97619

Диагностика и лечение миокардита на госпитальном этапе

Дипломная

Медицина и ветеринария

Актуальность изучения состояния миокарда при миокардите определяется снижением насосной функции сердечной мышцы носящим часто значительный и необратимый характер приводящем к тяжелой недостаточности кровообращения кардиомегалии и сложным нарушениям ритма и проводимости а также к тяжелым морфологическим изменениям вызывающим развитие инвалидности...

Русский

2015-10-20

2.98 MB

0 чел.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Зав.кафедрой – проф. А.Д. Куимов

Дипломная работа на тему:

«Диагностика и лечение миокардита на госпитальном этапе».

Выполнил: клинический интерн

кафедры факультетской терапии

лечебного факультета

Ворона Наталья Николаевна

Проверил:  проф. А.Д. Куимов

Новосибирск 2013

Содержание:

   1) Актуальность

2) Миокардиты:

- Определение;

- Распространенность;

- Патогенез;

- Механизмы поражения;

- Классификация;

- Клиническая картина;

- Диагностика;

- Критерии диагноза;

- Лечение;

- Дифференциальный диагноз;

3) Клинический разбор

4) Вывод

   5) Список литературы

Актуальность.

Актуальность изучения состояния миокарда при миокардите определяется снижением насосной функции сердечной мышцы, носящим часто значительный и необратимый характер, приводящем к тяжелой недостаточности кровообращения, кардиомегалии и сложным нарушениям ритма и проводимости, а также к тяжелым морфологическим изменениям, вызывающим развитие инвалидности и смерти в молодом возрасте.

За последнее десятилетие многими исследователями отмечается рост некоронарогенных заболеваний миокарда среди всех сердечно-сосудистых болезней и связанная с ними высокая временная и стойкая нетрудоспособность. Особое место среди всех некоронарогенных заболеваний занимают миокардиты.

У 24-33% больных миокардит может протекать клинически латентно и поэтому не регистрироваться, что не позволяет иметь точных данных об абсолютной частоте миокардитов. Миокардитом болеют, в основном, лица молодого трудоспособного возраста. Средний возраст больных 30-40 лет.

Миокардит.

Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях [Палеев Н.Р., 1992].

Распространенность.

Абсолютная частота миокардитов неизвестна, поэтому можно ориентироваться лишь на частоту их выявления при различных заболеваниях. Например, при дифтерии миокардит встречается в 20-30% случаев, летальность у таких больных достигает 60%. Весьма часто поражения миокарда различной степени тяжести встречаются при коллагенозах. Сообщалось о поражении сердца при системной красной волчанке - до 8% случаев, при ревматоидном артрите - 4-30% случаев (чаще у женщин). У ВИЧ-инфицированных лиц поражение миокарда встречается довольно часто - в 20-50% случаев, и бывает проявлением саркомы Капоши, сопутствующих грибковых и бактериальных инфекций.
Относительно редким вариантом заболевания является гигантоклеточный миокардит, который развивается преимущественно у людей молодого и среднего возраста, быстро прогрессирует и заканчивается, как правило, летально. Считают, что гигантоклеточный миокардит - аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением функции
Т-лимфоцитов. Сообщалось о случаях гигантоклеточного миокардита при тимоме, системной красной волчанке, тиреотоксикозе. Предполагалась его связь с туберкулезом, саркоидозом и сифилисом, однако эти гипотезы остаются неподтвержденными. Точная диагностика гигантоклеточного миокардита возможна только при морфологическом исследовании миокарда.

Патогенез.

Роль вирусной инфекции при воспалении миокарда прослежена только в острой стадии процесса. При попадании вирусов в сердечную мышцу они укрепляются на поверхностных рецепторах миоцитов, а затем проникают в клетки миокарда. Следует торможение функции клеток-хозяев, биосинтез и размножение вирусов - репликация, а поврежденный миоцит становится аутоантигеном. В ответ на проникновение вируса в организм и сердечную мышцу активизируются защитные механизмы, увеличивается выработка интерферона. Интерферон сдерживает проникновение вирусов в другие, неповрежденные миоциты и активирует Т-лимфоциты и макрофаги. Вырабатываются вируснейтрализующие антитела, относящиеся к Ig M. Макрофаги и Т-лимфоциты уничтожают пораженные клетки миокарда, содержащих вирусы. В морфобиоптатах на этой стадии процесса отмечается накопление полинуклеарных лейкоцитов и макрофагов, а с 5-6 дня - лимфоцитов, плазмоцитов и моногистиоцитарных клеток. Синтез коллагена начинается с 5-6 дня, а после 14 дня соединительнотканные процессы достигают максимума в виде развития локальных фиброзных очагов. Через 14 дней после начала заболевания вирусы в миокарде не обнаруживаются, а воспаление постепенно стихает.
В некоторых случаях вирусы и другие микроорганизмы способны к длительной латентной персистенции в миокарде и выходят из-под контроля иммунной системы организма, т.о. образуется замкнутый круг с последующим повторным поражением миоцитов. Если вышеперечисленных защитных механизмов недостаточно для удаления из миокарда вирусов и продуктов их распада, подключается клеточный лимфоцитарный иммунный ответ. В миокарде накапливаются различные субпопуляции Т-лимфоцитов - CD-4, CD-8, CD-95, которые выполняют различные функции в регуляции клеточного иммунитета, но ведущую роль играют CD-95 (цитолитические Т-лимфоциты) т.к. только они уничтожают вирусы, находящиеся внутриклеточно. В крови появляются антикардиальные антитела (иммуноглобулины класса G), вырабатываемые В-лимфоцитами (CD-22). Цитолитическое действие антикардиальных антител, является вторичным и проявляется только в присутствии цитолитических Т-лимфоцитов или комплемента. Таким образом, при длительном присутствии антигена в миокарде или при нарушениях иммунорегуляции включается аутоиммунная реакция. Переход острого миокардита в аутоиммунное заболевание характеризуется увеличением выработки антикардиальных антител, усилением клеточной иммунной реакции, продолжающейся циркуляцией иммунных комплексов в крови и отложением их в миокарде. Фиксирующиеся на клетках миокарда иммунные комплексы усугубляют поражение сердечной мышцы. В ходе иммунных реакций в миокарде высвобождаются многие биологически активные вещества (лизосомальные энзимы, простагландины, кинины, серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), способствующие повышению проницаемости сосудов, вызывающие отек, геморрагии и гипоксию миокарда.
При бактериальном миокардите преобладающей является гуморальная иммунологическая реакция, т.е. образование антител. При миокардитах, вызванных микобактериями туберкулеза или грибками, превалируют клеточные иммунные реакции, хотя немаловажную роль играют и гуморальные реакции.

Механизмы поражения миокарда

Поражение миокарда встречается практически при любых инфекциях - вирусных, бактериальных, грибковых, риккетсиозных, паразитарных. Инфекционные агенты могут вызывать повреждение кардиомиоцитов одним или более из 4 механизмов:
1. Прямое миокардиоцитолитическое действие вследствие миокардиальной
инвазии и репликации возбудителя.
2. Клеточное повреждение циркулирующими
токсинами при системной инфекции.
3. Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления.
4. Клеточное повреждение вследствие продукции специфическими клетками или гуморальной иммунной системой факторов в ответ на воздействующий агент или вызванный неоантигенами. Последний механизм, запущенный
антигеном, как инициирующим агентом, в дальнейшем поддерживается вновь вырабатываемыми аутоантигенами или антигенами миоцитов, которые гомологичны инициирующим антигенам. Это является основой для продолжающейся иммунной стимуляции повреждения. Вероятно, что описанный механизм является обычным вариантом повреждения миокарда, а его активность сохраняется долгое время после "инактивации" инициирующего агента. По-видимому, именно таким путем развиваются вирусные миокардиты.

Классификация миокардита.

Наиболее полная классификация миокардитов принята на VIII Всесоюзной конференции ревматологов (1981).

I.
Этиологическая характеристика:
*Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелит и    др.)

*Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.)

*Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)

*Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку)


*Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)

*Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)

*Инфекционно-аллергический

*Лекарственный

*Сывороточный

*Нутритивный

*При системных заболеваниях соединительной ткани

*При бронхиальной астме

*При синдроме Лайела

*При синдроме Гудпасчера

*Ожоговый

*Трансплантационный

*Тиреотоксический

*Уремический

*Алкогольный и при других отравлениях

II.
Патогенетические варианты:

*Инфекционный и инфекционно-токсический

*Аллергический (иммунологический)

*Токсико-аллергический

III.
Морфологическая характеристика:

*Альтеративный (дистрофически-некробиотический)

*Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):

а)дистрофический;
б)воспалительно-инфильтративный;
в)смешанный;
г)васкулярный.

IV.
Распространенность:

*Очаговый

*Диффузный

V.
Течение:

*Острое

*Абортивное

*Латентное

*Хроническое

VI.
Клинические варианты:

*Малосимптомный

*Псевдокоронарный

*Декомпенсационный

*Аритмический

*Псевдоклапанный

*Тромбэмболический

*Смешанный


По международной классификации болезней (МКБ-10), переход на которую осуществлен в соответствии с Приказом Минздрава России с 01.01.99 г. миокардит относится к IX классу "Болезни системы кровообращения", разделу "Другие болезни сердца".

Различают следующие виды неревматических миокардитов.

КОД

Наименование

I40

Острый миокардит

I40.0

Инфекционный миокардит

I40.1

Изолированный миокардит

I40.8

Другие виды острого миокардита

I40.9

Острый миокардит неуточненный

I41*

Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.0*

Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.1*

Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.2*


Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.8*

Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

I51.4

Миокардит неуточненный


Морфологическая классификация, разработанная для диагностики миокардитов по эндомиокардиальным биоптатам (Далласская классификация, 1984).

  1.  При первичной ЭМБ выявляется: а) миокардит с фиброзом или без него; б) пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия); в) отсутствие миокардита.
  2.  При последующей биопсии можно обнаружить: а) продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; б) разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; в) разрешившийся миокардит с фиброзом или без него.

Количественные морфометрические критерии заключаются в присутствии более 5 лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз.

Клиническая картина.

Клиническая картина миокардита сильно варьирует и зависит от степени поражения сердечной мышцы, а также локализации очага поражения в миокарде. Поражение левого желудочка, в частности его передней стенки, влечет за собой более выраженные нарушения гемодинамики, чем поражение других камер или участков сердца. Воспалительный процесс в области синусового узла вызывает его поражение, как следствие этого возникают пароксизмы мерцательной аритмии и суправентрикулярная экстрасистолия, если воспалительный процесс локализуется в области атриовентрикулярного узла - появляются нарушение проводимости между предсердиями и желудочками. Небольшие очаги поражения в системе и проведения импульсов могут служить причиной нарушений сердечного ритма и приводить к летальному исходу даже без наличия других симптомов миокардита.
К основным клиническим проявлениям миокардита относят боли в области сердца, которые отмечают 62-80% больных, сердцебиение (23-48%), тахикардию (45-80%), одышку (50-60%), ослабление I тона (40-80%), систолический шум над верхушкой (42-63%), увеличение размеров сердца (13-52%), артериальную гипотонию, недостаточность кровообращения. Могут наблюдаться экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков. В большинстве случаев клиническая картина миокардита определяется лишь отдельными из перечисленных симптомов. У 24-33% больных миокардит может протекать малосимптомно. Артериальное давление зависит от степени поражения миокарда и активности периферических компенсаторных механизмов. При тяжелом поражении сердечной мышцы систолическое давление снижается, а диастолическое – повышается. При незначительном поражении миокарда и в случае достаточной периферической компенсации систолическое давление повышается, а диастолическое либо повышается, либо существенно не меняется.

Самые распространенные жалобы при миокардитах - лихорадка, слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца. Довольно часто встречаются дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке, которые, в отличие от стенокардии, редко провоцируются физической нагрузкой.
При физикальном исследовании обычно обнаруживают
тахикардию, непропорциональную тяжести лихорадки, приглушенность I сердечного тона, систолический шум на верхушке сердца (диастолические шумы при миокардите встречаются редко) и артериальную гипотонию. В тяжелых случаях заметны обычные признаки сердечной недостаточности - периферические отеки, кардиомегалия, асцит, застойные хрипы в легких и т.д. Хотя при миокардите физикальный осмотр редко позволяет выявить специфические признаки, в отдельных случаях удается заподозрить определенную инфекцию. Например, при инфицировании вирусом Коксаки В нередко выявляют сопутствующие плевродинию (боль при раздражении плевры), лимфаденопатию, спленомегалию и орхит. В то же время детальное физикальное исследование может оказать существенную помощь в выявлении основного заболевания, в рамках которого развился миокардит (особенно коллагенозов и кожных проявлений аллергических реакций).

Диагностика.

Изменения на ЭКГ при миокардите неспецифичны, поскольку совпадают с таковыми при многих заболеваниях сердца. Самыми ранними и наиболее частыми проявлениями в ответ на острую инфекцию могут быть уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST. Эти признаки встречаются у 69-83% больных. Если во время инфекционного заболевания возникают нарушения возбудимости и проводимости - это всегда свидетельствуют о присоединившемся миокардите.

При ультразвуковом исследовании сердца иногда обнаруживают нарушение систолической и диастолической функции желудочков различной тяжести, а в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости. В целом, ценность эхокардиографии при подозрении на миокардит состоит, главным образом, в исключении других возможных причин ухудшения состояния больного.

При рентгенологическом исследовании больных миокардитом дилатация сердца, в первую очередь левого желудочка, выявляется в 35-90% случаев.

Рутинные лабораторные методы исследования в диагностике миокардита считаются малоинформативными и не отличаются специфичностью. В порядке убывающей частоты информативности лабораторные показатели расположены следующим образом: увеличение в сыворотке крови содержания
2- и -глобулинов, обнаружение антител к миокарду, положительная реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), повышение сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, повышение активности кардиоспецифичных энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови.

Выделить возбудитель миокардита (особенно вирусного) удается крайне редко. Предполагалось, что диагностически значимым будет повышение титра вирус-нейтрализующих антител в плазме в 4 и более раза, однако клиническая значимость этого метода пока не доказана.

Трудности в установлении диагноза миокардита и отсутствие общепризнанных диагностических критериев являются причиной диагностических ошибок. Наиболее часто миокардит остается невыявленным.
Для диагностики миокардита предложены различные клинические критерии (NYHA 1964, 1973), появляющихся через 2 -3 недели после перенесенной инфекции. Однако из-за своего несовершенства не все они нашли свое признание. В настоящее время диагностический алгоритм основывается на следующих клинико-инструментальных критериях синдрома поражения миокарда. К таким критериям относят: 1) связь заболевания с перенесенной инфекцией; 2) патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости); 3) повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонина Т и I); 4) увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии; 5) признаки застойной сердечной недостаточности; 6) изменение иммунологических показателей (увеличение соотношения CD4/CD8, количества CD22 и ЦИК, положительная реакция РТМЛ), а также: тахикардию, ослабление первого тона, ритм галопа.

Клинический диагноз необходимо подтвердить инструментальными методами. Для подтверждения клинического диагноза в настоящее время используются три диагностических методики: гистологическое исследование морфобиоптатов миокарда; проведение радиоизотопной томографии сердца с радиофармпрепаратами, тропными к воспалительному процессу; проведение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием для выявления воспалительного отека в миокарде.
Для морфологического исследования миокарда считается необходимым получить не менее 3 биоптатов. При воспалительном поражении миокарда в сердечной мышце гистологически обнаруживается отек интерстициального пространства. Наряду с экссудативными изменениями в интерстициальной ткани, вокруг кровеносных сосудов выявляются клеточные инфильтраты, которые в начальной стадии миокардита состоят, в основном, из нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, а позднее - из лимфоцитов, плазматических клеток и моногистиоцитарных клеток. При электронной микроскопии в миоцитах имеется отек, расширение саркоплазматической ретикулярной ткани, а также отек и жировое перерождение и митохондрий. При более выраженном поражении наблюдается уплотнение хроматина и пикноз ядра, интенсивное увеличение рибосом и, наконец, деструкция митохондрий, миофибрилл и лизис самих миоцитов.
Результаты эндомиокардиальной биопсии подтверждают клинический диагноз миокардита в 17-37% случаев. Сравнительно небольшая частота подтверждения диагноза связана с тем, что поражение миокарда, может носить очаговый характер.

Радиоизотопные методы диагностики миокардита применяются с 80-х годов XX века. Введение в практику однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет получать качественные трехмерные изображения миокарда, и по накоплению изотопа, тропного к воспалительному процессу можно визуально определить выраженность поражения миокарда. В качестве носителя радиоактивной метки используются аутолейкоциты, обработанные гексаметилпропиленаминоксимом (липофильный краситель, способный удержать
99-Тс на мембране лейкоцита). Для верификации воспаления используют также томосцинтиграфию миокарда с цитратом галия-67. Галлий обладает аффинностью к нейтрофильным лейкоцитам, моноцитам и активированным Т-лимфоцитам, которые способны мигрировать в воспалительные очаги. Радиоизотопные методы являются физиологичными т.к. основаны на отслеживании естественной миграции лейкоцитов в места воспаления и нагноения. Специфичность сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами и цитратом галлия составляет - 100%, а чувствительность достигает 85%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с контрастированием также используется для визуальной диагностики воспалительных процессов. Парамагнитные контрасты (омнискан, галодиамид) накапливаются во внеклеточной жидкости, вызывают изменение интенсивности МР-сигнала, показывая воспалительный отек. После обработки серии изображений миокарда до и после контрастирования можно сделать вывод о наличии или отсутствии миокардита. Чувствительность метода составляет 70-75%.
При обследовании больных миокардитом особое внимание необходимо обратить на этиологическую диагностику и поиск хронических очагов инфекции для проведения адекватной терапии.

Критерии диагноза.

Большие критерии:

•  застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок;

•  синдром Морганьи-Адамса-Стокса;

•  кардиомегалия;

•  патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, процессов реполяризации);

•  повышение миокардиальных ферментов в сыворотке крови (ЛДГ и ЛДГ1, АсАТ, КФК).

Малые критерии:

•  тахикардия;

•  ослабление I тона;

•  ритм галопа;

•  лабораторные подтверждения перенесенного вирусного заболевания (определение нейтрализующих антител к наиболее распространенным вирусам ) .

  1.  Для диагностики легкой формы миокардита достаточно наличия в анамнезе предшествующей инфекции и сочетание двух последних больших критериев или одного из них с двумя малыми критериями.
  2.  Наличие одного из первых трех больших критериев (застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, синдром Морганьи-Адамса-Стокса) в сочетании с предшествующей инфекцией позволяет ставить диагноз среднетяжелого или тяжелого миокардита.

Лечение.

В острой стадии миокардита необходимо максимальное ограничение физической нагрузки, постельный режим на 1 - 2 мес. Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые компоненты, прежде всего белки, витамины, микроэлементы, необходимые для анаболических процессов в миокарде.

В лечении миокардита можно выделить четыре направления:

  1.  этиологическое лечение;
  2.  патогенетическое лечение;
  3.  метаболическая терапия;
  4.  симптоматическая терапия.

Этиологическое лечение необходимо проводить с учетом выявленных возбудителей и очагов хронической инфекции. При бактериальных инфекциях назначают антибиотики и химиотерапевтические препараты после определения чувствительности микробного агента на различные препараты. При необходимости курс антибактериальной терапии следует повторить с использованием препаратов второго ряда. Для лечения вирусных инфекций, осложнившихся миокардитом, показаны противовирусные препараты (ремантадин, ацикловир, зовиракс, интерферон для энтерального и прарентерального применения). При необходимости следует назначать противомикробные и противовирусные гамма-глобулины. Обязательным считается поиск и санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, периодонтит, аднексит, простатит и др.). После проведения санации (хирургическая или терапевтическая) очагов хронической инфекции, антибактериальной и противовирусной терапии необходимо провести микробиологический контроль. Без проведения этиологической терапии и санации гнойных очагов трудно рассчитывать на выздоровление т.к. инфекционные агенты являются пусковым механизмом и поддерживающим фактором миокардита.

Патогенетическая терапия включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных и антигистаминных препаратов. Исходя из концепции миокардита, как иммунного процесса при тяжелом и прогрессирующем течении заболевания необходимо применение глюкокортикоидных гормонов. Применение кортикостероидных препаратов для лечения больных миокардитом основывается на следующих свойствах препаратов: 1) кортикостероиды тормозят клеточный и гуморальный иммунитет, тормозят синтез антител и образование иммунных комплексов; 2) препараты обладают прямым противовоспалительным действием, стабилизируя клеточные мембраны, уменьшая проницаемость стенок капилляров и тормозя активность протеолитических ферментов; 3) кортикостероиды замедляют пролиферацию клеток соединительной ткани и развитие фиброза. Для лечения миокардита необходимо назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые оказывают тормозящее влияние на синтез, высвобождение и действие медиаторов воспаления. Наиболее эффективными препаратами являются диклофенак, вольтарен, индометацин, пироксикам и др. После курса нестероидных противовоспалительных препаратов рекомендовано применять делагил для длительной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Для блокирования высвобождающихся медиаторов воспаления рекомендованы антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил.
Терапия, направленная на улучшение метаболических процессов в сердечной мышце обязательна в комплексном лечении миокардита. Необходимо применение поляризующих смесей в/в, препаратов калия (панангин, аспаркам), рибоксина, витаминов, кокарбоксилазы, АТФ. Целесообразно в/в или в/м назначение средств, улучшающих тканевое дыхание - цитохром-С.

Симптоматическая терапия направлена на устранение нарушений сердечного ритма, признаков сердечной недостаточности, гипертензии, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Длительность курса лечения больных миокардитом зависит от тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии, но не менее 6 месяцев, а иногда и больше.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с различными формами патологии сердца в зависимости от особенностей клинических проявлений М., чаще всего — с ишемической болезнью сердца, перикардитом, митральным пороком сердца, миокардиодистрофией различного генеза, кардиомиопатией.

   * При преобладании жалоб на боли в области сердца и инфарктоподобных изменениях ЭКГ  отличить М. от проявлений ишемической болезни сердца бывает весьма не просто, тем более что обострение последней может быть связано с предшествующей инфекцией (но примерно в 20 раз реже, чем М.). При обосновании диагноза учитывают следующие отличия: боли при М. отличаются от приступов стенокардии характером, локализацией в предсердечной области (а не за грудиной), большей продолжительностью (иногда по нескольку часов), отсутствием типичной иррадиации, и за редкими исключениями они не купируются нитроглицерином, хотя могут после его приема уменьшаться; динамика интенсивности и частоты болей при М. не согласуется с динамикой изменений ЭКГ; формирование патологических зубцов Q или QS при М. обычно не сочетается с элевацией сегмента ST, характерной для острой фазы инфаркта миокарда; при последнем левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок в раннем периоде болезни наблюдаются значительно чаще, чем при М.; уровень в крови кардиоспецифических ферментов, в частности МВ-фракции и КФК, при инфаркте миокарда обычно повышается только в первые 72 ч и быстро снижается в последующие дни, в то время как при М. его повышение бывает более длительным (до 2 нед.); для стенокардии не характерно повышение СОЭ и уровня белков острой фазы в крови, при инфаркте миокарда лейкоцитоз и СОЭ имеют типичную динамику в первую неделю болезни . В ряде случаев окончательный диагноз устанавливают только после получения результатов иммунологических исследований и оценки динамики болезни и изменений ЭКГ в течение нескольких дней.

  1.      С перикардитом дифференциальный диагноз проводят в случаях выраженной кардиомегалии, заставляющей исключать массивный перикардиальный выпот, и при характерных для фибринозного перикардита постоянных болях в области сердца, иногда усиливающихся в положении на животе и при глубоком дыхании. В последнем случае обычно выслушивается шум трения перикарда, подтверждающий наличие перикардита, но заключение об изолированном характере последнего обосновывают дополнительным исключением поражения миокарда прежде всего по отсутствию изменений ЭКГ, не характерных для перикардита (например, нарушений проводимости); в противном случае устанавливают диагноз миоперикардита. При кардиомегалии массивный выпот в перикардиальную область исключают по отсутствию характерной треугольной тени сердца при рентгенологическом исследовании, но наиболее достоверно — по данным эхокардиографии, с помощью которой можно не только выявить жидкость в полости перикарда, но и приблизительно оценить ее количество.
  2.      Митральный порок сердца приходится исключать в случаях, когда появление систолического шума сочетается с преимущественным увеличением левых отделов сердца, имитирующих картину органической митральной недостаточности. В отличие от последней при М. систолический шум обычно не примыкает к I тону сердца, изменяется по интенсивности в разные дни и может исчезать после улучшения сократительной функции, на фонокардиограмме он определяется как мезосистолический, часто сочетается с наличием III тона, удлинением интервала Q — I тон. Рентгенологически при М. отмечается не повышение, а снижение пульсации контуров сердца, почти не встречаются коромыслоподобные движения между III и IV дугами по левому контуру сердца. Эхокардиография позволяет исключить органическое поражение створок митрального клапана и иногда выявить причину систолического шума (например. функциональный пролапс створки).
  3.      Особенно трудной бывает дифференциальная диагностика М. и миокардиодистрофии. Различение М. и инфекционно-токсической дистрофии миокарда, например при хроническом тонзиллите, вообще относится к спорным . Тахикардия, одышка, потливость, субфебрилитет, нередко также утомляемость, кардиалгии, ощущение сердцебиений, свойственные М., могут быть при тиреотоксикозе, диагноз которого облегчается в тех случаях, когда увеличен вольтаж зубцов ЭКГ, повышено систолическое и пульсовое АД; имеются глазные и другие симптомы тиреотоксикоза. Гораздо более трудна дифференциальная диагностика между идиопатическим миокардитом Абрамова — Фидлера и своевременно не распознанной (из-за нечеткости общих симптомов тиреотоксикоза) тяжелой тиреотоксической дистрофией миокарда, проявляющейся кардиомегалией, а также тахисистолической мерцательной аритмией и выраженной застойной сердечной недостаточностью, резистентными к терапии сердечными гликозидами. В таких случаях правильный диагноз устанавливают только по результатам исследования функции щитовидной железы; подтверждает его положительный эффект при лечении токсического зоба. Алкогольная миокардиодистрофия в стадии декомпенсации сердца также имеет сходные проявления с идиопатическим М., и их различие не всегда бывает строго доказательным. По некоторым данным, при алкогольных поражениях миокарда чаще, чем при М., определяются антитела к нервным волокнам миокарда.
  4.      Дифференциальный диагноз с кардиомиопатиями проводят у больных с кардиомегалией, нарушениями сердечного ритма и сердечной недостаточностью в тех случаях, когда клинические признаки и биохимические показатели воспаления отсутствуют. Гипертрофические кардиомиопатии относительно легко распознаются с помощью двухмерной эхокардиографии; различить идиопатический миокардит Абрамова — Фидлера и дилатационную кардиомиопатию весьма трудно, часто невозможно даже с помощью исследования биоптатов миокарда . При поражениях сердца, протекающих с гиперэозинофилией, бывает необходимо дифференцировать М., например лекарственный, с эндокардитом Леффлера как проявлением эозинофильного васкулита. Последний наблюдается преимущественно у мужчин, чаще сочетается с легочными инфильтратами; эозинофилия, в отличие от лекарственного М., задолго предшествует признакам поражения сердца.


В сложных случаях проводят коронароангиографию и биопсию миокарда.
Окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только гистологически. Однако поскольку гистологические данные могут весьма значительно варьировать, существенное значение имеют позитивные результаты обнаруженного воспаления. В настоящее время имеет смысл обязательно проводить эндомиокардиальную биопсию лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии. В то же время следует помнить, что клиническую значимость данных биопсии и в этих случаях не стоит абсолютизировать.

Течение вирусных миокардитов

Бессимптомные миокардиты обычно заканчиваются полным выздоровлением или трансформируются в кардиомиопатию, нередко после длительного латентного периода. Однако доказанность безусловного влияния перенесенного вирусного миокардита и наблюдающихся в дальнейшем иммунологических изменений на патогенез дилатационной (воспалительной) кардиомиопатии нельзя считать абсолютной. Острые миокардиты, как правило, протекают благоприятно и заканчиваются полным выздоровлением даже без лечения, хотя известны случаи летальных исходов. Появление симптомов выраженной сердечной недостаточности при остром миокардите не обязательно указывает на неблагоприятный исход или означает переход в хроническую фазу. В большинстве таких случаев лабораторные, ультразвуковые и гистологические показатели нормализуются в течение месяца. Вместе с тем, исходом может быть прогрессирующая дилатация полостей сердца с развитием хронической сердечной недостаточности, что и определяет дальнейший прогноз выживаемости и трудоспособности.

Клинический разбор.

Больная К-ль, 25 лет, поступила в  ГКБ №1 г. Новосибирска 02.10.12 по неотложным показаниям. Жалобы на момент поступления выяснить не получилось, из-за тяжести состояния пациентки. С 03.10.12 состояние больной начало улучшаться и стало возможным собрать анамнез заболевания. Незадолго до госпитализации перенесла пневмонию. Одышка с 2010г..15 сентября 2012г. появилась лихорадка (до 38*С), кашель, похудание, слабость, гипотония (85/60 мм.рт.ст.), боль за грудиной. 18.09. лихорадка и кашель прекратились. 29.09. – усиление одышки, похудания не отмечает, остальные симптомы сохраняются. 01.10.-02.10 усиливается боль за грудиной, нарастает слабость и гипотония до 40/0 мм.рт.ст. В последующем БСМП была доставлена в  ГКБ №1. 03.10. боль за грудиной прошла, слабость и одышка уменьшились. 04.10. АД=100/70 мм.рт.ст.

1- одышка; 2- лихорадка; 3- кашель; 4- похудание; 5- слабость; 6- боль за грудиной; 7- гипотония.

06.12.2012 больная К-ль вновь поступает в ГКБ №1 с явлениями острой левожелудочковой недостаточности. С 2.10-31.10 находилась на лечении в 1 к.о ГКБ №1 с диагнозом: Вирусный панкардит (преимущественно миокардит). Выписалась в удовлетворительном состоянии на поддерживающей дозе преднизолона 20 мг. На фоне снижения дозы состояние ухудшилось.

Анамнез жизни.

Место рождения - НСО.

Наследственность -  мама- бронхиальная астма, брат- ревматоидный полиартрит.

Заболевания - бронхиальная астма, эндогенная с 2010 г.

Медикаментозная, пищевая аллергия - есть, на эуфиллин

Туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания - отрицает.

Гемотрансфузии - отрицает.

Контакт с инфекционными больными, выезд за пределы России в течение последнего месяца, факт наползания/укуса клеща – отрицает.

Вредные привычки - курение отрицает, алкоголь редко, наркотики отрицает.

Проф. вредности - отрицает.

Бытовые условия - в доме, с семьей.

Объективный статус.

Состояние тяжелое. Сознание ступор. Положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Рост 177 см., вес 65 кг. T=36,5*С. Кожные покровы и слизистые бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без видимой патологии.

Система органов дыхания.

ЧДД=26 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

АД=100/70 мм.рт.ст. Пульс 88 в мин. ЧСС=88 в мин. Верхушечный толчок в V м/р. Границы относительной тупости сердца- верхняя- 4 м/р, правая- на 2 см. кнаружи от правого края грудины, левая- на 1 см. кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, хорошего напряжения. Дефицита пульса нет.

Система органов пищеварения.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот- форма правильная, не увеличен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски.

Мочеполовая система.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь: пальпация безболезненная. Дизурических явлений нет. Диурез не изменен.

Таблица 1Лабораторные показатели в динамике. Биохимический анализ крови.

АСТ (Ед/л)

АЛТ (Ед/л)

КФК (Ед/л)

Креатининкиназа МВ (Ед/л)

СРБ (мг/л)

2 окт.

75

76

446

288

17

109

108

755

399

19

1060

1035

1592

289

29

3 окт.

901

1035

1309

203

31

706

1424

1178

173

30

370

1030

46

37

193

552

114

30

4 окт.

224

837

400

57

14

215

795

273

41

11

5 окт.

150

681

203

35

8,8

6 окт.

93

539

15

8 окт.

45

331

65

15

4

9 окт.

37

294

53

15

3,4

11 окт.

49

207

43

1,3

12 окт.

24

164

29

1

15 окт.

22

106

6 дек.

142

7 дек.

147

Таблица 2Показатели уровня сахара в крови (ммоль/л):

2.10

3.10

4.10

5.10

9.10

6.12

8.12

12.12

21.12

8:00

10,4

5,0

5,6

12:00

7,6

8,0

7,0

4,6

4,7

5,7

16:00

10,5

10,0

5,1

8,6

7,2

7,7

8,5

20:00

10,5

6,3

9,3

8,2

4,9

10,7

12,9

24:00

10,7

5,1

6,2

6,0

4,6


Об.бил.

(мкмоль/л)

Об.бел.

(г/л)

Альб.(г/л)

Сах.(ммоль/л)

Na(мкмоль/л)

Мочевина

(мкмоль/л)

Креатинин

(мкмоль/л)

АПТВ

(сек.)

2 окт.

11,5

67

30,2

23,1

123

7,3

120

79

26

65

29,5

123

8,4

129

42,6

31

69

31,5

13,8

122

12,6

162

40

3 окт.

20,5

67

30,4

9,5

123

14,9

141

39,1

18,5

67

8,9

133

15,5

102

39,7

4 окт.

10,6

62

132

14,3

85

39,1

5,8

55

30,3

7,5

135

10,5

87

40,1

5 окт.

12,9

60

134

10

88

24

8 окт.

7,4

62

30,8

4,1

136

6,2

80

31,9

9 окт.

7,2

71

35,5

5,3

131

4,4

74

31,4

11 окт.

70

37

4,7

6,1

78

32,8

12 окт.

6,6

70

136

8,7

82

32,9

15 окт.

6,3

4,3

139

5,0

84

7 дек.

34,2(н-27)

ПТИ-73,9%

Таблица 3 ОАК.

L(10^9/л)

Эоз.(%)

Ю(%)

П(%)

С(%)

Лф(%)

М(%)

2.10

21,5

8

2

23

41

21

5

14,8

3

7

65

20

5

3.10

24

2

1

28

47

17

4

22,8

3

35

42

17

3

4.10

12,6

6

1

16

42

29

6

12,7

16

65

10

2

5.10

12,7

22

9

26

38

5

9,4

3

20

54

20

3

6.10

10,6

5

15

35

34

11

8.10

11,3

17

15

30

34

4

9.10

10,1

8

6

44

36

6

10,0

3

2

29

46

9

11

11.10

9,6

9

3

44

38

6

12.10

9,4

8

7

33

45

7

15.10

11,2

8

9

50

31

2

6.12

17,5

9

7.12

24,5

20

39

Гормоны щитовидной железы:

02.10.2012

ТТГ (мме/л) – 2,6   (0,4-4,0)

Св.Т4 (пмоль/л) – 18,3   (9,0-22,2).

12.12.2012

ТТГ (мме/л) – 4,4

Св.Т4 (пмоль/л) – 11,2.

Иммунологический анализ крови:

CD19 B-лимфоциты – 18%  (4,5-13)

 EA–фагоцитоз (гранулоцитов)–40% (59-89)

ЕА-фагоцитоз (моноциты)-36 % (52-73)

Ig M 2,75 г/л (0,6-2,63)

Ig G 17,7 г/л (6,94-16,18)

ЦИК 34 у.е. (3-23)

03.10.2012

Антитела к нативной ДНК 14 МЕ/мл (max-25)

Антиядерные антитела 0,4 у.е. (max-1)

Кровь на маркеры вирусного гепатита:

04.10.2012

HBsAg – отрицательно

aHCV - отрицательно

20.12.2012

HBsAg – отрицательно

aHCV – отрицательно

Посев мочи на стерильность:

10.2012

Pseudomonas aeruginosa 10*5 КОЕ

Чувствительность: Цефоперазон, Карбапенемы, Офлоксацин, Амикацин

Устойчивость: Цефтазидим.

Инструментальные методы исследования .

ЭКГ в динамике

30.09. Синусовая тахикардия, ЧСС= 95 в мин., неполная блокада ЛНПГ, признаки ишемии миокарда.

15.10. Синусовая тахикардия, ЧСС=95 в мин., плохой прирост амплитуды з. R с V1 по V5. Выраженные изменения миокарда.

07.12. Ритм синусовый, ЧСС= 67 в мин.,ЭОС – норм. положение, крупноочаговые передние изменения миокарда.

10.12 – 12.12. ЭКГ без динамики.

20.12. Миграция суправентрикулярного водителя ритма с ЧСС= 70-76 в мин. ЭОС отклонена вправо. Без динамики от 12.12.

Заключение ЭХОКГ (от 09.10.12)

Незначительно снижена сократимость левого желудочка ФВ 56-58%. Створки аортального клапана эхогенно неоднородны, без нарушении функции клапана. Утолщены, уплотнены створки митрального клапана, больше передняя. Пролапс передней створки митрального клапана 1 ст. (4,2 см). Миксоматоз? Краевые вегетации передней митральной створки? Митральная регургитация 1-2 ст. Эндокард левого желудочка эхогенно неоднороден, уплотнен. Диффузный гипокинез стенок левого желудочка. Незначительное количество жидкости в полости перикарда.

03.12.12

Тотальный гипокинез стенок ЛЖ. Небольшое количество жидкости в перикарде. В динамике увеличилась митральная регургитация от II до III степени.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Признаки хронического застойного холецистита. Диффузные изменения паренхимы обеих почек. Свободная жидкость в небольшом количестве в брюшной полости. Свободная жидкость в плевральном синусе справа. Диаметр брюшного отдела аорты 11,8 мм. Стенки утолщены.

Rg органов грудной полости.

Заключение: синдром легочной диссеминации. Легочный рисунок деформирован по сетчато-ячеистому типу, усилен. Корни уплотнены. Сердце увеличено.

Консультация врача – ревматолога.

Синдром Чарга–Стросса ? Саркоидоз? Типичные проявления: панкардит, интерстициальная пневмония, повышенные острофазовые белки, наличие БА, полиноз слизистой носа. Рекомендовано: АНЦА (антинейтральные цитоплазматические а/тела), дообследование – а/т и МРО, PR 3 (миелопероксидаза, протеиназа 3), АПФ сыворотки. КТ грудной клетки. Консультация пульмонолога, ревматолога после дообследования. Преднизолон 1 мг/кг массы тела. Наблюдение ревматологом.

LE-клетки не найдены.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб, анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных методов обследования можно предположить диагноз: Диффузный инфекционный миокардит, тяжелой степени тяжести. Фульминантное течение. Бронхиальная астма, эндогенная. Интермиттирующее течение. ДН II-III. ХСН II-Б. ХСН III (NYHA).

Клинический диагноз.

Диффузный инфекционный миокардит, тяжелой степени тяжести. Фульминантное течение. Бронхиальная астма, эндогенная. Интермиттирующее течение. ДН II-III. ХСН II-Б. ХСН III (NYHA).

Проводимое лечение при первом поступлении в ГКБ №1.

Sol.Clexani 0,4 *2 р/д п/к

С 02.10.12

Tab.Amoxicillini 0,5* 4 р/д

С 04.10.12 по 05.10.12

Sol.Amicacini 1,0 * 1р/д в/в кап.

С 05.10.12 по 18.10.12

Sol.Ofloxacini 0,4* 2р/д  в/в кап.

С 05.10.12 по 18.10.12

Tab.Prednisoloni 0,005, 6 таб-ок

С 03.10.12

Tab.Cortineff 0,01 * 1 таб. утром

С 03.10.12 по 19.10.12

Tab.Veroshpironi 0,05 утром

С 03.10.12

Лечение при повторном поступлении в ГКБ №1.

Sol.Solumedroli 500 мг. в/в инфузоматом.

Tab.Prednisoloni 50 мг/сут (10 таб.:6+4)

Tab.Quamateli 20 мг/сут.

Sol.Clexani 0,4 * 1 р/с ,п/к

Tab.Veroshpironi 0,05 в сутки

Инфузионная терапия под контролем диуреза

Инсулин

Рекомендации:

Консультация в клинике иммунологии.

ЭКГ в динамике 30.09.2012

02.10.2012

04.10.2012

10.10.2012

ЭХОКГ

Rg органов грудной полости в прямой проекции 02.10.2012

03.10.2012

Вывод.

Данный клинический случай больной К-ль, в раннем периоде, можно дифференцировать с ИБС, из-за схожести симптомов: продолжительные боли в области сердца, кардиогенный шок, инфарктоподобные изменения на ЭКГ, повышение в крови фракций КФК и КФК-МБ.

Но у больной имеется связь данного заболевания с перенесенной инфекцией, имеется тахикардия, повышение СD-19 В-лимфоцитов до 18 %, ЦИК до 34 у.е., наличие диффузного гипокинеза стенок ЛЖ, пролабирование стенок митрального и трикуспидального клапанов сердца. На основании этого можно поставить диагноз: Диффузный инфекционный миокардит, тяжелой степени тяжести. Фульминантное течение. ХСН II-Б. ХСН III (NYHA).

Клинический разбор, в данной ситуации, показывает сложность диагностики миокардитов на раннем этапе заболевания.

 

Список литературы.

1) М.В. Дерюгин: «Лекции по миокардитам» , do.gendocs.ru 2000-2011 г.г.

2) Е.В. Сорокин, Ю.А. Карпов. Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ ,Москва, 2000-2011 г.г.

3) В.А. Богословский, В.С. Гасилин  «Миокардит». Москва, 2010 г.


 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

66276. Хімічний та елементний склад живих організмів. Вода і мінеральні солі 63.5 KB
  Мета: ознайомити студентів з хімічним складом живих організмів, з біологічними елементами; розглянути їх біологічну роль в організмі. Розширити знання про біологічне значення в організмі неорганічних сполук води і мінеральних солей.
66277. Сигналы регулировщика 80 KB
  Цель: дать детям представление о работе регулировщика. Выучить сигналы регулировщика. Развивать внимание, мышление, память. Учить анализировать, обобщать, делать выводы. Обогащать активный словарный запас учащихся.
66278. Учись бути здоровим 457.5 KB
  Харчування дітей має бути різноманітним з достатньою кількістю вітамінів. Вітаміни корисні для людини. Слово вітаміни походить від латинського слова віта життя. Якщо вітамінів не вистачає людина важко хворіє.
66279. Англійська народна казка «Сорочаче гніздо» 46 KB
  Наша держава має добрих сусідів: росіян, білорусів, поляків, руминів. У новому розділі «Казки народів Європи» ми познайомимося з казками, які читають діти інших народів. Казки – це вигадані оповідання, котрі передаються протягом століть із роду в рід...
66280. Твоя країна – Україна. Символи держави. Розробка проекту «Славетні українці» 397.5 KB
  Мета: Дати уявлення про Україну як незалежну державу, про державну символіку; розширити і уточнити відомості про період козаччини; розвивати мовленнєву діяльність, уміння слухати своїх товаришів, робити аналіз сказаного...