92332

Классификация пневмоний. Критерии для постановки диагноза «пневмония». Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65

Доклад

Медицина и ветеринария

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Русский

2015-07-30

151 KB

0 чел.

9: Классификация пневмоний. Критерии для постановки диагноза «пневмония». Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Классификация пневмоний Американского торакального общества (1993 г):

  •  Внебольничная пневмония (ВП);
  •  Нозокомиальная (внутригоспитальная) пневмония (НП);
  •  Аспирационная пневмония (АП);
  •  Пневмония у лиц с тяжелым дефектом иммунитета;
  •  Типичные (вызываются пневмотропными микробами);
  •  Атипичные (вызываются внутриклеточными облигантами, такими как вирусы, хламидии, микоплазмы, клебсиеллы, легионеллы и др.);
  •  Вторичные пневмонии:
    1.  Застойная (гипостатическая) пневмония (декомпенсация ХСН);
    2.  Инфарктная пневмония (на 3-5 сутки состоявшейся тромбоэмболии ветвей легочной артерии);
    3.  Параканкрозная (перифокальная) пневмония (при опухолях легких);
    4.  Посттравматическая пневмония (после закрытой или открытой травмы грудной клетки);
    5.  Септикопиемическая пневмония (при гематогенном сепсисе, в том числе у наркоманов);

Клиническая классификация:

  1.  Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная).
  2.  Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная).
  3.  Аспирационная пневмония.
  4.  Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Критерии диагноза пневмония:

  •  Рентгенологические признаки (очаговая инфильтрация легочной паренхимы, очаговое усиление бронхососудистого рисунка, парапневмоническая плевральная реакция, расширение корня легкого) + два любых критерия по клинико-лабораторным признакам;
  •  Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные);
  •  Острое начало интоксикации:

- кашель с мокротой нередко с прожилками крови;

- лейкоцитоз (> 10х10ֹ) с палочкоядерным сдвигом (>10%) или нейтрофильным сдвигом (> 80%);

Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65 (по 1 баллу за признак):

  1.  Спутанное сознание;
  2.  Мочевина >7 ммоль/л;
  3.  ЧДД = 30 в мин;
  4.  АД = 90/60 мм.рт.ст.;
  5.  Возраст: 65 лет и более;

New10: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии.

Внебольничная пневмония: дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, раком легких, инфаркт-пневмонией и острой идиопатической интерстициальной пневмонией.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Этиология:

  1.  Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев); Haemophilus influenzae (1–3%).
  2.  Атипичные возбудители (8-25% случаев): Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila.
  3.  Редкие возбудители (1-3% случаев): Staphylococcus pneumoniae; энтеробактерии; Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами); Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита.

Патогенетические механизмы:

  •  аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования респираторных отделов легких);
  •  вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  •  гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
  •  непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагноз ВП - «золотой стандарт»:

  •  Лихорадка;
  •  Кашель с мокротой;
  •  Боль в груди;
  •  Лейкоцитоз;
  •  Рентгенологически выявляемый инфильтрат (наиболее важное диагностическое исследование: очагово-инфильтративные изменения);

P.S.: Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным.

Стратификация пациентов с ВП (разделение, направление):

  •  Легкое течение: лечение в амбулаторных условиях;
  •  Среднетяжелое течение: лечение в терапевтическом отделении стационара;
  •  Тяжелое течение: лечение в отделении интенсивной терапии;

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza:
  2.  Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), Доксициклин внутрь;
  4.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь;

Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  2.  Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/Клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в);
  4.  S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в + макролид в/в; Цефтриаксон в/в + макролид в/в; Цефепим в/в + макролид в/в;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в). Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в;

Эмпирическая терапия поздней ВП любой степени тяжести или ВП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Продолжительность антибактериальной терапии ВП:

  •  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней;
  •  При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии;
  •  В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней;
  •  При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями курс антибактериальной терапии составляет от 14 до 21 дня;
  •  При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день;

P.S: Рентгенологическая динамика медленнее, по сравнению с клинической, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

P.S.: При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента

 Критерии перехода с парентеральных на пероральные антибиотики:

  •  нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
  •  уменьшение одышки;
  •  отсутствие нарушения сознания;
  •  отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
  •  согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение;
  •  На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения;

Антибиотики, применяемые для ступенчатого лечения:

  •  Амоксициллин/Клавуланат;
  •  Кларитромицин;
  •  Азитромицин;
  •  Левофлоксацин;
  •  Моксифлоксацин;
  •  Офлоксацин;
  •  Спирамицин;
  •  Цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил;
  •  Ципрофлоксацин;
  •  Эритромицин;

Осложнения ВП:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Рентген-дифференциальная диагностика:

  •  Новообразования (первичный рак легкого; эндобронхиальные метастазы; аденома бронха; лимфома);
  •  ТЭЛА и инфаркт легкого;
  •  Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолегочный аспергиллез; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический легочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз);
  •  Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз);


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

17021. Процес вимірювання рівня ультрафіолетового випромінювання 2.69 MB
  Штучне ультрафіолетове випромінювання широко використовується в хімічній промисловості, де також потрібний контроль його інтенсивності. В промисловості також існує чимало джерел мимовільного виникнення ультрафіолетового випромінювання, наприклад, зварювальні та інші електродугові пристрої...
17022. Вставлення в тексти документів графічних обєктів і формул 519.5 KB
  Практична робота №10 Тема: Вставлення в тексти документів графічних об'єктів і формул Мета: освоїти технології вставлення в тексти документів різних графічних об'єктів. Надбати навички з формування схем алгоритмів математичних формул та рівнянь. Обладнання: перс
17023. Виконання розрахунків у MatСad 104 KB
  Лабораторна робота №1 Тема. Виконання розрахунків у MatСad Мета: набуття навиків вводу і редагування формул використання стандартних функцій засвоєння особливостей застосування локального і глобального операторів присвоювання використання змінних що можу...
17024. Фізичні обчислення, розв’язання рівнянь і систем з використанням програми MathCad 243.5 KB
  Лабораторна робота №2 Тема: Фізичні обчислення розвязання рівнянь і систем з використанням програми MathCad. Мета: ознайомитися з простими прийомами рішення рівнянь систем рівнянь і нерівностей фізичних обчислень з використанням програми MathCad. Обладнання: ПК ПЗ ...
17025. Метод наискорейшего спуска. Градиентный метод первого порядка в среде Mathcad 254.5 KB
  В данном индивидуальном задании мы решили уравнение системы дифференциального уравнения n-го порядка методом Эйлера, построили график функций двух переменных.
17026. Аналітичні обчислення в системі MathCad 3.67 MB
  Лабораторна робота №4 Тема: Аналітичні обчислення. Мета. Ознайомитися з аналітичним обчисленням у середовищі MathCad використовуючи панель Символіка. Обладнання: ПК ПЗ MathCad. Хід роботи Завдання 1 Виконати всі можливі перетворення виразу використовуючи панель
17027. Аналітичні обчислення 48 KB
  Лабораторна робота №5 Тема: Аналітичні обчислення. Мета: ознайомитися з аналітичним обчисленням у середовищі MathCad. Обладнання: ПК ПЗ MathCad Хід роботи: Індивідуальне завдання: Використовуючи панель Калькулус для даної функції знайти: а рівняння доти...
17028. Побудова графіків в MathCad 62 KB
  Лабораторна робота № 6 Тема: Побудова графіків в MathCad Мета: Відробити прийоми побудови графіків у середовищі MathCad Обладнання: ПК ПЗ MathCad. Ход работы 1. Побудувати графіки функційтаблиця 1 у спільній системі координат а функцію з таблиці 2 що задана параметричноокр...
17029. Рішення диференціальних рівнянь в MathCad 61 KB
  Лабораторна робота № 7 Тема: Рішення диференціальних рівнянь. Мета: Відробити прийоми рішення звичайних диференціальних рівнянь використовуючи інструменти MathCad. Обладнання: ПК ПЗ MathCad. Вирішити задачу Коші використовуючи блок Given/Оd...