92410

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции

Доклад

Медицина и ветеринария

Механизм свертывания крови Первая фаза – образование тканевого и кровяного тромбопластина (3 – 5 минут) Вторая фаза – переход протромбина в тромбин под влияние тромбопластина (2 – 5 секунд) Третья фаза – образование фибрина (фибриноген фибрин-мономер фибрин)

Русский

2015-07-30

39.92 KB

12 чел.

Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

Механизм свертывания крови Первая фаза – образование тканевого и кровяного тромбопластина (3 – 5 минут) Вторая фаза – переход протромбина в тромбин под влияние тромбопластина (2 – 5 секунд) Третья фаза – образование фибрина (фибриноген фибрин-мономер фибрин)

Механизмы поддержания крови в жидком состоянии Нахождение факторов свертывания крови в неактивном состоянии Наличие естественных ингибиторов свертывания крови (гепарин, антитромбин III, протеин С, S) – инактивируют действие естественных прокоагулянтов Наличие фибринолитической системы – обеспечивает лизис образовавшихся сгустков фибрина

Лабораторная диагностика нарушений 1-ой фазы гемостаза (образование протромбиназы) Время рекальцификации плазмы. Определение свертывания плазмы при добавлении к ней CaCl2. Укорочение – гиперкоагуляция, удлинение – гипокагуляция (норма 110 – 120 с) Активированное частичное тромбопластиновое время. Определение свертываемости плазмы после добавления к ней каолина и кефалина. Укорочение – гиперкоагуляция, удлинение – гипокоагуляция. (норма 35 – 45 с).

Лабораторная диагностика нарушений 2-ой фазы гемостаза (образование тромбина) Международное нормализованное отношение (МНО). Характеризует активность протромбина. Норма 1,0. Менее 1,0 – гипокоагуляция, более 1,0 гипокоагуляция. При лечении антикоагулянтами 2,0-3,5

Лабораторная диагностика нарушений 3-ей фазы гемостаза (образование фибрина) Количество фибриногена в плазме. Порма при использовании гравиметрического метода по Мачабели – 5 – 7 г/л

Исследование антикоагулянтной системы Тромбиновое время. Норма 29 – 39 с. Укорочение времени –дефицит антикоагулянтов, удлинение – избыток. Время свободного гепарина. Норма 5 – 10 с. Укорочение времени –дефицит гепарина, удлинение – избыток. Антитромбин III. Норма 85 – 100 %. Мене 85 % - дефицит АтIII, более 100 % - избыток Ат III

Исследование фибринолитической системы Время лизиса эуглобулинового сгустка. Отражает фибринолитическую активность плазмы, лишенной ингибиторов. Норма 170 – 210 минут. Укорочение ВЛЭС – активация фибринолиза, удлинение – снижение фибринолитического потенциала плазмы.

Исследование продуктов деградации фибрина Определение фибриногена B. В норме тест отрицательный. Появление фибриногена В свидетельствуют, в частности, о наличии активного фибринолиза или тромбоз

Влияние операционной травмы на гемостаз Повреждение тканей и сосудистой стенки высвобождение тромбопластина Реакция симпат-адреналовой системы активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Иммобилизация замедление кровотока

Факторы риска послеоперационных тромбозов ТЭЛА/ТГВ в анамнезе Варикозные вены Онкологические заболевания Возраст старше 40 лет Ожирение Дегидратация/полицитемия Инфекция/сепсис Лечение эстрогенами Недостаточность кровообращения Дыхательная недостаточность Длительный постельный режим Травма Тромбофилии

Риск тромбоза глубоких вен 60-65 % 20 – 25 % Тромбоэмболических осложнений у хирургических больных Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Остеосинтез бедра Абдоминальные операции при злокачественных опухолях Аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Реконструкции брюшной аорты Гинекологические операции Торакальные операции Нейрохирургия Менискэктомия

Классификация факторов риска развития ТГВ/ТЭЛА (Совещание экспертов г. Москва, 2000 г.) Факторы риска, связанные с объемом оперативного вмешательства Факторы риска, связанные с состоянием больного

Группа низкого риска развития ТГВ/ТЭЛА Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 минут: аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия Состояние больного – факторы риска отсутствуют

Группа умеренного риска ТГВ/ТЭЛА Большие вмешательства: холецистэктомия, резекция желудка, осложненная аппендэетомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чрезпузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени Факторы, связанные с состоянием: возраст более 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, недостаточность кровообращения, постельный режи более 4 дней, инфекция, ожирение, послеродовый период (6 недель)

Группа высокого риска ТГВ/ТЭЛА Расширенные вмешательства: гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, протезирование сустава Факторы, связанные с состоянием: онкологические заболевания, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, паралич конечности, тромбофилия

1 – 5 10 – 30 40 – 80 Высокий 0,1- 0,7 2 – 10 10 – 40 Умеренный < 0,01 < 1 < 10 Низкий Фатальная ТЭЛА, % Тромбоз проксимальных вен, % Тромбоз вен голени, % Степень риска Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (E. Salzman, 1982)

Объем профилактических мероприятий у больных с низким риском ТГВ/ТЭЛА Ранняя активизация больного Эластическая компрессия нижних конечностей

Объем профилактических мероприятий у больных с умеренным риском ТГВ/ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (клексан 20 мг 1 раз в день п/к или фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день п/к или фрагмин 2500 МЕ 1 раз п/к или нефракционированный гепарин 5000 – 7500 ед. 2 – 3 раза в день п/к Длительная прерывистая пневмокомпресии

Объем профилактических мероприятий у больных с высоким риском ТГВ/ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (клексан 40 мг/сут, фраксипарин 0,3 мл/сут, нефракционированный гепарин 5000 – 7500 ЕД 3 – 4 раза в день п/к) Пневматическая компрессия, эластическое бинтова

Коагулопатические кровотечения, обусловленные врожденными заболеваниями крови Причины: гемофилия А, В, болезнь Виллибранда, дефицит факторов V, VII, X-XII Диагностика: анамнез, лабораторное исследование крови Профилактика: антигемофильные сыворотки, криопреципитат антигемофильного глобулина, концентрат фактора VIII При срочных операциях: свежая кровь, свежезамороженная плазма, тромбо-, эритромасса, прямое переливан

Коагулопатические кровотечения, обусловленные заболеваниями печени Причины: цирроз, гепатиты, механическая желтуха на фоне холедохолитиаза или опухоли (снижение содержания факторов протромбинового комплекса, фибриногена, витамина К) Профилактика: витамин К (викасол), переливание препаратов крови, хлорид кальция.

Синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания ДВС – синдром – образование в микроциркуляторном русле рыхлых масс фибрина и агрегатов клеток, приводящих к тромбообразованию в сосудистой сети различных органов, с последующей кровоточивостью, вплоть до полного несвертывания крови и профузного кровотечения.

Этиология ДВС - синдрома Активация внешнего пути гемостаза (повышенние содержание тканевого тромбопластина) ВнешнийПоступление тромбопластина из эндотелия сосудов травмированных тканей в результате хирургической травмы, синдроме сдавления, отслойки плаценты, рассасывании гематом. Активация внутренего пути гемостаза Активация факторов контакта фосфолипидами, выделяющимися при инфекционно-аллергических реакциях,токсемии, попадании в кровь ферментов (пептидаза, трипсин).

Стадии ДВС синдрома Стадия гиперкоагуляции Стадия коагулопатии потребления Стадия фибринолиза Стадия восстановления

Стадия гиперкоагуляции Появление в крови тромбопластина на фоне различных этиологических факторов, дессиминированное тромбообразование. Лабораторные критерии: укорочение ВРП, увеличение адгезивности тромбоцитов, тромбоцитопения, увеличение концентрации фибриногена Б. Клинические критерии: быстрое появление сгустков крови в ране. Особенности: в острых ситуациях эта фаза очень короткая и не улавливается при изучении коагулограммы, быстро переходя во вторую.

Стадия коагулопатии потребления. Характеризуется уменьшением компонентов крови свертывания крови (протромбин, фибриноген) из-за включения их в образованные множественные тромбы. Лабораторные критерии: резкая гипокоагуляция, низкое содержание протромбина, тромбоцитопения, отсутствие или очень низкое содержание фибриногена. При полном несвертывании крови определение показателей коагулограммы крайне затруднено. Клинические критерии: геморрагический синдром.

Стадия фибринолиза Форма защитной реакции на множественное тромбообразование. Лабораторные критерии. Повышенная активность фибринолитической системы, выраженная гипокоагуляция. Клинические критерии: геморрагический синдром. Особенности. В большинстве случаев лабораторно и клинически отличить 2 и 3 стадию очень трудно.

Стадия восстановления. Характеризуется постепенной нормализацией гемостаза, улучшением общего самочувствия и купированием основного процесса на фоне успешной медикаментозной терапии. Лабораторные показатели: коагулограмма приближается к норме. Клинически: ОПН, ОНМК, ОДН как остаточные проявления тромбоз

Диагностика ДВС - синдрома Клинические проявления: геморрагический синдром. (Коровотечения из мест инъекций, послеоперационных ран, ЖКТ, в плевральную, брюшную полость, со слизистых рта, носа). Характерно отсутствие свертвания вытекающей крови. Лабораторные проявления: тромбоцитопения (менее 150 000), гипофибриногенемия (снижение более чем на 50 %), удлинение времени свертывания крови, появление измененных форм эритроцитов, уменьшение концентрации факторов свертывания крови (V, VII, VIII, IX, XIII), увеличение фибринолитической активности крови.

Принципы лечение ДВС - синдрома Мероприятия, направленные на лечение основного заболевания Неспецифическая противошоковая терапия: восстановление ОЦК, гемодинамики, коррекция водно-солевого баланса, КЩС Нормализация свертывания крови

Лечение ДВС – синдрома в I стадии Антикоагулянты (изначально ввоодится гепарин болюсом внутривенно 30 ЕД/кг веса, далее капельное введение 10 000 ЕД гепарина, последующие дозы определяются исходя из клиники Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 10 мл/кг веса)

Лечение ДВС – синдрома во II стадии Продолжается введение антикоагулянтов и реологических гемокорректоров

Лечение ДВС – синдрома в III стадии Переливание препаратов крови (нативная плазма, эритроцитсодержащие препараты, фибриноген) Антифибринолитические средства: аминокапроновая кислота, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс):

Подострый ДВС - синдром Характеризуется более длительным, чем при остром, периодом гиперкоагуляции, и проявляется в первую очередь тромбозами и нарушениями нарушением микроциркуляции в органах.

Диагностика подострого ДВС - синдрома Сочетание симптомов тромбоза и кровотечений различной локализации При лабораторном исследовании: смена фаз гипер- и гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов (гипер- или умеренная гипофибриногенемия, гипертромбоцитоз, стабильно положительные продукты деградации фибрина

Лечение подострого ДВС Антикоагулянтная терапия (гепарин до 60 000 ЕД/сут) Дезагреганты (трентал, курантил) Плазмеферез с замещением свежезамороженной плазмой

Хронические ДВС Развивается вторично на фоне основного хронического заболевания: злокачественная опухоль (синдром Труссо, болезнь Мондора), аутоиммунные заболевания (васкулиты, коллагенозы). Клинически проявляется наклонность к тромбозам (немотивированные множественные тромбозы вен) и кровотечениями различной локализации (петехии, кровотечения из носа и десен и т.д.). Лабораторно: выраженная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышенная концентрация и функциональная активность тромбоцитов, повышенная концентрация гемоглобина и эритроцитов, замедление СОЭ. Лечение аналогично подострой форме ДВС – синдрома.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

29934. Чрезвычайные ситуации техногенного характера. Общие понятия и определения. Классификация чрезвычайных ситуаций по масштабам их распространения и тяжести последствий 35 KB
  Правила ухода за кожей зубами и волосами: регулярно менять белье носки чулки колготки гольфы; У мыться ежедневно теплой водой с туалетным или детским мылом; если кожа чешется смазать ее кремом или мазью; не выдавливать прыщи не вскрывать гнойники так как на их месте может начаться воспаление; при обнаружении на теле сыпи сразу же сказать об этом родителям; употреблять в пищу больше свежих овощей и фруктов молока; в них достаточно витаминов и минеральных веществ необходимых для кожи; зимой защищать кожу от...
29935. Радиационно-опасные объекты. Аварии на радиационно-опасных объектах и их возможные последствия. Обеспечение радиационной безопасности населения 39 KB
  Это поражение может произойти следующими способами: внешнее облучение при прохождении радиоактивного облака; внешнее облучение обусловленное радиоактивным загрязнением почвы и местных предметов; внутреннее облучение при вдыхании воздуха зараженного радиоактивными веществами; внутреннее облучение при употреблении загрязненной воды пищи; контактное облучение в результате попадания на кожу и одежду радиоактивных веществ.
29936. Химически опасные объекты. Аварии на химически опасных объектах и их возможные последствия. Обеспечение безопасности населения 43 KB
  Аварии на химически опасных объектах и их возможные последствия. Обеспечение безопасности населения Ответ: Химически опасный объект это такой объект при аварии на котором или при разрушении которого могут произойти массовые поражения людей животных и растений опасными химическими веществами. Поэтому аварии на таких объектах очень опасны. Эти аварии классифицируются следующим образом: аварии с выбросом или угрозой выброса аварийно химически опасных веществ АХОВ при их производстве переработке в хранении; аварии на...
29937. Пожаро - и взрывоопасные объекты. Возможные последствия аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах. Правила поведения при пожаре и угрозе взрыва 33 KB
  Возможные последствия аварий на пожаро и взрывоопасных объектах. Правила поведения при пожаре и угрозе взрыва Ответ: Пожаро и взрывоопасные объекты это предприятия на которых в производственном процессе применяют взрывчатые и легковоспламеняющиеся вещества а также железнодорожный и трубопроводный транспорт используемый для перевозки перекачки пожаро и взрывоопасных веществ. К таким объектам относятся предприятия химической газовой нефтеперерабатывающей целлюлознобумажной пищевой лакокрасочной промышленности производства...
29938. Гидротехнические сооружения, возможные аварии на них и их последствия 38.5 KB
  Защита населения от последствий гидродинамических аварий Ответ: Гидродинамически опасные объекты это сооружения и естественные образования создающие разницу уровней воды до и после них верхний бьеф и нижний бьеф. Этому способствует также скопление населения на ограниченных площадях при значительном ухудшении материальнобытовых условий жизни людей. Защита и безопасность населения при гидродинамических авариях обеспечивается организационными инженернотехническими и другими мероприятиями. Меры по защите населения при...
29939. Криминогенные ситуации, которые могут возникнуть в повседневной жизни. Общие правила личной безопасности в криминогенных ситуациях 36 KB
  Инфекции передаваемые половым путем меры по их профилактике Ответ: Вступление в половые отношения в подростковом возрасте чаще всего происходит по следующим обстоятельствам: алкогольное опьянение насилие скука материальная выгода желание привлечь к себе внимание партнера для самоутверждения как средство доказать свою взрослость. Как правило эти связи приводят к таким последствиям: ранняя беременность которая обычно заканчивается абортом со всеми вытекающими отсюда последствиями; воспалительные заболевания половых путей и...
29940. Действия населения по сигналу «Внимание всем!» 31.5 KB
  2 вопрос: Понятие о ВИЧинфекции и СПИДе. Способы передачи ВИЧинфекции и меры ее профилактики Ответ: В 1981 г. Вирус вызывающий болезнь получил название ВИЧ вирус иммунодефицита человека. Применяемые препараты только продлевают состояние ВИЧинфицированности не давая человеку заболеть СПИДом и погибнуть.
29941. Защита населения от чрезвычайных ситуаций. Комплекс мер, проводимых по защите населения. Организация оповещения и инженерной защиты населения 39.5 KB
  Комплекс мер проводимых по защите населения. Организация оповещения и инженерной защиты населения Ответ: Защита населения от чрезвычайных ситуаций комплекс мероприятий РСЧС взаимосвязанных по месту времени проведения целям ресурсам и направленных на устранение или снижение до приемлемого уровня на пострадавших территориях угрозы жизни и здоровью людей в случае реальной опасности возникновения или в условиях действия опасных и вредных факторов стихийных бедствий техногенных аварий и катастроф. Защита населения от чрезвычайных...
29942. Эвакуация населения из зон чрезвычайных ситуаций. Виды эвакуации 38 KB
  Получив распоряжение на эвакуацию граждане должны подготовить средства индивидуальной защиты личные вещи документы паспорт военный билет диплом об образовании трудовую книжку пенсионное удостоверение свидетельства о браке и рождении детей постельные принадлежности необходимые медикаменты запас продуктов питания на 23 суток. 2 вопрос: Средства индивидуальной защиты: противогаз респиратор ватномарлевая повязка. Их предназначение и использование Ответ: К средствам индивидуальной защиты органов дыхания относятся...