86738

Повреждения и травмы. Термическая травма

Лекция

Медицина и ветеринария

При этом развивающийся асептический воспалительный процесс приводит к расширению кожных капилляров гиперемии и умеренному отеку обожженной области возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Характерно более глубокое поражение кожи но сосковый слой сохранен.

Русский

2015-04-10

39.1 KB

10 чел.

Лекция № 6

ТЕМА: «Повреждения и травмы. Термическая травма».

План:

  1.  Термическая травма. Виды ожогов. Основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике термических поражений.
  2.  Понятие ожоговой болезни.
  3.  Виды холодовой травмы, факторы риска. Основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике термических поражений.
  4.  Первая медицинская помощь при термических поражениях.
  5.  Понятие о методах лечения пациентов с термическими поражениями.

  1.  Термическая травма. Виды ожогов. Основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике термических поражений.

Ожоги - повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений или электротока.

Термические ожоги - наиболее распространенный вид поражений.

Глубина и распространенность ожогов ран зависят:

1) от уровня и вида термического агента;

2) продолжительности экспозиции;

3) состояние чувствительной иннервации участка тела.

Различают:

  1.  По этиологическому признаку:
  2.  термические
  3.  химические
  4.  лучевые
  5.  электрические ожоги.   
  6.  По локализации:
  7. функционально активных частей тела (конечностей);
  8. неподвижных частей тела (туловища);
  9. лица;
  10. волосистой части головы;
  11. верхних дыхательных путей;
  12. промежности.
  13.  По глубине поражения:

Ожоги I, II и III а степеней относят к поверхностным, а III б и IV - к глубоким.

I степень- гиперемия кожи (эритема) и отек, поражение в пределах эпидермиса. При этом развивающийся асептический воспалительный процесс приводит к расширению кожных капилляров, гиперемии и умеренному отеку обожженной области, возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Эти явления исчезают в течение 3-6 дней. Ожоги сопровождаются жгучей болью, краснотой, после заживления - иногда пигментация.

II- степень-образование пузырей, отслойка эпидермиса, заполненных серозной жидкостью. Характерно более глубокое поражение кожи, но сосковый слой сохранен. Расширение капилляров ведет к обильному выпотеванию плазмы. При ожогах 2 степени эпидермис отслаивается, образуя пузыри сразу или через несколько часов или через сутки содержимое жидкое, светло-желтое, затем мутнеет, может нагнаиваться. Спиртовая проба- положительная- резкая боль при прикосновении к ростковому слою эпидермиса спиртом. Заживление без рубцов.

III степень А- частичный некроз кожи, повреждается только верхушка сосочкового слоя. На фоне гиперемической кожи пузырей имеются участки поверхностного омертвения, содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета, спиртовая проба не вызывает резкой боли и оценивается как сомнительная. Возможно полное восстановление без рубца.

III степень Б- полный некроз кожи на всю толщу. Белки клеток свертываются, образуется плотный струп. Гибель росткового слоя- заживление вторичным натяжением, на месте повреждения- грануляционная ткань, которая замещается соединительной тканью и образованием рубца. Спиртовая проба отрицательная.

IY степень- некроз кожи вместе с подлежащими тканями, обугливание кожи. Погибает подкожно-жировая клетчатка, повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. Пораженные участки плотные на ощупь- струп, теряют чувствительность. Часто возникает нагноительный процесс, отторжение и расплавление некроза, образование грубых рубцов. Часто бывает сочетание ожогов различной степени. В клинике имеет значение толщина кожных покровов. Тяжесть состояния больных зависит не только от глубины, но и от площади ожога.

  1.  По площади поражения.

В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела.На протяжении многих лет в процессе изучения ожогов и разработки способов их лечения создано множество методов по более точному определению площади ожогов.

1) правило «девяток» состоит в том, что относительная площадь отдельных частей тела примерно равна величине, кратной 9:

Поверхность головы, шеи- 9%

Верхние конечности - по 9%

Туловище спереди и сзади, нижние конечности - по 18%

Промежность-1%       Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

2) метод «ладони» предусматривает, что площадь ладони взрослого человека составляет около 1% всей площади  его тела. Обычно при ожоге участки поражения чередуются со здоровыми. Тогда пользуются комбинацией описанных методов. По правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента минус площадь здоровых участков, выявленных методом ладони.

3) для более точного измерения- применяется метод Постникова и др. Площадь измеряют путем наложения стерильной прозрачной пленки, на которой обводят чернильные контуры, после чего пленку накладывают на миллиметровую бумагу, площадь вычисляется в  кв. см и высчитывают 6% от общей площади, принимая ее за 16000 кв. см.

        Влияние локализации ожога на тяжесть поражения несомненно. Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15 %. Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, необходимо уметь прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. При этом ожог дыхательных путей- 10%.

Если Пи не превышает 60- прогноз благоприятный, летальность составляет около 1,1%. Если ПИ 61-80- прогноз относительно благоприятный. Если ПИ 81-100- сомнительный. Более 100 - неблагоприятный, летальность 80% и более.

  1.  Понятие ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь - это совокупность общих изменений при ожогах.

Различают 4 фазы (периода) ожоговой болезни:

Первая фаза - ожоговый шок.

Вторая фаза - острая ожоговая токсемия.

Третья фаза - септикотоксемия.

Четвертая фаза- реконвалесценция.

1.Ожоговый шок - острое патологическое состояние, продолжающееся обычно 2-3 дня. Является разновидностью травматического шока, но в отличие от травматического уровень АД не может считаться критерием тяжести ожогового шока. При ожоговом шоке характерным симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и уменьшение скорости кровотока  ведет к снижению симптомов ожогового - гемоконцентрации и олигурии.

             В течение ожогового шока различают:

а) эректильная фаза - кратковременная: больные стонут, жалуются на резкие боли, эйфоричны,

пульс учащен, удовлетворительного наполнения, АД в норме или повышено. Сознание ясное, может быть мышечная дрожь. Длительность 1-1,5 часа.

б) торпидная фаза - более длительная. Явления торможения, апатия, безучастность, жалоб нет.

Температура тела понижена, кожа бледная, пульс частый, слабый, дыхание частое, поверхностное, АД снижено, может быть рвота. Длительность от нескольких часов до 2-3 суток, затем незаметно переходит в период токсемии.

2.Ожоговая токсемия - возникает после ожогового шока. В развитии токсемии причиной является всасывание из области ожога продуктов распада, токсинов. Температура высокая, больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются, могут быть бред, мышечные подергивания, кома, тошнота, рвота, дыхание поверхностное, пульс слабый. Длительность 10-15 дней.

3.Септикотоксемия. При этом отмечается лихорадка гектического типа, нарастает анемия, гипопротеинемия, могут быть пролежни или метастатические гнойные очаги. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни. В крови: анемия, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Замедляются процессы регенерации в ткани, развивается ожоговое истощение, которое характеризуется незаживающими ожоговыми ранами, прогрессирует кахексия (масса уменьшается на 20-40%), пролежни, адинамия, апатия.

4.Период реконвалесценции - период восстановления общих и местных изменений. При этом хорошо отторгаются некротизированные ткани, края ран гранулируют, грануляции здоровые, розовые, температура тела нормализуется. Нередко развиваются рубцовые контрактуры.

Особенности химических ожогов

Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щёлочей, солей тяжёлых металлов и некоторых газов и способны в короткие сроки вызвать омертвение тканей.

При воздействии кислотами и солями тяжёлых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуляционный (сухой) некроз. При сухом некрозе быстро образуется плотный струп, препятствующий глубокому проникновению химического агента. Поэтому ожоги чаще бывают поверхностными. При ожогах серной кислотой образуется струп чёрного цвета, азотной кислотой - желтоватого. Сходным действием обладают бензин и керосин, растворы йода.

При контакте со щёлочами благодаря их свойству связываться с белками и омылять жиры развивается колликвационный (влажный) некроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникновению щёлочи, чаще формируются глубокие ожоги.

Клиническая картина

При ожогах I-II степени проявления аналогичны таковым при термических ожогах.

При глубоких ожогах кислотами развивается картина, характерная для сухого некроза: образуется плотный сухой неподвижный струп коричневого или чёрного цвета, не выступающий над поверхностью кожи, с умеренной гиперемией и отёком. Симптомы интоксикации выражены незначительно. При глубоких ожогах щёлочами струп серо-зелёного цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи. Вокруг - выраженная гиперемия и отёк. Обычно наблюдают симптомы интоксикации.

При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрейшем удалении с поверхности кожи всех следов химического вещества. Наиболее эффективно промывание водой в течение 10-15 мин. Использование нейтрализующих химических веществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может дополнительно вызывать термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промывать кожу водой после ожогов негашёной известью (её удаляют механическим путём).

3.Виды холодовой травмы, факторы риска. Основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике термических поражений.

Отморожение (congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека. Немаловажное значение имеют отягощающие факторы. К ним относят погодные условия - повышенная влажность и ветер, степень теплоизоляции конечности - сдавление нижних конечностей тесной обувью, снижение общей резистентностипри массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомлённости и местные нарушения в тканях(облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен).

Общая классификация поражений низкими температурами

Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое.

•  Острое поражение холодом:

- замерзание (поражение внутренних органов и систем);

- отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями).

•  Хроническое поражение холодом:

- холодовойнейроваскулит;

- ознобление.

Классификация по механизму развития отморожения

•  от действия холодного воздуха;

•  контактные отморожения.

Классификация по глубине повреждения тканей

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

•  I степень - признаков некроза кожи нет.

•  II степень - некроз всех слоёв эпителия.

•  III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

•  IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности.

Периоды течения отморожений

Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный.

Дореактивный период

Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Характерный белый цвет кожи обусловлен спазмом периферических сосудов.

Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Реактивный период

С началом согревания конечности начинается реактивный период.

После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли.  Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).

Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.

Клиническая характеристика степеней отморожения

I степень

Внешние признаки - умеренная гиперемия и отёк,  незначительные боли, чувство жжения.

II степень

Гиперемия и отёк кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром.

III степень

На фоне выраженной гиперемии и отёка появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым.

IV степень

Развивается  картина сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 нед, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объёма поражения).

4. Первая медицинская помощь при термических поражениях.

Первая медицинская помощь при ожогах.

Задачи:

  1.  Прекратить действие травмирующего агента;

Прекращение действия травмирующего агента (тушение горящей одежды обливанием водой, сбивают с ног бегущего с горящей одеждой, накрывают одеялом и т.д.). При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.

  1.  Профилактика ожогового шока

Профилактика ожогового шока. Провести обезболивание: в/м или п/к вводят анальгетики (анальгин или наркотические - промедол, опнопон). Произвести иммобилизацию: при обширных ожогах - уложить на носилки, тепло укутать, при ожогах верхней конечности - подвесить конечность на косынке. При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме. Обеспечить обильным питьем: чай, кофе, соле-щелочной раствор (1 ч. л. поваренной соли,1,5-1 ч. л. питьевой соды на 1 литр воды)

3. Профилактика вторичного инфицирования: наложить асептическую повязку.

Первая помощь при отморожениях.

  1.  Устранить действие повреждающего фактора - холода.
  2.  Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать такие условия:

- согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё, препараты, улучшающие кровообращение и наложение термоизолирующих повязок;

- согревание следует проводить постепенно, при серьёзных повреждениях для этого используют ванны с тёплой водой, причём сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 мин температуру повышают на 5 0С и постепенно за 1-2 ч доводят до температуры тела (36 0 С);

- сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя (!);

- для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твёрдые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции.

  1.  Переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё.
  2.  При появлении болей применить анальгетические средства.
  3.    Понятие о методах лечения пациентов с термическими поражениями.

Лечение ожогов.

Необходимо лечить не только раны, но и ожоговую болезнь.

1) пациента помещают в палату с температурой 22-24 0 С;

2) проводятся противошоковые мероприятия: новокаиновая паранефральная блокада, обезболивание анальгетиками;

3) оксигенотерапия;

4) инфузионная терапия до 3-4 л в сутки (коллоидные, кристаллоидные растворы, осмотические диуретики), переливание крови, плазмы;

5) сердечные и другие патогенетические средства;

6) гормональная, витамино- и антибиотикотерапия;

7) щелочное питье, щадящая диета;

8) проводится контроль за диурезом, при необходимости гемодиализ.

Местное лечение ожогов.

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны.

Эта процедура показана пострадавшим с ограниченной поверхностью повреждения без признаков шока. Её проводят щадяще, с соблюдением правил асептики, после введения наркотических анальгетиков или под наркозом.

Первичный туалет заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязнённые участки очищают пероксидом водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают - он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой.

Дальнейшее лечение проводят либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

Открытый способ: больного помещают в камеру с ламинарным потоком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляций производят вторичную кожную пластику, чаще свободным кожным лоскутом.

Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах (III б и IV степеней).

Лечение отморожений в дореактивном периоде

Согревание тканей

Проводят те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание необходимо проводить постепенно.

Восстановление кровообращения

Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (дротаверин, папаверин), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Эффективным методом нормализации кровообращения признана футлярная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Общее лечение

- анальгетики;

- симптоматическаятерапия,  вплоть до оказания реанимационных мероприятий;

-противошоковая терапию;

- антибиотикопрофилактику;

- профилактика столбняка (экстренную профилактику).

Лечение в реактивном периоде

Общее лечение

В раннем реактивном периоде проводят следующие мероприятия.

•  Общее согревание (температура в палате 34-35 0 С).

•  Применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови, дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.

•  При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.

В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимопрежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы, продолжают дезинтоксикационную терапию.

Местное лечение

Консервативные мероприятия

Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран.

Выполняют первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При некрозах используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем выполняют кожную пластику.

Хирургическое лечение применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями.

Приложение 3

БЛОК КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

  1.  ВОПРОСЫ ФРОНТАЛЬНОГО ОПРОСА ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
  2.  Значение терминов «ожог», «ожоговая болезнь», «отморожения».
  3.  Первая медицинская помощь при термических поражениях.

  1.  ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Задание 1.

Вставьте пропущенное слово:

I степень - ___________ (эритема) и отек, поражение в пределах эпидермиса. Ожоги сопровождаются __________, краснотой, после заживления - иногда пигментация. Эти явления исчезают в течение ________ дней.

II степень - образование ________, заполненных серозной жидкостью. Заживление без рубцов.

III степень А - частичный некроз кожи. На фоне гиперемической кожи и пузырей имеются участки поверхностного омертвения, содержимое пузырей ___________, насыщенно-желтого цвета. Возможно полное восстановление без образования _________.

III степень Б - полный_______ кожи на всю толщу. Белки клеток свертываются, образуется плотный струп. Гибель росткового слоя - заживление _______натяжением, на месте повреждения - грануляционная ткань, которая замещается соединительной тканью с образованием _________.

IY степень - некроз кожи вместе с подлежащими тканями, _________ кожи. Погибает подкожно-жировая клетчатка, повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. Пораженные участки плотные на ощупь - струп, теряют чувствительность.

Задание 2.

1. Отличительный признак ожога II степени

а) гиперемия                                                                             б) боль

в) наличие пузырей или их остатков                                       г) отек тканей

2. К глубоким термическим ожогам относят ожоги степени тяжести

а) II                                                                                            б) III В

в) III А                                                                                        г) I

3. Причина ожогового шока

а) спазм сосудов кожи                                                              б) психическая травма

в) боль и плазмопотеря                                                            г) кровотечение

4. Характерный признак отморожения II степени

а) некроз всей толщи кожи                                                       б) образование пузырей

в) обратимая сосудистая реакция                                            г) мраморность кожи

Приложение 4

Виды самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов при подготовке к лекционному занятию

Работа с конспектом лекций № 6 «Повреждения и травмы. Термическая травма». После обзора медицинских новостей и работы с учебной литературой подготовить реферат по данной теме.

Подготовка к лекционному занятию  № 7 «Повреждения и травмы грудной клетки, позвоночника, таза. ЧМТ»: работа с учебной литературой, обзор медицинских новостей, подготовка реферата по теме лекции «Повреждения и травмы грудной клетки, позвоночника, таза. ЧМТ».


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

58310. Ознайомлення з дією віднімання. Знак «–». Складання прикладів на віднімання за числовим відрізком та предметними малюнками. Написання цифр 28 KB
  Мета: на основі розгляду малюнків і практичних дій з предметами розкрити зміст дії віднімання взаємозв’язок дій додавання й віднімання; продовжувати роботу над формуванням в учнів навичок складання й розв’язання прикладів на додавання...
58311. Дія віднімання. Складання, запис і розв’язання прикладів на додавання й віднімання. Написання цифр 26.5 KB
  Мета: продовжувати роботу над формуванням в учнів вміння розрізняти дії віднімання та додавання; дати поняття про те що при відніманні результат обов’язково зменшується а при додаванні збільшується; вдосконалювати навички усної лічби...
58312. Зв’язок додавання й віднімання. Складання прикладів на віднімання з прикладів на додавання. Вимірювання довжини відрізків 29.5 KB
  Мета: формувати в учнів уміння складати приклади на додавання з прикладів на віднімання; вдосконалювати навички усної лічби розвивати логічне мислення учнів спостережливість увагу. Обладнання: предметні малюнки до теми таблиці прикладів картки доміно картки цифр.