96212

Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

История болезни

Медицина и ветеринария

В ходе сбора анамнеза было выяснено, что пациентка получила травму в результате падения на левое плечо во дворе. Со слов пациентки, она подскользнулась упала и почувствовала сильную боль в плече. В центральную районную больницу п.Аршалы обратилась на следующий день, где были сделаны рентгенографические снимки левого плечевого сустава и наложен гипсовая лангета.

Русский

2015-10-04

43.52 KB

21 чел.

АО «Медицинский Университет Астана»

(ректор - Шайдаров М.З.)

Кафедра общей хирургии

(заведующий кафедрой - Кобландин С.Н.)

История Болезни

Больная: Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

Курировала: студентка III курса 340 группы

                        факультета «Общая медицина»

                        Нурушева Шынар

Проверил: к.м.н., доцент кафедры

                     Коваленко Т.Ф.

Астана 2014 г.

Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного:

Пол: женский                               

Возраст:  (дата рождения: 20.05.1948г.)  66 лет

Профессия и место работы: пенсионер

Семейное положение: вдова

Дата поступления в клинику: 15.11.2014г.

Диагноз направившего лечебного учреждения: Закрытый перелом головки плечевой кости слева со смещением

Диагноз при поступлении: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом головки плечевой кости слева со смещением

Клинический диагноз:

а) основной: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

б) сопутствующий: Атеросклероз.  Кардиосклероз. Атеросклеротическая гипертония 1ст.  Хронический бронхит, ремиссия

в) осложнения основного заболевания: __________________

Название операции: Открытая репозиция костных отломков плеча слева и остеосинтез «Г» пластинкой

Дата операции: 20.11.14.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

I. Жалобы: на боли и наличие отека в области верхней трети плечевой кости слева, в связи с чем движения в левой верхней конечности ограничены. Жалуется на общую слабость.

II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

В ходе сбора анамнеза было выяснено, что пациентка получила травму  в результате падения на левое плечо во дворе. Со слов пациентки, она подскользнулась упала и почувствовала сильную боль в плече. В центральную районную больницу п. Аршалы обратилась на следующий день, где были сделаны рентгенографические снимки левого плечевого сустава и наложен гипсовая лангета. В больнице был поставлен предварительный диагноз: Закрытый перелом головки левой плечевой кости. Пациентка была направлена в Акмолинскую областную больницу №2  г. Астаны, где была осмотрена и экстренно госпитализирована в отделение хирургии.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

родилась 20 мая 1948 года.

1. Социально - бытовой анамнез: Пациентка проживает в благоустроенной квартире в  поселке Аршалы по адресу ул. Талапкер д.9 кв.14. Питание –полноценное. Пациентка материально достаточно обеспечена.

2. Перенесенные заболевания: Хронические заболевания- атеросклероз, кардиосклероз, атеросклеротическая гипертония 1 ст., бронхит. Перенесенные простудные заболевания.  Болезнь Боткина, туберкулез, сифилис, бруцеллез и венерические заболевания отрицает. Операций и травм не было.

3.Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, малярию, тифы, туберкулез и сифилис отрицает.

4.Эмоционально-нервно-психический анамнез: Тяжелым психо-эмоциональным переживаниям не подвергалась.

5.Вредные привычки: курит, иногда принимает алкоголь, отравлений не было.

6.Наследственный анамнез: не отягощен.

7.Аллергический анамнез: к пищевым продуктам и лекарственным средствам не отмечает.

8.Семейное положение: вдова, четверо детей - 2 сына и 2 дочери, семеро внуков.

9.Гинекологический анамнез:  менструации начались с 14 лет, безболезненные, регулярные. Окончание менструального цикла точно не помнит, приблизительно в возрасте 50 лет. Было 6 беременностей, из них родов – 4, абортов – 1,  выкидышей- 1.

IV. Объективное состояние больного в настоящее время (status praesens objectivus)

Общее состояние больной удовлетворительное, присутствует болевой синдром, сознание пациентки - ясное, выражение лица - спокойное. Положение больной- активное. Телосложение правильное. Рост - 155 см. Вес -50 кг. Тип конституции нормостенический. ИМТ= 50/ (1,55*1,55) = 20,8 (норма), температура – 36,6˚С.

Кожа: Окраска кожных покровов в норме. Без пигментаций, высыпаний, рубцов, расчесов, шелушений, пролежней. Эластичность кожи сохранена, потливость не усилена. Кожные покровы чистые. Ногти и волосы в норме.

Подкожная клетчатка: Слабо выражена. Отеки отсутствуют.

Слизистая оболочка:  Цвет-обычный.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены,  хорошо прощупываются, при пальпации безболезненны.

Мышцы:  Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, тонус мышц обычный. Атрофии мышц нет. Судороги отрицает.

Кости: Кости за исключением головки плечевой кости без дефектов, искривлений нет. Выступающие кости симметричны, ключицы слева и справа не деформированы, при перкуссии безболезненны. Переломов ранее не было.

Суставы: Без дефектов, анатомической конфигурации, кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, за исключением плечевого сустава.

Органы дыхания:  Осмотр: Тип дыхания- грудной. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей в области кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос хрипловатый. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева без изменений. Размеры миндалин в норме.  Частота дыхания 19 раз в минуту. Форма грудной клетки - нормостеническая, без деформаций.Отставаний правой и левой половин грудной клетки в акте дыхания не наблюдается. Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаково справа и слева.

Пальпация:  в ходе пальпации межреберных промежутков, ребер , болезненность не выявлена. Грудная клетка податливая, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Эпигастральный угол- около 90 градусов, угол Людовика выражен умеренно, ход ребер косой, ширина межреберных промежутков  1,3 см.

Сравнительная перкуссия:  в симметричных участках легких определен ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия: границы легких, экскурсия нижних и верхних краев легких в пределах нормы.

Правая и левая верхушки легких спереди - на 3,5 см выше ключицы

Правая и левая верхушки легких сзади- на уровне 7 остистого позвонка

Окологрудинная линия (правая граница)- V межреберье

Срединно-ключичная линия (правая граница)- VI межреберье

Передняя подмышечная линия (правая и левая границы)- VII межреберье

Средняя подмышечная линия (правая и левая границы)- VIII межреберье

Задняя подмышечная линия (правая и левая границы)- IX межреберье

Лопаточная линия (правая и левая границы)- X межреберье

Околопозвоночная линия (правая и левая границы)- на уровне 11 грудного позвонка

Аускультация:  При аускультации над поверхностью грудной клетки спереди выслушивается жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в норме - прослушивается на уровне  7-го шейного позвонка сзади в области яремной ямки спереди, в месте проекции трахеи. Над симметричными участками  грудной клетки проведение голоса одинаковое. Шума трения плевры и крепитации не отмечается. Хрипы сухие, единичные, обусловлены хроническим бронхитом.

Сердечно-сосудистая система:

Исследование сосудов.

Осмотр: Сосуды внешне не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Пальпация: Пульсация височных, сонных и бедренных артерий без патологических изменений. При пальпации лучевых артерий пульс на обеих руках одинаковый. Пульс ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Скорость пульса немного ускоренная. Частота пульса  90 ударов в минуту.

Перкуссия: Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Определение АД: 140/90 мм.рт.ст.

Исследование зоны сердца.

Осмотр: Выбуханий грудной клетки и сердечной области не наблюдается. Видима пульсация крупных артерий, незначительное  расширение подкожных вен конечностей. Набухание яремных вен и подкожных вен туловища отсутствует. Сердечный толчок не визуализируется. Грудная клетка в области сердца не изменена.

Пальпация. На 1,5 см кнутри от срединно- ключичной линии в пятом межреберье слева определяется верхушечный толчок шириной 1-1,2 см, низкий, не усиленный, не резистентный. Диастолическое, систолическое дрожание не определяются. Надчревной пульсации нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Эпигастральная и ретростернальная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая -  в V межреберье на 1 см кнутри от срединно- ключичной линии;
Верхняя -  на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Конфигурация сердца нормальная.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница - IV межреберье по левому краю грудины.
Левая граница - V межреберье на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии слева.
Верхняя граница-  по левой окологрудинной линии на IV ребре.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Шумов нет.

На верхушке сердца в проекции митрального клапана первый тон не изменен. Прослушивается в V межреберье на 0,5-1 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии. Второй тон в точке проекции аортального клапана (2 межреберье справа от грудины) и точки Боткина- Эрба без патологических изменений. Аускультация клапанов легочной артерии ( 2 межреберье слева от грудины) и трикуспидального клапана (у основания мечевидного отростка) без особенностей. Шум трения перикарда не выслушивается. Систолический шум на верхушке сердца не выслушивается.

Органы пищеварения. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Перистальтика в норме. Деятельность пищеварительного тракта регулярная.

Полость рта. Губы бледно-розового цвета, влажные. Трещин, изъязвлений высыпания не наблюдается. Десны не кровоточат, не отечны. Язык розового цвета с незначительным налетом, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта влажная, без видимых дефектов. Зубы немного деформированы, с видимым налетом, темно- желтого цвета. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Глотание безболезненное. Прохождение пищи свободное. Запаха изо рта нет.

Осмотр живота. Живот обычной формы, симметричен. Перистальтика не видима. Пупок не выпирает. Рубцов не отмечается. Грыжи не выявлены. Участие передней брюшной стенки живота в акте дыхания выражено слабо.

Пальпация. Живот не напряжен, мягкий. Поверхностно расположенных уплотнений и изменения в передней брюшной стенке не выявляется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошно- паховой области на протяжении 15см, цилиндрической формы, диаметр - 2см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см, безболезненная; слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.

Поджелудочная железа. В области проекции поджелудочной железы при поверхностной пальпации не выявлено болезненности и напряжение мышц брюшного пресса.

Исследование печени и желчного пузыря: Печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову.
Верхняя граница по окологрудинной линии справа- у верхнего края VI ребра

Нижняя граница по окологрудинной линии справа-   на 2 см ниже края реберной дуги

Верхняя граница по срединно- ключичной линии справа- на VI ребре

Нижняя граница по срединно- ключичной линии справа- на нижнем крае реберной дуги

Верхняя граница по правой передней подмышечной линии - на VII ребре

Нижняя граница по правой передней подмышечной линии- на X ребре

Исследование селезенки.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см.

верхняя граница - на уровне 9 ребра

нижняя граница - на уровне 11 ребра.
передняя граница– на 1.5 см левее передней подмышечной линии.

Аускультация. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Мочевые органы. Жалоб на боли при мочеиспускании, в поясничной области, внизу живота нет. Моча нормального цвета, без резкого запаха. Мочевой пузырь, почки не пальпируются. Суточный диурез в норме.

Нервная система и органы чувств.

Речь разборчивая, ясная.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Происходит разгибание голени.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы бедра вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы бедра в положении больного на противоположном боку. В ответ происходит сгибание двуглавой мышцы и сгибание голени.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Происходит подошвенное сгибание стопы.

Роговичный, зрачковый и глоточный рефлексы в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа в норме. Не пальпируется. Жалоб нет. Из анамнеза патологий щитовидной железы не выявлено.

V. Местный статус (status localis).

Жалобы на боль при пальпации в области плечевого сустава, плечевой кости и верхней трети костей предплечья. Отеков, припухлостей нет.  Имеется гематома в верхней части грудной клетки слева возле подмышечной области над левой молочной железой. При пальпации болезненна. Гематома средних размеров (5-6 см) с неровными контурами. Кожа вокруг гематомы не изменена, не гиперемирована, не отечна.

VI. Дополнительные методы исследования.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, микрореакция, биохимический анализ крови,  электрокардиография.

Результаты ОАК от 17.11.2014 г.

Гемоглобин- 128 г/л (в норме 120-140 г/л)

Эритроциты- 3,94* 1012/л (в норме 3,7-4,7*1012/ л)

Лейкоциты-6,8*109/ л (в норме 4,0-9,0*109/л)

Тромбоциты- 272*109/ л (в норме 180-320*109/л)

СОЭ-17 мм/ч  (ускоренное, в норме 2-10 мм/ч)

Гематокрит- 33 % (в норме 36-42%)

Гранулоциты-63,0 % (в норме 47-72%)

Моноциты- 8,4 % (в норме 3-10 %)

Лимфоциты- 29,6% (в норме 19-37 %)

Результаты ОАМ от 15.11.2014 г.

Физико-химические свойства:

Цвет - желтый (в норме соломенно- желтый)

Плотность- 1010 г/ л (в норме 1007 г/л)

Реакция – 6,0 (в норме 4-7)

Белок- 0 ( в норме 0-0,033 г/ л)

Биохимический анализ крови от 17.11.2014 г.

Общий белок- 70,02 г/л (в норме 66-87 г/л)

Мочевина- 6,06 ммоль/л (в норме 2,7-8,3 ммоль/ л)

Креатинин- 103,54 ммоль/ л (в норме 45-115 ммоль/л)

Глюкоза- 6,19ммоль/л (в норме 3,05-6,38 ммоль/л)

Алат-11,1 мккат/л (в норме 8,0-44,0 мккат/л)

Асат- 19,0 мккат/л (в норме 5,0-40,0 мккат/л)

Общий билирубин -10, 8 мкмоль/ л (в норме до 20,5 мкмоль/л)

Холестерин- 5,34ммоль/ л  (в норме 3,1-5,2 ммоль/л)

Микрореакция – отрицательная

VII. Клинический диагноз.

Клинический диагноз выставлен на основании:

  1.  Клинико- рентгенологических данных.
  2.  Жалоб пациентки на боль в области плечевого сустава, нарушение функции верхней конечности слева.
  3.  Объективных данных- синюшность, отек в области плечевого сустава слева.

Пациентке выставлен клинический диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Кардиосклероз. Атеросклеротическая гипертония 1 ст. хронический бронхит, ремиссия.

Осложнений основного заболевания не наблюдалось.

VIIІ. План лечения.

  1.  Оперативное лечение-  открытая репозиция костных отломков и интрамедуллярный МОС

Препараты для премедикации на операционном столе:

Атропин:

Rp.: Sol. Atropini 0,1 %- 0,5 ml

       D. t. d. № 10 in amp.

       S. для премедикации перед операцией подкожно

Промедол:

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

       D. t. d. № 6 in amp.

       S. По 1 мл подкожно

Димедрол:

Rp.:  Sol. Dimedroli 1%- 1 ml

        D. t. d. № 10 in amp.

        S. 10-50 мг внутримышечно

Препараты для наркоза:

Фентанил:

Rp.:  Sol. Phentanyli 0,005% - 1ml

        D. t. d. № 6 in amp.

        S. по 1 мл внутримышечно, дробно

2. Послеоперационное лечение:

1. Анальгетики:

Антибиотик

Общее укрепляющее глю.

физ.раствор

IX.Дневник:

23.11.2014

Температура 36,40С . АД 125/80

Жалобы: на небольшой отек в области правого локтевого сустава.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание  ясное.  Положение активное. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного выполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и на правой руках, частота дыхания  18 а в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные удовлетворительных харатеристик7

Рана длиной 2,5 см. Края раны ровные. Имеется небольшой отек окружающих тканей.  Смена повязки, наложена новая асептическая повязка.

Режим палатный.

Стол №15

27.11.2014

Температура 35,60С . АД 120/80

Жалобы: на болезненность при сгибании в локтевом суставе, при перевязках неприятные ощущения.

Состояние пациентки улучшается.

Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные:

Частота дыхания 18  в 1 минуту (ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, нормальное везикулярное дыхание).Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 65 в 1 (ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.) При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные; шумов не определяется. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот в округлой формы,  в акте дыхания участвуют симметрично. Мочеиспускание  свободное, безболезненное, не учищено.

На рану выложена асептическая повязка. Отек и гиперемия  практически спали.

Режим палатный

Стол №15

X. Описание операции: Операция №671 – открытая репозиция костных отломков плеча слева и остеосинтез «Г» пластинкой. Была проведена 20.11.2014г. С  9:20 до 10:25.   Хирург: Достыгаринов М.А., ассистент: Карымсаков У.К., операционная медсестра: АТЛАС

XI. Описание заболевания: см. Реферат «Переломы плечевой кости»

XII. Эпикриз.

Больная, , 66 лет, находится в хирургическом отделении в Акмолинской областной больнице №2 с 15.11.14 г. По настоящее время по поводу : закрытый оскольчатый  фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков. Поступила с жалобами: на боли в области верхней трети плеча левой верхней конечности, на ограничение движения в левой верхней конечности, на общую слабость.

 Из анамнеза болезни известно, сто травма была получена в результате падения на левое плечо во дворе.

 Больной были назначены методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Рентгенография плеча до и после операции. ЭКГ, группа крови и резус фактор,   RW-реакция, биохимический анализ крови.

 Из данных объективного исследования: левая верхняя конечность иммобилизована гипсовой повязкой «Дезо» . При осмотре в области плеча слева выявлен умеренный отек и незначительный кровоподтек. При пальпации в области плеча больная ощущает боли. Тем не менее температура  кожи верхней конечности соответствует норме. Хруста, деформации, флюктуации не наблюдается.

  Из данных инструментального исследования: На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях – перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением костных отломков. На ЭКГ – Тахикардия синусовая, ЧСС 90 ударов в минуту, ЭОС нормальная.

   Пациентке проведено оперативное лечение:

- операция – 20.11.14г. открытая репозиция костных отломков плеча слева и остеосинтез «Г» пластинкой.

 Местное лечение-фиксация гипсовой донгетой, перевязка, наложение асептической повязки.

   Проводилась медикаментозная терапия: анальгетики в первые дни после травмы – кетонал, димедрол, антибактериальная терапия – линкомицин, общеукрепляющая терапия.

Результаты лечения: благоприятные. Полное выздоровление. Состояние больной улучшилось.

  Рекомендации:

По выписке из стационар не рекомендуется выполнять тяжелый физический труд, следует избегать сквозняком, переохлаждения, перегрева, наблюдение травматолога  в поликлинике по месту жительства.

Рекомендовано соблюдение покоя. Прогулки на свежем воздухе, плавание, ЛФК, массаж.

Прогноз.

  1.  Для жизни – благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.
  2.  Для здоровья – благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.
  3.  Для работы – благоприятный при правильном трудовом режиме .


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

4727. Расчет электрического освещения 2.21 MB
  В цехе используется технологическое оборудование, которое и является основным потребителем электроэнергии, но в цехе есть и цепь освещения, которая потребляет сравнительно малое количество электроэнергии. На территории медногорского, термического отделений и в сварочном посту...
4728. Кривая производственных возможностей. Схема экономического кругооборота 68.5 KB
  Кривая производственных возможностей: содержание и графическое изображение. Нарисовать схему экономического кругооборота в рыночной экономике. Раскрыть содержание внутреннего и внешнего круга кругооборота. Экономическая теория изучает деятельнос...
4729. Социальная структура и социальная стратификация общества 135 KB
  Социальная структура и социальная стратификация общества. Понятие социальной структуры и социальной стратификации общества. Причины социальной стратификации. Методологические подходы к анализу социальной стратификации (марксистское учени...
4730. Соотношения между допусками размеров, формы и расположения поверхностей 155 KB
  Соотношения между допусками размеров, формы и расположения поверхностей Допуски размеров фактически полностью определяют точность формы и расположения поверхностей. Поскольку разнотолщинности призматической детали ограничена размерами...
4731. Проблемы отклонения социального поведения личности в условиях российского общества 94.5 KB
  Введение Девиантное поведение, понимаемое как нарушение социальных норм, приобрело в последние годы массовый характер и поставило эту проблему в центр внимания социологов, социальных психологов, медиков, работников правоохранительных органов. Опреде...
4732. Расчет стержневой конструкции на сложное сопротивление 135 KB
  Пояснительная записка представляет собой отчет о выполнении курсовой работы. Дано подробное решение стержневой конструкции на сложное сопротивление. Приведена исходная схема конструкции, построены эпюры поперечных и нормальных сил, а также...
4733. Соціологія, як наука. Її місце в системі наук 910.96 KB
  Предмет соціології та її місце в системі суспільної науки. Структура та функції соціології. Мета вивчення соціології. Societas – суспільство. Logos – наука...
4734. Современные проблемы отечественной энергетики 49.5 KB
  Введение В данном реферате отображены некоторые проблемы, стоящие перед энергетическим сектором страны, и возможные пути их решения. В работе рассмотрены вопросы выработки ресурса энергетического оборудования, эксплуатирующегося в РАО ЕЭС России...
4735. Стены из облегченной кладки 110 KB
  Стены из облегченной кладки Выполнение наружных стен зданий из облегченной кладки с утеплителями, позволяет существенно уменьшить расход кирпича и цемента, а также повысить сопротивление стен теплопередаче, что уменьшает расход топлива. Рекомендуетс...