95112

Программы активной реабилитации, направленной на коррекцию функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника

Дипломная

Медицина и ветеринария

Современная медицина достигла значительного прогресса в диагностике и лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Хирургическое лечение доказывает свою высокую эффективность даже при самых тяжелых нестабильных повреждениях позвоночника, позволяющего у части лиц с ПСМТ добиться полной медицинской и профессиональной реабилитации

Русский

2015-09-20

766 KB

9 чел.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………………………………. ……...3

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… ……….….5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ………………………………………. …....7

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕНОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ…………... ..8

1.1 Строение и функции позвоночника и спинного мозга………………………… ..8

1.2 Характеристика заболевания…………………………………………………….. 14

1.2.1 Патогенез и патоморфология позвоночно-спинномозговой травмы……….. 14

1.2.2 Классификация и периоды течения позвоночно-спинномозговых травм….. 17

1.2.3 Диагностика и клиническая картина………………………………………….. 22

1.3 Характеристика человека с ограниченными возможностями…… …………….24

1.4 Средства активной реабилитации пациентов при позвоночно-спинномозговой травме................................................................................................ 26

1.4.1 Лечебная гимнастика............................................................................................ 28

1.4.2 Лечебный массаж.................................................................................................. 31

1.4.3 Физиотерапия........................................................................................................ 34

1.4.4 Трудотерапия........................................................................................................ 35

1.4.5 Аутогенная тренировка........................................................................................ 36

1.4.6 Тренажерная гимнастика……............................................................................. 39

1.4.7 ADL-тренинг......................................................................................................... 42

1.5 Психотерапия........................................................................................................... 43

1.6 Профилактика осложнений.................................................................................... 43

Выводы к главе 1........................................................................................................... 45

ГЛАВА 2 МЕТОДОЛОГИЯ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. .45

2.1 Методология исследования.................................................................................... 46

2.2 Методы исследования............................................................................................. 47

2.2.1 Анализ научно-методической литературы......................................................... 47

2.2.2 Педагогический эксперимент.............................................................................. 47

2.2.3 Медико-биологические методы.......................................................................... 47

2.2.4 Методы математической статистики.................................................................. 57

2.3 Организация исследования………………………………………………………. 58

ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ..................... 59

3.1 Программа активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника.................................. 59

3.2 Оценка эффективности разработанной программы активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника…………………………………………………………………………. 69

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………….. 73

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………………… 75

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………………. 81


ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДС – дыхательная система

ИП – исходное положение

КГ – контрольная группа

ЛГ – лечебная гимнастика

ОДА – опорно-двигательный аппарат

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ССС – сердечно-сосудистая система

УГГ – утренняя гигиеническая гимнастика

ФУ – физические упражнения

ЭГ – экспериментальная группа


ВВЕДЕНИЕ

Повреждения позвоночника и спинного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма мирного и военного времени и составляют 17% всех повреждений опорно-двигательной системы [1]. Увеличение числа пострадавших в результате террористических актов, локальных военных конфликтов, автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, землетрясений неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с позвоночно-спинальной травмой. Если в 50-е годы повреждения позвоночника и спинного мозга составляли 0,2-0,3% общего числа случаев травм опорно-двигательного аппарата, а в 60-е годы их количество достигало 4,1 %, то в 80-е годы – уже 6-7 % [6]. В последнее десятилетие увеличился удельный вес нестабильных повреждений позвоночника среди представителей молодого трудоспособного возраста. Пострадавшие преимущественно в возрасте 20-50 лет, среди которых 80% – мужчины в молодом и трудоспособном возрасте. Около 20% травм позвоночника сопровождаются параплегией. По последним данным каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга, причем инвалидами I и II групп становятся 86,9 % пострадавших, 88,5 % больных остаются инвалидами в течение трех и более лет. Первичная инвалидность при повреждениях позвоночника составляет 30%. По мнению В.М. Боголюбова (2007) инвалидность от травм позвоночника обуславливается тремя факторами: тяжестью повреждения, дефектами лечения и неправильной оценкой состояния здоровья пострадавшего медико-социальными экспертными комиссиями. Недостатки в организации реабилитации обуславливают инвалидность у 20-59,5% больных. Величина экономического ущерба от последствий травмы спинного мозга огромна во всех странах мира [13].

Всего несколько десятилетий назад летальность при полной параплегии, как следствие повреждения позвоночника и спинного мозга, колебалась в пределах 40-60%, достигая почти 100% при тетраплегии[15]. В 50% случаев летальность при травме позвоночника связана не с исходной тяжестью повреждения, а с ее несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением на догоспитальном и госпитальных этапах [16]. Большая часть пациентов погибают от развивающихся осложнений, таких как гнойно-трофические осложнения, уроинфекция, гнойные кокситы. В позднем периоде развиваются оссифицирующие периартриты и патологические переломы [5].

Современная медицина достигла значительного прогресса в диагностике и лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Хирургическое лечение доказывает свою высокую эффективность даже при самых тяжелых нестабильных повреждениях позвоночника, позволяющего у части лиц с ПСМТ добиться полной медицинской и профессиональной реабилитации, у другой части – оптимальной адаптации, у самой тяжелой группы – существенного повышения качества жизни [18].

В то же время реабилитация лиц с повреждением позвоночного столба и спинного мозга остается сложной проблемой. Не решены вопросы бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции пострадавших, а социальная невостребованность и неадаптированность у этих людей сокращает продолжительность и снижает качество жизни [30].

Мотивация больных со спинальной травмой к скорейшему возвращению в социум приводит к приданию особого внимания повышению эффективности проводимой реабилитации и ранней двигательной активизации данной категории пациентов[19].

Несмотря на большое количество работ, посвященных позвоночно-спинномозговой травме, вопрос о поиске оптимального комплекса медицинской реабилитации до сих пор не нашел своего решения, что и послужило поводом для подготовки магистерской диссертации.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Цель: обоснование и разработка программы активной реабилитации, направленной на коррекцию функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника.

Задачи:

1. На основании анализа научно-методической литературы выявить основные средства физической реабилитации для коррекции функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника.

2. Разработать программу активной реабилитации для коррекции функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника.

3. Оценить эффективность разработанной программы активной реабилитации для коррекции функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника.

Объект исследования: реабилитационный процесс пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ научно-методической литературы показал, что в настоящее время при травмах поясничного отдела позвоночника все чаще применяют разнообразные средства реабилитации и инновационные методики и технологии.

2. Программа активной реабилитации, направленная на коррекцию функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника, включающая: лечебную гимнастику, лечебный массаж, самомассаж, физиотерапию, тренажерную гимнастику, аутогенную тренировку, трудотерапию, активность повседневной жизни (ADL-тренинг).

Структура и объем магистерской диссертации: магистерская диссертация имеет следующие разделы: введение, общую характеристику работы, главу 1 «Современное состояние и проблема реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой», главу 2 «Методология, методы и организация исследования», главу 3 «Результаты исследования и их обсуждение», заключение, список использованных источников, приложения.

Магистерская диссертация выполнена на 83 страницах компьютерного текста с использованием 80 литературных источников. Результаты исследования представлены в 10 таблицах,5 рисунках и в 2 приложениях.

Опубликованность результатов: основные положения и материалы научно-исследовательской работы отражены в 1 статье.

Рацкевич, В.Э. Коррекция функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника / В.Э. Рацкевич // Университетский спорт в современном образовательном социуме: Межд. науч.-практ. конф., Минск, 23-24 апр. 2015 г. / Белорус. гос. ун-т физ. культ. – Минск: БГУФК, 2015.

Личный вклад: автор совместно с научным руководителем определил направление исследования, его цель, задачи и методы; самостоятельно провел эксперимент.

Магистерская работа является комплексным социально-гигиеническим, клинико-функциональным, психологическим и медико-социальным исследованием, посвященным многоаспектному изучению проблем инвалидности, медико-социальной реабилитации, деятельности здравоохранения по медико-социальной реабилитации больных и людей с ограниченными возможностями с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Изучены медико-социальные характеристики контингента пациентов с ограниченными возможностями с позвоночно-спинномозговой травмой.

Выявлены клинико-функциональные особенности пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника для решения задач медико-социальной реабилитации.

Определены психологические особенности пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника для цели их психологической реабилитации.

Изучены средства реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмы поясничного отдела позвоночника.

Впервые в реабилитации после травм спинного мозга помимо основных и часто используемых средств реабилитации, применялись такие средства как трудотерапия и занятия с пациентами по активности повседневной жизни.

В работе получены новые результаты, свидетельствующие о возможности восстановления двигательных функций у пациентов с различным уровнем и тяжестью повреждения спинного мозга в более короткие сроки.


ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

1.1 Строение и функции позвоночника и спинного мозга

Позвоночник является главной опорной структурой человеческого тела. Он обеспечивает человеку возможность ходить и стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга.

Позвоночный столб образован 32-34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3-5 копчиковых позвонков).

Крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. Нервные корешки, которые выходят через крестцовые отверстия иннервируют нижние конечности, промежность и тазовые органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительно-тканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок. Связки – это образования, которые соединяют кости друг с другом. Сухожилия же соединяют мышцы с костями. Между позвонками есть также суставы, строение которых схоже со строением коленного или, например, локтевого сустава. Они носят название дугоотросчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов, возможны движения между позвонками [10].

Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия в позвоночном столбе расположены друг над другом, образуя вместилище для спинного мозга. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от головного мозга к органам. От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику дополнительную амортизирующую функцию. При этом шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед (лордоз), а грудной отдел – дугу, обращенную назад (кифоз).

Позвонки – это кости, которые формируют позвоночный столб. Передняя часть позвонка имеет цилиндрическую форму и носит название тела позвонка. Тело позвонка несет основную опорную нагрузку, так как наш вес в основном распределяется на переднюю часть позвоночника. Сзади от тела позвонка в виде полукольца располагается дужка позвонка с несколькими отростками. Тело и дужка позвонка формируют позвонковое отверстие. В позвоночном столбе соответственно позвонковые отверстия расположены друг над другом, формируя позвоночный канал. В позвоночном канале расположен спинной мозг, кровеносные сосуды, нервные корешки, жировая клетчатка (рисунок 1.1).

Позвоночный канал образован не только телами и дужками позвонков, но и связками. Наиболее важными связками являются задняя продольная и желтая связки. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый пигмент, от чего и получила свое название (рисунок 1.2).

Рисунок 1.1 – Строение позвонка

Рисунок 1.2 –  Связочный аппарат позвоночного столба

При разрушении межпозвонковых дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок.

Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или остеофиты могут сдавливать спинной мозг и корешки. Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала. Для расширения позвоночного канала производится операция декомпрессии нервных структур.

От дужки позвонка отходят семь отростков: непарный остистый отросток и парные поперечные, верхние и нижние суставные отростки. Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления связок и мышц, суставные отростки участвуют в формировании фасеточных суставов.

Дужка позвонка прикрепляется к телу позвонка при помощи ножки позвонка. Позвонки по строению относятся к губчатым костям и состоят из плотного наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя. Действительно, губчатый слой напоминает костную губку, так как состоит из отдельных костных балок. Между костными балками расположены ячейки, заполненные красным костным мозгом.

Межпозвонковый диск представляет собой плоскую прокладку круглой формы, расположенную между двумя соседними позвонками. Межпозвонковый диск имеет сложное строение. В центре находится пульпозное ядро, которое имеет упругие свойства и служит амортизатором вертикальной нагрузки. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга.

Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В норме фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Суставные отростки отходят от позвоночной пластинки и участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки симметрично относительно средней линии тела. Дугоотросчатые отростки соседних позвонков направлены по направлению друг к другу, а окончания их покрыты суставным хрящом. Суставной хрящ имеет очень гладкую и скользкую поверхность, благодаря чему значительно снижается трение между образующими сустав костями. Концы суставных отростков заключены в суставную капсулу. Клетки внутренней оболочки суставной сумки, продуцируют синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость необходима для смазки и питания суставного хряща.

Благодаря наличию фасеточных суставов, между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.

Межпозвонковые отверстия расположены в боковых отделах позвоночного столба и образованы ножками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков. Через межпозвонковые отверстия из позвоночного канала выходят нервные корешки и вены, а артерии входят в позвоночный канал для кровоснабжения нервных структур. Между каждой парой позвонков расположены два межпозвонковых отверстия – по одному с каждой стороны.

Рисунок1.3 – Расположение спинного мозга в спинномозговом канале

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительно-тканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (рисунок 1.3).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост.

Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия (рисунок 1.4).

Рисунок 1.4 – Строение спинного мозга

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела – грудь и живот, поясничного и крестцового – ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Позвоночный сегмент состоит из двух соседних позвонков, соединенных между собой межпозвонковым диском, связками и мышцами.

Благодаря фасеточным суставам, в позвоночном сегменте имеется некоторая возможность движений между позвонками. Через фораминарные отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного сегмента, проходят кровеносные сосуды и нервные корешки.

Позвоночно-двигательный сегмент является звеном сложной кинематической цепи. Нормальная функция позвоночника возможна только при правильной работе многих позвоночных сегментов. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады [37].

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз) в виде буквы «С», обращенной выпуклой стороной вперед. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, в которых проходят позвоночные артерии. Эти кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий. При развитии нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж, сдавливающих позвоночную артерию, при болевых спазмах позвоночной артерии в результате раздражения поврежденных шейных дисков, появляется недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Это проявляется головными болями, головокружением, «мушками» перед глазами, шаткостью походки, изредка нарушением речи. Данное состояние получило название вертебро-базиллярной недостаточности.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать разнообразные повороты и наклоны головы.

Шейный отдел – это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений.

Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела.

Повреждение позвоночника может произойти как в результате прямого удара в область шеи, так и при запредельном сгибательном или разгибательном движении головы. Последний механизм называется «хлыстовой травмой» при автомобильных авариях или «травмой ныряльщика» при ударе головой о дно при нырянии на мели. Этот вид травматического повреждения очень часто сопровождается повреждением спинного мозга и может стать причиной летального исхода.

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. В норме он выглядит в виде буквы «С», обращенной выпуклостью назад (физиологический кифоз). Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки. К телам и поперечным отросткам грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются ребра. В передних отделах ребра соединяются в единый жесткий каркас при помощи грудины, формируя грудную клетку. Межпозвонковые диски в грудном отделе имеют очень небольшую высоту, что значительно уменьшает подвижность этого отдела позвоночника. Кроме того, подвижность грудного отдела ограничивают длинные остистые отростки позвонков, расположенные в виде черепицы, а также грудная клетка.

Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие объемные образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к развитию компрессии нервных корешков и спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 самых крупных позвонков. У некоторых людей в поясничном отделе насчитывается 6 позвонков, однако в большинстве случаев такая аномалия развития не имеет клинического значения. В норме поясничный отдел имеет легкий плавный изгиб вперед (физиологический лордоз), так же как и шейный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника соединяет малоподвижный грудной отдел и неподвижный крестец.

Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Все это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвонковых дисков в поясничном отделе. Значительное повышение давления внутри дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавливанию нервных структур, что приводит к появлению болевого синдрома и неврологических нарушений[10, 38].

1.2 Характеристика заболевания

Позвоночно-спинномозговая травма – травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов [55].

1.2.1 Патогенез и патоморфология позвоночно-спинномозговой травмы

Картина повреждения спинного мозга различна. Макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным, с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Отек может быть настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь в краниальном и каудальном направлениях, сопровождается потерей саморегуляции кровотока [43]. В патогенезе спинальных поражений наиболее значимую роль играют сосудистые посттравматические нарушения, протекающие по ишемическому или геморрагическому типу. Даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение мозгового кровотока, который первоначально может компенсироваться механизмами вазодилатации и образованием артериальных коллатералей на уровне очага. Однако при возрастающей компрессии спинного мозга кровоток уменьшается не только в очаге поражения, но и в прилежащих сегментах. Спинальное кровообращение становится зависимым, главным образом, от системного АД, при снижении центральной гемодинамики циркуляторные нарушения прогрессируют [64].

Возникновение острой ишемии спинного мозга во многом обусловлено его анатомическим строением, наличием критических зон артериального кровоснабжения. Участки спинного мозга с меньшей васкуляризацией обладают особой предрасположенностью к возникновению ишемических изменений при недостаточном кровотоке. Наиболее уязвимы область Тh3–Тh8, особенно сегменты Th4 и L1, расположенные на стыке кровоснабжения шейно-грудного и грудно-поясничного бассейнов соответственно [68].

При травме позвоночника спинной мозг может быть поражен опосредованно, а нарушения его функций, возникающие после травмы, могут быть обусловлены нарушением кровотока в питающих его артериях. Стеноз или тромбоз одной из 7-8 корешково-спинальных передних главных артерий может вызвать серьезные осложнения, особенно при поражении большой передней корешково-спинальной артерии Адамкевича [71].

Нарушения кровообращения, обусловленные травмой спинного мозга и проявляющиеся повреждением мелких сосудов, их спазмом, гиперемией, способствуют переходу воды и белка во внесосудистое пространство [75].

Присоединение сосудистого фактора объясняет встречающееся несоответствие между уровнем повреждения позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга. Очаг размягчения распространяется кверху и книзу от места перелома. При кровоизлиянии в вещество спинного мозга отмечается быстро развивающееся его набухание. Точечные диссеминированные очаги гематомиелии имеют тенденцию к слиянию. Распространение первичных некрозов в поперечном направлении происходит быстрее, чем в длину [72].

Дальнейшие аутодеструктивные процессы приводят к увеличению тканевого некроза. В дополнение к геморрагиям, ишемии, отеку, нейронофагии и потере экстрацелюлярного кальция и интрацелюлярного калия происходит перекисное окисление липидов и гидролиз в клеточных мембранах, их непосредственное повреждение и выброс биологически активных простагландинов. Переход к анаэробному гликолизу снижает содержание макроэргических соединений и приводит к значительному увеличению содержания лактата. Накопление кислых метаболитов и углекислоты в поврежденном участке вызывает расширение сосудов, не купирующееся терапевтическими средствами [62].

При острой травме спинного мозга особую роль играют нарушения кровообращения в сером веществе. Срединные отделы спинного мозга более подвержены ишемическим повреждениям, так как периферическая зона компенсируется перимедуллярной сетью, а сосудистая недостаточность в центральном бассейне может быть компенсирована только выше- и нижележащими артериями этой системы. Высокой чувствительностью серого вещества к недостатку кислорода обусловлено частое повреждение утолщений спинного мозга. Учитывая, что некротические изменения в белом веществе наступают несколько позже, активная лечебная тактика в первые часы после травмы открывает перспективы для предупреждения дальнейшего поражения спинного мозга [66].

Морфогенез структурных изменений при ПСМТ включает:

1) процессы дезинтеграции, элиминации и организации в первичных очагах травмы;

2) реакции пограничных и отдаленных тканей на сосудистые и трофические расстройства (вторичные некрозы, миелиты, глиальная реакция, развитие грануляционной ткани);

3) восходящая и нисходящая дегенерация нервных волокон и путей;

4) осложнения дисциркуляторного синдрома;

5) осложнения, связанные с дисфункцией спинного мозга (циститы, пиелонефриты, пролежни, пневмония и т.д.)[36].

В соответствии с морфологическими изменениями травматическую болезнь спинного мозга разделяют на 4 периода[3]: острый, ранний, промежуточный и поздний.

Начальный острый период – первые 2-3 суток. Клинически он проявляется синдромами полного нарушения проводимости спинного мозга, обусловленного развитием спинального шока, нарушением крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга. В зоне повреждения морфологически определяются некротические и некробиотические изменения в строме и паренхиме спинного мозга.

Ранний период – последующие 2-3 недели. Может сопровождаться клиникой спинального шока. Возможен частичный регресс функциональных изменений. Морфологически наблюдаются очищение очагов первичного травматического некроза, гиперплазия микроглиоцитов, дренажных форм олигодендроглиоцитов, размножение фагоцитов, появление новообразованных сосудов. Выше и ниже места травмы – хроматолиз и гибель нейронов, появление ишемических нейронов, нейронов с признаками первичного аксонального раздражения (транснейрональные изменения). В сером веществе появляются очаги – ганглиозно-клеточные запустения, в белом веществе – деструктивные изменения в нервных волокнах и нервных пучках, на некоторых волокнах появляются признаки регенерации – колбы роста.

Промежуточный период продолжается до 2-3 месяцев. В начале этого периода исчезают явления спинального шока и определяются истинный характер и объем повреждений. При морфологическом исследовании выявляется организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца, гиперплазия астроцитов, формирование кист, четкое проявление транснейрональных реакций со стороны нейронов, увеличение аксональных разрастаний с признаками конусов роста на концах.

Поздний период наступает спустя 3 месяца после травмы и длится неопределенно долго. В клинической картине отмечается восстановление функций спинного мозга, которое соизмеримо с объемом травматических повреждений. Развивается автоматизм отделов мозга, расположенных ниже уровня поражения. Морфологически определяется заключительная фаза рубцевания и формирования кист; с одной стороны – ликвидация первичных осложнений дисциркуляторного характера, с другой – возникновение новых нейродинамических расстройств. В отдаленные периоды после ПСМТ, через 6, 12 и более лет, в мотонейронах спинного мозга наблюдаются изменения глионейронального индекса, что расценивается как переход отдельных микро- и макроуровней спинного мозга на новый режим функционирования, выработанный ЦНС в ответ на отдаленное ее поражение [20].

1.2.2Классификация и периоды течения позвоночно-спинномозговых травм

Классификация ПСМТ существует в многочисленных вариантах и служит для облегчения взаимопонимания между врачами разных специальностей, одинаковой оценки характера, тяжести, вида повреждений позвоночника и спинного мозга. Использование классификаций с подробной детализацией ПСМТ мало приемлемо на догоспитальном этапе, так как предварительный диагноз должен соответствовать уровню верификации [3].

По механизму повреждения

Различают прямой механизм травмы, при котором повреждения возникают непосредственно в зоне приложения механической и непрямой, возникающий при чрезмерном сгибании, разгибании или избыточной нагрузке по оси позвоночника.

Наиболее распространен непрямой механизм травмы, который может сочетать два или три типа нагрузки и дополняться ротацией и тракцией. При этом спинной мозг повреждается вследствие деформации или смещения.

Наиболее уязвимы позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую (нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки) и местах максимальной подвижности позвоночника. Самым подвижным является шейный отдел. Располагаясь между относительно тяжелой головой и более фиксированным грудным отделом, он травмируется при действии незначительных по величине сил. Травма спинного мозга обычно происходит между позвонками С5 и С6. Повреждения шейных сегментов могут быть незначительными и не соответствовать степени деформации позвоночного столба, так как на этом уровне спинномозговой канал примерно на 30 % шире спинного мозга. Возможно, этим объясняется высокий процент полного и частичного регресса неврологической симптоматики [40].

Грудной отдел позвоночника менее подвижен, фиксирован реберным каркасом и травмируется при воздействии значительной силы. Спинномозговой канал практически полностью заполнен спинным мозгом, поэтому повреждения, как правило, носят полный и необратимый характер. Повреждения в среднегрудном отделе характерны для детей.

Поясничный отдел позвоночника фиксирован прочным мышечным корсетом, сочетает в себе массивность и одновременно достаточную подвижность. Переход фиксированного грудного отдела в более подвижный поясничный на уровне Th12–L1 крайне подвержен воздействию силы и занимает второе место по частоте повреждений. Спинальные структуры на этом уровне и ниже обычно травмируются частично. Это объясняется относительно широким спинномозговым каналом, отсутствием спинного мозга ниже уровня L2, меньшей ранимостью конского хвоста при компрессии [48].

По типу нагрузки

Чрезмерное сгибание. Флексионная травма характерна для пассажиров и водителя автомобиля при резком торможении. При наклоне головы повреждения могут ограничиться разрывом задних связок и вывихом тел С56 или С7. При большей нагрузке ломается тело С6 с передним сплющиванием, а одномоментный боковой удар может привести к вывиху шейных позвонков. Перелом или переломовывих позвонков С5–С6 может приводить к сдавливанию, полному или частичному разрушению шейных сегментов спинного мозга. В редких случаях при отсутствии грубых костно-суставных повреждений позвоночного столба компрессия мозгового вещества может быть обусловлена протрузией межпозвоночного диска. Чрезмерное сгибание туловища возникает при угле более 15°. Чаще других повреждаются позвонки Th12-L2, нередко травмируется артерия позвоночного утолщения [50].

Чрезмерное разгибание. Гиперэкстензия обычно возникает в шейном отделе позвоночника. Автомобильные аварии с наездом сзади, когда тело пассажира приобретает ускорение кпереди, а голова запрокидывается кзади, часто сопровождаются «хлыстовым», или акселерационным повреждением – вариантом экстензионного повреждения шейного отдела позвоночника с одновременным «вдавлением» головы. Происходит разрыв передней позвоночной связки. Травма спинного мозга в результате протрузии диска и вывиха тел шейных позвонков (обычно С45) нередко дополняется перерастяжением спинномозговых артерий с последующим нарушением спинального кровообращения и острой ишемией. В поясничном отделе повреждения наступают при угле разгибания, близком к 90°. Как правило, страдают позвонки L3-L5 – возникают переломы и переломовывихи.

Осевой или вертикально-компрессионный тип нагрузки приводит к возникновению многооскольчатых компрессионных переломов тел позвонков, дужек, суставных и поперечных отростков. Смещение костных отломков (особенно дужек) в просвет позвоночного канала, помимо сдавления спинного мозга, может приводить к разрыву твердой мозговой оболочки, повреждению спинальных корешков [65].

По типу ПСМТ

Различают сочетанную спинальную травму, когда в результате травматического воздействия возникают повреждения в других анатомо-функциональных зонах (органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей и пр.). Механическая травма позвоночника, спинного мозга и конского хвоста, дополненная травмирующим воздействием других видов энергии (электрическим током, радиацией, температурой и пр.), трактуется как комбинированная ПСМТ [1].

По характеру ПСМТ

Различают закрытую и открытую ПСМТ. Открытая спинальная травма сопровождается нарушением целостности кожных покровов в проекции позвоночника на уровне места повреждения и создает реальную угрозу инфицирования позвоночника и его содержимого. Данная ситуация предполагает неотложную профилактику воспалительных осложнений в ране. Дополнительно открытую ПСМТ разделяют на проникающую, связанную с ранением твердой оболочки спинного мозга, и непроникающую. По виду ранящего оружия повреждения делят на неогнестрельные и огнестрельные (касательные, сквозные, слепые) [44].

По виду повреждения позвоночника различают:

– повреждение связочного аппарата (частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночника без костных повреждений).

– перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый). В отличие от оскольчатых компрессионные переломы сопровождаются указанием степени компрессии. Снижение высоты тела позвонка или его переднего отдела менее половины высоты смежного позвонка – I степень, половина высоты – II степень, более половины высоты смежного позвонка – III степень.

– перелом заднего полукольца позвонка (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков).

– переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением в различной плоскости (сагиттальной, фронтальной, под углом) и деформацией позвоночного канала.

– множественные повреждения (наличие повреждений связочного аппарата, тел дужек позвонков, межпозвоночных дисков и пр.).

Дополнительно указывают: переломы со смещением отломков и без смещения отломков [3].

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста:

– шейный отдел спинного мозга;

– грудной отдел спинного мозга;

– пояснично-крестцовый отдел спинного мозга;

– корешки конского хвоста.

По клиническим формам ПСМТ

Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой ПСМТ. Характеризуется появлением непосредственно после травмы сегментарных нарушений, соответствующих уровню поражения, иногда синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Преобладают вялые парезы, нарушение чувствительности по типу парестезий, возможна задержка мочеиспускания. Нарушения длятся от нескольких минут, часов до 5-7 суток, носят обратимый функциональный характер, структурные изменения отсутствуют.

Ушиб спинного мозга – тяжелая форма ПСМТ, которая сочетает функционально обратимые и морфологически необратимые изменения мозгового вещества в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияний, приводящих к частичному повреждению или полному морфологическому перерыву спинного мозга.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга отмечаются проводниковые нарушения в виде вялого пареза или паралича мышц с арефлексией, расстройства чувствительности по проводниковому типу и функции тазовых органов. На этом фоне имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при пассивных движениях в суставах, сдавлении толстой кожной складки и др.).

Синдром полного нарушения проводимости клинически проявляется вялым параличом мышц, арефлексией, выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубым расстройством функции тазовых органов. В основе этого синдрома может быть не только морфологический перерыв спинного мозга, но и спинальный шок, который вызывает физиологический перерыв спинного мозга.

Степень разрушения спинного мозга выявляется лишь в более поздние сроки по мере ликвидации явлений спинального шока. Повреждения спинного мозга можно считать морфологическими, а не функциональными, если чувствительные или двигательные функции не имеют тенденции к восстановлению в течение первых 48 часов после травмы. После исчезновения проявления спинального шока отмечается постепенное (на протяжении 2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы, снижение мышечного тонуса сменяется спастикой. Анестезия переходит в гипестезию, опускается верхняя граница нарушения чувствительности, медленно нормализуются функции тазовых органов.

Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим – с расхождением концов и наличием диастаза между ними и аксональным концом, когда целостность спинного мозга внешне сохранена, хотя проводниковые его системы на уровне травмы разрушены. Сопровождается синдромом полного нарушения проводимости в остром периоде и автоматизмом дистального участка мозга ниже уровня перерыва в поздние сроки.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено:

1. Костным сдавлением (телами позвонков или их фрагментами);

2. Сдавлением мягкими тканями (обрывки связок, дисков и пр.);

3. Сдавлением внутрипозвоночной гематомой (эпидуральной, субдураль-ной, интрамедуллярной локализации);

4. Сдавлением вследствие отека-набухания спинного мозга;

5. Сдавлением в результате сочетания вышеописанных причин [46].

Сдавление спинного мозга сопровождается образованием в спинном мозге первичных или вторичных очагов размягчения. Требует экстренного устранения причины компрессии, чаще хирургическим путем, так как не устраненное сдавление спинного мозга в первые 6 часов после травмы вызывает в веществе мозга до 80 % необратимых изменений. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга.

Повреждение конского хвоста и отдельных корешков (травматическая радикулопатия, радикулоишемия, отрыв корешка) редко проявляется в изолированном виде, обычно сочетается с поражением спинного мозга. Характеризуется неврологическими расстройствами в зонах иннервации поврежденного корешка, как правило, нарушением чувствительности (анестезия, корешковоя боль, пр.)[45].

Периоды течения позвоночно-спинномозговой травмы

В течении ПСМТ выделяют следующие периоды, которые отражают динамику деструктивных и восстановительных процессов.

1. Острый период – первые 2-3 суток; характеризуется некротическими и некробиотическими изменениями в спинном мозге, как за счет непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства крово-и-лимфообращения. Клинически может проявляться картиной спинального шока; синдром полного нарушения проводимости в этот период наблюдается как при полном, так и при частичном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда возникший тотчас после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стойко сохраняется, и в течение первых 24-48 часов не наступает хотя бы минимальный регресс двигательных и чувствительных расстройств, рассчитывать на восстановление утраченных функций практически не приходится.

2. Ранний период продолжается последующие 2-3 недели. Морфологически характеризуется очищением очагов первичного травматического некроза признаками деструктивных изменений в нервных волокнах и нервных пучках, первыми признаками репаративных процессов. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. К концу этого периода обратимые изменения в спинном мозге обычно исчезают.

3. Промежуточный период – длится до 3-4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки регенерации нервных волокон. Клинически в начале этого периода полностью исчезают явления спинального шока и обратимые изменения, выявляется истинный характер повреждения спинного мозга.

4. Поздний период – начинается с 3-4-х месяцев и продолжается неопределенно долгое время. Морфологически характеризуется заключительной фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися деструктивными и репаративными процессами в нервной ткани [41].

1.2.3 Диагностика и клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы поясничного отдела позвоночника

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях – и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате развивается недержание кала и мочи [25].

По мере ликвидации явлений спинального шока при частичном повреждении спинного мозга наблюдается восстановление проводниковых функций, вялый паралич ног сменяется спастическим парезом, появляются и постепенно становятся живыми или даже высокими выпавшие ранее рефлексы с ног. Расстройства чувствительности становятся менее выраженными с постепенным снижением их уровня. Медленно восстанавливается произвольная функция мочевого пузыря и прямой кишки [53].

При грубом повреждении спинного мозга по типу морфологического перерыва его поперечника в позднем периоде постепенно и в более поздние сроки отмечается переход вялого паралича ног в спастический с резким повышением тонуса мышц, возникновением их спастических сокращений и высоких рефлексов с ног, появлением патологических рефлексов флексорного и экстензорного типа. Нарушения чувствительности остаются в виде анестезии по проводниковому типу, верхняя граница которой соответствует уровню поврежденных сегментов. Задержка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем никакого восстановления проводниковых функций спинного мозга не отмечается [29].

Существенную помощь при установлении диагноза оказывают данные анамнеза, позволяющие воссоздать механизм травмы. При нырянии обычно страдает шейный отдел позвоночника, часто с грубым нарушением проводимости спинного мозга (симптомокомплекс ныряльщика); падения на голову зачастую заканчиваются переломовывихами в шейном отделе и лопающимися повреждениями Джефферсона; в результате прямой травмы шейного отдела при ударе сзади возникают поврежения по типу перелома палача; при падении на ноги страдает грудопоясничный переход; падение на спину с высоты роста обычно сопровождается переломом остистых или поперечных отростков в зоне ушиба; при кататравме и автодорожных авариях повреждения позвоночника могут быть на самых различных уровнях и часто носят сочетанный характер [6].

Наиболее часто сразу после травмы больных беспокоит боль в травмированном отделе позвоночника, интенсивность которой зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния, индивидуальных особенностей. При сочетанных повреждениях травма других органов может привлекать основное внимание как врача, так и пациента. В таких случаях диагностика ПСМТ затягивается, упускается фактор времени, что во многом отягощает исход [54].

Достаточный объем информации могут дать первичный осмотр и пальпация паравертебральной области. Наличие кровоподтеков и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. Припухлость, сглаживание контуров, искривление линии остистых отростков, их западение или выступание в сочетании с локальной или отраженной болезненностью локализуют патологию. Неврологический осмотр дает представление о степени и уровне поражения спинного мозга. При наличии неврологического дефицита у пострадавшего с ПСМТ нецелесообразно активно выявлять степень патологической подвижности позвонков, провоцировать болевой синдром уточнением объема движений в шейном отделе позвоночника, производить грубую осевую нагрузку на позвоночный столб, особенно в вертикальном положении, так как данные приемы могут усугубить неврологические расстройства [57].

При первичном осмотре с подозрением на ПСМТ осевая нагрузка на позвоночник допустима у пострадавшего только в положении лежа с минимальным силовым воздействием на голову или легкого поколачивания по пяткам [60].

Неврологическое исследование поясничного отдела спинного мозга

Топическая диагностика грудных нервов обычно не вызывает затруднений, поскольку они не образуют сплетений. Каждый межреберный нерв располагается в соответствующем межреберном промежутке.

L1 иннервирует нижнюю часть мышц передней брюшной стенки кожу в области паховой складки.

L2-L4 – исследуется функция сгибания бедра и разгибания колена с выявлением слабости четырехглавой мышцы бедра. Больного просят медленно присесть на корточки, а затем встать. Чувствительность определяется по передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Из глубоких сухожильных рефлексов важное клиническое значение имеет снижение коленного рефлекса.

L4-L5– изучается отведение бедра, тыльное сгибание стопы. Обследуемому предлагают походить на пятках. Чувствительность по задней поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени, середине стопы.

L5-S2– анализируется разгибание бедра, сгибание колена (L4-S1), подошвенное сгибание стопы (S1), пронация стопы (L5-S1), разгибание (L5) и сгибание (S1-S2) пальцев стопы. Чувствительность по задней поверхности бедра и голени, заднебоковой поверхности стопы, латеральной поверхности больших пальцев стоп. Клинически значимым на данном уровне является снижение ахиллова рефлекса (S1) [25].

Повреждения поясничного отдела спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног и сопровождаются выпадением всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы (а при более высоких поражениях – и коленные) рефлексы при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, проявляющаяся задержкой мочи и кала [42].

При изолированном повреждении спинного мозга на уровне L4-5–S1-2 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени и наружному краю стопы и нарушении функций тазовых органов [40].

1.3 Характеристика человека с ограниченными возможностями

Инвалидность – препятствия или ограничения деятельности человека с физическими, умственными, сенсорными или психическими отклонениями.

Можно сказать, что у человек, у которого возможности его жизнедеятельности в обществе ограничены из-за его физических, умственных, сенсорных или психических отклонений называют инвалидом

Инвалидность – это сложный феномен, который является проблемой, как на уровне организма человека, так и на социальном уровне.

Получение статуса инвалида предполагает одновременную разработку для человека индивидуальной программы реабилитации – основного документа, согласно которому он получает технические средства реабилитации, рекомендации по трудоустройству, направления на лечение.

Присвоение статуса «инвалид» обладает юридическим и социальным смыслом, так как предполагает определенные особые взаимоотношения с обществом: наличие льгот, получение выплат, ограничения в дееспособности. Некоторые специалисты рассматривают инвалидность как одну из форм социального неравенства.

В настоящее время принята более корректная форма обозначения инвалида – «человек с ограниченными возможностями» [35].

Принято различать следующие ключевые понятия:

– дефект или нарушение: любая утрата психической, физиологической или анатомической структуры или функции, или отклонение от нее;

– инвалидность: ограниченность конкретного индивидуума, вытекающая из дефекта или инвалидности, которая препятствует или лишает его возможности выполнять роль, считающуюся для этого индивидуума нормальной в зависимости от возрастных, половых, социальных и культурных факторов;

– нетрудоспособность: ограниченность конкретного индивидуума, которая вызвана дефектом или инвалидностью [52].

Общественные организации инвалидов считают, что важно использовать корректную по отношению к инвалидам терминологию: «человек с задержкой в развитии» (а не «слабоумный», «умственно неполноценный»), «перенесший полиомиелит» (а не «жертва полиомиелита»), «использующий инвалидную коляску» (а не «прикованный к инвалидной коляске»), «имеет ДЦП» (а не «страдает ДЦП»), «глухой» (а не «глухонемой»). Эти термины более корректны, так как ослабляют деление на «здоровых» и «больных» и не вызывают жалости или негативных эмоций [35].

Принято условно разделять ограничения функций по следующим категориям:

– нарушения статодинамической функции (двигательной);

– нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции;

– сенсорные (зрения, слуха, обоняния, осязания);

– психические (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли)[63].

Критерии инвалидности больных, перенесших ПСМТ:

I группу инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности) определяют больным, полностью зависящим от других лиц (неспособность к самостоятельному передвижению, либо неспособность к самообслуживанию в связи с выраженным нарушением функций верхних конечностей). После 5 лет наблюдения при неэффективности реабилитационных мероприятий группа может быть установлена бессрочно.

II группу (выраженное ограничение жизнедеятельности, т.е. способность к самообслуживанию и передвижению лишь с использованием вспомогательных средств и/или с помощью других лиц; неспособность к трудовой деятельности либо способность к трудовой деятельности лишь в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных лиц либо помощи других лиц) определяют больным с выраженным пара- или гемипарезом, либо умеренным три- или тетрапарезом; значительными нарушениями тазовых функций; стойким выраженным болевым синдромом; прогрессирующим течением травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии; сложными оскольчатыми и компрессионными переломами тел позвонков со снижением высоты тел на 1/2 и больше и нестабильностью в позвоночных сегментах; тяжелой сочетанной травмой; неясным клиническим прогнозом в случае планируемого оперативного лечения.

III группу инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) определяют больным с умеренными и легкими моно-, пара-, три- и тетрапарезами, частично ограничивающими возможность передвижения либо выполнения прикладных действий; больным с умеренным болевым синдромом, умеренными нарушениями тазовых функций, если эти явления препятствуют работе по основной профессии, либо при условии снижения квалификации или уменьшении объема производственной деятельности [52].

1.4 Средства активной реабилитации пациентов при позвоночно-спинномозговой травме

В активной реабилитации пациентов должны широко использоваться все средства этой системы, хотя в то же время, они должны быть разработаны в строгом соответствии с коррекционно-компенсаторными задачами и применяться для той или иной группы инвалидов [4].

Основными средствами активной реабилитации инвалидов являются:

– самостоятельные занятия физическими упражнениями (утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки, ближний туризм, коррекционные занятия);

– организационные групповые и секционные занятия физической культурой и спортом (ЛГ, и коррекционные занятия в лечебно-санаторных учреждениях и реабилитационных центрах, занятия доступными видами спорта в группах и секциях общественных физкультурных организаций;

– производственная гимнастика для лиц, занятых в сфере материального производства и службы быта и др.);

– спорт инвалидов  (тренировка, организация и проведение соревнований по различным видам спорта);

– механотерапия;

– тренажерная гимнастика (использование в коррекционных целях тренажеров комплексного и локального воздействия, позволяющих, применяя индивидуально дозированные нагрузки различной направленности и мощности, получать нужный реабилитационный и тренировочный эффект);

– гидрокинезотерапия [8].

Самостоятельные занятия физическими упражнениями в условиях быта необходимо ежедневно включать в режим двигательной активности инвалидов. В течение дня целесообразно проводить 3-4 занятия продолжительностью 15-30 мин. В целях повышения эффективности воздействия физических упражнений на функциональное развитие и уровень физической подготовленности рекомендуется использовать в индивидуальных занятиях различные тренировочные системы, приспособления и снаряды (гантели, эластичные, резиновые бинты, эспандеры, блочные системы и др.), что позволяет облегчить задачу нормирования физических нагрузок, создания программ локального воздействия на отдельные группы мышц и системы организма [21].

УГГ проводится ежедневно в течение 15-20 мин независимо от того, где находится инвалид (дома, в больнице, санатории, реабилитационном центре). Дома ему помогают родственники, в медицинских учреждениях – инструктора, медсестры и др. В комплекс УГГ включаются 9-10 гимнастических упражнений с задачами, обычными для УГГ. Занятия проводятся сидя на стуле, в кресле-каталке или стоя в фиксирующих аппаратах. Дозировка упражнений зависит от степени и уровня повреждений, возраста, функционального состояния организма занимающихся и от уровня их физической подготовленности [23].

Прогулки, ближний туризм – формы физического воспитания, не требующие специальной двигательной подготовки и использования сложного оборудования и приспособлений. Прогулки включают в ежедневный двигательный режим на всех этапах реабилитации, длительность их зависит от температуры окружающей среды, функционального состояния инвалидов, возможности использовать этот вид самостоятельных занятий в домашних условиях. Ближний туризм может быть организован группой инвалидов, занимающихся в одной секции или объединении по территориальному принципу (районный клуб, дома для инвалидов, лечебные учреждения санаторного типа), а также самостоятельно, как правило, в течение дня. Включение ближнего туризма в недельный двигательный режим инвалидов, позволяя обеспечить сочетание активного восприятия окружающей среды с дозированной физической нагрузкой, способствует снижению напряжения нервной системы, улучшению функционального состояния основных систем организма, повышению уровня физической подготовленности инвалидов [17].

Специальные коррекционные занятия как основное звено активной коррекции включают в себя комплекс профилактических мероприятий (гимнастика, массаж, коррекция поз, ортопедические приспособления, упражнения на тренажерах и др.), способствующих полному или частичному устранению недостаточности опорно-двигательного аппарата. Различают коррекцию активную и пассивную. Под активной коррекцией подразумевают специальные корригирующие упражнения в сочетании с общеукрепляющими.

Пассивная – предусматривает ряд корригирующих воздействий без активного участия инвалида (пассивное движение, вытяжение, массаж и др.). Коррекция делится также на общую и специальную. Общая коррекция включает комплекс общеукрепляющих физических упражнений: гимнастические упражнения общеукрепляющего характера, игры, спорт, закаливание, режим[9].

Специальная – использует преимущественно активную и пассивную коррекцию для устранения недостаточности опорно-двигательного аппарата. Коррекционные занятия проводятся, как правило, в специальных залах ЛГ под руководством инструкторов. Возможен также способ организации самостоятельных индивидуальных коррекционных занятий дома под контролем врача, педагога. Коррекционные занятия необходимо включать в недельный двигательный режим путем ежедневных занятий продолжительностью 15-20 мин. [14].

1.4.1 Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением ЛГ является ведущим средством восстановления здоровья для больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Дифференцированный подход к выбору вида упражнений ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться облегчающие положения и различные вспомогательные приспособления [27].

Все методы лечебной гимнастики у лиц с последствиями ПСМТ можно сгруппировать таким образом:

1. Мобилизующие упражнения – проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно – самим больным или с помощью инструктора [24].

2. Разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Локальные задачи данного вида тренировок: увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Аналитическая гимнастика включает приемы идеомоторных упражнений, динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме [28].

3. Корригирующая гимнастика – у больных с травматической болезнью спинного мозга применяется в качестве лечения положением и функциональных приемов. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом [24].

Лечение положением применяется как в ранний, так и в поздний период травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах –деконтрактурации и протезирования.

1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного патологической позе и деформации. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. При лечении положением используют укладки и фиксации.

Укладки – это придание определенных поз больному в положении лежа. Виды укладок: облегчающие (используют при пролежнях), средне-физиологические (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующие (с исправлением порочных поз и контрактур).

Фиксация – это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за состоянием подлежащих тканей.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы – замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь [51].

Функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Данный вид кинезотерапии решает общие задачи, которые ставятся при лечении движением. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании со специальными мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Важно то, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов [33].

2. Дыхательная гимнастика. Цель – способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения [32].

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания – способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног [41, 51].

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног [39].

5. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений [58].

6. Функциональная гимнастика кисти. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных [61].

7. Тренировка пространственного перемещения. Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры:

– 1-й этап – перевод больного в вертикальное положение;

– 2-й этап – постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями;

– 3-й этап – отработка разноплановых движений ногами. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки;

– 4-й этап – выработка динамического стереотипа ходьбы;

– 5-й этап – обучение передвижению с подручными средствами;

– 6-й этап – передвижение с подручными средствами в усложненных условиях;

– 7-й этап – безаппаратная ходьба.

На всех этапах вертикализации больных с позвоночно-спинномозговой травмой должны широко применяться роботизированные системы реабилитации Hocoma:

– роботизированная терапия на комплексе Lokomat дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью;

– точная динамическая поддержка массы тела оптимизирует физиологическую тренировку ходьбы;

– специально созданная динамическая подвесная система позволяет равномерно разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции;

– возможность корректировать значения разгрузки массы тела позволяет проводить тренировки детей и пациентов с небольшим весом;

– автоматизирование процесса подъема пациента, разгрузки его массы позволяет оперативно регулировать тренировочное занятие;

– уровень поддержки массы тела может быть точно задан для нужд каждого пациента, гарантируя оптимальные условия тренировки;

– при использовании Lokomat (даже при проведении интенсивной двигательной терапии у «проблемных» пациентов) тренировочную сессию в состоянии проводить всего один специалист [76].

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально другие задачи. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций [77].

Кинезотерапия в специальных условиях

Эффективность кинезотерапии значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами: скользящие поверхности, подвесные системы (петля, гамак, подвес-укладка, блоки, эластичные тяги), гимнастическая палка, булава, мячи, гантели, гири, эспандеры, ручная лестница, наборы мелких предметов, батут, опорные приспособления, поплавки, ортостенд. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, при этом возрастает и физиологическая нагрузка [58].

1.4.2 Лечебный массаж

При позвоночно-спинномозговой травме массаж используют, чтобы добиться нормального соотношения возбудительных и тормозных процессов в коре больших полушарий головного мозга; улучшить питание тканей и обмен веществ в организме; восстановить функциональную деятельность нервно-мышечного аппарата; предупредить образование пролежней, возникновение мышечных атрофии и контрактур; уменьшить спастические явления [7].

Массаж разносторонне влияет на организм, и прежде всего на нервную систему. Под его влиянием развиваются приспособительные реакции, помогающие сформировать компенсаторные двигательные навыки парализованных конечностей. Разнообразные приемы массажа действуют как механический раздражитель, вызывая возбуждение рецепторов, преобразующих энергию механических раздражителей в нервные импульсы [12].

Под влиянием массажа образовавшееся в тканях тепло возбуждает тепловую рецепторную систему. Возникшее возбуждение сначала передается сосудодвигательным центрам мозга, а затем переходит на симпатические (сосудосуживающие) и парасимпатические (сосудорасширяющие) нервы, вызывая рефлекторное изменение просвета сосудов — приливы и отливы крови. Это особенно важно при массаже парализованных конечностей: прилив крови восстанавливает нормальный цвет кожи, теплеют конечности, исчезают отеки, повышается тонус мышц, усиливается обмен веществ в тканях. Массаж способствует образованию в коже биологически активных продуктов обмена (гистамина и гистаминоподобных веществ), которые вместе с продуктами белкового распада (аминокислотами и полипептидами) разносятся током лимфы и крови по организму, стимулируют мышечную и нервную системы. В результате нервное возбуждение передается с одной нервной клетки на другую и с нервных клеток на мышечные [70].

При спастических параличах подбирают такие исходные положения пораженных конечностей и приемы массажа (мягкое, нежное поглаживание и растирание), которые способствуют расслаблению мышц. Медленный темп выполнения массажных приемов также помогает этому.

Массаж положительно влияет на восстановление функции суставов и сухожильно-связочного аппарата: увеличивает подвижность сустава и эластичность связочного аппарата, активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков и ликвидации патологических отложений в суставах.

Наиболее эффективные приемы массажа для суставов — растирания, которые улучшают циркуляцию крови и лимфы, усиливают приток кислорода и питательных веществ, активизируют окислительно-восстановительные процессы, повышают местную температуру, вызывают активную гиперемию тканей. При параплегии с большими отеками нижней трети голеней, голеностопных суставов и стоп после массажа, по нашим наблюдениям, отечность уменьшалась на 0,5-2,5 см.

При поражениях спинного мозга массаж проводят из исходных положений лежа на животе и на спине. Если отмечаются спастические явления,  парализованную конечность укладывают так, чтобы максимально расслабить мышцы. В положении лежа на животе от пупочной линии до нижней трети бедра подкладывают подушку, а под всю стопу до средней трети голени – высокие валики, так, чтобы колени были согнуты под углом 120-140 градусов, а стопы – под углом 110-125 градусов (угол сгибания, когда мышцы конечностей максимально расслаблены, может меняться, так как по разным причинам в один день спазм выражен больше, в другой – меньше).

При спастических явлениях на верхних конечностях парализованную руку (больной в положении лежа на животе) отводят в сторону (угол между плечом и туловищем 45-55 градусов) и сгибают в локте на 65-70 градусов, а под лучезапястный сустав подкладывают небольшой валик диаметром 7-12 см, чтобы кисть расслабленно свисала. При вялых параличах под тыльную поверхность стоп во время массажа подкладывают небольшой валик диаметром 10-15 см.

Выполняя массаж в положении лежа на спине при спастических параличах и резко выраженных лордозах (позвоночник чрезмерно выгнут кпереди) под поясницу подкладывают небольшую подушечку, а под колени – высокий валик диаметром 60-100 см (в зависимости от роста больного), ноги в положении «лягушка», т. е. согнуты в коленях и разведены в стороны, руки отведены на 35-50 градусов в плечевых суставах и полусогнуты в локтях (120-130 градусов), под лучезапястный сустав подложены валик или маленькая подушечка. При вялых параличах во время массажа в положении лежа на спине диаметром 20-40 см.

При поражении спинного мозга в шейном отделе в положении лежа на животе массируют надплечья, спину грудную клетку, плечо, предплечье и кисть каждой руки, поясничную область, обе ягодицы и бедро, голень и стопу каждой ноги; в положении лежа на спине массируют надплечья, грудную клетку, плечо, предплечье и кисть каждой руки, бедро, голень и стопу каждой ноги.

Неподвижным больным, у которых спинной мозг поражен в грудном и поясничном отделах, в положении лежа на животе массируют спину, поясницу, ягодицы, бедро, голень и стопу каждой ноги; в положении лежа на спине – бедро, голень, стопу каждой ноги. Если больной начал ходить в аппаратах или без них, надо массировать плечи, предплечья и кисти рук в положении лежа на спине и на животе, так как мышцы верхнего плечевого пояса быстро утомляются и перенапрягаются и, если вовремя не обратить на это внимание, может наступить так называемый костыльный парез или паралич рук.

При травматических повреждениях в шейном отделе позвоночника, когда наблюдаются парезы или параличи верхних и нижних конечностей, применяется методика квадримассажа (разработанная А. Н. Транквиллитати). Четверо массажистов одновременно одними и теми же приемами массируют больного в положении лежа на животе: двое массируют спину с обеих сторон от двенадцатого ребра до надплечья и 7-го шейного позвонка, а двое других – ягодицы, крестец и поясничную область до края ребер; затем двое массажистов массируют плечи по направлению от локтя до плеча, двое других – оба бедра от коленного сустава до ягодиц; затем массируют предплечья (от лучезапястного до локтевого сустава) и голени (от голеностопного до коленного сустава), кисти и стопы и заканчивают массаж одновременным поглаживанием рук и ног (от кистей к плечу и от стоп к ягодицам).

В положении больного лежа на спине двое массажистов массируют плечи от локтя к надплечьям, а другие двое – бедра от коленных суставов  до гребешков подвздошных костей; затем предплечья от лучезапястных до локтевых суставов и голени от голеностопных суставов до коленных, после массируют кисти и стопы.

Во время массажа выполняют пассивные движения для лучезапястных и голеностопных суставов: сгибание, разгибание, отведение в сторону, круговые вращения в обе стороны и пассивная «проработка» пальцев кистей и стоп.

Квадримассаж очень эффективени при спастических парезах [12].

1.4.3 Физиотерапия

Оказывает комплексное воздействие: дегидратирующее, противовоспалительное, способствует улучшению коллатерального спинального кровообращения, восстановлению двигательных функций, чувствительности, уменьшению тяжести расстройств функций тазовых органов, предупреждает и лечит пролежни и контрактуры. Психотерапевтический эффект данного метода лечения также имеет определенное значение.

В раннем периоде ПСМТ используют электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в нетепловой или слаботепловой дозе, в непрерывном или импульсном режиме при малой выходной мощности. УВЧ-индуктотермию на очаг поражения в олиготермической дозе: электрофорез лидазы в чередовании с йод-электрофорезом по поперечной методике, и продольной гальванизацией с накладыванием электродов выше и ниже травматического очага. В подостром периоде назначают электрофорез веществ противовоспалительного, медиаторного, сосудорасширяющего действия на пораженные сегменты поперечно. При вялых параличах на позвоночник и конечности следует назначать электрофорез ннвалина, прозерина; при спастических – дибазола. Для профилактики пролежней применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах [2].

При наличии болевого синдрома применяют диадинамические токи (ДДТ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с электрофорезом ганглиоблокирующих или аналгезирующих препаратов, ЛГ, массажем. Хороший эффект отмечается при применении СМТ – электрофореза эуфиллина паравертебрально на уровне пораженных сегментов, а также СМТ – грязелечение поперечно на очаг поражения. Применяют УФО сегментарных зон позвоночника по типу "ползучей" эритемы.

Пролежни облучают УФО в субэритемных дозах, назначают электрофорез лидазы. Применяют местную дарсонвализацию, СВЧ-терапию, ультратонтерапию, лазеротерапию на пролежень и зону вокруг него, грязелечение.

Нарушения функций тазовых органов, в частности недержание мочи, лечат электрофорезом атропина, который можно чередовать с гальванизацией, облучением лампой солюкс; при задержке мочеиспускания рекомендуется электрофорез пилокарпина в сочетании с теплыми ваннами или грелками. При нарушениях функций тазовых органов проводникового типа применяется электростимуляция ДДТ или СМТ, электрическое поле УВЧ, электрофорез атропина, иглотерапия по тормозному методу, при сегментарном типе расстройств более эффективна наружная или трансректальная электростимуляция, электрофорез прозерина или пилокарпина, иглотерапия.

При расстройстве дефекации применяют электрофорез атропина области кишечника, стимуляцию кишечника СМТ, грязевые аппликации на область живота, сегментарный массаж.

В резидуальном периоде заболевания назначают грязевые аппликации на сегментарные зоны и по типу "брюк", радоновые и сероводородные ванны. Лечение больных с ПСМТ или ее последствиями всегда должно быть комплексным. Важным условием повышения эффективности лечения спинальных больных является своевременное направление их на курорты, среди которых наибольшим успехом пользуются Саки, Кемери, Славянок [22, 31, 47, 67, 69, 80].

1.4.4 Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость[61].

При спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае.

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление, полное либо частичное. Только активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. Эффективность кинезотерапии повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия. Восстановление утраченных функций под влиянием кинезотерапии достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту [78].

1.4.5 Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка – довольно эффективный метод лечения и психопрофилактики. Проводит ее врач-психотерапевт. Суть ее сводится к овладению больным методов самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. Методика аутогенной тренировки, разработанная в лаборатории психологических методов исследования, имеет отличительные особенности по сравнению с общепринятыми. Опыт применения ее в модификации этой лаборатории полностью себя оправдал и поэтому она может быть рекомендована для повсеместного практического использования.

Аутогенная тренировка позволяет повышать способности человека к саморегуляции психического настроя, состояния и тем самым помогает ему преодолевать трудности социального плана, в том числе и возникшие вследствие заболевания.

Приводим рекомендации В. П. Зайцева и соавт. (1977) по проведению аутогенной тренировки.

До занятий с больными проводят индивидуальные беседы. Целью бесед является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психического контакта с больным, формирование положительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным рассказывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.

Занятия аутогенной тренировкой должны быть добровольными. Целесообразно выждать 2-3 дня после первой беседы, чтобы больной, оценив свои возможности, решил, сможет ли он регулярно и систематически заниматься аутогенной тренировкой.

Занятия могут проводиться индивидуально или с группой. Число занимающихся не должно превышать 7-10 человек. Занятия проводит врач в условиях стационара через день, а в амбулаторных условиях 1-2 раза в неделю. Продолжительность занятий 45-50 мин. Курс психотерапии – 10-15 занятий.

В процессе лечения больным следует проводить самостоятельные тренировки в течение 10-15 мин не менее 3 раз в день: утром (при пробуждении), днем и вечером (перед сном).

На занятиях больные сидят в кресле (голова спокойно лежит на спинке кресла, руки – на бедрах или на подлокотниках кресла, колени свободно разведены). Самостоятельные тренировки проводят в том же положении или лежа.

Приступать к обучению приемам аутогенной тренировки рекомендуется с закрытыми глазами. Однако часть времени следует тренироваться с открытыми глазами: на первых занятиях – по 3-5 мин, через 6-7 занятий по 20-25 мин. В конце курса все тренировки проводят с открытыми глазами (кроме самостоятельных занятий перед сном).

На первых этапах обучения следует устранить воздействие отвлекающих внешних раздражителей (шум, яркий свет, посторонние голоса и т. д.). По мере овладения приемами аутогенной тренировки условия проведения приближаются к обычным. После курса аутогенной тренировки больным рекомендуется проводить самостоятельные занятия в различных условиях (дома, на работе, в транспорте, на улице и т. д.).

Перед началом и в конце каждого занятия с больными проводят коллективную беседу, в которой обсуждают общую линию поведения лиц, страдающих ИБС, целесообразные формы реагирования в конкретных жизненных условиях. Больные рассказывают о своем самочувствии, о том, насколько успешно идет овладение приемами аутогенной тренировки. В процессе лечения больным рекомендуют вести дневник самонаблюдения, описывая успехи и трудности освоения приемов аутогенной тренировки, динамику своего самочувствия. Большое внимание уделяют формированию у больных правильного представления о болезни, укреплению веры в выздоровление, повышению их социальной активности, а также решению других задач, стоящих перед «малой психотерапией».

В процессе лечения наряду с глубоким овладением приемами аутогенной тренировки основное внимание следует сосредоточить на преодолении психопатологических изменений.

План занятий аутогенной тренировкой. Эмоциональное напряжение сопровождается повышением тонуса скелетной мускулатуры (прежде всего мимической) и увеличением двигательной активности, изменением частоты и ритма дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы. С учетом этого разработан следующий комплекс упражнений, направленный на уменьшение эмоционального напряжения.

Упражнение «расслабление», «дыхание», «легкость». Плавный спокойный глубокий вдох следует сочетать с приятным легким напряжением отдельных групп мышц в следующей последовательности: мышцы лба, глаз, языка, шеи, рук, спины, ног. Затем во время плавного спокойного выдоха подается команда расслабления: «лоб расслаблен», «рот расслаблен», «руки расслаблены» и т. д. Больной фиксирует свое внимание на ощущении расслабленности каждой из указанных мышечных групп, закрепляя эти приемы 5-6-кратным повторением формулы расслабления. Научившись расслаблять каждую мышечную группу в отдельности, больной переходит к единой общей формуле – «тело расслаблено», вызывая общее мышечное расслабление без предварительного напряжения. Для усиления мышечного расслабления используют расширенные формулы «спокойствия», «дыхания» и «легкости». «Я успокаиваюсь все больше и больше», «Я спокоен, я совершенно спокоен», «Дыхание глубокое, спокойное, ровное», «Я дышу полной грудью», «Нежная волна расслабления и легкости окутывает мое тело» и т. д.

Упражнение «тепло», «легкость».

На фоне предварительного мышечного расслабления подают следующие команды: «Мои руки теплеют», «Я как будто погружаю руки в теплую воду», «Мои руки теплые и легкие», «Мое тело приятно теплое и легкое» и т. д.

Упражнение «тепло», «легкость», «свобода в груди».

«Приятное чувство легкости и свободы все полнее и отчетливее», «Нежное тепло согревает мою грудь», «Необыкновенно легко и свободно в груди».

На освоение указанных упражнений требуется 8-10 занятий. На последующих занятиях закрепляют полученные навыки с акцентированием внимания больных на преодолении имеющейся психопатологической симптоматики, на формулы, направленные на устранение опасений, тревоги и страхов, на улучшение общего самочувствия, настроения, укрепления воли и уверенности в собственных силах, на «возвращение в строй»: «Тревога, беспокойство, страхи ушли», «Меня ничто не волнует и не беспокоит», «Полный покой, полный отдых», «Я буду спокоен всегда и везде, в любой обстановке и в любой ситуации» и т. д.

Следует рекомендовать больным регулярно проводить самостоятельные тренировки после освоения курса аутогенной тренировки с врачом-психотерапевтом.

Необходимо отметить, что упражнения «тяжесть» и «сердце» классического метода аутогенной тренировки для больных ИБС противопоказаны. Попытки освоить эти упражнения нередко сопровождаются ощущениями вялости, слабости, недомогания, а иногда и болью в области сердца и за грудиной, сердцебиением. Больные начинают излишне фиксировать внимание на работе сердца, у них оживляются мрачные представления о болезни.

Аутогенная тренировка также полезна для больных, перенесших ПСМТ, но не все люди в состоянии овладеть этим методом в связи с особенностями психики. Применять психотропные препараты можно с осторожностью, только по согласованию с психотерапевтом или с психиатром. Назначать «малые» транквилизаторы и снотворные препараты может лечащий врач. Некоторые специалисты полагают, что психотропные препараты показаны лишь в тех случаях, когда период психопатологических реакций затягивается до 3 мес и более [22, 59, 74].

1.4.6 Тренажерная гимнастика

Тренажеры – специальные устройства, предназначенные для развития определенных двигательных качеств и формирования либо восстановления двигательных навыков. Основными требованиями к тренажерам являются физиологичность выполняемых упражнений, возможность их точно дозировать и контролировать эффект воздействия. Для разработки контрактур, развития силы, мышц и силовой выносливости используют механотренажеры, среди которых различают блоковые и маятниковые. Для целенаправленной тренировки локомоторных возможностей используют тредмил, велотренажер и степпер, занятия на которых тренируют также сердечно-сосудистую систему и развивают силу и силовую выносливость мышц, обеспечивающих шагание. Тренажеры снабжены счетчиком времени, количества произведенных движений и мощности выполненой работы, многие из них снабжены устройством для измерения частоты сердечных сокращений [58].

Тредмил (бегущая дорожка) – тренажер для тренировки ходьбы и бега, имеет регулировку скорости движения ленты и угла наклона.

Степпер – тренажер с регулируемой нагрузкой для развития силы мышц ног, обеспечивающих ходьбу.

Велотренажер – обеспечивает выполнение циклических движений в альтернирующем режиме.

Тренажер для тренировки устойчивости вертикальной позы представляет собой стабилоплатформу с обратной связью. На дисплей выводится изображение общего центра тяжести, его смещения пациент отслеживает в реальном времени. Обучение и тренировка поддержания вертикальной позы осуществляется в игровой форме.

Воздействие силовых упражнений направлено на повышение адаптационно-компенсаторных возможностей организма, максимальную активизацию сохраненных функций и мобилизацию физиологических резервов организма [21].

Занятия на тренажерах после позвоночно-спинномозговой травмы в грудном и поясничном отделах и при парезах и параличах нижних конечностей проводятся с акцентом на преимущественное развитие мышц плечевого пояса, спины и живота.

Допуск инвалидов к занятиям на тренажерах основывается на результатах тщательного медицинского осмотра, оценки физического состояния, выполнения функциональных проб и других критериях врачебно-педагогического контроля.

Преимуществом при использовании тренажеров является возможность оказывать локальное воздействие на определенные мышечные группы, безопасность, простота и доступность выполнения упражнений.

Наиболее оптимальным является режим нагрузки со следующими параметрами:

– количество занятий в недельном цикле – 2-3;

– количество упражнений в одном занятии – 6-8;

– количество подходов – 3-4;

– количество повторений – 10-12;

– интервалы отдыха – 1-2 минуты [35].

В процессе занятий со свободными отягощениями и на тренажерах необходимо соблюдать следующие методические требования выполнения упражнений:

1) исключить возможность промедления между повторениями в подходе;

2) между концентрическим и эксцентрическим сокращениями выполнять непродолжительную паузу;

3) осуществлять контроль за пассивной фазой выполнения упражнения, не допуская резкого уступающего движения;

4) во всех упражнениях пассивную и активную фазы действия выполнять с одинаковой скоростью;

5) избегать задержки дыхания в процессе выполнения упражнений [59].

Тренажёр Thera-Vital

THERA-vital – бренд, который на сегодняшний день предоставляет высококачественную продукцию для реабилитационных центров и домашнего использования. Профессиональный тренажёр THERA-vital отвечает всем необходимым требованиям для успешного лечения людей:

  1.  Удобный интерфейс дисплея.
  2.  Восстановление тонуса слабых мышц.
  3.  Несмотря на высокую мощность (200 Вт) работает без шума.
  4.  Возможность изменения уровня положения экрана и рукояток.
  5.  Высокий уровень безопасности.
  6.  Вывод оценок и результатов после каждой процедуры лечения [73].

Система MOTOmed

Система MOTOmed –Терапия движением рекомендована при следующих заболеваниях: рассеянный склероз, мышечные контрактуры, паралич при поперечном поражении спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт, детский церебральный паралич, черепно-мозговые травмы, травматические поражения спинного мозга и опорно-двигательного аппарата, а также другие неврологические заболевания, при которых наблюдаются ограничения в движениях рук и ног, повышенная спастичность.

Механотерапию и занятия на тренажере МОТОмеd осуществляют путем выполнения циклических вращательных движений как верхними, так и нижними конечностями, различных по характеру мышечного сокращения (направление вращения и степень активного усилия), темпу выполнения и продолжительности. Оперативный контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с использованием параметров биоуправления: амплитуда и скорость вращения, уровень сопротивления вращению, направление вращения, симметричность выполнения движения.

Терапевтические цели оборудования для инвалидов

Уменьшить спастику, стать подвижнее, приятное расслабление мускулатуры при наступившей спастике и общей скованности.

Обнаружить остаточные силы: Остаточные силы, которые или скрыты или недостаточны для самостоятельных движений, можно снова обнаружить и использовать.

Уменьшить негативные последствия, возникшие из-за малоподвижности. Как, например, тугоподвижность суставов, нарушение кровообращения, мышечные контрактуры, хрупкость костей, проблемы пищеварения, отёчность ног, ослабление сердечной деятельности, нарушение обмена веществ. При ежедневных тренировках можно во многих случаях отказаться от длительных, неприятных и дорогостоящих методов лечения по поводу указанных проблем.

Улучшить ходьбу: сохранить и улучшить необходимое для ходьбы физическое состояние (мышечная сила и выносливость) и координацию движений. Уменьшить спастику. Восстановить уверенность в ходьбе и улучшить походку.

Улучшить настроение и самочувствие: постоянные движения. Самому что-нибудь делать для себя. Это положительно влияет на настроение и самочувствие [24].

Роботизированный комплекс «ЛОКОМАТ»

Аппарат «Локомат» является принципиально новым направлением моторной реабилитации пациентов с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ).

Метод основан на внешней реконструкции ходьбы с применением роботизированных комплексов, обладающих широкими возможностями моделирования степени двигательного участия больного в реальном масштабе времени.

Специально созданная динамическая подвесная система позволяет равномерно разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции.

Автоматизирование процесса подъема пациента, разгрузки его массы позволяют оперативно регулировать тренировочное занятие. 

Цель лечения с помощью аппарата «ЛОКОМАТ»– формирование утерянного стереотипа движения у пациентов с неврологическими нарушениями при ПСМТ. 

Преимущества терапии на аппарате «ЛОКОМАТ»:

– быстрый прогресс реабилитации достигается благодаря более длительным интенсивным тренировкам по сравнению с мануальными тренировками (ЛФК);

– двигательная активность пациента легко координируется и анализируется;

– образец ходьбы и все параметры подбираются индивидуально для каждого пациента;

– улучшается динамическая и постуральная стабильность пациента в вертикальном положении;

– эффективность тренировок повышается благодаря наличию обратной связи, отображенной визуально;

– у пациентов со спинальной травмой тренинг на роботизированной системе вызывает мощный положительный психоэмоциональный всплеск, что существенно повышает мотивацию к самостоятельной ходьбе [8].

1.4.7 ADL-тренинг

Важным направлением реабилитации и эрготерапии является восстановление бытовых и трудовых навыков, у пациентов, перенесших ПСМТ. Работа по восстановлению бытовых навыков или навыков самообслуживания (ADL – ActivityinDailyLiving) включает в себя: восстановление навыка одевания, личной гигиены, приема пищи, посещение туалета, приема ванны, вставание с постели, передвижение, подъем по лестнице и др. [52].

1.5 Психотерапия

Повреждение спинного мозга является мощной стрессовой ситуацией, неизбежно приводящей к кардинальным изменениям во всех сферах в жизни. Нежелание верить в необратимость возникших изменений часто сменяется глубокой депрессией и пассивностью больного, что затрудняет осуществление реабилитационных программ. До 50% больных после ПСМТ начинают злоупотреблять алкоголем. Психологическая адаптация к новым условиям существования длится иногда несколько лет. Психотерапевтическая работа с инвалидами должна начинаться с раннего реабилитационного периода. Психолог и психотерапевт не только оказывают помощь больному, но и консультируют членов реабилитационной бригады, родственников и членов семьи пациента. Основными задачей психологической реабилитации становятся: достижение понимания больным реальных перспектив восстановления утраченных функций; мобилизация воли больного для активного участия в реабилитационном процессе; помощь в осознании больным необходимости и возможности социально полезной трудовой деятельности и сохранения семьи даже при наличии стойких нарушений функций и ограничений способности самостоятельного передвижения. Методы психотерапии и формы проведения занятий выбираются индивидуально с учетом особенностей психического состояния больного и реальных возможностей реабилитационного учреждения [49].

1.6 Профилактика осложнений

Нарушение функции газовых органов – одно из наиболее частых осложнений повреждения спинного мозга.

При полном поперечном поражении спинного мозга в остром периоде (в условиях развития спинального шока) отмечаются паралич детрузора, спазм сфинктера мочевого пузыря, отсутствие его рефлекторной деятельности. Следствием этого является задержка мочи (атония и перерастяжение мочевого пузыря).

Для профилактики нарушения функции тазовых органов с первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватное выведение мочи. В первые недели после травмы необходимо введение постоянного катетера. В последующем проводится 4-х разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с одновременным его промыванием асептическими растворами. Манипуляции должны сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики.

Когда явления спинального шока проходят, восстанавливается рефлекторная деятельность мочевого пузыря: происходит его автоматическое опорожнение при определенном наполнении.

Более тяжелые нарушения мочеиспускания с отсутствием или угнетением его рефлекторной активности и недержанием мочи могут наблюдаться при повреждении спинальных центров тазовых органов (Тh12-L1) или при поражении корешков конского хвоста. В этих случаях при наличии большого количества остаточной мочи показана периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Одна из главных задач при лечении больных с повреждением спинного мозга – выработка рефлекторных механизмов, обеспечивающих автоматическое опорожнение мочевого пузыря при его наполнении. Достижению этой цели может способствовать использование электростимуляции мочевого пузыря.

Расстройство акта дефекации, которое развивается всегда при травме спинного мозга, может быть причиной субфебрильной температуры и интоксикации. Для восстановления функции прямой кишки рекомендуется назначение диеты, различных слабительных средств, свечей, в ряде случаев – очистительной клизмы.

Для своевременной и успешной реабилитации больных важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, пяток. Необходим выбор рационального положения больного с использованием положения на животе, боках. Непременными условиями являются гигиеническое содержание постели, щадящее поворачивание (каждые 2 часа), протирание кожи этиловым, камфорным или салициловым спиртом. Эффективны специальные матрасы, обеспечивающие автоматическое перераспределение давления на поверхность тела. Целесообразны различные прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в конкретном случае положение для туловища и конечностей.

Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеют правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика.

В остром и раннем периодах, особенно при поражениях шейного отдела спинного мозга, большое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений. Необходимо нормализовать функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое. Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. При отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение, электростимуляцию диафрагмы[57].


Выводы к главе 1

На основании анализа научно-методической литературы можно сделать следующие выводы:

1. Восстановление утраченных функций у пациентов с ПСМТ – очень сложная задача. Трудность заключается, прежде всего, в том, что материальной основой восстановления должно быть соединение поврежденных проводников и формирование новых клеточных образований, то есть морфологическое построение ткани, обеспечивающее ее нормальную жизнедеятельность. Однако репаративно-регенеративный процесс затруднен в связи с разрастанием глиальной ткани (вспомогательной ткани нервной системы) в области разрыва спинного мозга и формированием полостей в поврежденной зоне. Одной из причин, препятствующих регенерации, является нарушение гемодинамики в области повреждения в результате обрывов, тромбозов и нарушений гемодинамики в капиллярной сети, что ведет к выключению части сосудистого коллектора, гипоксии, задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

2. Применение средств реабилитации после ПСМТ у пациентов должно проводиться самым широким образом с целью общего воздействия на весь организм пострадавшего.

Наиболее эффективными средствами реабилитации пациентов с ПСМТ поясничного отдела позвоночника являются: лечебная гимнастика, лечебный массаж, физиотерапия, трудотерапия, аутогенная тренировка, тренажерная гимнастика, ADL-тренинг.

3. Выбор средств реабилитации строго индивидуализируется в зависимости от общего состояния пациента, состояния его нервной и сердечно-сосудистой системы и стадии травматической болезни. Они назначаются для того, чтобы добиться положительных сдвигов в состоянии здоровья, и, в частности, для улучшения и компенсации утраченных двигательных функций, предупреждения мышечной атрофии, восстановления правильной осанки и навыка ходьбы, повышения устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.


ГЛАВА 2

МЕТОДОЛОГИЯ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методология исследования

Во второй главе «Методология, методы и организация исследования» методологический аспект диссертационного исследования и научное обоснование программы активной реабилитации, направленной на коррекцию функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника, дано подробное описание организации исследования и его этапов, представлена структура и содержание предложенной программы реабилитации.

Методология выполненного исследования включала философский, общенаучный, частнонаучный и конкретно-научный уровни. Системный подход как методологическое направление исследования объекта позволяет рассматривать объект исследования как систему с множеством взаимосвязанных элементов.

Философская рефлексия является методологической основой в разработке всех составляющих знаний о физической культуре и спорте. На философском уровне физическая реабилитация как система в целом, состоящая из отдельных подсистем (компонентов), является объектом применения синергетического подхода в решении методологических и технологических задач.

Общенаучный уровень методологического исследования составили философские аспекты системного подхода в физической реабилитации, которые выражаются в принципе системности, содержание которго раскрывается в понятиях целостности, структурности, взаимозависимости системы и среды, иерархичности и др. В связи с этим, объект настоящего исследования рассматривался нами как система реабилитации пациентов с ПСМТ.

В качестве частнонаучной методологии исследования выступали общепедагогические принципы теории и методики физического воспитания и спортивной тренировки: принцип сознательности, наглядности, доступности, систематичности, индивидуального подхода, закрепления навыков и физической реабилитации [50].

Конкретно-научный уровень составили методы исследования, обеспечивающие получение достоверного эмпирического материала и его первичную обработку: педагогические методы (анализ и обобщение документальных источников, педагогическое наблюдение, педагогический эксперимент); медико-биологические методы (оценка мышечной силы, тонусометрия, болевой индекс, проба Штанге, проба Генче, опросник «Восстановление Локуса Контроля», опросник САН, индекс Бартела); методы математической статистики.

2.2 Методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования нами использовались следующие методы исследования: анализ научно-методической литературы; педагогический эксперимент; медико-биологические методы исследования; методы математической статистики.

2.2.1 Анализ научно-методической литературы

Данный метод позволил глубоко изучить проблему настоящего исследования, кроме этого дал возможность конкретизировать и сформулировать цель исследования, определить задачи и объект исследования, разработать программу активной реабилитации для коррекции функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника. Метод использовался на различных этапах исследования в соответствии с поставленными задачами конкретного этапа. Всего было изучено 75 источников научно-методической литературы.

2.2.2 Педагогический эксперимент

Эксперимент – это метод сбора информации в специально созданных условиях, обеспечивающих активное проявление изучаемых явлений или свойств объекта; это исследование, в процессе которого мы сами вызываем интересующие нас явления и создаем условия, необходимые и достаточные для проявления и измерения их связи между собой и обстоятельствами жизни человека [56].

В процессе исследования проводился эксперимент в естественных условиях, он был построен по схеме идентичных групп. Были выбраны две группы: экспериментальная и контрольная. Все реабилитационные мероприятия и обследования проводились одновременно в обеих группах, то есть параллельно. Контрольная группа занималась по программе ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации», а экспериментальная – по разработанной нами программе реабилитации.

Эксперимент проводился с целью определения эффективности, разработанной нами программы реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника.

2.2.3 Медико-биологические методы

  1.  Оценка мышечной силы

Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку, – важный показатель состояния здоровья человека. Недостаточная сила мышц, вызванная заболеванием нервно-мышечного аппарата, последствиями длительного постельного режима или возрастом пожилого человека, создает ряд проблем медико-социального характера. У человека со сниженной силой мышц в той или иной степени ограничена способность обслуживать себя самостоятельно, совершать работу по дому, исполнять другие социально обусловленные функции.

Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:

– для определения мышечной силы кистей пациента просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью – сначала одной, а потом другой. Оценивается не только сила сжатия, но и то, какая кисть сжимается сильнее, а какая меньше;

– для оценки мышечной силы всей руки пациента просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев.

В таблице 2.1 представлена шестибальная оценка мышечной силы.

Таблица 2.1 – Шестибальная шкала оценки мышечной силы

Балл

Характеристика силы

Соотношение силы пораженной и здоровой стороны %

Степень пареза

5

Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия

100

Нет

4

Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии

75

Легкий

3

Движение в полном объеме при действии силы тяжести

50

Умеренный

2

Движение в полном объеме в условиях разгрузки (при исключении гравитационных сил и давления)

25

Выраженный

1

Ощущение напряжения при попытке произвольного движения (пальпируется сокращение мышцы)

10

Грубый

0

Отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы

0

Плегия

Если пациент набирает от 4 до 1 балла – это свидетельствует о наличии у него пареза разной степени выраженности, от легкой степени при 4-х баллах до сильной – при 1 балле.

Если у пациента сила мышц выражается нулевым баллом, это свидетельствует о наличии у него паралича данной мышечной группы [60].

  1.  Тонусометрия

Оценка пластичности, эластичности и способности мышцы к расслаблению может быть проведена методом тонусометрии. В этих целях используют склерометрический указатель Шульте, склерометр Ефимова, пружинный тонусометр, позволяющие определить степень упругости мышцы по напряжению при ее сокращении. Миотонусометрия проводится в покое и при произвольном движении. В последнем случае исследуют также тонус мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в данном движении. Тонусометрия помогает установить мышечную ригидность, ее степень и разновидности (спастическая или пластическая), мышечную гипо- и атонию, мышечную дистонию. Наиболее часто в клинике используется для оценки тонуса модифицированная шкала Ашворт (таблица 2.2) [56].

Таблица 2.2 – Модифицированная шкала спастичности Ашворт

Балл

Изменения

0

Нет повышения мышечного тонуса

1

Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности

2

Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения

3

Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены

4

Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

5

Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)

  1.  Болевой индекс в настоящее время

Д.А. Шеметов предлагает использовать для оценки интенсивности болей в нижней части спины болевой индекс [52].

Какое из следующих слов может объяснить вашу боль в настоящее время (таблица 2.3):

Таблица 2.3 – Болевой индекс в настоящее время

Балл

Характер боли

0

Нет боли

1

Слабая

2

Вызывающая ощущение дискомфорта

3

Внушающая беспокойство

4

Ужасная

5

Мучительная

  1.  Проба Штанге

После 5-ти минут отдыха сидя сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха, а затем, сделав полный вдох задерживают дыхание, время отмечается от момента задержки дыхания до ее прекращения.

Средним показателем является способность задержать дыхание на вдохе для нетренированных людей на 40-55 секунд, для тренированных – на 60-90 с и более. С нарастанием тренированности время задержки дыхания возрастает, при заболевании или переутомлении это время снижается до 30-35 секунд. Эта проба характеризует устойчивость организма к недостатку кислорода.

  1.  Проба Генчи

Выполняется так же, как и проба Штанге, только задержка дыхания производится после полного выдоха. Здесь средним показателем является способность задержать дыхание на выдохе для нетренированных людей на 25-30с, для тренированных на 40-60 с и более [46].

  1.  Опросник «Восстановление Локуса Контроля»

Шкала для выявления нарушений мотивации. Прямым путем измерить нарушения мотивации трудно, поэтому мотивацию обычно оценивают косвенно, ориентируясь либо на наличие или отсутствие депрессии (поскольку низкая мотивация – одно из проявлений депрессии), либо измеряя «локус контроля». Locusofcontrol (дословно – «локус контроля», от латинского «локус», то есть «месторасположение») – психологическое понятие, характеризующее выраженность убеждений пациента и его верований в то, что он сам сможет в какой-то степени контролировать влияние заболевания на свою жизнь после возвращения в общество. Под измерением «локуса контроля» в реабилитологии обычно понимают оценку степени, в которой пациент считает себя контролирующим свою судьбу.

Опросник «Восстановление Локуса Контроля» был разработан как инструмент косвенной оценки мотивации пациента к восстановлению. Тест основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении. Пациент, прочтя высказывания, должен выразить степень согласия с каждым из представленных в опроснике утверждений (таблица 2.4).

Таблица 2.4 – Опросник «Восстановление Локуса Контроля»

Утверждение

Степень согласия с утверждением

1

То, что со мною будет в будущем, зависит от меня самого, а не от того, что для меня сделают другие люди.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

2

Реальные изменения зависят от того, что я сам делаю, чтобы помочь себе.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

3

Я уверен, что, невзирая на обстоятельства, сделаю все возможное для достижения наиболее полного восстановления.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

4

Достижение улучшения – это теперь вопрос моей собственной решимости, а не чьей-то чужой воли.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

5

Неважно, сколько помощи ты получаешь – в конечном счете важны собственные усилия.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

6

Часто лучше всего подождать и посмотреть, что произойдет.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

7

Мои собственные усилия не очень важны, в действительности восстановление зависит от окружающих.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

8

Мой собственный вклад в мое восстановление не должен быть очень большим

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

9

Я почти не контролирую или совсем не контролирую процесс улучшения.

Совершенно согласен

Согласен

Не знаю

Не согласен

Абсолютно не согласен

Ответы на вопросы 1-5 оцениваются следующим образом:

– «совершенно согласен» – 4 балла;

– «согласен» – 3 балла;

– «не знаю» – 2 балла;

– «не согласен» – 1 балл;

– «абсолютно не согласен» – 0 баллов.

Ответы на вопросы 6-9 оцениваются в «зеркальном» порядке: «совершенно согласен» – 0 баллов,

– «согласен» – 1 балл;

– «не знаю» – 2 балла;

– «не согласен» – 3 балла;

– «абсолютно не согласен» – 4 балла.

Суммарный балл может варьировать от 0 до 36, более высокие баллы свидетельствуют о более высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния. Опросник апробирован на пациентах, перенесших ПСМТ поясничного отдела позвоночника [52].

  1.  Опросник САН(самочувствие, активность, настроение)

Методика: опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.

Инструкция методики САН. Предлагается описать состояние в данный момент с помощью таблицы, состоящей из 30 пар полярных признаков. Испытуемый должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее точно описывает его состояние, и отметить цифру, которая соответствует степени выраженности данной характеристики.

Обработка данных методики САН. При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в 1 балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары − в 7 баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянно меняются, но положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные − низкие. Полученные баллы группируются в соответствии с ключом в три категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них.

Самочувствие− сумма баллов по шкалам: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26.

Активность− сумма баллов по шкалам: 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28.

Настроение− сумма баллов по шкалам: 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30.

Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, свидетельствуют о благоприятном состоянии испытуемого, ниже 4− о неблагоприятном состоянии. Нормальные оценки состояния располагаются в диапазоне 5,0-5,5 баллов. Следует учесть, что при анализе функционального состояния важны не только значения отдельных показателей, но и их соотношение[25].

В таблице 2.5 представлена типовая карта методики «САН».

Таблица 2.5 – Типовая карта методики САН

Фамилия, инициалы ______________________

Пол _________Возраст_________________

Дата ______________Время ____________

1

Самочувствие хорошее

3

2

1

0

1

2

3

Самочувствие плохое

2

Чувствую себя сильным

3

2

1

0

1

2

3

Чувствую себя слабым

3

Пассивный

3

2

1

0

1

2

3

Активный

4

Малоподвижный

3

2

1

0

1

2

3

Подвижный

5

Веселый

3

2

1

0

1

2

3

Грустный

6

Хорошее настроение

3

2

1

0

1

2

3

Плохое настроение

7

Работоспособный

3

2

1

0

1

2

3

Разбитый

8

Полный сил

3

2

1

0

1

2

3

Обессиленный

9

Медлительный

3

2

1

0

1

2

3

Быстрый

10

Бездеятельный

3

2

1

0

1

2

3

Деятельный

11

Счастливый

3

2

1

0

1

2

3

Несчастный

12

Жизнерадостный

3

2

1

0

1

2

3

Мрачный

13

Напряженный

3

2

1

0

1

2

3

Расслабленный

14

Здоровый

3

2

1

0

1

2

3

Больной

15

Безучастный

3

2

1

0

1

2

3

Увлеченный

16

Равнодушный

3

2

1

0

1

2

3

Взволнованный

17

Восторженный

3

2

1

0

1

2

3

Унылый

18

Радостный

3

2

1

0

1

2

3

Печальный

19

Отдохнувший

3

2

1

0

1

2

3

Усталый

20

Свежий

3

2

1

0

1

2

3

Изнуренный

21

Сонливый

3

2

1

0

1

2

3

Возбужденный

22

Желание отдохнуть

3

2

1

0

1

2

3

Желание работать

23

Спокойный

3

2

1

0

1

2

3

Озабоченный

24

Оптимистичный

3

2

1

0

1

2

3

Пессимистичный

25

Выносливый

3

2

1

0

1

2

3

Утомленный

26

Бодрый

3

2

1

0

1

2

3

Вялый

27

Соображать трудно

3

2

1

0

1

2

3

Соображать легко

28

Рассеянный

3

2

1

0

1

2

3

Внимательный

29

Полный надежд

3

2

1

0

1

2

3

Разочарованный

30

Довольный

3

2

1

0

1

2

3

Недовольный

  1.  Индекс активностей повседневной жизни Бартела

Индекс независимости в сфере повседневной жизнедеятельности Бартела (Barthel ADL Index) –популярная среди реабилитологов и эрготерапевтов шкала, которую рекомендуют в качестве лучшего инструмента для оценки независимости в повседневной жизни.

Индекс Бартела был предложен и начал использоваться с 1955 г. в Балтиморе. В дальнейшем было установлено, что индекс Бартела наиболее эффективен для клиентов с параличами. Изучалась и подтверждена высокая предсказательная валидность этого теста в отношении предполагаемой длительности и исходов реабилитации этих клиентов. Доказана высокая надежность теста (тест-ретестовая, межрейтинговая), а также его чувствительность: динамика оценки в 4 и более баллов (в случаях, когда максимальным баллом является 20) может считаться существенной, тогда как изменения оценки менее чем на 4 балла возникает чаще в связи с ошибкой измерения. Недостаток теста в том, что он нечувствителен к небольшим изменениям в состоянии клиента. Однако данный инструмент прост, понятен, требует нескольких минут для заполнения, может выполняться путем расспроса клиента при непосредственном контакте с ним или по телефону, а также путем наблюдения за клиентом.

Индекс Бартела охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у пациента по каждому из разделов теста. В авторской версии большинство пунктов имеют оценочные ранги: «0» – (невозможность выполнить задание), «5» – (требуется помощь в выполнении задания и «10» – ( полная независимость в выполнении задания); два пункта имеют ранги «0» (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и «5» (полная зависимость); два пункта имеют оценочные ранги «0» (полная зависимость), «5» или «10» для случаев, когда необходима помощь, и «15» (полная независимость).

Инструкция по применению

Индекс должен отражать реальные действия пациента, а не предполагаемые (не то, как бы пациент мог выполнять те или иные функции). Основной целью оценки пациента – является необходимость установить степень его независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами не вызывалась. Необходимость присмотра означает, что пациент не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи. Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств. Средние категории означают, что пациент осуществляет более 50 процентов необходимых для выполнения той или иной функции усилий.

Прямое тестирование не требуется. Это может быть расспрос пациента, его друзей, родственников, ухаживающего персонала и др.

Обычно оценивается функционирование пациента в период 24-48 часов, однако иногда обоснован и более продолжительный период оценки.

Контролирование дефекации

0 –недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);

5 – случайные инциденты (не чаще одного раза в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;

10 – полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи.

Контролирование мочеиспускания

0 – недержание, или используется катетер, управлять которым самостоятельно клиент не может;

5 – случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);

10 – полное контролирование мочеиспускания (в том числе те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда клиент самостоятельно управляется с катетером).

Персональная гигиена

(чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)

0 – нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;

5 –независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются).

Посещение туалета

(перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)

0полностью зависим от помощи окружающих;

5 – нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в том числе гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно;

10 – не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур).

Прием пищи

0 – полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);

5 – частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;

10 – не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается).

Перемещение (с кровати на стул и обратно)

0 – перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;

5 – при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;

10 – при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;

15 – не нуждается в помощи.

Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)

0 – не способен к передвижению;

5 – может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в том числе огибать углы и пользоваться дверями;

10 – может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка);

15 — не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например, трость).

Одевание

0 – полностью зависим от помощи окружающих;

5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;

10 – не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.

Подъем по лестнице

0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой;

5 – нуждается в присмотре или физической поддержке;

10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).

Прием ванны

0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра, или моется под душем, не требуя присмотра и помощи;

5 – нуждается в помощи.

По сумме оценка варьирует от 0 до 100. При такой системе оценки, суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости пациента, от 21 до 60 – выраженной зависимости, от 61 до90 и от 91 до 99 – соответственно умеренной и легкой зависимости [52].

2.2.4 Методы математической статистики

Данные, полученные в результате проведения исследования, были обработаны с помощью методов математической статистики.

Для выявления эффективности разработанной программы реабилитации определялись:

1. Среднее арифметическое:

        ∑Xi

X= ––––––– ,

          n

где ∑Xi – сумма n чисел Xi, где индекс i(порядковый номер) суммируемых чисел пробегает значения от 1 до n;

n– количество испытуемых;

X – среднее арифметическое.

2.Среднееквадратическое отклонение:

       ________

     √∑ (Хi – Х) ²

δ = –––––––––– ,

            n-1

где δ – среднее квадратическое отклонение;

∑ (Хi – Х) ² – сумма квадратов отклонений значений Хi от среднего арифметического Х;

n–количество испытуемых.

3. Δ – прирост:

Хmax–Xmin

Δ%= ––––––––––– ·100% ,

Хmin

где Хmax – максимальное значение таблицы;

Хmin– минимальное значение таблицы.

4. Достоверность различий:

         | Х1 – Х2|           

t =  –––––––––––– ,

      √SХ1² + Sx2²

где SХ – стандартная ошибка среднего арифметического, рассчитываемая по формуле:  

           δ

SХ=  ––– ,

         √n                    

5. Проверка эффективности применявшейся методики по t-критерию Стьюдента:

                | Х1 – Х2|√n

t набл.= –––––––––––––

        √ δ Х1² + δ x2²   [11, 34, 56].

2.3 Организация исследования

Проведение исследования требовало детального его планирования, в рамках которого определялось количество этапов и их содержание, подготовка необходимых условий для реализации исследования. Исследование проводилось в три этапа.

На первом этапе осуществлялся анализ научно-методической литературы, который позволил изучить особенности физического состояния пациентов с ПСМТ, разработать цель и задачи, а также разработать программу активной реабилитации для коррекции функционального состояния пациентов с травмами поясничного отдела позвоночника.

На втором этапе проводился педагогический эксперимент. Он был организован на базе ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации», в течение 28 дней в январе-феврале 2015 года по мере поступления пациентов на курс реабилитации. Для проведения эксперимента были сформированы две группы (экспериментальная – ЭГ, и контрольная – КГ), по 15 инвалидов-колясочников в каждой, II группы инвалидности.

ЭГ занималась по разработанной нами программе реабилитации пациентов с ПСМТ поясничного отдела позвоночника.

КГ работала по стандартной  программе реабилитации ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации».

До и после эксперимента проводилась оценка функционального состояния пациентов обеих групп. По динамике результатов оценивалась эффективность разработанной программы реабилитации пациентов с ПСМТ поясничного отдела позвоночника.

Третий этап включал математическую обработку, анализ результатов исследования и подготовку магистерской диссертации к защите.


ГЛАВА 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Программа активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника

Анализ научно-методической литературы показал, что средства реабилитации играют важную роль в комплексном лечении и восстановлении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника. Нами была разработана программа активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника, в содержание которой были введены: лечебная гимнастика, лечебный массаж, физиотерапия, трудотерапия, аутогенная тренировка, ADL-тренинг, тренажерная гимнастика с использованием тренажеров THERA-vital, системы MOTOmed и аппарата «Локомат».

Разработанная нами программа активной реабилитации пациентов с ПСМТ направлена на решение следующих задач:

– восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах);

– ликвидация часто развивающегося болевого синдрома;

– предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации;

– дальнейшее восстановление функции тазовых органов;

– социальная реадаптация пациента с ПСМТ.

Программа активной реабилитации для ЭГ включала следующие мероприятия:

– лечебная гимнастика, 4 раза в неделю по 40 минут;

– лечебный массаж, 5 раз в неделю по 30 минут;

– самомассаж, ежедневно 2-3 раза по5-10 минут;

– физиотерапия (парафин), 3 раза в неделю по 20 минут;

– трудотерапия (самообслуживание и работа по дому),3 раза в неделю по 30 минут;

– аутогенная тренировка и самостоятельные занятия аутотренингом, 3 раза в неделю по 30 минут;

– тренажерная гимнастика, 4 раза в неделю по 40 минут;

– занятия по активности повседневной жизни (ADL-тренинг), 3 раза в неделю по 30 минут (таблица 3.1).


Таблица 3.1 – Программа активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника

Дни реабилитации

28

+

27

+

26

+

+

+

+

+

+

+

25

+

+

+

+

+

24

+

+

+

+

+

23

+

+

+

+

+

22

+

+

+

+

+

+

21

+

20

+

19

+

+

+

+

+

+

+

18

+

+

+

+

+

17

+

+

+

+

+

16

+

+

+

+

+

15

+

+

+

+

+

+

14

+

13

+

+

12

+

+

+

+

+

+

+

11

+

+

+

+

+

10

+

+

+

+

+

9

+

+

+

+

+

8

+

+

+

+

+

+

7

+

6

+

5

+

+

+

+

+

+

+

4

+

+

+

+

+

3

+

+

+

+

+

2

+

+

+

+

+

1

+

+

+

+

+

+

Средства физической реабилитации

Лечебная гимнастика

Лечебный массаж

Самомассаж

Физиотерапия

Аутогенная тренировка

Трудотерапия

Тренажерная гимнастика

ADL-тренинг


ЛГ при компрессионных переломах позвонков (грудной и поясничный отделы) в первом периоде лечения: примерный комплекс упражнений

Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища.

  1.  Диафрагмальное дыхание. Мешочек с песком (или пластиковая бутылка) весом 1 – 1,5 кг на животе (то в верхней, то в нижней части живота). На выдохе поднять груз как можно выше, задержать дыхание на 5 – 10 секунд, на вдохе опустить. Выполняется 4-6 раз.
  2.  Сжимание и разжимание пальцев кисти.
  3.  Тыльное и подошвенное сгибание стоп.
  4.  Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.
  5.  Круговые движения стопами.
  6.  Сгибание и разгибание кистей рук в лучезапястных суставах.
  7.  Круговые движения в лучезапястных суставах.
  8.  Диафрагмальное дыхание.
  9.  Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с некоторым напряжением мышц спины и лопаток.
  10.  Попеременное отведение и приведение ног, не отрывая их от плоскости постели.
  11.  Попеременное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по плоскости постели.
  12.  Ноги согнуты в коленях, стопы опираются на постель. Приподнять таз с опорой на лопатки и стопы.
  13.  Диафрагмальное дыхание.
  14.  Изометрическое напряжение мышц кисти. Медленно с напряжением сжать пальцы рук на 2-10 секунд.
  15.  Изометрическое напряжение мышц голени. Медленно с напряжением произвести тыльное сгибание стопы, задержать на 2-10 секунд, затем подошвенное сгибание стопы, задержать на 2-10 секунд.
  16.  Изометрическое напряжение мышц плечевого пояса. Медленное напряжение мышц плечевого пояса на 2-10 секунд.
  17.  Изометрическое напряжение мышц бедра. Медленное напряжение мышц бедра на 2-10 секунд.
  18.  Изометрическое напряжение ягодичных мышц. Медленное напряжение ягодиц на 2-10 секунд.
  19.  Изометрическое напряжение мышц спины. Медленное напряжение мышц спины на 2-10 секунд.
  20.  Диафрагмальное дыхание.

Примечание. Упражнения выполняют в спокойном темпе с паузами для отдыха. Каждое движение повторяют не более 4-6 раз. Занятия проводят 2-3 раза в течение дня.

Лечебный массаж

Лечебный массаж – метод механического воздействия на поверхностные ткани тела человека, производимого руками массажиста в виде определенных приемов либо специальными массажными аппаратами. При воздействии массажа улучшается кровообращение и лимфообращение в мышцах, суставах и окружающих их тканях; улучшается возбудимость и сократимость мышц; механическое воздействие на рецепторный аппарат мышц вызывает потоки афферентной импульсации к спинному мозгу, оказывая на него стимулирующее воздействие.

Пациентам с плегиями массаж назначают с целью компенсации гиподинамии, предотвращения атрофии паретичных мышц, улучшения трофических и обменные процессов в тканях, специальной задачей массажа является снижение тонуса мышц при спастических и повышение при вялых параличах. Для больных с плегиями рекомендуют классический, сегментарный и точечный массаж.

Лечебный массаж начинали с плегированных конечностей, затем переходили на массаж спины, груди и живота. Технические приемы лечебного массажа осуществляли в обычной последовательности: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрация, но методика их проведения при вялой и спастической плегиях существенно различаются. При спастическом парезе использовали поглаживание, крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, затем воздействовали на сегментарные зоны. Точечный массаж по тормозной методике использовали в конце сеанса массажа либо как отдельную процедуру. Массаж проводили курсами по 10-15 процедур.

При вялом парезе использовали интенсивное растирание, глубокое разминание, поколачивание, воздействие на сегментарные зоны. Завершали процедуру элементами точечного массажа по тонизирующему типу. Массаж должен быть умеренным и непродолжительным, но проводиться часто (до нескольких раз в день) длительными курсами с короткими перерывами (таблица 3.2).

Таблица 3.2 – Методика проведения массажа при вялой и спастической плегиях

Задачи

Спастическая плегия

Вялая плегия

Общие

1. Компенсация гиподинамии, предотвращение атрофии мышц.

2. Улучшение трофических и обменных процессов в тканях, улучшение оттока лимфы.

3 Стимуляция перистальтики кишечника.

Специальные

Расслабление спастичных мышц

Повышение тонуса мышц

Виды массажа

Классический (поглаживание, потряхивание, неглубокое разминание)

Классический (интенсивное растирание, глубокое разминание)

Сегментарный

Сегментарный

Точечный (по тормозной методике)

Точечный (по тонизирующей методике)

Длительность

Курсами по 20-30 процедур с перерывами

Длительными курсами с короткими перерывами

При плегиях обоих типов для стимуляции перестальтики кишечника использовали круговые поглаживания живота; движения выполняют в одном направлении (по часовой стрелке) с легким надавливанием.

Применение массажа для компенсации гиподинамии исключительно важно в период полного отсутствия самостоятельных движений, при появлении самостоятельной двигательной активности массаж использовали преимущественно для коррекции тонуса мышц. Необходимость в массаже у пациентов с парезами сохраняется длительное время, у пациентов с полной плегией она практически постоянна, в связи с чем целесообразно обучать основным приемам массажа родственников пациента.

Самомассаж

После массажа пациент выполнял самомассаж нижних конечностей. До этого пациент был обучен основными приемами и техниками самомассажа.

Самомассаж мышц бедра производят в положении сидя, в зависимости от того, какие мышцы массируют. Поглаживание осуществляют одной рукой или попеременно правой и левой. Массажные движения направлены от коленного сустава к паховой складке. Правое бедро можно поглаживать правой рукой, а разминать – левой. При растирании кончиками пальцев правой кисти с отягощением ее левой массажные движения идут от коленного сустава к паховой складке. Производят растирание кулаками, двойное кольцевое разминание – двумя руками от колена к паховой области.

В положении лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах выполняют потряхивание мышц бедра двумя руками.

Приводящие мышцы бедра массируют одной и двумя руками. Выполняют: поглаживание от внутренней поверхности коленного сустава к паховой складке; двойное кольцевое разминание; растирание кончиками пальцев по ходу сосудисто-нервного пучка.

Заднюю группу мышц массируют в положении лежа на боку. Применяют поглаживание, растирание, ординарное разминание. Особое внимание уделяют приемам растирания фасции бедра, где применяют растирание основанием ладони, кулаками, разминание большим пальцем. Заканчивают массаж поглаживанием двумя руками всех мышц, начиная от коленного сустава к паховой области. Потряхивание мышц бедра производят в исходном положении лежа, массируемая нога на подставке; обхватив мышцы бедра двумя руками, выполняют потряхивающие движения.

Коленный сустав массируют в положении сидя. Используют приемы растирания ладонной поверхностью, кольцевое, кончиками пальцев, основанием ладони, подушечкой I пальца (или двумя пальцами); заканчивают массаж поглаживанием.

Мышцы голени массируют одной или двумя руками. Икроножные мышцы массируют от пяточного сухожилия к подколенной ямке. Применяют комбинированный прием, когда одной рукой разминают мышцы, а другой – поглаживают.

Разминание выполняют ординарное или двойное кольцевое от пяточного сухожилия к подколенной ямке. Потряхивание икроножной мышцы (например, правой) осуществляют левой рукой, I палец располагается с внутренней стороны, а все остальные – с наружной стороны голени. Проводят колебательные движения мышцы в стороны, периодически ее приподнимая. Массаж берцовых мышц выполняют в положении сидя, когда массируемая нога стоит на скамеечке или какой-нибудь подставке. Используют приемы поглаживания одной рукой или попеременно правой и левой, растирание – основанием ладони, кончиками пальцев; разминание – подушечкой I пальца. Заканчивают массаж поглаживанием от голеностопного сустава к коленному.

Голеностопный сустав и стопы массируют сидя. На стопе производят поглаживание одной или двумя руками. Подошвенная поверхность массируется основанием ладони, кулаком, фалангами согнутых пальцев. Производят растирание кончиками пальцев и межкостными промежутками больших пальцев, затем щипцеобразное растирание пяточного сухожилия, поглаживание кончиками пальцев от пяточного бугра к середине икроножной мышцы, растирание пяточного сухожилия. При массаже голеностопного сустава производят поглаживание, щипцеобразное растирание.

Обучение приемам самомассажа проводилось мною в течение первых трех занятий. Самомассаж проводился ежедневно 2-3 раза в день по 10-15 минут.

Физиотерапия

Парафиновые или нафталановые аппликации в сочетании с электрофорезом или ультразвуком на коленный и голеностопный суставы. Температура парафина 50-55°С. Продолжительность 20-30 мин. Ежедневно или через день.

Электрофорез лидазы в чередовании с электрофорезом 2-5% раствора йодида калия проводят по поперечной методике. Так же на коленный и голеностопный суставы. Продолжительность – 20 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день.

Общий курс физиотерапевтических процедур составил 10-15 процедур.

Аутогенная тренировка

Предполагаемая методика рассчитана систематические занятия в течение месяца, при условии, что они будут проводиться как минимум три раза в неделю. Занятия проводил врач-психотерапевт. Упражнения следующие: «Успокоение», «Релаксация», «Тяжесть», «Тепло», «Коррекция», «Мобилизация».

Комплекс «Успокоение». Выполнял роль поднастроечного упражнения. Суггестивное подкрепление («шепотный подтекст») повторять не надо. Целью внушения является создание адекватных представлений о моделируемом состоянии и повышении эффективности занятий. Поэтому нужно не повторять, а испытывать, переживать состояние, о котором идет речь.

Комплекс «Релаксация». Эти упражнения на мышечное расслабление составляют один из основных элементов всей системы аутотренинга. Во время релаксации могут появляться некоторые неспецифические и весьма характерные ощущения, которые в практике активной психотерапии получили название аутогенных разрядов. Например, при самовнушении ощущения тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, чувство «слияния», «спайки» тяжелой руки с подлокотником кресла, очень редко – ощущения «отчуждения», когда конечности кажутся как бы больше не принадлежащими Вам. В других случаях могут встречаться ощущения «тянущего» характера в мышцах, ощущения их вибрации, подергивания, зуда. Еще реже наблюдаются «заложенность ушей» и как бы снижение слуха. Эти явления связаны со специфическими фазовыми изменениями вскоре головного мозга и не должны беспокоить пациента. Эти ощущения появляются на 4-м занятии и бесследно проходят к 8-10-му занятию. Исключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела.

Комплекс «Тяжесть». Состоит из двух частей. В начале выполнения упражнения необходимо внутренне будто бы «осмотреть» все мышцы Вашего тела, понемногу задерживаясь на каждой группе. Общая схема мысленного контроля может быть выражена словами: «сосредоточиться, прочувствовать (остаточное напряжение), расслабиться». Повторять эту фразу ни вслух, ни про себя не нужно. Просто помните о такой схеме и последовательности Ваших волевых или мысленных действий. Во всех случаях последовательное расслабление мышц осуществляется в направлении сверху вниз. К концу 3-й неделе систематических занятий у одних расслабление мышц кисти может сопровождаться ощущением сгибания пальцев или сжимания всей кисти, у других, наоборот, возможно ощущение распухания кисти. Вторая часть упражнений связана с самовнушением ощущения тяжести. При выполнении самостоятельных занятий необходимо помнить, что во всех случаях, выполняя релаксирующие упражнения, вначале нужно снять остаточное напряжение мышц, а затем перейти к самовнушениям тяжести.

Комплекс «Тепло». Упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла в правой (у левшей – в левой) руке, всегда выполняются после комплекса «Релаксация». На первых 10-15 занятиях формулы самовнушений адресуются только к правой руке и к обеим ногам. Последующая задача состоит к стремлении к генерализации ощущения тепла по всему телу. Нужно отметить, что иррадиация ощущений тепла, например из правой руки в левую, во многих случаях становится заметной уже на 5-6-м занятии.

Это позитивный признак, так как одновременно рефлекторно улучшается кровообращение в сердечной мышце. Но целенаправленно стремиться к этому эффекту на первых занятиях не следует – это придет само по себе. Если при самостоятельных тренировках не удается вызывать необходимые ощущения достаточной интенсивности, значит длительность первой части обучающего курса должна быть увеличена на 5, 10, 15 занятий или даже более. Если при выполнении комплекса «Тепло» возникает ощущение жара в голове, необходимо самостоятельно купировать это явление с помощью образного представления наложенного на затылок смоченного в прохладной воде полотенца или самовнушения типа: «Мой лоб слегка прохладен».

Комплекс «Коррекция». Действенное применение упражнений, направленных на укрепление эмоционально-волевой сферы и коррекции конкретных личностных особенностей, осуществляется только на основе индивидуального подхода. Целенаправленная работа по индивидуальной психокоррекции начинается с двух вопросов: «Что я хочу изменить в себе?», «Чего я хочу достичь?».

Комплекс «Мобилизация». Если после завершения предыдущих упражнений не предполагается переход ко сну, то следует обязательно выполнить комплекс «Мобилизация и выход из аутогенного состояния». При этом формулы самовнушений следует «произносить» (мысленно) с постепенно нарастающим эмоциональным подъемом в сочетании с выпрямлением позвоночника, форсированным усилием дыхания и волевым напряжением мышц. Сразу после последней фразы следует встать, если упражнения выполнялись в одной из поз сидя, или сесть, если положение было лежа на спине.

Цель аутогенной тренировки состоит не в обучении «расслаблению», как это порой ошибочно считают, а в развитии навыков управления своим состоянием, в формировании и развитии способности легко и быстро переходить от состояния активности к состоянию пассивного бодрствования, и наоборот, т.е. речь идет о расширении диапазона саморегуляции такой относительно непроизвольной функции, как собственное состояние, или волевом управлении внутренними процессами и как следствие - о повышении способности к адаптации к постоянно меняющимся воздействиям физической и социальной среды. Тренирующий и активизирующий характер метода требует осознанной (волевой) дисциплинированности и добросовестности при выполнении аутогенных упражнений, что относится в первую очередь к их дозированному выполнению и формированию установки на активный самостоятельный выход из аутогенного состояния, как бы приятным оно не было. Таким образом, любой пациент с ПСМТ, может овладеть методами саморегуляции.

Заключительный этап программы медико-психологической реабилитации пациентов с ПСМТ включает оценку эффективности разработанной программы с помощью медицинских, психологических и социальных критериев, вторичную психологическую профилактику, а также ориентацию на продолжение дисциплинированного выполнения врачебных назначений, упражнений ЛГ, соблюдения полученных рекомендаций по повышению внутренних резервов организма.

Также перед каждым занятием аутогенной тренировки пациентам было предложено самостоятельное применение мысленных команд (формул самовнушения), воспроизводимых при освоении приемов концентрации внимания:

– начинаю занятие аутогенной тренировкой;

– устраиваюсь на своем месте поудобнее и настраиваюсь на отдых;

– закрываю глаза;

– медленно воспроизвожу в памяти обстоятельства приятного и спокойного отдыха;

– ощущение приятного покоя и отдыха охватывает все мое тело и распространяется по нему;

– я спокойно отдыхаю, я отдыхаю;

– мысленно представляю себе три круга: большой, внутри его – средний, а в среднем – малый;

– первый, большой круг моего внимания – это все обозримое и воспринимаемое мной пространство. Это наш город, район, улица, дом, в котором я живу;

– в этом большом круге моего внимания есть другой, средний, ограниченный стенами этой комнаты;

– мысленно внимательно рассматриваю стены и обстановку комнаты, здесь все располагает к приятному и спокойному отдыху;

– в этой комнате есть еще один условный круг моего внимания, в котором нахожусь только я сам;

– когда я обращаю внимание на себя, все окружающее как бы исчезает, становится расплывчатым и туманным;

– мысленным взором вижу только свое тело: руки, ноги, лицо, туловище.

Трудотерапия

С психологической точки зрения трудовую деятельность необходимо приблизить к работе производственного типа. При окончательном выборе трудовой терапии, ее характера, объема, необходим тщательный анализ функциональных возможностей пациента, участия в данной работе правой и левой руки, а также знать, какие мышцы участвуют в большей степени в работе, на какие суставы приходится наибольшая нагрузка.

Поэтому главными в комплексе движений мы выбрали упражнения, развивающие навыки самообслуживания (умывание, одевание, раздевание, бритье, повязывание платка и др.), уборка помещений и др. Рекомендовали также плетение, вышивание, лепка, вязание, изготовление картонных игрушек, разборка мелких деталей, рисование, машинопись и др.

Перед трудотерапией проводился комплекс ЛГ и массажа. Сама трудотерапия занимала 30-40 минут ежедневно или через день.

Тренажерная гимнастика

Для разработки контрактур, развития силы, мышц и силовой выносливости использовали механотренажеры, среди которых различают блоковые и маятниковые. Для целенаправленной тренировки локомоторных возможностей используют тредмил, велотренажер и степпер, занятия на которых тренируют также сердечно-сосудистую систему и развивают силу и силовую выносливость мышц, обеспечивающих шагание.

Наиболее оптимальным является режим нагрузки со следующими параметрами:

– количество занятий в недельном цикле – 2-3;

– количество упражнений в одном занятии – 6-8;

– количество подходов – 3-4;

– количество повторений – 10-12;

– интервалы отдыха – 1-2 минуты.

Занятия по активности повседневной жизни (ADL-тренинг)

Многомесячное пребывание в больнице после травмы спинного мозга является очень трудным временем для пациентов, которые постепенно приспосабливаются к своему новому состоянию. Мы, инструктора-методисты, помогали пациентам достичь максимального уровня функциональной физической и психологической самостоятельности.

Этот уровень зависит от выраженности повреждения, домашней обстановки и социальных условий. Самостоятельность и независимость определяются в большей степени не физическим состоянием, а отношением индивидуума, который берет на себя ответственность, решает проблемы, ставит цели. Чтобы пациент мог сделать правильный выбор в отношении того или иного аспекта образа жизни, он должен общаться не только с инструктором-методистом, но и с другими специалистами.

Используя различные методы и приспособления, осуществлялась помощь пациентам в осуществлении личной гигиены, выполнении работы по дому, в общении. Проводилась консультация пациента по вопросам перестройки жилья, использования кресла-коляски, передвижениям, вождению автомобиля и пользованию транспортом, по возвращению к работе или учебе, по проведению досуга.

Как только пациенты с ПСМТ встают с постели и начинают тренировать силу и равновесие, их начинали обучать приему пищи, питью, мытью, причесыванию, чистке зубов, а также бритью.

Также осуществлялась помощь пациентам в обучении письму, пользованию компьютером, телефоном. По мере того как пациент приобретал большую уверенность и прекращал носить жесткую воротниковую шину или корсет на протяжении всего дня, он мог самостоятельно переворачиваться и садиться в постели, одеваться, передвигаться, принимать душ, а также заниматься домашними делами – заваривать чай, пользоваться микроволновой печью, стиральной машиной, пылесосом, менять пододеяльник без посторонней помощи.

Возможность заново обучиться данным видам деятельности мы предоставляли всем пациентам, независимо от их социального положения. Пациенты, не способные передвигаться самостоятельно, помогали нам и персоналу в уходе за собой при подъемах и поворотах.

Контрольная группа занималась по программе ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации», которая включала:

– лечебная гимнастика;

– лечебный массаж;

– физиотерапия;

– аутогенная тренировка;

– тренажерная гимнастика (таблица 3.3).

Таблица 3.3 – Программа активной реабилитации для КГ

Мероприятия

Дозировка

Лечебная гимнастика

4 раза в неделю по 40 минут

Лечебный массаж

5 раз в неделю по 30 минут

Физиотерапия

3 раза в неделю по 20 минут

Аутогенная тренировка

3 раза в неделю по 30 минут

Тренажерная гимнастика

4 раза в неделю по 30 минут

Таким образом, основным отличием разработанной нами программы активной реабилитации для ЭГ является применение трудотерапии, самомассажа, самостоятельного занятия аутотренингом и использование ADL-тренинга.

3.2 Оценка эффективности разработанной программы активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника

Оценка эффективности разработанной нами программы активной реабилитации проводилась по динамике функционального состояния пациентов обеих групп.

Для оценки эффективности разработанной программы активной реабилитации были проведены медико-биологические тесты:

– оценка мышечной силы кисти;

– тонусометрия;

– болевой индекс;

– проба Штанге;

– проба Генчи;

– опросник «Восстановление Локуса Контроля»

– опросник «САН»

– индекс Бартела.

Показатели среднего квадратического отклонения и критерия Стъюдента до эксперимента представлены в таблице 3.4

Таблица 3.4 – Результаты, полученные до эксперимента

Оцениваемые параметры

КГ

(n=15)

ЭГ

(n=15)

Достоверность различий

t-крит. 2,1

Мышечная сила кисти, балл

2,2±0,7

2,3±0,7

t-набл.0,4

Тонусометрия, балл

2,3±0,5

2,5±0,6

t-набл. 0,7

Болевой индекс, балл

2,7±0,8

2,8±0,6

t-набл. 0,2

Проба Штанге, с

25,8±3,7

26,1±2,7

t-набл. 0,2

Проба Генчи, с

13,7±2,2

13,9±2,4

t-набл. 0,2

Опросник «Восст. Локуса Контроля», балл

25,4±2,3

25,8±2,0

t-набл. 0,4

Опросник «САН», балл

4,4±0,5

4,5±0,6

t-набл. 0,2

Индекс Бартела, балл

57,7±7,5

56,3±6,9

t-набл. 0,4

р>0,05

Результаты первого обследования свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в исходном состоянии в ЭГ и КГ. Группы являются идентичными, что дает возможность дальнейшего их сравнения В конце эксперимента мы провели повторное обследование пациентов с ПСМТ ЭГ и КГ по тем же тестам и сравнили результаты с показателями, полученными до педагогического эксперимента (таблица 3.5).

Таблица 3.5 – Результаты, полученные после эксперимента

Оцениваемые параметры

КГ

(n=15)

ЭГ

(n=15)

Достоверность различий

t-крит. 2,1

Мышечная сила кисти, балл

2,4±0,5

3,0±0,4

t-набл.2,8

Тонусометрия, балл

2,6±0,5

3,1±0,3

t-набл. 2,6

Болевой индекс, балл

2,4±0,5

1,8±0,4

t-набл. 2,7

Проба Штанге, с

29,2±3,7

33,1±2,8

t-набл. 2,6

Проба Генчи, с

16,5±1,6

18,9±1,2

t-набл.4,0

Опросник «Восст. Локуса Контроля», балл

27,9±1,9

30,6±1,9

t-набл. 2,9

Опросник «САН», балл

5,2±0,4

5,9±0,4

t-набл.3,6

Индекс Бартела, балл

63,3±3,7

69,3±3,7

t-набл.2,3

р<0,05

После проведения педагогического эксперимента, нами было выявлено, что и в экспериментальной и в контрольной группе средние показатели по всем тестам улучшились.

Нам удалось выявить достоверно значимые различия по сравнению с исходным состоянием по всем тестам в экспериментальной группе.

Также было выявлено, что прирост наблюдаемых показателей экспериментальной группы был явно выше, чем прирост показателей контрольной группы (рисунок 3.1).

Рисунок 3.1 – Прирост показателей тестирования в ходе эксперимента (%)

Таким образом, показатель мышечной силы кисти до начала эксперимента в КГ составил 2,2±0,7 балла, а в конце эксперимента данный показатель улучшился на 17%, среднее значение– 2,4±0,5 балла. В ЭГ в начале эксперимента показатель мышечной силы составил 2,3±0,7балла, а в конце показатель улучшился на 37%, среднее значение – 3,0±0,4 балла.

Показатель тонуса мышц до начала эксперимента в КГ равен 2,3±0,5 балла, а в конце эксперимента произошло улучшение на 13%, средний балл составил2,6±0,5. В ЭГ в начале курса реабилитации показатель тонуса мышц составил 2,5±0,6балла, а в конце курса показатель улучшился на 30%, среднее значение– 3,1±0,3.

Показатель же интенсивности болей в нижней части спины до начала эксперимента в КГ составил 2,7±0,8 балла, в конце эксперимента интенсивность болей уменьшилась на 5%, среднее значение –2,4±0,5. В ЭГ в начале эксперимента показатель интенсивности болей был равен 2,8±0,6балла, в конце показатель уменьшился на 33%, среднее значение – 1,8±0,4.

При помощи пробы Штанге и Генчи у пациентов с ПСМТ, оценивалось функциональное состояние дыхательной системы. По результатам исследования были установлены следующие средние величины пробы Штанге: 25,8±3,7 с в КГ до эксперимента, после – 29,2±3,7с, а прирост – 14 %. В ЭГ в начале эксперимента средний показатель составил 26,1±2,7с, в конце – 33,1±2,8 с, прирост – 28%.

Результаты пробы Генчи: 13,7±2,2с в КГ до эксперимента, после – 16,5±1,4с, прирост равен 22%. В ЭГ до начала курса реабилитации средний показатель составил 13,9±2,4с, в конце – 18,9±1,2с, прирост равен 40%.

Для выявления нарушений мотивации пациентов, перенесших ПСМТ, был использован опросник «Восстановление Локуса Контроля». В КГ до эксперимента, средний показатель уровня нарушений мотивации составил 25,4±2,3балла, после – 27,9±1,9, прирост составил 10%. В ЭГ начальный средний показатель составил 25,8±2,0, в конце – 30,6±1,9 балла, прирост – 19%.

С помощью методики САН оценивалось состояние пациентов во время исследования.По результатам опроса пациентов были установлены следующие средние величины:4,4±0,5балла в КГ до эксперимента, после – 5,2±0,4, прирост равен 20%. В ЭГ до курса реабилитации средний показатель составил 4,5±0,6 балла, в конце – 5,9±0,4, прирост – 34%.

Уровень индекса Бартела до начала эксперимента в КГ равен 57,7±7,5 балла, а в конце эксперимента данный показатель увеличился на 10%, среднее значение – 63,3±3,7балла. В ЭГ в начале эксперимента индекс Бартела составил 56,3±6,9, а в конце показатель увеличился на 25%, (69,3±3,7 балла).

Таким образом, у пациентов с ПСМТ ЭГ, занимавшихся в ходе педагогического эксперимента по разработанной нами программе активной реабилитации, отмечается более выраженный процентный прирост показателей по сравнению с пациентами КГ, которые проходили курс реабилитации по программе активной реабилитации ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации». Следовательно, можно сделать вывод о том, что предложенная нами программа активной реабилитации пациентов с ПСМТ поясничного отдела позвоночника оказывает более значительное влияние на процесс восстановления, и является эффективной для адаптации к новым условиям труда и жизнедеятельности людей с этим заболеванием.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного нами экспериментального исследования, позволяет сделать следующие выводы:

1. На основании анализа научно-методической литературы изучены строение, функции позвоночника и спинного мозга, патогенез и патоморфология позвоночно-спинномозговой травмы, классификация, периоды течения, диагностика, клиническая картина ПСМТ. Выявлены и изучены наиболее эффективные средства реабилитации при ПСМТ поясничного отдела позвоночника: лечебная гимнастика, лечебный массаж, самомассаж, физиотерапия, трудотерапия, тренажерная гимнастика, аутогенная тренировка, занятия по активности повседневной жизни.

2. Нами была разработана программа активной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника.

Данная программа рассчитана на 28 дней и включает: 16 занятий по ЛГ; 12 процедур лечебного массажа; 12 физиотерапевтических процедур; 12 занятий по трудотерапии; 16 занятий тренажерной гимнастикой; 13 занятий аутогенной тренировки; 12 занятий по активности повседневной жизни (ADL-тренинг).

3. Проведенный педагогический эксперимент показал, что разработанная нами программа активной реабилитации более эффективна по сравнению со стандартной программой ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации».

В ходе эксперимента были выявлены следующие улучшения показателей:

– показатель мышечной силы кисти до эксперимента в ЭГ равен 2,3±0,7балла, в КГ – 2,2±0,7. После эксперимента этот показатель в ЭГ – 3,0±0,4 (Δ% = 37%), в КГ – 2,4±0,5 (Δ% = 17%);

– показатель тонуса мышц до начала курса реабилитации в ЭГ составил 2,5±0,6 балла; в КГ – 2,3±0,5 балла. В конце эксперимента в ЭГ – 3,1±0,3 (Δ% = 30%), в КГ – 2,6±0,5 (Δ% = 13%).

– показатель интенсивности болей до эксперимента в ЭГ равен 2,8±0,6 балла, в КГ – 2,7±0,8. После эксперимента этот показатель в ЭГ составил 1,8±0,4 (Δ% = 33%), в КГ – 2,4±0,5 (Δ% = 5%);

– показатель пробы Штанге до эксперимента в ЭГ составил 26,1±2,7с,в КГ – 25,8±3,7 с, в конце курса реабилитации в ЭГ – 33,1±2,8 (Δ% = 28%), в КГ – 29,2±3,7 (Δ% = 14%);

– показатель пробы Генчи до эксперимента в ЭГ составил 13,9±2,4 с, в КГ – 13,7±2,2с, после эксперимента в ЭГ – 18,9±1,2 (Δ% = 40%), в КГ – 16,5±1,6 (Δ% = 22%);

– показатель уровня нарушений мотивации («Восстановление Локуса Контроля») до эксперимента в ЭГ составил 25,8±2,0 балла, в КГ – 25,4±2,3. В конце эксперимента в ЭГ – 30,6±1,9 (Δ% = 19%), в КГ – 27,9±1,9 (Δ% = 10%);

– показатель состояния пациентов (методика «САН») до начала курса реабилитации в ЭГ равен 4,5±0,6 балла, в КГ – 4,4±0,5. После эксперимента этот показатель в ЭГ составил 5,9±0,4 (Δ% = 34%), в КГ – 5,2±0,4 (Δ% = 20%);

– показатель индекса Бартела до эксперимента в ЭГ равен 56,3±6,9 балла, в КГ – 57,7±7,5. После эксперимента этот показатель в ЭГ равен 69,3±3,7 (Δ% = 25%), в КГ – 63,3±3,7 (Δ% = 10%);

Следует отметить, что достоверно улучшились показатели по всем предложенным нами тестам. Также наблюдается процентный прирост как в КГ, так и в ЭГ, но в ЭГ прирост значительно выше, чем прирост показателей КГ.

Исходя из полученных данных, разработанная программа активной реабилитации оказывает положительное влияние на пациентов с ограниченными возможностями с позвоночно-спинномозговой травмой и может быть рекомендована для ее использования в лечебных учреждениях.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1.  Амелина, O.A. Травма спинного мозга / O.A. Амелина // Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы / под ред. А.Ю. Макарова. – СПб.: Золотой век, 1998. – С. 232-248.
  2.  Антропова, М.И. Электростимуляция // Техника и методики физиотерапевтических процедур: Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: Медицина, 2008. – С. 56-59.
  3.  Бабиченко, Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы / Е.И. Бабиченко // Нейротравматология под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 252-253.
  4.  Басков, A.B. Основы реабилитации больных с повреждением спинного мозга / A.B. Басков // Материалы III съезда нейрохирургов России. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 186.
  5.  Белова, А.Н. Нейрореабилитация / В.И. Белова. – М.: Медицина, 2003. – 734с.
  6.  Беляев, В.И. Травма спинного мозга (диагностика, электро-стимуляционное и восстановительное лечение). / В.И. Беляев – М.: Владмо, 2001. – 240с.
  7.  Бирюков, А.А. Лечебный массаж / А.А. Бирюков. – М.: Советский спорт, 2000. – 296с.
  8.  Боголюбов, В.М. Медицинская реабилитация: в 3 т. – М.: 2007. – Т.2. – С. 66-112.
  9.  Бойко, С.Ю. Особенности двигательной реабилитации нейро-хирургических больных / С.Ю. Бойко // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 423.
  10.  Борзяк, Э.И. Анатомия человека в 2-х томах / Э.И. Борзяк, В.Я. Бочаров. – Минск: 1986. –158с.
  11.  Бююль, A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. / А. Бююль, П. Цефель. СПб.: ДиаСофтЮП, 2005. – 608с.
  12.  Васичкин, В.И. Справочник по массажу. / В.И. Васичкин. – Л.: Медицина, 1990. – 176с.
  13.  Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия / Б.В. Гайдар. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648с.
  14.  Гайдар, Б.В. Реабилитация при позвоночно-спинальной травме / Б.В. Гайдар. – СПб.: Медицина, 2005. 234с.
  15.  Гэлли, Р.Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник / Р.Л. Гэлли. – М.: Медицина, 1995. – 432с.
  16.  Давлатов, Б.Н. К вопросу оценки тяжести травмы позвоночника / Б.Н. Давлатов, Ф.О. Набиев, Ф. Ханапияев // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С.101.
  17.  Данилова, С.Г. Особенности реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой / С.Г. Данилова, В.В. Ступак, М.Ю. Сизюков. – М.: Медицина, 2008. – 171с.
  18.  Джуманов, К.Н. Отдаленные результаты лечения травмы позвоночника грудопоясничной локализации / К.Н. Джуманов, P.M. Юлдашев // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С.103.
  19.  Драгун, В.М. Повреждения грудо-поясничного отдела позвоночника. Тактика хирургического лечения / В.М. Драгун, В.П. Берснев, В.Н. Мусихин и др. // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 105.
  20.  Епифанов, В.А. Восстановительное лечение при заболеваниях и повреждениях позвоночника / В.А. Епифанов. – М.: МЕДпрес-информ, 2008. – 384с.
  21.  Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура: Справочник / В.А. Епифанов. – М.: Медицина, 1987. – 37с.
  22.  Зайцева, В.П. Аутогенная тренировка / В.П. Зайцева. – М.: Юни-пресс, 2012. – 79с.
  23.  Иванова, Н.Е. Система реабилитационного лечения нейро-хирургических больных / Н.Е. Иванова, E.H. Жарова, Ф.М. Соколова, Я.Н. Маш-ковская // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 424.
  24.  Кадыков, A.C. Реабилитация неврологических больных / A.C.Кадыков, Л.А.Черникова, Н.В.Шахпаронова. – М.: МЕДпресс-информ, – 2008. – 560с.
  25.  Кайков, И.К. Ошибки диагностики, лечения и осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга / А.К. Кайков, A.A. Гринь // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 119.
  26.  Каптелин, А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии / А.Ф. А.Ф. Каптелин. – М.: Медицина, 1986. – 221с.
  27.  Карепов, Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга / Г.В. Карепов. – Киев: "Здоровья", 1991. – 45с.
  28.  Карепов, Г.В. Медицинская реабилитация и социально-трудовая реадаптация больных травматической болезнью спинного мозга / Г.В. Карепов. – Тель-Авив: Медицина, 1995. – С. 14.
  29.  Качесов, В.А. Основы интенсивной реабилитации / В.А. Качесов. – М.: 2002. – Кн. 1: Травма позвоночника и спинного мозга. – 126с.
  30.  Климов, B.C. Сравнительная оценка результатов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой / B.C. Климов, Ю.А. Шулев, В.В. Степаненко // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 125.
  31.  Ковальчук, В.В. Особенности физиотерапии при реабилитации пациентов с травмами спинного мозга / В.В.Ковальчук, А.О.Гусев, Н.В.Молодовская // Материалы II междунар. конгр. «Нейрореабилитация-2010». – М.: – 2010. – С.107.
  32.  Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О.Г.Коган, В.Л.Найдин. – М.: Медицина, – 1988. – 304с.
  33.  Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга / О.Г. Коган. – М.: Медицина, 1975. – 240с.
  34.  Колемаева, В.А. Теория вероятностей и математическая статистика: Учебник / В.А. Колемаева, В.А. Калинина. – М.: ИНФРА-М, 1997. – 302с.
  35.  Косичкин, М.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация / М.М.Косичкин, Л.П.Гришина, Д.М.Шапиро // Мед.-соц. эксперт, и реабилитация. М.: – 1999. – №1 – С.9-15.
  36.  Костив, Е.П. Хирургические аспекты лечения повреждений и их осложнений при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника / Е.П. Костив. – Уфа: Медицина, 2004. – 47с.
  37.  Краев, А.В. Анатомия человека / А.В. Краев. – М.: «Медицина», 1978. – 496с.
  38.  Кривицкая, Т.Н. Патоморфология позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.– М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 276-277.
  39.  Кукушкина, Т.Н. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность / Т.Н. Кукушкина, Ю.М. Докиш, Н.А. Чистякова. – Л.: Медицина, 1981. – 257с.
  40.  Литвинов, С.А. Методы стабилизации поясничного отдела позвоночника / С.А. Литвинов, А.П. Мирошниченко, М.А. Толмачев // Материалы республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе». – Минск: – 2009. – С. 36-38.
  41.  Лифшиц, А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С.289-292.
  42.  Луппова, И.Н. Нейрореабилитация пациентов в раннем периоде сочетанной позвоночно-спинальной травмы / И.Н. Луппова, Г.Д. Пахомов, Е.Н. Беркутов // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 426.
  43.  Луцик, A.A. Повреждения и заболевания позвоночника и спинного мозга. Хирургия позвоночника и спинного мозга / А.А. Луцик. – Новокузнецк: – 1995. – С. 3-10.
  44.  Луцик, А.А. Оперативное лечение позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 265-267.
  45.  Лытаев, С.А. Адаптивные механизмы системы движения. Патогенетическое обоснование раннего восстановительного лечения ортопедотравматологических больных / С.А. Лытаев, Ю.Н. Шанин, С.Б. Шевченко. – СПб.: ЭЛБИ, 2001. – 270с.
  46.  Макаров, А.Ю. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при травмах спинного мозга: Лекция для слушателей / А.Ю. Макаров, О.А. Амелина. – Л.: – 1994. С. 34-50.
  47.  Мачерет, Е.Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы / Е.Л. Мачерт, И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк. – Киев: Здоровья, 1989. С. 67-70.
  48.  Меламуд, Э.Е. Прогнозирование течения и исходов при позвоночно-спинномозговой травме / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 281.
  49.  Минасов, Б.Ш. Психоэмоциональный статус и качество жизни больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялова, Г.З. Гильманов, Аит-Шауи Хамид // Вестник восстановительной медицины. 2007. – №2 (20). – С. 72-74.
  50.  Млявых, С.Г. Методология обследования пациентов в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы / С.Г.Млявых, И.Н.Морозов // Материалы II Междунар. конгр. «Нейрореаби-литация -2010». – М.:– 2010. – С.122.
  51.  Мошков, В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней / В.Н. Мошков. – М.: Медицина, 1982. С. 45-48.
  52.  Новик, А.А. Оценка качества жизни в медицине / A.A. Новик, CA. Матвеев, Т.И. Ионова и др. // Клин, медицина. 2000. – № 2. – С. 10-14.
  53.  Охотский, В.П. Ранняя активизация при лечении неосложненных переломов тел позвонков в нижнегрудном и поясничном отделах / В.П. Охотский, C.B. Сергеев // Травматология, ортопедия и протезирование. 1989. – № 1. – С. 36.
  54.  Парфенов, А.Я. Отек спинного мозга / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 272-273.
  55.  Перльмуттер, О.А. Травма позвоночника и спинного мозга / О.А. Перльмуттер. – Н.Новгород: – 2000. С.68-71.
  56.  Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 144с.
  57.  Потемкин, И.М. Уход за больными позвоночно-спинномозговой травмой / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А. Лотапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 294-295.
  58.  Потехин, Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов / под ред. К.Б. Петрова. – Новокузнецк: – 2002. – 67с.
  59.  Правосудов, В.П. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / В.П. Правосудов. – М.: Физкультура и спорт, 1980. С. 32-36.
  60.  Раздольский, И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника / Многотомное руководство по хирургии // И.Я. Раздольский. – М.: 1963. – Т. 4 – С. 181-183.
  61.  Ренкер, К. Основы реабилитации: научный обзор: пер. с немец. / К. Ренкер. – М.: 1980. – № 3. – 116с.
  62.  Савченко, А.Ю. Исходы позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 250.
  63.  Синицин, В.М. Медико-социальная реабилитация больных с компрессионными переломами тел позвонков в поликлиническом восстановительном центре / В.М. Синицин, Е.В. Грибенник, А.В.Корниенко и др. // Травматология и ортопедия России. – М.: – 1994. – №3. – С. 153-161.
  64.  Смеянович, А.Ф. Полисегментарные повреждения спинного мозга / А.Ф. Смеянович, О.И. Дулуб, H.A. Ильясевич, A.B. Бабкин // Материалы республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе». – Минск: – 2009. – С. 67-71.
  65.  Соленый, В.И. Врачебно-трудовая экспертиза при позвоночно-спинномозговой травме / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 303-304.
  66.  Соленый, В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравматология: Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: Вазар-Ферро, 1994. – С. 267- 268.
  67.  Сосин, И.Н. Клиническая физиотерапия: справочник / И.Н. Сосин. – Киев: Здоров'я, 1996. – С.56-67.
  68.  Стрелкова, Н.И. Травмы спинного мозга: методы физической терапии / Н.И.Стрелкова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. – 2004. – №1. С.48-51.
  69.  Стручков, A.A. Озонотерапия трофических расстройств у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / A.A. Стручков, И.Н. Морозов // Казан, мед.журн. 2007. – Т.88, №4. прил. – С.213-214.
  70.  Сухарева, В.И. Физиотерапия, массаж и лечебная физкультура / В.И.Сухарева. – М.: «Медицина», – 2006. – 34с.
  71.  Травматология: краткое руководство для практ. врачей / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. – СПб.: Гиппократ, – 1999. – 237с.
  72.  Угрюмов, В.М. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга / В.М. Угрюмов, Е.И. Бабиченко. – М.: Медицина, 1973. – С.78-82.
  73.  Усиков, В.Д. Функциональное лечение в системе раннего послеоперационного ведения больных с тяжелыми повреждениями позвоночника / Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга // В.Д. Усиков, А.И. Бонохов, Г.Н. Островидова. – Новосибирск:– 1996. – С. 60-61.
  74.  Худяев, А.Т. Выбор тактики лечения больных с травматическими деформациями позвоночника / А.Т. Худяев, П.И. Коваленко, О.Г. Прудникова // Материалы V съезда нейрохирургов России. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 176.
  75.  Цивьян, Я.Л. Хирургия позвоночника / Я.Л. Цивьян – Новосибирск: Медицина, – 1993. – С.23-28.
  76.  Чемирисов, В.В. Реабилитация и экспертиза трудоспособности при последствиях травм грудного и поясничного отделов позвоночника / В.В. Чемирисов, В.И. Соленый // Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки и осложнения). – Новокузнецк:– 1994. – С.92-95.
  77.  Шанина, Ю.Н. Медицинская реабилитация / Ю.Н. Шанина. – СПб.: Специальная литература, 1997. – С.496-506.
  78.  Шапиро, К.И. Организация медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы: методические рекомендации / К.И. Шапиро, М.А. Максимова. – СПб.: 1999. – № 98/61. – 16с.
  79.  Шапкин, В.И. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы / В.И. Шапкин, С.С. Бусаков, М.М. Одинак. – Т.: Медицина, – 1987. – 34с.
  80.  Ясногородский, В.Г. Электродиагностика и электростимуляция / Курортология и физиотерапия: Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: Медицина, 1985. – С. 56-59.


ПРИЛОЖЕНИЯ


ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица 1 – Показатели функционального состояния контрольной группы до педагогического эксперимента

№ п/п

Ф.И.О.

Мышечная сила кисти

Тонусометрия

Болевой индекс

Проба Штанге

Проба Генчи

Опросник «Восст. Локуса Контроля»

Опросник «САН»

Индекс Бартела

1.

Жердев И.В.

1

2

4

23

15

24

4

50

2.

Иванова М.С.

3

3

3

31

12

22

4

55

3.

Козак А.А.

2

3

3

26

13

25

5

50

4.

Колос А.В.

2

2

2

26

14

26

4

55

5.

Котов А.Е.

3

2

2

24

11

30

4

50

6.

Левкович А.А.

1

2

4

20

16

28

5

70

7.

Майсюк А.Н.

3

3

3

28

16

25

5

60

8.

Михолап М.В.

2

2

2

26

15

26

4

55

9.

Морозов В.П.

2

2

3

24

10

25

4

65

10

Полховская Е.А.

2

2

4

24

12

27

5

65

11.

Сергиеня М.Н.

2

2

2

24

13

26

5

55

12.

Тарасова О.А.

2

2

2

21

18

21

4

60

13.

Фокина П.И.

3

3

3

29

16

23

5

60

14.

Хохлова К.П.

2

2

2

27

13

27

4

70

15.

Ярцева Н.Г.

3

3

2

34

12

26

4

45

Х

2,2

2,3

2,7

25,8

13,7

25,4

4,4

57,6

р>0,05

Таблица 2 – Показатели функционального состояния контрольной группы после педагогического эксперимента

№ п/п

Ф.И.О.

Мышечная сила кисти

Тонусометрия

Болевой индекс

Проба Штанге

Проба Генчи

Опросник «Восст. Локуса Контроля»

Опросник «САН»

Индекс Бартела

1.

Жердев И.В.

2

2

3

26

16

25

6

55

2.

Иванова М.С.

3

3

2

34

18

26

6

55

3.

Козак А.А.

2

3

3

28

16

27

5

65

4.

Колос А.В.

2

2

2

29

17

27

6

60

5.

Котов А.Е.

3

3

3

26

17

31

5

55

6.

Левкович А.А.

2

2

3

24

15

30

5

70

7.

Майсюк А.Н.

3

3

2

31

17

27

5

65

8.

Михолап М.В.

3

3

3

28

17

28

5

70

9.

Морозов В.П.

2

2

2

29

14

31

5

70

10

Полховская Е.А.

2

2

2

29

16

29

5

70

11.

Сергиеня М.Н.

2

2

2

30

18

28

5

65

12.

Тарасова О.А.

2

3

2

26

18

25

5

65

13.

Фокина П.И.

3

3

2

31

16

28

5

65

14.

Хохлова К.П.

2

3

2

28

18

29

5

70

15.

Ярцева Н.Г.

3

3

3

39

14

28

5

50

Х

2,4

2,6

2,4

29,2

16,5

27,9

5,2

63,3

р<0,05

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Таблица 3 – Показатели функционального состояния экспериментальной группы до педагогического эксперимента

№ п/п

Ф.И.О.

Мышечная сила кисти

Тонусометрия

Болевой индекс

Проба Штанге

Проба Генчи

Опросник «Восст. Локуса Контроля»

Опросник «САН»

Индекс Бартела

1.

Абрамчук С.А.

1

2

2

28

14

21

5

55

2.

Бурцева А.Н.

2

2

2

28

10

26

5

60

3.

Гайдук А.Л.

3

3

3

31

12

28

4

50

4.

Гойко Д.А.

3

3

3

24

16

26

4

60

5.

Зотова Е.Н.

4

4

3

24

15

27

5

55

6.

Колб Н.К.

2

2

2

27

15

29

5

45

7.

Максимова З.Н.

2

2

4

26

18

23

4

60

8.

Полещук Л.П.

3

3

3

30

14

27

5

55

9.

Романенко Е.Г.

2

2

2

24

19

24

4

65

10.

Селюжицкий О.А.

2

3

3

22

13

27

5

55

11.

Симонов М.Н.

2

2

3

27

13

26

5

70

12.

Строк О.Н.

2

2

3

29

12

25

4

60

13.

Туркова М.Р.

2

3

3

26

11

27

3

45

14.

Черноус В.Н.

3

3

3

23

13

25

5

60

15.

Шило Л.И.

2

2

3

23

14

27

4

50

Х

2,3

2,5

2,8

26,1

13,9

25,9

4,5

56,3

р>0,05

Таблица 4 – Показатели функционального состояния экспериментальной группы после педагогического эксперимента

№ п/п

Ф.И.О.

Мышечная сила кисти

Тонусометрия

Болевой индекс

Проба Штанге

Проба Генчи

Опросник «Восст. Локуса Контроля»

Опросник «САН»

Индекс Бартела

1.

Абрамчук С.А.

2

3

2

34

21

30

6

60

2.

Бурцева А.Н.

3

3

1

37

18

32

6

65

3.

Гайдук А.Л.

3

3

2

34

20

32

6

70

4.

Гойко Д.А.

4

4

2

30

17

34

6

70

5.

Зотова Е.Н.

3

3

2

31

18

28

5

75

6.

Колб Н.К.

3

3

2

35

19

30

6

70

7.

Максимова З.Н.

3

3

2

31

18

34

6

70

8.

Полещук Л.П.

3

3

1

32

17

28

6

75

9.

Романенко Е.Г.

3

4

2

38

18

29

6

70

10.

Селюжицкий О.А.

3

3

2

28

19

28

5

70

11.

Симонов М.Н.

3

3

1

31

19

31

6

70

12.

Строк О.Н.

3

3

2

32

20

32

6

65

13

Туркова М.Р.

3

3

2

36

20

30

6

70

14.

Черноус В.Н.

3

3

2

33

20

30

6

70

15.

Шило Л.И.

3

3

2

35

20

31

6

70

Х

3

3,1

1,8

33,1

18,9

30,6

5,9

69,3

р<0,05




83

PAGE   \* MERGEFORMAT 2


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

25871. Анализ динамики объема и структуры доходов банка 21.5 KB
  Общий доход делится на процентные и непроцентные доходы. Процентные доходы: доходы по ссудным операциям в рублях и валюте. Непроцентные доходы: дивиденды по бумагам и инвестициям доходы от участия в совместной деятельности комиссионные штрафы присужденные судом плата за оказание услуг. Факторы доходов: процентные доходы повышение непроцентных доходов увеличение активов приносящих доход.
25872. Анализ динамики объема и структуры расходов банка 23 KB
  Основными направлениями анализа расходов являются: оценка уровня всех и отдельных видов расходов и их динамики; структурный анализ расходов; оценка общего уровня расходов. Для оценки закономерности изменения отдельных видов расходов используется относительный показатель: все или отдельные виды расходов за период активы На основе его динамики можно судить о росте или снижении определенных расходов правомерности этих изменений. Структурный анализ расходов производится с целью выявления основных видов расходов динамика которых и причины...
25873. Анализ динамики процентных ставок по пассивным и активным операциям банка 43.5 KB
  Пассивные операции банка связаны с привлечением ресурсов. Ресурсная база формируется за счет таких привлеченных ресурсов как вклады депозиты до востребования и срочные депозиты юридических и физических лиц межбанковские кредиты депозитные сертификаты векселя. Поэтому при оценке процентной политики коммерческого банка анализируется стоимость всех ресурсов и депозитных операций.изучение динамики в том числе номинальной средней цены ресурсов коммерческого банка; 2.
25874. Анализ длительной задолженности на счете «Прочие дебиторы и кредиторы» 24 KB
  По пассиву отражаются и учитываются: начисление з п до ее выдачи а также суммы з п не полученной служащими банка; суммы удержанных из з п налогов страховых взносов по договорам добровольного страхования перечисление сумм из з п во вклады до перевода этих сумм до востребования; невостребованные остатки по закрытым расчетным и текущим счетам по акцептованным поручениям и чекам; оплаченный при приобретении основных средств налог на добавленную стоимость и спецналог; операции по формированию акционерного капитала банка в период проведения...
25875. Анализ достаточности капитала банка 27.5 KB
  Достаточность капитала банка это способность собственного капитала банка покрыть убытки связанные с наступлением риска. Величина собственного капитала регулируется и контролируется Банком России. Регулятором было установлено что собственного капитала должно быть у банка не менее 10 от величины его рисковых активов где под рисковыми активами будем понимать денежные средства которые размещены с определенным риском их невозврата.
25876. Анализ задолженности по процентам, неуплаченным клиентам 23 KB
  904 Прочие дебиторы и кредиторы начисленные но неуплаченные банком проценты отражаются до того момента пока клиент не обратится за их получением. По межбанковским кредитам проценты обычно не начисляются а производится их непосредственная уплата. Начисление процентов по межбанковскому кредиту может производится в том случае когда банк не располагает достаточными суммами на корреспондентском счете. Поскольку банки могут прибегать к услугам денежного рынка и приобретать недостающую им ликвидность то такая операция возможна в том случае...
25877. Анализ использования межбанковского кредита и других привлеченных средств 22 KB
  межбанковский кредитМБК м. Ставка МБК – рыночная высокая. Особое место среди МБК занимают кредиты ЦБ под определенные условия. Анализ МБК проводится по след.
25878. Анализ источников прибыли банка 22.5 KB
  Главным источником прибыли являются доходы от всех видов деятельности. Доходы делятся на процентныедоходы по ссудным операциям в руб. Непроцентные это дивиденды по ценным бумагам или инвестициям; доходы от участия в совместной деятельности; доходы от валютных операций комиссионные штрафы присужденные плата за оказание услуг и прочие. Факторы доходов для факторного анализа: процентные доходы повышение непроцентных доходов увеличение доли рабочих активов или активов приносящих доход.
25879. Анализ источников приобретения ценных бумаг и доходности этих операций 27.5 KB
  Ценная бумага это документ который выражает имущественные права акция или долг облигация Главной целью анализа операций банка с ценными бумагами явл. Основными задачами анализа операций с ценными бумагами банка является анализ: Их структуры и динамики; Значимости этих операций в деятельности банка; Качества портфеля ценных бумаг; доходности и эффективности. Анализ операций с ценными бумагами начинают с общей оценки масштабов инвестиционной деятельности банка.