96157

Профилактика, ранняя диагностика, лечение и реабилитация больных с ХОБЛ

Реферат

Медицина и ветеринария

Заболеваемость ХОБЛ постоянно растет на 5-10 в год. Кроме того колоссальны затраты экономики государств на лечение и реабилитацию больных с ХОБЛ. В Российской Федерации к 2020 ожидается 20 миллионов больных ХОБЛ причем прогнозируется увеличение количества запущенных форм и смертности от этого заболевания.

Русский

2015-10-03

1.1 MB

1 чел.

Введение

  Хроническая обструктивная болезнь легких занимает одну ведущих позиций по заболеваемости, инвалидизации и смертности населения во всем мире. Заболеваемость ХОБЛ постоянно растет на 5-10% в год. В европейских странах она ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек. Кроме того, колоссальны затраты экономики государств на лечение и реабилитацию больных с ХОБЛ.  

В Российской Федерации к 2020 ожидается 20 миллионов больных ХОБЛ,  причем прогнозируется увеличение количества «запущенных форм» и смертности от этого заболевания. Однако проблемой является практическая неконтролируемость этого процесса, обусловленная рядом причин: поздним обращением за медицинской помощью, пренебрежительным отношением пациентов к рекомендациям врачей (необходимость отказа от курения, необходимость ежедневного применения ингаляторов), отсутствием скрининговых тестов на раннюю выявляемость ХОБЛ, несовершенством системы медицинского обеспечения льготников (ДЛО) и многое другое.

Высокое медико-социальное значение ХОБЛ инициировало издание ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины. Аналогичные рекомендации были выпущены Американским и Европейским респираторными обществами. В редакции международного клинического руководства GOLD, опубликованном в конце 2011 г. (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по ХОБЛ), даются новое определение, классификация ХОБЛ и принципы ведения таких пациентов. В нашей стране основным базовым документом стало второе издание Федеральной программы по ХОБЛ, разработанной в РАМН. На  XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, прошедшем в октябре  2013 г. в Москве, всесторонне обсуждалась проблема «Терапия ХОБЛ: все ли мы делаем для оптимального контроля заболевания?». Вопросам диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ  в Марий Эл, в связи с наличием данного заболевания среди населения,  уделяется внимание на всех уровнях: республиканском, городском и поликлиническом.

Официальное определение болезни ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью и последудующим затруднением дыхания. ХОБЛ развивается в ответ на продолжительную (в течение многих лет) ингаляцию различных поллютантов (табачный дым, продукты горения древесного угля, биотоплива и т.д.).  [доклад рабочей группы GOLD – 2003,2006,2011].

Этиология

Основной причиной развития ХОБЛ является табачный дым (включая вдыхание вторичного табачного дыма, или пассивное курение).

Факторы риска развития ХОБЛ.

Вероятно значение

факторы внешней среды                                     

                                 внутренние факторы

установленные

курение, большое количество пыли    и  газа в воздухе, профессиональный   вредности

дефицит альфа-1-антитрипсина

                                                                                                                                          

высокая

вероятность

неблагополучие окружающей среды (SO2),    низкое социально-экономическое положение,                                               алкоголь, пассивное курение, наркомания

Семейный:  характер заболевания, малый вес

при рождении     

                                                                                                                    

возможная

вероятность

аденовирусная инфекция, дефицит витамина С

генетическая                                                                                                                         предрасположенность, первая                                                                                                                                  группа крови, отсутствие IgA.

Патогенез

 Доказано, что ключевым звеном патогенеза ХОБЛ является хроническое воспаление. Запускаемое такими триггерами, как курение и другие аэрополлютанты, хроническое воспаление приводит к повреждению и структурному изменению воздухоносных путей и, как следствие, к развитию бронхиальной обструкции. Основными клетками, принимающими участие в воспалительном процессе при ХОБЛ, являются нейтрофилы, Т-лимфоциты (CD8+) и макрофаги.

 Основными патофизиологическими этапами ХОЗЛ являются:

-гиперсекреция слизи и негнойное продуктивное воспаление, которые создают условия для нарушения мукоцилиарного клиренса (мукостаз) и развития инфекционного процесса;

-структурные изменения стенок дистальных бронхиол с формированием персистирующих вентиляционных нарушений обструктивного характера и «воздушных ловушек» — гиперинфляции легких;

-эмфизематозная трансформация паренхимы легких (склероз межальвеолярных перегородок) с постепенным нарушением перфузионной функции легких (процессов газообмена);

-прогрессирующая легочная гипертензия и формирование хронического легочного сердца с недостаточностью кровообращения.

Клиника

     Жалобы. Больные ХОБЛ на ранних этапах заболевания часто не предъявляют какихлибо определенных жалоб. Развернутая клиническая картина ХОЗЛ наблюдается через 10–20 и более лет после начала регулярного курения или экспозиции вредных веществ окружающей среды.

         Характерные клинические проявления ХОБЛ включают хроническую и прогрессирующую одышку, кашель и выделение мокроты.

Одышка — кардинальный симптом ХОБЛ, являющийся ведущей причиной снижения качества жизни, толерантности к физической нагрузке и трудоспособности. В типичных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как ощущение затрудненности дыхания, тяжести в грудной клетке, нехватки воздуха и/или удушь .

Хронический кашель и продукция мокроты могут наблюдаться задолго до развития ограничения проходимости дыхательных путей, и, напротив, существенное нарушение проходимости дыхательных путей может развиваться у лиц без предшествующего кашля и/или выделения мокроты. Сочетание одышки, кашля и выделения мокроты позволяет предположить наличие ХОБЛ с высокой вероятностью.

 Хронический кашель часто является первым симптомом развивающегося ХОБЛ и может существенно уменьшаться или даже исчезать после прекращения курения или воздействий вредных частичек окружающей среды. На начальных этапах заболевания кашель нередко носит интермиттирующий характер, но на далеко зашедших стадиях заболевания наблюдается ежедневно (нередко на протяжении всего дня). Хронический кашель при ХОБЛ может быть непродуктивным. В ряде случаев ХОБЛ может развиваться без кашля.

 Свистящее дыхание и ощущение сдавления грудной клетки неспецифические симптомы ХОБЛ, которые чаще наблюдаются при развитии обострений заболевания. При этом свистящие хрипы могут выслушиваться над легкими на вдохе и выдохе. Источником свистящего дыхания также может быть уровень гортани (при этом отсутствуют сухие хрипы над легкими при аускультации). Чувство сдавления грудной клетки является следствием активного участия межреберной мускулатуры в акте дыхания.

 ХОБЛ рассматривается как заболевание с системными проявлениями существенно влияющими  на качество жизни и выживаемость. Ограничение проходимости дыхательных путей и особенно гиперинфляция легких неблагоприятно влияет на кардиальную функцию. Утомляемость, анорексия и исхудание с потерей мышечной массы — обычные симптомы у больных с тяжелым ХОБЛ. Персистенция воспалительных медиаторов в циркуляции способствует потере мышечной массы и снижению веса вплоть до развития кахексии, а также ухудшению течения ИБС, сердечной недостаточности, остеопороза, сахарного диабета, поражение центральной нервной системы (депрессии и тревоги), гипоксические язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта и т.д. [GOLD - 2011]. Другими словами по мере развития болезни повреждаются практически все органы человека, это еще больше утяжеляет симптомы болезни.

  При приступообразном кашле могут развиваться симптомы беттолепси́и (греч. bēttō — кашлять и lēpsis — приступ) — появление на высоте кашлевого приступа синкопальных состояний, длящихся от нескольких секунд до нескольких минут (иногда в сочетании с судорогами). В основе подобных приступов лежат нарушения кровоснабжения мозга, вызванные повышением внутригрудного давления и гипервентиляцией .

 При развитии ХЛС появляются и прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения в виде гепатомегалии, периферических отеков, асцита.

Диагностика

I) Физикальное исследование

 Данные физикального исследования легких не играют решающей роли в ранней диагностике ХОБЛ, однако обязательно учитываются при постановке такого диагноза в комплексе с показателями функции внешнего дыхания (ФВД).

  •  При осмотре обращают внимание на участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания, которое ассоциировано с тяжелой обструкцией (III–IV степени).
  •  У лиц с развитием эмфиземы при осмотре грудная клетка имеет нередко бочкообразную форму, заполненные надключичные промежутки, границы легких смещены книзу, при перкуссии — коробочный перкуторный звук, ослабление везикулярного дыхания.
  •  Цианоз/акроцианоз характеризуется как теплый и является признаком гипоксии/гиперкапнии, наблюдается при тяжелой дыхательной/сердечной недостаточности.
  •  Признаком бронхиальной обструкции является наличие сухих (свистящих и жужжащих) хрипов преимущественно на выдохе, количество которых нередко увеличивается в горизонтальном положении.
  •  Одышка у больных ХОЗЛ носит экспираторный характер и, даже будучи выраженной, не приводит к положению ортопноэ.

Отсутствие какой-либо патологии в физикальных данных не исключает наличия ХОБЛ.

2) Исследование функции внешнего дыхания

 Исследование функции внешнего дыхания является обязательным этапом диагностики ХОЗЛ. Только спирометрия позволяет установить наличие обструктивных нарушений — ключевого диагностического признака заболевания. Она позволяет оценить ряд объемных и скоростных показателей функции легких, выявить наличие обструктивных или рестриктивных нарушений вентиляции, оценить обратимость изменений под воздействием бронходилататоров.

Главный спирометрический критерий, подтверждающий диагноз ХОБЛ, — отношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) << 0,7 после ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг (т.е. после проведения бронходилатационного теста). Степень тяжести обструкции оценивается по постбронходилатационной величине ОФВ1 в соответствии с классификацией, представленной в таблице:

Критерии оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому Респираторному союзу:

Тяжесть заболевания

ОФВ (объем форсированного выдоха) в %

легкая

меньше или равна 70

средняя

50-69

тяжелая

менее 50

Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества:

ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие наблюдения врачом общей практики.

ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.

ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.

3)  Второе исследование необходимое для более точной диагностики ХОБЛ это компьютерная томография (КТ) грудной клетки. КТ позволяет выявить такой симптом болезни как эмфизема, а так же уточнить тип эмфиземы (диффузная или буллезная).

4)  Эхокардиография с регистрацией давления в легочной артерии. Необходимо для выявления такого осложнения ХОБЛ как развитие легочного сердца и легочной гипертензии. Если они подтверждены – необходимо проводить коррекцию этих осложнений и консультация кардиолога.

5) Бодиплетизмография. Необходима для определения объемов легких. При ХОБЛ увеличиваются такие показатели как общая емкость легких и остаточный объем легких.

6) Исследование крови на альфа-1-антитрипсин. Необходимо для дифференциальной диагностики эмфиземы легких.

Клиническая оценка пациента и классификация ХОБЛ

 В рекомендациях GOLD 2011 года предложена новая классификация ХОБЛ, базирующаяся на измененном подходе к клинической оценке состояния больного. Так, оценка клинического статуса ХОБЛ должна основываться: 1) на интенсивности симптомов; 2) прогнозировании риска осложнений; 3) тяжести спирометрических нарушений; 4) выявлении серьезных сопутствующих заболеваний и патологических состояний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, остеопороз, тревожные и депрессивные расстройства, рак легкого, сахарный диабет, почечная недостаточность, хронические инфекции).

 Принципиальным нововведением является отказ от концепции стадийности заболевания. Это связано с тем, что не у каждого пациента отмечается клинически значимое прогрессирование заболевания со временем, а также с отсутствием строгой корреляции между возрастом и стадиями заболевания.

Наряду с этим вместо выделения стадий ХОБЛ предлагается распределение больных по тяжести бронхиальной обструкции ( см.табл. ).

Степень/тяжесть обструкции

ОФВ1/ ФЖЕЛ

< 0,7

Количественный показатель ОФВ1 (%)

I легкая

ОФВ1.>  или равно 80

II средняя

50 < или равно ОФВ1 < 80

III  тяжелая

30 < или равно ОФВ1 <50

IV очень тяжелая

< 30 ОФВ1

 Важным нововведением является подход к комбинированной оценке ХОБЛ. Цель комбинированной оценки — определение тяжести заболевания и риска будущих осложнений (обострений и госпитализаций) для последующего выбора лечебной тактики. Алгоритм оценки пациента в соответствии с новым подходом состоит из следующих шагов:

1.Оценить интенсивность симптомов. С этой целью рекомендуется использовать модифицированную шкалу одышки Медицинского исследовательского совета (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale — МMRC) (табл. )

или простой опросник оценки ХОЗЛ — САТ (COPD Assessment Test) (рис. ). Предпочтение следует отдавать применению опросника САТ, так как он более полно характеризует функциональный статус пациента; использовать оба показателя нецелесообразно. Подсчет баллов в предложенных опросниках позволяет выделить категории пациентов («малосимптомный» и «значительно симптомный»), которые следует внести в клинический диагноз. Так, «значительно симптомными» считаются больные с уровнем одышки по шкале МMRC ≥ 2 баллов или те, которые по опроснику САТ имеют ≥ 10 баллов.

2.Оценить риск осложнений ХОБЛ. Определить риск осложнений можно двумя путями. Вопервых, на основании спирометрической тяжести обструкции. Так, при I–II степени тяжести (постбронходилатационный ОФВ1* > 50 %) предполагается невысокий риск осложнений, а при III–IV степени (ОФВ1* < 50 %) — высокий. Вовторых, следует оценить количество перенесенных обострений за прошедший год. Наличие в течение 12 месяцев 2 и более обострений ХОЗЛ, потребовавших лечения, является достоверным предиктором частых обострений и госпитализаций в будущем. Таким образом, прогнозирование риска обострений у пациента с ХОЗЛ оценивается в зависимости от спирометрической тяжести или частоты перенесенных ранее обострений. Если эти два подхода у конкретного пациента оценивают риск неоднозначно, необходимо опираться на более высокую (тяжелую) оценку.

3.Определить клиническую группу. На основании оценки выраженности симптомов и риска возможных осложнений следует определить, к какой клинической группе (A, B, C или D) относится пациент с ХОЗЛ. Схематично это представлено на рис. 2. Выделяются группа А — «Низкий риск, незначительные симптомы», группа B — «Низкий риск, значительные симптомы», группа С — «Высокий риск, незначительные симптомы» и группа D — «Высокий риск, значительные симптомы». Подавляющее большинство больных (80–90 %) относятся к группам B и D, около 10 % — к группе А и лишь несколько процентов — к группе С.

Формулировка клинического диагноза ХОБЛ должна включать:

  •  нозологическую форму ХОБЛ, когда ее можно четко выделить, или же перечислить группу хронических обструктивных заболеваний, имеющихся у пациента, придерживаясь хронологии их развития. Каждая из нозологических форм ХОБЛ требует раскрытия её особенностей. Например, при постановке диагноза эмфиземы лёгких необходимо указать на её преимущественную локализацию, анатомические формы: панацинарная, центриацинарная. дистальная, буллёзная, буллёзная болезнь лёгких, пневмоторакс, рецидивирующие пневмотораксы.

  •  определение степени тяжести той или иной формы хронической обструктивной болезни лёгких, ориентируясь на критерии, изложенные выше.

  •  фазу заболевания: ремиссия или обострение

  •  осложнения: хроническая дыхательная недостаточность (указать степень), лёгочное сердце (компенсированное, декомпенсированное), сердечные аритмии, полицитемия.

  •  факторы риска развития ХОБЛ: индекс курящего человека; профессиональные и бытовые поллютанты; фенотип в случае генетически обусловленной патологии; атопия; частые простудные заболевания дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика

  ХОБЛ из-за схожести симптомов необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как: пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, застойная сердечная недостаточность. Так кашель и регулярная продукция мокроты в течение 3 или более месяцев в течение 2 последовательных лет (при отсутствии других причин) — критерии диагностики хронического бронхита без обструкции. Наличие значительного количества мокроты (обычно гнойной) или кровохарканье предполагает наличие бронхоэктазов. Наличие гнойной мокроты отражает увеличение воспалительных маркеров и может свидетельствовать о начале инфекционного обострения. После исключения вышеперечисленных причин констатируют наличие идиопатического кашля.

            Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки

ХОБЛ

Бронхиальная астма

аллергия

характерна

Не характерна

кашель

Постоянный, различной интенсивности

приступообразный

одышка

Постоянная, без резких колебаний выраженности

Приступы экспираторной одышки

Суточные изменения ОФВ

Менее 10% от должного

Более 15% от должного

Бронхиальная обструкция

Обратимость не характерна

Обратимость характерна

Функции легких

прогрессивное снижение

Прогрессивного снижения функции легких нет

Эозинофилия крови

Не характерна

характерна

Лечение

 Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности.   Возможности лечения ХОБЛ различаются в зависимости от имеющихся ресурсов. Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Лечение больных ХОБЛ вне обострения (поддерживающая терапия)

Степень тяжести

Бронходила

таторы

Антибакте

риальные

средства

Муколитики,

секреторики

Кортико

стероиды

Оксигено

терапия

Легкая

М-холиноли

тики периоди

чески

Не требуются

При явлениях мукостаза

Не требуются

Не требуются

Средняя

М-холиноли

тики постоянно,

b2-агонисты при необходимости, метилксантины (по показаниям)

Вакцинация при инфекционных рецидивах более двух раз в год

При явлениях мукостaза

При неэффективности максимальных доз бронхолитиков

Не требуются

Тяжелая

М-холинолитики + b2-aгонисты постоянно, метилксантины, применение небулайзеров

Не требуются

При явлениях мукостаза

При неэффективности максимальных доз бронхолитиков

Длительная мaлопоточная оксигено

терапия, РаО2 ниже 60 мм ртут. ст.

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.  Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ

Цель - замедление темпов прогрессирования заболевания, осуществление контроля клинических симптомов, предупреждение развитие осложнений и обострений, улучшение переносимости физической нагрузки и качества жизни больного. Основными принципами его проведения являются:

1.постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести течения и стадии заболевания;

2.регулярность и постоянство базисной терапии;

3.необходимость регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания вследствие вариабельности индивидуального ответа на лечение.

1 -я ступень (базовая) - атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день;

2-я ступень- атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2-агонист (беродуал);

3-я ступень- атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут) (беродуал);

4-я ступень- атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день).

При выборе тактики ведения пациента с ХОБЛ нужно учитывать не только степень нарушения функции легких, но и контроль симптомов заболевания, и минимизацию будущих рисков. Доказательные данные позволили определить место ингибитора ФДЭ-4 рофлумиласта (препарат Даксас) в терапии ХОБЛ. Это инновационный безопасный пероральный противовоспалительный препарат, разработанный для подавления воспаления, специфичного для ХОБЛ. Рофлумиласт дает дополнительные преимущества при назначении пациентам, уже принимающим другие препараты для базисной терапии ХОБЛ, а именно позволяет сократить частоту обострений и улучшить функцию легких.

Лечение обострений ХОБЛ

  Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики.

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.). Ее варианты при различных клинических ситуациях приведены в таблице (см. ниже)

Преимущества антибактериальной терапии следующие:

  •  Сокращение продолжительности обострений заболевания.
  •  Предупреждение необходимости госпитализации больных.
  •  Уменьшение сроков временной нетрудоспособности.
  •  Профилактика пневмонии.
  •  Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.
  •  Увеличение продолжительности ремиссии.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7–14 дней (за исключением азитромицина).

 В последние годы чётко определена стратегическая роль ГКС в лечении больных ХОБЛ. Это единственная группа препаратов, которая доказала свою эффективность в достижении одной из основных целей — уменьшении скорости прогрессирования заболевания. Преимущество имеют ингаляционные формы препаратов — ингаляционные ГКС. Системные ГКС назначаются лишь в некоторый случаях обострения заболевания и не рекомендуются для базисной терапии.

Назначать ингаляционные ГКС необходимо, прежде всего, если показатель ОФВ1 < 50% от должных величин и не увеличивается после курсового лечения холинолитиками и β2-агонистами пролонгированного действия, а также при наличии частых обострений заболевания (более 1 тяжёлого обострения в год, требующего госпитализации с назначением системных кортикостероидов). При ХОБЛ применяют средние терапевтические дозы ингаляционных ГКС, которые составляют 800-1000 мкг/сут в перерасчете на беклометазон. Активность флутиказона в 2 раза выше активности беклометазона, поэтому его назначают чаще всего в дозе 500 мкг/сут.

Эффективность ингаляционных ГКС существенно повышается при их сочетании с пролонгировакными β2-агонистами — салметеролом и формотеролом. Это связано с взаимным усилением (синергизмом) их действия. Ингаляционные ГКС повышают экспрессию Рз-адренорецепторов, а пролонгированные β2-агонисты активируют рецепторы к ГКС. В базисной терапии ХОБЛ наиболее целесообразным является использование комбинированного препарата — салметерол/флутиказон.

Для достижения максимального терапевтического эффекта ингаляционные ГКС в виде аэрозольных дозирующих ингаляторов желательно использовать вместе со спейсером — специальным приспособлением, улучшающим доставку препарата в нижние дыхательные пути. Особенно актуально применение спейсера больными пожилого возраста, которые не могут синхронизировать фазу вдоха с моментом выброса ингаляционной дозы препарата из баллончика.

 В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Примерно на 50% снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ вакцинация против гриппа. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.

При неэффективности терапевтических методов лечения используются хирургические методы.

Реабилитация

Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии.

Ее компонентами являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения),физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание.

 В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6–8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6–8 нед.

Выводы

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов. По прогнозам, если не будут приняты срочные меры, направленные на уменьшение основных факторов риска, особенно на снижение потребления табака, общая смертность от ХОБЛ в ближайшие 10 лет возрастет более чем на 30%. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака была разработана в ответ на глобализацию табачной эпидемии с целью защиты  людей от вредного воздействия табака. Это первое глобальное соглашение в области здравоохранения, заключенное Всемирной организацией здравоохранения и ратифицированное более чем 167 странами.

По данным исследования «Скрытые глубины ХОБЛ» (2010) (Hidden Depths of COPD), в рамках которого были опрошены 2000 пациентов и 1400 клиницистов в 14 странах мира, как минимум одно обострение за год переносят почти 70% больных ХОБЛ, а у половины пациентов обострения развиваются 2 и более раз в год. Убедительно показано, что обострения, особенно частые, приводят к усугублению симптомов болезни и ухудшению функции легких, к более быстрому снижению показателя ОФВ1 [29], то есть к более быстрому прогрессированию болезни, к снижению качества жизни30, к увеличению затрат на лечение и, наконец, к повышению смертности [31]. В отношении прогноза обострение ХОБЛ сопоставимо с инфарктом миокарда как по госпитальной летальности (8-10%), так и по годичной смертности после этих острых состояний (25-40%). В течение 5 лет после госпитализации по поводу ХОБЛ умирает примерно половина больных [32]. В этой связи сегодня профилактика обострений рассматривается как одна из приоритетных задач в лечении ХОБЛ.

При выборе тактики ведения пациента с ХОБЛ нужно учитывать не только степень нарушения функции легких, но и контроль симптомов заболевания, и минимизацию будущих рисков.

Комплекс лечебных  и профилактических мероприятий при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) должен предусматривать:

1. отказ пациента от курения;

2. прекращение или минимизацию воздействия других этиологических факторов;

3. рациональную фармакотерапию (базисную терапию при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания);

4. оксигенотерапию на поздних стадиях заболевания;

5. методы хирургического лечения по показаниям;

6. вакцинация против гриппа;

7. санаторно-курортное лечение;

8. обучение пациентов в школе «Здоровье» (бронхиальная астма);

9. составление плана самостоятельного управления болезнью;

10. рациональное питание и физические нагрузки.

 Таким образом, профилактика, ранняя диагностика, лечение и реабилитация больных с ХОБЛ является одной из приоритетных задач  мировой медицины  на ближайшие десятилетия.

Литература

1. основная:

1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701, 2006.

2.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2011// www.goldcopd.com.

3. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И.

Терапия-Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Режим доступа: URLhttp://www.nedug.ru/lib/lit/therap/01oct/therap203/therap.htm

4.Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2004. — 61 с.

5. Василькова Т., Попова Т., Медведева И. Метаболический синдром и бронхообструкция – две составляющие системного воспаления // Врач- 2008. – № 8. – C. 19-21.

6. Гаврисюк В.К. Легочная недостаточность: механизмы развития и способы оценки // Украинский пульмонологический журнал. — 2006. — № 3. — С. 4042. Режим доступа:  http://www.mif-ua.com/archive/article/34825

7.Емельянов, А.В. Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач.-2004.-№8.

8. Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ // Режим доступа:

// http://polechimsa.ru/pulmonologiya/issledovanie-funktsii-vneshnego-dichaniya-pri-chobl

9.Методика постановки диагноза ХОБЛ .// Режим доступа: http://polechimsa.ru/pulmonologiya/metodika-postavnovki-diagnoza-chobl

10.Миронов М.Б., Шепеленко А.Ф., Сидоров Ю.А. ХОБЛ и сочетанная кардиологическая патология  // Лечащий врач, 2006. – № 8. – C. 22-26.

11.Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Лещенко И.В. Алгоритм лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Уральская гос-ая мед. Академия, Екатеринбург.// Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_386.htm

12. Овчаренко С.И.,  Галецкайте Я.К.    Эволюция глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких и новый подход к противовоспалительной  терапии. Режим доступа:http:// Лечащий врач .- 2014.-№1 // www.lvrach.ru/2014/01/15435880/

13.Симптомы ХОБЛ http://polechimsa.ru/pulmonologiya/simptomi-chobl

14.Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков Ю. К. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. — М., 2001. — 14 с.

15.Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд.- СПб.: «Элби-СПб», 2005.- 800 с., илл.

2. Дополнительная

1. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000.

2. Внутренние болезни: в 2 т. Т. 1. Учебник для вузов / Под ред. А.И.Мартынова, Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. и др.- Москва: «ГОЭТАР-МЕД», 2004.- 578 с.

3. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 3. Диагностика болезней органов дыхания: — М: Мед. лит., 2000. — 464 с.: ил.

4.Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики /под ред. академика РАМН И.Н. Денисова. – М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2001. – 720 с.

5. Руководство по первичной медико-санитарной помощи + СD/ под ред. А.А.Баранова, И.Н.Денисова, А.Г Чучалина. – М., 2006. – 1584 с.

6.Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия: учебник. – М., 2007. – 704 с.

7. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Левшин И.Б. Пневмония с точки зрения доказательной медицины. Москва, 2002.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

69976. ИДЕИ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МАСТЕРСТВА УЧИТЕЛЯ В ТРУДАХ УЧЕНЫХ-ПЕДАГОГОВ И ПРОСВЕТИТЕЛЕЙ БЕЛАРУСИ ПЕРВОЙ ТРЕТИ ХХ ВЕКА 141.5 KB
  Анализируются идеи формирования профессионального мастерства учителя в трудах ученых-педагогов и просветителей Беларуси первой трети ХХ века. Отмечается значимость историко-педагогического наследия актуализация которого способна оказать позитивное воздействие на рост профессионального...
69977. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭМПАТИИ И САМОАКТУАЛИЗАЦИИ В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ 90 KB
  В данной статье автор анализирует особенности взаимосвязи эмпатии и самоактуализации личности в юношеском возрасте. В работе представлены результаты эмпирического исследования согласно которому существует связь общего уровня эмпатии с отдельными шкалами самоактуализации.
69978. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ЭМПАТИЯ» В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ПСИХОЛОГИИ 117.5 KB
  Кроме того вместо эмпатии но в сходных значениях употребляются другие термины: сопереживание сочувствие сострадание альтруизм просоциальное поведение социальная сензитивность. в западноевропейской философии рассматривались и обсуждались такие аспекты эмпатии как: определение сущности данного явления; установление и описание всевозможных форм ее проявления; выявление наличия и характера взаимосвязей с другими показателями психического развития человека. Первые исследования эмпатии в психологии носили в основном эмпирический...
69979. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ИНЖЕНЕРОВ И ИХ ФОРМИРОВАНИЕ В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ 61 KB
  Содержит описание специфики профессиональной деятельности инженера. С позиции акмеологии выделяются следующие общие и обязательные для всех специалистов характеристики профессиональной компетентности: гностическая когнитивная отражает наличие необходимых профессиональных...
69980. МОТИВАЦИОННЫЙ ПРОФИЛЬ ЛИЧНОСТИ СТУДЕНТА-ПСИХОЛОГА С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ 70.5 KB
  В данной статье анализируется проблема профессиональной направленности и ее влияние на мотивационный профиль студента-психолога. Эмпирически доказывается что студенты с высоким уровнем профессиональной направленности активнее стремятся к познанию и развитию себя своих возможностей и способностей.
69981. ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ В СТРУКТУРЕ КОМПЕТЕНЦИЙ СТУДЕНТОВ-ПСИХОЛОГОВ 117 KB
  Конкретизированный список инструментальных компетенций содержит: 1 способность к анализу и синтезу; 2 способность к организации и планированию; 3 базовые знания в различных областях; 4 тщательная подготовка по основам профессиональных знаний; 5 письменная и устная коммуникация на родном языке...
69982. Здоровьесберегающая деятельность педагога и психолога: интерактивный подход 32.47 KB
  Одно из направлений современной психологии психология здоровья. В качестве ведущих здоровьесберегающих технологий специалисты выделяют следующие: организационно-педагогические технологии: определяют структуру учебного процесса частично регламентированную в...
69983. СОЗДАНИЕ ЭЛЕКТРОННОГО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА: СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД 97 KB
  Использование возможностей открытого доступа к научно-образовательным ресурсам и репозиториям университетов показано как одно из важных направлений реализации системного подхода к организации разработки ЭУМК.; использование возможностей открытого доступа к научно-образовательным ресурсам...
69984. ОБЪЕКТИВНЫЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ МОЛОДОГО СПЕЦИАЛИСТА 107 KB
  В статье анализируются понятия качество жизни психологическое и субъективное благополучие и их взаимосвязь. Определяется значимость качества жизни и благополучия личности для профессиональной и личностной самореализации выпускника вуза.