83923

Хирургическая анатомия подмышечной области. Сосудисто-нервный пучок. Коллатеральное кровоснабжение в области надплечья. Подмышечная лимфодиссекция

Доклад

Медицина и ветеринария

При отведенной конечности область имеет форму ямки foss xillris. Собственная фасция fsci xillris в центре области тонкая в ней заметны узкие щели через которые проходят мелкие крове носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. Подфасциальные образования Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fsci xillris. По форме это четырехгранная пирамида основанием которой является fsci xillris а верхушка лежит у середины ключицы между ней и I ребром.

Русский

2015-03-16

56.11 KB

1 чел.

Хирургическая анатомия подмышечной области. Сосудисто-нервный пучок. Коллатеральное кровоснабжение в области надплечья. Подмышечная лимфодиссекция.

 Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя — нижний край m. pectoralis major; задняя — нижний край т. latissimus dorsi; медиальная — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по- верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillaies, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) — линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие крове- носные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fas- cia brachii, и медиально — в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди, — производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жи- ровая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

— передняя — f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

— медиальная — f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

— латеральная — f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

— задняя — f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера, сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее — п. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями.

Края четырехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край m. subscapularis, латеральный — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний — нижний край т. subscapularis, латеральный — сухожилие m. triceps brachii.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Топография сосудисто-нервных образований

Различают 3 отдела подмышечной артерии: 1) выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale); 2) позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale); 3) ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale).

 Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis - выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. Thoracia suprema, a. thpnacoacromialis. Второй отдел. Позади a. axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок - латерально, медиальный пучок - медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от подмышечной вены. От артерии отходят а. thoracica lateralis, сопровождающая n. thoracicus longus. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка - n. nusculocutaneus, корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего - другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего - nn. axillaris, radialis. Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально - n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris. От а. AXILLARIS ОТХОДЯТ: a. subscapularis, a. Cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris). A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a. сircumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum. Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично-плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча.

Коллатеральное кровоснабжение в области надплечья.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существуют две сети коллатералей - лопаточная и акромиально-дельтовидная.

К первой относится так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis(от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae соШ (из подключичной артерии) и a. circumflexa scapulaeиз a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы (рис. 3.15).

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом: из системы подключичной артерии по ее ветвям - надлопаточной и поперечной артерии шеи - кровь поступает в подостную ямку, затем

через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем - в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности (рис. 3.16, А).

Во вторую - акромиально-дельтовидную сеть - входят акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis и обе артерии, огибающие плечевую кость, а также дельтовидная ветвь глубокой артерии При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundaе brachii (см. рис. 3.16 В). Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки).

Подмышечная лимфодиссекция

Удаление жировой клетчатки подмышечной области, содержащей лимфатические узлы.

Показания:

  1.  удаление молочной железы (мастэктомия). Подмышечная лимфоаденэктомия в таких случаях является стандартным этапом операции.
  2.  органосохраняющие операции
  3.  метастатическое поражение лимфоузлов при меланоме, раке кожи

 При мастэктомии подмышечная лимфоаденэктомия выполняется из того же разреза, что и удаление молочной железы. При отдельной подмышечной лимфоаденэктомии разрез выполняется по краю большой грудной мышцы или горизонтальный разрез от большой грудной мышцы до широчайшей мышцы. Последний разрез формирует рубец менее заметный.

Острым путем отслаивается кожа, выделяется подключичная вена, последовательно удаляется клетчатка, лежащая ниже вены. При необходимости удаляется малая грудная мышца и удаляется наиболее высоко расположенная часть подмышечной клетчатки — клетчатка, содержащая лимфоузлы 3-го уровня. После выполнения вмешательства устанавливается вакуум-дренаж — силиконовая или резиновая трубка, прикрепленная снаружи к гармошке или резиновой груши (удаляется на 5–7 день после операции), создающей отрицательное давление. На кожу накладываются швы.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

44553. Обеспечение иерархии скоростей и качества обслуживания 31.5 KB
  Возможность поэтапного внедрения новой технологии в существующие сети не требующего чрезмерных разовых вложений. Все работы по созданию технологий удовлетворяющих этим требованиям можно разделить на три большие группы: Создание масштабируемой по скорости технологии на основе технологии Ethernet: линия Ethernet FstEthernet GigbitEthernet. Создание технологии с масштабируемой скоростью частично совместимой с Ethernet и имеющей встроенные возможности для обеспечения начального уровня качества обслуживания для трафика реального...
44554. Стратегическое планирование КИС 29 KB
  При стратегическом планировании сети нужно принять решения по четырем группам вопросов: Какие новые идеи решения и продукты являются стратегически важными Какие решения в стратегически важных областях являются перспективными Какие из них могут оказаться полезными в вашей корпоративной сети Каким образом новые решения и продукты нужно внедрять в существующую сеть На какие этапы нужно разбить процесс перехода на новые решения и продукты как обеспечить максимально безболезненное взаимодействие новых и старых частей и компонентов сети...
44555. Многослойное представление корпоративной сети 30.5 KB
  Иерархия слоев корпоративной сети Над транспортной системой работает слой сетевых операционных систем который организует работу приложений в компьютерах и предоставляет через транспортную систему ресурсы своего компьютера в общее пользование. Над операционной системой работают различные приложения но изза особой роли систем управления базами данных хранящих в упорядоченном виде основную корпоративную информацию и производящих над ней базовые операции поиска этот класс системных приложений обычно выделяют в отдельный слой корпоративной...
44556. Выбор технологии магистрали для больших локальных сетей 31 KB
  Магистраль это одна из наиболее дорогостоящих частей любой сети. Кроме того так как через нее проходит значительная часть трафика сети то ее свойства сказываются практически на всех сервисах корпоративной сети которыми пользуются конечные пользователи. Эта структура будет затем положена в основу структуры кабельной системы стоимость которой может составлять 15 и более процентов всей стоимости сети.
44557. Стратегические проблемы выбора сетевой операционной системы и СУБД 32.5 KB
  Похожая ситуация складывается и на рынке СУБД. Однако более тонкий подбор подходящей СУБД и ее версии для используемых на предприятии прикладных задач и технологий хранения и обработки данных требует знания основных сегодняшних свойств каждой СУБД и представления о том какие новые свойства желательные для вашей сети можно ожидать от данной СУБД в ближайшем будущем.
44558. Стратегические проблемы создания корпоративных приложений 29 KB
  Это связано с тем что большая часть приложений создается силами сотрудников предприятия или же силами сторонней организации но по конкретному техническому заданию для этого предприятия. Случаи использования готовых крупных приложений настраиваемых на потребности данного предприятия например SPR 3 более редки по сравнению с созданием специальных приложений. Технология Intrnet удовлетворяет этим требованиям являясь одновременно и самой перспективной технологией создания приложений на ближайшие несколько лет.
44559. Необходимость защиты корпоративной информации при использовании публичных глобальных сетей 36.5 KB
  Нельзя дать никаких гарантий что в некоторой недоступной для контроля точке пространства некто используя например анализатор протокола не подключится к передающей среде для захвата и последующего декодирования пакетов данных. Другая особенность корпоративной сети масштабность она заключается в том что имеется очень большое количество рабочих станций серверов пользователей мест хранения данных и т. По сравнению с сетями масштаба отдела или небольшого предприятия обеспечение безопасности в корпоративной сети является задачей не...
44560. Организация занятий лечебным плаванием с детьми, имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата 197.5 KB
  Визуальный соматоскопический метод количественной оценки осанки является доступным и простым в использовании. Он обладает высокими показателями согласованности, воспроизводимости и информативности. Его можно рекомендовать как специалистам физической культуры, так и родителям для оценки текущего состояния и анализа динамики осанки.
44561. Создание интегрированной системы управления 30.5 KB
  Из-за этого очень трудно создать единую интегрированную систему управления корпоративной сетью которая бы контролировала все процессы и все системы сети сеть здесь понимается в широком смысле как объединение всех слоев от компьютеров до приложений. Тем не менее потребность в такой системе управления имеется так как все подсистемы сети тесно взаимосвязаны и при управлении коммуникационным оборудованием могут потребоваться данные об установленных в операционных системах приложениях или о конфигурационных параметрах коммуникационных...