой помощи последовали  улучшения показателей, характеризующих управление кадровыми, финансовыми и производственными ресурсами.

    Технические технологии, внедренные в профессиональную деятельность медицинских работников способствуют расширению производственных мощностей, диверсификации производственной деятельности, изменению структуры медицинского учреждения. Внедрение экономических технологий приводит к изменению методов и способов планирования производственно-хозяйственной деятельности, снижению производственных затрат и улучшению конечных результатов, росту экономического стимулирования и материальной заинтересованности работников. Реализация социальных технологий улучшает условия и характер труда, психологический климат и характер взаимоотношений между сотрудниками в организации, управленческих технологий – совершенствует организационную структуру, стиль и методы принятия решений. Новые медицинские технологии помогают повысить качество оказываемой медицинской помощи. Информационные технологии решают задачу организации рациональных, информационных потоков в процессе оказания медицинской помощи, повышения достоверности и оперативности получения информации.

    Надо отметить, что различные виды инновационных технологий находятся в тесной взаимосвязи и представляют специфические требования к инновационному процессу. Так, технические инновационные технологии, влияя на содержание производственных процессов, одновременно создают условия для управленческих инновационных технологий, поскольку вносят изменения в организацию процесса производства и оказания медицинских услуг.

    Таким образом, инновационная деятельность медицинских учреждений должна быть направлена на практическое использование инновационных организационно-управленческих, медицинских, экономических технологий для доступности и улучшения качества предоставляемых медицинских услуг, повышения результативности и эффективности деятельности, заинтересованности персонала в удовлетворении потребностей пациентов в высококачественных медицинских услугах, а в конечном итоге – на улучшение здоровья населения.

    К сожалению, в доступной нам литературе нет достаточно полного освещения эффективности инновационных процессов на уровне скорой медицинской помощи, особенно в условиях ее структурных изменений, повышения уровня и результативности скорой медицинской помощи за счет внедрения инновационных технологий. Необходимо подчеркнуть, что по этой причине сложно делать какие-либо сравнения с результатами других исследований.

    Таким образом, приходится констатировать, что проблема эффективности инновационных моделей скорой медицинской помощи и ее результатов мало исследована с позиции инновационного менеджмента. Это связано, прежде всего, с различной трактовкой понятия «инновации в здравоохранении».

    При оценке внедрения инновационных технологий, как отмечают вышеуказанные российские авторы, следует рассматривать показатели всех трех видов эффективности деятельности медицинской организации – использование финансовых, трудовых, материальных ресурсов [54].

    Как показывает анализ доступной нам литературы, имеются социологические исследования по отдельным проблемам, возникающим в процессе внедрения конкретных инновационных технологий медицинских учреждений. Их можно объединить в два основных блока: изучение удовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи и изучение оценки деятельности медицинских учреждений и работы медицинского персонала [44, 78, 80, 105].

    Критерий удовлетворенности населения медицинским обслуживанием оценивается исследователями по ряду характеристик: доступности объема предоставляемых медицинских услуг, отношение персонала к больным, условий получения медицинской помощи.

    В оценку деятельности медицинского персонала в условиях внедрения инновационных технологий исследователи включают такие критерии, как обеспеченность лечебно-диагностического процесса, условия труда, степень реализации профессиональных возможностей, творческого подхода, совершенствование, квалификационного роста, материальная оценка труда, социально - психологический климат и др. [13,14,91].

    Добавим, что для сбора социологической и маркетинговой информации в здравоохранении применяется анкетирование как наиболее оптимальный метод в плане организации массовых опросов населения и пациентов конкретных медицинских учреждений.

    Для реализации всех функций управления необходимы коммуникация, обмен информацией. Коммуникация необходима для получения информации, чтобы принять управленческие решения. Управленческая деятельность – это в основном деятельность интеллектуальная. Для того чтобы организация эффективно работала, руководитель должен сделать ряд адекватных ситуации выборов из нескольких альтернативных возможностей. Выбор одной из альтернатив – это и есть организационное решение. Следовательно, принятие решения есть выбор того, как и что планировать, организовывать, мотивировать и контролировать. Все это и составляет основное содержание деятельности руководителя медицинской организации.

    Основным требованием для эффективного принятия управленческого решения является наличие адекватной информации. Единственным источником получения такой информации является коммуникация.

    Коммуникация – это процесс обмена информацией, ее основными значениями между двумя или более людьми.

    Очевидно, что если коммуникации между людьми будут неэффективными, то последние не смогут договориться об общей цели, что составляет основу существования любой организации. Информация в процессе коммуникации передается не только для принятия адекватного управленческого решения, но и для того, чтобы это решение выполнялось. Планы нельзя выполнить, если информация не доведена до исполнителей. Пока до работников не доведена информация о вознаграждении, они не будут достаточно мотивированы. [14,91].                   

    Коммуникации очень важны и в функции контроля. Отсутствие каналов обратной связи на уровне лечебно-диагностического процесса лишает главного врача возможности эффективно планировать, организовывать, мотивировать и контролировать на уровне практики ГССМП. Следовательно, руководитель без обратной связи не имеет возможности принимать правильные организационные решения. До тех пор пока в системе управления не будут установлены эффективные коммуникативные отношения между ее активными элементами, ни высокая заработная плата, ни стандарты не изменят затратный характер лечебно-диагностического процесса.

    Негативно сказываются на конечных результатах оказания скорой медицинской  помощи отсутствие системы обучения населения оказанию первичной медицинской само- и взаимопомощи, недостаточная готовность к ее оказанию работников милиции, Государственной инспекции, пожарной службы [9, 10,104].

    Все это свидетельствует о насущной необходимости комплексного решения вопросов организации оказания экстренной медицинской помощи, гарантированной населению Конституцией и другими документами об охране здоровья. Организация этой помощи зависит от степени проработки этих вопросов законотворческой властью. В последние годы ее развитию было уделено должное внимание со стороны Правительства Республики Казахстан.

    Закреплены положения о подразделениях, введено положение об оперативном отделе, обновлены штатное расписание и перечень обязательного оснащения станций медицинским оборудованием и лекарственными средствами, ориентированными на оказание помощи в достаточном объеме.

    Сохранение и преумножение всего лучшего, что было накоплено службой скорой медицинской помощи, - залог грядущих успехов.

    1.1 Организационно функциональные особенности специальной службы в некоторых зарубежных странах

    За рубежом скорая медицинская помощь  или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации [161,160,162]:

    1. Англо-американская модель (включая японскую): представлены исключительно парамедицинскими бригадами, их основной задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.

    2. Европейская модель представлена как парамедицинскими, так и врачебными бригадами.

    Основной миссией парамедиков является транспортировка пострадавшего в отделение неотложной медицины (emergency department). При этом они обязаны оценить тяжесть состояния, обеспечить жизнедеятельность важнейших органов и систем и организовать лечебные мероприятия во время транспортировки.
    Парамедицинская служба впервые появилась в США в 60-е годы. Первая помощь оказывалась пациентам, находящимся в критическом состоянии, действовали строго по заученным алгоритмам, были готовы к работе во внешта
тной обстановке. В настоящее время, несмотря на некоторые изменения, принципы работы службы «Ambulance», в основном, остались прежними. Ее сотрудники владеют следующими навыками: подача кислорода, транспортировка пациентов, катетеризация вен, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), обезболивание, установка воздуховода, плевральный дренаж, интубация, искусственная вентиялция легких (ИВЛ) в принудительном режиме, дефибрилляция, катетеризация мочевого пузыря, борьба с кровотечением, ведение родов, ведение психозов, противошоковые мероприятия, шинирование конечностей, коникотомия, ведение пациентов с политравмой, медицинская сортировка при массовых поражениях, промывание желудка. Кроме того, они умеют лечить нарушения ритма сердца, выполнять наружную и трансторакальную электрокардиостимуляцию (ЭКС), вести пациентов с отравлениями, делать системный тромболизис при инфаркте миокарда, осуществлять коррекцию кислотно-щелочного равновесия (КЩР), участвуют в противоэпидемических мероприятиях, способны вести спортивную и автомобильную травмы [138, 142, 143, 145].

    При этом сроки обучения парамедиков составляют лишь 2-12 месяцев, (в среднем 6 месяцев), тогда как будущие врачи СМП должны потратить на учебу до 4 лет.

    Впервые специализированные бригады были созданы в январе 1966 года в Белфасте (Северная Ирландия). Они занимались мобильной кардиологической реанимацией в рамках  службы «Ambulance», в работе которой использовался портативный дефибриллятор весом 3,2 кг. Деятельность такой специализированной службы интересна тем, что успешно занимаясь реанимацией на догоспитальном этапе, за целый 1967 год из 156 пациентов на этапе транспортировки в стационар не умер ни один из кардиологических больных. На наш взгляд, одним из важнейших факторов успеха как раз и заключался в том, что они ограничили  время выезда после получения вызова – не более 4,5 минут, а время прибытия – 20 мин. Кроме того, в этой службе работали подготовленные специалисты. В США был подхвачен белфастский опыт и было положено начало службе 911 при государственной поддержке.  Для нас опыт США интересен еще и тем, что служба эта использовалась и при других критических состояниях, а также тем, что проводилась выработка парамедицинских навыков среди населения [160].

    Особенностью службы неотложной помощи в Израиле является наличие двух принципиальных подходов по оказанию догоспитальной помощи «хватай и беги» и «стой и лечи». Эти подходы различаются временем транспортировки в стационар, соответственно менее 15 мин и более 15 мин. В первом случае работают парамедики, которые обслуживают вызовы на белых машинах. Во втором случае бригада имеет в составе врача, и такая бригада передвигается на оранжевой машине [150].

    Во Франции работают бригады как парамедиков, так и врачебные.

    В работе парамедиков Англии используется велосипед (город Норвич). Особенностью такой службы является низкая стоимость средства достижения места вызова и наличие у бригад достаточного для реанимационных мероприятий оснащения. Основной целью создания подобной службы – это сокращение времени доезда до 3 минут.

    Деятельность парамедиков г. Турина (Италия)  отличается тем, что часть дороги бригада проделывает в метро [138, 143, 148].

    Практика скорой помощи в г. Торонто (Канада) примечательна приемом вызовов, осуществляемых на 142 иностранных языках, что улучшает качество сервисного обслуживания полиэтнического населения.

    Основным принципом работы службы «Ambulance» является определение ведущего синдрома и купирование жизнеугрожающего состояния. Если в станах с системой скорой медицинской помощи больной или пострадавший может обратиться к диспетчеру скорой помощи и получить медицинскую помощь врачебную или фельдшерскую или попасть на прием в поликлинику. То в государствах со службой «Ambulance» пациент может обратиться к семейному врачу или медсестре по телефону или очно, которые по мере необходимости вызывают к больному или пострадавшему парамедицинскую бригаду и больной сразу направляется в отделение неотложной медицины.

    Для того, чтобы судить о преимуществах или недостатках служб оказания медицинской помощи населению на догоспитальном этапе, необходимо специально изучать и учитывать социально экономическое развитие этих стран, уровень и возможности по подготовке специалистов, материально-техническое обеспечение и многие другие аспекты. Однако необходимо здесь подчеркнуть, что изученная нами литература свидетельствует  о поиске системами здравоохранения в разных странах оптимальных решений и моделей деятельности с тем, чтобы получать наилучшие результаты при минимизации расходов.

    1.2 Основные этапы организации развития службы скорой медицинской помощи в СССР

    Бесспорно, степень развития всей системы здравоохранения отразилась на разработке и реализации общегосударственной системы организации скорой медицинской помощи (СМП) населению. По деятельности СМП можно оценивать деятельность всей отрасли здравоохранения, поскольку она является массовым видом медицинского обслуживания. Как и в любом производстве, эффективность и результативность станций скорой медицинской помощи зависит от рационального размещения и использования всех имеющихся материально-технических, людских, финансовых и иных ресурсов.

    В СССР традиционно сложилась основная функциональная единица крупных городских станций скорой медицинской помощи – это выездная бригада. Обычно выделяется два вида бригад: врачебные бригады и бригады перевозки. Врачебные бригады делят на линейные и специализированные. А в бригадах перевозки работают фельдшеры с санитарами. Профильную структуру и количество специализированных бригад определяют в зависимости от причин обращаемости, что, в свою очередь, зависит от поло-возрастной структуры обслуживаемого населения, от социально-экономических факторов, работы первичного звена здравоохранения и других причин. Соблюдение принципа профильности и направления на место вызова той или иной специализированной бригады осуществляется диспетчером и дежурным врачом оперативного отдела.

    В целом, принципы организации  работы станции (отделения) СМП и ее структурных подразделений должны отвечать следующим требованиям [57, 58]:

  •  полная доступность СМП для населения;
  •  оперативность в работе и своевременность оказания этого вида помощи;
  •  полнота объема и высокая квалификация оказываемой помощи;
  •  обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие медицинские организации.

    Талантливый русский хирург – Рейер К.К. в конце XIX века явился инициатором создания пункта медицинской помощи нового типа, который осуществлял догоспитальную медицинскую помощь в крупных городах Российского государства примерно в таком виде, как в настоящее время. А в дореволюционное время оказание СМП осуществлялось не систематически и за счет благотворительности.

    Вопросы оказания медицинской помощи привлекал все большее внимание общественности, так как об организации таких пунктов появлялись все новые статьи в печати. В 1897 г. врач А.Ф. Бердяев защитил диссертацию на тему: «К вопросу о падании первой помощи в несчастных случаях» [58, 59].

    Этап истории службы СМП в дореволюционной России характеризовался открытием во всех крупных городах по несколько станций, а в Петербурге была открыта Центральная станция, которая имела даже телефонную связь со всеми остальными.

    Советский период с 1917 по 1940 годы обозначен как второй этап, который характерен бурным развитием и становлением службы СМП: к 1924 г. в стране уже имелось 33 станции, 1925г. - 46, 1926 - 68. В 1932 г. в г. Ленинграде был открыт НИИ скорой помощи, позже названный именем выдающего хирурга И.И. Джанелидзе.

    Период Великой Отечественной войны выделен третьим этапом в истории развития  службы скорой медицинской помощи, когда она выступала в качестве одного из передовых отрядов, а ее рядовые становились героями медико-санитарной службы.

    Интенсивное развитие СМП в промежутке, начиная  с послевоенных лет и до конца советского периода относят к четвертому этапу.  В документе «Положение о специально оборудованных машинах станции СМП», утвержденном Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 57 от 23.12.1961 г. впервые предусматривался норматив, которого придерживаются до сих пор: 1 санитарная машина с носилками на 10 тыс. населения.

    Согласно Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» от 5 июля 1968 г. была определена задача развития специализированной медицинской помощи населению страны. В рамках реализации поставленной задачи в стране были созданы  специализированные больницы скорой медицинской помощи, объединенных функционально со станциями СМП.

    Подытоживая этапы развития СМП, можно отметить, что за годы советского периода эта служба преобразовалась в целую систему с четко налаженным диспетчерским подразделением, которая связана и взаимодействует со стационарной и амбулаторно-поликлинической сетью. Организация в крупных городах подстанций позволила более эффективно использовать имеющиеся транспортные, кадровые и материально-технические ресурсы[107].

  1.  Основные принципы планирования, организации и управления скорой медицинской  помощи в Казахстане

    В Государственной Программе реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы, утвержденной указом Президента РК,  были определены основные направления развития службы скорой медицинской помощи. Целью Программы явилось создание эффективной системы оказания медицинской помощи, основанной на принципах солидарной ответственности за охрану здоровья между государством и человеком, приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи, направленной на улучшение здоровья населения.

    Поставленные Программой задачи первого этапа практически реализованы, создаются условия для перехода ко второму, решающему этапу Программы, это:

- снижение объемов скорой помощи за счет сокращения числа необоснованных вызовов и переадресации пациентов, нуждающихся в неотложной помощи в амбулаторно-поликлиническую сеть;

- перепрофилирование всех имеющихся врачебных бригад в бригады интенсивной терапии, что позволит минимизировать вызовы «на себя» в конечном итоге предполагает повышение качества медицинской помощи и экономический эффект;

- увеличение числа пультов «103» для приема и распределения всех вызовов по профилю, т.е. предусматривается общая диспетчерская служба на ССМП и переадресация несвойственных вызовов в пункты неотложной помощи при АПК [120].

    В разветвленную сеть службы скорой медицинской помощи Казахстана в настоящее время входят станции СМП, которые имеют  санитарные автомашины, больницы скорой медицинской помощи и санитарную авиацию. На эффективность деятельности службы СМП влияет множество факторов таких, как:

  •  развитие и рациональное размещение сети станций и отделений СМП;
  •  четкость в работе диспетчерской службы, осуществляющей прием вызовов и направление бригад медицинских работников;
  •  налаженность в системе госпитализации больных и пострадавших, достигаемая централизованным учетом свободных мест в больницах, родильных домах и других лечебных организациях
  •  обеспечение максимальной преемственности СМП и другими ЛПО.

    Управленческая деятельность на ГССМП должна быть направлена на решение следующих задач:

- анализ деятельности учреждения  и отдельных подразделений;

- планирование деятельности;

- реализация планов, исполнение текущей работы;

- контроль исполнения.

    Функция планирования в управленческом процессе включает следующие позиции:

1. Планирование количества выездных бригад на предстоящий год с учётом тенденции к увеличению или уменьшению обращаемости населения, сезонности обращаемости.

2. Планирование числа и размещения подстанций.

3. Составление штатного расписания на год.

4. Составление сметы расходов  на год.

5. Планирование обучения медицинского персонала.

6. Планирование хозяйственной деятельности.

7. Планирование организационно-методической работы.

8. Социальное планирование.

9. Долгосрочное (перспективное) планирование, которое предусматривает составление целевой программы развития службы скорой медицинской помощи на период 3-5 лет.

    Последние два десятилетия характеризуются бурными преобразованиями в социально-экономических областях жизни общества, которые неминуемо отражаются также и в сфере здравоохранения. В этих условиях особую значимость приобретают инновационные технологии, планирование и внедрение которых реально влияет на прогрессивное развитие общества. В полной мере это относится и к организационно-управленческим технологиям, внедряемым как в отрасли здравоохранения в целом, так и на службе скорой медицинской помощи, в частности.

    Планирование деятельности службы скорой медицинской помощи является частью планирования здравоохранения и всего народного хозяйства. Поэтому мы можем говорить о параллельном историческом развитии и совершенствовании методологии их планирования. Большой вклад в разработку теории и практики планирования бывшего советского здравоохранения внесли Н.А. Семашко, С.В. Курашов, Г.А. Попов, Т.Ш. Шарманов, А.П. Жук и другие.

  1.  История развития службы скорой медицинской помощи в городе Астане (Целинограде, Акмоле, Астане) отражает сложный путь ее развития

    Начало возникновения специализированных служб здравоохранения (противотуберкулезная, кожно-венерологическая, глазная), вопросов развития медицинской участковой сети в г. Акмолинске  относится к периоду  1923-1924 г.г. Закладываются основы санитарно-противоэпидемической службы. Датой рождения службы скорой медицинской помощи города Акмолинска считается 1932 год, когда на базе 1-ой городской больницы было развернуто отделение скорой и неотложной медицинской помощи, в составе которой работали 2 фельдшера на конном транспорте. Понятно, что скорая помощь в таком виде могла осуществляться, в основном, в дневное время.

    Мощные стимулы для дальнейшего развития службы скорой медицинской помощи появились в 1935 году после внедрения в жизнь решений IX Всеказахского съезда Советов, на котором были озвучены внесенные народным комиссаром здравоохранения Казахской ССР К.К. Кулсартовым следующие предложения:

- усилить участковую службу  и службу скорой  помощи конным транспортом,

- ввести льготы для медицинских работников службы,

- установить 50- процентную надбавку к получаемой зарплате,

- предоставлять через каждые 2 года научные командировки для повышения квалификации,

- предоставлять квартиры с коммунальными услугами и мебелью бесплатно.

    Впервые санитарный автомобиль появился на службе скорой медицинской помощи в марте 1939 г., который предназначался для оказания экстренной помощи и перевозки рожениц. Особо следует выделить период  Великой Отечественной войны, когда в городе был, развернут эвакопункт и эвакогоспиталь. Новый уровень оказания скорой медицинской помощи связан с выделением дополнительного автотранспорта, материального и медикаментозного оснащения, а также прибытием многих  высококвалифицированных специалистов, обеспечивавших работу ЭГ № 3006.

    В 1945 году эвакогоспитали были расформированы, но опыт их работы послужил основой для дальнейшего развития службы скорой и неотложной медицинской помощи Акмолы [33, 107].

    Следующим этапом развития скорой медицинской помощи можно назвать период, начавшийся в 1954 г., и связано это с освоением целинных и залежных земель, прибытием большого потока населения и постоянным вниманием со стороны Правительства. Санитарных автомобилей уже стало три единицы.

    Впервые служба скорой медицинской помощи была выделена как самостоятельное лечебное учреждение 20 января 1959 года и носила название городской станции скорой  медицинской помощи города Акмолинска.

    Уже в 1972 году впервые создается специализированная бригада СТЭБ (специализированная тромбоэмболическая бригада), постепенно создаются противошоковая бригада, бригада интенсивной терапии и две специализированные педиатрические бригады. С 1975 года по 1989 год городская станция скорой помощи входила в состав созданной больницы скорой медицинской помощи. С 1 января 1991года городская станция скорой медицинской помощи вновь была выделена в самостоятельное лечебное учреждение [106, 107].

    Таким образом, экскурс в прошлое и анализ истории возникновения и развития службы скорой медицинской помощи показывает, как простая идея оказать медицинскую помощь людям, пострадавшим в результате несчастных случаев, реализовывалась, начиная с конца 19 века. Вбирая в себя новые достижения науки и техники, выполняя требования времени, она крепла и  приобретала в разных странах новые характеристики. По профессиональному  признаку людей, оказывающих догоспитальную помощь пострадавшим,  в мире сложились в основном два вида: медицинская и парамедицинская службы.

    Постепенно скорая медицинская помощь превратилась в мощную службу, без которой в настоящее время невозможно представить современных городов.      

    В этой главе показана также история развития станции скорой медицинской помощи г. Астаны (Акмолы, Целинограда). Она как часть общей истории развития службы страны, повторяет все закономерности развития скорой медицинской помощи в большой стране СССР, затем и независимой Республики Казахстан. Однако городская станция скорой медицинской помощи г. Астаны не есть что-то среднее в республиканском измерении. Она имеет много и отличительного, особенного. Особенности в деятельности ГССМП г. Астаны, связанные с внедрением новых организационно-управленческих технологий, является темой настоящей диссертационной работы.

  1.   МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Программа исследования была направлена на реализацию задач исследования для достижения поставленной цели.

    Базой исследования стала городская станция скорой медицинской помощи г. Астаны. Государственное учреждение «Городская станция скорой медицинской помощи», осуществляющую свою деятельность на основании лицензии, выданной МЗ РК №003112 от 12.11.2003 года.

    Методы исследования: аналитический метод, метод выкопировки данных из учетной и отчетной документации, метод социологического опроса, экспертных оценок, математико-статистический.

    Информационной базой исследования служили: оперативно-статистическая отчетность городской станции скорой медицинской помощи г. Астаны, данные официального статистического сборника «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2004-2009 г.г.

    На первом этапе изучены количественные и качественные показатели работы городской станции скорой медицинской помощи г. Астаны. Были проанализированы  учетно-отчетная документация  («Карта вызова», «Сопроводительный лист», «годовой отчет станции скорой медицинской помощи», форма №40), проведена выкопировка соответствующих данных, рассчитаны и проанализированы следующие показатели: среднесуточное количество бригад, среднесуточная нагрузка, количество выполненных вызовов в зависимости от повода, количество направлений на госпитализацию, время выезда бригады от момента приема вызова, количество летальных исходов до прибытия и в присутствии бригады, количество повторных вызовов и их исходы, процент расхождения диагнозов направления специалистами скорой медицинской помощи и приемного покоя городских больниц.

    Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС», а также всесторонний анализ работы автоматизированной диспетчерской службы (АДИС), внедренной в систему городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004  по 2009 г.г. проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных, доставленных в стационар, количество госпитализированных из числа доставленных больных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов, установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по классам заболеваний.

    В работе представлен анализ социологического исследования отношения медицинского персонала к внедрению инновационных технологий: на анкеты отвечали 93 врача из 102, работавших в 2009 г., и 226 фельдшеров из 263, работавших вместе с ними. Всего 319 медицинских работников отвечали на вопросы, касающиеся внедренных технологий, в том числе: АДИС, о навигационной системе и об изменениях в кадровых вопросах.

    Качество оказываемой скорой медицинской помощи были оценены через удовлетворенность пациентов. Поэтому анкета по данной проблеме состояла из вопросов, касающихся своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Было роздано 370 анкет, из которых вернулись с ответами 332. После отбраковки (неполные, некорректные ответы и др.) осталось 307 анкет.

    Обширные исследования, посвященные изучению социальных, психологических и профессиональных особенностей работников службы скорой медицинской помощи, провел А.А. Бойков в 2004–2006  г.г. [13, 14, 15]. Полученные им результаты аналогично характеризуют и напоминают отзывы  коллектива ГССМП г. Астаны. Выполненная им работа, проведенная с медицинским  персоналом, и использованные методики социологического исследования явились примером для проведения социологического фрагмента в настоящем исследовании. В настоящей работе заимствованы указанные подходы к проведению социологического исследования и приложены к материалу по ГССМП г. Астаны.

    Для получения некоторых относительных экстенсивных и интенсивных показателей по деятельности ГССМП г. Астаны использованы официальные данные статистического сборника «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2004 – 2009 г.г.

    Необходимое количество выездных бригад для оказания качественной скорой медицинской помощи рассчитано по формуле Тараскина В.Ф. [111, 112], согласно которой учитываются все условия работы на ГССМП: уровень обращаемости за скорой медицинской помощью, наличие санитарного автотранспорта, качество и протяженность автодорог, качественный и количественный состав медицинского персонала, оснащенность выездных бригад, обеспечение своевременности  доезда и др.

    Программа исследования включала несколько этапов (таблица 1), а именно:


Таблица 1- Программа исследования

Этапы исследования

Методы отбора и сбор информации

Методы обработки полученного материала

Цель этапа

1

2

3

4

5

1

Изучить проблемы организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе по данным литературных источников

Информационный поиск по библиотечным и Интернет-источникам, нормативно-правовые акты

Библиографический и информационно-аналитический метод обработки литературных источников (168, из них 130 – на рус.яз., 28 – зарубежных и 10 -интернет источников), нормативно-правовых актов (11)

Обзор литературы и нормативно-правового поля  по изучаемой проблеме

2

Изучить обращаемость населения г. Астаны за скорой медицинской помощью за 2004-2009годы

Выкопировка данных из: Автоматизированной  системы управления станции скорой помощи г. Астаны (АДИС)

Карт вызовов – 1 045 396

Статистические методы:

Группировка, составление таблиц, вычисление показателей  (интенсивные, экстенсивные показатели, статистическая обработка динамических рядов; вычисление средних величин и  ошибок средних, значимости разницы и корреляции).

Получить показатели: обращаемости населения за скорой медицинской помощью  за период 2004-2009гг.; уровня доступности и качества  организации

медицинской помощи

3

Провести экспертную и социологическую оценку качества и организации скорой медицинской помощи населению г. Астаны.

Анализ данных учетно-отчетных форм: «Карты вызова ф. 110/е» - 2500, «сопроводительные листы  ф. 114/ у» - 25355; «Отчет станции скорой медицинской помощи ф. № 40» - 6;

«Журнал регистрации обращений» - 2

Автоматическая обработка карт вызовов программой АДИС. Вычисление статистических показателей (интенсивные и экстенсивные показатели). Метод экспертного анализа. Выкопировка данных из автоматизированной системы управления станции скорой помощи и медицинской документации.

Проанализировать индикаторы качества оказания скорой медицинской помощи населению после внедрения управленческих технологий

Продолжение таблицы 1

1

2

3

4

5

4

Дать оценку новым организационно-управленческим технологиям оказания СМП с целью дальнейшего улучшения   их  эффективности.

Выкопировка данных из автоматизированной системы управления скорой медицинской помощи и медицинской документации -2500.

Корреляционный анализ

Метод экспертного анализа

Вычисление статистических показателей (интенсивные и экстенсивные показатели).

Получить ранжированный ряд инновационных технологий по степени влияния на качество СМП

5

Разработать современную модель оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе с использованием инновационных управленческих технологий.

Анкетирование медицинского персонала врачей и фельдшеров – 319 и  пациентов - 307.

Социологический метод

Метод выявления причинно-следственных связей  К. Исикавы

Метод Парето

Разработать алгоритмы  работы подразделений  

и интеграция их в модель деятельности ГССМП


    Анализ качества оказанной скорой медицинской помощи оценивали с использованием индикаторов качества. Весь фактический материал по городской станции скорой медицинской помощи обработан в автоматическом режиме компьютерной программой «АДИС». Статистический анализ полученных результатов материала социологического исследования обработали методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднеквадратическое отклонение и ошибку средней арифметической (±m), определены интенсивные, экстенсивные показатели, а также показатели динамического ряда: наглядности, динамики, абсолютный прирост и темпы прироста [11, 26, 64, 67, 86].

    Полученные данные обработали методам вариационной статистики с применением описательной статистики, корреляции. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение и ошибку репрезентативности (m). Степень достоверности результатов оценивали по вероятности  различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента, где

                                    t=(M1-M2): √ (m12 + m22 )                                               (1)

    Различия в изучаемых совокупностях имеются при р<0,05

    При альтернативном варьировании изучаемого признака ошибку средней величины определяли по формуле:

                                    m=  ± σ:√n,                                                                   (2)

где σ – среднеквадратическое отклонение;

     n – число наблюдений.

    При  р>0,05  (t<2)  разница между средними считалась незначительной, случайной, а при  р<0,05   (t>2)  - достоверной, с вероятностью более 0,95.

Корреляционные зависимости оценивали с помощью рангового метода Спирмена [26, 64, 86, 103]. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (ρ).   

 

  1.   СОСТОЯНИЕ РАБОТЫ ГОРОДСКОЙ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. АСТАНЫ

    Главной задачей станции является обеспечение населения города Астаны своевременным и качественным оказанием скорой медицинской помощи.

    Основными функциями станции скорой медицинской помощи являются оказание круглосуточной скорой медицинской помощи детскому и взрослому населению, как на месте происшествия, так и на пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах, ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (на догоспитальном этапе), осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц нуждающихся в экстренной стационарной помощи (цит. по кн.: Б.А.Сулейменовой, А.А. Дубицкого, 2002) [95, 96, 106].  

    ГССМП осуществляет работу в рамках нормативно-правовой базы по организации службы скорой медицинской помощи:

- Конституции Республики Казахстан;

- Кодекса Республики Казахстан от 18.09.2009 г. «О здоровье народа и системе здравоохранения»;

- Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 26.11.2009г. № 793 «Правила оказания скорой медицинской помощи в форме санитарной авиации».

- Постановления Правительства РК от 12.10.2009г. №1559 «Об утверждении Правил аккредитации в области здравоохранения»;

- Приказ №32 от 20.01.2009г. «Об утверждении Правил по совершенствованию системы управления качеством оказания медицинской помощи в организациях здравоохранения РК»;

    В приказах Агентства РК №756 от 16.08.2001года «О мерах по совершенствованию скорой и неотложной  медицинской помощи населению РК» и №788 от 28.08.2001г. «Об утверждении положений и инструкций по скорой и неотложной медицинской помощи населению» особое внимание уделено совершенствованию этой службы.

    Для обеспечения качественной работы необходимо:

  1.  Разработка и утверждение кадровой политики службы скорой помощи.
  2.  Рациональное использование транспорта (1 автомашина на 10тыс. населения).
  3.  Рациональное размещение подстанций (соблюдение 15мин. доступности) – с учетом прикрепленного населения.
  4.  Материально-техническое обеспечение станции.
  5.  Развитие всех видов средств связи.
  6.  Преемственность работы с медицинскими организациями города.

    3.1 Организация деятельности станции скорой медицинской помощи г. Астаны за период 2004 – 2009 г.г.

    3.1.1 Характеристика ГССМП г. Астаны. Организационная структура

    Городская станция скорой медицинской помощи обеспечивает круглосуточную экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе городу Астане с населением в 2009 г. 684,0 тыс.человек, в том числе детского  населения  – 140,0 тыс. человек и радиусом обслуживания свыше 25 км. (рисунок 1)


()

 

 

 

Рисунок 1 - Размещение подстанций ГССМП г. Астаны

     На рисунке 1 городская служба скорой медицинской помощи представлена центральной подстанцией, расположенной в центре города по улице Ы. Дүкенұлы 18 и на период данного исследования пятью подстанциями, дислоцированными в отдалённых районах города:

  1.  подстанция №1- расположена на Проспекте Аблайхана 8/1 (занимает 1 этаж торца жилого дома);
  2.  подстанция №2 - расположена на лесозаводе (в арендуемом помещении общежития по улице Телжан Шонанұлы 41);
  3.  подстанция №3 - расположена ул. Акан сері    36
  4.  подстанция №4 - расположена в районе м-н «Достык» улица 78 дом 9.
  5.  подстанция №5 - расположена  в пос. Промышленный, ул. Шалкөде 3

  Представленная схема размещения станции и подстанций  ГССМП г. Астаны вполне соответствует общепринятым установившимся правилам создания станций с подстанциями еще в советское время. Богатый опыт авторов, исследовавших проблемы службы скорой медицинской помощи в отечественном и зарубежном здравоохранении, такие исследователи, как Комаров Б.Д. (2001) [57],  Б.А. Сулейменова и А. А. Дубицкий (2002) [84], Паньшин М.И. (2004) [107], Верткин А.Л. (2004) [20] и других ученых, подсказывает применение зонального принципа организации работы станций и подстанций СМП.

    Этот принцип нашел отражение в приказе Агентства РК №756 от 16 августа 2001 г. «О мерах по совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению Республики Казахстан». Этот принцип предусматривает обеспечение 15-минутной транспортной доступности адресов обслуживания, способствуя тем самым повышению оперативности и, стало быть, определяет соответствие организационно-функциональной структуры ГССМП характеру ее деятельности.

    Управление станцией скорой медицинской помощи структурно находится в непосредственном подчинении городского управления здравоохранением. Главный врач организует работу всех медицинских и хозяйственных подразделений службы. Затраты, связанные с медицинским оснащением, снабжением и содержанием скорой медицинской помощи, обеспечивается государственным бюджетом.

    Организационная структура станции скорой медицинской помощи представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 - Организационная структура станции скорой медицинской помощи.

    Организационная структура ГССМП г. Астаны, представленная на рисунке 2, имеет традиционные подразделения с определенными функциями по направлениям деятельности: относящиеся к медицинским, административно-хозяйственным, планово-хозяйственным и т.п. функциям. Специфические функции, характерные только для службы скорой медицинской помощи, выполняет оперативный отдел, основное предназначение которого является функция координатора. Основным координатором на ГССМП является заведующий информационно-оперативно-диспетчерского отдела (ИОДО). В целях улучшения качества оказания экстренной медицинской помощи ГССМП взаимодействует с полицией, службой ЧС, пожарной охраной, автомобильной инспекцией.

    Направленность деятельности всех звеньев, и это также следует  из схематического изображения организационной структуры ГССМП, видна четко: все стрелки направлены в сторону выездных бригад. Иначе говоря, выездные бригады на станции скорой медицинской помощи являются основными функциональными единицами этой службы. А вся остальная инфраструктура по отношению к выездной бригаде является надстройкой или вспомогательными подразделениями.

    Основным требованием к деятельности выездных бригад является оперативность.

    Оперативность работы выездных бригад заключается в том, что:

- старший в бригаде (врач или фельдшер) обеспечивает выезд бригады в течение одной минуты после получения вызова;

- пути следования к месту вызова бригада выбирает оптимальный маршрут. О прибытии тут же сообщает старшему диспетчеру  оперативного отдела;

- строго выполняет требования утвержденных протоколов диагностики и лечения, рационально используя временные и другие ресурсы ГССМП;

- по завершении обслуживания вызова немедленно сообщает старшему врачу подстанции.    

    С учётом анализа сложившейся кадровой ситуации и структуры обращаемости населения за СМП, с целью рационализации диагностического и лечебного процессов на станции в период исследования функционировали следующие отделения: отделение специализированных бригад, в состав которого входит  кардиореанимационные и кардиологические бригады; отделение педиатрических бригад, включающее 1 педиатрическую реанимационную бригаду. Кроме того, функционирует отделение линейных бригад, работа которых выполняется фельдшерами. Токсикологическая и акушерско-гинекологическая бригада с

января 2007 года расформированы из-за низкой профильности (32-34%) выполнения специфических вызовов.

Структура выездных бригад за 2005-2009 г.г. представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Структура выездных бригад (профильность) за 2005-2009 г.г

Профиль бригад

Количество выездных бригад  (абс.число)

2005

2006

2007

2008

2009

Всего

25

32

34

34

34

Реанимационная

2

2

2

2

2

Реаним. детская

1

1

1

1

1

Кардиологическая

3

5

5

5

4

БИТ

3

5

6

12

11

Педиатрическая

6

7

8

6

5

Общепрофильная

5

6

6

-

-

Токсикологическая

1

1

-

-

-

Гинекологическая

1

1

-

-

-

Фельдшерская

3

4

6

8

11

    Из таблицы 2 видно, что с 2007 года ежесуточное количество бригад остается прежним. Увеличение количества БИТ бригад в 2008-2009 г.г. происходит за счет  расформирования общепрофильных бригад. Количество фельдшерских бригад увеличилось с 3-х в 2005 г. до 11 – в 2009 г., что также способствовало увеличению числа выездных бригад.

 

    3.1.2 Анализ обращаемости населения г. Астаны за скорой медицинской помощью

    В настоящем исследовании проведен анализ уровня и структуры обращаемости населения г. Астаны с 2004 по 2009 г.г. После переноса в 1997 году столицы Республики Казахстан, отмечается постоянный прирост численности населения города Астаны. В 2004 г. численность населения г. Астаны составляла 519,9 тыс. человек. Согласно демографическому ежегоднику, население города Астаны достигло 684,0 тыс. человек в 2009 году, и  по сравнению с показателями  2005 года увеличилось на 20,8%. При этом темп прироста населения постоянно повышается: если за 2005 год население города выросло на 3,9%, за 2006 год на 4,4%, за 2008 год на 4,9%, то за 2008 год население города увеличилось на 6,1% (р<0,05) [30, 39, 40].

    В совместной публикации  Е.Н. Куспаева, С.К. Нурашевой с соавт. (2010) приводится анализ динамики количества вызовов бригад скорой медицинской помощи за последние годы, в которой выявлена также тенденция постоянного увеличения. Так, в абсолютных величинах число вызовов на ГССМП в 2004 году составило 158 499 вызовов, в 2005 – 163 731; в 2006 – 172 994; в 2007 – 190779; в 2008 г. – 200 795; в 2009 г. – 262 777.  С 2004 г. по 2009 г. количество вызовов увеличилось на 42,5%, что на 21,7% больше прироста населения города [62].

    Так среднесуточная нагрузка выездных бригад ГССМП г. Астаны отображена в таблице 3.

Таблица 3 - Анализ уровня среднесуточной нагрузки выездных бригад за 2004 -2009 г.г. Динамические ряды.

Годы

Уровень показателя среднесуточной нагрузки

Показатель наглядности

Показатель динамики

Абсолютный прирост

Темпы прироста

2004

305

2005

295

96,7

96,7

-10

-3,3

2006

295

96,7

100,0

0

0

2007

326

106,9

110,5

31

10,5

2008

320

104,9

98,2

-6

-1,8

2009

388

127,2

121,3

68

21,3

    Согласно данным таблицы 3, четко определяется тенденция к росту всех показателей динамического ряда, причем возрастание происходит ускоренными темпами. По отношению к исходному 2004 году показатель среднесуточной нагрузки вырос в 2009 г. на 127,2%. Особенно резкий прирост анализируемого показателя отмечается в 2009 г., когда абсолютный прирост по сравнению с предыдущим 2008 г. составляет 68, а темп прироста – 21,3%. Такая ситуация требует серьезного вмешательства и радикальных организационных изменений. Более подробно об этом речь пойдет в последующих разделах данной работы.

Диаграмма на рисунке 3 иллюстрирует возрастание обращаемости на станцию скорой медицинской помощи г. Астаны в период проведения данного исследования.

Рисунок 3- Обращаемость населения за скорой медицинской помощью с 2004 по 2009 г.г. (на 1000 населения)

    Как видно из рисунка 3, динамика показателя обращаемости на ГССМП в расчете на 1000 человек населения выглядела следующим образом: в 2004 году – 305, в 2005 и 2006 г. – 295, в 2007 – 326, в 2008 г. – 320 и в 2009 г. – 388. Вышеуказанные данные подтверждают, что обращаемость за скорой медицинской помощью имеет тенденцию к росту.

    На организацию деятельности ГССМП, направленной на повышение качества оказываемой медицинской помощи,  влияют не только уровень, но и структура обращаемости. За анализируемый период структура вызовов существенно не изменилась.

    Также остается стабильной структура вызовов по классам болезней:

- заболевания органов дыхания – 20-23% от общего количества обращений;

- болезни системы кровообращения составляют 19-20%;

- травмы и отравления – 14-15%;

- болезни органов пищеварения – 7-9%;

- заболевания нервной системы – 7-8%;

- болезни мочеполовой системы – 6%;

- летальные исходы – 0,6-0,8% от общего количества вызовов.  

    Обращаемость детского населения города составляет в среднем 29,5% от общего числа вызовов. Оказание скорой и неотложной помощи детскому населению полностью охвачено педиатрическими бригадами.

    На рисунке 4 представлена структура вызовов по причинам. На первом ранговом месте оказались заболевания органов дыхания, на втором месте сердечно-сосудистые заболевания, на третьем – травмы и отравления, четвертом – заболевания органов пищеварения

    Рисунок 4 – Структура обращаемости за скорой медицинской помощью по причинам в 2009 году

    Анализируя рисунок 4, структуру вызовов по причинам обращений за скорой медицинской помощью населения г. Астаны, можно отметить соответствие ее структуре заболеваемости населения.

    Возросло количество родов вне стационара и количество рожениц с осложнениями при родах (предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсии и эклампсии и т. д.). Особое внимание следует обратить на проблему беременных женщин и необходимость оказывать им экстренную догоспитальную медицинскую помощь в период 2006-2007 г.г., так как именно в это время наблюдался подъем обращаемости на ГССМП этого контингента пациентов. Количество женщин фертильного возраста в г. Астане: в 2006 году – 166,6 тыс.;  в 2007 г – 190,0 тыс., соответственно за 2006г. количество домашних родов и патологии в родах – 0,2 на 1000 женщин фертильного возраста; за 2007г. – 0,5 [ф. 40].

    Анализ распределения  вызовов по классам болезней у детей, показал, что первое место по числу обращений за медицинской помощью также занимают болезни органов дыхания. Экстренная медицинская помощь наиболее часто оказывается детям младшего возраста, главным образом по поводу гриппа и острых инфекции верхних дыхательных путей, а также пневмонии. Это в значительной мере связано с их эпидемиологической особенностью – легкость распространения, отсутствие  специфической иммунизации, что делает эти заболевания трудноуправляемыми. А также объясняется особенностью природно-климатических условий нашей местности, загрязнением окружающей среды, несвоевременным обращением за медицинской помощью и низким материальным уровнем жизни населения. Основное количество вызовов по ОРВИ приходится на вечернее, ночное время, выходные, праздничные дни в периоды эпидемических вспышек [62, 63, 82, 85].

    Отмечается увеличение обращаемости по поводу несчастных случаев, травм. Чаще всего это повреждения кожных покровов, ушибы мягких тканей, перелома конечности, сотрясения головного мозга, а также ожоги. Наиболее высокая обращаемость отмечается у детей дошкольного возраста. Тенденция роста травматизма в городе Астане за последние годы связана, прежде всего, с резким увеличением числа автомашин и интенсивностью транспортного потока в городе.

    Обычно травмы, полученные при дорожно-транспортном происшествии являются наиболее тяжёлыми. Ряд авторов: М.М. Веренцов (1989); Е.И.Гусев,  Г.С. Буод (1993); С.А.Сумин (1997); Г.Г. Иванов, В.А. Востриков (1999); А.Л. Верткин (2004); Г.А.Рябов (2004); В.А. Михайлович (2005) [18, 20, 41,108,141, 70, 102] подчеркивает при этом, что оказание помощи таким пострадавшим требует от врача скорой помощи высокого профессионализма, умения в краткие сроки определить ведущие патологические симптомы, тяжесть повреждения органов, правильно оказать помощь, которая может заключаться в остановке кровотечения, обезболивании, транспортной иммобилизации, проведении противошоковых мероприятий, подготовке пострадавшего к транспортировке в лечебное учреждение. Социологический опрос о наличии хронических заболеваний представлен в таблице 4.


Таблица 4 - Распределение пациентов  по наличию хронических заболеваний в разрезе возрастных и социальных групп

Социальные группы

Хронические

заболевания

В о з р а с т н ы е   г р у п п ы

Итого

15-25

26-45

46-65

66-75

75 и ст.

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

%

Служащие

Есть

3

8,3

19

52,8

14

38,9

-

-

36

100,0

22,0

Нет

7

22,6

8

25,8

16

51,6

-

-

31

100,0

Рабочие

Есть

-

3

50,0

3

50,0

-

-

6

100,0

7,8

нет

4

22,2

3

16,7

11

61,1

-

-

18

100,0

Безработные

Есть

-

-

6

100,0

-

-

6

100,0

11,7

Нет

7

23,3

15

50,0

8

26,7

-

-

30

100,0

Пенсионеры

Есть

-

-

3

2,5

85

70,2

33

27,3

121

100,0

40,7

Нет

-

-

-

4

100,0

-

4

100,0

Учащиеся

Есть

7

100,0

-

-

-

-

7

100,0

6,8

Нет

14

100,0

-

-

-

-

14

100,0

Домохозяйки

Есть

4

36,4

-

7

63,6

-

-

11

100,0

11,0

Нет

-

20

87,0

3

13,0

-

-

23

100,0

Всего

Есть

14

7,5

22

11,8

33

17,6

85

45,5

33

17,6

187

100,0

Нет

32

26,7

46

38,3

38

31,7

4

3,3

-

120

100,0

46

15,0

68

22,1

71

23,1

89

29,1

33

10,7

307

100,0

100,0


    По данным таблицы 4, четко видно, что значительную часть обратившихся (40,7%) за скорой медицинской помощью составляют пенсионеры. При этом подавляющее большинство из них (95,5%) имеют какие-нибудь хронические заболевания. Следующей социальной группой, которая довольно часто обращается за скорой медицинской помощью, являются служащие. Они составили 22,0% от числа вызывавших скорую медицинскую помощь. Среди них также высока доля больных, имеющих хронические заболевания: 36 из 67 пациентов (53,7%). Затем следуют безработные (11,7%) и домохозяйки (11,0%). Среди последних социальных групп значительно меньше доля пациентов, имеющих хронические заболевания: 16,6% и 32,4% соответственно.

    Возрастной контингент лиц, обслуженных бригадами скорой медицинской помощи, - это больные преимущественно старше 60 лет (более 60% вызовов) с хроническими заболеваниями. Среди вызовов скорой медицинской помощи, выполненных к пациентам старших возрастных групп, лишь 1/4 часть была обоснованной. Пациенты старших возрастных групп в 80% случаев обращаются за скорой медицинской помощью, минуя поликлинику. Эти проблемы могли быть решены путем ускорения плановой госпитализации, организации стационаров дневного пребывания, в процессе постоянного медицинского наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (в т.ч. кабинетах активной терапии). Нагрузку на коечный фонд городской сети могло бы значительно уменьшить создание больниц сестринского ухода [24, 25, 57, 63, 72].

    Наряду с этим, анализируя динамику вызовов в течение последних пяти лет, следует отметить, что значительное увеличение вызовов связаны с неэкстренными показаниями, с состояниями, с которыми можно было бы обратиться в поликлинику по месту жительства, что отмечено во множестве публикаций российских и отечественных авторов [22, 36, 60, 62, 73, 76, 117, 47].

   

    3.1.3 Анализ количественных и качественных показателей работы станции скорой медицинской помощи

    Во исполнение Приказа № 306-Ө Департамента здравоохранения от 10.07. 2006 г. «О мерах по улучшению оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению города» и  приказа № 65 ГССМП от 01.08.2006 г. «О дальнейших мерах по улучшению оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению города» с 08. 2006 года увеличено количество выездных бригад с 28 до 35.

    С целью повышения качественных показателей обеспечения населения скорой медицинской помощью на ГССМП проведен ряд мер. Данные об изменении качественного состава выездных бригад приводятся выше. Речь шла о расформировании в 2007 г. низкопрофильных бригад: токсикологической и акушерско-гинекологической.

    Бригады, работающие в настоящее время, укомплектованы специалистами, прошедшими специальную подготовку по профилю бригады, что также способствует повышению качества оказываемых медицинских услуг.

    Потребность населения города в выездных специализированных, педиатрических, линейных бригадах рассчитывалась по данным, полученным в результате изучения и анализа общей обращаемости и обращаемости по классам болезней.

    Для своевременного удовлетворения потребности населения в оказании скорой медицинской помощи усилены подстанции №1, №2 бригадами скорой и неотложной помощи из числа бригад центральной подстанции. Открыты подстанции №4 и №5 во второй половине 2006 года, что обеспечило значительное улучшение оперативности в работе по оказанию экстренной помощи жителям Левобережья и микрорайонов, расположенных по Карагандинской трассе.

    Одним из важных показателей для оценки объема работы скорой медицинской помощи является среднесуточная нагрузка на бригаду [60, 79, 111, 112].

    Показатель среднесуточной нагрузки – это количество обслуженных вызовов, приходящихся на одну бригаду в сутки. Соответственно показатель высчитывается в результате деления всех вызовов, поступивших и обслуженных бригадами за сутки, на количество бригад, работавших в те же сутки. Логично предположить, что неадекватное увеличение нагрузки на работников сказывается на качестве их труда. Данные приведены в таблице 5.

Таблица 5 - Увеличение нагрузки на выездные бригады в динамике за 2004–2009 г.г. (в абс. числах)

Годы

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Обслужено выездов

152993

159106

168292

185792

195450

223336

Количество бригад

27,0

24,6

32,4

34,2

33,3

33,8

Среднесуточная нагрузка

17,0

17,3

14,2

14,9

16,0

18,1

    Данные таблицы 5 иллюстрируют рост среднесуточной нагрузки на выездные бригады в период проведения исследования. Некоторое снижение этого показателя за 2006 и 2007 г.г. объясняется увеличением числа выездных бригад в эти годы. Однако в последующие годы при неизменном количестве выездных бригад  число обслуженных вызовов резко возрастает, что ведет к значительному увеличению среднесуточной нагрузки после 2007 г.

    Как было указано выше, среднесуточная нагрузка определяется количеством вызовов, приходящихся в среднем на каждую выездную бригаду в сутки. Поскольку обращаемость на службу скорой медицинской помощи из года в год возрастает, а количество выездных бригад не изменяется, то в динамике за период с 2004 г. по 2009 г. мы видим рост показателя среднесуточной нагрузки на выездные бригады. Данное обстоятельство заставило нас задуматься о влиянии увеличивающейся нагрузки выездных бригад на качество оказываемой скорой медицинской помощи.

    Одним из показателей, характеризующим как уровень квалификации врачей скорой помощи, так и в целом качество оказываемой скорой медицинской помощи, является процент расхождения диагнозов, достоверность которого определяется количеством возврата отрывных талонов к сопроводительным листам госпитализированных больных. Отрывные талоны сопроводительных листов на больных, отпущенных домой из приемных покоев, не включаются в разработку для сличения диагнозов. Они служат материалом для определения частоты и причин отказов в госпитализации. Диагностической ошибкой считается расхождение диагноза врача скорой помощи с клиническим диагнозом стационара или патологоанатомическим диагнозом [12, 35, 65, 117].

    При изучении диагностических ошибок вышеуказанные авторы рекомендуют учитывать следующие группы причин:

1)     Условия труда

а) неблагоприятные условия для обследования (улица, общественное место);

б) неопытность врача;

в) редкость заболевания или атипичное течение;

2)     Неправильная оценка клинических симптомов

3)     Неполноценное невнимательное исследование.

    Из всех названных на наш взгляд причины трудно повлиять на две, а именно: неблагоприятные условия для обследования и редкость заболевания. Поэтому организационные управленческие решения должны быть направлены на снижение  влияния управляемых причин. В основном это причины, касающиеся квалификации и ответственного отношения к работе со стороны медицинского персонала выездных бригад, о которых речь пойдет ниже.

    Республиканский показатель по расхождению диагнозов службы скорой медицинской помощи – 7%. По городской станции скорой медицинской помощи г. Астаны за  исследуемый период этот показатель колеблется около 4,0%. Заведующие отделениями ГССМП проводят аналитическую, индивидуальную работу с медработниками выездных бригад по всем случаям расхождения диагнозов, грубые несовпадения диагнозов выносятся на общий разбор.  

    В качестве индикатора получаемого результата деятельности мы рассмотрели расхождение диагнозов, выставляемых службой скорой медицинской помощи и при поступлении в городские больницы приемным покоем. Зависимость результата деятельности (расхождение диагнозов) от влияющего фактора (среднесуточная нагрузка)  определялась нами с помощью коэффициента корреляции Спирмена ρ. (таблица 6):  

Таблица 6 – Корреляционная зависимость количества расхождения диагнозов выездных бригад и приемного покоя от величины среднесуточной нагрузки службы СМП (данные по ГССМП г. Астаны  за 2009 г.)

Месяцы 2009 г.

Среднесуточная  нагрузка

Число расхождения диагнозов

Ранги

    d

    d²

x

y

x

y

Январь

16,00

44

2

5

-3

9

Февраль

18,65

83

7

10

-3

9

Март

17,15

68

6

9

-3

9

Апрель

16,60

24

3

2

1

1

Май

16,70

23

4

1

3

9

Июнь

17,00

42

5

4

1

1

Июль

15,80

67

1

8

-7

49

Август

18,90

39

8

3

5

25

Сентябрь

19,40

57

9

7

2

4

Октябрь

20,00

51

10

6

4

16

    В нашей задаче Σd² = 132;  п = 10.

    В результате расчетов мы получили ρ = 0,2;    т = ± 0,06.

    Таким образом, по данным таблицы 6, доказана слабая, но статистически достоверная прямая корреляционная  связь. Это означает, что увеличение нагрузки, которые испытывают выездные бригады, отрицательно сказывается на качестве оказания медицинской помощи, на что указывает увеличение  показателя расхождения диагнозов. Если бы мы располагали данными за более напряженные ноябрь и декабрь месяцы 2009 г., то, скорей всего, коэффициент корреляции мог показать более сильную связь.

    Одной из мер организационно-управленческого решения вопроса о снижении показателя среднесуточной нагрузки на выездные бригады могло бы стать увеличение числа этих бригад. Ряд исследователей занимались количественной оценкой необходимого числа выездных бригад на станциях скорой медицинской  помощи  [34, 112]. Как указывают эти авторы, большинство методик расчета количества выездных бригад имеют множество недостатков. Используемые методики не берут в расчет неравномерность поступления вызовов в течение суток, влияние на интенсивность обращений сезона года, выходного или буднего дня, эпидемиологической обстановки и т.д. Предлагаемые нормативы 12-15 выездов в сутки также  не выдерживают критики. Даже нижние границы в 12 вызовов  могут быть завышенными для небольших городов и поселений, учитывая протяженность расстояния, большой радиус обслуживания и плохие дороги у нас в стране. Количество бригад должно рассчитываться таким образом, чтобы максимально нивелировать такие моменты, как недогруженность бригад, с одной стороны, и постоянные задержки из-за перегруженности, с другой. Обобщив аргументы за или против отдельных методов расчета количества выездных бригад, можно сказать, что они учитывают влияние только отдельных факторов на этот показатель.

    На определение оптимального количества выездных бригад влияет ряд разнохарактерных факторов медицинского и немедицинского плана. Факторами, которые в той или иной мере влияют на  показатели деятельности догоспитальной службы скорой медицинской помощи, являются: среднее время обслуживания вызовов профильными бригадами, квалификация медицинского персонала, распределение обращаемости населения по причинам, возрастно-половая структура населения, внедрение современных организационно-управленческих технологий, взаимодействие различных служб здравоохранения и другие. Эти же авторы указывают на немедицинские факторы, которые также в значительной мере влияют на деятельность станций в целом, а также на необходимое  количество выездных бригад, в частности: состояние дорог, скорость движения автотранспорта, погодные условия, состояние санитарного автотранспорта, возможность быстро найти адрес вызова и т.д.

    Методикой, наиболее подходящей для расчета потребности в выездных бригадах, должна была стать та, которая учитывает все или большую часть условий работы бригад. Идеальной методики, производящей интегрированный расчет, не найдено, да и быть, конечно, не может. Поэтому в ходе исследования произведен расчет количества выездных бригад, необходимых для обеспечения службы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в г.Астана, по методу В.Ф. Тараскина (1986):

1. Потребность во врачебных бригадах

H = λ ×tобс + K × √λ ×tобс × n + 0,5n                                                       (3)

H = 12  × 0,7 + 1,8  × 12 × 0,7 × 5        +0,5 × 5

H = 8,4 + 11,7 + 2,5 = 22,6  бригад.

Всего в суточном исчислении необходимо иметь 22,6 бригад.

2. Потребность  в специализированных бригадах

H = λ ×tобс + K × √λ ×tобс × n + 0,5n                                                       (3)

H = 5  × 1,5 + 1,8  × 5 × 1,5 × 2        +0,5 × 2

H = 7,5 + 7,0 + 1,0 = 15,5  бригад.

3. Потребность в фельдшерских бригадах

H = λ ×tобс + K × √λ ×tобс × n + 0,5n                                                       (3)

H = 14  × 0,8 + 1,8  × 14 × 0,8 × 5        +0,5 × 5

H = 11,2 + 13,5 + 2,5 = 27,2  бригад.

    Данная методика учитывает показатели интенсивности потока вызовов (λ), среднего времени обслуживания вызова (tобс), поправочный коэффициент (K), определяемый задаваемой величиной вероятности отказа в немедленном обслуживании части вызовов, n – число подстанций в городе.

    На наш взгляд, особенно ценным в данной методике является учет интенсивности потока вызовов в час: в обычное время суток и в часы «пиковой» нагрузки, что позволяет оптимально использовать кадровые, транспортные и другие ресурсы станции скорой медицинской помощи. Такой подход уместно использовать для краткосрочного и даже для долгосрочного планирования деятельности ГССМП.

    Приведенная формула учитывает обращаемость населения, среднее время обслуживания вызовов. Распределение вызовов по часам суток и задает число вызовов, обслуживаемых с опозданием, поэтому она позволяет рассчитывать необходимое число выездных бригад с учетом временных колебаний частоты обращаемости, составлять рациональные графики дежурств и отпусков медперсонала, рассчитывать потребное  число подстанций в городе.

    Исходя из указанных расчетов, на ГССМП г. Астана в 2009 году необходимо иметь 65 выездных бригад, в том числе: врачебных – 22,6; специализированных -15,5; фельдшерских – 27,2.

    Согласно приказу Агентства РК №756 от 16 августа 2001 г. «О мерах по совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению Республики Казахстан» на каждые 10 000 обслуживаемого населения должна создаваться одна выездная бригада скорой медицинской помощи. Из этого следует, что на станции скорой медицинской помощи должны быть задействованы 68 бригады. Работающие в настоящее время 34 выездных бригад, безусловно, испытывают значительные, а точнее, двойные перегрузки, что, несомненно, сказывается на условиях труда персонала.

    Таким образом, приведенный анализ численности выездных бригад, показывает, что количество работающих в настоящее время бригад является крайне недостаточным. Это, прежде всего, определяет перегруженность деятельности всей ГССМП г. Астаны и, естественно, отражается на качестве   оказания медицинских услуг по скорой помощи.

    Уровень обращений населения за скорой медицинской помощью, структура обращаемости приводятся в таблице 7. В ней выделено абсолютное количество и удельный вес выездов к детям от общего числа выполненных вызовов. Кроме того. Эта таблица содержит индикаторные показатели, такие, как вызовы, выполненные с опозданием, процент госпитализации, удельный вес расхождения диагнозов и повторные вызовы, которые более подробно рассматриваются ниже.  


Таблица 7 - Основные показатели работы ГССМП (ф. 40)

Показатели

2004

%

2005

%

2006

%

2007

%

2008г.

%

2009г.

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего обращений

158 499

163 731

172994

190779

200795

262777

Обслужено амбулаторно

5506

3,5

4625

2,8

4702

2,7

4987

2,6

5345

2,7

4107

1,6

Обслужено выездов

152993

96,5

159106

97,2

168292

97,3

185792

97,4

195450

97,3

223336

98,4

Обращаемость на 1000 населения

305

295

295

326

320

388

Вызовы к детскому населению

36 636

24

37 906

23,8

40533

24

53272

28,7

56044

28,7

70237

31,4

Обращаемость на 1000 детского населения

336

339

338

434

364

463

Внезапные заболевания

116 576

76,2

120 031

75,4

124869

74,2

137826

74,2

144437

74,0

164746

73,8

На 1000 населения

224,2

222,3

222,1

234,2

228,0

240,9

Несчастные случаи

22 453

14,7

22 902

14,4

24266

14,4

26045

14,0

26046

13,3

27533

12,3

На 1000 населения

43,2

42,4

43,2

44,3

41,1

40,3

Число вызовов выполненных с опозданием

13 884

9,1

16 542

10,3

17791

10,6

16 907

9,1

17071

8,7

16988

7,6

Продолжение таблицы 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Направлено на госпитали

зацию

25 560

16,7

29 658

18,6

32540

19,3

43293

42954

48463

Госпитализи

ровано

17 947

70

20 822

70,2

20970

64

26271

60,7

26097

60,8

28173

58,1

Расхождение диагнозов со стационарами

583

3,5

734

3,7

790

4,0

891

3,6

842

3,4

512

1,9

Смертность  до и в присутствии

1107-93- 20 детей

0,7

1184-87

26 детей

0,7

1294-108-

44 дети

(1)

0,8

1269-123

43дети (5)

0,7

1184-125

52дети

(1)

0,6

1195-128

42дети (2)

0,5

Повторные вызовы

2 606

7 выз. в

сутки

1,7

3 198

9 выз. в сутки

2,0

2607

8 выз. в

сутки

1,5

3026

8 выз. в

сутки

1,6

3111

9 выз. в

сутки

1,6

3207

9 выз. в

сутки

1,4


    Из данных таблицы 7 следует, что количество вызовов к детям, также как и количество обращений всего населения растет в течение исследуемого времени. Причем этот рост установлен как в интенсивных, так и в экстенсивных показателях.  Показатель обращаемости детского населения вырос от 336 в 2004 г. до 463 вызова на 1000 детского населения в 2009 г., а доля вызовов к детям увеличилась от 24,0% в 2004 г. до 31,4% - в 2009 г.

    Анализ внезапных заболеваний показал, что уровень их возрастает с годами: от 224,2 в 2004 г. до 240,9 на 1000 населения в 2009 г., хотя отмечается снижение удельного веса таких вызовов от 76,2% до 73,8%    за эти же годы в общем числе обращений. И интенсивные, и экстенсивные показатели несчастных случаев имеют тенденцию к снижению. Так, например, удельный вес их среди общего числа вызовов составил 14,7% в 2004 г. и 12,3% - в 2009 г., а частота несчастных случаев на 1000 населения составила 43,2 ‰ в 2004 г. и 40,3‰ – в 2009 г.  

    Количество повторных вызовов  остается примерно на одном уровне, несмотря на увеличение показателя обращаемости за ряд лет. С целью определения потенциальных возможностей улучшения качества деятельности ГССМП анализируется частота и структура повторных вызовов. Повторными считаются вызовы, поступающие от одного пациента в течение суток [53, 105, 126].

    Исследователи из г. Кокшетау К.К. Турлубеков с соавт., (2004)  считают, что при проведении анализа повторные вызовы необходимо разделять на обоснованные и необоснованные [116]. Повторный вызов может быть обусловлен характером течения заболевания, произойти по вине медицинских работников или вследствие отказа от предложенного стационарного лечения.

Эти авторы рекомендуют большое внимание при анализе повторных вызовов уделять тем из них, которые произошли по вине медицинских работников, так как именно они являются основным показателем качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Наиболее частыми могут быть причины, обусловленные неправильной тактикой медицинского работника при первом посещении:

- неполный объем оказанной помощи;

- недооценка тяжести состояния пациента;

- плохо собранный анамнез.

    Из числа вызовов, переадресованных на систему ПМСП, имелись случаи повторного обращения на ГССМП с последующей доставкой в стационар и госпитализацией. Все подобные случаи анализируются и разбираются с заместителями по лечебно-профилактической работе и заведующими отделениями стационаров, проведены заседания координационного совета по вопросам преемственности между ГССМП и хирургическими отделениями стационаров.

    К необоснованным вызовам относятся повторные обращения пациентов из-за отказа от госпитализации при первичном посещении. Отказа от осмотра и медицинской помощи при первичном посещении и когда при повторном посещении больные не нуждаются в оказании медицинской помощи. Наибольшее количество вызовов по вине медицинских работников приходится на недооценку тяжести состояния больного при первичном посещении. К.К. Турлубеков с соавторами связывает это с трудностью диагностики на догоспитальном этапе, а также с приходом молодых неопытных сотрудников.

    Случаи повторных вызовов также разбираются ежедневно на утренней планёрке, где проводится детальный анализ недоработок со стороны медицинского персонала. Как  правило, все они опять же обусловлены недостаточными профессиональными навыками врачей в связи с малым стажем работы. Анализ повторных вызовов, обслуженных выездными бригадами в 2008 г. – 3111(1,6 %), в 2009 году – 3207 (1,4 %) из общего числа вызовов на ГССМП г. Астаны за соответствующие годы представлен в таблице 8.

таблица 8 - Структура повторных вызовов за 2008 – 2009 г.г.

Повторные вызовы

2008 год

2009 год

абс.

число

%

абс.

число

%

Всего:

3 111

1,6

3 207

1,4

Обоснованные

2532

81,4

2508

80,7

1. Особенность течения заболевания

2213

87,4

2182

87,0

2. Отказ больных от госпитализации

276

10,9

279

11,1

3. Отказ в госпитализации стационарами

43

1,7

47

1,9

Необоснованные

579

18,6

619

19,3

По недоработке медработников ГССМП

103

7,6

110

6,4

в том числе:

  1.  Недооценка состояния больного

58

56,3

53

48,2

  1.  Неполный собранный анамнез

17

16,5

25

22,7

  1.  Неполный объем помощи

27

26,2

32

29,1

  1.  Неадекватное лечение

1

1,0

-

-

    Данные таблицы 8 указывают, что подавляющее большинство повторных вызовов являются обоснованными: в 2008 г. – 81,4%; в 2009 г. – 80,7% от общего числа повторных вызовов. Из числа необоснованных повторных вызовов в эту таблицу введен только анализ по недоработке медработников, поскольку выявление и устранение этих причин позволяет исключить или снизить появление повторных вызовов путем обучения персонала. Более детальный структурный анализ наряду с объективными трудно управляемыми  причинами, выявляет  и такие, которые полностью определяются профессиональной некомпетентностью медицинских работников, как например, недооценка состояния больного или неполный объем помощи. По недоработке медицинских работников такие вызовы произошли в 7,6% случаев  от всего числа повторных в 2008 г., а в 2009 г. – в 6,4%. Эти данные еще раз подтверждают, что недостаточность опыта, обусловленная небольшим стажем, негативно отражаются на конечных показателях догоспитальной помощи населению г. Астаны.  Повторные вызовы увеличивают, кроме сказанного, еще и увеличивающуюся нагрузку на станцию скорой медицинской помощи. В связи с этим особого внимания заслуживают показатели оперативности работы.       

    Согласно приказу Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 16 августа 2001 года № 756 «О мерах по совершенствованию скорой и неотложной помощи населению РК» определен регламент времени выезда бригад: 1) по скорой медицинской помощи – до 4-х минут; 2) по экстренным перевозкам – до 30 минут; 3) по плановым перевозкам – в течение 90 минут. По поводу длительных ожиданий скорой помощи наблюдались нарекания со стороны населения. Это связано с пробками на дорогах, изменением названий улиц и нумераций домов, значительным увеличением вызовов в отдаленные районы города, особенно в микрорайоны Караоткель-2, Юго-Восток, Коктал-2, Куйгенжар, пос. Мичурино, пос. Интернациональное. Поиск адресов в этих микрорайонах представляет определенные трудности.  С целью преодоления этих трудностей ведется  целенаправленная работа: в 2006 году открыты 2 подстанции: №4  на Левобережье и  №5  в районе поселка Промышленный. Кроме того, как будет указано далее в работе, решению проблем с поиском адресатов способствует внедрение новых организационно-управленческих технологий, в частности, использование системы спутникового телеслежения.

    Одним из важных показателей оценки оперативности являются задержки обслуживания вызовов, то есть вызовы, выполненные с опозданием, представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Доля вызовов, выполненных с опозданием в 2008 – 2009 г.г.

Количество вызовов,  выполненных с задержкой

2008год

2009год

абс

%

абс

%

Всего из общего числа вызовов за год

17071

8,7

16988

7,6

    По данным таблицы 9, абсолютное количество и удельный вес задержанных вызовов за 2008 г. (8,7%) в сравнении с 2009 г. (7,6%) имеет тенденцию к снижению. Задержки происходят из-за отсутствия свободной бригады на линии, в основном  в часы «пик» с 18 часов до 24-00 часов, когда количество обращений  за 1 час достигает до 45-50. Среднесуточное  количество бригад, работающих на ГССМП г. Астаны, как было указано выше, составляет 34. Логично предположить, что примерно 10-20 вызовов будет обслужено с явным опозданием. Такие задержки  Огай В.В. и Дюсупжанова А.Т. (2004) оценивают как обоснованные. Они же считают, что на вызовы, завершающиеся транспортировкой в стационар, будет затрачиваться время более 1 часа. Судя по данным службы скорой медицинской помощи г. Астаны за ряд лет (табл.7), более 20,0% пациентов доставляется в стационар и 12-13% из всех обратившихся – госпитализируются. Это еще плюс задержки и вследствие этого – опоздания на следующие вызовы. Особенно большое напряжение в деятельности оперативного отдела и выездных бригад отмечается в период с 18-00 до 24-00 часов. И в этой ситуации возрастает роль всего оперативного отдела и старшего врача, в частности, когда от него зависит не только равномерное распределение вызовов по выездным бригадам и подстанциям, но и в первую очередь обеспечить 100 процентные своевременные  выезды на срочные вызовы.

      Анализ смертности проводится, как по общему показателю, так и детально по каждому случаю смерти больных в присутствии бригады [19, 21, 23, 29, 131, 132, 135, 136]  Структура смертности на ГССМП представлена в таблице 10.

Таблица  10 - Структура смертности по контингенту умерших и причинам смерти за 2008-2009 г.г.

Смертность

2008 г

2009 г

абс.

%

абс.

%

Всего смертности:

1 184

100,0 (0,6)

1 195

100,0 (0,5)

Взрослые (до прибытия)

1 007

85,1

1 024

85,7

Взрослые (в присутствии)

125

10,5

128

10,7

Дети (до прибытия)

51

4,3

41

3,4

Дети (в присутствии)

1

0,1

2

0,2

    Данные таблицы 10 указывают, что 85,1% взрослых и 4,3% детей умерло в 2008 году до прибытия бригады СМП, в 2009 году соответственно 85,7% и 3,4%. В присутствии бригады произошло 10,5% смертей у взрослых и 0,1% у детей от всего числа зарегистрированных на станции скорой помощи смертей.

    По материалам станции скорой медицинской помощи г. Астаны, смертность имеет тенденцию к снижению: в 2006 г.- 0,8%; в 2007 г. - 0,7%, в 2008 г. – 0,6% и в 2009 г. – 0,5% от общего количества вызовов.  На 1000 взрослого населения смертность составила за 2006 год – 1,9, в 2007 г. – 1,8 (ф. 40).

    Все случаи смертей в присутствии выездной бригады анализируются на ГССМП более подробно. Распределение случаев смерти  пациентов в зависимости от некоторых факторов представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Распределение случаев смерти  пациентов в присутствии бригады СМП  в зависимости от некоторых факторов

Факторы

2008 г

2009 г

абс.

%

абс.

%

Всего в присутствии

126

100,0

130

100,0

Особенность течения заболевания

79

62,7

83

63,8

Несвоевременное обращение

31

24,6

32

24,6

Некурабельные состояния

16

12,7

15

11,6

    Из анализа таблицы 11 видно, что среди всех случаев смерти в присутствии выездной бригады особенности течения заболевания повлияли в 62,7% случаев в 2008 г. и 63,8% – в 2009 г. Несвоевременное обращение имело место в 24,6%  случаев, некурабельные состояния пациентов – в 12,7% случаев смертей в 2008 г., а в 2009 г. соответственно 24,6% и 11,6% из общего числа умерших в присутствии выездной бригады.

    Причиной летальных исходов являются заболевания сердечно - сосудистой системы: в 2008 г - 40,4%; в 2009 г. - 35,6%, затем в качестве причины летальности выступают  травмы и отравления:  в 2008 г - 30,2%; в 2009 г .- 28,3%.  На 3-м  месте - онкологические заболевания от 11,9% в 2008 г. до 12,5% -  в 2009 г.

    3.1.4 Изучение мнения пациентов о качестве скорой медицинской помощи

    На базе станции скорой медицинской помощи г. Астаны, была проведена программа исследования, направленная на получение  информации о  профессиональной подготовленности медицинского персонала,  о состоянии качества и результативности работы врачей  и среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи.

    Был проведен анализ состояния и динамики кадрового ресурса  ГССМП г. Астаны. В 2004 году отмечается повышение процента укомплектованности  врачебных должностей до 67,3%, в последующие годы этот показатель укомплектованности увеличивался, но незначительно, и в 2009 году достиг 73,0%. С 2007 года отмечается увеличение штатных ставок и занятость должностей фельдшеров, которые к 2009 году составили 80,8%. С учетом внутреннего совместительства укомплектованность фельдшерскими кадрами остается 100% за весь период исследования.

    Распределение врачей и среднего персонала по стажу выявило, что наиболее представительной  является группа со стажем до 5 лет, они составляют 58,1% всех врачей и 53,5% от числа фельдшеров. Если врачи, имеющие стаж работы больше 10 лет, в 2005 году составляли 12,1%, то в 2006 году данная категория имела уже 8,4% от всего числа врачей, работающих на ГССМП. Среди среднего медицинского персонала отмечается ежегодная тенденция к снижению показателя стажа работы: в 2006 году примерно на 2%, в 2009 г. – на 3,4%. Анализ состава персонала по стажевым группам выявил, что на ГССМП г. Астаны работают преимущественно медицинские работники, имеющие небольшой стаж, то есть, имеющие мало опыта в такой специфичной сфере деятельности, как скорая медицинская помощь.

    Для изучения мнения пациентов о работе службы скорой помощи было проведено анкетирование пациентов, обслуженных бригадами скорой медицинской помощи и оставленных на месте с рекомендациями по дальнейшему лечению. Было собрано  307 анкет.

    Распределение респондентов по возрастным группам выглядело так: в возрастной группе 15-25 лет было 46 человек (15,0%), в возрастной группе 26 – 45 лет   - 68 (22,1%), в возрасте 46 – 65 лет 71 человека (23,1%), в возрастной группе 66 – 75 лет 89 человек (29,1%), в возрастной группе старше 75 лет -  33 человека (10,7%).

    По социальному положению наши респонденты распределились следующим образом: больше всего среди них было пенсионеров –  40,7%, 22,0 % обратившихся и ответивших на анкету составили служащие. Безработных среди ответивших оказалось -11,7%; домохозяйки откликнулись, составив -11,0%,  затем идут рабочие - 7,8%. Учащихся среди ответивших было - 6,8 %.

    Анализ результатов анкетирования показал, что удовлетворенность больных работой скорой помощи в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных медицинских мероприятий, а от факта, госпитализировали их в стационар или нет. Об этом свидетельствует публикация Е.Н. Куспаева и С.К. Нурашевой (2011). Определяющую роль в удовлетворенности пациентов играет время прибытия выездной бригады или время ожидания бригады пациентами. Понятно, что во многом оно определяется оперативностью работы службы скорой помощи [43, 52, 95, 130, 133, 138, 143, 145, 148, 153]. Для проведения социологического исследования респондентов попросили ответить на вопрос, своевременно ли к ним прибыла бригада скорой медицинской помощи. Результаты анкетирования показывают достаточно высокий уровень удовлетворенности пациентов в этом вопросе, что  видно из данных таблица12 .


Таблица 12 - Распределение пациентов по оценке ими времени приезда бригады скорой помощи

Социальные группы

Приезд СМП

В о з р а с т н ы е   г р у п п ы

Итого

15-25

26-45

46-65

66-75

75 и ст.

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

%

Служащие

Да

7

14,2

19

38,9

23

46,9

-

-

49

100,0

22,0

Нет

3

16,7

8

44,4

7

38,9

-

-

18

100,0

Рабочие

Да

4

21,1

4

21,1

11

57,8

-

-

19

100,0

7,8

нет

2

40,0

3

60,0

-

-

5

100,0

Безработные

Да

7

22,6

13

41,9

11

35,5

-

-

31

100,0

11,7

Нет

-

2

40,0

3

60,0

-

-

5

100,0

Пенсионеры

Да

-

-

3

2,5

87

70,7

33

26,8

123

100,0

40,7

Нет

-

-

-

2

100,0

-

2

100,0

Учащиеся

Да

19

100,0

-

-

-

-

19

100,0

6,8

Нет

2

100,0

-

-

-

-

2

100,0

Домохозяйки

Да

4

13,3

17

56,7

9

30,0

-

-

30

100,0

11,0

Нет

-

3

75,0

1

25,0

-

-

4

100,0

Всего

Да

41

15,1

53

19,6

57

21,0

87

32,1

33

12,2

271

(88,3%)

100,0

Нет

5

13,9

15

41,7

14

38,9

2

5,5

-

36

(11,7%)

100,0

46

68

71

89

33

307

100,0

100,0


    По данным таблицы 12, выявлена закономерность, где все без исключения респонденты отметили, что бригада скорой помощи приехала быстро, все они были также довольны обслуживанием.

    В настоящее время мерой оценки качества товаров или произведенных услуг служит степень удовлетворенности потребителя. Исходя из этого положения, пациенты должны были оценить свое состояние здоровья после оказания скорой медицинской помощи в сравнении с тем, что они чувствовали до прибытия бригады скорой помощи. Результаты анализа по этому вопросу демонстрирует таблица 13.

Таблица  13 - Оценка респондентами состояния своего здоровья после оказания помощи бригадой СМП

Оценка состояния пациентами

В о з р а с т н ы е   г р у п п ы

Итого

15-25

26-45

46-65

66-75

75 и ст.

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Улучшилось

37

80,4

56

82,4

55

77,5

61

68,5

21

63,7

235

76,5

Осталось без изменения

9

19,6

9

13,2

16

22,5

24

26,9

8

24,2

61

19,9

Ухудши лось

-

-

3

4,4

-

-

4

4.6

4

12,1

11

3,6

Всего

46

100,0

68

100,0

71

100,0

89

100,0

33

100,0

307

100,0

    Данные таблицы 13 указывают на то, что более 2/3 респондентов (76,5%)  считают, что состояние здоровья у них улучшилось, они почувствовали облегчение, прошли боли, они получили рекомендации для поддержания здоровья в достаточном объеме. Однако 19,9% ответивших на данный вопрос оценивают состояние своего здоровья как оставшееся  без изменения, а 3,6% респондентов считают, что состояние   их здоровья после оказания медицинской помощи  даже ухудшилось.

    Была выявлена высокая доля несвойственной нагрузки, которая, как уже указано выше, обусловлена оказанием помощи хроническим больным. Для этого в последние годы на ГССМП внедрен ряд управленческих решений: активизированы  мероприятия по взаимодействию  ГССМП со стационарами и амбулаторно-поликлинической службой, в поле зрения которых оказываются  обращения за скорой медицинской помощью во время работы поликлиник (с 8 до18 часов). Таких вызовов оказалось 66% от общего количества поступающих вызовов в сутки, хотя ежегодно на 3-5% увеличивается количество переадресованных в поликлинику вызовов, необоснованных для оказания экстренной медицинской помощи. Существенной  проблемой в этой ситуации остается отсутствие алгоритмов в отказе и передаче несвойственных службе скорой помощи вызовов.

    Как уже было указано выше, скорая медицинская помощь в нашей стране сложилась как система медицинской помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях – несчастных случаях и внезапных острых заболеваниях. На современном этапе развития  общества  она является социально значимым видом  медицинской помощи. Эта помощь оказывается бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Гарантированный объем бесплатной экстренной медицинской помощи, и качество, регламентированы стандартами оказания скорой медицинской помощи. Им соответствуют стандарты оснащения, лекарственного обеспечения, образовательные стандарты подготовки кадровых ресурсов.

    Оказание экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе гражданам Республики Казахстан и иным лицам, находящимся на ее территории имеет первостепенное значение и является одним из факторов национальной безопасности,  снижает потери общества от внезапных заболеваний, травм, отравлений или других состояний угрожающих жизни и здоровью населения. Без данной службы не обходится ни один крупный населенный пункт.

    Специалисты  станции скорой медицинской помощи в кратчайшие сроки решают вопросы диагностики и оказания экстренной медицинской помощи в зависимости от тяжести травмы и заболевания. От решительности, знаний, умения врачей скорой помощи зависит жизнь больного.

    Наиболее актуальной и сложной до настоящего времени является проблема своевременности прибытия на вызов и показатель профильности выезда бригады, т.е. обслуживание вызова специализированной либо фельдшерской бригадой.

    Особая тяжесть ургентных больных и пострадавших, скоротечность развития неотложных состояний обусловливают высокую летальность, длительную утрату трудоспособности и увеличивающийся уровень инвалидизации. Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации [16, 17, 18, 21, 58, 68]. За последние 10 лет число вызовов скорой медицинской помощи увеличилось на 30%, а доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла почти в 3 раза.

    К сожалению, на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи до сих пор высока доля, так называемой, несвойственной нагрузки, связанной с оказанием помощи хроническим больным. При этом неэффективно используется потенциал врачебных и специализированных бригад на вызовах и при транспортировке, где медицинская помощь предоставляется в объеме доврачебной помощи, так как существенную роль в структуре вызовов занимают лица, требующие амбулаторного лечения. Это не могло не сказаться на низкой эффективности  использования дорогостоящих ресурсов[2, 4, 28, 29, 140]. Следовательно, нужно чтобы скорая медицинская помощь выполняла прямые обязанности по обслуживанию экстренных вызовов, а не дублировала работу амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого в  последние годы внедряется ряд управленческих решений, как, например, обучение и  введение врачей общей практики, при проведении  анализа деятельности как амбулаторно-поликлинической службы, так и службы скорой помощи местными органами здравоохранения, учитываются вопросы взаимодействия и взаимосвязи этих служб. Особое внимание в анализе занимают вызовы к больным с хроническими заболеваниями, когда рассматривается качество оказываемой амбулаторной помощи, активность посещения хронических больных на дому. Установлено, что в часы работы поликлиник ежегодно на 3-5% увеличиваются количества переадресованных в поликлинику вызовов, необоснованных для оказания экстренной медицинской помощи.  Однако, как уже было отмечено выше, существенную проблему создает отсутствие четких показаний и алгоритмов для отказа и передачи несвойственных вызовов.

    В результате исследований Т.И.Текуняевой, А.С.Абдулина с соавт. (2004) выявлено, что средний удельный вес посещений на дому участковым терапевтом по г. Павлодару  составил 23,4%, что соответствует общепринятым нормативам. Обращаемость населения этих участков к скорой помощи несколько превышает средний показатель по городу на 3-5%. Анализ позволил утверждать, что имеется обратная зависимость между количеством посещений к участковым врачам и обращаемостью к бригадам скорой медицинской помощи. Иначе говоря, пациенты, регулярно посещающие своего участкового врача или врача общей практики, меньше обращаются за скорой медицинской помощью. Расчет  коэффициента сопряженности показал, что при уменьшении количества посещений участковых врачей хронических больных на дому на 1%, обращаемость за скорой и неотложной медицинской помощью возрастает на 5,5-6% [113].

    3.2 Организация работы оперативного отдела

    Структурным подразделением, обеспечивающим централизованный круглосуточный прием вызовов от населения, а также определение выездных бригад скорой медицинской помощи и своевременное направление их на место происшествия, является оперативный отдел станции скорой медицинской помощи.

    Проектирование службы скорой медицинской помощи должно быть рациональным и предусматривать привязку организационно-функциональной структуры станции  к плану развития города. Организация и деятельность  подстанций обычно происходит после оценки мест предполагаемой их дислокации по отношению к местам, откуда массово могут поступать вызовы по поводу заболеваний и несчастных случаев. Это производственные объекты, теплоэлектростанции основные транспортные магистрали, жилые массивы, а также аэропорты,  вокзалы и другие. Такой подход чрезвычайно важен для повышения доступности скорой медицинской помощи населению [3, 6, 13].

    При этом определение мест дислокации подстанций скорой медицинской помощи происходит  с учетом протяженности жилых массивов, численности и возрастно-половой структуры населения, наличия транспортных магистралей, с учетом профильности стационаров, призванных оказать медицинскую помощь по экстренным жизненным показаниям.

    Централизованный прием вызовов, организация и управление деятельностью всех бригад скорой медицинской помощи обеспечивает более полное использование всех имеющихся  ресурсов. Однако, необходимо подчеркнуть, что возможности гибкого маневрирования постоянно высвобождаемым ресурсным потенциалом силами персонала только оперативного отдела,  не беспредельны. В помощь человеческим ресурсам необходимо подключить еще и технические и технологические решения.

    С дальнейшим увеличением обслуживаемой территории, особенно в той ситуации, в которой сейчас находится столица страны - Астана (в городскую черту включены практически все пригородные поселки в радиусе до 25 км), отдельные ее участки становятся настолько большими, что централизованное управление в пределах всей территории города не имеет явных преимуществ по сравнению с системой автономного управления отдельными зонами города.

    В структуру оперативного отдела ГССМП г. Астаны входят:

- диспетчерская по приему, сортировке и переадресации вызовов;

- справочно-консультативная служба;

- организационно-статистическая служба;

- оперативный пульт старшего диспетчера;

- оперативный пульт старшего врача;

- навигационный пульт.

    Поступление и распределение вызовов централизованное: все вызовы поступают по трём телефонам «103» в центральную диспетчерскую (имеется 4 ввода линии «103»).

    Для приёма вызовов от населения используется программа АСУ. Вызовы поступают с линии «103» на компьютер, передаются диспетчеру направления и распределяются по бригадам в соответствии с профилем бригады и её дислокацией. Передача вызовов на подстанции осуществляется посредством модемной связи. Статистическая обработка и анализ данных происходит автоматически. Связь с подстанциями и выездными бригадами осуществляется через радиостанцию «Кеnwood».

    Станция обеспечивает круглосуточное оказание экстренной и неотложной помощи на догоспитальном этапе (на дому, улице, общественных местах и на производстве), в том числе при чрезвычайных ситуациях мирного времени. Осуществляет транспортировку больных и пострадавших в ЛПО города, требующих медицинского наблюдения и оказания неотложной помощи в процессе транспортировки; выполняет перевозки специалистов в вечернее и ночное время, а также доставку крови и кровезаменителей по заявкам ЛПО.

    Оперативный отдел городской станции г. Астаны является ответственным за реализацию следующих основных задач:

  1.  Мониторинг и контроль за организацией своевременного централизованного приема вызовов. Для решения этой задачи проводятся такие мероприятия, как расширение каналов приема вызовов, укомплектованность диспетчерской службы по приему вызовов, обучение диспетчеров «103» на знание топографии города, тренинги по психологической подготовленности, повышение профессиональной компетентности в частности в виде изучения протоколов диагностики и лечения, изучение новых организационно- управленческих технологий  и т.д.
  2.  Работа диспетчера не заканчивается на передаче вызова выездной бригаде. Оперативная служба проводит еще и дистанционное управление, и мониторинг работы выездных бригад.
  3.  В случаях экстренной ситуации оперативный отдел обязан также организовать  скорую  медицинскую помощь. Организация диспетчерской службы ГССМП соответствует современным представлениям об управленческих системах.

    С 19 мая 2003 на станции скорой медицинской помощи г. Астаны внедрен программный комплекс автоматизации станций скорой медицинской помощи ПК «АДИС» (ТОО Фирма  «Новые системные технологии» RU, регистрационный № 2003610910). Внедренная система АДИС (Автоматизированная диспетчерская информационная служба), работающая как в режиме повседневной деятельности, так и в режиме повышенной готовности в чрезвычайных ситуациях, соответствует всем требованиям специфической деятельности скорой медицинской помощи. Это соответствие сохраняется на всех этапах и процессах деятельности всех подразделений крупной городской станции скорой медицинской помощи, каковой является ГССМП г. Астаны.

    Преимущества системы «АДИС» начинаются  уже с  этапа приема вызова. Система способна дифференцировать  поступающий вызов, определить его  экстренность, оценить достоверность получаемой информации. Эта программа способствует формированию базы данных пациентов с хроническими заболеваниями, что, в свою очередь, используется для выявления  наиболее часто обращающихся среди них. Накапливающаяся информация о пациентах ГССМП необходима для последующей работы с поликлиниками с целью взаимодействия и преемственности между службами скорой медицинской помощи и ПМСП. Результатом согласованной деятельности этих служб является повышение качества деятельности здравоохранения в целом и уменьшение количества необоснованных вызовов, в частности [43, 51, 52, 77].  

    Трудно переоценить медико-социальный эффект от внедрения программного комплекса автоматизации диспетчерской службы станции скорой медицинской помощи (ПК «АДИС»). Система расширяет  возможности автоматического контроля временных показателей: доезда  на вызовы, пребывания на вызове, в приемном покое стационаров на госпитализацию больных, времени возвращения. Такой контроль обеспечивает высокий уровень оперативности в работе диспетчерской  службы, наряду с которым еще и предупреждает возникновение возможных задержек [43, 51, 52, 77, 147, 158].  

    Нельзя не упомянуть о возможностях АДИС по статистической обработке  любых запрограммированных исходных  данных в рамках системы в кратчайшие сроки. Анализ, который раньше выполнялся группой людей в течение недель и даже месяцев, АДИС может выдать в считанные минуты. Система дает возможность получения информации в кратком обобщенном или расширенном полном объеме по любой интересующей группе показателей.

    Особо следует остановиться на информационных процессах и технологиях, используемых в деятельности ГССМП г. Астаны. Современные требования к качеству выпускаемой продукции, в отрасли здравоохранения – это чаще всего производство  услуг по оказанию медицинской помощи – предполагают учет всей наличной информации по состоянию всех звеньев и процессов производства. Дифференцированную оплату труда должны определять индивидуальные трудозатраты работников, их вклад в конечный результат медицинской организации. Информационным источником и основой системы управленческого учета, оценки являются автоматизированные рабочие места (АРМ) персонала ГССМП.

    Автоматизированные рабочие места представляют собой индивидуальные, автономно работающие звенья, которые объединены локальной компьютерной вычислительной сетью в единое информационное пространство. Они как маленькие винтики в большом механизме общей автоматизированной информационной системы организации выполняют каждый на своем месте конкретные специфические функции. С помощью программ АРМов обеспечивается комплекс управленческих механизмов:

- контроль и наблюдение за зарегистрированными  обращениями, контроль исполнения вызова и оценка их результатов, соответствие назначенных средств лекарственной терапии протоколам и др.;

- формирование базы данных пациентов в автоматизированном режиме;

- тщательный по предметный учет, контроль и рационализация использования кадровых, финансовых и материальных ресурсов организации;

- локальная компьютерная сеть обеспечивает оперативный безбумажный неконтактный  обмен информацией, объединяющий все автоматизированные рабочие места и общую базу данных ГССМП;

- при помощи компьютерных технологий обработки данных экспертизы качества производится автоматизированный контроль качества медицинской помощи и оценка конечных результатов деятельности ГССМП.

    Программа АРМ заместителя главного врача (главного врача) позволяет провести  хронологический анализ вызовов  в течение нескольких секунд. Эта программа  определяет такие дефекты в работе: были ли допущены при обслуживании задержки, долгое обслуживание и т.д. При необходимости есть возможность  прослушать фонограмму вызова, которая сохраняется в течение 3-х месяцев.

    С помощью этой программы главный врач или его заместитель  проводит  анализ задержек по причинам. Выясняется, по чьей вине,  и при каких обстоятельствах произошла задержка. Оперативно  выявляются объективные и субъективные причины задержек, которые затем используются для принятия соответствующих организационных управленческих решений. Также с помощью этой программы можно посмотреть оперативную обстановку.

    Хотелось бы более детально остановиться на описании АРМ оперативного отдела. Программа АРМ старшего врача позволяет в течение нескольких секунд выдать любой отчет, позволяет провести хронологию вызовов, позволяет прослушать фонограмму вызова (она сохраняется в течение 3-х месяцев), также с помощью этой программы можно посмотреть оперативную обстановку. АРМ старшего врача позволяет отслеживать оперативную обстановку в режиме реального времени, осуществлять контроль за движением бригад на линии. По необходимости вносить корректировку при принятии решений по вызовам. Такой же контроль может быть  осуществлен, как было упомянуто выше,  с АРМ главного врача станции и с АРМ заместителя главного врача по медицинской части.

    Старшему диспетчеру программа АРМ помогает в выполнении следующих функций: по поводу вызова определяется профиль выездной бригады, определяется очередность обслуживания вызовов и очередности бригад, устанавливается связь с бригадой на выезде, определяется местонахождение бригад, осуществляется отзыв бригады.

    Программа АРМ эвакуатора распечатывает номера вызовов, номера бригад, адрес больного и т.д. После обслуживания вызова с помощью этой программы  заполняется  уточненная  информация  (фамилия, имя, возраст, диагноз, стационар  госпитализации, лекарственные средства, использованные при оказании скорой медицинской помощи и т.д.)

    В АРМ справки можно проставить активы, загрузить архив (т.е. записать очередную порцию вызовов).

    В АРМ статистика постоянно вносятся откорректированные сведения из сопроводительных ярлыков, есть возможность просмотреть информацию по любому вызову или серии вызовов. Причем, что немаловажно, это делается за считанные секунды. Задав любые параметры: будь то диагноз или  фрагмент фамилии, адреса, можно по возрасту или  имени, по результату обслуживания, работник подразделения получает интересующую его информацию. В АРМ статистика можно получить любой запрашиваемый отчет. При этом, если есть необходимость, можно еще и дополнить новыми отчетными формами.

    Благодаря системе АДИС  справочная служба  может предоставить запрашиваемую информацию по любому заданному параметру в короткий промежуток времени.

    Прием вызова, запись в журнал регистрации, передача вызова на  подстанции, фильтрация повторных вызовов, дублей и т.д. раньше выполнялось вручную сотрудниками нескольких  подразделений. С помощью программного комплекса  АДИС теперь вся эта работа выполняется в течение нескольких секунд уже на этапе вызова (АРМ 103).

    Обобщая этот раздел, касающийся внедрения современных информационных технологий, хотелось бы подчеркнуть, что в результате автоматизации работа станции скорой помощи поднялась на  новый уровень.

    В чем это проявляется?

    Самым показательным эффектом от внедрения программного комплекса является повышение оперативности работы службы СМП на всех этапах обработки вызова.

    Оперативность работы ГССМП повышается в основном из-за значительного сокращения времени прибытия на вызов. На автоматизированном рабочем месте диспетчера «103» одновременно сокращается время приема вызова и повышается достоверность информации о пострадавшем. Это происходит благодаря тому, что в компьютерные поля карты вызова последовательно вводится информации о каждом вызове:

- контроль адреса с определением номера обслуживающей подстанции;

- контроль на наличие вызова для исключения, дублирующего выезда;

- поиск по картотеке лиц, состоящих на учете в СМП.

    Оперативность и эффективность использования ресурсов повышается,   благодаря функционированию АРМ диспетчера направления. Это становится возможным вследствие того, что здесь в автоматизированном режиме  производится ряд процессов:

- прием вызовов, зарегистрированных на АРМ «103»;

- формирование списка предложений (бригад), упорядоченных по степени предпочтительности, для обслуживания вызова;

- автоматическая передача вызова диспетчеру подстанции при направлении бригады;

- формирование списка вызовов, упорядоченных по степени предпочтительности для свободной бригады;

- контроль работы бригад по времени обслуживания вызова.

    Повышение качества медицинского обслуживания достигается благодаря внедрению формализованных алгоритмов первичной (на приеме) диагностики и протоколов лечения. Постоянный оперативный контроль за обслуживанием вызовов на основе автоматизированной обработки карт также имеет существенное положительное влияние на конечный результат деятельности персонала ГССМП.

    Эффективность работы старшего врача смены также повышается благодаря  внедрению автоматизированного рабочего места. Значительно облегчается функция контроля работы диспетчеров и качество оказания медицинской помощи выездными бригадами.

    Старший врач смены имеет возможность отслеживать как оперативную обстановку в целом, так и конкретный вызов с момента приема вызова диспетчером «103», передаче на подстанцию, бригаде, времени доезда на вызов, времени обслуживания больного, транспортировки, освобождения бригады. Данные показатели имеют высокую степень достоверности и объективности, независимо от человеческого фактора, так как все временные параметры вносятся в электронную карту самим компьютером.

    Следующим немаловажным аспектом работы компьютерной программы «АДИС» является возможность целенаправленного  управления оперативной обстановкой на каждой подстанции и на ГССМП в целом. Путем изменения района обслуживания подстанций, зная профиль свободных бригад, старший врач смены может реально влиять на сложившуюся оперативную обстановку, что значительно увеличивает возможность принятия оптимальных управленческих решений.

    В настоящее время после внедрения новых компьютерных технологий отпала необходимость иметь большое количество телефонных линий. Цифровая абонентская сеть с интеграцией услуг экономит средства на содержание услуг связи. Так, например, экономия вследствие оптимизации телефонной сети скорой медицинской помощи составила 170,0 тыс. тенге.  Автоматическое определение входящего номера практически исключило возможность поступления ложного вызова, так как при  приёме в обязательном порядке уточняется номер телефона абонента и его совпадение. Экономия средств по сокращению и исключению безрезультатных вызовов составила 1 834, 6 тыс. тенге в год.

    Коренным отличительным свойством новых организационно-управленческих технологий является расширенная возможность экспертной оценки качества оказываемой скорой  медицинской помощи каждого конкретного сотрудника и результатов  деятельности ГССМП в целом.

    3.3 Характеристика кадрового ресурса ГССМП г. Астаны

    3.3.1 Кадровая политика как фактор, влияющий на качество труда медицинских работников службы скорой медицинской помощи

    Обеспечение населения качественной скорой медицинской помощью является  одной из  приоритетных задач в системе современного здравоохранения Республики Казахстан. В настоящий момент необходима такая система управления качеством, которая предупреждала бы возникновение ошибок, а также выявляла и устраняла их на начальном этапе.

    Один из критериев качества Э. Деминга – это постоянное совершенствование трудовой деятельности. Высокое качество обеспечивается, когда присутствуют четыре фактора труда: человеческий, организационный, технический, фактор времени.

    Человеческий фактор характеризуется личностными качествами сотрудника: компетентностью, желанием обучаться новым технологическим процессам, исполнительностью, активностью в выявлении и решении проблем.

    Организационный фактор – это четко налаженная управленческая система, создающая благоприятную среду для выполнения работы (описание технологий, стандартов, инструкций).

    Технический фактор – обеспечение работников всем необходимым для выполнения своих функциональных обязанностей.

    Фактор времени – это достаточное  количество времени для выполнения своих функций на высоком качественном уровне.

    Такой фактор как гибкая модель управления персоналом, позволяет внушить сотруднику,  что не всегда он является источником ошибок, а  сокрытие ошибок,  в свою очередь угрожает здоровью пациента. Составной частью всей управленческой деятельности и производственной политики организации является кадровая политика [44, 46, 49, 55, 80, 91, 139].

    Кадровая политика это система организационных принципов, форм и методов управления персоналом, направленная на обеспечение оптимального сочетания и совмещения целей и предпочтений  организации и ее работников. Кадровая политика службы скорой помощи направлена не только на создание благоприятных условий труда, но и на обеспечение возможности продвижения по службе и необходимой степени уверенности в завтрашнем дне у сотрудников. Основной задачей  кадровой политики службы скорой помощи, является обеспечение в повседневной работе учета интересов (мотивационных механизмов)  всех категорий работников, разработка методов управления сотрудниками,  направленных на достижение поставленных перед организацией цели повышения качества предоставляемых медицинских услуг[8, 114].

    Управление кадрами в рамках предприятия имеет стратегический и оперативный аспекты.  Организация управления персоналом разработана на основе концепции развития предприятия, состоящей из трех частей: производственной, финансово – экономической, социальной (кадровой) политики.

    Задачи кадровой стратегии, определяемые настоящей кадровой политикой, преследуют достижение следующих целей:

- создание сплоченной, профессиональной, квалифицированной команды,  

- поднятие престижа службы скорой медицинской помощи;

- исследование и создание благоприятной атмосферы внутри коллектива;

- обобщение, анализ условий работы в предприятии, и создание на его базе, комплекса мероприятий, предупреждающего причины увольнения квалифицированных  сотрудников по инициативе работника.

    Обычно при подборе  сотрудников для скорой медицинской помощи обращают внимание на квалификацию, образование, опыт работника, а также на его деловые и моральные качества.  

    Для определения  наличия соответствующих качеств у кандидатов, на предприятии разрабатывается система комплексной оценки кадрового состава, начиная с момента приема на штатную должность, и на протяжении всей трудовой деятельности сотрудника, на предприятии. Система комплексной оценки базируется на следующих основных показателях: квалификационные требования, стаж, исполнительность и коммуникабельность: умение работать с людьми, лидерские качества, творческий подход и стремление к повышению собственного профессионального уровня, умение работать в команде[1, 5, 7, 42].

    При приеме на работу проводится тестирование и собеседование,  по результатам которого принимается соответствующее решение. В целях обеспечения квалифицированным составом для новых работников предприятия предусмотрен испытательный срок. 

    Основными направлениями кадровой политики предприятия  в обеспечении компетентностно - ориентированными кадрами в настоящее время являются:

- полный охват в повышении квалификации медицинских работников, целенаправленное повышение образовательной и профессиональной компетенции;

- ознакомление с системой менеджмента качества;

- постоянство и отсутствие перерывов в процессе обучения;

- непрерывность в работе по подготовке кадрового резерва;

- преемственность традиционных и внедрение новых методов работы;

- постоянная работа по актуализации знаний по новым нормативным документам;

- стимулирование реализации делового и творческого потенциала персонала.

    В этой связи на предприятии введена следующая практика: участие сотрудников в  семинарах и тренингах, организация обучения сотрудников на курсах повышения квалификации, в том числе в странах ближнего и дальнего зарубежья,  приглашения профессиональных педагогов для проведения обучающих курсов, приглашения стажеров, молодых специалистов, выпускников высших учебных заведений для замещения вакантных должностей.

    Однако актуальной задачей является разработка методов, критериев прогнозирования безопасности и здоровья при активном управлении профессиональным риском. Работники службы скорой медицинской помощи составляют специфическую профессиональную группу, нуждающуюся в постоянном внимании. Особые условия труда работников службы скорой помощи, а именно: разъездной характер работы, работа при массивном движении автотранспорта и связанный с этим риск  дорожно-транспортных происшествий, травматизма и инвалидизации персонала выездных бригад  требуют дополнительной социальной поддержки [82].

    Кадровая политика должна проводиться в соответствии с целью организации, связанной  с ее внешними условиями развития: медицинскими организациями города, рынком  труда, взаимоотношениями с государственными органами. Она также должна не противоречить цели, связанной с внутренними условиями: материальными, финансовыми, информационными и другими ресурсами ГССМП, коммуникативными связями между подразделениями и их сотрудниками.

    Исходя из вышеизложенного, деятельность подразделения, ответственной за кадровую службу, совместно с руководством медицинской организации должна быть, направлена на обеспечение в повседневной кадровой работе учета интересов всех категорий работников и социальных групп трудового коллектива. Постоянной заботой кадровой службы является разработка мотивационных механизмов для персонала, способствующих достижению поставленных перед организацией целей.

    В вопросах организации кадровой политики предприятие должно руководствоваться принципами:

- соответствия сотрудника предъявляемым квалификационным требованиям;

- поощрение стремления профессионального и карьерного роста сотрудников;

-  порядок несения ответственности по возникающим неординарным случаям;

-  обеспеченность документами, регламентирующими деятельность.

    В своей деятельности сотрудники руководствуются нормативной базой, регулирующей трудовую деятельность на территории Республики Казахстан и ГССМП  г. Астаны:

- заключенным Трудовым договором;

- должностными инструкциями, условия и оформление которых соответствуют законодательным актам, регулирующим трудовые отношения;

- внутренними положениями;

- распоряжениями, полученными от непосредственного руководителя подразделения.

    В качестве документа, регламентирующего функциональные обязанности сотрудников, используются Должностные инструкции, утвержденные руководителем предприятия.

    При подборе, назначении и утверждении кандидатов на штатные должности предприятие ориентируется на квалификацию, образование, опыт работника, а также на его деловые и моральные качества.  

    Для определения наличия соответствующих качеств у кандидатов, на предприятии разрабатывается система комплексной оценки кадрового состава, начиная с момента приема на штатную должность, и на протяжении всей трудовой деятельности работника в организации, рассматривается весь его профессиональный и должностной маршрут.

    Система комплексной оценки деятельности работника базируется на следующих основных показателях:

Квалификационные требования: профильное образование, успешный опыт работы на данной должности, приобретенный в других предприятиях, либо опыт работы на  нижестоящей должности, непосредственно полученный внутри предприятия, которые подтверждены обязательными документами, подтверждающими право специалиста, осуществлять деятельность на соответствующей позиции (категории, дипломы, сертификаты и т.п.).

Репутация: стаж, отзывы и рекомендации на кандидата, полученные как от сторонних организаций и должностных лиц, так и от руководителей и сотрудников отделов внутренней организационной структуры предприятия.

Лидерство, исполнительность и коммуникабельность: умение работать с людьми, лидерские качества, организационные и исполнительские способности, творческий подход и стремление к повышению собственного профессионального уровня, умение работать в команде.

    При приеме на работу проводится собеседование с потенциальным работником, с участием первого, либо руководителя подразделения, в которое направляется кандидат.

    Требуется разработка и утверждение положения об оплате труда, внедрение современных методик компенсации и мотивации труда.

    Система оплаты и мотивационные схемы мотивации должны  основываться на оценке персонального вклада каждого работника, и нацелена на повышение качественной деятельности. Положение о дифференцированной оплате труда ГССМП г. Астаны основывается на Постановлении Правительства Республики Казахстан № 1400 от 27 декабря 2007 г. В качестве механизма мотивации персонала должна внедриться система вознаграждений в зависимости от результата, принесенного отдельно взятым структурным подразделением станции, с учетом участия персонала, и в разрезе значимости специалистов. Данная система постоянно должна совершенствоваться, с учетом новых реалий.

    Несколько слов о системе административного воздействия на сотрудников ГССМП. Данный раздел регламентирует порядок применения взысканий к сотрудникам в случае нарушения трудовой дисциплины.

    Система взысканий в соответствии с Трудовым Кодексом Республики Казахстан, регулирующим трудовые отношения, предусматривает следующие методы воздействия на сотрудников, допустивших дисциплинарные проступки, или не исполняющих своих трудовых обязанностей:

- замечание;

- выговор;

- строгий выговор;

- отстранение от занимаемой должности, с переводом на нижестоящую по рангу и мотивациям должность;

- увольнение.

    Порядок применения и обжалования дисциплинарных взысканий:

    1. До применения дисциплинарного взыскания, от работника должно быть затребовано письменное объяснение и произведено расследование обстоятельств вызвавших нарушение.

    2. Дисциплинарное взыскание налагается не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка.

    3. За каждое нарушение может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

    4. Приказ о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику, подвергнутому взысканию, под расписку.

    5. При применении дисциплинарного взыскания, работодатель должен учитывать тяжесть совершенного проступка, обстоятельства его совершения, предшествующее поведение работника, отношение к труду, а также соответствие дисциплинарного взыскания, тяжести совершенного проступка.

    6. Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано в порядке, установленном для рассмотрения трудовых споров.

    Срок действия дисциплинарного взыскания не может превышать шести месяцев со дня его наложения. Если в течение этого срока работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания.

    Руководитель, наложивший на работника дисциплинарное взыскание, вправе снять его досрочно по собственной инициативе, по просьбе работника или его непосредственного руководителя, по ходатайству работников и их представителей.

    3.3.2 Социальные, психологические и профессиональные особенности персонала скорой медицинской помощи, обеспечивающих успешное решение поставленных задач

    Учитывая влияние административно-психологических методов управления персоналом на качество оказываемой медицинской помощи, нами проведено изучение и анализ социально-психологического климата в коллективе, а также влияние его на деятельность ГССМП.

    Значение профессиональной компетентности в обеспечении качества медицинской помощи медицинского персонала рассматривается рядом авторов [10, 13, 14, 91, 97, 137, 139].

    Сотрудники выездных бригад службы скорой медицинской помощи постоянно работают в условиях максимальной психологической нагрузки. При этом нельзя не учитывать отсутствие факторов по мотивации труда. Все эти условия негативно отражаются на взаимодействии персонала и на микроклимате коллектива.

    Особенности деятельности службы скорой медицинской помощи требуют от персонала высокой ответственности и наличие у него развитых профессиональных качеств. К работе персонала, оказывающего экстренную медицинскую помощь, предъявляются повышенные оперативные требования[81, 91,  94, 96,]. Сотрудникам приходится работать в жестком дефиците времени с максимальной психологической нагрузкой, что вкупе с отсутствием адекватной стимуляции труда и наличием других усугубляющих факторов вызывает определенную напряженность в коллективе, повышенную конфликтность отдельных сотрудников. Дополнительными факторами, негативно отражающимися на социально-психологическом климате в коллективе, В.З. Кучеренко (2005), и Л.В. Потапенко (2009) называют следующие:

- отсутствие возможности посоветоваться, проконсультироваться на вызове;

- неравномерное и нерегулируемое распределение нагрузки в процессе работы и невозможность формирования полноценного временного рабочего стереотипа;

- ночная работа может быть причиной существенных нарушений закономерностей периодики физиологических функций;

- опасность для жизни, связанная с большим количеством  контактов с носителями гепатита, туберкулеза, ВИЧ/СПИД, наркоманами, психически неустойчивыми и больными, людьми с асоциальным поведением;

- достаточно часто сотрудникам скорой медицинской помощи приходится работать в условиях природных и техногенных чрезвычайных ситуаций, в условиях угрозы применения оружия.

    Как уже отмечено было выше, врачи скорой помощи испытывают особые трудности в диагностике, так как вынуждены  работать в сложной     обстановке и за ограниченный период времени должны собрать анамнез, обследовать больного, поставить правильный диагноз и принять решение о тактике ведения больного. В этих условиях нередко встречаются ошибки в диагностике.

    Перечисленные сложные условия профессиональной деятельности сотрудников скорой медицинской помощи происходят на фоне неадекватной материальной оценки труда, приводящей к снижению качества их жизни, уменьшения социального престижа профессии, сверхнормативной работы в ущерб здоровью, которая в свою очередь является следствием дефицита кадров. Все это оказывает все более выраженное негативное воздействие на работников ГССМП, что проявляется в определенной напряженности в коллективе, повышенной конфликтности некоторых сотрудников, неудовлетворенности системами стимулирования.

    В данной работе методом социологического опроса изучались социальные, психологические и профессиональные особенности персонала станции скорой медицинской помощи, а также факторы, влияющие на формирование социально-психологического климата.

    Л.В. Потапенко (2007), В.З. Кучеренко (2008), С.В.Иванова (2011) считают, что на отношение персонала к труду, на настроение работников, их инициативность и энтузиазм оказывает существенное влияние престиж профессии [91, 81, 42].

    Последний также способствует позитивному отношению к деятельности работников скорой медицинской помощи со стороны пациентов, средств массовой информации, общества в целом. Поэтому в анкету был включен вопрос о престижности профессии  (Приложение № 1).

Таблица 14 - Негативные факторы, влияющие на мнение сотрудников ГССМП о престижности своей профессии

Факторы

Удельный вес опрошенных (в%)

Низкая заработная плата

89,6

Отсутствие уважения со стороны населения

32,4

Социальная и правовая незащищенность

24,7

Обслуживание специфического контингента пациентов (БОМЖи, пьяницы и др.)

26,0

Безразличие администрации к сотрудникам

1,5

Неуважение со стороны других организаций

1,8

    Полученные данные, представленные в таблице 14, свидетельствуют о том, что признаками непрестижности профессии подавляющее большинство (89,6%)  сотрудников считают низкий уровень заработной платы, особенно несоответствие доходов работников службы скорой медицинской помощи условиям труда.  

    Ю.П. Лисицын (2008) и А.Я. Кибанов с соавт. (2011) подчеркивают, что в механизм стимулирования «человека социального» должны включаться все организационные составляющие, которые по своей природе являются инструментами социального устройства общества и инструментами социальной политики [49, 66].

    Недостаточное внимание к таким аспектам психологического воздействия на персонал службы скорой медицинской помощи демонстрируют ответы наших респондентов. Так, например, потерю уважения со стороны населения, проблемы незащищенности персонала (социальной и правовой),  как со стороны государства, так и со стороны администрации ГССМП отметила значительная часть ответивших (таблица 14).

    Необходимо подчеркнуть, что нередко выездным бригадам приходится работать со специфическими контингентами пациентов. Это пьяницы, дебоширы, люди без определенного места жительства,  другие асоциальные элементы общества (26,0%). Недовольство сотрудников администрацией ГССМП выявлено в 1,5% ответов. Однако зависимости между недовольством сотрудников администрацией ГССМП и их отношением к условиям труда не выявлено. Это свидетельствует скорее в пользу недостаточной информированности сотрудников о работе администрации ГССМП и в частности о мерах, предпринимаемых администрацией для улучшения материального положения и условий труда сотрудников.

    Лучше всего складываются отношения с коллегами внутри коллективов. Лишь два человека выразили неудовлетворение своими отношениями с сотрудниками.

    Результаты деятельности организации во многом определяются отношением ее персонала к работе. При анализе отношения сотрудников ГССМП к своей работе выявлена не столь безнадежная картина (таблица 15).

Таблица 15 – Отношение врачей и фельдшеров ГССМП к своей работе

Отношение врачей и фельдшеров к своей работе

Абс.

%

Работой доволен

93

28,8

Скорее доволен, чем недоволен

117

36,7

Работа безразлична

11

3,6

Совсем не доволен работой

62

19,5

Не могу ответить

36

11,4

Всего:

319

100,0

    Из таблицы 15 следует, что большинство сотрудников из числа опрошенных довольны своей работой на  данном этапе профессиональной деятельности. В анкете нас интересовал вопрос, устраивает ли опрашиваемого сотрудника его работа. В ней содержалось два ответа, которые давали положительную оценку:  работой доволен, работой скорее доволен, чем недоволен. В сумме эти утверждения составили 65,5% от общей выборки, что является достаточно оптимистичным показателем. Процент совершенно недовольных работой составил 19,5%. Работа для меня совершенно безразлична – 3,6%.   Не определились с ответом11,4%. Важно отметить, что практически все опрошенные выразили активную позицию по данному вопросу. Тех, кому работа на данном этапе совершенно безразлична и тех, кто затруднился или не ответил на данный вопрос достаточно мало –15,0%.

    В первую очередь, это свидетельствует о высокой приоритетности профессиональной деятельности в личной иерархии ценностей работников скорой медицинской помощи. И это лишний раз показывает важность изучения социально-психологического климата в службе экстренной медицинской помощи. Вероятно, внимание к вопросам взаимоотношения сотрудников в коллективе заставляет задуматься каждого, критически оценивая их, а также определяя собственную роль в формировании психологического климата.

    Общая атмосфера, несомненно, зависит и от степени удовлетворенности работой. Максимальная удовлетворенность работой оценивалась в три балла. Средние оценки по общей выборке (2,47), а также среди врачей (2,25) и фельдшеров(2,50) достаточно высокие, что свидетельствует о положительной оценке своей работы (таблица16). Надо отметить, что у врачей оценка по данному параметру немного ниже, чем у фельдшеров, то есть можно говорить о том, что врачи меньше удовлетворены своей работой. В целом данный анализ свидетельствует о положительной оценке своей работы персоналом ГССМП (таблица 16).

Таблица 16 - Удовлетворенность работой медицинского персонала ГССМП (в баллах)

Максимальная удовлетворенность работой в баллах

Медперсонал в целом

Врачи

Средний медперсонал

3,00

2,47

2,25

2,50

    По данным таблицы 16, анализ отношения медицинских работников к своей работе выявляет неоднозначную картину. Одним из критериев отношения к работе является альтернатива остаться на станции скорой медицинской помощи или уволиться, если бы представилась возможность сменить место работы. Речь идет о том, что в настоящем исследовании нами получены результаты опроса сотрудников, большинство из которых не хотели бы никаких изменений, что составило 50,3% от всего числа ответивших. Не возражают остаться на скорой помощи, но хотели бы перейти на другую подстанцию – еще 11,2% сотрудников. В целом таких положительных ответов получилось 61,5%. Уйти из  службы СМП в другую медицинскую организацию хотели бы 21,7% сотрудников. Уйти из отрасли здравоохранения намереваются 16,2% респондентов. Стремление уйти из медицины связано с крайне выраженной неудовлетворенностью своей работой. И, прежде всего, неадекватностью материального и морального мотивирования работников. Вероятно, отчасти это объясняется разочарованиями в профессиональной деятельности, ошибочным выбором профессии изначально, недостатками профориентационной работы среди старшеклассников и абитуриентов.

    Высокий уровень неудовлетворенности работников размером заработной платы неизбежно приводит к тому, что они стараются использовать дополнительные источники финансовых поступлений. Это полностью подтверждается и данными нашего опроса.

    Как уже указывалось выше, недовольство уровнем заработной платы выразили 89,6%. При уточнении мнения, каков должен быть размер заработной платы, сотрудники, как правило, называли цифры, в среднем в два раза превышающие существующий уровень.

    Такой высокий уровень неудовлетворенности работников размером заработной платы неизбежно приводит к тому, что они стараются использовать дополнительные источники финансовых поступлений. Это полностью подтверждается данными нашего опроса. Лишь четвертая часть (25,6%) медицинских работников станции не имеют совместительства. Две трети, т.е. 74,4% сотрудников, вынуждены брать работу по совместительству как в ГССМП, так и в других организациях. Данные таблицы 17 иллюстрируют, в каких организациях имеют совместительства сотрудники ГССМП:

Таблица 17 - Удельный вес работающих по совместительству в различных организациях

Организации, в которых сотрудники работают по совместительству

%

ГССМП

66,4

Другие государственные медицинские организации

7,1

Другие коммерческие медицинские организации

11,3

Государственные немедицинские организации

0,9

Коммерческие немедицинские организации

14,3

Все работающие по совместительству

100,0

    В результате анкетирования было выявлено, таблица 17, что большинство (66,4%) из числа работающих по совместительству, берут совместительские  дежурства на ГССМП; 7,1% работают по совместительству в других медицинских государственных организациях; 11,3% работают в других медицинских коммерческих организациях; 0,9% - в  государственных немедицинских организациях; 14,3% - в коммерческих  немедицинских организациях.

    По данным Л.В. Потапенко (2007) доля респондентов, удовлетворенных различными условиями, характеризующими разные аспекты возможностей, предоставляемых коммерческими медицинскими фирмами своим сотрудникам, имеет существенные колебания. В наибольшей степени, по мнению опрошенных в вышеуказанном исследовании, 62,0%  сотрудников таких фирм удовлетворены материальными возможностями, а в наименьшей – социальными (36,0%) [91].

    Интересно было сопоставить эти данные с мнением сотрудников бюджетной медицинской организации, какой является ГУ ГССМП, узнать, как в целом медицинский персонал подстанций ГССМП оценивает условия труда.  

    Участниками  опроса являлись врачи и фельдшеры, которые должны были отметить, что им не нравится в их работе, оценивая ее по следующим позициям:

- условия труда,

- заработная плата,

- отношение руководства подстанции к сотрудникам,

- отношение администрации ГССМП к сотрудникам,

- отношение с коллегами,

- экстремальность условий, в которых приходится работать,

- состояние бытовых помещений,

- другое (перечислить).

    Среди опрошенных не нашлось недовольных экстремальностью условий, в которых приходится работать на выезде. Поскольку экстремальность условий работы на выезде является объективной реальностью, можно предположить, что такая специфика профессиональной деятельности не оказывает сильного влияния на отношение работников к своей работе. Это условия, которые для данной категории медицинских работников являются нормой.

    Что касается других условий, которые не устраивают 24,7% респондентов, то были выделены следующие (по частоте встречаемости):

- проблема незащищенности;

- недостаточно четкая работа оперативного отдела ГССМП. Многие вызовы персонал считает необоснованными, необходима сортировка вызовов по срочности оказания медицинской помощи;

- большое число вызовов к так называемым асоциальным категориям населения. Опрошенные считают даже необходимым организовать специализированные бригады на специально оборудованных машинах с санитарами мужчинами – для обслуживания бомжей и лиц, в нетрезвом состоянии;

-отношение населения;

- недостаточное обеспечение форменной одеждой.

    Из данных таблицы 18, наибольший позитивный вклад в формирование социально-психологического климата вносят отношение сотрудников к работе, взаимоотношение в коллективе и удовлетворенность работой  (соответственно 65,5%; 60,1%). Эти факторы не влияют на работников ГССМП в полной мере.

Таблица 18 - Ранжированный ряд факторов, определяющих социально-психологический климат в ГССМП

Ранг

Фактор

Процент ответивших положительно среди всех респондентов

1.

Отношение сотрудников к работе

65,5

2.

Удовлетворенность работой

60,1

3.

Престиж профессии

36,4

4.

Отсутствие  совместительства

25,6

    Из таблицы 18 видно, что такой фактор, как «Престиж профессии» (36,4%) на социально-психологический климат в коллективе может воздействовать только отрицательно, так как большая часть ответивших ответили на этот вопрос отрицательно. Вынужденных иметь совместительство оказалось только 25,6%. Фактор информационного обеспечения не  исследовался в ходе опроса, так как все работники ежесуточно информируются о положении на ГССМП, перспективах развития, об изменениях целей организации, начинаниях, финансовом положении, об их работе (по системе СМК).

    В обеспечении качества медицинской помощи профессиональная компетентность медицинского персонала рассматривается рядом исследователей. Как подчеркивают отечественные авторы (Сулейменова Б.А., Дубицкий А.А., 2004 и Б.Т. Каупбаева, О.А.Фомичева, 2010),  эффективность экстренной медицинской помощи больным, особенно на догоспитальном этапе, находится в прямой зависимости от уровня подготовки медицинского персонала выездных бригад и в первую очередь от квалификации врача [36, 48].

    На базе станции скорой медицинской помощи г. Астаны, нами была проведена программа исследования, направленная на получение  информации о  профессиональной подготовленности медицинского персонала,  о состоянии качества и результативности работы врачей  и среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи.

    В 2004 году отмечается повышение процента укомплектованности  у врачей до 67,3%, в последующие годы этот показатель укомплектованности увеличился незначительно, и в 2009 году достиг 73,0%. С 2007 года отмечается увеличение штатных ставок и занятость фельдшеров, которые к 2009 году составили 80,79%.

    Среди врачей и среднего персонала наиболее представительной  является группа со стажем до 5 лет, они составляют 58,1% всех врачей и 53,5% от числа фельдшеров. Если врачи, имеющие стаж работы больше 10 лет в 2005 году составляли 12,1%, то в 2006 году данная категория имела уже 8,4% от всего числа врачей, работающих на ГССМП. Среди среднего медицинского персонала отмечается ежегодная тенденция к снижению показателя стажа работы в 2006 году примерно на 2%, в 2009 г. - 3,4%.

    Анализ социально-психологического климата показал, что в умонастоениях коллектива на ГССМП не все безоблачно и гладко. Хотя в целом преобладают положительные характеристики климата в коллективе, тем не менее, нельзя отрицать, что остается необходимость его коррекции. Мероприятия по коррекции социально-психологического климата необходимы для исключения влияния его негативных тенденций на качество деятельности организации в целом, для получения лучших результатов, а также с целью создания более комфортных условий для установления неконфликтных отношений между сотрудниками.

    Отдельные тесты социологического опроса иллюстрируют отрицательное влияние социально-психологической атмосферы на медицинский персонал ГССМП, тем самым не прибавляя стимулов к исполнению функциональных обязанностей и вызывая негативные чувства у работников.

    Положения современного кадрового менеджмента требуют от руководителей постоянного внимания к вопросам человеческого фактора, подсказывают о необходимости мотивации сотрудников и, возможно, перемены отношения к подчиненным, изменения стиля руководства.

    Для улучшения социально-психологического климата, прежде всего, нужно разработать программу корректирующих мероприятий, которые должны реализовываться после и на основании результатов проведенного исследования. Мероприятия по коррекции могут касаться не только психологических и педагогических аспектов существования медицинской организации, но и организационных, материальных, финансовых и других сторон управленческой деятельности.

    Корректирующие мероприятия должны осуществляться в соответствии с принципами конструктивного позитивизма, т.е. базироваться на положительных акциях и стимулах. В создавшихся условиях категорически нецелесообразно прибегать к мерам негативного характера, жестким акциям, наказаниям, угрозам, давлениям и т.п.[44, 55, 121].

    На станции скорой медицинской помощи, вероятно, при разработке корректирующих мероприятий центром внимания должны оказаться сотрудники выездных бригад. Во всяком случае, именно они должны стать первыми объектами для применения экономических и неэкономических методов стимулирования, так как являются основной функциональной единицей службы скорой медицинской помощи.

    Несмотря на большое число работ, посвященных отдельным аспектам мотивации трудовой деятельности профессиональных групп, остается не разработанным вопрос мотивации труда медицинского персонала службы скорой помощи с учетом современных подходов  менеджмента.

    Не отрицая сложности вопросов установления мотивирующих методов, которые были бы справедливы во всех отношениях, все-таки приходится согласиться с тем, что по мере возможности должно соблюдаться соответствие вознаграждения и мотивирующих  приемов количественной и качественной оценке результатов труда каждого работника. Без соблюдения принципа справедливости в оценке труда, без создания условий для удовлетворенности трудом нельзя ожидать от работников желаемых результатов.

    Принцип позитивной стимуляции, о котором упоминалось выше, заключается в применении методов стимулирования труда, вызывающих у работников позитивные эмоции, положительный психологический настрой к получению наилучших результатов, повышения ответственности и создание позитивных коммуникаций. А это возможно, только лишь при использовании лучших качеств работников, привлечении их к активному сотрудничеству, поддержке инициатив и надлежащего исполнения трудовых обязательств, умелого поощрения сотрудников за полученные достойные результаты и т.д.

    Напротив, мы нередко являемся свидетелями применения обратного принципа – негативной стимуляции, когда выговоры, нарекания озвучиваются при всем коллективе, когда проверяющие и руководители видят лишь недостатки и ошибки в работе, порой незначительные, одновременно совершенно не замечая достоинства и положительные проявления работников. Наказания порой могут быть не адекватными, несправедливыми. И тогда весь коллектив ощущает недоброе озлобленное отношение со стороны администрации, что без сомнения сказывается на социально-психологическом климате в коллективе.

    Позитивные перемены могут включать следующие мероприятия:

    Во-первых, мероприятия, которые должны быть реализованы немедленно, сразу же после выявления несоответствия, так сказать, по свежим следам. Такие меры снимают напряжение у сотрудников (да и у администрации), способствуют стабилизации в коллективе.

    Во-вторых, мероприятия, воздействие которых проявляется постепенно. Они  проводятся планово, т.е. в определенной последовательности и по графику.

    Необходимо подчеркнуть, что, как правило, возникшие или возникающие проблемы во взаимоотношениях в коллективе, другие проблемы, влияющие на социально-психологический климат должны обязательно заслуживать внимание со стороны руководства и администрации. Иначе в дальнейшем они без своевременного разрешения  имеют свойство накапливаться как пар в закрытой емкости, и приводят или к нагнетанию обстановки, или приводят к еще худшим последствиям в виде взрыва. Сильное влияние на коллективы обычно имеют достойная заработная плата и престиж медицинской организации в глазах потребителей медицинских услуг.

    Специальная литература по вопросам кадрового менеджмента предлагает принцип позитивного функционального информирования. Что это такое? Если в коллективе обсуждаются или доводятся до сведения всех сотрудников деловые предложения по организации, полученные по ним хорошие результаты. Если коллектив в курсе всех новых положительных достижений организации, успехов отдельных сотрудников, они знакомы с информацией о поощрении сотрудников и другой позитивной информацией, касающихся как организации, так и лично каждого сотрудника. Методы донесения информации могут использоваться самые разные: это и конференции, и информационные листки, и стенды, и решения, принятые на совещаниях и собраниях коллективов, выступления и тренинги психологов, обучающие мастер-классы специалистов и т.д. и т.п. [104].

    Принцип построения плана корректирующих мероприятий должен заключаться в реализации по очереди мероприятий по тем проблемам, которые наиболее тяжело отражаются на социально-психологическом климате, затем по имеющим менее выраженное воздействие.

    Неизбежно возникающий вопрос при внедрении в коллектив любых новшеств: кто должен быть ответственным за внедрение, через кого проводится реализация идеи. Судя по полученным в данном исследовании результатам, логично предположить, что наиболее эффективно корректирующие мероприятия могут быть реализованы через первого руководителя, т.е. главного врача ГССМП.

    План корректирующих мероприятий может включать разные по смыслу и содержанию преобразования, которые идут в рамках учета человеческого фактора. Они могут способствовать самоутверждению личности или целого коллектива, обогащать содержание самого труда или содействовать повышению удовлетворенности работой или улучшать взаимоотношения с коллегами или руководством.

    При нечетком формулировании и формировании плана по коррекции социально-психологического климата есть вероятность не получить ожидаемые результаты.  

    Результаты данного социологического исследования наводят на необходимость проведения следующих мероприятий:

    1. Если в основу положить идею о том, что ошибки и недочеты каждого сотрудника снижают престиж организации в целом, а это в конечном итоге бумерангом отражается на деятельности каждого работника в отдельности, то появляется необходимость в проведении ряда мероприятий по поддержанию имиджа ГССМП. Для этого необходимо отчетливо выделять выявленные недостатки в работе персонала. Однако использовать их не как предмет для утрирования и наказания работника, а для извлечения урока с целью профилактики на будущее. Преодоление  трудностей и осознание того, что это возможно и лучше вместе с доброжелательной администрацией, может только способствовать самоутверждению личности и поддержанию гордости своими достижениями.

    2. Специфика работы на ГССМП требует достаточно жесткой дисциплинарной системы, которая, на наш взгляд, может не в полной мере соответствовать принципам демократизации как производственных отношений, так и стиля руководства. Однако, думается, что руководству ГССМП не мешает чаще делать некоторые шаги в отношении персонала: проявлять внимание к починам, требованиям и пожеланиям большинства работников; реагировать на инициативы и замечания «снизу» по принципу обратной связи, обсуждать их с представителями коллективов; периодически обобщать и анализировать мнения сотрудников, вынося результаты на собрания коллектива отдельным и обязательным пунктом.

    3. Необходимо совершенствовать систему оплаты труда персонала, которая в наибольшей степени сочетает экономическую и психологическую основу мероприятий:

- применение системы оценки труда персонала по предложенным Министерством здравоохранения или разработанным внутренним индикаторам;

-  некоторые авторы предлагают применять способ компенсации инфляции. Этот способ материального стимулирования обладает значительным психологическим КПД, поскольку выражает заботу о людях, широту мышления работодателя. Неслучайно за рубежом и в ряде передовых компаний постоянно отслеживается уровень инфляции, и периодически вводятся дополнения к зарплате, повышается процент отчислений работникам от общего дохода [38, 54, 55, 87]. Естественно, учет инфляционных процессов при формировании базовой заработной платы в государственных организациях Казахстана ограничивается статусом бюджетной организации. Тем не менее, нельзя забывать о том, что премиальная система особенно оправдывает себя, когда коллектив заведомо настраивается на достижение определенной планки, например, качества или объема услуг, и последующее вознаграждение.

    4. В службе скорой медицинской помощи особое значение может иметь

тщательный подбор кадров за счет приема психически уравновешенных сотрудников, потенциально готовых к сопереживанию, что является необходимым для стабилизации коллектива. Можно использовать метод, постепенной и незаметной перегруппировки по признакам психологической совместимости. Неизбежным становится  избавление от сотрудников, которые деструктивно влияют на коллектив, от так называемых, «социопатов».

    5. Исследование показало, что врачи чувствуют себя в ГССМП наиболее дискомфортно. Среди них больше всего желающих уволиться. Врачи чаще фельдшеров указывают на то, что в оптимальных условиях могли бы работать лучше, чем в действующих. Эти факты диктуют необходимость срочных коррекционных мероприятий, главные задачи которых:

- анализ производственных условий и обстоятельств, требующих коррекции;

- разработка предложений для руководства по совершенствованию условий оплаты труда, организации смен, стабилизации социально-психологического климата, проведению аттестации.

    6. С целью повышения престижа отдельных сотрудников необходимо стимулировать позитивное отношение к повседневно выполняемым обязанностям. Для этого целесообразно своевременно подмечать и отмечать успехи персонала, сопровождая подходящими актами: поощрение, стимулирование обучения и получения квалификационных категорий, издание приказов и др.

  1.  В состоянии ГССМП ярко выражены центробежные тенденции. Главным ее показателем является высокий процент сотрудников, готовых уволиться, если будет возможность сменить место работы – 21,7%. В связи с этим необходимо проводить следующие меры:

- проявлять должную заботу о мотивации желаемых форм деятельности подчиненных – повышение качества услуг, дисциплины, проявления ответственного отношения к делу и пациентам, надо преодолеть недоброжелательные высказывания коллег друг о друге;

- разработать в организации традиции публичного награждения памятными подарками и символами за преданность ее идеалам, высокий профессионализм, инициативу;

- чаще привлекать способных врачей и медицинских сестер к обучению коллег, обмену опытом. Для этого надо разработать соответствующую концепцию, провести отбор желающих, продумать содержание, формы и график соответствующих мероприятий.

  1.  К сожалению, в отдельных случаях на ГССМП принимаются люди, не имеющие требуемых профессиональных, психологических или нравственных качеств, с низким потенциалом в обучении. В этих ситуациях подходят следующие мероприятия:

- первичный отбор персонала производить на основе апробированных экспресс-методик, желательно с участием психолога;

- вторичный отбор проводить с участием администрации, руководителей коллективов, старших фельдшеров.

    Важнейшей составной частью ресурсов системы здравоохранения любой страны являются медицинские кадры. Результаты многочисленных отечественных и зарубежных исследований в области кадровой политики свидетельствуют, что со времени окончания второй мировой войны практически во всех странах мира на фоне беспрецедентного увеличения спроса на услуги здравоохранения наблюдается небывалый рост численности медицинских кадров.

    В обеспечении качества медицинской помощи профессиональная компетентность медицинского персонала рассматривается рядом авторов [45, 75,78, 121, 139]. Эффективность экстренной медицинской помощи больным, особенно на догоспитальном этапе, находится в прямой зависимости от уровня подготовки медицинского персонала выездных бригад и, в первую очередь, от квалификации врача. Подготовка такого специалиста одна из трудоемких и важнейших задач совершенствования службы скорой медицинской помощи в Республике Казахстан. Оказание экстренной медицинской помощи зависит от профессионализма врача или фельдшера.  Адекватное использование всех ресурсов здравоохранения напрямую зависит от уровня знаний, умений и навыков медицинского персонала и  никакие другие ресурсы здравоохранения не могут заменить элемент прямого общения между врачом или фельдшером и пациентом.

     Этиологическими факторами в возникновении медицинских ошибок  являются дефицит: времени, информации и ресурсов, а также экстренный характер работы. Изучение медицинских ошибок показало, что 13%  приходится на субъективные ошибки от их общего числа. В возникновении субъективных ошибок выделены профессионально-психологические факторы (перемена места работы, профиля работы, должности) и сложный характер врача или фельдшера, профессиональный снобизм.

    Рассмотренные личностные особенности врача и фельдшера, учитывая специфику работы, выявило профессиональную деформацию личности врача и фельдшера - синдром «профессионального выгорания».

    Термин «выгорание» был введён американским психологом N.I. Freudenberger в 1974 г. для характеристики психологического состояния людей, находящихся в интенсивном профессиональном общении с пациентами в эмоционально насыщенной атмосфере. Его приобретают профессионалы, изначально обладающие большим творческим потенциалом, фанатично преданные своему делу.

    V. Moss определяет профессиональное выгорание как синдром умственного, физического и духовного истощения, характеризующийся усиливающейся потерей энергии, утратой идеалов, целей.

    Обобщая стрессогенные факторы, можно выделить следующие группы стрессов, типичных для медицинского персонала ГССМП:

    1. Стрессы, вызванные условиями труда: постоянный эмоциональный контакт с большим количеством людей, нуждающихся в помощи; постоянный контакт со смертью; материальные затруднения; монотонная работа; отсутствие стимулов для качественной работы; нереализуемые профессиональные знания и умения; перегрузки; сменная работа.

    2. Стрессы, возникающие по личным причинам: боязнь администрации, дефицит психологических знаний, ошибка в выборе профессии, чувство высокой ответственности за результаты работы.

    3. Стрессы, провоцируемые администрацией: аттестация, сертификация; контроль за работой извне; конфликты с администрацией; критика со стороны администрации.

    4. Стрессы, возникающие при общении с пациентами, их родственниками, студентами.

    5. Стрессы, возникающие при общении с коллегами: одиночество из-за замкнутости в коллективе; психологическая несовместимость; безотчётная неприязнь, наличие группировок; критика со стороны коллег. Вероятность стать жертвами насилия на рабочем месте в 3 раза больше, чем у представителей других профессий.

    Среди множества факторов, влияющих на качество и эффективность оказания медицинской помощи, является материальная заинтересованность. Обучение в современных условиях должно носить сплошной и постоянный характер. Сплошной метод предполагает полный охват всех работников организации повышением уровня знаний. Постоянство означает отсутствие перерывов в процессе обучения.

    На базе станции скорой медицинской помощи г. Астаны, была проведена программа исследования, направленная на получение  информации о  профессиональной подготовленности медицинского персонала,  о состоянии качества и результативности работы врачей  и среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи.

    Кадровый состав службы скорой и неотложной скорой помощи напрямую зависит от укомплектованности компетентными сотрудниками, имеющих опыт работы и соответствующую квалификационную категорию. По состоянию на 1 января 2009 года в ГССМП г. Астаны было 160,5 врачебных должностей, 325,5 фельдшерских должностей, водителей – 185,5. Таким образом, соотношение врачей и фельдшеров составило 1:2. Был проведен анализ состояния и динамики кадрового ресурса  городской станции скорой медицинской помощи г. Астаны (таблица19).


Таблица 19 - Состояние и динамика кадрового ресурса  ГССМП г. Астаны

годы

Категории персонала

Врачи

Фельдшеры

Водители

Штатные

Занятые

укомп.

%

штатные

занятые

укомп.

%

Штатные

занятые

укомп.

%

1998

82

73

89,0

94,5

86

91,0

74,5

57