9446

Митральные пороки сердца

Лекция

Медицина и ветеринария

Митральные пороки сердца Классификация: Недостаточность митрального клапана Митральный стеноз Митральный порок с преобладанием недостаточности Митральный порок с преобладанием стеноза Митральный порок без четкого преобл...

Русский

2013-03-07

22.99 KB

0 чел.

Митральные пороки сердца

Классификация:

  1.  Недостаточность митрального клапана
  2.  Митральный стеноз
  3.  Митральный порок с преобладанием недостаточности
  4.  Митральный порок с преобладанием стеноза
  5.  Митральный порок без четкого преобладания недостаточности или стеноза

Этиология:

  1.  Ревматический эндокардит почти в 100% случаев дает поражение митрального клапана
  2.  Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин в 84% случаев, чаще после латентного течения ревматизма.

Патогенез, изменение гемодинамики:

  1.  У человека площадь левого а/в отверстия в норме 4-6см2. Уменьшение отверстия более чем на половину вызывает заметные гемодинамические изменения. Если площадь составляет 1-1.5см2 – возникают выраженные гемодинамические поражения.

Гемодинамика

Сужение митрального отверстия служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек. Для нормального кровенаполнения левого желудочка включаются следующие механизмы – это повышение давления в полости предсердия ( в норме 5-7 мм.рт.ст) до 25 мм.рт.ст. Развивается гипертрофия левого предсердия и удлинение систолы левого предсердия.

В дальнейшем прогрессирующее уменьшение площади отверстия ведет к еще большему росту давления и приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах. Вследствие этого возрастает давление в легочной артерии – давление в ней может превышать 60 мм.рт.ст. раздражение барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол – рефлекс Китаева.

Рефлекс Китаева является защитным механизмом против отека легкого. В дальнейшем формируется артериосклероз в системе легочной артерии – это  второй барьер на пути кровотока. Как следствие возрастает давление в правых отделах, и развивается гипертрофия гиперфункция правого желудочка.

При декомпенсации развивается застой крови по большому кругу.

Жалобы.

Длительно могут отсутствовать. При повышении давления в малом круге возникает одышка при выраженной физической нагрузке. При резком подъеме давления в капиллярах малого круга возможны приступы сердечной астмы и отека легких. Тогда появляется кашель сухой или с серозно-пенистой мокротой, возможно кровохарканье.

Может быть слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, реже встречаются боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, иногда стенокардические боли.

Осмотр.

Акроцианоз щек, мочек ушей, носа, губ.

Осмотр области сердца.

Сердечный горб в области нижней трети грудины связан с гипертрофии и дилатации правого желудочка.

Пальпация.

Определяется сердечный толчок. На верхушке сердца диастолиечское дрожание (положительный симптом кошачьего мурлыканья). Усиленная пульсация во 2 межреберье у левого края грудины (симптом двух молоточков).

Перкуссия сердца.

В начальном периоде изменений нет. В период декомпенсации смещение границы вверх до 2 межреберья (за счет увеличения левого предсердия) и вправо (тоже за счет увеличения правых отделов сердца).

Аускультация.

Усиленный хлопающий 1 тон на верхушке. после второго тона на верхушке выслушивается дополнительный 3 тон – щелчок открытия митрального клапана. Дают трехчленный ритм перепела. Во 2 межреберье слева от грудины – акцент второго тона, часто с сочетанием раздвоения второго тона.

Выслушивается: диастолический шум после тона открытия митрального клапана. Этот шум убывающий, по тембру звучания низкий и грохочущий. Выслушивается в области верхушки, не имеет зон проведения. Лучше выслушивается на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха. Пресистолический шум возникает в  коне диастолы за счет активной систолы предсердий. При мерцательной аритмии этот шум исчезает. Этот шум короткий, грубый, скребущий. Заканчивается хлопающим первым тоном.

Пульс несколько меньше, чем в норме наполнения. Часто развивается мерцательная аритмия и часто развивается несинхронный пульс. Имеется тенденция к снижению систолического АД.

Рентгенография.

Талия сердца сглажена. Выбухание третьей дуги левого контура сердца. В первой косой или левой боковой проекции выявляется увеличение левого предсердия, которое смешает контрастированный пищевод влево и назад. Отклонение по дуге малого радиуса не более 6см.

ЭКГ.

Признаки гипретрофии левого предсердия – зубец Р двугорбый в отведениях I, аVL, V4-6.

Признаки гипретрофии правого желудочка – отклонение электрической оси вправо, в сочетании смещения интервала S-T и изменением зубца Е в отведениях aVR, III-стандартное, V1 и V2, а в левых отделах зубца S.

ЭХОКГ

Однонаправленное движение створок митрального клапан вперед. Уменьшение амплитуды движения передней створки. Расширение правого желудочка. Фиброз и кальциноз створок митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана

Вследствие нарушение слаженного функционирования митрального комплекса (фиброзное кольцо, хорды, папиллярные мышцы) при неизмененных створках клапана – развивается недостаточность.

В изолированном виде недостаточность встречается редко. В 5% случаев, в остальных случаях со стенозом.

Этиология.

Ревматизм до 75% случаев этого порока, реже атеросклероз, затяжной септический эндокардит, склеродермия, дерматомиозит.

Гемодинамика.

Неполное смыкание створок митрального клапана обуславливает обратный ток крови из желудочка в предсердие во время систолы желудочков (регургитация). Это приводит  накоплению больших, чем в норме, объему крови в левом предсердии. В период следующей диастолы количество крови поступает больше нормы. Это приводит к его дилатации и гипертрофии (чем больше растяжение, тем больше сокращение – закон Франка-Старлинга).

Левое предсердие испытывает нагрузку объемом, что также приводит к гипертрофии. При декомпенсации увеличивается давление в полости левого предсердия и ретроградно в легочных венах. Развивается пассивная венозно-легочная гипертензия. В тяжелых случаях это приводит к активации рефлекса Китаева и повышению нагрузки на правые отделы.

Жалобы.

Одышка при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге возможны приступы сердечной астмы и одышка в покое, которые клинически проявляются сухим кашлем или мокротой серозной или серозно-кровянистой. Боли в области сердца, чаще ноющие, давящие, колющие.

Общий осмотр.

Внешний вид чаще без особенностей. При нарастании застойных явлений в малом круге – акроцианоз вплоть до facies mitralis.

Осмотр сердечной области.

Возможен сердечный горб, верхушечный толчок в 5 межреберье кнаружи от левой подключичной линии. Сердечная пульсация и эпигастральная.

Пальпация.

Усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализованный в 5 межреберье кнаружи от левой срединоключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральный.

Перкуссия.

Увеличение границ относительной тупости вверх, за счет левого предсердия, и влево, за счет левого желудочка.

Аускультация.

I тон ослаблен или полностью отсутствует. Акцент II тона на легочной артерии, раздвоение II тона. Систолический шум на верхушке.

Тембр шума – мягкий, дующий, реже грубый. Выслушивается лучше на верхушке, усиливается при аускультации больного на левом боку, при задержке дыхания в фазе выдоха. Проводится в левую аксиллярную область а также вдоль левого края грудины III-IV межреберье.

Систолический шум продолжительный, может занимать всю систолу (пансистолический). Пульс и АД чаще не меняются.

Рентгенография.

В передне-задней проекции закругление 4 дуги на левом контуре сердца, выбухание 3 дуги левого контура. Увеличение левого предсердия, особенно четко выявляется в первой косой или левой боковой проекции, где левое предсердие смещает контрастированный пищевод по дуги большого радиуса более 6см. Из-за резкого увеличения левого предсердия и атрофических изменений клетчатки средостения пищевод приобретает чрезмерную подвижность. Это – соскальзывание пищевода с левого предсердия.

ЭКГ

В более выраженных случаях признаки гипретрофии левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. В отведениях V5-V6 – увеличение зубца F, V1-V2- увеличение зубца S, V5-V6 – изменение конечной части желудочкового комплекса, смещение сегмента ST вниз. Зубец Т сниженный, сглаженный, 2хфазный, в более тяжелых случаях отрицательный.

ЭХО-КГ

Дискордантность хорд передней и задней створки. Увеличение скорости движения передней створки, увеличение максимального размера левого предсердия, и диастолического размера левого желудочка.

Допплер ЭХО-КГ – турбулентный систолический поток крови в полости левого предсердия.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

27076. Стр-ра КИС. Основные функциональные задачи 921.26 KB
  Главной задачей такой системы является информационная поддержка производственных административных и управленческих процессов бизнеспроцессов формирующих продукцию или услуги предприятия то есть необходимо рассмотрение всех бизнеспроцессов и как следствие поддержка основных бизнеспроцессов. Технологическая стрра инф системы. 3уровневая архитектура: 1 подсистемы сбора хр накопления данных В каком виде может существовать Распределенные системы данных; БДболее жестко поддерживают структуру; КорпХДболее абстрагированная...
27077. Управленческие автоматизированные ИС. Концепция интегрированной управленческой АИС 249.57 KB
  Интегрированная АСУ обеспечивает согласованное и координированное решение задач с учетом временной и уровневой иерархии за счет разделения общей задачи управления по фазам планирования регулирования учета анализа а также временной иерархии задач внутри каждой фазы. В ИАСУ обеспечиваются координация процессов исследования хода производства оперативного и перспективного планирования и адаптация системы за счет изменения состава и взаимосвязей между задачами а также характера взаимодействия между ее компонентами. История развития ERP 6070...
27078. Архитектура CRM-систем 145.48 KB
  Объяснить что такое CRM Что такое архитектура Как архитектура относится к классу данной системы CRM Customer Relationship Management система управления взаимоотношениями с клиентами. CRM системы стали нужны на высоко конкурентном рынке где в фокусе стоит клиент. Главная задача CRM систем повышение эффективности бизнес процессов сосредоточенных во фронтофисе направленных на привлечение и удержание клиентов в маркетинге продажах сервисе и обслуживании независимо от канала через который происходит контакт с клиентом.
27079. Архитектура ERPII-систем 142.37 KB
  Объяснить что такое ERPII Что такое архитектура Как архитектура относится к классу данной системы ERPII Enterprise Resource and Relationship Processing Управление внутренними ресурсами и внешними связями предприятия. Появление концепции ERP II связано с началом широкого применения Интернеттехнологий в практике корпоративного управления. По мере развития соответствующего программного обеспечения и его интеграции с ERPпродуктами корпоративные системы управления стали выходить за традиционные рамки автоматизации операций внутри...
27080. Архитектура ERP-систем 134.57 KB
  Архитектура ERPсистем. Объяснить что такое ERP Что такое архитектура Как архитектура относится к классу данной системы 1. ERP Enterprise Resource Planning Управление ресурсами предприятия это методология эффективного планирования и управления всеми ресурсами предприятия которые необходимы для осуществления продаж производства закупок и учета при исполнении заказов клиентов в сферах производства дистрибьюции и оказания услуг. ERPсистема это система реализующая эту концепцию.
27081. Архитектура MRP II 131.24 KB
  Архитектура MRP II Объяснить что такое MRP II Что такое архитектура Как архитектура относится к классу данной системы 1. Концепция MRP II Manufacturing Resource Planning Планирование производственных. В отличие от MRP рассматривающего производственные мощности как неограниченные MRP II содержит специальную функцию позволяющую согласовывать потребности в материалах с возможностями производства. Таким образом MRP II представляет собой сочетание планирования по MRP с функцией CRP включая управление складами снабжением продажами и...
27082. Архитектура MRP-систем 132.39 KB
  Архитектура MRPсистем. Объяснить что такое MRP. В 60е годы был разработан метод MRP Material Requirements Planning Планирование потребностей в материалах позволяющий устранить недостатки простейших систем управления запасами. MRP базируется на данных основного производственного плана при составлении которого за исходную точку принимается ожидаемый спрос на готовую продукцию либо иные возникающие потребности в материалах.
27083. MRP II (Manufacturing Resources Planning) 34.44 KB
  В общем случае можно выделить следующие направления:  планирование бизнеса  планирование производства  формирование основного производственного планаграфика  MRP  CRP Системы MRP II предполагают вовлечение в информационную интеграцию финансовой составляющей планирование бизнеса. В системах MRP II предполагается специальный инструментарий формирования финансового плана и составления бюджетных смет прогнозирования и управления движением денежных средств на основании которых определяется возможность реализации производственного...
27084. MRP (Material Requirements Planning) 17.84 KB
  MRP Material Requirements Planning MRP системы интенсивная разработка теории которых осуществлялась с начала 60 годов в настоящее время присутствуют практически во всех интегрированных информационных системах управления предприятием. В настоящее время использование современных интегрированных систем на Российских предприятиях пока не нашло широкого распространения тем более функциональности планирования материальных ресурсов MRP В каких случаях использование MRP систем является целесообразным Прежде всего необходимо заметить что MRP...