92340

Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД). Классификация дискинезии и дисплазии бронхов?. Бронхоэктатическая болезнь: причины, диагностические критерии, лечение. Принципы дифдиагностики и тактики ведения больных с ТБД

Доклад

Медицина и ветеринария

Рентгенография грудной клетки: деформация и усиление сосудистого рисунка ячеистость легочного рисунка перибронихальный фиброз в пораженных сегментах ↓объема легочной ткани ателектазы множественные кистозные образования. Клиника: Респираторная формирование бронхоэктазов инфекционные осложнения спонтанный пневмоторакс кровохарканье полипоз носовой полости дыхательная недостаточность легочное сердце ателектаз доли легкого в результате нарушения отхождения секрета бронхов; Желудочнокишечная мальабсорбция и стеаторея билиарный...

Русский

2015-07-30

62.53 KB

7 чел.

Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД). Классификация дискинезии и дисплазии бронхов?. Бронхоэктатическая болезнь: причины, диагностические критерии, лечение. Принципы дифдиагностики и тактики ведения больных с ТБД.

Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД, пролапс трахеи)- патологическая подвижность мембранозной части трахеи и/или главных бронхов, ведущая к экспираторному пролапсу трахеи и крупных бронхов. Пролабирование препятствует полноценному выдоху- появляется функциональный экспираторный стеноз.

В основе болезни- нарушение эластичности и тонуса эластического, мышечного и фиброзного каркасов мембранозной части трахеи и крупных бронхов. Это приводит к ее повышенной подвижности (инвагинации, экспираторному коллапсу), особенно при форсированном дыхании и кашле.

Классификация:

По клинических стадиям:

I стадия- функционально обратимая, продолжительность симптомов не более 2–3 мес, 1-я степень сужения трахеи по рентгено-эндоскопическим признакам, НЗЛ отсутствуют. В результате лечения полностью восстанавливается просвет трахеи, исчезают клинические признаки заболевания.

II стадия- стабильная клиническая симптоматика с давностью до нескольких лет, 2-я степень сужения просвета трахеи по рентгено-эндоскопическим признакам, возможно присоединение НЗЛ. После лечения просвет трахеи

и бронхов частично или полностью восстанавливается;

III стадия- к признакам, характерным для II стадии, присоединяется КОС.

Бронхологически различают 2 степени ТБД:

1-ая степень- сужение просвета на 2/3 и более без смыкания трахеобронхиальных стенок;

2-я степень- полный экспираторный коллапс трахеи и бронхов.

Этиология: поражение может быть первичным (изменения эластических, мышечных и интрамуральных нервных элементов при частых ОРВИ, перенесенном туберкулезе, воздействии экзогенных поллютантов и др)

и вторичным, когда ТБД возникает на фоне ХОБ и эмфиземы легких.

Клиника:

1.приступы экспираторной одышки;

2.возникновение удушья (чаще в положении лежа); чаще возникает в положении лежа, провоцируется физической нагрузкой, смехом, применением симпатомиметиков.

3.удушье сопровождается своеобразным кашлем («лающий», дребезжащий, «трубный», битональный) и плохо купируется бронхолитиками. Нередко кратковременная потеря сознания на высоте надсадного кашля (кашель сходен с коклюшным). Нарушение отхождения мокроты (что обусловливает появление хрипов).

В отличие от БА сухие хрипы в легких не выслушиваются. Приступ может сопровождаться рвотой, головокружением, иногда приводит к обмороку (беттолепсия). Возможны дисфагия, ощущение инородного тела («заслонки») в горле. После сильного приступа кашля возможно кровохарканье.

Дифдиагностика: с БА, ХОБ, сердечной астмой, коклюшем, попаданием инородных тел в ВДП, с истериями.

Диагностика:

1.Бронхоскопия: пролабирование мембранозной части трахеи или крупных бронхов с перекрыванием их просвета более чем на 50% (иногда вплоть до полного смыкания стенок), особенно при форсированном выдохе или кашле. (При ТБД I степени сужение просвета достигает 50%, II степени- от ½ до 2/3 его ширины,

III степени- более 2/3, вплоть до полного его закрытия).

2.Рентгенологически в правом косом положении (или рентгенокинематография): чрезмерное пролабирование мембранозной части трахеи при форсированном дыхании

3.ФВД: характерны умеренная обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов, ↓показателей скорости воздушного потока в начале форсированного выдоха.

4.Анализ кривой «поток-объем» выявляет деформацию кривой ФЖЕЛ: появление дополнительных волн, глубоких отрицательных зубцов, отсутствие пика и наличие «плато».

Лечение: питание:

1.Санация трахеи: сначала антибактериальные средства, потом иммуностимулирующие.

В период обострения: секрето- и муколитики (мукосольвин, ацетилцистеин, бромгексин), противокашлевые средства (кодеин, либексин, эндал), НПВП (индометацин, пироксин), анаболические средства (туринабол), антиоксиданты (витамин Е), стимуляторы обменных процессов (метилурацил, пентоксил), аминокислоты (аминалон), активаторы регенерации (метилурацил, пентоксил), иммуномодуляторы (тимоген, т-активин, рибомунил). В тяжелых случаях ГК.

2.Немедикаментозное воздействие: укрепление и ↑прочности мембранозной части трахеи.

-рефлексотерапия (лазеропунктура, точечный массаж)

-массажи грудной клетки, дыхательная гимнастика, дыхание с нагрузкой при выдохе- можно надувать воздушный шарик или выдыхать через вытянутые напряженные губы или через узкую трубочку (не менее 1-1,5 месяцев под наблюдением специалиста по ЛФК, а затем в течение такого же времени-

самостоятельно 3-4 р/д)

-электрофорез на область трахеи с одновременным введением 200 мл 1% хлорида кальция в/в капельно в течение 30 мин (до 12 процедур) с наложением индифферентного электрода на межлопаточную область, а дифферентного- на проекцию трахеи

-подслизистое введение склерозирующих веществ в околотрахеальную клетчатку зоны пролабирования мембранозной части

3.Хирургическое лечение: укрепление мембранозной стенки ауторебром или фасцией.

Бронхоэктатическая болезнь- хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное заболевание, характеризующееся локальным нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Этиология:

1.Генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (врожденная «слабость бронхиальной стенки», недостаточное развитие гладкой мускулатуры бронхов, эластической и хрящевой ткани, недостаточность системы бронхопульмональной защиты), что приводит к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании.

2.Перенесенные в раннем детском возрасте инфекционно-воспалительные заболевания бронхопульмональной системы (чаще всего стафило- и стрептококки, гемофильная палочка, анаэробная инфекция).

3.Врожденное нарушение развития бронхов и их ветвления (кистозные расширения) → формирование врожденных бронхоэктазов (6%). Бронхоэктазы образуются вследствие ↑-ой восприимчивости к хронической

инфекции (синдром Картегенера, Болезнь Дункана, синдром Уильямса-Кемпбелла).

4.Другие причины: ингаляции веществ, обструкции ДП опухолью, ЖП рефлюкс, иммунодефициты.

Патогенез: 

Повреждение стенки ДП→ механизмы защиты ослабевают→ ↑восприимчивость к инфекции →повреждение эластических тканей стенок бронхов→ расширение просвета ДП.

Клиника:

1.кашель (хронический продуктивный) с отделением гнойной мокроты с неприятным гнилостным запахом, возникающий с характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при отходе ко сну.

Суточное количество мокроты составляет от 20 до 500 мл и более (в период ремиссии меньше, чем при обострении, у некоторых больных в период ремиссии мокрота отсутствует).

Особенностью мокроты является ее разделение на 2 слоя: верхний- в виде вязкой опалесцирующей жидкости с примесью большого количества слизи; нижний- полностью состоит из гнойного осадка.

2.кровохарконье (30-50%)- рецидивирующий характер.

3.одышка (30-35%), чаще всего при физической нагрузке; иногда боли в грудной клетке.

4.общие симптомы: лихорадка (38-39С) при обострении, общая слабость, ↓работоспособности и аппетита, потливость.

При осмотре: бочкообразная грудная клетка, ногти принимают форму «часовых стекол», деформация пальцев в виде «барабанных палочек».

При перкуссии: ограничение подвижности нижних краев легких, участки локального притупления в проекции пораженной зоны, коробочный перкуторный звук при эмфиземе.

Аускультация: жесткое дыхание (ри обострении незвонкие влажные хрипы).

Диагностика:

1.ОАК: лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия. Мокрота- большое кол-во нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов.

2.БАК: ↓альфа-фракции.

3.Рентгенография грудной клетки: деформация и усиление сосудистого рисунка, ячеистость легочного рисунка, перибронихальный фиброз в пораженных сегментах (↓объема легочной ткани), ателектазы, множественные кистозные образования. КТ после проведения рентгенограммы.

4.Бронхография (вне обострения): цилиндрические бронхоэктазы дают картину «обрубленного дерева». При мешотчатых бронхоэктазах дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми.

5.Бронхоскопия- выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в пораженных сегментах бронхопульмонального дерева. Позволяет уточнить локализацию и тип бронхоэктазов, исключить наличие опухоли или инородного тела в бронхе, взять биопсийный материал.

6.ФВД показано для раннего выявления бронхообструктвиного синдрома. По мере прогрессирования болезни развиваются рестриктивные или рестриктивно-обструктивные вентиляционные нарушения.

Дифдиагностика: ХОБЛ, туберкулез.

Диагностические критерии:

• указания в анамнезе на длительный (с раннего детского возраста) постоянный кашель с откашливанием гнойной мокроты в большом количестве;

• четкая связь начала заболевания с перенесенной пневмонией или острой респираторной инфекцией;

• частые вспышки воспалительного процесса (пневмоний) одной и той же локализации;

• стойко сохраняющийся очаг влажных хрипов (или несколько очагов) в периоде ремиссии заболевания;

• наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»;

• грубая деформация легочного рисунка чаще всего в области нижних сегментов или средней доли правого легкого (при рентгенографии легких);

• при бронхографии: расширение бронхов в пораженном отделе-основной диагностический критерий!!!

Лечение:

1.Диета: ↑содержание белков, умеренное ограничение жиров. ЛФК и дыхательная гимнастика.

2.АБ: в период обострения 1-2 недели амоксициллин+ клавулановая кислота.

При очередном обострении ФХ, макролиды: лефофлоксацин, азитромицин, кларитромицин. ЦС 3 поколения: цефриаксон.

3.Санация бронхов: ручной вибрационный массаж (ежедневно, не менее 5-10 минут 2 раза в сутки) и электрические вибромассажеры, постоянная гимнастика.

Муколитики и мукомодуляторы (ипратропия бромид по 40 мкг 3 р/сутки).

Эндобронхиально вводят протеолитические ферменты, муколитики с последующим удалением содержимого ДП.

4.Хирургическое лечение: в случае развития стойких ателектатических изменений в легких, тяжелого легочного кровотечения, либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами.

 

New: Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД). Классификация дискинезии и дисплазии бронхов. Бронхоэктатическая болезнь: причины, диагностические критерии, лечение. Принципы дифференциальной диагностики и тактики ведения больных с ТБД.

Синдром трахеобронхиальной дискинезии (ТБД) – патологическая подвижность мембранозной части трахеи и/или главных бронхов, ведущая к экспираторному пролапсу трахеи и крупных бронхов.

Это пролабирование препятствует полноценному выдоху - появляется функциональный экспираторный стеноз.

Развитие трахеобронхиальной дискинезии обусловлено слабостью эластического каркаса трахеи и крупных бронхов (приобретенного (инфекции, воспаление) или врожденного характера), что ведет к пролабированию их стенок при выдохе и кашле.

Экспираторное уменьшение просвета дыхательных путей при трахеобронхиальной дискинезии является причиной нарушений бронхиальной проходимости.

Характеристика:

- приступы экспираторной одышки;

- возникновение удушья (чаще в положении лежа);

- нередкая кратковременная потеря сознания на высоте надсадного кашля, носящего лающий, дребезжащий и битональный (трубный) характер (как при коклюше);

- нарушение отхождения мокроты (что обусловливает появление хрипов);

- диагноз трахеобронхиальной дискинезии также дополняется анализом вентиляции: на кривой ФЖЕЛ появляются «зазубрины», обрывистость воздушного потока;

«Болячки»:

  1.  Бронхоэктатическая болезнь;
  2.  Муковисцидоз;

Бронхоэктатическая болезнь - заболевание органов дыхания, сопровождающееся расширением бронхов (бронхоэктазами), характеризующееся длительным, нередко прогрессирующим течением и склонностью к гнойным осложнениям.

Бронхоэктатическая болезнь:

  1.  Аномальное расширение бронхов;
  2.  Обусловлены хроническим воспалением и инфекцией в дыхательных путях;

Причины бронхоэктазов:

  1.  Врожденные:

1) Муковисцидоз;

2) Синдромы дисфункции реснитчатого эпителия – синдром неподвижных ресничек, синдром Картагенера;

3) Первичная гипогаммаглобулинемия;

  1.  Причины, появившиеся в детском возрасте:

1) Пневмония, как осложнение коклюша или кори;

2) Первичный туберкулез;

3) Инородное тело;

  1.  Причины у взрослых:

1) Гнойная пневмония;

2) Легочный туберкулез;

3) Аллергический бронхолегочный аспергиллез;

4) Опухоли бронхов;

 Клиника:

  1.  Симптомы накопления гноя в расширенных бронхах: хронический продуктивный кашель, особенно по утрам и при изменении положения тела, обильная гнойная мокрота, зловонное дыхание;
  2.  Симптомы воспаления в окружающих тканях легких и плевры: лихорадка, недомогание, усиление кашля и увеличение количества мокроты, повторные плевриты;
  3.  Кровохарканье – рецидивирующий характер;
  4.  Общие симптомы: снижение массы тела, анорексия, утомление, симптом «барабанных палочек»;

Методы исследования:

  1.  Бактериологическое и микологическое исследование мокроты;
  2.  Рентгенологические исследования;
  3.  Оценка функционирования реснитчатого эпителия;

Лечение:

  1.  Лечение бронхообструктивного синдрома;
  2.  Физиотерапия: техника «активного дыхания», вибрационный массаж (ежедневно, не менее 5-10 минут 2 раза в сутки);
  3.  Антибактериальная терапия (фторхинолоны, цефалоспорины);
  4.  Хирургическое лечение;

Муковисцидоз - наследственное заболевание экзокринных желез, вызывающее поражение преимущественно пищеварительной и дыхательной систем, что обычно проявляется в виде недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ХОБЛ и патологически повышенной концентрации электролитов в поте.

 Клиника:

  1.  Респираторная – формирование бронхоэктазов, инфекционные осложнения, спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, полипоз носовой полости, дыхательная недостаточность, легочное сердце, ателектаз доли легкого в результате нарушения отхождения секрета бронхов;
  2.  Желудочно-кишечная – мальабсорбция и стеаторея, билиарный цирроз и портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь;
  3.  Сахарный диабет (25%), нарушение полового созревания, мужское бесплодие, остеопороз, артропатия, плохая переносимость стрессов, психосоциальные проблемы;

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:

- количественный потовый тест после ионофореза с пилокарпином (диагностически значимой считается концентрация Cl более 60 мэкв/л);

- рентгенологическое исследование грудной клетки (характерны пальцевидные тени, которые дают скопления вязкой слизи в расширенном бронхиальном дереве);

- повышенный уровень трипсина, нередко выявляемый у новорожденных (определение с помощью ИФА);

- структурные изменения поджелудочной железы (диагностируются с помощью КТ и МРТ);

- снижение функции поджелудочной железы (определение панкреатической эластазы-1 в кале);

- обзорная рентгенография брюшной полости (характерны утолщение и расширение складок тонкой кишки, пневматоз толстой кишки);

- УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологическое исследование пищевода, определение уровня желчных кислот в сыворотке крови натощак (методики используемые для диагностики поражения печени);

- пероральная холецистография (часто обнаруживается нефункционирующий желчный пузырь);

- ЭРХПГ, с помощью которой (при наличии клинической холангита) можно подтвердить тяжелые изменения протоков (стенозы, конкременты);

Лечение:

  1.  Лечение бронхоэктатической болезни;
  2.  Ингаляционная терапия рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазой;
  3.  Коррекция дыхательной недостаточности;
  4.  Трансплантация легких;
  5.  Прогрессирование поражения легких можно замедлить с помощью ибупрофена в дозах достаточных для поддержания концентрации препарата в плазме на уровне 50-100 мкг/мл;
  6.  Лечение бронхолегочной инфекции должно проводится антибактериальными препаратами в зависимости от результатов бактериологического исследования;
  7.  Для лечения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы необходимо использовать микрогранулы панкреатина в энтеросолюбильной оболочке;
  8.  Для усиления эффекта заместительной ферментной терапии можно использовать невсасывающиеся антацидные препараты и/или ингибиторы желудочной секреции;
  9.  Рекомендуется употреблять большое количество белковой пищи, использовать дробное питание, принимать витамины группы В, рибофлавин, витамины A, D, E и K;
  10.  Для лечения синдрома дистальной непроходимости кишечника можно использовать панкреатические ферменты, минеральные масла, лактулозу, 10% р-р ацетилцистеина (в клизмах или перорально), а также препараты, размягчающие каловые массы;
  11.  При развитии холестаза назначают урсодезоксихолевую кислоту в дозе 20 мг/кг/сут;

New.Синдром ЛГ. Пульмональные и кардиоваскулярные причины ЛГ. Принципы дифдиагноза острой и хронической ЛГ. Тактика ведения больных с ЛГ.

Легочная гипертензия- это повышение давления в системе легочной артерии, что может быть обусловлено повышением сопротивления в сосудистом русле легких или значительным увеличением объема легочного кровотока.

Диагноз ЛГ определяется при среднем давлении в легочной артерии более 25 мм.рт.ст. в покое и более 30 мм.рт.ст. при физической нагрузке.

Легочные причины:

1.Хронические неспецифические заболевания легких; 2.Интерстициальные заболевания легких; 3.Обструктивное апноэ сна; 4.Альвеолярная гиповентиляция; 5.Высокогорная ЛГ; 6.Неонатальные поражения легких; 7.Альвеолярно-капиллярная дисплазия;

Кардиоваскулярные:

1.Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий;

2.Обструкция дистального русла легочных артерии:

a) легочные эмболии (тромбы, опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела); b) тромбоз in situ; c) серповидно-клеточная анемия;

Острая ЛГ- клинический симптомокомплекс, возникающий, прежде всего, вследствие развития ТЭЛА, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Причины острой легочной гипертензии:

1.ТЭЛА или тромбоз «in situ» в системе легочной артерии.

2.Острая левожелудочковая недостаточность любого генеза.

3.Астматический статус.

4.Респираторный дистресс-синдром.

Хроническая ЛГ- развивается в течение ряда лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации.

Причины хронической легочной гипертензии:

1.↑легочного кровотока.

1.1.Дефект межжелудочковой перегородки.

1.2.Дефект межпредсердной перегородки.

1.3.Открытый артериальный проток.

2.↑давления в левом предсердии.

2.1.Пороки митрального клапана.

2.2.Миксома или тромб левого предсердия.

2.3.Хроническая левожелудочковая недостаточность любого генеза.

3. сопротивления в системе легочной артерии.

3.1.Гипоксического генеза (ХОБЛ, высотная гипоксия, гиповентиляционный синдром).

3.2.Обструктивного генеза (рецидивирующая ТЭЛА, влияние фармакологических средств, первичная легочная гипертензия, диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты).

Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Класс I– больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс I – больные с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс III– больные с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс IV– больные с ЛГ, неспособные выполнять любую физическую нагрузку без перечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.

Клиника:

1.одышка вначале при физической нагрузке, в последующем- и в покое;

2.слабость, повышенная утомляемость; цианоз (при объективном исследовании);

3.обмороки (обусловлены гипоксией мозга, наиболее характерны для первичной легочной гипертензии);

4.боли в области сердца постоянного характера (у 10-50% больных независимо от этиологии легочной гипертензии); обусловлены относительной коронарной недостаточностью в связи с выраженной гипертрофией миокарда правого желудочка;

5.кровохарканье- частый симптом легочной гипертензии, особенно при значительном повышении давления в легочной артерии;

6.охриплость голоса (отмечается у 6-8% больных и обусловлена сдавлением левого возвратного нерва значительно расширенной легочной артерией);

7.боли в области печени и отеки в области стоп и голеней (эти симптомы появляются при развитии легочно-сердечной недостаточности у больных легочной гипертензией).

При аускулътации сердца выявляются характерные признаки легочной гипертензии-акцент II тона над a.pulmonalis; систолический шум над областью мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвашю)- признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, формирующейся в связи с выраженной гипертрофией миокарда ПЖ.

Патогномоничными для легочной гипертензии являются: гипертрофия правого желудочка и правого предсердия, а также признаки, указывающие на ↑давления в легочной артерии.

Диагностика:

1.Рентгенологическое исследование: расширение ствола лёгочной артерии и корней лёгких, расширение правой нисходящей ветви лёгочной артерии более 16-20 мм.

2.ЭКГ при легочной гипертензии: можно обнаружить признаки P-pulmonale (высокий зубец Р в отведениях II, III, aVF, Vi), отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии ПЖ (высокие зубцы R в отведениях Vi-3 и глубокие зубцы S в отведениях Vs-e), признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

3.Эхокардиография при легочной гипертензии: дилатация ПП и ПЖ, утолщение стенки последнего (более 5-6 мм).

4.Катетеризация ЛА через вены БКК и прямая манометрия. При этом выявляется повышенное давление в лёгочной артерии, а давление заклинивания лёгочной артерии низкое или нормальное.

Лечение: исключение физнагрузки, полёта на самолётах и нахождения в горной местности, беременности.

1.Блокаторы медленных кальциевых каналов (↓давление в ЛА) нифедипин в дозе 30-240 мг/сут, дилтиазем в дозе 120-900 мг/сут.

2.Периферические вазодилататоры: ↓преднагрузку: нитраты, нитропруссид Na. Набольшее значение имеет нитропруссид Na в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Нитропруссид по 50−100 мг внутривенно, капотен по 25 мг 2−3 раза в сутки, или эналаприл (второе поколение, 10 мг в сутки).

3.Оксигенотерапия для лечения легочной гипертензии

4/Диуретики: фуросемид в дозе 20-40 мг/сут внутрь, гидрохлортиазид в дозе 50 мг/сут внутрь.

5.Бронхолитические средства: эуфиллин, который оказывает также сосудорасширяющее действие в легочной артерии, возбуждает дыхательный центр, увеличивает почечный кровоток, диурез.

6.Дезагреганты и антикоагулянты непрямого действия, ↓вязкость крови (ацетил-салициловая кислота, гепарин, дипиридамол). При выраженном сгущении крови прибегают к кровопусканию. 

7.Сердечные гликозиды (с осторожностью): дигоксин. Улучшает работу сердца, повышая кровоток; борется с аритмиями и сосудистым спазмом; уменьшает отёки и одышку.

8.Простагладины Е-1- сосудорасширяющее действие (альпростадил) 5-10 нг/кг/мин, затем ↑до 30 нг/кг/мин.

9.Антагонитсы рецепторов эндотелина: траклер.

10.Оксид азота (NO) в виде ингаляций (селективный вазодилататор).

11.Если нет улучшения: комбинированная терапия или предсердная септостомия и/или трансплантация легкого (либо комплекс легкие-сердце).

New: Синдром легочной гипертензии (ЛГ). Пульмональные и кардиоваскулярные причины ЛГ. Принципы дифференциального диагноза острой и хронической ЛГ. Тактика ведения больных с ЛГ.

Легочная гипертензия (ЛГ) - это состояние, являющееся возможным следствием целого ряда заболеваний или имеющее идиопатическую природу, которое характеризуется постепенным повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности и гибели пациентов.

Диагноз ЛГ определяется при среднем давлении в легочной артерии более 25 мм.рт.ст. в покое и более 30 мм.рт.ст. при физической нагрузке.

Функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

Класс I – больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс II – больные с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс III – больные с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс IV – больные с ЛГ, неспособные выполнять любую физическую нагрузку без перечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.

Патогенез:

Вазоконстрикция + Редукция легочного сосудистого русла + Снижение эластичности легочных сосудов + Облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток);

Классификация:

- Острая ЛГ - клинический симптомокомплекс, возникающий, прежде всего, вследствие развития тромбоэмболии лёгочной артерии, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

- Хроническая ЛГ - развивается в течение ряда лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации.

 Причины:

Легочные:

1. Хронические неспецифические заболевания легких; 2. Интерстициальные заболевания легких; 3. Обструктивное апноэ сна; 4. Альвеолярная гиповентиляция; 5. Высокогорная ЛГ; 6. Неонатальные поражения легких; 7. Альвеолярно-капиллярная дисплазия;

Кардиоваскулярные:

1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий;

2. Обструкция дистального русла легочных артерии:

a) легочные эмболии (тромбы, опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела); b) тромбоз in situ; c) серповидно-клеточная анемия;

Диагностика: • анамнестические сведения; • клинические признаки и симптомы; • симптомы прогрессирования ЛГ; • симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями; • физикальное обследование;

• электрокардиография (ЭКГ); • векторкардиограмма, фонокардиограмма; • рентгенография органов грудной клетки; • эхокардиография (ЭхоКГ); • оценка гемодинамики (катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, острой фармакологической пробы);

Тактика ведения больных:

ЛГ III/IV ФК = общие мероприятия + антикоагулянты + диуретики + кислород + дигоксин = острая проба на возореактивность:

  1.  Положительная = антагонисты кальция = стойкий эффект:
  2.  Да - продолжить;
  3.  Нет – Бозентан, Простаноиды, Простациклин, Силденафил;
  4.  Отрицательная:
  5.  III ФК - Бозентан, Простаноиды, Простациклин, Силденафил;
  6.  IV ФК – Бозентан, Простациклин, Илопрост;

P.S.: Если нет улучшения: комбинированная терапия или предсердная септостомия и/или трансплантация легкого;

New: Кровохарканье и легочные кровотечения. Дифференциальный диагноз. Тактика ведения больных с кровохарканьем и легочным кровотечением.

Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета.

Отхаркивание большого количества крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о легочном кровотечении.

Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены:

- аррозией сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы);

- разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю);

- излиянием крови в альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропитыванием (застойное полнокровие легочных сосудов);

- легочными васкулитами и др.

Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья являются:

- бронхоэктатическая болезнь;

- карцинома бронха;

- туберкулез (чаще кавернозный);

- абсцесс легкого;

- митральный стеноз;

- пневмонии;

- инфаркт легкого;

- инфицированные кисты (аспергиллома);

- легочная артериовенозная фистула;

- синдром Гудпасчера;

- легочная форма чумы;

Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начинаться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случаях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в последующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет.

Массивное внезапное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наблюдается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение не сопровождается кашлем.

Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония. Одним из ранних симптомов этого заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка.

При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.

Лечение. Необходима неотложная помощь. Надо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение. Положение больного в постели надо выбирать с таким расчетом, чтобы свести к минимуму опасность заглатывания (аспирации) крови и попадания ее в бронхи противоположной стороны.

При кровохарканье больному можно оказывать помощь в терапевтическом отделении: внутривенно вводят эуфиллин для уменьшения давления в сосудах малого круга кровообращения, для увеличения свертываемости крови — эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно, викасол внутримышечно, для уменьшения кашля — кодеин. Чтобы установить источник кровохарканья, необходимо провести бронхоскопию.

При легочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение. После установления источника кровотечения вводят катетер в кровоточащий сегментарный бронх и его тампонируют либо проводят эмболизацию бронхиальных артерий. Если все эти мероприятия неэффективны, производят хирургическое вмешательство.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

44267. Методичні вказівки. Психологія 466.5 KB
  Як теоретико-прикладне дослідження дипломна робота повинна містити глибоке теоретичне осмислення актуальної проблеми, а також обґрунтований проект практичного її розв’язання, виконаний на основі проведеного аналізу певного об’єкту, феномену, явища, процесу, іншого, виділення різних аспектів, показу його зв’язків з іншими явищами
44268. Рынок государственных ценных бумаг и особенности его функционирования 778.5 KB
  Рынок государственных ценных бумаг и особенности его функционирования. Теоретические основы функционирования рынка государственных ценных бумаг Сущность государственного рынка ценных бумаг и его участники. Характеристика государственных ценных бумаг Правовые основы функционирования рынка государственных ценных бумаг Анализ рынка государственных ценных бумаг России Оценка выпуска и обращения федеральных займов Анализ развития рынка...
44270. Интернет как модус коллективного бессознательного в информационном обществе: новейшая мифология Интернет-рекламы 3.41 MB
  Бессознательное имеет определенные специфические характеристики, которые отличают его от предсознания и самого сознания. Стремления и мотивы, сходные с инстинктами, существуют в бессознательном отвлеченно и не связано. Бессознательное лишает свое содержимое целого ряда атрибутов, таких, как время и взаимоисключение, поскольку функции, выполняющие эти атрибуты, свойственны сознанию
44271. Лингвистические особенности жаргона северодвинских рок-музыкантов 548 KB
  Особенности морфемной структуры жаргонного слова и способы образования жаргонных единиц. Материалы к словарю жаргона северодвинских рок-музыкантов. В принципе каждый социальный диалект может быть изучен с чисто структурных позиций описан его словарь выявлены источники его пополнения безусловно что этим фактам может быть дана и социолингвистическая интерпретация но они могут быть освещены и исключительно лексикологически выявлены наиболее частотные морфологические модели особенности фонетики и синтаксиса если таковые...
44272. Система запалювання з новим способом загоряння палива 3.04 MB
  Виконаний вибір головних розмірів і обмотки якоря, розрахунок геометрії магнітопроводу і вибір проводу обмотки якоря, визначення розмірів магнітного кола, розрахунок магнітного кола, розрахунок обмотки збудження, розрахунок колектора і щіток, розрахунок додаткових полюсів, розрахунок втрат
44273. Классификация гражданско-правовых договоров 338 KB
  Общие признаки такие как: правомерность действия действие принципа допустимости и свободы договора совпадение воли и волеизъявления не могут исключить возможность их классификации. Общее для всех сделок учение о делении их на консенсуальные и реальные может применяться и к договорам. Гражданский кодекс РФ содержит в себе правила об отдельных видах обязательств и более распространенных в практике договорах. Это значит что все участники равны при заключении и исполнении договора при судебной защите их интересов.
44274. РОЗВИТОК ТВОРЧОГО МИСЛЕННЯ СТАРШОКЛАСНИКІВ В СИСТЕМІ ІННОВАЦІЙНОГО НАВЧАННЯ ПРИ ВИВЧЕННІ ТЕМИ «УКРАЇНА В УМОВАХ НЕЗАЛЕЖНОСТІ» 405.5 KB
  Час становлення України як самостійної держави ознаменував собою нову віху в історії українського народу визначальними рисами якої є зміцнення реального суверенітету демократизація суспільного життя перехід від адміністративно-директивної...
44275. Выбор источников теплоснабжения, вида теплоносителя и его параметров 739.5 KB
  Определяем расчетную площадь га по формуле 2 где S площадь здания га. Определяем общее число жителей чел по формуле...