87539

Острые сосудистая и дыхательная недостаточность

Лекция

Медицина и ветеринария

Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, с цианотическим оттенком, лоб, виски, иногда все тело покрыто холодным потом, малый и частый пульс; вены спадаются, артериальное и венозное давление понижено, сердце не расширено, тоны глухие, иногда аритмичные...

Русский

2015-04-21

144.18 KB

0 чел.

Лекция 4 Острые сосудистая и дыхательная недостаточность

Главные признаки любого обморока:

  1.  внезапность развития,
  2.  кратковременность (секунды, минуты),
  3.  спонтанное полное восстановление сознания в горизонтальном положении.

Современная классификация СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ (обморок) (согласно рекомендациям группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов, [32]) включает в себя следующие варианты синкопе:

1. Рефлекторный (нейрогенный) обморок

  1.  Вазовагальный
  2.  Вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальное вмешательство, контакт с кровью)
  3.  Вызванный ортостатическим стрессом
  4.  Ситуационный
  5.  Кашель, чихание
  6.  Раздражение желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе)
  7.  Мочеиспускание
  8.  Приём пищи
  9.  Другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъём тяжести)
  10.  Синдром каротидного синуса (СКС)
  11.  Атипичные формы (без явных триггеров и/или атипичные проявления)

2. Обморок, связанный с ортостатической гипотонией

  1.  Первичная вегетативная недостаточность (чистая вегетативная недостаточность, множественная атрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью, деменция Леви и др.)
  2.  Вторичная вегетативная недостаточность (диабет, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга)
  3.  Лекарственная ортостатическая гипотония (алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты и др.)
  4.  Потеря жидкости (кровотечение, диарея, рвота и др.)

3. Кардиогенный обморок

  1.  Аритмогенный
  2.  Брадикардия
    1.  Дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии)
    2.  Атрио-вентрикулярная блокада
    3.  Нарушение функции имплантированного водителя ритма
  3.  Тахикардия
    1.  Наджелудочковая
    2.  Желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушении функции ионных каналов)
    3.  Лекарственные брадикардия и тахиаритмии
  4.  Органические заболевания
  5.  Сердце: пороки сердца, острый инфаркт/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образования в сердце (миксома предсердия, опухоли и др.), поражение/тампонада перикарда, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана
  6.  Другие: тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, легочная гипертония

 

Коллапс — "крах", "падение" - одна из форм острой сосудистой недостаточности, возникающая в результате нарушения нормального соотношения между вместимостью сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. Шок нередко заканчивается коллапсом, коллапс переходит в терминальное состояние.

Имеются различия между понятиями «коллапс» и «шок». Шоком в отличие от коллапса называют реакцию организма на сверхсильное, особенно болевое, раздражение, сопровождающуюся более тяжелыми расстройствами жизненно важных функций нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания, обменных процессов и часто выделительной функции почек.

Классификация коллапс

В зависимости от причин и некоторых особенностей протекания коллапс может быть нескольких видов:

1. Кардиогенный. Возникает как серьезное осложнение сердечнососудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда. Сочетается, как правило, с отеком легких, аритмией сердца или симптомами острой правожелудочковой недостаточности. Протекает тяжело.

2. Инфекционный. Возникает при критическом падении температуры тела или на пике инфекционного процесса. У больного наблюдается чрезмерная влажность кожи всего тела, вплоть до промокшего белья, а также выраженная гипотония мышц и мягкий пульс.

3. Ортостатический. Развивается при резком переходе в вертикальное положение из горизонтального (обычно после продолжительного постельного режима) либо при длительном стоянии у людей с пониженным тонусом сосуд. Довольно быстро купируется после того, как больной примет лежачее положение.

4. Токсический коллапс. Наблюдается при отравлениях. Нередко сочетается с рвотой, тошнотой, поносом, симптомами острой почечной недостаточности и обезвоживания организма.

5. Панкреатический. Наступает при остром воспалении либо травме поджелудочной железы. В обоих случаях в сосудистое русло попадают протеолитические ферменты поджелудочного сока, которые вызывают аутопереваривание сосудистых стенок и снижение сосудистого тонуса, из-за чего и наступает коллапс.

6. Геморрагический. Развивается при массивной кровопотере, которая влечет за собой постгеморрагическую анемию, требующую самостоятельной терапии, главным образом стимуляции кроветворения.

Симптомы коллапса: большей частью внезапно развивается ощущение общей слабости, головокружения, при этом больной жалуется на зябкость, озноб, жаждуг температура тела снижается. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледные, с цианотическим оттенком, лоб, виски, иногда все тело покрыто холодным потом, малый и частый пульс; вены спадаются, артериальное и венозное давление понижено, сердце не расширено, тоны глухие, иногда аритмичные, дыхание поверхностное, учащенное, но, несмотря на одышку, больной не испытывает удушья, лежит с низко расположенной головой. Диурез снижен. Сознание сохра нено или затемнено, к окружающему безучастен, реакция зрачков вялая, наблюдается тремор пальцев рук, иногда судороги. ОЦК всегда снижен, часто определяется деком-пенсированный метаболический ацидоз, повышение показателя гематокрита. Дифференциальный диагноз проводят с обмороком, при котором функциональные нарушения выражены значительно слабее, цифры АД в норме, а также с сердечной недостаточностью, отличающейся от коллапса ортопноэ, увеличением ОЦК, нормальными показателями АД.

Лечение: неотложное в зависимости от причины.

Прогноз: определяется причиной коллапса и степенью сосудистых расстройств.

Острая дыхательная недостаточность

При острой дыхательной недостаточности (ОДН) любой этиологии происходит нарушение транспортировки кислорода к тканям и выведения из организма углекислого газа.

Существует несколько классификаций острой дыхательной недостаточности.

Этиологическая классификация ОДН

Различают первичную (патология доставки кислорода к альвеолам) и вторичную (нарушение транспортировки кислорода от альвеол к тканям) острую дыхательную недостаточность.

Причины первичной ОДН:

  1.  нарушение проходимости дыхательных путей;
  2.  уменьшение дыхательной поверхности легких;
  3.  нарушение центральной регуляции дыхания;
  4.  нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания;
  5.  другие патологии.

Причины вторичной ОДН:

  1.  гипоциркуляторные нарушения;
  2.  нарушения микроциркуляции;
  3.  гиповолемические расстройства;
  4.  кардиогенный отек легких;
  5.  тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  6.  шунтирование (депонирование) крови при различных шоках.

Патогенетическая классификация ОДН

Различают вентиляционную ОДН и легочную (паренхиматозную) ОДН.

Причины вентиляционной формы ОДН:

  1.  поражение дыхательного центра любой этиологии;
  2.  нарушения в передаче импульсов в нервно-мышечном аппарате;
  3.  повреждение грудной клетки, легких;
  4.  изменение нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости.

Причины паренхиматозной формы ОДН:

  1.  обструкция, рестрикция, констрикция дыхательных путей;
  2.  нарушения диффузии газов и кровотока в легких.

Клиническая классификация ОДН

ОДН центрального генеза возникает при токсическом воздействии на дыхательный центр или при его механическом повреждении.

ОДН при обструкции дыхательных путей возникает при:

  1.  ларингоспазм;
  2.  бронхиолоспазм;
  3.  астматических состояниях;
  4.  инородных телах верхних дыхательных путей;
  5.  утоплении;
  6.  ТЭЛА;
  7.  пневмотораксах;
  8.  ателектазах;
  9.  массивных плевритах и пневмониях;
  10.  странгуляционной асфиксии.

Сочетание вышеуказанных причин приводит к ОДН смешанного генеза.

В клинике выделяют 3 стадии ОДН:

  1.  ОДН I стадии. Больной в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается легкий акроцианоз. Частота дыхания 25..30/мин, частота сердечных сокращений - 100..110 ударов/мин, АД в пределах нормы (или немного повышено), pO2 снижено до 70 мм рт.ст., pCO2 - до 35 мм рт.ст., гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки.
  2.  ОДН II стадии. Сознание больного нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможна потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. Частота дыхания 30..40/мин, частота сердечных сокращений - 120..140 ударов/мин, АД высокое, pO2 снижено до 60 мм рт.ст., pCO2 - увеличивается до 50 мм рт.ст.
  3.  ОДН III стадии. Сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипное (частота дыхания 40 и более) в брадипное (ЧД = 8..10). АД падает, ЧСС 140 ударов/мин и более, возможна мерцательная аритмия, pO2 снижено до 50 мм рт.ст., pCO2 - увеличивается до 80..90 мм рт.ст. и более.

Стадии ОДН:
1. Стадия компенсированного дыханияКлиника: сознание сохранено, очущение нехватки воздуха, беспокойство. ЧДД 25 - 30 в минуту, влажность кожных покровов, бледность. Отмечается легкий цианоз, АД зависит от вызвавшей ОДН причины, ЧСС 90 - 120 в минуту.

2Стадия неполной компенсации дыханияКлиника: отмечается возбуждение, возможно бредовое состояние, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожных покровов,  ЧДД 35 - 40 уд/мин. с участием вспомогательной мускулатуры, АД повышено, ЧСС 120 - 140 в минуту.

3Стадия декомпенсации дыханияКлиника: отмечается бледность кожных покровов, влажность. Акроцианоз, диффузный цианоз, редкие дыхательные движения ( 6 - 8 в минуту), ЧСС увеличивается до 130 - 140 в минуту. Пульс нитиевидный, аритмичный. Ад понижено, сознание отутствует, возможно возникновение судорог. Отмечаются расширенность зрачков. Предагониальное состояние быстро сменяется агонией. Пациент нуждается в немедленном проведении реанимационных мероприятий, но на данном этапе они зачастую неэффективны, так как организм исчерпал свои компенсаторные возможности.

Механическая асфиксия возникает при попадании инородного тела  в дыхательные пути.

Проявляется кашлем, одышкой, нарастающим цианозом, потерей сознания. На рисунке показаны мероприятия, направленные на извлечение инородного тела из дыхательных путей. При неэффективности – коникотомия и ИВЛ.

Если эти приемы не приносят успеха, при выраженной картине асфиксии необходима коникотомия или трахеостомия (см. коникотомия, трахеостомия). Интубация опасна, так как при ее выполнении можно протолкнуть инородное тело за голосовые связки в глубь трахеи и ухудшить состояние пострадавшего. 
Всем больным с подозрением на аспирацию инородного тела в дыхательные пути необходима срочная госпитализация

Утопление

Утопление – это такой вид механической асфиксии, при котором происходит закрытие дыхательных путей любой жидкостью. Кроме воды (пресной или соленой), средой утопления может быть жидкая грязь, нефть, краска, масла, различные жидкости в чанах на производстве (пиво, патока).

Общие механизмы утопления.

Различают два вида утопления. Истинное утопление или так называемый синий тип (синяя асфикция), при котором вода заполняет легкие, и бледный тип (белая асфикция), когда вода не проникает в легкие.

Синий тип утопления наблюдается чаще. Тонущий не сразу погружается в воду, а пытается удержаться на ее поверхности, затрачивая при этом немало энергии. При вдохе он заглатывает большое количество воды, которая переполняет желудок. Это затрудняет дыхание и увеличивает массу тела. После окончательного погружения в воду человек рефлекторно задерживает дыхание, а затем, не в силах сдерживать его, делает вдох, при этом вода попадает в легкие, дыхание прекращается. После остановки дыхания деятельность сердца продолжается до 15 минут. Развивается кислородное голодание — гипоксия. Синюшный оттенок кожи обусловлен резкой гипоксией.

Белый тип утопления бывает у тех, кто не пытается бороться за свою жизнь и быстро идет ко дну. Это часто наблюдается во время катастроф, когда человек погружается в воду в состоянии панического страха. При соприкосновении с холодной водой и
раздражении глотки и гортани наступает внезапная остановка дыхания и сердца. Вода в легкие при этом не попадает. Бледный тип утопления возможен и в том случае, если у человека, находящегося в воде, начался эпилептический припадок или произошла травма головы в момент ныряния. Попавшая в гортань вода вызывает рефлекторное смыкание голосовой щели, и дыхательные пути оказываются непроходимыми для воды.

Выделяют также синкопальный тип утопления или внезапную смерть в воде.

При бледном типе утопления сразу же начинайте искусственное дыхание, а если остановилось сердце, то и закрытый массаж сердца. При синем типе утопления сначала надо удалить воду из дыхательных путей. Стоя на одном колене, уложите пострадавшего на свое согнутое колено так, чтобы на него опиралась нижняя часть грудной клетки, а верхняя часть туловища и голова свешивались вниз.

Затем одной рукой откройте ему рот, а другой похлопайте по спине или плавно надавите на ребра со стороны спины. Повторите эту процедуру до прекращения бурного вытекания воды. Делать это нужно в течение 30 секунд. Не следует терять много времени на освобождение дыхательных путей от воды — полностью этого достичь невозможно.

Затем переверните пострадавшего на спину и уложите на твердую поверхность. Бинтом или носовым платком очистите полость рта от песка и ила. Теперь можно начинать делать искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. По возможности постараться растереть все тело сухой одеждой, уксусом, водкой и согреть пострадавшего. Одновременно проводят реанимацию способом «изо рта в рот». Если из дыхательных путей пострадавшего выделяются остатки воды, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо, после стекания воды можно продолжать искусственное дыхание.

Ни в коем случае нельзя прекращать вентиляцию легких при появлении первых редких самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если сознание еще не восстановилось.

После оживления пострадавшего завертывают в одеяло, теплые вещи, обкладывают грелками и делают массаж конечностей. Если пострадавший не терял сознания или находился после извлечения из воды в состоянии легкого обморока, то достаточно дать вдохнуть нашатырный спирт и согреть. Медикаментозная поддержка согласно алгоритма

Стеноз гортани - сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.
Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, является симптомом многих заболеваний.

Причины стеноза гортани
Причинами острого стеноза гортани могут быть:
-местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;
-местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;
-острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;
-общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Клиника острого стеноза гортани
Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при осмотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.

Стадии и диагностика острого стеноза гортани
В течение острого стеноза можно выделить четыре стадии:
-компенсации;
-субкомпенсации;
-декомпенсации;
-асфиксии.
В стадии компенсации наблюдаются урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.
В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум), бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4-5 мм.
В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2-3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, и быстро происходит остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенсаторные механизмы.
 Диагностика. При наличии анамнестических данных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмом, истерией, бронхиальной астмой, уремией.

Лечение

  1.  Прежде всего, ребёнка необходимо расположить в полу-сидячем положении.
  2.  Произвести комплекс отвлекающих процедур (согревающие компрессы на область шеи и груди), тёплые ножные ванны и тёплое щелочное питьё (гидрокарбонатная минеральная вода или молоко, смешанное с такой водой).
  3.  Катетером или электроотсосом восстановить дыхательную проходимость.
  4.  В этом состоянии рекомендуется увлажнённый кислород.
  5.  Также необходимо введение преднизалона, гидрокортизона, эуфиллина в зависимости от возраста и массы тела.
  6.  По показаниям, в случае воздействия инфекционного агента, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
    Алгоритмы №3(ОДН); 22(обморок); 25 (стеноз гортани); 26 (обструкция дых путей); 48 (утопление); 74 (инородное тело верх дых путей), 77 (респираторная поддержка).

 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

23654. Разработка графического интерфейса и базы данных каскадной системы регулирования температуры, расхода и концентрации в процессе ректификации стирола 3.53 MB
  Листинг программы unit Unit1; interface uses Windows Messages SysUtils Variants Classes Graphics Controls Forms Dialogs Grids ComCtrls ExtCtrls DBCtrls DBGrids StdCtrls Buttons DB DBTables ImgList ToolWin Mask TeEngine Series TeeProcs Chart DbChart Animate GIFCtrl; type TForm1 = classTForm PageControl1: TPageControl; TabSheet1: TTabSheet; TabSheet3: TTabSheet; PageControl2: TPageControl; TabSheet5: TTabSheet; DBNavigator1: TDBNavigator; DBGrid1: TDBGrid; BitBtn1: TBitBtn;...
23655. Управление качеством электронных средств 423 KB
  Непрерывной случайной величиной СВ называется величина которая при испытании может принять любое значение из заданного диапазона. Любое распределение характеризуется определенными характеристиками важнейшими из которых являются среднее значение и дисперсия. Несмещенной является оценка среднее значение которой совпадает со средним значением генерал ной совокупности. Здесь оценка истинное значение характеристики оператор усреднения.
23656. Семантические сети 170 KB
  Семантические сети Семантической сетью является структура данных имеющая определенный смысл как сеть. Стандартного определения семантической сети не существует но обычно под ней подразумевают следующее: Семантическая сеть это система знаний имеющая определенный смысл в виде целостного образа сети узлы которой соответствуют понятиям и объектам а дуги отношениям между объектами. Следовательно всевозможные сети можно рассматривать как сети входящие в состав семантической сети. Поэтому в контексте знакомства с СОЗ семантические сети...
23657. Продукционные модели. ЕСЛИ - ТО (явление - реакция) 166 KB
  Эти две отличительные черты и определили широкое распространение методов представления знаний правилами. Программные средства оперирующие со знаниями представленными правилами получили название продукционных систем или систем продукции и впервые были предложены Постом в 1941 году. Общим для систем продукции является то что они состоят из трех элементов: Набор правил используемых как БЗ его еще называют базой правил; Рабочая память где хранятся предпосылки касающиеся отдельных задач а также результаты выводов получаемых на основе...
23658. Представление знаний с применением фреймов 143.5 KB
  Понятие фрейма и слота В сложных семантических сетях включающих множество понятий процесс обновления узлов и контроль связей между ними становится затруднительным. В каждом узле понятия определяются набором атрибутов и их значениями которые содержатся в слотах фрейма. Слот это атрибут связанный с узлом в системе основанной на фреймах. Слот является составляющей фрейма.
23659. Стратегии поиска в СОЗ 105.5 KB
  7 Начальныесостояния Цель конечные состояния Реализует возможность выбора Выполняет шаги от начального состояния к новым более близким к цели Исходные посылки и факты Поиск Стратегия поиска B A C C A B A B C A B C C B A B C A B A C C A B A B C C A B B A C A B C A C B 8. Стратегии поиска в СОЗ 8. Поиск в СОЗ Причем поиск конечного состояния выполняется автоматически на основе реализованной в СОЗ стратегии поиска которая: реализует возможность выбора; позволяет выполнять шаги от начального...
23660. Нечеткие множества в системах основанных на знаниях 462.5 KB
  Для ее решения вводится два показателя: П АiФ = sup min фu Aiu это возможность что нечеткое множество Ф принадлежит значению Аi атрибута Ã. Рассмотрим геометрическую интерпретацию определения ПА1Ф: min фu A1u представляет собой треугольник SQR т. sup min фu A1u это точка Q т. Тогда ПА1Ф = min {max 0 min 1 1 m1 m2 1 2 max 0 min 1 1 m2 m1 2 1 }.
23661. Основы построения систем основанных на знаниях (Соз) 68 KB
  Предположим нас интересует что имеет Иван: Запрос: имеет иван Вещь Ответ: Вещь = машина Если мы заполним базу еще рядом фактов имеет петр руб.500 имеет петр телевизор цена видео 4200 цена приемник 20 цена часы 70 тогда на аналогичный запрос но только относительно Петра мы получим ответ: Запрос: имеет петр Вещь Ответ: Вещь = часы Вещь = руб 500 Вещь = телевизор Заметим что имя петр мы вводим со строчной буквы так как это атом; а Вещь является переменной и записывается с заглавной буквы. Чтобы не...
23662. Экспертные системы. Назначения ЭС и основные требования к ним 78 KB
  Экспертные системы Система основанная на знаниях система программного обеспечения основными структурными элементами которой являются базы знаний и механизм логических выводов. Основными требованиями к ЭС являются: использование знаний связанно с конкретной предметной областью; приобретение знаний от эксперта; определение реальной и достаточно сложной задачи; наделение системы способностями эксперта. которые обладают общими качествами: имеют огромный багаж знаний о конкретной предметной области; имеют большой опыт работы в этой...