86315

Фармакотерапия острой и хронической сердечной недостаточности. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Фармакотерапия аритмий. Клиническая фармакология антиаритмических средств

Книга

Медицина и ветеринария

Цели лечения сердечной недостаточности: Устранение или уменьшение действия причинного фактора. Купирование симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. Защита органов – мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура).

Русский

2015-04-05

122.5 KB

4 чел.

    

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра фармакологии №2

УТВЕРЖДАЮ

                                                             Зав. кафедрой __________________

                                                             «___» _______2014 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе

на тему: «Фармакотерапия острой и хронической сердечной недостаточности. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Фармакотерапия аритмий. Клиническая фармакология антиаритмических средств»

Дисциплина Фармакотерапия

Специальность 060301 Фармация

Курс IV

Семестр VIII

Уфа 2014

 Тема: «Фармакотерапия острой и хронической сердечной недостаточности. Клиническая фармакология препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Фармакотерапия аритмий. Клиническая фармакология антиаритмических средств»

Цель занятия: 

Сформировать   у студентов  умения и  навыки, необходимые  для  деятельности  провизора  в  области  обеспечения  врачей  и  потребителей  ЛС  полной  информацией  по  клинической  фармакологии  препаратов  с  целью  наиболее  рационального  их  применения. 

          

Основные учебно- целевые вопросы (для внеаудиторной работы):

  1.  Насосная функция сердца. Большой и малый круги кровообращения.
  2.  Регуляция сердечной деятельности.
  3.  Этиопатогенез и симптомы  острой сердечной недостаточности.
  4.  Этиопатогенез и симптомы  хронической сердечной недостаточности.
  5.  Принципы фармакотерапии острой сердечной недостаточности.
  6.  Принципы фармакотерапии  хронической сердечной недостаточности.
  7.  Классификация   ИАПФ, побочные эффекты.
  8.  Тактика лечения сердечной недостаточности β-адреноблокаторами.
  9.  Классификация  сердечных гликозидов.
  10.  Фармакокинетика, фармакодинамика СГ. Острое и хроническое отравление СГ. Помощь при  отравлении.
  11.   Негликозидные  кардиотоники.
  12.   Периферические вазодилататоры, их роль в лечении сердечной недостаточ-ности.
  13.   Роль диуретиков  в  комплексном лечении сердечной недостаточности.
  14.   Принципы фармакотерапии коллапса.
  15.   Критерии оценки эффективности и безопасности  препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
  16.   Классификации мочегонных средств по механизму действия, по силе мочегонного действия, их сравнительная характеристика, показания к применению, возможные осложнения, меры  профилактики.

17.Возможные взаимодействия  препаратов данных групп при комбинированном их назначении с препаратами других групп.

Студент должен знать:

- классификацию и патогенез сердечной недостаточности;

- фармакодинамику, фармакокинетику лекарственных средств при данной патологии;

- основные принципы лечения сердечной недостаточности;

- синонимы, аналоги препаратов.

Студент должен уметь:

  •  выбирать наиболее эффективные и безопасные лекарственные препараты;
  •  давать информацию о новых лекарственным средствам;
  •  предложить рациональную замену лекарственным средствам при их отсутствии в аптеке.

Домашнее задание по рецептуре

  1.  Кардиотоническое средство для лечения острой сердечной недостаточности.
  2.  Калийсберегающий диуретик.

3.  Лекарственное средство при хронической сердечной недостаточности

4.  Лекарственное средство для уменьшения токсичности сердечных гликозидов.

5.  Антагонист рецепторов ангиотензина.

6. Лекарственное средство для быстрого повышения АД.

7. Диуретик при гипертонической болезни.

8. Осмотический диуретик.

9.Мочегонное средство при лечении медленно прогрессирующей  гидроцефалии.

Классификация ХСН   Нью – Йоркской ассоциации сердца ( NYНА )

Функциональный класс

Клиническая характеристика

Терминология

I

          II

III

IV

Отсутствие  ограничений физической активности; обычная физическая активность не вызывает симптомов  сердечной недостаточности.

Небольшое ограничение физической активности; обычная физическая активность вызывает усталость.

Выраженное ограничение физической активности.

Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое.

Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

Лёгкая   сердечная  недостаточность.

Сердечная недостаточность средней степени тяжести.

Тяжёлая сердечная недостаточность.

Классификация периферических вазодилятаторов                               Таблица 1

Место действия

Основной механизм

действия

Препараты

Венозное русло

Миотропный

Органические нитраты, изосорбида динитрат.

Артериальное русло

Миотропный

Блокада медленных кальциевых каналов.

Гидралазин, миноксидил, диазоксид.

Антагонисты кальция-дигидропиридины.

Венозное и  артериоляр-ное  русло

Миотропный.

Блокада α –адреноре-цепторов.

Ингибирование   АПФ+ нейрогуморальное действие.

Ингибирование  ФДЭ+

положительное инотропное действие

Нитропрусид натрия.

Тропафен, фентоламин, празозин.

Каптоприл, эналаприл, лизинолприл,

беназеприл.

Амринон, милринон, эноксимон.

Цели лечения сердечной недостаточности:

  1.  Устранение или уменьшение действия причинного  фактора.
  2.  Купирование симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.
  3.  Защита органов – мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура).
  4.  Улучшение качества жизни.
  5.  Уменьшение числа госпитализаций.
  6.  Улучшение прогноза (продление жизни).  

Основные  средства  для  лечения  ХСН:

1. Ингибиторы  АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, цилазаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл).

2. Диуретики (тиазидные, петлевые).

3. Бета – адреноблокаторы.

  1.  Сердечные  гликозиды.
  2.  Антагонисты альдостерона

Резервные  препараты:

1.Блокаторы  рецепторов  АТ  II.

2. Ингибиторы вазопептидаз.

3. Вазодилататоры (нитраты, гидралазин).

4. Негликозидные  инотропные  средства.

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов (при ИБС, АГ).

6. Антиаритмики.

7.Стероиды (при упорной гипотонии).

8. Цитопротекторы (при ИБС).

Показания  к  назначению  ингибиторов  АПФ:

- длительное  применение  у  пациентов  с  бессимтомной  дисфункцией  левого  желудочка;

- терапия  всех  больных  с  клинически  выраженной  ХСН, обусловленной  систолической  дисфункцией левого  желудочка.

Тактика  лечения  диуретиками:

- При  начальных  стадиях  сердечной  недостаточности  (I  ФК)  диуретики  применять  не следует.

- При  умереннной  ХСН (II-III  ФК  по NYHA)  средством  выбора  являются  тиазидные  диуретики.

- При  тяжелой  ХСН – петлевые  диуретики  или  комбинация  2-х  препаратов.

Тактика  лечения  бета – адреноблокаторами.

    Основной  механизм  действия  β -  адренорблокаторов  при  ХСН -  ослаб-ление  неблагоприятных  эффектов  активации  симпатической  нервной  сис-темы.

      Показания:

- постоянная  терапия  больных  со  стабильным  течением  ХСН  II-IV  ФК  по  NYHA,  получающих  стандартную  терапию  (ингибиторы  АПФ + диуретики);

- постоянная  терапия  больных  с  систолической  дисфункцией  левого  желудочка,  перенесших   инфаркт  (в  дополнение  к  ингибиторам  АПФ).    

Принципы терапии сердечными гликозидами.

   Дигоксин – единственный сердечный гликозид, эффективность и безо-пасность  которого при ХСН  изучены в  плацебо -  контролируемых исследованиях.

        Показания:

  •  контроль ЧСС у больных  ХСН с постоянной формой мерцательной аритмии;
  •  сохранение симптомов ХСН, несмотря на  терапию  ингибиторами АПФ и  диуретиками.

  В настоящее время в  связи с  применением в комплексной терапии ХСН ингибиторов АПФ, β – адреноблокаторов и мочегонных, необходимость насыщения больного сердечными гликозидами  ( дигитализации )  осталась    в прошлом.

  Принципом лечения дигоксином сегодня является применение малых доз препарата – 0, 25 мг/сут. Доказано, что превышение этих доз увеличивает риск  развития  аритмий и внезапной смерти больных.

Ознакомится с таблицами 2, 3 ( стр.59, 62 ) и алгоритмами лечения больных ХСН I-II, III-IV ФК (стр.60-61).

Факторы, влияющие  на  чувствительность  к   сердечным  гликозидам.

I. Факторы, повышающие  чувствительность  к  сердечным  гликозидам.

  1.  Пожилой  возраст.
  2.  Острый  инфаркт  миокарда.
  3.  Ишемия  миокарда.
  4.  Тяжелое  поражение  миокарда (кардиомегалия, значительная  дилатация  левого  желудочка, фракция  выброса  меньше  30 %).
  5.  Миокардит.
  6.  Гипокалиемия  или  гипомагниемия  (в том  числе  связанные  с  диуретиками).
  7.  Гиперкальциемия.
  8.  Повышенная  активность  САС.
  9.  Легочная  недостаточность (гипоксия, ацидоз и т.д.).
  10.   Почечная  недостаточность (для  дигоксина  и  ланатозида).
  11.   Тяжелая  печеночная  недостаточность (для  дигитоксина).
  12.    Гипопротеинемия.
  13.   Гипотиреоз.
  14.   Совместное  применение  мощных  диуретиков, симпатомиметических  аминов, агонистов β – адренорецепторов, аминофиллина  (эуфиллина).
  15.   Другие  лекарственные  препараты  (хинидин, амиодарон, верапамил )

II. Факторы, снижающие  чувствительность  к  сердечным  гликозидам  или      

уменьшающие  их  биодоступность.

  1.  Новорожденнные  маленькие  дети.
  2.  Гипертиреоз (тиреотоксикоз).
  3.  Совместное  применение  таких  лекарственных  средств, как антациды,

холестирамин, фенобарбитал, фенитоин (дифенин), гидралазин  и  др.

Взаимодействие сердечных гликозидов с другими лекарственными  веществами

Показатели, виды, уровни взаимодействия

Препараты

Последствия  взаимодействия

А. Фармакокинетичес-кие показатели

1.Всасывание  в кишечнике

Адсорбенты,  слабитель-ные, сульфаниламиды длительного  действия

Снижение  скорости  всасывания

2. Связывание  сердеч-ных  гликозидов  аль-буминами крови (диги-токсин)

Антикоагулянты, сали-цилаты, сульфанилами-ды длительного действия

Увеличение  содержа-ния сердечных глико-зидов  в  крови (сво-бодная фракция)

3. Метаболизм  сердеч-ных  гликозидов  в пе-чени

Барбитураты, дифенин, бутадион

Стимуляция  метаболизма

Б. Фармакодинамичес-кие  и  токсикологи-ческие показатели

1. Положительный  эффект сердечных гли-козидов  

Инсулин,  глюкагон, кальций

Верапамил, резерпин, анаприлин

Усиление инотропного эффекта  

Ослабление  инотроп-ного эффекта

2. Толерантность боль-ных к сердечным  гли-козидам  

Глюкокортикоиды, диуретики, кальций.

Препараты калия, магния, спиронолактон

Снижение  толерант-ности

Повышение толерант-ности

 

3. Аритмогенное  действие

Дифенин,  лидокаин, анаприлин,  калий

Диуретики, β–адреноми-метики, резерпин, кло-фелин, антагонисты Са

Уменьшение артимо-генного  действия

Усиление аритмоген-ных свойств

                            Выбор препаратов для  лечения ХСН                                                                                  Таблица

Систолическаядисфункция ЛЖ

ИАПФ

Диуретики

БАБ

Сердечные гликозиды

Антагони-сты альдо-стерона

Вазодила-таторы

Антагонисты рецепторов АТ II

Бессимптомная  дисфункция  ЛЖ (I ФК)

+

-

+

В анамнезе ОИМ

При мерца-тельной  аритмии

-

-

-

ХСН ( II ФК по NYHA) с нали-чием клиничес-ких симптомов

+

при наличии застоя (задержка жидкости)

+

При мерца-тельной  аритмии

-

При непере-носимости ИАПФ  и блокаторов к  ангиотензи-ну II

При неперено-симости инги-биторов АПФ в отсутствии БАБ

Прогрессирую-щая ХСН (III-IV ФК)

+

комбинация диуретиков

+

(под наблю-дением спе-циалиста)

+

+

Стенокардия ( изосорбид динитрат)

При неперено-симости инги-биторов  АПФ в отсутствии БАБ

Терминальная ХСН (IV ФК)

+

комбинация диуретиков

+

(под наблю-дением спе-циалиста)

+

+

- // -

При неперено-симости инги-биторов АПФ в отсутствии БАБ

 

Задания тестового контроля знаний:

1.Выберите ЛС для лечения хронической сердечной недостаточности:

1) диуретики;

2)ингибиторы АПФ;

3)бронхолитики;

4)сердечные гликозиды;

5) вазодилататоры;

6) антигипертензивные средства;

7) β –адреноблокаторы.

2. Укажите  положительные механизмы действия β – адреноблокаторов при  лечение больных ХСН:

  1) антиаритмическое и антифибрилляторное действие;

  1.  уменьшение гибели кардиомиоцитов;
  2.  снижение ЧСС;
  3.  блокирование процессов ремоделирования сердца;
  4.  всё  верно.

3.  Показаниями к применению сердечных гликозидов у больных ХСН являются:

 1)мерцательная тахиаритмия при любом ФК ХСН;

 2)применение в комбинации с диуретиками и ИАПФ;

 3) бессимптомное нарушение функции левого желудочка в сочетании с  

 постоянной формой мерцательной тахиаритмии;

 4) желудочковые нарушения ритма сердца у больных ХСН I-IIФК;

4. Как  изменяются  ударный  и  минутный  объем  кровообращения  при

 назначении  сердечных  гликозидов?

  1.  Увеличиваются;
  2.  Уменьшаются;
  3.  Не  изменяются;  
  4.  Двухфазно (сначала  уменьшаются, затем  увеличиваются).

5. К  аритмогенному  действию  СГ  предрасполагает:

 1)Гиперкалиемия;

2) Гипокальциемия;

3) Гипермагниемия;

4) Гипокалиемия.

6. СГ  нельзя  сочетать  с:

1) Препаратами  кальция;

2)  Препаратами  калия;

3) Спиронолактоном.

7.К  токсическому  действию  СГ  можно  отнести  появление:

  1.  Нарушений  зрения;
  2.  Парестезии;
  3.  Судорог;
  4.  Тремора.

8. Всё  нижеперечисленное  может  быть  следствием  гликозидной    интоксикации, кроме:

1)Желудочковых  экстрасистол;

2) Депрессии  сегмента Т на ЭКГ;

3)Сокращения  интервала  PQ;

4) Полной  поперечной  блокады.

9.Каков механизм развития кашля при применении ИАПФ у больных ХСН:

1)бронхоспазм;

2) отсутствие влияния на брадикинин;

3)неполная блокада синтеза ангиотензина II;

4)стимуляция ангиотензина II.

10. Укажите  эффекты  дихлотиазида:

  1.  гипокалиемия;
  2.  гиперкалиемия;
  3.  3) способствует  выведению  мочевой    кислоты;
  4.  задерживает выведение  мочевой  кислоты;
  5.  усиливает  выведение  кальция;
  6.  уменьшает выведение  кальция;
  7.  повышает секрецию инсулина;
  8.  снижает  секрецию  инсулина.

Основные учебно – целевые вопросы для внеаудиторной работы

  1.  Регуляция ритма сердечных сокращений.
  2.  Классификация аритмий.
  3.  Этиопатогенез аритмий.
  4.  Принципы фармакотерапии аритмий.
  5.  Классификация антиаритмических средств.
  6.  Основные показатели ЭКГ.
  7.  Сравнительная характеристика мембраностабилизирующих средств.
  8.  Сравнительная характеристика  β – адреноблокаторов.
  9.  Сравнительная характеристика  антагонистов Са.
  10.   Роль СГ в качестве противоаритмических средств.
  11.  Взаимодействие противоаритмических средств.
  12.   Комбинированное назначение противоаритмических средств.
  13.   Аритмогенное действие противоаритмических средств.
  14.   Отравление противоаритмическими средствами. Помощь.

Нарушения ритма сердца - нарушение: темпа (частоты) сердечной деятельности (в течение отрезка времени), ритмичности повторения сердечных циклов (от цикла к циклу), последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.

В широком значении к аритмиям сердца относят и нарушения скорости проведения возбуждения по сердцу (аритмии проведения импульса: замедления (блокады) и ускорения (преждевременное проведение).

Вариабельность ритма сердца - неравномерность, изменчивость синусового ритма во времени. Представление о том, что с помощью оценки ВРС можно оценить активность ВНС в целом или ее различных отделов - грубое упрощение.

Внезапная сердечная смерть - естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала потеря сознания в течение одного часа после возникновения острой симптоматики.

Желудочковая тахикардия - появление последовательных 3 и более широких комплексов QRS с частотой более 120 в 1 мин. Требуется неотложная кардиоверсия.

Экстрасистола - внеочередное возбуждение (сокращение) сердца. В зависимости от места развития экстрасистола может быть предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой.

 Патогенез аритмий - связан с изменениями мембранных потенциалов клеток проводящей системы и сократительного миокарда (изменениями структуры белков ионных каналов сердца).

Основные аритмогенные факторы:

 -генетические (моно- и полигенные каналопатии);

-нейрогуморальные и нейрорефлекторные;

-электролитные нарушения;

-ишемия миокарда (нарушение энергообеспечения);

-фоновая патология миокарда;

-проаритмическое действие ЛС;

-механическое раздражение кардиомиоцитов, в т.ч. вследствие дила- тации полостей сердца, тракционных эффектов папиллярных мышц при пролапсах митрального и трикуспидального клапанов, воздействия на миокард региргутирующих потоков крови и вследствие нарушения «винтовой» геометрии потока крови по ЛЖ;

-механическое и химическое раздражение перикарда.

Виды аритмий

Таблица 1

Обусловленные нарушением возбудимости

Обусловленные нарушением проводимости

Синусовая тахикардия

Синусовая брадикардия

Эксстрасистолия

Пароксизмальная тахикардия

Мерцательная аритмия

Синдром слабого синусового узла

(СССУ)

Атриовенкулярная блокада

Блокада пучков Гисса

Потенциал действия (ПД)  определяется  функционированием ионных

каналов:

Фаза 0 – быстрая деполяризация клеточной мембраны, быстрый  входящий            

               ток ионов Nа+ через натриевые каналы.

Фаза 1 – короткий начальный период реполяризации ( быстрая реполяризация,

               выход ионов К+ ).

Фаза 2 - плато, ионы Са++ внутрь клетки через канальциевые каналы, ионы К+- из  клетки ).

Фаза 3 -  медленная реполяризация, ионы К +перемещаются из клетки.

Фаза 4 -  потенциал покоя, ионы К+ поступают в клетки, а Nа+  и Са++ переме-       

               щаются из клетки.

Выбор антиаритмического препарата.

Синусовая тахикардия (ЧСС: 90-160 ударов в 1минуту) :

-  β – адреноблокаторы.

    При непереносимости – амиодарон; верапамил.

Синусовые экстрасистолы – верапамил; амиодарон.

Желудочковые экстрасистолы – препараты I с  класса; резервный - амиодарон.

  Пароксизмальная суправентрикулярная, a-v тахикардия ( резкое учащение ЧСС до 130-250 ударов в 1 минуту):

  -  транквилизаторы (седуксен);

  -  хинидин внутрь каждые 3 часа (если нет сердечной недостаточности);

  -  медленно внутривенно: верапамил, пропранолол, амиодарон.

  Фибрилляция желудочков: в/в лидокаин; можно тримекаин, новокаинамид, дифенин.

 Блокады сердца:

-  атропин подкожно или внутривенно;

-  изадрин внутривенно капельно;

-  эфедрин 5 % раствор внутрь.

 При миокардите – внутривенно преднизолон, НПВС.

Домашнее задание по рецептуре.

1. Лекарственное средство при  av   болкаде II степени.

2. Препарат, обладающий противоаритмическим и антиангинальным действием.

3. ЛС при суправентрикулярной тахиаритмии.

4. ЛС при мерцательной аритмии.

5. ЛС при желудочковой аритмии.

Задание тестового контроля знаний.

  1.  Наибольшее количество антиаритмических  препаратов относится:
  2.  К 1-му классу;
  3.    Ко 2-му классу;
  4.   К 3-му классу;
  5.  К 4-му классу.
  6.  Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь следует назначить:
  7.  Строфантин;
  8.  Финоптин;
  9.  Пропранолол;
  10.   Лидокаин.
  11.  Самым опасным  осложнением, связанным с приёмом хинидина, является:
  12.  Головокружение;
  13.  Нарушение функции ЖКТ;
  14.  Возникновение желудочковой тахикардии типа « пируэт»;
  15.  Возникновение фиброза лёгких.
  16.  Самым опасным осложнением, связанным с приёмом амиодарона, является:
  17.  Нарушение функции щитовидной железы;
  18.  Возникновение фиброза лёгких;
  19.  Фотосенсибилизация;
  20.  Периферические нейропатии.
  21.  Синусовая брадикардия может развиться вследствие приёма:
  22.  Эфедрина;
  23.  Атропина;
  24.  Хинидина;
  25.  Орципреналина.
  26.  При тахикардиальных нарушениях сердечного ритма в условиях гликозидной интоксикации показан:
  27.  Кальция хлорид;
  28.  Калия хлорид;
  29.  Теофиллин;
  30.  Эпинефрин.
  31.  К антикальциевым препаратам, «облегчающим» течение гликозидной

интоксикации, относится:

  1.  Верапамил;
  2.   Панангин;
  3.   Унитиол;
  4.   Калия хлорид.

1. Лекарственные средства для лечения аритмий:

а) мембраностабилизирующие средства,

б) мочегонные средства,

в) β-адреноблокаторы,

г) антагонисты ионов Са2+ ,

д) транквилизаторы.

2.  Препарат выбора при лечении желудочковых аритмий является:

а) лидокаин,

б) верапамил,

в) новокаинамид,

г) дигитоксин,

д) эналаприл.

3. Препарат для лечения синусовой тахикардии:

а) дигоксин,

б) верапамил,

в) пропранолол,

г) аминазин,

д) диазепам

4. Для лечения мерцательной аритмии назначают:

а) сердечные гликозиды,

б) М-холиноблокаторы,

в) α-адреномиметики,

г) антагонисты Са2+,

д) β-адреноблокаторы.

5. Больным с бронхиальной астмой противопоказаны следующие антиаритмические средства:

а) антагонисты ионов кальция,

б) сердечные гликозиды,

в) β-адреноблокаторы,

г) новокаинамид,

д) хинидин.

6. Механизм действия антиаритмических лекарственных средств I класса (хинидин, новокаинамид):

а) блокируют β-адренорецепторы,

б) блокируют калиевые трансмембранные каналы,

в) антагонисты ионов кальция,

г) блокируют натриевые каналы,

д) ингибируют АПФ

7. Для урежения ЧСС при мерцательной аритмии назначаются все нижеперечисленные препараты, кроме:

а) финоптин

б) дигоксин

в) хинидин

г) амиодарон

8. Какой антиаритмический препарат оказывает положительное инотропное действие:

а) бретилий

б) пропранолон

в) хинидин

г) амиодарон

9. Опасным осложнением при приеме амиодарона является:

а) возникновение фиброза легких

б) фотосенсибилизация

в) периферические нейропатии

г) головокружение

10. Наиболее эффективен препарат при купировании приступа наджелудочковой тахикардии:

а) лидокаин

б) пропранолон

в) строфантин

г) финоптин

Литература

Основная:

Клиническая фармакология и фармакотерапия. под ред. В.Г.Кукеса – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.-640с.

Избранные лекции по фармакотерапии. под ред. Х.М.Насырова. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2003. – 524с.

Дополнительная:

Лекарственные средства: пособие для врачей. под ред. Машковского. - М. Д. изд. 14-е, перераб., испр. и доп. - М.: Новая волна, Т.1,2.- 2001. –  608 с.

Клинические рекомендации + фармакологический справочник: общая врачебная практика: руководство для врачей. под ред. И.Н.Денисовой, Ю.Л.Шевченко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-184с.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

58881. Спостереження за основними ознаками речення 62 KB
  Уміти складати речення і правильно вимовляти їх. Тож на цьому уроці ми будемо вчитися будувати речення пригадаємо які бувають види речень коли який знак поставити в кінці речення із якою інтонацією промовляти речення щоб мова наша була більш багатою і виразнішою.
58882. Складносурядне речення, його будова і засоби зв’язку в ньому 33.5 KB
  Передаючи мікрофон по ряду ланцюжком діти дають відповіді на запитання з розділу Синтаксису і Морфології: Що вивчає Синтаксис Яке речення називається простим Яке речення називається складним Які типи складних речень ви знаєте Що таке сполучник...
58883. Словесний портрет літературного героя 55.5 KB
  Мета: Поглибити знання учнів про портрет навчити розрізняти портрет як жанр живопису та літературний опис зовнішності персонажа; розширити портретну лексику учнів; розвивати творчу уяву логічне мислення усне мовлення...
58884. Організаційний момент на уроці української мови та літератури: теорія, практика, інновації 202.5 KB
  Сукупність методів і прийомів на кожному етапі уроку складає мікроструктуру уроку. Вона є дуже мобільною. Розробка її з позиції досягнення найбільшої адекватності у кожній конкретній ситуації дозволяє гнучкіше використовувати всю структуру того чи іншого типу уроку.
58885. Основа словесної творчості учнів 34 KB
  Мета: розширити уявлення учнів про історичне минуле про мудрість і розважливість Ярослава Мудрого; збагачувати словниковий запас школярів; виробляти в учнів уміння самостійно аналізувати та робити висновки; виховувати у школярів зацікавленість до історичного минулого нашого народу.
58886. Вплив алкоголю, наркотиків на нервову систему і поведінку людини 55.5 KB
  Чому наше колесо не кругле чому не котиться рівно і плавно по життю Що вам заважає Зверніть увагу на фактори що впливають на формування здоров’я....
58888. Шлях до Перемоги. Тематична екскурсія 73 KB
  План Барбаросса відповідно до якого війна на сході мала розпочатися відразу після весняного бездоріжжя і закінчитися до настання зимових холодів тобто протягом травня-листопада 1941 року.
58889. Загальновійськова підготовка. Стройові прийоми і рух без зброї 39.5 KB
  За підготовчою командою слід подати корпус трохи впередперенести вагу тіла більше на праву ногузі збереженням рівноваги; за виконавчою командою почати рух з лівої ноги повним кроком. Під час руху стройовим кроком голову та корпус тримати прямо дивитись вперед.