92332

Классификация пневмоний. Критерии для постановки диагноза «пневмония». Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65

Доклад

Медицина и ветеринария

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Русский

2015-07-30

151 KB

0 чел.

9: Классификация пневмоний. Критерии для постановки диагноза «пневмония». Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Классификация пневмоний Американского торакального общества (1993 г):

  •  Внебольничная пневмония (ВП);
  •  Нозокомиальная (внутригоспитальная) пневмония (НП);
  •  Аспирационная пневмония (АП);
  •  Пневмония у лиц с тяжелым дефектом иммунитета;
  •  Типичные (вызываются пневмотропными микробами);
  •  Атипичные (вызываются внутриклеточными облигантами, такими как вирусы, хламидии, микоплазмы, клебсиеллы, легионеллы и др.);
  •  Вторичные пневмонии:
    1.  Застойная (гипостатическая) пневмония (декомпенсация ХСН);
    2.  Инфарктная пневмония (на 3-5 сутки состоявшейся тромбоэмболии ветвей легочной артерии);
    3.  Параканкрозная (перифокальная) пневмония (при опухолях легких);
    4.  Посттравматическая пневмония (после закрытой или открытой травмы грудной клетки);
    5.  Септикопиемическая пневмония (при гематогенном сепсисе, в том числе у наркоманов);

Клиническая классификация:

  1.  Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная).
  2.  Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная).
  3.  Аспирационная пневмония.
  4.  Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Критерии диагноза пневмония:

  •  Рентгенологические признаки (очаговая инфильтрация легочной паренхимы, очаговое усиление бронхососудистого рисунка, парапневмоническая плевральная реакция, расширение корня легкого) + два любых критерия по клинико-лабораторным признакам;
  •  Физикальные признаки (перкуторные, аускультативные);
  •  Острое начало интоксикации:

- кашель с мокротой нередко с прожилками крови;

- лейкоцитоз (> 10х10ֹ) с палочкоядерным сдвигом (>10%) или нейтрофильным сдвигом (> 80%);

Оценка тяжести и прогноза исхода пневмонии по шкале CURB-65 (по 1 баллу за признак):

  1.  Спутанное сознание;
  2.  Мочевина >7 ммоль/л;
  3.  ЧДД = 30 в мин;
  4.  АД = 90/60 мм.рт.ст.;
  5.  Возраст: 65 лет и более;

New10: Внебольничная пневмония: принципы диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведения. Принципы выбора эмпирической антимикробной терапии в зависимости от группы риска и вероятной этиологии пневмонии.

Внебольничная пневмония: дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, раком легких, инфаркт-пневмонией и острой идиопатической интерстициальной пневмонией.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г. Чучалин, 2004).

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Этиология:

  1.  Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев); Haemophilus influenzae (1–3%).
  2.  Атипичные возбудители (8-25% случаев): Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Legionella pneumophila.
  3.  Редкие возбудители (1-3% случаев): Staphylococcus pneumoniae; энтеробактерии; Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами); Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита.

Патогенетические механизмы:

  •  аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования респираторных отделов легких);
  •  вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  •  гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
  •  непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагноз ВП - «золотой стандарт»:

  •  Лихорадка;
  •  Кашель с мокротой;
  •  Боль в груди;
  •  Лейкоцитоз;
  •  Рентгенологически выявляемый инфильтрат (наиболее важное диагностическое исследование: очагово-инфильтративные изменения);

P.S.: Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным.

Стратификация пациентов с ВП (разделение, направление):

  •  Легкое течение: лечение в амбулаторных условиях;
  •  Среднетяжелое течение: лечение в терапевтическом отделении стационара;
  •  Тяжелое течение: лечение в отделении интенсивной терапии;

Диагностический минимум обследования в стационарных условиях:

  1.  Физикальное обследование и сбор анамнеза;
  2.  Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
  3.  Общий анализ крови;
  4.  Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
  5.  Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
  6.  При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ.
  7.  При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Лечение ВП в амбулаторных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza:
  2.  Препараты выбора: Амоксициллин или макролиды внутрь;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), Доксициклин внутрь;
  4.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/Клавуланат или цефуроксим аксетил внутрь;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь;

Лечение ВП в стационарных условиях: возбудители и препараты выбора:

  1.  S. pneumoniae, H .influenza, C .pneumoniae, S .aureus, Enterobacteriaceae:
  2.  Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/Клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м;
  3.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в);
  4.  S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae:
  5.  Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в; Цефотаксим в/в + макролид в/в; Цефтриаксон в/в + макролид в/в; Цефепим в/в + макролид в/в;
  6.  Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в). Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в;

Эмпирическая терапия поздней ВП любой степени тяжести или ВП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей:

- Возможные возбудители: P.aeruginosa, K.pneumoniae (БЛРС+), Acinetobacter spp., L.pneumophila.

- Комбинации антибиотиков: Антисинегнойный цефалоспорин (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или Имипенем, меропенем или Цефоперазон/сульбактам + Фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или Амикацин + линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA).

Патогенетическая терапия:

  •  Дезинтоксикация;
  •  Лечение дыхательной недостаточности;
  •  Коррекция микроциркуляторных нарушений;
  •  Нормализация бронхиальной проходимости;
  •  Физиотерапия, лечебная гимнастика;
  •  Иммуномодуляторы и иммуннокорректоры (бронхомунал, бронхикум, бронхипрет);
  •  Улучшение восстановление структуры легких;

Продолжительность антибактериальной терапии ВП:

  •  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней;
  •  При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии;
  •  В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней;
  •  При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями курс антибактериальной терапии составляет от 14 до 21 дня;
  •  При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день;

P.S: Рентгенологическая динамика медленнее, по сравнению с клинической, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

P.S.: При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента

 Критерии перехода с парентеральных на пероральные антибиотики:

  •  нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
  •  уменьшение одышки;
  •  отсутствие нарушения сознания;
  •  отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
  •  согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение;
  •  На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется через 2–3 дня после начала лечения;

Антибиотики, применяемые для ступенчатого лечения:

  •  Амоксициллин/Клавуланат;
  •  Кларитромицин;
  •  Азитромицин;
  •  Левофлоксацин;
  •  Моксифлоксацин;
  •  Офлоксацин;
  •  Спирамицин;
  •  Цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил;
  •  Ципрофлоксацин;
  •  Эритромицин;

Осложнения ВП:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит

к) другие осложнения;

Рентген-дифференциальная диагностика:

  •  Новообразования (первичный рак легкого; эндобронхиальные метастазы; аденома бронха; лимфома);
  •  ТЭЛА и инфаркт легкого;
  •  Иммунопатологические заболевания (системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолегочный аспергиллез; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический легочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз);
  •  Прочие заболевания (застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; легочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз);


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

57713. Прямоугольная система координат. Расстояние между точками. Координаты середины отрезка 286 KB
  Актуализация опорных знаний фронтальный опрос сильных учащихся с наводящими вопросами по будущим заданиям Что такое треугольник фигура состоящая из 3х точек не лежащих на одной прямой и 3х отрезков попарно соединяющих эти точки...
57714. Паливні корисні копалини України 69 KB
  Мета: поглибити й систематизувати знання учнів про паливні ресурси та їх звязок з геологічною будовою; виявити закономірності розташування родовищ корисних копалин України за допомогою карт атласу...
57715. Кримські гори. Загальна характеристика гірської країни 990.5 KB
  Мета уроку: сформувати знання про особливості географічного положення Кримських гір та їх природних умов надати учням систему знань про особливості розподілу висотних поясів ландшафтів гірського Криму...
57716. Органи кровообігу: серце і судини. Взаємозалежність будови органів кровообігу і функцій які вони виконують 581 KB
  Звук Демонстрація на екрані пульсуючого серця і запис роботи серця. Вивчили будову цих серця і судин. Який орган забезпечує рух крові по судинах Епіграфом уроку можна взяти слова: Слайд Серце може додати розуму але розум не може додати серця.
57717. Історія життєвих випробувань Робінзона Крузо у романі Даніеля Дефо «Робінзон Крузо» 49.5 KB
  Відомий французький просвітитель Жан-Жак Руссо вважав: «Робінзон Крузо» - це перша книга, яку варто прочитати кожній людині, як тільки вона навчиться читати за букварем.
57718. Народна та професійна культура через призму історії України та української літератури першої половини ХІХ століття 128.5 KB
  Українська культура І половини ХІХ століття Художня культура. Народна та професійна культура Українська література. Шевченко - художник Музичні інструменти: кобза бандура Основні поняття: культура народна культура професійна культура етнографія...
57719. Натуральні числа. Геометричні фігури 45.5 KB
  Мета: навчальна закріпити поняття кут елементи кута рівні кути види кутів позначенням кутів; формувати в учнів вміння будувати кут; відпрацювати навички побудови кутів розрізняти кути на готових рисунках і позначати...
57720. Квадратична функція. Квадратні нерівності 462 KB
  Мета уроку: Сприяти узагальненню матеріалу, поглибленню знань. Розвивати мислення, кмітливість, цікавість, оперативність у виконанні вправ, інтерес до навчання. Виховувати вміння працювати колективно.
57721. Квадратні рівняння 72 KB
  Мета: навчальна: перевірити узагальнити систематизувати знання учнів з теми Квадратні рівняння усувати помилки які допускають учні під час розвязування вправ і задач які зводяться до квадратних рівнянь...