88438

Возбудитель холеры

Курсовая

Биология и генетика

Выделяют 2 типа эпидемий холеры: эпидемии-вспышки с едиными источником инфекции и путями распространения характеризующихся одномоментным появлением большого числа больных и вялотекущие эпидемии с небольшой постоянной заболеваемостью и трудно выявляемыми путями передачи возбудителя.

Русский

2015-04-30

136.5 KB

1 чел.

Федеральное агентство по образованию

Министерство образование и науки Чеченской Республики Чеченский Государственный Университет

Факультет: Биолого-Химический

Курсовая работа

На тему: «Возбудитель холеры»

Руководитель: Хасанова Разита Исхаковна

Выполнила: студентка 3 курса очно

Грозный 2014г

Содержание

Введение…………………………………………………………………….…….3

Глава I. Возбудитель холеры …………………. ………………………………4

1.1. Получение плазмид…………………………………………………………...6

1.2. Физические характеристики плазмид. Размеры и численность…….8

Глава II. Собственное исследование…………………………………………20

Заключении……………………………………………………………………..22

Список использованной литературы………………………………………..24

Введение

Холера (греч. choléra), острое инфекционное заболевание человека, имеющее тенденцию к эпидемическому распространению; относится к карантинным болезням. Холера известна с древнейших времён. Исторический эндемический очаг – бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии, что обусловлено влажным климатом, высокой плотностью населения, использованием необеззараженной воды для питья. Из Индии Холера заносилась в другие страны, вызывая опустошительные эпидемии. Начиная с 1816 года, известно семь масштабных эпидемий холеры, каждая из которых возникала в Индии. И лишь в 1883–1896 годы, Кох – немецкий микробиолог, обнаружил возбудитель холеры – классический холерный вибрион.

Для предотвращения заражения необходимо соблюдать меры предосторожности такие, как: мытье рук с мылом перед едой и приготовлением пищи, после туалета. Для питья необходимо употреблять воду лишь хорошего качества, очищенную при помощи фильтров или прокипяченную. Ни в коем случае нельзя заглатывать воду при купании в различных открытых водоемах. При первых симптомах инфекции необходимо сразу же обратиться к врачу.

Хронологическая таблица пандемий холеры

Порядковый номер пандемии

Период распространения (в годах)

Краткая характеристика

1

1817–1829

Холера впервые вышла за пределы своего исторического очага. Способствовали выходу холеры колониальные войны Англии на среднем Востоке. Заболевание распространилось на Аравию, Цейлон, Японию и Китай. Затем достигло Ирана, Турции, Кавказа. В 1829 году холера появилась в России (Оренбург).

2

1830–1837

Холера через Россию и Польшу постепенно охватила Европу. Морским путем завезена в Канаду, Северную Америку, Северную Африку и Австралию.

3

1847–1861

Возвратившись в Европу, холера с новой силой охватила в 1949 году Австрию, Венгрию, Галицию, Словакию. Только в Галиции заболело 107990 человек, из них умерло 42746 человек. К особенностям этой эпидемии относят зимнюю эпидемию холеры в России (1847 год).

4

1863–1872

В связи с развитием пароходного морского сообщения, открытием Суэцкого канала и расширением сети железных дорог, холера получила новые короткие и быстрые пути распространения. Холера охватила весь мир.

5

1883–1895

Впервые на пути распространения холеры встали новые методы профилактики, которые были основаны на открытии Р. Кохом возбудителя заболевания. Наибольшая активность пандемии отмечена в странах с неудовлетворитеьным санитарным состоянием – Россия, Северная и Центральная Африка.

6

1900–1927

Началась в Аравии (Мекка) и до начала первой мировой войны характеризовалась вялым течением. Практически не коснулась стран западного полушария. На Украине была ликвидирована в 1923 году.

7

Началась в 1961 году и сохраняется по настоящее время

Начальным пунктом распространения считают острова Индонезии. За период 1961–1972 гг. эпидемические очаги холеры охватили более, чем 50 стран мира. С 1970 года регистрируется на Украине.

Глава I. Возбудитель холеры

1.1.Этиология

Возбудитель  подвижная грамотрицательная бактерия Vibrio cholerae (холерный вибрион, или запятаяКоха). Выделяют 3 типа возбудителей Vibrio cholerae asiaticae (возбудитель классической холеры), Vibriocholerae eltor (возбудитель холеры Эль-Тор) и серовар 0,Т(Бенгал) (возбудитель холеры в Юго-осточнойАзии). Подвижность бактерий весьма выражена, и её определение (методом висячей или раздавленнойкапли) важный диагностический признак. Деление клеток происходит очень быстро и на щелочной пептонной воде возбудитель даёт видимый невооружённым глазом рост уже через 6 ч.
         Эпидемиология

Холера типичная кишечная инфекция. Единственный природный резервуар — больные ибактерионосители, основной путь дередачи — фекальнооральный, реже контактный. Факторы передачи:пищевые продукты, вода, объекты окружающей среды. Определённую роль играют мухи, способныепереносить возбудитель с испражнений на пищевые продукты. Несмотря на то, что выделение возбудителя вокружающую среду происходит в течение короткого времени, большое число скрытых форм поддерживаетциркуляцию возбудителя. Единственный исторический эндемичный очаг холеры — дельта Ганга иБрахмапутры. Выделяют 2 типа эпидемий холеры: эпидемии-вспышки с едиными источником инфекции ипутями распространения, характеризующихся одномоментным появлением большого числа больных, ивялотекущие эпидемии с небольшой постоянной заболеваемостью и трудно выявляемыми путями передачивозбудителя. В большинстве случаев подъём заболеваемости наблюдают в тёплое время года.

Патогенез

В организме человека большая часть вибрионов погибает под действием кислой среды желудка, и лишь ихнебольшая часть достигает тонкой кишки. В ответ на проникновение бактерий кишечный эпителий выделяетщелочной секрет, насыщенный жёлчью (жёлчь идеальная среда для размножения возбудителя).Клинические проявления холеры обусловливает способность к образованию экзотоксинов
• Экзотоксин (холероген) термолабильный белок, молекула токсина включает 2 компонента: компонент Ввзаимодействует с моносиаловым ганглиозидным рецептором, что обусловливает проникновение в клеткукомпонента А. Компонент А составляют субъединица А,(активный центр) и субъединица А2, связывающаяоба компонента. Субъединица А катализирует рибозилирование гуанилзависимого компонента аденилатциклазы, приводит к повышению внутриклеточного содержания циклического 3,5-аденозинмонофосфа та ивыходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желез
в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать своё действие на любых других клетках. Бактериисеровара 0139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах;токсинообразование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены
• Определённую роль в поражениях, вызываемых биотипом Эль-Тор, играют гемолизины.

Клиническая картина

• У большинства инфицированных лиц заболевание протекает бессимптомно, либо возможна лёгкая диарея.Соотношение тяжёлых поражений к количеству стёртых проявлений для классической холеры — 1:5-1:10, дляхолеры Эль-Тор -1:25-1:100.
• Для клинически выраженных случаев инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут (всреднем -2-3 дня), характеризуется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженногодиарейного синдрома. Для последнего характерно выделение значительного количества (до 10 л/сут)водянистых, бесцветных испражнений (рисовый отвар]. Другая характерная черта — сладковатый, рыбный (ноне фекальный) запах испражнений.
• В тяжёлых случаях у больных резко снижается диурез с развитием ОПН. Характерна охриплость голоса илиафония. Ведущий патогенетический фактор -гиповолемия и дефицит электролитов. Как следствиеразвиваются артериальная гипотёнзия, коронарная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия.Подобное состояние определяют как холерный алгид. Отмечают характерное проявление fades hippocratica(запавшие глаза, заострённые черты лица с резко выступающими скулами). Продолжительность проявленийзависит от своевременно начатого, адекватно проводимого лечения и варьирует от нескольких часов донескольких дней. При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии может достигать 60%.

• Выздоровление сопровождается выработкой непродолжительной невосприимчивости, нередко отмечаютслучаи повторного заражения.

Биолого-патогенетические свойства возбудителя

Миновав желудочный барьер, вибрионы попадают в тонкую кишку с благоприятной для них средой и заселяют (колонизируют) поверхность кишечного эпителия. Процесс колонизации включает в себя хемотаксис вибрионов к слою слизи, покрывающему верхушки ворсинок тонкой кишки, проникновение через эту слизь, адгезию к рецепторам на исчерченной каемке кишечных эпителиоцитов и размножение на поверхности эпителия ворсинок и крипт. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. В желудке при рН не менее 5,5 вибрионы не обнаруживаются, в стуле их концентрация достигает 106–107 (иногда 109). Размножившись до определенной концентрации, возбудитель вызывает заболевание посредством вырабатываемого им холерогена. Основную роль в развитии болезни играют вибрионы, которые находятся в тесной связи со слизистой оболочкой тонкой кишки, так как они выделяют холероген в непосредственной близости от его рецепторов на эпителиальных клетках – ган-глиозида GM1. После прикрепления холерного токсина к ганглиозиду субъединица А проходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки, где происходит высвобождение фрагмента А1. Последний энзиматически расщепляет НАД и передает его АДФ-рибозную половину на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания АМФ – одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Связывание холерного токсина с рецепторами на эпителиальных клетках происходит чрезвычайно быстро (через 1–3 мин); биохимические нзменения в клетке являются необратимыми. Возникающее заболевание сопровождается потерей огромных количеств жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Эта жидкость по составу отличается как от экссудата, так и от транссудата и ближе к составу кишечного секрета.

Восприимчивость

Восприимчивость к холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов. Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию желудка. Кислотность желудочного сока играет важную роль в определении минимальной инфицирующей дозы – в опытах на добровольцах при нейтрализации желудочного сока гидрокарбонатом натрия количество вибрионов, необходимых для воспроизведения специфического процесса у человека, уменьшается с 10» до 104–106 микробных клеток.

Клинические особенности

Инкубационный период при холере длится от 1 до 5 дней. Клинические проявления холеры весьма варьируют, и тяжесть клинического течения определяется степенью обезвоживания. Заболевание начинается обычно внезапно. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос. Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую, мутновато-беловатую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и судороги в икроножных мышцах – ранние симптомы холеры. Вслед за жидким стулом появляется обильная повторная рвота, быстро приводящая к декомпенсированному эксикозу. Кожные покровы становятся цианотичными, холодными на ощупь, черты лица заостряются, глаза и щеки западают. Кожа кистей рук морщинистая («руки прачки»), голос сиплый, вплоть до афонии. У больных с тяжелой формой холеры отмечается гипотермия. Из-за ее постоянства терминальная форма холеры (IV степень дегидратации) получила название «алгидная». Алгид (декомпенсированное обезвоживание) сопровождается нарушением деятельности основных систем организма – сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной.

Иммунологическая диагностика

Обнаружение антигена. Возбудитель холеры и его специфические антигены (корпускулярный, растворимый, холероген) выявляют в фекалиях, рвотных массах, крови, дуоденальном и кишечном содержимом, желчном пузыре, в объектах окружающей среды (смывы с различных предметов), в воде открытых водоемов, сточных водах, гидробионтах и др. Из современных методов индикации антигенов холерного вибриона наибольшее распространение получила РНГА, чувствительность которой с антительными эритроцитарными диагностикумами составляет 105–101» бактерий в 1 мл или 0,04 мкг/мл 0-антигена. При клинически выраженных формах холеры, когда в испражнениях больных содержится огромное количество вибрионов (10» – 109 в 1 мл), прямое исследование фильтратов прогретых на водяной бане испражнений в РНГА с антительным диагностикумом позволяет дать ответ о наличии специфического антигена уже через 2–3 часа. Рвотные массы больных, испражнения вибриононосителей и контактных лиц, содержащие меньшее количество вибрионов, целесообразно исследовать после предварительного 6-часового подращивания на 1% пептонной воде. При исследовании испражнений и рвотных масс оказалось, что лишь в 52% случаев диагноз холеры был подтвержден бактериологически у больных, в анамнезе значительной части которых имелось указание на употребление антибиотиков при появлении первых признаков заболевания. С помощью РНГА заболевания холерой удалось дополнительно установить еще у 21% больных. При исследовании испражнений, содержимого кишечника и желчного пузыря умерших от острых кишечных заболеваний, испражнений здоровых лиц и проб воды обычно в практических условиях наблюдали полное совпадение результатов серологического и бактериологического методов исследования, что позволяет считать РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом достаточно надежным экспресс-методом при массовом обследовании на холеру. Некоторыми авторами при индикации специфических антигенов холерного вибриона отдается предпочтение РНГА.

Холерные диагностикумы для этой реакции готовят из бараньих или человеческих О (I) группы эритроцитов, сенсибилизированных холерными 0-антигенами. Чувствительность метода – 104–106 бактерий в 1 мл при исследовании нативных испражнений и 10» – 105 – после предварительного подращивания. Минимальное количество 0-антигена, выявляемого с помощью РТНГА, равно 0,04–0,16 мкг/мл. РТНГА дает положительные результаты у 91% больных холерой, у 40% ре-конвалесцентов и 12% контактировавших с больными, 0-антиген холерного вибриона может быть определен через 1 мес от начала заболевания в фекалиях у всех переболевших людей, а спустя 5–6 мес – у половины обследованных, что, по-видимому, свидетельствует о более длительной экскреции специфического антигена в нежизнеспособной форме. Совпадение результатов бактериологического метода и РТНГА, по различным данным, наблюдается в 63–100% случаев. Имеющиеся материалы дают основание считать целесообразным широкое испытание РТНГА. Положительную оценку при диагностике холеры получил МФА, позволяющий выявлять холерные вибрионы при содержании их не менее 10° в 1 мл. Использовать МФА целесообразно при исследовании нативного материала от больных и трупов. У больных холерой положительные результаты с помощью МФА были получены в течение 2 ч в 70–90% наблюдений при полном совпадении с результатами бактериологического анализа. Применение МФА при исследовании воды и смывов возможно лишь после предварительного подращивания или концентрирования материала. Представляется перспективным использование иммунотушевой окраски холерных вибрионов.

Для выявления антигенов холерного вибриона применяют агрегат гемаг-глютинационную пробу (АГГ). В основе её лежит использование для агрегации и фиксирования белков иммунной сыворотки на эритроцитах химического вещества из группы диазосоединений в виде препарата диазоль черного С. Эритроциты, сенсибилизированные агрегированными белками холерной 0-сыворотки, обладают высокой специфичностью и чувствительностью. С их помощью удается определить 0,01–0,005 мкг/мл «цельного» растворенного антигена, приготовленного по методу Буавена, и 4000–480 000 клеток холерного вибриона в микробных взвесях. Это позволяет считать АГГ одним из наиболее чувствительных иммунологических методов, который оправдал себя при обследовании людей. С помощью АГГ 0-антиген холерного вибриона обнаружен в 88,2% больных холерой и 78,3% вибриононосителей, причем в титрах 1: 40 и выше 0-антиген определен у 76,1% больных и у 57,1% вибриононосителей. Серологически активный компонент эндотоксина обнаруживают в высоких титрах, чаще у тяжелых больных и в первые 3–5 дней болезни. В период реконвалесценции количество антигена в сыворотке крови снижается, но у 33% больных он сохраняется до 20–25 дней. Для определения холерогена, помимо биопроб, используют и иммунологические методы – РНГА и АГГ. В опытах с бесклеточными супернатантами культур холерных вибрионов порог чувствительности обоих методов составлял 0,01–0,005 мкг/мл.

Иммунитет

После болезни у человека вырабатывается выраженный иммунитет, который сохраняется длительное время, поэтому случаи повторных заболеваний холерой крайне редки. Опыты на добровольцах показали, что в течение 3 лет (срок наблюдения) люди, переболевшие холерой в результате экспериментального заражения, оставались устойчивыми к повторному заражению холерными вибрионами [Levine M. et al., 1981]. Основная роль в иммунитете к холере принадлежит антителам, продуцируемым местно (в кишке), хотя определенный вклад в защиту вносят циркулирующие антитела при высоких их концентрациях, когда они проникают в просвет кишки из крови, что подтверждено экспериментами на животных. Более высокий уровень защиты наблюдается при синергическом действии антибактериальных и антитоксических антител в кишке. Основная роль антибактериальных SIgA состоит в том, чтобы препятствовать хемотаксису вибрионов к эпителию и прилипанию их к поверхности слизистой оболочки кишечника в результате блокирующего действия на структуры для прилипания (лиганды) на поверхности бактериальных клеток. Снижение колонизации и адгезии холерных вибрионов способствует более быстрому их выведению из кишечника при перистальтике и тем самым уменьшает возможность приживления возбудителя в кишечном тракте. Действие кишечных IgA-антител против холерогена обусловлено главным образом блокадой его В-субъединицы, что препятствует связыванию токсина с ганглиозидом GM1 на поверхности эпителиоцитов. Антитела, блокирующие токсический сайт на А-субъединице холерогена, оказывают меньшее защитное действие.

МОРФОЛОГИЯ. 

Клетки холерного вибриона размерами 1,5-4,0х0,2-0,4 мкм имеют одинполярный жгутик, снабженный чехликом и продольным выростом, напоминающим ундул.

Типичные формы обычно наблюдают в образцах клинического материала; в мазках из колоний, выросших на плотных средах, доминируют палочковидные формы. Наибольшую вариабельность дают при выращивании на средах с крахмалом. Подвижность бактерий весьма выражена, и её определение (методом висячей или раздавленной капли) - важный диагностический признак. Деление клеток происходит очень быстро, на щелочной пептонной воде возбудитель даёт видимый невооружённым глазом рост уже через 6 ч. В старых культурах S-образно изогнутые, кокковидные или булавовидные инволюционные формы. Способны образовывать фильтрующиеся, а под действием пенициллина и L-формы. Тинкториальные свойства аналогичны таковым у энтеробактерий, вибрионы хорошо окрашиваются многими анилиновыми красителями. Наибольшее распространение получила окраска водным фуксином Пфайффераили .карболовым фуксиномЦиля. Для окраски органоидов, в частности жгутиков, предпочтительнапротрава с последующим импрегнированием солями тяжёлых металлов.

На твёрдых средах возбудитель образует небольшие круглые дисковидные прозрачные S-колонии с ровными краями, голубоватые в проходящем свете (что сразу их отличает отболее грубых и мутно-белых колоний энтеробактерий). Колонии маслянистые, легко снимаются со среды и эмульгируются, давая феномен «тяжа». Старые культуры несколько грубеют и приобретают желтовато-коричневый оттенок. На скошенном агаре через 24 чхолерный вибрион образует блестящий желтоватый налёт. На агаре с тиосульфатомцитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-arapVibrio cholerae ферментирует последнюю и образует жёлтые колонии. На пластинках желатины через 48 ч вырастают беловатые зернистые колонии, окруженные зоной разжижения. При посеве уколом через 48-72 ч вызывает воронкообразное разжижение, его верхняя часть при просматривании сбоку представляется пузырьком воздуха; позднее разжижение увеличивается, и полость заполняется белёсой массой вибрионов. Также образуются неровные, мутные R-колониибактерии из них утрачивают чувствительность к бактериофагам, антибиотикам и не агглютинируются О-антисыворотками.

На жидких средах вызывает помутнение и образование нежной голубоватой плёнки на поверхности, её края приподняты вдоль стенок пробирки; при встряхивании она легко разрушается и оседает на дно. На 1% пептонной воде (рН 8,8-9,0) растут, опережая бактерии кишечной группы, и образуют нежную голубоватую плёнку и муть.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА. 

Факультативный анаэроб с более выраженными аэробнымисвойствами; быстро погибает в анаэробных условиях. Не образует спор и хорошо растет напростых питательных средах. Температурные пределы для роста 16-40°С; оптимум - 37°С.Может расти при высоком рН среды (7,6-8,0); подобные галофильные свойства используют в подборе элективных средств, а также применяя дезинфектанты с кислым рН.

БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. Холерные вибрионы сбраживают с образованием кислоты (безгаза) глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннозу, маннит, лактозу (сравнительно медленно), ле-вулёзу, гликоген и крахмал. Инертны к арабинозе, дульциту, инулину, инозиту и рамнозе.Ферментация маннозы, сахарозы и арабинозы (триада Хёйберга) имеет диагностическое значение; холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к 1 группе Хейберга (по отношению к этим трём углеводам все вибрионы разделяют на 6 групп). Проявляют протеолитическую активность - разжижают желатину с образованием «воронки» с пузырьком воздуха вверху, также гидролизуют казеин. Обладают плазмокоагулирующим (свёртывают плазму кролика) и фибринолитическим (разжижают свёрнутую сыворотку по Лёффлеру) действиями. Свёртывают молоко и разлагают другие белки и их дериваты до аммиака и индола. H2S не образуют. Восстанавливают нитраты и образуют индол; эту способность учитывают в нитрозоиндоловой реакции, также известной как Пеля-Буйдвида, или холеpa-рот реакция. На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на 2 биовара (биотипа): классический (V. cholerae asiaticae)*Эль-Тор (V. cholerae eltor). В настоящее время значительная часть изолятов Эль-Тор утеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты, резистентности к полимиксину и фагу IV. Бактерии группы 0139 устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность

Гемолитическая активность (реакция Грейга) может варьировать; классические вибрионы способны приобретать гемолитические свойства при хранении, а вибрионы Эль-Тор могут их терять при пассировании.

АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА.

У холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-Аг.

Н-Аг - общие для большой группы бактерий, разделённой на А и В группы; в группу А входят холерные вибрионы; в группу В - вибрионы, биохимически отличные от холерных.

По структуре О-Аг выделяют 139 серогрупп; возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяют в 01 (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование 01-антисывороткой. Кабешима и Такано (1913) установили, что О-Аг 01 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А-, В- и С- компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС)и Хикоджйма (АВС, промежуточный серовар). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. У шероховатых R-форм отмечают утрату О-Аг и они, а также слизистые М-формы (с измененной структурой 0-Аг), не агглютинируются О-антисыворотками (для идентификации OR- и R-диссоциатов используют OR-антисыворотки). Бактерии серовара 0139 не агглютинируются видоспецифической 01 и типоспецифическими Огава-, Инаба- и RO-антисыворотки.

Поскольку холероподобные вибрионы также не агглютинируются 01-антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся, или НАГ, вибрионы. Гарднер и Венкатрамен установили, что вибрионы группы В имеют неоднородную структуру О-Аг и разделяются на 6серологических подгрупп, состав которых совпадает с биохимической схемой Хайберга.

БАКТЕРИОФАГИ. 

Холерные бактериофаги были впервые выделены д'Эреллем; они специфичны (лишь изредка могут давать перекрёстные реакции с родственными видами). Все Vibrio cholerae лизируются бактериофагом группы IV, а вибрионы биовара Эль-Тор - фагами группы V; тем не менее, создать схему типирования вибрионов Эль-Тор не удалось. Многочисленные исследования показали, что холерные бактериофаги практически не имеют терапевтического эффекта.

Лечение.

Все больные холерой или с подозрением на нее подлежат обязательной госпитализации. Неотложным лечебным мероприятием является восполнение дефицита воды и электролитов с помощью растворов для оральной регидратации. При наличии рвоты, а также больным с тяжелым течением болезни вводятся внутривенно полиионные растворы.

Основной принцип лечения больных холерой – немедленная при первом контакте с больным регидратация на дому, в машине скорой помощи и стационаре. При легком и средней тяжести течении следует проводить пероральную регидратацию. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав для пероральной регидратации: натрия хлорид – 3,5 г, натрия гидрокарбонат – 2,5 г, калия хлорид – 1,5 г, глюкоза – 20 г., вода кипяченая – 1 л.

В России этот раствор чаще называют «оралит». Добавление глюкозы способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. ВОЗ рекомендует использовать стандартный глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации при многих острых кишечных инфекциях, независимо от этиологии и возраста больных. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким цитратом натрия («регидрон»). В России разработан препарат цитроглюкосолан, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ. При невозможности точного учета потерь жидкости с рвотными массами и фекалиями детям рекомендуется давать пить по 50–150 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации (со скоростью 1 чайная – 1 десертная ложка в 1 мин), взрослым 200–250 мл (1 столовая ложка за 1 мин). Наряду с глюкозо-солевым раствором рекомендуется дополнительный объем простой кипяченой воды, чая, отвара шиповника и других жидкостей.

Больных, и в особенности детей, с частым стулом в условиях неблагополучной ситуации по холере следует осматривать каждые 12 ч или ежедневно в связи с возможным быстрым прогрессированием болезни. В ситуациях, когда наблюдение обеспечить невозможно, показана провизорная госпитализация. Это особенно важно в тех случаях, когда в течение первых 6 ч пероральный прием жидкости неэффективен, нар встает дегидратация. Нередко следует таким больным немедленно, начиная с догоспитального этапа, вводить электролитные растворы внутривенно. Расчет необходимых растворов для регидратации у детей зависит от массы тела ребенка и степени дегидратации. У взрослых расчет жидкости для пероральной регидратации проводится с учетом потерь жидкости со стулом. Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи.

При тяжелом течении холеры и при наличии рвоты внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, дисоль, ацесоль, квартасоль, лактасоль. Чаще других используют трисоль (раствор Филлипса №1), содержащий натрия хлорид 5 г, натрия гидрокарбонат 4 г, калия хлорид 1 г на 1 л апирогенной бидистиллированной воды (5–4–1). При их отсутствии используют вначале раствор Рингера.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении холеры – благоприятный.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Основу составляют выделение и идентификация возбудителя. Цели исследований: выявление больных и бактерионосителей; установление окончательного диагноза при исследовании погибших; контроль за эффективностью лечения больных и санации носителей; контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционных мероприятий. Материалы для исследований - испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др.

Наилучшие результаты даёт исследование проб, взятых до начала антибактериальной терапии. Испражнения лучше всего отбирать резиновыми катетерами. Можно использовать стеклянные трубочки с оплавленными краями (также вводят в анальное отверстие) или ректальные тампоны. При исследовании жёлчи отбирают порции В и С (доставляют нативный материал). Секционный материал помещают в стерильную тару раздельно. Все образцы помещают в герметически закрываемую транспортную тару. Материал следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после забора. При невозможности образцы помещают в транспортные среды.

Основным в лабораторной диагностике холеры является:

1) обнаружение в мазках из испражнений изогнутых тонких грамотрицательных палочек, располагающихся в виде «стайки рыб»;

2) активная подвижность вибрионов в раздавленной капле;

3) мгновенная их иммобилизация при добавлении 0–холерной сыворотки;

4) образование голубоватой пленки–паутинки на пептонной воде через 5–6 ч и характерных колоний–росинок на щелочном МПА (12 ч);

5) агглютинабельность вибрионов в противохолерных сыворотках и их лизабельность типовыми холерными фагами С и Эль–Тор.

Схема бактериологического исследования. Так как окончательные результаты должны быть выданы через 30–36 ч, то исследование проводится круглосуточно.

I этап. Из испражнений и рвотных масс готовят мазки, высушивают на воздухе, фиксируют смесью Никифорова и окрашивают водным фуксином или по Граму. Параллельно с этим изучается подвижность вибриона в раздавленной капле. Одновременно испражнения высевают на 1% щелочную пептонную воду, щелочной мясопептонный агар и TCBS. Все посевы помещают в термостат при температуре 37°С. Дают первое заключение о наличии в материале вибрионов.

II этап. Через 5–6 ч инкубации в термостате на пептонной воде вырастает едва видимая пленка, из которой делают мазки, препараты раздавленной капли. Пленку агглютинируют в капле О–холерной сыворотки и выдают второе заключение о природе выделенного вибриона. Пленки пересевают на вторую пептонную воду и щелочной МПА.

III этап. Спустя 12–16 ч от момента посева на среды испражнений больного представляется возможность повторно изучить морфологию, подвижность и агглютинабельность вибрионов пленки, выросшей на второй пептонной воде, а также провести те же исследования, отобрав с плотных сред подозрительные колонии.

Определив, что колонии состоят из вибрионов, агглютинирующихся в О–холерной сыворотке, разведенной 1:100, и в одной из типовых сывороток Инаба и Огава, разведенных 1:50, дают третье заключение о результатах исследования. Подозрительные колонии пересевают на скошенный агар для накопления культуры и определения ферментативных свойств.

IV этап. Установив, какие ферменты продуцирует культура вибриона на ряде Гисса, определяют ее чувствительность к холерным фагам и дают окончательное заключение.

Глава II. Собственное исследование

Методы исследования

• Выделение и идентификация возбудителя; цели исследований — выявление больных и бактерионосителей,установление окончательного диагноза при исследовании погибших, контроль за эффективностью лечениябольных и санации носителей, контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционныхмероприятий Материалы для исследования — испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал(фрагменты тонкой кишки и жёлчный пузырь), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды,гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др. Наиболее объективныерезультаты даёт исследование проб, взятых до начала антибактериальной терапии
• Анализ крови — признаки дегидратации (ацидемия, ацидоз, гипокалие-мия, гипонатриемия, гипохлоремия,гипогликемия, полицитемия, незначительный нейтрофильный лейкоцитоз)
Дифференциальный диагноз проводят с различными тяжёлыми диареями (например, вызванными видамиShigella, E. coli или энтеро-патогенными вирусами).
Инфицирование человека холерным вибрионом ведет к местному и системному ответу. Клинически выраженное заболевание холерой сопровождается ростом уровня сывороточных антимикробных (агглютинирующих и вибриоцидных) и токсиннейтрализующих антител, как правило, уже к концу 1-й недели после появления симптомов болезни. Агглютинины к холерному вибриону к 4-му дню заболевания выявляют у 35,7% больных, на 8-й день – практически у всех (98,6%). Уровень агглютининов достигает максимума на 2-й неделе заболевания (на 11–15-й день титры, равные 320 и выше, регистрируют у 71% больных), а затем резко падает. Титры вибриоцидных антител также увеличиваются к 8–10-му дню заболевания и после 3 нед (иногда несколько раньше) начинают снижаться, достигая первоначального уровня через 2–7 мес. У детей до 4 лет падение титра вибриоцидных антител происходит быстрее, чем в старшей возрастной группе (5–14 лет), достигая исходного уровня уже через 3 мес. Динамика титров токсиннейтрализующих антител имеет сходный характер – появляясь в конце 1-й недели, они достигают максимума между 2-й и 3-й неделями, а с 21-го дня снижаются. Содержание сывороточных IgM и I gG на протяжении болезни сопоставимо с аналогичными показателями в контрольной группе, хотя есть данные об увеличении уровня IgM в острой стадии и снижении его в период реконвалесценции. Некоторые исследователи не установили разницы в содержании IgA при поступлении больных в стационар и в стадии реконвалесценции; другие отмечают повышение его уровня у переболевших [Покровский В.И., Малеев В.В., 1978; Адамов А.К., 1981]. Сказанное не дает достаточных оснований утверждать, что изменение уровня сывороточных иммуно-глобулинов при холере носит специфический характер. Специфическая активность иммуноглобулинов различных классов зависит от формы и длительности инфекционного процесса при холере. Антитела в сыворотке крови переболевших относятся, преимущественно к IgM. У вибриононосителей продуцируются, наоборот, высокоактивные IgG-антитела. Активность IgA-антител в сыворотке крови вибриононосителей незначительно выше по сравнению с больными. Чем тяжелее протекает заболевание, тем выше активность продуцируемых антител, относящихся к иммуноглобули-нам класса М, и ниже активность IgG-антител.

Самым простым и легко воспроизводимым методом определения антимикробных антител является РА с живыми культурами холерного вибриона, но чувствительность этой реакции ограничена. Диагностические титры (1: 40 и выше) появляются, как правило, к концу 1-й недели заболевания, но лишь у 19,7% больных холерой.

Исследование парных сывороток, полученных с интервалом 7–10 дней при наличии 4-кратного и более нарастания титров антител увеличивает частоту положительных результатов до 89,6% Гораздо большее значение придается в настоящее время выявлению виб-риоцидных антител. Вибриоцидный тест (ВТ) является более чувствительным в сравнении с РА, давая высокие титры, особенно у реконвалесцентов холеры (до 1: 100 000). Нужно, однако, иметь в виду, что вибриоцидные антитела (титры до 1: 1000) могут обнаруживаться и в сыворотках невакцинированных здоровых людей, никогда не болевших холерой, и у лиц, инфицированных бруцеллами, Yersinia enterocolitica 09, цитробактером. Агглютинины относительно меньше чувствительны к такой неспецифической стимуляции. Как и РА, ВТ позволяет регистрировать подъем специфических антител (4-кратный и более) у 90–95% больных с бактериологически подтвержденным диагнозом холеры.

В качестве антигена в РА и ВТ используют холерные вибрионы обоих серотипов. При необходимости пользоваться одним предпочтение отдают серотипу Огава, который чаще, чем Инаба, вступает в перекрестные реакции с гетерологичным серотипом холерного вибриона и реже дает неспецифические реакции с микробами других семейств. Хотя эти серологические реакции являются наиболее чувствительными, необходимость применения в них живых вибрионов создает определенные трудности при массовых обследованиях. Поэтому наибольшего внимания заслуживают антигенные эритроцитарные диагностикумы, которые позволили внедрить в практику РНГА и РТНГА. Эти реакции обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, позволяя обнаруживать антитела у больных и переболевших холерой в титрах 1: 640–1: 1280. Наблюдаемые различия в титрах при параллельном использовании РНГА и ВТ обусловлены главным образом различиями в физико-химической природе выявляемых антител: IgG-антитела более эффективно обнаруживают бактерицидным методом (ВТ), IgM-антитела – в РНГА.

Для выявления антитоксинов в сыворотках применяют РН, результаты которой учитывают по отсутствию холерогенного эффекта в перевязанной петле тонкой кишки взрослых кроликов, в кишечнике крольчат-сосунков, на коже морских свинок (кроликов) в опытах in vivo и по отсутствию цитото-нического действия в культуре клеток СНО и Y-1 – в опытах in vitro. Наиболее стандартизованы кожная проба и модель перевязанной кишечной петли. У 73% больных в эндемичном по холере районе с помощью кожной пробы выявлено диагностически значимое 9-кратное и большее увеличение титров токсиннейтрализующих антител. Частота сероконверсии вибриоцидных антител и агглютининов в этой же группе больных была выше и составила 98 и 88% соответственно.

Анализ титров антитоксических антител при диареях нехолерной этиологии показал, что в пробах сывороток, взятых в острой стадии болезни, они колебались от 10 до 270, но значимое нарастание титров в период рекон-валесценции было отмечено лишь у 2,5% больных. Обладая высокой специфичностью, метод определения токсиннейтрализующих антител несколько уступает по чувствительности методам определения вибриоцидных и агглютинирующих антител. Высокой разрешающей способностью обладают ИФМ и РИМ, использующие меченный энзимом или радиоактивным веществом антиген и позволяющие определять связывание 0,001–1 нг иммунного белка исследуемой сыворотки.

Титры антитоксических антител, регистрируемые ИФМ, выше титров, которые определяются с помощью внутрикожного теста, что обусловлено различиями в выявляемых классах иммуноглобулинов: кожный тест документирует нейтрализующую активность только IgG-антител, вероятно, в силу их большей авидности, в то время как ИФМ регистрирует и уровень IgM-антител. Таким образом, изучение титров и динамики нарастания циркулирующих антител в сыворотках крови больных при холере расширяет возможности ее лабораторной диагностики. Ретроспективный диагноз холеры с большей степенью вероятности может быть установлен в РА и ВТ, но лишь на основании изучения парных сывороток больных. Определение уровня антитоксина полезно в тех случаях, когда необходимо исключить предшествующую специфическую вакцинацию, так как антитела этого типа не индуцируются существующими холерными вакцинами и очень редко встречаются у здоровых людей. Однако подъем антитоксических титров у больных на фоне диагностически значимой сероконверсии вибриоцидных и агглютинирующих антител повышает достоверность серологической диагностики холеры.

Возникновение патологического процесса, вызванного холерными вибрионами, ведет к появлению антител к этим микроорганизмам и во внешних секретах пищеварительного тракта – интестинальной жидкости (ко-проантитела) и слюне. Отличительной чертой динамики копроантител является их раннее появление (у 72% – на 2–3-й день болезни, у 100% – на 4-й день) и быстрое исчезновение из кишечного содержимого. В интестинальной жидкости выздоравливающих от холеры людей антитела против вибрионов относятся к иммуноглобулинам A, G и М, но преобладающими являются SIgA-антитела, количество которых у больных холерой возрастает примерно в 30 раз, но составляет около «/4 того, что наблюдается у больных диарейными заболеваниями нехолерной этиологии. Последнее связано с адсорбцией SIgA на холерных вибрионах, что приводит к стойкому снижению количества вибрионов в стуле больных и сокращает продолжительность их выделения из кишечника. Концентрация этого иммуноглобулина и время его появления в кишечном содержимом не связаны с сывороточным IgA. Количество IgG- и IgM-антител в кишечном содержимом реконвалесцентов холеры также увеличивается (в 5–7 раз), но в фекалиях антитела класса IgM не обнаруживают.

Для обнаружения антител в интестинальной жидкости и фекалиях больных могут быть использованы ВТ, РИМ с холерными антигенами, меченными радиоактивным йодом, непрямой флюоресцентно-серологический метод. Нарастание специфических антител указывает на наличие заболевания холерой. Однако кишечно-копрологическая диагностика холеры еще недостаточно разработана. В слюне больных и вибриононосителей повышен уровень IgA и IgG. Одновременно появляются и специфические антитела (агглютинины), содержание которых у больных холерой выше, чем у виброноносителей (30 АЕ и 14 АЕ соответственно). Диагностический титр специфических агглютининов слюны может оказаться значительно ниже сывороточного. Определению состояния повышенной чувствительности при холере в реакции ГЗТ посвящены единичные работы. Описаны положительные аллергические реакции у 89% переболевших холерой и вибриононосителей (при отсутствии их в контрольной группе) в ответ на внутрикожное введение аллергена из убитых холерных вибрионов. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы высказать суждение об аллергической перестройке организма при холере или о диагностической значимости применяемых тестов.

• Взрослым и детям старше 8 лет — доксициклин по 300 мг
1 р/сут, либо по 100 мг 2 р/сут или тетрациклин по 50 мг/
кг/сут в течение 3 дней.
• Детям до 8 лет — триметоприм-сульфаметоксозол (ко-три-моксазол) по 4 мг/кг триметоприма и 20 мг/кгсульфаме-токсазола каждые 12 ч или фуразолидон 5-10 мг/кг/сут в 4 приёма через 6 ч в течение 3 дней.
• Беременным — фуразолидон по 100 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней.
• Возмещение потери жидкости и электролитов в соответствии со степенью обезвоживания больного.
• При лёгкой и среднетяжёлой формах — пероральная регид-ратация (р-р регидратационной соли [NaCl 3,5 г,калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, тринатрия цитрата 2,9 г в 1л воды], глюкосолана или цитраглюкосолана).
• При тяжёлой форме — введение солевых р-ров в/в (три-соль, хлосоль, ацесоль и др.).

Список использованной литературы

  1.  Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка: Иммунологические основы диагностики и эпидемологического анализа кишечных инфекций, 1987.
  2.  В.Д. Тимаков, В.С. Левашев, Л.Б. Борисов: Микробиология, 1983.
  3.  А.С. Быков, А.А. Воробьев, В.В. Зверев: Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии, 2008.
  4.  А.А. Воробьев: Микробиология и иммунология, 2005.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

72145. Стадии гражданского процесса 23 KB
  Стадия гражданского процесса – совокупность процессуальных действий, направленных к одной ближайшей цели: принятие заявления, подготовка дела к судебному разбирательству, судебное разбирательство и т.д.
72146. Понятие и принципы уголовно-процессуального права 36 KB
  В наибольшей степени регламентирована правовыми нормами уголовно-процессуальная деятельность. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что из всех правонарушений именно преступления представляют наибольшую опасность для общества и особенно важно их раскрытие и наказание виновных...
72147. Стадии уголовного процесса 26.5 KB
  Процессуальные стадии это сменяющие друг друга части ступени развития юридического процесса. Так в уголовном процессе обычно выделяют следующие стадии: возбуждения уголовного дела; предварительного расследования; подготовки к судебному разбирательству; судебного разбирательства; кассационного рассмотрения...
72148. Володимир Володимирович Маяковський 79 KB
  Маяковському, щоб описати краще сучасників, необхідно було вчитися майстерності. І він вирішує покинути ряди партії, щоб знаходитися на легальному становищі. Першим ділом береться за живопис, навчається у Жуковського. Через рік починає освоювати рукоділля у Келіна.
72149. Основные виды специальных ПР-мероприятий 42 KB
  Товар на выставке можно показать в действии рассказать о нем подробно и именно так как хотите вы. Показ нового только что созданного вами изделия на коммерческой выставке простой и дешевый способ запустить его в производство найти покупателей идеи или инвесторов.
72151. Архивное хранение документов и дел 29.39 KB
  Система хранения информации стала формироваться одновременно с системой делового письма. Первая опись датирована 1288 годом. (Ипатьевская летопись) В период приказов места хранения документов не были стабильными.
72152. Движение документов в организации 19.21 KB
  Порядок движения документов в организации выделяются несколько этапов: Экспедиционная обработка документов поступающих в организацию. Предварительное рассмотрение документов службой ДОУ. Организация рационального движения документов внутри организации.