83860

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди. Торакотомия. Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов

Доклад

Медицина и ветеринария

Гемоторакс скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. Гемопневмоторакс скопление крови и воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры.

Русский

2015-03-16

54.15 KB

0 чел.

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди. Торакотомия. Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов.

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

 Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

 Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики), дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закрытии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

 Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.

Торакотомия

 Основные требования при выборе оперативного доступа - анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия - разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологруднннон линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и. окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберных хрящей).

Заднебоковая торакотомия - разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер).

Боковая торакотомия - полость груди вскрывают по ходу V-YI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия - разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.

Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов

Вторым моментом операции после перевязки легочной артерии является перевязка верхней легочной вены. Обнажать и отсепаровывать ее необходимо очень осторожно, тупым путем. Для этого лучше пользоваться или пальцем, или тупым изогнутым почечным зажимом с тупыми браншами. Обойдя верхнюю легочную вену, мы накладываем на нее 4 лигатуры, 2 из которых (внутренние) должны быть прошивными.

Техника лигирования вены такая же, как и при лобэктомии. После лигирования вену осторожно пересекают ножницами между 2 внутренними лигатурами. Прежде чем лигировать нижнюю вену, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней вены и последнюю лигируют и рассекают так же, как и верхнюю. Нижняя вена короче, чем верхняя, и находится глубже, поэтому перевязка ее более трудна. Вообще сосуды корня легкого очень коротки, обычно не более 2 см, а иногда их длина, особенно нижней вены, не превышает 1 см. Длина этих сосудов не больше, а иногда меньше, чем ширина. Справа они короче, чем слева. Как и при лобэктомии, при перевязке сосудов корня легкого мы подводим под сосуд палец, для того чтобы лигатуры максимально раздвинуть друг от друга и тем самым получить достаточно пространства для наложения промежуточных прошивных лигатур и для пересечения сосуда между ними.

После пересечения всех сосудов корня легкое остается связанным со средостением только посредством бронха. Освободив бронх от окружающих тканей, накладываем на него, как можно ближе к трахее, бронхофиксатор, описанный ниже. Затем на расстоянии 1—1,5 см от бронха бронхофиксатора накладываем мощный зажим типа большого зажима Кохера и пересекаем его проксимальнее зажима и на 1 см дистальнее бранш бронхофиксатора. Удерживая бронхофиксатор в определенном положении, тонкой круглой иглой накладываем 5—6 крепких шелковых швов, которые проходят через всю стенку бронха, проксимальнее бранш бронхофиксатора. Культю бронха дистальнее бранш отсекаем, сжимаем бронхофиксатор и завязываем лигатуры, тем самым сближая между собой переднюю и заднюю стенки бронха. После этого накладывают еще несколько преимущественно перибронхиальных швов. Делают пробу на герметичность швов. Для этого дают повышенное интратрахеальное давление и прикладывают к культе бронха марлю, обильно смоченную физиологическим раствором. Убедившись в герметичности швов бронха, мы покрываем культю медиастинальной плеврой и тщательно ее подшиваем. Дополнительными швами полностью окутываем культю бронха медиастинальной плеврой. Перед тем как закрыть рану, пережимаем диафрагмальный нерв вблизи диафрагмы. Мы не оставляем подводного дренажа (соображения по этому поводу будут изложены в разделе о дренаже) и зашиваем плевральную полость наглухо. По окончании операции ребра сшивают крепкими кегтутовыми швами, большую грудную мышцу или молочную железу укладывают на место и рану грудной клетки ушивают до герметичности.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

21364. Аппаратура АПОА: приемоиндикатор Р-381Т1-3 25.68 KB
  Вопрос№1 Назначение и технические данные ПИ Р381Т13 при работе в составе АПОА предназначен для автоматического определения направления пеленга на источники радиоизлучений. Состав: трёхканальное радиоприёмное устройство РПУ; блок индикации пеленга ИП; блок управления; два блока питания для РПУ и ИП. Для уменьшения ошибок пеленгования предусмотрено автоматическое выравнивание характеристик каналов и поддержание их идентичности. Для слухового контроля радиопередач в ПИ имеется слуховой тракт...
21365. Аппаратура АПОА: анализатор спектра Р-399Т 20.22 KB
  В составе АПОА анализатор работает с РПУ ПИ Р381Т13 на промежуточной частоте 215 кГц значение частоты выбирается переключателем ВХ. ЧАСТОТА кГц. В режиме ОБЗОР обеспечивается частотный анализ спектров сигналов в полосе обзора 025 кГц; 1кГц; 3кГц; 12кГц и 48кГц выбирается переключателем ОБЗОР кГц. ЧАСТОТА кГц включается соответствующий гетеродин 488; 575; 825 или 860 кГц.
21366. Аппаратура передающего тракта : устройство модулирующих сигналов 59.19 KB
  В состав блока входят: ячейки ЧТ1; ячейки ЧТ2; ячейка ХИП; ячейка преобразователя кода. Сдвиговые частоты с шагом 10 Гц вверх и вниз от несущей частоты 128000 Гц формируются в ячейках ЧТ1 и ЧТ2. Сформированные в ячейках ЧТ1 напряжения частотой 128 F кГц и в ячейках ЧТ2 128 F кГц поступают в ячейку ХИП. В ячейках ХИП формируется напряжение представляющее собой хаотическую последовательность импульсов.
21367. Аппаратура передающего тракта : возбудитель «ЛАЗУРЬ 50.33 KB
  Время настройки по коду частоты не более 03 сек. Устройство и принцип работы Возбудитель построен по принципу супергетеродина с автоматической настройкой по коду частоты с тройным в КВ диапазоне и двойным в УКВ диапазоне преобразованием частоты с использованием в качестве гетеродинов синтезаторов частот. Для переноса сигнала помехи с поднесущей частоты 128 кГц поступающей с УМС в диапазон рабочих частот 15 – 30 МГц используются три преобразования поднесущей частоты с помощью эталонных колебаний трёх гетеродинов формируемых в...
21368. Аппаратура передающего тракта : усилитель мощности АСП Р378А,Б 52.83 KB
  УРУ построен по двухтактной схеме на 12 лампах ГУ74Б. Один – низковольтный: питает предварительный усилитель накалы ламп цепи смещения управления сигнализации и защиты. Два высоковольтных – питают анодные и экранные цепи ламп УРУ. Выполнен по двухтактной схеме на 12ти лампах ГУ74Б по схеме усилителя бегущей волны для чего в цепи управляющих сеток ламп включены сеточные линии индуктивности и ёмкости с волновым сопротивлением 100 Ом.
21369. Аппаратура передающего тракта : усилитель мощности АСП Р325У 121.71 KB
  Устройство и принцип работы АСП Р 325У и Р378АБ Занятие №11Аппаратура передающего тракта : усилитель мощности АСП Р325У ВНИМАНИЕ: В зависимости от времени изготовления изделия названия блоков и некоторые обозначения в функциопальных и принципиальных схемах технической документации могут отличаться от приведённых в пособии; имеют место некоторые разночтения в эксплуатационной документации по причине недостаточно тщательной её проработки изготовителем Пользуйтесь конкретной...
21370. Антенно- фидерные системы АСП Р325У и Р378А,Б 736.89 KB
  ПЕРЕДАЮЩАЯ АФС СТАНЦИИ Р325У Передающая АФС состоит из одной широкодиапазонной антенны ГУ107 которая обеспечивает секторное излучение земных волн во всём диапазоне частот. У опорных стоек и у основания мачты к проводам антенны подключаются нагрузочные сопротивления кабельного типа длиной по 100м. Для согласования двухпроводного фидера антенны с несимметричным выходом передатчика служит согласующесимметрирующий трансформатор блок ГУ462. У опорных стоек и у основания мачты к проводам антенны...
21371. Устройство управления станцией Р325У и Р378А,Б 44.95 KB
  Назначение ТД состав УУС. УУС предназначено для автоматизированного управления приёмо–анализирующей и передающей аппаратурой в соответствии с выбранным способом управления и режимом работы станции. УУС формирует команды с помощью которых устройства входящие в состав станции обмениваются информацией по заданному алгоритму. УУС выполняет следующие основные операции: формирование команд ПУСК панорамного обнаружителя; приём команд снятия пеленга и точной настройки; считывание информации с панорамного...
21372. Аппаратура передачи данных и связи 103.36 KB
  Устройство и принцип работы АСП Р 325У и Р378АБ Занятие №14Аппаратура передачи данных и связи Состав и назначение РРС Р – 415В – предназначена для обмена телекодовой информацией с АПУ Р–330К и организации служебной связи при централизованном режиме управления. В режиме КОНТРОЛЬ предусмотрена возможность ручного контроля узлов. В режиме РАБОТА обеспечивается индикация уровня входных сигналов ПРМ по прибору БКУ которая осуществляется схемой формирования уровней...