92410

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции

Доклад

Медицина и ветеринария

Механизм свертывания крови Первая фаза – образование тканевого и кровяного тромбопластина (3 – 5 минут) Вторая фаза – переход протромбина в тромбин под влияние тромбопластина (2 – 5 секунд) Третья фаза – образование фибрина (фибриноген фибрин-мономер фибрин)

Русский

2015-07-30

39.92 KB

21 чел.

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

Механизм свертывания крови Первая фаза – образование тканевого и кровяного тромбопластина (3 – 5 минут) Вторая фаза – переход протромбина в тромбин под влияние тромбопластина (2 – 5 секунд) Третья фаза – образование фибрина (фибриноген фибрин-мономер фибрин)

Механизмы поддержания крови в жидком состоянии Нахождение факторов свертывания крови в неактивном состоянии Наличие естественных ингибиторов свертывания крови (гепарин, антитромбин III, протеин С, S) – инактивируют действие естественных прокоагулянтов Наличие фибринолитической системы – обеспечивает лизис образовавшихся сгустков фибрина

Лабораторная диагностика нарушений 1-ой фазы гемостаза (образование протромбиназы) Время рекальцификации плазмы. Определение свертывания плазмы при добавлении к ней CaCl2. Укорочение – гиперкоагуляция, удлинение – гипокагуляция (норма 110 – 120 с) Активированное частичное тромбопластиновое время. Определение свертываемости плазмы после добавления к ней каолина и кефалина. Укорочение – гиперкоагуляция, удлинение – гипокоагуляция. (норма 35 – 45 с).

Лабораторная диагностика нарушений 2-ой фазы гемостаза (образование тромбина) Международное нормализованное отношение (МНО). Характеризует активность протромбина. Норма 1,0. Менее 1,0 – гипокоагуляция, более 1,0 гипокоагуляция. При лечении антикоагулянтами 2,0-3,5

Лабораторная диагностика нарушений 3-ей фазы гемостаза (образование фибрина) Количество фибриногена в плазме. Порма при использовании гравиметрического метода по Мачабели – 5 – 7 г/л

Исследование антикоагулянтной системы Тромбиновое время. Норма 29 – 39 с. Укорочение времени –дефицит антикоагулянтов, удлинение – избыток. Время свободного гепарина. Норма 5 – 10 с. Укорочение времени –дефицит гепарина, удлинение – избыток. Антитромбин III. Норма 85 – 100 %. Мене 85 % - дефицит АтIII, более 100 % - избыток Ат III

Исследование фибринолитической системы Время лизиса эуглобулинового сгустка. Отражает фибринолитическую активность плазмы, лишенной ингибиторов. Норма 170 – 210 минут. Укорочение ВЛЭС – активация фибринолиза, удлинение – снижение фибринолитического потенциала плазмы.

Исследование продуктов деградации фибрина Определение фибриногена B. В норме тест отрицательный. Появление фибриногена В свидетельствуют, в частности, о наличии активного фибринолиза или тромбоз

Влияние операционной травмы на гемостаз Повреждение тканей и сосудистой стенки высвобождение тромбопластина Реакция симпат-адреналовой системы активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Иммобилизация замедление кровотока

Факторы риска послеоперационных тромбозов ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Варикозные вены Онкологические заболевания Возраст старше 40 лет Ожирение Дегидратация/полицитемия Инфекция/сепсис Лечение эстрогенами Недостаточность кровообращения Дыхательная недостаточность Длительный постельный режим Травма Тромбофилии

Риск тромбоза глубоких вен 60-65 % 20 – 25 % Тромбоэмболических осложнений у хирургических больных Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Остеосинтез бедра Абдоминальные операции при злокачественных опухолях Аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Реконструкции брюшной аорты Гинекологические операции Торакальные операции Нейрохирургия Менискэктомия

Классификация факторов риска развития ТГВ/ТЭЛА (Совещание экспертов г. Москва, 2000 г.) Факторы риска, связанные с объемом оперативного вмешательства Факторы риска, связанные с состоянием больного

Группа низкого риска развития ТГВ/ТЭЛА Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 минут: аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия Состояние больного – факторы риска отсутствуют

Группа умеренного риска ТГВ/ТЭЛА Большие вмешательства: холецистэктомия, резекция желудка, осложненная аппендэетомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чрезпузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени Факторы, связанные с состоянием: возраст более 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, недостаточность кровообращения, постельный режи более 4 дней, инфекция, ожирение, послеродовый период (6 недель)

Группа высокого риска ТГВ/ТЭЛА Расширенные вмешательства: гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, протезирование сустава Факторы, связанные с состоянием: онкологические заболевания, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, паралич конечности, тромбофилия

1 – 5 10 – 30 40 – 80 Высокий 0,1- 0,7 2 – 10 10 – 40 Умеренный < 0,01 < 1 < 10 Низкий Фатальная ТЭЛА, % Тромбоз проксимальных вен, % Тромбоз вен голени, % Степень риска Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (E. Salzman, 1982)

Объем профилактических мероприятий у больных с низким риском ТГВ/ТЭЛА Ранняя активизация больного Эластическая компрессия нижних конечностей

Объем профилактических мероприятий у больных с умеренным риском ТГВ/ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (клексан 20 мг 1 раз в день п/к или фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день п/к или фрагмин 2500 МЕ 1 раз п/к или нефракционированный гепарин 5000 – 7500 ед. 2 – 3 раза в день п/к Длительная прерывистая пневмокомпресии

Объем профилактических мероприятий у больных с высоким риском ТГВ/ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (клексан 40 мг/сут, фраксипарин 0,3 мл/сут, нефракционированный гепарин 5000 – 7500 ЕД 3 – 4 раза в день п/к) Пневматическая компрессия, эластическое бинтова

Коагулопатические кровотечения, обусловленные врожденными заболеваниями крови Причины: гемофилия А, В, болезнь Виллибранда, дефицит факторов V, VII, X-XII Диагностика: анамнез, лабораторное исследование крови Профилактика: антигемофильные сыворотки, криопреципитат антигемофильного глобулина, концентрат фактора VIII При срочных операциях: свежая кровь, свежезамороженная плазма, тромбо-, эритромасса, прямое переливан

Коагулопатические кровотечения, обусловленные заболеваниями печени Причины: цирроз, гепатиты, механическая желтуха на фоне холедохолитиаза или опухоли (снижение содержания факторов протромбинового комплекса, фибриногена, витамина К) Профилактика: витамин К (викасол), переливание препаратов крови, хлорид кальция.

Синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания ДВС – синдром – образование в микроциркуляторном русле рыхлых масс фибрина и агрегатов клеток, приводящих к тромбообразованию в сосудистой сети различных органов, с последующей кровоточивостью, вплоть до полного несвертывания крови и профузного кровотечения.

Этиология ДВС - синдрома Активация внешнего пути гемостаза (повышенние содержание тканевого тромбопластина) ВнешнийПоступление тромбопластина из эндотелия сосудов травмированных тканей в результате хирургической травмы, синдроме сдавления, отслойки плаценты, рассасывании гематом. Активация внутренего пути гемостаза Активация факторов контакта фосфолипидами, выделяющимися при инфекционно-аллергических реакциях,токсемии, попадании в кровь ферментов (пептидаза, трипсин).

Стадии ДВС синдрома Стадия гиперкоагуляции Стадия коагулопатии потребления Стадия фибринолиза Стадия восстановления

Стадия гиперкоагуляции Появление в крови тромбопластина на фоне различных этиологических факторов, дессиминированное тромбообразование. Лабораторные критерии: укорочение ВРП, увеличение адгезивности тромбоцитов, тромбоцитопения, увеличение концентрации фибриногена Б. Клинические критерии: быстрое появление сгустков крови в ране. Особенности: в острых ситуациях эта фаза очень короткая и не улавливается при изучении коагулограммы, быстро переходя во вторую.

Стадия коагулопатии потребления. Характеризуется уменьшением компонентов крови свертывания крови (протромбин, фибриноген) из-за включения их в образованные множественные тромбы. Лабораторные критерии: резкая гипокоагуляция, низкое содержание протромбина, тромбоцитопения, отсутствие или очень низкое содержание фибриногена. При полном несвертывании крови определение показателей коагулограммы крайне затруднено. Клинические критерии: геморрагический синдром.

Стадия фибринолиза Форма защитной реакции на множественное тромбообразование. Лабораторные критерии. Повышенная активность фибринолитической системы, выраженная гипокоагуляция. Клинические критерии: геморрагический синдром. Особенности. В большинстве случаев лабораторно и клинически отличить 2 и 3 стадию очень трудно.

Стадия восстановления. Характеризуется постепенной нормализацией гемостаза, улучшением общего самочувствия и купированием основного процесса на фоне успешной медикаментозной терапии. Лабораторные показатели: коагулограмма приближается к норме. Клинически: ОПН, ОНМК, ОДН как остаточные проявления тромбоз

Диагностика ДВС - синдрома Клинические проявления: геморрагический синдром. (Коровотечения из мест инъекций, послеоперационных ран, ЖКТ, в плевральную, брюшную полость, со слизистых рта, носа). Характерно отсутствие свертвания вытекающей крови. Лабораторные проявления: тромбоцитопения (менее 150 000), гипофибриногенемия (снижение более чем на 50 %), удлинение времени свертывания крови, появление измененных форм эритроцитов, уменьшение концентрации факторов свертывания крови (V, VII, VIII, IX, XIII), увеличение фибринолитической активности крови.

Принципы лечение ДВС - синдрома Мероприятия, направленные на лечение основного заболевания Неспецифическая противошоковая терапия: восстановление ОЦК, гемодинамики, коррекция водно-солевого баланса, КЩС Нормализация свертывания крови

Лечение ДВС – синдрома в I стадии Антикоагулянты (изначально ввоодится гепарин болюсом внутривенно 30 ЕД/кг веса, далее капельное введение 10 000 ЕД гепарина, последующие дозы определяются исходя из клиники Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 10 мл/кг веса)

Лечение ДВС – синдрома во II стадии Продолжается введение антикоагулянтов и реологических гемокорректоров

Лечение ДВС – синдрома в III стадии Переливание препаратов крови (нативная плазма, эритроцитсодержащие препараты, фибриноген) Антифибринолитические средства: аминокапроновая кислота, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс):

Подострый ДВС - синдром Характеризуется более длительным, чем при остром, периодом гиперкоагуляции, и проявляется в первую очередь тромбозами и нарушениями нарушением микроциркуляции в органах.

Диагностика подострого ДВС - синдрома Сочетание симптомов тромбоза и кровотечений различной локализации При лабораторном исследовании: смена фаз гипер- и гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов (гипер- или умеренная гипофибриногенемия, гипертромбоцитоз, стабильно положительные продукты деградации фибрина

Лечение подострого ДВС Антикоагулянтная терапия (гепарин до 60 000 ЕД/сут) Дезагреганты (трентал, курантил) Плазмеферез с замещением свежезамороженной плазмой

Хронические ДВС Развивается вторично на фоне основного хронического заболевания: злокачественная опухоль (синдром Труссо, болезнь Мондора), аутоиммунные заболевания (васкулиты, коллагенозы). Клинически проявляется наклонность к тромбозам (немотивированные множественные тромбозы вен) и кровотечениями различной локализации (петехии, кровотечения из носа и десен и т.д.). Лабораторно: выраженная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышенная концентрация и функциональная активность тромбоцитов, повышенная концентрация гемоглобина и эритроцитов, замедление СОЭ. Лечение аналогично подострой форме ДВС – синдрома.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

4791. Система программирования Вorland Рascal 7.0. Техника программирования структур управления алгоритмов 54 KB
  Система программирования Вorland Рascal 7.0. Цель: Первоначальное знакомство с технологией программирования в среде Вorland Рascal 7.0. Опорные знания: Начальные знания языка программирования Паскаль. Операционные среды Windows, MS DOS + Norto...
4792. Алгоритмы. Императивный подход. О понятии алгоритма. Декларативный подход 132.5 KB
  Алгоритмы. Императивный подход. Содержательное понятие алгоритма. Точное математическое определение алгоритма и изучение этого понятия - предмет специальной математической дисциплины - теории алгоритмов, которая, в свою очередь, опирается на...
4793. Концепция императивного язык программирования 83 KB
  Концепция императивного язык программирования. Основная задача программирования. Краткая история языков программирования. Языки программирования (ЯП) как формальные языки описания алгоритмов. Структура языка программирования. О синтаксисе и семантик...
4794. Концепция данных в программировании 80.5 KB
  Концепция данных Элементарные конструкции языка программирования: алфавит, данные, имена. Типы данных. Вычислительные структуры (многосортные алгебры) как формальные средства описания данных. Носители и сигнатуры, формы записи. Термы. Интерпретации ...
4795. Операторы управления языка Паскаль 89.5 KB
  Операторы управления ЯП Операторы выбора: типы, синтаксис и семантика. Выбирающие операторы ЯП Паскаль. Техника программирования ветвлений. Операторы повторения: типы, синтаксис и семантика. Техника программирования циклов...
4796. Структурные типы данных 98 KB
  Структурные типы данных Статические типы данных: Регулярный тип данных. Массивы. Одномерные массивы. Селекторные изменения. Многомерные массивы и общие типы индексов. Динамические и гибкие массивы. Строки. Комбинированный тип данных. Записи. Раздел ...
4797. Множественный тип данных. Множества 67 KB
  Множественный тип данных. Множества. Конечные множества как вычислительные структуры. Предварительное распределение памяти и контроль типов. Ввод/вывод и внешние вычислительные структуры. Файловый тип данных. Последовательные файлы. Файлы прямого до...
4798. Техника описания ветвящихся алгоритмов и другие работы по алгоритмизации в программировании 142.5 KB
  Техника описания ветвящихся алгоритмов Ход занятия. Задачи на взвешивания Задача. Упорядочение по весу 4-х предметов. Даны предметы A, B, C, D , весящие соответственно pA, pB, pC, pD гр. Описать алгоритм упорядочения этих предметов по весу. Поняти...
4799. БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ В СТРАХОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ 1.55 MB
  В учебном пособии раскрываются особенности организации бухгалтерского учета в страховании, формирования себестоимости страховых услуг и конечного финансового результата, страховых резервов и фондов, а также составления отчетности. Особое внимание уд...