97602

Повреждения живота и органов брюшной полости. Сочетанные и множественные травмы. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Дипломная

Медицина и ветеринария

Провести статический анализ частоты встречаемости при повреждениях живота и органов брюшной полости по результатам вызовов в ССМП с учетом возраста и пола (анализ карт вызовов СМП). Выявить эффективность доврачебной помощи при повреждениях живота и органов брюшной полости.

Русский

2015-10-20

582.5 KB

19 чел.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова»

Медицинский колледж

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему:

«Повреждения живота и органов брюшной полости. Сочетанные и множественные травмы. Оказание неотложной помощи на                    догоспитальном этапе»

Студент: Пеков Астемир Мухамедович

Курс, группа: 402

Специальность: "Лечебное дело"

Научный руководитель:

Бетуганов Ибрагим Аманулханович

Нальчик 2015

СОДЕРЖАНИЕ

Введение………………………………….......................………………………… 4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

    1.1 Определение повреждения живота и органов брюшной полости……..  7

    1.2 Этиология ………………...................……................................................  7

    1.3. Патогенез ………………...................……..................…………………… 7

    1.4 Классификация ………………………...................……..................…….. 8

    1.5 Клиническая картина ......……………………………...................……... 13

    1.6 Диагностика ……………………………………………………………... 15

    1.7 Сочетанные и множественные травмы …………………………........... 17

    1.8 Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе …………… 20

ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

    2.1 Материалы  и методы исследования ......………………………. ……... 25

Выводы …………………………......................………………………. ……….  29

Заключение……………......................…………………………………………. 30

Список использованной литературы…………………………………………...  31

Приложения ………………....................……………………………………….. 34

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГКБ – городская клиническая больница

ДГЭ – догоспитальный этап

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МТ – множественная травма

ОП – открытые повреждения

СМП – скорая медицинская помощь

СТ – сочетанная травма

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ПЖ – повреждения живота

ЭКГ – электрокардиография

Ps – пульс

Введение

      Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автомобильного

транспорта, механизацией трудовых процессов.   

      По данным ВОЗ, смертность от травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста – от 25 до 40 лет. Вместе с тем особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений – сочетанной и множественной травмы, приводящей к увеличению летальности и инвалидности.

      В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют от 2 до 4% среди других видов травм. Доминируют закрытые повреждения – наиболее тяжелый вид травм, трудный для диагностики. Именно в этой группе больных чаще всего допускаются диагностические ошибки, что, естественно, влияет на результаты лечения и прогноз.

      Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну все объемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные - чрезвычайно громоздки и трудны для исследования.

      Исходя из этого, классификация повреждений живота представлена в двух разделах: общем, в котором приведены черты, характерные для травмы живота вообще и сочетание травмы живота с другими анатомическими областями человеческого тела, и частном, в котором изложена характеристика повреждений отдельных органов. Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стационаре.

    В структуре травм особое место занимает сочетанная травма (СТ), которая в настоящее время является одной из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место [1, 8, 23, 32]. Смертность от СТ в России достигает 59-65 случаев на 100 тыс. населения, а число лет непрожитой жизни вследствие СТ составляет 7,3-12,9  лет [24, 25].

    Структура досуточной летальности при множественных и сочетанных травмах характеризуется следующими данными: до 1 ч от момента наступления травмы погибает 15,09%, до 3 ч — 22,64%, до 6 ч — 13,2%, к концу первых суток — 49,05% [26].

     Актуальность темы заключается в том, что повреждения живота и органов брюшной полости, сочетанные и множественные травмы являясь одним из наиболее тяжелых травм, требуют оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Общая летальность в среднем составляет 30%, а первое месте по частоте повреждении занимают разрывы селезенки (26,2%), на втором месте (24,2%) — разрывы почки, на третьем (16,2%) — разрывы тонкой кишки и брыжейки, четвертое место отдано разрывам печени (15,6%) (см. приложение 2). Надо отметить, что количество пострадавших с повреждениями органов брюшной полости продолжает постоянно увеличиваться.

     Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

    Цель работы – изучение особенности повреждении живота и органов брюшной полости, сочетанных и множественных травм, алгоритмы скорой и неотложной помощи при повреждении живота и показать, что прогноз неотложных состояний зависит от максимально ранней диагностики данных состояний, от объема и своевременного оказания неотложной медицинской помощи.

Задачи:

  •  Провести статический анализ частоты встречаемости при повреждениях живота и органов брюшной полости по результатам вызовов в ССМП с учетом возраста и пола (анализ карт вызовов СМП)
  •  Выявить эффективность доврачебной помощи при повреждениях живота и органов брюшной полости.
  •  Проанализировать тактику и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при сочетанных и множественных травмах.

    Предмет исследования: Повреждения живота и органов брюшной полости. Сочетанные и множественные травмы. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

    Объект исследования: пациенты с повреждением живота и органов брюшной полости, с сочетанными и множественными травмами.

    Методы исследования:

  •  Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
  •  эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
  •  организационный (сравнительный, комплексный) метод;
  •  субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
  •  объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
  •  биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Определение повреждения живота

и органов брюшной полости.

    Травмой, или повреждением живота, называют анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате воздействия факторов внешней среды. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.  

  1.  Этиология.

    Причинами повреждений могут быть удар в живот или нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдавление между предметами, падение с высоты, взрывная волна, колюще-режущие предметы, осколок, пуля и т. д.

Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов).

    Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих    факторов. Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от силы и направления удара, но и от особенностей органа, степени его наполнения пищей, жидкостью или газами, положения пострадавшего в момент травмы, выраженности патологических изменений органов, сосудов, тканей.

1.3 Патогенез.

   Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Механизмы повреждения: удары по брюшной стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, сдавливания туловища на уровне живота при наезде колесами транспорта, при обвалах, дорожно-транспортные аварии.

    При ДТП возможна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония). При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.

1.4 Классификация.

    Абдоминальная травма отличается широким разнообразием        повреждений, наиболее часто повреждения вызывают непосредственные действия механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).                                                

     Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми.

     Закрытыми повреждениями – считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относят ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов). При ушибе отмечается болезненность в месте травмы, пальпируется гематома. При разрыве мышц у пострадавшего под кожей определяется дефект в мышцах, отмечаются болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника, задержка газов и мочи.

     Открытые повреждения – сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны). ОП подразделяют на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие, с повреждением органов брюшной полости (полых, паренхиматозных) и забрюшинного пространства. Абсолютными признаками проникающего ранения будут: выпадение в рану петли кишечника, сальника; истечение мочи, желчи. Все остальные признаки — относительные, и окончательный диагноз ставят только в стационаре (см. приложение 1).

     Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные

разрывы, раздавливания. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата.

    Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные.

Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета. Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала. Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные. Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей. Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными.

    Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов. При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.

     Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной

полости. Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокальным, если несколько, то полифокальным.

    Существует еще следующие терминологии.

    Изолированная травма – если у пострадавшего нет других повреждений,

кроме травмы живота. Летальность составляет 5–20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения).

    Сочетанная травма – наличие других повреждений у пострадавшего с

травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно–мозговой

травмы и травмы живота, реже – травмы живота и опорно-двигательного

аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50–90%. Наиболее

тяжелой является травма груди и живота.

    Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные

повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы.

     Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражение другим фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).

    Классификация повреждений различных органов.

    а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.

1. Закрытые повреждения.

А. Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В. Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото - резанные.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

    б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.

    в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника.

В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.

В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.

    г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки.

Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.

Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.

    д) Двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.

Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.

    е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки - самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.

    ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы - поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.

    з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

    и) Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:

1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

1.5 Клиническая картина.

    У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.

    Основной симптом – боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации (см. приложение 3). Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.

    При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо. При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль. Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении. Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения. Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.

    Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки – встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание. При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия.

    Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам, ее размеры, форма, направление длинника, характер краев, состояние кожи вокруг раны, наличие кровотечения, наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении. Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно–мозговой травме.

   При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота. Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге). В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.

1.6 Диагностика.

    Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.

    А. клиническая диагностика.

    Осмотр. Описание ран по признакам:

1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.

2. Размеры ран в см.

3. Конфигурация

4. Направление раны

5. Характер краёв

6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений

7. Наличие кровотечения

    Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.

    Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.

    Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.

    Б. Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.

    Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря. Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.

    Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.

    Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография. Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.

1.7 Сочетанные и множественные травмы.

    Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

    Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

    Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

     Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

    Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожающим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

    Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим повреждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При сочетанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степени тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппарата, переломы ребер.

    Клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде комы, сопора. К мозговым расстройствам сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, сопровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления острой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплевральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата.

    Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения или повреждения половго органа. Сопутствующая травма черепа в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди - дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - травматического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней степени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих путей.

    Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а также наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие аспирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных протезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтанное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терминальных стадиях острой кровопотери.

1.8 Оказание неотложной помощи

на догоспитальном этапе.

  •  Неотложная помощь, при ушибе брюшной стенки.   

    Пострадавшего следует в лежачем положении доставить в хирургический стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спазмолитики не вводят, противопоказано также тепло на живот.

  •  Неотложная помощь, при повреждении живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением.

    Максимально быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар, при явлениях шока III степени — минуя приемное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит АД, но усилит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока. Транспортировка лежа, максимально щадящая.

  •  Неотложная помощь, при закрытых повреждениях живота, сопровождающиеся разрывом полого органа.

    Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении АД — полиглюкин, реополиглюкин, гормоны.

  •  Неотложная помощь, при ранении живота.  

    На рану накладывают стерильную повязку, ее укрепляют лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы, так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их следует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина, изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки проникающего ранения, следует ввести наркотики, если этих признаков нет, от их введения лучше воздержаться. При необходимости проводят противошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае не давать пострадавшему пить. Госпитализация в хирургическое отделение, лежа.

    • Неотложная помощь, при сочетанных и множественных травмах

    Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.

    Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введение полиглюкина (400 мл внутривенно или 400 мл реополиглюкина), преднизолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125—250 мг); при ранении крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70—80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.

    На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2%-ный, 1—2 мл: омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, т. к. вызывают угнетение дыхания. В таком случае следует вводить анальгин 50%-ный — 2—4 мл; баралгин, 5 мл; максигам — 3— 5 мл; триган — 3—5 мл внутривенно. Если при сочетанной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи и т. д.), наркотики вводить можно и нужно. Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.

    Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой.

■ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.

■ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

■ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

■ При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

■ Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

■ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

■ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

■ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

■ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

■ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.

■ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. наверхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

■ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

■ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

■ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

■ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации.

■ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.

ГЛАВА II.  ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе, ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Баксана.

Материалом исследования являются: Карты вызовов СМП.

На данном этапе работы был использован статистический метод исследования - сплошная выборка.

В результате проведенного исследования было проанализировано 30 карточек СМП с диагнозом повреждения живота и органов брюшной полости.

Из 30 обратившихся 19человек - мужчины, остальные 11 - женщины.

Диаграмма 1. Пол обратившихся за неотложной скорой помощью с повреждением живота и органов брюшной полости

Диаграмма 2. Возраст обратившихся за неотложной скорой помощью с

повреждением живота и органов брюшной полости.

    После доврачебной помощи состояние улучшилось у 77%-23 человек, не было эффекта у 17%- 5 человек, состояние ухудшилось у 6%- 2 человек.

Диаграмма 3. Эффективность доврачебной помощи при повреждении живота и органов брюшной полости.

   Анализ карты вызовов СМП показал, что частота получения повреждений области живота и поясничной области среди мужчин намного выше –19 (63%) случаев, чем среди женщин – 11 (37%). Из них 10 (34%) человек –получили травму при дорожно-транспортных происшествиях, 16 (53%) – человек при побоях, 4 (13%) человека – при падении с высоты.

Диаграмма 4. Частота получения повреждений живота.

    Среди травматических повреждений внутренних органов, по всем статистическим данным, на первом месте повреждение кишечника 13-(44%) человек, на втором месте повреждение селезенки 7-(23%) человек, на третьем месте повреждение почек 5-(17%) человек, на четвертом месте повреждение печени 3-(10%) человека,  а на пятом месте повреждение желудка и мочевого пузыря по 1- (3%) человека.

Диаграмма 5. Процентное соотношение различных повреждений органов брюшной полости.

   

Выводы

  1.  Проведенные исследования показали что наиболее часто за неотложной помощью с повреждением живота и органов брюшной полости обращаются в среднем: мужчины в возрасте – 30 лет, женщины – 37 лет.
  2.  После доврачебной помощи состояние улучшилось у 77%-23 человек, не было эффекта у 17%- 5 человек, состояние ухудшилось у 6%- 2 человек.
  3.  Анализ карты вызовов СМП живых лиц, получивших повреждения органов брюшной полости и почек при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты и в результате побоев, показал, что мужчины получали травмы чаще, чем женщины. Из 30 обратившихся 19 человек - мужчины, остальные 11 - женщины.
  4.  Среди травматических повреждений внутренних органов, по всем статистическим данным, на первом месте повреждение кишечника 13-(43%) человек, на втором месте повреждение селезенки 7-(23%) человек, на третьем месте повреждение почек 5-(17%) человек, на четвертом месте повреждение печени 3-(10%) человека,  а на пятом месте повреждение желудка и мочевого пузыря по 1- (3%) человека.

Заключение

    В заключение следует еще раз сказать о том, что при повреждениях живота и органов брюшной полости необходима вовремя и правильно оказать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, вывести больного из шока, провести строгий мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД,).   

    Необходима экстренная госпитализация, установить правильный диагноз. Так как, повреждения органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.

    Сочетанные повреждения органов брюшной полости чаще наблюдались в случаях падения с высоты и при дорожно-транспортных происшествиях, тогда как изолированные повреждения чаще наблюдались при автомобильной травме и побоях.

    Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема установления наличия повреждений органов брюшной полости и определения степени их тяжести продолжает оставаться актуальной, особенно при отсутствии следов повреждений на теле, и о необходимости разработки новых методик диагностики. В связи с этим целью данного исследования явилось выявление частоты повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и наиболее эффективных методов их диагностики.

Список использованной литературы

  1.  Абакумов, М.М. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой / М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова, К.Р. Джагараев // Хирургия. -1991. -№ 12. С. 12-16.
  2.  Абасов, Б.Х. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки / Б.Х. Абасов, Д.Н. Гаджиев, В.И. Юсупов // Вестник хирургии. 1982. - № 6. - С. 84 -87.
  3.  Ермолов, А.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова // Актуальные вопросы неотложной хирургии. — М., 1999. С. 136-140.
  4.  Пугачев, А.Г. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей / А.Г. Пугачев, Е.И. Финкельсон. М.: Медицина, 1981. - 205 с.
  5.  Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и Под ред. М.И. Кузина. -3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2007.
  6.  Хирургические болезни: Учеб: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006.
  7.  Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004.
  8.  Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 2008.
  9.  Справочник по оказанию скорой и неотложной медицин¬ской помощи. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
  10.  «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
  11.  Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. - М.: Медицина, 2003.
  12.  Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Под ред. П.Г. Кондратенко. - Донецк, 2005.
  13.  Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. М., Издательство «Триада -Х», 2004.
  14.  Соколов В.А., Кобзев Ю.В., Дрендель С.Д. О сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Ортопед. травматол. – 1987. – № 8. – С. 15-18.
  15.   Рубников В.Ф., Попов И.Ф., Истомин Г.Г., Ковалев С.И. и др. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественной и сочетанной травмой // Ортопед. травматол. – 1988. – № 8. – С. 35-38.
  16.   Демьянов В.М., Кулик В.И., Карпцов В.И. Особенности обездвиживания отломков при множественных и сочетанных диафизарных переломах длин-ных трубчатых костей // Ортопед. травматол. – 1982. – №3. – С. 9-13.
  17.   Диагностика и лечение больных с множественной и сочетанной травмой: [Сб. ст.] / Кишин. гос. мед. ин-т; Редкол.: М.А. Корлэтяну (отв. ред.) в др. – Кишинев: Штиинца, 1988. – 123 с.
  18.   Закревский Л.К., Вакарева В.В. Первичная лечебная иммобилизация при тяжелой сочетанной травме // Вестн. хир. – 1982. – Т. 128. – №3. – С. 104-106.
  19.   Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М., Стороженко С.Н. Чрескостный остеосинтез при лечении множественных и сочетанных повреждений // Ортопед. травматол. – 1983. – №1. – С. 1-4.
  20.   Первая помощь при повреждениях и несчастных случаях / Борисов Е. С., Буров Н. Е., Поляков В. А. и др.; Под ред. В. А. Полякова. – М.: Медицина, 1990.
  21.  Каплан А.В., Пожариский В.Ф., Лирцман В.М. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата. Основные проблемы // Труды 3-го Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. М., 13-15 мая 1975 г. ЦИТО. – М., 1976. – С. 29-37.
  22.   Унгбаев Т.Э. Сочетанные и множественные травмы. – Ташкент: Медицина, УзССР, 1987. – 132 с.
  23.   Ужегов Г Н. Зона особого внимания: Первая помощь. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2002. —224 с.
  24.   Фаддеев Д.И. Результаты применения современных методов металлоостеосинтеза при лечении множественных и сочетанных переломов // Ортопед. травматол. – 1987. – № 3. – С. 5-8.
  25.   Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хир. – 1980. – № 9. – С. 62-67.
  26.   Цыбуляк Г.Н. О лечении переломов конечностей и таза при тяжелых сочетанных травмах // Вестн. хир. – 1986. – № 6. – С. 145-150.
  27.   Шапошников В.И. Первичные симультантные операции при сочетанных и множественных переломах длинных трубчатых костей // Хирургия. – 1986. – № 11. – С. 19-21.

 

Приложения

Приложение 1.

Классификация повреждений живота и органов брюшной полости.

 

Приложение 2.

Летальность при повреждений органов брюшной полости.

Повреждения печени

20-40%

Повреждения селезенки

15-25%

Повреждения поджелудочной железы

40-60%

Повреждения желудка

10-15%

Повреждения двенадцатиперстной кишки

50-70%

Повреждения тонкой кишки

10-25%

Повреждения толстой кишки

15-30%

Повреждения почек

10-20%

Повреждения мочевого пузыря

10-20%

Приложение 3.

Локализация, интенсивность и иррадиация боли при повреждении различных органов.

При повреждении печени

Иррадиация в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо

При повреждении селезенки

Иррадиация в левое плечо

При повреждении поджелудочной железы

Иррадиация в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо

При ранениях и разрывах желудка

Боли «кинжальные»

При ранениях и разрывах двенадцатиперстной кишки

Типичные для перфоративной язвы

При ранениях и разрывах тонкой кишки

Резкая боль

При ранениях и разрывах толстой кишки

Боль может быть различной локализации и интенсивности

При ранений забрюшинных отделов толстой кишки

Тупая постоянная боль

Приложение 4.

Приложение 5.

Приложение 6.

Классификация множественных и сочетанных травм.

Группа 
травм

Ведущие повреждения

I

Тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома

II

Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез

III

Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость

IV

Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением

V

Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела

VI

Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах

VII 
(без ве-
дущего 
повреж-
дения)

Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся умеренными расстройствами чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры; открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой средней степени



 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

38989. Численные методы 2.17 MB
  Из полученных данных видно, что метод подобластей имеет наилучший результат вычислений из всех остальных методов. Во-первых, даже при небольшом количестве разбиений он дал точность на 2 порядка лучше, чем второй по полученной точности метод Галеркина. Во-вторых, точность при количестве дискрет n=12 уже не укладывалась в разрядную сетку персонального компьютера.
38990. Икона Рождества Христова 33 KB
  Зубок с указкой в руке стоит у доски показывая на иллюстрации Рождественских событий Зубок: Ребята сегодня я буду учителем. Отвечайте на мои вопросы: Кто изображен на этом рисунке Родившийся МладенецХристос Зубок: Кто явился пастухам на поле Ангел Зубок: Какую весть принес ангел Что родился Бог в пещере Зубок: Кто едет на верблюдах по пустыне Звездочеты с дарами Зубок: Что привезли волхвы в подарок Иисусу Христу Золото ладан и смирну Зубок: Здорово мне нравиться быть учителем Матильда Леонардовна: Здравствуйте ребята...
38991. Совинформ. Праздник Крещения Господня – Богоявление 33 KB
  Беседа жителей Шишкиного леса Шуня раскладывает сувенирчики Енот Енотович приносит баночки с водой. Шуня: Какая я счастливая сколько мне подарков на святках подарили Енот Енотович: А ты Шунечка дарила другим радость в эти святые дни Шуня: Да конечно только не могу вам рассказать что и кому а то Матильда Леонардовна говорит что я все свои добрые дела растеряю. Шуня: Здорово что есть Господь которому можно доверить все свои тайны А что это у вас в руках за тайна такая Енот Енотович: Никакая это ни тайна а просто вода. Шуня: А...
38992. Притча о неразумном богаче. Советы Енота Енотовича. Думай о других 35.5 KB
  Советы Енота Енотовича. Оборудование: иллюстрации к притчам о добром самарянине неразумном богаче куклы котенка Коксика Енота Енотовича. Чему же хотел научить нас Господь Был ли жадным богач Какое решение он принял когда собрал большой урожай Смог ли он насладиться своим богатством что случилось с ним Советы Енота Енотовича: Думай о других. Коксик: Енот Енотыч Енот Енотыч – закричал котенок вбегая в комнату.
38993. Сретение Господне 35 KB
  Шуня: Тетушка Матильда что еще сделать Матильда Леонардовна: Вещи все сложила на место Шуня: Да. Матильда Леонардовна: Игрушки все убрала Шуня: Конечно. Матильда Леонардовна: Пыль везде вытерла Шуня: Вездевезде Матильда Леонардовна: Тогда принеси мне пожалуйста связку свечей из тумбочки. Зубок: Ухты как у нас чисто и красиво А что у нас завтра праздник какойто Может день рождения у когото Шуня: А вот и нет а вот и не угадал Совсем не день рождения Зубок: А к чему это вы так готовитесь Матильда Леонардовна: Открываем...
38994. Масленица. Прощеное воскресенье 41 KB
  Оборудование: иллюстрации к рассказу о насыщении Господом 5 тысяч человек куклы котенка Коксика Енота Енотовича мышки Шуни волчонка Зубка. Беседа обитателей Шишкиного леса Коксик и зубок рисуют чернобелые рисунки Коксик: Какая скука настроение серое. Зубок: Да все надоело в игры играть не хочется чем бы заняться Коксик: Может в хоккей сыграем Зубок: Да ну холод какой на улице Коксик: Может снеговика слепим Зубок: Лапы морозить не хочется Коксик: Да зима уже надоела Шуня: Что это вы ребята делаете Зубок: Грустим....
38995. О помощи Христа людям. Чудесные исцеления 33.5 KB
  Кто подал нам пример поста в пустыне Иисус Христос После какого события Господь постился После Крещения О каком чуде сотворенном Иисусом Христом мы говорили ранее Как Господь накормил 5 тысяч человек 2 рыбками и 5 хлебами Рассказ о чудесах Господних. Сразу же после чуда с хлебом и рыбой Иисус сказал Своим ученикам войти в лодку и отправиться раньше Него на другой берег пока Он отпустит людей. На рассвете пошел к ним Иисус идя по морю. Но Иисус заговорил с ними и сказал: Ободритесь; это Я не бойтесь.