92327

Обратимая бронхиальная обструкция: БА. Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проялениями симптомов БА

Доклад

Медицина и ветеринария

При эндогенной форме БА под влиянием прямого раздражающего или токсического действия неаллергических агентов на воздухоносном пути. Объективным подтверждением диагноза БА служит увеличение этих показателей более чем на 12 и 15 соответственно через 1520 мин после ингаляции...

Русский

2015-07-30

72.89 KB

1 чел.

Обратимая бронхиальная обструкция: БА. Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проялениями симптомов БА.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание воздухоносных дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и пароксизмами полностью или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде приступообразного кашля и/или свистящего дыхания и одышки.

БА развивается на фоне наследственной предрасположенности к ней и другим аллергическим заболеваниям и часто ассоциируется с внелегочными признаками аллергии (ринит, отек Квинке).

В основе лежит воспалительный процесс в бронхах. Воспаление отличается гиперреактивностью и склонностью к бронхоспазму, выраженность которых несравнимо выше, чем при других заболеваниях, а преходящая обструкция бронхов всегда является обратимой!!!

Клиническая классификация:

1.Форма БА:

1) Экзогенная (атопическая, аллергическая) БА, ключевую роль играет выработка специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса Е, против распространенных внешних аллергенов.

2) Эндогенная (неатопическая, неаллергическая) форма БА, в генезе которой не удается установить аллергическую сенсибилизацию к внешним экзогенным факторам. Пусковой агент- респираторные инфекции, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные, нервно-психические расстройства, проффакторы.

3) Смешанная БА

4) Неуточненная форма БА

2.Клинико-патогенетические варианты и особые формы БА:

-аспириновая астма

-астма физического усилия

-инфекционно-зависимая БА

-холинергический вариант БА

-аутоиммунная БА

-профессиональная БА

-кашлевая форма БА

3.Степень тяжести («ступени») течения БА:

-БА интермиттирующего (легкого) течения

-БА хронического (персистирующего) легкого течения

-БА среднетяжелого течения

-БА тяжелого течения

4.Фаза течения БА:

-фаза обострения

-фаза нестабильной (нестойкой) ремиссии

-фаза ремиссии

-фаза стабильной (стойкой) ремиссии

5.Осложнения БА: астматический статус, пневмоторакс, ДН и ее степень, пневмомедиастинум, беттолепсия

6.Сопутствующие заболевания: ХБ (обструктивный и необструктивный), аллергические болезни, заболевания ЛОР-органов, пневмония, заболевания ЖКТ, ССС, заболевания печени, почек.

Механизмы бронхиальной обструкции:

1.острый спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей

2.подострый отек и клеточная инфильтрация слизистой

3.хроническое образование вязкого бронхиального секрета (формирование в просвете воздухоносных путей слизистых пробок) ПРОЦЕСС НЕ ОБРАТИМ!!!

4.необратимое ремоделирование бронхиального дерева (морфологическая перестройка стенки бронхов и

перибронхиальной ткани)

•склеротический процесс в бронхах

•облитерация терминальных бронхиол

•метаплазия эпителия

•гипертрофия гладкомышечных клеток, слизистых желез

•гиперваскуляризация слизистых оболочек

•коллапс мелких бронхов

•трахеобронхиальная дискинезия (респираторный коллапс мелких и крупных бронхов).

Классификация БА по степени тяжести:

1.Интермиттирующая БА:

• симптомы астмы реже 1 раза в неделю (обострения не длительные);

• ночные приступы астмы не чаще 2 раз в месяц;

• короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней);

• отсутствие симптомов в период между приступами;

• ПСВ>80% должной, вариабельность ПСВ< 20%

2.Легкая персистирующая астма:

• симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;

• обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;

• ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц;

• ПСВ > 80% от нормы; вариабельность ПСВ (ОПВ1)=20-30%

3.Астма средней тяжести:

• ежедневные симптомы;

• обострения заболевания нарушают работоспособность, физическую активность и сон;

• ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю;

• ежедневный прием короткодействующих бетта-агонистов;

• ПСВ от 60 до 80% от нормы; вариабельность ПСВ> 30%

4.БА тяжелого течения:

• постоянные симптомы в течение дня;

• частые обострения;

• физическая активность значительно ограничена;

• частые ночные симптомы;

• ПСВ< 60% от нормы; вариабельность ПСВ> 30%

Этиология.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

1.Внутренние факторы: генетические (гены, предрасполагающие к атопии, гиперреактивности бронхов), ожирение, пол.

Атопия- это способность организма к выработке повышенного количества IgE (реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

2.Внешние факторы:

• аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

• внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые

Инфекции (главным образом, вирусные), профессиональные сенсибилизаторы, курение табака

(пассивное, активное курение), загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, питание.

ФР, вызывающие обострение БА (триггеры):

-физнагрузка и гипервентиляция

-воздействие на слизистую дыхпутей холодного и влажного воздуха

-воздействие раздражающих газов, высокая концентрация воздушных поллютантов табачного дыма

-метеорологические факторы

-респираторная инфекция

-вирусный или бактериальный ринит, синусит, полипоз носа

-чрезмерная эмоциональная нагрузка

-сон

-пищевые продукты

-беременность, менструации

-прием некоторых лек-ых препаратов.

При экзогенной форме БА- процесс высвобождения медиаторов воспаления инициируется IgE-зависимой аллергической реакцией НТ.

При эндогенной форме БА под влиянием прямого раздражающего или токсического действия неаллергических агентов на воздухоносном пути.

Но в обоих случаях в результате формирования хронического воспаления стенок бронхов наблюдается повреждение эпителия, ↑тонуса гладкой мускулатуры, воспалительный отек стенки бронхов, гиперсекреция слизи и формирование бронхообструктивного синдрома.

Патофизиология: сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза БА, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям. Сужение дыхательных путей обусловлено несколькими факторами:

1.сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

2.отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления.

3.утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

4.гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Клиника.

ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ:

1. удушье-3 периода:

1) период предвестников (продромальный период)- за несколько мин, часов отмечают появление аллергического ринита, конъюнктивита: заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Насморк. Зуд глаз, чихание. Изменяется настроение, внутреннее беспокойство, раздражительность. ГБ.

Появление приступообразного, мучительного кашля, вязкая мокрота не отходит. Мучительный надсадный кашель сопровождается ощущением заложенности в груди, быстро нарастающей одышкой экспираторного характера→ удушье.

2) период удушья, появляется чувство нехватки воздуха и затрудненного дыхания. Жадно хватает воздух ртом, делая короткий вдох. Выдох затруднен, продолжительность больше в 3-4 раза, чем продолжительность вдоха. Нередко сопровождается сухими хрипами.

При осмотре- вынужденное положение больного, сидит или стоит, опираясь руками на колени, край кровати (подключается вспомогательная дыхательная мускулатура). Больной возбужден, испуг и страдание на лице. Речь затруднена. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, при нарастании ДН-серый цианоз. Кожа влажная, капельки пота на лице. Число ДД до 20-24 в 1 мин. Во время приступа- ↑воздушность легких, ↑объем грудной клетки. Грудная клетка в положении вдоха, объем ДД резко ↓. Надключичные ямки сглажены.

При перкуссии: коробочный звук, за счет ↑ воздушности легких. Нижние границы опущены, верхние приподняты. ДЭ нижнего края легких ↓.

При аускультации: ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, одинаковое над симметричными участками легких. Над всей поверхностью легких большое кол-во сухих хрипов, преобладают дискантовые хрипы. Выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше во время выдоха.

Тоны сердца приглушены. Тахикардия до 100- 11- в минуту, иногда аритмия, акцент II тона над ЛА (↑давления).

3) период обратного развития приступа. В большинстве случаев приступы купируются бронходилататорами. При разрешении приступа- возобновляется кашель, отходит стекловидная мокрота. Состояние улучшается, приступ купируется.

ФАЗА РЕМИССИИ:

1.Интермиттирующее (легкое течение) БА (1-ая ступень)- длительные стойкие ремиссии. Длительность обострений- несколько часов или дней. В межприступный период ФВД не изменена.

2.Легкая степень персистирующего (хронического ) течения БА ( 2-ая ступень) характеризуется преходящей, обратимой обструкцией бронхов, которая проявляется внезапно наступающим кратковременным респираторным дискомфортом не чаще 1-2 раз в неделю. Развернутые приступы удушья отсутствуют. Значения ОФВ1 и ПОСвыд больше 80% от должных величин, суточные колебания не превышают 20-30%. Бронходилататоры купируют эти симпотомы.

3.Средняя степень тяжести БА (3-ья ступень)- ежедневное возникновение симптомов болезни. Приступы рецидивируют чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПОСвыд колеблются от 60 -80%, суточные колебания не превышают 30%. У больных- ежедневная потребность в бронходилататорах. В межприступный период- объективные клинические и инструментальные признаки хронического синдрома бронхиальной обструкции и ДН, по обструктивному типу (наличие эмфиземы).

4.Тяжелая степень (4-ая ступень)- приступы возникают практически ежедневно, иногда переходят в астматическое состояние, требующее госпитализации и интенсивной терапии. ОФВ1 или ОПСвыд меньше 60% от должных величин и не восстанавливаются после приема бронхолитиков. Суточный разброс ОФВ1 и ПОСвыд превышает 30%, больные вынуждены принимать несколько противоастматических препаратов (бронходилататоры, кортикостероиды).

Диагностика.

Подтверждение диагноза: БА- подтверждение вариабельности обструкции бронхов (динамическая характеристика обструкции)

•спонтанная вариабельность ПСВ> 20%

•↑ОФВ/ПСВ> 12/20% после ингаляции бетта-агониста

•↑ОФВ/ПСВ через 10-14 дней лечения стероидами

•концентрация метахолина (РС20)< 8 мг/мл в провокационной пробе.

1) исследование крови: общий анализ крови- умеренная эозинофилия. Если у больных БА присоединяется инфекция В или НДП то появляется: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ↑СОЭ, ↓число эозинофилов.

Б/х анализ крови- при обострении ↑ уровня маркеров воспаления: альфа2, бетта, y-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, фибриногена.

2) рентгенологическое исследование: в межприступный период- нет изменений.

При выраженном обострении астмы- повышенная воздушность легочной ткани. Отсутствие изменений легочного рисунка. Длительное течение БА, сопровождается признаками эмфиземы легких, усиления легочного рисунка, расширения корней легких. В тяжелых случаях- признаки легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца. Обтурация бронхов сопровождается появлением ателектазов.

3) исследование мокроты: клетки мерцательного эпителия, большое кол-во эозинофилов, спирали Куршмана (слизистые слепки мелких бронхов) и кристаллы шарко-Лейдена (продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов).

4) изучение аллергологического стутуса:

Кожные пробы- простой, удобный метод выявления специфических IgE-антител. Метод основан на возникновении аллергической реакции НТ при контакте специфического аллергена с кожей, ранее сенсибилизированной циркулирующими специфическими IgE-антителами В месте внедрения образуется эритема и волдырь- «+» реакция.

Уколочный метод: на очищенную 70% раствором этилового спирта наносят капли различных аллергенов. Расстояние между каплями- не менее 2 см. Затем стерильными иглами прокалывают кожу (но не до крови) и ставят 2 контрольные пробы.

-«-» контрольную пробу с введением физ раствора NaCl, служащую для оценки реакции кожи на неспецифическое раздражение.

-«+» контрольну. Пробу с 0.1% раствором гистамина.

Результаты оценивают через 15-30 мин после прокола, при «+» пробе образуется волдырь более 10 мм.

Внутрикожные пробы отличаются более высокой чувствительностью. Расстояние между инъекциями не менее 2,5 см. Экстракты аллергенов в разведении 1:100 вводят внутрикожно с помощью туберкулиновых шприцов. Реакции оценивают через 15-30 мин.

Определение специфических IgE-анител в сыворотке крови- информативно при экзогенной форме БА.

Признаки

Атопическая

Неатопическая

Возраст в начале заболевания

До 18 лет

Старше 18 лет

Сезонные колебания

часто

редко

Определяемые внешние триггеры

часто

редко

Атопия («+»кожные тесты)

часто

редко

Отягощенный семейный анамнез

довольно часто

редко

5) исследование ФВД.

Тесты с бронхолитиками: наиболее информативными показателями, отражающими степень обратимой обструкции воздухоносных путей, являются ОФВ1 И ПОСвыд. Объективным подтверждением диагноза БА служит увеличение этих показателей более чем на 12% и 15% соответственно, через 15-20 мин после ингаляции бетта2-адреномиметиков короткого действия (сальбутомола) и через 30-40 мин после ингаляции М-холиноблокаторов. Наиболее чувствительный тест с введением бетта2-адреномиметиков.

Провокационные бронхиальные тесты: ингаляции метахолина в возрастающей концентрации проводят с интервалом в 5 мин, каждый раз определяя ОФВ1. Пробу считают «+» , если ОФВ1 ↓на 20%, если ингаляции метахолина в максимальной концентрации 25мг/мл не вызывает бронхоспазма, пробу считают «-».

Тесты с гистамином осуществляют так же до 10 мг/мл.

Исследование проводят только в межприступный период, не раньше, чем через 4-6 недель после обострения астмы или острого респираторного заболевания.

6) пикфлоуметрия- простой и доступный метод измерения объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОСвыд). Метод используется для диагностики и контроля за степенью бронхиальной обструкции у больных БА.

Исследование проводят 2 раза в сутки: утром после пробуждения (значения ПОСвыд минимальные), вечером, значения максимальны. На основании этих двух измерения рассчитывают показатели суточного разброса и суточной вариабельности ПОСвыд.

Суточный разброс ПОСвыд, превышающий 20%, является важным диагностическим признаком БА. Чем больше разброс, тем больше степень обратимой обструкции и выше ступень течения БА.

Диагностические критерии:

• приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

• эквиваленты типичного приступа БА: приступообразный кашель в ночное время, нарушающий сон; повторно возникающее свистящее дыхание; затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке; появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года, при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки;

• выявление обструктивного типа ДН при исследовании параметров ФВД (↓ ОФВ, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75% ФЖЕЛ- MOC50, МОС75 при анализе петли «поток-объем»);

• суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20% и более у лиц, получающих бронхолитики; 10% и более- без применения бронхолитиков);

• исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей OФВ1 на 20% и более после применения бронходилататоров;

• наличие биологического маркера БА- высокий уровень азота оксида (NO) в выдыхаемом воздухе.

 

Тактика ведения больных с БА.

Тактика лечения: самоконтроль за течением заболевания, объективная оценка состояния внешнего дыхания, контроль за состоянием окружения больного для изоляции его от воздействия триггеров и фармакотерапия.

1) Глюкокортикоиды.

Ингаляционные ГК оказывают местное противовоспалительное действие:

-флутиказона пропионат- 400-800 мкг в сутки, оптимальный ингаляционный ГК!

-беклометазон дипропионат в суточной дозе до 400-800 мкг в сутки (2-4 приема)

-будесонид пролонгированного действия- по 50 и 200 мкг вещества

Системные ГК (лучше per os): преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон

Преднизолон до 300-400 мг в сутки, в тяжелых случаях пульс-терапия метилпреднизолоном (в/в инфузии по 1000-1200 мг), 5-7 дней. ГК назначают ежедневно в дозе 20-30 мг преднизолона в сутки и больше.

2) НПВП:

-кромогликат Na (интал), выпускается в капсулах, содержащих 1 мл препарата. Его вдыхают с помощью спинхалера по 1-2 мг 3-4 р/день. Курс лечения 4-6 недель. Эффект не ранее чем через 1 месяц.

-недокромил Na (тайлед), выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. Одна доза обеспечивает поступление 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2-4 мг 3-4 раза в день.

-кетотифен (задитен), взрослым в дозе 1 мг утром и вечером. Длительность течения от 3 месяцев до 1-2 лет.

3) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст- по 20 мг 2 р/день

4) Бронхолитики:

-бетта2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, фенотерол, тербуталин. Вводятся ингаляционно, действие через 5-10 мин после ингаляции, продолжительность 4-6 часов.

-бетта2-адреномиметики длительного действия- формотерол, сальметерол.

Индакатерол (онбрез) новый препарат суточного действия.

-м-холиноблокаторы: ипратропия бромид, после ингаляции действует 20-40 мин. Способ введения из баллончика или спейсер.

-комбинированные бронхорасширяющие препараты- беродуал (бетта-2АМ+М-холиноблокатор).

-препараты теофиллина короткого действия: эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора. Вводится в/в в 10-20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5 мин. Действие- 4 часа.

-теофиллины пролонгированного действия: теопэк, теостат.

 

 

 

СТУПЕНИ.

Ступень вверх (ухудшение). На следующую ступень переходят при неэффективности лечения на данной ступени. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные ЛС, и нет ли у него контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами.

Ступень вниз (улучшение). Уменьшение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 мес. Уменьшать объём терапии следует постепенно. Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.

Ступень 1. Лечение интермиттирующей БА включает профилактический приём препаратов перед физической нагрузкой (ингаляционных бетта2-адреномиметиков короткого действия, недокромила Na, кромогликата Na, антагонистов лейкотриеновых препаратов). Можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, однако действие их начинается позднее, и они чаще вызывают побочные эффекты. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, но только специалистами, аллергологами.

Ступень 2. При персистирующем течении БА необходим ежедневный длительный профилактический приём ЛС. Назначают ингаляционные ГК в дозе 200-500 мкг/сут (из расчёта на беклометазон), недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия продолжают использовать по потребности (при правильной базисной терапии потребность должна снижаться вплоть до их отмены).

-Если на фоне лечения ингаляционными ГК (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции), частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу ЛС следует повысить до 750-800 мкг/сут или дополнительно к ГК (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).

-Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.

Ступень 3. Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные ГК по 800-2000 мкг/сут (из расчёта на беклометазон). Дополнительно -бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения ночных приступов. Если контроля проявлений БА достичь не удаётся, следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень 4. При тяжёлом течении БА полностью контролировать её не удаётся. Целью лечения становится достижение максимально возможных результатов: наименьшее количество симптомов, минимальная потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, наилучшие возможные показатели ПСВ и минимальный их разброс, наименьшее количество побочных эффектов препаратов.

Применяют несколько ЛС: ингаляционные ГК в высоких дозах (800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазон), ГК внутрь постоянно или длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) или их комбинации с β2-адреномиметиком. Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия можно применять при необходимости для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Лечение при астматическом статусе:

Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин, ПСВ и кислородный пульс.

Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи.

1) Лечение начинают с ингаляций бетта2-адреномиметиков, можно в комбинации с м-холиноблокатором через небулайзеры. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК.

При одновременном применении препаратов приступ купируется через 1 час.

• ГК назначают перорально или в/в: метилпреднизолон 60-125 мг каждые 6-8 часов в/в или преднизолон по 30-60 мг перорально каждые 6ч. Действие препарата через 4-6 ч.

• бетта2-адреномиметики короткого действия в виде повторных ингаляций при тяжелом состоянии пациента в виде дозирующих баллончиков со спейсерами или длительного вдыхания через небулайзер.

• можно использовать комбинацию бетта2-адреномиметика (сальбутамола) с м-холиноблокатором (ипратропия бромид).

2) Если состояние не улучшилось, поазаны ингаляции кислородно-гилиевой смеси, введение магния сульфата в/в.

3) перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.

 

New: Синдром бронхиальной обструкции (БО). Основные причины развития БО. Функциональные характеристики обратимой и необратимой БО. Дифференциальный диагноз при различных вариантах проявления БО.

Синдром бронхиальной обструкции (БОС) – это патологическое состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости и последующим увеличением сопротивления потоку воздуха при вентиляции.

Причины (механизмы) развития БОС:

  1.  Инфекционный (ОРВИ, бронхит, бронхиолит, ХОБЛ, пневмония, туберкулез);
  2.  Аллергический (бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит, бронхолегочный аспергиллез);
  3.  Обтурационный (инородные тела дыхательных путей);
  4.  Гемодинамический (заболевания сердечно-сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности);

Классификация БОС:

  1.  Острый (до 10 дней);
  2.  Затяжной (более 10 дней);
  3.  Рецидивирующий;
  4.  Непрерывно рецидивирующий;

  1.  Легкая степень;
  2.  Среднетяжелая;
  3.  Тяжелая;
  4.  Скрытая бронхообструкция;

Клинические проявления БОС:

  1.  Одышка, как правило, экспираторного характера;
  2.  Приступы удушья;
  3.  Сухой приступообразный или малопродуктивный кашель;
  4.  Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании;
  5.  Тимпанический оттенок перкуторного звука;
  6.  Удлинение фазы выдоха;
  7.  Появление экспираторных шумов в виде свистящего, шумного дыхания при аускультации или слышного на расстоянии, рассеянных сухих хрипов;

Спирометрические характеристики БОС:

  1.  ОФВ1<80%;
  2.  ОФВ1/ФЖЕЛ<70;

Диагностический алгоритм при БОС:

  1.  Установление наличия бронхиальной обструкции (сочетание клинических и функциональных нарушений, характерных для этого синдрома;
  2.  Установление этиологии заболевания, вызвавшего развитие БОС;
  3.  Исключение причин синдрома «шумного дыхания», не связанных с БОС;

New: Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проявлениями симптомов БА.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или под влиянием лечения; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких с синдромом хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа.

Предрасполагающие факторы:

  1.  Атопия;
  2.  Наследственность:

- биохимические дефекты 2-адренорецепторов бронхиол;

- гиперчувствительность -адренорецепторов;

- избыточная продукция IgE;

- наличие антигенов гистосовместимости А2, В16 (тяжелое течение) и А9, В7, В21 (легкое течение);

 Причинные факторы:

  1.  Домашние аллергены:

- домашняя пыль;

- аллергены животных;

- тараканий аллерген;

- грибы;

  1.  Внешние аллергены:

- пыльца растений;

- грибы;

  1.  Аспирин;
  2.  Профессиональные аллергены;

Усугубляющие факторы:

  1.  Респираторные инфекции;
  2.  Детский возраст;
  3.  Пища;
  4.  Воздушные поллютанты;
  5.  Курение:

- активное;

- пассивное;

Факторы, вызывающие обострение:

  1.  Аллергены;
  2.  Респираторные инфекции;
  3.  Психоэмоциональный стресс;
  4.  Физическая нагрузка и гипервентиляция;
  5.  Погодные условия;
  6.  Непереносимость аспирина и НПВС;
  7.  Бета-адреноблокаторы;
  8.  Консерванты в продуктах;
  9.  Продукты, содержащие сульфиды (креветки, пиво, вино, чипсы, жареный, высушенный картофель);
  10.  Диоксид серы;
  11.  Пища, пищевые добавки, лекарства, вызывающие аллергические реакции;

Патофизиология БА:

  1.  Бронхоконстрикция;
  2.  Гиперреактивность бронхиального дерева;
  3.  Воспаление дыхательных путей:

- инфильтрация стенок бронхиол эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами;

- дилатация сосудов в стенке бронхиол;

- отек бронхиальной стенки;

- гипертрофия и гиперплазия гладких мышц бронхов;

- утолщение базальной мембраны бронхиол;

- мукозный, стекловидный, вязкий секрет;

- слущивание эпителия;

- инфильтрация парабронхиальной ткани моноцитами и лимфоцитами;

Патогенез бронхиальной астмы:

Факторы риска = Воспаление = Симптомы + Гиперреаткивность = Обструкция

 Механизмы бронхиальной обструкции:

  1.  Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры бронхов);
  2.  Отек бронхиальной стенки;
  3.  Хроническая обструкция вязким секретом;
  4.  Перестройка бронхиального дерева;

Классификация:

Этапы развития БА:

  1.  Состояние предастмы;
  2.  Клинически оформленная БА;

Формы БА:

  1.  Иммунологическая;
  2.  Не иммунологическая;

Патогенетические механизмы БА:

  1.  Атопический;
  2.  Инфекционно-зависимый;
  3.  Аутоиммунный;
  4.  Дисгормональный;
  5.  Нервно-психический дисбаланс;
  6.  Адренергический дисбаланс;
  7.  Первично-измененная реактивность бронхов;

Тяжесть течения БА:

  1.  Легкое течение;
  2.  Течение средней тяжести;
  3.  Тяжелое течение;

Фазы течение БА:

  1.  Обострение;
  2.  Стихающее обострение;
  3.  Ремиссия;

Осложнения БА:

  1.  Эмфизема легких;
  2.  Дыхательная недостаточность;
  3.  Ателектаз;
  4.  Пневмоторакс;
  5.  Астматический статус;
  6.  Легочное сердце;

Показатели ФВД:

  1.  ПСВ≥80%, МСВ1≥70%, МСВ 55-75% - Астма легкого течении;
  2.  ПСВ≥60%, МСВ1 45-70%, МСВ 30-50% - Астма среднетяжелого течения;
  3.  ПСВ≤50%, МСВ1≤50%, МСВ 10-30% - Астма тяжелого течения;
  4.  ПСВ – пиковая скорость выдоха (≥80% в N);
  5.  МСВ1 – максимальная скорость выдоха в 1с ( ≥80%);
  6.  МСВ – максимальная скорость выдоха;

Классификация GINA:

Ступень 1 - Легкая интермиттирующая БА (эпизодическое течение):

Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания. Ночные симптомы астмы 2 раза в месяц и реже. ПСВ более 80%, суточные колебания менее 20%. Непостоянный прием лекарств, ингаляции бета2-агонистов короткого действия;

Ступень 2 - Легкая персистирующая БА:

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Прием бронходилататоров, ежедневно, в том числе и пролонгированных бета2-агонисты.

Ступень 3 - Среднетяжелая БА:

Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета2-агонистов. ПСВ 60-80%, колебания 30%. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные ГКС и пролонгированные бронходилататоры.

Ступень 4 - Тяжелая БА:

Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ менее 60%, колебания более 30%. Несколько лекарств, высокие дозы ингаляционных ГКС, бронходилататоры пролонгированного действия. Пероральные ГКС.

Предвестники приступа БА:

  1.  Заложенность носа, ринорея;
  2.  Надсадный кашель;
  3.  Кожный зуд;
  4.  Возбуждение, беспокойство;
  5.  Холодный пот;
  6.  Поллакиурия;

Приступ БА:

  1.  Одышка в покое, с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;
  2.  Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;
  3.  Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  4.  Постоянный или прерывающийся кашель;
  5.  Прерывистая речь;
  6.  Возбуждение;
  7.  При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные, сухие, свистящие хрипы;
  8.  Приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией;
  9.  Синусовая тахикардия;

БА тяжелого течения:

  1.  Акроцианоз;
  2.  Бледные кожные покровы;
  3.  Барабанные палочки и часовые стекла;
  4.  Тахипноэ;
  5.  Бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, ограничение участие обеих половин грудной клетки в дыхании;
  6.  Ослабление голосового дрожания;
  7.  Коробочный звук, расширение границ легких вниз, кпереди;
  8.  Жесткое дыхание, значительное удлинение выдоха, сухие рассеянные или свистящие хрипы;
  9.  Хроническое легочное сердце – пульсация в эпигастральной области, расширение границ относительной тупости сердца вправо;
  10.  Приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, нежный систолический шум у правого края грудины;
  11.  Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;

Диагностика:

Анализ мокроты при БА:

  1.  Увеличение содержания эозинофилов;
  2.  Кристаллы Шарко-Лейдена;
  3.  Спирали Куршмана;
  4.  Лейкоциты;
  5.  Макрофаги;

Анализ крови при БА:

  1.  Умеренный лейкоцитоз;
  2.  Эозинофилия;
  3.  Небольшое увеличение СОЭ;

ЭКГ при БА:

  1.  Признаки перегрузки и гипертрофия правого предсердия и желудочка;
  2.  Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
  3.  Различные аритмии;

Рентген грудной клетки при БА:

  1.  Признаки эмфиземы;
  2.  Локальные затемнения (большие слизистые пробки);
  3.  Осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум;
  4.  Пневмосклероз;
  5.  Расширение границ сердца вправо;

Пикфлоуметрия:

  1.  Определение обратимости бронхиальной обструкции;
  2.  Оценка тяжести течения заболевания;
  3.  Оценка гиперреактивности бронхов (проба с гистамином);
  4.  Определение профессиональной БА;
  5.  Оценка эффективности лечения;

Газовый состав крови при БА (приступ):

  1.  Снижение рО2<36 мм.рт.ст.;
  2.  Повышение рСО2>40 мм.рт.ст.;

Прочие исследования при БА:

  1.  Увеличение рН крови (приступ);
  2.  Оценка аллергологического статуса (проводится в ремиссию);
  3.  Бронхиальный лаваж (признаки воспаления);

Постановка диагноза БА:

  1.  Соответствующая клиническая картина и/или;
  2.  Прирост ОФВ1 на 15% (200 мл) после применения бронходилататоров или пробного лечения глюкортикоидами;
  3.  Дневные колебания ПСВ более 20% не менее 3 суток в неделю на протяжении 2 недель;
  4.  Снижение ОФВ1 через 6 минут после физической нагрузки на 15% и более;

Аспириновая астма:

  1.  Часто сочетается с полипозом носа;
  2.  В основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, нарушением синтеза простагланидинов и увеличением синтеза лейкотриенов;
  3.  Возникает не только после приема аспирина, но и ряда других веществ (индометацина, фенацетина, желтых пищевых красителей);

Дифференциальный диагноз БА:

  1.  Хронический обструктивный бронхит;
  2.  Узелковый периартериит;
  3.  Синдром Леффлера;
  4.  Карциноидный синдром;
  5.  Трахеобронхиальная дискинезия;

Основные положения в лечении БА:

  1.  Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;
  2.  Обучение больных;
  3.  Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;
  4.  Создание плана лечения обострения;
  5.  Обеспечение регулярного наблюдения;

Лечение:

I ступень - Непостоянное использование бронходилататоров. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Переход на следующую ступень если пациент принимает препарат чаще, чем 1 раз в сутки.

II ступень - Регулярное использование противовоспалительных препаратов. Бета2-агонисты короткого действия + ГКС (бекламетазон или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день (альтернатива ГКС – кромогликат или недокромил натрия).

III ступень - Высокие дозы ингаляционных стероидов. Низкие дозы иГКС + бета2-агонисты пролонгированного действия. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Применение спейсеров. С целью снижения дозы иГКС возможно добавление пролонгированных теофиллинов или стабилизаторов тучных клеток.

IV ступень - Высокие дозы иГКС + регулярное использование бронходилататоров. Спейсер большого объема. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

V ступень - Пероральные ГКС на регулярной основе. Ингаляционные бета2-агонисты в высоких дозах. Применение иГКС в высоких дозах. Небулайзер. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

New: Необратимая бронхиальная обструкция: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Основные причины развития ХОБЛ. Критерии постановки диагноза с учетом фенотипических различий ХОБЛ («синего» и «розового» типа).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это собирательное понятие, объединяющее хронические воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессированием и нарастающей хронической ДН.

 ХОБЛ:

  1.  Хронический обструктивный бронхит – 90%;
  2.  Бронхиальная астма (тяжелого течения) – 9%;
  3.  Эмфизема легких – 1%;

Диагностические характеристики:

  1.  Прогрессирование симптомов болезни в анамнезе:

- кашель, мокрота, одышка;

- отсутствие ремиссии симптомов;

  1.  Курение в анамнезе;

Спирометрические характеристики:

  1.  Обструкция;
  2.  Перерастяжение альвеол;
  3.  ОФВ1<80% от должного;
  4.  ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) < 70% от должного;
  5.  Отсутствие обратимости (нет изменений на протяжении нескольких месяцев);
  6.  Отсутствие эффекта или частичный эффект в тестах с бронходилататорами;

Факторы риска ХОБЛ:

  1.  Внетренние:

- Дефицит альфа1-антитрипсина;

- Недоношенность, высокий уровень IgE, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания;

- Генетическая предрасположенность, (II группа крови, отсутствие IgA);

  1.  Внешние:

- Курение, профессиональные вредности (кадмий, кремний);

- Загрязнение воздуха, бедность, низкое социально-экономическое положение, пассивное курение в детском возрасте, другие профессиональные вредности;

- Аденовирусная инфекция, дефицит витамина С;

Патогенез ХОБЛ:

Нарушения мукоцилиарного транспорта + Дефекты слизеобразования + Инфильтрация клетками эффекторами + Местный иммунодефицит + Колонизация микроорганизмов = Спазм, отек, мукостаз = Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы = Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений + Гипоксия, гиперкапния + Активация инфекции + Легочная гипертензия, легочное сердце + Эритроцитоз, гипервискозный синдром + Утомление дыхательной мускулатуры = Снижение качества жизни.

2 типа больных:

Тип А: pink puffer” (розовый пыхтельщик);

Тип В: blue bloater” (синий отечник);

 

Классификация ХОБЛ:

Стадия 0:

- факторы риска (+);

- нормальная спирометрия;

- непостоянный кашель с мокротой;

Стадия 1 (легкая степень тяжести):

- непостоянный кашель;

- одышка при интенсивной;

- физической нагрузке;

- нет аускультативных признаков;

- ОФВ1/ФЖЕ < 70%;

- ОФВ1 ≥ 80%;

Стадия 2 (средняя степень тяжести):

- постоянный кашель (по утрам);

- скудная мокрота;

- одышка при умеренной;

- физической нагрузке;

- рассеянные хрипы;

- ОФВ1/ФЖЕ < 70%;

- 30% ≤ ОФВ1 ≥ 80%;

- IIA 50% ≤ ОФВ1 ≥ 80%;

- IIB 30% ≤ ОФВ1 ≥ 50%;

Стадия 3 (тяжелая степень тяжести):

- постоянный кашель;

- одышка в покое;

- цианоз;

- участие вспомогательной мускулатуры;

- ОФВ1/ФЖЕ < 70%;

- ОФВ1 ≤ 30% или ОФВ1 ≤ 50% + ДН или симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности;

Диагностика:

Рентгенологическое исследование:

  1.  Увеличение общей площади легочных полей;
  2.  Стойкое понижение прозрачности легких;
  3.  Обеднение легочного рисунка;
  4.  Уплощение купола диафрагмы;
  5.  Тяжистость легочного рисунка;
  6.  Сетчатый пневмосклероз;
  7.  Дилатация правого желудочка;

Исследование мокроты:

  1.  Повышенное содержание нейтрофилов;
  2.  Альвеолярные макрофаги;
  3.  Гемофильная палочка;
  4.  Моракселла;
  5.  Пневмококки;
  6.  Стрептококки;
  7.  Стафилококки, синегнойная палочка, клебсиелла (у пожилых, ослабленных больных);
  8.  Хламидии, легионеллы, микоплазмы (у 20-30%);

Бронхоскопия:

  1.  Гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов;
  2.  Отечность слизистой;
  3.  Кровоточивость слизистой при инструментальной пальпации;
  4.  Изменение сосудистого рисунка слизистой оболочки;
  5.  Отдельные скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета или обильное гнойное содержимое в просвете бронхов;

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА:

ХОБЛ:

  1.  Начало в среднем возрасте;
  2.  Медленное прогрессирование заболевания;
  3.  Длительное курение в анамнеза;
  4.  Одышка при физической нагрузке;
  5.  Необратимость бронхиальной обструкции;

БА:

  1.  Начало в детском и молодом возрасте;
  2.  Изменчивость симптомов заболевания;
  3.  Возникновение симптомов заболевания ночью или ранним утром;
  4.  Аллергические риниты, экзема и др.;
  5.  Семейный анамнез;
  6.  Обратимость бронхиальной обструкции;

Терапия ХОБЛ:

  1.  Немедикаментозное лечение;
  2.  Бронходилататоры;
  3.  Мукорегуляторная терапия;
  4.  Коррекция дыхательной недостаточности;
  5.  Противоинфекционная терапия;
  6.  Противовоспалительная терапия;

Немедикаментозное лечение:

  1.  Прекращение курения;
  2.  Гипокалорийная диета;
  3.  Обучение больного;

Бронхолитики:

  1.  М-холинолитики (ипратропиум бромид (атровент) по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день):
  2.  препараты первого выбора;
  3.  снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов;
  4.  уменьшение секреции бронхиальной слизи;
  5.  уменьшение процесса дегрануляции тучных клеток;
  6.  β2-адреномиметики (Сальбутамол (вентолин) 200мкг, не более 4 раз в день, Фенотерол (беротек) 200-400 мкг 2-3 раза в день);
  7.  Расслабление гладкой мускулатуры бронхов
  8.  Снижение высвобождение гистамина тучными клетками
  9.  Активация мукоцилиарного транспорта
  10.  Стимуляция выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов

Методы введения бронхолитиков (ингаляционный метод – избирательное действие и снижение риска развития побочных эффектов):

  1.  Порошковые ингаляторы;
  2.  Спейсеры;
  3.  Небулайзеры:

- компрессионные;

- ультразвуковые;

 Мукорегуляторная терапия:

  1.  Обильное теплое питье;
  2.  Вибрационный массаж;
  3.  Позиционный дренаж;
  4.  Отхаркивающие (термопсис, корень ипекакуаны и др.);
  5.  Бронходилататоры;
  6.  АЦЦ;
  7.  Амброксол (лазолван);
  8.  Карбоцистеин;
  9.  Бромгексин;

 


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

67205. Испанская драматургия эпохи возрождения. Творчества Лопе де Вега 47 KB
  Творчества Лопе де Вега. Потребность в обновлении заставило одного из руководителей заставило сочинить чтото свое Лопе де Руэга. Но начало было положено и в след за ним появляется целая плеяда драматургов но решительный поворот был сделан после того как появилась новая звезда Лопе де Вега.
67206. ДЖЕРЕЛА КЛЮЧІВ ТА ЇХ ВЛАСТИВОСТІ 132.92 KB
  В криптографічних системах створюються спеціальні підсистеми – джерела ключових даних та ключової інформації, а також здійснюється управління ключовими даними (ключами). При цьому під ключовими даними (ключами) розуміється сукупність випадкових або псевдовипадкових значень змінних параметрів...
67207. Антонимия. Понятие антонимии 67 KB
  Антонимы греч. Антонимы образуют антонимические пары чаще и ряды: умный способный посредственный бестолковый глупый. Классификация по типу противоположности выражаемой антонимами 1 Градуальные антонимы Такие антонимы выражают качественную контрарную лат. Дополнительные антонимы Антонимы этого типа выражают контрадикторную лат.
67208. СУТНІСТЬ І РОЛЬ ДЕМОКРАТІЇ В ПОЛІТИЧНОМУ ЖИТТІ СУСПІЛЬСТВА 91 KB
  Виникла демократія разом із появою держави. Вперше це поняття згадується в працях мислителів Давньої Греції (Демокріта). У класифікації держав, запропонованій Аристотелем, воно означало «правління всіх», на відміну від аристократії («правління обраних»), і монархії («правління одного»).
67209. Проектування, компонування та подання форм за допомогою CSS 863 KB
  Можна сказати, що використання великої кількості маркерів class та id порушує принцип KISS (принцип збереження максимальної простоти). Проте складні компонування часто створюють конфлікти в каскадуванні – конфлікти, які найпростіше вирішуються додаванням до елементів маркерів...
67210. Синтаксис. Предмет синтаксиса 175.5 KB
  Синтаксический ярус – самый высокий в системе языка. С фонетикой синтаксис связан посредством интонации: основная синтаксическая единица языка – предложение – всегда интонационно оформлено. Интонация выражает утверждение, вопрос, побуждение, восклицание; интонационно выделяются вводные слова, конструкции и т.д.
67211. ЭФФЕКТОРЫ 90 KB
  К эффекторам относятся мышцы скелетные гладкие и сердечная и железы внешней секреции. Скелетные мышцы называются также произвольными поскольку их сокращением и расслаблением можно сознательно управлять хотя частичное сокращение обеспечивающее мышечный тонус регулируется без участия сознания.
67212. Предмет психологии, ее задачи 99.75 KB
  Предмет психологии ее задачи. Общее представление о психологии как науке. Соотношение научной и житейской психологии. Система феноменов которые изучаются в современной психологии жизненная роль соответствующих явлений.
67213. Основные направления современной психологии 98.51 KB
  Все что происходит внутри человека изучить невозможно то есть человек выступает как черный ящик. Объективно изучать регистрировать можно только реакции внешние действия человека и стимулы ситуации которые эти реакции обусловливают. Основная задача бихевиоризма –подчеркивает Уотсон –заключается в накоплении наблюдений...