87383

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лекция

Медицина и ветеринария

Для диагностики заболеваний почек и контроля проводимой терапии информативным и доступным методом является исследование мочи. Различают общий анализ мочи определение отдельных показателей микроскопию осадка мочи анализ мочи по Нечипоренко бохимическое исследование мочи и другие специальные методы.

Русский

2015-04-19

30.4 KB

1 чел.

ЛЕКЦИЯ 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАН

  1.  Клинический анализ мочи, физико-химические свойства мочи,  микроскопическое исследование.

Мочевой синдром при различных заболеваниях (уретрит, простатит, цистит, почечно-каменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром, ОПН, ХПН).

Для диагностики заболеваний почек и контроля проводимой терапии информативным и доступным методом является исследование мочи. Различают общий анализ мочи, определение отдельных показателей, микроскопию осадка мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бохимическое исследование мочи и другие специальные методы.

Для общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, принято собирать среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов утром в одну чистую посуду. Считается, что первая порция мочи выявляет воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, средняя порция мочи выявляет патологию почек. А последняя – патологию мочевого пузыря.

Клинический анализ мочи складывается из оценки ее физических свойств, химического исследования и микроскопии осадка. Физические свойства мочи включают определение количества, цвета, мутности и плотности:

- кол-во мочи зависит от разных факторов, патология предполагается только при очень малых и больших объемах;

- цвет мочи здорового человека включает все оттенки желтого;

- оценка прозрачности по шкале полна – неполная предполагает чтение газетного шрифта через пробирку с мочой;

- плотность зависит от времени суток, приема и потери жидкости и др.

Химическое исследование мочи включают определение рН, белка и глюкозы. Определение проводят двумя способами:

- определение параметров традиционными химическими методами;

- определение параметров с помощью диагностических полосок:

  1.  реакция мочи (Рн) как правило слабокислая (5,5-6,5);
  2.  за сутки у каждого человека в любое время суток выделяется от 50 до 150 мг белка.

Белок мочи состоит из белков, которые не реабсорбировались (40% -альбумин), белки мочевого тракта и другие.

Протеинурия  бывает функциональная (не связанную с органическим поражением) и органическая (связанную со структурным или метаболическим поражением тех или иных органов), которая делится на преренальную, ренальную и постренальную.

Моча представляет собой водный раствор солей и органических соединений, небольшое количество клеточных элементов.

Микроскопия осадка мочи – это анализ, который предполагает изучение осадка под микроскопом на малом увеличении, а затем на большом объектив х 40, окуляр х7,5.

Кристаллы солей, которые обнаруживают при микроскопии осадка мочи, обозначают - неорганизованный осадок.

Основными соединениями, образующими кристаллы в моче, являются:

- щавелевая кислота и ее соли – оксалаты, преимущественно кальциевые (кислая и щелочная);

- мочевая кислота и ее соли – ураты (кислая моча);

- соли фосфорной кислоты (фосфаты) – аммонийные, магниевые и кальциевые (щелочная моча).

В организованном осадке мочи различают клетки 3-х видов эпителия – плоского, переходного и почечного, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии. Все воспалительные заболевания мочевыводящих путей характеризуются определенными изменениями в общем анализе мочи (Рн, наличие белка, эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров). Для проведения дифференциальной диагностики исследуют физико-химические свойства  и проводят микроскопию организованного и неорганизованного осадка, анализ мочи по Нечипоренко.

Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит) характеризуются наличием белка (не превышает 1г/л), лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, бактериурия.

Гломерулонефрит – протеинурия до 1 г/л, гематурия различной степени, цилиндры (чаще гиалиновые), лейкоциты, клетки почечного эпителия.

Пиелонефрит – лейкоцитурия (25 000 и более  в 1 мл мочи), бактериурия, протеинурия (1-3 г/л), эритроцитурия.

Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится при исследовании мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите преобладает кол-во лейкоцитов, при гломерулонефрите кол-во эритроцитов. Однако, это не всегда дает четкий ответ (при сочетании мочекаменной болезни и пиелонефрита).

Нефротический синдром – синдром, который характеризуется выраженной протеинурией (от3,5-6 до 20-50 г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. При выделении с мочой низкомолекулярного белка  - селективная (избирательная) протеинурия с хорошим прогнозом,  при фильтрации высокомолекулярного белка – неселективная (избирательность почечного фильтра нарушена), прогноз плохой.

НС может развиться при:

- заболеваниях почек;

- системных заболеваниях;

- инфекциях;

- введении токсических агентов;

- аллергических влияниях;

- нарушении кровообращения (крайне редко).

Почечно-каменная болезнь – дисметаболические нефропатии – обменные заболевания, при которых органом - мишенью является почка. На процессы камнеобразования влияют внешние и внутренние факторы – климат, питьевая вода, характер питания, гиповитаминоз, нарушение метаболизма, наличие инфекционно-воспалительных процессов, изменение вязкости среды, наличие иммунных комплексов или продуктов деградации тканей, нарушение оттока мочи. По химическому составу различают следующие виды камней: оксалатные, фосфатные, уратные, карбонатные, реже – цистиновые, холестериновые и белковые камни. Отдельно выделяют коралловидные камни почки. От 70 до 90% - оксалатные и фосфатные, около 10% - уратные (97% состоят из мочевой кислоты и 3% ураты).

Острая почечная недостаточность (ОПН) – клинический синдром, который характеризуется резким падением функции почек за период времени от нескольких часов до нескольких дней. Синдром характеризуется азотемией и олигоурией 9диурез менее 600-400 мл/сут.).

Выделяют 3 основных вида ОПН:

  1.  Преренальная (функциональная)  - падение почечного кровотока любой этиологии (шок, кровопотеря, обезвоживание, отеки);
  2.  Ренальная (структурная)  - острый некроз канальцев (сепсис, операции на сердце, нефротоксические препараты, нефротоксическое действие эндотоксинов);
  3.   Постренальная (обтурационная)– закупорка мочевыводящих путей, внутрипочечная  (острая уратная нефропатия на фоне химиотерапии) и внепочечная  (опухоль, беременность, гипертрофия простаты и др.).

Фазы развития ОПН:

  1.  Фаза начальных проявлений (олигурическая), азотемия, ацидоз, нарушение обмена воды и электролитов (гиперкалиемия) – связано со снижением СКФ. 5-12 дней.
  2.  Фаза – полиурическая (диуреза), диурез до 5л/сутки,  повышение СКФ, уровень калия снижается, уровень мочевины и креатинина  - только к концу. 5-10 дней.
  3.  Фаза восстановления. Нарушения почечной функции исчезают.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимыми, часто прогрессирующими повреждениями почек. Постоянное повреждение ткани почки приводит к замещению рубцовой тканью с последующим изменением архитектоники органа.

Причины ХПН.

- сахарный диабет I и II типа. Гистологически определяется как узловой и диффузный склероз клубочков.

- гипертензия (нефрослероз).

- гломерулонефрит в различных проявлениях.

- хронический интерстициальный нефрит (отравление фармакологическими препаратами, дисметаболические нефропатии и др.)

- наследственная патология.

Скорость прогрессирования  ХПН составляет в среднем 1-10 лет. Устранение причины заболевания не останавливает пргрессирования болезни, но снижает скорость этого процесса.

  1.  Механизм образования выпотных жидкостей. Физико-химические свойства выпотных жидкостей, микроскопическое исследование. Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов, микроскопическое исследование.

Жидкости воспалительного происхождения называются экссудатами; жидкости, скапливающиеся при общих и местных нарушениях кровообращения, - транссудатами.

Нередко скопление жидкости в серозных полостях происходит по смешанному механизму.

В лаборатории определяются физические  и химические свойства выпотных жидкостей (цвет, прозрачность, свертывание, относительная плотность, содержание белка и глюкозы), производится микроскопия мазка с подсчетом клеточных элементов.

Дифференциальная диагностика транссудатов и экссудатов.

Исследования

Транссудаты

Экссудаты

Относительная плотность

Свертывание

Цвет и прозрачность

Реакция Ривальты

Содержание белка, г/л

Отношение конц-ции белка в выпоте/сыворотке крови

ЛДГ

Отношение ЛДГ в выпоте/сыв-ке  

Отношение концентрации  холестерина в выпоте/сыв-ке крови

Цитологическое исследование

Обычно < 1,015Редко >1,025

Не свертывается

Почти прозрачен, лимонно-желтого или светло-желтого цвета

Отрицательная

5-25

< 0,5

< 200 МЕ/л

< 0,6

< 0,3

Клеточных элементов мало, обычно мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты, после повторных пункций иногда эозинофилы

1,015-1,018

Свертывается

Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов, остальные виды экссудатов мутные, цвет различен

Положительная

30-50

>0,5

> 200 МЕ/л

> 0,6

> 0,3

Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

  1.  Способы получения ликвора, физико-химические свойства, микроскопическое исследование. Понятие цитоза, плеоцитоза. Краткая характеристика наиболее распространенных заболеваний ЦНС и ее оболочек.

Ликвор (СМЖ) – своеобразная биологическая жидкость, которая образуется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, поступает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга в результате ультрафильтрации плазмы крови через стенки сосудов. Оттекает СМЖ из субарахноидального пространства в субдуральное, всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки в ток крови. Ликвор – среда для обмена между мозгом и кровью.

Для получения ликвора чаще всего используют люмбальную, реже субокципитальную пункцию и во время операции – получают вентрикулярный ликвор. Собирают ликвор в две стерильные пробирки.

Ликвор следует исследовать немедленно после пункции.

Макроскопическое исследование включает цвет (в норме – бесцветна, при патологических процессах СМЖ может быть окрашена в различные цвета, красный цвет - примесь неизмененной крови (эритроцитархия), ксантохромия – розовая, желтая, желто-коричневая или бурая, коричневая окраска ликвора). Прозрачность определяют путем сравнения его с дистиллированной водой. Мутность может быть обусловлена присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов, клеточных тканевых элементов, большого кол-ва микроорганизмов и повышенным содержанием белка. Фибринозная пленка образуется при очень большом содержании фибриногена в СМЖ. Реакция ликвора  7,4-7,5, относительная плотность в норме 1,005-1,009. Для подсчета форменных элементов пользуются счетной камерой Фукса-Розенталя и микроскопом. Подсчет лейкоцитов (цитоз) в норме - 7-10 кл/3 мкл. Подсчет эритроцитов – диагностика геморрагического инсульта, присутствие в СМЖ от 400 до 2 500 000 эритроцитов в 1 мкл. Дифференциация клеточных элементов производится в окрашенных препаратах. Определение белка в ликворе допустимо  с помощью тест-систем (диагностические полоски АльбуФан, Урискан и т.д.). Нормальное содержание белка в ликворе из желудочков мозга 0,12 -0,2 г/л, из большой цистерны – от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции – от 0,22 до 0,33 г/л. Гипопротеинархия – снижение уровня белка в люмбальном ликворе – гидроцефальный ликвор, гиперпротеинархия  - увеличение белка в ликворе – показатель патологического процесса, нарушение гемодинамики в сосудах мозга и местной воспалительной реакции; органических поражениях ЦНС и оболочек мозга. Определение глюкозы применяют те же методы, что для выявления глюкозы в крови, чаще всего ферментативный, но можно использовать тест-системы. Гипогликоархия – снижение глюкозы в ликворе наблюдается при менингитах различной этиологии, опухолях оболочек мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях в первые 24 часа небольшое снижение глюкозы. Гипергликоархия  - во время сна, ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Определение электролитов в СМЖ производят так же, как при исследовании крови. Понижение содержания хлоридов в ликворе – постоянный признак менингита (особенно туберкулезного), нейросифилисе, бруцеллезе, мозговых опухолях; повышение – заболеваниях почек, сердечной декомпенсации, опухолях мозга. Результаты исследования ликвора необходимо оценивать с данными других исследований, прежде всего с клинической картиной, так как во многих случаях изменения в ликворе неспецифичны. При различных менингитах большая часть изменений заключается в менингеальном синдроме: повышение давления ликвора, плеоцитоз. Положительные белковые реакции, гиперпротеинархия, гипогликоархия, увеличение иммуноглобулинов.

Абсцесс мозга – наиболее частой причиной является средний отит, реже – инфекция распространяется метастатическим путем (плеоцитоз, повышение белка, повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов).

Острые нарушения мозгового кровообращения – инсульты делят на две группы: геморрагические (кровоизлияния в мозги под оболочки) и ишемические (тромботические и нетромботические инфаркты мозга).

  1.  Основные методы получения желудочного содержимого. Беззондовые методы исследования секреторной деятельности желудка. Микроскопическое исследование желудочного содержимого в норме и патологии.

Исследование желудочного содержимого производят тонким  зондом. При одномоментном исследовании извлекают содержимое желудка натощак или в течение 15 минут после пробного завтрака. После пробного завтрака через 10 минут отсасывают 10 мл желудочного содержимого – 2 порция, через 25 минут отсасывают все содержимое  - 3 порция. Все последующие порции, начиная с 4-й – чистый желудочный сок. Сумма объемов 4-7-й порций, полученных с интервалом в 15 минут, характеризует часовое напряжение  желудочной секреции (метод Лепорского). Пробные завтраки – 200мл теплого мясного бульона, 200 мл 7-10% капустного сока, 300 мл 7% капустного отвара, 300 мл 5% алкоголя, раствор 0,2 кофеина в 300 мл воды. При извлечении желудочного сока оценивают цвет, объем, производят микроскопическое исследование, определяют кислотность (общую  - сумму всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, фосфатов; связанную соляную кислоту – недиссоциированную соляную кислоту белково-солянокислых комплексов;  свободную соляную кислоту). Методы основаны на титровании желудочного сока раствором щелочи (1 титрационная единица равна кол-ву 0,1 N раствора щелочи, пошедшему на титрование 100 мл желудочного сока). Принято рассматривать показатели общей кислотности ниже 20 ммоль/л (гипоцидные) и выше 100 ммоль/л – гиперацидные.

  1.  Основные методы получения  дуоденального содержимого. Исследование дуоденального содержимого. Физико-химические свойства желчи. Микроскопическое исследование желчи.

Для извлечения дуоденального содержимого применяют многомоментное фракционное зондирование. Исследование производят натощак применяя тонкий двухканальный зонд. Для проведения многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 минут:

-  1 фаза желчь А – содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя в течение 20-40 мин выделяется 15-45 мл желчи (цвет - золотистый, все порции прозрачны, относительная плотность 1,003-1,016, реакция нейтральная или щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 2 фаза – закрытого сфинктера Одди время отсутствия желчи   3-6 мин (цвет - золотистый, все порции прозрачны, относительная плотность 1,003-1,016, реакция нейтральная или щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 3 фаза желчь А1 – печеночная желчь 3-4 мин выделяется 3-5 мл желчи (цвет - золотистый, консистенция – тягучая, относительная плотность 1,007-1,005, реакция - щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 4 фаза желчь В – желчь из желчного пузыря в течение 20-30 мин выделяется 20-50 мл желчи (цвет - оливковый, консистенция – тягучая, относительная плотность 1,016-1,032, реакция - щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 5 фаза  - «печеночная желчь» С (цвет - золотистый, консистенция – тягучая, относительная плотность 1,007-1,011, реакция - щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты).

Наличие лейкоцитов:

-  порция А – дуодениты, крупные  желчные протоки;

-  порция В – локализация процесса в желчном пузыре;

- порция С – холангиты.

  1.  Состав панкреатического и кишечного секрета. Состав нормального кала. Процессы переваривания в кишечнике жиров, белков и углеводов. Копрограмма в норме и патологии.

Наиболее простой и доступный лабораторный метод, позволяющий судить о состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной железы – исследование микроскопической картины кала.

Цвет:

- коричневый - норма;

- светло-желтый – употребление молочной пищи;

- темно-коричневый – употребление мясной пищи;

- черный  - при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

- обесцвеченный – при прекращении или уменьшении поступления билирубина в кишечник

- светлый – при большом содержании  нем жира.

Оценивается кол-во кала (норма 100-250 г), консистенция, примесь остатков пищи (при нарушении перевариваемости), примесь крови (геморрой, язвенные колиты, рак прямой кишки), примесь слизи и гноя (воспаление).

В нормальном кале растворимый белок не содержится, появление белка наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике.

Основным источником органических кислот (молочной, масляной, уксусной) являются углеводы пищи. Уменьшение содержания органических кислот – повышение процессов гниения, увеличение – усиление брожения.

Увеличение содержания мышечных волокон (креаторея) и появление непереваренных – ахилия, ускоренная эвакуация, нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, гнилостной диспепсии.

Увеличение содержания жира (стеаторея) - нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, при механической желтухе, гепатитах, нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Увеличение содержания в кале клетчатки (китаринорея) – встречается при состояниях,  сопровождающихся  ахилией, энтеритом, энтероколитом, уменьшается – при запорах.

Крахмал в нормальном кале не обнаруживается. Появление крахмала в кале  - ускоренное продвижение пищи по кишечнику, при бродильной диспепсии.

Обнаружение в кале лейкоцитов при микроскопическом исследовании имеет диагностическое значение при воспалительных процессах различной этиологии в кишечнике, появление эритроцитов – для диагностики кровотечений.

В кале могут быть обнаружены патогенные (дизентерийная амеба, балантидий кишечный, кишечные трихомонады) и непатогенные простейшие (кишечная амеба ит.д.) Патогенность лямблий ставится под сомнение.

  1.  Правила сбора мокроты. Физико-химические свойства мокроты, микроскопическое исследование. Мокрота при различных заболеваниях: бронхитах, бронхиальной астме, пневмонии, абсцессе, туберкулезе, бронхолегочном раке, инфаркте легкого.

Мокроту следует собирать утром до приема пищи, путем откашливания в чистую сухую склянку.

Этапы исследования:

- макроскопическое исследование;

- микроскопическое  исследование;

- исследование на БК.

Макроскопическое исследование

Количество – указать кол-во исследуемой мокроты (за сутки)

Цвет – определение окраски производится визуально (зависит от характера мокроты).

Характер – (слизистый, слизисто-гнойный, слизисто-гнойный-кровянистый, серозный, серозно-гнойный, кровянисто-слизистый и пр.)

Консистенция – жидкая, полужидкая, вязкая, клейкая (зависит от состава мокроты).

Запах – свежевыделенная мокрота запаха не имеет, неприятный запах определяется при абсцессе легкого и гнилостный – при гангрене, распаде злокачественной опухоли.

Реакция (pH) – определяется с помощью тест-системы.

Исследование:

Клиническое исследование мокроты:

  1.  Определение физико-химических свойств мокроты.
  2.  Микроскопия мазка при наличии клеточных элементов.

Бактериоскопическое исследование мокроты:

  1.  На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги, не превышающий по размерам предметное стекло, наливают фуксин Циля и нагревают на горелке до отхождения паров;
  2.  Снимают бумагу с фуксином, ополаскивают водой;
  3.  Опускают в стакан с 5% серной кислотой, промывая до обесцвечивания, тщательно промывают водой;
  4.  Докрашивают метиленовой синькой в течение 3-5 минут;
  5.  Проводят микроскопическое исследование мазка.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

58498. Урок-путешествие «По следам Робинзона» 34.5 KB
  Озвучивается тема урока по следам Робинзона Крузо Задумывались ли вы когданибудь над тем существовал ли Робинзон Крузо этот мужественный герой в действительности и если да то где расположен его остров Дети высказывают предположения.
58499. Принципы, этапы контролируемой чистки. Способы мотивации пациента 51 KB
  Для мотивации пациента кабинет гигиены и профилактики предполагает обязательное наличие умывальника, зеркала и специальных средств, предназначенных для информирования пациентов...
58501. Весільні обряди в усній народній творчості. Веснянки, гаївки, заклички 40.5 KB
  Діти: Стрітення. Діти вибігали на вулицю і співали: Пташок викликаю З теплого краю. Ідіть діти і здоровте хлібом людей. Хто з вас знає які заклички Діти відповідають: Прийди до нас весно Із радістю із великою до нас милістю Із житом зернистим Із пшеницею золотою І вівсом кучерявим.
58502. Урок – гра «О, математик!» 45.5 KB
  Який гвіздок міцніше тримається у дерев’яній стіні (важче витягти із стіни) – круглий, квадратний чи трикутний, якщо їх забивають на одну глибину і площі їх поперечного перерізу рівні? (Трикутний, він має більшу бічну поверхню)
58504. Урок - игра: суд над сигаретой 49.5 KB
  Слушается дело о вреде курения табака сигареты. Сегодня моей задачей является разоблачение сигареты и курения как вредной привычки приносящей вред организму человеку юного растущего. Моя цель сорвать с сигареты покров романтики и мужественности показать её злостную сущность.
58505. КНЯЖА РУСЬ - УКРАЇНА 647.5 KB
  Дайте відповідь на питання яке ставили учням у часи Київської Русі. Скільки слідів залишить віл в останній борозні під час оранки Відповідь: жодного сліду тому що плуг сліди приоре.
58506. УРОК В РАМКАХ КЛАССНО-УРОЧНОЙ СИСТЕМЫ ОБУЧЕНИЯ 71 KB
  Определение понятия урок;экскурс в историю классноурочной системы обучения. Вот некоторые из них: 1 Урок это такая форма организации педагогического процесса при которой педагог в течение точно установленного времени руководит коллективной познавательной и иной деятельностью постоянной группы учащихся классов с учетом особенностей каждого из них используя виды средства методы работы создающие благоприятные условия для того чтобы все ученики овладевали основами изучаемого предмета непосредственно в процессе обучения а также для...