92333

Синдром легочно-сердечной недостаточности (ЛСН, «легочное сердце»). ТЭЛА. Принципы дифдиагностики и тактика ведения больных с прогрессирующей ЛСН

Доклад

Медицина и ветеринария

Подострое легочное сердце возникает в течение недель месяцев и наблюдается при повторных мелких ТЭЛА узелковом периартериите повторных приступах тяжелой БА ботулизме миастении полиомиелите. Болезни поражающие легочные сосуды васкулярные: первичная легочная гипертензия повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии васкулиты аллергический облитерирующий узелковый атеросклероз легочной артерии сдавление ствола ЛА и легочных вен опухолями средостения аневризмой аорты и др.Клинические признаки легочной гипертензии высокого...

Русский

2015-07-30

46.96 KB

2 чел.

Синдром легочно-сердечной недостаточности (ЛСН, «легочное сердце»). ТЭЛА. Принципы дифдиагностики и тактика ведения больных с прогрессирующей ЛСН.

Легочное сердце- гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, возникающая в результате гипертензии МКК вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформаций грудной клетки.

Этиология:

1.Острое легочное сердце развивается в считанные минуты, часы или дни в результате массивной ТЭЛА,

клапанного пневмоторакса, тяжелого приступа БА, распространенной пневмонии.

2.Подострое легочное сердце возникает в течение недель, месяцев и наблюдается при повторных мелких ТЭЛА, узелковом периартериите, повторных приступах тяжелой БА, ботулизме, миастении, полиомиелите.

3.Хроническое легочное сердце- в течение нескольких лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации.

3.1. Болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы (бронхолегочные 70-80%): ХОБ, эмфизема легких, БА, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз легких, саркоидоз, пневмосклероз и др.

3.2. Болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности (торакодиафрагмальные): кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы.

3.3. Болезни, поражающие легочные сосуды (васкулярные): первичная легочная гипертензия, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый), атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола ЛА и легочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты и др.

Патогенез:

1.Острое лёгочное сердце: заболевания МКК приводят к распространённому сужению лёгочных сосудов и развитию бронхоспазма, ↓давления в БКК, нарушения соотношения вентиляции и газообмена. В итоге ↑АД в МКК и перегрузка правых отделов сердца. При этом могут возникать повышение проницаемости лёгочных капилляров, выход жидкости в альвеолы, межклеточное пространство с развитием отёка лёгкого.

2.Хроническое лёгочное сердце: в основе лежит гипертензия МКК вследствие патологических процессов в лёгких. При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия), что также способствует нарушению снабжения тканей кислородом.

По мере прогрессирования у больных лёгочным сердцем наступают сдвиги КЩС, которые первоначально компенсированы, но в дальнейшем может наступить декомпенсация нарушений.

Основные признаки лёгочного сердца: ↑размеров ПЖ и изменения в крупных сосудах малого круга в виде переразвития мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и изменённом миокарде развиваются дистрофические и некротические изменения.

Клиника: 

1.Одышка, усиливающаяся при физнагрузке; при выраженной легочной гипертензии может быть и в покое.

Особенности одышки: отсутствие ортопноэ и ↓ ее при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода. Больных беспокоят также выраженная слабость, сердцебиения, боли в области сердца.

2.Теплый диффузный серый цианоз, обусловленный артериальный гипоксемией.

3.Клинические признаки гипертрофии ПЖ:

• расширение правой границы сердца (бывает редко);

• смещение левой границы сердца кнаружи от среднеключичной линии

• наличие СТ (пульсации) вдоль левой границы сердца;

• пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области;

• появление систолического шума в области мечевидного отростка, усиливающегося на вдохе (симптом Риверо-Корвалло)- признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при ↑ПЖ.

4.Клинические признаки легочной гипертензии (высокого давления в легочной артерии):

• ↑зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии;

• акцент II тона и расщепление его во II межреберье слева;

• появление венозной сеточки в области грудины;

• появление диастолического шума в области ЛА в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла).

5. Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца:

• ортопноэ;

• холодный акроцианоз;

• набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе;

• ↑печени;

• симптом Плеша (надавливание на увеличенную болезненную печень вызывает набухание шейных вен);

• при тяжелой СН возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса.

Диагностика:

1.Лабораторные данные: для ХЛС характерны эритроцитоз, ↑Hb, замедленная СОЭ/

При обострении хронического бронхита- возможны лейкоцитоз, ↑СОЭ.

2.Рентгенография грудной клетки:

острое и подострое легочное сердце: ↑правого желудочка, расширение дуги легочной артерии, расширение корня легкого;

ХЛГ: гипертрофия ПЖ, признаки гипертензии в МКК, расширение верхней полой вены.

3.ЭКГ: выявляют гипертрофию ПП (остроконечные высокие зубцы Р в отведениях II, III, aVF) и ПЖ (отклонение ЭОС вправо, ↑амплитуды зубца R в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса, появление глубокого зубца S в I и зубца Q в III стандартных отведениях). 4.ЭхоКГ: гипертрофия стенки ПЖ, дилатация правых камер сердца, расширение легочной артерии и верхней полой вены, легочная гипертензия и трикуспидальная недостаточность. Дифдиагностика: 

Легочное сердце чаще дифференцируют с СН на фоне атеросклеротического кардиосклероза («перегруженный» ЛЖ) и с митральным стенозом.

Главными для постановки дифференциального диагноза ХЛС являются данные ЭхоКГ (↑размеров ППр и ПЖ, утолщение стенки ПЖ более 3,5 мм, может быть гипертрофия межжелудочковой перегородки), КЩС и клинической эффективности приема бронходилататоров.

Чаще всего вместо ТЭЛА диагностируется инфаркт миокарда.

Лечение:

1.Блокаторы медленных кальциевых каналов (↓давление в ЛА) нифедипин в дозе 30-240 мг/сут, дилтиазем в дозе 120-900 мг/сут.

2.Периферические вазодилататоры: ↓преднагрузку: нитраты, нитропруссид Na. Набольшее значение имеет нитропруссид Na в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Нитропруссид по 50−100 мг внутривенно, капотен по 25 мг 2−3 раза в сутки, или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки).

3.Оксигенотерапия для лечения легочной гипертензии

4/Диуретики: фуросемид в дозе 20-40 мг/сут внутрь, гидрохлортиазид в дозе 50 мг/сут внутрь.

5.Бронхолитические средства: эуфиллин, который оказывает также сосудорасширяющее действие в легочной артерии, возбуждает дыхательный центр, увеличивает почечный кровоток, диурез.

6.Дезагреганты и антикоагулянты непрямого действия, ↓вязкость крови (ацетил-салициловая кислота, гепарин, дипиридамол). При выраженном сгущении крови прибегают к кровопусканию. 

7.Сердечные гликозиды (с осторожностью): дигоксин. Улучшает работу сердца, повышая кровоток; борется с аритмиями и сосудистым спазмом; уменьшает отёки и одышку.

8.Простагладины Е-1- сосудорасширяющее действие (альпростадил) 5-10 нг/кг/мин, затем ↑до 30 нг/кг/мин.

9.Антагонитсы рецепторов эндотелина: траклер.

10.Оксид азота (NO) в виде ингаляций (селективный вазодилататор).

 

ТЭЛА- это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Этиология:

1.Тромбоз глубоких вен голени

2.Тромбоз в системе нижней полой вены

3. Заболевания ССС:

• ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии;

• инфекционный эндокардит;

• гипертоническая болезнь;

• ИБС (обычно трансмуральный или субэндокардиальный ИМ);

• тяжело протекающие формы неревматических миокардитов;

• кардиомиопатии.

4.Злокачественные новообразования

5.Тромбофилическое состояние

Клиника:

1.одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;

2.↑ сердечных сокращений более 100 в минуту;

3.бледность кожи с серым оттенком;

4.боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;

5.нарушение перистальтики кишечника;

6.раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);

7.резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;

8.шум в сердце;

9.сильно ↓АД.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

Кровохарканье; лихорадка, жидкость в грудной полости; обморок; рвота; коматозное состояние;

судорожная активность.

Диагностика: 1.OAK- нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, относительный моноцитоз, ↑СОЭ;

2.БАК- ↑содержания ЛДГ(особенно ЛДГ3); ↑содержания серомукоида, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция;

3.Иммуноферментный анализ: ↑D-димера в плазме крови

4.Рентгенография грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ателектазы, плевральный выпот, инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращенной к воротам лёгких), обрыв хода сосуда (симптом "ампутации"), локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); полнокровие корней лёгких. Возможно выбухание ствола лёгочной артерии. 5.ЭхоКГ: признаки дилатации правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.

6.Сцинтиграфия: дефект перфузии указывает на отсутствие или ↓кровотока из-за окклюзии сосуда.

7.Ангиопульмонография - "золотой стандарт", позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают симптом внезапного обрыва ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контрастного вещества.

8.ЭКГ (для исключения инфаркта миокарда):

Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром SiQm)- P-pulmonale.

Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку).

Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка).

Фибрилляция предсердий.

Отклонение ЭОС более чем на 90°.

 

Дифдиагноз: с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, долевой пневмонией, пневмотораксом, острым перикардитом.

Основные осложнения: инфаркт легкого; парадоксальная эмболия сосудов большого круга; хроническое повышение давления в сосудах легких.

Лечение: строго постельный режим!

1.Гепарин и непрямые антикоагулянты составляют основу лечения ТЭЛА.

Варфарин дают только после того, как АЧТВ достигло терапевтического диапазона. У госпитализированных больных низкомолекулярный гепарин так же эффективен и безопасен, как и нефракционированный. 2.Тромболизис: стрептокиназа, альтеплаза. 3.В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба).

New: Синдром легочно-сердечной недостаточности (ЛСН, «легочное сердце»). Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Принципы дифференциальной диагностики и тактика ведения больных с прогрессирующей ЛСН.

Легочное сердце - увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и лёгких, поражений лёгочных сосудов или деформаций грудной клетки.

Классификация:

- Острое лёгочное сердце - клинический симптомокомплекс, возникающий, прежде всего, вследствие развития тромбоэмболии лёгочной артерии, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Основные причины:

  1.  массивная тромбоэмболия в системе лёгочной артерии;
  2.  клапанный пневмоторакс;
  3.  тяжёлый затяжной приступ бронхиальной астмы;
  4.  распространённая острая пневмония.

- Хроническое лёгочное сердце - развивается в течение ряда лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации.

Основные причины:

1) Бронхолегочные болезни (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз лёгких, саркоидоз, пневмосклероз и др.);

2) Торакодиафрагмальные болезни (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы, пикквикский синдром при ожирении и др.);

3)Васкулярные болезни (первичная лёгочная гипертензия, тромбоэмболия в системе лёгочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз лёгочной артерии, сдавление ствола лёгочной артерии и лёгочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты);

Диагностика: • анамнестические сведения; • клинические признаки и симптомы; • симптомы прогрессирования ЛГ; • симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями; • физикальное обследование;

• электрокардиография (ЭКГ); • векторкардиограмма, фонокардиограмма; • рентгенография органов грудной клетки; • эхокардиография (ЭхоКГ); • оценка гемодинамики (катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, острой фармакологической пробы);

Тактика ведения больных:

ЛГ III/IV ФК = общие мероприятия + антикоагулянты + диуретики + кислород + дигоксин = острая проба на возореактивность:

  1.  Положительная = антагонисты кальция = стойкий эффект:
  2.  Да - продолжить;
  3.  Нет – Бозентан, Простаноиды, Простациклин, Силденафил;
  4.  Отрицательная:
  5.  III ФК - Бозентан, Простаноиды, Простациклин, Силденафил;
  6.  IV ФК – Бозентан, Простациклин, Илопрост;

P.S.: Если нет улучшения: комбинированная терапия или предсердная септостомия и/или трансплантация легкого;


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

8043. Педагогика Ушинского 25.33 KB
  В своем философском развитии Ушинский шел от идеализма к материализму, однако путь этот остался незавершенным. Хорошо изучив различные философские системы, критически используя положительные элементы этих систем, он стремился выработать свое, самост...
8044. Наследие педагога и писателя А.С. Макаренко 30.27 KB
  Наследие педагога и писателя А.С. Макаренко обычно ассоциируется прежде всего с понятием коллектив. Исследования показывают, что этот термин закрепился в его творчестве лишь в конце 20-х годов. Исследования показывают также, что используя термин ко...
8045. Педагогические идеи В. А. Сухомлинского 23.46 KB
  Педагогические идеи В А Сухомлинского В центре воспитательной системы, созданной Василием Сухомлинским, находится ребенок с его активностью, интересами, индивидуальными творческими способностями. Главная задача педагогического коллектива школы...
8047. Исследование причин развития фиброза костного мозга при миелопролиферативных заболеваниях путем анализа воздействия тромбоцитарных факторов на мезенхимные стволовые клетки 451.5 KB
  ВВЕДЕНИЕ Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) - это гетерогенная группа клональных заболеваний стволовых клеток крови, характеризующаяся избыточной пролиферацией клеток миелоидного ряда и относительно нормальным уровнем их созрев...
8050. Исследование горячеломкости сплавов систем Al - Si, Al - Cu , Al -Si - Cu 434 KB
  Введение Развитие современной науки и техники показало, что важной составляющей технологического производства являются качественные показатели получаемой продукции. Приоритетными направлениями являются: увеличение прочности, увеличение диапазона раб...
8051. Разработка модуля банковской информационной системы на базе технологии клиент-сервер 874.5 KB
  Глава 1. Теоретические аспекты проектирования информационных систем 1.1. Понятие и классификация информационных систем Информационная система (ИС) - это система, реализующая информационную модель предметной области, чаще всего -какой-либо...