92093

Психічні розлади при травмах головного мозку та їх судово-психіатрична оцінка

Доклад

Медицина и ветеринария

Властивi їй неврологiчнi розлади вивчають невропатологи а психiчнi психiатри. Отримані внаслідок ЧМТ пошкодження являють собою досить тяжкий вид травм адже вони дають значний вiдсоток летальностi 1012 i залишають пiсля себе ряд наслiдкiв важливе місце серед яких посдать психічні розлади що у пiдсумку призводять до iнвалiдностi 19 або зниження працездатностi 47. Виходячи з цього виокремлюють: Комоцiї струси мозку при яких спостерігаються дифузні як правило функціональні розлади збоку стовбуру і основи мозку внаслідок удару...

Украинкский

2015-07-27

42.8 KB

1 чел.

Психічні розлади при травмах головного мозку та їх судово-психіатрична оцінка.

Черепно-мозкова травма є лише початком складної за своїми клiнiчними проявами, перебiгом та пiдсумками хвороби.

Властивi їй неврологiчнi розлади вивчають невропатологи, а психiчнi - психiатри.

Ця патологія завжди знаходилась у центр уваги хiрургiв, невропатологiв та психiатрiв, адже вона і на сьогоднi продовжує займати значне мiсце в структурi статистики травм мирного часу. На її долю припадає у середньому 36-40% усiх випадкiв травматизму. У мирний час найбільш частою причиною черепно-мозкових травм є транспортна травма (близько половини всіх випадків), за нею йде побутова і, рідше всього - виробнича.

Отримані внаслідок ЧМТ пошкодження являють собою досить тяжкий вид травм, адже вони дають значний вiдсоток летальностi (10-12) i залишають пiсля себе ряд наслiдкiв, важливе місце серед яких посдать психічні розлади, що у пiдсумку призводять до iнвалiдностi (19%) або зниження працездатностi (47%).

Історичні дані

Поняття про струс мозку (комоцію) було введене в медицину французьким ученим Littre у 1705 році. Згодом, у 1773 році, інший французький дослідник Petit поділив черепно-мозкові травми на комоції, компресії та контузії. Великий внесок у вивчення травматизму, у тому числі черепно-мозкового, зробив М.І.Пірогов, який почав використовувати поняття про відкриті та закриті ЧМТ і в характеристиці останніх багато уваги надавав вивченню повітряної травми.

Етіопатогенез

Початковим моментом всiх патофiзiологiчних процесiв, що розвиваються при черепно-мозковiй травмi є, безперечно, дiя механiчного чиннику. Загальний струс мозку і удар його стовбуру та основи об кістки черепа викликає порушення гемо- та ліквородинаміки. Сила механiчного поштовху приводить у рух черепно-мозкову рiдину, яка спрямовується з бокових у III та IV шлуночки, подразнюючи центри закладенi у їх стiнках.

У шлуночках мозку та субарахноідальному просторі розвивається гіпертензія (хоча у 20% випадків можлива гіпотензія), що супроводжується виникненням грубих порушень з боку регулюючих центрів гіпоталамусу.

Патогенез розладiв (у тому числi i психозiв), що виникають у початковому та гострому перiодах черепно-мозкової травми пов’язаний у першу чергу з незапальним дифузним чи локальним набряком мозку. Фактори розвитку набряку рзномантнi, i головний з них полягає у пiдвищеннi проникностi капiлярiв мозку. Після початкового рефлекторного спазму мозкових артеріол та капілярів у подальшому відбувається їх дилятація і, відповідно, уповільнення кровотоку з виходом плазми за межі судинного русла. Наростаючи протягом першого тижня після травми, набряк ускладнюється явищами мозкової гiпоксiї та ацідозу.

Все це при комоції доповнюється дрібними крововиливами, а при контузії прямою деструкцією частини речовини мозку і більш масивними крововиливами, які можуть мати відсрочений характер і схильні до рецидивів. На віддаленому етапі можлива організація колишніх некротизованих ділянок з утворенням кіст чи рубців, які подразнюючи сусідні області мозкової речовини можуть викликати судомні напади та інші пароксизми.

У свiтлi дослiджень павловської школи, при ушкодженнi головного мозку, початкова дифузна реакцiя ЦНС являє собою у легких випадках замежне захисне гальмування клiтин кори (обнубіляція), яке при тяжких ураженнях охоплює також пiдкiрковi утворення з тимчасовим виключенням складних безумовних рефлексiв (сопор, кома).

Характер і частота травматичних психічних розладів залежить не лише від тяжкості самої травми, але і від її особливостей, умов, в яких вона була отримана та від преморбідного функціонального стану ЦНС постраждалого.

Класифікація

Черепно-мозковi травми подiляються на закритi i вiдкритi.

При закритих травмах не порушена цiлiснiсть м’яких покривiв i збережена замкнутiсть внутрiшньочерепної порожнини. Вiдкритi травми (поранення) черепа бувають непроникаючими i проникаючими. При перших втрачається цiлiснiсть лише м’яких покривiв та кiсток черепа, другi ж супроводжуються також ушкодженням твердої мозкової оболонки, а у рядi випадкiв i речовини мозку.

Iснуюча на сьогоднi класифiкацiя закритих травм головного мозку грунтується на вiдмiнностях у характерi травматичного ушкодження i патогенетичних механiзмах. Виходячи з цього, виокремлюють:

Комоцiї - струси мозку, при яких спостерігаються дифузні, як правило, функціональні розлади збоку стовбуру і основи мозку внаслідок удару об кісткову основу черепа. Комоції завжди супроводжуються втратою свiдомостi (нокаут, нокдаун).

Контузiї - забиття мозку з переважно локальними органічними ураженнями конвекситальної ділянки кори.

Компресiї - стснення мозку.

Баротравми - травми пiд дiєю вибухової хвилi. Окремо видiляють також пологову травму.

У клінічному перебігу травматичних психічних розладів умовно виокремлюють три періоди:

  1.  Початковий період.
  2.  Гострий період.
  3.  Період віддалених наслідків.

Психічні розлади при церебральних травмах.

I. Безпосереднi прояви травми: оглушенiсть, кома.

II. Гострi травматичнi психiчнi розлади.

  1.  Непсихотичнi форми: а) астено-невротичний синдром: астено-абулiчний, астено-депресивний, астено-iпохондричний. б) сурдомутизм; в) епiлептиформний (судомний) синдром.
  2.  Гострi травматичнi психози: а) травматичний делiрiй; б) сутiнковий стан свiдомостi; в) Корсаковський (амнестичний) синдром;

III.Стiйкi травматичнi розлади:

  1.  Травматична церебрастенiя;
  2.  Посттравматичний психопатоподiбний розвиток особистостi.
  3.  Травматична енцефалопатiя;
  4.  Травматична епiлепсiя;
  5.  Травматичний паркiнсонiзм;
  6.  Травматичне слабоумство;

IV. Пiзнi травматичнi психози:

  1.  Сутiнковi стани свiдомостi, делiрiозний синдром;
  2.  Депресивний та манiакальний синдроми;
  3.  Галюцiнаторно-параноїдний (шизофреноподiбний) синдром.

Клінічна картина

Особливостi нервово-психiчних порушень при травмах черепа залежать вiд характеру ураження, iнтенсивностi та локалiзацiї травми, вiд фактору часу i можливих ускладнень.

У зв’язку з багатоманiтнiстю факторiв, що визначають клiнiчну картину при травмах черепа, їх симптоматика також є надзвичайно рiзноманiтною i включає психiчнi, руховi, сенсорнi, вегетативно-вазомоторнi та вестибулярнi симптоми та синдроми, локальнi ознаки ураження, а також загальноцеребральнi реакцiї.

Сомато-неврологiчнi розлади при черепно-мозковiй травмi:

а) загальномозковi симптоми - головний бiль, нудота, блювота, запаморочення;

б) пiдвищення внутрiшньочерепного тиску - застiйнi явища на очному днi, посилення малюнку пальцевих вiдтискiв на рентгенограмi черепу, болiснiсть при рухах очних яблук в бiк або натисненнi на них, лікворні змiни (гiпер- i гiпотензiя, змiни вмiсту бiлка та форменних елементiв);

в) вестибулярнi розлади - запаморочення i нудота при мерехтiннi предметiв перед очима, при читаннi, окулостатичний феномен Гуревича (нестiйкiсть у позi Ромберга при актi конвергенцiї очних яблук);

г) розлади вегетативної iнервацiї – дифузний дермографiзм, гiпергiдроз при психiчному перенапруженнi, лабiльнiсть судинних реакцiй i пульсу;

д) неврологiчнi симптоми, що вказують на органiчне ураження ЦНС.

Психiчнi розлади, що виникають пiсля черепно-мозкового ураження, можна роздiлити згiдно трьох перiодiв перебiгу хвороби.

У початковому i гострому перiодах неврологiчнi та психiчнi розлади є досить рiзноманiтними.

Не дивлячись на ряд спiльних для закритих i вiдкритих черепно-мозкових травм особливостей, їх клiнiчнi прояви у початковому та гострому перiодах необхiдно розглядати окремо. Однак у перiодi вiддалених наслiдкiв (третiй перiод) вiдмiнностi обумовленi механiзмом травми нiвелюються настiльки, що змiни особистостi та психiчнi розлади хворих, якi перенесли черепно-мозкову травму, належить диференцiювати вже не за механiзмом виникнення, а згiдно тяжкостi ураження.

I. Початковий перiод черепно-мозкової травми.

Настає безпосередньо пiсля травми і у 94-95% випадкiв супроводжується миттєвим затьмаренням свiдомостi iнтенсивнiсть якого може коливатись вiд легкої i нетривалої обнубiляцiї до глибокої коми.

Переважно у хворих з тяжкою закритою травмою черепа i головного мозку спостергається тяжкий ступiнь оглушення свiдомостi, який виникає або одразу, або як перехiдний етап iз сопору чи коми протягом першої доби.

Глибока втрата свiдомостi, протрагований перехiд до ясної свiдомостi зi змiнами рiзних ступенiв оглушення i тривалим iснуванням легких його форм, а також виникнення на цьому тлі станiв перiодичного збудження зазвичай свiдчить про тяжкiсть травми.

Оглушення свідомості

Стан оглушення свiдомостi легкого ступеню триває, як правило, 4-5 днiв. Пiсля цього у хворих вiдновлюється орєнтування у часi та просторi. Вони не тiльки вiдповiдають на поставленi запитання, але i самі починають цiкавитись своїм станом. Вираз обличчя перестає бути маскоподiбним, але зберiгається деяка гiпомiмiчнiсть. Акт ковтання вiдновлюється повнiстю, покращується апетит, сон триває не бiльше 9-10 годин на добу. Такi хворi вже на другий день перебування в стацiонарi виходять iз стану оглушення, вважають себе здоровими i наполягають на виписцi.

При середньому ступенi оглушення свiдомостi хворi дезорєнтованi у часi i просторi, поводять себе апатично, у них помiтна маскоподiбнiсть обличчя, ковтання порушене, сон триває від 12 до 24 годин на добу. При цьому вони здатнi виконувати нескладнi iн струкцiї, односкладово вiдповiдати на елементарнi питання. Для таких хворих властива послаблена реакцiя на зовнiшнi подразники (звук, свiтло). Вiдновлення ефективних рухових функцiй проходить у них поступово. При неускладненому перебiгові через 4-5 днiв настає помiтне полiпшення i середнiй ступiнь оглушення переходить у легкий.

Тяжкий ступiнь оглушення свiдомостi триває 5-8 днiв, а iнодi i довше. У першi 4-5 днiв пiсля травми клiнiчна картина не має тенденцiї до поліпшення i стан хворих переважно залишається стабiльним. Такi пацiєнти мало доступнi контакту, майже не реагують на зовнiшнi подразники, не вiдповiдають на зверненi до них запитання, але пiсля наполегливої вимоги, наприклад:  «пiднiмiть руку! «,  «вiдкрийте рот! « вони здатнi виконувати елементарнi дiї. Акт ковтання збережений, але уповiльнений, сон триває не менше 18-20 годин на добу. Хворi переважно малорухливi, апатичнi, з бiдною мiмiкою, але у багатьох випадках спостергається психомоторне збудження. Такий стан проявляться прагненням безперервно змiнювати становище у лiжку, виконанням чисельних непотрiбних i безглуздих рухів, активним опором спробам вкласти їх у лiжко, при цьому хворі постійно бурмочуть незрозумiлi слова i фрази.

Коматозний і сопорозний стан

При сопорi свiдомiсть повнiстю виключена, однак хворий здатний з труднощами ковтати, реагує на больовi подразники, в той же час не реагуючи на слова. При висуваннi кута нижньої щелепи вперед у хворого на обличчi з’являється вираз незадоволення.

У стані коми постраждалий лежить нерухомо, колір обличчя блідий або ціанотичний, спостерігається м’язова гіпотонія, відсутня реакція на будь-які подразники. Виражені тяжкі вегетативні розлади: пульс послаблений і уповільнений, зіниці розширені і на світло не реагують, дихання поверхневе. У деяких випадках коми дихання стає частим (35 i бiльше за хвилину), кликочучим, неритмiчним. Зникнення ковтального рефлексу навiть при задовiльному пульсi є симптомом поганого прогнозу i вимагає термiнового застосування активних та послiдовних заходiв, як то спино-мозкова пункцiя, декомпресивна трепанацiя та iн.

Бiльше доби хворi у станi коми знаходитись не можуть: або вони гинуть, або цей стан переходить у тяжке оглушення свiдомостi, що триває 5-6 i бiльше днiв. У 5% випадкiв, хворi з важкими несумiсними з життям ушкодженнями, що знаходились у станi коми, гинуть.

ІІ. Гострий перiод черепно-мозкової травми.

На фонi вiдновлення свiдомостi з’являються рiзноманiтнi за симптоматикою та ступенем вираженостi нервово-психiчнi розлади, зокрема астенiя, локальнi симптоми органiчного ураження, пароксизмальнi стани i транзиторнi психози.

Непсихотичнi форми

Посттравматична астенiя - астено-невротичний (астено-абулiчний, астено-депресивний, астено-iпохондричний) синдром є неодмінним проявом гострого перiоду. Він має чiткий, а у важких випадках i виражений адинамiчний компонент. За умови бiльш легкого перебiгу загальний стан характеризується дратiвливiстю, незадоволенням, спалахами злостi у поєднаннi з пiдвищеною виснажливiстю, слабкодухiстю i рзноманiтними соматичними скаргами. Характерно, що чим важчою є астенiя, тим менше висловлюється скарг.

В структуру такої астенії входить також минуче зниження інтелекту, послаблення пам’яті і висока виснажуваність активної уваги. Досить постійним розладом є гiперестезiя, що у рядi випадкiв супроводжується гiперпатiєю. Засинання у таких хворих порушене, може супроводжуватись напливами образних спогадiв. Сон неглибокий, часто з кошмарними сновидiннями.

При комоцiях характернi вестибулярнi розлади, особливо спонтанне запаморочення при змiнi розташування тiла, яке може супроводжуватись нудотою i блювотою. Не менш постiйнi i вазомоторно-вегетативнi розлади, лабiльнiсть пульсу з переважанням брадiкардiї, перепади артерального тиску, пiтливiсть i акроцiаноз, розлади терморегуляцiї з мерзлякуватiстю, дермографiзмом, гiперемiєю обличчя, що посилюється при незначних фiзичних навантаженнях. Часто спостергається гiперсалiвацiя або, навпаки, вiдмiчається сухiсть у ротi.

У рядi випадкiв травми черепу та мозку супроводжуються розладами пам’ятi по астенiчному типу. Хворi забувають змiст розмови з лiкарем, обсяг запам’ятовування зменшений, вiдтворення поточних подiй, утому числі суб’єктивно важливих, не повне. Iнодi вони не можуть пригадати, якi подiї поточного дня передували одна однiй. Виникають скарги на важкiсть зосередження уваги, в’ялiсть, головнi болi, дратiвливiсть. При цьому впiзнавання предметiв не порушене i розладiв мови, читання, письма та фонематичного слуху не спостергається.

Нерiдко поганий настрiй i туга при посттравматичній астенії досягають такої вираженостi, що можна говорити про астено-депресивний синдром, який на певному етапi так часто зустрiчається в клiнiцi травматичної енцефалопатiї. У хворих з травмами головного мозку пiд впливом життєвих труднощiв може погiршуватись перебiг хвороби, виникати депресивнi розлади, що супроводжуються суiцидальними тенденціями.

Травматичний сурдомутизм - або глухонiмота, переважно спостерiгається пiсля баротравм при розривах авiабомб, артилерiйських снарядiв та мiн. При цьому потужний потiк iмпульсiв, що дiє на нервову систему при такому сильному звуковому подразненнi, призводить до порушення слуху та пригнiчення iнших органiв відчуттiв, а також до загального порушення вищої нервової дiяльностi.

Поряд із втратою слуху та мови у таких хворих спостергається моторна загальмованість і гіпомімія, яка отримала назву псевдопаркінсонізм. При цьому не порушується орієнтування і розуміння оточуючих подій.

Явища сурдомутизму зникають поступово. Спочатку, якщо не було пошкоджено сам орган слуху, покращується слух. Мова вiдновлюється, як правило, раптово, часто пiд дiєю зовнiшнiх чинникiв - прокидання пiсля кошмарного сну, радiсної подiї, сп’янiння та iн. Мутизм може змiнюватись затинанням або афонiєю.

Епiлептиформний (судомний) синдром - з числа пароксизмальних станiв переважають рiзнi за тривалiстю (секунди, хвилини) i симптоматикою, часто парцiальнi та абортивнi, епiлептиформнi напади. Окрiм тонiчних та клонiчних судом, моторний компонент може проявлятись поліморфними гiперкiнезами (хореiформними, атетоiдними, торсiонними) або станами минучої нерухомостi. Частота нападiв коливається в широких межах, iнодi вони виникають серiями, може розвинутись епiлептичний статус.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

26002. Натурфилософия Древней Греции. Сущность материализма 29.47 KB
  Жан Жак Руссо .В любом из произведений Руссо непрестанно звучат четыре лейтмотива: культ личности чувствительность культ природы и ощущение социальной несправедливости. Эти Руссо замечает что жизнь человека в этом лучшем из миров не соответствует его подлинной сущности что человек не таков каким он должен быть согласно своей истинной природе но и представляется не тем что он есть на самом деле люди не решаются показаться тем что они есть стало выгоднее притворяться не таким каков ты есть на самом деле. Чем больше накапливаем...
26003. СМО с бесконечной очередью для пуассоновских потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 23.44 KB
  СМО с бесконечной очередью для пуассоновских потоков. Из СМО с очередью конечной длины можно получить СМО с неограниченной очередью если устремить. Рассмотрим частный случай одноканальной системы с бесконечной очередью
26004. СМО с бесконечной очередью для произвольных потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 30.06 KB
  СМО с бесконечной очередью для произвольных потоков. Рассмотрим случай который можно интерпретировать либо как наличие немедленного обслуживающего прибора интенсивность обслуживания которого растет линейно с ростом числа ожидающих требований либо как систему в которой всегда найдется новый обслуживающий прибор доступный каждому вновь поступающему требованию. СМО типа М М ∞ с бесконечным числом обслуживающих приборов Переходя к равенству: Получаем: Можно выписать искомые решения для pk и N: Условие эргодичности в данном случае также...
26005. СМО с бесконечной очередью и частичной взаимопомощью для пуассоновских потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 60.64 KB
  СМО типа М М m Переходя к решению для pk в соответствии с равенством: Видим что это решение должно быть разбито на две части так как зависимость k от k также имеет две части. Соответственно при k≤m: Аналогично при k≥m: Объединяя результаты получим: Где: Теперь с помощью: Можно выписать решение для p0: И следовательно: Вероятность того что поступающее требование окажется в очереди задается равенством: Таким образом:.
26006. СМО с бесконечной очередью и частичной взаимопомощью для произвольных потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 35.06 KB
  Эта система в строгом смысле является саморегулируемой. Подходящей моделью для описания такой системы является процесс размножения и гибели при следующем выборе параметров: Система является эргодической.
26007. СМО с бесконечной очередью и полной взаимопомощью для пуассоновских потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 32.91 KB
  Каждое вновь поступившее требование подается на свой отдельный обслуживающий прибор однако если требование поступает в момент когда все приборы заняты то оно теряется.
26008. СМО с бесконечной очередью и полной взаимопомощью для произвольных потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 46.78 KB
  Такая модель задается следующим образом: Эта система является эргодической. СМО типа М М ∞ М Для вероятностей pk этой системы из: Имеем: Где биноминальные коэффициенты определяются обычным образом: Определяя p0 получаем: И следовательно: Таким образом: Не составляеет труда вычислить среднее число требований в системе: Используя частную производную получаем:.
26009. СМО с конечной очередью для пуассоновских потоков. Граф, система уравнений, расчетные соотношения 76.36 KB
  Длина очереди m число мест в очереди. Если все места в очереди заняты то заявка получает отказ. Если при обслуживании освобождается канал то из очереди переходит очередная заявка на обслуживание; все заявки сдвигаются и вновь поступившая заявка ставится в конец очереди. вероятность того что заявке придется стоять в очереди вероятность очереди: 4.
26010. Понятие системного обслуживания. Классификация 39.96 KB
  Системой массового обслуживания СМО называется любая система для выполнения заявок поступающих в нее в случайные моменты времени. Оптимизация и оценка эффективности СМО состоит в нахождении средних суммарных затрат на обслуживание каждой заявки и нахождение средних суммарных потерь от заявок не обслуженных. Каналом обслуживания называется устройство в СМО обслуживающее заявку. СМО содержащее один канал обслуживания называется одноканальной а содержащее более одного канала обслуживания – многоканальной.