87383

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лекция

Медицина и ветеринария

Для диагностики заболеваний почек и контроля проводимой терапии информативным и доступным методом является исследование мочи. Различают общий анализ мочи определение отдельных показателей микроскопию осадка мочи анализ мочи по Нечипоренко бохимическое исследование мочи и другие специальные методы.

Русский

2015-04-19

30.4 KB

2 чел.

ЛЕКЦИЯ 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАН

  1.  Клинический анализ мочи, физико-химические свойства мочи,  микроскопическое исследование.

Мочевой синдром при различных заболеваниях (уретрит, простатит, цистит, почечно-каменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром, ОПН, ХПН).

Для диагностики заболеваний почек и контроля проводимой терапии информативным и доступным методом является исследование мочи. Различают общий анализ мочи, определение отдельных показателей, микроскопию осадка мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бохимическое исследование мочи и другие специальные методы.

Для общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, принято собирать среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов утром в одну чистую посуду. Считается, что первая порция мочи выявляет воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, средняя порция мочи выявляет патологию почек. А последняя – патологию мочевого пузыря.

Клинический анализ мочи складывается из оценки ее физических свойств, химического исследования и микроскопии осадка. Физические свойства мочи включают определение количества, цвета, мутности и плотности:

- кол-во мочи зависит от разных факторов, патология предполагается только при очень малых и больших объемах;

- цвет мочи здорового человека включает все оттенки желтого;

- оценка прозрачности по шкале полна – неполная предполагает чтение газетного шрифта через пробирку с мочой;

- плотность зависит от времени суток, приема и потери жидкости и др.

Химическое исследование мочи включают определение рН, белка и глюкозы. Определение проводят двумя способами:

- определение параметров традиционными химическими методами;

- определение параметров с помощью диагностических полосок:

  1.  реакция мочи (Рн) как правило слабокислая (5,5-6,5);
  2.  за сутки у каждого человека в любое время суток выделяется от 50 до 150 мг белка.

Белок мочи состоит из белков, которые не реабсорбировались (40% -альбумин), белки мочевого тракта и другие.

Протеинурия  бывает функциональная (не связанную с органическим поражением) и органическая (связанную со структурным или метаболическим поражением тех или иных органов), которая делится на преренальную, ренальную и постренальную.

Моча представляет собой водный раствор солей и органических соединений, небольшое количество клеточных элементов.

Микроскопия осадка мочи – это анализ, который предполагает изучение осадка под микроскопом на малом увеличении, а затем на большом объектив х 40, окуляр х7,5.

Кристаллы солей, которые обнаруживают при микроскопии осадка мочи, обозначают - неорганизованный осадок.

Основными соединениями, образующими кристаллы в моче, являются:

- щавелевая кислота и ее соли – оксалаты, преимущественно кальциевые (кислая и щелочная);

- мочевая кислота и ее соли – ураты (кислая моча);

- соли фосфорной кислоты (фосфаты) – аммонийные, магниевые и кальциевые (щелочная моча).

В организованном осадке мочи различают клетки 3-х видов эпителия – плоского, переходного и почечного, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии. Все воспалительные заболевания мочевыводящих путей характеризуются определенными изменениями в общем анализе мочи (Рн, наличие белка, эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров). Для проведения дифференциальной диагностики исследуют физико-химические свойства  и проводят микроскопию организованного и неорганизованного осадка, анализ мочи по Нечипоренко.

Воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит) характеризуются наличием белка (не превышает 1г/л), лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, бактериурия.

Гломерулонефрит – протеинурия до 1 г/л, гематурия различной степени, цилиндры (чаще гиалиновые), лейкоциты, клетки почечного эпителия.

Пиелонефрит – лейкоцитурия (25 000 и более  в 1 мл мочи), бактериурия, протеинурия (1-3 г/л), эритроцитурия.

Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится при исследовании мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите преобладает кол-во лейкоцитов, при гломерулонефрите кол-во эритроцитов. Однако, это не всегда дает четкий ответ (при сочетании мочекаменной болезни и пиелонефрита).

Нефротический синдром – синдром, который характеризуется выраженной протеинурией (от3,5-6 до 20-50 г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. При выделении с мочой низкомолекулярного белка  - селективная (избирательная) протеинурия с хорошим прогнозом,  при фильтрации высокомолекулярного белка – неселективная (избирательность почечного фильтра нарушена), прогноз плохой.

НС может развиться при:

- заболеваниях почек;

- системных заболеваниях;

- инфекциях;

- введении токсических агентов;

- аллергических влияниях;

- нарушении кровообращения (крайне редко).

Почечно-каменная болезнь – дисметаболические нефропатии – обменные заболевания, при которых органом - мишенью является почка. На процессы камнеобразования влияют внешние и внутренние факторы – климат, питьевая вода, характер питания, гиповитаминоз, нарушение метаболизма, наличие инфекционно-воспалительных процессов, изменение вязкости среды, наличие иммунных комплексов или продуктов деградации тканей, нарушение оттока мочи. По химическому составу различают следующие виды камней: оксалатные, фосфатные, уратные, карбонатные, реже – цистиновые, холестериновые и белковые камни. Отдельно выделяют коралловидные камни почки. От 70 до 90% - оксалатные и фосфатные, около 10% - уратные (97% состоят из мочевой кислоты и 3% ураты).

Острая почечная недостаточность (ОПН) – клинический синдром, который характеризуется резким падением функции почек за период времени от нескольких часов до нескольких дней. Синдром характеризуется азотемией и олигоурией 9диурез менее 600-400 мл/сут.).

Выделяют 3 основных вида ОПН:

  1.  Преренальная (функциональная)  - падение почечного кровотока любой этиологии (шок, кровопотеря, обезвоживание, отеки);
  2.  Ренальная (структурная)  - острый некроз канальцев (сепсис, операции на сердце, нефротоксические препараты, нефротоксическое действие эндотоксинов);
  3.   Постренальная (обтурационная)– закупорка мочевыводящих путей, внутрипочечная  (острая уратная нефропатия на фоне химиотерапии) и внепочечная  (опухоль, беременность, гипертрофия простаты и др.).

Фазы развития ОПН:

  1.  Фаза начальных проявлений (олигурическая), азотемия, ацидоз, нарушение обмена воды и электролитов (гиперкалиемия) – связано со снижением СКФ. 5-12 дней.
  2.  Фаза – полиурическая (диуреза), диурез до 5л/сутки,  повышение СКФ, уровень калия снижается, уровень мочевины и креатинина  - только к концу. 5-10 дней.
  3.  Фаза восстановления. Нарушения почечной функции исчезают.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимыми, часто прогрессирующими повреждениями почек. Постоянное повреждение ткани почки приводит к замещению рубцовой тканью с последующим изменением архитектоники органа.

Причины ХПН.

- сахарный диабет I и II типа. Гистологически определяется как узловой и диффузный склероз клубочков.

- гипертензия (нефрослероз).

- гломерулонефрит в различных проявлениях.

- хронический интерстициальный нефрит (отравление фармакологическими препаратами, дисметаболические нефропатии и др.)

- наследственная патология.

Скорость прогрессирования  ХПН составляет в среднем 1-10 лет. Устранение причины заболевания не останавливает пргрессирования болезни, но снижает скорость этого процесса.

  1.  Механизм образования выпотных жидкостей. Физико-химические свойства выпотных жидкостей, микроскопическое исследование. Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов, микроскопическое исследование.

Жидкости воспалительного происхождения называются экссудатами; жидкости, скапливающиеся при общих и местных нарушениях кровообращения, - транссудатами.

Нередко скопление жидкости в серозных полостях происходит по смешанному механизму.

В лаборатории определяются физические  и химические свойства выпотных жидкостей (цвет, прозрачность, свертывание, относительная плотность, содержание белка и глюкозы), производится микроскопия мазка с подсчетом клеточных элементов.

Дифференциальная диагностика транссудатов и экссудатов.

Исследования

Транссудаты

Экссудаты

Относительная плотность

Свертывание

Цвет и прозрачность

Реакция Ривальты

Содержание белка, г/л

Отношение конц-ции белка в выпоте/сыворотке крови

ЛДГ

Отношение ЛДГ в выпоте/сыв-ке  

Отношение концентрации  холестерина в выпоте/сыв-ке крови

Цитологическое исследование

Обычно < 1,015Редко >1,025

Не свертывается

Почти прозрачен, лимонно-желтого или светло-желтого цвета

Отрицательная

5-25

< 0,5

< 200 МЕ/л

< 0,6

< 0,3

Клеточных элементов мало, обычно мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты, после повторных пункций иногда эозинофилы

1,015-1,018

Свертывается

Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов, остальные виды экссудатов мутные, цвет различен

Положительная

30-50

>0,5

> 200 МЕ/л

> 0,6

> 0,3

Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

  1.  Способы получения ликвора, физико-химические свойства, микроскопическое исследование. Понятие цитоза, плеоцитоза. Краткая характеристика наиболее распространенных заболеваний ЦНС и ее оболочек.

Ликвор (СМЖ) – своеобразная биологическая жидкость, которая образуется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, поступает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга в результате ультрафильтрации плазмы крови через стенки сосудов. Оттекает СМЖ из субарахноидального пространства в субдуральное, всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки в ток крови. Ликвор – среда для обмена между мозгом и кровью.

Для получения ликвора чаще всего используют люмбальную, реже субокципитальную пункцию и во время операции – получают вентрикулярный ликвор. Собирают ликвор в две стерильные пробирки.

Ликвор следует исследовать немедленно после пункции.

Макроскопическое исследование включает цвет (в норме – бесцветна, при патологических процессах СМЖ может быть окрашена в различные цвета, красный цвет - примесь неизмененной крови (эритроцитархия), ксантохромия – розовая, желтая, желто-коричневая или бурая, коричневая окраска ликвора). Прозрачность определяют путем сравнения его с дистиллированной водой. Мутность может быть обусловлена присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов, клеточных тканевых элементов, большого кол-ва микроорганизмов и повышенным содержанием белка. Фибринозная пленка образуется при очень большом содержании фибриногена в СМЖ. Реакция ликвора  7,4-7,5, относительная плотность в норме 1,005-1,009. Для подсчета форменных элементов пользуются счетной камерой Фукса-Розенталя и микроскопом. Подсчет лейкоцитов (цитоз) в норме - 7-10 кл/3 мкл. Подсчет эритроцитов – диагностика геморрагического инсульта, присутствие в СМЖ от 400 до 2 500 000 эритроцитов в 1 мкл. Дифференциация клеточных элементов производится в окрашенных препаратах. Определение белка в ликворе допустимо  с помощью тест-систем (диагностические полоски АльбуФан, Урискан и т.д.). Нормальное содержание белка в ликворе из желудочков мозга 0,12 -0,2 г/л, из большой цистерны – от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции – от 0,22 до 0,33 г/л. Гипопротеинархия – снижение уровня белка в люмбальном ликворе – гидроцефальный ликвор, гиперпротеинархия  - увеличение белка в ликворе – показатель патологического процесса, нарушение гемодинамики в сосудах мозга и местной воспалительной реакции; органических поражениях ЦНС и оболочек мозга. Определение глюкозы применяют те же методы, что для выявления глюкозы в крови, чаще всего ферментативный, но можно использовать тест-системы. Гипогликоархия – снижение глюкозы в ликворе наблюдается при менингитах различной этиологии, опухолях оболочек мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях в первые 24 часа небольшое снижение глюкозы. Гипергликоархия  - во время сна, ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Определение электролитов в СМЖ производят так же, как при исследовании крови. Понижение содержания хлоридов в ликворе – постоянный признак менингита (особенно туберкулезного), нейросифилисе, бруцеллезе, мозговых опухолях; повышение – заболеваниях почек, сердечной декомпенсации, опухолях мозга. Результаты исследования ликвора необходимо оценивать с данными других исследований, прежде всего с клинической картиной, так как во многих случаях изменения в ликворе неспецифичны. При различных менингитах большая часть изменений заключается в менингеальном синдроме: повышение давления ликвора, плеоцитоз. Положительные белковые реакции, гиперпротеинархия, гипогликоархия, увеличение иммуноглобулинов.

Абсцесс мозга – наиболее частой причиной является средний отит, реже – инфекция распространяется метастатическим путем (плеоцитоз, повышение белка, повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов).

Острые нарушения мозгового кровообращения – инсульты делят на две группы: геморрагические (кровоизлияния в мозги под оболочки) и ишемические (тромботические и нетромботические инфаркты мозга).

  1.  Основные методы получения желудочного содержимого. Беззондовые методы исследования секреторной деятельности желудка. Микроскопическое исследование желудочного содержимого в норме и патологии.

Исследование желудочного содержимого производят тонким  зондом. При одномоментном исследовании извлекают содержимое желудка натощак или в течение 15 минут после пробного завтрака. После пробного завтрака через 10 минут отсасывают 10 мл желудочного содержимого – 2 порция, через 25 минут отсасывают все содержимое  - 3 порция. Все последующие порции, начиная с 4-й – чистый желудочный сок. Сумма объемов 4-7-й порций, полученных с интервалом в 15 минут, характеризует часовое напряжение  желудочной секреции (метод Лепорского). Пробные завтраки – 200мл теплого мясного бульона, 200 мл 7-10% капустного сока, 300 мл 7% капустного отвара, 300 мл 5% алкоголя, раствор 0,2 кофеина в 300 мл воды. При извлечении желудочного сока оценивают цвет, объем, производят микроскопическое исследование, определяют кислотность (общую  - сумму всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, фосфатов; связанную соляную кислоту – недиссоциированную соляную кислоту белково-солянокислых комплексов;  свободную соляную кислоту). Методы основаны на титровании желудочного сока раствором щелочи (1 титрационная единица равна кол-ву 0,1 N раствора щелочи, пошедшему на титрование 100 мл желудочного сока). Принято рассматривать показатели общей кислотности ниже 20 ммоль/л (гипоцидные) и выше 100 ммоль/л – гиперацидные.

  1.  Основные методы получения  дуоденального содержимого. Исследование дуоденального содержимого. Физико-химические свойства желчи. Микроскопическое исследование желчи.

Для извлечения дуоденального содержимого применяют многомоментное фракционное зондирование. Исследование производят натощак применяя тонкий двухканальный зонд. Для проведения многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 минут:

-  1 фаза желчь А – содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя в течение 20-40 мин выделяется 15-45 мл желчи (цвет - золотистый, все порции прозрачны, относительная плотность 1,003-1,016, реакция нейтральная или щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 2 фаза – закрытого сфинктера Одди время отсутствия желчи   3-6 мин (цвет - золотистый, все порции прозрачны, относительная плотность 1,003-1,016, реакция нейтральная или щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 3 фаза желчь А1 – печеночная желчь 3-4 мин выделяется 3-5 мл желчи (цвет - золотистый, консистенция – тягучая, относительная плотность 1,007-1,005, реакция - щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 4 фаза желчь В – желчь из желчного пузыря в течение 20-30 мин выделяется 20-50 мл желчи (цвет - оливковый, консистенция – тягучая, относительная плотность 1,016-1,032, реакция - щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты);

- 5 фаза  - «печеночная желчь» С (цвет - золотистый, консистенция – тягучая, относительная плотность 1,007-1,011, реакция - щелочная,  микроскопия – единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты).

Наличие лейкоцитов:

-  порция А – дуодениты, крупные  желчные протоки;

-  порция В – локализация процесса в желчном пузыре;

- порция С – холангиты.

  1.  Состав панкреатического и кишечного секрета. Состав нормального кала. Процессы переваривания в кишечнике жиров, белков и углеводов. Копрограмма в норме и патологии.

Наиболее простой и доступный лабораторный метод, позволяющий судить о состоянии внешнесекреторной функции поджелудочной железы – исследование микроскопической картины кала.

Цвет:

- коричневый - норма;

- светло-желтый – употребление молочной пищи;

- темно-коричневый – употребление мясной пищи;

- черный  - при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

- обесцвеченный – при прекращении или уменьшении поступления билирубина в кишечник

- светлый – при большом содержании  нем жира.

Оценивается кол-во кала (норма 100-250 г), консистенция, примесь остатков пищи (при нарушении перевариваемости), примесь крови (геморрой, язвенные колиты, рак прямой кишки), примесь слизи и гноя (воспаление).

В нормальном кале растворимый белок не содержится, появление белка наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике.

Основным источником органических кислот (молочной, масляной, уксусной) являются углеводы пищи. Уменьшение содержания органических кислот – повышение процессов гниения, увеличение – усиление брожения.

Увеличение содержания мышечных волокон (креаторея) и появление непереваренных – ахилия, ускоренная эвакуация, нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, гнилостной диспепсии.

Увеличение содержания жира (стеаторея) - нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, при механической желтухе, гепатитах, нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Увеличение содержания в кале клетчатки (китаринорея) – встречается при состояниях,  сопровождающихся  ахилией, энтеритом, энтероколитом, уменьшается – при запорах.

Крахмал в нормальном кале не обнаруживается. Появление крахмала в кале  - ускоренное продвижение пищи по кишечнику, при бродильной диспепсии.

Обнаружение в кале лейкоцитов при микроскопическом исследовании имеет диагностическое значение при воспалительных процессах различной этиологии в кишечнике, появление эритроцитов – для диагностики кровотечений.

В кале могут быть обнаружены патогенные (дизентерийная амеба, балантидий кишечный, кишечные трихомонады) и непатогенные простейшие (кишечная амеба ит.д.) Патогенность лямблий ставится под сомнение.

  1.  Правила сбора мокроты. Физико-химические свойства мокроты, микроскопическое исследование. Мокрота при различных заболеваниях: бронхитах, бронхиальной астме, пневмонии, абсцессе, туберкулезе, бронхолегочном раке, инфаркте легкого.

Мокроту следует собирать утром до приема пищи, путем откашливания в чистую сухую склянку.

Этапы исследования:

- макроскопическое исследование;

- микроскопическое  исследование;

- исследование на БК.

Макроскопическое исследование

Количество – указать кол-во исследуемой мокроты (за сутки)

Цвет – определение окраски производится визуально (зависит от характера мокроты).

Характер – (слизистый, слизисто-гнойный, слизисто-гнойный-кровянистый, серозный, серозно-гнойный, кровянисто-слизистый и пр.)

Консистенция – жидкая, полужидкая, вязкая, клейкая (зависит от состава мокроты).

Запах – свежевыделенная мокрота запаха не имеет, неприятный запах определяется при абсцессе легкого и гнилостный – при гангрене, распаде злокачественной опухоли.

Реакция (pH) – определяется с помощью тест-системы.

Исследование:

Клиническое исследование мокроты:

  1.  Определение физико-химических свойств мокроты.
  2.  Микроскопия мазка при наличии клеточных элементов.

Бактериоскопическое исследование мокроты:

  1.  На фиксированный мазок кладут кусочек фильтровальной бумаги, не превышающий по размерам предметное стекло, наливают фуксин Циля и нагревают на горелке до отхождения паров;
  2.  Снимают бумагу с фуксином, ополаскивают водой;
  3.  Опускают в стакан с 5% серной кислотой, промывая до обесцвечивания, тщательно промывают водой;
  4.  Докрашивают метиленовой синькой в течение 3-5 минут;
  5.  Проводят микроскопическое исследование мазка.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

59856. Що означає бути вихованим 34.5 KB
  Чому така проста норма етикету як вітання справила настільки сильне враження на хлопчика Обґрунтуйте свою думку Відповіді дітейПеревірка письмового завдання в робочому зошиті з теми Як наші вчинки впливають на наше життя 12. Чи згоден ти з твердженнями Вчинки наші дії Далеко не всі наші дії можна назвати моральними вчинками. Оцінюючи вчинки ми співвідносимо їх з 78. Скажіть як на вашу думку співвідносяться добро та вихованість Діти доходять висновку що в основі виховання гарних манер лежить повага до інших людей бажання...
59858. Дії з десятковими дробами. 6 клас 3.22 MB
  Зацвітають перші весняні квіти. Епіграф нашого уроку слова Максима Рильського: Люби природу не як символ душі своєї Люби природу не для себе люби для неї Сьогодні ми з вами повторимо дії з десятковими дробами подорожуючи країною квітів і дізнаємось багато цікавого про квіти.
59859. МАТЕМАТИЧНИЙ ВЕЧІР «ЧУДОВА СІМКА» 6.32 MB
  Оформлення: розвішані стінгазети де центральне місце займає цифра 7 виставка малюнків по темі: У гостях у казки виставка творчих робіт з теми: Сім чудес світу карта України мультимедійна презентація Сім чудес. Наша сьогоднішня програма для учнів...
59860. Використання дидактичних ігор на уроках мови та читання 1.57 MB
  Кожна дидактична гра виконує різні функції: збагачує пізнавальний досвід дітей; розвиває мислення мову уяву точність; викликає інтерес до навчання. Ігри на уроках читання і мови Гра Встанови звязки використовується як для розвитку уяви так і для словеснологічного мислення. Гра “Яка буква†Це завдання можна виконати в групах або в парах.
59861. ВИКОРИСТАННЯ ЗАСОБІВ МУЛЬТИМЕДІА НА УРОКАХ УКРАЇНСЬКОЇ МОВИ З ТЕМИ «ЗДОРОВИЙ СПОСІБ ЖИТТЯ» 36.5 KB
  У дугому блоці подається три презентації: урок у 56 класах Обираємо здоровий спосіб життя з використанням інноваційних технологій навчання; діалогічне та монологічне висловлювання у 78 класах з теми Чому українці повинні жити 150 років; інформдайджест який використовується у процесі підготовки монологічного чи діалогічного висловлювання у 911 класах. У третьому блоці розміщено відеоролики розраховані на використання різних форм роботи на уроці але можна запропонувати найдоцільніші з них а саме: створення речень за...
59862. Математика 115 KB
  В порядке очереди каждая команда дает ответ на каждый вопрос или соглашается с первым ответом или дает свой ответ. По сколько километров пробежала каждая лошадь ответ: по 40км На грядке сидят 6 воробьев к ним прилетели еще 5.
59864. Вікторина «Я люблю тебе, Україно!» 69 KB
  Мета: узагальнити і систематизувати знання учнів з фізичної географії України підтримати інтерес до предмета географії; розвивати творчі та організаторські навички учнів пізнавальний інтерес;...