90798

Сравнительный анализ обязательного медицинского страхование (ОМС) и добровольного медицинского страхование (ДМС) в России

Курсовая

Налоговое регулирование и страхование

Общая характеристика медицинского страхования в России Нормативное регулирование Система обязательного медицинского страхования в России Система добровольного медицинского страхования в России Анализ медицинского страхования в России Общая характеристика рынка медицинских страховых услуг...

Русский

2015-06-11

92.43 KB

18 чел.

8

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Волгоградский экономико–технический колледж»

Курсовая работа

Тема: «Сравнительный анализ обязательного медицинского страхование (ОМС) и добровольного медицинского страхование (ДМС) в России»

Волгоград, 2015

Содержание

Введение

Глава 1 Общая характеристика медицинского страхования в России

  1.  Нормативное регулирование
  2.  Система обязательного медицинского страхования в России
  3.   Система добровольного медицинского страхования  в России

Глава 2 Анализ медицинского страхования в России

  1.  Общая характеристика рынка медицинских страховых услуг
  2.   Анализ ОМС и ДМС на примере страховой компании «Росгосстрах»
  3.   Перспективы медицинского страхования в России

Заключение

Список используемой литературы


Введение

Медицинское страхование является для развивающегося российского страхового рынка новым видом страхования. Оно появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», а также с появлением платных медицинских услуг.

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства.

Объектом работы является рынок медицинского страхования в России.

Предмет работы – система обязательного добровольного и медицинского страхования в России.

Цель работы – анализ текущего положения обязательного добровольного медицинского страхования в России.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

  1.  рассмотреть систему обязательного медицинского страхования в России;
  2.  рассмотреть систему добровольного медицинского страхования в России;
  3.  провести анализ современного положения обязательного и добровольного медицинского страхования в России;
  4.  рассмотреть особенности обязательного и добровольного медицинского страхования в компании  «Росгосстрах»;
  5.  провести анализ обязательного и добровольного медицинского страхования в компании «Росгосстрах».

В работе используются книги следующих авторов: А. В.Семенковой, А. Н.  Ивкина, А. Шерифалиевой, Б. Ю. Сербиновского.

Глава 1 Общая характеристика медицинского страхования.

1.1 Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. [4]

Главная цель ОМС – гарантировать всем гражданам получение бесплатной необходимой медицинской и лекарственной помощи. [5]

Самым главным нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заключает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. [1]

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

  1.  инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  2.  новообразования;
  3.  болезни эндокринной системы;
  4.  расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  5.  болезни нервной системы;
  6.  болезни крови, кроветворных органов;
  7.  отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  8.  болезни глаза и его придаточного аппарата;
  9.  болезни уха и сосцевидного отростка;
  10.  болезни системы кровообращения;
  11.  болезни органов дыхания;
  12.  болезни органов пищеварения;
  13.  болезни мочеполовой системы;
  14.  болезни кожи и подкожной клетчатки;
  15.  болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  16.  травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  17.  врожденные аномалии (пороки развития);
  18.  деформации и хромосомные нарушения;
  19.  беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  20.  отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. 

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

  1.  скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
  2.  амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
  3.  оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
  4.  льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
  5.  вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
  6.  проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
  7.  медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
  8.  стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации. [1]

В 2015 году у женщин, которым был поставлен страшный диагноз «бесплодие», появился реальный шанс стать матерью. Касается это гражданок России, правительство которой приняло закон о бесплатном ЭКО и внесла эту процедуру в список обязательного медицинского страхования.

Принятие такого закона об ЭКО в России, по мнению членов правительства, поможет решить сложную демографическую ситуацию в стране. Тысячи пар, желающие завести ребенка, но не обладающие финансовыми средствами в достаточной сумме, теперь смогут пройти эту процедуру.

Начиная с будущего года, ЭКО можно будет сделать при наличии страхового полиса. По закону можно проводить процедуру столько раз, сколько это необходимо для успешного результата. Конечно, здесь учитываются медицинские противопоказания и состояние здоровья женщины в целом.

В бесплатную программу входят такие этапы ЭКО: гормональная стимуляция, забор ооцитов, оплодотворение и культивирование эмбрионов, имплантация в полость матки. ИКСИ, использование донорских клеток и суррогатное материнство по льготам осуществляться не будет.

Получить направление на проведение бесплатной процедуры оплодотворения можно, выполнив следующие условия:

  1.  подать все необходимые заявления и документы в Министерство Здравоохранения России;
  2.  иметь на руках и выслать копии медицинских выписок, подтверждающих факт бесплодия, имеющий место по той или иной причине;
  3.  подать заключение главврача своей клиники, подтверждающее диагноз.

Однако это еще не конец. Как всегда придется пройти немало бюрократических проволочек, выждать очередь на получение квоты и т.д. Обычно ответ приходит через месяц, бывает и дольше, все зависит от количества претендентов. Участвовать в программе могут как мужчины, так и женщины, подтвердившие свое бесплодие.

Согласно федеральной программе, лишь несколько клиник в Питере и Москве, а также по одной в Екатеринбурге и Ростове, проводят бесплатное ЭКО. Есть случаи выделения средств из регионального бюджета.

У жителей столицы появилась возможность заказать полис обязательного медицинского страхования на сайте Единой информационно-аналитической системы. Заполненная пациентом электронная форма поступит в страховую компанию, через некоторое время ее сотрудники свяжутся с клиентом, чтобы сообщить клиенту, где можно будет забрать полис. Данный проект значительно облегчит жизнь Москвичам.  В ближайшее время планируется наладить сотрудничество с десятью крупнейшими страховщиками

С 1 января 2015 года Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу(в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут сильно отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Т. е. граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство» , подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов производилась постепенно в течение 2011—2013 годов. Главное отличие – в нем теперь нет данных о месте работы и учебы, а также территориальной привязки. То есть с этим документом можно обратиться к врачу в любом населенном пункте России.

Если пациента не устраивает страховая компания в которой но застрахован, то он вправе поменять страховую компанию, но не чаще, чем 1 раз в год.

Все старые медицинские полисы в 2015 году продолжают быть действительными, но замена необходима в случае, если человек сменил фамилию, имя, отчество, место жительства, дату и место рождения, была установлена неточность или ошибка в полисе

По статистике, многие обладатели полиса нового образца недовольны его размером. Он гораздо неудобнее прежнего, который помещался в паспорт. Однако, человек сам может выбрать, какой формы будет этот документ.  Любая форма полиса выдается гражданину бесплатно.

Законодательством РФ предусмотрена возможность выбора гражданином формы полиса ОМС:

– бумажный, который можно свернуть, но нельзя ламинировать, так как оборотная сторона подлежит оформлению в случае замены гражданином страховой медицинской организации;

– в форме пластиковой карты с электронным носителем, который оформляется в отделениях страховой медицинской компании;

– полис в составе универсальной электронной карты (УЭК), который выдается в отделениях ОАО «Сбербанк России».

Полис ОМС 2014 позволил несколько расширить права россиян в области здравоохранения тем, что:

  1.  Он обладает неограниченным сроком действия и будет одинаковым для всех субъектов РФ. Ранее иногородние граждане довольно часто сталкивались с трудностями в получении медпомощи во время командировки, отдыха и иных случаях перемещения по стране. Теперь граждане РФ смогут пользоваться бесплатными медицинскими услугами в любом пункте страны, независимо от места регистрации.
  2.  У владельцев полисов ОМС 2014 появилась возможность выбирать лечащего врача и поликлинику самостоятельно. Это условие  касается как государственных, так и частных клиник. [11]

Преимущества в ОМС

  1.  Простота получения страхового полиса.
  2.  Право на получение медицинской помощи в любом месте проживания на территории РФ, а не только по месту регистрации.
  3.  Получение услуг по ОМС возможно не только в государственных медучреждениях, но и в частных/ведомственных, ставших участниками ОМС.
  4.  Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей.
  5.  За получение страхового полиса не нужно ничего платить – ни работающему гражданину, ни безработному.

Недостатки полиса ОМС

  1.  Неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости.
  2.  Невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования.
  3.  Низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения.
  4.  Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ.
  5.  Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.


1.2 Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. [8]

Цель ДМС — гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

ДМС включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.

В рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. п. [2]

Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.

В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:

1) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);

2) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Договор ДМС

Лечебно-профилактическое учреждение (МУ)

СТРАХОВЩИК

(СМО)

СТРАХОВАТЕЛЬ

(гражданин,

предприятие)

 

Уплата страховых взносов

Счет за оказание услуги

Договор на оказание помощи

Оплата  счета

Оказание услуги

Обращение по страховому полису

Рис.1. Схема взаимодействия субъектов ДМС

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Договор ДМС, представляет собой договор, заключаемый сторонами добровольно. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.

Добровольное медицинское страхование подразделяетсся на:

  1.  Индивидуальное – каждый человек, по собственному желанию и за собственный счет оформляет ДМС полис. Выбор  страховой компании, перечень услуг и многие другие факторы, он подбирает индивидуально, основываясь на своих потребностях.
  2.  Коллективное – организация оформляет на своих сотрудников ДМС полис, добавляя его в социальный пакет. То есть пока человек работает на данную организацию, он вправе получать услуги платной медицины бесплатно,  это – очень мощное средство мотивации. Именно наличие в социальном пакете хорошего ДМС полиса, является решающим условием, при выборе человеком его места работы и тем фактором, который удерживает человека на его работе, ведь при увольнении, работник обязан сдать свой ДМС полис. Преимущество коллективного страхования – в более низкой стоимости.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Самыми распостраненными программами ДМС в России являются:

  1.  Амбулаторное обслуживание, исключающее дорогостоящие методы диагностики.
  2.  Более расширенная программа: услуги специалистов, возможность сдачи анализов на дому и в клинике, лечение в стационаре, стоматология, неотложная помощь, помощь за границей.
  3.  Комплексное страхование для всей семьи.
  4.  Страхование для путешественников: страховка действует в течение всей поездки.
  5.  Стандартный полис: экстренная помощь при травмах или отравлениях, при острых заболеваниях, при обострении одного из хронических заболеваний; экстренная стоматология; консультация врача; госпитализация и пр.
  6.  Помощь на дому. Страховка для тех, кто не в состоянии добраться до клиники. Включает консультацию специалиста на дому, забор анализов, инъекции, кардиограмму и пр.
  7.  Вызов платной скорой помощи. Страхование – как отдельное, так и в составе определенного страхового пакета.
  8.  Личный доктор: консультации, осмотр, направление и рецепты от личного врача широкого профиля.
  9.  Стоматология: экстренная помощь, регулярные осмотры, лечение и пр.
  10.  Экстренная и плановая стационарная помощь. Страхование актуально при наличии хронических заболеваний, при риске попасть в больницу, при наличии показаний к пребыванию в больнице.
  11.  Беременность и роды: сопровождение и наблюдение при беременности, госпитализация и родоразрешение, послеродовое сопровождение.
  12.  Детские программы: профилактический осмотр, консультации специалистов, вакцинация, экстренная помощь и пр.
  13.  Санаторно-реабилитационная программа.
  14.  Лечение за рубежом.
  15.  Программы страхования для пожилых людей. [6]

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли

(доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы

или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность

медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят прмежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг. [7]

Плюсы ДМС

  1.  Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинское учреждения из тех, что ему предлагают.
  2.  Экономия времени. Толкаться в очередях и мотаться по городу в поисках достойного медучреждения не придется.
  3.  Высокое качество медицинских услуг.
  4.  Возможность получения тех услуг, что недоступны по полису ОМС.
  5.  Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных моментов.
  6.  Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений, где данные услуги оказываются.
  7.  Возможность выбора страхового пакета, в соответствии со своими требованиями и нуждами – минимальный пакет, обслуживание на дому и пр.
  8.  Возможность записи к врачу через интернет, не выходя из дома.
  9.  Отношение персонала к пациентам, учитывая заинтересованность персонала в работе.

Недостатки ДМС

  1.  Страхование ДМС оплачивается гражданином, и услуги весьма дорогостоящие.
  2.  Риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны.
  3.  Квалификация специалистов, обслуживающих по ДМС, не всегда соответствует заявленному.
  4.  Исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Этот момент многие пропускают. Отдельные заболевания (список весьма широкий) страховка ДМС не покрывает.
  5.  По ДМС не проводится лечение отдельных значимых заболеваний (например, туберкулез, диабет, психические и венерические) – только диагностика, и то за отдельную плату.

ДМС в России набирает популярность. Притом если раньше такие полисы приобретались в основном работодателями для своих подчинённых, то сейчас наши граждане обращаются в страховые компании и в индивидуальном порядке. Сами участники рынка страховых услуг связывают это с увеличением уровня достатка у населения, с экономическим ростом в стране, а также с развитием российского страхового рынка. Причины могут быть в не слишком большой эффективности ОМС.

2. Анализ медицинского страхования в России

2.1 Общая характеристика рынка медицинского страхования в России

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.

В 2013 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 7 554,6 рублей, увеличившись по сравнению с предыдущим годом на 1 027,5 рубля  (15,7%) . При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на работающее население 12 332,3 рубля, что на 1 372,2 рубля (12,5 %) больше, чем в 2012 году, на 1 неработающего  - 4 469 рублей, рост к предыдущему году составил 907,9 рубля или 25,5%.  

В 2013 году фактические расходы на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования составили 1 167,9 млрд. рублей, в т.ч. на оплату медицинской помощи медицинскими организациями в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 1 144,0 млрд. рублей.

В 2013 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 13 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 80,1% застрахованных, из которых группой компаний "Росгосстрах" застраховано 20,8 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАСК "МАКС-М" застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО "РОСНО-МС" – 17,3 млн. человек (12,1%).

В I полугодии 2014 года в сфере ОМС работали 8 554 медицинских организаций, 63 страховые медицинские организации и 216 филиалов страховых медицинских организаций.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2014 года поступило 573,4 млрд. рублей или 93,5 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,5 млрд. рублей (1,1 %).

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2014 года 98,5 % (593,9 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств в сфере ОМС было направлено 8,6 млрд. рублей, что на 836,9 млн. рублей (10,7%) больше, чем в I полугодии 2013 года.

В I полугодии 2014 года в медицинские организации поступило 622,3 млрд. рублей (в соответствующем периоде  2013 года  – 531,6 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи 621,6 млрд. рублей (99,9 %). В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила 72,4%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды – 11,1%, продуктов питания – 1,8%, мягкого инвентаря - 0,1%, на оплату работ (услуг) – 9,95%.

Согласно исследованию, ДМС остается корпоративным сегментом страхования, а розничный сегмент ДМС по-прежнему крайне незначительный.

В 2013 году рынок ДМС рос за счет инфляции, по оценкам «Эксперта РА», объем взносов по ДМС составил 115–117 млрд рублей , что на  6–7% больше, чем в 2012 году.

С 2009 по 2013 гг средняя цена полиса ДМС выросла на 48,9% и достигла 7 тыс руб за годовой полис. Поскольку 87% объема рынка ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных организаций, то есть к минимально возможной цене. Из-за исчерпания сегмента крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом, из-за чего средняя цена полиса будет ежегодно возрастать и к 2018 г достигнет 11 тыс руб за полис.

В ближайшие годы средние цены на обслуживание по программе ДМС будут расти медленнее, чем на разовые услуги коммерческих клиник. К 2018 г средняя цена медицинского приема по ДМС составит 1855,3 руб за прием. Относительно медленный подъем цен связан с наличием у страховщиков прибыли, составляющей разницу между страховыми премиями и страховыми выплатами. Эта прибыль позволяет страховщику брать на себя часть расходов, возникающих после подъема цен клиниками. [13]

В первом квартале 2014 года, десятка лидеров по добровольному медицинскому страхованию в РФ собрала 76,8% премий, следует из материалов Банка России. [Таблица 1]

Компании-лидеры по сбору премий по ДМС по итогам I квартала 2014 г.

Таблица 1

Наименование организации

Премии,

тыс. руб.

Доля, %

Изм.,

%

Выплаты, тыс. руб.

Доля, %

Изм., %

Уровень выплат, 1-й кв. 2014, %

Уровень выплат, 1-й кв. 2013, %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого по РФ:

54 647 619

100,0

8,2

19 898 569

100,0

5,5

36,4

37,3

1

СОГАЗ

20 460 085

37,4

28,0

4 980 649

25,0

20,7

24,3

25,8

2

Альянс

3 955 306

7,2

11,4

1 328 657

6,7

12,0

33,6

33,4

3

РЕСО-Гарантия

3 449 212

6,3

6,9

1 684 496

8,5

16,0

48,8

45,0

4

АльфаСтрахование

2 799 558

5,1

20,5

1 106 113

5,6

8,1

39,5

44,0

5

Ингосстрах

2 748 010

5,0

3,8

1 439 320

7,2

- 10,2

52,4

60,5

6

Транснефть

2 092 036

3,8

2,9

431 151

2,2

12,4

20,6

18,9

7

Росгосстрах

2 021 771

3,7

10,2

905 523

4,6

30,2

44,8

37,9

8

ЖАСО

1 943 722

3,6

4,2

1 706 788

8,6

1,4

87,8

90,2

9

КапиталСтрахование

1 376 614

2,5

5,5

329 515

1,7

20,2

23,9

21,0

10

Группа Ренессанс страхование

1 108 721

2,0

18,4

473 876

2,4

10,1

42,7

46,0

Итого по 10 ке

41 955 035

76,8

17,5

14 386 088

72,3

11,9

34,3

36,0

В целом по России по страховщики собрали 54,6 млрд рублей и выплатили 19,9 млрд рублей. При этом компании-лидеры по сборам собрали 41,96 млрд рублей, а их выплаты составили 14,4 млрд рублей (72,4%).

Коэффициент выплат у десятки лидеров оказался на 2,1 процентного пункта (п.п.) меньше этого показателя в целом по России и составил 34,3%.

Согласно данным центрального банка, компанией-лидером по сбору премий по ДМС по итогам первых трех месяцев 2014 года стал «СОГАЗ» с показателем сборов 20,5 млрд рублей (рост на 28%). Доля рынка, которую заняла компания, составила 37,4%. Выплаты компании составили почти 5 млрд рублей, увеличившись на 20,7%.

Второе место в рэнкинге принадлежит «Альянсу». За январь-март 2014 года компания собрала почти 4 млрд рублей премий по ДМС, что на 11,4% выше ее результата за аналогичный период предыдущего года. Доля рынка компании составила 7,2%. Выплаты превысили 1,3 млрд рублей, увеличившись на 12%.

Третье место занимает «РЕСО-Гарантия» с показателем сборов в 3,4 млрд рублей и долей рынка 6,3%. Прирост премий по ДМС составил у компании 6,9%, выплаты составили почти 1,7 млрд рублей, увеличившись на 16%.

Тройка лидеров осталась прежней, а дальше в десятке лидеров произошли небольшие изменения: усилили свои позиции на рынке «АльфаСтрахование», «Росгосстрах», «Капитал страхование» и «Ренессанс страхование», переместившись с 5 го на 4 е место, с 8 го на 7 е, с 11 го на 9 е и с 13 го на 10 е места, соответственно. При этом ослабили свои позиции «Ингосстрах», и «ЖАСО», опустившись с 4 го места на 5 е, с 7 го на 8 е места, соответственно. Десятку лидеров покинули «Сургутнефтегаз» и «Согласие», переместившись с 9 го на 21 е место и с 10 го на 12 е, соответственно.

Приобретая ДМС, большинство участников исследования в первую очередь обращают внимание на страховую компанию, в которую обращаются, и лишь затем на медицинские центры и клиники, которые будут в дальнейшем оказывать им помощь.

В случае четкого разграничения услуг по ОМС и ДМС в 2014 году объем рынка ДМС вырастет в 4-5 раз уже в 2017 году. При разграничении услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС, в связи с сокращением периода окупаемости, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижения стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей. При сохранении текущих условий работы рынков ОМС и ДМС рынок ДМС продолжит расти за счет инфляции, количество застрахованных практически не увеличится. [9]

Поступательное развитие рынка страхования в России в последние годы и рост сегмента добровольного медицинского страхования в структуре страховых услуг свидетельствуют о том, что актуальность этого вида страхования в нашей стране будет только расти, что, возможно, будет причиной определённого обновления законодательства в этой области.

2.2 Анализ медицинского страхования на примере страховой компании «Росгосстрах»

Компании блока «Медицина» группы РОСГОССТРАХ обеспечивают защиту 21 млн застрахованных по ОМС.

Участниками ООО «РГС-Медицина» являются: ООО «РГС Мед-Инвест» (70%), ООО «Росгосстрах» (30%). Уставный капитал ООО «РГС-Медицина» – 110 млн. рублей. Компания зарегистрирована в 2002 году, но благодаря наличию в структуре ГК РОСГОССТРАХ страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по ОМС с 1994 года, накоплен большой опыт успешной работы в данном виде страхования. [13]

Закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование» – федеральная страховая медицинская компания, имеет право проведения обязательного медицинского страхования, страхования лекарственного обеспечения и добровольного медицинского страхования на территории 79 субъектов РФ. Акционерами ЗАО «Капитал Медицинское страхование» являются: ОАО «Капитал Страхование» (99,73%), ЗАО «Капитал Ре» (0,22%), Комитет по управлению муниципальным имуществом при Администрации г.Лангепаса (0,05%). Уставной капитал компании – 100 млн. рублей. Опыт работы по ОМС – с 1994 года. [14]

Рисунок 1 Динамика страховых премий и выплаты по ОМС за 2011 г.

Объем собранной страховой премии  ООО «РГС-Медицина» по ОМС за 2011год составляет – 33 429 790 тыс. рублей, объем страховых выплат по ОМС за 2011 год – 32 286 039 тыс. рублей. В компании ЗАО «Капитал Медицинское страхование» объем собранной страховой премии по ОМС за аналогичный период составил 32 249 519 тыс. рублей, а объем страховых выплат по ОМС - 32 714 904 тыс. рублей.

Рисунок 2 Динамика показателей объема средств, предназначенных на оплату медицинской помощи и оплаты медицинской помощи за 2012 г.

За 2012 год в компании ООО «РГС-Медицина» объем средств, предназначенных на оплату медицинской помощи по ОМС, составил 57,875 млрд. рублей, оплата медицинской помощи по ОМС – 53,809 млрд. рублей. В компании ЗАО «Капитал Медицинское страхование» за аналогичный период объем средств, предназначенных на оплату медицинской помощи по ОМС, составил 41,650 млрд. рублей, оплата медицинской помощи по ОМС – 39,031 млрд. рублей.

Рисунок 3 Численность граждан, застрахованных в компании по ОМС за 2014 г.

Компании Группы РОСГОССТРАХ — ООО «РГС-Медицина» и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» — подтвердили свое лидерство в сфере обязательного медицинского страхования. Они стали лидерами отрасли еще в 2013-м, а в прошлом году в серьезной конкурентной борьбе смогли сохранить за собой первое место на рынке. Портфель компаний насчитывает на сегодня более 21 млн застрахованных в 42 регионах России, 3,5 тыс. работников задействованы по обслуживанию клиентов, открыто более 1000 представительств, заключено 5,5 тыс. договоров с региональными медицинскими организациями. Все это позволяет уверенно смотреть в будущее и успешно интегрироваться во все бизнес-процессы Группы РОСГОССТРАХ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — социально значимый вид страхования, действующий в нашей стране уже более 20 лет. В этой сфере компании Группы РОСГОССТРАХ выступают партнером государства, способствуют развитию и стабильной работе всей системы здравоохранения России. В 2014 году для компаний ОМС приоритетными целями были сохранение достигнутых позиций на региональных рынках, развитие конкурентных преимуществ, обеспечение финансовой состоятельности всех процессов ведения бизнеса. Намеченные цели достигнуты с хорошими показателями: обеспечено сохранение доли рынка ОМС и численности застрахованного населения, привлечено более 2 млн новых клиентов. Лидером по увеличению численности застрахованных стал Краснодарский филиал. Отличились также и ряд филиалов «активного роста», начавшие в 2011 году с небольших показателей и увеличившие на конец 2014-го свои страховые портфели в 1,5-4,5 раза. Это филиалы «РГС-Медицина» в Пензе, Хабаровске, Калининграде, Кирове, Твери и филиал «Капитал Медицинское страхование» в Оренбурге. «РГС-Медицина» расширяет географию своей деятельности: с 2013 года работает филиал в Москве, с 2014 года открыта дирекция по Московской области. Столичный филиал компании по итогам года занимает среди филиалов ОМС второе место по абсолютному приросту численности застрахованного населения. Все эти достижения Блока «Медицина» были высоко отмечены Президентом ГК РОСГОССТРАХ Данилом Хачатуровым. Выступая в конце прошлого года на традиционном рабочем совещании руководителей филиалов группы ОМС, он побла- годарил коллег за хорошую работу, рассказал о стратегических целях развития всей Группы и обозначил текущие задачи блока ОМС в 2015 году.

С 2010 года в сфере ОМС введены многие законодательные новшества, происходит отладка механизмов работы всех его участников с учетом перехода на страховые принципы организации оказания медицинской помощи в России. Новые подходы реализуются и страховыми медицинскими организациями Группы РОСГОССТРАХ. В прошлом году все пункты выдачи полисов ОМС приводились в соответствие с требованиями единого стандарта, принятого в конце 2013-го. Этот стандарт предусматривает оснащение и информационное обеспечение офисов согласно требованиям федерального законодательства, в нем также учтены сервисные технологии предоставления страховых услуг. Но выполнением всех законодательных нормативов менеджеры ОМС не ограничиваются, стараясь идти в ногу со временем. В результате появляется все больше пунктов выдачи полисов ОМС, обеспеченных самыми передовыми техническими средствами обслуживания клиентов: автоматическими информационными терминалами, системами электронной очереди. Ведущие технологи «РГС-Медицина» убеждены, что внедрение современных технологий во всех крупных офисах Компании — недалекое будущее. С целью реализации государственной социальной программы «Доступная среда» проведено оснащение всех офисов пандусами для инвалидов-колясочников и кнопками вызова специалистов. В ряде регионов, в которых в 2014 году вводились полисы ОМС в форме пластиковой карты, именно офисы компаний ОМС РОСГОССТРАХ стали первыми, у кого появились необходимые для этого технические средства. Продолжается паспортизация всех пунктов выдачи полисов и ежемесячный мониторинг их нагрузки по количеству обслуживаемых клиентов. По результатам мониторинга уже проведена оптимизация региональной сети, пересмотрены позиции по размещению и функционированию каждой региональной точки присутствия.

Важнейшая законодательная обязанность страховой компании в сфере ОМС — осуществление защиты прав застрахованных и проведение экспертной работы. Во многом качество такой работы определяется квалификацией сотрудников страховщика. Компаниями ОМС ГК РОСГОССТРАХ в 2014 году за счет собственных средств обучено на курсах повышения квалификации по циклам экспертной деятельности в системе ОМС и организации здравоохранения, по клиническим специальностям 144 врача- эксперта. Во всех филиалах организованы специализированные подразделения по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи. Еще в 2009 году создана круглосуточная бесплатная консультативно-диспетчерская служба ОМС, и ее услуги из года в год становятся все более востребованными. Только за 9 месяцев 2014 года в компании ОМС поступило порядка 5 млн обращений от застрахованных граждан, все они обработаны и не оставлены без ответа, а при необходимости — и без проведения экспертного разбирательства. Службой ИТ «РГС-Медицина» разработано адаптивное программное обеспечение, позволяющее автоматизировать проведение всех этапов экспертного контроля медицинской помощи. ПО можно настроить с учетом региональных особенностей учета объемов медицинской помощи. Его внедрение произведено в 20 регионах деятельности компаний ОМС. За 2014 год удалось повысить эффективность экспертной работы — доходы от штрафных санк- ций, полученные по результатам экспертиз качества медицинской помощи, по итогам 10 месяцев прошлого года превысили плановые показатели. Компании ОМС Группы РОСГОССТРАХ держат курс на активное развитие сотрудничества с участни- ками системы здравоохранения и ОМС в регионах своего присутствия. По инициативе Блока «Медицина» совместно с региональными органами власти в течение 2014 года организованы и проведены научно-практические конференции для организаторов здравоохранения и специалистов ОМС регионов в Тверской области, Кабардино- Балкарской и Удмуртской Республиках.

Задачи, стоящие перед ОМС в 2015 году, прежде всего связаны с дальнейшим укреплением достигнутых позиций, усилением технологических преимуществ наших компаний, повышением качества обслуживания застрахованного населения. В 2014 году на базе сети ОМС осуществлялись продажи продуктов добровольного медицинского страхования, велась реализация совместных проектов с РОСГОССТРАХ БАНКОМ по выдаче Карт Клиента, компенсационным выплатам и проекту «Союз-Аполлон», в конце года возобновлен проект по обязательному пенсионному страхованию. Лучшими по продажам ДМС стали филиалы в Ростовской области и Еврейской автономной области. Значительных результатов удалось до- стичь на территории Ярославской, Костромской, Липецкой областей, в Алтайском, Хабаровском и Пермском краях, в Удмуртской Республике и Республике Мордовия. На 2015 год предусмотрено расширение спектра продуктов ДМС, предлагаемых в офисах ОМС, и увеличение плановых показателей количества договоров классического страхования ДМС у клиентов сети ОМС. Реализация сетью ОМС совместных проектов по страховым и банковским продуктам Группы РОСГОССТРАХ показала свою перспективность. В основе успеха этих проектов — общие цели по привлечению новых клиентов и обеспечению максимально комфортных условий решения всех интересующих вопросов в одном месте.

Первое полугодие 2014-го для нас было особо важным, так как по ДМС страховая компания должна была учесть предложения филиалов РОСГОССТРАХа и совместить их с имеющимися в Компании и у ее партнеров технологиями и ресурсами по своевременному и качественному урегулированию убытков. Как результат — для розничной сети сформирована и актуализирована продуктовая линейка с простыми и понятными продуктами, такими, в частности, как «РГС Защита от клеща», «РГС Гость». В этой линейке появились и новые продукты «Медицинская помощь для водителя», «Медицинская помощь для водителя и пассажиров» — они характеризуются удобством и простотой оформления полисов. Все это позволяет компании укреплять свои позиции на рынке. ЗАЩИТИЛИ ОТ КЛЕЩА МИЛЛИОН ЧЕЛОВЕК «РГС Защита от клеща» можно смело отнести к массовым продуктам, успешно продающимся в розничной сети. Основной задачей по этому продукту в 2014 году стало расширение регионов и каналов продаж. С этой целью для филиалов Юга России был модифицирован продукт «РГС Защита от клеща» с покрытием риска заболевания геморрагической лихорадкой. Продукт с такой модификацией сейчас успешно реализуется в целом ряде филиалов Компании. Так, например, в Ростовской области с начала года задействовано в продажах этого продукта 27 из 56 страховых отделов. Филиалом постоянно проводится обучение, при этом используются учебные материалы, которые разработаны в ЦО и размещены на Портале обучения и развития. С целью расширения каналов продаж были использованы существующие в РОСГОССТРАХ технологии, а именно — разработан модуль в АПО2 для автоматизации процесса выписки полисов и формирования отчетности по продажам продукта «РГС Защита от клеща». Тем самым компании удалось привлечь к продажам офисный и партнерский каналы РОСГОССТРАХ, а также специалистов РГС Медицина, которые успешно справились с поставленным для них плановым заданием. Общую работу по этому направлению можно охарактеризовать одной впечатляющей цифрой: сегодня в РОСГОССТРАХ по продукту «РГС Защита от клеща» застраховано свыше 1 000 000 человек. Бессменными лидерами продаж продукта «РГС Защита от клеща» являются филиалы в Новосибирской области и Красноярском крае, которые, несмотря на растущую конкуренцию на рынке, в этом году продолжают уверенно наращивать объемы реализованных полисов.

Таким же массовым продуктом считается и ориентированный на приезжих «РГС Гость». Особенностью этой программы является наличие в ней только самых необходимых медицинских услуг. И вместе с тем, набор услуг, предлагаемых программой, покрывает все наиболее важные потребности мигрантов в помощи медиков в экстренных случаях. Развитие продаж этого продукта связано как с потребностью в медицинских услугах приезжающих в Россию на заработки иностранных граждан, так и с активностью законодателей в сфере регулирования социальных вопросов трудовой миграции. В Госдуме прошел первое чтение новый федеральный законопроект, по которому абсолютно всем трудовым мигрантам надо будет иметь полис добровольного медицинского страхования. И это открывает хорошие перспективы в реализации этого продукта в значительной части филиалов РОСГОССТРАХа. Сейчас же лидером продаж продукта «РГС Гость» является филиал Компании в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, где застраховано свыше 700 тыс. иностранных граждан.

Особое внимание хотелось бы уделить новому продукту «Медицинская помощь для водителя», который пока не имеет аналогов у конкурентов. Это продукт предназначен для физических и юридических лиц. Он может быть составной частью продукта РГС АВТО «Защита» и оптимален для продажи при оформлении полисов каско. По сути, он является опцией в полисе каско и отличается понятным риском (серьезный вред здоровью при ДТП) и простотой оформления. От клиента не требуется никакой дополнительной информации по застрахованным лицам, поскольку таковыми становятся все, кто допущен к управлению автомобилем, а для подтверждения приобретения этой опции в документах лишь ставится специальная отметка. Все данные о застрахованных автоматически попадают в информационную систему для организации обслуживания и урегулирования по страховым случаям на всей территории РФ. Такой подход позволил компании быстро наращивать объемы продаж продукта «Медицинская помощь для водителя» и, что тоже очень важно, успешно урегулировать убытки по нему. Статистика вещь неумолимая — ежегодно на дорогах России в результате ДТП гибнут и получают тяжелые увечья сотни тысяч людей. За 2013 г. зафиксировано более 204 тыс. ДТП, в результате которых пострадали более 280 тыс. человек. К сожалению, в эту статистику попали и клиенты РОСГОССТРАХа. Но они, в отличие от собратьев по несчастью, смогли ощутить, что находятся под крылом сильной компании, и быстро получить качественную медицинскую помощь. Все больше россиян понимают, что на дорогах нашей страны дополнительные гарантии оказания качественной медпомощи не будут лишними. Владельцы более чем 15 тыс. полисов каско от РОСГОССТРАХа уже попросили оформить им покрытие по риску «Медицинская помощь для водителя». Лидерами продаж тут являются филиалы в Ульяновской области, в Ростовской области, в Архангельской области, в Республике Башкортостан, в Нижегородской и Челябинской областях. Примечательно, что после запуска продаж продукта «Медицинская помощь для водителя» от клиентов стали поступать запросы, связанные с желанием приобрести такой же полис для всей семьи. Поэтому логичным развитием этого направления стала разработка продукта, защита по которому распространяется не только на водителя, но и на пассажиров. Он так и называется «Медицинская помощь для водителя и пассажиров». Если водитель купил полис каско с покрытием по этому риску, все остальные застрахованные получат скидку.

Одним из важнейших элементов выполнения плана 2014 года является вовлечение розничной сети РОСГОССТРАХа в продажи простых продуктов ДМС, таких как «РГС Защита от клеща», «РГС Гость» и «Медицинская помощь для водителя». Опыт первого полугодия подтверждает, что успех в реализации этих продуктов приходит только в те подразделения, где руководители включаются в работу, осуществляют контроль, привлекают специалистов ДМС филиала или центрального офиса для проведения с менеджерами разъяснительной работы по программам страхования и особенностям продаж. Чтобы сделать взаимодействие ЦО и филиалов более эффективным, мы уже стандартизировали бизнес-процессы при заключении, сопровождении и обслуживании договоров ДМС. По сути, компания предусмотрела возможность развития в регионах добровольного медицинского страхования, вне зависимости от того, есть ли в филиале квалифицированные специалисты по ДМС, или таковых временно нет. Во втором случае специалисты ЦО оказывают оперативную поддержку и консультации. В 2014 году к реализации продаж простых и понятных продуктов и рисков ДМС подключились все каналы продаж РОСГОССТРАХ, включая агентский, офисный, а также партнерский.

[3]


2.3 Перспективы развития медицинского страхования в России

Брать деньги с неработающих россиян за медицинские услуги планирует Минфин уже с 2015 года. Такое предложение содержится в проекте Основ бюджетной политики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Полис обязательного медицинского страхования, который сейчас гарантирует бесплатные медицинские услуги, станет «платным».

Дети, пенсионеры и те, кто официально числится безработным в центре занятости, от доплат освобождаются. Остальные – включая домохозяек и всех, кто работает без оформления – должны будут каждый год платить по 18% той суммы, которая выделяется на медицинское обслуживание каждого гражданина из региональных бюджетов. В 2015 году эта сумма – 18,8 тысяч рублей в год. Таким образом, доплачивать придется около 3,5 тысяч рублей в год.

В документе отмечается, что такие меры предусматриваются в целях обеспечения сбалансированности финансовой системы обязательного медицинского страхования. То есть, люди, которые не работают по собственной воле, должны принимать участие в оплате медицинских услуг, иначе складывается ситуация, что за них через региональные бюджеты это оплачивают другие.

Система, которую предлагает Министерство финансов, похожа на те, что уже приняты в Европе и некоторых других странах. Например, в Израиле, неработающие женщины доплачивают за медицинское обслуживание по страховке примерно такую же сумму. Однако, если женщина замужем, «налог на здоровье» вычитается вместе с другими налоговыми платежами из зарплаты ее мужа.

Другое дело, смогут ли российским гражданам обеспечить тот же уровень медицинского обслуживания, что в развитых странах. Ведь, в том же Израиле, если врач выписывает рецепт, даже лекарство от простуды, купленное по нему, будет стоить почти вполовину дешевле, чем, если будет необходимость приобретать препарат самостоятельно. Да и уровень развития медицины в этой стране один из самых высоких в мире.  

Кроме того, схема взимания этих денег с неработающих россиян пока неизвестна.

Как отмечается в пояснительной записке к законопроекту, снятие ограничения обеспечит системе ОМС в 2016 году дополнительные доходы в размере 187,3 млрд рублей, в 2017 году – 203,4 млрд рублей.  «Изменения помогут обеспечить реализацию всего комплекса поставленных задач перед бюджетом ФОМС, прежде всего связанных с новым механизмом финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи и повышением заработной платы медицинских работников», - считают в Минздраве.

Основные перемены в отрасли ожидаются в связи с изменением ее финансирования. До конца 2014 государство финансировало здравоохранение из трех источников: ОМС, федерального и регионального бюджетов. Из региональных бюджетов датировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального – высокотехнологичная медпомощь (ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. Сейчас здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника – фонда ОМС. Из других средств будут оплачиваться только ВМП в федеральных учреждениях, закупка дорогостоящего оборудования, капремонт зданий и реализация целевых госпрограмм.

Целью перехода на одноканальное финансирование власти называют консолидацию финансов в системе ОМС. По мнению чиновников, это позволит медучреждениям работать более эффективно. В целом госрасходы на здравоохранение из всех источников в 2015 году практически не вырастут и составят 2478 миллиардов рублей. А их доля в ВВП сократится с 3,4% до 3,3% (хотя ВОЗ рекомендует государствам выделять на национальное здравоохранение не менее 5% ВВП). Больше всего планируется сэкономить на стационарной медпомощи: ее финансирование снижается сразу на 35% (162 миллиарда рублей в 2015 году против 250 миллиардов рублей в 2014 году).

Комитет Госдумы по охране здоровья и Счетная палата РФ уже заявили, что сокращение федеральных ассигнований на здравоохранение может привести к увеличению дефицита программы госгарантий и дальнейшему обострению проблем в отрасли. Эксперты добавляют, чтобольше всего пострадает «погруженная» в дефицитную ОМС высокотехнологичная помощь.

В 2015-м году россиянам смогут плюс к ОМС купить дополнительный полис медстрахования. В пакет платных услуг войдут, в частности, мобильная консультация врачей и «персонифицированный мониторинг здоровья на расстоянии».  Стоимость этого пакета будет различаться в зависимости от «уровня ответственности за свое здоровье». Будут учитываться  своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек (хотя как именно страховщики будут это контролировать, в документе не уточняется). Чтобы сделать новые страховые продукты более привлекательными, за их покупку предлагается предоставлять налоговый вычет. По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, новая система не только позволит привлечь дополнительные средства, но и будет способствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью.

Заключение

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей.

На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Кроме обязательного  (социального)  медицинского  страхования  законом вводится  добровольное   медицинское   страхование,   которое   обеспечивает гражданам получение дополнительных  медицинских  услуг  сверх  установленных базовыми программами медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

В целом по России ДМС довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.


Список использованной литературы

  1.   Об обязательном медицинском страховании: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ.;
  2.  О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1.;
  3.  Ивкин, А. Н. Добровольное медицинское страхование/ А. Н. Ивкин, О. В. Волков, Д. А. Бубнов, И. Р. Трубченко, Э. Г. Некрасова // Корпоративная газета ГОССТРАХ. – 2014. – №171. – с. 4.;
  4.  Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России/ В. В. Дрошнев. – М. :2004 – с. 52.;
  5.  Семенков, А.В. Медицинское страхование/ А. В. Семенков, А. Ю. Чернов. – М.: 1993. – с.3-4.;
  6.  Сербиновский, Б.Ю. Страховое дело / Б.Ю. Сербиновский, В.Н. Гарькуша.– СПб.: 2006. – с. 83;
  7.  Шерифалиева, А. Развитие добровольного медицинского страхования в России и мире / А. Шерифалиева. – М.: 2013. – с. 1.;
  8.  http://wiki-ins.ru/wiki/ДМС  – википедия ДМС;
  9.  http://www.insur-info.ru/news/3761/  – десятка лидеров по ДМС;
  10.  http://www.kms-oms.ru/ – Капитал медицинское страхование ;
  11.  http://www.probirka.org/biblio/polezno/5689-oms-2014-garantii-besplatnoy-meditsinskoy-pomoschi-grazhdanam.html – ОМС 2014;
  12.  http://www.rgs.ru/  – РОСГОССТРАХ;
  13.  http://www.rgs-oms.ru/ – РОСГОССТРАХ ОМС;
  14.  http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about – система ОМС в РФ.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

768. Інструментальні засоби візуального програмування 32.5 KB
  нструментальні засоби візуального програмування. Оголошення та застосування масивів для вирішення поставленої задачі.
769. Місце, роль та потенціал розвитку Аргентини у міжнародному торгівельному просторі 1.51 MB
  Абсолютні показники розвитку зовнішньої торгівлі. Результуючі показники розвитку зовнішньої торгівлі. Аналіз структурних показників на підставі питомої ваги. Аналіз показників інтенсивності. Рівень інтеграції у глобальну економіку. Стан та перспективи зовнішньоторговельної взаємодії з Україною.
770. Складання кошторису та аналіз прибутку і витрат на виробництво 212 KB
  Складання кошторису витрат на виробництво продукції. Кошторис витрат на виробництво й реалізацію за квартал. Визначення капіталовкладень у розвиток виробництва. Підприємство як суб`єкт господарювання: ознаки, цілі, напрямки діяльності.
772. Измерение теплоемкости 791 KB
  Изменение положения тигля в ячейке. Различие в теплофизических и физических характеристиках образца и стандарта. Отличие средней температуры образца от измеряемой температуры. Значения параметров кинетических уравнений элементарных стадий.
773. Creation of international business networks 447.93 KB
  Internal business environment Market space. External networks and alliances. Benefits of assotiations and networks. Risks and limitations. Define strategy. Forms of strategic alliances. Internationalization on SMEs. Measuring global business activities.
774. Проектирование механического привода к конвейеру 160 KB
  В проектируемом приводе используется двухступенчатый Планетарно-коническии горизонтальновертикальный редуктор. Быстроходная ступень - планетарная, тихоходная - коническая. Проектный расчет валов редуктора и подбор подшипников. Проектировочный тиходной коничесокой ступени.
775. Заболевания слизистой полости рта (стоматиты, молочница) 160 KB
  Воспалительные заболевания слизистой полости рта. Катаральный стоматит чаще встречается у детей грудного возраста и у дошкольников. Поражение слизистой полости рта грибками рода Candida.
776. Гельминтозы у детей 154.5 KB
  Заболевания, вызываемые гельминтами (аскариды, острицы, карликовый цепень, власоглав, бычий цепень, широкий лентец и др.) Личинка пробуравливает стенку тонкого кишечника и попадает в кровь.