97858

Лечение пневмонии на догоспитальном этапе

Реферат

Медицина и ветеринария

Отличительной особенностью пневмонии от других инфекционных заболеваний респираторного тракта является развитие очагового воспаления на уровне альвеол. В Международной классификации болезней травм и причин смерти 10-го пересмотра пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Русский

2015-10-25

40.82 KB

11 чел.

Оглавление

Введение 3

Диагностика и лечение пневмонии на догоспитальном этапе 4

Диагностика пневмонии на догоспитальном этапе 4

Наиболее частые осложнения пневмонии 7

Показания для госпитализации 9

Лечение пневмонии на догоспитальном этапе 10

Заключение 14

Список литературы 15


Введение 

Пневмония – инфекция дистальных отделов дыхательного тракта, характеризующаяся вовлечение в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра и бронхитом. С точки зрения патологической физиологии она является результатом взаимодействия размножающегося возбудителя и ответом хозяина на их присутствие в респираторных отделах легких. Отличительной особенностью пневмонии от других инфекционных заболеваний респираторного тракта является развитие очагового воспаления на уровне альвеол. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Пневмонии могут вызывать различные возбудители. Так, из легких больных, умерших от пневмонии, в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов. Однако на практике приходится иметь дело с определенным кругом наиболее распространённых возбудителей. И несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин пневмонии до сих пор остаются широко распространенным и потенциально опасным заболеванием. В большинстве развитых стран показатель смертности от пневмонии составляет 50-60 на 10000 населения. Хотя эти данные являются несколько заниженными, т.к. пневмонии не относятся к числу заболеваний, подлежащих обязательной регистрации. Заболеваемость пневмониями в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения, варьируя в зависимости от возраста, пола, национальности и социально – экономических условий. Пневмонии обуславливают каждую вторую смерть от инфекционных заболеваний в гериатрической популяции и 90% легальных исходов от респираторных инфекций среди лиц старше 64 лет. Согласно официальной статистике (Центральнй научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения), в 1999 году в Росси среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 440 тыс. случаев пневмонии (3,9%), а в 2003 году во всех возрастных группах распространенность пневмонии составила 4,1%.

Диагностика и лечение пневмонии на догоспитальном этапе

Диагностика пневмонии на догоспитальном этапе

Установление диагноза «пневмония» затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы всецело полагаться при подозрении на этот диагноз. Скорее, отсутствие какого-либо из числа неспецифичных симптомов и локальных физикальных изменений в легких делает диагноз пневмонии менее вероятным.

Подозрение на пневмонии должно возникнуть при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобам на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пациентов пожилого и статического возраста симптомы со стороны дыхательной системы менее демонстративно или могут отсутствовать вовсе, а на первый план в картине заболевания выходят симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения цикла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний внутренних органов. [3, с.228]

Заболевание начинается остро, когда внезапно появляются симптомы заболевания (кашель, повышение температуры, слабость), и подостро, когда постепенно повышается температура, появляется кашель и нарастает слабость, потливость.

Важно тщательно собрать анамнез, выяснить сопутствующие заболевания, оценить социальный статус и выяснить вредные привычки пациента (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания).

Выделяют 2 основных синдрома в клинике пневмонии – интоксикационный и бронхо-легочно-плевральный.

Интоксикационный синдром состоит из общих, неспецифических для пневмонии симптомов и может сопутствовать любому воспалительному процессу. Он включает в себя повышение температуры тела, озноб, потливость, слабость, снижение работоспособности, общее недомогание. Иногда может возникать диспепсия (снижение аппетита, метеоризм, неустойчивость стула). Степень выраженности общей слабости свидетельствует о тяжести течения болезни.

Повышенная температура тела является одним из первых признаков пневмонии. Обычно температура фебрильная, но у пожилых больных может быть и субфебрилитет. Нормальная температура тела при развёрнутой клинике является прогностически неблагоприятным признаком. [7, с.120]

Состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Отмечается цианоз кожи и слизистых оболочек, несмотря на высокую температуру тела. [5, 492]

Бронхо-легочно-плевральный синдром связан с поражением респираторного тракта и включает кашель с отделением гнойной мокроты, боли в груди при дыхании, одышку.

Для пневмонии характерен кашель с отделением гнойной мокроты. При пневмония, вызванных хламидиями и микоплазмой, кашель может быть сухим или с небольшим количеством слизистой мокроты. Характер и цвет мокроты может помочь в диагностике. Вязкая слизистая мокрота типична для вирусного поражения трахеи и бронхов. При пневмония пневмококковой этиологии мокрота ржавого цвета. [7, с.120]

Появление болей в грудной клетке, связанных с дыханием и усиливающихся при капле, свидетельствует о вовлечение в воспалительный процесс плевры. Наличие плевральной реакции свидетельствует о тяжёлом течении пневмонии.

Возникновение одышки связано с выключением из активной вентиляции значительной части лёгкого и является показателем тяжёлого течения болезни. Одышка может быть проявлением декомпенсации сопутствующей недостаточности кровообращения.

Пневмония – это в основном односторонний процесс, поэтому важно выявление асимметричности в перкуторной и аускультативной картине.[7, с.121]

В покое – одышка, в дыхании часто участвует вспомогательная мускулатуры. На щёках – лихорадочный румянец, на губах и вокруг носа – герпетические высыпания.

При распространении воспаления из нижних долей лёгких на диафрагмальную плевру возможна иррадиация боли в верхние отделы живота. В этих случаях необходимо исключить острые заболевания органов брюшной полости.

Данные исследования легких зависят от сроков, прошедших с начала заболевания. В первые часы отмечается отставание пораженной части грудной клетки в дыхании, выраженная одышка. Перкуторный звук над пораженным легким имеет своеобразный тимпанический характер. Аускультативно – дыхание везикулярное, но ослабленное вследствие ограничения подвижности грудной клетки.

К концу первых суток над пораженной частью лёгкого выслушивается притупление перкуторного звука, а в месте максимальных болей выслушивается нежный шум трения плееры. В дальнейшем притупление может нарастать, появляются крепитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы. [5, с.492]

Через 2-3 дня от начала заболевания крепитация исчезает, а ослабленное дыхание сменяется жёстким, бронхиальным.

О поражении сердечно-сосудистой системы свидетельствует тахикардия, глухость или приглушенность тонов сердца, снижение уровня артериального давления вплоть до выраженной гипотензия.

Изменения со стороны системы пищеварения связаны с тяжёлой интоксикацией и тканевой гипоксией и проявляются тошнотой, ротой. Часто пальпируется увеличенная и болезненная печень, а кожа и скелеты приобретают желтушную окраску.

Все это свидетельствует о прогрессировании патологического процесса с поражением других органов и систем, т.е. о развитии полиорганной недостаточности. [5, с.493]

На догоспитальном этапе для диагноза пневмонии имеет значение внезапное начало заболевания с потрясающим ознобом, высокой температурой тела, тупой болью в грудной клетке при дыхании, покашливанием с отделением небольшого количества ржавой мокроты. Характерно, что больной, несмотря на одышка, старается лежать на пораженном боку, чем уменьшает боль, ограничивая дыхательные экскурсии грудной клетки. В отличие от этого при одышке, обусловленной сердечной недостаточностью, больной не лежит, занимает положение ортопноэ. Характерны изменения аускультативных данных над пораженными дегкими: ослабленное, а позднее бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плееры. Эти признаки позволяют уже на догоспитальном   этапе с уверенностью поставить диагноз пневмонии. [5, с.493]

Наиболее частые осложнения пневмонии

В ранний период пневмонии у ряда больных развиваются осложнения, представляющие серьёзную угрозу для жизни пациента уже на догоспитальном этапе: острая артериальная гипотензия, как проявление системного воспалительного ответа на инфекцию; делириозный синдром и отёк лёгких.

Острая артериальная гипотензия проявляется головной болью, слабостью, головокружение, резко усиливающимися при изменении положения тела, и связана она с периферической вазодилатацией, патологическим депонированием крови и снижением ОЦК вследствие перехода жидкости из сосудистого русла во внеклеточное пространство. АД в положение лежа обычно ниже 90/60 мм.рт.ст., а при попытке сесть или встать могут возникать тяжёлые обмороки.

Особую опасность представляет делириозный синдром, развивающийся на высоте интоксикации, чаще у пациентов с сопутствующим алкоголизмом. В начальной стадии развития пневмонии у больного появляется беспокойство, чувство тревоги. Больные мечутся, стремятся уйти из помещения, где находятся, могут выпрыгнуть в окно. Клинически проявление синдрома начинается с возбуждения, говорливости, сопровождается неадекватным поведением. В дальнейшем возникают галлюцинации, часто устрашающего характера. Ухудшение наступает вечером и ночью.

Причинами развития отёка лёгких при острой пневмонии являются: повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран в результате тяжёлой гипоксемии, воздействия микробных токсинов и высокого содержания в крови мембраноповреждающих биологически активных веществ, а также повышения гидростатического давления в малом круге кровообращения вследствие нарастающей левожелудочковой недостаточности. [5, с.493]

Клиническая картина отёка лёгких характеризуется рядом симптомов. Приступ начинается с чувства сдавления в груди, слабости, ощущения боли в грудной клетке. Возникает выраженная одышка; дыхание становится затрудненным. Больной принимает типичное вынужденное положение, при котором фиксация плечевого пояса облегчает дыхание. Появляется кашель, который вначале может быть сухим, но вскоре начинает сопровождаться отделением пенистой мокроты, иногда с легким розовым перекрашиванием. При перкуссии легких определяется тимпанический звук, а при аускультации выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов – от крепитирующих, формирующихся в альвеол и терминальных бронхиолах, до крупнопузырчатых, обусловленных наличием пены в крупных бронхах и трахее. [5, с.145]

Показания для госпитализации

Согласно терапевтическим стандартам, принятым в России, лечение пневмонии проводят в амбулаторных условиях, в стационара терапевтического и инфекционного профиля и в отделениях интенсивной терапии.

Показания к госпитализации:

  1.  возраст старше 70 лет;
  2.  сопутствующие хронические заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикамания, иммунодефициты и др.),
  3.  неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней;
  4.  спутанность и угнетение сознания;
  5.  возможная аспирациия;
  6.  ЧСС более 30 в минуту;
  7.  нестабильная гемодинамика;
  8.  септический шок;
  9.  инфекционные метастазы;
  10.  многодолевое поражение;
  11.  эксудативный плеврит;
  12.  абседирование;
  13.  лейкопения менее 4*109/л или лейкоцитоз более 20*109/л;
  14.  анемия;
  15.  почечная недостаточность (повышение конентрации мочевины более 7ммоль/л);
  16.  социальные показания.

Показаниями для проведения интенсивной терапии больным пневмонией считают следующие состояния.

  1.  Дыхательная недостаточность: отношение рО2 к FiO2 менее 50, признаки утомления диафрагмы (снижение амплитуды и электромиографической активности), необходимость механической вентиляции.
  2.  Недостаточность кровообращения: шок – систолическое АД ниже 90мм.рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм.рт.ст., необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч.
  3.  Также интенсивная терапия необходима при олигоанурии, ОПН, диссесинированном внутрисосудистом свёртывания, менингите и коме. [1, с.386]

Лечение пневмонии на догоспитальном этапе

Основные принципы лечения  пневмонии:

  1.  Своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, септический шок и отёк лёгких);
  2.  Проведение мероприятий по устранению осложнений и экстренная госпитализация больного в отделение реанимации. [4, с.60]

Объем неотложной помощи при пневмонии зависит, естественно, от преобладающей симптоматики. При наличии тяжёлой дыхательной недостаточности показана кислородотерапия, при упорном изнуряющем кашле – противокашлевые препараты, при плевральных болях – ненаркотические анальгетики, при выраженной интоксикации- дезинтоксикационная терапия, при инфекционно – токсическом шоке – противошоковая терапия. [6, с. 235]

Основными принципами оказания помощи на догоспитальном этапе больному с пневмонией является установление диагноза, своевременное выявление осложнения раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, отёк лёгких), немедленное проведение мероприятий по устранению или ослаблению осложнений и госпитализация в отделение. [5, с.494]

Прежде всего необходимо оценить степень тяжести пневмонии с использованием прогностических шкал. При выраженной дыхательной недостаточности необходима её коррекция путём оксигенотерапии или респираторной поддержки.

При артериальной гипотензии:

  1.  Больного необходимо уложить с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями;
  2.  Провести пункцию или катетеризацию центральной или периферической вены;
  3.  Внутривенно струйно вводить плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 5 % раствор глюкозы) — общий объем инфузионной терапии должен составлять не менее 1000-1500 мл;
  4.  Глюкокортикоидные гормоны внутривенно струйно в перерасчете на преднизолон — 60-90 мг;
  5.  Вазопрессоры (норадреналин 2-4 мл 0,2 % раствора внутривенно или допамин 200 мг на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания до достижения систолического давления 90-100 мм рт. ст.);
  6.  Оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью через маску наркозного аппарата или ингалятора с содержанием кислорода не более 30-40 %;
  7.  Гепарин 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно или струйной

При делириозном синдроме:

  1.  Надежная фиксация пациента;
  2.  Срочная пункция или катетеризация периферической вены;
  3.  Внутривенно диазепам (седуксен, реланиум) 0,2-0,3 мг/кг; повторное введение не раньше чем через 15 мин до достижения седативного эффекта;
  4.  При недостаточном эффекте от введения диазепама — 40-50 мл 20 % раствора натрия оксибутирата (80-100 мг/кг) внутривенно медленно. [4, с.60]

При отёке лёгких:

Общие мероприятия:

  1.  Оксигенотерапия;
  2.  Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;
  3.  Коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в 1 мин — ЭИТ);
  4.  При обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция кислорода через раствор этилового спирта).

При нормальном артериальном давлении:

  1.  Выполнить п. 1;
  2.  Усадить больного с опущенными нижними конечностями;
  3.   Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг, под язык, повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно либо в виде инфузии, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
  4.  Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
  5.  Диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг, а при ангинозной боли — морфин внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг. 3.

При артериальной гипертензии:

  1.  Выполнить п. 1;
  2.  Усадить больного с опущенными нижними конечностями;
  3.  Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг, под язык, однократно;
  4.  Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
  5.  Нитроглицерин внутривенно либо нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в виде инфузии, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффекта, контролиролируя артериальное давление;
  6.  Внутривенно до 5-10 мг диазепама либо до 10 мг морфина.[4, с.43]

При артериальной гипотензии:

  1.  Выполнить п. 1;
  2.  Уложить больного, приподняв изголовье;
  3.  Допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в виде инфузии, увеличивая скорость вливания с 5 мкг / (кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
  4.  При повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, — дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;
  5.  Фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

При лечении осложнений пневмонии на догоспитальном этапе необходимо мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). [5, с.44]

Антибактериальная терапия в условиях оказания скорой медицинской помощи не проводится. [4, с.60]

При поступлении в стационар необходимо раннее (в первые 8 ч) начало эмпирической антибактериальной терапии с учётом тяжести пневмонии  сопутствующих факторов. [3, с.122]

Заключение

Таким образом, пневмония имеет многочисленные, но, к сожалению, не специфические симптомы. Поэтому её ранняя диагностика на догоспитальном этапе представляет определённую сложность. Однако это необходимо для правильной оценки состояния пациента. Заподозрить пневмонии можно при повышении температуры до фебрильных и субфебрильных цифр в сочетании с кашлем с отделением мокроты. Могут отмечаться озноб, одышка, боли в грудной клетке. Возможны признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. При появлении у врача обоснованного предположения о наличии пневмонии необходимо провести рентгенологическое исследование. Доказательным является обнаружение долевой или очаговой инфильтрации легочной паренхимы. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. При подтверждении диагноза нужно решить вопрос о необходимости госпитализации в пульмонологическое (инфекционные) отделение или в отделение интенсивной терапии. Если состояние больного тяжёлое, то следует в первую очередь начать лечение осложнений и облегчить состояние пациента симптоматическими средствами, и только затем провести экстренную госпитализацию больного. При поступлении в стационар необходимо проведение рентгенологического исследования для выявления очагового уплотнения лёгочной ткани и подтверждения диагноза пневмонии, а затем приступить  к назначению антибиотикотерапии. Своевременная диагностика и адекватное лечение являются залогом благоприятного исхода пневмонии.

Список литературы

  1.  Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т.2.- 648 с.
  2.  Зильбер Э.К. Неотложная пульмонология : [руководство] / Э.К. Зильбер. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 264 с.
  3.  Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.
  4.  Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации/Под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина.— 2-е изд., перераб. и доп.— СПб.: “Невский Диалект” — “БХВ-Петербург”, 2004.— 224 с.: ил.
  5.  Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. – 4-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008. – 808 с.: ил.
  6.  Справочник по неотложной медицинской помощи / Сост. В. И. Бородулин. — М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2007. — 560 с.: ил. — (Современная медицина)
  7.  Строжаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 704 с.

 

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

7804. Советская школа и педагогика в 1945-1964 27 KB
  Советская школа и педагогика в 1945-1964 Реформы коснулись и народного образования. Получили развитие школы рабочей молодежи. Были увеличены масштабы подготовки рабочих через школы фабрично-заводского обучения, ремесленные и железнодорожные уч...
7805. Советская школа и педагогика в сер. 60-х - н. 90х годов 25.5 KB
  Советская школа и педагогика в сер. 60-х - н. 90х годов Советская школа в период с 1958 по 1992г. В 1958г. был принят закон об укреплении связи школы с жизнью и о дальнейшем развитии системы народного образования, который установил в нашей ст...
7806. Становление коммунистической системы воспитания и образования в России после Октябрьской революции 33.5 KB
  Становление коммунистической системы воспитания и образования в России после Октябрьской революции Революционная перестройка школы. Первые декреты Советской власти по народному образованию и проведение их в жизнь. Великая Октябрьская социалистическа...
7807. Сухомлинский и Корчак и их педагогические идеи 30 KB
  Сухомлинский и Корчак и их педагогические идеи Сухомлинский создал оригинальную педагогическую систему, основывающуюся на принципах гуманизма, на признании личности ребёнка высшей ценностью, на которую должны быть ориентированы процессы воспитания и...
7808. Тенденции развития образования в современном мире 39.5 KB
  Тенденции развития образования в современном мире Состояние образования в современном мире сложно и противоречиво. С одной стороны, образование в 20-м веке стало одной из самых важных сфер человеческой деятельности огромные достижения в этой област...
7809. Школа в России в первой половине 19 века 39.5 KB
  Школа в России в первой половине 19 века. Развитие культуры России в первой половине XIX века проходило в противоречивых условиях. С одной стороны, экономическое развитие вызывало потребность в грамотных людях, стимулировало развитие науки и техники...
7810. Философия эпохи Возрождения (ренесанса) 58.5 KB
  Философия эпохи Возрождения В развитых странах Европы в период 12-13 век происходит развитие торговли и ремесел. Происходит рост производительности труда. Развиваются города. Они становятся центрами экономической и культурной жизни. Это была вершина...
7811. Немецкая идеалистическая философия. Философия Гегеля 38.5 KB
  Немецкая идеалистическая философия. Философия Гегеля Развитие немецкой классической философии достигает вершин в творчестве Георга Гегеля (1770-1831). Феноменология духа, Наука логика, Энциклопедия философских наук...
7812. Гносеология - теория познания 53 KB
  Гносеология - теория познания. Теория познания рассматривает вопросы познаваемости мира, способов познания, критерии истины. Возникла в 19 веке. Основы заложил Кант. Познание - процесс целенаправленного активного отображения действительно...