83860

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди. Торакотомия. Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов

Доклад

Медицина и ветеринария

Гемоторакс скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. Гемопневмоторакс скопление крови и воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры.

Русский

2015-03-16

54.15 KB

0 чел.

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди. Торакотомия. Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов.

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

 Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

 Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики), дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закрытии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

 Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.

Торакотомия

 Основные требования при выборе оперативного доступа - анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия - разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологруднннон линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и. окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберных хрящей).

Заднебоковая торакотомия - разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер).

Боковая торакотомия - полость груди вскрывают по ходу V-YI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия - разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.

Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов

Вторым моментом операции после перевязки легочной артерии является перевязка верхней легочной вены. Обнажать и отсепаровывать ее необходимо очень осторожно, тупым путем. Для этого лучше пользоваться или пальцем, или тупым изогнутым почечным зажимом с тупыми браншами. Обойдя верхнюю легочную вену, мы накладываем на нее 4 лигатуры, 2 из которых (внутренние) должны быть прошивными.

Техника лигирования вены такая же, как и при лобэктомии. После лигирования вену осторожно пересекают ножницами между 2 внутренними лигатурами. Прежде чем лигировать нижнюю вену, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней вены и последнюю лигируют и рассекают так же, как и верхнюю. Нижняя вена короче, чем верхняя, и находится глубже, поэтому перевязка ее более трудна. Вообще сосуды корня легкого очень коротки, обычно не более 2 см, а иногда их длина, особенно нижней вены, не превышает 1 см. Длина этих сосудов не больше, а иногда меньше, чем ширина. Справа они короче, чем слева. Как и при лобэктомии, при перевязке сосудов корня легкого мы подводим под сосуд палец, для того чтобы лигатуры максимально раздвинуть друг от друга и тем самым получить достаточно пространства для наложения промежуточных прошивных лигатур и для пересечения сосуда между ними.

После пересечения всех сосудов корня легкое остается связанным со средостением только посредством бронха. Освободив бронх от окружающих тканей, накладываем на него, как можно ближе к трахее, бронхофиксатор, описанный ниже. Затем на расстоянии 1—1,5 см от бронха бронхофиксатора накладываем мощный зажим типа большого зажима Кохера и пересекаем его проксимальнее зажима и на 1 см дистальнее бранш бронхофиксатора. Удерживая бронхофиксатор в определенном положении, тонкой круглой иглой накладываем 5—6 крепких шелковых швов, которые проходят через всю стенку бронха, проксимальнее бранш бронхофиксатора. Культю бронха дистальнее бранш отсекаем, сжимаем бронхофиксатор и завязываем лигатуры, тем самым сближая между собой переднюю и заднюю стенки бронха. После этого накладывают еще несколько преимущественно перибронхиальных швов. Делают пробу на герметичность швов. Для этого дают повышенное интратрахеальное давление и прикладывают к культе бронха марлю, обильно смоченную физиологическим раствором. Убедившись в герметичности швов бронха, мы покрываем культю медиастинальной плеврой и тщательно ее подшиваем. Дополнительными швами полностью окутываем культю бронха медиастинальной плеврой. Перед тем как закрыть рану, пережимаем диафрагмальный нерв вблизи диафрагмы. Мы не оставляем подводного дренажа (соображения по этому поводу будут изложены в разделе о дренаже) и зашиваем плевральную полость наглухо. По окончании операции ребра сшивают крепкими кегтутовыми швами, большую грудную мышцу или молочную железу укладывают на место и рану грудной клетки ушивают до герметичности.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

7866. Доходи, витрати і прибуток страховика 91.5 KB
  Тема 11. Доходи, витрати і прибуток страховика План 1. Склад і економічний зміст доходів та витрат страховика. 2. Визначення прибутку страховика. 3. Оподаткування страхових компаній. Рекомендована література Основна: Додатк...
7867. Фінансова надійність страхової компанії 99.5 KB
  Тема 12. Фінансова надійність страхової компанії План 1. Поняття фінансової надійності страховика та її значення. 2. Платоспроможність страховика, умови її забезпечення, оцінка. 3. Інвестиційна стратегія страхових компаній. 4. Превентивна діяльність...
7869. Общие цели и задачи дисциплины психология и педагогика 19.2 KB
  Общие цели и задачи дисциплины психология и педагогика Повышение общей психолого-педагогической культуры, формирование целостного представления о психологических особенностях человека для обеспечения успешности профессиональной деятельности инженеро...
7870. Этапы развития психолого-педагогических наук 19.66 KB
  Этапы развития психолого-педагогических наук План лекции: Древние цивилизации Эпоха средневековья Эпоха возрождения 18-21 век Развитие отечественной психологии и педагогики Древние цивилизации Первоначальные основы образования появились в странах др...
7871. Познавательные психические процессы 36.62 KB
  Познавательные психические процессы План: Понятие опознавательных психических процессов Чувственные формы освоения действительности Рациональные формы освоения действительности Понятие познавательных психических процессов Психологи...
7872. Эмоционально-волевая сфера человека 19.58 KB
  Эмоционально-волевая сфера человека. Чувства и эмоции Виды эмоциональных состояний Воля и волевая регуляция поведения Чувства и эмоции - взаимосвязанные, но различающиеся явления эмоциональной сферы личности. Эмоции - про...
7873. Психология личности. Современные теории личности 29.79 KB
  Психология личности Проблема личности в психологии Современные теории личности Психика и мозг Проблема личности в психологии Психолог Немов выделил соотношение понятий человек (родовое понятие, указывающее на принадлежность к выс...
7874. Психология личности. Темперамент, характер, способности 20.55 KB
  Психология личности Психика и организм Темперамент, характер, способности Роль темперамента в трудовой деятельности Психика и организм Источником информации о психике может служить не только внешность и особенности поведения, но и общая конституция ...