88140

ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Книга

Медицина и ветеринария

У больного с острым абсцессом легкого диаметром до 10 см расположенным вблизи грудной стенки имеются признаки тяжелой интоксикации. У больного 60 лет с затянувшейся пневмонией на фоне субфебрильной температуры развился приступ кашля с одномоментным отхождением большого количества гнойной мокроты.

Русский

2015-04-26

1.1 MB

8 чел.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР    

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА 2-й МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

В. С. Савельев, Е. А. Вагнер, Г. И. Лукомский, М. И. Филимонов, Г. В. Жигалкин, А. М. Шулутко, В. Е. Васильев, Н. А. Кузнецов

ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ

Москва — Пермь, 1991

УДК 617—089(075.5)

В. С. Савельев, Е. А. Вагнер, Г. И. Лукомский и др.

ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ   БОЛЕЗНЯМ

В работе В. С. Савельева, Е. А. Вагнера, Г. И. Лукомского и др. содержится около 2000 вопросов, ситуационных задач и ответов, позволяющих в удобной форме проводить программированное обучение и тестирование учащихся. Выбранная форма изложения материала является прогрессивной и современной, она учитывает необходимость введения в медицинских вузах образовательных стандартов, применения в процессе обучения компьютеров и математического анализа результатов тестового контроля.

В книге содержатся подробные сведения о правилах работы с вопросами различного рода и ситуационными задачами, а также описана методика проведения тестового экзамена и его анализа.

К достоинствам работы относится удачное расположение большого объема фактического материала, с которым удобно работать обучающимся и преподавателям. Также важным представляется наличие раздела, посвященного описанию опыта применения и работы с предлагаемыми вопросами, что позволит исключить возможные методические ошибки при пользовании вопросами.

Книга авторов В. С. Савельева, Е. А. Вагнера, Г. И. Лукомского и др.— одно из первых изданий, представляющих материал для программированного обучения по хирургическим болезням в большом объеме и современной форме. Работа может служить банком стандартизированных данных при обучении по хирургическим болезням в республиканском и союзном масштабе.

Работа подготовлена сотрудниками хирургических кафедр Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, 2-го МОЛГМИ и Пермского медицинского института и рекомендована к изданию Главным управлением учебных заведений МЗ РСФСР.

Авторы будут благодарны за все высказанные замечания.

© Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, 1991.

© 2-й Московский государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова, 1991.

© Пермский государственный медицинский институт, 1991.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Реформа высшей школы и перестройка здравоохранения значительно повышают требовательность к качеству знаний студентов медицинских вузов. В то же время существующая система контроля знаний не соответствует духу времени. До настоящего времени отсутствуют реальные единые требования, предъявляемые студенту,— образовательный стандарт. Преподаватели, не владея стандартами, не в состоянии объективно оценить уровень подготовки студентов. Сейчас возникла необходимость создания единых требований, позволяющих объективно оценить уровень подготовки будущих врачей.

Международный опыт и наша многолетняя практика позволяют утверждать, что в современных условиях организации медицинского образования наилучшим в силу своей объективности, возможности применения ЭВМ и математического анализа результатов является тестовый контроль знаний студентов на экзаменах. Преимущества его очевидны:

1. Использование тестов создает единые требования к качеству знаний студентов и позволяет установить их соответствие установленному стандарту.

2. При устном экзамене невозможно охватить всех вопросов программы, что не исключает элемент случайности при использовании экзаменационных билетов, содержащих всего три-четыре вопроса. Тестовый контроль предусматривает глубокие знания всей программы. При этом имеется возможность определить уровень подготовки как в целом по курсу хирургии, так и по отдельным темам.

3. При использовании тестов исключается субъективный фактор, итоги экзамена не зависят от личностных, характерологических особенностей экзаменатора и студента.

4. Результаты тестового экзамена могут быть подвергнуты машинной обработке, и их анализ позволяет объективно и полно выявить все положительные и отрицательные стороны профессиональной подготовки врача и целенаправленно совершенствовать и корректировать учебно-методическую работу кафедры, направляя ее в первую очередь на те разделы программы, по которым выявлен наиболее низкий уровень подготовки.

5. При тестовом контроле на 40% снижается психофизиологическая нагрузка на студента и преподавателя.

6. Использование тестового экзамена позволяет провести его в один день у всех студентов, освобождает от его проведения значительное количество высококвалифицированных специалистов, что позволяет более рационально использовать их труд.

7. Использование единых тестов позволяет объективно оценить уровень подготовки специалистов и качество работы профессорско-преподавательского состава медицинских институтов страны и может служить своеобразной госприемкой в медвузе.

Основным недостатком тестового экзамена следует считать невозможность проконтролировать практические навыки студентов. Этот же недостаток присущ и современной форме устного экзамена, поскольку прием экзамена у 80—100 человек в день не позволяет качественно это сделать. Этот недостаток компенсируется введением зачета по приему практических навыков.

Все экзаменационные варианты составляются по единому плану и включают в себя вопросы по всем темам курса. Количество вопросов по каждой теме определяется ее актуальностью, важностью в общей хирургической патологии, значением в будущей специальности врача.        Предлагаемые тесты имеют разную структуру: с одним правильным ответом, многоступенчатые тесты, вопросы на анализ взаимосвязи, тесты на определение причинной зависимости. Каждый тест имеет свою задачу: один показывает формальные знания студентов, другой выявляет способность к логическому мышлению, третий выясняет те или иные умения студентов, четвертый — конкретность абстрактного мышления и пр.

Наиболее простые тесты предусматривают выбор одного ответа из пяти предлагаемых. Другие тесты требуют выбора 1, 2, 3, 4 или всех сочетаний, соответствующих заданному вопросу. Например, острый катаральный аппендицит проявляется следующими клиническими признаками: 1. Симптом Кохера—Волковича. 2. Симптом Бартомье—Михельсона. 3. Повышение температуры тела. 4. Симптом Ровзинга. 5. Симптом Щеткина— Блюмберга. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 2, 3, 5; в) 1, 4, 5; г) 1, 2,3,4; д) 1, 3, 4, 5. Таким образом, окончательный ответ все' же один (в данном примере «г»).

Задача на логическую связь. Пример: при гнойных маститах предпочтителен наркоз, потому что инфильтрационная анестезия при гнойных процессах способствует генерализации инфекции. Первое утверждение в данном вопросе правильное—естественно, предпочтителен наркоз. Второе также соответствует основным понятиям гнойной хирургии. Два этих утверждения связаны между собой логически неразрывно, логическая связь установлена правильно. Таким образом, первое утверждение правильное, второе утверждение правильное, логическая связь правильная.

В других вопросах указанной структуры тестов может быть неправильным первое или второе утверждение или будет неправильной связь между ними, что находит выражение в следующей схеме:

Ответ         первое утверждение            второе утверждение         связь

А                правильно                              правильно                          правильно

Б             правильно                              правильно                         неправильно

В             правильно                              неправильно                     неправильно

Г            неправильно                          правильно                          неправильно

д            неправильно                          неправильно                       неправильно

Следовательно, в конечном своем выражении указанный вопрос также заканчивается ответом однозначным: либо «а», либо «б», «в», «г» или «д», что необходимо для трафаретной поверхности всех экзаменационных работ.

В предлагаемый сборник вошли тесты по нарушениям метаболизма при хирургических заболеваниях, заболеваниям щитовидной железы, молочной железы, средостения, легких, сердца, органов брюшной полости, магистральных сосудов.

В пособие включены ситуационные задачи. Ситуационные задачи представляют собой как бы модель определенного больного, и студенту предоставляется возможность принять решение по конкретной ситуации. За каждой представленной в сборнике задачей стоит совершенно конкретный больной, которого мы или наши коллеги наблюдали, а задача—фактически схематизированная выписка из истории болезни. Задачи подобраны для достаточно типичных ситуаций, складывающихся в практическом здравоохранении. Тесты и ситуационные задачи предназначены также для контроля знаний в период учебного процесса и с успехом могут применяться при самоподготовке студентов.

Наш опыт показал необходимость создания новых вариантов экзаменационных тестов, в среднем каждые два года, поскольку старые становятся достоянием студенческой аудитории, что приводит к потере объективности контроля. В то же время разработка и доводка тестов до совершенства — трудная работа, требующая затраты больших сил и времени высококвалифицированных специалистов. Наличие предлагаемого банка вопросов по различным темам значительно упростит эту трудоемкую работу,

Глава I. ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тесты

1. При диффузном эутиреоидном зобе все перечисленное верно, кроме: а) недостаток йода приводит к повышенной выработке тиреостимулирующего гормона; б) заболевание не врожденное, но наследственное; в) пониженный синтез тироксина подавляет выработку тиреостимулирующего гормона; г) гипертрофия щитовидной железы связана с избытком коллоида;

д) лечение йодом и тироксином может привести к нормализации размеров железы.

2. Что из перечисленного не является показанием к операции при узловом зобе: а) сдавление трахеи и пищевода; б) развитие тиреотоксикоза; в) риск тиреоидита; г) возможность малигнизации; д) косметический дефект.

3. Появление зоба у значительного числа лиц, живущих в одной биогеохимической области, будет определено вами как:

а) эпидемический зоб; б) спорадический зоб; в) острый струмит;

г) эндемический зоб; д) массовый тиреотоксикоз.

4. 20-летняя женщина обратилась к врачу в связи с наличием припухлости на передней поверхности шеи. Других жалоб нет. Щитовидная железа умеренно диффузно увеличена, мягкая, подвижная, белково-связанный йод, тироксин и поглощение радиоактивного йода в норме, антитиреоидные антитела не найдены. Как лечить больную? а) оперативно—субтотальная струмэктомия; б) консервативно—гормонами щитовидной железы;

в) йодистым калием по 3 капли 3 раза в день в течение 6 мес.;

г) аспирином; д) преднизолоном.

5. Определите оптимальный вариант лечения узлового зоба:

а) консервативное лечение тироксином; б) иссечение узла со срочным гистологическим исследованием; в) выполнить энуклеацию; г) произвести субтотальную струмэктомию; д) показана гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.

6. Клиническим признаком загрудинного зоба является:

а) девиация трахеи на рентгенограмме; б) расширение вен шеи;

в) одышка; г) одутловатость лица; д) все названное.

7. При узловом зобе до операции необходимо производить цитологическое исследование пунктата (пункция тонкой иглой), потому что эффективность цитологической диагностики узлов в щитовидной железе достигает 100%.

8. Увеличение щитовидной железы в эндемическом очаге обусловлено повышением содержания в крови тиреосоматотропного гормона, потому что пониженный синтез трийодтиронина и тироксина в эндемическом очаге приводит к повышению концентрации тиреосоматотропного гормона.

9. Для загрудинного зоба характерно: а) одутловатость лица и шеи; б) расширение вен верхнего плечевого пояса; в) смещение трахеи; г) видимая на глаз пульсация в яремной ямке;

д) смещение пищевода при рентгенологическом его исследовании. Выберите правильную комбинацию ответов: 1. а и б; 2, г и д; 3. а, б, в, д; 4. а, б, г, д; 5. Все верно.

10. При синдроме верхней полой вены необходимо тщательно исследовать щитовидную железу, потому что синдром верхней полой вены может быть обусловлен загрудинным зобом.

11. Диффузный эутиреоидный зоб всегда является показанием к операции, потому что диффузный эутиреоидный зоб может стать токсическим.

12. Для точного представления о функции щитовидной железы необходимо знать содержание трийодтиронина, тироксина и тиреосоматотропного гормона в сыворотке крови, потому что при эутиреоидном зобе содержание трийодтиронина и тироксина в крови в пределах нормы при одновременном повышении тиреосоматотропного гормона.

13. Что не является интраоперационным осложнением при операциях на щитовидной железе: а) кровотечение; б) воздушная эмболия, в) жировая эмболия; г) повреждение трахеи;

д) повреждение пищевода.

14. Причиной увеличения щитовидной железы может быть все, кроме: а) дефицита йода в пище; б) повышенной секреции тиреостимулирующего гормона; в) стимулирующего действия надпочечников; г) применения антитиреоидных препаратов;

д) физических и психических нагрузок.

15. Повышение содержания трийодтиронина и тироксина в периферической крови приводит к повышению выделения тиреосоматотропного гормона, потому что трийодтиронин и тироксин стимулируют выработку тиреосоматотропного гормона.

16. При лечении больных тиреотоксикозом мерказолилом в периферической крови снижается содержание трийодтиронина и тироксина и повышается содержание тиреосоматотропного гормона, потому что низкие концентрации трийодтиронина и тироксина в периферической крови стимулируют выработку тиреосоматотропного гормона передней долей гипофиза.

17. Наиболее частым осложнением операции субтотальной струмэктомии является: а) повреждение возвратного нерва;

б) рецидив тиреотоксикоза; в) тетания; г) гипотиреоз; д) прогрессирующий экзофтальм.

18. Определите показания к хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы: 1) кахектическая стадия тиреотоксического зоба; 2) узловой эутиреоидный зоб; 3) висцеропатическая стадия тиреотоксического зоба; 4) диффузный эутиреоидный зоб IV степени, 5) невротическая стадия тиреотоксического зоба. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1, 3 и 5 правильно; б) только 1, 2 и 3 правильно; в) только 1, 2, 3 и 4 правильно; г) только 1 и 2 правильно; д) все верно.

19. Определите симптомы гипокортицизма, сопутствующие тиреотоксическому зобу: 1) эозинофилия; 2) адинамия; 3) симптомы Греффе и Мебиуса; 4) гиперплазия лимфоидного аппарата;

5) увеличенное пульсовое давление. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1, 2 и 4 правильно; б) только 2, 4 и 5 правильно; в) только 3, 4 и 5 правильно; г) только 4 и 5 правильно; д) все верно.

20. К симптомам злокачественного экзофтальма, сочетающегося с тиреотоксикозом, относятся: а) извращение режима сна;

6) патологическая мышечная слабость; в) светобоязнь; г) патологическая жажда; д) несахарное мочеизнурение.

21. Болезнь Гревса—Базедова характеризуется наличием:

  1.  зоба; 2) тахикардии; 3) экзофтальма; 4) брадикардии; 5) диастолического шума на верхушке сердца. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1, 2 и 5 правильно; б) только 1, 3 и 4 правильно; в) только 1, 2 и 3 правильно; г) только 2, 3 и 5 правильно; д) все верно.

22. У больной после операции струмэктомии возникли судороги, симптом Хвостека, симптом Труссо. Какое осложнение у больной? а) гипотиреоз; б) тиреотоксический криз; в) травма гортанных нервов; г) гипопаратиреоз; д) остаточные явления тиреотоксикоза.

23. Висцеропатическая стадия тиреотоксического зоба характеризуется: 1) вегетоневрозом; 2) миокардиодистрофией; 3) микседемой; 4) гипокортицизмом; 5) гиперхолестеринемией. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1, 2 и 4 правильно;

б) только 2, 3 и 4 правильно; в) только 3, 4 и 5 правильно; г) правильной комбинации нет; д) все верно.

24. Признаки тиреотоксического сердца: 1) тахикардия, аритмия; 2) расширение границ сердца; 3) высокое систолическое давление; 4) диастолический шум на верхушке сердца; 5) лимфоцитоз. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1 и 2 правильно; б) только 1 и 3 правильно; в) только 1, 4 и 5 правильно; г) только 1, 2 и 4 правильно; д) правильной комбинации нет.

25. Симптомы тиреотоксического криза все, кроме: а) тахикардии; б) снижения пульсового артериального давления; в) потери сознания; г) возбуждения; д) гипертермпи.

26. Каковы симптомы злокачественного экзофтальма? 1) хемоз; 2) энофтальм; 3) светобоязнь; 4) асимметрия протрузии глаза; 5) парез «взора вверх». Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1 и 3 правильно; б) только 1 и 4 правильно;

в) только 4 и 5 правильно; г) только 3 и 5 правильно; д) только 3, 4 и 5 правильно.

27. Гипотиреоз может быть следствием: 1) гипокортицизма;

2) недостатка йода в пище и воде; 3) перенесенного тиреоидита;

4) избытка йода в пище и воде; 5) потребления антитиреоидных препаратов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1, 2 и 4 правильно; б) только 3 и 4 правильно; в) только 1, 4 и 5 правильно; г) только 2, 3 и 5 правильно; д) все верно.

28. Что не является проявлением тиреотоксикоза? а) симптомы Греффе и Мебиуса; б) тахикардия; в) экзофтальм; г) тремор конечностей; д) увеличение щитовидной железы.

29. 22-летняя женщина жалуется на выпадение волос, нервозность, потливость. Несмотря на постоянное чувство голода и хороший аппетит, она значительно похудела. Кроме того, она плохо концентрирует свое внимание. Ваш предварительный диагноз? а) опухоль гипофиза; б) феохромоцитома; в) гипертиреоз; г) компенсированная аденома щитовидной железы; д) гипотиреоз.

30. Какие из описанных симптомов подходят к клинической картине гипотиреоза? 1) слабость концентрации внимания; 2) выпадение волос; 3) гипергидроз; 4) тахикардия; 5) экзофтальм. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 3, 4 и 5 правильно; б) только 1 и 2 правильно; в) только 5 правильно;

г) только 1 правильно; д) только 1,2 и 3 правильно.

31. Сходство узлового и диффузного токсических зобов в том, что: а) они вызывают декомпенсацию сердечной деятельности; б) поражают лиц одного возраста; в) часто дают экзофтальм; г) имеют одинаковую сипмтоматику тиреотоксикоза; д) имеют одинаковую частоту тиреотоксических кризов.

32. В ходе предоперационной подготовки больной гипертиреозом необходимо достичь эу - и гипотиреоидного состояния, потому что больные в состоянии гипотиреоза легче переносят оперативное вмешательство.

33. При развитии паратиреоидной тетании после струмэктомии больной показано: 1) гемотрансфузия; 2) гипотермия; 3) оксигенотерапия; 4) мясная диета; 5) микродозы йода. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 4; б) 2 и 3; в) 3 и 4;

г) все неверно; д) все верно.

34. Во время операции у больных тиреотоксическим зобом, подготовленных к вмешательству мерказолилом, отмечается повышенная кровоточивость и хрупкость ткани щитовидной железы, потому что при лечении мерказолилом увеличивается содержание тиреосоматотропного гормона, что приводит к гиперплазии и повышенному кровоснабжению ткани железы.

35. Послеоперационные осложнения при операциях на щитовидной железе: а) тиреотоксический криз; б) парез возвратного нерва; в) гипокальциемия; г) гипотиреоз; д) все названное.

36. Признаки тиреотоксического сердца: 1) мерцательная аритмия; 2) кардиодилатация; 3) систолический шум на верхушке; 4) высокое систолическое давление. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 1 и 3; в) 1, 2 и 3; г) 1 и 4;

д) все верно.

37. Симптомы тиреотоксического криза все, кроме: а) нервно-психических расстройств; б) симптома Хвостека; в) гипертермии;

г) тахикардии; д) потери сознания.

38. Какую терапию Вы примените при зобе Хасимото? а) антибиотики; б) оперативное лечение—субтотальную струмэктомию; в) лучевую терапию; г) назначите тироксин и кортизон;

д) все предложенное неверно.

39. Цель операции при хроническом тиреоидите: а) устранение причины аутоиммунной реакции; б) устранение болей в области шеи; в) предотвращение малигнизации; г) устранение компрессии трахеи и пищевода; д) ликвидация тиреотоксикоза.

40. К хроническим тиреоидитам относят: 1) узловой зоб; 2) тиреоидит де Кервена; 3) аденому щитовидной железы; 4) струму Хашимото; 5) зоб Риделя. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1 и 2 правильно; б) только 2, 4, 5 правильно;

в) только 1 и 2 правильно; г) только 2 и 5 правильно; д) правильной комбинации нет.

41. При хроническом тиреоидите показано проведение консервативной терапии тиреоидином и стероидными препаратами, потому что тиреоидин и стероидные препараты при хроническом тиреоидите предотвращают прогрессирование заболевания.

42. Острый и подострый тиреоидит лечат, как правило, консервативно кортикоидами и тироксином, потому что хронический тиреоидит трудно отличить во время операции от рака щитовидной железы.

43. При оперативном лечении кисты шеи необходимо резецировать тело подъязычной кости, потому что срединная киста шеи образуется из щитовидно-язычного протока и проходит через тело подъязычной кости.

44. Срединная киста шеи подлежит оперативному лечению, потому что срединная киста шеи обладает большой склонностью к малигнизации.

45. Что неправильно для боковой кисты и свища шеи? а) свищ возникает только у взрослых; б) существует правило—«до 15 лет—свищ, после 15 лет—киста»; в) при кисте имеется опасность перфорации; г) большая часть свищей открывается по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; д) почти все кисты исходят из шейного синуса.

46. Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы значительно хуже, чем при остальных формах рака, потому что папиллярный рак рано дает метастазы в головной мозг.

47. Аберрантная щитовидная железа должна быть удалена, потому что аберрантная щитовидная железа приводит к сдавлению соседних образований.

48. Холодные узлы на сканограмме щитовидной железы имеют большую частоту малигнизации, чем теплые, потому что высокодифференцированные раки щитовидной железы могут накапливать радиоактивный йод.

49. Какой из названных методов не может применяться для выявления злокачественных опухолей щитовидной железы? а) пробная эксцизия; б) пункционная биопсия толстой иглой;

в) трепан-биопсия; г) определение титра антител к щитовидной железе; д) пункционная биопсия тонкой иглой.

50. Сканограмма только условно помогает в выявлении рака щитовидной железы, потому что не все раки являются «холодными узлами». Какие типы рака щитовидной железы могут накапливать йод? 1) папиллярная карцинома; 2) медуллярная карцинома; 3) фолликулярная карцинома; 4) анапластическая карцинома. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 3 правильно; б) только 3 и 4 правильно; в) только 1 и 3 правильно;

г) только 1 правильно; д) правильной комбинации нет.

51. У больной 61 года, страдающей в течение 2 лет узловым зобом, в последнее время отмечено быстрое увеличение узла. На сканограмме выявлен «холодный узел». Укажите наиболее вероятную причину данного состояния: а) кровоизлияние в узел;

б) развитие тиреоидита; в) кистозная дегенерация узла; г) малигнизация узла; д) все неверно.

52. У больной 50 лет стал быстро увеличиваться узел в правой доле щитовидной железы. Явления тиреотоксикоза не выражены. При пальпации в нижнем полюсе правой доли определяется плотный узел размерами 2 см, смещающийся при глотании. При сканировании щитовидной железы — «холодный» узел. Ваш предварительный диагноз? а) киста; б) аденома; в) рак; г) эхинококковая киста; д) ничто из названного.

53. Какую операцию Вы проведете у больной раком щитовидной железы, локализованном в нижнем полюсе правой доли без выхода на капсулу и поражения лимфоузлов? а) гемиструмэктомию с резекцией перешейка, в последующем—прием тиреоидина; б) субтотальную резекцию щитовидной железы; в) операцию Крайля; г) экстракапсулярную тотальную струмэктомию; д) все неверно.

Ситуационные задачи

1. У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс 110 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Как лечить больную?

2. При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4Х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?

3. Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, положительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?

4. Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При осмотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уплотнения. При сканировании железы—ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата. Ваш диагноз? Какое лечение следует рекомендовать больной?

5. У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3х4 см в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой. О чем свидетельствуют результаты радиометрии щитовидной железы? Какое лечение нужно предпринять?

6. Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция—субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?

7. У больной 43 лет обнаружено увеличение левой доли щитовидной железы. При сканировании в левой доле выявлен участок с резким снижением накопления радиоактивного йода. Ваш диагноз? Как следует лечить больную?

8. Больной 31 года произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Через 8 часов после операции у больной появилась тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, страх, повышение температуры до 40°. Пульс 130 в минуту, аритмичный. Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?

1.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тесты

1. Лимфоузлы Зоргиуса и Бартельса расположены в: а) подмышечной впадине; б) задне-подмышечном коллекторе; в) во II и III межреберьях по передне-подмышечной линии; г) ретростернальном пространстве; д) подключичном пространстве.

2. Какие из ниже перечисленных лимфоузлов не являются регионарными для молочной железы? 1) подмышечные; 2) парастернальные; 3) подключичные; 4) транспекторальные; 5) лимфоузлы противоположной стороны. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) только 1 и 3 правильно; в) 1, 2, 3 и 4;

г) 1, 2 и 4 правильно; д) все ответы неверны.

3. Одним из коллекторов оттока лимфы из паренхимы молочной железы является сплетение Саппея, потому что сплетение Саппея расположено в субареолярной области.

4. Отток лимфы молочной железы происходит только в подмышечные лимфатические узлы.

5. Молочные железы являются видоизмененными кожными потными апокриновыми железами, потому что молочные железы развиваются из эктодермы.

6. Определенную роль в процессе лактации играет окситоцин, потому что окситоцин вырабатывается надпочечниками.

7. При лактостазе показана следующая терапия: 1) массаж молочных желез, 2) тщательное сцеживание молока, 3) антибиотикотерапия, 4) прекращение лактогенной функции, 5) продолжение кормления грудью. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 5; в) 1, 2, 5; г) 2, 4, 5; д) все ответы верны.

8. При гнойных маститах предпочтителен наркоз, потому что инфильтрационная анестезия при гнойных процессах в тканях может способствовать генерализации инфекции.

9. При послеродовом мастите в стадии серозного воспаления целесообразно назначить: а) возвышенное положение груди, б) УФ-терапия, в) сцеживание молока, г) смазывание сосков дезинфицирующими растворами, д) все предложенное верно.

10. При вскрытии острого гнойного нелактационного мастита у женщины пожилого возраста необходимо обязательно иссекать часть стенки гнойника для гистологического исследования, потому что часть острых гнойных маститов является маститоподобным раком.

11. Определите оптимальный вариант лечения острого гнойного интрамаммарного мастита: а) широкое вскрытие гнойника радиальным разрезом (при этом проводится тампонирование раны); б) вскрытие гнойника разрезом по интрамаммарной складке; в) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже; г) повторные пункции гнойника с введением антибиотиков; д) ничто из предложенного неверно.

12. Какие терапевтические мероприятия показаны при послеродовом мастите в ранней стадии заболевания? 1) прекращение кормления больной грудью, 2) ультразвуковая и УФ-терапия, 3) возвышенное положение молочных желез, 4) антибиотикотерапия, 5) щадящий массаж и тщательное сцеживание молока. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 5;

в) 1,2, 5; г) 2, 4, 5; д) все ответы верны.

13. При фиброаденоме молочных желез отмечается следующая симптоматика: а) положительный симптом «умбиликации», б) положительный симптом Кернига, в) отмечается сецернация из соска, г) изменяется форма соска, д) симптом Пайра положительный.

14. При фиброаденоме молочной железы на протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются, потому что в молочных железах под влиянием эндокринных нарушений создаются условия для развития дисгормональной гиперплазии.

15. Какие факторы имеют значение в возникновении мастопатий? 1) нарушение менструального цикла, 2) болезни эндокринных органов, 3) нервно-психические нарушения, 4) ранее перенесенные маститы, 5) тип конституции. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 3, 5; в) 3, 4, 5;

г) 2, 3, 5; д) все верно.

16. При диффузной мастопатии необходимо делать секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием, потому что диффузная мастопатия не поддается консервативной терапии.

17. У больной 45 лет вы заподозрили двустороннюю фиброзно-кистозную диффузную мастопатию. Выделений из сосков нет. Какие исследования вы предпримете для подтверждения диагноза? 1) бесконтрастную маммографию, 2) определение эстрогенов в суточной моче, 3) контрастную маммографию, 4) пункцию с цитологическим исследованием, 5) рентгеноскопию грудной клетки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 1, 2, 4, в) 1,4, г) 1,2,3,д) все ответы верны.

18. При фиброаденоме молочной железы показана операция:

а) простая мастэктомия, б) ампутация молочной железы, в) секторальная резекция, г) операция по Пейти, д) все ответы правильные.

19. Какие этиологические факторы обусловливают развитие дисгормональных опухолей молочной железы? 1) гиперэстрогенемия, 2) нарушение лактации, 3) заболевание щитовидной железы, 4) частые аборты, 5) дисфункция яичников. Правильным будет: а) 1, 2, 4, б) 1, 3, 5, в) 2, 4, 5, г) 1, 3, 4, д) все ответы правильные.

20. У больной 27 лет на границе верхних квадрантов левой молочной железы определяются два очага уплотнения размером до 2 см, которые становятся более плотными и болезненными в предменструальном периоде. Указанные образования с кожей не сражены. Ваш диагноз? а) рак Педжета, б) фиброаденома,

в) липома, г) узловая мастопатия, д) галактоцеле.

21. Больной с фиброаденомой молочной железы показана операция: а) простая мастэктомия, б) радикальная мастэктомия, в) секторальная резекция молочной железы, г) вылущивание фиброаденомы, д) операция Пейти.

22. Больная 30 лет жалуется на боли в молочных железах перед менструациями. При пальпации в молочных железах определяются множественные мелкие болезненные уплотнения. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз? а) двусторонний рак молочных желез I ст.; б) внутрипротоковые папилломы; в) фиброаденома; г) фиброзно-кистозная мастопатия; д) все ответы неправильны.

23. Мастодиния имеет следующие особенности: а) редко встречается, причина — большая молочная железа, б) может быть односторонней, в) боли возникают перед менструацией,

г) это один из видов фиброзно-кистозной мастопатии, д) все вышеназванное верно.

24. У больной 32 лет диагностирована диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Какое лечение нужно назначить больной? а) прием эстрогенных препаратов, б) физиотерапию (УВЧ), в) длительный прием йодида калия, г) показана секторальная резекция молочной железы, д) все ответы неверны.

25. Женщина 35 лет обнаружила в молочной железе 3 узла, до этого в течение нескольких месяцев отмечала дискомфорт в железе перед менструацией. Образования гладкие, с четкими контурами, умеренно подвижные. Для уточнения диагноза подходит все, кроме: а) игловой биопсии, б) маммографии, в) трансиллюминации, г) введения эстрогенов, д) введения метиленовой сини в протоки.

26. Что характерно для мастодинии? 1) это один из видов мастопатии, 2) чаще возникает двустороннее поражение, 3) при пальпации патологии в молочной железе не определяется, 4) болевой синдром отсутствует, 5) пальпируются лимфоузлы Бартельса и Зоргиуса. Правильно будет: а) только 4, б) 1, 2, 5, в) 1,3, г) 3,4,д) 1,2,3.

27. У 43-летней женщины с ненарушенным менструальным циклом вы определили в нижне-наружном квадранте правой молочной железы гладкий, плотный, безболезненный узел диаметром 3 см. С чем необходимо дифференцировать эту опухоль? 1) фибромой, 2) липомой, 3) жировым некрозом, 4) фиброзно-кистозной мастопатией, 5) аденомой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5, б) 3, 4, 5, в) 2, 3, 4, г) 1, 2, 3, д) все ответы верны.

28. Женщина 35 лет обнаружила в молочной железе 2 узла, до этого в течение нескольких месяцев отмечала дискомфорт в железе накануне менструаций. Образования гладкие, подвижные, с четкими контурами. Какой предположительный диагноз вы поставите? а) мультитопная фиброаденома, б) листовидная цистосаркома, в) фиброзно-кистозная мастопатия, г) медуллярный рак, д) внутрипротоковая папиллома.

29. Женщина 35 лет, ее беспокоят умеренные, распирающие боли в молочных железах в предменструальном периоде. Больна в течение нескольких лет, в последние месяцы заметила уплотнение в правой железе. При осмотре—железы симметричны, при пальпации (осмотр в межменструальный период) на протяжении всей железы определяется тяжистость и чувствительность при пальпации. В верхне-наружном квадранте уплотнение плотно-эластической консистенции без четких контуров, подвижное. Связи образования с кожей и подлежащими структурами нет. Регионарные лимфоузлы несколько увеличены, мягкие. Ваш предварительный диагноз? а) локализованная форма фиброзно-кистозной мастопатии, б) фиброаденома молочной железы, в) рак молочной железы, г) мастодиния, д) листовидная цистосаркома.

30. С помощью какого метода исследования можно уточнить диагноз к предыдущей задаче? а) маммография, б) дуктография, в) пункционная биопсия, г) термография, д) всем вышеназванным.

31. Биопсия позволяет диагностировать следующие заболевания молочной железы: а) склерозирующий аденоматоз, б) плазмоклеточный мастит, в) внутрипротоковую папиллому, г) жировой некроз, д) все вышеназванное.

32. Аберрантная молочная железа должна быть удалена, потому что аберрантная молочная железа сдавливает сосудисто-нервный пучок.

33. Куда метастазирует рак молочной железы по лимфатическим путям? 1) в апикальные подмышечные узлы, 2) внутренние грудные и коллатеральные, 3) брюшные, 4) подключичные,

5) ретростернальные. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, б) 1, 4„ 5, в) 1, 3, 4, г) 1, 3, 5, д) все ответы верны.

34. Пункционная биопсия позволяет диагностировать: 1) склерозирующий аденоматоз, 2) плазмоклеточный мастит, 3) папиллому, 4) жировой некроз, 5) фиброаденому молочной железы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, .5,

6) 1, 5, в) 3, 5, г) 1,3,5,д) все перечисленное верно.

35. При раке молочной железы может произойти метастазирование в противоположную молочную железу, потому что поверхностные лимфатические сосуды молочной железы анастомозируют с лимфатическими сосудами противоположной стороны в подкожной клетчатке.

36. У женщины пальпируется небольшое образование в молочной железе, кровянистые выделения из соска. О чем это говорит? а) раке Педжета, б) внутрипротоковой папилломе, в) галактоцеле, г) фиброзно-кистозной мастопатии, д) мастодинии.

.37. .Как лечить рак молочной железы Т1NоМо в первой половине беременности? а) радикальная мастэктомия, сохранение беременности, б) радикальная мастэктомия, прерывание беременности, в) радикальная мастэктомия, облучение, прерывание беременности, г) радикальная мастэктомия, облучение, сохранение беременности, д) радикальная мастэктомия, химиотерапия, прерывание беременности.    

                       

38. Какие находки являются противопоказанием к радикальному оперативному лечению рака молочной железы? 1) пальпируются надключичные лимфоузлы, 2) отек руки на пораженной стороне, 3) массивный плевральный выпот (канцероматозный плеврит), 4) на лимфограмме доказано увеличение лимфоузлов по ходу внутренней грудной артерии во 2—3 межреберьях, 5) деструкция в теле позвонка. Правильно будет: а) 3, 4, б) 2, 3, 5, в) 3, 5, г) 1, 2, 5, д) все ответы верны.

39. Факторы риска при раке молочной железы все, кроме:

а) поздней беременности (женщина старше 35 лет), б) отсутствие кормления грудью, в) кистозной мастопатии, г) рака молочной железы в семейном анамнезе, д) курения.

40. Куда чаще всего метастазирует рак молочной железы? а) в позвоночник, б) в легкие, в) в кожу, г) в печень, д) в надпочечники.

41. Когда показана маммография? 1) при массовом обследовании, 2) при наблюдении за оставшейся железой у перенесших мастэктомию, 3) при/ множественных кистах в железе, 4) при больной железе, которую трудно пальпировать, 5) при сецернирующей молочной железе. Правильно будет: а) 1, 3, б) 1, 2, 4, в) 1, 5, г) 1, 2, 5, д) все ответы верны.

42. Какие симптомы не относятся к поздним при раке молочной железы? а) симптом «лимонной корочки» над подозреваемой опухолью; б) ретракция соска; в) пальпируемые узлы в молочной железе; г) мокнущий сосок; д) плоское уплотнение кожи над молочной железой.

43. 30-летняя больная жалуется на боли и распирание в обеих молочных железах перед менструацией. В молочных железах вы пальпируете различной плотности узлы размерами 2—3 см, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Какой предварительный диагноз вы поставите? а) двусторонний рак молочных желез I ст.; б) филлоидная цистосаркома, в) фиброзно-кистозная мастопатия, г) рак Педжета, д) меноррагия при кистозном раке молочной железы.      

44. Для II Б стадии рака молочной железы характерно:

1) опухоль диаметром до 5 см, 2) наличие отдаленных метастазов; 3) поражение подмышечных, подключичных и надключичных лимфоузлов; 4) изъязвление в зоне опухоли, 5) поражение подмышечных лимфоузлов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,3,4,6) 1,4, в) 1,5, г) 3, 4, д) 1,2.

45. Какое лечение показано больной раком молочной железы II А стадии? 1) секторальная резекция, 2) радикальная мастэктомия, 3) предоперационная лучевая терапия, 4) послеоперационная лучевая терапия, 5) химиотерапия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, б) 2, 4, в) только 2, г) только 5,

Д) 1, 5.

46. Радикальная операция при раке молочной железы противопоказана больным: 1) с метастазами опухоли в надключичные лимфоузлы, 2) с метастазами опухоли в надключичные и подключичные лимфоузлы, 3) с наличием плеврального выпота, 4) с метастазами опухоли в лимфоузлы Зоргиуса и Бартельса, 5) с метастазами опухоли в печень. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,3,6) 1, 4, в) 2, 5, г) 3, 5, д) все ответы верны.

47. К редким формам рака молочной железы относят все, кроме: а) рожеподобной формы, б) рака Педжета, в) диффузной формы, г) маститоподобной формы, д) панцирной формы.

48. У больной 22 лет в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружено опухолевидное образование округлой формы, гладкой поверхности, не связанное с окружающими тканями и имеющее четкие границы, диаметром до 4 см. Деформации соска и выделений из него нет. Ваш диагноз? а) внутри-протоковая папиллома, б) фиброаденома, в) фиброзно-кистозная мастопатия, г) панцирный рак, д) все ответы неправильные.

49. У больной 50 лет правая молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме. Кожа ее покрыта красными пятнами с неровными, языкообразными краями. Сосок втянут и деформирован. Ваш диагноз? а) острый мастит, б) рак Педжета, в) рожеподобный рак, г) солидный рак, д) панцирный рак.

50. Какие из перечисленных методов имеют наибольшее значение в диагностике рака молочной железы? 1) определение эстрогенов в суточной моче, 2) определение катехоламинов в крови, 3) эксцизионная биопсия, 4) бесконтрастная маммография, 5) пункционная биопсия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, б) 1, 3, в) 3, 4, 5, г) 1, 3, 5, д) 1, 4, 5.

51. Укажите показание к паллиативной операции ампутации молочной железы при раке: а) узловая форма рака, I ст. заболевания; б) диффузная форма рака, II ст. заболевания; в) рак сосочка; г) IV ст. рака, изъязвление опухоли и кровотечение из нее;

д) все ответы неверны.

52. Симптом Кенига патогномоничен для: а) острого мастита, б) фиброзно-кистозной мастопатии, в) рака молочной железы, д) внутрипротоковой папилломы.

53. Какое лечение показано больной 43 лет раком молочной железы II А стадии? 1) секторальная резекция, 2) радикальная мастэктомия, 3) предоперационная лучевая терапия, 4) химиотерапия, 5) гормонотерапия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, б) 2, 4, в) 2, 5, г) только 5, д) только 2.

54. У женщины 36 лет при пальпации правой молочной железы появляются кровянистые выделения из соска. Опухолевидных образований и увеличения подмышечных лимфоузлов не выявлено. О каком заболевании можно думать? а) рак Педжета, б) га лактоцеле, в) болезнь Вельяминова, г) внутрипротоковая папиллома, д) диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

55. Какое лечение показано больной 38 лет раком молочной железы III В стадии? 1) Ампутация молочной железы, 2) радикальная мастэктомия, 3) предоперационная лучевая терапия, 4) послеоперационная лучевая терапия, 5) гормонотерапия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4, б) 1, 4, 5, в) 2, 3,4, г) 2,4,5,д) 2,3,4,5.

56. Что подлежит удалению при радикальной мастэктомии по Холстеду? 1) грудные мышцы вместе с молочной железой, 2) парастернальные  лимфоузлы,  3) подключичные лимфоузлы, 4) подмышечные лимфоузлы, 5) подлопаточные лимфоузлы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, б) 2, 3, 4, в) 1,3, 4, 5, г) 2, 3, 5, д) все ответы верны.

57. Какую операцию следует избрать у больной раком молочной железы и развившимся отеком верхней конечности? а) радикальную мастэктомию по Холстеду, б) операцию по Пейти, в) простую мастэктомию, г) расширенную мастэктомию, д) ни одну из названных.

58. Цитологическое исследование пункционного материала, взятого из узла молочной железы, достоверно отражает характер заболевания, потому что патологические изменения при узловой мастопатии распределены равномерно.

59. Наиболее часто рак молочной железы локализуется в:

а) верхне-внутреннем квадранте; б) верхне-наружном квадранте; в) нижне-внутреннем квадранте;: г) нижне-наружном квадранте; д) околососковой зоне.

60. При раке молочной железы может произойти метастазирование в противоположную молочную железу, потому что поверхностные лимфатические сосуды молочной железы анастомозируют с лимфатическими сосудами противоположной стороны в подкожной клетчатке.

61. Осмотр женщин на наличие опухолевых заболеваний молочной железы лучше всего проводить в середине менструального цикла, потому что эпителий молочной железы в середине менструального цикла слущивается, количество железистых ходов увеличивается, они расширяются, эпителиальный слой набухает.

62. Метастазирование по лимфатическому пути Героты — это распространение процесса в: а) подмышечные лимфоузлы;

б) надключичные лимфоузлы; в) метастазирование в печень;

г) метастазирование в противоположную молочную железу;

д) лимфоузлы забрюшинного пространства и малого таза.

63. У больной 28 лет месяц назад появилось мокнутие соска и ареолы правой молочной железы, затем отдельные участки ареолы стали изъязвляться и покрываться корочками. При осмотре установлено, что эти участки напоминают экзему. В подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфоузлы. О каком заболевании можно думать? а) внутрипротоковая папиллома, б) маститоподобный рак, в) рак Педжета, г) панцирный рак, д) ни одно из этих заболеваний.

64. К поздним симптомам рака молочной железы относят:

а) симптом «лимонной корочки», б) ретракцию соска, в) ограничение подвижности опухоли при сокращении большой грудной мышцы, г) ничто из названного, д) все вышеперечисленное.

65. При всех опухолевидных образованиях молочной железы показана пункционная биопсия, потому что пункционная биопсия позволяет четко диагностировать кистозные образования молочной железы.

66. У 46-летней больной раком молочной железы должна быть выполнена мастэктомия по Пэйти. Какие структуры при этом удаляются? 1) большая грудная мышца, 2) молочная железа «ан блок», 3) все подмышечные лимфоузлы пораженной стороны, 4) малая грудная мышца, 5) надключичные лимфоузлы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4, б) 2, 5, в) 1, 2, 4, г) 1, 2, 3, 4, д) все ответы верны.

67. Какой из видов мастопатии обладает большей склонностью к малигнизации? а) диффузная мастопатия, б) тиреотоксическая мастопатия, в) мастодиния, г) ретенционные кисты молочной железы, д) болезнь Минца.

68. Какая из перечисленных мастопатии наиболее онкологически опасна? а) мазоплазия, б) аденома, в) фиброаденома, г) фиброаденоматоз, д) тиреотоксическая мастопатия.

69. В какое время менструального цикла нужно производить обследование молочных желез? а) во время месячных, б) накануне месячных, в) сразу после окончания месячных, г) в любое время, д) все неверно.

70. Куда метастазирует рак молочной железы лимфогенным путем? а) в апикальные и центральные подмышечные лимфатические узлы, б) внутренние грудные и контрлатеральные, в) узлы брюшной полости, г) подключичные и пекторальные, д) все вышеназванные.

71. Где наиболее редко локализуется рак молочной железы? а) верхне-наружный квадрант, б) центральная часть железы, в) верхне-внутренний квадрант, г) нижне-наружный квадрант, д) нижне-внутренний квадрант.

72. Что является противопоказанием к радикальной мастэктомии при раке молочной железы? а) доказанные отдаленные метастазы, б) рожеподобный рак, в) фиксация опухоли к грудной стенке; г) фиксированные увеличенные подмышечные лимфоузлы, д) все перечисленное.

73. Когда показана маммография? 1) ретракция соска при непальпируемой опухоли, 2) увеличение подмышечных лимфоузлов без пальпируемой опухоли в молочной железе, 3) сецернирующая молочная железа; 4) рецидивирующая узловая мастопатия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, б) 2,3,в) 3,4,г) 2, 3, 4, д) все верно.

74. Характерными признаками злокачественной опухоли молочной железы являются: 1) связь опухоли с окружающими тканями, 2) опухоль мягкой консистенции, 3) четкие границы опухоли, 4) наличие «лимонной корочки», 5) втяжение соска. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,3, 5, б) 2, 3, 5, в) 2, 4, 5, г) 1, 4, 5, д) все ответы верны.

75. Что является противопоказанием к радикальной операции при раке молочной железы? а) доказанные отдаленные метастазы, б) наличие выпота в плевральной полости на стороне поражения, в) плотная фиксация опухоли к грудной стенке, г) фиксированные увеличенные лимфатические подмышечные узлы, д) все перечисленное.

76. При раке Педжета клинические изменения характеризуются симптомами «лимонной корочки» и «умбиликации», потому что рак Педжета развивается из эпителия млечных протоков в околососковой зоне.

77. В этиологии рака молочной железы имеют значение: 1) наследственное генетическое предрасположение, 2) гормональный дисбаланс, 3) недостаточность репродуктивной и лактационной функций, 4) органические заболевания половых и эндокринных органов, 5) изменения со стороны нервной системы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 4, б) 2, 3, 4, в) 1, 2, 5, г) 1, 2, 3, 4, д) все верно.

78. Характерным симптомом болезни Минца являются кровянистые выделения из соска, потому что болезнь Минца — это внутрипротоковое поражение молочных желез.

79. К диффузным формам рака молочной железы относят:

а) отечно-инфильтративную, б) маститоподобную, в) рожеподобную, г) панцирный рак, д) все перечисленное.

80. Рак Педжета—это: а) изъязвление раковой опухоли на коже молочных желез, б) внутрипротоковое поражение мелких протоков, в) рак эпителия устьев молочных протоков, г) поражение обоих молочных протоков, д) рак молочных желез с поражением яичников.

81. Развитие гинекомастии наблюдается при следующих заболеваниях, кроме: а) нарушение функции гипофиза, б) нарушение функции надпочечников, в) цирроз печени, г) рак яичника, д) нарушение функции вилочковой железы.

82. Назовите причины гинекомастии: 1) цирроз печени, 2) тиреотоксический зоб, 3) опухоль яичка, 4) рак почки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, б) только 4 правильно, в) 1,3, г) только 1 правильно, д) все верно.

83. Какие причины гинекомастии вы знаете? 1) нарушение функции гипофиза, 2) хорионкарцинома, 3) цирроз печени, 4) атрофия клеток семенных канальцев, 5) рак яичка. Правильно будет: а) 2, 3, 5, б) 1, 3, 5, в) 2, 3, г) 1, 3, 4, 5, д) все ответы верны.

84. Рак грудной железы у мужчин протекает злокачественнее, чем у женщин, потому что рак грудной железы у мужчин быстро инвазирует грудную стенку.

85. Прогноз при раке грудной железы у мужчин особенно плох, потому что развитие грудной железы у мужчин не зависит от гормонального фона.

Ситуационные задачи

1. Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в правой молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период.

При осмотре—обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в правой молочной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль, диаметром до 6 см, легко смещающаяся в тканях, не связанная с кожей и соском. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и тактика?

2. Больная 42 лет месяц назад заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной" мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Какое заболевание можно заподозрить и как уточнить диагноз? Какое лечение показано больной?

3. У больной 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы. О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную?

4. У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в объеме, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый, бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличенные лимфоузлы. Менструальный цикл не нарушен. Какой может быть поставлен диагноз? Ваша лечебная тактика?

5. У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочных желез не изменена. Соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и рекомендуемое лечение?

6. У больной 26 лет при профилактическом осмотре выявлен в нижне-наружном квадранте левой молочной железы одиночный, безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений из него нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз? Какое лечение показано больной?

7. У больной 38 лет обнаружен рак правой молочной железы ЦБ ст. Как лечить больную?

8. У больной 68 лет в левой молочной железе выявлены большая опухоль и изъязвление кожи, втяжение соска и его деформация, множественные увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция IV и V поясничных позвонков. Укажите заболевание и его стадию? Какова лечебная тактика?

9. Больная 39 лет обратилась в онкологический кабинет поликлиники (направлена из МСЧ по месту работы) с жалобами на наличие в верхне-наружном квадранте правой молочной железы уплотнения размерами 5х4 см, без четких границ, безболезненного, со слабо выраженным симптомом «лимонной корочки» над ним. В правой подмышечной впадине по краю большой грудной мышцы имелся плотный, ограниченно подвижный, лимфатический узел 2Х1 см. Ваш предварительный диагноз? а) фиброаденома, б) узловая форма рака молочной железы, в) рак Педжета, г) панцирный рак, д) правильного ответа нет. В ходе уточнения анамнеза выявлено: менструации с 12 лет, нерегулярные, часто бывают обильными, беременностей и родов не было, в течение 10 лет страдает хроническим аднекситом.

Какие дополнительные меры исследования помогут в уточнении диагноза? а) игловая биопсия опухоли и лимфатического узла, б) ретростернальная флебография, в) прескаленная биопсия, г) маммография, д) контрастная маммография.

Какую клинико-патогенетическую форму рака молочной железы можно предполагать у больной, исходя из анамнеза и данных обследования? а) тиреоидную, б) яичниковую, в) надпочечниковую, г) инволютивную, д) по имеющимся данным судить о патогенетической форме рака нельзя.

С помощь каких лабораторных данных можно уточнить клинико-патогенетическую форму опухоли в данном случае? а) показатели функции щитовидной железы, б) отношение общих эстрогенов к 17-кетостероидам, в) снижение коэффициента 17 кс/окс ниже 0,9, г) признаки гипокортицизма, д) повышение уровня холестерина, свободных жирных кислот, бета-липопротеидов.

Какой план лечения вы изберете, если подтвердится злокачественный характер процесса, исходя из клинико-патогенетической формы? а) предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и билатеральная овариоэктомия, послеоперационная химиотерапия, б) радикальная мастэктомия и послеоперационнная гормонотерапия (длительное использование кортикостероидов); в) радикальная мастэктомия и после операции использование эстрогенов; г) радикальная мастэктомия; д) только лучевая и химиотерапия.

Вы доказали злокачественный характер процесса в молочной железе и метастатический характер лимфоузла в подмышечной области. Поставьте диагноз по системе ТNМ: а) Т2N1М0; б) Т3N2М1; в) Т1N1М0; г) Т2N1М0; д) Т2N2М0.

Многоходовая ситуационная задача

На приеме в поликлинике к вам обратилась женщина 60 лет, случайно обнаружившая опухоль в левой молочной железе. У больной менопауза 10 лет. При осмотре: молочные железы неодинакового объема, кожные покровы не изменены, соски на одной линии, выделений из сосков нет. При пальпации в верхненаружном квадранте левой молочной железы определяется плотное, безболезненное образование 2х2 см.

ЭТАП 1.

Какие симптомы помогут вам в диагностике заболевания?

(выберите нужные для ответа): 1) симптом «точки давления», 2) симптом Пайра, 3) симптом Кенига, 4) симптом Прибрама

(вспомните, как определяются эти симптомы); 5) подвижность новообразования, 6) симптом «лимонной корочки».

ЭТАП 2.

При новообразованиях молочных желез большую роль играет исследование определенных групп периферических лимфоузлов. Поражение каких узлов вы будете искать у вашей больной в первую очередь (любое количество ответов)? слева: 7) передняя группа (в том числе узел Зоргиуса); 8) подмышечные, 9) под- и надключичные, 10) парастернальные, 11) шейные; справа:

12) передняя группа, 13) подмышечные, 14) под- и надключичные, 15) шейные.

ЭТАП 3.

При обследовании лимфоузлов вы выявили несколько подвижных, болезненных узлов размерами до 0,5*1,0 см в левой подмышечной области. Учитывая возраст больной, данные анамнеза, осмотра и пальпации, какое из нижеперечисленных заболеваний можно заподозрить у больной (любое количество ответов)? 16) фиброаденома левой молочной железы, 17) цистоаденома левой молочной железы, 18) рак левой молочной железы,. 19) узловая форма дисгормональной фиброзно-кистозной мастопатии.

ЭТАП 4.

Какие дополнительные методы обследования больной вы используете в поликлинических условиях (выберите любое количество ответов): 20) общий анализ крови и мочи, 21) рентгеноскопию грудной клетки, 22) рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, 23) ЭКГ, 24) радиоизотопное сканнирование печени, 25) бесконтрастную маммографию.

На маммограмме имеется опухоль с нечеткими границами, прослеживается «дорожка» к соску. Анализ крови: НЬ — 85 г/л, лейкоцитов—9,6*109\л, СОЭ—10 мм/час; анализ мочи—белка нет, сахара нет, лейкоциты 6—8 в поле зрения, солей оксалатов немного. На ЭКГ патологических изменений не выявлено.

ЭТАП 5.

Какую тактику вы выберете в данной ситуации? 26) назначите консервативную терапию с целью рассасывания опухоли, 27) установите динамическое наблюдение с повторным осмотром через 1 месяц, 28) срочно госпитализируете больную, 29) госпитализируете больную в плановом порядке.

ЭТАП 6.

Вы приняли правильное решение. Теперь нужно цитологически верифицировать диагноз. С этой целью вы примените:

30) пункционную биопсию опухоли, 31) секторальную резекцию железы со срочным гистологическим исследованием, 32) биопсию подмышечного узла, 33) прескаленную биопсию.

Вы приняли правильное решение. При срочном гистологическом исследовании получена картина, соответствующая раку молочной железы.

ЭТАП 7.

Какой метод лечения вы примените в данном случае (один ответ)? 34) ограничитесь секторальной резекцией и назначите гормонотерапию, 35) ограничитесь секторальной резекцией и назначите лучевую терапию, 36) выполните радикальную мастэктомию с последующей лучевой терапией.

ЭТАП 8.

Как вы закончите операцию (выберите любое количество ответов)? 37) зашьете рану наглухо, 38) проведете тампонирование раны, 39) наложите направляющие швы, 40) зашьете рану наглухо и дренируете ее по Редону.

ЭТАП 9.

В ближайшем послеоперационном периоде с особым вниманием вы следите за (любое количество ответов): 41) состоянием кожных лоскутов, 42) степенью инфильтрации послеоперационного шва, 43) состоянием верхней левой конечности, 44) пульсацией периферических артерий руки.

ЭТАП 10.

При зашивании раны в конце операции вы стянули края довольно со значительным усилием и на третьи сутки обнаружилинекроз кожи размером 8Х 10см. Ваша тактика? 45) снимете швы на этом участке раны и проведете дегидратационную терапию раны до появления четкой демаркационной линии с последующим иссечением некроза и свободной кожной пластикой, 46) немедленно иссечете некротический участок и выполните кожную пластику, 47) иссечете некротический участок и проведете лечение при помощи мазевых повязок до полного заживления.

ЭТАП 11.

Для профилактики послеоперационных осложнений вы назначите: 48) постельный режим 3 дня, 49) разрешите ходить на следующий день, 50) внутривенно будете вводить растворы электролитов, 51) назначите антибиотикотерапию, 52) дыхательная и лечебная гимнастика.

ЭТАП 12.

При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены метастазы рака в подмышечные лимфоузлы. Определите стадию заболевания по Т№М (один ответ): 53) I ст. — Т1№оМо, 54) II ст.—Т2№оМо, 55) IIА ст.—Т1N1M0, 56) IIБ ст.—Т2№1Мо.

ЭТАП 13.

Какова ваша дальнейшая тактика? 57) произвести больной овариоэктомию; 58) назначите гормонотерапию; 59) направите больную для проведения лучевой терапии.

1.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Тесты

1. Какое показание к бронхоскопии неверно? Бронхоскопия стекловолоконным бронхоскопом позволяет: а) оценить внутреннюю поверхность бронхиальной системы до 6 генерации, б) аспирировать бронхиальную слизь и секрет для точного цитологического и бактериологического исследования, в) произвести забор ткани под оптическим контролем, г) произвести трансбронхиальную пункцию медиастинальных узлов, д) провести прицельную аспирацию или удаление аспирированных инородных тел.

2. При остром пристеночном абсцессе легкого целесообразно дренирование через грудную стенку, потому что дренирование гнойника приводит к ликвидации интоксикации и улучшению общего состояния.

3. Для уточнения диагноза бронхоэктазов имеет ведущее значение: а) рентгенография легких в 2 проекциях, б) томография, в) бронхография, г) бронхоскопия, д) все названные методы.

4. В предоперационном периоде больным с абсцедирующейпневмонией следует проводить следующие мероприятия: 1) санационные бронхоскопии, 2) постуральный дренаж, 3) отхаркивающие средства, 4) интрабронхиальное введение протеолитических ферментов; 5) вспомогательное парентеральное питание. Выберите лучшую комбинацию: а) 1,2,6) 1, 2, 3, в) 1, 5, г) 1,4, д) все перечисленное верно.

5. 33-летний мужчина в течение года страдает хроническим кашлем. Весной и осенью этого года у него было воспаление легких, которое было быстро вылечено соответствующей терапией. Объективно: гемоптоз, по утрам неприятный запах изо рта, трехслойная мокрота. В правой нижней доле влажные, незвучные крупно- и среднепузырчатые хрипы. Температура 37,2°. Легкий цианоз губ, пальцы в виде барабанных палочек. К какому предварительному диагнозу вы пришли? а) бронхиальный рак, б) бронхоэктатическая болезнь, в) туберкулезная пневмония, г) хронический бронхит, д) абсцесс легкого.

6. Какие методы исследования наиболее важны для подтверждения диагноза в данном случае? 1) бактериологическое исследование мокроты, 2) бронхоскопия, 3) бронхография, 4) рентгеноскопия легких, 5) медиастиноскопия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1 правильно, б) только 3 правильно, в) только 1, 3, 5 правильно, г) только 3, 4, 5 правильно д) правильно 1, 2, 3, 4.

7. Активный дренаж плевральной полости показан: 1) после каждой торакотомии, 2) при гемотораксе вследствие перелома ребер, 3) при рецидивирующем гемотораксе, 4) при эмпиеме плевры, 5) при нижнедолевой пневмонии. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, б) 1, 3, 5, в) 1, 2, 3, 4, 5, г) 2, 3,4,д) 1,2,3,4.

8. Для лечения послеоперационного ателектаза показаны:

1) дыхательная гимнастика, 2) банки на грудную стенку, 3) вагосимпатическая блокада, 4) фибробронхоскопия, 5) строгий постельный режим. Выберите лучшую комбинацию ответов:

а) 1, 2, б) 1, 2, 3,в) 1, 5,г) 1, 3,4, д) только 5 правильно.

9. Бронхоэктазы могут проявляться следующими признаками:

а) кашлем, б) кровохарканьем, в) длительным рецидивирующим течением, г) тенденцией к прогрессированию процесса, д) всеми названными.

10. У больного с острым абсцессом легкого (диаметром до 10 см), расположенным вблизи грудной стенки, имеются признаки тяжелой интоксикации. Какой метод лечения вы предпочтете на этом этапе? а) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса, б) торакотомия + тампонада полости абсцесса, в) торакотомия + лобэктомия, г) общая антибиотикотерапия, д) дренирование полости абсцесса через грудную стенку.

11. Вы подозреваете смешанные бронхоэктазы в язычковом сегменте слева. Какие исследования помогут вам подтвердить диагноз? а) данные анамнеза, б) данные физикальных методов исследования, в) рентгенограмма в двух проекциях, г) бронхография, д) бронхоскопия.

12. У больного 60 лет, с затянувшейся пневмонией, на фоне субфебрильной температуры развился приступ кашля с одномоментным отхождением большого количества гнойной мокроты. О каком заболевании можно думать? а) пиопневмоторакс, б) абсцесс легкого с прорывом в бронх, в) рак долевого бронха с ателектазом легкого, г) пневмоторакс, д) все ответы неправильные.

13. При тотальном ателектазе одного из легких наиболее эффективным методом лечения будет: а) антибиотикотерапия, б) пункция плевральной полости, в) дренирование плевральной полости, г) бронхофиброскопия с санацией бронхиального дерева, д) ни одно из названных.

14. Для гангрены легкого характерно: 1) развитие заболевания при ареактивности организма, 2) отсутствие грануляционного вала на границе поражения, 3) распространенный некроз легочной ткани, 4) гнилостная инфекция, 5) выраженная интоксикация. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5, б) 1,3, 4, в) 2, 3, г) 3, 4, 5, д) все ответы правильные.

15. У больного после масочного наркоза в ближайшие 1,5 - 2 часа появилась одышка, цианоз. При перкуссии справа отмечается укорочение перкуторного звука, дыхание не проводится. Имеется смещение средостения вправо. Ваш диагноз? а) послеоперационная пневмония, б) экссудативный плеврит, в) ателектаз правого легкого, г) ателектаз левого легкого, д) правосторонний пневмоторакс.

16. У больного 40 лет на основании клинико-рентгенологических данных диагностирована гангрена средней доли правого легкого. Какое лечение целесообразно в данном случае? а) торакоцентез, б) торакопластика, в) лобэктомия, г) пульмонэктомия, д) искусственный пневмоторакс.

17. По причинам возникновения острые абсцессы легких можно разделить на: 1) постпневмонические, 2) травматические, 3) аспирационно-окклюзионные, 4) гематогенно-эмболические, 5) лимфогенные. Правильным будет: а) 1, 2, 4, б) 1, 2, 5, в) .2, 3, 5, г) 1, 3, д) все ответы верны.

18. Показаниями к операции лобэктомии при остром абсцессе легкого могут быть: 1) нарастание гнойной интоксикации, несмотря на проводимую терапию; 2) повторные кровотечения из вскрывшегося абсцесса легкого; 3) развитие «пневмонии» здорового легкого; 4) развитие острой печеночно-почечной недостаточности, 5) подозрение на полостную форму рака легкого. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, б) 1, 2, 5, в) 1, 3, 5, г) 2, 3, 4, д) все ответы правильные.

19. У больного 70 лет с острым абсцессом легкого (диаметром до 10 см), расположенным вблизи грудной стенки, имеются признаки тяжелой интоксикации. Какой метод лечения вы предпочтете? а) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса,б) торакотомия с тампонадой полости абсцесса, в) торакотомия с лобэктомией, г) общая антибиотикотерапия, д) дренирование полости абсцесса через грудную стенку.

20. Абсцесс легкого чаще локализован в верхней доле правого легкого, потому что абсцессы легкого чаще гематогенно-эмболические.

21. Абсцессы легких чаще возникают у алкоголиков, потому что при алкоголизме снижены иммунные механизмы организма.

22. Осложнения острого абсцесса легкого все, кроме: а) прорыва абсцесса в плевральную полость; б) кровотечения; в) аспирация гноя в здоровое легкое; г) сепсиса с образованием гнойников в других органах; д) образования сухой полости в легком.

23. У больного после операции на органах брюшной полости при рентгенологическом осмотре выявлен пластинчатый ателектаз нижней доли правого легкого. Общее его состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Ваши мероприятия? 1) массаж грудной клетки, 2) дыхательная гимнастика, 3) антибиотикотерапия, 4) ингаляции, 5) пункция плевральной полости. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 3, 4; б) 2, 3, 4, 5; а) 1, 2, 4; г) 1,3, 4; д) все ответы верны.

24. У больного с острым абсцессом легкого диаметром 8— 10 см, расположенным вблизи грудной стенки, имеются признаки тяжелой интоксикации. Выберите оптимальный метод лечения:

1) массивная антибиотикотерапия, 2) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса, 3) сеансы экстракорпоральной детоксикации, 4) торакотомия, лобэктомия, 5) дренирование полости абсцесса через грудную стенку. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5;в) 1, 2;г) 1,2,4; д) правильной комбинации нет.

25. Абсцессы легкого чаще возникают у алкоголиков, потому что в состоянии алкогольного опьянения возможна аспирация рвотных масс.

26. При остром пристеночном абсцессе легкого целесообразно дренировать его через грудную стенку, потому что при дренировании абсцесса через грудную стенку можно производить исследование гноя на флору и чувствительность к антибиотикам в динамике.

27. Мужчина 40 лет после алкогольного опьянения в течение 4—5 часов проспал на улице. Через 2 дня у больного повысилась температура, появились боли в грудной клетке. В последующем повышение температуры до 39°. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом. Ваш предварительный диагноз? а) бронхоэктатическая болезнь, б) рак легкого с развитием пневмонита, в) абсцесс легкого, г) обострение хронического бронхита, д) экссудативный плеврит.

28. При эмпиеме с деструкцией легочной ткани декортикация не оправдана, потому что декортикация не способствует расправлению легкого.

29. Клинико-рентгенологически установлен диагноз «простая» распространенная эмпиема плевры, гнойно-резорбтивная лихорадка. Как лечить больного? 1) срочно оперировать, 2) провести курс санационных бронхоскопий, 3) дренировать плевральную полость + активная аспирация, 4) восполнить потери белков и электролитов, 5) в/в вводить растворы антибиотиков. Какой комплекс мероприятий вы предпочтете на этом этапе? а) только 1,6) только 2 и 3, в) 2, 4, 5, г) 3, 4, 5, д) только 4 и 5.

30. При подозрении на эмпиему плевры какое исследование вы сочтете излишним для подтверждения диагноза? а) пункцию плевральной полости, б) рентгенографию легких в 2 проекциях, в) бронхоскопию, г) томографию, д) торакоскопию.

31. Какие методы лечения дают лучший эффект при остаточной эмпиеме плевры? а) пункция с введением антибиотиков, б) аспирационный активный дренаж, в) ранняя декортикация, г) торакотомия, д) введение цитостатиков.

32. Какой метод лечения дает лучший эффект при хронической эмпиеме плевры? а) пункция с введением антибиотиков, б) активный дренаж, в) ранняя декортикация, г) введение антисептиков в плевральную полость; д) физиотерапия.

33. Причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую может быть все, кроме: а) неудачной попытки облитерации полости в остром периоде, б) преждевременного удаления дренажа,

в) большой первичной полости, г) туберкулеза и другой специфической флоры, д) бронхо-плеврального свища.

34. Какой вид мокроты вы найдете при «простой» эмпиеме плевры? а) гнойно-гнилостную, б) кроваво-пенистую, в) трехслойную, г) со сгустками крови, д) ни одну из названных.

35. Чем определяется окончательный исход лечения простой эмпиемы плевры без бронхо-плеврального свища? а) характером изменений висцеральной плевры, б) количеством гноя в эмпиематозном мешке, в) характером изменения париетальной плевры,

г) характером изменений легочной ткани, д) характером микрофлоры.

36. Чем определяется окончательный исход лечения простой эмпиемы плевры без бронхо-плеврального свища? а) характером изменений висцеральной плевры, б) количеством гноя в эмпиематозном мешке, в) структурой грудной клетки, г) состоянием ОЦК и ее компонентов, д) количеством белка в организме.

37. Клиника острого пиопневмоторакса характеризуется:

1) выраженным болевым синдромом с шокоподобными признаками, 2) отсутствием болевого синдрома, 3) одышкой в покое, 4) наличием горизонтального уровня жидкости в плевральной полости, 5) отсутствием горизонтального уровня жидкости в плевральной полости. Какие признаки вы считаете правильными? а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 5; в) 3, 5; г) 1, 3, 4; д) 3, 4.

38. Для лечения хронической «простой» эмпиемы плевры целесообразно прибегнуть к плеврэктомии с декортикацией легкого, потому что плеврэктомия способствует расправлению легкого.

39. Критерием полного излечения больных с «простой» эмпиемой плевры могут служить: 1) полное расправление легкого, 2) уменьшение размеров полости в плевре, 3) прекращение отделяемого по дренажу из плевры, 4) хорошее общее состояние больного, 5) отсутствие воспалительных изменений в бронхах при бронхоскопии. Выберите правильный ответ: а) 1, 3; б) 1, 5; в) 1; г) 1,2,4; д) 1,3,4,5.

40. У больного 45 лет, перенесшего пневмонию, поднялась температура до 39°С, появились потрясающие ознобы, одышка, отрывистый сухой кашель, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании. Осмотр выявил отчетливое отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, при пальпации обнаружено отсутствие голосового дрожания в этом месте, при перкуссии — резкое притупление с верхней границей по линии Дамуазо, дыхательные шумы ослаблены. Ваш диагноз? а) рецидив пневмонии, б) абсцесс легкого, в) эмпиема плевры, г) пневмоторакс, д) гангрена легкого.

41. У больного с абсцессом легкого развился пиопневмоторакс. В первую очередь ему показано: а) эндобронхиальное введение протеолитических ферментов, б) дренирование плевральной полости, в) антибактериальная терапия, г) рентгенотерапия, д) введение цитостатиков.

42. Для лечения хронической «простой» эмпиемы плевры можно прибегнуть к плеврэктомии с декортикацией легкого, потому что удаление париентальной плевры способствует расправлению легкого.

43. Клинико-рентгенологически установлен диагноз «простая» распространенная эмпиема плевры, гнойно-резорбтивная лихорадка. Определите характер лечения больного: 1) курс санационных бронхоскопий, 2) дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого, 3) восполнение потерь белков и электролитов, 4) экстракорпоральная детоксикация, 5) срочная операция—плеврэктомия с декортикацией легкого. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 5; б) 2, 3, 4; в) 1, 4; г) 1,3, 5;д) 4.

44. У больного имеется большая воздушная киста легкого. Какие осложнения возможны при этом заболевании? 1) пиоторакс, 2) пневмоторакс, 3) экссудативный плеврит, 4) легочное кровотечение, 5) нагноение кисты. Выберите оптимальную комбинацию:

а) 1, 2; б) 2, 3, 4; в) 1, 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 3, 5.

45. 46, 47, 48. Какие терапевтические мероприятия вы предпримете при: 45. Закрытом пневмотораксе;

46. Напряженном или вентильном пневмотораксе;

47. Эмфиземе средостения;

48. Флотации средостения?

а) пункцию плевральной полости толстой иглой только после рентгенологического контроля. Осторожно при искусственной вентиляции легких; б) дренирование плевральной полости, при отсутствии эффекта или появлении мокроты по дренажу — проба с эфиром или метиленовой синью для выяснения причины; в) немедленное наложение герметизирующей повязки; г) шейная медиастинотомия с пальцевым разделением клетчатки средостения;

д) трахеостомия.

49—50. Назовите симптоматику столбца 1, соответствующую заболеванию столбца 2:

1                                                                       2

                 

49. Растущий цианоз, тахипноэ, перкуторно высокий тимпанит, при рентгеноскопии – флотация средостения.

50) Цианоз, диспноэ, переполнение вен шеи, тахикардия, звонкие сердечные толчки и усиление дыхательных шумов справа, рентгенологически – смещение средостения

а) эмфизема средостения

б) открытый пневмоторакс

в) ушиб грудной клетки

г) напряженный пневмоторакс

д) трахеальный свищ

51. Осложнения поликистоза легких: а) кровотечение, б) инфицирование, в) пневмоторакс, г) дыхательная недостаточность, д) все вышеназванное.

52. Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса служит: а) абсцесс легкого, б) рак легкого, в) бронхоэктазы, г) буллезные кисты легкого, д) ателектаз легкого.

53. Что нехарактерно для напряженного пневмоторакса? а) сдавление непораженного легкого, б) уменьшение венозного притока к сердцу, в) смещение средостения в пораженную сторону, г) повышение давления на пораженной стороне, д) звучное сердцебиение.

54. Причиной спонтанного пневмоторакса может быть: 1) парапневмотический абсцесс легкого, 2) буллезные кисты легкого, 3) ателектаз легкого, 4) бронхоэктазы, 5) эмфизема легких. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 2, 5;

в) 4, г) 2; д) все ответы верны.

55. Острый пневмоторакс характеризуется: 1) одышкой в покое, 2) выраженным болевым синдромом, вплоть до шока, 3) наличием горизонтального уровня жидкости в плевральной полости, 4) тахикардией, 5) гектической температурой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 4; б) 2, 3; в) 1, 2, 3; г) 3, 5;  Д) 1,3,4.

56. Ваши действия для верификации диагноза у больного 65 лет с круглой тенью на рентгенограмме легких: а) томография, б) динамическое наблюдение, в) проба Пирке и Манту, г) фибробронхоскопия с биопсией, д) все предложенное верно.

57. При локализации опухоли в ядре легкого для верификации процесса нужно использовать: а) томографию, б) фибробронхоскопию с биопсией, в) ангиопульмонографию, г) медиастиноскопию, д) трансторакальную пункцию.

58. Какие паранеопластические синдромы могут определяться при бронхиальном раке? 1) синдром Кушинга, 2) миастения, 3) гипергликемия, 4) гиперкальциемия, 5) серотониновый синдром. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 1 правильно, б) 1 и 2 правильно, в) 1, 2,4 правильно, г) 1, 2, 4,5 правильно, д) все верно.

59. Какие паранеопластические синдромы можно выявить при бронхиальном раке? 1) синдром Кушинга, 2) миастения гравис псевдопаралитика,   3) гипергликемия,   4) гиперкальциемия, 5) синдром Пьер—Мари—Бамбергера. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) только 1 правильно, б) только 1 и 2 правильно, в) только 1, 2 и 4 правильно, г) 1, 2, 4, 5, д) все ответы верны.

60. Симптомами рака легкого могут быть: 1) сухой, нередко лающий кашель, 2) диспноэ, 3) повышенная чувствительность при постукивании груди и позвоночника, 4) повышение температуры, 5) гемоптоэ. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3, 4, 5; б) 2, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 2, 4; д) все ответы верны.

61. Какие признаки могут соответствовать опухоли Пенкоста? 1) эпикондилит лучевой кости, 2) рентгенологическое затемнение верхушки легкого с деструкцией 1—3-го ребер, 3) когтистая рука, 4) синдром Горнера, 5) смещение средостения вправо. Выберите правильную комбинацию ответов: а) только 2; б) 1, 2; в) 1, 2, 4;

г) 2,3,4;д) 1,2,3,4.

62. Какие заболевания меньше всего являются причиной гемоптоэ? а) туберкулез, б) бронхиальный рак, в) инфаркт легкого, г) пневмокониоз, д) митральный стеноз II степени.

63. Признаками неоперабельности при раке легких могут быть: 1) наличие метастазов в лимфоузлы корня пораженного легкого, 2) наличие метастазов в лимфоузлы бифуркации трахеи, 3) наличие метастазов в лимфоузлы паратрахеальные контрлатеральные, 4) поражение возвратного нерва (осиплость голоса). Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 1, 2, 3; в) 1,4; г) 2,3,4;д) 2,3.

64. При раке долевого бронха наиболее частым симптомом является кровохарканье, потому что рак долевого бронха относится к периферическим опухолям.

65. Какие признаки верны для правильно проведенной медиастиноскопии? 1) при задней медиастиноскопии вводится через разрез грудной клетки, сделанный паравертебрально, 2) чтобы достичь паратрахеальных, субкардиальных и трахеобронхиальных лимфоузлов, делают разрез длиной 3 см в яремной ямке и продвигают медиастиноскоп по трахее, 3) медиастиноскопия должна проводиться под местной анестезией, 4) основным показанием к медиастиноскопии является дифференциальный диагноз между добро- и злокачественными поражениями лимфоузлов, 5) наряду с клиническими и рентгенологическими данными медиастиноскопия устанавливает операбельность рака легкого. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 2, 4; в) 1, 2, 4; г) 2, 4, 5; д) все ответы верны.

66. Для диагностики центрального рака легких имеет значение бронхоскопия, потому что центральный рак обычно приводит к нарушению проходимости бронхов, выявляемому при бронхоскопии.

67. 49-летний курильщик, выкуривавший по 40 сигарет в день, жалуется на сухой кашель в течение многих месяцев. За последние 4 недели он похудел на 4 кг. Объективно: состояние средней тяжести. Шея и лицо одутловаты. Цианоз губ. Пульс 102 в 1 мин, АД— 165/95 мм рт. ст. Бледно-розовые стрии на животе, пальпируются плотные надключичные лимфоузлы слева, СОЭ — 70 мм/час, гемоглобин 160,0 г/л. Лейкоциты 9,ОX109/л. Предположительный диагноз: а) болезнь Кушинга, б) рак легкого, в) хроническая пневмония, г) эхинококкоз легкого, д) туберкулез легких.

68. Признаками неоперабельности при раке легкого служат:

а) опухоль, занимающая два и более сегмента, б) рак главного бронха, в) локализация опухоли в долевом бронхе, г) опухоль с Признаками распада, д) ни один из названных признаков.

69. На рентгенограмме правого легкого обнаружен среднедолевой синдром. Выберите диагностический прием, позволяющий верифицировать диагноз: а) боковая томография, б) бронхография, в) курс противовоспалительной терапии и динамическое наблюдение, г) фибробронхоскопия с биопсией, д) компьютерная томография.

70. Следует заподозрить рак легкого при: 1) сухом, нередко лающем кашле, резистентном к терапии; 2) диспноэ при нагрузке, 3) продуктивном кашле, резистентном к терапии, 4) повышении температуры тела в течение 3 недель, 5) гемофтизе. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4, 5; б) 2, 5; в) 2, 3, 4; г) 1,4,5;д) все ответы верны.

71. Для определения стадии рака легкого необходимо иметь данные о: а) локализации и размере опухоли, б) наличии регионарных метастазов, в) наличии отдаленных метастазов, г) распространении опухоли по длиннику бронха, д) все предложенное верно.

72. В диагностике центрального рака легкого ведущая роль принадлежит бронхоскопии, потому что бронхоскопия позволяет получить материал для верификации процесса.

73. К поздним симптомам рака легкого относятся: 1) кашель, 2) кровохарканье, 3) ателектаз доли легкого при рентгеноскопии, 4) экссудативный плеврит, 5) сдавление верхней полой вены. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 3, 4, 5; в) 1,3, 4; г) 2,3,4;д) 2,4,5.

74. Рентгенологическим признаком, свидетельствующим о периферическом раке легкого с распадом, является: а) сегментарный ателектаз, б) бугристый узел с «дорожкой» к корню, в) узурация ребер, г) экссудативный плеврит, д) толстостенная многокамерная полость.

75. Во время бронхоскопии у больного выявлена опухоль, распространяющаяся на карину трахеи. Какую лечебную тактику вы выберете? а) лобэктомия, б) сегментэктомия, в) пульмонэктомия, г) химиотерапия, д) пульмонэктомия с пластикой трахеи.

76. К периферическому раку легкого относится все, кроме:

а) рака сегментарного бронха, б) рака Пенкоста, в) пневмоние-подобного рака, г) альвеолярного рака, д) рака мелких бронхов.

77. Какое лечение показано больному при раке главного бронха? а) пульмонэктомия, б) лобэктомия, в) сегментэктомия, г) лучевая терапия без операции, д) все ответы неправильные.

78. К первым клиническим признакам рака легкого относятся:

1) кашель, 2) кровохарканье, 3) субфебрильная температура, 4) экссудативный плеврит, 5) сдавление верхней полой вены. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 2, 3, 4;

в) 1,2,3; г) 1,4,5;д) 1,2,4.

79. Больной жалуется на боли в правом плечевом суставе; при осмотре выявлены правосторонний птоз, миоз, энофтальм и атрофия мышц правой руки. При рентгенографии обнаружено затемнение в области верхушки правого легкого, узурация 1—2 ребер. Укажите правильный диагноз: а) альвеолярный рак легкого, б) пневмониеподобный рак, в) рак Пенкоста, г) центральный рак, д) периобронхиальный рак.

80. У больного 48 лет при бронхографическом исследовании обнаружен дефект заполнения долевого бронха. О каком заболевании следует думать? а) центральный рак легкого; б) периферический рак легкого; в) перибронхиальный рак легкого;

г) бронхоэктатическая болезнь; д) абсцесс легкого.

81. К периферическому раку легкого относится: 1) рак сегментарного бронха; 2) рак долевого бронха; 3) рак главного бронха; 4) альвеолярный рак; 5) рак мелких бронхов. Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 1, 4, 5; в) 2,3,5; г) 4,5; д) 3,4.

82. У больного 60 лет выявлен рак главного бронха II стадии. Какая операция показана в данном случае? а) пульмонэктомия;

б) лобэктомия с удалением регионарных лимфоузлов; в) лобэктомия; г) сегментэктомия с лучевой терапией; д) все ответы неправильные.

83. К периферическому раку легкого относится все, кроме:

а) рака Пенкоста; б) рака долевого бронха; в) пневмоние-подобного рака; г) альвеолярного рака: д) рака мелких бронхов.

84. Больному с раком сегментарного бронха I стадии показана операция: а) пульмонэктомия; б) лобэктомия; в) сегментэктомия; г) только лучевая терапия; д) все ответы неправильные.

85. Во время бронхоскопии у больного выявлена опухоль бифуркации трахеи. Ваша тактика? а) назначить химиотерапию;                                                                б) назначить лучевую терапию; в) провести курс лечения антибиотиками; г) выполнить биопсию; д) все ответы правильные.

86. К центральному раку легкого относится все, кроме:

а) эндобронхиального рака; б) разветвленного рака; в) рака Пенкоста; г) перибронхиального рака; д) рака сегментарного бронха.

87. У больного 47 лет подозревается рак легкого. Какие методы исследования позволят поставить диагноз? 1) многоосевая рентгенография грудной клетки; 2) томография легких; 3) бронхоскопия; 4) спирометрия; 5) пробы Штанге и Саабразе. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 3, 4, 5; в) 1, 3,5; г) 2,4,5;д) 2,3,4.

88. У больного с раком легкого при рентгеноскопии грудной клетки выявлен симптом Гольцкнехта — Якобсона. Выберите правильное описание этого симптома: а) смещение средостения в сторону поражения на вдохе; б) смещение средостения в сторону, противоположную поражению на вдохе; в) смещение средостения в сторону поражения на выдохе; г) смещение корня легкого в сторону поражения при выдохе; д) сегментарный ателектаз.

89. Центральный недифференцированный рак легкого имеет плохой прогноз, потому что центральный недифференцированный рак легкого рано дает синдром Горнера.

90. Опухоль Пенкоста (верхушки легкого) часто сопровождается синдромом Горнера, потому что при опухоли Пенкоста происходит метастазирование в глазницу.

91. Что реже всего является причиной гемоптоэ? а) бронхо-эктатическая болезнь; б) стеноз митрального клапана с застоем в малом круге кровообращения; в) инфарктная пневмония; г) пневмокониоз; д) ни одно из названных.

92. Какой метод лечения рационально избрать при раке легкого Тз№оМо у больного 45 лет? а) лечение цитостатиками; б) лечение облучением; в) комбинированное цитостатическое и радиологическое лечение; г) хирургическое лечение; д) симптоматическое консервативное.

93. При бронхиальном раке легкого могут определяться паранеопластические синдромы, кроме: а) синдрома Кушинга;

б) миастении; в) синдрома Горнера; г) серотонинового синдрома; д) гипергликемии.

94. При раке легкого показана медиастиноскопия, потому что медиастиноскопия позволяет уточнить стадию распространения процесса при раке легкого.       

95. Рак легкого может проявляться: 1) одышкой при нагрузке; 2) болями в грудной клетке; 3) одутловатостью лица и шеи; 4) кашлем с мокротой, резистентным к терапии; 5) кровохарканьем. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 5; б) 1, 2; в) 4, 5; г) 1, 2, 4, 5; д) все ответы верны.

96. В диагностике центрального рака легкого ведущая роль принадлежит бронхоскопии, потому что бронхоскопия позволяет определить степень выраженности сопутствующего бронхита.

97. Синдром Горнера характеризуется: 1) парезом голосовой связки; 2) птозом верхнего века; 3) миозом; 4) западением глазного яблока; 5) конъюнктивитом. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5; б) 2, 3; в) 2, 3, 4; г) 4, 5; д) все верно.

98. У больного 65 лет на рентгенограмме легких выявлена округлая тень в корне легкого. Что необходимо в первую очередь для верификации диагноза? а) УЗИ; б) томография легких;

в) фибробронхоскопия с биопсией; г) динамическое наблюдение за больным с контрольным рентгенологическим исследованием через 2 месяца; д) торакоскопия с биопсией.

99. 45-летний мужчина во время драки получил удар ножом в левую половину грудной клетки. Он жалуется на сильные боли в груди и невозможность дыхания. Объективно: больной не может говорить, отчетливое наполнение вен шеи при напряжении. Пульс 110 ударов в минуту, слабый, на вдохе слабее, чем на выдохе. АД 90/50 мм рт. ст., повышается на выдохе до 100 мм рт. ст. Тоны сердца тихие. Ваш предположительный диагноз? а) ушиб сердца; б) тампонада сердца; в) инфаркт миокарда с сопутствующим перикардитом; г) эмфизема средостения; д) разрыв аорты.

100. При подозрении на тампонаду сердца показана немедленная госпитализация для определения тактики лечения, потому что гемоперикард после разрыва стенки сердца может привести к повышению давления и компрессии полых вен с остановкой сердца.

101. Какие мероприятия вы сочтете правильными при тампонаде сердца? а) пункцию перикарда; б) замещение объемов циркулирующей крови; в) фуросемид (лазикс); г) антикоагулянты; д) антибиотики в больших дозах.

102. Травма передней грудной стенки не может привести:

а) к гемотораксу; б) к вентрикулярной экстрасистолии; в) к парадоксальной эмболии; г) к инфарктоподобным изменениям ЭКГ; д) к разрыву аорты.

103. При травматическом напряженном пневмотораксе могут появиться следующие данные: 1) звучное сердцебиение на пораженной стороне; 2) повышение давления в плевральной полости на пораженной стороне; 3) сдавление непораженного легкого;

4) уменьшение венозного притока к сердцу; 5) смещение средостения в пораженную сторону. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 4; б) 1,2, 5; в) 1,4, 5; г) 1, 2, 3; д) 1,3,4,5.

104. Водитель автомобиля в момент аварии получил сильный удар рулевым колесом в грудь. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка до 32 в минуту, цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст. Кашель с кровью. Подкожная эмфизема на шее. При перкуссии легких справа коробочный звук, дыхание справа не проводится. Создается впечатление о смещении средостения в левую сторону. Ваш предварительный диагноз? а) перелом грудины, шок; б) ушиб сердца, сердечная недостаточность; в) ушиб легкого; г) гемоторакс справа, геморрагический шок; д) разрыв правого бронха, напряженный пневмоторакс.

105. Согласно задаче 89 вы осмотрели больного на месте происшествия. Ваша тактика? а) госпитализация для проведения противошоковых мероприятий; б) госпитализация в терапевтический стационар для проведения массивной кардиальной терапии; в) пункция плевральной полости справа толстой иглой, госпитализация больного в торакальное отделение на реанимобиле; г) проведение противошоковых мероприятий на месте с последующей госпитализацией; д) немедленная госпитализация в стационар на попутной машине.

106. Молодой мужчина при автомобильной катастрофе ударился правой половиной грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в области ушиба, особенно при дыхании. При осмотре—выраженная болезненность при пальпации 5—7-го ребер справа по передне-подмышечной линии. Подкожная эмфизема в этой области. При аускультации—ослабление дыхания справа. Состояние больного относительно удовлетворительное, одышки и тахикардии нет. Некоторая бледность кожных покровов. Ваш предварительный диагноз? а) посттравматическая пневмония справа;

б) перелом 5—7-го ребер справа; в) контузия правого легкого;

г) перелом 5—7-го ребер справа, повреждение легкого, пневмоторакс; д) гематома грудной стенки в области 5—7-го ребер.

107. Вы осмотрели больного согласно задаче 99 на месте происшествия. Ваша тактика? 1) госпитализация в терапевтический стационар; 2) отпустить больного домой с последующим динамическим наблюдением на дому; 3) госпитализация в хирургический стационар, проведение блокады межреберных нервов; 4) госпитализация в хирургический стационар для динамического наблюдения за пневмотораксом; 5) госпитализация в хирургический стационар, назначение антибиотиков, наркотиков. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 2; в) 3, 4;

г) 5; д) правильного ответа нет.

108. Больной в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение правой половины грудной клетки. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка до 30 в минуту, дыхание поверхностное, пульс 120 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Кожные покровы цианотичные. Справа перкуторный звук с коробочным оттенком, в 3-м межреберье по срединно-ключичной линии резаная рана 3,0 * 0,5 см, выхождения воздуха из раны и кровотечения нет. При аускультации — отсутствие дыхания справа. Ваш предварительный диагноз? а) ранение межреберной артерии, гемоторакс, геморрагический и болевой шок; б) проникающее ранение правой плевральной полости, шок; в) проникающее ранение правой плевральной полости, напряженный пневмогемоторакс; г) алкогольное опьянение, ранение мягких тканей грудной стенки; д) проникающее ранение правой плевральной полости, ранение сосудов средостения.

109. Согласно задаче 108 вы осмотрели больного на месте происшествия. Ваша тактика? а) госпитализация в хирургический стационар; б) проведение противошоковых мероприятий с последующей госпитализацией в хирургический стационар; в) гемостатическая и заместительная терапия, госпитализация в хирургический стационар; г) ушивание раны, транспортировка в медвытрезвитель; д) пункция плевральной полости толстой иглой, транспортировка в хирургический стационар с иглой или дренажом в плевральной полости.

110. При доброкачественных опухолях средостения оперативное лечение нецелесообразно, потому что доброкачественные опухоли средостения никогда не озлокачествляются.

111—113. Определите клиническую картину столбца 1, обусловленную опухолями или опухолевидными образованиями столбца 2.

1                                                                      2

111. Миастения гравис псевдопаралитика

112  Синдром Горнера

113Сосудистые кризы

а) перикардиальная целомическая киста

б) тимома;

в) симпатикобластома;

г) шваннома на уровне Т;

д) гранулема Бека ворот легкого.

114. 36-летний мужчина в течение 2 дней болеет ангиной, жалуется на боли и чувство стеснения в грудной клетке. При глотании боли усиливаются. Объективно: миндалины отечны, имеются гнойные пробки, язычок смещен вправо. Пульс 120 ударов в минуту. Температура 39,5°. Отчетливый отек в области яремной вырезки и застой в венах шеи. Ваш предположительный диагноз?

а) септицемия; б) абсцесс легкого; в) пневмония; г) гнойный медиастинит; д) эмфизема средостения.

115. Какие мероприятия необходимы в этом случае? а) введение больших доз антибиотиков; б) госпитализация в ЛОР-клинику для немедленной тонзилэктомии; в) передняя медиастинотомия с дренированием; г) медиастинотомия, наложение активного дренажа и лечение большими дозами антибиотиков; д) шейная медиастинотомия с дренированием в комбинации с паравертебральной торакотомией и дренированием.

116. Для диагностики медиастинальных новообразований может быть использована следующая методика: а) пневмоторакс;

б) пневмоперитонеум; в) ретропневмоперитонеум;г) бронхография; д) пневмомедиастинум.

117. Перкуторно и рентгенологически выявлено смещение тени средостения в здоровую сторону. Какому синдрому это соответствует? а) тотальному воспалению легкого; б) скоплению жидкости в плевральной полости; в) гипоплазии легкого; г) ателектазу легкого; д) нарастающему пневмотораксу.

Ситуационные задачи

1. Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,80, выраженную одышку, сухой мучительный кашель, кровохарканье, общую слабость. Болен в течение 3 месяцев.

При бронхоскопии отмечено, что стенки левого главного бронха ригидны, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование 1Х1,5 см.

О каком заболевании свидетельствуют представленные данные? Какое лечение показано в этой ситуации?

2. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5°. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой — треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

3. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступило. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

4. У больного 72 лет, предъявляющего жалобы на мучительный кашель с прожилками крови и нарастающие слабость и одышку, при бронхоскопии было установлено, что левый главный бронх концентрически сужен до 0,5 см, слизистая его шероховатая и легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном ее отделе уплотнена и ригидна. На рентгенограммах грудной клетки обнаружен ателектаз верхней доли левого легкого и расширенная тень средостения.

Ваше заключение по данным этих исследований? Какой вид лечения показан больному?

5. Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боли в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий 26 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Положительный симптом «лопатки» слева. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании: на прямой рентгенограмме—нечетко виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой — выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме—сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части.

Дайте развернутый диагноз. Какое лечение показано больному?

6. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурация I и II ребер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

7. Больной, курильщик, обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. О каких заболеваниях можно думать у данного больного? 1) хронический бронхит; 2) хроническая торпидно текущая пневмония; 3) бронхоэктазы; 4) рак легкого; 5) туберкулез легких; 6) эмфизема легких; 7) пневмокониоз; 8) абсцесс легкого; 9) гангрена легкого; 10) эмпиема плевры;

11) пиопневмоторакс; 12) спонтанный пневмоторакс.

ЭТАП 1.

Какова ваша тактика? (Один ответ.)

13) срочно госпитализировать больного; 14) назначить противовоспалительную терапию антибиотиками; 15) провести курс амбулаторного лечения отхаркивающими средствами, ингаляциями с протеолитическими ферментами; 16) провести амбулаторное клинико-рентгенологическое обследование, после чего решить вопрос о дальнейшей тактике; 17) рекомендовать санаторно-курортное лечение.

ЭТАП 2.

Если вы решили провести амбулаторное обследование, то какие исследования вы считаете целесообразными сделать в поликлинических условиях для уточнения диагноза? (Выбрать нужное количество ответов.) 18) общий анализ крови и мочи; 19) флюорография; 20) рентгеноскопия и рентгенография легких; 21) томография легких; 22) спирография; 23) исследовать мокроту на флору и чувствительность к антибиотикам; 24) исследовать мокроту на наличие бацилл Коха.

ЭТАП 3.

При флюорографии и последующей рентгеноскопии и рентгенографии легких обнаружено затемнение неправильной формы размерами 4Х6 см, располагающееся справа в среднем легочном поле. Полостных образований и уровней жидкости в нем не выявляется. Ваша дальнейшая тактика?

ЭТАП 4.

25) направить больного в противотуберкулезный стационар;

26) продолжить обследование в поликлинике и симптоматическое лечение; 27) госпитализировать в терапевтическое отделение;

28) госпитализировать в специализированное легочное отделение для бронхологического обследования; 29) рекомендовать лечение в легочном санатории.

ЭТАП 5.

При обследовании в стационаре состояние больного было удовлетворительным. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические узлы пальпировать не удается. Патологии со стороны органов брюшной полости не найдено. При перкуссии и аускультации в легких обнаружены укорочение перкуторного звука и единичные влажные хрипы справа под лопаткой. На остальном протяжении в легких прослушиваются единичные рассеянные хрипы. Пульс 78 ударов в минуту. Границы сердца на 1 см расширены влево. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Какие исследования вы считаете необходимым провести больному для уточнения диагноза? (Выбрать нужные для вас ответы.) 30) обзорную бронхоскопию; 31) бронхоскопию с биопсией;

32) бронхографию на стороне поражения; 33) бронхоспирометрию; 34) ангиопульмонографию; 35) скеннирование легких;

36) торакоскопию; 37) наложить искусственный пневмоторакс;

38) наложить пневмоперитонеум; 39) произвести томографию;

40) произвести медиастиноскопию; 41) произвести катетеризацию пораженного бронха; 42) произвести пункцию образования через грудную стенку; 43) исследовать мокроту на бк;

44—45) исследовать мокроту на флору и чувствительность к антибиотикам; 46) исследовать мокроту на атипичные клетки.

ЭТАП 6.

На бронхограмме—ампутационная культя сегментарного бронха. На основании полученных данных вами поставлен диагноз (выбрать один ответ): 47) хроническая торпидно текущая пневмония с абсцедированием; 48) бронхоэктатическая болезнь;

49) гангрена легкого; 50) хронический абсцесс легкого; 51) центральный рак легкого; 52) хроническая эмпиема плевры;

53) спонтанный пневмоторакс.

ЭТАП 7.

Вы поставили правильный диагноз. Какова ваша дальнейшая тактика? 54) лечение консервативное; 55) провести курс противовоспалительного лечения, после чего оперировать больного;

56) направить больного на лучевую терапию; 57) провести курс

химиотерапии; 58) сделать медиастиноскопию, после чего решить вопрос о характере лечения; 59) провести дополнительные исследования для выявления сопутствующих заболеваний и волемических нарушений; 60) оперировать больного без учета данных других исследований.

ЭТАП 8.

При медиастиноскопии паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы увеличены, взяты для исследования. Гистологическое исследование—гиперплазия лимфоидной ткани, нерезко выраженный антракоз. Какие исследования вы считаете необходимым провести с целью решения вопроса о целесообразной предоперационной подготовке? (Ответы в любом количестве.) 61) общий анализ крови; 62) исследовать кровь на содержание сахара;

63) исследовать кровь на остаточный азот; 64) исследовать кровь на содержание электролитов; 65) определить гематокрит;

66) определить ОЦК и его компоненты; 67) определить общий белок плазмы крови и его фракции; 68) сделать пробу Кудряшова (жгутовая проба); 69) общий анализ мочи; 70) анализ мочи по Зимницкому; 71) ЭКГ.

ЭТАП 9.

При обследовании получены следующие данные общего анализа крови: НЬ — 120 г/л, лейкоциты 7,3 * 109/л, эозинофилы — 7, палочки—4, сегменты—59, лимфоциты—21, моноциты—9%, СОЭ—60 мм/час, остаточный азот—8,3 ммоль/л, глюкоза крови—4,9 ммоль/л, у больного выраженный диспротеиноз, на ЭКГ — вертикальное положение электрической оси сердца, преобладание потенциалов левого желудочка.

Во время операции обнаружен опухолевый инфильтрат, занимающий VI сегмент с переходом на базальный сегмент. Имеется увеличение лимфоузлов корня нижней доли. В других отделах увеличенных лимфоузлов не выявлено. Процесс расценен как Т2№1Мо. Какова стадия процесса? 72) стадия I; 73) стадия II;

74) стадия III; 75) стадия IV; 76) эта классификация не имеет отношения к данному процессу.

ЭТАП 10.

Вы правильно оценили процесс. Какова ваша тактика во время операции? (Один ответ.) 77) ограничить вмешательство торакотомией; 78) удалить сегмент и лимфоузлы; 79) удалить нижнюю и среднюю доли легкого и лимфоузлы; 81) удалить легкое и лимфоузлы.

ЭТАП 11.

Операцию вы закончили (любое количество ответов): 32) алкоголизацией межреберных нервов; 83) оставлением дренажа в плевральной полости; 84) наложением пневмоторакса; 85)наложением пневмоперитонеума; 86) зашиванием раны наглухо без каких-либо дополнительных манипуляций.

ЭТАП 12.

В послеоперационном периоде вы рекомендуете больному:

87) абсолютный покой в течение 3—5 дней; 88) разрешите двигаться, поворачиваться в постели и садиться в день операции;

89) назначите лечебную гимнастику с первого дня; 90) забинтуете ноги эластичными. бинтами; 91) переведете больного на три—четыре дня на парентеральное питание; 92) назначите общий стол с первого дня; 93) назначите обезболивающие препараты; 94) назначите кислород; 95) поставите постоянный зонд в желудок 96) наложите давящую повязку на рану.

ЭТАП 13.

Первые двое суток состояние больного оставалось удовлетворительным. На 3-й день отмечено резкое ухудшение: температура повысилась до 39°, дыхание до 36 в 1 минуту, пульс 120 ударов в 1   минуту,  ритмичный,  удовлетворительного  наполнения, АД 130/85 мм рт. ст. Отмечены акроцианоз, укорочение перкуторного звука и значительное ослабление дыхания на стороне операции. Отделяемого по дренажу из плевральной полости почти нет. Какие дополнительные исследования вы рекомендуете провести для выявления характера осложнения? 97) срочно произвести анализ крови на лейкоцитоз и гемоглобин; 98) сделать рентгенографию легких; 99) сделать ревизию раны; 100) сделать ЭКГ;

101) определить показатели кислотно-щелочного состояния крови.

ЭТАП 14.

На рентгенограмме легких имеется гомогенное затемнение правого легочного поля, смещение органов средостения в больную сторону. Воспалительных изменений в ране не выявлено. Анализ крови: НЬ— 115 г/л, лейкоцитов—22,0х109/л. Ваш диагноз? (Выбрать один ответ.) 102) пневмония; 103) эмпиема плевры; 104) ателектаз оставшейся доли; 105) кровотечение в плевральную полость; 106) несостоятельность культи бронха.

ЭТАП 15.

При правильном диагнозе для лечения осложнения вы считаете целесообразным следующие мероприятия (любое количество ответов): 107) вагосимпатическая блокада; 108) паранефральная блокада; 109) отхаркивающие средства; 110) бронхоскопия с аспирацией; 111) пункция плевральной полости; 112) применение спазмолитиков; 113) реторакотомия.

ЭТАП 16.

Какие возможные исходы этого осложнения могут иметь место? (Определено количество ответов.) 114) развитие пневмонии;115) абсцедирование; 116) разрешение процесса, выздоровление; 117) внутриплевральное кровотечение; 118) тромбоэмболия легочной артерии.

ЭТАП 17.

Ваши лечебные мероприятия увенчались успехом. Состояние больного улучшилось. При дальнейшем благоприятном течении процесса вы рекомендуете извлечь дренаж из плевральной полости: 119) через 2—3 суток после операции; 120) через 2 недели после операции; 121) после снятия кожных швов после операции.

ЭТАП 18.

При отсутствии воспалительных изменений в области послеоперационной раны можно рекомендовать снять швы (один ответ): 122) через 7—8 дней после операции; 123) через 14—15 дней после операции; 124) через три недели после операции.

ЭТАП 19.

Ваши рекомендации при выписке из стационара (любое количество ответов): 125) можно сразу выписать на работу; 126) направить на ВТЭК для определения группы инвалидности;

127) рекомендовать санаторно-курортное лечение.

1.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИИ

Тесты

1. При ранении артериального сосуда с выраженной кровопотерей основной опасностью является: а) гиповолемический шок;

б) кардиоваскулярный шок; в) неврогенный шок; г) синдром длительного раздавливания; д) децеребрация.

2. Острая артериальная эмболия и синяя флегмазия нижней конечности имеют общие симптомы, кроме: а) болей; б) отсутствия пульса; в) побледнения кожи; г) парестезии; д) гипотермии кожи.

3. Типично для острой закупорки магистральных артерий конечности: 1) бледность; 2) боли; 3) отеки; 4) парестезии; 5) исчезновение пульса. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 2, 4, 5; б) 4, 5; в) 2, 3; г) 1, 2, 3; д) все верно.

4. К острому ишемическому синдрому нижних конечностей относят все, кроме: а) отсутствия пульса; б) парестезии; в) трофических язв голеней; г) паралича конечностей; д) бледности кожных покровов и болей.

5. При отсутствии у больного с эмболией бедренной артерии какого-либо заболевания сердца в качестве причины эмболии можно заподозрить: 1) аневризму аорты; 2) аневризму подвздошной артерии; 3) атероматоз аорты с пристеночным тромбом; 4) тромбоз верхней брыжеечной вены; 5) добавочное шейное ребро со сдавлением подключичной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3;

г) 4, 5; д) все верно.

6. Для эмболии бедренной артерии характерно: 1) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой;

2) отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале; 3) отсутствие пульсации подколенной артерии; 4) усиление (по сравнению с другой конечностью) пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой; 5) ослабление пульсации подколенной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 5; д) 1, 5.

7. При решении вопроса о тактике лечения больного с тяжелой ишемией конечности неизвестного генеза оптимальным является следующее сочетание инструментальных методов исследования:

1) сфигмография; 2) аорто-артериография; 3) термография;

4) ультразвуковая допплерография; 5) окклюзионная плетизмография. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;

б) 2, 3; в) 4, 5; г) 2, 4; д) 1, 3, 5.

8. При эмболии бедренной артерии, ишемии III В степени (контрактура конечности) методом выбора является: а) экстренная эмболэктомия; б) тромболитическая терапия; в) антикоагулянтная терапия; г) симптоматическая терапия; д) первичная ампутация конечности.

9. Причиной эмболии плечевой артерии может явиться любое заболевание, кроме: а) митрального стеноза; б) острого инфаркта миокарда; в) аневризмы сердца; г) аневризмы брюшного отдела аорты; д) компрессионного сдавления подключичной артерии добавочным шейным ребром.

10. Для больного с острой ишемией нижней конечности на почве артериальной эмболии характерны следующие нарушения системы гемостаза: 1) гиперкоагуляция; 2) гипокоагуляция;

3) угнетение фибринолиза; 4) гиперагрегация тромбоцитов;

5) гипоагрегация тромбоцитов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,4; б) 2, 3, 5; в) 1, 3, 4; г) 2, 3; д) 3, 4.

11. Для эмболии подколенной артерии характерны следующие признаки: 1) отсутствие пульсации бедренной артерии;

2) отсутствие пульсации подколенной артерии; 3) отсутствие пульсации артерий на стопе; 4) усиление пульсации подколенной артерии; 5) ослабление пульсации подколенной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 3; б) 2, 3; в) 3, 4; г) 1, 5; д) все неверно.

12. О жизнеспособности ишемизированной конечности на почве артериальной эмболии можно судить по данным: а) сфигмографии; б) реовазографии; в) сцинтиграфии с Те (технецием) — пирофосфатом; г) плетизмографии; д) термографии.

13. Наиболее совершенным инструментом для эмболэктомии из магистральной артерии является: а) сосудистое кольцо Вольмара; б) вакуум-отсос; в) баллонный катетер Фогарти; г) катетер Дормиа; д) окончатые щипцы.

14. Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является: а) атеросклероз дуги аорты;

б) ишемическая болезнь сердца; в) тромбоз вен большого круга кровообращения; г) аневризма аорты; д) аневризма сердца.

15. Для острой ишемии конечности I Б степени, развившейся на почве эмболии бедренной артерии, характерны признаки:

1) чувство онемения и похолодания конечности; 2) парестезии;

3) боли в покое; 4) ограничение активных движений в суставах конечности; 5) субфасциальный мышечный отек. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5;

г) 1,д) все верно.

16. В дифференциальной диагностике острого тромбоза бедренной артерии с острым илиофеморальным венозным тромбозом важную роль играют следующие критерии: 1) пол; 2) возраст;

3) наличие резкого отека бедра и голени; 4) отсутствие пульсации артерий конечности; 5) похолодание конечности. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3; в) 3, 4, 5;

г) 1; д) все верно.

17. Операция эмбол- и тромбэктомия при острой непроходимости бифуркации аорты и артерий конечности при тяжелой ишемии показана во всех случаях, кроме: а) случаев развития острого инфаркта миокарда; б) случаев острого ишемического инсульта; в) случаев абсцедирующей пневмонии; г) случаев развития тотальной контрактуры пораженной конечности; д) все неверно.

18. При эмболэктомии из бифуркации аорты наиболее часто применяется оперативный доступ: а) нижнесрединная лапаротомия; б) забрюшинный по Робу; в) односторонний бедренный; г) двусторонний бедренный; д) торакофренолапаротомия.

19. В зоне острой ишемии при эмболии магистральных артерий нижней конечности наблюдаются следующие патологические процессы: 1) метаболический алкалоз; 2) метаболический ацидоз; 3) деструкция миоцитов; 4) уменьшение вязкости крови;

5) гиперагрегация тромбоцитов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 5; б) 2 и 4; в) 2, 3 и 5; г) все верно; д) все неверно.

20. Для острой ишемии конечности III В степени, развившейся при эмболии бедренной артерии, характерны следующие признаки: 1) боль в конечности; 2) похолодание конечности; 3) отсутствие активных движений в суставах конечности; 4) резкая болезненность при попытке пассивных движений в суставах конечности; 5) тотальная мышечная контрактура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 3, 4 и 5; в) 1, 2 и 4; г) все верно; д) все неверно.

21. В диагностике острой артериальной непроходимости наиболее информативным методом исследования является: а) сфигмография; б) реовазография; в) аорто-артериография; г) плетизмография; д) термография.

22. Больному, страдающему митральным пороком сердца и мерцательной аритмией и перенесшему операцию эмболэктомии из бедренной артерии, противопоказана: а) антиферментная терапия; б) антикоагулянтная терапия; в) тромболитическая терапия; г) антибактериальная терапия; д) дезинтоксикационная терапия.

23. При развитии острого тромбоза подколенной артерии, ишемии I А степени у больного с геморрагическим инсультом необходима: а) экстренная тромбэктомия; б) тромболитическая терапия; в) антикоагулянтная терапия; г) симптоматическая терапия; д) первичная ампутация конечности.

24. Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей является: а) облитерирующий тромбангит;

б) облитерирующий атеросклероз; в) пункция и катетеризация артерии; г) экстравазальная компрессия артерии; д) полицитемия.

25. При острой ишемии конечности II Б степени, развившейся вследствие эмболии бедренной артерии, нехарактерно: а) боль в конечности; б) «мраморный» рисунок кожных покровов; в) похолодание конечности; г) отсутствие активных движений в суставах конечности; д) мышечная контрактура.

26. В дифференциальной диагностике острых артериальных тромбозов от эмболии важную роль играют следующие критерии:

1) пол; 2) возраст; 3) отсутствие пульсации артерий конечности;

4) мерцательная аритмия; 5) перемежающаяся хромота. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 2, 4; в) 3, 4; г) 4, 5; д) все верно.

27. При эмболии бедренной артерии ишемии конечности ЦБ степени методом выбора является: а) тромболитическая терапия стрептазой; б) антикоагулянтная терапия; в) экстренная восстановительная операция; г) первичная ампутация конечности;

д) чрескожная интраваскулярная дилатация артерии.

28. Спонтанное излечение расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты невозможно, потому что примерно в 70% случаев расслаивающей аневризмы аорты наступает ее разрыв.

29. Какие симптомы нетипичны для синдрома Лериша? а) нарушение сексуальной функции с исчезновением способности к эрекции и эякуляции; б) нарушение спермогенеза и спермато-гистогенеза; в) слабость и быстрая утомляемость нижних конечностей; г) атрофия мышц нижних конечностей; д) синяя пятнистая окраска подошвенных поверхностей.

30. Чего нельзя ожидать при артериальной аневризме? а) разрыва; б) сдавления соседних органов; в) болей при остром разрыве; г) артериальной тромбоэмболии; д) спонтанного излечения.

31—33. Определите заболевание (столбец 1), соответствующие

локализации поражения (столбец 2).

31. Синдром Лериша.

32. «Брюшная жаба».

33. Синдром Такаясу.

а) верхнечелюстная артерия;

б) дуга аорты и ее ветви;

в) артерии основания черепа;

г) сосуды кишечника;

д) бифуркация аорты.

34. Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей проявляется: 1) облысением конечности; 2) деформацией ногтей; 3) атрофией кожи; 4) пигментацией кожи.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3;

в) 2, 3, 4; г) ничто из предложенного неверно; д) все верно.

35. Симптомы болезни Рейно: 1) поражение нижних конечностей; 2) мигрирующий тромбофлебит верхних конечностей;

3) некроз ногтевых фаланг; 4) симметричность поражения; 5) боли в дистальных отделах верхних конечностей.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 3, 4, 5; в) 2, 3, 4; г) 2, 5; д) 3, 4.

36. При быстро прогрессирующей влажной гангрене стопы необходимо: а) произвести множественные разрезы кожи стопы;

б) срочно произвести ампутацию бедра; в) произвести шунтирование артерий; г) продолжить мероприятия, направленные на перевод влажной гангрены в сухую; д) проводить массивную антибиотикотерапию.

37. Окклюзирующий атеросклероз артерий нижних конечностей характеризуется: а) летучими болями в суставах конечности;

б) перемежающейся хромотой; в) молниеносным некрозом стопы; г) возникновением трофических язв в области коленных суставов; д) сопутствующим тромбофлебитом глубоких вен.

38. Симптом плантарной ишемии характерен для: 1) постфлебитического синдрома; 2) болезни Рейно; 3) варикозного расширения поверхностных вен; 4) облитерирующего эндартериита;

5) облитерирующего атеросклероза.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 и 4; б) 1 и 3;

в) 2, 4 и 5; г) 4 и 5; д) 4.      

                                

39. Синдром Лериша—это: а) брахиоцефальный неспецифический артериит; б) атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты; в) капилляропатия дистальных отделов конечности; г) мигрирующий тромбангиит; д) окклюзия нижней полой вены.

40. Для синдрома Лериша характерно все, кроме: а) похолодания нижних конечностей; б) бледности кожных покровов; в) мигрирующего тромбофлебита нижних конечностей; г) болей в ягодицах при сидении; д) импотенции.

41. Для синдрома Такаясу нехарактерно: а) исчезновение пульса на верхних конечностях; б) исчезновение пульса на нижних конечностях; в) писчий спазм; г) головокружение и головные боли; д) ухудшение зрения вплоть до полной слепоты.

42. Современной теорией, объясняющей этиологию облитерирующего тромбангита, является: а) никотиновая; б) эндокринная; в) инфекционно-аллергическая; г) кортико-висцеральная; д) тромбогенная.

43. При I стадии облитерирующего тромбангита методом выбора является: а) консервативное лечение; б) поясничная симпатэктомия; в) периартериальная симпатэктомия; г) восстановительная сосудистая операция; д) первичная ампутация.

44. В консервативном лечении облитерирующего тромбангита II стадии применяются следующие препараты: 1) реологически активные вещества; 2) кортикостероиды; 3) витамины группы В; 4) антиагреганты; 5) седативные препараты.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 4; б) 1, 2 и 3; в) 1, 4 и 5; г) 4 и 5; д) все верно.

45. Больным, перенесшим реконструктивную операцию на аорте и артериях конечностей в случае развития через год реокклюзии, для решения вопроса о возможности повторной операции в первую очередь необходимо произвести: а) осциллографию; б) реовазографию; в) артериографию; г) термографию;

д) капилляроскопию.  

                  

46. Для синдрома Лериша характерны следующие клинические признаки: 1) резкий отек обеих нижних конечностей; 2) отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях; 3) варикозное расширение вен нижних конечностей; 4) «высокая» перемежающаяся хромота; 5) импотенция.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 5; б) 1, 2,3;в) 2,4,5;г) 3, 4, 5; д) все верно.

47. При проведении дифференциальной диагностики между облитерирующим атеросклерозом и тромбангитом решающую роль играют: 1) проба Оппеля; 2) данные реовазографии; 3) данные аорто-артериографии; 4) данные радионуклидного исследования с Те (технецием) пирофосфатом; 5) проба Самуэльса.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2, 3, 4; в) 1,2 и 4; г) 3;д) 4.

48. При сегментарной атеросклеротической окклюзии бедренной артерии, хронической ишемии конечности ПБ стадии, методом выбора является: а) консервативное лечение; б) поясничная симпатэктомия; в) реконструктивная сосудистая операция;

г) тромбэктомия катетером Фогарти; д) первичная ампутация конечности.                  

49. При облитерирующем тромбангите ПБ стадии у больного 38 лет в случае окклюзии подколенной и передней большеберцовой артерии операцией выбора является: а) профундопластика;

б) эндартерэктомия из подколенной артерии; в) бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование; г) чрескожная интроваскулярная дилатация катетером Грюнтцига; д) первичная ампутация.

50. При облитерирующем тромбангите отмечаются следующие патологические изменения в артериях: 1) нарушение местной нейрорефлекторной реакции; 2) спазм артерии; 3) ишемия артериальной стенки; 4) пролиферация соединительнотканных элементов стенки сосуда; 5) тромбоз с облитерацией стенки сосуда.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 2, 3 и 4; в) 3, 4 и 5; г) 5; д) все верно.

51. Для хронической ишемии нижних конечностей на почве облитерирующего тромбангита характерными клиническими признаками являются: 1) перемежающаяся хромота; 2) значительный отек бедра и голени; 3) бледность кожных покровов;

4) повышение температур кожных покровов; 5) атрофическое истончение кожи.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 и 5; в) 2 и 3; г) 2 и 5; д) все верно.

52. Ангиографическими признаками облитерирующего тромбангита являются все перечисленные, кроме: а) равномерного сужения артерии; б) диффузного характера окклюзии; в) конической формы обрыва контрастирования сосуда; г) изъеденности контура магистральных артерий; д) множественных мелких, извитых суженных коллатеральных ветвей.

53. При атеросклеротической окклюзии бедренной артерии с поражением также и подколенной и большеберцовых артерий у больного 83 лет с хронической ишемией IV стадии, гангреной стопы методом выбора является: а) консервативное лечение; б) поясничная симпатэктомия; в) реконструктивная сосудистая операция; г) первичная ампутация; д) микрохирургическая трансплантация большого сальника на голень.

54. Оптимальным материалом для бедренно-подколенного шунта при атеросклеротической окклюзии бедренной является:

а) синтетический протез; б) аутовена; в) алловена; г) вена пупочного канатика; д) аллоартерия.

55. При облитерирующем тромбангите наиболее часто поражаются: а) дуга аорты и брахиоцефальный ствол; б) грудной отдел аорты; в) бифуркация аорты; г) бедренная артерия; д) артерии голени.

56. В дифференциальной диагностике хронических артериальных окклюзии с хронической венозной недостаточностью важную роль играют такие критерии, как: 1) пол; 2) возраст; 3) наличие отека конечности; 4) ослабление или отсутствие пульсации артерий конечности; 5) перемежающаяся хромота.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 3, 4 и 5; в) 2, 3 и 4; г) 1 и 5; д) все верно.

57. Ангиографическими признаками облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей является все перечисленные, кроме: а) изъеденности контура артерии; б) неравномерного сужения магистральных сосудов; в) кальциноза артерии;

г) равномерного конического сужения магистральной артерии с ровными контурами и ее обрыва с плохо развитыми коллатералями; д) крупных прямых, хорошо развитых коллатералий.

58. При хирургическом лечении синдрома Лериша лучшим методом будет: а) поясничная симпатэктомия; б) периартериальная симпатэктомия; в) бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; г) одностороннее аорто-бедренное шунтирование; д) тромб-эктомия катетером Фогарти.

59. При лечении больного со стенозом общей подвздошной артерии на протяжении 2 см, суживающим сосуд на 'г|^, просвета, методом выбора является: а) бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; б) одностороннее подвздошно-бедренное шунтирование; в) одностороннее бедренно-подколенное шунтирование;

г) чрескожная интраваскулярная дилатация (ангиопластика катетером Грюнтцига); д) поясничная симпатэктомия.

60. При облитерирующем атеросклерозе в первую очередь поражаются: 1) большеберцовые артерии; 2) подколенная артерия;

3) бедренная артерия; 4) подвздошные артерии; 5) бифуркация аорты.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 1 и 2;

в) 2 и 3; г) 4 и 5; д) все верно.

61. Для выбора оптимального метода лечения хронической окклюзии аорты и артерий нижних конечностей абсолютно необходима информация, полученная при: 1) сфигмографии; 2) осциллографии; 3) кожной термометрии; 4) аорто-артериографии; 5) ультразвуковой допплерографии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2 и 3;

в) 3 и 4; г) 4 и 5; д) все верно.

62. В отличие от синдрома Лериша для атеросклеротической окклюзии подколенной артерии нехарактерны: 1) «высокая» перемежающаяся хромота; 2) снижение кожной температуры конечностей; 3) атрофия кожи дистальных отделов конечностей; 4) импотенция; 5) положительная проба Панченкова.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2, 3 и 5; в) 1 и 4; г) 4 и 5; д) все верно.

63. При облитерирующем тромбангите с окклюзией всех магистральных артерий голени, но при хороших компенсаторных возможностях коллатералей, методом выбора будет: а) консервативная терапия; б) первичная ампутация голени; в) операция бедренно-подколенного шунтирования; г) операция бедренно-тибиального шунтирования; д) операция артериоэктомия.

64. У больного 48 лет с синдромом Лериша и стенозом почечной артерии с вазоренальной гипертензией методом лечения будет: а) консервативная терапия; б) операция — бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; в) операция — бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, пластика почечной артерии;

г) нефрэктомия; д) периартериальная симпатэктомия.

65. Заболеванию облитерирующим тромбангитом подвержены преимущественно: а) женщины в возрасте 18—35 лет; б) мужчины в возрасте 18—35 лет; в) в равной степени мужчины и женщины до 40 лет; г) в равной степени мужчины и женщины в возрасте старше 40 лет; д) мужчины старше 40 лет.

66. При атеросклеротической окклюзии бедренной артерии (стадия II—III по Фонтэну) явления перемежающейся хромоты можно уменьшить поясничной симпатэктомией, потому что резекция пограничного столба Л2-5 улучшает- кровоток в коже пораженной конечности.

Ситуационные задачи

1. У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Какое заболевание развилось у больной? Какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу этого заболевания? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?

2. Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы — отсутствует. Какой развернутый диагноз заболевания? Как лечить больного?

3. У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 час. до поступления внезапно появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, дефицит пульса 32 в минуту, АД—240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больную?

4. В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли в левой ноге. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД—90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых отсутствует. Ваш диагноз? Какое лечение показано больному?   

          .

5. У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия П1Б. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную?

6. Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?

7. В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 час назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, дефицит пульса 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не получено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Ваш диагноз и лечебная тактика?

8. Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией 1ПБ степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий с появлением пульса на артериях стопы. Вскоре после операции общее состояние больного резко ухудшилось, появилась резкая одышка, тахикардия, олигурия (за 6 часов выделил 30 мл мочи темно-вишневого цвета). Две недели назад у больного развился острый инфаркт миокарда. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 46 в минуту, число сердечных сокращений 128 в минуту, дефицит пульса 16 в минуту, АД—150/90 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, активные движения в суставах пальцев и голеностопном ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненна. Пульсация артерий отчетлива на всем протяжении. Чем обусловлено резкое ухудшение общего состояния больного? Что следует предпринять?

9. У больной 65 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позыв на дефекацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий — 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД— 180/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии определяется на уровне паховой складки, на подколенной и артериях стопы — отсутствует. Каков предварительный диагноз заболевания? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? В каком объеме операции нуждается больной?

10. У больной 26 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено. Что могло послужить причиной артериальной эмболии и какие исследования нужно произвести для выявления эмбологенного заболевания? Какова тактика лечения больной?

11. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50—60 м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии — четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. О каком заболевании можно думать? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

12. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить на основании клиники и данных артериографии? Какое лечение показано больному?

13. Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150—200 м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контр вотируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика?

14. У больного 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы—не определяется. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

15. У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мы рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Каков предварительный диагноз заболевания? Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе, гипертония? Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? Каков оптимальный метод лечения?

16. Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40—50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД — 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали. Ваш диагноз и лечебная тактика?

17. У больного 45 лет в течение 7 лет отмечаются боли в левой нижней конечности при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 60—70 м. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, дистальнее — не определяется. При ангиографии получено изображение магистральных артерий до верхней трети бедра. Каков диагноз заболевания? Какой объем операции показан больному?

18. У больного 64 лет страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 10Х12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Какое заболевание следует заподозрить и какими исследованиями можно уточнить диагноз? Какова тактика лечения больного?

19. У больного 63 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД — 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови:

гемоглобин—72 г/л, эритроциты—2,2X1012/л. Какой вы поставите диагноз? Как можно его подтвердить? Как будете лечить больного?

20. У больной 48 лет, страдающей митральным стенозом, 4 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, была двукратная рвота, а затем — жидкий стул. Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, поворачивается с боку на бок, подтягивает ноги к животу. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, АД—200/100 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Температура Зб,6°С. Лейкоциты крови—20х109/л. При аортографии обнаружена небольшая культя верхней брыжеечной артерии без отходящих ветвей, линия обрыва сосуда изогнута в проксимальном направлении.

Поставьте полный клинический диагноз. Какова лечебная тактика?

21. У больной 58 лет на фоне предшествующей «брюшной жабы» появились сильные боли в эпигастральной области, рвота, жидкий стул. Осмотрена через час с момента заболевания. Кожные покровы бледные. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, АД—220/120 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

О каком виде нарушения мезентериального кровообращения можно думать? С помощью какого метода исследования можно поставить точный диагноз?

22. У больной 36 лет на фоне сердечной недостаточности (отеки тела, асцит) появились боли в эпигастральной области, рвота. При осмотре симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный. АД—90/70 мм рт. ст. Через 2 часа с момента заболевания была произведена селективная мезентерикография. На мезентерикограммах ствол верхней брыжеечной артерии проходим, но резко спазмирован. Отмечается спазм интестинальных артерий, особенно подвздошной кишки. Кровоток снижен.

Поставьте клинический диагноз. Каковы особенности хирургической тактики?

23. Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью. Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. Положительный симптом Мондора. Температура тела 37,5°С, гемоглобин крови — 170 г/л. Лейкоциты крови—24Х10^9. Больной произведена лапароскопия, в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки багрово-красного цвета, стенки кишки и брыжейка резко отечны.

О каком заболевании можно думать? Какова тактика лечения?

24. Во время операции у больного 32 лет хирург при ревизии брюшной полости обнаружил наличие некроза подвздошной кишки. При пальпации верхней брыжеечной артерии отмечена ее пульсация только на протяжении 3—4 см, далее пульсация обрывается. Тощая кишка синюшного цвета, сосудистые аркады ее не пульсируют. С помощью операционной ангиографии уточнен диагноз — имеется эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии.

Назовите характер оперативного вмешательства, показанный больному.

25. Больной 30 лет оперирован через 9 часов с момента заболевания по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии. Удален эмбол из первого сегмента артерии. После восстановления кровотока появилась пульсация аркад и прямых сосудов кишечника, тонкая кишка стала розовой окраски, появилась перистальтика. Однако по всей длине тонкой кишки остались небольшие участки синеватого цвета с расстроенным кровообращением. На этом операцию хирург закончил, зашив послойно брюшную стенку. Больной переведен в палату интенсивной терапии.

Назовите причину неполного восстановления кровообращения в кишечнике. Какова дальнейшая лечебная тактика?

5. ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН. СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛЫХ ВЕН

Тесты

1. Укажите наиболее опасное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей: а) трофическая язва голени; б) эмболия легочной артерии; в) флебит варикозных узлов; г) облитерация глубоких вен; д) слоновость.

2. К основным симптомам подключично-подмышечного венозного тромбоза относят: 1) усталость в руке при работе; 2) отек руки; 3) цианоз кожных покровов предплечья и плеча; 4) распирающие боли в конечности.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 1, 2 и 3; в) 1 и 4; г) 2, 3 и 4; д) все верно.

3. Целью бинтования нижних конечностей эластическими бинтами в послеоперационном периоде является: 1) необходимость профилактики лимфостаза; 2) профилактика тромбоэмболии легочной артерии; 3) ускорение кровотока по глубоким венам; 4) профилактика трофических расстройств; 5) необходимость воздействия на артериальный кровоток.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 3 и 4;

в) 4 и 5; г) 2 и 3; д) все верно.

                                

4. Назовите симптомы острого тромбоза подвздошно-бедренного венозного сегмента: 1) гиперемия кожи бедра в области прохождения вен; 2) отек стопы и голени; 3) распирающие боли в бедре; 4) увеличение объема бедра и голени; 5) бледность кожных покровов бедра.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2;

в) 2,3 и 4; г) 3 и 4; д) 3,4 и 5.

5. Факторы, способствующие улучшению венозного кровотока в нижних конечностях в послеоперационном периоде все, кроме:

а) раннего вставания; б) бинтования голеней эластичными бинтами; в) возвышенного положения конечностей; г) длительного и строгого постельного режима; д) сокращения икроножных мышц.

6. Чем опасны флеботромбозы нижних конечностей? 1) инфарктом почки; 2) инфарктной пневмонией; 3) тромбоэмболией брыжеечных сосудов; 4) пилефлебитом; 5) тромбоэмболией легочной артерии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 5; б) 2 и 5; в) 1, 2, 4 и 5; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

7. Возникновению подвздошно-бедренного флеботромбоза способствует: 1) повышение адгезии тромбоцитов; 2) снижение скорости кровотока; 3) гиперкоагуляционное состояние крови;

4) повреждение эндотелия сосудов; 5) повышение способности эритроцитов к агрегации.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 и 3; б) 2, 4 и 5; в) 1, 3 и 4; г) 2, 3 и 5; д) все верно.

8. Выберите симптомы, характерные для острого тромбоза глубоких вен голени: 1) отек всей нижней конечности; 2) умеренные боли в икроножных мышцах; 3) небольшой отек стопы и нижней трети голени; 4) положительный симптом Хоманса;

5) положительный симптом перемежающейся хромоты.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2, 3 и 4; в) 2, 4 и 5; г) 2 и 5; д) 3 и 5.

9. Вас пригласили на дом к больной 20 лет с беременностью 38 недель. При осмотре вы диагностировали илеофеморальный венозный тромбоз. Что следует предпринять? а) госпитализировать больную в родильный дом; б) проводить консервативную терапию в домашних условиях; в) характер лечения — после определения индекса протромбина в амбулаторных условиях; г) госпитализировать больную в сосудистое отделение; д) направить больную в женскую консультацию.

10. Перечислите лечебные мероприятия, направленные на прекращение распространения тромбоза в магистральных венах нижних конечностей: 1) компрессы с мазью Вишневского; 2) антибиотики; 3) строгий постельный режим; 4) антикоагулянтная терапия; 5) антиагрегантная терапия; 6) эластическое бинтование конечности.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2, 5 и 6; в) 3, 4 и 5; г) 4, 5 и 6; д) все верно.

11. Назовите современный метод, используемый для топической диагностики тромбоза нижней полой вены: а) радиоиндикация меченым фибриногеном; б) ретроградная илиокавография;

в) дистальная восходящая функциональная флебография; г) сфигмография; д) ретроградная бедренная флебография.

12. Какие из приведенных признаков учитываются при проведении дифференциального диагноза между острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом и тромбоэмболией бедренной артерии: 1) характер отека; 2) окраска кожи; 3) состояние поверхностных вен; 4) мышечная контрактура; 5) пульсация артерий.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2, 3 и 4; в) 2 и 5; г) 2, 3, 4 и 5; д) все верно.

13. Вы лечите больного 30 лет по поводу острого тромбоза глубоких вен правой голени 3-дневной давности в условиях хирургического стационара. С какими назначениями вы согласны? 1) компрессы с мазью Вишневского; 2) антикоагулянтная терапия; 3) антиагреганты; 4) антибиотики широкого спектра действия; 5) эластическое бинтование конечности.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 и 5; в) 2, 3 и 5; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

14. У больной 30 лет вы заподозрили острый тромбоз глубоких вен левой голени. С помощью каких специальных методов исследования можно не только подтвердить, но и осуществить топическую диагностику поражения? 1) сфигмографии; 2) капилляроскопии; 3) радиоиндикации с меченым фибриногеном;4) флеботонометрии; 5) восходящей дистальной функциональной флебографии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2 и 4;

в) 3 и 4; г) 3 и 5; д) все верно.

15. Выберите наиболее точные методы диагностики тромбоэмболии легочных артерий: 1) обзорная рентгенография грудной клетки; 2) электрокардиография; 3) радиокардиография; 4) ангиопульмонография; 5) перфузионное сканирование легких.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1 и 5; в) 2, 3 и 4; г) 4 и 5; д) все верно.

16. У больного 66 лет, страдающего ревматическим митральным стенозом и мерцательной аритмией, внезапно появились боли в правой нижней конечности. При осмотре отмечается выраженный отек правой ноги. Кожные покровы конечности цианотичны с усилением подкожного венозного рисунка. Пальпация зон сосудистого пучка на бедре болезненна. Симптом Хоманса положителен. Пульсация на артериях стопы определяется отчетливо. Укажите диагноз: а) эмболия правой бедренной артерии; б) межмышечная гематома; в) острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз; г) острый лимфостаз; д) синдром Лериша.

17. Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз может осложниться: 1) тромбоэмболией легочных артерий; 2) венозной гангреной конечности; 3) посттромботической болезнью; 4) флегмоной бедра; 5) «краш»-синдромом.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 4, б) 1, 3, 4 и 5; в) 1, 2 и 3; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

18. У больного, перенесшего резекцию желудка по поводу рака, с помощью ретроградной илиокавографии выявлен флотирующий тромб в инфраренальном сегменте нижней полой вены. Какой метод хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии наиболее целесообразен в данном случае? а) тромбэктомия из нижней полой вены; б) перевязка нижней полой вены; в) пликация нижней полой вены механическим швом; г) пликация нижней полой вены пластмассовой клеммой; д) имплантация зонтичного кава-фильтра.

19. При наличии каких из перечисленных факторов возможен процесс тромбообразования в венах? 1) повреждение стенки вены; 2) наличие врожденных артерио-венозных шунтов; 3) повышение способности крови к тромбообразованию; 4) нарушение ритма сердечных сокращений; 5) замедление тока крови в венах.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1,3 и 4; в) 1, 3 и 5; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

20. Назовите основные клинические признаки острой стадии болезни Педжета—Шреттера: 1) отечность лица, шеи, верхней половины туловища; 2) цианоз лица и шеи; 3) распирающие боли в руке; 4) цианоз кожных покровов руки, усиление венозного рисунка; 5) отек руки.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 2, 3 и 4; в) 1, 4 и 5; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

21. Больному 70 лет в экстренном порядке произведена аппендэктомия по поводу перфоративного аппендицита. Назначьте лечебные мероприятия, направленные на профилактику острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей в послеоперационном периоде: 1) длительный и строгий постельный режим; 2) эластическое бинтование нижних конечностей; 3) возвышенное положение нижних конечностей; 4) ранняя активизация больного; 5) введение аминокапроновой кислоты.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,^2 и 3; б) 1 и 3; в) 2, 3 и 4; г) 2, 3 и 5; д) 2 и 5.

22. Приведите основные клинические симптомы массивной тромбоэмболии легочной артерии: 1) боли за грудиной; 2) коллапс; 3) удушье; 4) цианоз лица и верхней половины туловища;

5) набухание и пульсация яремных вен; 6) акцент второго тона на легочной артерии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 5; б) 1, 3, 4 и 6; в) 2, 3, 5 и 6; г) 3, 4 и 6; д) все верно

.

23. У больной 50 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на вторые сутки после удаления миомы матки диагностирован илиофеморальный венозный тромбоз. Ваша тактика? а) провести консервативную терапию в условиях гинекологического отделения; б) в случае эффективности консервативной терапии выписать больную на амбулаторное долечивание; в) после снятия швов перевести больную в хирургический стационар;

г) только при ухудшении состояния ставить вопрос о переводе больной в сосудистое отделение; д) срочно перевести больную в сосудистое хирургическое отделение.

24. Какими методами можно предотвратить эмболию легочной артерии при флотирующем тромбозе нижней полой вены? 1) тромбэктомией; 2) пликацией нижней полой вены; 3) перевязкой нижней полой вены; 4) имплантацией кава-фильтра; 5) созданием аортокавального свища.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 и 4;

б) 1, 3 и 5; в) 2, 3 и 5; г) все верно; д) все неверно.

25. Что неправильно? При первичном варикозном расширении вен нижних конечностей нередко находят: а) деформирующий артроз; б) геморрой; в) вальгусную деформацию стопы;

г) склонность к грыжеобразованию; д) телеангиэктазии нижних конечностей.

26. У больного с выраженным варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей проводят следующий тест:

накладывают три жгута на конечность. Больной должен ходить. Заполнение варикозных узлов между жгутами говорит о несостоятельности клапанов перфорантных вен. О каком тесте идет речь? а) пробе Претта; б) пробе Тренделенбурга, в) пробе Шейниса; г) пробе Пертеса; д) симптоме Ловенберга.

27. Что можно рекомендовать для консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей? 1) регулярное плавание; 2) теплые термальные и плавательные бассейны; 3) переменные бассейны, использование экстрактов с тонизирующим и антиотечным действием; 4) ходьба в эластичных чулках.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 4; б) 3; в) 1, 2 и 4; г) 1, 3 и 4; д) все верно.

28. Варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется: а) отеками; б) гиперпигментацией кожи голеней; в) образованием язв на голенях; г) дерматитом; д) всем названным.

29. Все перечисленные факторы усиливают варикозное расширение вен нижних конечностей, кроме: а) беременности;

б) тромбофлебита; в) потери веса; г) асцита; д) опухоли брюшной полости.               

30. Для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей годится все, кроме: а) склеротерапии; б) тугой кольцевидной перетяжки конечности; в) оперативной перевязки вен;

г) эластического бинтования конечности; д) отдыха с приподнятыми нижними конечностями.

31. Каковы причины хронической венозной недостаточности нижних конечностей? 1) поражение сердца при левожелудочковой недостаточности; 2) механическое затруднение оттока крови из конечности; 3) незначительный присасывающий эффект сердца при правожелудочковой недостаточности; 4) клапанная недостаточность большой подкожной и глубоких вен; 5) клапанная недостаточность коммуникантных вен.

Выберите правильную комбинацию ответов: а)' 4; б) 1 и 4;

в) 2, 4 и 5; г) 2, 3, 4 и 5; д) все верно.

32. Что характеризует посттромбофлебитический синдром нижних конечностей? 1) пигментация кожи; 2) застойный дерматоз и склероз; 3) атрофия кожи; 4) бледная «мраморная» кожа;

5) вторичный варикоз поверхностных вен.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 4, 5;

в) 1, 2 и 4; г) 1, 2 и 5; д) 2, 3, 4 и 5.

33. К осложнениям варикозного расширения вен нижних конечностей относят все, кроме: а) гангрены; б) тромбофлебита;

в) хронической венозной недостаточности; г) экземы и дерматита; д) трофических язв.

34. Варикозное расширение вен нижних конечностей может быть обусловлено всем, кроме: а) врожденного нарушения клапанного аппарата; б) длительной ходьбы; в) непроходимости глубоких вен; г) беременности; д) посттромбофлебитического синдрома.

35. Какие оперативные вмешательства выполняются при варикозной болезни? 1) операция Троянова—Тренделенбурга;

2) операция Бебкока; 3) экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов бедренной и подколенной вен каркасной спиралью; 4) операция Марата; 5) операция Кокетта.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2, 4 и 5; в) 1, 3 и 5; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

36. С помощью каких методов можно оценить состояние глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни? 1) ультразвуковой допплерографии; 2) восходящей дистальной функциональной флебографии; 3) радиоиндикацией с меченым фибриногеном; 4) ретроградной бедренной флебографии; 5) сфигмографии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2, и 4; в) 2, 3 и 4; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

37. Перечислите осложнения варикозной болезни нижних конечностей: 1) острый тромбофлебит; 2) кровотечение из варикозного узла; 3) трофическая язва голени; 4) эмболия легочной артерии; 5) слоновость.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2 и 4; в) 1, 3, 4 и 5; г) 2, 3 и 5; д) все верно.

38. При помощи каких методик можно определить состояние клапанного аппарата коммуникантных вен нижних конечностей? 1) пробы Троянова—Тренделенбурга; 2) функциональной флебоманометрии; 3) дистальной флебографии; 4) трехжгутовой пробы; 5) маршевой пробы.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 5; б) 2, 3 и 4; в) 3, 4 и 5; г) 1, 2 и 3; д) все неверно.

39. Симптомы варикозного расширения вен нижних конечностей все, кроме: а) отечности дистальных отделов конечности к концу дня; б) судорог в ногах по ночам; в) резких болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота);

г) трофических расстройств кожи в нижней трети голени; д) наличия трофических расширенных вен.

40. В предоперационном периоде у больной с варикозным расширением вен нижних конечностей необходимо исследовать проходимость глубокой венозной системы путем: 1) пальпации;

2) флебографии; 3) пробы Дельба — Пертеса; 4) измерением температуры; 5) ультразвуковой флоуметрии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3 и 5; б) 1, 2 и 5; в) 2, 4 и 5; г) 1, 2 и 3; д) все верно.

41. Варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется: а) отеками; б) гиперпигментацией кожи голеней; в) образованием язв на голенях; г) дерматитом; д) всем названным.

42. При осмотре на дому вы диагностировали у больной острый тромбофлебит большой подкожной вены с уровнем распространения до средней трети бедра. Как вы поступите? а) назначите противовоспалительные препараты и компрессы с мазью Вишневского; б) назначите физиотерапию и антибиотики; в) рекомендуете строгий постельный режим, прием фенилина; г) при появлении отека конечности госпитализируете в хирургический стационар; д) экстренно госпитализируете в хирургическое отделение.

43. Назовите основные патологические гемодинамические факторы, лежащие в основе посттромботической болезни нижних конечностей: 1) окклюзия артерии; 2) механическая преграда на пути тока крови в глубоких венах; 3) регургитация крови в глубоких венах; 4) сброс через перфоранты в подкожную венозную сеть; 5) артериальная системная гипертензия.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 4; б) 1, 4 и 5; в) 2, 3 и 4; г) 2, 3 и 5; д) 2, 4 и 5.

44. Назовите основные клинические симптомы посттромботической болезни нижних конечностей: 1) отек конечности; 2) отсутствие пульсации бедренной артерии; 3) трофические расстройства кожи голени; 4) варикозное расширение поверхностных вен;

5) перемежающаяся хромота.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 4; в) 1, 4 и 5; г) 2, 4 и 5; д) все верно.       

45. Назовите факторы, участвующие в развитии варикозной болезни нижних конечностей: 1) затруднение оттока крови из венозной системы нижних конечностей; 2) сброс крови из глубоких вен в поверхностные через перфоранты; 3) относительная клапанная недостаточность глубоких вен; 4) системная артериальная гипертензия; 5) несостоятельность остиальных клапанов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 и 5; б) I, 2 и 3; в) 2, 3, 4 и 5; г) все верно; д) все неверно.

46. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать варикозную болезнь нижних конечностей? 1) посттромботической болезнью нижних конечностей; 2) пороками развития глубоких вен; 3) острым лимфангоитом; 4) врожденными артерио-венозными свищами; 5) острым илиофеморальным венозным тромбозом.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1, 3 и 4; в) 1 и 5; г) 2, 3 и 5; д) все верно.

47. Что следует предпринять при обильном кровотечении из разорвавшегося варикозного узла на голени? 1) прижать бедренную артерию; 2) придать конечности возвышенное положение;

3) наложить давящую повязку; 4) внутримышечно ввести викасол; 5) внутривенно перелить фибринолизин.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2 и 3;

в) 1, 2 и 4; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

48. С какими факторами связано развитие трофических расстройств кожи при варикозной болезни нижних конечностей?

1) окклюзия мелких артерий; 2) несостоятельность перфорантных вен; 3) несостоятельность клапанов ствола большой подкожной вены; 4) острый тромбоз глубоких вен голени; 5) дерматит.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 и 5; в) 2 и 3; г) 3 и 4; д) 2 и 5.

49. Какие функциональные пробы используют для выявления недостаточности клапанов поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей? 1) проба Троянова—Тренделенбурга;

2) симптом кашлевого толчка Гаккенбруха—Сикара; 3) маршевая проба Дельбе—Пертеса; 4) трехжгутовая проба; 5) проба Претта с двумя эластическими бинтами.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4 и 5; б) 1 и 3; в) 1, 3, 4 и 5; г) 2, 3 и 4; д) все верно.

50. Какую информацию можно получить посредством выполнения функциональных проб при варикозной болезни нижних конечностей? 1) выявление клапанной недостаточности поверхностных вен; 2) диагностика поверхностного тромбофлебита;

3) определение локализации несостоятельных перфорантных вен;

4) получение данных о наличии артерио-венозного сброса крови;

5) оценка проходимости глубоких вен.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 и 5; б) 1, 2, 4 и 5; в) 1, 3 и 5; г) 1, 4 и 5; д) 3, 4 и 5.

51. Какие операции применяются при варикозной болезни нижних конечностей с целью устранения вено-венозного сброса через перфорантные вены голени? 1) операция Троянова—Тренделенбурга; 2) операция Бебкока; 3) операция Кокетта; 4) операция Нарата; 5) операция Линтона.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1, 2 и 5; в) 4 и 5; г) 3 и 5; д) все верно.

52. Перечислите методы, применяемые с целью выявления недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей: 1) проба Претта; 2) антеградная илиокавография;

3) ретроградная илиокавография; 4) дистальная восходящая флебография; 5) определение насыщения венозной крови кислородом.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 и 5; в) 1 и 4; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

53. Какие цели преследует оперативное вмешательство при Варикозной болезни нижних конечностей? 1) устранение патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные; 2) удаление варикозных расширенных вен; 3) восстановление проходимости глубоких вен; 4) коррекция несостоятельности клапанов бедренной вены; 5) удаление трофически измененных тканей.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2 и 4; в) 2, 3 и 4; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

54. В хирургическое отделение поступила больная 55 лет, длительное время страдающая варикозной болезнью правой нижней конечности. Предъявляет жалобы на боли в правом бедре. Состояние удовлетворительное. На медиальной поверхности бедра от уровня коленного сустава до средней его трети видна полоса гиперемии и пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Конечность не отечна. Симптом Хоманса отрицательный. Какие лечебные мероприятия следует предпринять? а) строгий постельный режим, гепаринотерапия; б) компресс с мазью Вишневского, антибиотикотерапия; в) экстренно произвести операцию Троянова—Тренделенбурга; г) имплантировать кава-фильтр; д) в экстренном порядке выполнить операцию Линтона.

55. Посттромботическая болезнь нижних конечностей является следствием: а) тромбоза поверхностных вен; б) варикозного расширения поверхностных вен; в) тромбоза глубоких вен голени и бедра; г) перевязки большой подкожной вены; д) тромбоза магистральных артерий.

56. Основными клиническими проявлениями варикозной болезни нижних конечностей являются: 1) отек стопы и тупые боли в конечности, появляющиеся к концу рабочего дня; 2) гиперемия кожных покровов; 3) варикозное расширение поверхностных вен;

4) «низкая» перемежающаяся хромота; 5) трофические изменения кожи на медиальной поверхности голени.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 и 5; в) 2, 3 и 4; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

Ситуационные задачи

1. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно — повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При исследовании с фибриногеном I125 обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки.

Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?

2. У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности — обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения?

3. У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно                                                                  появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.

Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лечение показано больному?

4. У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больного? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

5. У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены/определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого.

Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополнительные диагностические мероприятия? Как лечить больного?

6. У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае?

7. Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.

О каком заболевании можно думать, и с помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует применить у данного больного?

8. В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.

Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделенбурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?

9. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия варикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?

10. Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конечности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с какой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предотвратить это осложнение?

11. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени и стопы.

О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?

Многоэтапная ситуационная задача

Вас вызвали на дом к больной 45 лет, у которой вчера появились сильные распирающие боли в левом бедре и голени. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени и всего бедра. Больно наступать на ногу. Подобных болей ранее не было.

ЭТАП 1.

Для установления диагноза вы проведете следующие обследования (выберите любое количество правильных ответов): 1) в сравнении со здоровой стороной выявите разницу в окраске кожи; 2) определите болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре; 3) определите пульсацию артерий нижних конечностей;

4) определите болезненность по ходу поверхностных вен; 5) определите объем активных движений; 6) проведите измерение окружности обеих конечностей на разных уровнях; 7) определите чувствительность и рефлексы; 8) определите, усиливаются ли боли при ходьбе; 9) определите, не усилятся ли боли при пальпации мышц голени и бедра.

ЭТАП 2.

Исследование показало, что левая нижняя конечность цианотична, окружности конечности на уровне голени больше правой на 3 см, бедра—на 2 см. Определяется болезненность по ходу сосудов бедра, пульсация на бедренной и тыльной артерии стопы ослаблена. Активные движения возможны, но болезненны. Чувствительность и рефлексы не нарушены. Ваш предварительный диагноз? (Выберите один ответ.) 10) острый тромбофлебит поверхностных вен левой ноги; 11) острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности; 12) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 13) острый миозит левого бедра; 14) левосторонний ишиорадикулит.

ЭТАП 3.

Вы выбрали правильный ответ, ваша тактика по отношению к данному больному? (Только один ответ.) 15) наложите компресс с мазью Вишневского; 16) назначите антибиотики и болеутоляющие; 17) срочно госпитализируете больного; 18) назначите необходимые лабораторные исследования, после получения результатов которых вновь обследуете больного; 19) забинтуете ногу эластическим бинтом и назначите антикоагулянтную терапию на дому.

ЭТАП 4.

В целях уточнения диагноза вы срочно проведете следующие дополнительные исследования и проверите симптомы (любое количество ответов): 20) проба Претта; 21) симптом «перемежающейся хромоты»; 22) «маршевая проба»; 23) симптом «плантарной ишемии»; 24) симптом «белого пятна»; 25) симптом Троянова—Тренделенбурга; 26) электротермометрия; 27) манжеточная проба Ловенберга; 28) флебография; 29) артериография; 30) осциллография; 31) проба Гаккенбруха—Сикара; 32) произведете пальцевое ректальное исследование; 33) срочно назначите исследование крови: а) количество лейкоцитов; б) концентрация гемоглобина и СОЭ; в) протромбиновый индекс; г) свертываемость и время кровотечения.

ЭТАП 5.

На основании полученных данных (при манжеточной пробе боли возникают при давлении 80 мм рт. ст., при пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобин—130 г/л, СОЭ—9 мм/час, Л—11*109 л, свертываемость: начало—3 мин, конец—5 мин), вы поставите правильный диагноз (ответ один): 34) облитерирующий тромбангит нижних конечностей; 35) тромбоз вен голени; 36) острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности; 37) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 38) острый илиофеморальный венозный тромбоз; 39) посттромботический синдром левой нижней конечности; 40) миозит левого бедра; 41) левосторонний ишиорадикулит; 42) варикозное расширение поверхностных вен.

ЭТАП 6.

После установления диагноза вы назначите больному лечение и дополнительные лабораторные исследования (возможно несколько ответов): 43) постельный режим с приподнятым положением конечностей; 44) активный режим с бинтованием ноги эластическим бинтом; 45) антибиотикотерапия; 46) спазмолитики;

47) паранефральная блокада; 48) произведете дополнительные исследования: а) билирубин крови и холестерин; б) коагулограмму; в) гемотокрит; г) илиокавографию; д) радиоиндикацию меченым фибриногеном; е) рентгенограмму костей левого бедра;

49) вызовите для срочной консультации терапевта и невропатолога; 50) анальгетики наркотического ряда; 51) массаж и ЛФК;

52) фибринолитические препараты внутривенно капельно; 53) антикоагулянты прямого действия; 54) антикоагулянты непрямого действия; 55) гепариновая мазь местно; 56) десенсибилизирующие средства; 57) внутривенные и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты; 58) срочная операция по дежурству.

ЭТАП 7.

К утру состояние больного ухудшилось, усилились боли в ноге, увеличилась отечность, появилась болезненность в паховой области и над пупартовой связкой. При пальцевом ректальном исследовании отмечено болезненное уплотнение на боковой стенке таза слева. Каково ваше решение? 59) продолжать прежнее лечение; 60) увеличить дозу назначенных препаратов; 61) оперировать больного; 62) провести повторную паранефральную блокаду.

ЭТАП 8.

Если вы решились на операцию, то какую операцию необходимо произвести? 63) операцию Троянова—Тренделебурга;

64) операцию Бебкокка; 65) симпатэктомию по Леришу; 66) субфасциальную перевязку коммуникантных вен по Линтону; 67) перевяжете глубокую вену бедра; 68) срочно ампутируете бедро во избежание развития сепсиса; 69) операцию Маделунга; 70) произведете тромбэктомию из глубоких вен конечности и вен таза, в сочетании с пликацией нижней полой вены.

ЭТАП 9.

В раннем послеоперационном периоде вы сделали следующие назначения: 71) жидкий стол; 72) массивные дозы антибиотиков внутримышечно; 73) повторные переливания крови, плазмы;

74) введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин), введение антиагрегантов; 75) антикоагулянты прямого действия; 76) антикоагулянты непрямого действия; 77) дыхательная гимнастика; 78) лечебная физкультура; 79) бинтование ноги эластическим бинтом; 80) возвышенное положение конечности; 81) при отсутствии осложнений—ходьба со 2—3-го дня после операции.

ЭТАП 10.

На протяжении первых 2—3 суток послеоперационного периода вас больше всего будут интересовать следующие симптомы и анализы: 82) боли в области операции; 83) окружность конечности; 84) температура тела; 85) пульсация артерий стопы; 86) наличие кровотечения из раны; 87) общий анализ крови и мочи;

88) протромбиновый индекс; 89) коагулограмма; 90) свертываемость и время кровотечения; 91) лейкоцитоз и СОЭ.

ЭТАП 11.

Послеоперационный период прошел гладко. Швы сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. Окраска кожных покровов, температура не изменены. Отеков нет. Ваши рекомендации больному при выписке: 92) в первые дни соблюдать в основном постельный режим; 93) можно ходить, не соблюдая никаких мер предосторожности; 94) активный режим с бинтованием ноги в течение первых 2 недель, затем бинтованне прекратить;

95) активный режим с длительным (в течение нескольких месяцев) бинтованием ноги эластическим бинтом; 96) на протяжении первых месяцев прием антиагрегантов, неспецифических противовоспалительных препаратов.

1.6. НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. ГРЫЖИ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Тесты

1—2. Определите различные грыжи столбца 1, соответствующие правильным грыжевым воротам столбца 2.

1                                   2

                                               а) треугольник Богдалека  

1. Бедренная

2. Прямая паховая

б) медиальная паховая ямка

в) проходит по влагалищному отростку яичка

г) латеральная паховая ямка

                                       д) сосудистая лакуна медиальнее бедренной вены

3—4. Определите заболевания списка 1, которые соответствуют показаниям к операции списка 2.

  1.  2

3. Ущемленная грыжа

4. Келлоидный рубец

                                                                   

а) абсолютное показание к операции

б) относительное показание к операции

в) косметическое показание к операции

г) социальные показания к операции

д) операция противопоказана


5. У 17-летнего школьника во время игры в футбол появились резкие боли в правой паховой области, в анамнезе—правосторонняя паховая грыжа с неоднократными ущемлениями. Больной пытался сам вправить грыжу, но неудачно. Определите тактику ведения больного: а) попытка нового вправления через 2—3 часа; б) спазмолитики и теплая ванна; в) антибиотики и строгий постельный режим; г) немедленная герниотомия; д) обзорная рентгеноскопия брюшной полости в положении стоя и лежа.

6. Для чего больному с грыжей белой линии живота следует произвести рентгеноскопию желудка? 1) для определения характера органа в грыжевом мешке; 2) для выявления размеров грыжевых ворот; 3) для дифференциации с предбрюшинной липомой;

4) для выявления сопутствующей патологии желудка.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 4;

в) 3; г) 1; д) это исследование излишне.

7. Факторы, способствующие возникновению брюшных грыж:

1) пожилой возраст; 2) прогрессирующее похудание; 3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж; 4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление; 5) тяжелая физическая работа.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 и 4;

б) 1,3, 4, и 5; в) 3, 4, 5; г) все верно; д) З, 4 и 5.

8. Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки является все, кроме: а) резкой боли; б) внезапной невправимости грыжи; в) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания; г) острого начала заболевания; д) высокой температуры.

9. Что такое Рихтеровское ущемление? а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка; б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки; в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже; г) пристеночное ущемление кишки;

д) ущемление Меккелева дивертикула.

10. С чем необходимо дифференцировать паховую грыжу? 1) туберкулезным наточником; 2) варикоцеле; 3) паховым лимфаденитом; 4) опухолью яичка; 5) гидроцеле.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 4, и 5; б) 1, 2 и 3; в) 2, 3 и 4; г) 2 и 5; д) 3 и 4.

11. Симптомы косой паховой грыжи все, кроме: а) шаровидной формы; б) овальной формы; в) утолщения семенного канатика на стороне грыжи; г) расположения выше пупартовой связки;

д) кашлевого толчка по ходу пахового канала.

12. Предбрюшинная липома характеризуется: а) отсутствием грыжевого мешка; б) склонностью к развитию копростаза; в) частыми ущемлениями большого сальника; г) большим дефектом в белой линии живота; д) ничем из названного.

13. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи: а) больного можно отпустить домой и оперировать затем в плановом порядке; б) показана экстренная операция—грыжесечение; в) показана экстренная операция—лапарототомия с ревизией кишечника; г) не оперировать больного, тщательно наблюдая за ним в условиях хирургического стационара; д) ничто из предложенного неверно.

14. Бедренные грыжи чаще встречаются у: а) мужчин; б) женщин; в) детей; г) стариков; д) пол и возраст не имеют значения.

15. Наиболее частая грыжа: а) пупочная; б) косая паховая;

в) бедренная; г) белой линии живота; д) прямая паховая.

16. Если у больного имеется ущемленная паховая грыжа, то не нужно пытаться ее вправить, потому что ущемление петли кишки в грыжевом мешке является тяжелым осложнением паховой грыжи.

17. Что соответствует операции грыжесечения с пластикой пахового канала по Бассини? 1) пластика задней стенки пахового канала; 2) семенной канатик перевязывают 2 лигатурами, причем сосуды семенного канатика остаются неперевязанными;

3) волокна кремастера после рассечения не сшиваются; 4) грыжевые ворота при прямой грыже должны быть полностью ушиты, при косой—сужены.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; .6) 1 и 2; в) 1,2 и 4; г) 1 и 4; д) 1,3 и 4.

18. Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 1) вначале рассекается ущемляющее кольцо; 2) вначале вскрывается грыжевой мешок; 3) методика вмешательства совершенно одинакова; 4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот; 5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 и 5; б) 1 и 4;

в) 3; г) 2, 4 и 5; д) 5.

19. Возникновению грыж белой линии живота способствуют:

а) гастрические явления; б) прохождение через белую линию кровеносных сосудов и нервов; в) дефекты в белой линии живота; г) растяжение белой линии живота; д) повышение внутрибрюшного давления в верхнем этаже брюшной полости.

20. Что не принимает участия в формировании внутреннего отверстия бедренного канала? а) надкостница лобковой кости;

б) бедренная артерия; в) жимбернатова связка; г) пупартова связка; д) бедренная вена.

21. Во время операции по поводу прямой паховой грыжи обнаружен высокий паховый промежуток. Какой вариант пластики и какой стенки пахового канала вы изберете? 1) передней;

  1.  задней; 3) по Бассини; 4) по Мартынову—Жирару; 5) по Бассини — Венгловскому.

Выберите правильную комбинацию ответов: только 1 и 4 правильно; б) только 1 и 5 правильно; в) только 2 и 5 правильно;

г) только 1 и 3 правильно; д) только 2 и 3 правильно.

22. Что правильно? Грыжевой мешок врожденной грыжи:

а) париетальная брюшина; б) брыжейка кишки; в) влагалищный отросток брюшины; г) висцеральная брюшина; д) поперечная фасция.

23. Слабость какой стенки пахового канала характерна для прямой паховой грыжи? а) задней; б) верхней; в) передней;

г) нижней; д) всех стенок.

24. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать с: 1) ущемленной паховой грыжей; 2) острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки; 3) острым лимфаденитом; 4) холодным натечником; 5) липомой.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2 и 4; в) 1 и 2; г) 2, 3 и 4; д) 3, 4 и 5.

25. Невправимость грыжи зависит от: 1) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка; 2) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника; 3) спаек между грыжевым мешком и окружающими его тканями;

4) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2 и 3; б) 1;

в) 1 и 2; г) 3 и 4; д) все верно.

26. Что является критерием скользящей грыжи? а) участие в образовании грыжевого мешка экстраперитонеально расположенного органа; б) отсутствие грыжевого содержимого; в) участие в образовании грыжевого мешка интраперитонеально расположенного органа; г) участие в образовании грыжевого мешка мезоперитонеально расположенного органа; д) наличие грыжевого содержимого.

27. Прямая паховая грыжа встречается чаще, чем косая, потому что прямая паховая грыжа проникает через внутреннее отверстие пахового канала.

28. Больная 70 лет поступила в клинику с правосторонней паховой грыжей, дважды были явления ущемления, но грыжа самостоятельно вправлялась в брюшную полость. Состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс 70 ударов в минуту, ритм. АД— 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка, умеренная недостаточность коронарного кровообращения. Со стороны органов дыхания—возрастные изменения. Ваша тактика? а) рекомендовать ношение бандажа; б) диспансерное наблюдение за больной; в) оперативное лечение; г) больная не нуждается в наблюдении хирургом; д) оперативное лечение показано только в случае ущемления.

29. Ущемление грыжи характерно всеми следующими признаками, кроме: а) резких болей в области грыжевого выпячивания;

б) внезапного развития заболевания; в) симптомов кишечной непроходимости; г) свободного вправления грыжи в брюшную полость; д) внезапного прекращения возможности вправляться в брюшную полость.

30. Дифференцируя пахово-мошоночную грыжу с водянкой оболочек яичка, нужно прибегнуть к следующим диагностическим приемам: 1) пункции; 2) аускультации; 3) перкуссии;

4) трансиллюминации; 5) пальпации.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 4 и 5; в) 2, 3, 4 и 5; г) все верно; д) правильной комбинации нет.

31. Почему грыжи белой линии располагаются выше пупка?

а) из-за особенностей кровообращения и иннервации; б) из-за того, что апоневрозы мышц передней брюшной стенки и поперечная фасция выше пупка образуют футляры прямых мышц, отделяя последние друг от друга; в) из-за наличия дефектов в белой линии живота; г) из-за разности давления в верхнем и нижнем отделах брюшной полости; д) в силу анатомической слабости прямых мышц.

32. Какое мероприятие вы считаете первоочередным при ущемленной паховой грыже многочасовой давности? а) теплая ванна;

б) попытка вправления грыжи; в) срочная операция; г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи; д) анальгетики перед вправлением грыжи.

33. Чтобы обнажить грыжевой мешок при прямой паховой грыже, необходимо: 1) рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; 2) рассечь поперечную фасцию; 3) выделить грыжевой мешок из элементов семенного канатика; 4) рассечь мышцу, поднимающую яичко.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 1 и 4;

в) 2 и 3; г) 3 и 4; д) 2 и 4.

34. Почему при ущемлении грыжи показана экстренная операция? 1) из-за резкой болевой реакции; 2) из-за возможных рецидивов ущемления; 3) из-за возможного некроза ущемленного органа; 4) из-за возможного развития перитонита; 5) из-за возникновения острой кишечной непроходимости.

Выберите правильную комбинацию ответов: а.) 1 и 5; б) 1, 4 и 5; в) 2 и 3; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

35. В клинику поступила больная, у которой вы предполагаете рихтеровское ущемление. Ваша тактика? а) наблюдение до точного установления диагноза; б) консервативное лечение;

в) вправление грыжи; г) наблюдение в течение 6 час, при отсутствии эффекта—операция; д) срочная операция.

36. Травматический разрыв диафрагмы приводит к следующим осложнениям: а) ущемлению органа, вышедшего из брюшной полости; б) парезу диафрагмального нерва; в) кровотечению в брюшную полость; г) кровотечению в грудную полость; д) всему названному.

37. При выявлении у больного грыжи белой линии живота необходимо обследование желудка и двенадцатиперстной кишки, потому что клинические проявления грыжи белой линии живота могут затруднить диагностику органических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

38. Рихтеровское ущемление трудно для диагностики, потому что при рихтеровском ущемлении нет четкого болевого синдрома.

39. Бедренную грыжу необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями, кроме: а) холодного натечника; б) паховой грыжи; в) липомы; г) кисты Бартолиниевой железы; д) варикозного узла.

40. Что является критерием скользящей грыжи? а) выраженный болевой синдром; б) симптом натянутой струны; в) наличие грыжевого содержимого; г) участие в образовании мешка интраперитонеально расположенного органа; д) ничто из названного.

41. При оценке жизнеспособности кишки при ущемленной грыже следует ориентироваться на следующие признаки: 1) цвет кишки; 2) наличие перистальтики; 3) пульсация сосудов брыжейки; 4) наличие выпота в грыжевом мешке; 5) вздутие ущемленной кишки.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 4; б) 2, 3 и 5; в) 1,2 и 4; г) 3,4и5;д) 1, 2 и 3.

42. Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж: 1) нагноение раны; 2) парез кишечника в послеоперационном периоде; 3) тампонада раны; 4) нарушение иннервации брюшных мышц; 5) раннее вставание с постели после операции.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 1, 3 и 4; в) 3 и 5; г) 1, 2, и 3; д) все верно.        :

43. При флегмоне грыжевого мешка показано: а) консервативное лечение: холод, голод, антибиотикотерапия; б) вскрытие флегмоны; в) дренирование флегмоны двухпросветным дренажем с активной аспирацией; г) интубация кишечника зондом типа Миллер — Эббота; д) операция: лапаротомия, ликвидация кишечной непроходимости, иссечение единым блоком грыжевого мешка с некротизированными петлями кишечника.

44. У больного острый инфаркт миокарда и ущемленная грыжа. Ваша тактика: а) наблюдение, холод на живот; б) произвести вправление грыжи; в) наложить бандаж; г) ввести внутривенно спазмолитики; д) срочно оперировать в сочетании с интенсивной кардиальной терапией.    

45. При операции по поводу ущемленной грыжи первоначально рассекают ущемляющее кольцо, потому что при рассечении ущемляющего колыша сразу ликвидируется ущемление.

46. Выберите основной признак скользящей грыжи: а) проникает между мышцами и апоневрозом наружной косой мышцы живота; б) является врожденной грыжей; в) по выходе из наружного отверстия пахового канала уклоняется на бедро; г) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости; д) все неверно.

47. Что служит показанием к экстренному оперативному вмешательству при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи? а) наличие грыжевого выпячивания; б) появление перитонеальных признаков; в) повышение температуры; г) дизурические явления; д) ничто из названного.

48. С помощью каких тестов можно отдифференцировать бедренную грыжу от варикозного узла в области овальной ямки? 1) восходящей функциональной флебографии; 2) аускультации (дующий шум при кашле); 3) пальпаторного определения обратной волны крови при кашле; 4) пункции узла; 5) термографии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2 и 3;

в) 3, 4 и 5; г) 3 и 5; д) правильной комбинации нет.

49. Во время операции по поводу предполагаемого ущемления грыжи по вскрытии грыжевого мешка в нем имеется около 100 мл мутной жидкости, грыжевого содержимого нет. О каком виде ущемления идет речь? а) пристеночном; б) ложном; в) ретроградном; г) ущемлении Меккелева дивертикула; д) ни о чем из названного.

50. Каждый больной с грыжей должен быть оперирован в плановом порядке, потому что послеоперационная летальность при экстренном вмешательстве по поводу ущемленной грыжи во много раз выше летальности при плановом грыжесечении.

51. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно:

1) невправимость; 2) широкие грыжевые ворота; 3) плотные края грыжевых ворот; 4) болезненность грыжевого выпячивания;

5) многокамерность грыжевого мешка.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2, 3 и 4; в) 3, 4 и 5; г) 2, 3 и 5; д) правильной комбинации нет.

52. С помощью какого метода можно отличить бедренную грыжу от паховой? а) симптома Купера; б) кашлевого толчка;

в) симптома «натянутой струны»; г) всего вышеназванного;

д) все неверно.

53. Ущемленная грыжа приводит к обтурационной кишечной непроходимости, потому что самый частый вид ущемления — каловое ущемление.

54. В ходе операции по поводу ущемленной грыжи по вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. О каком виде ущемления идет речь? а) ретроградном; б) пристеночном; в) узлообразовании в грыжевом мешке; г) ущемлении 2 петель кишки; д) ни о чем из названного.

55. Ущемление внутренней (не диафрагмальной) грыжи легко диагностируется при обзорной рентгеноскопии органов грудной полости, потому что ущемление внутренней грыжи клинически проявляется непроходимостью кишечника.

56. С помощью каких методов можно диагностировать грыжу Ларрея? 1) обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости;

2) наложением пневмоперитонеума с последующим рентгенологическим исследованием; 3) рентгенологическим исследованием с контрастированием желудка и ободочной кишки; 4) УЗИ;

5) сканирования печени.Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2, 4 и 5; в) 2 и 3; г) 1, 4 и 5; д) правильной комбинации нет.

57. При ретроградном ущемлении некроз чаще возникает в петле кишки, расположенной в брюшной полости, потому что при ретроградном ущемлении в петле кишки, расположенной в брюшной полости, быстрее развиваются процессы брожения и гниения, образующиеся газы сдавливают венозные сплетения подслизистого слоя и приводят к некрозу слизистой оболочки.

58. Грыжи белой линии живота чаще возникают у мужчин, потому что внутрибрюшное давление у мужчин выше, чем у женщин.

59. При высоком паховом промежутке возникает предрасположенность к развитию косой паховой грыжи, потому что при высоком паховом промежутке происходит ослабление задней стенки пахового канала.

60. До операции поставить диагноз пристеночного ущемления трудно, потому что при пристеночном ущемлении нет нарушения пассажа содержимого по кишечнику.

61. У больного 70 лет, находящегося в травматологическом отделении, на скелетном вытяжении по поводу перелома левого бедра развилось ущемление правосторонней паховой грыжи. Ваша тактика? а) динамическое наблюдение; б) вправление грыжи;

в) применение бандажа; г) внутривенное введение спазмолитиков; д) экстренная операция.

62. На консультативном приеме у больного 60 лет обнаружена прямая паховая грыжа. Больной страдает аденомой предстательной железы. Остаточной мочи 100 мл. Ваши рекомендации:

а) грыжесечение; б) аденомэктомия, потом грыжесечение; в) консервативное лечение; г) грыжесечение, аденомэктомия; д) все неверно.

63. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает рефлюкс-эзофагит, потому что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к развитию недостаточности кардиального жома.

64. Наличие у больного параэзофагеальной грыжи является показанием к операции, потому что параэзофагеальная грыжа часто осложняется ущемлением свода желудка.

65. Что является клиническим проявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы? а) дисфагия; б) частая рвота желудочным содержимым; в) частые изжоги; г) похудение; д) ничто из названного.

66. Чем опасна параэзофагеальная грыжа? а) ущемлением желудка; б) развитием малигнизации свода желудка; в) прекардиальными болями; г) дисфагией; д) всем названным.

67. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляются: а) тяжелыми желудочными кровотечениями; б) легкими желудочными кровотечениями; в) гиперсекрецией; г) появлением болей после еды; д) не сопровождаются клиническими симптомами.

Ситуационные задачи

1. У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

2. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

3. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи—220 мл.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

4. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

5. Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого

лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?                                 

6. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

7. Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку.

Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

Ситуационная многоходовая задача

У крепкого мужчины 50 лет во время кашля появились сильные боли по всему животу. Одновременно несколько увеличилось и стало резко болезненным опухолевидное образование в правой паховой области, существовавшее у него около 10 лет. Была однократная рвота и необильный стул, после чего отхождение газов и кала прекратилось. Вы осматриваете больного через один час после начала заболевания. Состояние его удовлетворительное, пульс 74 в минуту, ритмичный. АД— 130/75 мм рт. ст. Язык обложен, влажный. Живот не вздут. При пальпации определяется разлитая болезненность, более значительная в правом нижнем квадранте. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. В правой паховой области определяется опухолевидное образование овальной формы 8х6 см, туго эластической консистенции, болезненное при пальпации.

ЭТАП 1.

Каков ваш предварительный диагноз? Можно выбрать несколько ответов: 1) острый аппендицит у больного, страдающего правосторонней паховой грыжей; 2) прободная язва желудка;

3) острая кишечная непроходимость; 4) ущемленная паховая грыжа; 5) ущемленная бедренная грыжа; 6) невправимая паховая грыжа; 7) невправимая бедренная грыжа.

ЭТАП 2.

Какие исследования вы срочно проведете дома для уточнения диагноза? 8) определите отношение пальпируемого образования к пупартовой связке; 9) определите отношение пальпируемого образования к лонному бугорку; 10) проверите подкожное паховое и бедренное кольцо; 11) проведете пальцевое ректальное исследование; 12) выявите характер перкуторного звука над припухлостью; 13) проверите вправимость грыжи; 14) назначите срочный анализ крови на лейкоцитоз; 15) назначите срочный анализ мочи.

ЭТАП 3.

Вы установили, что опухолевидное образование располагает выше пупартовой связки, кнутри и кверху от лонного бугорка, перкутно над ним тимпанит. Все это дало вам возможность остановиться на диагнозе — ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Об ущемлении какого органа вы думаете? 16) большого сальника; 17) мочевого пузыря; 18) петли кишечника.

Какова ваша дальнейшая тактика? 19) с целью снятия болей немедленно ввести анальгетики (промедол, анальгин, омнопон);

20) назначить мероприятия с целью добиться самостоятельного вправления грыжи: а) ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин);

б) назначить горячую ванну; в) назначить грелку на область грыжевого выпячивания; 21) попытаться осторожно вправить грыжу руками; 22) при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мер направите больного в стационар; 23) немедленно госпитализируете больного.

ЭТАП 4.

Больной поступил в стационар через 2 часа после ущемления. В течение этого периода держались боли в области грыжи, периодически возникали схваткообразные боли в животе, повторилась рвота. Пульс участился до 90 в минуту. Вы решили срочно оперировать больного.

Какие дополнительные исследования вы ему произведете в срочном порядке? (Можно выбрать несколько ответов.) 24) ЭКГ;

25) рентгеноскопию грудной и брюшной полости; 26) анализ крови: а) общий, б) на протромбин, в) на остаточный азот, г) на общий белок и белковые фракции, д) ОЦК, е) электролиты крови; 27) анализ мочи: а) общий, б) на сахар, в) электролиты;

28) определите «симптом кашлевого толчка».

ЭТАП 5.

Какие мероприятия Вы проведете с целью подготовки к операции? 29) бритье области операции; 30) промывание желудка;

31) очистительная клизма; 32) нормализация нарушений водно-электролитного баланса путем внутривенных вливаний физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, кровезамещающих растворов и крови; 33) внутривенное введение 40% глюкозы с витаминами и сердечными; 34) введение атропина и промедола под кожу с целью премедикации.

ЭТАП 6.

Вы произвели рассечение поверхностных тканей (каких?), обнажили грыжевой мешок и ущемляющее кольцо. Какова последовательность ваших последующих действий? 35) вначале произвести рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и ущемляющего кольца, затем вскрывается грыжевой мешок и проводится тщательная ревизия грыжевого содержимого (жизнеспособность кишечной петли?!); 36) вначале производится вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды, а затем, после фиксации ущемленной петли, рассекаются грыжевые ворота и ущемляющее кольцо. Для решения вопроса о жизнеспособности ущемленной петли кишки вам необходимо определить:

37) окраску кишки; 38) состояние ее серозного покрова; 39) пульсацию сосудов брыжейки; 40) перистальтику петли кишки;

41) наличие или отсутствие в кишке жидкости и газа; 42) состояние отводящего колена кишки; 43) повторный осмотр.

ЭТАП 7.

Ущемленная петля оказалась жизнеспособной и вы ее вправили в брюшную полость. Как нужно закончить операцию? 44) после прошивания шейки, перевязки и отсечения грыжевого мешка рану послойно зашить наглухо; 45) после той же обработки мешка рану зашить до кожи. На кожу — провизорные швы;

46) после той же обработки мешка рану зашить послойно с подведением тампона к культе грыжевого мешка; 47) после обработки грыжевого мешка произвести пластику пахового канала, как при грыжесечении в плановом порядке.

ЭТАП 8.

Больной много лет курит и страдает хроническим бронхитом. В целях профилактики послеоперационных легочных осложнений вы назначите больному (выберите несколько ответов): 48) полный покой; 49) большие дозы сульфамидов и антибиотиков;

50) подавление кашля с помощью кодеина; 51) стимуляция кашля; 52) отхаркивающая микстура; 53) содовые ингаляции;

54) дыхательная гимнастика; 55) анальгетики.

ЭТАП 9.

Какой послеоперационный режим и какие назначения вы считаете целесообразными при гладком течении? 56) ходьба со 2-го дня после операции; 57) постельный режим в течение 7—8 дней;

58) стол щадящий до выписки из больницы; 59) снятие швов на 5—6-й день; 60) снятие швов на 7—10-й день.

Ваша тактика в отношении больного была правильной. Больной выписан после операции здоровым.

7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА (ПОВРЕЖДЕНИЯ, ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ, РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ, ДИВЕРТИКУЛЫ)

Тесты

1. При спонтанном разрыве пищевода часто определяют выпот в левой плевральной полости, потому что спонтанный разрыв пищевода наиболее часто возникает в дистальной части пищевода, слева, непосредственно выше кардии.

2. При дивертикуле шейного отдела пищевода показано:

а) гастростомия; б) зондовое питание; в) удаление дивертикула с миоэзофаготомией; г) эндоскопическое рассечение сужения ниже дивертикула пищевода; д) все перечисленное неверно.

3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляются: а) тяжелыми желудочными кровотечениями; б) легкими желудочными кровотечениями; в) гиперсекрецией; г) появлением болей после еды; д) не сопровождаются клиническими симптомами.

4. Изжога при рефлюксной болезни пищевода усиливается в положении лежа, потому что при рефлюксной болезни пищевода замыкательный механизм кардии недостаточен.

5. Больная 43 лет жалуется на боли за грудиной и чувство жжения, которые усиливаются после еды и в положении лежа. В положении стоя боли и жжение уменьшаются. В анализах крови — умеренная гипохромная анемия. О каком заболевании вы подумаете: а) хронический гастрит; б) дуоденальная язва;

в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефлюкс-эзофагита; г) рак желудка; д) эпифренальный дивертикул пищевода.

6. С помощью какого метода исследования можно диагностировать рефлюксную болезнь пищевода? 1) эзофагоскопия; 2) эзофагоманометрия; 3) внутрипищеводная РН-метрия; 4) определение пассажа бария по пищеводу в положении Тренделенбурга.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 2, 3; в) 1, 2, 3; г) 2, 4; д) все ответы верны.

7. Самые частые осложнения дивертикула пищевода: 1) дивертикулит; 2) перфорация; 3) кровотечение; 4) озлокачествление; 5) стриктура пищевода,

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) все верно; в) 1,2, 5; г) 1, 2, 3, 4; д) 1,2,4.

8. При Рубцовых стриктурах пищевода необходимо произвести пластическую операцию, потому что обычное бужирование при рубцовых стриктурах к успеху не приводит.

9. Оперативное лечение необходимо при: а) скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы; б) большой параэзофагеальной грыже; в) рефлюкс-эзофагите; г) недостаточности кардиального жома; д) укороченном пищеводе.

10. В диагностике инородных тел пищевода применяют все, кроме: а) сбора жалоб и анамнеза; б) зондирования пищевода; в) контрастной рентгеноскопии пищевода; г) эзофагоскопии;

д) ларингоскопии.

11. Какое мероприятие не соответствует терапии, проводимой при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода:

а) желудочный зонд, промывание желудка охлажденным физиологическим раствором; б) переливание свежей крови; в) введение альфа-блокаторов; г) введение зонда Блекмора; д) введение вазопрессина.

12. Синдром Маллори—Вейса это: а) стеноз привратника;

б) наличие «целующихся язв»; в) пенетрирующая в печень язва;

г) трещина слизистой кардиального отдела желудка; д) стойкий спазм кардиального сфинктера.

13. 48-летний больной доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоке, температура 39,5 градуса, лейкоцитоз—20000. Рентгенологически—скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении. Ваш предварительный диагноз: а) острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры; б) перфорация пищевода; в) прободная язва желудка; г) инфаркт миокарда; д) поддиафрагмальный абсцесс.

14. К симптомам раннего рака пищевода следует отнести:

1) дисфагию; 2) боли за грудиной и в спине; 3) кашель при приеме пищи; 4) усиленное слюноотделение; 5) похудание.

Выберите правильное сочетание ответов: а) только 1; б) только 2; в) 1, 5; г) 1, 2, 4; д) ни один из названных симптомов.

15. Какие рекомендации вы дадите больному с рефлюкс-эзофагитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы? 1) дробный прием пищи небольшими порциями; 2) высокое положение головного конца тела в постели во время сна; 3) прием антацидов; 4) прием церукала; 5) не ложиться после еды.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 5; б) 1, 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 2, 4, 5; д) все ответы верны.

16. Если консервативное лечение фибринозно-язвенного рефлюкс-эзофагита не приносит успеха, к какой операции следует прибегнуть? а) резекция желудка по Бильрот-1; б) фундопликация; в) СПВ; г) стволовая ваготомия; д) фундопексия.

17. Какие мероприятия показаны больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе? 1) промывание ротовой полости, пищевода, желудка питьевой водой; 2) назначение препаратов морфия и седативных средств; 3) питье молока; 4) полное парентеральное питание; 5) введение постоянного желудочного зонда.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 5; б) 1, 2, 4, 5; в) 1, 2,3; г) 1,2,4; д) все верно.

18. Какой из методов бужирования пищевода является наиболее безопасным? а) ортоградное бужирование вслепую; б) бужирование под контролем эзофагоскопа; в) ретроградное бужирование за нитку; г) ортоградное бужирование по струне полыми рентгеноконтрастными бужами; д) ортоградное бужирование по нитке-направителю.

19. Больная 53 лет, повышенного питания, жалуется на сильные изжоги и боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне вперед. Какой предварительный диагноз можно поставить:

а) ценкеровский дивертикул пищевода; б) хронический гастрит;

в) хронический панкреатит; г) рефлюкс-эзофагит; д) рак пищевода.                              <

20. Какое диагностическое мероприятие вы проведете для подтверждения диагноза рефлюкс-эзофагита? а) исследование кислотности желудочного сока; б) контрастную рентгеноскопию желудка; в) эзофагогастроскопию с биопсией слизистой пищевода; г) эхографию; д) колоноскопию.

1.8. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Тесты

1. Типичными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются: 1) перфорация; 2) пенетрация; 3) малигнизация; 4) кровотечение; 5) стеноз привратника. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 2, 4; б) 1, 3, 4, 5; в) 1, 2, 4, 5;

г) 2, 3, 4, 5; д) все верно.

2. Что не является показанием к операции при дуоденальной язве: а) длительная потеря трудоспособности и неуспех консервативной терапии; б) профузное кровотечение из язвы; в) стеноз привратника; г) наличие множественных плоских язв в луковице двенадцатиперстной кишки, обнаруженных при гастро-дуоденоскопии; д) пенетрация язвы.

3. Селективная проксимальная ваготомия показана при:

а) язве антрального отдела желудка; б) дуоденальной язве с явлениями субкомпенсированного стеноза привратника; в) прободной язве двенадцатиперстной кишки; г) дуоденальной язве без явлений стеноза; д) гастро-дуоденальном кровотечении.

4. Для прободной язвы желудка в первые шесть часов типичны следующие симптомы: 1) резкие внезапные боли в животе, 2) доскообразный живот, 3) многократная рвота, 4) вздутие живота, 5) исчезновение печеночной тупости, рентгенологически—«серп» газа под правым куполом диафрагмы. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3, 4, 5; б) 1, 2, 5; в) 3, 4, 5;

г) 1,2, 4; д) все верно.

5. У больного, в течение многих лет страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при клинико-рентгенологическом и гастроскопическом исследовании выявлена рубцово-язвенная деформация пилорического отдела желудка с нарушением эвакуации. В какой фазе желудочной секреции можно ожидать гиперсекреции? а) цефалической; б) гуморальной; в) кишечной; г) цефалической и гуморальной; д) цефалической и кишечной.

6. Какое оперативное вмешательство показано этому больному? а) резекция  2\3желудка; б) селективная проксимальная ваготомия; в) стволовая ваготомия с антрумрезекцией; г) стволовая ваготомия с пилоропластикой; д) стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом.

7. Показаниями к оперативному лечению дуоденальной язвы являются: 1) неуспех консервативной терапии и длительная потеря трудоспособности; 2) профузное кровотечение; 3) стеноз привратника; 4) перфорация язвы. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 1, 4; в) 3, 4; г) 1, 2; д) все ответы верны.                                 

8. Какую операцию вы выполните у больного циррозом печени и язвой малой кривизны желудка: а) селективную ваготомию с иссечением язвы; б) селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы; в) антруэктомию; г) дистальную резекцию желудка по Гофмейстеру — Финстереру; д) стволовую ваготомию с пилоропластикой.

9. Успех операции при дуоденальной язве зависит от: а) подавления кислотности; б) устранения стеноза привратника;

в) устранения возможного источника кровотечения; г) обеспечения нормальной функции желудка; д) всего перечисленного.

10. Выберите оптимальный вариант лечения язвы желудка, осложненной пилородуоденальным стенозом: а) резекция 2\3, желудка; б) стволовая ваготомия с пилоропластикой; в) селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией; г) консервативная терапия; д) гастроэнтеростомия

11. Женщина 38 лет жалуется на боли в эпигастрии, возникающие через 2 часа после еды, ночные и «голодные» боли. О каком предварительном диагнозе можно думать? а) язва желудка; б) хронический холецистит; в) хронический панкреатит;

г) язва двенадцатиперстной кишки; д) хронический гастрит.

12. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения диагноза? а) исследование кислотности желудочного сока; б) определения уровня гастрина сыворотки крови;

в) холецистография; г) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости; д) фиброэзофагогастродуоденоскопия.

13. Когда показана селективная проксимальная ваготомия?

а) при дуоденальной язве без явлений стеноза привратника;

б) при экстренной операции по поводу перфоративной язвы желудка; в) при сочетании дуоденальной и желудочной язвы; г) при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки;

д) при язве двенадцатиперстной кишки с явлениями стеноза привратника.

14. Мужчина 50 лет жалуется на боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи и не проходящие после приема соды. Бывает рвота, иногда с примесью крови. Кислотность желудочного сока снижена. Рентгенологически — большая язва на малой кривизне желудка. Решение какого вопроса является основным в данном случае? а) похожа ли клиника на рефлюксную болезнь пищевода; б) какой вариант ваготомии показан в данном случае; в) похожа ли клиника на синдром Цолингера — Элиссона;

г) показана ли в данной ситуации операция—гастрэктомия;

д) злокачественная или доброкачественная эта язва.

15. При язве желудка небольших размеров правильным будет: а) периодический рентгенологический контроль за состоянием язвы; б) оперативное лечение, если в течение 3 месяцев эпителизация язвы на фоне консервативной терапии не произойдет; в) повторная гастроскопия и лечение в зависимости от ее результатов; г) длительное консервативное лечение; д) немедленная операция—резекция желудка.

16. Наиболее рациональной операцией при язве желудка является: а) резекция желудка; б) антрумрезекция; в) селективная проксимальная ваготомия; г) ваготомия и пилоропластика;

д) иссечение язвы.

17. Что вызывает исчезновение печеночной тупости при прободной язве желудка? а) вздутие кишечника; б) высокое стояние диафрагмы; в) интерпозиция кишечных петель между печенью и брюшной стенкой; г) наличие свободного газа в брюшной полости; д) наличие жидкости в брюшной полости.

18. Что относится к первой стадии пенетрации гастро-дуоденальной язвы? а) фиброзное сращение язвы с подлежащими органами; б) проникновение язвы через все слои органа; в) выраженность явлений стеноза привратника; г) проникновение язвы в соседний орган; д) интенсивные боли после еды, ночные и «голодные» боли.

19. Мужчина 29 лет поступил в приемный покой с жалобами на слабость: в анамнезе ночные и «голодные» боли в течение 5 лет с сезонными обострениями. Ранее не обследовался и не лечился. Кожные покровы бледные, влажные, тахикардия, АД 90/70 мм рт. ст. ЦВД—3 см вод. ст. Гематокрит—20%. Во время осмотра повторно была рвота со сгустками крови. После проведения гемостатической и инфузионной терапии гемодинамика стабилизировалась, но через час отмечен повторный коллапс. Ваш предварительный диагноз: а) синдром Меллори—Вейса;

б) геморрагический гастрит; в) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, кровотечение из язвы; д) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; д) острый лейкоз.

20. Определите тактику ведения этого больного: а) экстренная операция; б) продолжать инфузионную и гемостатическую терапию; в) осуществить гипотермию желудка; г) провести эзофагогастроскопию для уточнения диагноза и решения вопроса об операции; д) провести рентгенологическое исследование желудка.

21. Что определяет вторую стадию пенетрации язвы? а) проникновение язвы через все слои органа; б) интенсивность болей; в) выраженность явлений стеноза; г) проникновение язвы в соседний орган; д) фиброзное сращение дна язвы с соседним органом.

22. Что определяет характер оперативного вмешательства при прободной язве желудка? а) возраст больного; б) локализация перфоративного отверстия; в) степень выраженности явлений перитонита; г) срок с момента перфорации; д) все выше перечисленное.

23. Объясните причину появления напряжения мышц в правой подвздошной области, возникающего при прободной язве двенадцатиперстной кишки: а) рефлекторные связи через спинномозговые нервы; б) скопление воздуха в брюшной полости;

в) затекание кислого желудочного содержимого по правому боковому каналу; г) развивающийся разлитой перитонит; д) висцеро-висцеральные связи с червеобразным отростком.

24. Что нетипично для дуоденальной язвы? Язва двенадцатиперстной кишки: а) часто выявляется у людей с А (II) группой крови; б) чаще возникает у мужчин в возрасте 20—40 лет, чем у женщин; в) обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва и гиперсекрецией желудочного сока; г) отличается сезонными обострениями; д) сопровождается ночными и «голодными» болями.

25. При синдроме Меллори — Вейса поражается слизистая:

а) пищевода; б) кардиального отдела желудка; в) антрального отдела желудка; г) тонкой кишки; д) прямой кишки.   

26. Что из перечисленного неверно в отношении прободной язвы двенадцатиперстной кишки? а) летальность зависит от возраста больного; б) летальность зависит от сроков оперативного лечения; в) простое ушивание прободного отверстия дает рецидив язвенной болезни; г) при наличии перитонита следует ограничиться только ушиванием язвы; д) простое дренирование брюшной полости приводит к излечению.

27. Показанием к операции при пептической язве двенадцатиперстной кишки является все, кроме: а) перфорации; б) массивного кровотечения; в) стеноза привратника; г) отсутствия эффекта от консервативной терапии; д) возникновение язвы на фоне приема ульцерогенных препаратов.

28. Какое вещество не обладает ульцерогенным эффектом? а) бутадион; б) салицилаты; в) кортикостероиды; г) дигиталис; д) индометацин.

29. Уровень какого гормона возрастает в плазме крови при синдроме Цолингера—Эллисона? а) гастрина; б) панкреозимина; в) эритропоэтина; г) инсулина; д) глюкагона.

30. Каковы теоретические основы применения диеты Мейлен-грахта? 1) механическое щажение слизистой желудка, 2) подавление секреции желудочного сока; 3) обеспечение высококалорийного питания; 4) прямой гемостатический эффект; 5) подавление перистальтики желудка. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 2, 4; в) 1, 2; г) З, 4, 5; д) 1, 2, 3.

31. В чем опасность III стадии пенетрации язвы? 1) возможность возникновения стеноза привратника; 2) возможность ракового перерождения язвы; 3) возможность возникновения желудочно-органного свища; 4) возможность профузного кровотечения; 5) возможность прободения в свободную брюшную полость. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 2, 4; в) 1, 5;

г) 3, 4; д) все верно.

32. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки может привести к развитию: 1) абсцесса брюшной полости;

2) пилефлебита; 3) желудочно-органного свища; 4) панкреатита; 5) кровотечения. Выберите правильное сочетание ответов:

а) 1,3, 5; б) 2, 3, 4; в) 1,2, 3; г) З, 4, 5; д) все верно.

33. Назовите наиболее рациональную операцию при субкомпенсированном язвенном стенозе привратника: а) селективная проксимальная ваготомия; б) передний гастроэнтероанастомоз;

в) резекция 2\3 желудка; г) антрумэктомия; д) гастрэктомия.

34. Наиболее рациональными методами оперативного лечения пилородуоденальной язвы, осложненной субкомпенсированным стенозом привратника, являются: 1) резекция 2\3 желудка по Гофмейстеру—Финстереру; 2) СПВ с гастродуоденоанастомозом; 3) селективная проксимальная ваготомия; 4) гастроэнтеростомия; 5) стволовая ваготомия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 3; б) 1, 2; в) 1, 4; г) 2, 4, 5; д) 2, 5.

35. Тетания при декомпенсированном стенозе привратника развивается потому, что при стенозе привратника III степени снижается содержание К+ в плазме.

36. У больного 60 лет диагностирована прободная язва желудка. Давность заболевания 14 часов. Ему нужно произвести операцию: а) резекцию желудка; б) стволовую ваготомию с пилоропластикой по Финнею; в) ушивание прободного отверстия;

г) селективную проксимальную ваготомию с ушиванием язвы;

д) стволовую ваготомию с ушиванием язвы и гастроэнтероанастомозом.

37. Декомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии характеризуется: 1) «шумом плеска» натощак; 2) резким похуданием больного; 3) рентгенологически — задержкой бария не более 12 часов; 4) нарушением полемического статуса; 5) часто возникающими рвотами пищей, съеденной накануне; 6) возможными приступами тетании. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 2, 4, 5, 6; в) 1, 2, 4, 6; г) 1, 2, 3, 4, 5;

Д) 1,2,4.5,6.

38. При эндоскопическом исследовании можно выявить все, кроме: а) формы гастрита; б) синдрома Меллори — Вейса;

в) начальной формы рака; г) синдрома Цолингера — Эллисона;

д) степени стеноза привратника.

39. Клиника стеноза привратника II степени характеризуется:

1) стойкой атонией желудка; 2) периодическими рвотами; 3) отрыжкой «тухлым»; 4) рвотой пищей, съеденной накануне; 5) изжогами. Выберите наилучшую комбинацию ответов: а) 2, 3, 5;

б) 1, 3, 4, 5; в) 1, 3, 4; г) 3, 4; д) 2, 5.

40. Синдром Меллори—Вейса, это: а) стеноз привратника";

б) наличие «целующихся язв»; в) пенетрирующая в печень язва;

г) разрыв слизистой кардиального отдела желудка; д) стойкий спазм кардиального сфинктера.

41. Стрессовая язва желудка проявляется чаще: а) перфорацией; б) кровотечением; в) пенетрацией; г) малигнизацией;

д) ничем из названного.

42. Что неверно для дуоденальной язвы? Язва двенадцатиперстной кишки: а) чаще выявляется у больных с группой крови А (II); б) чаще возникает у мужчин, чем у женщин; в) обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва и гиперхлоргидрией; г) может быть при стрессе, сепсисе, ожогах; д) сопровождается ночными болями.

43. Что соответствует понятию демпинг-синдром? а) расширение приводящей петли; б) гиповолемия; в) гипогликемия;

г) гипергликемия; д) гиперволемия.

44. У 45-летнего больного, перенесшего 6 месяцев назад резекцию желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки типа Бильрот II, диагностирована пептическая кровоточащая язва анастомоза. Каковы ее возможные причины? 1) синдром Цоллингера—Эллисона; 2) гиперпаратиреоз; 3) недостаточный объем резекции при первом вмешательстве; 4) в культе двенадцатиперстной кишки оставлена слизистая антрального отдела; 5) хронический панкреатит. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5; б) 1, 2, 3; в) 1, 2, 3, 4; г) 3, 4, 5; д) все верно.

45. Больному, поступившему в клинику с желудочным кровотечением, в экстренном порядке показано проведение следующих мероприятий: 1) постоянная аспирация желудочного содержимого; 2) рентгеноскопия желудка; 3) гастродуоденоскопия;

4) лапароскопия; 5) определение гематокрита и объема циркулирующих эритроцитов. Укажите наилучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) 3, 4, 5.

46. Больным с декомпенсированным стенозом привратника с целью предоперационной подготовки показано: 1) переливание крови; 2) переливание концентрированных растворов глюкозы;

3) внутривенное введение раствора Рингера—Локка; 4) внутривенное введение ионов калия; 5) введение осмотических диуретиков. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4, 5;

б) 2, 3, 4; в) 1, 2, 3, 4; г) 1, 2, 3; д) 3, 4, 5.

47. Оптимальным методом хирургического лечения кровоточащей язвы желудка является: а) трункулярная ваготомия с пилоропластикой; б) резекция желудка; в) селективная проксимальная ваготомия; г) перевязка левой желудочной артерии;

д) гастроэнтероанастомоз.

48. При подозрении на перфоративную язву желудка основным методом диагностики является: а) рентгеноскопия желудка е бариевой взвесью; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) экстренная гастродуоденоскопия; г) ангиография; д) лапароскопия.

49. Клиника декомпенсированного язвенного пилородуоденального стеноза характеризуется: 1) «шумом плеска» натощак;

2) снижением массы тела; 3) задержкой бария в желудке до 12 часов; 4) развитием гиповолемии; 5) неукротимой рвотой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 4; в) все верно; г) 1, 2, 4, 5; д) 1,2,3.

50. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов типично все, кроме: а) пневмоперитонеума; б) доскообразного живота;

в) частых позывов на стул; г) «кинжальной» боли в животе;

д) отсутствия рвоты.

51. Наиболее типичным осложнением язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу, является:

а) малигнизация; б) перфорация; в) острый панкреатит; г) стеноз кардиального отдела желудка; д) рефлюкс-эзофагит.

52. Для какого осложнения язвенной болезни желудка характерно вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами и доскообразное напряжение брюшных мышц? а) пенетрация язвы в малый сальник; б) прикрытая перфорация; в) перфорация в свободную брюшную полость; г) пенетрация в поджелудочную железу; д) декомпенсированный стеноз пилородуоденального отдела.

53. При установлении диагноза перфоративной язвы желудка показан один из следующих методов лечения: а) экстренная операция; б) лечение по Тейлору; в) операция при неэффективности консервативного лечения; г) операция при нарастании явлений перитонита; д) лапароскопическое дренирование брюшной полости.

54. У больного 26 лет, поступившего в клинику с желудочно-кишечным кровотечением, при экстренной гастродуоденоскопии обнаружена хроническая язва двенадцатиперстной кишки с тромбированным сосудом и угрозой рецидива кровотечения. Ваша тактика: а) срочная операция; б) консервативное лечение; в) эмболизация сосудов желудка; г) операция при рецидиве кровотечения; д) все верно.

55. Установить, продолжается ли у больного желудочно-кишечное кровотечение или оно остановилось, можно с помощью:

1) рентгеноскопии желудка; 2) лапароскопии; 3) назогастрального зонда; 4) анализа крови на содержание сывороточного железа; 5) гастродуоденоскопии. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3; г) 4, 5; д) 3, 5.

56. Какие факторы обусловливают тяжесть состояния больных с язвенным пилородуоденальным стенозом? 1) гиперволемия; 2) гипокалиемия; 3) интоксикация; 4) гипонатриемия;

5) гиповолемия. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2, 3; б) 2, 4, 5; в) 1,3, 4; г) все верно; д) все неверно.

57. Какие операции применяют при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом? 1) ваготомия с дренирующей операцией; 2) антрумэктомия с ваготомией; 3) субтотальная резекция желудка; 4) классическая резекция 2\3 желудка; 5) гастростомия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 3; г) 1, 2, 5; д) все верно.

58. Для какого осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно исчезновение болей и появление мелены: а) пилородуоденальный стеноз; б) перфорация язвы;

в) малигнизация язвы; г) кровотечение; д) пенетрация в поджелудочную железу.

59. Какой из диагностических методов наиболее информативен при определении тактики лечения больного с желудочным кровотечением? а) рентгеноскопия желудка; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) гастродуоденоскопия; г) лапароскопия; д) исследование желудочной секреции.

60. Укажите факторы, определяющие выбор операции при прободной язве желудка: 1) наличие перитонита; 2) время с момента прободения язвы; 3) квалификация хирурга; 4) общее состояние и возраст больного; 5) размер язвы. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 3, 4, 5; в) 1, 2, 4;

г) 1, 2, 3, 4; д) все верно.

61. Выберите комбинацию признаков, характерных для прободной язвы двенадцатиперстной кишки: 1) рвота кофейной гущей; 2) исчезновение печеночной тупости; 3) доскообразное напряжение мышц живота; 4) «кинжальная» боль в животе;

5) симптом «шума плеска», а) 2, 3, 4; б) 3, 4, 5; в) 1, 3, 4; г) 2, 3,5;д) 1,4,5.

62. При прободной язве в случае категорического отказа больного от операции показано: 1) промывание желудка холодной водой; 2) длительная назогастральная аспирация; 3) стимуляция кишечника; 4) антибиотикотерапия; 5) положение Тренделенбурга; 6) инфузионная терапия.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 2, 3, 4, 5; б) 2, 4, 6; в) 3,4, 5; г) 1,3,4,5;д) 3,5,6.

63. При малигнизированной язве антрального отдела желудка больному показана операция: а) трункулярная ваготомия с пилоропластикой и иссечением язвы; б) резекция 2\3 желудка;

а) субтотальная резекция желудка; г) антрумэктомия; д) иссечение язвы.

64. Критериями адекватности предоперационной подготовки больного с декомпенсированным язвенным стенозом привратника являются: 1) уровень диуреза; 2) показатели ОЦК; 3) уровень гематокрита; 4) показатели кислотно-щелочного состояния;

5) показатели электролитов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) все верно;

6) все неверно; в) 2, 3, 4, 5;г) 2, 4,5; д) 3,5.

65. Оптимальным вариантом хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной компенсированным пилородуоденальным стенозом, является: а) передняя гастроэнтеростомия; б) гастродуоденоанастомоз; в) селективная проксимальная ваготомия; г) селективная проксимальная ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Финнею; д) субтотальная резекция желудка.

66. У больного 33 лет 4 часа назад появились «кинжальные» боли в животе, при перкуссии — отсутствие печеночной тупости. Для какого заболевания характерны эти признаки? а) геморрагического панкреонекроза; б) гангренозного холецистита; в) гангренозного аппендицита; г) перфоративного холецистита; д) все ответы неверны.

67. Наиболее типичным осложнением для язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки является: а) перфорация; б) кровотечение; в) пенетрация в головку поджелудочной железы;

г) малигнизация; д) все неверно.       

68. Оперативное лечение больному с дуоденальной язвой показано в тех случаях, когда: 1) часто возникают рецидивы заболеваний; 2) заболевание осложняется профузным кровотечением;

3) возникает пилоро-дуоденальный стеноз; 4) возникает перфорация язвы; 5) язва пенетрирует в головку поджелудочной железы, давая частые обострения и явления панкреатита. Выберите лучшую композицию ответов: а) 1 и 2; б) 1 и 4; в) 2 и 3; г) 3 и 4; д) все верно.

69. Компенсированная стадия пилородуоденального стеноза язвенного происхождения характеризуется: 1) «шумом плеска» натощак; 2) неукротимой рвотой; 3) задержкой бария в желудке более 12 часов; 4) гиповолемическим состоянием; 5) резким истощением. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 3;

б) 1, 3, 4; в) 1, 4, 5; г) все ответы верны; д) все неверно.

70. При подозрении на кровотечение из язвы желудка с целью диагностики следует произвести: а) рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью; б) экстренную гастродуоденоскопию; в) лапароскопию; г) обзорную рентгеноскопию брюшной полости;

д) анализ крови на содержание сывороточного железа.

71. Оптимальным методом лечения больного 26 лет с часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки без нарушения проходимости пилородуоденального отдела будет:

а) резекция двенадцатиперстной кишки; б) селективная проксимальная ваготомия; в) субтотальная резекция желудка; г) передний гастроэнтероанастомоз; д) пилоропластика по Финнею.

72. У больного 40 лет 5 часов назад произошло прободение язвы желудка. Оптимальным хирургическим вмешательством будет: а) классическая резекция 2/3 желудка; б) антрумэктомия;

в) стволовая ваготомия и ушивание язвы; г) стволовая ваготомия и пилоропластика; д) гастрэктомия.

73. Для декомпенсированного стеноза привратника характерны: 1) рвота пищей, съеденной накануне; 2) напряжение мышц брюшной стенки; 3) олигоурия; 4) «шум плеска» в желудке натощак; 5) задержка бария в желудке более 24 часов при рентгенологическом исследовании. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 4, 5; в) 1, 3, 4, 5; г) 1, 2, 3, 4; д) все верно.

74. У больного 35 лет, страдающего 4 года язвенной болезнью, диагностирована прободная язва двенадцатиперстной кишки. Давность заболевания 5 часов. Какая операция предпочтительнее в данном случае? а) резекция желудка; б) стволовая ваготомия с пилоропластикой; в) ушивание перфорации; г) гастроэнтеро-анастомоз; д) антрумэктомия.

75. Больному 29 лет с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки наиболее показана одна из следующих операций:

а) субтотальная резекция желудка; б) селективная проксимальная ваготомия в сочетании с прошиванием язвы и пилоропластикой по Финнею; в) селективная проксимальная ваготомия;

г) прошивание язвы и пилоропластика по Гейнеке—Микуличу;

д) резекция двенадцатиперстной кишки.

76. Больному 32 лет с прикрытой перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, поступившему через сутки от начала заболевания, показано: а) экстренная операция; б) строго консервативное лечение; в) операция при неэффективности консервативного лечения; г) лечение по методу Тейлора; д) лапароскопическое дренирование брюшной полости.

77. Для кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки характерны следующие симптомы: 1) усиление болей в животе;

2) рвота «кофейной гущей»; 3) уменьшение болевого синдрома;

4) симптом Блюмберга—Щеткина; 5) мелена. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5; в) 2, 3, 5; г) 2, 3,4;д) 1,2.

Ситуационные задачи

1. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва в диаметре 4 мм расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, два раза было кровотечение. Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

2. У больного 48 лет диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время плановой операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Укажите возможные варианты и оптимальный вид хирургического вмешательства.

3. У больного 36 лет при исследовании обнаружена язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва желудка небольших размеров, расположена в антральном отделе на малой кривизне. Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид операции показан больному?             

4. У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты—7,1*109/л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

5. У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс — 80 ударов в минуту, АД— 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически — серп газа под правым куполом диафрагмы. Температура — 37,3°С, лейкоцитоз — 10*109 л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

6. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каким образом необходимо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.

7. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке. Поставьте диагноз. Какова лечебная тактика?

8. У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД—90/60 мм рт. ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом Нв — 70 г/л. Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

1.9. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ЖЕЛУДКА

Тесты

1. Гастростомия показана при: 1) нарушениях глотания после операции или облучения рта и глотки; 2) неоперабельных раках пищевода и кардии после безуспешной попытки реканализации опухоли; 3) для питания больных, находящихся без сознания; 4) кровоточащей язве желудка; 5) рецидиве варикозного расширения пищевода.          ;

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) только 2, 3, 5;

б) только 1, 2; в) 1 и 3;г) 2, 3, 4, 5; д) все верно.

2. Операцией выбора при раке дистального отдела желудка является: а) гастрэктомия; б) субтотальная резекция желудка;

в) антрумэктомия; г) резекция пораженного участка желудка;

д) эзофагогастростомия.

3. Все перечисленное относится к болезни Менетрие, кроме:

а) гипертрофии слизистой желудка; б) абдоминального дискомфорта; в) атрофии слизистой желудка; г) гипопротеинемии;

д) кардиоспазма.

4. Витамин В12 всасывается в: а) желудке; б) двенадцатиперстной кишке; в) тощей кишке; г) подвздошной кишке; д) ободочной кишке.

5. Болезнь Менетрие — это: а) парадоксальная дисфагия;

б) гигантский гипертрофический гастрит; в) дивертикулез желудка; г) атрофический гастрит; д) лимфома желудка.

6. Что относится к предраковым заболеваниям желудка?

а) болезнь Менетрие; б) синдром Пейтца — Егерса; в) синдром Меллори—Вейса; г) синдром Золингера—Эллисона; д) болезнь Уипла.

7. Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей клинической симптоматикой? а) рак кардии с переходом на пищевод; б) рак субкардии; в) рак тела желудка; г) рак пилорического канала; д) рак антрального отдела.

8. Симптомы полипоза желудка: а) высокая кислотность желудочного сока; б) тошнота и отрыжка; в) ночные и «голодные» боли; г) тупые боли в поджелудочной области; д) рентгенологически — симптом ниши.

9. Что из перечисленного неправильно в отношении рака желудка? а) в три раза чаще возникает у мужчин, чем у женщин;

б) развивается на фоне хронического атрофического гастрита;

в) может развиться из полипа; г) редко локализуется на большой кривизне желудка; д) рано диагностируется определением содержания альфа-фетопротеина.

10. Каким ситуациям столбца 2 соответствуют операции столбца 1?

1                                                                                         2

гастрэктомия

11 гастро - энтеростомия

а) неоперабельный рак поджелудочной железы с дуоденальным стенозом

б) рак культи желудка

в) синдром приводящей петли

г) язва 12 – ти перстной кишки

д) пептическая язва анастомоза

12. Полип желудка наиболее вероятно является малигнизированным при диаметре полипа: а) 0,5 см; б) 1 см; в) 1,5 см;

г) 2 см; д) размер не имеет значения.

13. Назовите паллиативную операцию при раке антрального отдела желудка IV стадии заболевания: а) передний гастроэнтероанастомоз; б) пилоропластика; в) эзофагогастроанастомоз;

г) гастростомия; д) задний гастроэнтероанастомоз.

14. Что называется метастазом Вирхова? а) метастазы в печень; б) метастазы в яичники; в) метастазы в лимфоузлы большого сальника; г) метастазы в лимфоузел надключичной области слева; д) метастазы в забрюшинные лимфоузлы.

15. С помощью какого метода исследования можно доказать наличие метастазов рака желудка в печени? а) клиническое обследование, б) лабораторные тесты, в) радиоизотопное сканирование печени, г) лапароскопия с биопсией печени, д) ультразвуковая эхография.

16. С помощью какого метода можно наиболее рано диагностировать рак желудка? а) обзорная эзофагогастроскопия; б) поиск синдрома «малых признаков»; в) выявление раковой триады по А. В. Мельникову; г) рентгенография желудка; д) хромогастроскопия.                 

17. Какие методы исследования могут быть использованы для определения операбельности рака тела желудка? а) пальцевое ректальное исследование; 2) фиброгастроскопия; 3) пальпация органов брюшной полости; 4) лапароскопия; 5) рентгенография желудка.  

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 3, 4, 5;

в) 1, 4; г) 1, 3,4; д) только 4.

18. Раки каких отделов желудка наиболее поздно проявляются клинически: 1) тела желудка; 2) субкардиального отдела;

3) кардиального отдела;4) антрального отдела;5) пилорического канала.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2;- б) 1, 3, 5;

в) 3,4; г) 1,2,5;д)1,5.

19. Когда показана операция гастростомия? При: а) пилороспазме; б) кардиоспазме; в) раке кардии; IV стадии; г) раке проксимального отдела желудка II стадии; д) раке дистального отдела желудка IV стадии.

20. Когда показана операция гастростомия? а) при раке дистального отдела желудка IV стадии; б) при раке кардиального отдела желудка IV стадии; в) при раке проксимального отдела желудка II стадии; г) при кардиоспазме; д) при язвенном стенозе привратника.

21. Выберите онкологически оправданную операцию при раке проксимального отдела желудка Т2№хМ1Р2 с явлениями дисфагии: а) гастростомия; б) гастроэнтеростомия; в) гастрэктомия; г) проксимальная резекция желудка; д) комбинированная гастрэктомия.

22. Каковы критерии раннего рака желудка? а) низкая степень морфологической дифференциации опухоли; б) глубина инвазии, ограниченная слизистой и подслизистым слоем; в) глубина инвазии, ограниченная мышечным слоем желудочной стенки; г) опухоли размером не менее 2 см; д) опухоли без регионарного метастазирования.

23. Какая операция является паллиативной при раке выходного отдела желудка? а) антрумэктомия; б) гастроэнтероанастомоз; в) дистальная субтотальная резекция желудка; г) проксимальная резекция желудка; д) гастрэктомия.

24. После удаления желудка и морфологического исследования удаленного препарата был установлен следующий диагноз — рак желудка Т2.№х-аМоРз. Какой из форм поражения желудка соответствует символика Т№МР? а) опухоль занимает более половины одного анатомического отдела, вовлечены только перигастральные лимфатические узлы, нет отдаленных метастазов, опухоль инфильтрирует слизистый и подслизистый слои; б) опухоль занимает менее половины одного анатомического отдела, вовлечены только перигастральные лимфатические узлы, нет отдаленных метастазов, опухоль прорастает мышечную оболочку, но не прорастает серозный покров; в) опухоль занимает менее половины одного анатомического отдела, вовлечены лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии и чревной артерии, нет отдаленных метастазов, опухоль прорастает мышечную оболочку, но не выходит на серозу; г) опухоль занимает более половины одного анатомического отдела, вовлечены лимфоузлы, по ходу брыжеечных сосудов, опухоль прорастает мышечную оболочку, но не выходит на серозу; д) опухоль занимает более половины одного анатомического отдела, вовлечены лимфоузлы по ходу левой желудочной и чревной артерий, общей печеночной артерии и по ходу гепато-дуоденальной связки, опухоль инфильтрирует мышечную оболочку, но не прорастает серозу.

25. Абсолютными признаками неоперабельности рака желудка являются: 1) множественные метастазы в печень; 2) метастатическое поражение селезенки; 3) метастазы в большой сальник;

4) большие размеры опухоли; 5) асцит.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 4;

в) 2, 3,4; г) 1,5;д) 1,3.

26. Типичными клиническими проявлениями рака выходного отдела желудка являются: 1) повторная рвота; 2) дисфагия;

3) «шум плеска» натощак; 4) полиурия; 5) гиперсаливация.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 1, 4; в) 1,

3. 5; г) 2, 3, 5; д) 2. 4, 5.

27. С помощью каких методов исследования можно выявить метастазы рака желудка в печень? 1) рентгенографии брюшной полости в условиях пневмоперитонеума; 2) лапароскопии; 3) эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии; 4) ультразвукового исследования печени; 5) радиоизотопного сканирования печени.

Выберите лучшую комбинацию: а) 3, 5; б) 1, 2, 3; в) 2, 3, 4;

г) 2,4,5;д) 4,5.

28. Выберите признаки, не характерные для рака тела желудка: 1) дисфагия; 2) анемия; 3) неукротимая рвота; 4) гиперсаливация; 5) похудание.

Выберите лучшую комбинацию: а) 1,2, 3; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 2, 4; д) 2,5.

29. Онкологически обоснованными операциями при раке кардиального отдела желудка (операбельном) являются: 1) резекция кардии с эзофагогастроанастомозом; 2) резекция 2\3 желудка по Бильрот II; 3) гастростомия; 4) гастрэктомия; 5) проксимальная резекция желудка.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 3;

в) 1, 2, 5; г) 2, 4, 5; д) 4, 5.

30. Какая локализация рака желудка клинически проявляется наиболее поздно? 1) малая кривизна желудка; 2) дно желудка; 3) тело желудка; 4) антральный отдел желудка; 5) кардиальный отдел желудка.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2,

4. 5; в) 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) 1, 4, 5.

31. Больному с операбельным раком выходного отдела желудка с явлениями стеноза показана операция: а) гастродуоденостомия; б) субтотальная дистальная резекция желудка; в) пилоропластика; г) гастростомия; д) гастроэнтеростомия.

32. У больного с раком антрального отдела желудка по вскрытии брюшной полости обнаружено небольшое количество асцитической жидкости и увеличение лимфоузлов по ходу аорты. Прорастания опухоли в соседние органы не выявлено. Ваша тактика: а) палиативная субтотальная резекция желудка;

б) гастрэктомия; в) ограничиться эксплоративной лапаротомией; г) гастростомия; ) гастроэнтеростомия.

33. Больному с раком кардиального отдела желудка может быть выполнена: 1) гастрэктомия; 2) проксимальная резекция желудка; 3) дистальная резекция желудка; 4) гастростомия;

5) гастроэнтероанастомоз.

Выберите возможно правильную комбинацию ответов: а) 1, 5;

6) 1,2, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 1,3,4.

34. Отдаленными метастазами рака желудка являются:

1) метастазы Шнитцлера; 2) метастазы в печень; 3) метастаз Крукенберга; 4) метастазы в пупок; 5) метастаз Вирхова.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 4, 5;

в) 3,4, 5;г) 2, 3, 4; д) все верно.

35. К предраковым заболеваниям желудка относится все, кроме: а) синдрома Маллори — Вейса; б) хронической язвы желудка; в) полипоза желудка; г) болезни Менетрие; д) кишечной метаплазии слизистой желудка.

36. К предраковым заболеваниям желудка относится: 1) полипоз желудка; 2) синдром Цоллингера—Эллисона; 3) фито-безоар; 4) хронический атрофический гастрит; 5) каллезная язва желудка.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 3;

и) 2, 3, 5; г) З, 4, 5; д) 1, 4, 5.

37. Больной 57 лет жалуется на общее недомогание, слабость, снижение аппетита, отрыжку, похудание. При обследовании в левой надключичной области выявлен плотный округлой формы узел диаметром до 2см. Ваш предварительный диагноз: а) кардиоспазм; б) диафрагмальная грыжа; в) язвенная болезнь желудка; г) рак желудка; д) полипоз желудка.

38. Больному с раком антрального отдела желудка ст. IV показана: а) передняя гастроэнтеростомия; б) задняя гастроэнтеростомия; в) гастрэктомия; г) превентивная гастростомия; д) все неверно.

39. В план обследования больного с раком выходного отдела желудка с явлениями стеноза необходимо включить следующие исследования: 1) определение объема циркулирующей крови;

2) определение электролитного состава плазмы; 3) РН-метрию желудка; 4) дуоденальное зондирование; 5) измерение диуреза.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 5; в) 2, 3, 4; г) все верно; д) все неверно.

40. Для рака кардиального отдела желудка характерно:

1) затруднение при глотании твердой пищи; 2) боли за грудиной; 3) гиперсаливация; 4) симптом «шума плеска»; 5) полиурия.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 4, 5;

в) 1, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) 3, 4.

41. Для рака тела желудка характерны следующие симптомы: 1) дисфагия; 2) анемия; 3) желудочный дискомфорт; 4) гиперсаливация; 5) похудание.            

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 5; в) 2, 4, 5; г) 2, 4; д) 1, 5.

42. Оперируя больного 50 лет по поводу рака тела желудка, вы обнаружили прорастание опухоли в левую долю печени. Отдаленных метастазов нет. Укажите оптимальный объем операции: а) резекция 2\3 желудка; б) субтотальная проксимальная резекция; в) субтотальная дистальная резекция: г) гастрэктомия в сочетании с атипичной резекцией левой доли печени; д) эксплоративная лапаротомия.

43. Имплантационным метастазом рака желудка является:

а) метастаз Шнитцлера; б) метастазы в лимфоузле малого сальника; в) метастаз Вирхова; г) метастаз в ворота печени; д) все неверно.

Ситуационные задачи

1. Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диаметром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоацидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к оперативному лечению и вид операции.

2. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел. О каком осложнении заболевания можно думать? Как уточнить диагноз? Какова тактика лечения?

3. Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание, произведена рентгеноскопия желудка. На малой кривизне желудка в области угла выявлена «ниша» размером 1х1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка эластичные, перистальтика сохранена. Кагсой диагноз вы поставите? Как уточнить диагноз?

1.10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Тесты

1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка;

б) со слизистой червеобразного отростка; в) с мышечного слоя червеобразного отростка; г) с купола слепой кишки; д) с терминального отдела тонкой кишки.

2. Дивертикул Меккеля возникает: 1) на тощей кишке; 2) на подвздошной кишке; 3) на восходящем отделе ободочной кишки;

4) как следствие аппендэктомии; 5) вследствие незаращения желточного протока.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5; б) 2, 4;

в) 2, 5; г) 3,4;д) 3,5.

3. Укажите особенности клинической картины острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу:

1) отсутствие болезненности в треугольнике Шерера; 2) примесь крови в каловых массах; 3) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании; 4) отсутствие температурной реакции; 5) положительный симптом Пастернацкого.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3;

в) 1, 3, 5; г) 1, 2, 3, 5; д) 2, 3, 5.

4. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний? 1) определение симптома Ровзнига;

2) клинический анализ крови; 3) вагинальное исследование;

4) пункция заднего свода влагалища; 5) гинекологический анамнез.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 3,4; г) 2,4,5;д) 3,4,5.

5. При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение: а) физиотерапевтического лечения; б) антибиотиков; в) стационарного лечения; г) наркотических средств;

д) щадящей диеты.

6. Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является: а) инфаркт миокарда; б) беременность 36—40 недель; в) непереносимость новокаина; г) аппендикулярный инфильтрат; д) нарушения свертываемости крови.

7. У больного П. после типичной аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита на 6-й день после операции повысилась температура, возникли озноб и одышка. Данное состояние может быть обусловлено всеми нижеперечисленными осложнениями, кроме: а) правосторонней пневмонии; б) абсцесса легкого; в) поддиафрагмального абсцесса; г) межкишечного абсцесса; д) внутрибрюшного кровотечения.

8. Какой из нижеперечисленных приемов не обязателен для диагностики острого аппендицита? а) пальпации брюшной стенки; б) клинический анализ крови; в) пальцевое ректальное исследование; г) ирригоскопия; д) влагалищное исследование.

9. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение острого аппендицита: а) симптом Щеткина — Блюмберга; б) симптом Ровзинга; в) ректальное исследование;

г) напряжение мышц в правой подвздошной области; д) симптом Кохера — Волковича.

10. Симптомы, позволяющие заподозрить болезнь Крона:

1) боли в правой подвздошной области; 2) поносы; 3) лихорадка; 4) дизурия; 5) ускоренная СОЭ.

Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 3, 4; в) 1,3, 4; г) 1,3,4,5;д) 1,2.3,4,5.

11. Диагностическая программа при остром аппендиците включает в себя: 1) тщательный сбор анамнестических данных;

2) исключаются соматические заболевания, которые могут симулировать острую патологию в животе; 3) ректальное исследование у мужчин и дополнительное вагинальное исследование у женщин; 4) проведение лабораторных исследований; 5) возможна экстренная хромоцистоскопия.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;

б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

12. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками: 1) гектической температурой; 2) болями в глубине таза и тенезмами; 3) ограничением подвижности диафрагмы; 4) нависанием стенок влагалища или передней стенки прямой кишки; 5) напряжением мышц передней брюшной стенки.

Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4;

в) 1, 3, 4; г) 2, 3, 4; д) 2, 3, 5.

13. Экстренная аппендэктомия не показана при: а) остром катаральном аппендиците; б) остром аппендиците во второй половине беременности; в) первом приступе острого аппендицита;

г) неясном диагнозе острого аппендицита у пожилых больных;

д) остром аппендиците у детей.

14. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все, кроме:

а) субфебрильной температуры; б) длительности заболевания 4—5 дней; в) профузных поносов; г) повышения числа лейкоцитов крови; д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области.

15. У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения локальной болезненности, возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов. В глубине таза появились умеренные боли, преходящие дизурические явления, тенезмы.

С какого дополнительного метода исследования вы начнете для выявления причины описанной выше картины? а) хромоцистоскопии; б) повторных анализов крови и мочи; в) пальцевого исследования прямой кишки; г) ректороманоскопии; д) контрольной ирригоскопии.

16. Для острого аппендицита наиболее характерна: а) болезненность в точке Мак—Бурнея; б) доскообразный живот;

в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) болезненность в точке Ланца; д) болезненность в точке Кюммеля.

17. Что служит противопоказанием для оперативного лечения по поводу острого аппендицита? а) беременность 35—36 недель;

б) старческий возраст; в) аппендикулярный инфильтрат; г) декомпенсированный порок сердца; д) недавно перенесенный инфаркт миокарда.

18. Что не характерно для дивертикула Меккеля? а) локализация в мезентериальной части подвздошной кишки; б) имеется у 2—3% людей; в) находится в 60—70 см оральнее илеоцекального угла; г) содержит все слои стенки кишки; д) может содержать гетеротопную ткань поджелудочной железы, желудка или слизистую ободочной кишки.

19. Что наиболее опасно применять при подозрении на острый аппендицит? а) пузырь со льдом; б) антибиотики; в) промывание желудка; г) слабительное или клизму; д) экстренную лапаротомию.

20. Три наиболее частые причины острого живота в убывающем порядке: а) острый аппендицит—острая кишечная непроходимость — перфорация полого органа; б) острый аппендицит — гастроинтестинальное кровотечение—острая непроходимость кишечника; в) перфорация полого органа—острый аппендицит— острая кишечная непроходимость; г) гастроинтестинальное кровотечение — острый аппендицит — острая кишечная непроходимость.

21. В дифференциальной диагностике острого аппендицита учитываются все, кроме: а) инфекции мочевых путей; б) правосторонней нижнедолевой пневмонии; в) заболеваний Меккелева дивертикула; г) заболеваний яичников; д) кисты желточного протока (омфалоцеле).

22. Дивертикул Меккеля может вызвать: а) инвагинацию;

б) высокую кишечную непроходимость; в) секретировать соляную кислоту и дать перфорацию; г) кровоточить; д) все вышеназванное верно.

23. После типичной аппендэктомии по поводу острого катарального аппендицита у больного без сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде назначают: а) антибиотики; б) анальгетики; в) сульфаниламиды; г) опиаты; д) слабительное.

24. Острый аппендицит у детей отличается по своей клинике от типичной картины: 1) локальной болезненностью в правой подвздошной области; 2) более быстрым развитием разлитого перитонита; 3) более выраженным лейкоцитозом; 4) выраженной интоксикацией; 5) более резким напряжением мышц в правой подвздошной области.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 3, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.

25. Основным симптомом острого аппендицита является:

а) симптом Щеткина — Блюмберга; б) симптом Ровзинга; в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) симптом Ситковского; д) симптом Образцова.

26. К положительному болевому симптому при остром аппендиците относят: а) «кинжальные» боли в средней части живота;

б) боли в точке Мак—Бурнея; в) боли при симптоме Ровзинга;

г) боли в дугласовом пространстве; д) болевой симптом Щеткина—Блюмберга.

27. Причиной нагноения раны после операции аппендэктомии является: а) каловый свищ; б) инфицирование раны в ходе операции; в) актиномикоз; г) рак слепой кишки; д) инородное тело (салфетка).

28. Что не является показанием к оперативному лечению при остром аппендиците? а) разлитой перитонит; б) беременность 37—38 недель; в) острый инфаркт миокарда; г) аппендикулярный инфильтрат; д) абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

29. 24-летняя студентка жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью 4 часа. В течение последнего получаса боли переместились в нижнюю часть живота. Температура 37,8°С. Лейкоциты 13*109\л. Какой диагноз наиболее верен? а) острый пиелит; б) острый правосторонний аднексит;

в) разрыв овариальной кисты; г) нарушенная внематочная беременность; д) острый аппендицит.

30. Тампонада брюшной полости после аппендэктомии по поводу острого аппендицита не показана при: а) неостановленном капиллярном кровотечении; б) неуверенности в полном удалении каловых камней, выпавших в момент операции из разорвавшегося червеобразного отростка; в) наличии мутного выпота в правой подвздошной области; г) неуверенности в адекватном погружении культи отростка; д) оставлении верхушки отростка в ране при ретроградной аппендэктомии.

31. 66-летний больной обратился с жалобами на повышение температуры, боли в левой подвздошной области и признаки кишечного дискомфорта. При пальпации в левой подвздошной области—ригидность мышц. Ваш предположительный диагноз? а) заворот сигмовидной кишки; б) дивертикулит; в) острый аппендицит; г) болезнь Гиршпрунга; д) язвенный колит с атипичным расположением отростка.

32. Что может быть при дивертикуле Меккеля? 1) кишечное кровотечение; 2) постоянные боли в средней части живота;

3) странгуляционная кишечная непроходимость; 4) кишечный свищ; 5) малигнизация.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 2, 3, 4, 5; б) 1, 3, 4; в) 1,2, 3; г) все верно; д) 1,2, 3, 4.

33. Выберите наиболее рациональный метод обработки культи червеобразного отростка у взрослых: а) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи; б) погружение неперевязанной культи; в) перевязка шелковой лигатурой без погружения культи; г) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи;

д) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения.

34. Меккелев дивертикул является анатомическим элементом:

а) подвздошной кишки; б) двенадцатиперстной кишки; в) он представляет собой выпячивание желчных ходов; г) часто возникает после аппендэктомии; д) восходящей кишки.

35. Какие симптомы характерны для гангренозной формы острого аппендицита? 1) «доскообразный» живот; 2) внезапное усиление болей в правой подвздошной области; 3) уменьшение болевых ощущений; 4) тахикардия; 5) симптом Щеткина— Блюмберга в правой подвздошной области.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 3, 4, 5; в) 1, 4, 5; г) 2, 3; д) 2, 5.

36. Введение тампонов в правую подвздошную ямку после аппендэктомии показано при: 1) гангрене червеобразного отростка; 2) ретроцекальном расположении червеобразного отростка;

3) капиллярном кровотечении из тканей в зоне расположения червеобразного отростка; 4) подозрении на отрыв верхушки отростка при ретроградном его удалении; 5) при выпадении каловых камней во время выделения червеобразного отростка.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.

37. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консервативное лечение, потому что:

1) возможно самоизлечение; 2) возможно рассасывание инфильтрата; 3) при попытке произвести аппендэктомию возможна перфорация тонкой кишки; 4) после рассасывания инфильтрата развивается легкая форма заболевания—хронический аппендицит; 5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4; в) 1, 3; г) 3, 5; д) все ответы верны.

38. При дифференциальной диагностике поддиафрагмального абсцесса с правосторонней нижнедолевой пневмонией наиболее важными признаками абсцесса являются: 1) ограничение подвижности правого купола диафрагмы при рентгеноскопии грудной клетки; 2) наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости; 3) получение гноя при пункции плевральной полости; 4) получение гноя при пункции поддиафрагмального пространства; 5) затемнение нижней доли правого легкого при рентгеноскопии грудной клетки.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 1, 2, 4; в) 1, 2, 5; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.

39. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: а) аппендикулярной колике; б) катаральном аппендиците; в) флегмонозном аппендиците; г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки червеобразного отростка; д) первичном гангренозном аппендиците.

40. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс каких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня? 1) холод на живот; 2) антибиотикотерапия; 3) местно—УВЧ или УФО; 4) тепло на правую подвздошную область; 5) парентеральное применение протеолитических ферментов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, Я» в) 4, 5; г) 1, 5; д) все ответы правильные.

41. Какой способ вы изберете для диагностики абсцесса пространства Дугласа? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию;

в) перкуссию и аускультацию живота; г) пальцевое исследование прямой кишки; д) рентгеноскопию брюшной полости.

42. Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой вы предпримете:

1) введение спазмолитиков; 2) введение наркотиков; 3) срочное исследование мочи; 4) хромоцистоскопию; 5) ангиографию почечных артерий.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 2,

3. 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4; д) все ответы верны.

43. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки: 1) наличие свободного газа в брюшной полости; 2) снижение объема циркулирующих эритроцитов; 3) внезапное усиление болей в животе; 4) напряжение мышц передней брюшной стенки; 5) положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2,

4. 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.

44. Наиболее правильным способом обработки культи червеобразного отростка после аппендэктомии у детей младшего школьного возраста будет: а) погружение культи в кисетный и «зет»-образный шов; б) погружение культи в «зет»-образный шов; в) лигатурный способ; г) отграничение культи отростка от свободной брюшной полости марлевыми тампонами; д) все ответы неправильные.

45. Клиническими признаками поддиафрагмального абсцесса являются: 1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота при вдохе; 2) болезненность при надавливании в области нижних ребер; 3) гектическая температура; 4) выбухание нижних реберных промежутков; 5) расширение границ печеночной тупости.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;

б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) все ответы верны.

46. У больного 18 лет на 7-й день после операции аппендэктомии развился абсцесс малого таза. Что вы предпримете? а) массивную антибиотикотерапию; б) вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз; в) вскроете абсцесс через правую подвздошную область; г) дренируете абсцесс через переднюю стенку прямой кишки; д) вскроете абсцесс правосторонним внебрюшинным доступом.

47. У больного 40 лет на 2-й день после операции аппендэктомии, произведенной по поводу гангренозного аппендицита, развился парез кишечника, озноб, стали беспокоить боли в правой половине живота, увеличилась печень и появилась желтуха. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. О развитии какого осложнения острого аппендицита в первую очередь можно думать? а) перитонит; б) поддиафрагмальный абсцесс;

в) межкишечный абсцесс; г) пилефлебит; д) подпеченочный абсцесс.

48. Флегмона забрюшинного пространства, как осложнение острого аппендицита, развивается при: а) переднем подпеченочном расположении червеобразного отростка; б) местном перитоните в правой подвздошной области; в) ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка; г) медиальном расположении червеобразного отростка; д) расположении червеобразного отростка латерально от слепой кишки.

49. Для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника необходимо учитывать следующие признаки: 1) симптом Кохера—Волковича; 2) симптом Промптова; 3) головокружение или обморочное состояние; 4) симптом Бартомье—Михельсона;

5) иррадиацию болей в крестец и промежность.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5; б) 2,,3, 5; в) 1, 4; г) 3, 5; д) все правильно.

50. У больной 23 лет, с беременностью 32 недели, находящейся в хирургическом отделении 18 часов, при динамическом наблюдении полностью исключить наличие острого аппендицита не представляется возможным. Ваша лечебная тактика? а) больную необходимо оперировать; б) необходимо продолжить наблюдение за больной; в) произвести ультрасонографию; г) совместно с гинекологом вызвать искусственное прерывание беременности, а затем произвести аппендэктомию; д) вызвать прерывание беременности и произвести лапароскопию.

51. Вы должны оперировать больного с типичной картиной острого флегмонозного аппендицита. Каким оперативным доступом целесообразно произвести аппендэктомию в данном случае? а) нижне-срединная лапаротомия; б) разрез Волковича—Дьяконова; в) правосторонний параректальный доступ; г) поперечная лапаротомия над лоном; д) правосторонний трансректальный разрез.

52. В каком случае острого аппендицита больному показано общее обезболивание? а) больной с ранним сроком беременности; б) больным от 14 до 16 лет; в) больному старческого возраста с типичной клинической картиной неосложненного острого аппендицита; г) при подозрении на ретроцекальное расположение червеобразного отростка; д) при осложнении острого аппендицита разлитым перитонитом.

53. У больного на 5-е сутки после операции аппендэктомии при ректальном исследовании обнаружен воспалительный инфильтрат малого таза без признаков абсцедирования. Выберите необходимые лечебные мероприятия: 1) антибиотикотерапия;

2) прием солевого слабительного 2 раза в день; 3) назначение теплых микроклизм с ромашкой; 4) парентеральное введение протеолитических ферментов; 5) оперативное лечение.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2, 3,4; в) 3,4; г) 1,5;д) 2,5.

54. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса производят следующим доступом: 1) торако-лапаротомией; 2) люмботомией;

3) двухмоментным чресплевральным доступом; 4) лапаротомией в правом подреберье по Федорову; 5) внеплевральным внебрюшинным способом.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 4, 5; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.

55. Какие признаки необходимо учитывать при дифференцировании острого аппендицита с острым правосторонним аднекситом? 1) симптом Кохера—Волковича; 2) локализацию болей; 3) иррадиацию болей в крестец и промежность; 4) положительный симптом Промптова; 5) симптом Бартомье—Михельсона.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4;

в) 2, 3, 4; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.                     

56. Что служит противопоказанием к оперативному вмешательству при остром аппендиците? а) беременность 36—38 недель; б) крупозная пневмония; в) аппендикулярный инфильтрат;

г) недавно перенесенный инсульт; д) шизофрения.

57. При остром флегмонозном аппендиците наблюдаются симптомы: 1) Щеткина—Блюмберга; 2) Бартомье—Михельсона; 3) Кохера — Волковича; 4) Ровзинга; 5) Мерфи.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5;

б) 1,2, 3, 4; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.

58. Первично-гангренозный аппендицит развивается вследствие: а) массивного спаечного процесса в брюшной полости;

б) ретроцекального расположения червеобразного отростка;

в) нарушений реологических свойств крови; г) тромбоза артерии червеобразного отростка; д) снижения реактивности организма больного.

59. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого калькулезного холецистита следует использовать:

1) клинический анализ крови; 2) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; 3) ультразвуковой метод исследования; 4) оральную холецистографию; 5) лапароскопию.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2, 3, 4; в) 3, 5; г) 4, 5; д) все ответы верны.

60. Какой из клинических признаков нехарактерен для перитонита? а) тахикардия; б) сухой язык; в) напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга; г) отсутствие перистальтики кишечника; д) симптом Куленкампфа.                            

61. Какие специальные методы исследования нужно применить при дифференцировании острого аппендицита с прикрытой прободной язвой двенадцатиперстной кишки? 1) гастродуоденоскопия; 2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; 3) ультрасонографию брюшной полости; 4) лапароскопия; 5) ирригоскопия.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 5;

в) 1, 2, 4; г) 2, 4; д) 2, 5.

62. Характерными симптомами поддиафрагмального абсцесса, развившегося после операции аппендэктомии, являются:

1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделов живота на вдохе; 2) кровохарканье; 3) выбухание верхних межреберных промежутков; 4) асцит; 5) гектическая температура.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 1, 3, 4; г) 1, 3, 5; д) все ответы верны.

63. Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Какое тактическое решение нужно принять? а) произвести диагностическую пункцию инфильтрата; б) отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану наглухо; в) ограничить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами; д) выделить червеобразный отросток из инфильтрата и произвести аппендэктомию.

64. Какое исследование вы изберете для диагностики абсцесса дугласова пространства? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию; в) ультразвуковой метод исследования; г) пальцевое исследование прямой кишки; д) рентгеноскопию брюшной полости.

65. В лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения основное значение имеет: а) устранение источника перитонита; б) антибактериальная терапия; в) коррекция водно-электролитных нарушений; г) санация брюшной полости; д) все ответы верны.

66. Типичными осложнениями острого аппендицита являются:

1) аппендикулярный инфильтрат, 2) абсцесс сальниковой сумки; 3) пилефлебит; 4) абсцесс дугласова пространства; 5) пиелонефрит. Правильными будут: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1,2,4;д) 2,3,5.

67. Для диагностики острого аппендицита используются все методы, кроме: а) лапароскопии, б) клинического анализа крови, в) ректального исследования, г) ирригоскопии, д) влагалищного исследования.

68. Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом следует использовать все, кроме: а) аускультации органов дыхания; б) лапароскопии; в) рентгеноскопии органов грудной клетки; г) клинического анализа крови; д) колоноскопии.

69. У больного, наблюдавшегося в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, на 6-е сутки появились признаки его нагноения. Каким доступом необходимо вскрыть абсцесс? а) через переднюю стенку прямой кишки; б) произвести нижне-срединную лапаротомию; в) доступом по Ленандеру; г) разрезом по Волковичу—Дьяконову с вскрытием брюшной полости; д) разрезом по Волковичу — Дьяконову без вскрытия брюшной полости.

70. Особенностями клиники острого аппендицита у пожилых больных являются: 1) возможность развития первично-гангренозной формы; 2) слабая выраженность болевого синдрома;

3) неукротимая рвота; 4) гектический характер температуры;

5) слабая выраженность симптомов раздражения брюшины.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4;

в) 1, 2, 5; г) 1, 3, 5; д) все ответы неправильные.

71. Характерными особенностями клинических проявлений острого аппендицита у детей являются: 1) превалирование общих симптомов над местными; 2) быстрое развитие деструктивных форм; 3) кровянистые выделения из прямой кишки; 4) выраженные диспепсические явления; 5) быстрое развитие аппендикулярного инфильтрата. Укажите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 1, 2. 4, 5; г) 1, 2, 4; д) все ответы неправильные.

72. В какой из нижеперечисленных ситуаций у больных с острым аппендицитом аппендэктомия противопоказана? а) при аппендикулярном инфильтрате; б) при инфаркте миокарда; в) во второй половине беременности; г) у больного с геморрагическим диатезом; д) при разлитом перитоните.

73. Острый аппендицит следует дифференцировать с: 1) пиелонефритом; 2) острым холециститом; 3) острым аднекситом;

4) острым гастроэнтеритом; 5) правосторонней почечной коликой.

Выберите правильное сочетание ответов: а) ,1, 3, 5; б) 3, 4, 5; в) 2, 3, 4; г) 1,2,4,5;д) все ответы верны.

74. Рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса являются все, кроме: а) высокого стояния диафрагмы;

б) сопутствующего правостороннего плеврита; в) симптома Курвуазье; г) инфильтрата (затемнения) между печенью и диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости; д) ограниченной экскурсии правого купола диафрагмы.

75. Чему патофизиологически соответствует симптом Кохера — Волковича? а) обструкции червеобразного отростка; б) нарушению иннервации илеоцекального угла; в) переходу висцеральных болей в соматические; г) затеканию инфицированного содержимого по правому боковому каналу в подвздошную область; д) ничему из названного.

76. В каких ситуациях может развиться аппендикулярный инфильтрат? а) при остром катаральном аппендиците с тазовым расположением отростка; б) при остром деструктивном аппендиците с медиальным положением отростка; в) при остром деструктивном аппендиците с ретроперитональным положением отростка; г) все ответы верны; д) все ответы неверны.

77. Характерными особенностями клинических проявлений острого аппендицита у детей являются: 1) преобладание симптоматики общей интоксикации; 2) быстрое развитие разлитого перитонита; 3) выраженные диспепсические явления; 4) быстрое развитие аппендикулярного инфильтрата; 5) быстрое обратное развитие воспалительного процесса.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 5; б) 3, 4;

в) 1, 2, 3; г) 1, 4; д) правильной комбинации нет.

78. Назовите характерные особенности острого аппендицита во второй половине беременности: 1) никаких особенностей в течении аппендицита нет; 2) более высокая локализация болезненности; 3) отсутствие выраженного напряжения мышц; 4) симптомы раздражения брюшины слабо выражены; 5) выраженные изменения в анализе мочи.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 1, 5; в) 2, 4, 5; г) 4, 5; д) правильной комбинации нет.

79. Какой метод исследования позволит вам точно отдифференцировать острый аппендицит от нарушений внематочной беременности? а) динамика лейкоцитоза; б) гипертермия; в) рентгенологическое исследование—обзорная рентгеноскопия; г) ректальное и вагинальное исследование; д) пункция заднего свода влагалища.

Ситуационные задачи

1. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

2. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11*109 /л.

О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

3. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

4. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови —13*109 \л, температура 37,8°С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

5. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

6. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38—39°С. Лейкоцитов в крови  17*109/л.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

7. В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови— 13*109\л.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

8. У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий

кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—Х межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови—21Х10/^, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

9. У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С, лейкоцитов в крови — 14*109 /л.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

10. У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови— 18Х 109 л.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

11. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

12. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке—участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

1.11. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Тесты

1. Назовите факторы, способствующие развитию странгуляционной кишечной непроходимости: 1) длинная узкая брыжейка; 2) наличие спаек; 3) повышение внутрибрюшного давления; 4) прием алкоголя; 5) прием жирной пищи.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 3, 4; в) 1, 2, 3; г) 3, 4, 5; д) 1, 3, 5.

2. В ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости в организме развивается: 1) гиперкалиемия; 2) дегидратация; 3) снижение гематокрита; 4) повышение гематокрита;

5) гипокалиемия.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 4, 5; г) 2, 3, 5; д) 1, 4, 5.

3. Какие симптомы патогномоничны для обтурационной кишечной непроходимости? 1) постоянные боли в животе; 2) схваткообразные боли в животе; 3) рвота цвета кофейной гущи; 4) вздутие живота; 5) доскообразный живот.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 4; б) 1, 3, 8; в) 2, 4; г) 2,3,5; д) 2,3,4,5.

4. Назовите решающие методы исследования в постановке диагноза «острая кишечная непроходимость»: 1) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; 2) исследование пассажа бария по кишечнику; 3) эзофагогастродуоденоскопия; 4) лапароскопия;

5) биохимический анализ крови.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 1,2; г) 2,3;д) 1,4,5.

5. При каком виде кишечной непроходимости могут быть кровянистые выделения из заднего прохода? а) паралитической;

6) спастической; в) инвагинации; г) завороте тонкой кишки;

д) инфаркте кишечника.

6. В каких случаях применяют консервативное лечение острой кишечной непроходимости? 1) заворот; 2) узлообразование; 3) спастическая непроходимость; 4) паралитическая непроходимость; 5) копростаз.

Правильным будет: а) 1,3,5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) 2,4,5; Д) 1,4,5.

7. При выборе лечебной тактики при острой кишечной непроходимости ориентируются на: 1) вид непроходимости; 2) локализацию уровня непроходимости; 3) наличие перитонеальных симптомов; 4) интенсивность перистальтики; 5) интенсивность болей.

Правильным будет: а) 1, 4; б) 2, 5; в) 3, 4; г) 4, 5; д) 1, 2, 3.

8. Какую операцию рациональнее всего произвести больному с раком слепой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью в ранние сроки? а) правостороннюю гемиколэктомию с илиотрасверзоанастомозом; б) наложение илиостомы; в) наложение цекостомы; г) операцию Гартмана; д) операцию Микулича.

9. При острой кишечной непроходимости возможны следующие виды операций: 1) гастростомия; 2) правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с энтеростомией; 3) резекция кишки;

4) колостомия; 5) задний гастроэнтероанастомоз.

Правильным будет: а) 1, 2,3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 3, 5;  Д) 1,3,4.

10. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме: а) постепенного нарастания симптомов; б) вздутия живота; в) появления чаш Клойбера; г) задержки стула; д) быстрого обезвоживания.

11. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут быть: 1) перитонит; 2) свинцовое отравление; 3) острый панкреатит; 4) забрюшинная гематома; 5) расстройства мезентерального кровообращения.

Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4; б) 2, 3, 4, 5; в) 1,3, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

12. Дегидратация организма наиболее быстро развивается при: а) завороте тонкой кишки; б) завороте сигмовидной кишки;

в) опухоли прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости; г) обтурационной толстокишечной непроходимости; д) илиоцекальной инвагинации.

13. Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости объясняется: а) наличием выпота в брюшной полости;

б) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника;

в) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника;

г) наличием свободного газа в брюшной полости; д) все перечисленное неверно.

14. Для паралитической кишечной непроходимости характерно: 1) асимметрия живота; 2) задержка стула и газов; 3) схваткообразные боли в животе; 4) резкое равномерное вздутие живота;

5) симптом Цеге Мантейфеля.          

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4; Д) 2, 4.

15. Характерными признаками острой механической кишечной непроходимости являются: 1) постоянные боли в животе; 2) однократная рвота; 3) положительный симптом «шум плеска»; 4) схваткообразные боли в животе; 5) многократная рвота.

Правильным будет: а) 1, 2; б) 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 4, 5; Д) 3, 4, 5.

16. Для острой кишечной непроходимости характерны следующие рентгенологические признаки: 1) чаши Клойбера; 2) свободный газ под правым куполом диафрагмы; 3) крипты Керкрингера (симптом перистости); 4) симптом Валя; 5) симптом Цеге Мантейфеля.

Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 1, 3; в) 1, 4; г) 1, 5; д) 2, 4.

17. Лечебные мероприятия при обтурационной кишечной непроходимости заключаются в: 1) введении спазмолитиков; 2) проведении сифонной клизмы; 3) коррекции водно-электролитных нарушений; 4) введении промедола; 5) введении препаратов, усиливающих моторику кишечника.

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в). 1, 3, 5; г) 1, 2, 4; Д)2,3,5.                     

18. При определении жизнеспособности странгулированной кишки необходимо ориентироваться на: 1) цвет кишки; 2) наличие перистальтики; 3) пульсацию сосудов брыжейки; 4) наличие выпота в брюшной полости; 5) наличие странгуляционных борозд.

Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 1,2, 5; в) все 2, 3, 5; г) 2, 4, 5; д) 3, 4, 5.

19. У больной 75 лет с острой кишечной непроходимостью на почве опухоли сигмовидной кишки, поступившей в поздние сроки, наиболее рациональна следующая тактика: а) обследование и выполнение операции через 48—72 часа; б) строго консервативная терапия; в) инфузионная терапия и повторные сифонные клизмы; г) подготовка к операции в течение 2—3 часов с последующим выполнением операции Гартмана; д) экстренная операция с выполнением резекции сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец.         

20. Наиболее частой причиной тонкокишечной механической непроходимости являются: а) инородные тела; б) желчные камни; в) опухоли; г) спайки брюшной полости; д) гельминты.

21. Обезвоживание организма при острой кишечной непроходимости наиболее быстро развивается в следующих случаях:

1) спастической кишечной непроходимости; 2) завороте тонкой кишки; 3) обтурации поперечной ободочной кишки опухолью; 4) узлообразовании между тонкой и сигмовидной кишкой; 5) ущемлении тонкой кишки в пупочной грыже.

Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; Д)1,2,4.

22. Клиническая картина острой обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется: 1) схваткообразными болями в животе; 2) вздутием живота; 3) «ладьевидным животом»;

4) постоянными болями в животе; 5) задержкой стула и газов.

Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5; в) 1, 3; г) 2, 4, 5; Д) 4, 5.

23. Для высокой тонкокишечной непроходимости характерно:

1) схваткообразные боли в животе; 2) «шум плеска» (симптом Склярова); 3) многократная рвота; 4) симптом Цеге Мантейфеля; 5) чаши Клойбера на обзорной рентгеноскопии брюшной полости.

Правильным будет: а) 1, 2; б) 1,2, 3, 4; в) 1,2, 3, 5; г) 2, 3, 4; Д)3,4,5.

24. Для кишечной непроходимости на почве тонкотолстокишечной инвагинации характерно: 1) кровянистые выделения из прямой кишки; 2) «овечий» кал; 3) пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области; 4) схваткообразные боли в животе; 5) атония сфинктера прямой кишки.

Правильным будет: а) 1, 3, 4; б) 2, 3, 4; в) З, 4, 5; г) 2, 4, 6; Д) 1,4,5.

25. Какие диагностические мероприятия проводятся в первую очередь при подозрении на острую кишечную непроходимость? 1) ангиография чревной артерии; 2) гастродуоденоскопия; 3) аускультация живота; 4) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; 5) пальпация живота, пальцевое исследование прямой кишки.

Правильным будет: а) 1, 2,3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5;  Д) 2, 4. 5.

26. Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается: а) инородными телами; б) желчными камнями;  в) злокачественными опухолями кишечника; г) спайками брюшной полости; д) гельминтами.

27. Заворот тонкой кишки относится к одному из следующих видов кишечной непроходимости: а) обтурационной; б) странгуляционной; в) смешанной; г) спастической; д) динамической.

28. При обследовании больного с острой кишечной непроходимостью установлено: симптомы Цеге Мантейфеля и Обуховской больницы положительны. Для какого вида непроходимости это характерно? а) илиоцекальной инвагинации; б) обтурации опухолью восходящей кишки; в) заворота тонкой кишки; г) заворота сигмовидной кишки; д) все верно.

29. Для высокой странгуляционной кишечной непроходимости характерно: 1) многократная рвота; 2) симптом Цеге Мантейфеля; 3) симптом Обуховской больницы; 4) симптом Тэвенара; 5) усиленная перистальтика в начале заболевания.

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 3, 5; г) 3, 4; Д)1,4,5.

30. Для проведения инфузионной терапии больному с острой тонкокишечной непроходимостью необходимо назначить: 1) белковые гидролизаты; 2) раствор Рингера; 3) глюкозо-калиевый раствор; 4) лейкомассу; 5) фибриноген.

Правильным будет: а) все верно; б) 1, 2, 4; в) 1, 2,3; г) 2, 3, 5;д) 1,3,4.

31. При каком виде непроходимости быстро развивается некроз кишки? 1) обтурации просвета подвздошной кишки опухолью; 2) завороте тонкой кишки; 3) обтурации просвета тощей кишки желчным камнем; 4) узлообразовании; 5) ущемлении кишки в грыжевых воротах.

Правильным будет: а) 1, 2,3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; Д) 2, 4, 5.

32. При завороте сигмовидной кишки операция показана в тех случаях, когда: а) больной моложе 80 лет; б) имеются явления перитонита; в) отсутствует эффект от проведенной консервативной терапии; г) срок заболевания более суток; д) во всех без исключения случаях.

33. При операции у больного с кишечной непроходимостью необходимо: 1) восстановить проходимость кишечной трубки;

2) произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки; 3() удалить выпот из брюшной полости; 4) оценить жизнеспособность измененного отдела кишечника; 5) выполнить назоинтестинальную интубацию.

Правильным будет: а) 1, 3; б) 2, 4; в) 1, 2; г) все верно; д) все неверно.

34. Какие из перечисленных видов непроходимости относят к странгуляционной? 1) заворот; 2) обтурация желчным камнем;

3) узлообразование; 4) сдавление опухолью извне; 5) ущемление. Правильным будет: а) 1, 2; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4;

Д) 1,3,5.

35. Схваткообразные боли в животе наблюдаются при: 1) обтурации толстой кишки опухолью; 2) завороте тонкой кишки;

3) паралитической кишечной непроходимости; 4) узлообразовании; 5) спаечной непроходимости.

Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 3, 4; в) 3, 5; г) 2, 3, 4; Д) 1,2,4,5.

36. Для заворота тонкой кишки не характерно: а) схваткообразные боли; б) асимметрия живота; в) «шум плеска»; г) рвота;

д) симптом Цеге Мантейфеля.

37. При низкой обтурационной кишечной непроходимости наблюдается: 1) ранняя многократная рвота; 2) задержка стула и газов; 3) симптом Валя; 4) выраженное вздутие живота; 5) симптом Цеге Мантейфеля.

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; Д) 2, 3, 4.

38. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости является: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; б) лапароскопия; в) ангиография; г) гастроскопия; д) колоноскопия.

39. Об эффективности проводимой консервативной терапии при острой кишечной непроходимости говорит: 1) удлинение интервалов между приступами болей; 2) обильное отхождение кала и газов; 3) уменьшение вздутия живота; 4) ослабление перистальтики; 5) исчезновение боли.

Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 1, 3, 4; г) 3, 4, 5; Д) 1,4,5.

40. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости: а) только консервативное лечение; б) экстренная операция; в) плановая операция; г) оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий; д) назогастральная интубация.

41. Лечение динамической кишечной непроходимости: а) только консервативное; б) только оперативное; в) оперативное при отсутствии эффекта от консервативного; г) лапароскопическое дренирование брюшной полости; д) все верно.

42. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости при «остром животе» проводится с целью: 1) выявления уровней жидкости в кишечнике; 2) выявления перфорации кисты поджелудочной железы; 3) выявления серпа воздуха под диафрагмой; 4) определения атонии желудка; 5) выявления дивертикулов ободочной кишки. Правильным будет: а) 1, 3; б) 1, 2; в) 2, 3, 4; г) З, 5; д) все верно.

43. Клинические проявления тонкокишечной странгуляционной непроходимости протекают более выражение, чем таковые при толстокишечной обтурации, потому что симптоматика непроходимости появляется тем раньше, чем выше находится ее уровень.

44. Контрастное исследование с дачей бария через рот при тонкокишечной непроходимости противопоказано, потому что бариевая взвесь может способствовать переходу частичной непроходимости в полную.

45. Какие причины «острого живота» в столбце 1 соответствуют клинической картине, описанной в столбце 2?

Столбец 1

46. Острый панкреатит

47. Расслаивающая аневризма брюшной аорты

48. Камень мочеточника, почечная колика

49. Опухоль сигмовидной кишки, кровотечение, частичная непроходимость

50. Абсцесс Дугласова пространства

Столбец 2

А; Геморрагический шок, при обзорной рентгеноскопии — кальцинированная тень в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз, паралитическая непроходимость кишечника

Б. Коликообразные боли с иррадиацией в паховую область, мягкий живот, парез кишечника

В. Пальпируемая опухоль в левой подвздошной области, тенезмы, выделение крови со сгустками при дефекации, метеоризм               

Г.. Паралитическая непроходимость, болезненность и инфильтрация при ректальном исследовании

Д. Боли в эпигастрии и левом подреберье, болезненность в точке Боаса, рвота, паралитическая кишечная непроходимость

51. Какое осложнение рака ободочной кишки создает наибольшие трудности при выборе операции: а) кровотечение; б) обструкция кишки; в) отдаленные метастазы; г) перфорация и перитонит; д) изъязвление.

52. Кал в виде «малинового желе» характерен для: а) стеноза' привратника; б) инвагинации; в) фитобезоара; г) дивертикула Меккеля; д) аппендицита.

53. Что из перечисленного неверно в отношении высокой тонкокишечной непроходимости? а) чаши Клойбера в верхней половине живота; б) раннее равномерное вздутие живота;:

в) ранние рвоты; г) схваткообразные боли; д) быстрое ухудшение состояния больного.

54. Каковы причины динамической кишечной непроходимости? 1) свинцовая колика; 2) уремия; 3) порфирия; 4) панкреонекроз;

5) перитонит. Правильным будет: а) 1,2; б) 2, 3, 4; в) 3, 4; г) все верно; д) все неверно.

55. Что из перечисленного неверно в отношении диагностики характера острой кишечной непроходимости? 1) типичные рентгенологические признаки появляются через 3—6 час от начала механической кишечной непроходимости; 2) при странгуляционной непроходимости исследование пассажа бария, данного через рот, противопоказано; 3) рвота наступает тем раньше, чем выше локализовано препятствие; 4) у ранее оперированных на брюшной полости больных причиной непроходимости чаще бывают спайки, у неоперированных — опухоли кишечника. Правильным будет: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) только 4; г) все верно; д) все неверно.      

56. Методом выбора при лечении острого заворота сигмовидной кишки являются: а) колостомия; б) резекция с первичным анастомозом; в) обструктивная резекция; г) деторзия сигмы и мезосигмопликация; д) ликвидация заворота.

57. Какой из перечисленных видов кишечной непроходимости имеет первичный сосудистый генез? а) спаечная; б) странгуляционная; в) опухолевая; г) артериомезентеральная непроходимость; д) мезентеральная непроходимость.

58. Причиной обтурационной кишечной непроходимости может быть все, кроме: а) воспалительных сращений; б) перекрута брыжейки кишки; в) желчного камня; г) инвагинации; д) сдавления опухолью.

59. Звучные перистальтические шумы в раннем периоде заболевания характерны для: а) паралитической кишечной непроходимости; б) перфоративной язвы желудка; в) механической кишечной непроходимости; г) гангренозного холецистита; д) тромбоза мезентеральных сосудов.

60. Если в ходе операции вы вынужденно травмировали тонкий кишечник, то в первые дни после операции можно ожидать:

а) паралитическую кишечную непроходимость; б) обтурационную кишечную непроходимость; в) асцит; г) экссудацию большого количества жидкости в брюшную полость; д) потерю кальция.

61. При завороте сигмовидной кишки выполняют: 1) операцию Нобля; 2) резекцию сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец; 3) операцию Гартмана; 4) мезосигмопликацию по Гаген-Торну; 5) илиоректоанастомоз. Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 3, 4, 5; в) 2, 3, 4; г) 1,3,5;д)2,3,5.

62. Самая частая причина механической непроходимости:

а) опухоли тонкой кишки; б) внутренние грыжи; в) инвагинации; г) спайки и сращения; д) тупая травма живота.

63. Какой ответ лучше? Диагноз острой кишечной непроходимости устанавливается: а) на основе характера болей и рентгенологической картины; б) на основе анамнеза и лабораторных данных; в) на основе анамнеза, клинического обследования и лабораторных данных; г) на основе клинического течения заболевания; д) только на основе рентгенологического обследования.

64. Определите комплекс симптомов, характерных для начальной стадии острой странгуляционной кишечной непроходимости:

1) появление рисунка 'кишечных петель на брюшной стенке;

2) шок; 3) усиленная перистальтика; 4) задержка кала и газов;

5) первичная рефлекторная рвота. Правильным будет: а) 2, 5;

6) 1,3; в) 3,4; г) 3,4,5;д) 1,3,5.

65. Что нехарактерно для острой высокой кишечной непроходимости? а) быстрое снижение ОЦК; б) неукротимая рвота;

в) вздутие живота в первые часы заболевания; г) быстрое обезвоживание; д) схваткообразные боли.

66. Острая обструкция дуоденоеюнального перехода протекает с: 1) гиповолемическим шоком; 2) явлениями паралитической кишечной непроходимости; 3) желчными рвотами; 4) равномерным вздутием живота; 5) тенезмами. Правильным будет: а) 1, 2; б) 1, 3; в) 1, 3, 4, 5; г) 2, 3, 4; д) только 5.

67. У больного с симптоматикой кишечной непроходимости необходимо исследовать грыжевые ворота, потому что ущемленные вентральные грыжи являются самой частой причиной острой кишечной непроходимости.

Ситуационные задачи

1. Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 94 удара в минуту, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий?

2. У больного 38 лет за шесть часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс 110 ударов в мин, АД 90/60 мм рт. ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая, резонирующая. Какое заболевание можно заподозрить? Какова лечебная тактика?

3. У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в животе, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, пульс 80 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый постаппендэктомический рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгеноскопии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите характер заболевания и наиболее вероятную его причину. Как нужно лечить больную?

4. У больного 70 лет, страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в мин, язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре — правая половина живота вздута, левая западает. Живот мягкий, болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование 15Х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом «шум плеска». Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера в толстом кишечнике. Какой диагноз вы поставите больному и как будете его лечить?

5. Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного средней тяжести, язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, видна перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика?

6. Больного 52 лет оперируют по поводу острой кишечной непроходимости спустя 2 часа после поступления в стационар. Первые признаки острой кишечной непроходимости появились три дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали. На операции установлено, что причиной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет; поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12—15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов нет. Какое оперативное вмешательство показано больному?        .

7. Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка. Выполнено ушивание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, язык сухой, живот вздут, мягкий во всех отделах. Перистальтика редкая, но усиленная, положительный симптом «шума плеска». При повторной рентгеноскопии брюшной полости — множество чаш Клойбера. Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного? Какова лечебная тактика?

1.12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК

Тесты

1. Наиболее достоверный метод диагностики полипов ободочной кишки: а) рентгеноконтрастное исследование путем дачи сульфата бария через рот; б) ирригоскопия; в) колоноскопия;

г) исследование кала на скрытую кровь; д) пневмоколоноскопия.

2. 66-летний больной внезапно заболел: боли в левой подвздошной области, повышение температуры. При осмотре некоторое напряжение мышц и болезненность в левой подвздошной области. Какой диагноз наиболее вероятен? а) стенозирующий рак сигмовидной кишки; б) дивертикулит сигмы; в) полипоз ободочной кишки; г) заворот сигмы; д) болезнь Крона.

3. Какие исследования имеют диагностическое значение при болезни Гиршпрунга? 1) ирригоскопия; 2) исследование пассажа бария по кишечнику; 3) измерение тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки; 4) копрологическое исследование; 5) биопсия по Свенсону. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 5; б) 1, 3 и 5; в) 2, 4 и 5; г) 1, 2, 3 и 5; д) все верно.

4. При колоноскопии у больного 60 лет удален полип сигмовидной кишки, располагавшийся на 40 см от анального отверстия. При гистологическом исследовании удаленного полипа в области его верхушки обнаружен инвазивный рак, но в основании злокачественных клеток не найдено. Какова дальнейшая тактика у этого больного? а) лучевая терапия; б) химиотерапия; в) радикальная операция; г) наблюдение в эндоскопическом кабинете с повторными колоноскопическими исследованиями через каждые 3 месяца; д) наблюдение в поликлинике по месту жительства.

5. При подозрении на перфорацию дивертикула ободочной кишки производить колоноскопию не следует, потому что введение воздуха в ободочную кишку увеличивает внутрикишечное давление.

6. Назовите осложнения рака ободочной кишки: 1) перфорация опухоли; 2) периколит; 3) острая кишечная непроходимость; 4) кровотечение; 5) токсический панкреатит. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 4; б) 2, 3 и 5; в) 1, 2, 4; г) 1, 2, 3 и 5; д) 1, 2, 3 и 4.

7. К облигатным предракам ободочной кишки относят: а) ювенильные полипы; б) одиночный полип ободочной кишки; в) регионарный энтерит; г) терминальный илеит; д) диффузный семейный полипоз.

8. Что нехарактерно для неспецифического язвенного колита? а) чаще поражает правые отделы кишечника; б) проявляется поносами со слизью и кровью; в) развивается анемия; гипоальбуминемия; г) часто выявляют иридоциклит; д) имеется склонность к малигнизации.

9. Определите консервативное лечение неспецифического язвенного колита: а) диетотерапия (исключение молока и молочных продуктов); б) витаминотерапия; в) лечение сульфаниламидными препаратами; г) десенсибилизирующая терапия; д) все названное.

10. Какие методы исследования позволяют подтвердить диагноз болезни Крона? 1) ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и суженных участков); 2) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбера); 3) ирригоскопия (дефекты наполнения в подвздошной и слепой кишках;

4) колоноскопия с биопсией; 5) лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 4; б) 2 и 5; в) 4 и 5; г) 3 и 4; д) все верно.

11. Какие полипы ободочной кишки имеют меньшую склонность к малигнизации: а) гиперпластические; б) ворсинчатые;

в) аденоматозные; г) множественные аденоматозные; д) индекс малигнизации одинаков во всех случаях.

12. При раке правой половины ободочной кишки (без поражения Баугиниевой заслонки) редко возникает кишечная непроходимость, потому что просвет правой половины ободочной кишки широкий, содержимое — жидкое.

13. К вам на консультацию привели мальчика 15 лет. В течение длительного времени, практически с рождения, страдает запорами, стула не бывает по 7—10 дней. Все время пользуется слабительными и клизмами. При осмотре мальчик отстает в физическом и умственном развитии. Язык влажный. Живот увеличен в размере. Брюшная стенка дряблая. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. Ваш предварительный диагноз? а) болезнь Гиршпрунга; б) удвоение ободочной кишки; в) стеноз сигмовидной кишки; г) заворот сигмовидной кишки; д) ничто из названного.

14. Чем обусловлена токсическая дилатация ободочной кишки при язвенном колите? а) дистрофией мышечных волокон; б) повреждением нервного аппарата кишки; в) электролитными нарушениями; г) ничем из названного; д) всем перечисленным.

15. При длительном течении болезни Крона развивается анемия, потому что при болезни Крона чаще поражается подвздошная и правые отделы ободочной кишки, что приводит к нарушению всасывания витамина В12.

16. В приемное отделение доставлена больная 70 лет. Около 2 дней назад у нее появились боли в левой подвздошной области, усиливающиеся при кашле, физическом напряжении. Длительное время страдает запорами. При осмотре состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации напряжение мышц и болезненность в левой подвздошной области. Здесь же нередко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина. Умеренный лейкоцитоз, 10,5*109л, температура 37,2°. Ваш предварительный диагноз? а) спастический колит; б) левосторонняя почечная колика; в) дивертикулит ободочной кишки; г) перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки; д) ничто из названного.

17. Определите тактику ведения больной из задачи № 16.

а) срочная операция, решение вопроса о ее характере—после лапаротомии; б) ирригоскопия для уточнения диагноза и решения вопроса о характере лечения; в) левосторонняя паранефральная блокада; г) провести тщательное урологическое обследование; д) ничто из названного.

18. Больного 70 лет в течение последних 3 месяцев беспокоят нарастающие запоры. В последние недели стула нет по 3—4 дня. Пользуется слабительными. Около недели назад был эпизод кровотечения из прямой кишки — выделилось около 200 мл неизмененной крови. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, патологических образований не определяется. При перкуссии — высокий тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет. Ваш предварительный диагноз? а) дивертикулит сигмовидной кишки;

б) мегаколон; в) опухоль левой половины ободочной кишки;

г) заворот сигмовидной кишки; д) ничто из названного.

19. Что позволяет подтвердить диагноз болезни Гиршпрунга? 1) ирригоскопия; 2) колоноскопия; 3) лапароскопия; 4) ультразвуковое исследование; 5) трансанальная биопсия слизистой прямой и сигмовидной кишок. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 5; б) 1, 2 и 3; в) 2 и 5; г) 5; д) все верно.

20. Назовите осложнения неспецифического язвенного колита:

а) кровотечение; б) перфорация; в) стеноз; г) малигнизация;

д) все названное.

21. Токсическая дилатация ободочной кишки при язвенном колите может осложниться перитонитом и сепсисом даже без перфорации кишки, потому что при токсической дилатации кишки барьерная функция стенки кишечника резко снижена.

22. Назовите осложнение дивертикулеза ободочной кишки:

а) кровотечение; б) псевдообструкция кишки; в) дивертикулит; г)перитонит; д) все названное.

23. Диффузный семейный полипоз относится к облигатным предракам, потому что диффузный семейный полипоз может сочетаться с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей.

24. Для выбора характера операции при болезни Гиршпрунга необходима трансанальная биопсия слизистой и подслизистой прямой кишки, потому что удаление только аганглионарной зоны ободочной кишки дает хороший результат при болезни Гиршпрунга.

25. Назовите осложнение токсической дилатации ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите: а) кровотечение;

б) перфорация; в) кишечная непроходимость; г) интоксикация;

д) все названное.

26. Когда при неспецифическом язвенном колите показано оперативное лечение? а) при профузном кровотечении; б) перфорации кишки; в) токсической дилатации; г) при неэффективности консервативного лечения; д) при всем названном.

27. Что не является осложнением при дивертикулезе ободочной кишки? а) кровотечение; б) малигнизация; в) воспаление дивертикула; г) перитонит; д) псевдообструкция кишки.

28. Определите симптоматику диффузного полипоза ободочной кишки: 1) боли без четкой локализации; 2) поносы с примесью крови и слизи; 3) нарастающие запоры; 4) анемия. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 3 и 4; в) 2, 3 и 4; г) 1, 2 и 4; д) правильной комбинации нет.

29. Уменьшение или полное прекращение поносов при неспецифическом язвенном колите на фоне ухудшения общего состояния (болей в животе, высокой температуры, лейкоцитоза) является плохим прогностическим признаком, потому что уменьшение или полное прекращение поносов при неспецифическом язвенном колите может быть проявлением токсической дилатации кишки.

30. Что нехарактерно для болезни Крона? а) развитие наружных и внутриорганных свищей; б) длительное течение заболевания; в) поражение только слизистой оболочки кишечника; г) развитие параректальных свищей; д) анемия при хроническом течении заболевания.

31. При подозрении на дивертикулит ободочной кишки проведение рентгенологического исследования с контрастом или колоноскопии противопоказано, потому что повышение внутрипросветного давления при дивертикулите может привести к разрыву дивертикула и перитониту.                           

32. В приемное отделение доставлен больной 65 лет с жалобами на небольшие боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,5°. Из анамнеза установлено, что небольшие боли в правой половине живота беспокоят уже около месяца. Два дня назад больной сам прощупал у себя в правой половине живота малоболезненное образование. В это же время отметил небольшое повышение температуры. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, при пальпации в правой половине живота определяется плотное ограниченно подвижное образование размерами до 10 см, малоболезненное. Печень не увеличена. Лейкоцитоз 10*109 /л, гемоглобин 9,6 г/л. Ваш предварительный диагноз? а) аппендикулярный инфильтрат; б) болезнь Крона с формированием инфильтрата; в) опухоль почки; г) рак правой половины ободочной кишки; д) ничто из названного.

33. При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы:

1) запоры; 2) кровотечения; 3) тенезмы; 4) лентовидный кал;

5) зуд в области заднего прохода. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3 и 4; б) 1, 2 и 5; в) 1, 4 и 5; г) 1 и 2; Д) 3 и 4.

34. Подкожный парапроктит характеризуется: 1) повышением температуры; 2) болями при дефекации; 3) болями в глубине таза; 4) наличием припухлости с гиперемией кожи на промежности; 5) отсутствием изменений кожи на промежности. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1 и 2; в) 3, 4 и 5; г) 2 и 4; д) 1 и 4.

35. Выберите рациональный метод лечения острого парапроктита: а) физиопроцедуры; б) сидячие теплые ванны; в) пункции гнойника с промыванием полости антибиотиками; г) общая антибиотикотерапия; д) вскрытие гнойника.

36. Типичные осложнения геморроя: 1) трещина анального канала; 2) кровотечение; 3) тромбоз геморроидальных узлов;

4) малигнизация; 5) выпадение узлов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2 и 3; в) 2, 3 и 5; г) 3, 4 и 5;

д) все верно.

37. Какие заболевания анальной области являются показанием к операции: 1) параректальный свищ; 2) хроническая экзема анального канала; 3) острый парапроктит; 4) трещина анального канала; 5) полип анального канала. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3 и 4; б) 2, 3 и 5; в) 1, 4 и 5; г) 2, 3 и 4;

д) 1, 3, 4 и 5.

38. У больного сильнейшие боли в анальной области после акта дефекации, кровотечение в виде 2—3 капель крови после стула, стулобоязнь, хронические запоры. Ваш предварительный диагноз? а) геморрой; б) рак прямой кишки; в) острый парапроктит; г) трещина анального канала; д) параректальный свищ.

39. С какого метода исследования вы начнете при обследовании больного из задачи № 38? а) аноскопии; б) пальцевого исследования прямой кишки; в) ректоскопии; г) ирригоскопии;

д) колоноскопии.

40. Ишиоректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется: 1) припухлостью промежности с гиперемией кожи; 2) болями в глубине таза; 3) выделением слизи из ануса; 4) отсутствием изменений на коже промежности; 5) высокой температурой. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 2, 4 и 5; в) 3 и 5; г) 2 и 5; д) 1, 3 и 5.

41. При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы, кроме: а) лентовидного кала; б) запоров; в) выпадения узлов; г) кровотечений; д) зуда в области заднего прохода.

42. При остром тромбозе геморроидальных узлов оперативное лечение противопоказано, потому что операция при остром тромбозе геморроидальных узлов опасна эмболией легочной артерии.

43. При параректальном свище, расположенном внутри от сфинктера, показано иссечение свища по типу операции Габриэля, потому что при операции Габриэля удаляется внутреннее отверстие свища.

44. Пельвиоректальный парапроктит особо опасен, потому что пельвиоректальный парапроктит может прорваться в прямую кишку.

45. Для трещины анального канала характерен симптом «стулобоязни», потому что трещина располагается в слизистой оболочке анального канала.

46. У больного жалобы на боли спустя 15—30 мин после стула, незначительное кровотечение после акта дефекации, запоры, стулобоязнь. Ваш предварительный диагноз? а) геморрой; б) параректальный свищ; в) трещина анального канала; г) рак прямой кишки; д) хронический папиллит.

47. Больной жалуется на кровотечение после акта дефекации в виде струйки или брызг по унитазу, периодический зуд в области анального отверстия. Ваш предварительный диагноз? а) параректальный свищ; б) геморрой; в) рак прямой кишки; г) полип прямой кишки; д) трещина анального канала.

48. Развитию геморроя способствуют: а) септические заболевания; б) трещины анального канала; в) полипы прямой кишки;

г) хронические запоры; д) параректальные свищи.

49. Клиническая картина параректального свища характеризуется всем, кроме: а) гноетечения; б) периодических обострений, в) стулобоязни; г) нормальной температуры; д) выделения гноя и крови из свищевого отверстия.

50. Острый подкожный парапроктит характеризуется: 1) повышением температуры; 2) болями при дефекации; 3) болями в глубине таза; 4) наличием припухлости с гиперемией кожи на промежности; 5) отсутствием изменений на коже промежности. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1 и 2;

в) 3, 4 и 5; г) 2 и 4; д) 1 и 4.   

51. Хирургическое лечение анальной трещины включает:

а) растяжение сфинктера прямой кишки по Субботину; б) антибиотики; в) диатермокоагуляцию трещины; г) иссечение трещины с боковой закрытой сфинктеротомией; д) рассечение наружного сфинктера.                             

52. Какой метод наиболее рационален при лечении острого тромбоза геморроидальных вен: а) анальгетики; б) антикоагулянты; в) пресакральная блокада; г) склеротерапия; д) оперативное вмешательство.

53. Какой метод исследования достаточен для подтверждения диагноза «трещина анального канала»? а) аноскопия; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) колоноскопия; г) ректоскопия; д) ирригоскопия.

54. Развитию геморроя способствует все, кроме: а) хронического воспаления анального канала; б) наследственной предрасположенности; в) сидячей работы; г) двухмоментного акта дефекации; д) гиперплазии ректальных и анальных кавернозных тел.

55. Подкожный острый рецидивирующий парапроктит в типичных случаях характеризуется: 1) наличием параректальных свищей; 2) болями в глубине таза; 3) выделением слизи из ануса;

4) припухлостью промежности с гиперемией кожи; 5) отсутствием изменений на коже промежности. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 2, 3 и 4; в) 3 и 4; г) 2 и 3; д) 1, 2.

56. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является: а) запор; б) хронический парапроктит; в) недостаточность сфинктера; г) криптит; д) папиллит.

57. Противопоказаниями к оперативному лечению геморроя являются:!) гипертоническая болезнь с частыми кризами; 2) язвенная болезнь желудка; 3) хронический панкреатит; 4) портальная гипертензия; 5) хроническая интерстициальная пневмония. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 3; б) 1 и 4;

в) 1, 3 и 5; г) 2, 3 и 4; д) все верно.

58. Насильственное растяжение анального сфинктера (по Субботину) иногда дает положительный эффект при лечении трещины анального канала потому, что насильственное растяжение сфинктера приводит к парезу последнего сроком до недели.

59. В приемное отделение доставлен мужчина 60 лет. Жалобы на высокую температуру, ознобы, распирающие боли в глубине таза, дизурические явления. В течение последних 2 дней у больного тенезмы с выделением слизи. Около года назад больному произведена аппендэктомия по поводу острого гангренозного аппендицита. Температура до 39°. Лейкоцитоз 19*109 /л. При осмотре в правой подвздошной области старый послеоперационный рубец без признаков воспаления. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре анального отверстия патологии нет. При пальцевом исследовании кончиком пальца достигается болезненный инфильтрат. В анальном канале в области задней крипты легкая инфильтрация слизистой. Ваш предварительный диагноз? а) абсцесс Дугласова пространства; б) острый пельвеоректальный парапроктит; в) острый ретроректальный парапроктит; г) острый цистит; д) острый подслизистый парапроктит.

60. Назовите клиническую картину полного параректального свища: а) выделение газов через свищ; б) гнойное отделяемое из свища; в) выделение жидкого кала из свища; г) периодическое обострение болей с повышением температуры; д) все названное.

61. У больного геморроем через сутки после злоупотребления алкоголем отмечается усиление геморроидальных кровотечений, потому что после злоупотребления алкоголем отмечается повышение внутрипортального давления.

62. Определите клиническую картину острого подкожного парапроктита: а) боли в области анального отверстия, усиливающиеся при дефекации; б) повышение температуры; в) дизурические явления; г) гиперемия кожи и инфильтрат вблизи анального отверстия; д) все названное.

63. Определите оптимальный вариант лечения острого ишиоректального парапроктита; а) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом; б) трансректальное вскрытие гнойника; в) пункция гнойника с последующим его дренированием и активной аспирацией; г) все неверно.

64. При любом варианте хирургического лечения параректального свища необходимо иссечение его внутреннего отверстия, потому что сохранение внутреннего отверстия параректального свища приводит к рецидиву заболевания.

65. Назовите основные симптомы трещины анального канала:

1) резкие боли после акта дефекации; 2) стулобоязнь; 3) кровотечение в виде полоски крови на каловых массах; 4) тенезмы с выделением крови; 5) постоянные боли в анальном канале с иррадиацией в крестец. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 2, 4 и 5; в) 2 и 5; г) 2, 3 и 5; д) правильной комбинации нет.

66. Вилезные полипы прямой кишки, расположенные выше 15 см от анального отверстия, лечат: 1) колотомией, полипэктомией; 2) передней резекцией прямой кишки; 3) электроэксцизией полипа через ректоскоп; 4) сегментарной резекцией прямой кишки с последующим облучением; 5) брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3; б) 4, 5; в) 3; г) 1, 3; д) 2, 3 и 5.

67. Для выявления типичных отдаленных метастазов рака прямой кишки следует использовать: а) лабораторные биохимические тесты; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) лапараскопию; г) ректороманоскопию; д) ирригоскопия.

68. Наиболее частые симптомы рака прямой кишки: 1) кровянистые выделения из прямой кишки; 2) рвота; 3) профузные поносы; 4) упорные запоры; 5) неприятные ощущения в области прямой кишки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1. 2 и 3; б) 3, 4 и 5; в) 1 и 5; г) 1 и 4; д) 1, 4, 5.

69. Какие симптомы встречаются при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки: а) тенезмы с выделением темной крови, слизи и гноя; б) смена запоров и поносов; в) непроизвольное отхождение газов; г) боли в правой подвздошной области и над лобком; д) изменение формы каловых масс.

70. При раке анального канала можно произвести следующие паллиативные операции: а) операцию Гартмана; б) экстирпацию прямой кишки; в) наложение обходного анастомоза; г) наложение противоестественного заднего прохода; д) цекостомию.

71. У больной 60 лет опухоль прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от анального отверстия). Отдаленных метастазов не выявлено. Какую операцию целесообразно выполнить? а) экстирпацию прямой кишки по Кеню—Майлсу; б) операцию Гартмана; в) переднюю резекцию прямой кишки; г) наложение колостомы.

Ситуационные задачи

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты. При исследовании брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107 г/л. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? В чем состоит лечебная тактика.

2. Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд. в мин, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3Х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны. Каков диагноз заболевания? Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

3. Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области анального отверстия. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

4. У больного 66 лет, перенесшего три месяца назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию кровотечение продолжается в течение 7 дней. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови 76 г/л. Какова тактика хирурга?

5. У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0х 0,8 см, покрытая пленкой фибрина. Поставьте диагноз. Какое лечение будете рекомендовать больному?

6. Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

7. У больной 50 лет, предъявляющей жалобы на задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в кале, при ректороманоскопии обнаружена циркулярная опухоль прямой кишки на расстоянии 12 см от анального отверстия, суживающая ее просвет. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаружена аденокарцинома. Какими дополнительными исследованиями можно установить операбильность опухоли? Какова хирургическая тактика?

1.13. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Тесты

1. Желчнокаменная болезнь может вызвать все, кроме: а) острого панкреатита; б) механической желтухи; в) дуоденостаза г) обтурационной тонкокишечной непроходимости; д) холангита.

2. Для колики, вызванной холецистолитиазом, характерно:

1) интенсивная боль в правом подреберье; 2) иррадиация болей в правую лопатку; 3) симптом Щеткина — Блюмберга в правом подреберье; 4) симптом Ортнера; 5) высокая температура. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2» 3, 4; в) 4, 5; г) 3, 4; д) 2, 3, 5.

3. Для клиники острого холангита характерно: 1) высокая температура; 2) боли в правом подреберье; 3) желтуха; 4) опоясывающие боли; 5) неустойчивый жидкий стул.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 4, 5; д) 1, 4, 5.

4. Больной с желтухой желчнокаменного происхождения нуждается в: 1) экстренной операции; 2) только консервативном лечении; 3) обследовании и оперативном лечении в первые 3—5 дней; 5) детоксикационной терапии; 5) катетеризации чревной артерии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 3, 4;

в) 4. 5; г) 1, 5; д) 1, 4.

5. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках можно использовать: 1) ультразвуковое сканирование;

2) внутривенную холеграфию; 3) эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию; 4) пероральную холецистографию;

5) обзорную рентгенографию брюшной полости.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3; в) 1, 3; г) З, 4; д) 2, 4, 5.

6. Симптом Курвуазье характерен для следующих заболеваний: 1) хронического калькулезного холецистита; 2) рака головки поджелудочной железы; 3) острого панкреатита; 4) опухоли большого дуоденального соска; 5) цирроза печени.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; б) 3, 5; в) 2, 5; г) 2, 3, 5; д) 2, 4.

7. Камнеобразованию в желчном пузыре способствуют: 1) инфекция; 2) застой желчи в пузыре; 3) обменные нарушения;

4) воспалительные процессы в желчном пузыре; 5) пол. Правильные ответы: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3, 5; в) все верно; г) 2, 3, 4, 5; д) 1, 3, 4, 5.

8. Оптимальным методом диагностики неосложненной желчнокаменной болезни будет: а) ретроградная холангиопанкреатография; б) лапароскопия; в) ультрасонография; г) транспеченочная холангиография; д) дуоденальное зондирование.

9. Для механической желтухи на фоне холедохолитиаза характерно: 1) симптом Курвуазье; 2) повышение прямой фракции билирубина в крови; 3) высокие цифры щелочной фосфатазы;

4) резкое повышение уровня трансаминаз в плазме; 5) отсутствие стеркобилина в кале.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3,4; в) 3,4, 5; г) 2,3,5; д) 2,4,5.

10. Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения следует произвести: 1) рентгенографию подпеченочного пространства; 2) инфузионную холецистохолангиографию;

3) чрезкожную чрезпеченочную холангиографию; 4) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; 5) ультрасонографию. Правильным будет: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 5; в) 2, 4; г) 3, 4, 5; д) 3, 4.

11. Для клиники острого обтурационного холангита характерны: 1) желтуха; 2) озноб; 3) повышение щелочной фосфатазы в крови; 4) в крови лейкоцитоз со сдвигом влево; 5) увеличение печени. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.

12. Показания к интраоперационной холангиографин: 1) обнаружение при пальпации конкрементов в холедохе; 2) подозрение на рубцовое сужение большого дуоденального соска; 3) наличие желтухи до операции; 4) увеличение диаметра общего желчного протока; 5) желтуха в момент операции. Правильный ответ: а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 3, 4; в) 3, 4; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.

13. Какое лечение показано больному с приступом желчной колики, вызванной камнями желчного пузыря? а) экстренная операция; б) консервативное лечение; в) срочная операция после купирования приступа; г) антиферментная терапия; д) лапароскопическая холецистостомия.

14. Характерными признаками механической желтухи на фоне холедохолитиаза будут: 1) гипербилирубинемия; 2) лейкопения; 3) билирубинурия; 4) положительная реакция кала на стеркобилин; 5) высокая щелочная фосфатаза в крови.

Правильные ответы: а) 1,3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) все правильно; д) все неправильно.

15. Для постановки диагноза механической желтухи и выяснения ее причины применяют все, кроме: а) исследования цитолитических ферментов печени; б) инфузионной холеграфии;

в) лапароскопии; г) ретроградной холангиопанкреатографии;

д) чрескожной чреспеченочной холангиографии.

16. В каком случае при обнаружении камней в желчном пузыре показана операция холецистэктомия? а) во всех случаях;

б) при латентной форме заболевания; в) при наличии клинических признаков заболевания и снижения трудоспособности; г) операция противопоказана у больных старше 55 лет; д) операция противопоказана больным моложе 25 лет.

17. Интраоперационное исследование внепеченочных желчных путей абсолютно показано при: 1) наличии мелких камней в холедохе; 2) подозрении на стеноз большого дуоденального соска;

3) расширении гепатикохоледоха; 4) механической желтухе в анамнезе; 5) механической желтухе в момент операции.

Правильным будет: а) 2, 3, 5; б) 1, 2, 3, 5; в) 3, 5; г) 2, 3, 4, 5; д) все верно.

18. Укажите наиболее тяжелое осложнение механической желтухи: а) нарушение всасывательной функции кишечника;

б) снижение белковосинтезирующей функции печени; в) печеночно-почечная недостаточность; г) водянка желчного пузыря;

д) отключенный желчный пузырь.

19. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно:

а) билирубинемия; б) уробилинурия; в) повышение щелочной фосфатазы в крови; г) нормальная активность сывороточных трансаминаз; д) отсутствие стеркобилина в кале.

20. Механическую желтуху на почве обтурации холедоха камнем необходимо дифференцировать с: 1) желтухой печеночно-клеточного происхождения (вирусный гепатит); 2) желтухой на почве рака холедоха; 3) острым панкреатитом; 4) желтухой на почве рака большого дуоденального соска; 5) опухолью головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха.

Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 5; в) все ответы верны; г) 2, 3; д) 4, 5.

21. С целью подготовки к операции больного с длительной желтухой желчнокаменного происхождения и явлениями печеночно-почечной недостаточности, необходимо произвести: 1) лапароскопическую холецистостомию; 2) эндоскопическую папиллотомию; 3) чрезкожное чрезпеченочное дренирование гепатико-холедоха; 4) гемосорбцию; 5) эндоскопическую папиллотомию и назобилиарное дренирование.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1,2, 3; б) 3, 4, 5;

в) 1,3, 5; г) 2, 3, 5; д) все верно.

22. В каких случаях хирургического лечения желчнокаменной болезни показано вскрытие холедоха и его инструментальная ревизия? 1) мелкие камни в желчном пузыре; 2) желтуха в момент операции; 3) расширение холедоха; 4) пальпируемые камни в холедохе;5) хронический панкреатит.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 4; в) 4, 5; г) З, 4; д) 2, 3, 4.

23. При поражении какого отдела гепатобилиарной системы может возникнуть синдром Курвуазье: 1) рак головки поджелудочной железы; 2) рак общего желчного протока; 3) рак общего печеночного протока; 4) рак большого дуоденального соска;

5) рак тела поджелудочной железы.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5;

в) 1, 4, 5; г) 1,2, 4; д) все верно.

24. Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства? а) разлитой перитонит;

6) рубцовая стриктура холедоха; в) холедохолитиаз; г) кишечно-пузырный свищ; д) желтуха.

25. С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать хронический холецистит? а) раком желудка; б) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; в) хроническим гастритом; г) язвенной болезнью желудка; д) хроническим панкреатитом.

26. Холецистэктомия при холелитиазе показана при: 1) отсутствии заполнения желчного пузыря на холангиограмме; 2) камнях, обусловливающих повторные колики; 3) камнях желчного пузыря, вызывающих диспепсические явления; 4) камнях, часто приводящих к рецидивам холецистита; 5) более пяти конкрементов на холецистограмме.

Правильным будет: а) 1, 2; б) 4; в) 1, 2; г) 3, 4, 5; д) все верно.

27. Когда в ходе операции показано вскрытие общего желчного протока? 1) при дискинезии желчных путей; 2) при гнойном холангите; 3) при перфорации желчного пузыря; 4) механической желтухе в момент операции; 5) при наличии пальпируемого камня в холедохе.

Правильным будет: а) 1,3,4; б) 2, 3, 4; в) 2, 3, 4,5;г) 2, 4, 5;

д) все верно.

28. Для какого из перечисленных заболеваний характерен синдром Курвуазье? а) холедохолитиаз; б) рак головки поджелудочной железы; в) острый панкреатит; г) рак тела поджелудочной железы; д) обтурация пузырного протока.

29. Для желтухи на почве блока внепеченочных желчных путей нетипично: а) анемия; б) повышение в крови щелочной фосфатазы; в) нормальный или пониженный белок в крови; г) повышение билирубина плазмы; д) нормальные или умеренно повышенные трансаминазы.

30. Какое осложнение не связано с перемещением камня из желчного пузыря в желчные протоки? а) печеночная колика;

б) желтуха; в) гнойный холангит; г) стенозирующий папиллит;

д) портальная гипертензия.                     -

31. Чем может быть обусловлен постхолецистэктомический синдром? 1) Рубцовым стенозом общего желчного протока;

2) просмотренным при операции камнем большого дуоденального соска; 3) стенозом большого дуоденального соска; г) резидуальным камнем холедоха; д) длинной культей пузырного протока.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 2, 3, 5; б) 1, 2, 4;

в) 3, 4, 5; г) 2, 3, 4, 5; д) все верно.

32. Какой ответ наиболее правилен? При дифференциальном диагнозе внепеченочной холестатической желтухи на почве холедохолитиаз а и рака головки поджелудочной железы в пользу рака говорит: а) положительный симптом Курвуазье; б) спленомегалия; в) повышение температуры; г) Коликообразные боли накануне желтухи; д) отсутствие зуда.

33. Что не относится к интраоперационным методам обследования внепеченочных желчных путей? а) пальпация холедоха;

б) холангиоманометрия; в) внутривенная холеграфия; г) холедохоскопия; д) интраоперационная холангиография.

34. Что не характерно для печеночной колики? а) боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; б) френикус-симптом;

в) симптом Мэрфи; г) выраженное напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; д) симптом Ортнера.

35. В каких ситуациях показано интраоперационное обследование желчных путей? 1) холангит; 2) расширение холедоха;

3) желтуха в момент операции; 4) множественные мелкие конкременты в желчном пузыре; 5) механическая желтуха в анамнезе. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5; б) 2, 3, 4;

в) 2,5;г) 1, 2, 4; д) все верно.

36. Какое из осложнений желчнокаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства? 1) окклюзия пузырного протока; 2) холецистопанкреатит; 3) миграция камней из желчного пузыря в холедох; 4) механическая желтуха; 5) рецидивирующая печеночная колика.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 4;

в) 1, 2, 3, 4; г) все верно; д) все неверно.'

37. Что не может обусловить механическую желтуху? а) рак головки поджелудочной железы; б) опухоль большого дуоденального соска; в) хронический индуративный панкреатит; г) камень пузырного протока; д) камень общего желчного протока.

38. Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху? а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока; г) вентильным камнем холедоха; д) множественными камнями желчного пузыря.

39. У больной 50 лет через шесть месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае? а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография; в) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; г) сканирование печени; д) компьютерная томография.

40—44. Какая клиническая картина в столбце 2 соответствует осложнениям желчнокаменной болезни в столбце I?

Столбец 1

40. Водянка желчного пузыря

41.Гангренозный холецистит

42. Прикрытая   перфорация желчного пузыря

43. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость

44. Холангиогенные абсцессы печени

Столбец 2

а) интермиттирующая септическая картина, желтуха, гепатит

б) шок, перитонит, желтуха

в) резистентность   брюшной стенки в правом подреберье, нормальная t°

г) местный перитонит, септическое состояние, парез кишечника

д) локализованный перитонит в правом подреберье

45. Какой ответ лучше? Интраоперационная холангиография при холецистэктомии используется для: а) исследования тонуса

сфинктера Одди; б) исследования перистальтики общего желчного протока; в) ретроградного заполнения внутрипеченочных желчных протоков; г) исключения конкрементов в протоках;

д) выявления холангита.

46. Назовите причины постхолецистэктомического синдрома, обусловленные дефектами первичного оперативного вмешательства: 1) резидуальный камень общего желчного протока;

2) длинная культя пузырного протока; 3) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; 4) стеноз большого дуоденального соска; 5) сужение общего желчного протока лигатурой при перевязке пузырного протока.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 5; б) 1, 2, 4,5; в) 4,5;г) 1, 2; д) все верно.

47. Назовите осложнения холелитиаза: 1) водянка желчного пузыря; 2) эмпиема желчного пузыря; 3) холангит; 4) хронический активный гепатит; 5) перфорация желчного пузыря, перитонит.                                                    Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 3,5; в) 2, 3,4, 5; г) 2, 3, 4; д) все верно.

48. Какой из перечисленных признаков является наиболее достоверным в диагностике желчнокаменной болезни? а) положительный симптом Курвуазье; б) положительный симптом Мэрфи; в) наличие теней конкрементов на холангиограмме;

г) повышение билирубина сыворотки крови выше 30 мкм/л;

д) высокие уровни трансаминаз — АСТ и АЛТ.

49. Какие признаки характерны для механической желтухи? 1) повышение прямого билирубина сыворотки крови; 2) повышение непрямого билирубина сыворотки крови; 3) билирубинурия; 4) гиперхолестеринемия; 5) повышение стеркобилина в кале.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 3, 4; в) 2, 3, 4; г) 2, 3, 4, 5; д) 2, 3.

50. Желчнокаменная болезнь опасна: 1) развитием цирроза печени; 2) раковым перерождением желчного пузыря; 3) вторичным панкреатитом; 4) развитием деструктивного холецистита;

5) возможной механической желтухой.                      •

Правильным будет: а) все верно; б) 3, 4, 5; в) 1, 5; г) 1, 3, 4,5;д) 2,3,4,5.

51. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует:

1) инфекция; 2) застой желчи; 3) обменные нарушения; 4) воспалительные процессы в пузыре; 5) пол; 6) конституция; 7) повышенное количество желчных кислот.

Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 7; б) 1, 2, 3, 4, 6, 7; в) все верно; г) 1, 2, 3, 4, 5, 6; д) 2,3,4,5,7.

52. При повышении билирубина в сыворотке крови выше 60 мкм/л желчные пути на экскреторных холангиограммах не контрастируются, потому что при повышении билирубина сыворотки выше 60 мкм/л контрастное вещество не может быть выделено печенью из крови.

53. При гемолитической желтухе нет гипербилирубинурии, потому что непрямой билирубин не может выделяться почками.

54. При хроническом рецидивирующем калькулезном холецистите больные часто жалуются на боли за грудиной, потому что за мечевидным отростком грудины располагаются регионарные лимфатические узлы желчного пузыря.

55. Механическая желтуха с явлениями холангита требует неотложных лечебных мероприятий, потому что при механической желтухе и холангите высок риск развития септического шока.

56. Синдром Курвуазье не возникает при хроническом калькулезном холецистите и холедохолитиазе, потому что при хроническом калькулезном холецистите стенка желчного пузыря рубцово сморщена и не может растягиваться.

57. Фактором, определяющим тактику хирурга при остром флегмонозном холецистите, является: а) повышение температуры; б) распространенность перитонита; в) сопутствующие заболевания; г) возраст больного; д) квалификация хирурга.

58. Для гангренозного холецистита характерны следующие симптомы: 1) уменьшение болей; 2) симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье; 3) отсутствие печеночной тупости:

4) тахикардия; 5) симптом Бартомье—Михельсона.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3; в) 2, 3, 4; г) 1, 2, 4; д) 3, 4, 5.

59. При остром холецистите дифференциальный диагноз необходимо проводить с: 1) острым панкреатитом; 2) прободной язвой двенадцатиперстной кишки; 3) острым аппендицитом;

4) правосторонней плевропневмонией; 5) хроническим панкреатитом в стадии обострения.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4; б) 1,2, 3;

в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все верно.

61. Точный диагноз острого холецистита можно поставить на основании: 1) жалоб больного; 2) анамнеза; 3) ультразвукового сканирования желчного пузыря и поджелудочной железы; 4) инфузионной холангиографии; 5) ретроградной панкреатохолангиографии.

Правильные ответы: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) З,4, 5; г) 2,4,5; Д) 4, 5.

62. К осложнениям острого холецистита относят все, кроме:

а) варикозного расширения вен пищевода; б) механической желтухи; в) холангита; г) подпеченочного абсцесса; д) перитонита.

63. Больному с гангренозным холециститом показано: а) экстренная операция; б) отсроченная операция; в) консервативное лечение; г) операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии; д) принятие решения зависит от возраста больного.

64. В чем заключается преимущество выполнения холецистэктомии от шейки? 1) создаются условия для бескровного удаления желчного пузыря; 2) прерывается путь поступления гнойной желчи в холедох; 3) удается избежать миграции камней из пузыря в холедох; 4) позволяет воздержаться от холедохотомии;

5) исключается необходимость в интраоперационной холангиографии.

Правильные ответы: а) 1, 2, 4; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1, 2, 3;

Д) 1, 2. 5.

65. Острый холецистит может развиться вследствие: 1) поступления в желчный пузырь инфицированной желчи; 2) застоя желчи в желчном пузыре; 3) наличия камней в желчном пузыре;

4) тромбоза пузырной артерии; 5) дуодено-гастрального рефлюкса.

Правильный ответ: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) 4 и 5.

66. Для острого катарального холецистита характерно все, кроме: а) тошноты и рвоты; б) симптома Кера; в) симптома Мэрфи; г) напряжения мышц в правом подреберье и положительного симптома Щеткина — Блюмберга; д) симптома Мюсси.

67. При остром деструктивном холецистите операция холецистостомия показана при: а) сопутствующем отечном панкреатите; б) больному пожилого возраста; в) при тяжелом общем состоянии больного; г) наличии инфильтрата в шейке желчного пузыря; д) сопутствующем холангите.

68. У больной, поступившей в клинику с флегмонозным холециститом, в последующие три дня появились ознобы, желтуха, гипертермия. Симптомов перитонита нет. Какое осложнение могло развиться у больной? а) стеноз большого дуоденального соска; б) эмпиема желчного пузыря; в) пиелонефрит; г) перфоративный холецистит; д) холангит.

Ситуационные задачи

1. Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через шесть часов от поступления появились сильные боли в животе, холодный пот, пульс 120 уд. в мин, живот напряжен и резко болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина—Блюмберга во всех отделах. Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

2. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?

3. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

4. У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура повысилась до 38 градусов. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней тяжести, пульс 98 уд. в мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен и болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина— Блюмберга положителен только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная тактика?

5. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий — 30 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина — Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз—18X109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную? Какой вид обезболивания нужно выбрать?

6. Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина холедоха— 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?

7. У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38°С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови—80 мкм/л, лейкоциты крови—18*109 /л. О каком осложнении можно думать? Какова лечебная тактика?

1.14. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Тесты

1. В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли после приема алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд. в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. Ваш диагноз: а) перфоративная язва желудка, перитонит; б) острая кишечная непроходимость; в) инфаркт кишечника; г) желудочно-кишечное кровотечение; д) острый геморрагический панкреатит.

2. Какие дополнительные исследования вы проведете этому больному для уточнения диагноза? 1) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; 2) лапароскопию; 3) ангиографию; 4) гастродуоденоскопию; 5) исследование мочи на диастазу.

Выберите наиболее рациональную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4, 5; б) 2, 3, 4, 5; в) 2, 3, 5; г) 1,2, 5; д) все верно.

3. Тому же больному произведена лапароскопия. Какие лапароскопические признаки наиболее вероятны в данной клинической ситуации? 1) геморрагический выпот; 2) кровь; 3) гнойный экссудат; 4) бляшки стеатонекроза; 5) наложения фибрина на брюшине.

Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 2; в) 1, 4; г) 3, 5; д) 1, 2.

4. Какова тактика ведения данного больного? а) экстренная операция; б) строго консервативное лечение; в) консервативное лечение; при отсутствии эффекта — операция; г) все верно;

д) все неверно.

5. При жировом панкреонекрозе могут наблюдаться: 1) многократная рвота; 2) инфильтрат в эпигастрии; 3) симптом Мейо — Робсона; 4) симптом Воскресенского; 5) симптом Бартомье—Михельсона.

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) все верно; в) 1,2, 3,4; г) 1,3,4;д) 1,2.

6. Осложнением острого панкреатита может быть все, кроме:

а) абсцесса сальниковой сумки; б) печеночно-почечной недостаточности; в) портальной гипертензии; г) кисты поджелудочной железы; д) перитонита.

7. Шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите вызываются: а) отеком поджелудочной железы; б) сдавлением дистального отдела холедоха; в) ферментной токсемией; г) билиарной гипертензией; д) динамической непроходимостью кишечника.

8. При геморрагическом панкреонекрозе могут наблюдаться:

1) симптом Мейо—Робсона; 2) коллапс; 3) многократная рвота;

4) исчезновение печеночной тупости; 5) усиление перистальтики.

Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4, 5; 6) 1, 2, 3, 5; в) 1, 2, 3; г) 1. 3; д) 1, 2, 3, 4.

9. Какой метод исследования наиболее информативен в диагностике форм острого панкреатита? а) диагностический пневмо-перитонеум; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости;

в) лапароскопия; г) гастродуоденоскопия; д) определение амилазы крови и мочи.

10. У больного 26 лет, заболевшего 12 час назад, геморрагический панкреонекроз. Ему показана: 1) экстренная лапаротомия; 2) лапароскопическое дренирование брюшной полости;

3) лечебная катетеризация чревной артерии; 4) чрескожная гепатохоледохостомия; 5) массивная инфузионная терапия.

Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 3, 4; Д) 2, 4, 5.

11. У больного 30 лет с деструктивным панкреатитом на 14 день от поступления в клинику появились: гектическая температура, тахикардия, ознобы, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, пальпируется инфильтрат в эпигастрии.

Ваш диагноз: а) холангит; б) пневмония; в) киста поджелудочной железы; г) забрюшинная флегмона; д) абсцесс сальниковой сумки.

12. Какой должна быть тактика хирурга при этом осложнении? а) антибактериальная терапия; б) интенсивная инфузионная терапия; в) операция; г) наблюдение; д) лапароскопия.

13. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся: 1) панкреатогенный шок; 2) острая печеночная недостаточность; 3) абсцесс сальниковой сумки; 4) киста поджелудочной железы; 5) панкреатогенный перитонит.

Правильным будет: а) 1, 3, 4, 5; б) 2, 3, 4; в) 3, 4; г) 2, 6;д) все верно.

14. Какие ферменты участвуют в патогенезе острого панкреатита? 1) аминотрансфераза; 2) эластаза; 3) фосфолипаза;

4) трипсин; 5) щелочная фосфатаза.

Правильным будет: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4; в) З, 4, 5; г), все верно; д) все неверно.

15. К острому панкреатиту относятся все формы, кроме:

а) отечного панкреатита; б) псевдотуморозного панкреатита;

в) жирового панкреатита; г) геморрагического панкреатита;

д) все верно.

16. Основными направлениями патогенетического лечения острого панкреатита будут: 1) подавление экскреторной деятельности железы; 2) ликвидация гиповолемии; 3) инактивация панкреатических ферментов; 4) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта; 5) введение цитостатиков.

Правильным будет; а) 1, 2, 3, 4; б) 1, 2, 3, 5; в) 1, 3, 4; г) все верно; д) все неверно.

17. Панкреатическая токсемия обусловлена: 1) каллидином;-2) гистамином; 3) брадикинином; 4) калликреином; 5) продуктами тканевого распада.

Правильные ответы: а) 1, 3; б) 2, 3; в) 1, 4, 5; г) 1, 3. 4;

д) все верно.

18. Клиническая картина панкреонекроза характеризуется всем перечисленным, кроме: а) опоясывающих болей в животе;

б) многократной рвоты; в) пневмоперитонеума; г) коллапса;

д) тахикардии.

19. Наиболее частый симптом острого панкреатита: а) тошнота и рвота; б) запоры; в) желтуха; г) вздутие живота; д) боли в эпигастрии и опоясывающие боли.

20. Осложнениями острого панкреатита могут быть все, кроме: а) абсцесса сальниковой сумки; б) печеночно-почечной недостаточности; в) кисты поджелудочной железы; г) инфаркта кишечника; д) перитонита.

21. При остром панкреатите наблюдаются следующие биохимические сдвиги в крови: 1) гипогликемия; 2) гипергликемия;

3) гипокальциемия; 4) гиперкальциемия; 5) гипокалиемия.

Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 1, 4; г) 2, 3;

Д) 1.4,5.

22. Среди перечисленных лекарственных препаратов при остром панкреатите применяются все, кроме: а) гордокса; б) контрикала; в) 5-фторурацила; г) атропина; д) морфина.

23. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование с флюктуацией в центре. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы.

Ваш диагноз: а) опухоль поджелудочной железы; б) абсцесс сальниковой сумки; в) ложная киста поджелудочной железы;

г) истинная киста поджелудочной железы; д) псевдотуморозный панкреатит.

24. У больного диагностирован жировой панкреонекроз. Ваша тактика? а) лапаротомия; дренирование брюшной полости;

б) лапаротомия, рассечение капсулы железы; в) инфузионная терапия; антиферментные и цитостатические препараты; г) дистальная резекция поджелудочной железы; д) все верно.

25. 27-летний больной жалуется на сильные боли в эпигастрии, появившиеся 2 часа назад, иррадиирующие в поясницу. Из анамнеза известно, что уже вчера вечером появилось чувство переполнения и неприятные ощущения в эпигастрии, ночью неоднократно была рвота. Объективно: повышенного питания, язык сухой, обложен, дыхание справа в нижних отделах ослаблено. Пульс 124 уд. в мин, разлитая болезненность и умеренное напряжение мышц в эпигастральной области. Лейкоциты 9,8*109 \л, билирубин крови 30 мкм/л. Рентгенологически свободного газа и уровней жидкости в брюшной полости нет. Ваш диагноз? а) инсулома; б) диабетический псевдоперитонит; в) перфоративная язва желудка; г) острый панкреатит; д) левосторонняя пневмония.

26. Какое исследование окажется наиболее информативным в диагностике кисты поджелудочной железы? а) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; б) исследование пассажа бария по желудку и кишечнику; в) определение сахара крови; г) эхография брюшной полости; д) ничего из названного.

27. В результате острого панкреатита могут развиться все перечисленные осложнения, кроме: а) аденомы бетта-клеток;

б) камней поджелудочной железы; в) псевдокисты поджелудочной железы; г) склероза поджелудочной железы; д) кальцификации поджелудочной железы.

28. В лечении острого панкреатита применяют все, кроме:

а) назогастрального зонда с аспирацией содержимого желудка;

б) спазмолитиков; в) морфина и его производных; г) ингибиторов протеаз; д) препаратов кальция.

29. Наиболее частый симптом острого панкреатита: а) тошнота и рвота; б) гипертермия; в) желтуха; г) вздутие живота;

д) боли в верхней половине живота.

30—34. Определите причины острого живота, приведенные в столбце 1, соответствующие правильным симптомам столбца 2.

Столбец 1

30. Острый панкреатит

31. Расслаивающая аневризма аорты

32. Камень мочеточника

33. Хронический рецидивирующий панкреатит

34. Опухоль сигмовидной кишки

Столбец 2

а) геморрагический шок, паралитическая кишечная непроходимость

б) коликообразные боли с иррадиацией в паховую область, мягкий живот

в) пальпируемая опухоль в левой подвздошной области

г) резистентность    брюшной стенки в эпигастрии, паралитическая кишечная непроходимость

д) периодически возникающие боли в левой половине живота, болезненность в точке Боаса

35. Что неверно? Кисты поджелудочной железы: а) большей частью псевдокисты; б) обусловливают боли при их увеличении;

в) могут быть выявлены при ультразвуковом сканировании брюшной полости; г) часто развиваются после острого панкреатита, д) являются следствием инсуломы.

36. Осложнением острого панкреатита может быть все, кроме: а) абсцесса сальниковой сумки; б) печеночно-почечной недостаточности; в) кисты поджелудочной железы; г) желчнокаменной болезни; д) перитонита.

37. 46-летний больной жалуется на нарастающие боли в верхней половине живота. Около 2 месяцев у него был приступ болей со рвотой, после чего боли в эпигастрии носят постоянный характер. Ночью боли усиливаются, связи с приемом пищи нет. Под

левой реберной дугой пальпируется гладкое опухолевидное образование с четкими контурами, около 15 см в диаметре. Рентгенологически желудок оттеснен вправо и вперед. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен? а) рак печени; б) рак желудка; в) киста поджелудочной железы; г) инсулома; д) киста левой почки.

38. Назовите наиболее частые причины острого панкреатита:

1) алкоголизм; 2) холедохолитиаз; 3) язвенная болезнь желудка; 4) рак желудка; 5) хронический гастрит.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, 3; в) 3, 4, 5; г) только 5; д) все верно.

39. Для купирования болевого приступа при остром панкреатите лучше всего не применять: а) вагосимпатическую блокаду по Вишневскому; б) перидуральную анестезию; в) паранефральную блокаду; г) блокаду круглой связки печени; д) инъекции морфина.

40. Какой диагностический метод наиболее информативен в дифференциальной диагностике острого панкреатита? а) диагностический пневмоперитонеум; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) лапароскопия; г) гастроскопия; д) эхолокация.

41. Какие биохимические изменения характерны для острого панкреатита? 1) гиперальбуминемия; 2) гипокальциемия; 3) повышение сахара крови; 4) гипоглобулинемия; 5) гипоамилаземия.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 3;

в) 3, 5; г) 4, 5; д) 2, 4, 5.

42. Обнаружив при лапаротомии геморрагический выпот в брюшной полости и пятна жирового некроза на брюшине, вы в первую очередь подумаете: а) о повреждении полого органа;

б) о разрыве печени; в) об остром панкреатите; г) о перфоративной язве желудка; д) о мезентериальном тромбозе.

43. Показаниями к операции при остром панкреатите являются: 1) нарастание явлений перитонита; 2) гнойные осложнения панкреонекроза; 3) паралитическая кишечная непроходимость; 4) нарастание лейкоцитоза; 5) появление серозного выпота в левой плевральной полости.

Правильные ответы: а) 1, 2; б) 2, 3; в)1, 3; г) I, 2, 4, 5;

д) только 3.

44. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки у больного острым панкреатитом можно увидеть: 1) долевые ателектазы;

2) медиастинальную эмфизему; 3) ограничение подвижности диафрагмы; 4) левосторонний плеврит; 5) смещение средостения.

Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 1, 4, 5;

в) 2,4, 5;г) 3, 4; д) все верно.

45. Ферментная токсемия при остром деструктивном панкреатите обусловлена: 1) калликреином; 2) гистамином; 3) брадикинином; 4) калидином; 5) продуктами распада тканей. Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 2, 3; в) 1, 4; г) 3,5;д) 1,2,3,4,5.

46. Основными направлениями патогенетической терапии острого некротического панкреатита являются: 1) снижение экзокринной функции поджелудочной железы; 2) ликвидация гиповолемии; 3) борьба с инфекцией; 4) инактивация ферментов;

5) профилактика легочных осложнений; 6) кардиальная терапия.

Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4; б) все верно; в) 1, 4, 5, 6; г) 1, 2, 4, 6; д) 1, 2, 3, 4, 6.

47. Форсированный диурез при остром панкреатите не влияет на течение патологического процесса, потому что форсированный диурез не снижает ферментную токсемию.

48. При остром геморрагическом панкреонекрозе предпочтительнее консервативная терапия, потому что операция лапаротомия с дренированием брюшной полости при остром геморрагическом панкреатите не является патогенетическим лечением.

Ситуационные задачи

1. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18Х15х10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

2. У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд. в мин, АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Мейо — Робсона. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?

3. У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20X109/л. С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?

4. У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд. в мин, язык сухой. Живот вздут, пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо—Робсона. Перистальтика ослаблена. Температура 37,1°С, лейкоциты крови 9*109 л. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?

5. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепато-дуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?

6. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике—пятна жирового некроза. Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?

7. У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, суткп назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд. в мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется, Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед. Поставьте диагноз. Какими специальными методами можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

1.15. ПЕРИТОНИТЫ

Тесты

1. Суперсимптом «острого живота» это: а) рвота; б) боли в животе; в) кровавый стул; г) задержка кала и газов; д) напряжение мышц брюшной стенки.

2. Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме: а) перфорации дивертикула Меккеля; б) болезни Крона; в) стеноза большого дуоденального соска; г) рихтеровского ущемления грыжи; д) острой кишечной непроходимости.

3. Операция при разлитом гнойном перитоните должна быть выполнена из срединного доступа, потому что только посредством срединной лапаротомии можно осуществить полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

4. При каком виде перитонита можно ожидать фибринозные наложения на висцеральной и париетальной брюшине: 1) при серозном перитоните; 2) при фибринозном перитоните; 3) при гнойном перитоните; 4) при гнилостном перитоните; 5) при каловом перитоните.

Правильным будет: а) 1, 2; б) 2; в) 1, 2, 3;г) 2, 3,4,5; д) при всех видах перитонита.

5. Комплекс лечебных мероприятий при диффузном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения включает: 1) аппендэктомию; 2) санацию брюшной полости; 3) коррекцию водно-электролитных нарушений; 4) антибактериальную терапию;

5) полное парентеральное питание после операции.

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4;в) 1,2,4;г) 1, 2, 3, 4;

Д) 1, 2, 3, 4, 5.

6. Больная 19 лет заболела 8 часов назад, появились сильные боли в животе, рвота, не приносящая облегчения, живот вздут в нижней половине, перистальтика не выслушивается, симптома Валя нет, резко положительный симптом Блюмберга—Щеткина в нижней половине живота. При ректальном исследовании определяется болезненность тазовой брюшины.

Ваш диагноз: а) перитонит неясной этиологии; б) острый гастроэнтерит; в) прободная язва желудка; г) острая кишечная непроходимость; д) аппендицит.

7. Исходя из диагноза, поставленного вами в № 6, определите тактику ведения больной: 1) паранефральная блокада;

2) обезболивающие и спазмолитики; 3) сифонная клизма; 4) коррекция ОЦК, срединная лапаротомия; 5) лапаротомия доступом Волковича — Дьяконова.

Правильным будет: а) 1,3; б) 2, 4; в) только 4; г) только 6;

д) все неверно.

8. Дача препаратов морфина при явлениях «острого живота» с целью обезболивания должна быть запрещена, потому что препараты типа морфина затушевывают симптоматику «острого живота» и затрудняют его диагностику.

9. При подозрении на перитонит нужно выполнить лапароскопию, потому что лапароскопическое дренирование брюшной полости при перитоните является методом лечения.

10. При лечении диффузного гнойного перитонита производят трансназальную продленную интубацию кишечника с аспирацией содержимого главным образом с целью: а) учета потерь жидкости через желудочно-кишечный тракт; б) профилактики паралитической кишечной непроходимости; в) питания больного через зонд; г) промывания желудочно-кишечного тракта; д) введения лекарственных препаратов.

11. Для перфорации полого органа в свободную брюшную полость не характерно: а) острое начало; б) доскообразный живот; в) коллапс; г) полиурия; д) тахикардия.

Но туберкулезный перитонит не требует экстренного оперативного вмешательства, потому что туберкулезный перитонит хорошо лечится противотуберкулезными препаратами.

12. Наиболее частая причина перитонита: а) послеоперационное осложнение; б) острая травма живота; в) перфоративный холецистит; г) кишечная непроходимость; д) перфоративный аппендицит.

13. Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме:

а) вздутия живота; б) обезвоживания; в) исчезновения кишечных шумов; г) гипопротеинемии; д) усиленной перистальтики.

14. Какие симптомы относятся к начальной фазе перитонита? 1) болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании; 2) тенденция к тахикардии; 3) резкие электролитные сдвиги; 4) напряжение мышц брюшной стенки; 5) тенденция к нарастанию лейкоцитоза.

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4; Д) 4, 5.

15. Патогномоничным симптомом перфорации полого органа в свободную брюшную полость является: а) высокий лейкоцитоз;

б) отсутствие перистальтических шумов; в) свободный газ под правым куполом диафрагмы; г) положительные симптомы раздражения брюшины; д) притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.

16. У пожилого больного во время операции по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита выявлена опухоль правой половины поперечно-ободочной кишки, не спаянная с окружающими тканями, и перфорация кишки в области опухоли.

Ваша тактика: 1) резекция кишки с опухолью, илиотранс-верзоанастомоз; 2) правосторонняя гемиколэктомия, терминальная илиостомия; 3) ушивание перфорации, илиотрансверзоанастомоз; 4) резекция кишки, колостомия; 5) цекостомия.

Правильным будет: а) 1, 2; б) 3, 4, 5; в) 2, 3;г) 4; д) 2.

17. Диагноз перитонита на операционном столе ставится на основании всех признаков, кроме: а) гиперемия брюшины; б) наличия крови в брюшной полости; в) наличия фибринозных наложений; г): тусклого вида брюшины; д) наличия мутного выпота.

18. Как устанавливается диагноз «диффузный перитонит» до операции? а) рентгенологически; б) анамнестически; в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции; г) клинически; д) по уровню секреции пищеварительного сока.

19. При поддиафрагмальном абсцессе можно ожидать:

1) снижение дыхательной экскурсии легких; 2) высокое стояние купола диафрагмы; 3) базальные ателектазы легких; 4) содружественный выпот в плевральной полости; 5) боли, иррадиирующие в надключичную область.

Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 3, 4, 5; в) 4, 5; г) 2, 3, 5;

д) все верно.

20. Какой способ исследования вы изберете для диагностики абсцесса Дугласова пространства? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию; в) перкуссию и пальпацию брюшной полости; г) пальцевое ректальное исследование; д) рентгеноскопию брюшной полости.

21. Болезненная пальпация печени, боли над правой ключицей, высокое стояние правого купола диафрагмы и гектическая лихорадка говорят за: а) Дугласов абсцесс; б) гангренозный аппендицит; в) острый панкреатит; г) поддиафрагмальный абсцесс справа; д) острый холецистит.

22. Выберите оптимальный вариант лечения поддиафрагмального абсцесса: а) массивная антибиотикотерапия; б) внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника; в) лапаротомия, вскрытие и тампонада полости абсцесса; г) пункция гнойника толстой иглой, аспирация гноя, промывание антисептиками;

д) все перечисленное неверно.

23. У больного, перенесшего лапаротомию по поводу аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после операции появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39°С, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лобком. При ректальном исследовании — в малом тазу пальпируется большой, резко болезненный инфильтрат с размягчением.

Ваш диагноз: а) межпетлевой абсцесс; б) абсцесс Дугласова пространства; в) периаппендикулярный абсцесс; г) сепсис; д) пилефлебит.

24. Какой метод лечения вы изберете в данном случае? а) лапаротомия, вскрытие и дренирование гнойника; б) вскрытие и дренирование гнойника через прямую кишку; в) антибиотнкотерапия; г) пункция гнойника через прямую кишку, аспирация гноя, промывание полости антибиотиками; д) вскрытие гнойника через промежность.

25. Укажите возможные причины псевдоперитонеального синдрома: 1) уремия: 2) порфирия; 3) диабетический криз; 4) почечная колика; 5) пиопневмоторакс. Правильным будет: а) 1, 2; б) 2, 3; в) 3, 4; г) 1, 3, 5; д) все перечисленное верно.

26. Какие из перечисленных заболеваний могут быть причиной псевдоперитонеального синдрома? 1) расслаивающая аневризма брюшной аорты; 2) нефролитиаз; 3) тромбоз вен таза;

4) пневмоторакс; 5) забрюшинная гематома.

Правильным будет: а) 1; б) 4; в) 1, 3, 5; г) все верно; д) все неверно.

Глава II. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТАМ

И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

11.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ответы к тестам:

1—в; 2—в; 3—г; 4—б; 5—Д; 6—Д; 7—д; 8—а; 9—в;

10—а; 11—в; 12—в; 13—в; 14—в; 15—д; 16—а; 17—г;

18—в; 19—6; 20—в; 21—в; 22—г; 23 — а; 24—д; 25—6;

26—д; 27—г; 28—д; 29—в; 30—б; 31—г; 32—а; 33 — г;

34—а; 35—д; 36—д; 37—6; 38—г; 39—г; 40—6; 41—а;

42—6; 43—а; 44—в; 45—а; 46—д; 47—в; 48—6; 49—д;

50 — в; 51 — г; 52 — в; 53 — а.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной диффузный зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза (висцеропатическая стадия). Больной показано оперативное лечение после соответствующей подготовки (антитиреоидные препараты). Операция—субтотальная резекция щитовидной железы, выполнение ее более целесообразно под общим обезболиванием.

2. Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоактивным йодом. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выполнить под общим обезболиванием — гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.

3. У больной диффузный тиреотоксический зоб III степени, висцеропатическая стадия тиреотоксикоза. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, сердечные и седативные препараты, бета-блокаторы) оперативное лечение.

4. У больной смешанный тиреотоксический зоб. Следует рекомендовать операцию — двустороннюю резекцию щитовидной железы.

5. Данные радиометрии щитовидной железы указывают на узловой тиреотоксический зоб. Показанием к операции является возможность малигнизации. Операция выбора—удаление доли с резекцией перешейка щитовидной железы.

6. У больной картина паратиреоидной недостаточности. Возможно, что произошла травма или удаление паращитовидных желез во время операции. Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание кальция. Снять явления тетании можно внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция и назначением паратгормона.

7. Данные сканирования указывают на наличие узла в левой доле щитовидной железы, показано оперативное лечение.

8. У больной развился тиреотоксический криз. Необходимо проведение интенсивной терапии: дезинтоксикация (внутривенное введение растворов, плазмаферез), введение стероидных гормонов (гидрокортизон, кортизон), сердечных препаратов, антипиретиков, электролитов, антитиреоидных препаратов.

11.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ответы к тестам:

1—в; 2—д; 4—-а; 5—д; б—в; 7—а; 8—а; 9—д; 10—а 11—в; 12—д; 13—6; 14—6; 15—д; 16—д; 17—а; 18—в 19—д; 20—г; 21—в; 22—г; 23—д; 24—в; 25—д; 26—д 27 — д; 28 — в; 29 — а; 30 — д; 31 — д; 32 — в; 33 — д; 34 — д 35—а; 36—6; 37—6; 38—д; 39—д; 40—а; 41—д; 42—в 43—в; 44—в; 45—в; 46—г; 47—в; 48—6; 49—в; 50—в 51 — г; 52 — 6; 53 — д; 54 — г; 55 — д; 56 — в; 57 — д; 58 — д 59—6; 60—в; 61—6; 62—д; 63—в; 64—д; 65—в; 66—а 67—д; 68—г; 69—д; 70—д; 71—Д; 72—д; 73—д; 74—г 75—д; 76—г; 77—д.; 78—а; 79—д; 80—в; 81—д; 82—в 83—г; 84—а; 85—в.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел — фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя полностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции—секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачественная опухоль, то производят радикальную мастэктомию.

2. Вероятно, у больной рак молочной железы I стадии. Для уточнения диагноза следует произвести бесконтрастную маммографию. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цитобиопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную мастэктомию.

3. Следует заподозрить рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при комбинированном лечении рака молочной железы.

4. У больной редкая клиническая форма рака молочной железы—панцирный рак. Больной показано лечение в соответствии с принятыми в настоящее время принципами комбинированного лечения рака молочной железы.

5. Учитывая мелкоочаговый и диффузный характер поражения обеих молочных желез, можно заподозрить диффузную двустороннюю фиброзно-кистозную мастопатию. При этой форме мастопатии проводится консервативная терапия.

6. У больной фиброаденома левой молочной железы. Диагноз подтверждается данными бесконтрастной маммографии, на которой видно затемнение однородной плотности округлой формы, с четкими контурами. В связи с возможностью малигнизации фиброаденомы показана операция — секторальная резекция.

7. Больной показана радикальная мастэктомия, затем необходимо произвести двустороннюю овариоэктомию и облучение зон регионарного метастазирования. Кроме того, больная нуждается в длительной гормонотерапии.

8. У больной IV стадия рака молочной железы. В связи с возможностью развития кровотечения из изъязвленной опухоли надлежит произвести ампутацию молочной железы. Наряду с этим назначаются эстрогены (синэстрол, диэтилстильбыстрол) в сочетании с кортикостероидами. Лечение этими препаратами проводится систематически до конца жизни больной.

Ответы на многоходовую ситуационную задачу

1—6. Симптомы, выявление которых в диагностике заболевания необходимо. 7—9. Правильно. 10—15. Неверно. 16—19. Ни одно из этих заболеваний нельзя отвергнуть. 20, 21, 23. Проведение этих анализов необходимо в порядке общего обследования, но они не имеют решающего значения в диагностике. 22, 24. Излишне. 25. Наиболее важное из перечисленных исследований для диагностики заболевания. 26—28. Вы ошиблись. 29. Правильная тактика. 30. Целесообразно, 31. Совершенно необходимо. 32, 33. В данный момент значения не имеют. 34, 35. Ошибочная тактика. 36. Правильно. 37—39. Неверно. 40. Ответ правильный. 41—44. Правильно. 45. Верное решение. 46—47. Тактика ошибочная. 48, 50, 51. Излишне. 49, 52. Правильно. 53, 54, 56. Неверно. 55. Правильно. 57, 58. Неверно. 59. Правильно.

158

11.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Ответы к тестам:

1—а;2—а; 3 — в; 4—д;5—б; 6—д; 7—д;8—г; 9—д;

10—д; 11—г; 12—6; 13—г; 14—д; 15—в; 16—в; 17—д;

18—6; 19—д; 20—в; 21—в; 22—д; 23 — в; 24—6; 25—в;

26—6; 27—в; 28—д; 29—г; 30—г; 31—в; 32—в; 33—в;

34—д; 35—а; 36—а; 37—г; 38—а; 39—д; 40—в; 41—6;

42—а; 43—6; 44— г; 45 — а; 46—6; 47—г; 48 — в 49—6;

50—г; 51—д; 52—г; 53—в; 54—6; 55—а; 56—г 57—6;

58—д; 59—д; 60—д; 61— г; 62—г; 63 — г; 64—в 65—г;

66—а; 67—6; 68—д; 69—г; 70—д; 71—д; 72 — а 73—6;

74 — д; 75 — д; 76 — а; 77 — а; 78 — в; 79 — в; 80 — а 81 — г;

82—а; 83—6; 84—6; 85—г; 86—в; 87 — а; 88—а 89—в. 90—в; 91—г; 92—г; 93 — в; 94 — а; 95—д; 96—6 97—в;

98—в; 99—6; 100—а; 101—а; 102—в; 103—г; 104—д;

105—в; 106— г; 107—д; 108—в; 109—д; 110—д; 111—6;

112—г; 113—в; 114—г; 115—г; 116—д; 117—в.

Ответы на ситуационные задачи

  1.  У больного центральный рак левого главного бронха. Показана пульмонэктомия левосторонним боковым доступом.  

2. У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

3. Следует заподозрить центральный рак нижней доля правого легкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгеновские снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого легкого.

4. Данные исследования свидетельствуют о наличии у больного центрального рака левого главного бронха IV стадии. Случай неоперабелен, в связи с чем больному могут быть проведены лучевая и химиотерапия.

5. У больного рак нижнедолевого бронха слева. Показана левосторонняя нижняя лобэктомия.

6. У больной рак верхушки правого легкого—рак Пенкоста, IV стадия заболевания. В этой стадии заболевания операция не производится. Показаны только лучевая и химиотерапия.

7. Прежде всего следует заподозрить периферический рак нижней доли левого легкого, IV стадии заболевания. Для уточнения заболевания нужно произвести цитологическое исследование пунктата из плевральной полости на атипичные клетки, бронхоскопию с катетеризацией сегментарного и субсегментарного бронхов в очаге поражения, ангиопульмонографию. Больному показана химиотерапия, так как в условиях экссудативного плеврита лучевое лечение не производится.

Ответы на многоходовую ситуационную задачу

1—7. На основании имеющихся данных .нельзя исключить ни одно из этих заболеваний. 8—12. Ваши предположения ошибочны. Вспомните клинику перечисленных заболеваний.

ЭТАП 1.

13. Показаний для срочной госпитализации нет. 14—15. Ваша тактика ошибочна, так как не установлен диагноз. 16. Правильно. Переходите к следующему этапу. 17. Тактика ошибочна.

ЭТАП

18. Исследование желательно, но оно не решает диагноза. 19—20. Вы правы. 21—22. Нецелесообразно затягивать сроки обследования больного. 23—24. На этом этапе исследования мало обоснованы.

ЭТАПЫ 3—4.

25—26. Нецелесообразно. 27. Правильно. При отсутствии других возможностей. 28. Правильно. Переходите к следующему этапу. 29. Неправильно.

ЭТАП 5.

30—31. Правильно. 32. Правильно (при отсутствии положительных результатов пп. 30—31). 33—35. Лишние исследования. 36. Вы ошибаетесь. Познакомьтесь с показаниями к торакоскопии. 37—38. Вы ошибаетесь (см. раздел показаний к этим исследованиям). 39. Правильно, если отсутствуют прямые признаки заболевания (не выявлены с помощью других методов обследования). 40. Познакомьтесь с показаниями к медиастиноскопии. 41. Правильно, если нет результата п. 31. 42. Возможно при отсутствии положительного результата предыдущих исследований (пп. 31—41). 43—46. Правильно.

ЭТАП 6.

47, 48, 49, 50. Вы ошибаетесь. 51. Вы правы. Переходите к следующему этапу. 52—53. Неправильно.

ЭТАП 7.

54—57. Неправильно. 58—59. Правильно. Переходите к следующему этапу. 60. Вы ошибаетесь.

ЭТАП 8. 61—71. Правильно.

ЭТАП 9.

72. Вы ошибаетесь. 73. Правильно. 74—76. Неправильно.

ЭТАП 10.

77—78. Ваша тактика ошибочна. 79. Тактика неоправданна. 80. Правильно. 81. Возможно при наличии определенных показаний.

ЭТАП 11.

82—83. Правильно. 84. Тактика ошибочна. 85. Правильно. 86. Неправильно.

ЭТАП 12.

87. Неправильно. 88—90. Правильно. 91. Неправильно. 92—94. Ваши назначения целесообразны. 95—96. Неправильно.

ЭТАП 13.

97—98. Ваши мероприятия оправданны. 99. Неправильно. 100—101. Эти исследования могут иметь второстепенное значение.

ЭТАП 14.

102—103. Вы ошибаетесь. 104. Правильно. 105—106. Неправильно. Познакомьтесь с клиникой этих осложнений.

ЭТАП 15.

107. Правильно. 108. Ошибочная тактика. 109. Эти препараты малоэффективны. 110. Правильно. 111. Ошибочная тактика. 112. Правильно. 113. При этом осложнении не показана.

ЭТАП 16.

114—116. Правильно. 117—118. Возможность этих осложнений маловероятна.

ЭТАП 17. 119. Правильно. 120—121. Тактика ошибочна.

ЭТАП 18.

122. Слишком рано. 123. Наиболее целесообразные сроки. 124. Неправильно.

ЭТАП 19. 125. Такая тактика малооправданна. 126—127. Правильно.

6 Заказ № 6018

161

11.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

1- а  2- в 3-а 4-в 5- в 6-б  7- г  8- д  9- г 10- в 11- в  12- в  13- в  14- б  15- б  16-в 17- г 18-г 19-в 20-г 21-в 22-в 23-г 24-б 25- д

26—г; 27—в; 28—6; 29—д; 30 — д; 31—д; 32 — д; 33—б;

34—а; 35—6; 36—6; 37—6; 38—г; 39—6; 40—в; 41—6;

42—в; 43—а; 44—д; 45 — в; 46—в; 47 — г; 48—в; 49—в;

50 — д; 51 — 6; 52 — г; 53 — г; 54 — 6; 55 — д; 56 — 6; 57 — г;

58—в; 59—г; 60—г; 61—г; 62—в; 63—а; 64-  в, 65 - б 66 — в.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.

2. У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией клиническая картина эмболии левой бедренной артерии, ишемии ПБ степени. Показана экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится.

3. У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».

4. У больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда клиническая картина эмболии левой подколенной артерии, ишемии 1А степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, необходима операция—эмболэктомия из подколенной артерии.

5. Никакие дополнительные методы исследования, в том числе ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампутация левой нижней конечности в верхней трети бедра.

6. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия.

7. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Показана экстренная эмболэктомия.

8. Ухудшение состояния больного обусловлено развитием постишемического синдрома, миоглобинурического нефроза. Показана экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра с последующим гемодиализом.

9. У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной артерии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстренная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эмболэктомия из левой бедренной артерии.

10. Причиной эмболии в данном случае является, по-видимому, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключичную артерию с образованием постенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного отдела позвоночника, ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой артерии.

11. У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренноберцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.).

12. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

13. У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом.

14. У больного клиническая картина хронической постэмболической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.

15. У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты.

16. У больного атеросклеротическая окклюзия левой подвздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное шунтирование аллопротезом.

17. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объеме оперативного вмешательства невозможно. Необходима информация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография).

18. У больного клиника атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показана аортография. При подтверждении диагноза необходима резекция аневризмы с протезированием аллопротезом.

19. У больного клиника расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое сканирование. При подтверждении диагноза необходима экстренная операция — резекция аневризмы с протезированием аллопротезом.

20. У больной эмболия верхней брыжеечной артерии, стадия и