862

Детские церебральные параличи

Конспект

Медицина и ветеринария

Заболевание центральной нервной системы. Глубокая недоношенность и гидроцефалия. Травматическое повреждение головного и спинного мозга. Атонически-астатическая форма. Реабилитационные мероприятия при ДЦП. Клинико-педагогическая характеристика речевых нарушений при ДЦП.

Русский

2013-01-06

164 KB

52 чел.

Детские церебральные параличи.

Определение ДЦП. Формы ДЦП. Реабилитационные мероприятия при ДЦП.

Детский церебральный паралич (ДЦП) - это заболевание центральной нервной системы, при котором происходит поражение одного (или нескольких) отделов головного мозга, в результате чего развиваются не прогрессирующие нарушения двигательной и мышечной активности, координации движений, функций зрения, слуха, а также речи и психики

Под словосочетанием "детский церебральный паралич" (ДЦП) понимают группу нарушений двигательных функций мозга, появившихся в результате его повреждения в младенческом возрасте. Эти расстройства непрогрессирующие, т.е. появляются с самого рождения ребенка и существуют на протяжении всей жизни. Двигательные нарушения обычно представлены слабостью в определенной группе мышц, из-за чего нарушена походка, движение руками или, например, запрокидывается шея; так же возможны так называемые гиперкинезы - резкие стереотипные движения в руках, ногах, мимический мускулатуре, которые с трудом контролируются больным. В ряде случаев при ДЦП возможно нарушение интеллектуального развития и речи.

Основными факторами, приводящими к появлению ДЦП, являются гипоксия ребенка в утробе матери или сразу после рождения. Так, у большинства детей причиной заболевания является патология беременности матери (токсикозы, нарушение плацентарного кровообращения, инфекции), а так же нарушение аутоиммунных механизмов, непосредственно участвующих в эмбриональном развитии тканей плода. Родовые травмы, вызванные различными видами акушерской патологии (узкий таз матери, неправильное его строение, слабость родовой деятельности, затяжные или стремительные роды, а так же роды после длительного безводного промежутка, неправильное предлежание плода), лишь в относительно небольшом числе случаев служат единственной причиной, приводящей к повреждению мозга плода. В большинстве случаев тяжесть родов определяется уже имеющейся патологией ребенка, появившейся в результате его внутриутробного повреждения.

После родов наиболее частой причиной появления ДЦП служит гемолитическая болезнь новорожденных ("ядерная желтуха"), при которой происходит интоксикация головного мозга ребенка. В основе желтухи могут быть различные механизмы - несовместимость крови матери и плода по группе крови или резус-фактору, а так же печеночная недостаточность новорожденного.

Гипоксия, лежащая в основе развития ДЦП приводит к недоразвитию структур головного мозга ребенка, особенно участков мозга, ответственных за формирование рефлекторных механизмов и поддержание равновесия тела. Это приводит к неправильному распределению мышечного тонуса в скелете и возникновению патологических двигательных реакций.

Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным, так как часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах.


Этиологическими факторами заболевания являются:
•глубокая недоношенность и гидроцефалия;
•пороки развития головного мозга;
•кровоизлияния (интравентрикулярные и субэпидермальные, в мозжечок);
•гипоксически-ишемические повреждения серого вещества;
•перивентрикулярная лейкомаляция;
•гипогликемические и тромбоэмболические повреждения (в т.ч. вторичные васкулиты при инфекциях);
•билирубиновая энцефалопатия;
•гипоксия при дыхательных нарушениях (бронхолегочная дисплазия);
•электролитные нарушения;
•травматическое повреждение головного и спинного мозга (родовые травмы: преждевременные, стремительные, затянувшиеся роды, тугое обвитие пуповиной, асфиксия в родах, повреждение шейного отдела позвоночника в родах, наложение акушерских щипцов и т.д.);
•внутриутробное инфицирование плода (токсоплазмоз, хламидиоз, уроплазмоз, вирус герпеса, краснухи и т.д.);
•несовместимость резус фактора матери и плода с развитием ("резус-конфликт");
•работа матери с токсическими агентами во время беременности (лакокрасочное производство, хлорсодержащие вещества и т.д.);
•токсикозы беременности, инфекционные, эндокринные, хронические соматические заболевания (внутренних органов) матери;
•к факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах: слабость сократительной деятельности матки во время родов, стремительные роды, кесарево сечение, затяжные роды, длительный безводный период, ягодичное предлежание плода, длительный период стояния головки в родовых путях, инструментальное родовспоможение.
В настоящее время причинная связь ДЦП с перинатальными проблемами, особенно с асфиксией, считается правомочной лишь в случаях сочетания следующих факторов:
1-наличие выраженной и длительной асфиксии в родах;
2-наличие у новорожденного отчетливых признаков гипоксически-ишемичесой энцефалопатии;
3-возможность объяснить неврологический дефицит внутриродовой асфиксией;
4-исключение других заболеваний, могущих послужить причиной ДЦП.
Важным патогенетическим механизмом, определяющим внутриутробное повреждение мозга является, вероятно, аутоимунный процесс. В результате воздействия целого ряда этиологических факторов пренатального периода, вызывающих внутриутробное поражение плода, наступает разрушение клеточных структур мозга. Фрагменты деструкции могут попасть в систему кровообращения уже в качестве инородных для организма веществ – мозговых антигенов. Они приводят к образованию антител. Таким образом развивается аутоиммунный процесс с последующей альтерацией мозговой ткани, который может продолжаться в течение нескольким месяцев и даже лет.

Клинические проявления ДЦП зависят от степени поражения мозга. Наиболее часто встречаются формы заболевания с симметричным поражением преимущественно нижних конечностей и в меньшей степени - верхних. Проявляется это тем, что ребенка в младенчестве не возможно поставить на ножки, а самостоятельно он начинает ходить лишь к 2-3-м годам. В последующем наблюдается нарушение походки в виде упора на носочки, когда при ходьбе ребенок упирается на пальцы ног, а не на стопу. Пораженные конечности могут отставать в росте. Одновременно с нарушениями походки, имеются дефекты речи: ее замедленность и смазанность.

Формы ДЦП

Спастическая диплегия

Наиболее распространенная разновидность церебрального паралича, известная также под названием «болезнь Литтла». Нарушается функция мышц с обеих сторон, причем в большей степени ног, чем рук и лица. Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, других факторов). При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), однако преобладает мышечная спастика в ногах. Наиболее распространенные проявления — задержка психического и речевого развития, наличие элементов псевдобульбарного синдрома, дизартрия и т. п. Часто встречается патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха, нарушение речи в виде задержки её развития, снижение интеллекта. Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе. Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

Двойная гемиплегия

Одна из самых тяжелых форм ДЦП, часто являющаяся следствием хронической пре- и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга. Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарный синдром, когнитивные и речевые нарушения. У большинства детей наблюдаются эпилептические приступы. Двигательные расстройства могут быть больше выражены в ногах, руках или быть распределены равномерно. Для двойной гемиплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двойной гемиплегии двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. Довольно часто у детей отмечают микроцефалию, которая, разумеется, носит вторичный характер. Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

Гиперкинетическая форма

Одно из возможных последствий перенесенной гемолитической болезни новорожденных, которая сопровождалась развитием «ядерной» желтухи. При этой форме, как правило, повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. В клинической картине характерно наличие гиперкинезов: атетоз, хореоатетоз, торсийная дистония (у детей на первых месяцах жизни — диатонические атаки), дизартрия, глазодвигательные нарушения, снижение слуха. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, одновременно с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечается сохранение интеллектуальных функций, что прогностично благоприятно в отношении социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определенной трудовой деятельности.

Атонически-астатическая форма

Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Нередки речевые расстройства в форме мозжечка или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка и мозжечковых путей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденной аномалии развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). Рассматривается возможность возникновения этого варианта ДЦП при повреждении коры головного мозга (преимущественно лобной части). При этой форме ДЦП подчеркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Гемиплегическая форма

(Cпастическая гемиплегия, гемипарез) — характеризуется односторонним нарушением функции конечностей. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (тип Вернике-Манна), задержкой психического и речевого развития. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

Смешанные формы

Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного

Реабилитационные мероприятия при ДЦП

Физическая реабилитация позволяет улучшить, прежде всего, двигательные возможности пациента за счет:

 восстановления нормального мышечного тонуса в конечностях;

 коррекции контрактур и деформаций конечностей,

 разрушения старых, привычных навыков движений;

 формирования новых объемов движений,

 закрепления приобретенных в процессе лечения двигательных навыков.

Психическая реабилитация направлена на улучшение интеллекта пациента за счет:

 улучшения речевых функций,

 улучшения памяти,

 нормализации мозгового кровообращения и обмена веществ.

Детский невропатолог устанавливает диагноз, клиническую картину и форму заболевания, медикаментозное лечение, дает отвод от прививок, а также назначает массаж, ЛФК и другие средства.
Методика лечения детей с ДЦП и ПЭП сугубо индивидуальна и зависит от возраста, формы и степени тяжести заболевания. Она включает медикаментозное лечение, ЛЮК, массаж, игло- и рефлексотерапию, ортопедический режим, поэтапное гипсование, ФТО, бальнео- и хирургическое лечение, логопедические занятия.
Лечебный массаж и ЛФК в соответствии с назначением занимает основное место в лечении детей, больных ДЦП и ПЭП которые соматически слабые, быстро утомляются и плохо восстанавливаются. По мере роста детского организма и прибавления в весе наблюдается общее отставание в физическом развитии из-за специфического тонуса, гиподинамии, растягивания нервно-мышечного и связочного аппарата. Поэтому при работе с детьми необходимо учитывать возраст, степень тяжести и форму ДЦП, скрытые потенциальные возможности, соблюдая дидакгические принципы доступности, систематичности, от простого к сложному, от известного к неизвестному.
У детей с ПЭП и ДЦП в результате поражения тех или иных структур проводящих путей головного мозга после трехмесячного возраста еще сохраняются некоторые врожденные рефлексы, нарушается антигравитационный механизм функционирования вестибулярного аппарата (при его наличии), что является препятствием для развития условных цепных установочных рефлексов. Видоизменяется не только мышечный тонус, но и тонус сосудов и кишечника, затрудняется циркуляция крови, кровообращение и питание головного мозга и его созревание. Патологические тонусы бывают трех типов: гипертонус, гипотонус, дистонический тонус, то есть то повышенный, то пониженный (переменный). При гипертонусе отмечается порочная заинтересованность сгибателей, приводящих и пронирующих групп мышц. В результате со временем образуется “круглая спина”, отсутствует поясничный лордоз, ограничивается подвижность в тазобедренных суставах, затрудняется разведение ног (что приводит к выведению головок бедра из вертлужной впадины - подозрение на дисплазию), полностью не разгибаются ноги в коленных суставах, стопы зквинусны (не исключены тугоподвижность и контрактуры в суставах). При гипотонусе (мозжечковая симптоматика) ослаблены вестибулярные реакции и сухожильные рефлексы, наблюдается тенденция к формированию вальгусных стоп. При дистонии дети, как правило, скованы, их шейно-плечевой отдел блокирован.
Всем без исключения детям полезны занятия лечебной гимнастикой и массаж, так как у них нет двигательного опыта. Больным ПЭП и ДЦП они жизненно необходимы.
Лечебная гимнастика (ЛГ) и массаж нормализуют биохимические процессы в нервно мышечном аппарате, подвижность в крупных суставах, мышечный тонус и создают условия и возможность для формирования цепных рефлексов на фоне подавления врожденных. При выборе упражнений и составлении комплекса ЛГ необходимо учитывать специфику мышечного тонуса ребенка, степень (тяжесть) поражения, скрытые потенциальные возможности и выбирать биомеханически оправданные и доступные исходные положения и эффективные приемы для расслабления мышц. С особой осторожностью необходимо относиться и детям с гидроцефалией, микроцефалией, гипертензионным синдромом и эписиндромом. Лечение двигательных расстройств при ДЦП проводится комплексно с помощью лечебных средств, лекарств, ЛФК, массажа, ортопедического режима, логопедических занятий.
В настоящее время возможно использование около 25 методик ЛФК – Бобата, Линдемана, Фрелиха, Войта, Кэбота, Фелпса, Семеновой К. А., Бортфельд С.А. и др.
Как показала практика, наиболее эффективными являются классический лечебный массаж; сегментарный; массаж воротниковой зоны для улучшения дыхания; круговой трофический, точечный массаж; массаж по системе Монакова; седативный и тонизирующий массаж.

Несмотря на общие методики и направления, подход к каждому маленькому пациенту должен быть индивидуальный, зависеть не только от степени тяжести заболевания и возраста ребенка, но и от его психического и психологического состояния, морального настроя. К сожалению, сегодня ДЦП относится к неизлечимым заболеваниям, и если этот диагноз поставлен ребенку, значит, медицина не в состоянии справиться с болезнью. Это не значит, что ребенок не нуждается в лечении и реабилитации. Одна из задач реабилитационных мероприятий при детском церебральном параличе - социальная адаптация человечка. Если невозможно вылечить его полностью, надо создать ему условия, при которых он сможет полноценно общаться, работать и самореализовываться, несмотря на свои особенности. Реабилитация детей с ДЦП - это длительный и многокомпонентный процесс, требующий взаимодействия врачей, социальных педагогов, психологов, логопедов и, разумеется, семьи, в которой растет ребенок. Если малыш не уступает в умственном развитии своим сверстникам, но испытывает определенные затруднения с передвижением, необходимо предоставить ему те приспособления, которые эту задачу облегчат. Такое обеспечение ребенка ложиться и на медиков, и на социальных работников и государственные структуры, и на семью.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует работать с детьми с ДЦП целым группам специалистов: неврологу, реабилитологу, физиотерапевту, психиатру, врачу ЛФК, врачу функциональной диагностики, иглорефлексотерапевту, психотерапевту, психологу, логопеду, трудотерапевту, социальному педагогу и др. Ребенок не может и не должен постоянно находиться в медицинских учреждениях, ему необходимы и домашний уют, и определенная доля самостоятельности. Однако проходить реабилитационный курс следует ежегодно (иногда требуется до 4-5 госпитализаций в год, но все зависит от степени тяжести заболевания и состояния маленького пациента).
Немалое значение имеет и такое понятие, как реабилитационный потенциал ребенка. Если врачи приходят к выводу, что они в состоянии как-то улучшить состояние больного, они стараются это сделать, и как можно скорее, потому что время в этом случае - не союзник докторов.
Методов реабилитации существует достаточно много, но их с определенной долей условности можно разделить на три равнозначных направления. Одно из них - медикаментозное сопровождение. Применяется ряд препаратов, улучшающих обменные процессы и кровоток в центральной нервной системе, препараты, снижающие мышечный тонус в определенных группах мышц, витамины, в основном группы В, и др. Одна из относительно новых методик медикаментозного лечения детей с ДЦП - введение препарата, получаемого из бутулинического токсина типа А. Это вещество, вводимое именно в те мышцы, тонус которых повышен, приводит к их расслаблению. Его преимущество в том, что он воздействует не на все мышцы тела, а лишь на те, в которые попадает. Эффект сохраняется до шести месяцев, в то время как другие понижающие тонус средства действуют только пока их принимаешь. В Беларуси эту методику применяют на практике только в Минском городском центре реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями, но достаточно успешно. Еще одно направление в реабилитации больных церебральным параличом - физиотерапия: магнито-, тепло-, водо- и грязелечение. К третьему направлению в поддерживающем лечении можно отнести массаж, лечебную физкультуру и такие виды терапии, как лечебное катание верхом (иппотерапия), плавание (в том числе плавание с дельфинами) и др.
Помогать ребенку с ДЦП чувствовать себя полноценным членом общества должны не только и не столько врачи, сколько родные и близкие. Ведь большую часть жизни человек проводит среди родственников и друзей. И если для деток без нарушений в работе центральной нервной системы такие действия, как перемещение по комнате, прием пищи, одевание или завязывание шнурков - это постепенное приобретение навыков, то для малыша с ДЦП то же самое может стать элементом восстановительного процесса. Но такой ребенок прилагает к этому гораздо больше усилий, как физических, так и душевных. Многое зависит от родителей и от тех, с кем ребенок общается. Важно чуткое, но не жалостливое отношение взрослых к ребенку. Необходимо дать малышу почувствовать себя полноправным членом семьи и общества, умеющим справляться с трудностями несмотря на свои особенности. И, разумеется, во всем должна быть систематичность. И прием лекарств, и физиопроцедуры или занятия лечебной физкультурой, и трудотерапия или лечебная верховая езда не принесут желаемого результата, если вспоминать о них от раза к разу.
Подходов к восстановлению и поддержке здоровья детей с ДЦП, но все они направлены на одно - восстановить насколько это возможно, закрепить у ребенка двигательные навыки, чтобы он мог самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, реализовываться в работе, в общении. Элементы одного метода могут быть позаимствованы из другого. Применение только одной методики вряд ли возымеет действие, поэтому часто ребенка лечат целым комплексом, сочетая и медикаментозное сопровождение, и физиотерапию, и так называемую кинезотерапию. Термин этот еще мало распространен среди отечественных медиков, поэтому к кинезотерапии в равной степени можно относить и разные виды массажа с лечебной гимнастикой, и лечебную верховую езду или плавание с дельфинами, и механотерапию, и акупунктуру, и мануальную терапию, и эрготерапию, их сочетание между собой и с медикаментами и физиотерапией…
Специалисты отмечают, что риск развития ДЦП больше, если повреждения происходят с незрелым мозгом, во внутриутробный период. Центральной нервной системе человека для полноценного развития необходимо питание, как в виде глюкозы, так и в виде импульсов, поступающих от периферической нервной системы - от нервов, расположенных на разных участках тела. Они дают возможность мозгу воспринимать и анализировать зрительные, слуховые, тактильные ощущения, нормально функционировать. У детей с ДЦП наблюдается недостаток в таких импульсах, в результате чего мозг "сидит на диете". Мозг отвечает за работу всего организма, в том числе и за движения человека. Поэтому специалисты рассчитывают простимулировать нервную систему, воздействуя на нервные окончания таким образом, чтобы в нее поступали импульсы. Воздействие это бывает разного рода: иглоукалывание, точечный массаж и др.
Неплохо зарекомендовала себя как один из элементов реабилитации деток с ДЦП мануальная терапия. Цель ее применения в лечении пациентов с детским церебральным параличом все та же - снизить тонус мышц, разработать суставы, снять с них блоки (блок возникает, когда сустав или элемент позвоночника в результате изменений на этом участке теряет подвижность, что приводит к дальнейшим изменениям в структуре тканей).
Очень интересна история появления в реабилитационном арсенале такого метода, как "Дипрокор" (динамическая пропреоцептивная коррекция) с использованием лечебного костюма "Адели". Когда человечество добралось до космоса и космонавты стали работать на межорбитальных станциях и космических кораблях достаточно долго, следящие за их физическим состоянием врачи заметили, что по возвращении домой у космонавтов появляются некоторые проблемы со здоровьем самого разного характера. Выяснилось, что дело тут в гравитации. Находясь на Земле, человек постоянно испытывает на себе давление силы тяжести. В невесомости ее, как известно, нет. А ведь под действием гравитации от кожи, нервов, мышц, суставов к центральной нервной системе идут импульсы. Даже если человек находится без движения, под действием силы тяжести в мозг поступает хотя бы минимальный поток импульсов. В космосе этого не происходит, и после длительного пребывания в невесомости у космонавтов возникали различные соматические нарушения. Чтобы не только исправлять их, но и предотвращать, для космонавтов был придуман костюм "Адели". Костюм достаточно прост: на плечах, тазу, коленях, голеностопных суставах крепятся пояса, соединенные между собой самыми обычными резинками. Они плотно прилегают к телу, и любое движение в таком костюме имитирует давление гравитации, дает нагрузку, в результате чего от периферической нервной системы к мозгу поступают необходимые импульсы.
В 90-х годах прошлого века этот костюм предложили использовать для реабилитации малышей и взрослых с детским церебральным параличом, внеся лишь один корректив: резинки заменили широкими эластичными лентами, которые и рвутся не так быстро, и не передавливают кожу. Если принимается решение назначить костюмчик ребенку, его очень легко адаптировать к детскому телу. В зависимости от тяжести заболевания регулируется натяжение лент. Реабилитация деток с ДЦП основывается не только на воздействии импульсов на центральную нервную систему. Так же важно развивать двигательные навыки ребенка с помощью лечебной физкультуры и механотерапии. Обычные занятия на спортивных станках и тренажерах, как механических, так и электрических, получили название "механотерапия" за счет того, что при работе на разнообразных механических приспособлениях разрабатываются разные группы мышц Это позволяет закрепить определенные двигательные навыки. Раньше занимались на общераспространенных спортивных тренажерах, сегодня в распоряжении отечественных медиков появляется специальное оборудование.
Церебральный паралич идет рука об руку с нарушениями работы опорно-двигательного аппарата. На грани между бытовыми умениями и медициной стоит использование в реабилитации детей с ДЦП различных ортопедических приспособлений. Если у ребенка в силу его заболевания церебральным параличом и повышенного мышечного тонуса ножки сведены внутрь, ему могут назначить ношение мягких или жестких ортопедических шин, лангеток, могут быть применены другие ортопедические методы. Отказываться от них не следует: если ребенку ортопедическая коррекция нужна, а он ее не получает, различные нарушения, ухудшения и даже деформации начнут нарастать, как снежный ком.
Существуют методики работы с детьми, стоящие на границе между лечебной физкультурой, педагогическими приемами и ежедневной работой самого ребенка над развитием у себя же двигательных навыков. Это так называемая эрготерапия, или трудотерапия, или терапия занятостью. Пациентам с ДЦП не предлагается физическая работа в полном смысле этого слова. Дети могут делать игрушки из папье-маше, лепить из пластилина и глины, рисовать, красить, вышивать, плести из соломки - делать что-то своими руками. Но это также и реабилитационные мероприятия. Во-первых, когда малыш мастерит что-нибудь, это способствует развитию мелкой моторики, что важно и для улучшения движений, и для речи. Во-вторых, совершенно не обязательно творить в одиночку: занятые интересным делом дети не чувствуют себя одинокими, приобретают опыт общения, учатся быть самостоятельными. Сам того не замечая, ребенок проходит очередной этап социальной адаптации.

Иппотерапия

Кроме занятий лечебной физкультурой, курсов массажа, различных физиотерапевтических процедур, перспективным является применение гимнастического комплекса упражнений в бассейне, лечение лекарственным средством, содержащим ботулиновый токсин (препарат Botox), комплексная лазеротерапия, хирургическая коррекция. Однако все эти методики позволяют уменьшить мышечный тонус, увеличить объем пассивных движений, но не помогают приобрести новые активные двигательные навыки. Такими возможностями обладает верховая езда на лошади. Именно многогранность воздействия, одновременного сочетания повторяющихся разнонаправленных движений тела, легкого массажа внутренней поверхности ног, позитивного психотерапевтического эффекта от общения больного ребенка с лошадью определяют уникальность иппотерапии.
Общий принцип устранения нарушений при ДЦП состоит в том, что вначале пассивно, а затем пассивно-активно отдельным частям тела пациента придаются положения, противоположные существующим установкам. Важно разрушить механизмы непроизвольного, одновременного движения в пораженной и здоровой конечностях, характерные для заболевания.
Как известно, идущая лошадь передает всаднику более ста разнообразных движений. Преимущество иппотерапии заключается в возможности многократного повторения всех этих движений, при этом удается избежать монотонности, как при занятиях на тренажере - лошадь не может надоесть. Повторяющиеся колебательные движения тела носят диагональный характер, в виде чередующихся растягивания, сжимания, вращения отдельных частей тела. Разнонаправленные действия всадника, выполняемые на лошади, помогают ему осознать движение, научиться регулировать мышечный тонус и приобрести необходимые двигательные навыки. Выполнение упражнений, направленных на выпрямление туловища, позволяет осуществить коррекцию равновесия и двигательной активности в соответствии с физиологическим развитием.
Залогом уверенной посадки на лошади является расслабленное положение всадника, позволяющее правильно реагировать на все движения животного. На занятиях больные ДЦП учатся расслабляться, что способствует в конечном итоге уменьшению тонуса мышц. К сожалению, мышечный тонус может вновь повышаться при отсутствии регулярных реабилитационных мероприятий. Безусловно, процесс реабилитации больных, страдающих ДЦП, носит длительный характер, требующий настойчивости и целеустремленности как от детей, так и от их родителей. Однако занятия иппотерапией позволяют избегать развития ранних контрактур суставов у больных ДЦП и увеличивать возможности их двигательной активности.

Клинико-педагогическая характеристика речевых нарушений при ДЦП

Формы речевых нарушений при ДЦП

Детский церебральный паралич - заболевание ЦНС при ведущем поражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

При ДЦП имеет место раннее органическое поражение двигательных и речедвигательных систем мозга. Причины этих нарушений могут быть разные: инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии, различные интоксикации и травмы во время беременности, хронические заболевания, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности крови. Предрасполагающими условиями могут быть недоношенность или переношенность, а также генетические факторы. В более редких случаях причинами ДЦП может быть акушерский травматизм, в результате нарушений родовой деятельности у матери, затяжные роды. ДЦП может возникнуть и после рождения в результате перенесенных нейроинфекций, тяжелых ушибов головы.

Особое место в клинике ДЦП занимают речевые расстройства. Частота речевых нарушений при детском церебральном параличе составляет 80%. Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Отставание в развитии речи у детей с ДЦП связано не только с более медленным темпом созревания поздноформирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Ошибки воспитания могут более утяжелять отставание в развитии речи. При воспитании ребенка с ДЦП дома взрослые обычно чрезмерно опекают, стремятся все сделать за него. Это не формирует у него потребности в деятельности и речевом общении.

Наиболее частым расстройством будет дизартрия. Сложной для диагностики и коррекции является алалия, так как недоразвитие символической языковой системы сочетается со специфическими особенностями мыслительной деятельности детей. При моторной алалии речь детей с церебральным параличом без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов. Частыми у детей с ДЦП являются нарушения письменной речи - дисграфии и дислексии.

Органическое поражение анализатора при ДЦП приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразительности. Ведущими являются фонетико-фонематические нарушения. Характерные особенности дизартрии при ДЦП проявляются, прежде всего, во влиянии тонических рефлексов на речевую мускулатуру. Это определяет специфику логопедической работы при дизартрии у детей с ДЦП.

Особенностью дизартрии при ДЦП является общность нарушений общей и речевой моторики, связь разных форм дизартрии с определенными формами ДЦП. Наиболее частой формой является спастическая диплегия, при которой имеет место двустостороннее, иногда асимметричное поражение или недоразвитие центрального двигательного нейрона.

При этой форме поражаются и верхние и нижние конечности, причем ноги в большей степени. Важной задачей на подготовительном этапе работы является общее мышечное расслабление и снижение тонуса в речевой мускулатуре.

Особенностью дизартрии при ДЦП является недостаточность кинестетического восприятия. Ребенок не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение своих конечностей и органов артикуляции. Задачей логопедической работы при ДЦП является развитие ощущений артикуляционных поз и движений. Для улучшения ощущений артикуляционных движений используются упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми глазами со зрительным контролем движений с помощью зеркала и с закрытыми глазами.

Особенностью нарушений звукопроизносительной стороны речи при дизартрии у детей с ДЦП является то, что при всех видах активных движений в конечностях нарастает мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре и усиливаются дизартрические расстройства. Выполнение любых движений с усилением вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Во время занятий не следует требовать от ребенка чрезмерных усилий. Для развития речевого дыхания рекомендуются различные упражнения на дутье. Однако для детей с ДЦП, особенно в раннем возрасте, они не всегда полезны в тех случаях, когда ребенок производит их с чрезмерным усилием, что усиливает его общее мышечное напряжение. Нарушения артикуляционной моторики при ДЦП не только затрудняют формирование произносительной речи ребенка, но и вторично нередко вызывают нарушения фонематического восприятия. Это может вызвать у ребенка трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-слоговой структуры. Для детей с ДЦП характерны специфические трудности в усвоении лексической системы языка. Имена существительные, глаголы, и предлоги составляют 90% всего лексического запаса. А все другие части речи представлены крайне редко. Дети не знают значения многих слов, заменяют значение одного слова значением другого, совпадающим с ним по звучанию, Характерные нарушения лексики у детей с ДЦП обусловлены спецификой самого заболевания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов, активное познание окружающего мира ребенком ограничено. Отмечаются специфические трудности в формировании целостного представления о предмете, а также о восприятии его основных качеств. Развитие восприятия и представлений осуществляется в разных видах деятельности, в игре. Таким образом, важной предпосылкой развития и обогащения словаря является формирование восприятия и представлений об окружающих предметах и явлениях. Восприятие необходимо развивать в повседневной жизни путем специальной организации разных видов деятельности, в которых ребенка учат смотреть, наблюдать, слушать, т.е. осмысленно воспринимать предметы и явления окружающего мира.

На специальных занятиях детей учат различать сходные предметы по существенным признакам и обозначать их словом (у грузовой машины - кузов, в отличие от легковой). Все содержание словарной работы опирается на расширение, углубление и обобщение знаний детей об окружающем.

У детей с ДЦП в силу фонетико-фонематических нарушений, задерживающих общее становление речи, усвоение грамматических форм и категорий происходит крайне медленно из-за ограниченности их речевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне речи.

Кроме того, своеобразие познавательной деятельности детей с церебральным параличом в значительной степени затрудняет у них анализ структуры языковых единиц и определяет характерные затруднения в овладении грамматическим строем языка. Учащиеся с ДЦП нередко затрудняются в правильном употреблении отдельных грамматических форм и категорий, нарушают структуру предложений (пропускают предлоги, второстепенные члены предложений, не соблюдают порядок слов). Несформированность грамматической стороны речи наблюдается у детей, у которых речевой дефект проявляется в виде общего недоразвития речи. Все специальные занятия по развитию грамматического строя речи сочетаются с обогащением опыта разговорной речи детей. Формирование лексико-грамматической стороны речи осуществляется как единый неразрывный процесс. При этом обращается внимание на усвоение ребенком однокоренных слов, подготовку его к морфологическому анализу слов. Успешное формирование грамматических навыков и умений у детей с церебральным параличом возможно только при комплексном подходе к умственному и речевому развитию детей.

При детском церебральном параличе, в виду разнообразной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания могут отмечаться все известные формы дислексии. Важную роль в механизме этих нарушений играет недостаточное функционирование различных анализаторных систем. Нарушения письменной речи у детей с ДЦП могут зависеть от недостаточности их зрительных впечатлений и представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются). Это затрудняет их соотнесение с определенными звуками - звуко-буквенный анализ формируется с большим трудом. На письме буквы смешиваются, особенно сходные по написанию, искажается смысл слов. Если эти нарушения определяются недостаточностью зрительных представлений, то списывание остается сохранным. Если же в их основе лежит несформированность оптико-пространственных представлений. То и списывание претерпевает определенные трудности. Особенностью нарушений письма у детей с ДЦП является его зеркальность, особенно проявляющаяся на начальных этапах обучения. Дети рисуют и пишут справа и асимметричные буквы изображают зеркально. Они путают сходные по написанию графемы. В ряде случаев нарушения при письме проявляются в виде пропусков слогов и букв, в смешениях и заменах согласных звуков, близких по месту и способу артикуляции. Специфические затруднения при письме у детей с ДЦП чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными, с несформированностью зрительно- моторной координации. Ребенок не может плавно прослеживать движения пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или отдельных слогов, чаще со стечениями согласных. В результате возникают пропуски, перестановки слогов и слов. В некоторых случаях повторения одних и тех же букв или слогов, а иногда и слов.

Предупреждению дисграфии у детей с ДЦП способствует ранняя коррекционная работа, направленная на развитие всех сторон речи, на развитие зрительного и слухового восприятия, зрительно-моторной координации.

Классификации дизартрии по степени выраженности:


анартрия - полная невозможность произносительной стороны речи
дизартрия (выраженная) - ребенок пользуется устной речью, но она нечленораздельная, малопонятная, грубо нарушено звукопроизношение а также дыхание, голос, интонационная выразительность
стертая дизартрия - все симптомы (неврологические, психологические, речевые) выражены в стертой форме.


При периферическом параличе (бульбарная дизартрия) артикуляция гласных сводится к нейтральному звуку, гласные и звонкие согласные оглушены. При центральном параличе (псевдобульбарная дизартрия) артикуляция гласных отодвинута назад, согласные могут как озвончаться, так и оглушаться.

1.Бульбарная дизартрия: представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов 7, 9, 10 и 12 черепно-мозговых нервов. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу их приближения к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные - к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией.

2.Псевдобульбарная дизартрия: возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.


Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности - спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса - паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях - почти полное их отсутствие.
Особенно трудным является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения.
Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушаются наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения, непроизвольные рефлекторные движения обычно сохранны.


Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения - избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц, ч). Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же, как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней, нарушение носит более распространенный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто - слюноотделением. Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в значительной степени также определяются смещением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э).
При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое небо, способствует появлению носового оттенка при произнесении гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц.
При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое небо провисает, его подвижность при произнесении звуков ограничена. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. е. наличие спастико-паретического синдрома.


3.Корковая дизартрия


Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга.
Клинические формы корковой дизартрии:
афферентная - обусловлена поражением постцентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерна кинестетическая диспраксия в органах артикуляции, речевой мускулатуре и пальцах рук (ребенок затрудняется в поисках артикуляции, нет праксиса позы, наблюдаются трудности переключения от одной артикулемы к другой, замены звуков сходными по артикуляции звуками).
Артикуляторная диспраксия проявляется, с одной стороны, в неправильной, нечеткой артикуляции звуков, с другой стороны - в активных поисках правильной артикуляции. Все это делает речь неплавной, нечленораздельной. В легких случаях афферентной корковой дизартрии эти проявления могут быть ведущими в клинической картине. Своеобразное застревание на каких-либо звуках может быть принято за заикание. При афферентной корковой дизартрии более нарушены согласные звуки. Ребенок затрудняется найти место и способ образования звука, чем объясняются различные замены. Основная трудность при афферентной корковой дизартрии - выбор и дифференциация артикуляционных укладов звуков.
эфферентная - связана с поражением прецентральной извилины коры головного мозга. Для нее характерно: двигательные навыки распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персеверативный характер (наблюдается повторение одних и тех же элементов движения). При эфферентной корковой дизартрии наблюдается кинетическая диспраксия, при которой затруднено переключение с одного движения на другое, с одного звука (коартикуляции) на другой. Артикуляторные движения замедленны, инертны. Фонетический дефект больше напоминает искажение слоговой структуры слов (пропуски, персеверации, перестановки слогов), но наблюдаются также повторы, пропуски и замены звуков.
При корковой дизартрии нет повышенного слюнотечения, нарушений голоса или дыхания. Иногда у одного ребенка могут наблюдаться элементы как кинетической, так и кинестетической артикуляторной диспраксии. В легких случаях корковой дизартрии могут нарушаться только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. Это проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков, слов с этими звуками. Какуминальные согласные (при произнесении кончик языка поднимается вверх) могут заменяться дорсальными (при произнесении передняя часть спинки и кончик языка опущены).
4.Экстрапирамидная дизартрия. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.
Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются:
изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре
наличием насильственных движений (гиперкинезов)
нарушениями проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры
нарушениями эмоционально-двигательной иннервации
Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая апраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения, наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука.
При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание.
Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков.
Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона.
5.     Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.
Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- и гипометрии (избыточности или недостаточности объема движений). При более тонких, целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков.

Коррекционная работа при различных формах дизартрии

Существует большое число методов коррекции артикуляции у детей с ДЦП, начиная с самого раннего возраста.

При разработке методов коррекции учитываются, прежде всего, ведущие расстройства при различных формах дизартрии. Так, при гиперкинетической форме дизартрии ведущим расстройством является асинхронность между подачей дыхательной струи, включением голоса, сокращением мягкого неба и нужными движениями губ и языка. Такая же асинхронность наблюдается и при спастической дизартрии, но в первом случае механизмом нарушения являются гиперкинезы, а во втором — спастичность в различных разделах артикулярного аппарата. Ведущим расстройством при мозжечковой форме дизартрии является грубое нарушение интонационного оформления речи и ее монотонность.При всех формах дизартрии можно выделить три степени поражения: легкую, среднюю и тяжелую.При легкой степени спастической дизартрии экспрессивная речь внятная лишь с нечетким произношением отдельных звуков, имеются негрубые затруднения при переключении в артикулярном аппарате и отдельные элементы спастичности в различных егоотделах.У детей со средней степенью спастической дизартрии в экспрессивной речи искажено произношение 1/3 звуков. Даже изолированно эти звуки не могут быть произнесены правильно. Спастичность наблюдается во всех отделах артикуляционного аппарата и в мимической мускулатуре.При тяжелой степени поражения экспрессивная речь невнятная, носит не фразовый характер, а состоит из отдельных слов. Произношение большинства звуков искажено. В процессе речевого акта наблюдаются синкинезии в мимической мускулатуре, а в мускулатуре конечностей увеличивается спастичность. Отмечается высокая спастичность во всех отделах артикуляционногоаппарата.У больных с легкой степенью при гиперкинетической форме дизартрии наблюдаются элементы гиперкинезов в мягком небе и в кончике языка. В артикуляционном аппарате несколько затруднено переключение. Речь у этих больных внятная, но в речевом потоке наблюдается нечеткое произношение отдельных звуков при правильном изолированном их произнесении.При средней степени гиперкинетической дизартрии количество гиперкинезов увеличивается, они распространяются на все отделы артикуляционного аппарата и на мимическую мускулатуру.У этих больных искажено произношение примерно одной трети звуков, что делает их речь трудной для понимания.У больных с тяжелой степенью гиперкинетической дизартрии интенсивность гиперкинезов резко возрастает, речь невнятная, искажены почти все звуки. При попытке к речи возникают гиперкинезы мимической мускулатуры, а также мускулатуры конечностей и туловища.Для смешанной формы дизартрии характерен комплекс нарушений в экспрессивной речи и артикуляционном аппарате, свойственных соответствующим степеням поражения спастической и гиперкинетичекой форм.

Коррекция речевых нарушений при спастической дизартрии

Коррекция речи при этой форме дизартрии включает в себя следующие основные направления.

I. Нормализация тонуса в артикулярном аппарате, мимической мускулатуре и конечностях.— подбор специальной позы, при которой наблюдается максимальное снижение тонуса и минимальное влияние патологических рефлексов в процессе речевого акта;— покачивание торса ребенка и легкое потряхивание всех конечностей.

II.Развитие и формирование кинестетического контроля:— формирование кинестетического следового образа в артикуляторной мускулатуре (логопед своей рукой воспроизводит определенное положение языка и губ у ребенка в зависимости от артикуляции звука);— массаж артикуляторной мускулатуры по общепринятой методике и точечный массаж методом штопора.

III. Формирование слухового контроля за произношением и развитием фонематического анализа:— игры-упражнения в звукоподражании;— работа по развитию фонематического анализа и синтеза по общепринятым методикам.

IV. Нормализация проприоцептивной дыхательной мускулатуры.— работа по удлинению выдоха;— формирование умения задерживать дыхание и регулировать силу и толчок выдыхаемой струи.

V. Формирование речевого дыхания вне фонации:— постановка грудно-брюшного дыхания;— отработка синхронного дыхания с логопедом.

VI. Формирование синхронности речевого дыхания и голосоподачи:

  •  отработка синхронного дыхания на слогах: АХ, УХ, ИХ;
  •  отработка голосоподачи при обоюдном контроле руки ребенка и логопеда при пении гласных А-, У-, И-.

VII. Коррекция нарушений звукопроизношения. Последовательность постановки звуков и коррекции звукопроизношения зависит от локализации параличей и парезов в артикуляторном аппарате и индивидуальных компенсаторных способностей ребенка. В первую очередь ставятся те звуки, при образовании которых соответствующие отделы языка и губ наименее спастичны.

Коррекция речевых нарушений при гиперкинетической дизартрии

Среди церебральных параличей у детей особо сложный характер имеют гиперкинетические формы.— Коррекция речи при этом заболевании особенно тесно связана с общими мероприятиями по снижению гиперкинезов и по восстановлению произвольных движений, поскольку гиперкинезы артикулярного аппарата являются проявлением общего заболевания. При попытке к речи или при выполнении намеренных движений органами артикулярного аппарата гиперкинезы усиливаются не только в самом аппарате, но и в других частях тела.— Речь у таких детей толчкообразная, с голосовыми и дыхательными спазмами, с отсутствием дифференцированных- движений губ и языка. Локализация гиперкинезов в артикуляторном аппарате определяет особенности поражения экспрессивной речи. Так, гиперкинезы дыхательной мускулатуры и голосовых связок делают голос прерывистым, затухающим, ребенок вынужден сделать вдох для произнесения отдельных слов, слогов, а иногда и звуков.— Голос у такого ребенка может несколько раз пропадать не только при произнесении какой-то короткой фразы, но даже и одного слова, что обуславливается гиперкинезами голосовых связок. При гиперкинезах в области мягкого неба голосо-дыхательная струя периодически попадает в носовую полость, и произношение в этом случае сопровождается резким носовым оттенком. При гиперкинезах в различных отделах языка страдает произношение соответствующих групп звуков (переднеязычных, заднеязычных, среднеязычных). Гиперкинезы в губной мускулатуре приводят к нарушению всех губных звуков.Характерно, что у детей, страдающих гиперкинетической дизартрией, довольно легко можно добиться правильного произношения изолированного звука, но в речевом потоке резко нарушается переключение звуков, и произношение получается с грубыми дефектами. К тому же эти больные в процессе речевого акта быстро утомляются.Основным направлением восстановительных мероприятий является подавление насильственных движений. При этом большое внимание уделяется восстановлению статических положений с задержкой движений и выработке умения сохранять состояние покоя.В проведении коррекционной работы на индивидуальных занятиях выделяется несколько основных этапов:

1. Подбор для больного ребенка позы, при которой количество и интенсивность непроизвольных движений были бы минимальны. При этом применяется фиксация конечностей и головы в среднем положении — в тех случаях, когда гиперкинезы отдельных частей тела вызывают или усиливают насильственные движения артикулярного аппарата, а также тогда, когда попытки к речи усиливают непроизвольные движения отдельных частей тела.

2. Обучение ребенка удерживать мышцы лица в состоянии покоя с использованием способности к самоторможению гиперкинеза на основе обучения расслаблению мышц. Сюда входят:— Психотерапевтическое воздействие, основная цель которого — снять мышечное беспокойство и напряжение в возможных пределах и привести ребенка в состояние эмоционального покоя. Подобного состояния можно добиться объяснением, стимулирующим расслабление мышц шеи, конечностей, ротовой полости, дыхательной мускулатуры. Голос логопеда, в зависимости от цели воздействия, должен быть спокойным и властным, мягким и жестким, но без лишних звонких модуляций. Содержание речи логопеда очень простое, речевые инструкции повторяются, меняется лишь эмоциональный фон. После этого следует перейти к пассивным поворотам головы в любом направлении с одновременной фиксацией раздражимых областей.— Массаж, в основном, одного типа: легкое плоскостное поверхностное поглаживание. Движения способствуют оживлению кинестетического анализа, повышению кинестетического контроля. Массаж лицевых мышц выполняется в зависимости от состояния мышечного тонуса артикуляторной зоны. По длительности — не более 5 минут. Массаж проводится в медленном темпе. Подключается точечный перекрестный массаж тормозным методом.— Пассивные движения двух видов: статические и динамические. Статические: когда ребенок говорит, логопед затормаживает насильственные повороты головы, движения челюстей, губ, приведение и отведение рук, ног, вращение туловища. Динамические: направлены на изменение амплитуды движения челюсти, губ, языка. Сразу же после проведения пассивных движений проверяется возможность самостоятельного управления нужной позицией при общем покое и при включении в движение. Все пассивные движения, сочетаемые с упражнениями на расслабление мышц, выполняются плавно, медленно, ритмично, с возможно большей амплитудой, не допуская болевых ощущений. На всем протяжении занятий необходимо привлекать внимание ребенка, обучая его выделять ощущение данного движения, воспроизводить его по словесному обозначению.3.Обучение правильному речевому дыханию при беззвучной артикуляции. У детей с гиперкинезами наблюдается недостаточное развитие ритма и глубины дыхания. Вначале нужно обращать внимание на выработку активного сильного выдоха, затем тренировать ритмичность дыхательных движений (дышать ритмично и синхронно с логопедом). Можно использовать глубокое дыхание для борьбы с гиперкинезами как один из методов расслабления мышц.

4. Выработка правильного речевого дыхания при фонации гласных А, И, У, тренировка умения сочетать выдох с моментом голосообразования.

5. Постановка звуков. Последовательность постановки звуков определяется локализацией гиперкинезов в артикуляторном аппарате. В первую очередь отрабатываются звуки, которые образуются в тех отделах артикуляторного аппарата, где наблюдается наименьшее количество гиперкинезов. Например, если насильственные движения отсутствуют или слабо выражены, то в первую очередь ставятся губные звуки.6. Выработка плавного произношения и правильной интонации.В результате этой работы удается поставить все звуки, но чистого произношения всех звуков в связной речи не удается. Достаточно, если звук будет понятен слушающим и отождествлен с необходимой фонемой.При обучении грамоте детей, страдающих гиперкинезами, решающую роль играет индивидуальный подход, т. к. дети одного возраста имеют различный уровень развития моторики. Важен и учет психологических особенностей ребенка. Одни дети активны и самостоятельны, отличаются выраженным стремлением к преодолению своих двигательных затруднений, другие, наоборот, вялы, малоподвижны, они не используют даже имеющиеся двигательные возможности, требуют постоянного побуждения к движению.На индивидуальных занятиях вырабатывается правильная артикуляция звука, на групповых — его автоматизация. Слоговые упражнения — один из лучших методов формирования артикуляционных движений необходимого качества, и в то же время, — эффективное средство отработки техники чтения, и т. п.Учитывая особенности и возможности детей с гиперкинезами, приходится отказаться от использования некоторых конкретных методических приемов, в частности, физминутки, работы учеников у доски, с наборным полотном, с буквенными и слоговыми кассами.Зрительная память этих детей развита намного лучше, чем слуховая, поэтому обучение должно быть максимально наглядным. Однако недоразвитие манипулятивных функций не дает возможности активно пользоваться обычными наглядными пособиями. Эта задача в отношении схематической «записи» и анализа устной речи решается с помощью набора деревянных брусочков разной величины и кружков разного цвета (предложение — слово — слог — звук). При работе с буквами удобна в использовании магнитная доска с набором пластмассовых букв и знаков.Некоторые дети на определенных этапах нуждаются только в индивидуальной работе с ними, но и для них крайне важным является подключение к групповым занятиям при наличии индивидуальной помощи. Уроки обучения грамоте являются идеальной возможностью для создания «языковой установки», для звукосло-гового творчества.

Логопедическая работа в доречевом периоде развития ребенка с ДЦП

В доречевой период  логопедическая работа направлена на формирование предпосылок  развития речи – создание оптимальных социальных условий, развитие сенсомоторной сферы ребенка, развитие и нормализацию сенсомоторной основы артикуляции.

На этом этапе, прежде всего, необходимо создать  оптимальные социальные условия для развития речи ребенка. Нужно объяснить родителям, какие проблемы могут возникнуть  при формировании речи и каковы последствия отклонений в ее развитии. Беседу следует проводить тактично, на доступном для родителей уровне, так, чтобы они, с одной стороны, осознавали необходимость систематического выполнения рекомендаций логопеда, а с другой стороны, подготовились к тому, что результаты работы могут быть  и ниже ожидаемых.

Логопедическую работу в доречевом периоде  желательно проводить при родителях, для того, чтобы они усваивали правильный стиль  общения с ребенком, осваивали основные приемы работы, для самостоятельного проведения дополнительных занятий дома. Это обеспечит системность работы даже в случае вынужденных перерывов в работе логопеда.

Е.Ф. Архипова сформулировала основные принципы коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП в доречевой период их развития:

1. Максимально раннее начало специальной логопедической работы

2.Поэтапное развитие психических функций в соответствии с последовательностью их развития в онтогенезе и анализ их состояния у конкретного ребенка

3Использование кинестетической стимуляции в развитии моторных, сенсорных и речевых функций

4.Творческое применение принципов индивидуального подхода, систематичности, последовательности, активности, наглядности.

5. Организация занятий в рамках ведущей деятельности ребенка

6.Комплексное медико-педагогическое воздействие с привлечением родителей ребенка

 

Так, Е.Ф. Архипова рекомендовала проводить занятия ежедневно в присутствии родителей и медицинских работников, которые в течение дня могут закреплять  достигнутые результаты. Начинать занятие следует с укладывания ребенка в «рефлекс-запрещающие» позиции:

 поза эмбриона в положении на спине: голова опущена на грудь, конечности согнуты и приведены к туловищу (в этой поле проводятся плавные покачивания);

 поза эмбриона в положении на боку;

 в положении на животе под грудь подкладывается валик, а тазовая область прижимается к поверхности с помощью утяжелителей, например, мешочка с песком;

в положении на спине под шею ребенка подкладывается валик, так чтобы голова была откинута назад; ноги согнуты в коленях»

в положении на спине голову ребенка фиксируют с обеих сторон валиками;

ребенок в положении полулежа в кресле-качалке;

ребенок сидит внутри надувного круга.

С детьми раннего возраста на логопедических занятиях реализуются  следующие направления работы:

1. развитие коммуникативности ребенка;

2. стимуляция сенсомоторного развития;

3. формирование сенсомоторных предпосылок развития артикуляции

Развитие коммуникативности ребенка

Потребность в общении не является врожденной, а формируется прижизненно (М.И. Лисина). В становлении этой потребности выделяют четыре этапа:

1.появление внимания и интереса к взрослому;

2. эмоциональные проявления в адрес взрослого

3. инициативные действия, направленные на привлечение внимания взрослого;

4. эмоциональные реакции ребенка на отношение взрослого к нему.

При нормальном развитии процесс становления первичной коммуникативной потребности осуществляется в течение первых двух месяцев жизни, но в условиях социальной депривации такая потребность не формируется и к четырем годам.

У детей с ДЦП необходимо с первых дней целенаправленно формировать потребность в общении, используя различные средства коммуникации. Онтогенетически более ранними являются экспрессивно-мимические средства общения: взгляды, мимика, жесты, экспрессивные вокализации. С помощью этих средств взрослые выражают внимание и интерес к ребенку, доброжелательность и общее расположение.

Ситуативно-личностное общение занимает положение ведущей деятельности в первом полугодии жизни.

Дети с церебральным параличом, безусловно, нуждаются в ситуативно-личностном общении со взрослым. Это общение затруднено в связи с тем, что вследствие рефлекторно-двигательной патологии ребенку трудно повернуть голову в сторону взрослого, остановить взор на его лице, уловить мимику и жесты. Поэтому взрослому необходимо стараться  попасть в поле зрения ребенка. Но даже когда ребенок с ДЦП не смотрит на  партнера, он воспринимает адресованную ему речь.

Собственные экспрессивно-мимические средства общения обычно появляются у детей с церебральным параличом позже, чем должно быть  при нормальном развитии, что создает впечатление безразличного отношения ребенка к общению, его полной безучастности. В действительности же такие дети более эмоциональны, чем кажется, но их эмоциональные реакции проявляются не в мимике, жестах, вокализации, а в первоначальном усилении тонических рефлексов, двигательном возбуждении, нарастании гиперкинезов. Спокойный разговор, легкие поглаживания, покачивания малыша, укладывание в рефлекс-запрещающие позиции облегчают ситуативно-личностное общение.

Постепенно ребенок начинает соотносить жесты, предметы со словами взрослых – начинает понимать речь. Речевые средства общения появляются в онтогенезе тогда, когда ребенок уже достаточно хорошо владеет экспрессивно-мимическими и предметно-действенными средствами. Поэтому для формирования речи очень важно развивать ранние формы общения, основанные на эмоциональном контакте и совместной деятельности взрослого с малышом.

Ребенка с ДЦП приходится обучать играм с игрушками. Подбирать игрушки следует так, чтобы ребенок имел возможность максимально манипулировать ими. По мере овладения словарем становится возможным переименование предмета в игре и – в дальнейшем – полное замещение предмета словом. Этот процесс тесно связан с развитием абстрактного мышления и формированием лексики. Для стимуляции данного процесса необходим уже некоторый дефицит игровых предметов, чтобы возникала необходимость их замещения.

Эффективность коррекционной работы при разных формах дизартрии зависит от правильного определения вида дизартриии соответственно от использования дифференцированных методов коррекции.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

68971. Віртуальні функції. Абстрактні класи 54 KB
  Кожне перевизначення віртуальної функції в похідному класі реалізує операції властиві лише даному класу. Покажчики на об’єкти базового класу можна використовувати для посилання на об’єкти похідних класів. Якщо покажчик на об’єкт базового класу встановлюється на об’єкт...
68972. Файли. Робота з файлами. Файловий ввід-вивід 58 KB
  Не дивлячись на те що система введення-виведення мови C++ в цілому є єдиним механізмом, система файлового введення-виведення має свої особливості. Частково це пояснюється тим, що на практиці найчастіше використовуються файли на жорсткому диску, можливості яких значно відрізняються від всіх інших пристроїв.
68973. Сортування масивів 30.5 KB
  Стан об’єкту цілком і повністю визначається станом елементів масиву. Для роботи з об’єктом можна використовувати інтерфейс що містить наступний набір операцій: розміщення масиву динамічної пам’яті ініціалізація масиву проглядання вивід значень елементів масиву сортування масиву різними способами...
68974. Алфавіт, ідентифікатори, службові слова 103 KB
  До специфікаторів типів відносяться: chr символьний; double дійсний з подвійною точністю з плаваючою крапкою; enum перелічуваний тип перелік визначення цілочисельних констант для кожної з яких вводяться ім’я і значення; floаt дійсний з плаваючою крапкою; int цілий; long цілий збільшеної довжини...
68975. Ввід, вивід на консоль. Модифікатори 46 KB
  Достатньо часто для виводу інформації з ЕОМ в програмах використовується функція printf(). Вона переводить дані з внутрішнього коду в символьне уявлення і виводить отримані зображення символів результатів на екран дисплея. При цьому у програміста є можливість форматувати дані, тобто впливати на їх уявлення на екрані дисплея.
68976. Умовний оператор. Оператор вибору. Цикли 38 KB
  Виконання тіла оператора-перемикача switch починається з вибраного таким чином оператора і продовжується до кінця тіла або до тих пір, поки який-небудь оператор не передасть управління за межі тіла. Оператор, наступний за ключовим словом default, виконується, якщо жодна з...
68977. Одновимірні та багатовимірні масиви 30 KB
  Відповідно до синтаксису Сі в мові існують тільки одновимірні масиви, проте елементами одновимірного масиву, у свою чергу, можуть бути масиви. Тому двовимірний масив визначається як масив масивів. Таким чином, в прикладі визначений масив Z з 13 елементів-масивів, кожний з яких...
68978. Вказівники. Функції динамічного розподілу пам’яті 37 KB
  Кожна змінна в програмі - це об’єкт, який має ім’я і значення. За ім’ям можна звернутися до змінної і отримати (а потім, наприклад, надрукувати) її значення. Щоб отримати адресу в явному вигляді, в мові Сі застосовують унарну операцію. Вираз Е дозволяє отримати адресу ділянки пам’яті, виділеної на машинному рівні для змінної Е.