92332

Классификация пневмоний. Критерии для постановки диагноза «пневмония». Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65

Доклад

Медицина и ветеринария

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Русский

2015-07-30

151 KB

0 чел.

9: Классификация пневмоний. Критерии для постановки диагноза «пневмония». Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Классификация пневмоний Американского торакального общества (1993 г):

  •  Внебольничная пневмония (ВП);
  •  Нозокомиальная (внутригоспитальная) пневмония (НП);
  •  Аспирационная пневмония (АП);
  •  Пневмония у лиц с тяжелым дефектом иммунитета;
  •  Типичные (вызываются пневмотропными микробами);
  •  Атипичные (вызываются внутриклеточными облигантами, такими как вирусы, хламидии, микоплазмы, клебсиеллы, легионеллы и др.);
  •  Вторичные пневмонии:
    1.  Застойная (гипостатическая) пневмония (декомпенсация ХСН);
    2.  Инфарктная пневмония (на 3-5 сутки состоявшейся тромбоэмболии ветвей легочной артерии);
    3.  Параканкрозная (перифокальная) пневмония (при опухолях легких);
    4.  Посттравматическая пневмония (после закрытой или открытой травмы грудной клетки);
    5.  Септикопиемическая пневмония (при гематогенном сепсисе, в том числе у наркоманов);

Клиническая классификация:

  1.  Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная).
  2.  Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная).
  3.  Аспирационная пневмония.
  4.  Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Критерии диагноза пневмония:

  •  Рентгенологические признаки (очаговая инфильтрация легочной паренхимы, очаговое усиление бронхососудистого рисунка, парапневмоническая плевральная реакция, расширение корня легкого) + два любых критерия по клинико-лабораторным признакам;
  •  Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные);
  •  Острое начало интоксикации:

- кашель с мокротой нередко с прожилками крови;

- лейкоцитоз (> 10х10ֹ) с палочкоядерным сдвигом (>10%) или нейтрофильным сдвигом (> 80%);

Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65 (по 1 баллу за признак):

  1.  Спутанное сознание;
  2.  Мочевина >7 ммоль/л;
  3.  ЧДД = 30 в мин;
  4.  АД = 90/60 мм.рт.ст.;
  5.  Возраст: 65 лет и более;

New10: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии.

Внебольничная пневмония: дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, раком легких, инфаркт-пневмонией и острой идиопатической интерстициальной пневмонией.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Этиология:

  1.  Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев); Haemophilus influenzae (1–3%).
  2.  Атипичные возбудители (8-25% случаев): Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila.
  3.  Редкие возбудители (1-3% случаев): Staphylococcus pneumoniae; энтеробактерии; Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами); Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита.

Патогенетические механизмы:

  •  аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования респираторных отделов легких);
  •  вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  •  гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
  •  непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагноз ВП - «золотой стандарт»:

  •  Лихорадка;
  •  Кашель с мокротой;
  •  Боль в груди;
  •  Лейкоцитоз;
  •  Рентгенологически выявляемый инфильтрат (наиболее важное диагностическое исследование: очагово-инфильтративные изменения);

P.S.: Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным.

Стратификация пациентов с ВП (разделение, направление):

  •  Легкое течение: лечение в амбулаторных условиях;
  •  Среднетяжелое течение: лечение в терапевтическом отделении стационара;
  •  Тяжелое течение: лечение в отделении интенсивной терапии;

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza:
  2.  Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), Доксициклин внутрь;
  4.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь;

Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  2.  Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/Клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в);
  4.  S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в + макролид в/в; Цефтриаксон в/в + макролид в/в; Цефепим в/в + макролид в/в;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в). Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в;

Эмпирическая терапия поздней ВП любой степени тяжести или ВП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Продолжительность антибактериальной терапии ВП:

  •  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней;
  •  При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии;
  •  В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней;
  •  При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями курс антибактериальной терапии составляет от 14 до 21 дня;
  •  При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день;

P.S: Рентгенологическая динамика медленнее, по сравнению с клинической, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

P.S.: При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента

 Критерии перехода с парентеральных на пероральные антибиотики:

  •  нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
  •  уменьшение одышки;
  •  отсутствие нарушения сознания;
  •  отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
  •  согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение;
  •  На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения;

Антибиотики, применяемые для ступенчатого лечения:

  •  Амоксициллин/Клавуланат;
  •  Кларитромицин;
  •  Азитромицин;
  •  Левофлоксацин;
  •  Моксифлоксацин;
  •  Офлоксацин;
  •  Спирамицин;
  •  Цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил;
  •  Ципрофлоксацин;
  •  Эритромицин;

Осложнения ВП:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Рентген-дифференциальная диагностика:

  •  Новообразования (первичный рак легкого; эндобронхиальные метастазы; аденома бронха; лимфома);
  •  ТЭЛА и инфаркт легкого;
  •  Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолегочный аспергиллез; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический легочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз);
  •  Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз);


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

5765. Краткое описание основных производственных, энергетических и транспортных цехов 101.5 KB
  Краткое описание основных производственных, энергетических и транспортных цехов Агломерационный цех Агломерационный цех построен в 1938 г. Восстановление аглофабрики производилось в следующем порядке: агломашина № 2 - 1945г. агломашина № 1 - 1949 г. а...
5766. Процессы и потоки 188.5 KB
  Процессы и потоки Основные понятия Процесс (process) - это отдельная исполняемая программа с используемой ею памятью и другими выделяемыми ей ресурсами. Многозадачность (multitasking) - это способность операционной системы выполнять несколько п...
5767. Подбор и расчет параметров ленточного конвейера 390.5 KB
  Введение Машины непрерывного транспорта являются неотъемлемой частью современных систем комплексной механизации погрузочно-разгрузочных, транспортных и складских работ. Большинство таких машин применяется как для непосредственного транспортирования ...
5768. Расчет экономической эффективности предприятия ЗАО Ладушка 277 KB
  Введение: В своей курсовой работе по экономике предприятия, я отдала предпочтение предприятию специализирующегося на выпечке хлебобулочных изделий, посчитав это занятие прибыльным и беспроигрышным. Ведь хлеб-это товар первой необходимости, а, след...
5770. Разработка и исследование математической модели линейной САУ 1.64 MB
  Разработка и исследование математической модели линейной САУ. Цель работы: практическое применение знаний в области ТАУ и высшей математики для математического описания и исследования САУ. Задача: разработать фазовую математическую модель линейной С...
5772. Разработка направлений совершенствования системы управления финансами предприятия в области инвестиций на примере ЗАО Втормет 258.38 KB
  Введение Помочь государству в преодолении экономического кризиса призваны инвестиции. Инвестиции предназначены для поднятия и развития производства, увеличения его мощностей, технологического уровня. Об инвестициях сказано уже немало: все российские...
5773. Анализ качества продукции на примере ООО Трусовский хлебзавод 149.19 KB
  Важнейшим источником роста эффективности производства является постоянное повышение технического уровня и качества выпускаемой продукции. Но не каждое предприятие затрачивает свои материальные и другие ресурсы на постоянное улучшение качест...