95232

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ БРАНХІАЛЬНИХ КІСТ

Дипломная

Медицина и ветеринария

Сучасні погляди морфогенеза бранхіогенних залоз Теорії виникнення БК Бранхіогенний рак ЩЗ Преаурикулярні нориці та кісти Клінічні ознаки кіст шиї та диференціальна діагностика Матеріали і методи Результати власних досліджень Макроскопічні дослідження Мікроскопічне дослідження Аналіз та обговорення власних досліджень...

Украинкский

2015-09-21

695 KB

1 чел.

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Іваній Оксана Олександрівна

УДК-617.53-006-018-091.8(043.3)

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ БРАНХІАЛЬНИХ КІСТ

14.03.02 – патологічна анатомія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра  

Науковий керівник:

Романюк Анатолій Миколайович,

доктор медичних наук, професор,

завідувач кафедри патоморфології

з курсами судової медицини,

медичного законодавства,

гістології, цитології та ембріології

СУМИ – 2010

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ЩЗ - щитоподібна залоза

ЗЗ - загрудинна залоза

ПЩЗ - прищитоподібна залоза

БКШ - бокові кісти шиї

БНШ - бокові нориці шиї

СН – серединні нориці

СК – серединні кісти

БРбронхіогенний рак

ПАНК – преаурикулярні нориці та кісти

БОР-синдром – брахіо- ото-ренальний синдром

БР – бранхіогенна кіста

Зміст

Перелік умовних позначень.…………………………………...2 Вступ…..………………..………….……………………………5

Розділ1. Огляд літератури.………….…………………………8

  1.  Сучасні погляди морфогенеза бранхіогенних залоз.......8
    1.  Теорії виникнення БК……………..………..……………11
    2.  Бранхіогенний рак ЩЗ……………………….………….19
    3.  Преаурикулярні нориці та кісти………………………...23
    4.  Клінічні ознаки кіст шиї та диференціальна

діагностика…………………………………………….....25

Розділ 2. Матеріали і методи …………………..………..……31

Розділ 3. 3.1. Результати власних досліджень……………….34

3.2. Макроскопічні дослідження………………….………......38

3.3. Мікроскопічне дослідження……………………………...40

Розділ 4.Аналіз та обговорення власних досліджень………..47

Висновки………………………………………………………..53

Практичні рекомендації ……………………………..………...53

Список публікацій та виступів………………………………..54

Список використаних джерел ………………………………...55

ВСТУП

Актуальність проблеми. На сьогоднішній день велике значення приділяють патології ендокринної та імунної системи, що вочевидь пов'язано з її стрімким зростанням. Більшість авторів причинами збільшення захворюваності і поширеності хвороб ендокринної та імунної систем вбачає в зміні екології, а саме її погіршенні; та у зв’язку з соціально-економічними перетвореннями у країні [8, 16, 21, 25]. Росту порушень внутрішньоутробного розвитку людини, хвороб дизонтогенетичного походження сприяє також посилення негативного тиску навколишнього середовища на людський організм [25, 32, 56].

Особливої уваги заслуговують ендокринні залози бранхіогенної групи – щитоподібна, загрудинна та прищитоподібна залози, які займають ключові позиції у підтриманні гомеостазу організму. А саме - щитоподібна залоза (ЩЗ) регулює енергетичний та тепловий обмін, загрудинна залоза (ЗЗ) є центральним органом імунної системи, прищитоподібні залози (ПЩЗ) регулюють обмін кальцію [28, 53]. Відомості щодо морфогенезу залоз бранхіогенної групи у пренатальному онтогенезі людини здебільшого фрагментарні та суперечливі, наприклад немає спільної думки про джерела походження епітелію залоз – екто- чи ентодермальні [25, 58].

Необхідно відмітити сталу поширеність дизонтогенетичних аномалій, які мають бранхіогенне походження, у клінічній практиці хірургічних відділень в останні роки. Такий висновок можна зробити на прикладі аналізу біопсійного матеріалу хірургічного відділення в нашій патогістологічній лабораторії. Насамперед, мова йде про бокові та серединні кісти і нориці шиї, які переважають структурі патології бранхіальних кіст або бранхіом.

Нові дослідження в галузі ембріології, нормальної анатомії бранхіогенних залоз, уточнення ходу пренатального періоду їх морфогенезу, поява відомостей про порівняльний морфогенез бранхіогенних залоз з органами та структурами ротової порожнини людини в ранньому періоді онтогенезу з нових позицій розкривають морфологічні передумови виникнення бокових і серединних кіст та нориць шиї [25].

Таким чином, дослідження останніх років зменшили значення існуючої класифікації бранхіогенних кіст, яка не задовольняє потреби як теоретичної, так і практичної медицини.

Мета роботи полягає у виявленні особливостей клінічної картини та морфологічної будови бранхіогенних кіст шиї.

Задачі дослідження :

  •  провести дослідження клінічної картини та виявити її особливості;
  •  провести макроскопічне дослідження біопсійного матеріалу;
  •  встановити гістоморфологічні особливості бранхіальних кіст;
  •  за результатами досліджень оптимізувати класифікацію бранхіальних кіст.

Об′єкт дослідження:

Операційний матеріал бранхіальних кіст шиї.

Предмет дослідження:

Патоморфологічні зміни тканин бранхіальних кіст.

Методи дослідження: 

  •  Органометрія кіст шиї
  •  гістологічні методики
  •  гістохімічні методики

Практичне значення одержаних результатів: 

Створено алгоритм патогістологічного дослідження бранхіальних кіст шиї. Отриманні данні можуть бути використані в роботі лікарів загальної практики, хірургів, патоморфологів.

Особистий внесок здобувача:

Робота виконана на кафедрі патоморфології з курсом судової медицини, гістології, цитології та ембріології.

Основний об’єм дослідження виконано автором, у тому числі:

  1.  Проаналізована та систематизована сучасна наукова література з даної тематики.
  2.  Вивчені клініко-морфологічні особливості бранхіальних кіст.
  3.  Проведено патоморфологічне дослідження препаратів бранхіальних кіст.
  4.  Сформовано висновки та практичні рекомендації.

Наукова новизна отриманих результатів.

Проведене дослідження дозволило отримати поглиблені дані про морфологічні особливості бранхіальних кіст шиї, деталізувати їх класифікацію.

Розділ 1

Огляд літератури

  1.  Сучасні погляди на морфогенез бранхіогенних залоз.

Важко збагнути клініко-патологічні особливості структури бранхіогенних кіст шиї та їх топографо-анатомічні взаємовідносини  з навколишніми органами і тканинами, якщо не врахувати історію їх формування і становлення. Хронологія появи зачатків бранхіогенних залоз людини у зародковому періоді внутрішньоутробного розвитку відбувається у такій послідовності: щитоподібна залоза (ЩЗ) – загрудинна залоза (ЗЗ) – прищитоподібні залози (ПЩЗ) [1, 11, 28].

Зачаток щитоподібної залози (ЩЗ) з'являється у зародка людини на 3-4 тижні як випинання стінки глотки між І й ІІ парами глоткових кишень, яке росте вподовж глоткової кишки у вигляді епітеліального тяжа [1, 2, 4, 8, 11]. ЩЗ з'являється як чітко диференційований орган ембріону при досягненні розмірів 1,37-13,5 мм [28]. ЩЗ виникає із медіального зачатка, який розвивається з потовщення ротоглоткового епітелію. З ростом епітелію серединний зачаток занурюється в глибину підлеглих тканин у вигляді щитоподібно-язикового тяжа. Останній по мірі зростання облітерується і перетворюється у щільний шнур епітеліальних клітин, який тягнеться від сліпого отвору язика до трахеї (8 тиждень ембріонального життя). Потім у формуванні ЩЗ відбуваються одночасно два процеси – серединний зачаток на нижньому кінці починає швидко потовщуватися і чітко намічуються права та ліва частки, і відбувається атрофія того відділу зачатка, який межував з епітелієм ротоглоткової ділянки [6, 25, 28]. На 4-5 тижні ембріонального розвитку розвивається під'язикова кістка, яка ділить щитоподібно-язиковий проток на язиковий, який йде до кореня язика, і щитоподібний [25].

У зародка наявні два пірамідних відростки, але в проміжку між 4 і 6 тижнями ембріонального розвитку обидва відростки зникають або один з них. Це зникнення ніколи не буває повним, завжди залишаються сліди відростка у вигляді кіст або окремих часточок ЩЗ, з яких іноді можуть утворюватися атипово розміщені зоби. Пірамідний відросток утворюється з тої частини щитоподібно-язикового тяжа, яка знаходиться нижче під'язикової кістки [8].

Бокові зачатки ростуть і відшаровуються від бокової стінки глотки і разом з цим наближаються до часток серединного зачатка. Поступово серединний зачаток ЩЗ віддаляється від внутрішньої стінки глотки до передньої поверхні шиї. Сюди ж в подальшому опускаються бокові зачатки, зливаються з серединним, але зв'язок з коренем язика підтримується за допомогою щитоподібно-язикового тяжа. Вздовж всього шляху, який проходить серединний зачаток, а також по шляху відходження бокових закладок можуть відшнуровуватися окремі часточки, які при звичайних умовах є додатковими щитоподібними залозами (діаметром 4-5 мм) і при життя не розпізнаються [9, 27]. Поряд з утворенням додаткових ЩЗ можливий зворотній процес: атрофія щитоподібно-язикового тяжа може відбутися і нижче під'язикової кістки, внаслідок чого виникає гіпоплазія або атрофія залози [6, 33].

Зачаток ЩЗ, який ділиться на дві частки, обростає мезенхімою, яка проникає разом з судинами і нервами в епітеліальну масу і поділяє останню на епітеліальні тяжі [11, 25, 28]. У подальшому в цих тяжах, спочатку в клітинах, а потім між клітинами, з'являються краплі колоїду і починається утворення фолікулів (8-9 тиждень). Процес закладення та диференціації ЩЗ закінчується на 12 тижні ембріонального розвитку [11]. У ембріонів довжиною 35-37 мм ЩЗ як орган добре виражена у вигляді непарного утворення [8, 11].

На рівні ІІІ-ІV пар зябрових кишень тяж роздвоюється і дає початок правій і лівій долі ЩЗ, які формуються. Початковий епітеліальний тяж (ductus thyreoglossus) атрофується, від нього зберігається тільки перешийок, який з'єднує обидві частки ЩЗ і проксимальна частина у вигляді ямки (foramen caecum) біля кореня язика. У більшості ссавців атрофується і дистальна частина епітеліального тяжа, тому перешийок не розвивається  і частки ЩЗ розміщені окремо. Зачатки часток швидко ростуть, утворюють сітки епітеліальних трабекул, з яких утворюються тироцити, які утворюють фолікули, в проміжки між ними вростає мезенхіма з кровоносними судинами і нервами. У людини і ссавців в паренхімі ЩЗ наявні нейроендокринні «парафолікулярні» клітини, які ведуть родовід від нейробластів [11, 28].

Зачаток ЩЗ і первинну аорту розділяє прошарок мезенхіми. Місце закладки, її протяжність, подальший розвиток і ріст визначають взаємовідношення ЩЗ і суміжних органів і структур [6, 8, 40].

Закладення ЗЗ у людини відбувається наприкінці 1-го місяця, переважним чином в ділянці ІІІ та ІV пар глоткових кишень у вигляді тяжів багатошарового епітелію. Дистальна частина зачатків ІІІ пари, потовщуючись, утворює тіло ЗЗ. У подальшому ЗЗ відокремлюється від глоткової кишені. Правий і лівий зачатки зближуються і зростаються. На 7-му тижні розвитку у епітеліальній стромі ЗЗ людини з'являються перші лімфоцити. На 8-11-му тижні в епітеліальну закладку органу вростає мезенхіма з кровоносними судинами поділяє ЗЗ на частки [1, 11, 25, 27]. На 11-12-му тижні розвитку ембріону людини відбувається диференціювання лімфоцитів, а на поверхні клітин з'являються специфічні рецептори і антигени [2, 3].

Останньою із бранхіогенної групи залоз відбувається закладка ПЩЗ як випин епітелію ІІІ і ІV глоткових кишень (за рахунок його потовщення) у прилеглу мезенхіму у зародків 5-6 тижнів. Нижні ПЩЗ виникають із дорсальної частини ІІІ глоткової кишені і їх позначають як ПЩЗ ІІІ. Верхні ПЩЗ в ембріогенезі з'являються із дорсальної частини ІV глоткових кишень і їх позначають як ПЩЗ ІV. Упродовж зародкового періоду їх розвиток має сталий зв'язок із перебігом пренатального ембріогенезу ЩЗ та ЗЗ [3, 6, 11].

У зародковому періоді завершується перебудова зябрового кровообігу. Всі компоненти судинно-нервових пучків шиї добре виражені. ЩЗ прогресивно росте і розвивається вздовж загальних сонних артерій, втрачаючи зв'язок з дугою аорти, у той час, коли навколо ЩЗ, проникаючи у глибину, формується дифузна судинна сітка. Визначальний синтопічний вплив на формоутворення ЩЗ наприкінці зародкового періоду виявляє під'язикова кістка. Хоча ще немає чітких топографічних меж, а структури взаємно переходять одна в другу, у ЩЗ можна розпізнати центральну та бокові частини. Темп розвитку ЩЗ наприкінці зародкового періоду різко зростає. Диференціюються основні варіанти ЩЗ (з перешийком і без перешийку), проте гістологічне диференціювання відстає, що виражається відсутністю специфічної тканинної структури [25].

Рис. 1.1. Шлях ембріонального зародку ЩЗ і можлива локалізація бранхіальних кіст  і аномально розташованих тканин залози. Пунктиром помічено напрям щитоподібно-язикового протоку. 1 – сліпий отвір кореня язика; 2 – язик; 3 – підщелепна ділянка; 4 - під'язикова кістка; 5 – щитоподібно-язиковий проток; 6 – перешийок щитоподібної залози; 7 – передтрахеальна ділянка; 8 – середостіння; 9 – перикард; 10 – серцева ділянка.

Для всіх бранхіогенних залоз упродовж зародкового періоду характерна втрата зв'язків із глоткою, тісне взаємовідношення між собою та судинно-нервовими утвореннями (аортою, сонними артеріями, блукаючими нервами, нижнім і верхнім гортанними нервами). Наприкінці зародкового періоду між цими утвореннями (краніально – верхня щитоподібна артерія та верхні гортанні нерви; каудально – нижні гортанні нерви; латерально – судинно-нервові пучки шиї, що формуються) знаходиться вся бранхіогенна група залоз [11, 16, 45].

Органогенез бранхіогенних залоз у передплодовому періоді характеризується не тільки інтенсивністю, але й появою властивих виду особливостей і закінчується формуванням плода. Упродовж передплодового періоду розвитку відбуваються інтенсивні процеси органогенезу бранхіогенних залоз, які ведуть до утворення їх дефінітивних форм [4, 25, 28, 46].

Динаміка диференціювання епітеліальних зачатків бранхіогенної групи залоз схожа з динамікою диференціювання епітеліальних зачатків ротової порожнини з її похідними, органів дихання та епідермісу шкіри, які мають ектодермальне походження. Бранхіогенні залози, ротова порожнина з її похідними і органи дихання розвиваються за тісної взаємодії епітелію і мезенхіми та ембріональної сполучної тканини. Епітелій ентодермального походження і прилегла мезенхіма протягом перших 3-х місяців ембріогенезу зберігають глибокий регіональний зв'язок, який виражається однаковими розмірами ядер їх клітин. За результатами сучасних досліджень, між ектодермальним за своєю природою епітелієм (ротової порожнини з її похідними, органів дихання, ектодерми) і прилеглою мезенхімою аналогічний зв'язок втрачається на 3-му місяці ембріогенезу, коли спостерігається статистична неоднорідність каріометричних параметрів клітин [25]. Наявність подібної закономірності для бранхіогенних залоз дозволила дослідникам відносити епітелій бранхіогенної групи залоз до похідних ектодерми. В той же час, існують і інші думки про джерела походження епітеліальних зачатків бранхіогенних залоз, наприклад з ектодермальної прехордальної пластинки [11] або згідно гіпотези "інтерференції детермінації" Н.И.Борисова та інші [28].

  1.  Теорії виникнення бранхіальних кіст.

Патогістологічні дослідження серединних і бокових кіст шиї нечисленні і поверхневі, до того ж проводилися давно. У вітчизняній літературі бранхіальні кісти шиї мають синонім «бранхіоми» [26].

Перші відомості про кісти та нориці шиї відносяться до 1688 року, про що говорить в своїй роботі О. І. Васильєв (1930) [6]. В 1789 р, Huncyoneski вперше детально описав бокові, а ще пізніше, в 1829 р, Dzondi – серединні нориці шиї [37, 40]. Більш детальніше вивчення даної патології знайшло відображення в роботах His (1890-1905) та Rabl (1896), якім і зараз приділяється немало уваги [29]. У вітчизняній практиці вивченню вроджених нориць та кіст шиї значну увагу приділяв Р. І. Вєнгловський (1909); вперше запропонував термін «бокові» кісти та нориці шиї, він, на відміну від попередніх авторів, котрі називали їх бранхіогенними, довів відсутність зв’язку в розвитку органів шиї із зябровим апаратом [37, 38].

Бокові та серединні кісти і нориці шиї складають близько 2% всіх вад розвитку даної ділянки [37]. Вивчення питання що до походження вроджених нориць і кіст шиї вказує на відсутність єдиного погляду авторів. Так, одні дослідники (His, 1895; А. А. Заварзін, 1935; І. Я. Сендульський, 1944; Bhaskar, Bernier, 1959; К. П. Богданов, 1962; Г. Ф. Чиганенко, 1967 та інші) [13, 15] пов’язують походження СН та СК шиї з аномаліями розвитку зачатка ЩЗ, а саму – щитоподібно-язикової протоки Інші ж автори (Р. І. Венгловський, 1909; О. П. Распопов, 1929; А. Ф. Луканов, 1937; Peterson, 1943; Heiner, Leutert, 1962; та інші) вважають, що джерелом їх виникнення є епітелій глотки, зміщений в нижче розташовані тканини при розвитку ЩЗ [29, 34, 47]. І. І. Щербатов (1945), А. І. Дайхес (1960) передбачають, що нориці та кісти можуть утворюватися як з епітелію дна глотки, так і з епітелію щитоподібно-язикової протоки [34, 39].

Не менше різноманітні погляди відносно походження БКШ та БНШ. Прибічники «зяберної» теорії (О. С. Бокастова, 1923; Hamilton, Bayd, Mossman, 1946; Martone, 1961 та інші) вважають, що кісти шиї виникають з не зарощених залишків першої та другої глоткових кишень, залишків каналу щитоподібної залози (ductus thyreoglossus), який розвивається з третьої глоткової кишені [12, 13, 15, 56]. Автори «тимусної» теорії (Р. І. Венгловський, 1909; А. Ф. Луканов, 1937; Pterson, 1943; Didley, 1962; Tirasek, 1966 та інші) передбачають, що кісти шиї розвиваються з тимофарингеального протоку (ductus thymopharingeus), який сполучає в ембріона тимус із боковою стінкою глотки на рівні зіву (ділянкою задньої піднебінної дужки) [5, 10, 37].

Інші гіпотези, згідно яких походження бокових та серединних кіст шиї пов'язане з порушенням ембріонального розвитку шийних лімфатичних вузлів, включенням в їх структуру тканини слинної залози, мають значно більше  прибічників [10].

У вітчизняній та зарубіжній літературі останніх років є прямі докази , що вказують на спадковий характер різних вроджених аномалій розвитку, до того ж й вроджені серединні й бокові нориці та кісти шиї, а також на можливість появи їх за відсутності спадкового факторів, здатних викликати тератогенний ефект.

Взагалі існує значна кількість різних класифікацій вроджених нориць та кіст шиї (1992р.):

І. На підставі їхнього походження;

ІІ. На підставі локалізації:

А.Серединні:

1. а) вище під’язикової кістки;

   б) нижче під’язикової кістки;

   в) яремної ділянки.

2. а) повні;

   б) неповні;

3. а) зовнішні;

    б) внутрішні.

В. Бічні:

1. а) однобічні;

   б) двобічні.

2. а) повні;

   б) неповні;

3. а) зовнішні;

   б) внутрішні.

ІІІ. За клінічним перебігом захворювання;

ІV. За хірургічною анатомією;

 V. За морфологічною будовою.

Згідно вітчизняної класифікації, розрізняють екто- та ентодермальні кісти [26]. Ектодермальна кіста має будову дермоїдної. Вона вислана багатошаровим плоским епітелієм (іноді зроговівшим). В підлеглій тканині можуть знаходиться сальні залози і волосяні фолікули. У просвіті залози – атероматозні маси з кристалами холестерину, іноді волосся.

Ентодермальна кіста вислана високим призматичним, частіше мерехтливим епітелієм, під яким знаходяться скупчення лімфоїдної тканини з фолікулами. Вміст цих кіст слизовий або серозний. Іноді зустрічаються кісти в одних ділянках вислані високим призматичним, в інших місцях багатошаровим плоским епітелієм [19, 26].

Зарубіжна література описує бранхіальні кісти шиї в контексті патології щитоподібної залози і пухлинних захворювань лімфатичної системи. Зокрема, M. Michal et al. повідомляє про кісту шиї бранхіального походження, яка містила солідні клітинні гнізда - характерні ембріональні ремнанти для щитоподібної залози і тканину ультимобранхіального походження [53, 55].

Сьогодні встановлюється думка присутність стовбурових клітин у кожному органі, які і є джерелом самооновлення тканин [11, 41]. Порушення регуляції самооновлення стовбурових клітин веде до патологічних станів, переважно онкологічних, а також дизонтогенетичних. Відразу кілька зарубіжних авторів вказують у своїх дослідженнях на можливість спільного попередника для таких станів, як солідні клітинні гнізда, плоскоклітинна метаплазія і фолікулярний епітелій щитоподібної залози, папілярна, медулярна карциноми, С-клітинна гіперплазія щитоподібної залози, бранхіальні кісти [25, 46, 55]. Клітини при даних патологічних станах експресують антигени, які характерні для стовбурової (базальної) клітини епітелію – таких як p63, bel-2 [53]. Таким чином, можна припустити, що вищевказані стани можуть бути наслідком помилок при дозріванні регіональних стволових клітин.

На думку більшості авторів [51, 54], аномалії розвитку залоз бранхіогенної групи виникають тоді, коли, згідно з теорією критичних періодів, зачатки органів найбільш активно розвиваються при виникненні їх із групи мало спеціалізованих клітин, встановляється їх форма, співвідношення частин. Передумовами і причиною їх виникнення є результат відхилення від нормального органогенезу. Більшість аномалій виникає впродовж перших двох місяців ембріогенезу, оскільки цей період характеризується інтенсивним формуванням усіх органів і систем [2, 11]. Визначальний синтопічний вплив на формування і редукцію щито-язикового тяжа виявляє під'язикова кістка і дуга перснеподібного хряща, особливо на 8-му тижні ембріогенезу [25]. Ріст зачатка під'язикової кістки у двох напрямках – вентрально і каудально, дозволяє їй заглиблюватися у щито-язиковий тяж і розділяти його на частини (верхня – щито-язиковий канал, нижня – майбутній пірамідний відросток), при цьому під'язикова кістка занурюючись в тяж, може змінювати напрям, тягнучи за собою його фрагменти. Останні, можуть перетворюватися на патологічно змінені аберантні частки щитоподібної залози [7, 14]. Оскільки залозиста тканина, що походить із глоткових кишень, мігрує упродовж ембріогенезу, додаткові залози та залишки залозистих тканин часто можуть затримуватися на шляху свого переміщення [28].

Не можна оминути також можливої ролі у виникненні дизонтогенетичної патології порушення апоптозу. Відомо, що клітини ембріональних закладок, наприклад клітини протоку первинної нирки, статевого тяжа, нейробласти периферичних гангліїв елімінуються за допомогою апоптотичної загибелі [41]. У випадках, коли апоптоз не відбувається, ембріональна тканина залишається, даючи початок вадам розвитку ("вовча паща", "заяча губа") або пухлинам (тератоми). На нашу думку, порушення апоптотичної елімінації залишків ембріонального зачатку ЩЗ (ductus thyroglossus) та інших залоз бранхіогенної групи (ductus thymopharingeus), може призводити до утворення бокових та серединних кіст шиї.

Нині існуюча морфологічна класифікація кіст шиї і вад розвитку бранхіогенного апарату не задовольняє як теоретичну, так і практичну медицину. Новітні дослідження дозволяють сформувати новий погляд на морфологічні передумови формування дизонтогенетичної патології бранхіогенного апарату.

1.3. Бранхіогенний рак щитоподібної залози.

Бранхіогенний рак (БР) зустрічається дуже рідко, тому кожне новоутворення із незвичайною гістологічною характеристикою заслуговує на увагу [26, 34-36].

У літературних джерелах описаний БР – це дизонтогенетична пухлина, походження якої пов’язане із зябровими закладками й елементами плюрипотентної екто- та ентодерми. Найбільш вірогідним джерелом БР можна рахувати стовбурові клітини або їхніх нащадків, які стали на шлях одночасного дивергентного (епітеліальної та ендокринної) диференціації. Ця рідкісна пухлина, частіше зустрічається у чоловіків старше 40 років, описана навіть у новонароджених [26]. У Міжнародній гістологічній класифікації ВОЗ не виділяється окремо група пухлин з тимічною або бранхіогенною диференціацією [11], але існує думка відносно гістогенезу рідкісних новоутворень, які мають схожу морфологічну будову з тимомою середостіння [38]. До таких новоутворень прираховують епітеліальну пухлину з витягнутих клітин із тимус-подібним диференціюванням (SETTLE), карциному із тимус-подібним диференціюванням (CASTLE) і ектопічну тимому.

Були описані два типових варіанти карцином з тимічною диференціюванням [38]. В одному із варіантів (SETTLE) у вузлі з експансивним ростом, який розділений широкими фіброзними смужками на часточки неправильної форми, паренхіма була представлена пучками витягнутих і веретеноподібних  клітин у поєднанні з кістами, вистеленими респіраторним і муцинозним епітелієм. В іншому варіанті (CASTLE) мав місце інвазивний рак, який вростав в тканину ЩЗ широким фронтом, також часточкова будова утворення та відсутність некрозу і вираженої мононуклеарної інфільтрації. В обох випадках епітеліальний компонент пухлинних вузлів позитивно реагував з антитілами тимічного диференціювання (CD5), а поблизу від росту карциноми виявлена тканина тимуса [36]. У іншому матеріалі були ідентифіцировані ще два новоутворення, клініко - морфологічні особливості та ступінь диференціювання яких дозволить розширити уявлення, що склалися про гістогенетичний спектр пухлин ЩЗ [35].

У літературі є описання декількох спостережень злоякісних новоутворень ЩЗ, які проявляли нейроендокринне та епітеліальне диференціювання. На думку V. Eusebi та співавторів [50], які детально описали «кальцитонін-негативну овсяноклітинну карциному» цього органу, гістогенетичне споріднення із дериватами нервового гребеня, а виходячи з цього - з С-клітинами, включно, оскільки морфологічна будова та імунофенотипічний профіль абсолютно ідентичний іншим екстрапульмональним дрібноклітинним карциномам, які в свою чергу, походять із загальної з епітеліальною клітини-попередниці. K. W. Schmid, C. Ensinger [57] не ставили своєю метою можливий клітинний елемент, із якого розвиваються кальцитонін-негативні нейроендокринні карциноми в ЩЗ, хоч і виказувалися за можливий бранхіогенний залишок тимусних клітин.

За літературними даними, для диференціальної діагностики  використовується панель моноклональних антитіл до кальцитоніну, цитокератинам [клони OV-TL (7), 34bE12 (АЕ1/АЕ3)], білку S100, синаптофізину, тиреоглобуліну (клон DАК-Тg6), тиреоїдному фактору транскрипції (ТТF-1), виментину (клон Vim 3В4), CD5, CD30. Для візуалізації використовуються високочутливий  набор «АВС System» і En VisionTMKit [35].

Використання широкого набору моноклональних антитіл дозволяє виділити ряд характерних особливостей клітин БР: нейроендокринну та епітеліальну диференціювання, що в свою чергу дозволяє виключити анапластичний рак. Негативна реакція з антитілами до кальцитоніну, слабо позитивне зафарбовування при використанні хромограніну А, синаптофізину  й помірно позитивне зафарбовування при використанні неспецифічної енолази - виключає парафолікулярний клітинний елемен як джерело виникнення карциноми [14, 24]. Різко позитивна реакція із набором високомолекулярних цитокінів та негативне зафарбовування з цитокератином 7 типу достовірно вказує на диференціювання в направленні плоского епітелію. Негативний результат при використанні білку S100 та виментину виключає меланому, злоякісну епітеліоїдну шваному і парагангліому. Відсутність реакції з антитілом CD30 вказує на відсутність ембріонального раку.

Гістологічна будова пухлини із урахуванням локалізації в ЩЗ є дещо незвичайною.

Табл. 1.1. Імуногістохімічний профіль класичного й «атипового» медулярного раку ЩЗ в порівнянні з тиреоїдною бранхіогенною карциномою

   Антитіло

Класичний медулярний рак

«Атипічний» медулярний рак

Бранхіогенний рак           ЩЗ

Кальцитонін

     ++/+++

      -/+

         _

Хромогранін А

     ++/+++

      ++/+++

         +

NSE

     ++/+++

      ++/+++

         ++

Синаптофізин

     ++/+++

     ++/+++

         +

Виментін

     +/+++

     ++/+++

         _

Цитокератин 7

     ++/+++

     ++/+++

        _

Цитокератини 5, 6, 13, 14, 20

          _

         _

       +++

Солідна архітектоніка, дрібні вогнища вугревидного некрозу, розташовані по ходу міжчасточкової сполучної тканини в фолікули, не може виключити метастатичну природу. Але відсутність анатомічного зв'язку самої пухлини із ЩЗ і в самому органі також не визначатися карцинома, яка могла б метастазувати в лімфатичні вузли шиї [34]. На думку авторів, крім аберантно розташованої зрілої тиреоїдної тканини на боковій поверхні шиї можуть бути присутні залишки зябрових щілин; тоді карцинома, що розвивається в цій ділянці, буде нести властивості як ектодермального (плоскоклітинний рак), так і ентодермального (аденокарцинома) зачатків.

1.4. Преаурикулярні нориці та кісти

При формуванні та розвитку вуха зустрічаються такі помилки природи як преаурикулярні нориці та кісти (ПАНК), у залежності від регіону їх частота становить від 15,5 – 43,7 на 100000 людей (Melnik, Myrianthopoulos, 1979). Вони бувають одно- та двобічні [49].

ПАНК виникають у результаті порушення розвитку горбків І та ІІ зябрових дуг (Aronsohn et al., 1976). Під час 5 та 6-го тижня періоду гестації І та ІІ дуги дають ріст шостим вушним бугоркам, що формуються навколо бранхіальної щілини (Moore, 1988). Із неї розвивається зовнішній слуховий прохід, а бугорки формують структури вушної мушлі. Передбачають, що І бугорок «дає» козелок, ІІ – ніжки завитка, ІІІ – іншу частину завитка, ІV – проти завиток, V - противокозелок і VІ розвивається в нижню частину завитка і мочку вуха (Kenna, 1990).

ПАНК можуть виникати в результаті неповного зрощення І бугорка, ізоляції ектодермальної складки при формуванні вушної мушлі або порушенні зарощування першої зябрової щілини. Ці вади бувають як спорадичні окремі випадки або родинні домінантно спадкові із неповним проявом [49].

Вихідні отвори (гирло) нориці частіше за все розташовано спереді від завитку і догори від козелка. Із нього може виділятися густий слиз, серозно-слизовий секрет, гній (при запаленні) або виділення можуть бути відсутні. Гирло нориці не завжди визначається відразу після народження. Це зумовлено поганим його розвитком або наявністю блокади по ходу нориці. В таких випадках, як правило, після інфікування вмісту нориці розвивається запалення і формується вихідний отвір природним або штучним шляхом.

Виділяють два типи ПАНК [52]. І тип є дублікатурою хрящової частини зовнішнього слухового проходу й відкривається в пре – або ретроаурикулярну ділянку. ІІ тип часто поєднується з дефектами розвитку вушної мушлі, уявляє собою дублікатуру усього зовнішнього вушного проходу, з одного (внутрішнього) боку він може відкриватися в барабану порожнину, а з іншого боку його гирло розташовується на дні зовнішнього слухового проходу або в ділянці щоки, кута нижньої щелепи, верхніх (над під’язиковою кісткою) відділів шиї [48].

Рідко ПАНК поєднуються із сенсонсоневральною глухотою та є складовою частиною бранхіо-ото-ренального синдрому [52].

БОР-синдром – це спадкове захворювання, яке характеризується аномаліями розвитку зовнішнього вуха, кістами шиї, порушенням слуху, аномаліями розвитку нирок. З генетичної точки зору БОР-синдром має аутосомно- домінантний тим спадковості, т. б. особи з ознаками синдрому мають 50% ризику передачі гена своєму потомству [36].

Подібне  поєднання ознак було описане ще в ХІХ столітті, а термін БОР-синдром використовував Melnik в 1975 р. [35]. Слово «бранхіо» вказує на участь у розвитку синдрому зябрових щілин, із яких у ембріона розвивається зовнішнє та середнє вухо, шия й нижня частина обличчя [2, 8]. Існує декілька типів аномалій зябрових щілин при БОР-синдромі, в тому числі відстовбурчений та чашеподібні вушні мушлі, вушні ямки у вигляді маленьких «дірочок» на початку основного завитку, шкіряні вирости й фістули в преаурикулярній ділянці, бокові кісти та фістули шиї. Слово «ото-» відноситься до порушень слуху, які при даному синдромі можуть бути нейросенсорними, кондуктивними та змішаними. Останнє слово в назві синдрому говорить про можливість патології з боку нирок.

Вважається, що даний синдром обумовлює 2% важких порушень слуху. Поширеність складає приблизно 1 на 40 000 населення. Тому дослідники цього синдрому рекомендують, при виявленні преаурикулярних ямок або/і фістул проводити додаткове обстеження даного пацієнта на наявність порушень слуху, бокових кіст шиї та патологію нирок [49].

1.5. Клінічні ознаки кіст шиї та диференціальна діагностика.

Бокові та серединні кісти шиї частіше за все спостерігаються у молодих та людей середнього віку.

Зазвичай бокові кісти шиї (БКШ) локалізується під шкірою, у товщі м'язів шиї. У сонному трикутнику (частіше за все права), рідко – нижче від нього, завжди спереду й частково під грудинно-ключице-соскоподібним м’язом. Кіста завжди прилягає до внутрішньої яремної вени, пухко з нею зв’язана. Локалізація серединних кіст шиї (СКШ) частіше всього по серединній лінії і значно рідше дещо відступаючі від неї. Розташовується нижче під’язикової кістки, між нею та перешийком ЩЗ, зазвичай над верхньою щитоподібною вирізкою, в більшості випадків зв’язані з під’язиковою кісткою щільним тяжем, який легко визначається при пальпації [27-29, 32-37].

Розміри їх варіюють, частіше не перевищують 2-3 см, але поступово, з віком збільшується, іноді вони досягають до 10 см в діаметрі. Але при глибокому розташуванні кіст істинний їхній розмір встановити дуже складно, або не вдається. Часто зміна розміру кісти може призводити до діагностичних помилок, особливо, якщо вони сприймаються а утворення запального характеру [9].

Клінічно бранхіогенна кіста має м'яко-еластичну або напружено-еластичну консистенцію, кулеподібної форми, з гладкою поверхнею та чіткими контурами. Важко виявляється флуктуація, здатна зміщуватися при ковтанні; шкірні покриви над кістою не змінені, іноді відмічається болючість при пальпації. Чим більша кіста шиї, тим більш чітко визначаються при пальпації перераховані ознаки, так як кіста розшаровує м’язи, що її покривають, буде вже розташовуватися більш  поверхнево, покрита лише шкірою й підшкірним м’язом шиї. Вміст кісти мутний, тягучий, іноді желеподібної консистенції, може бути з жовтуватим відтінком, має серозний або серозно-гнійний характер, але піогенна мікрофлора в ньому не знаходиться [37, 44].

Значний розмір кісти шиї може викликати компресію органів, що розташовані навколо неї; спостерігаються ускладнення дихання, порушення ковтання, поява сухого кашлю, дистонія а рахунок здавлювання нервів та органів шиї. Небезпечним запальним ускладненням кісти є виникнення флегмони шиї. З часом в стінці кісти може відбуватися малігнізація і не виключений розвиток злоякісної пухлини [38].

Звичайно кісти шиї не розташовуються в тканині ЩЗ, орган не збільшений, звичайної консистенції, без вогнищевих змін. Але в літературі є дані про розташування БК в ЩЗ, що є казуїстичним. Поява БК в ЩЗ, на думку авторів, може бути пояснена особливостями її ембріогенезу: на різних стадіях свого розвитку ЩЗ тісно буває зв’язана із різними структурами зябрових карманів і щілин [37-39].

Питання про патогенетичний зв'язок БК в тканині ЩЗ із тиреоїдитом Хашимото, яке оговорюється авторами, залишається відкритим, хоча в деяких спостереженнях також були виявлені ознаки хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту [7, 8].

При виявленні можливих причин виникнення захворювання заслужили уваги травми, простудні захворювання, тяжкі фізичні навантаження під час першої половини вагітності, загроза викидня, поява виділень; самовільні викидні до вагітності яка нас цікавить, приймання різних медикаментозних та інших засобів до і на початку вагітності для її попередження [8, 27].

У більшості випадків клінічна діагностика не передбачає значних труднощів. Діагноз кісти верифікується її пункцією, цитологічного дослідження аспірату з одночасним виконанням контрастної цистографії, а також пневмоцистографії і використанням кисню або закису азоту [12, 22].

Уточнення діагнозу допомагають ультразвукове та магнітнорезонансне дослідження, комп’ютерна томографія, цисто - та фістулографія, радіонуклідне сканування. Рентгенодіагностика бранхіогенних нориць є найбільш інформативною з усіх інших методів до операційних обстежень [42 ,43].

Фістулографія водорозчинними контрастними речовинами вирішує питання топічної діагностики, дає точні дані про характер будови нориці, її протяжності, наявності сполучення з порожнинами, що дуже важливо для побудови плану операції, забезпечення її безпеки і ефективності [37].

Диференціальна діагностика об'ємних утворень шиї вважається однією із найбільш складних,  що обумовлено високою частотою утворень пухлин в цій ділянці [6, 7]. При диференціальній діагностиці кіст шиї необхідно виключити:

  •  додаткову долю ЩЗ;
  •  хронічні лімфаденіти, особливо туберкульозного походження;
  •  кісти слинної або ЩЗ;
  •  остеомієліт під'язикової кістки перихондрит гортані;
  •  доброякісні і судинні пухлини;
  •  кістозні гігроми;
  •  лімфосаркома;
  •  ехінокок;
  •  лімфома;
  •  аневризми судин;
  •  утворення гострого запального походження;
  •  метастаз рака ЩЗ в надгортанні лімфатичні вузли, так звані дельфанові вузли;
  •  фемодектоми шиї;
  •  бранхіогенна  карцинома;
  •  лімфогранулематоз;
  •  зоба пірамідальної частки ЩЗ;
  •  пухлини ЩЗ.

Диференційна діагностика основується на даних спеціальних методів дослідження а також на клінічних особливостях. З цією метою необхідно враховувати, в першу чергу, такі ознаки, що відрізняють кісту, як: форму, локалізацію, характер росту і виділяє мого, клінічного перебігу захворювання, наявність зв'язку аномальних утворень із під'язиковою кісткою, зміщення її в момент ковтання і багатьом іншим ознакам, які є найбільш характерними для кожного іншого окремого виду захворювання.

Зоб пірамідальної частки відрізняється від СКШ зазвичай овоїдною формою, меншою щільністю, відсутністю ундуляції та не розташований по серединній лінії, т. як пірамідальна частка відходить від бокових часток, як правило, лівої, а не від перешийку ЩЗ; виникає у пацієнтів зрілого віку. Уточненню діагнозу сприяє сканування ЩЗ за допомогою 131І або 99mТс, а також пункцій та біопсія.

При хронічному лімфаденіті утворення характеризується зазвичай меншими розмірами, чим СКШ, часто болюче; вузли частіше множинні, так як імітуючий кісту лімфаденіт зазвичай обумовлений специфічною (туберкульозною) інфекцією. Установити діагноз в такому випадку допомагає пункцій на біопсія.

Метастаз раку в надгортанний лімфатичний вузол має кулясту форму, тверду консистенцію, невеликих (десь з вишню) розмірів. В більшості спостережень одночасно виявляють рак ЩЗ, зазвичай папілярний, рідше – прихований (при відсутності раку ЩЗ – рак порожнини рота).

СКШ діагностується при локалізації отвору нориці на шкірі шиї в типовому для кісти місці; наявності фіброзного тяжа, який можна пропальпувати, він іде від гирла його на шкірі догори до під’язикової кістки; зв’язку нориці із ротовою порожниною по даним контрастної фістулографії й введення барвників у норицю (бриліантового зеленого або метиленового синього). Іноді нориця внаслідок рубцювання укорочується, що визиває втягування в шкіру його зовнішнього отвору. Довготривале існування СНШ зазвичай супроводжується запаленням навколо нього шкіри (дерматит) та розташованих нижче тканин. Малігнізації нориці не спостерігалося, однак вірогідність виникнення такого ускладнення загальновідома.

БКШ  може бути одно- та багатокамерною. Вистелена звичайно багатошаровим плоским епітелієм респіраторного типу. В товщі стінки, як правило, лімфоїдна тканина із фолікулами [8, 11].

Розділ 2

Матеріали і методи

Робота виконана у Сумському державному університеті, на кафедрі патоморфології з курсом судової медицини, гістології, цитології  та  ембріології медичного інституту ( завідувач  кафедри, професор, д. м. н. Романюк А. М.)

Для морфологічних досліджень було використано матеріал 52 операційних біопсій кістозних утворень шиї пацієнтів обох статей віком від 1 до 72 років, які були прооперовані в хірургічному відділенні обласної  клінічної лікарні, дитячої обласної клінічної лікарні протягом 2004-2010 (включно) років.

Гістологічне дослідження проводилося наступним чином. Препарати бранхіальних кіст фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, проводку і заливання в парафін здійснювали відповідно до загальноприйнятої методики, далі виготовляли гістологічні серійні зрізи товщиною 7-10 мкм. Фарбування препаратів проводилося за допомогою гістологічної методики гематоксилін-еозин та гістохімічної ШИК (PAS) - реакції.

За допомогою морфометричного комплексу, до складу якого входив мікроскоп Olympus BH-2, цифрова фотокамера Olympus 5050Z, блок адаптерів цієї ж фірми, комп'ютер Athlon XP 2200+/RAM 512 MB/HDD 120 GB/VIDEO GeForce 5200 FX 128 MB та комп'ютерної програми "Видеотест 5.0" отримували цифрові фотографії гістопрепаратів. Аналіз цифрових даних проводили за допомогою комп'ютерної програми для морфологічних досліджень "Видеоразмер 5.0".

Отримані дані оброблялись статистично на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм.

При мікроскопічному дослідженні оцінювались:

1. Елементи оболонки та капсули.

  •  кількість сполучної тканини;
  •  характеристика і вираженість інфільтрації;
  •  стан судин капсули;
  •  наявність інших елементів (м'язів, лімфатичних фолікулів, тощо).

2. Епітеліальна вистилка кісти.

  •  тип епітелію;
  •  проліферативна активність;
  •  характеристика інфільтрації;
  •  характеристика клітин висилки (розміри, форма, стан цитоплазми, стан і локалізація ядра, зернистість, ознаки дистрофії).

3. Вміст кістозної порожнини.

  •  тинкторіальні властивості;
  •  структура вмісту (гомогенність, зернистість, слоїстість);
  •  наявність десквамованого епітелію.

4. Наявність нетипових ознак (тканини ЩЗ, слинної залози, тощо) і станів (вторинні зміни).

  •  дисциркуляторні зміни (крововиливи, набряк);
  •  некроз;
  •  кальцифікати;
  •  склероз.

Розділ 3

3.1. Результати власних досліджень

Вроджені вади привертають увагу лікарів багатьох спеціальностей. Дана робота присвячена боковим та серединним кістам шиї, бранхіогене походження яких визнається більшістю авторів [3, 5, 8, 10, 18]. Клінічне значення даної патології полягає у невисокій частоті поширеності, відсутності характерних симптомів, які могли б допомогти в диференційній діагностиці з іншими патологічними процесами. Труднощі в діагностуванні іноді призводять до помилок і вибору неправильної тактики лікування [5]. Кісти шиї можуть досягати значних розмірів, викликаючи компресію сусідніх органів, задуху та дисфагію, іноді розвивається малігнізація стінки кісти [5, 18].

Нами було досліджено 52 операційних біопсій, які були діагностовано як кісти шиї. Оперативного втручання з приводу кіст шиї зазнали 24 чоловіків та 28 жінки, середній вік їх складав 36,1 та 35,4 років відповідно. Таким чином, не зважаючи на вроджений характер патології, її клінічні прояви спостерігають як в дитячому, так і в зрілому віці, це майже завжди пов'язано з інфекцією верхніх дихальних шляхів або ротоглотки. Неускладнена кіста шиї характеризується наявністю пухлиноподібного утворення округлої форми, розмірами від 1 до 7 см по повздовжній осі, яке розташовується вздовж шиї, м'яко-еластичної або напружено-еластичної консистенції. Утворення не болюче при відсутності ускладнень, зміщується під час пальпації та ковтанні, пульсація сонної артерії кістою не передається, при великих розмірах здатна викликати компресію органів, розташованих навколо. При гнійному запаленні кісти зазвичай виявляють клінічні прояви бокової флегмони шиї із різкою припухлістю, виявленням та іммобілізацією її, а при розтині флегмони – симптоми бокової гнійної нориці шиї з обмеженим набряком і запальною інфільтрацією навколо неї. При утворенні флегмони цілісність оболонки довго (3-5 діб і більше) зберігається, вона не розплавлена, через що шия в ділянці флегмони незвично напружена, різко болюча, має ознаки важкої інтоксикації середостіння. Самовільне розрішення флегмони відбувається на шкіру в центрі кісти.

Диференційна діагностика ґрунтується на клінічних особливостях, а також даних додаткових методів дослідження – ультразвукового дослідження, цитологічного дослідження вмісту кісти, отриманого при пункції, ендоскопічного дослідження грушоподібного синусу для виявлення нориці (можливе сполучення з порожниною кісти), комп'ютерній томографії [3]. Але верифікація діагнозу відбувається за допомогою патогістологічного дослідження.

У результаті проведеного гістологічного дослідження в 5 випадках з 52 операційних біопсій діагноз "кіста шиї" не підтверджено. Натомість було виявлено: в 3-х випадках тканину лімфовузла з фолікулярною гіперплазією, в 1-му випадку – ліпому, в 1-х випадку – тканину слинної залози з плейоморфною аденомою. В інших 47-и випадках досліджувалися кісти шиї: 34 бокових та 18 серединних. Найбільш часта локалізація серединних та бокових кіст і нориць шиї вказана на рис. 3.2.

Рис.3.2. Локалізація вроджених кіст і нориць шиї (схема).

Був розглянутий віковий та статевий аспект хворих на БК (табл. 3.1.), і можна зробити такий висновок: серед жінок  від 1 до 80 років дана патологія зустрічається частіше, ніж у чоловіків, у рамках такого ж віку, відповідно 54,9% та 47,05%. Але в різних вікових групах співвідношення захворюваності між чоловіками та жінками змінюється, що можемо простежити на таб. 3.1.

Табл. 3.1. Розподіл хворих по віковим групам.

       Вік

Кількість хворих

Жіноча стать

Чоловіча стать

  1.  – 10 р.

4

1

3

     11 – 20 р.

10

4

6

     21 – 30 р.

8

4

4

     31 – 40 р.

13

9

4

     41 – 50 р.

4

4

-

     51 – 60 р.

2

1

1

     61 -70 р.

5

3

2

     71 – 80 р.

1

1

-

Рис.3.1.Поширеність БК у різних вікових групах, залежно від статі.

3.2. Макроскопічне дослідження.

Досліджуваний операційний матеріал найбільш часто був представлений округлим порожнистим утворенням, яке містило (в неускладнених випадках) серозну рідину (рис. 3.4.). Колір матеріалу варіював від рожево-жовтуватого до синюшно-сіруватого, під час подальшої фіксації у 10% розчині нейтрального формаліну тканини кісти набували сірувато-коричневого забарвлення (рис. 3.5.). Розміри кістозних утвореннь коливались від 1,0х1,5 см до 6,0х8,0 см, товщина стінки становила від 0,3 до 1,0 см. Кістозні утворення мали м'якоеластичну консистенцію. У випадку запальних ускладнень вміст кістозної порожнини набував гнійного характеру (рис. 3.3.). Таких випадків налічувалося 8 випадків. На розрізі внутрішня поверхня кісти, як правило, була гладкою, стінка кістозного утворення побудована з щільної волокнистої тканини. Лише в 7 випадках кістозна порожнина мала додатковий хід, який закінчувався сліпо. Серед бокових кіст дещо переважала лівобічна локалізація (19 із 34 випадків).

Рис. 3. 3. Кіста шиї, із гнійним вмістом.

Рис. 3.4. Бокова кіста шиї.

Рис. 3.5. Бокова кіста та нориця шиї.

Рис. 3.6. Бокова кіста шиї з норицею. Введення діамантового зеленого, для визначення ходу нориці.

3.3. Мікроскопічне дослідження

Гістологічна будова кістозних утворень шиї не вирізняється великою різноманітністю, особливо у випадках, коли вистилка кісти не зберігається при гістологічній обробці. Але є стала кількість компонентів, які виявляються при мікроскопічному дослідженні: стінка кісти, лімфатична тканина, плоский багатошаровий епітелій, призматичний або мерехтливий епітелій, муцинозна тканина, м'язова тканина. В поодиноких випадках виявлено тканину щитоподібної та слинної залоз зі вторинними змінами, солідні клітинні гнізда та змішані фолікули (залишки ультимобранхіальних тілець), сальні залози, волосяні фолікули, хрящева тканина.

Рис. 3.7. Стінка кісти з запальною і мезенхімальною реакцією. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Стінка кісти – ознака, яка присутня в усіх досліджуваних випадках. Стінка кісти представлена щільною волокнистою сполучною тканиною зі змішаною лімфо-лейкоцитарною інфільтрацією. Запальна інфільтрація досягає значної вираженості у випадках інфекційних ускладнень кіст – в інфільтраті переважає нейтрофільний компонент. Часто можна виявити дисциркуляторні розлади – наприклад набряк і повнокрів'я судин (Рис.3.17).

Лімфатична тканина присутня в переважній більшості випадків у вигляді інфільтратів або лімфатичних вузликів. У лімфатичних вузликах нерідко спостерігались явища фолікулярної гіперплазії. В трьох випадках операційний матеріал був повністю представлений тканиною лімфатичного вузла з гнійним запаленням.

Рис. 3.8. Лімфатичний вузлик зі світлими центрами проліферації. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Плоский багатошаровий епітелій зустрічається в більшості кіст, в яких збереглась внутрішня вистилка. Вважається ознакою ектодермального походження кісти. Деякі автори припускають можливість утворення плоского багатошарового епітелію з призматичного або мерехтливого епітелію як результат метаплазії внаслідок тривалого запалення [58].

Призматичний або мерехтливий епітелій зустрічається значно рідше. Вважається ознакою приналежності до ентодермальних кіст шиї [26]. Як правило, кісти з таким епітелієм характеризуються наявністю підвищеної кількості рідини.

Муцинозна тканина виявляється часто, але не завжди. Асоціюється з лабіринтоподібними кістозними структурами (labyrinth-like cystic structuresLCS) [53], які побудовані з плоского епітелію та солідних клітинних гнізд. Можна припустити зв'язок лабіринтоподібних кістозних структур з тканиною ультимобранхіального ґенезу.

Рис. 3.9. Розростання плоского епітелію та лімфоклітинна інфільтрація. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Наявність м'язової тканини можна пояснювати потраплянням її в біопсійний матеріал під час оперативного втручання, що буває у випадках щільного прилягання кісти до м'язів. Як правило, частіше виявляється попереково-посмугована м'язова тканина, іноді – гладенька; присутні ознаки помірної змішано клітинної запальної інфільтрації, набряки.

Рис. 3.10. Призматичний епітелій у вистилці кісти. Заб. гематоксилін-еозин, х800.

В ході дослідження біопсійного матеріалу виявлені аберантні часточки щитоподібної та слинних залоз (по 2 випадки). Слинні залози мали будову складної альвеолярної залози з кінцевими відділами змішаної секреції – підщелепної.

В будові  щитоподібної залози помічені деякі особливості. На фоні зобної трансформації тиреоїдної паренхіми виявляються ембріональні ремнантні структури – солідні клітинні гнізда та змішані фолікули.

Рис. 3.11. Муцинозна тканина з лабіринтоподібними структурами кісти. Заб. PAS - реакція, х200.

Рис. 3.13.Тканина щитоподібної залози зі змішаними фолікулами і солідними клітинними гніздами. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Рис. 3.14. М'язова тканина в матеріалі кісти. Заб. гематоксилін-еозин, х80.

Рис .3.15. Тканина аберантної частки ЩЗ. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Рис. 3.16. Тканина ектопічної слинної залози. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Рис. 3.17. Повнокрів'я судин і крововиливи в стінці кісти. Заб. гематоксилін-еозин, х200.

Розділ 4

Аналіз та обговорення результатів дослідження

На основі аналізу сучасних даних про пренатальний розвиток залоз бранхіальної групи і власних досліджень можна зробити висновок про невідповідність поділу бранхіальних кіст шиї на екто- і ентодермальні. Нині існуюча морфологічна класифікація кіст шиї і вад розвитку бранхіогенного апарату не задовольняє як теоретичну, так і практичну медицину. В зарубіжній літературі використовується клінічна класифікація Техаської асоціації дитячих хірургів [12].

Рис. 3. Розташування бранхіальних кіст згідно класифікації Техаської асоціації дитячих хірургів (схема). Цифрами на схемі помічені номери глоткових кишень.

Згідно цієї класифікації варіанти бранхіальних кіст поділяють в залежності від того, з якого глоткової кишені походить кіста – від 1 до 4.

1-ша глоткова кишеня дає початок бранхіальним кістам, які розташовані в преаурикулярній ділянці або під задньою частиною нижньої щелепи. Кісти цієї локалізації можуть сполучатися з зовнішнім слуховим проходом, який також походить з 1-ї глоткової кишені, але в нормі не облітерується [56].

Бранхіальні кісти 2-ї глоткової кишені локалізуються попереду середньої частини грудинно-ключично-соскоподібного м'язу, можуть сполучатися з глоткою [19, 46].

Кісти, які походять з 3-ї та 4-ї глоткових кишень, можуть мати надключичну чи надгрудинну локалізацію, частіше виявляються зліва. Найбільш часта причина виявлення кіст – інфекційний процес, операції та захворювання щитоподібної залози [22]. Значно рідше бранхіальні кісти знаходяться в ЩЗ [53] або фактично представляють собою кістозні залишки ультимобранхіальних кіст, папілярну карциному ЩЗ або ектопічну тканину ЩЗ з малігнізацією в папілярну карциному [33].

Оскільки розподіл бранхіальних кіст шиї, в залежності від походження з зародкових листків – екто- або ентодерми, не відповідає сучасним уявленням ембріології, анатомії та клінічних дисциплін, ми пропонуємо відмовитись від такого способу класифікації. Класифікація Техаської асоціації дитячих хірургів звичайно може застосовуватися в клінічній практиці, проте для морфологічних досліджень не підходить

В нашому дослідженні, на достатній кількості матеріалу, було проведено аналіз гістологічної будови кіст шиї та утворень, які їх симулюють. На основі отриманих даних, ми вважаємо доцільним залишити лише термін "бранхіальна кіста", а в описовій частині вказати гістологічні елементи, з яких вона складається. Можна виділити наступні варіанти будови бранхіальних кіст:

  •  серозна
  •  лімфоепітеліальна
  •  муцинозна
  •  ремнантна (тканина ЩЗ, слинної залози, ультимобранхіальних тілець)

Для характеристики морфологічної будови бранхіальних кіст при світлооптичному дослідженні ми дотримувалися наступного алгоритму, який приведений нижче.

Алгоритм характеристики морфологічного статусу кістозного утворення шиї при світлооптичному дослідженні*

І. Елементи оболонки та капсули.

1) кількість сполучної тканини;

2) характеристика і вираженість інфільтрації;

3) стан судин капсули;

4) наявність інших елементів (м'язів, лімфатичних фолікулів, тощо).

ІІ. Епітеліальна вистилка кісти.

  1.  тип епітелію;
  2.  проліферативна активність;
  3.  характеристика інфільтрації;
  4.  характеристика клітин висилки (розміри, форма, стан цитоплазми, стан і локалізація ядра, зернистість, ознаки дистрофії).

ІІІ. Вміст кістозної порожнини.

  1.  тинкторіальні властивості;
  2.  структура вмісту (гомогенність, зернистість, слоїстість);
  3.  наявність десквамованого епітелію.

ІV. Наявність нетипових ознак (тканини ЩЗ, слинної залози, тощо) і станів (вторинні зміни).

  1.  дисциркуляторні зміни (крововиливи, набряк);
  2.  некроз;
  3.  кальцифікати;
  4.  склероз.

V. Висновок.

*Ступінь вираженості ознаки:

0 (-) – відсутня

1 (+) – слабко виражена

2 (++) – помірно виражена

3 (+++) – різко виражена.

На основі отриманих даних, після проведення гістологічного дослідження препаратів бронхіальних кіст із використанням алгоритму характеристики морфологічного статусу кістозного утворення шиї при світлооптичному дослідженні, можемо запропонувати морфологічну класифікацію бронхіальних кіст, яка приведена нижче.

Морфологічна класифікація бронхіальних кіст

І. За формою:

  •   округлі;
  •   видовжені;
  •   у вигляді епітеліального ходу.

ІІ. За локалізацією:

  •   серединні
  •   бокові

ІІІ. За внутрішнім вмістом:

  •  серозна;
  •  муцинозна;
  •  гнійна;
  •  ремнантна.

ІV. За будовою стінки і вистилкою:

  •   сполучно- тканинна;
  •   лімфоепітеліальна;
  •   епітеліальна;
  •   Муцинозна (з ослизненням).

 

ВИСНОВКИ

  1.  Бранхіальні кісти шиї мають важливе клінічне значення у зв'язку зі складністю диференційної діагностики, небезпекою стиснення життєво важливих органів шиї та можливістю малігнізації.
  2.  Аналіз даних сучасної морфологічної літератури зумовлює необхідність модернізації та уточнення класифікації бранхіальних кіст шиї.
  3.  На основі гістологічної структури бронхіальних кіст запропонована модифікована та адаптована до клінічних потреб морфологічна редакція класифікації цієї патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

  1.  Дане дослідження звертає увагу клініцистів на необхідність диференціальної діагностики бранхіальних кіст шиї в хірургічній практиці.
  2.  На основі аналізу сучасних даних літератури та морфологічних досліджень запропонована модернізована морфологічна класифікація бранхіальних кіст шиї, яка може бути використана в патоморфологічних відділеннях при гістологічному дослідженні операційного матеріалу.
  3.  Запропонований алгоритм характеристики морфологічної будови бранхіальних кіст можна використовувати при світлооптичній мікроскопії при описанні цієї патології.

Список публікацій та виступів

За темою «Клініко – морфологічні особливості бранхіальних кіст»

  1.  Романюк А.М., професор; Москаленко Р.А., аспірант; Карпенко Л. І., доцент; Іваній О. О., магістрант; Шевченко М. В., студент 5 курсу Морфологічна класифікація бронхіальних кіст. Мат. Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів медичного інституту СумДУ. – Суми, 2010. – С. 39.

Список використаної літератури

  1.  Анатомія людини. В 3 томах. Т. 2 /Під ред. В.Г. Ковешнікова. – Луганськ: ТОВ „Віртуальна реальність”, 2007. - 260 с.
  2.  Антонив В. Ф. Бранхиальные кисты / В.Ф. Антонив // Журн. ушних, носовых и горловых болезней. – 1979. - №3 - С. 62 – 69.
  3.  Астахов А. Ф., Бородай Г. Д. Кисты околощитовидной железы и первичный гиперпаратиреоз / А.Ф. Астахов, Г.Д. Бородай // Советская медицина. - 1991.- N 5- С. 70- 72.
  4.  Баиров Г. А. Бранхиогенная киста / Г.А. Баиров, И.М. Верткин, Г.М. Земцов // Большая медицинская энциклопедия. – Т. 3. – М., 1976. – с. 368-369.
  5.  Бачев И. И., Неупокаев Н. И., Бачев В. И. Диагностические ошибки при бокових кистах  и свищах шеи / И.И. Бачев, Н.И.Неупокаев, В.И.Бачев // Клин. медицина. – 1974. – N11. – с. 127-129.
  6.  Богдасаров Ю. Б. Врождённые срединные (щитовидно-язычные) кисты и свищи у детей: автореф. дис. на здобуття наук ступеня канд. мед. наук. – М., 1967.
  7.  Бомаш Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. – М.: Медицина, 1981. – С. 111 -119.
  8.  Варіант клінічного перебігу бранхіогенної (бічної) кісти /О. А. Борисов, Ю. В. Гаєвський, А. Ю. Гаєвський [та ін] // Журнал вушних носових і горлових хвороб.-2004.- N 5. – с. 44-45.
  9.  Врождённые аномалии уха, горла, носа и шеи у детей. Под ред.. проф. И. И. Щербатова, проф. И. Л. Кручининой. М., - 1985. – 234 с.
  10.   Бранхиогенная киста щитовидной железы у ребёнка 14 лет / В. Г. Поляков; Р. В. Шишков; Р. Н. Пименов и др. // Детская хирургия.- 2002.- N2. – с. 40-41.
  11.   Гистология, цитология, эмбриология: Учебн. пособие/Ю.И.Афанасьев, Н.А. Юрина, Г.В. Котовский и др. – М.: Медицина, 1999. -744 с.
  12.   Дергачев А.И. Эхография в диагностике и лечении бранхиальных кист шеи/ А.И. Дергачев, А.А. Ильин // Sonoace-international. – 2001. -№9. – С. 12-17.
  13.   Исхаки Д. Ю. Диагностика и лечение срединных и бокових кист и свищей шеи / Д.Ю. Исхаки // Душанбе, 1992. – 225 с.
  14.  Калашникова С.Н. Анатомо-морфологические возрастные особености щитовидной железы человека / С.Н.Калашникова // Український медичний альманах. – 2003. - Т.6 - №4 – с. 64-66.
  15.  Карпашович А. Л. Опухоли шеи / А.Л. Карпашович // Фельдер и акушерка  1991. – 12. –с. 23-26.
  16.   Кіцера О. Вроджені кісти і нориці голови та шиї / О. Кіцера // Клін. оториноларингологія. – Львів, 1996. – с. 281-284.
  17.  Кизим В. В. Воздушная (бранхиогенная) киста шеи / В.В. Кизим, В.В. Толчинский, А.В. Попов // Журн. вушних, носових і горлових  хвороб. – 2003. – N 4. – с. 58-59.
  18.  Кистозные образования шеи / Ключихин А. Л., Марков Г. И., Кашманов А. Е. [и др.] // Вестник оториноларингологии. – 2003. - №5 – С.63 – 64
  19.   Краснова В. Г. Боковые кисты шеи / В.Г. Краснова // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1991. – N 2 – С. 67-69.
  20.   Лущицкий М. А. Специальные методы исследования в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы / М.А. Лущицкий, Л.Ф. Винник // Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы. Сб. научн. тр.: Л.: АПМИ, 1983. – С. 85-99.
  21.  Манакова Л.Н. Боковая киста шеи/Л.Н. Манакова, А.А. Блоцкий, Е.С. Еланская // Вестник оториноларингологии. – 2006. - №1. – С. 65-66.
  22.   Надточий А. Г. Эхографическое проявление тиреоглосальных кист / А. Г. Надточий, Д. Г. Гота // Ультрозвуковая и функциональная диагностика. – 2007. – N4. – с. 217.
  23.   Обструкция дыхательных путей при шейно-загрудинных образованиях щитовидной железы / В. А. Тарасов, Ю. К. Шаров, Е. С. Побегалов и др. // Грудная сердечно – сосудистая хирургия. – 2005. – №4. – с. 51-55.
  24.   Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н. П. Напалкова. – Л.: медицина, 1989. – 28 – 52.
  25.   Олійник І.Ю. Закономірності пренатального онтогенезу і становлення будови бранхіогенної групи залоз: автореф . дис. На здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.03.01 "Нормальна анатомія людини"/ І.Ю. Олійник. – Тернопіль, 2008 – 32 с.
  26.   Патогистологическая диагностика опухолей человека. Рук-во под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. –М.: "Медицина", 1982. 511 с.
  27.  Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд. – М.: Медицина, 2000. – С. 103 - 104.
  28.   Пачес А. И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р.М. Пропп. – М.: Медицина, 1984. – С. 128 – 132.
  29.  Плужников М. С. Диагностика объёмных образований шеи / М.С. Плужников. Методические рекомендации. Ст – Петербург. – 2001. – 39 с.
  30.   Сапелкина Л.В. Дистопия щитовидной железы/ Л.В. Сапелкина, В.В. Смирнов, М.В. Шурнене // Педиатрия. – 1998. - №2. – С. 98-99.
  31.   Случай формирования двухсторонних бранхиогенных свищей в четырёх поколених одной семи / Л. Ф. Винник, М. Н. Попов, А. В. Ершов и др. // Амбулаторная хірургія: стационарозамещающие технологи. – 2002. – №2 - c. 20-22.
  32.   Тимен Г. Э. Преаурикулярные свищи и кисты / Г. Э. Тимен, В. Н. Писанко, // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2008.- N4. – с. 34-37.
  33.   Фалилеев Г. В. Опухоли шеи / Г.В. Фалилеев. – М.: Медицина, 1978. – 168с.
  34.   Фридман М. В. Плохо диференцированый рак щитовидной железы: морфологическая верификация и проблемы диференциальной диагностики / М.В. Фридман // Вопр. онколог. – 2006. – Т. 52. С. 47 – 53.
  35.  Фридман М. В. Тканевые дисплазии и опухоли щитовидной железы / М.В.Фридман, Ю.Е. Демидчук, З.Э. Гердевич // Вопр. онколог. – 2006. – Т. 52. С. 205 – 208.
  36.  Фридман М. Ф. Бранхиогенный рак шеи и щитовидной железы:об источниках развития и способности к полипотентной дифференцировке / М.Ф. Фридман // Вопросы онкологии. - 2008. – № 2. – с. 225-231.
  37.   Хирургические и микрохирургические методы лечения срединных кист и свищей шеи. / Шадыев Х. Д., Экимова Г. М., Вишняков В. В. // Вестник отолярингологии – 1995. – №1. – с. 51- 52.
  38.    Черенько М. П. Особенности диагностики и хирургического лечения бранхиальных кист и свищей шеи / М.П. Черенько, Ю.В. Игнатовский, С.М. Черенько // Клиническая хирургия. - 1992. - N1 –c. 1-4.
  39.  Черенько М.П. Диагностика и хирургическое лечение боковой кисты и свища шеи / М.П. Черенько // Клінічна хірургія. – 1993. - №2. – С. 3-6.
  40.   Чернова К. И. Врождённые эпителиальные кисты лица, дна ротовой полости и шеи: автореферат. дис. … канд.. мед. Наук. М 1993.
  41.    Шаймарданова Л.Р. Стволовая система/Л.С. Шаймарданова, В.С. Пикалюк // Морфологія. – 2008. – Т. ІІ, №1. – С. 16-21.
  42.   Яковец В. В. Рентгенологическая диагностика заболеваний органов головы, шеи и груди: Руководство для врачей. – СПб: Гиппократ. 2002.- с. 572.
  43.   Ahuja A.T. Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases / Ahuja A.T., King A.T., Metreweli C. // Am. J. Neuroradiol. - 2000, v. 21, N 2, p. 315-319.
  44.   Al-Khateeb T. H. Congenital neck masses: a descriptive retrospective study of 262 cases / Al-Khateeb T. H, Al Zoubi F. // J. Oral Maxillofac Surg. – 2007. – Vol. 65 (11) – P.2242-7.
  45.   Aronsohn R. Anomalies of the first branchial cleft / Aronsohn R., Batsakis J., Rice D.// Arch. Otolaryngol. – 1976. – V.102, N6. – P. 737-740.
  46.  Batuecas Caletrio A. Persistence of the third branchial arch / Batuecas Caletrio A // Acta Otorrinolaringol Esp. 2006. – Vol. 57 – P.193-195.
  47.   Charous D.D. Third branchial pouch cyst presenting as a lateral neck mass in an adult / Charous D.D, Charous M. T, Spiegel J. R.// Ear Nose Throat J. 2006. Vol.85 (11) – P. 754-759.
  48.   Cremers C. W. R. J. Congenital pre-auricular fistula communicating wsth tympanic cavity / C. W. R. J Cremers // J. Laryngol. Otol. – 1983. – V. 97, N 7. – P. 749 – 753.
  49.   Emery P. J. Congenital pre-auricular sinus. A study of 31 cases over a ten year period. / P.J.Emery, N.Y. Salama // Int. J. Pediatr. Otolaryngol. – 1981. – N3. – P. 205 – 212.
  50.  Eusebi E. Calcitonin free oat-cell carcinoma of the thyroid gland / Eusebi E., Damiani S., Riva C. // Virch. Arch. Abt. A Path. Anat. – 1990. – Vol. 417. – P. 267 – 271.
  51.   Gorlin R. J. Heredtary hearinsng loos and its syndromes / Gorlin R. J., Toriello H. V., Cohen M. M. // Oxford – New – York 1995.
  52.   Lawrence W. C. Surgical tratment of preauricular cists / W.C. Lawrence, T.Daniel, S.Samadi // Oрerative Techn. In Otolaringol. – Head and Neck Surg. – 2002. – V.13, N 1. – P. 44 – 47.
  53.   Michal M. Branchial-like cysts of the thyroid associated with solid cell nests / Michal M., Mukensnabl P., Kazakov D.V. // Pathology International. – 2006. – Vol. 56 – P.150-153.
  54.   Nofsinger Y. C. Preauricular  cists and sinuses. / Nofsinger Y. C., Tom L. W. C., LaRossa D // Laryngoscjpe. – 1997. – V. 107 – 184.
  55.   Reis-Filho J. S. P63 expression in solid cell nests of the thyroid : further evidence for a stem cell origin / J. S. Reis-Filho // Mod Pathol. – 2003. – Vol. 16(1) –P.43-48.
  56.   Richardson M. A. Congenital malformations of the neck. / Richardson M. A., Rosenfeld R. M // In: Surgical Atlas of Pediatric Otolaringology. – 2002. – P. 491-514.
  57.  Schmid K. W. “Atypical“ medullary thyroid carcinoma with little or no calcitonin expression / Schmid K. W., Ensinger C. // Virch. Arch. Abt. A Path. Anat - 1998. - Vol. 433. – P. 135 – 142.
  58.   Wasson J. A third branchial pouch cyst presenting as stridor in a child /Wasson J, Blaney S, Simo R. // Ann. R. Coll. Surg Engl. 2007. – Vol.89. - № 12 – Р. 89-93.
  59.  Williams E. D. The ultimobranchial gland and congenital thyroid abnormalities in man / E.D.Williams, C. E. Toyn, H.R. Harach // J. Path. – 1989. – vol. 159. - P. 135-142.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

46795. Поведение потребителя в рыночной экономике 30.67 KB
  Они выдвинули субъективнопсихологическую концепцию стоимости и цены товара которую противопоставили трудовой теории стоимости. Потребитель может выразить свое желание приобрести некоторое благо посредством количественной оценки его полезности. Он рассматривал предельную полезность не как единственное основание цен а как лишь один из факторов который через свое влияние на спрос воздействует и на изменение цен. Парето считал необходимым отказаться от абсолютного измерения предельных полезностей и сконцентрировать внимание на предпочтении...
46796. What is a Sole Proprietorship? 30.77 KB
  With more than 17 million operating in the United States, nearly 70 percent of businesses operate as sole proprietorships. In addition to the relative simplicity compared to large corporations, opening a sole proprietorship is a low-cost method of entering into the business world. From consultants and free lancers to independent contractors, nearly anyone can create a sole proprietorship
46797. Маркетинговая среда. Анализ рынка 30.83 KB
  Маркетинговая среда фирмы совокупность активных субъектов и сил действующих за пределами фирмы и влияющих на возможности руководства службой маркетинга устанавливать и поддерживать с целевыми клиентами отношения успешного сотрудничества. Изучение мотивации является необходимым этапом в маркетинговых исследованиях – ведь цель маркетинга заключается в обеспечении наиболее полного удовлетворения потребностей и спроса покупателей. К микросреде маркетинга относятся те субъекты рынка с которыми фирма имеет возможность взаимодействовать напрямую...
46798. Расчеты посредством чеков 30.9 KB
  судебного постановления кот санкционирует исполнение суд решения придает ему принудительную силу. Возможна проверка решения по существу если оно вынесено против своего гражданина. Условие выдачи экзекватуры: решение не д противоречить публичному порядку места исполнения решения и должник надлежащим образом был извещен о времени и месте судебного разбирательства.В РФ решения иных судов признаются и исполняются если это предусмотрено междун договором.
46799. Политическая коммуникация: сущность и особенности 31 KB
  Три основных типа политического общения: Побудительное приказ указ Информирование населения Фактическое Функции: Распространение политических ценностей Интеграция и регулирование политических отношений Формирование общественного политического мнения Распространение политической культуры и её развитие у конкретного индивида Политикокультурный обмен Подготовка общественности к участию в политике Три способа политической коммуникации: Коммуникация через печать и электронные СМИ из центра в регионы Коммуникация через организации население и...
46800. Оператор SELECT. Группировка результатов запроса. Вычисление итогов. Примеры итоговых функций. Отбор результатов по результатам вычисления итогов (выражение HAVING) 28.5 KB
  Оператор SELECT. Отбор результатов по результатам вычисления итогов выражение HVING В общем случае для создания вычисляемого производного поля в списке SELECT следует указать некоторое выражение языка SQL. SELECT Товар. SELECT Фирма Фамилия LeftИмя1.
46801. Формы ведения бухгалтерского и налогового учета организацией- аутсорсинга 31 KB
  Формы ведения БУ и НУ: полное ведение БУ и НУ оргции ведение ьу и ну отдго участка Ведение БУ вклт: учет инфо в ден выражении об имущве обязвах их движнии на основании первичных докв систематизация первичных докв составление сводных регистров БУ учет труда и расчет зп составление финн отчти Составление отчетов во внебюд фонды формирование учетной политики для целей бу Ведение НУ вклт: систематизация первичный уч довв формирование уч политики для целей НУ составление анал регистров ну расчет налог базы ...